CAPrroLuL

15

GA][FA

II{IRODUCERE
Epidemiilede gripa continud sA reprezinteo importanteprobtemade senetate
pub ica. In SUA se inregislreazdin medie 150.000de spitalizeriSi 20.000de decese
pe an datoratecomplicaliilorgripei.Costurilese ridica la 14,6miliardede g/epjdemie
de gripa,din care 1,4 miliardesuni costurimedicateSi i3,2 mitiardesunt costuri
sociale(absenteismprofesional).
De$iexislade multtimp un vaccinantigripat
eficienlSi diferitesubstanieantivirale active, epidemiilede gripd continuese apare. In acest contexla apdrut o noud
clase de substanleactive pe virusurilegripale,reprezentatdde inhibitoriide neura,
minidazdizanamivirsi oseltamivir).
Detinitie:gripaiintluenza)
esteo inleclievirateacula,tebrita,generalizatd,
care
slecleaTA
c;ile respirarori:
superoarFSi inte'ioare
Etiologie
Vlrusurile gripale aparlin familiei Orthanyxovindae.Ete sunt vtrusuri ARN cu
anvelopa.ARN-uleste simpiu spiratat,are potaritatenegativa$i nu poatejuca rot de
ABN mesager
Virusurile gripale (Myxovius influenzae)pot fi impertite in 3 lipuri antigenice
ma.orelA B.C) Anvelopaviralaesle alcatuirar
din sptcutioe hemagtutinina
(HA)Si
neurarinrodza
rNA,.Ln dublUstar prdrcqi proterna
tV|Lin funcliede naluraHA Si
NA, virusurilegripaleA sunt clasificatein mai mulle subtipuri.HA reprezinteprincipalatintea anticorpilor
neutralizanti.
Virusulgripal (mal ales A) se caracterizeazd
printr-omarevariabititateantigenice.
Genelecarecodjfica HA qi NA se moditicacontinuurezuttandnoi subtiDurisi varian,
le antigenice,lald de care populalianu este imunizate.Acestemodificdricare apar
mai ales in Asla, de unde se propagasprevest, vor generanoi epidemiide gripe_
Epidemiologie
Gripaevolueaza
ciclicsubiormddei
- pandemii-.arc sulvin la 10-15ani, debuleazede obiceiln Asia de Sud-Est,dupd
care se extind rapid ,,'inpate de ulei' pe intreg globul.Ele suni produsemai ales de
virusulgripalA.
- epiclemiihivernale care apar brusc la intervalde 2-3 ani penlru virusul A, sau
5 6 ani pentru virusul B 9i alecleazepeste 2, din populaliareceptiva.Epidemiite
produsede virusul gripal A sunt mai exljnseSi mai severe,cu mortalitaieridicate ta
beirani, iar cele produsede virusul B sunl mai restranse9i mai pulin severe.

302

Inteclide traclrespiraior
inferiorClinica,diagnostic
aiValament

- cazuti sporadice care apar inlre epidemir9i sunt produsemai ales de virusul
C, asociatsau nu cu virusulA.
pacienliicu alectiunicronice(maialescardiores
Copiiimici betrani,gravidele,
p rator i) lac forme severede gripa, cu complicatiifrecvenle9i letalitatemare. La
bdtranimortalitateaprin gripa este de aproxlmativ5%.
Vaccinareaanligripaleanualea grupelorpop!lalionalela risc penlruformesevere
gr norlal,tatea
pan gflpe.
scadesemnr'rclrv
morbrdrlatea
Bezervorulnaturalde virus gripal este in principaluman, dar s-a demonstratqi
rolul rezervoruluiextrauman,porcin9i aviar Omul bolnaveste conlagiospe cale respiratone,Iimp de 3 5 ,/i e de radebutulclinic.
lmunitateaeste specilicede subtip, iar durataei depindede modificarileanlige
nicesulerilein timDde tlrlDina
virala.
Anual,OMSmonitorizeaza
la nivelmondialcirculalia
alviru
9i profilulantigenic
in vedereapres!rilor gripaleprecum$i profilulimuniteliianiigripale
a populaliei,
pareriivaccinuui antigripal
adecvai.

TABTOU
GTIIIIC
poziliveste uForin cursulepidemiilor
DiagnoslicLrl
de gripe,bazandu-se
numai
pe crileriiclinicoepidemiologice.
Pentrucazurilesuspectede gripd,suruenitein afaraunei epidemii,sunt necesare
conlirmarivirusoogice9i/sauserologice.
Gripanu trebuieconiundalecliniccu infecliilerespiratorii
virale,,non-gripale",
care sunt foarte irecvente(3-6/anpeniruliecare individ).In gripa iabloul clinic este
generale(tebra,cefalee,mialgii),in timp ce in infectiile
dominatde manifestarile
virale non-gripalepredomlnamanifesterilecataralerespiratorii.
Vor fi prezenlatecrileriile de diagnosticpentrudiieriteleforme clinice de gripe.
prin:
1- Forma comune de gripa se caraclerizeazA
- apariliasimultanda unuinumermarede cazuricu simplomatologie
de gripa,la
toate grupelede varsta,mai ales in colectiviteti,dar qi in familii.
- extinderearapidaa epidemieiin populatie,cu aiingereaunui varf epidemicdupa
2 3 sdptdmani,cand sunl afectatepesle2/3 din populalie.Epidemiase stingetreptat
dupa4-6 sapramanr
de la apar,lrapfimelorcazLri
- debul bfusc, dupAo incubatiescurld (24 72 de orc) cut sindrcminfeclias\lebtb
steriigenerale,
mare39 40'C, fr soane,modificarea
anorexie,astenie)9i sindrom
mialgiigiartralgiidiiuze,lombalgii,
cervicalgii).
algic(cefaleeintensdretroorbilale,
- apari!iadupe 2-3 zile a sindronuluirespirctot:tinoree,disfagie,odinotagie,dis'
tonie, arsuri retrosternale,luse seaca dureroasa.Simptomatoloqiarespiratorieeste
discrete,
fiind mascalade intensrtatea
sindromului
inleclios9i algic.
Examenul
coniunclivala
obiectrv
estesarac(hiperemie
difuza,I mbe
9i faringiand
saburald,
ralur bronSice).
Evolutiaformelorcomunede gripa este benignd9i autolimitanla,
cu disparilia
lebrerin 5 7 zile T-seaSi asleniapol persislac;leva sSpl6mani.

