GRIPA

Definiie: boal infecioas acut, nalt transmisibil, caracterizat clinic prin febr, sindrom algic i alterarea strii generale, inconstant i cu semne respiratorii. Etiologie virusurile gripale genul Orthomyxovirusuri cu 3 tipuri virale: A, B, C. Virusurile gripale sunt virusuri ARN; Au form sferic, cu urmtoarea structur: 1. Nucleocapsid alctuit din: genomul ARN; nucleoprotein reprezint antigenul specific de tip: A, B, C; matrice proteic (M2) rol n replicarea viral. 2. Anvelop la nivelul ei se gsesc 2 structuri antigenice, de natur glicoproteic, hemaglutinina (H) i neuraminidaza (N): Proemin la suprafaa virusului sub form de epi sau spiculi; Antigenele de suprafa determin clasificarea virusului A n mai multe subtipuri virale. a)Hemaglutinina (H)- prezint 16 tipuri (H1H16) Asigur fixarea virusului la nivelul unor receptori celulari; Produce aglutinarea hematiilor la o serie de specii animale. b)Neuraminidaza (N) (sialidaza) Favorizeaz rspndirea infeciei prin facilizarea eliberrii virionilor nou-formai de la suprafaa celulelor epiteliale respiratorii; Prezint 9 tipuri (N1N9). Cele dou antigene de suprafa prezint variaii antigenice caracteristice, de 2 tipuri: minore i majore. 1. Variaiile minore (antigenic drift): Produse de mutaii minore ale genelor care codific H sau N;

Apar anual sau la civa ani; Afecteaz virusurile A i B; La aceste variaii populaia este parial imunizat, prezentnd imunitate ncruciat; Pot determina apariia de epidemii. 2. Variaiile majore (antigenic shift): Produse de mutaii majore ale genelor care codific H sau N, cu apariia de noi subtipuri virale, fa de care populaia este neimunizat; Apar doar la virusul A; Pot determina apariia de pandemii. La om s-au identificat mai multe subtipuri de virus A n funcie de subtipurile de hemaglutinin ( H1, H2, H3, H5, H7, H9, H10) i neuraminidaz (N1, N2, N3), parte din ele transmise de la animale (n special psri). Virusul A: Virusul gripal cel mai rspndit la om i la animale; Prezint o mare variabilitate genetic i o mare virulen; Afecteaz toate grupele de vrst; Poate provoca epidemii i pandemii. Virusul B: Afecteaz predominant omul; Prezint o variabilitate genetic redus, doar cu variante antigenice minore; Determin rar epidemii, cu forme clinice mai puin severe i afecteaz n special copiii. Virusul C: Nu prezint variabilitate genetic; Determin forme clinice uoare. Denumirea ( OMS) a tulpinilor de virus gripal : tipul de virus (A; B; C), originea izolrii tulpinii, numrul de ordine al tulpinii, anul izolrii, subtipul (H/N). Ex.: A/New Caledonia/20/99(H1N1).

Epidemiologie Formele de manifestare ale procesului epidemiologic n grip pot fi: sporadice, endemii, epidemii, pandemii. Virusul A determin epidemii sezoniere sau pandemii; Virusul B produce epidemii sezoniere mai restrnse sau mai rare; Virusul C determin de obicei cazuri sporadice de boal. Epidemiile sezoniere apar la interval de 2 3 ani (virusul A) sau 4 5 ani (virusul B) i afecteaz 5 30% din populaie; mortalitatea este redus, evoluia sever fiind favorizat de complicaiile severe la vrstnici sau la persoane tarate; Pandemiile de grip sunt determinate de virusurile tip A cu o nou structur antigenic; afecteaz pn la 50% din populaia globului; se succed la intervale de 20 40 ani; letalitate mare; afecteaz n special adulii sntoi. Pandemii de grip n secolul XX 1918 gripa spaniol cu virus A (H1/N1) virus aviar mutant 20 40 milioane de decese; 1957 gripa asiatic cu virus A (H2N2) virus aviar uman recombinat 1 4 milioane decese; 1968 pandemie cu virus gripal Hong-Kong cu virus A (H3N2) virus aviar uman recombinat, 1 4 milioane decese. Alert de pandemii gripale n secolul XX/XXI 1997 H5N1 grip aviar 18 cazuri umane (Hong-Kong); 1999 H9N2 grip aviar 2 cazuri umane (Hong-Kong); 2003 H7N7 grip aviar 85 cazuri umane (rile de Jos); 2004-2006 H5N1 grip aviar 204 cazuri umane, 113 decese (Thailanda, Vietnam, Indonezia). Sursa de virus gripal: Omul purttor de virus, cu infecie inaparent clinic sau bolnav cu grip; pentru virusul A: omul, psrile (slbatice, domestice), porcii, cabaline.

