REFERAT

GRIPA

Ganescu Catalina Giorgiana

Anul II B
 Iarna 2010-2011 este primul sezon de gripă de după pandemia degripă A(H1N1). Desi gripa
este o boală contagioasă care uneori are oevoluţie foarte serioasă, adeseori îmbolnăvirea prin gripa
se poate
preveni. Numai dacă fiecare persoană înţelege cum se produce infectarea şi cum se poate preveni in
fecţia şi boala, numai atunci acestea pot respecta şi aplicarecomandările pentru a se reduce numărul
de îmbolnăviri, spitalizări
.În Europa gripa apare cu regularitate în epidemii anuale, în anotimpul sausezonul de iarnă
(lunile decembrie, ianuarie, februarie). De obicei epidemiilede iarnă afectează fiecare ţară pentru
una sau două luni şi durează, la nivelulcontinentului European aproape 4 luni. Pot apare şi infecţii
sporadice înafara sezonului de gripă, cu o incidenţă foarte mică în lunile călduroase aleverii.La
cazurile necomplicate de gripă simptomele se rezolvă spontan în 7zile de la debut. Plaja de
severitate a infecţiei şi bolii este foarte largă, de lalipsa totală a simptomelor (cazurile
asimptomatice) la o simptomatologieminoră sau chiar până la pneumonie şi encefalită. Formele
severe de gripă pot fi cauzate direct de virusul gripal sau pot fi rezultatul unei infecţii viralesau
bacteriene ce apare în timpul sau după o gripă care a slăbit capacitateade apărare a organismului.

Bolile pre-existente ale aparatului respirator şi

cardiovascular se pot decompensa şi pot ameninţa viaţa pacientului.Îmbolnăvirile severe şi
complicaţiile apar mai frecvent în anumite grupuri larisc: acestea includ persoanele cu vârsta de 65
de ani şi peste această
vârstă,cei cu afecţiuni medicale cronice precum diabetul, deficitul imunitar,afecţiunile cronice
respiratorii sau cardiovasculare. De asemenea există unrisc crescut pentru copiii la vârstele fragede
şi pentru femeile gravide.Ocazional pot apare forme severe de gripă la persoane sănătoase care nu
fac parte din aceste grupe la risc.În pandemii caracteristicile epidemiologice şi clinice ale gripei pot
fidiferite, în funcţie de caracteristicile virusului şi de nivelul de imunitate al populaţiei faţă de un
virus care prin definiţie e diferit de cele care au circulatîn sezoanele de gripă
precedente.În cazul pandemiei de gripă din 2009 cu virusul pandemic A(H1N1)incidenţa cea mai
mare a fost înregistrată la persoanele tinere, fiind totaldiferită de ceea ce s-a întâmplat în sezoanele
de gripă precedente (afectareavârstnicilor).

Gripa ca boala infectioasa:DEFINITIE

Gripa este o boalã acutã, autolimitatã de obicei, determinatã devirusurile gripale,

caracterizatã clinic prin manifestãri respiratorii si generalesevere, iar epidemiologic prin mare
contagiozitate cu aparitia de epidemiisau pandemii în sezonul rece.Gripa are douã aspecte
importante: caracterul epidemic si mortalitateageneralã crescutã prin complicatii pulmonare
(“excesul de
mortalitate”).Gripa este cea mai importantã virozã respiratorie prin prevalentã siseveritate.V. gripale
pot produce sindroame clinice asemãnãtoare altor virusurirespiratorii: guturai,vfaringitã, crup,
traheobronsitã, bronsiolitã, pneumonie.De asemenea alte virusuri, cum ar fi rinovirusurile,
adenovirusurile, v.sincitial respirator pot produce un sindrom pseudogripal.
ETIOLOGIEVirusul gripal sau myxovirus influenza face parte din genul Influenzavirus, familia
Orthomyxoviridae.