Gripa

303

2. Forma ,,maligna" (severd)de gripd esle rara Si deseorimortale_Ea atecteaze

mai ales bdlrani , gravidele,botnavicu va vulopati (maiatesstenozamiirata),apOC,
astmbron$icdiabelzaharal,cirozehepalcd, etilcii Si mutlmai rar tineriisdnetosi.
I a cdtevaztle d-pa un deb tl apdrenrbanalse irslatealaun ederr pLlmonar
lezronal,
caredeterminA
o insuficlentA
respiratorie
acutaseverd(dispnee,
cianoze,
tahipnee)cu hipoxemiereiraclara$i expectoratiedeseorihemoptoicd.BolnavulDrezinia concomiient febre ridicata Fi slare generatd foade atteratd. lran]festerite
posibilesuntmiocardita,
extrarespiralofli
pericarditd,
citolizahepatica,insuficienld
renaldJunclionale,meningoencelalita
cu tu/burertde constienlapane la comd, con,
vulsri,reacliemeningeeana,
semneneurologice
de focar.
Evolutia este de obicei fatala in poiida iratamentuluiinlensiv Si a asistentei
respiratorii Pulinii supravieluttoripol ramanecu sechee respiratoriisevere(fibroza
diiuze).
Pulmonard
Exploraflle paraclinicemesoar6amploareatutburdriiorfiziopatologiceSi extensja
lezionala:
- Radiografiapulmonaraarata un edem pulmonarextensivsi difuz.
- Hemogramaevidenliazehiperteucocitoza
0n absenla unei supraintectii
- Studiugazelorsangelu$i al echitibrului
acido-bazic
araiahipoxemre
severd
9i acidozehipefcapnlca
potevidenliacresteriateALAT,ureeisi creatininei.
- Examenele
biochrmice
- Pe EKGaparmodilicarsugestive
de miocardi16
sau pericardila.
Examen
uI bacieriologtc
al sputer(frotiuri,
cutturi)aratao ftorabacteriana
ioanesaraca.
3. Formeclinice de gripe in lunclie de teren:
La bateni, gtuvide, valvulopali, pacienli cu BPOC apat fotme severe de qripd
(uneori,,maligne"),
cu compticalii
frecvente
ridicata.
Fi mortatitate
La sugariinc den\a Vipei este mai micd fale de incidenlaattorvirozenon-gripate
(adenovirusuri,
virusuriparagripaievirus sincjlialrespirator,
enterovirusuri).
Deqi
gnpa poateimbreca Lrnlabloude rinoiaringitebanala,deseoriapar forme severecu
aringita(crupgripal),bfonsiotite
capitar6,
bronhopneumonie.
Deseoripe primulptan
se af e afectareamuscularacu rabdomioll26Si cre$tereaenzimelormusculare(LDH.
cPK, TGO).
La gravide gnpa ifibtaca deseoriformesevere(uneori,,matigne,,)
cu compticalii
severe. In primui tnmeslru de sarcind gripa poale avea efecl abortiv. Efectul
teralogen
al virusuluiqripaln! a losl clardemonstrat.
La adulti $i la petsoanetevaccinateapat lie forme comune de gripe, fie lorme
atenuateS rnaparente,dar cu rol imporlanti^nextindereaepidemiei.

c0MPUCATtI
Virusulgripalpoateproduceurmdtoarete
categoriide compJicalii:
a) Compl icatii rcspihtotii :
. Pneumoniile interctiliale (atipice) glipate apat atat ta aduttii senato$i cat Si ta
pacienli larali E e sunl caraclerizateprinir-odiscrepanlaintre simptomatotoqia
c|,

304

inferior.
ClinicA,diagnoslic
Infecliide tractrespirator
ar tfalament

nice banala(tuse seace, examenobieclivnormal)9i impo anta modilicarilorradioloqice.Aspecteleradiologicepot fi variate:pneumonieinterstilialehiliobazaldbanaopacitaliin bande,imagini sistematizateExale, inliltratelocalizalemicronodulare,
al spuleiaratalloreseracS.
menulbdrreriologrc
Evolutiaeste sponlanlavorabilacu vindecarein 2-3 septemani9i nu este influen
latd de anlibiolice.Pneumoniainte|stilialegripaldpoateevoluaspre pneumoniemrx_
bacteriana.
ta prinsuprainlec{ie
. Beactiilepleurclecarc insotescpneumoniagripalAsunt lrecvente.Rareoriapar
pteureziiserofibrinoaseizolate,in cantitatemice, cu celularilatelimfocilara.Evolulia
este lavorabili cu vindecarefara sechele.
. Pneumoniaacute seve6 eclematoase
i hemoraglcddetinestegripa ,,maligna
. Ctuputgripalesteolaringitasub'gloticAedemaloase,care aparemai ales la su
lntensa,cu liraj,disgar 9i copilulmic Se manilesidclinicpfin dispneeinspiratorie
fonie/afonie,tuse intensa,modiiicareasiarii generale.In maioritateacazuriloreste
necesardspiializarea
. BtunQiortacapilafiapare maiales la sugarIievolueaza rapid cdtre insuflcenta
respiratorieacuta severd,care jmpunespitallzarea
b) Complicaliile extnrcspiratorii apar mai ales la grupele de risc Acestea sunt:
. Complicatiicafuiace:miocardite$i/saupericardile,asociatecu decompenseri
cardiacesi/saucolaPs.
. Complicaliineurologice.meningitelimfocitare,meningo-encefalita,
mielita,pocilo-biochimice
a
(GuillainBarr6).Punclialombara9i examinarea
liradiculonevrita
LCReste obligatorie.
. neactii cutanate:erup1iirujeoliforme,scarlaiiniforme,alopeciepseudopeladlce
(foarterar).
. L4iozitacu rabdomiolizela sugar (creglereaCPK,mioglobinurie).
. Compficaliidigestive:greale,versaturi,diareesau aiectarehepaticacu ciioliza
(crestereaALAT).
. Insulicienld rcnale acute.
c) Complicaliile p n suprainfectarebacterianareprezinteprincipalullactor de
gravilalein griPa.
Leziunile mucoasei traclului respirator favorizeazesuprainfeclia bacleriana
Aceasiaesle cu atal mai frecventd9i mai gtava cu cal pacientulare afecliunirespi
ratorii preexislenie(bron9itAcronica,BPOC,mucoviscldozaelc).
Bacleriilecele mai frecventimplicatein suprainfectiesunl: H. influenzae,pneu'
auriu.
mococulSi stafilococul
Se suspecteazao suprarnfeclarebacterianeatunci cand: febra reaparesau persista mai mult de 7 zile; secreliiledevin purulente;apare leucocilozdcu neutrofiliei
se altereazaslareageneraleSi funclia respiratorie.
Tablourilecl n ce de suprainlecliebacletiandsunt:
. in sfera ORL: sinuzite,otite, laringite.Ele apar mai ales la copil.
. Supuftliite braniceaparmai ales la pacientiicu bronqitacronicd' BPOC,astm
bronsic, secheledupa TBC. Ele produc trecventdecompensareaunei insuticiente
respiratoriicronice.

Gripa

305

. Pneumoniile $i brcnhopneumoniile bacteriene sunt

cele mai frecvente forme de
suprarnfecliebacieriand,atat la individutanteriorsendloscat la cel larar.
in maio_
Si
rilalea cazurilorete apar dupa 6-8 zile de evotqje a gripei. Uneoriapar
concomjt;;t
cu pneumona interstiliala
gripala.
Evoiuliasub un tratamentantibioliccorecleste favorabildin majorilalea
cazuriior
. Pleureziilepurutenterni- sau bitatefalepot apare
tardiv dup; gripd Si sunt;;
obicei inchislate,lasandsechelesevere.Eie sunt secundareunui proies pneumonic
cu baciligramnegativisau stafilococ.

cl) Compt icati i datoftte tratamentu Iui..