Transmitere: pe cale aerogen: direct (picturi respiratorii contaminate) sau indirect (obiecte recent contaminate cu secreie de la sursele de infecie). Contagiozitate: mare n special n colectiviti, spaii aglomerate; durata contagiozitii: 3 5 zile. Receptivitate: univesal, indiferent de vrst; n epidemii, datorit unei posibile imuniti ncruciate, formele clinice la persoanele parial imune sunt mai atenuate. Imunitate dup boal: este specific subtipului viral respectiv; poate asigura o oarecare imunitate ,,ncruciat fa de subtipuri virale apropiate. Patogenie Poarta de intrare celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii. La acest nivel virusul se multiplic, cu rspndirea local a infeciei; Local se produc descuamri ale epiteliului respirator ciliat prin distrugerea acestora, favoriznd suprainfeciile bacteriene; Concomitent virusul acioneaz i prin aciune toxic general, determinnd manifestrile clinice infecioase generale; Uneori se produce i viremie, cu localizri extrapulmonare (SNC, ficat). Tablou clinic Incubaia: 1- 3 zile. Debut: brusc, cu febr nalt (39 400C), frisoane, cefalee, mialgii generalizate, stare de curbatur. Perioada de stare : febr persistent, cu durat de 7 zile, cu aspect uneori difazic; sindrom algic generalizat i intens: mialgii (cu senzaia de zdrobire muscular), cefalee (predominant frontal i supraorbitar), dureri n globii oculari;

astenie marcat, pot apare i manifestrii respiratorii: catar nazal, disfagie, faringe intens congestiv, disfonie, dureri retrosternale i tuse neproductiv, dureri toracice diferite, raluri bronice diseminate. Tabloul clinic este dominat de manifestrile generale. Dup 3 4 zile de evoluie simptomatologia se atenueaz treptat pn la dispariie n cteva zile; se menin pentru 1 2 sptmni tusea i astenia. Forme severe de grip: Apar deobicei la vrstnici sau copii mici, persoane cu afeciuni cronice cardiace, respiratorii, metabolice, dar pot fi prezente i la persoane tinere, anterior sntoase; Se caracterizeaz prin: manifestri neurologice (meningite, encefalite, nevrite), hemoragipare (epistaxis, hemoptizie), cardiovasculare (miocardit, insuficien vascular periferic pn la colaps), insuficien respiratorie acut (prin edem pulmonar lezional). Exista i forme hipertoxice, cu evoluie rapid spre deces. Investigaii de laborator 1.Nespecifice leucograma evideniaz: leucopenie cu limfocitoz i neutropenie; poate apare trombocitopenie; valorile VSH i fibrinogen seric normale sau uor crescute. 2.Specifice virusologice: izolarea virusului din secreiile nazale pe culturi de esuturi sau pe ou embrionat; evidenierea virusului n secreiile respiratorii prin imunofluorescen; serologice: se bazeaz pe evidenierea apariiei anticorpilor specifici n serul bolnavilor; se realizeaz prin diferite tehnici (hemaglutinoinhibare reacia Hirst, RFC, ELISA), pe seruri pereche, recoltate la interval de 10 14 zile de la debutul bolii.