Existã 3 tipuri de v. gripale A, B, Cclasificate în functie de tipul antigenic de

ribonucleoproteinã din structuravirionului. Virionul este sferic si are un diametru de 80 – 100
nanometri.Structura virusului gripal este reprezentatã de învelisul viral si nucleocapsidaviralã:

a) învelisul este format dintr-un bistrat lipidic, care prezintã la exterior douãtipuri de
glicoproteine cu aspect de proeminente aciculare: hemaglutinina(H) si neuraminidaza (N).
Hemaglutinina este o glicoproteinã aflatã lasuprafata virusului care determinã aglutinarea
eritrocitelor umane. Ea are rolîn atasarea virusului de membrana celulei gazdã. Hemaglutinina este
unantigen major al virusului gripal. Ea are doi determinanti antigenici:unul comun de subtip si unul
specific de tulpinã. Hemaglutinina
poate prezenta variatii antigenice. Ea determinã aparitia anticorpilor specificiantihemaglutinina cu ro
l protector, de inhibare a initierii infectiei si afenomenului de hemaglutinare (HAI).

Neuraminidaza este cea de-a doua glicoproteinã importantã de la

suprafatavirusului gripal. Ea determinã liza legãturilor acidului neuraminic dinmucusul tractului respi
rator, favorizând astfel atasarea virusului. Deasemenea are rol în eliberarea virionului din celula
infectatã. Ea conferãinfectiozitate si capacitatea de a se rãspândi rapid de la o celulã la alta
avirusului. Este si ea un antigen major al virusului gripal si prezintã doideterminanti: unul comun de
subtip si unul specific de tulpinã.
Anticorpiicare apar fatã de neuraminidazã nu sunt neutralizanti, dar limiteazãseveritatea
infectiei.Cele douã glicoproteine au mai multe subtipuri în functie de care fiecare tipde virus gripal se
împarte în subtipuri. De exemplu pentru tipul A existã 3
subtipuri de hemaglutininã notate H1, H2, H3. si 2 subtipuri deneuraminidazã notate N1 si N2.
Proteina M (matrix) este situatã pe fata internã a bistratului lipidic si are rolîn asamblarea virionului
în interiorul celulei gazdã.

b) nucleocapsida contine materialul genetic viral (ARN) si polimerazelevirale. Ea reprezintã

antigenul specific de tip dupã care se clasificã virusurilegripale în cele 3 tipuri (A, B, C). La nivelul
genomului viral în cursulasamblãrii virionului pot apare rearanjãri ale segmentelor de ARN viral
cuaparitia variatiilor antigenice.Denumirea tulpinilor de virus gripal dupa:• tipul antigenic al
ribonucleoproteinei (A, B, C);• originea geograficã (tarã, localitate);• numãrul de ordine;• anul
primei izolãri;• subtipul de hemaglutininã si neuraminidazã.De exemplu: A/England/42/72
(H3N2).Virusul gripal are
activitate toxicã
evidentiatã prin inoculãri la animale, lacare apar manifestãri caracteristice: leucopenie, neutropenie,
miocarditã.Cultivarea virusului se poate face pe ou embrionat sau pe celule renale demaimutã
Rhesus.99Virusul gripal poate fi distrus de: luminã, razele UV, uscaciune, agentichimici (fenol,
formol), agenti oxidanti, cãldurã.

EPIDEMIOLOGIE
Virusul gripal este caracterizat printr-o mare frecventã a variatiilor antigenice: anuale în cazul
tipului A, mai rar în cazul tipului B si niciodatãîn cazul tipului C.Modificãrile antigenice duc la aparitia
de variante ale virusului gripalfatã de care populatia prezintã un grad scãzut sau nu prezintã
imunitate,determinând aparitia epidemiilor si pandemiilor. Variatiile antigenice pot apare la nivelul
oricãrei proteine virale, dar sunt mai frecvente la nivelul H si N.

