BOLI INFECȚIOASE

CU POARTĂ DE INTRARE RESPIRATORIE

CURS ANUL VI

Șef lucr. univ. Dr. Cocuz Maria-Elena

1. Viroze respiratorii
2. Gripa
 GRIPA

Definiţie:
Boală infecţioasă acută, înalt transmisibilă, caracterizată clinic
prin febră, sindrom algic şi alterarea stării generale și inconstant
cu semne respiratorii.
Etiologie:
– virusurile gripale –virusuri ARN, genul Orthomyxovirusuri – cu
3 tipuri virale: A, B, C.
• Au formă sferică, cu următoarea structură:
1. Nucleocapsidă – alcătuită din:
−genomul ARN;
−nucleoproteină – reprezintă antigenul specific de tip: A, B, C;
−matrice proteică (M2) – rol în replicarea virală.
2. Anvelopă – la nivelul ei se găsesc 2 structuri antigenice, de
natură glicoproteică, hemaglutinina (H) şi neuraminidaza (N):
• Proemină la suprafaţa virusului sub formă de ţepi sau spiculi;
• Antigenele de suprafaţă determină clasificarea virusului A în
mai multe subtipuri virale.
 76

https://www.researchgate.net/figure/A-schematic-drawing-of-the-influenza-virus_fig1_5514559
a)Hemaglutinina (H)- prezintă 16 tipuri (H1→H16)
−Asigură fixarea virusului la nivelul unor receptori celulari;
−Produce aglutinarea hematiilor la o serie de specii animale.
b)Neuraminidaza (N) (sialidaza):
−Favorizează răspândirea infecţiei prin facilizarea eliberării
virionilor nou-formaţi de la suprafaţa celulelor epiteliale
respiratorii;
−Prezintă 9 tipuri (N1→N9).
Cele două antigene de suprafaţă prezintă variaţii antigenice caracteristice, de
2 tipuri: minore şi majore.
1. Variaţiile minore (antigenic drift):
−Produse de mutaţii minore ale genelor care codifică H sau N;
−Apar anual sau la câţiva ani;
−Afectează virusurile A şi B;
−La aceste variaţii populaţia este parţial imunizată, prezentând imunitate
încrucişată;
−Pot determina apariţia de epidemii.
2. Variaţiile majore (antigenic shift):
−Produse de mutaţii majore ale genelor care codifică H sau N, cu apariţia de
noi subtipuri virale, faţă de care populaţia este neimunizată;
−Apar doar la virusul A;
−Pot determina apariţia de pandemii.
Virusul A:
−Virusul gripal cel mai răspândit la om şi la animale;
−Prezintă o mare variabilitate genetică şi o mare virulenţă;
−Afectează toate grupele de vârstă;
−Poate provoca epidemii şi pandemii.
La om s-au identificat mai multe subtipuri de virus A în
funcţie de subtipurile de hemaglutinină ( H1, H2, H3, H5, H7, H9,
H10) şi neuraminidază (N1, N2, N3), parte din ele transmise de la
animale (în special păsări).
Virusul B:
−Afectează predominant omul;
−Prezintă o variabilitate genetică redusă, doar cu variante
antigenice minore;
−Determină rar epidemii, cu forme clinice mai puţin severe şi
afectează în special copiii.
Virusul C:
−Nu prezintă variabilitate genetică;
−Determină forme clinice uşoare.