SindromutReyese intalnegte
tacopiiicugripaAsaualteiniectiivirate
(varicela
.l.atati
cu dsp ina LrLorstairtr-oencelalopalie
dsocrara
cu deqene.escenld
heoati.
ca Lareara evor,t.eletJ; ir I0 40.. dtn ca?u1.Marrlesta.te clintce
aparia cateva
zrle de la debutLrtgripei Si pot fi precedatede greale vArsaturi.Utterlor
apare ob
9i
nJb lare.co^ld o6t . conv-tst UloLrartresp,ralor,t.
La erame.ul ICF se corsldla:drsctetaoleiociroza
lt-!ocrtdracL aJbLm.lo,ahi
* se dF.eleazairpe.amolrem,e.
hipog,icemre.
crrot,./a
heparca $l
lllTl]l_
li
scaoerea
concenlrattei
de orotrombtne

otAGl{osTtc
PARACUI{|C
InvestigatiiJe
paractinice
in gripdse pot clasificain nespecifice
Si specifice.
l) lnvestigaliite nespecttlbe nu se recomandacie rutine in formelecomune
de
gripa, tralate ambu ator.Ele sunt utile t^nlorme e severe
complicate.
9i
. Radrcgtaf'aputmonaraeste irdicat; in lo.mere
severede gnpa, la orJoetede
'rsc sr alunc'r; d se su"picioneald
Lltntco,omDtcale pJlmon:ra.tn toimacomu
na de gripa aspectulradioiogicpulmonareste normalsau se pot observa
irnagini
hrliiugede pneumonie
Oripate.

Figura 15.t. pnpumane g;paD ta pacie Enat tmunocompetent.

.
tarmd
m|^ld de pneumon;cg|pata. cu alectatc intetsltlata
desen putmanatmal
accentuat peri 9i inhahitar) i alveotad prin suprcinlectie bacteriane?

306

Inlecli de traclrespirator
inferiorClinica,diagnostic
Ailratament

. Hemoleucogtama,VSH-ul,fibrinogenuli proteina C rcac ve ar valoti normae in

formacomunade gripe,totu$ise poateobservaleucopeniecu neutropenie
9i limiomonocitoza.In lormeleseverecu suprainleclebacterianase instaleazarapid leucocitoze
cu neulrofilieSi creqtereava orilorVSHului,librlnogenuluiSi proteineiC reacllve.
. Analizelebochtnice uzualealesangelursLrninecesarepenlruevaiuareaiormelor severe$i complcate.
. EKG esle necesaTaa bolnavrivarshici cu cardiooatiicunoscutesi cand se
pericarditd).
suspecteaza
complcalii cardiace(miocardila,
. Studiul gazelor sanguine Si al echilibtului acidobazlc se recomande numai in
formelede gripa ,,malgna, sau cand se instaleazaun sindromde tnsuficienl;
respiralorie
acuia.
. Punclia lambarA cu exaninarea cito-biochimicd a lc,g esie indicata daca se
suspecteazecomplicalirneurologicesau sindromReye.
2) lnvestigalii specilice
Contirmarea
virusologce sau serologicd
a suspjciuniiclinicede gripe nu este
necesari in limpul unei epidemiide gripe (declaratdolicial), deoareceargumentele
penirudiagnosticul
cliniceSi epiderniologice
suni suficrenle
de gripd.
Ea esie indicalapentfususpciunilecllnicede gripd,suruenite
sporadicin aJara
epideri.lort pFnlu lormae alipicede boald
. Dirg osricJlv'usoloqi(se bdzedz;pe
Izolarea virusutilar gripale pe culluri celularc (ou embrionat) in secre{iile nazofa
ringiene.
Ea esteposibilein prinrele
3 zilede la debutuclinic.E o metodalaborioase
ii costisiloarecare se lace numaiin laboraloarespecializate.
Evidenlierea virusului gflpal prin imunolluarescenE indircctd in secreliile nazale
esteo melodArap da de d agnoslic,carein Romanianu se tace de uz curenl.Ea este
pozltivain pr mele3 zile de boa1a.
. D agnostlcuserologic
Se fac 2 prelevaride sangesimplu ia intervalde 2 septdmaniqi se studiazdtilrul
de anticorpiin dinamicd.Atuncicand se inregistreazao cresterede 4 ori a iitrului de
anticorpiinire ce e 2 pfe evari reacliaeste poziiive.
Beaclilleserologce utilizatein gripasunl:
Beaclia de lixarc a complenentului IRFCI
(reaclia Hirsl). Ea evidenljazeanlicorpii anii
- Beaclii cle hemaqlutinoinhibare
hemaglulinina
caresuntprotectori,
asig!randimunitatea
dupeboaleSi dupdvaccin.
ReacliaHirst este pozit ve atunci cand la prima deterrninaretitrul de anticorpiesle
maimarel/12809i ma a es atuncicandlitrulcrestede 4 ori intrecele2 determinari

TRATAMEIITUI.
IIOII-ETIOTOGIG
(PRE-SPITAL)
TRATAMENTUL
AMBULATOR
Mediculde medicinegeneralasau de iamilieare urmatoarele
obligalii:

Gripa

307

a gripei9i
in iiecaretoamnaasuprasitualieiepidemiologice
SA se informeze
preparat
penlru
anul respeciiv.
asupracompozi!ieivaccinuluiantigripal
- Se efectuezeo anamneza9i o examinareaienla 9i completefiecarui bolnav
suspectde gf pa, in vederearecunoa9teriicomplicatiilor,antecedentelorpatologice
stadiulullor evolutv si tratamantului
urmat.
ale bolnavului.
' sd stabileasca
fofmaclinicade boale(u9oare,
comune,malignasaucomplicatA)
$i sa decidacare bolnavipot Ii tratall la domiciliu$i care necesitdintefnarein spital.
- Sa recomandetralamentul9l ingrijirile medicalenecesarela domiciliu9i sa urcomplicalii.
mdreascaperiodc evo ulia clinicApenaua surprindeapariliaeventualelor
precocea complicatiilor
Sd informeze$i sa educebolnavi pentrurecunoa$terea
- Sd aplice masurileproiilacticenespecifice(izolareabolnavilor,evilareaaglornesauchimioprojilaxia).
ratiilor$i a conlactului
cu bolnavii)
9i specilice(vaccinarea
vor fi prezentaleprinc pa ele componentea1etraiamenluluiprespital,mai ales in
perioadele
epidemice.
a) lzolarearapida a bolnavilorcu gripi 9i limitareaaccesuluilor la loculde
munce,in miiloacelede lransportin comun,in locurrlepubllce,penlrulimitarea
exlinderiiepidemiei.Salariatiiprimescconcediumedicalin funcliede gravitatea
fofmei clinice de boala. Se recomandaca activttateaproiesionalese fie reluata
numaidupadelervescenla
bolii.
lzolareabolnavuluise poatelace la domiciliu,in spital sau in izolaloarelecoiecliformeiclinice.
vil,lilororganzale,in iuncliede gravitalea
(penala 40"C,
ce hiperpirexia
lvledicul
de familietrebuiesa explicebolnavului
timp de 5-7 z le) facepartedin tabloulclinicobignuital lormeicomunede gripd.Ea
nu reprezintdun iactor de gravilatecare sa impunespitalizarea.Aiunci cand febra
uneisuprainteclii
bacieriene
dureazdpeste7 zile se ridicasuspiciunea
9i se impun
(radograliepulmonara,
hemoleucograme,
VSH,examenbacieinvestigatiiadecvate
rrological exslrdalulur
faringan saual spule elc).
Deseorigripa comuna,necomplicateevolueazazgomotosdar benign,in ljmp ce
postgripale
la bevani$itaralipoi evoluainsidios,cLrsimpiomabronhopneumoniie
tologieslearsa,in afebrilitate.
b) Tratament igaenodietetic
. Repausla pat $i d eta hidro lacto zaharatdpe toaie perioadafebrlla. Batranii
irebuie sa iie h dratat corespunzetorpierderilor,pentru ca ei sunt expu$i risclrlLri
renalef unctionale.
cleshidratdrii
$i insulicienlei
. lgienacavitetiibucale prin gargarismecu ceai de muqele|
c) Tratamentsimptomatic
. Antipiretice 9i antialgice:
Paracetamol(50 mg/kg/zi):
adulli:500 mg de 3'4 ori/zi,p.o.
- copt 7 l? a1 250 ng de 2 4 o'i2i. p.o
- copi 3 7 an : 250 mg de 1-2 orilzi, p.o. sau inlrarectal(supoziloare)
- copii 1 3 an : 125mg de 1-3ori/zi,p.o.
(opi 6 12 u1 60 ^ g de 2-3ori ,,i.P.o.