Complicaii 1)Respiratorii: laringit gripal (crup); laringotraheit acut viral; broniolit acut viral; Au evoluii severe, n special la copii. pneumonie i bronhopneumonie gripal apar precoce, cu tablou clinic sever: dispnee, cianoz, tuse cu expectoraie muco-sanguinolent, raluri subcrepitante diseminate; radiologic aspecte de edem pulmonar acut sau prezena de opaciti nodulare diseminate; pneumonii bacteriene de suprainfecie, cel mai frecvent cu stafilococ auriu, pneumococ, H. influenzae, Klebsiella. 2.Neurologice: mielit, poliradiculonevrit de obicei prin mecanism imunologic. 3.Alte suprainfecii bacteriene: otite, sinuzite, angine etc. 4.Sindromul Reye encefalopatie acut cu degenerescen hepatic. Apare uneori la pacienii cu grip tratai cu Aspirin. Gripa la gravide Determin forme severe de boal, cu letalitate crescut; Poate produce malformaii congenitale ale embrionului n primele 3 4 sptmni de sarcin. Tratament Gripa este boal de grupa A, cu raportare nominal, pe plan naional i internaional (la OMS). n fiecare ar exist centre naionale de supraveghere a gripei. 1).Medicaia antiviral este reprezentat de: inhibitori de protein M2: AMANTADINA, RIMANTADINA active pe virusul gripal A, recomandate la pacienii cu risc de evoluie sever. Se administreaz ct mai precoce (primele 1 2 zile de boal).

doze: 200 mg/zi 3 5 zile oral; dezavantaje selecia rapid de tulpini virale rezistente, reacii adverse (neurologice, digestive), interaciunei medicamentoase frecvente. inhibitori de neuraminidaz: OSELTAMIVIR (TAMIFLU), ZANAMIVIR. doze: OSELTAMIVIR aduli 1 cp.(75 mg) x 2/zi; la copii n funcie de greutate. Ribavirina utilizat n unele ri; inhib ARN polimeraza viral. 2).Tratament igieno dietetic: repaus fizic, la domiciliu n formele complicate i n spital n cele complicate; hidratare corect; diet adaptat toleranei digestive, hrnitoare. 3).Terapia simptomatic: antitermice i antialgice: Paracetamol, Algocalmin, NU aspirin; calmante ale tusei: Codein, Tussin; dezobstruante nazale. Terapia cu antibiotice se aplic doar n cazurile complicate cu suprainfecii bacteriene. se utilizeaz: betalactamine asociate cu inhibitori de betalactamaz, cefalosporine, fluorochinolone, aminoglicozide. Cazurile cu complicaii respiratorii: Necesit msuri de terapie intensiv: O 2, aspirarea secreiilor, antibiotice, corticoterapie, tonice cardiace. Profilaxie 1).Msuri nespecifice izolarea pacienilor cu grip la domiciliu sau n spital; confirmarea diagnosticului de grip (pe date clinice i serologice) i raportarea lor nominal; limitarea circulaiei persoanelor expuse. 2).Msuri specifice. vaccinarea antigripal; chimioprofilaxia.

Vaccinarea antigripal se aplic n special la grupurile de populaie la risc prin expunere profesional sau prin statusul imunologic dificitar; vaccinarea asigur o protecie de 60 90%; tulpinile virale vaccinale sunt adaptate anual la tulpinele virale circulante; vaccinurile conin 2 tulpini din virusul A i 1 tulpin de virus B; deoarece asigur imunitatea doar pentru tulpinile virale vaccinale, vaccinarea se repet anual. Exist 2 tipuri de vaccin antigripal: 1. Vaccinul cu virus viu inactivat de administrare s.c. indicaii : vrstnici peste 65 ani; persoane cu boli cronice respiratorii, cardiace, hematologice sau cu alte imunodeficiene; persoane instituionalizate: copii, btrni; expunere profesional: personal medico-sanitar, personal din transporturi etc.; gravide n trimestrul III n sezonul rece; copii sntoi cu vrsta 6 23 luni. 2. Vaccinul cu virus viu atenuat de administrare intranazal. are ca avantaj imunizarea local (la nivelul cilor respiratorii); sunt contraindicate la copii, btrni, gravide i pacieni cu boli cronice deoarece sunt reactogene. Chimioprofilaxia gripei. Are rol de adjuvant la vaccinarea antigripal; nu poate nlocui vaccinarea. 1).Inhibitorii de protein M2: AMANTADINA, RIMANTADINA doze: 100 mg.x1 2/zi pe toat durata epidemiei deoarece prezint unele dezavantaje (selectarea rapid de tulpini rezistente, efecte adverse de tip neurologic i digestiv la vrstnici, interaciuni medicamentoase) n 2006 CDC a interzis utilizarea lor n terapia/profilaxia gripei. 2).Inhibitorii de neuroaminidaz: OSELTAMIVIR doze: 75 mgx1/zi pe toat perioada epidemiei, la persoane peste 13 ani.