Variatiile antigenice apar prin douã mecanisme:

1. antigenic “drift”
(alunecare)-sunt modificãri relativ minore aleantigenelor virale în cadrul unui subtip. Ele apar prin
mutatii la nivelulgenelor care codificã H sau N determinând modificãri ale structurii acestor proteine
(de obicei unul sau doi aminoacizi). Fatã de acest nou virus existã oimunitate partialã astfel cã este
favorizatã transmiterea lui fatã de virusulvechi si apar
epidemiile.
2. antigenic “shift”
(salt) sunt modificãri majore ale antigenelor virale
cuaparitia unui nou virus pentru care nu existã imunitate. Apar prinintroducerea unui nou segment
de ARN, ceea ce duce la aparitia unei noiglicoproteine de suprafatã; noul segment apare prin
rearanjare geneticã.Aceasta se poate obtine în laborator pe culturi celulare si este necesar
pentrurealizarea vaccinului.In naturã rearanjarea geneticã are loc la o gazdã intermediarã, deobicei
porcul, prin rearanjare geneticã între virusul gripal uman si virusulgripal aviar. Acest nou virus poate
determina aparitia pandemiilor.

Epidemia de gripã are un aspect caracteristic: incidenta creste rapid într-oregiune (localitate,
oras, tarã), atinge un vârf epidemic în 2– 3 sãptãmâni sidescreste treptat în 5 – 6 sãptãmâni. Ea se
opreste înaintea infectãrii tuturor celor
receptivi.Primul indiciu al aparitiei unei epidemii de gripã este crestereanumãrului de boli febrile
respiratorii la copii, apoi creste incidenta la
adulti,apoi creste numãrul de internãri pentru pneumonii, acutizarea bolilor pulmonare cronice, cru
p, insuficientã cardiacã congestivã. Cel mai specificindicator al epidemiei de gripã este cresterea
numãrului de decese
prin pneumonie (excesul de mortalitate), dar este un indicator tardiv. În zoneletropicale cazurile de
gripã apar pe tot parcursul anului.În zonele temperateepidemiile apar în sezonul rece (decembrie –
aprilie). De obicei cuprind 10-30% din populatie.Epidemiile pot fi determinate de tipul A, la 2-3 ani
sau de tipul B, la4-6 ani.Pandemiile de gripã sunt determinate de un virus nou, pentru care nuexistã
imunitate. Toate pandemiile din acest secol au început în China deunde s-au rãspândit spre Est si
spre Vest. În China, virusul gripal este izolatde la bolnavi pe tot parcursul anului si locuind împreunã
omul, porcii si pãsãrile favorizeazã reasamblarea geneticã a virusurilor gripale umane siaviare la
porc. Pandemiile apar la 20-40 de ani si cuprind 50-75%
din populatie. Din 1510 au fost 31 de pandemii. În secolul nostru au fost
5 pandemii în 1900, 1918 ( când au fost 21 milioane de morti),1957( determinate de subtipul A1
H2N2), 1968 ( determinatã de variantaHong Kong H3N2), 1977.
Sursa de infectie este omul bolnav(infectii aparente sau inaparente) sau purtãtorul sãnãtos.

Calea de transmitere este reprezentatã de secretii nazale (picãturilePflügge)-transmitere

directã si de obiecte proaspãt contaminate- transmitereindirectã.

Contagiozitatea este foarte mare si dureazã 3-5 zile.

Receptivitatea este generalã.
Imunitatea este reprezentatã de:- Imunitate specificã de tip prin anticorpi fixatori de
complement,- Imunitate prin anticorpi hemaglutinoinhibanti (HAI) care sunt evidentiati prin reactia
Hirst,- Imunitatea prin imunoglobuline A secretorii asociatã cu productia localã deinterferon (actiune
virulicidã).Imunitatea la sugar este asiguratã de anticorpii maternitransplacentari.Mortalitatea prin
gripã este mare la persoanele cu risc: extremele devârstã (copii si vârstnici), bolnavii cronici
pulmonari, cardiaci, hepatici,diabetici si gravide.