308

Inlecl i de tract respiralorinierior Clinica,diagnoslicai tratament

Acid acelisal cil c aspirine(50 mg/kg/zi):

adu1 300 900 mg de 4-6 ori /zr p.o.
din cauzarisculu
- la copi mici (subvafsiade 5 ani)estecontraindicatd
de s ndromReye.
(50mg/kg/zi)i
- Derval prrazoonrc- algocalmin
adulli 500mg de 2 3 ori/zi,p.o.
1 g de 1-2orilzi, .m.
1 g de 2-3 ori/zi, supozitoare
' copi 3 15 an r 125 375mg de 2'3 oti/zt, p.a.
copi I 15an : 300mg de l-3 ori/zi,supozrtoare.
La inceputulbolii, cand lusea este uscatase recomandeAatameniantiiusiv9i nu
expectorante:
Codeina:
dd-lr ''020 19de3-r'ori zi po.
'cop i >5 anl:200'300mcg/kgde 3 4 ori/zr,p.o.
- Dervalide oxeladina
- paxeladine:
adull 40 mg (1 geluld)de2-3ori/zi,p.o.
2'5 mensunde s rop/zi(10mg/mensura)
cop i <4 an : 1-2mensuri/zi
cop i4-15 an : 2-3 mensuri/zi.
Alunci cand tusea dev ne productivasau aparesuprainlectiabacteriandse recomandaexpectoranie:
Aceticisteine:
'adul1:200 mg de 3 ori/zi,p.o.
cop i <2 ani:50 mg de 2 ori/zi p o.
cop i 2 6 ani: 100rngde 3 ori/zi,p.o.
cop i 6-14ani:200mg de 2 otilzi,p.o.
BromhexinA:
- adult:8-16mg de 3'4 ori/zi,p.o.
- copii>T0ani:4-8 mg de 3 ori/zi,p.o.
copii5-10ani:4 mg de 3-4ari/zi,p.o.
- copii 1-4ani:4 mg de 2 ori/zi.
. Dezobstuclia nazalA.instilali nazalecu:
Nafazolne(Rinofug)
'adulti Si cop i> 3 anir1 3 p caiurlde23ori/zi ,34zle
colaps).
Se pol ulilizasolutiidiluate
de ev tat la copi i <3 ani (somrolentd,
1:2.
Efedrind(fedrocaina):
adu1 Si copii>6 ani:3-4 picaturide 3-4ori/zl.
copi 1 6 an T-2picaturde 3-4orilzr(prudentd
la copiii<3 ani).

Gripa

309

- Simpatomjmelice
asociatecu corticoizi(bixtonim):
1-2 ptcelur de 3 4 ori/z
maximurn
3 4 zile.

Acestetratamentetrebue sa durezemaxim5 zile din cauzalaotuluicd oroducischemramucoasercare favoflzeazesuprainfecliabacteriana.Ele producde aseme

nea airoframucoaseinazale

d) Supravegherea
clinice permanentaa bolnavuluipentrua surprindeapari
atttudjnea
terapeu
tia unoreventualecomplicatii.in aceaslasitualiese revizuiegte
ticel

1. Conplicaliile uoarel medll (sinuzile,olite catarale,laringiiaacutd neobstru

ante, pneumoni bacteriene)kebuie indrumatecetre medlcul speciatist ORL sau
inieclionist
dupacaz.Acestava decidein urmaexamenului
clinicSi paraciinic
dacd
bolnavultrebureinternatin spital (ORL,Boli infeclioase)sau poatelt tratat la domi,
cil u sub supravegherea
mediculuide lamllie.Mediculspecialislva recomanda
Si o
schemade tralament:
. Otita cataralekongesll%t s mpld nu necesitaantibioticoterapie
decat in Lrrma
toarelecazur: anlecedente
de otitarecidivantat
slgariisub6 luniprovenrti
din colec
livlldlitpacen1i imunodeprrmali.
Se pot administrasotuliiauriculare
decongesti
nanteSr/sauanestezice
localecu condiltainlegritAlii
iimpanului.
. Otita nedie supurafi i sinuzitelelrebuieobl gatoflutratatecu antibiolice.Ele
sunt produsece mai Irecvenlde: H. influenzae,pneumococ,Moraxellacataffhals,
slalilococ.
Avandin vederece o partea aceslorbacteniau sensrbiliiatescezutesau sunt re
zistentela peniciline,macrolde 9i cotrimoxazolde primd alegerese recomanda:
Amo)(ic
lina+ acidclavulanic
(Augmentin):
ta copit80 mg/kg/zi
in 3 prize;ta
adult1,53 g/zl;
- Cefalosporineora e: cefuroximaxetil(Zinnat):la copil 20 mg/kg/ziln 2 prize;
adu t 0 5 1 g/zit cefixinr:adult 0,4 g/zi, copil 8 nrg/kg/zi;celpodoximproxeti
(orelox):adull O,4 g/zi, copil 8 mg/kg/zi;cefotiam hexetit:adult 0,4 g/zi;
cetprozll(Cetizil):
adult500 mg/zi,copil15-30mg/kg/zi;
Ca alternativese poate recurge9i la:
copil:50 100mg/kg/zi
- AmoxicilinA
in 3 prize;aduit1,5-3mg/kg/zi.
Eritromicne (30 mg/kg/z in 3 prize)
Cotr moxazo (30 mg sullametoxazol/kglzi
]n 2 ptizeJ.
Duraiatratamenlulureste de 7-10zile.
in caz de e$ecdupa 72 de ore se impunelimpanocenteza,
examinarea
bacteno
log ca $i antibiograrnad n otoree
. Pneumonitlelobare cate sufi cel ma adesea oneumococicese oot trala la
domiciliucu penicilinaG i m sau i.v.timo de 7 zile:
- adu l: ? b -nrrodneUl 7t n3-4 otizy.
- copilr50 000 150.000
Ullkglzi,in3-4ptize.
In caz de e$ec la pen ciline (lulpinicu sensibilitaiescazuld)se recomandainternarea In caz de alergiela betalaclaminese aleg macrolide(erjtromicine30 mg/kg/zi)