Denumirea ( OMS) a tulpinilor de virus gripal:

• tipul de virus (A; B; C), originea izolării tulpinii, numărul de
ordine al tulpinii, anul izolării, subtipul (H/N).
Ex.: A/New Caledonia/20/99(H1N1).
Epidemiologie:
• Formele de manifestare ale procesului epidemiologic în gripă
pot fi: sporadice, endemii, epidemii, pandemii.
−Virusul A determină epidemii sezoniere sau pandemii;
−Virusul B produce epidemii sezoniere mai restrânse sau mai rare;
−Virusul C determină de obicei cazuri sporadice de boală.
• Epidemiile sezoniere apar la interval de 2 – 3 ani (virusul A) sau
4 – 5 ani (virusul B) şi afectează 5 – 30% din populaţie;
mortalitatea este redusă, evoluţia severă fiind favorizată de
complicaţiile severe la vârstnici sau la persoane tarate;
• Pandemiile de gripă sunt determinate de virusurile tip A cu o
nouă structură antigenică; afectează până la 50% din populaţia
globului; se succed la intervale de 20 – 40 ani; letalitate mare;
afectează în special adulţii sănătoşi.
Pandemii de gripă în secolul XX:
−1918 – gripa spaniolă – cu virus A (H1/N1) – virus aviar mutant –
20 – 40 milioane de decese;
−1957 – gripa asiatică – cu virus A (H2N2) – virus aviar – uman
recombinat – 1 – 4 milioane decese;
−1968 – pandemie cu virus gripal Hong-Kong – cu virus A (H3N2)
– virus aviar – uman recombinat, 1 – 4 milioane decese.

Alerte de pandemii gripale în secolul XX/XXI:

−1997 – H5N1 gripă aviară – 18 cazuri umane (Hong-Kong);
−1999 – H9N2 gripă aviară – 2 cazuri umane (Hong-Kong);
−2003 – H7N7 – gripă aviară – 85 cazuri umane (Ţările de Jos);
−2004-2006 – H5N1 gripă aviară – 204 cazuri umane, 113 decese
(Thailanda, Vietnam, Indonezia).
Sursa de virus gripal:
−Omul – purtător de virus, cu infecţie inaparentă clinic sau
bolnav cu gripă;
−pentru virusul A: omul, păsările (sălbatice, domestice), porcii,
cabaline.
 
Transmitere:
−pe cale aerogenă: direct (picături respiratorii contaminate) sau
indirect (obiecte recent contaminate cu secreţie de la sursele de
infecţie).
Contagiozitate:
−mare – în special în colectivităţi, spaţii aglomerate;
−durata contagiozităţii: 3 – 5 zile.
Receptivitate:
−universală, indiferent de vârstă;
−în epidemii, datorită unei posibile imunităţi încrucişate, formele
clinice la persoanele parţial imune sunt mai atenuate.
Imunitate după boală:
−este specifică subtipului viral respectiv; poate asigura o
oarecare imunitate ,,încrucişată’’ faţă de subtipuri virale