TABLOU CLINIC Incubatia în gripã dureazã 1 – 3 zile (24 h – 4 zile).

Debutul este brutal cu: frison, febrã, cefalee, mialgii, astenie, adinamie.Poate exista
un debut apoplectiform prin miocarditã, mai frecvent la tineri,cu lipotimie, colaps, deces în 24 –
48 ore.

Perioada de stare este caracterizatã de manifestãri generale toxice

(febrã,facies congestionat, conjunctive injectate, cefalee frontalã intensã,caracteristicã, cu dureri ale
globilor oculari, curbaturã, astenie, adinamie),manifestãri respiratorii (care pot lipsi):catar nazal,
congestie faringianã
“în bandã”,laringotraheitã (arsuri retrosternale, rãgusealã, tuse chinuitoare,seacã), bronsitã (raluri
bronsice difuze, dureri toracice difuze),
manifestãricardiovasculare ( tahicardie, hipotensiune, zgomote cardiace asurzite,modificarea undei
T pe ECG), tulburãri digestive (inapetentã, greatã,vãrsãturi, limbã saburalã, uscatã “de portelan”,
cresterea
transaminazelor),tulburãri renale (albuminurie usoarã, tranzitorie, hematurie discretã),manifestãri
hematologice (în formele severe: epistaxis, hemoptizii, menstrã prelungitã).

Perioada de convalescent se caracterizeazã prin scãderea febrei în 3 – 5zile, transpiratii

abundente, profuze, astenie cu anergie, receptivitate crescutãla infectii bacteriene.

COMPLICATII
Complicatiile respiratoriicare apar în gripã sunt: laringita acutã obstruantã(crup), bronsiolita
capilarã (gravã, letalã la copii mici si bãtrâni),
pneumonieedematoasã cu aspect de edem pulmonar acut infectios (insuficientãrespiratorie, facies
heliotropic – cianozã lilas, colaps, tuse cu expectoratie
mucosanguinolentã, raluri subcrepitante, apare la 24 h de la debut), pneumonie de suprainfectie bac
terianã cu Haemophilus influenzae, pneumococ, streptococ, stafilococ, Klebsiella, acutizarea BPOC.
Complicatiile cardio-vasculare
prezente în gripã sunt: colaps, miocarditãde gravitate variabilã, pânã la moarte subitã, insuficientã ci
rculatorie perifericã.Complicatiile neurologice: encefalitã prin congestie masivã cerebralã,mielitã,
paralizii de nervi periferici, sindrom Reye.Sindromul Reye este o complicatie a gripei ,dar si a altor
infectii viraletratate cu aspirinã (dar si fãrã) ,care apare la copii între 2 si 16 ani,cumortalitate mare
(10-40 %).Clinic initial apar simptome de IACRS, greturi,vãrsãturi. Dupã 1-
2 zile apar tulburãri de constientã: letargie, delir,obnubilare, convulsii, stop respirator, hepatomegali
e. Examenele delaborator aratã :amoniemie (peste 300 μg/dl risc mare de deces si
secheleneurologice), hipoglicemie, cresterea transaminazelor, CPK,LDH,hipoprotrombinemie;
punctia lombarã este de obicei normalã.Alte complicatii care pot greva evolutia gripei sunt: otitã,
anginã, sinuzitã,orhitã, tiroiditã, nevritã opticã, nevritã auditivã, parotiditã, rabdomiolizãacutã
(mialgii, mioglobinurie, cresterea enzimelor musculare).

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitivse pune pedate epidemiologice, clinice si de laborator (de obicei teste
serologice).