310

Inleclii de tract respiralorinferior Clinica,diagnosticai tratament

Tratamentulinjectabilla domiciliu se recomanddnumai atunci cand pacientulil

poatefacein condiliide siguranld(seringlqi acede unicdiolosinte,personal
caliii
ca0.
2. Camplicaliilesevereameninldloarede viala icrup gripal, bronEiolilacapilara,
severe,m ocardite/pericardite,
meningoencefalile)
sau cele aparu
bronhopneumonii
le la pacienliicu antecedente
cardiorespiratorii
impunobligatoriu
9i rapid spitall
zarca.
e) Medicamente
inutilesau contraindicate
in gripa
la copiiicu gripadin cauzariscuiuide sindromReye.
Aspirinaestecontraindicald
Ea ooale 1i inlocuitecu oaraceiamol.
In absenta unei supraintectiibacleriene,antibioticoterapiaeste contraindicala.
Ant broticelesunl inutrlesau chlar periculoase,pulandproducesensibilizdriipana la
9oc anatilactic),dismicrobisme,candidoze9i selectareade tulpini rezislenle.Administrareainlranazalade antibioticeeste contraindjcald.Ea esle inelicienta9i cre9le
prinsuprainfeclie
Antibioiicoprofilaxia
risculde sensibilizare.
complicatiilor
bacterianeexislandstudiicare sa demonstrezeeficienlaei.
ne esteo problemacontroversatA,
Ea poate fi eventualluatA in disculie numai la pacienlii cu boli cardiorespiratorii
cronice.
(injectabila)
Administrarea
de polidinestelolalineficiente.
Ea poaleJi chiarpericuloasa atunci cand esle efecluataambulatorde catre persoanenecalificale care
pot uliIza materialelncorectsierilizate(risc de transmiterea virusurilorhepatiticeB,

c. H t u.

dar
Administrarea
unordozemaridev taminaC sauB nu $i a dovedit
eficienta,
nespecilice
a orgauniiautoriconsderaca suntutilein vedereacregteriirezistenlei
nismului,

TRATAMEIITUI
ETIOTOGIG
in gripd.Atuncicandeste
Terapiaantivirala
reprezinte
o nouaopliuneterapeutica
precoce,
in pfimele48deoredela debut,se oblineo reducere
semnificaliva
a
instituile
giduraleisimptomelor
iniensiiatli
a absenteismului
sauprotesional.
Scolar
Sio diminuare

M2
I
I NH I B ITORPR
II O TE IN E
Amantadina9i rimantadina
primaclasede anlivirale
proteinei
viraleM2 reprezinle
utilizate
in gripa,
Inhibitorli
(Am){iinddisponibila
(Rm)din 1993.
din 1976,iar rimanladina
amanladina
Acesiedoua substanleau ca linla specilicdproteinal\r2 a virusurilorgripalede
tip A. Am 9 Rm inhjbe ireversibI activilateade canal de protonia proteinei[,12,impiedicand decapsidarea$l eliberarearibonucleoproteinelor
virale in celula gazdA,
bbcand astfeLreplicareavirald. ProteinaM2 este prezentanumaila virusurilegripale
de lip A, astfe incalAm si Rm suntactivenumaipe acesttip de virusurigripae.

Gripa

311

in SUA,Rm (Flumadine)
esteavizatdnumaipenlrutralamenlulprofilaclic,in timp ce
.cle aoobala5i penlrulralamenlulcLrd||v
Am {Symmerelr
ln Franlaesteinregrslrala
numaiAm sub numee de l\,lanladix.
In Romanianu suntinregistrateniciAm nici Rm.
DozelepentruAm $i Rm suntsimilare:
. ln scop profilactic:1O0mg x Zzi la pacienlii sub varsia de 65 de ani 9i 100mg
x 1/zipentrupacienlii in varstede peste65 de ani. Duratatratamenluluiesle de 8-10
zie dupe un conlactinJectani
in familiesau de 4-6 septemaniin caz de contact
infectantin colecllvileli de beven .
. ln scop curattv:2OOmg/zi pe durala lnfecliei$i inca 24 48 de ore dupd inteclie.
Fala de aceste2 subslanlese selecleazerapid lulpini de virus gripal rezistente.
in plus, arnbee au efecte adverse neurologiceqi gastroinlestinaleimpoftanle.
Acesteasunt mai frecventedupa Am (14%)comparativcu Rm (6%). Efecleleadverse
apar maj des la varslnici in cazul tratamentuluiprevenlivde lungd durale 9i la paposibilesunt:verlij,in
crenli cu rnsuficienta
renaa. E ecteleadverseneurologice
somnie, anxietate scddereacapacitetiide concentrare9i mai rar deiir, halucinalii
sau convulsri.De aceea ele sunt contraindicalela pacientiicu antecedentede convulsii sau boli pslhice Ambelesubslanleau efect teratogenqi mulagenla animale,
motivpenl-- Larelunl conl.dindicale
rn sarcine.

I N H I B I T O RIID E N E U R A MIN ID AZA

Neuraminidaza
viralAde suprafald,
indis
{NA)sau sialdazaesieo glicoproleina
pensabia replicaf i virusuri or gripale.Ea are activitateenzimaticacatalizandclivajul
reziduurior de acid s a|c de a supralalacelu/elorgazda,aceste reziduri reprezentandreceptofij
celularipenlruvirusulgrlpal.PrinacestmecanismNAfaciliteazd:
eli
berareavirusur lor nou tormatedin celulee inlectate,previnelormareade agregate
de virus dlpa eliberareaacesiora din celula gazde, previne inactivareavirala la
nivelulmucoaseirespralorii.lavorizand
astteldifuziunea
virusuluila nivelultractului
resptralot
lnhlbtoriide NA suntanalogide acid sraliccareimpiedicaeliberarea
virusurilor
noulormaledin ce uleleinlectate,
oprindaslteldisemlnarea
intectieiin traclulrespirator.E sunlactivlpevirusurilegripaleAq
B 9ise parecanuinfluenteazd
raspunsul
gripale.
imunal gazde !mane conlravirusurilor
S'au sintelizatpanaacum2 inhibiloride NA:zanamivir9i oseltamivir
Zanafiivir lz'l
Z esle comercalizat ln SUA QiEuropasub numelede Pelerza iG,axosmithKline)
9i este condllionatsub forma de pulberepentruinhalatii,5 mg/dozd.El este inregistrat 9i in Bomaniasub numelede Belenza.
Dupaadministrarea
orala el are o biodisponibilitate
redusii(5%),motiv pentru
care esle condilionatpentru adminislrareainhalalorie.Aproximaliv4-17"/"din doza
inhalatdajungein plasma,f ind eliminataapoipe calerenale
Posoogiarecomandata
estede 2 inhalatlibucale(2 x 5 mgr de 2 ori pe zi, limp
de 5 zile.Pentrua li ef cace.Z lrebuieadministrat
in primele45 de ore de ia debutul
sirnptomelorFDAcontraindcd LltilizareaZ sub varstade 7 ani.