apropiate.
Patogenie:
− Poarta de intrare – celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii.
– Multiplicare la poarta de intrare
− Local se produc descuamări ale epiteliului respirator ciliat prin
distrugerea acestora, favorizând suprainfecţiile bacteriene;
− Concomitent virusul acţionează şi prin acţiune toxică generală,
determinând manifestările clinice infecţioase generale;
− Uneori se produce şi viremie, cu localizări extrapulmonare
(SNC, ficat).
Tablou clinic:
1. Incubaţia: 1- 3 zile.
2. Debut: brusc, cu febră înaltă (39 – 400C), frisoane, cefalee, mialgii
generalizate, stare de curbatură.
3. Perioada de stare :
−febră persistentă, cu durată de 7 zile, cu aspect uneori difazic;
−sindrom algic generalizat şi intens: mialgii (cu senzaţia de zdrobire
musculară), cefalee (predominant frontal şi supraorbitar), dureri în globii
oculari;
−astenie marcată,
−pot apare şi manifestării respiratorii: catar nazal, disfagie, faringe intens
congestiv, disfonie, dureri retrosternale şi tuse neproductivă, dureri toracice
diferite, raluri bronşice diseminate.
Tabloul clinic este dominat de manifestările generale.
4. Perioada de declin: după 3 – 4 zile de evoluţie simptomatologia se
atenuează treptat până la dispariţie în câteva zile; se menţin pentru 1 – 2
săptămâni tusea şi astenia.
Forme severe de gripă:
− Afectează : extremele de vârstă, persoane cu afecţiuni cronice
cardiace, respiratorii, metabolice, dar şi persoane tinere, anterior
sănătoase;
−Se caracterizează prin: manifestări neurologice (meningite,
encefalite, nevrite), hemoragipare (epistaxis, hemoptizie),
cardiovasculare (miocardită, insuficienţă vasculară periferică
până la colaps), insuficienţă respiratorie acută (prin edem
pulmonar lezional).
−Exista şi forme hipertoxice, cu evoluţie rapidă spre deces.
Investigaţii de laborator:
1.Nespecifice:
−leucograma: leucopenie cu limfocitoză şi neutropenie;
−frecvent trombocitopenie;
−VSH şi fibrinogen seric - valori normale sau uşor crescute.
2.Specifice
−virusologice: izolarea virusului din secreţiile nazale pe culturi de
ţesuturi sau pe ou embrionat; evidenţierea virusului în secreţiile
respiratorii prin imunofluorescenţă;
−serologice: evidenţierea apariţiei anticorpilor specifici în serul
bolnavilor; se realizează prin diferite tehnici (hemaglutinoinhibare –
reacţia Hirst, RFC, ELISA), pe seruri pereche, recoltate la interval de
10 – 14 zile de la debutul bolii.
 