Diagnosticul de laborator cuprinde :Hemoleucograma aratã: leucopenie cu limfocitozã, hipo sau

aneozinofilie.Izolarea virusului se poate face din exudatul nazal, faringian sau sputã peculturi
celulare (ou embrionat) unde se evidentiazã efectul citopatic sau seface identificarea virusului gripal
prin hemadsorbtie.

Diagnosticul serologic
pe seruri perechi se face cu: reactia dehemaglutinoinhibare (reactia Hirst), reactia de fixare a comple
mentului,imunofluorescentã cu anticorpi marcati (rapid), ELISA, Polymerase chainreaction.

Rinocitodiagnosticul gripei constã în evidentierea celulelor epitelialecilindrice degenerate,

descuamate, provenind din epiteliul mucoasei
nazale.Evidentierea acestor celule se face pe amprente din secretiile meatuluiinferior nazal care se
coloreazã cu coloratia Pavlovski si se examineazã
lamicroscipul optic. Astfel se pun în evidentã incluziile gripale, care suntstructuri ribonucleice. Testul
este pozitiv la 80% din cazurile de gripã.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential se face cu alte viroze respiratorii, precum si cu alte boli febrile.

PROGNOSTIC

Prognosticul formei simple de boalã este favorabil.Formele hipertoxice evolueazã spre

exitus.Prognosticul este rezervat la anumite categorii de bolnavi (“cu risc
crescut”):gravide, sugari, tarati ( boli cronice pulmonare, cardiovasculare,hepatice).202Gripa
complicatã cu suprainfectii bacteriene are, de asemenea, prognosticsever.

TRATAMENT

Gripa se izoleazã la domiciliu, fiind o boalã din grupa B, spitalizarea esteobligatorie la grupele de risc
si în cazul formelor complicate.Tratamentul etiologic constã în administrarea de amantadinã( 200mg
initial,apoi 100mg x 2 pe zi 3-5 zile) si rimantadinã, care sunt virostatice si sunteficiente mai ales în
profilaxia infectiei cu v. gripal A2 (previne intrareavirusului în celulã). Ele au o serie de reactii adverse
care le fac greu deacceptat de cãtre bolnavi: ameteli, hipotensiune, excitatie neuropsihicã,tulburãri
digestive.Tratamentul imunomodulator cu interferon sau isoprinosinã (stimulant
al producerii de interferon la nivelul mucoasei nazale) nu a dat rezultatemultumitoare.Tratamentul
simptomatic cu antipiretice, antialgice (nu aspirinã) este util pentru ameliorarea stãrii
generale.Tratamentul antibiotic este indicat numai la extremele de vârstã, persoanetarate si în
formele complicate de boalã.În formele grave este necesarã reanimarea si terapia intensivã,
corticoterapia,tratamentulde reechilibrare hidroelectroliticã si acido-bazicã.

PROFILAXIE
Profilaxia specificã constã în vaccinare antigripalã sau chimioprofilaxie.Vaccinurile aflate în uz pot fi
cu virus viu inactivat, cu virus viu atenuat saucu antigene virale obtinute prin recombinare geneticã.