312

InJectii
de tractrespratorinferior.
Clinica,diagnoslic
ai tratament

Au fost citate cazuri de bronhospasmsau depresierespiratore dupd administrareainhalatorlea Z la pacienliicu astm brongicsau BPOC,moliv penlrucareZ este
contrarndicatla acesti pacienli. Risculde aparilie al acestorefecle adversesevere
esie cuprins inlre 1/T.000- 1/10.000.La persoanelefara aniecedenlerespiratoril
acest rlsc este sub 1/10.000.In sub 3% din cazuri pot apare reactii adverseminore
(tuse greale,varsalurl,diaree).
Oseltamivir(O)
maicomode,pe caleorald
uneladminislrari
Oselamiviruarefalade Z avantajul
ln vitro, pe cll\uti celulare,dupa inoculdrisuccesivecu virus gripal de lip A s a
viralefate de O. In clinrca,pana acum s au raportat
observataparlia rezistenlei
numai catevacazur de rezisientala O.
Dupaadminrslrarea
orala,O esterapidabsorbildin tubuldigesliv,dupacareeste
metabolizathepal c in carboxilatde O. B odisponlbilitateaorale a O este de ridicata
(79%),nefind nJluenlata
de ingestiade alimente.Eliminareaeste predominant
renala.Tl/2 estecuprinsintre6-10ore
O este recomandaiin tratamentulcuraliv al gripel la pacienlii de toate varslele,
precum9i in proJlaxia posl-expunere
a gripe la adolescenliSi aduili.
Dozarecomandalein tralamenlulcurat v al qrpei la adu li 9i adolescenlieste de
I irebuie inceputin primele2 ziledupeaparitia
75 mg x 2/zi,Iirrpde 5 zrle.Tratamentu
oralei12 mg/ml)
de gripe.O esiecondi{ional
simplomelor
9i sublormede suspensie
destinatecopirlorpestevarslade 1 an Posoogia la copiieste de 30 mg x 2/zi penlru
copiiicu greutalemai micade 15kg,45 mg x 2/zipenvucopiiicu greuialecuprinsa
intre 15-23kg, 60 mg x 2/zi penlrucoprircu greutatecuprlnseintre23'40 kg Side 75 mg
x 2/zi la cop ii cu greutatepeste40 kg
Tratamentulpreventivcu O este recomandatla pacientiiin varstade peste 13ani,
epidemei de gripd.Se poalerecomanda
dozafiindde 75 mg x 1/zi,pe loalaperioada
un tratamentpreventv de 7 zi e atuncicand a exislatun contactinfectantin urmacu
2 zile,in absenlaepidemieide gripa.
O este in generalbine tolerat.Electeleadversecel mai lrecventraportalein stu
diilecliniceau fostqrealaSiversAturile.

RIBAVIRINA
ln unele tari esle av zat iratamentul cu flbavirina (pe cale rntravenoasa)In
gripale.Acesttralamentnu esle av zat de
i produsede virusurile
in{ectiile
respirator
este limitatedtn cauza
FDA.Degiare un spectruanlivirallarg,utilizarcaribavirinei
nrediocre
adminislrarea
orala.
a
biodisponibilildlii
dupa
toxicitetii
hemaiologice
9i

ItESPITATIZARE
iil GNIPA
CRITERII
internarea
intr un seviciude Boli InfecMediculde lamilietrebuiesd recomande
situatii:
tioasein urmaioarele
. Bolnavi cu forme severede gflpa.

313

Gripa

patologicesem
. Copii (<5 ani)9 batranii(>60ani)careprezinteantecedente
BPOC,astmbron
nilicativevaivuopati, insuficentecardiacasaurespiratorie,
diabetzaharat,cirozehepatica'insulicienla
$ic bronsectazii.mucoviscidozd,
saudobandite
;enae cronica,deficiteim!ne congenilale
aperutela grupelede risc enumeraiemai
. Supranfeclilbacterene respiratorii
convulsii)sau cu lendinlela
(delir,obnubilare,
. Grlpacu fenornene
encefalitice

catreun serviciude Terapielntensivacare

cazurivebuieindrumate
Urmatoarele
poateacordaas stenld resplratorle:
. Sugariisaucopiimic cu crupgrlpal,broniiolitecapiare pneumoniSi bronho
pneumonI seveTe
. Formelemalignede gripa
acuia
resplralorie
. Pneumonill bronhopneumonil
severecu insuficienla
. SlndromBeye

ilI SPITAT
TRATAMEI{TUt
pste derlc cu cel p'e/enlalla
1. TratamentultgienodieteticSi simptomatic
pre sprlal
tratamentuL

bacterianatre
2. Tratamentulcomplica!iilorrespiratoriiprin suprainfectare
prooab
le
sau
zolale
bacierie
Iie
adaptat
buiesa
. Pentrualite snu2tte ti pneunanillepneunococicetalarnen1ula {osl prezenla
la tratamentuPresPlIal
. Pentru suprainlecli i brcnhapulmonare
esteposb I numaiin30 50%dln cazuriin restulcazuri
D agnosiic!ibaclerioogic
in funcliede varstd9i de teren
lace
cjupa
criteriide probabilitate,
a se
antibioticoterap
suntprezentatiin Ebelul 15 l
varsb
pneumoniilor
in
lunclie
de
ogrci
a
Agenlr et o
Tabetul 15.1.Agenlii etiologici ai pneunoniilor post'gripale in lunclie de vars6
Agen!ietiologiciProbabili

Grupade varsta
<6 ani

SIreptococcus p neumoniae
Stafilocaccus auteus

i >6 ani

tanar

Mycoplasmapneumoniae
Strep tacoccus Pneumoniae

Batrani

us pneumoniae
s treptococc

Infecli de tractrespiralor
inleriorClinica,diagnostlcqi tratament

314

Agentiietiologiciai pne!moniilorin funcliede tercn sunt ptezenlaliin tabelul15.2.

Tabelul 15.2.Agenlii etialogici ai pneumoniilot postgripale in lunclie de tercn
Teren
InsuticienFrespiratorie
cronica,BPOC

etiolooici

abi l i

Enterobacteriaceae
Stalilococcusaureus
Moraxellacatarrhalis

Etilism

llucovlscidoza
Pneumon
e de inhalatje

Klebsiellapneumoniae
Anaerobi
Pseudononasaeruginosa
Stafilococcusaureus
Asociefede baciligram
negalivi$i anaerobl

hi""!"

Hf/

Elementele
care stau la bazadeczie lransferaribolnavului
intr-unserviciude
lerapieinlensva sunt:
. Frecventa
> 30/min,TAsistolicd< 90 mmHg,AV > 140/mlni
resprratorie
. pa O, < 60 mmHg;
. Necesitatea
fespiratieasislalel
. Afeclafe radiologicdb lateralesau multilobulardicre9lereaopacitdlii cu >50%
in 48 de ore:
. Siarede $oc,oligoanuriel
. Necesitateaunui tratamentvasopresorpentru>4 ore.
Anlibiot coterapiade prima intenlie$i in caz de esec la 48 de ore este prezentata
ln tabetut 15.3.
i^nafara lratameniuluietiologicsunl necesare,in funclie de gravitateaformei cli
pe soloa nalala sau masca.brorhodi.alaloa'e.
expecloranle.
n ce ox'genolerdpie
aspirareasecrel ilor, lichefiereasecretiilor(umiditiereaaerului din incapere,hidratare corespunzatoare,
aerosoli,mucolilice),punclie pleuralapentrudrenai in caz de
pleurezie,respiraileasistatd,valamentulstarii de Soc.
se asigura
3. In caz de gripd malignacu edempulmonarlezionaltratamentul
inlr un serv ciu de terapie inlensive.Oxigenoterapia
sl respiraliaasistaiasunt abso
lut necesare,
fAcandu-se
sub controlugazelorsanguine
acidobazic.
9i a echilibrulul
esle
corticoterapia
nu si-adoveditelicienla.ln aceastdsitualieantibioticoproiilaxia
justificarA

315

Gripa

Tabelul 15.3.Antibioticoterapiain suprainlecliilebacterienerespiratoriipostqtipale