Complicaţii:
1)Respiratorii:
−laringită gripală (crup);
−laringotraheită acută virală;
−bronşiolită acută virală;
Evoluţii severe, în special la copii.
−pneumonie şi bronhopneumonie gripală – precoce, cu tablou
clinic sever: dispnee, cianoză, tuse cu expectoraţie muco-
sanguinolentă, raluri subcrepitante diseminate; radiologic –
aspecte de edem pulmonar acut sau prezenţa de opacităţi
nodulare diseminate;
−pneumonii bacteriene de suprainfecţie, cel mai frecvent cu
stafilococ auriu, pneumococ, H. influenzae, Klebsiella.
2.Neurologice:
−mielită, poliradiculonevrită – de obicei prin mecanism
imunologic.
3.Alte suprainfecţii bacteriene:
−otite, sinuzite, angine etc.
4.Sindromul Reye – encefalopatie acută cu degenerescenţă
hepatică; la pacienţii cu gripă trataţi cu Aspirină.

Gripa la gravide :
−Determină forme severe de boală, cu letalitate crescută;
−Poate produce malformaţii congenitale ale embrionului în
primele 3 – 4 săptămâni de sarcină.
Diagnostic diferential:
- Alte infectii respiratorii virale: guturai, infectii cu adenovirusuri,
VSR, enterovirusuri, v. paragripale;
- Pneumonii cu micoplasme, chlamidii;
- TBC pulmonara;
- Debutul altor boli infectioase etc.
Tratament:
Gripa este boală de grupa A, cu raportare nominală, pe plan naţional şi
internaţional (la OMS).
În fiecare ţară există centre naţionale de supraveghere a gripei.
1.Medicaţia antivirală :
− inhibitori de proteină M2: AMANTADINA, RIMANTADINA – active pe virusul
gripal A, recomandate la pacienţii cu risc de evoluţie severă. Se administrează
cât mai precoce (primele 1 – 2 zile de boală).
• doze: 200 mg/zi 3 – 5 zile oral;
• dezavantaje – selecţia rapidă de tulpini virale rezistente, reacţii adverse
(neurologice, digestive), interacţiuni medicamentoase frecvente.
− inhibitori de neuraminidază: OSELTAMIVIR (TAMIFLU), ZANAMIVIR.
doze: OSELTAMIVIR – adulţi 1 cp.(75 mg) x 2/zi; la copii în funcţie de
greutate.
− Ribavirina – utilizată în unele ţări; inhibă ARN – polimeraza virală.
2.Tratament igieno – dietetic:
−repaus fizic, la domiciliu în formele complicate şi în spital în cele complicate;
−hidratare corectă;
−dietă adaptată toleranţei digestive, hrănitoare.
3).Terapia simptomatică:
−antitermice şi antialgice: Paracetamol, Algocalmin, NU aspirină;
−calmante ale tusei: Codeină, Tussin;
−dezobstruante nazale.
Terapia cu antibiotice - doar în cazurile complicate cu suprainfecţii
bacteriene.
− betalactamine asociate cu inhibitori de betalactamază ( Augmentin),
cefalosporine ( gen.II sau III), fluorochinolone ( Moxifloxacina, Levofloxacina),
macrolide ( Claritromicina, Azitromicina), diferite asocieri
Cazurile cu complicaţii respiratorii:
− măsuri de terapie intensivă: O2, aspirarea secreţiilor, antibiotice,
corticoterapie, tonice cardiace, internare in secții de TI.
Profilaxie:
1.Măsuri nespecifice:
−izolarea pacienţilor cu gripă la domiciliu sau în spital;
−confirmarea diagnosticului de gripă (pe date clinice şi
serologice) şi raportarea lor nominală;
−limitarea circulaţiei persoanelor expuse.
2.Măsuri specifice.
−vaccinarea antigripală
−chimioprofilaxie .
Vaccinarea antigripală:
− în special la grupurile de populaţie la risc prin expunere
profesională sau prin statusul imunologic deficitar;
− asigură o protecţie de 60 – 90%;
− tulpinile virale vaccinale sunt adaptate anual la tulpinile virale
circulante; vaccinurile conţin 2 tulpini din virusul A şi 1 sau 2
tulpini de virus B ( vaccin trivalent sau tetravalent);
− asigură imunitatea doar pentru tulpinile virale vaccinale
- se repetă anual.
Chimioprofilaxia gripei:
− rol de adjuvant la vaccinarea antigripală; nu poate înlocui
vaccinarea.
1.Inhibitorii de proteină M2: AMANTADINA, RIMANTADINA
- doze: 100 mg.x1-2/zi pe toată durata epidemiei
- Dezavantaje - selectarea rapidă de tulpini rezistente, efecte
adverse de tip neurologic şi digestiv la vârstnici, interacţiuni
medicamentoase
2.Inhibitorii de neuroaminidază: OSELTAMIVIR
- doze: 75 mgx1/zi 7-10 zile.
 INFECȚII ACUTE RESPIRATORII
DE ETIOLOGIE VIRALĂ