Vaccinul antigripal cu virus inactivat este cel utilizat în prezent pe scarãlargã. El contine cel putin
douã tipuri de virusuri A si B si tipurile care aucirculat în sezonul anterior.
Indicatiile vaccinãrii: persoanele cu risc crescut de infectie sau risc crescutde a face forme
severe, sau persoane care pot transmite boala grupelor derisc (vârsta peste 65 ani, copii, boli cronice
pulmonare si
cardiopulmonare,,diabet zaharat, astm bronsic, disfunctii renale, hemoglobinopatii,imunodeprimati,
persoane care primesc tratament cu aspirinã prelungit),medici, asistente, infirmiere etc.
Contraindicatiile vaccinãrii: persoane cu hipersensibilitate la proteina deou (la cei cu risc
crescut se poate face desensibilizarea).Eficacitate: 67 – 92%, scade frecventa formelor severe, scade
numãrulinternãrilor. La bolnavii aflati în tratament citotoxic pentru neoplasme, cuinsuficientã renalã
titrul anticorpilor dupã vaccinare este scãzut.
Administrare : la adulti o dozã intramuscular; eventual rapel peste o lunã lacei aflati în
tratament citotoxic sau hemodializati. La copii, jumãtate dindoza adultului la o administrare; se fac
douã administrãri la interval de olunã.
Reactii adverse: 5% din cei vaccinati au reactii locale, 1–2 % febrã (maifrecvent la copil),
1/100 000 pot prezenta sindrom Guillain Barré (dintreacestia 5% decedeazã, 5 – 10% rãmân cu
sechele neurologice severe).
Vaccinul cu virus viu atenuat este încã în studiu. Acest vaccin areavantajul administrãrii intranazale.
El poate da forme usoare de boalã, dar nusi la contactii celor vaccinati. Determinã aparitia
anticorpilor nazali si serici. Nu poate fi administrat la copii, gravide, tarati.
 Chimioprofilaxia se poate face cu amantadinã sau rimantadinã. Amantadinase administreazã
în doze de 100mg x2 zilnic.
Profilaxia nespecificã constã în mãsuri generale de igienã personalã sicolectivã, educatia
populatiei. Pentru a împiedica extinderea epidemiilor bolnavii trebuie izolati la domiciliu în cazul
formelor usoare ti medii, sau laspital în cazul gripei severe sau complicate sau în cazul
persoanelor cu ric crescut ( extreme de vârstã, tarati).Administrarea de interferon recombinant a 2
intranazal în scop profilactic îngripã, dar si în alte viroze, este foarte costisitoare. Reactiile adverse
sunt :iritatii ale mucoasei nazale, epistaxis.

MĂSURI DE PROTECŢIE PERSONALĂ.

1. Evitarea contactului apropiat cu persoanele bolnave

(A) Persoanele cu unul sau mai multe dintre următoarele simptome: febră,tuse, dureri în gât,
dureri musculare, dureri de cap, frisoane şi oboseală pot
fiinfectate cu un virus gripal sau cu un alt virus.
(B) Menţinerea distanţei de cel puţin un metru faţă de orice persoană cusimptome de gripă
şi evită aglomeraţiile. Atunci când distanţa nu poate fimenţinută, trebuie redus la maxim timpul de
contact apropiat cu o astfel de persoană. Când oamenii bolnavi sau aglomeraţiile nu pot fi evitate,
trebuieredus la maxim timpul de contact, în măsura posibilului.
(C) Nu trebuie vizitate, dacă nu este absolut necesar, persoanele bolnave degripă.

2. Spălarea sau dezinfectarea frecventa a mâinilor

(A) Spălatul sau dezinfectarea frecventă a mâinilor ajută persoanele să se protejeze de virus.
Spălarea pe mâini trebuie făcută bine, cu apă şi săpun, înspecial după tuse sau strănut.
Dezinfectantele pentru mâini pe bază de alcoolreduc cantitatea de virus gripal de pe mâinile
contaminate, deşi spălarea cuapă şi săpun este mult mai eficientă.
(B) Spălatul pe mâini nu trebuie să fie doar o clătire rapidă, trebuie să durezecel puţin 20 de
secunde de fiecare dată, iar mâinile trebuie să fie frecate unade cealaltă cu apă şi săpun în acest
timp, după care săpunul de pe mâinitrebuie clătit cu apă din abundenţă.
(C) După spălarea cu apă şi săpun, mâinile trebuie uscate bine, dacă este posibil cu prosoape
de hârtie de unică folosinţă, sau cu uscătorul cu aer cald.

3. Evitarea atingerii ochilor, nasului sau gurii Virusurile sunt transmise atunci când o persoană atinge
ceva care estecontaminat cu germeni şi apoi îşi atinge nasul, ochii sau gura.