In caz do egec,
Antibioticede
prim6antentie'
dupa 48 de ore
Amoxicilinap.o.:adult1,5g-3g/ziAmoxicilini+acid ctavulanicp.o.
adult1,5-3g/zitcopil80 mg/kg/zii
copi 50-100mg/kg/zliin2'3lzii
in 23 Vizelzi.
7 10211e.
CefalosporineG3 orale:
na p.o.:adull2g/zi;
- cefixim:adull0,4 g/zii
- eritromic
coprl30 mg/kg/ziiin 2-3 prizelzi; copi a mgkg/ziain 2 ptlzelz .
proxelil:idem.
' cefpodoxime
7-14zile.
p.o.:adull300 mg/zi Ciprofloxacini p.o.:adult1 g/zi
roxitromicine
in 2 prizelzi(conlraindicat
la copiii
copil5 8 mg/kg/zrl
subvarstade 15ani).
in 2 ptizelzj;710z e.
g/zl
'c aritromic
ne p.o.:adull0,5-1
copil 15mg/kglzttin 2 pt zelzil
710 zile.
G1 sau G2orale:
Celalosporine
g/zii
aduLt
0,75-1,5
- Cefaclor:
cop 120-40mg/kg/zi;in3 prize/zl
7-10z Ie.
Cefuroxirn:
adull0,51 g/zr;
copil2Anglkglz, in 2 ptize/zil
7-10zile
p.o. Inlernareobligalorie
+ acidclavulanrc,
Arnoxiciline
Suprainlectie
G2,G3, p.o.
cefalosporineG3 in,ectabil
Cefalosporine
BPOC+
p.o.
'ceflriaxonA
i.m./i.v.:
adult1 g/zi
Insuticienta Ciprolloxacina,
.r,g/kg/Zl;
ptiziLlzil
I
zile
capil
5A
respiratorie DUlaIe:7-1O
7-1O
zile-

Situa!ia
clinica
Exacerbare
de bronsiia

inlerslitiala Ciclinep.o.:
aduli200mg/zii
- Doxiciclina:
la copil)
1 prizelzi{contfaindicald
nd (ldem)
- Minocicl
adull:3 g/zii Asociereacu macrolide
AmoxicLinep.o./i.m.:
mg/kg/zii
copil50-100
alveolare,
in absenlaRx. in 2 3 pt zelzi:12-14zile.

l a v ar s hic i;
e tilic ii t ar at i

d e inhalalje

clavulanici.v. Internareobligalorie
Amoxiciline/acicl
+ macrolidesauciprofloxacini CefalosporineG3 injeclabil+
Metronidazoli.v. (adult1,5'2g/zr
i v., 14-21zile
copil30rng/kg/zi).
cefalosporinede G3 injeclabe
(ceflraxone .v.)+ macrolidesau
zrle
ciprofloxacinii.v.;14-21

316

Infectiide lracl respiralorinferior.Clinica,diagnoslicaj tratamenl

labelul 15.3.(continuarc)

Antibiotice de
orimeinlentie'
+ acidclavulanic
C op i l < 6 ani Amoxicilina
Siluatia
clinica

G3
Celalosporine
rnleciabil,
l0 zile
Amoxicilina 100mg/kg/zisau
s ensi b i l i l at e Cefiriaxone15-30mg/kg/zisau
Cefota(ima100mg/kg/zi
scazulala
penicilina injecrabil14zile

qupi !! qejle

adult1-2g/zi;
copil60 mg/kg/ziin 2-3 prize.

iofmeclinice
varlaza
in luncliedegravilalea
"Dozees duralalratamenluluiantibiolic
4, in cazul decompensarilor cardiace,respiralorii, renale,hepatice,diabetice,
vatamentutrebuiesiabiliiin urmaunuiconsultinterdisciplinar.
5- in cazul complicatiilor neurologice se solicitaconsult neurologicai se efec_
tueaz: punctie lombarepentruexaminareacilo-chimicaa LCR-tn acesle siluatii, pe
langetratamentulsimptomatic,se recomandecorticolerapie.
(clinic,ECG)de mediculinfeclio6. Complicatiilecardiacetrebuiesuspectate
nisl 9i conJirnrate9i iratate in colaborarecu cardiologul.
7. Sindromul Reye necesitainternarein seruiciuide lerapie intensiva,iar lratamenlulconstaini
. ReechiLibrare
hidroeleclrolitica;
. Intubale 9i asistenlaresplratotie;
. Perfuzicu glucozapentrucorectarea
hipoglicemiei;
. Monitorizare
hemodrnamicai
. Tratareaedemuluicerebral,care esie principalacauzade moarte(manitol20%,
glucozehipertona,
monltorizarea
tensiuniiinlracra_
furosemld).
Uniirecomanda
niene prinlr un cateterintraventncular;
. Antibiolicoprof
ilaxie;
. Traiareamarilortulburarimelabolice:dialize,perfuziicu aminoacizi.
8. Durata medie a spitalizerii dife.e in funcliede gravitaleaformeiclinice de gripa. Se apreciazdcA repausulla pat lrebuiemenlanulince 2-3 zile dupd disparilia fe"
7 zile,iat cele
de aproximativ
brei.Formelecomunede qripdnecesiteo spilalizare
comolicalede 2-3 sdptamani.
Gripa necomplicata,la persoanefara un lond patologicnu necesitdurmarirepe
termenlung Gripa compllcaid,la persoanecu un fond patologicar trebui dispensafl
zata 2'3 saptamani(controaleclinice sapldmanab)pentrua urmerivindecareacomplicatilorSi compensarea
atectiuniior
cronicedecompensale,

317

Gripa

PROFILAXIE
antigripald
speciflcaa gripeicuprindevaceinarea
9i chimioprofilaxia
Protilaxia
gripei.
1. Vaccinarea antigriqala
vaccinulcu virusinactivat
in Fomaniase utilizeazd
Acesiaesle o suspensievirala pe ou embrionat,purificaid9i inaclivatecu lormol.
Esie oreoaratde Inslituiul ,,Dr.L Cantacuzino"conformrecomanderilorOMS din fiecare an.
Comoozitiavaccinuluieste moditicaleanual in functie de contexlulepidemioio'
gic.Vaccinulconlineun amestecde lulpiniviraleA 9i B, lulpinaA iiind cea carea
provocalcea mdi .ecenlaeordemiede gripe.
Vaccinulantiqripaleste ambalatin fiole a cale 0,5 ml
El se adminislreazaintramuscularla copil sau subcutanalproiundla adult
Dozelerecomandalesunt:
penlruadult:dozaare 0,5 ml;
- penlrucoptlulsub 10ani:dozaare0,25ml;
- pentrusugar:dozaare 0,1 ml.
in Romania,pe langavaccinulantigripalpreparatde Instil(iul ,,Dr.I Canlacuzino
existasi vaccinuriantlgripalede import(Vaxigrip,In{luvac,Fluarix),care conlln
aceeaqitulPindde vrrusgriPal.
Vaccinul antigripal se adminislreazdin liecare toamna (octombrie-noiembrie),
lnainteaizbucnirliepidemieide gripa.
La 857. din cei vacclnali se obline o proteclieelicienid penlru 6_9'12luni, care
Eleciul
acoperaperioadade lncidenlamaximaa gripeiin Romania(ianuarie_marlie)
protectoraparedupd 2 saptamani.
din cazuri sau o crlrbaturdle
Toleranlaeste buna. Pot aparereaclii localein 1O7o
brilein a 5-a zi, in 5% drncazuri.
Vaccinuleste conlraindicalla pelsoanelecunoscuteca fiind alergicela paoteinele
de ou. El trebuietemporizalin caz de boli infgctioasefebrile$i atuncicand persoana
recentgamaglobuline.
a primil
'
nu esie nici posibilaSi nici recomandate
in masacu vaccinantiqripal
Protilax;a
sunt:
vaccinuluiantigripal
Indicaliile
. Membriico ectivitetibrinch se de copii 9i betrani(cre$e,caminede copii sau bdtrani. sectiide boli cronice)Copiil pol li vaccinaliincepandde la varslade 6 luni
lransporluri,lurism, poli. Personaluldin urmeloarelesecioare:medico-sanitar,
publice.
lie, armata,comert,servicii
. iSolnaviicu BPOC,astm bronsic,insulicientecardiacesau respiratorie,cirozd
hepaiica dlabel zaharat,neoplasme,insuficientArcnale cronica,spleneclomi_
zall erc.
. Pacienlicu deticiteimunecongeniiale
saudobandile(inclusivinfectiaHIV).
. Gravide.Vaccinulantigripalpoateti utilizatin limpul sarcinii deoareceel conli
nand virus inactlvat,nu are efecl teratogen.RecentOllls a recomandatvaccl_
narea sistematicd a gravidelor atlate in trjmestrul lll de sarcini in timpul
receal anului.
sezonului
. Copiii care necesiidtraiamenlcroniccu aspirind