Importanța în patologie:
- Morbiditate si mortalitate crescute: determină anual milioane de
îmbolnăviri și numeroase decese;
- Contagiozitate înalta; incidență crescută: 6-7 episoade /an la copil și
2-3 episoade /an la adult;
- Evoluție frecvent complicată cu suprainfecții bacteriene.
ETIOLOGIE:
1. Virusuri cu afinitate majoră pentru tractul respirator: virusurile
gripale si paragripale, adenovirusuri, rinovirusuri, coronavirusuri.
2. Virusuri care afectează și tractul respirator: enterovirusuri
( Coxsackie, ECHO, poliomielitic), rujeolic, urlian, varicelo-zosterian,
rubeolic.
PATOGENIE:
- Poarta de intrare – un segment al tractului respirator, superior
( infecții acute virale ale căilor respiratorii superioare) sau
inferior ( infectii acute ale căilor respiratorii inferioare);
- epiteliul respirator este distrus, cu inflamație locală și cu
crearea de porți de intrare pentru bacterii.
IMUNITATE post boala:
- Strict specifică față de serotipul viral, prin Ac neutralizanți serici
și din secrețiile respiratorii, Ig A si interferoni locali.
TABLOURI CLINICE:
1. Coriza acuta ( guturaiul) – incubație scurtă ( 2-3 zile);
obstrucție nazală, strănut, rinoree apoasă; de obicei fără febră.
2. Rinofaringita acută- incubație scurtă; tabloul clinic reunește
coriza acută cu odinofagie, febră si reacție ganglionară
submandibulară.
3. Laringita acută - inflamația regiunii subglotice. Clinic :
disfonie, tuse lătrătoare, febră moderată sau absentă.
• La copilul mic: aspect de crup ( laringită obstructivă), cu febră,
disfonie, tuse lătratoare, stridor inspirator, tiraj costal, cornaj,
dispnee. Evoluție potențial severă: cianoza și asfixie.
4. Febra faringo-conjunctivală: febră, rinofaringită, conjunctivită
( uneori purulentă).
5. Traheo-bronsita acută : inflamația traheei și bronșiilor mari si
mijlocii. Clinic: tuse seacă, chinuitoare, stare febrilă, jenă/durere
retrosternală la tuse.
6. Bronșiolita acută ( catarul sufocant): caracteristic sugarului.
Clinic: febră, tuse, wheezing, tiraj, dispnee, raluri bronșice .
Etiologia cea mai frecventa: VSR. Complicație severa: IRA.
DIAGNOSTIC:
În principal clinic.
1. Datele nespecifice: leucograma si markerii de inflamație – fac
diferențierea între cazurile cu etiologie virală și cazurile cu
suprainfecție bacteriană.
2. Investigații virusologice : indicate în anumite situații
epidemiologice (epidemii de viroze) pentru identificarea
virusului circulant. Teste utilizate: cultura pe medii celulare sau
ou embrionat , PCR ( Ex. diagnosticul infecției gripale cu virusul
AH1N1), imunofluorescența directă.
3.Teste serologice: reacția de hemaglutinare indirectă, reacția de
fixare a complementului, reacția de neutralizare
- prezența Ac de tip Ig M sau creșterea de 4 ori a titrului de
Ac in seruri pereche ( recoltate la interval de 10-14 zile).
COMPLICAȚII:
1. Extensia procesului infecțios viral în vecinătate: otite, sinuzite,
pneumonii.
2. Obstrucția căilor respiratorii superioare prin edem inflamator,
cu IRA – la copiii cu crup viral.
3. Suprainfecții bacteriene: cu pneumococ, Haemophilus
influenzae, stafilococ, streptococ. Clinic: febră persistentă peste
3-4 zile, secreții respiratorii purulente, accentuarea sau
modificarea simptomatologiei. Biologic: leucocitoză cu
neutrofilie, markeri biologici de infecție bacteriană.
TRATAMENT:
1. Igieno-dietetic: foarte important.
- izolare ( la domiciliu sau în spital pentru formele clinice severe
– crup, bronșiolita), repaus la pat, dietă adaptată stării febrile,
hidratare corecta, igiena mucoaselor ( bucală, nazală) și otică,
umidifierea aerului din încăpere.
2.Etiologic: rar indicat.
- Ribavirina in bronșiolita cu VSR si în adenovirozele forme severe
la sugar; Aciclovir în infecția cu virus varicelo-zosterian ( indicații
selective).
3. Simptomatic: antitermice ( Paracetamol), AINS( Ibuprofen),
antitusive sau fluidifiante bronșice, antiseptice bucale,
dezobstruante nazale.
4. Patogenic: în laringita obstruantă, bronșiolită.
- Corticoterapie ( de obicei parenterala), O2 pe mască,
reechilibrare hidro-electrolitica, uneori traheostomie.

• Antibioticele sunt recomandate doar in suprainfecțiile

bacteriene. Se pot folosi: macrolide ( Claritromicină,
Rovamicină, Azitromicină), cefalosporine de generația I si II,
ampiciline cu inhibitori de betalactamaze ( Augmentin,
Unasyn etc.).