318

lnlectii de tract respiratorinferior.Clinicd, diagnosticAi tratament

2. Chimioprofilaxiagripei
Locul terapreiantiviralein profiiaxiagripei nu este lnca toa e bine definit.
Advisary Commilleeon ImmunizationPractice(USAIconsideracd profilaxiagrlper
trebuiesa se bazezepe vaccinareaantigripalaanuale,iar antiviralelelrebuielolosite
in cursulepidemiilor
de gripe,la pacientiila risc
ai vaccinarii,
numaica ,,adiuvanti'
pentruiorme severede boale.Scopulasocieriiacestor,,adjuvanli"este sporireaca_
gripeiesle utile la pacienliicu
pacitatiiprolectoare
a vaccinului.Chimloprolilaxia
contraindicatiiDentruvaccin sau atLJncicand vaccinuleste ineficient.
. Amantadind. Rimantadine
in SUA,Rimantadina(Flumadine)este avizatdnumai pentrutratamentulproiilactic, in timp ce Amantadina(Symmelrel)este aprobalaSi penlrutratamentulcurativ.ln
Ffanlaestein'egistatanumaiAm suonumelede Mantadixln Romantanu esle 'nregistrala nici una din acestedoud substante.
ln scop proiilacticdozelerecomandatesunt: 100mg x 2/zi la pacienlii sub varsta
de 65 de anl Fi 100mg x 1/zi penlrupacienliiin varstade pesle 65 de ani. Duratalratamentuluieste de I 1Ozile dupa un contactinlectantin familie sau de 4-6 seplemani
in caz de contacl inlectant in colectivitatide balrani. La copilul sub I ani doza
recomandataeste de 2,2 mg/kgx 2/zi,latA a depe9i150mg/za.
. Oseltamivir
Oseliamivirulpoale li recomandatin profilaxiagripei la adolescenli$i adullj (dupa
varsia de 13 ani). Doza recomandataeste de 75 mg x 1/zi, pe toate perioadaepide_
miei de gripa. Se poate recomandaun tratamentpreventivde 7 zile atunci cand a
exislal un coniact lnlectanlin urma cu 2 zile, in absentaepidemietde gripd.
gripeiesie indicatain urmatoarele
situalii:
Chimioprofiiaxia
- persoaneleallate in grupelede risc penlrulorme severede gripe, care fie nu au
lost vaccinateantigripal,fie au Jostvaccinatetardiv (dupeincepereaepidemiei),fie
atunci cand se presupunece sunt mplicatelulpini vlrale neacoperitede vaccin.
- pacienlii imunodeprimali,deoareceraspunsullor imun postvaccinalpoate fi
inadecvat.
persoarea erg'celd ovdlbum:na
din vaccin.
Pentrua li eficace,chimioprolilaxiairebuiese inceapAcal mai aproapede debutul
epidemiei,sa se inlinda pe loala perioadaacesteia9i inca cel pulin 2 sdptemanidu
pa stingereaepidemiei. Persoanelevaccinaledupa inceputulepidemiei trebuiesa
primeascachimioprofilaxiepane la instalarearaspunsuluiimun poslvacinal(2 sap-

temani).
psihice
pot
renale
lapersoanele
cuinsuliciente
Lavarstnici,
Silaceicuprobleme
aparetulburarineurologiceminoreprin mecanismdopaminergic(somnolenld,anxietate, convulsir,halucinaliietc). La ace$liase recomadereducereadozelorla jumatate. Mai pot apare intolerantagastriceFi eruptaicutanale.
Adminisvala concomitentcu vaccinu, chimioproiilaxiacresteeficienlaacestuia.

Gr pa

319

1.Angelescu l',1 Tetapia cu antibiotice. Ed. ldedicate, Bucurctli, 1998.Pag: 37 98;279 319
321-U3.
2. Atana Victoria. Vrcze respnatarii, G pa, Pneumonii infectioase. in: al Bali lnt'eclioase
Curs untversitar", vol.ll, subrcdaclia Prcf. A. Mncea Chiatan. Ed. Shik, Bucuteti, 1997,pag:
143 64.
3. L Associaltan des prctesseurs de Pathalogie lnfectieuse et ttapicate de France. Le POPI
guide de ttaitenent en Maladies lnfectieuses. 6-e edition, Pans, 20A1.
4. Chiotan M. Boli lnfeclioase. Ed. Nalionat, Bucurc7ti,1998:pag:40 100; 133-137;197-200;
243 210.
r Gnaasn I Bottte dpctdtutui resptatot in tuled,.ina tnt na , vot t t o Lledrcata
Bucure1ti, 1995;pag: 13 1At 18 3A: 3A 91.
6. Sanfotd J., Gilbe D., Moeleting 8., Sande M. The Sanlord - Guide to antinicrobial

7. Shetuood L Gotbach, Jahn G. Ba lett, Matthew Falagas, Oavidson H Haner Guidetines

for lnlectious Diseases in Primary Carc, 1999:pag: 3-44: 231259; 273 325.
8. Chidiac Chtistian Prise en charge de la g pe. cuide pratique 2001
9. Whitley RJ. rraitement de la gtippe pat oseltamivn orat chez lentant Pediatr Int'ectDis
J.2041:20:127-133.
14. Iteanot J. Efficacite et tolerance de Ibseltanivir inhibiteu de la neunminidase.
adntntstre pat vorc orate dans le traitenent de la gtipe. JAMA. 2000; 283 1016-1024.
1l Weliver R. Etficacite de Ioseltanlvi utilise en prcphylaxie de lagrippe au sein du crccle
familial JAMA 2aa1: 6:74a-755.
12. ltlcctetan K. L'asettamivh anlyse rcactualisee de son utilisation dans tagrippe. Drugs
2001: 6l:263-283
13 Batuett JG Ajlanagenent af rcspiratory ttacl inlections, 1999
14 Baftle JG Packet baak ot intectious disease thenDu 2003.
15.Bauvet E Guide cles antiviraux. 2-ene edition. 2000.