BOLI INFECIOASE CU POARTA DE INTRARE RESPIRATORIE

VIROZE RESPIRATORII
DEFINIIE Sunt boli produse de mai multe virusuri cu tropism pentru arborele respirator, care produc tablouri clinice polimorfe, necaracteristice pentru tipul de virus cauzal i care se manifest ndeosebi prin semne de inflamaie acut a diferitelor poriuni ale aparatului respirator i care pot da manifestri la distan. Importan - inciden mare (80% din totalul infeciilor respiratorii); - contagiozitate crescut (avnd deseori caracter epidemic); - diversitate etiologic, ( > 200 serotipuri virale cu tropism respirator).

Clasificare n funcie de segmentul respirator afectat:

Viroze ale cilor respiratorii superioare; Viroze ale cilor respiratorii mijlocii; Pneumonii interstiiale virale; Viroze cu manifestri generale i

respiratorii.

Clasificarea virusurilor cu tropism respirator

FAMILIA Virusuri cu tropism respirator exclusiv MYXOVIRUSURI ADENOVIRUSURI RHINOVIRUSURI CORONAVIRUSURI ENTEROVIRUSURI GENUL V. Gripale A, B, C V. paragripale tip 1,2,3,4 V. sinciial respirator V. poliomielitice 1, 2, 3 V. Coxsackie A,B V. Echo V. rujeolic V. urlian

Virusuri cu tropism respirator facultativ Virusuri care afecteaz tractul respirator n cadrul altor boli infecioase (cu transmitere aerogen i afectare respiratorie ca poart de intrare i loc de multiplicare primar)

MYXOVIRUSURI

HERPES VIRUSURI

V. varicelozosterian V. citomegalic V. Ebstein Barr

V. rubeolic

TOGAVIRIDAE

PATOGENIE
Virusul invadeaz celulele mucoasei respiratorii unde se multiplic cu distrugerea acestora i eliberarea virusurilor noi formate care vor invada alte celule. Se produce o propagare a infeciei de la celul la celul cu reacie local care se manifest prin perioad de incubaie scurt i fenomene catarale intense. Apare hiperemie a epiteliului, edem i hipersecreie. Fenomenele generale nu sunt prea intense, dar ele pot apare ca o consecin a difuzrii de substane toxice rezultate i a virusului. Ex: virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri, retrovirusuri, rinovirusuri.

Virusul folosete mucoasa respiratorie drept poart de intrare ptrunznd prin aceasta i disemineaz pe cale sanguin n tot organismul provocnd o boal general. n cadrul acestei boli apar manifestri legate de poarta de intrare. Ex: virusurile herpetic, rujeolic, rubeolic, enterovirusuri.

EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infecie este reprezentat de bolnav cu manifestri clinice evidente sau inaparente. Transmiterea se face prin picturile Flgge, favorizat de fenomenele catarale care creeaz un mediu infecios n jurul sursei. Calea de ptrundere este cea aerian, dar nivelul poate s fie diferit. Receptivitatea este general iar imunitatea slab, specific de tip i de scurt durat. Virozele respiratorii pot evolua sub form de cazuri sporadice, mici focare epidemice, epidemii limitate.

CLINICA I FORME CLINICE

Coriza acut provocat n 50% din cazuri de rinovirusuri, adenovirusuri, virusurile paragripale, virusul respirator sinciial. Clinic se manifest cu rinoree, strnut, congestia mucoasei, cu sau fr fenomene generale infecioase. Se poate asocia cu conjunctivit sau faringit. Faringita acut prezint senzaie de uscciune la nivelul faringelui, congestie, picheteu hemoragic. Poate fi ntlnit n infecia cu virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri, rotavirusuri, herpesvirusuri. Laringita acut obstructiv sau crupul viral se manifest cu tuse, dispnee, tiraj, cornaj, tuse ltrtoare. Laringotraheita obstructiv se produce prin apariia unor zone ulceronecrotice la nivelul laringelui i traheii, acoperite cu depozite purulente i manifestat prin dureri violente retrosternale cu caracter sufocant. Afeciunea este cauzat de virusurile paragripale, v. gripal, v. respirator sinciial putnd provoca chiar moartea prin sufocare la copilul mic. Bronita acut cu tabloul clinic clasic al bronitei sub form de tuse seac la nceput, apoi productiv, raluri bronice, dureri toracice, febr sau subfebriliti. Ageni determinani: v. gripal, v. paragripale, adenovirusurile, v. rujeolic i altele.

Broniolita acut se ntlnete cu predilecie la sugar i copilul mic. Virusul afecteaz epiteliul broniolar, aprnd urmtoarea simptomalogie: tuse, polipnee, wheezing, raluri sibilante, febr inconstant. Fac forme grave de boal prematurii, nou-nscuii cu cardiopatie congenital, copiii cu mucoviscidoz, bolnavii cu deficit imunitar congenital sau acut. La acetia broniolita poate s fie la originea unei detrese respiratorii grave. Tratamentul cu Ribavirin este activ pe toate virusurile implicate n broniolitele virale (v. sinciial respirator, v. parainfluenzae 1, 2, 3, v. influenzae A, B, adenovirusuri, rinovirusuri). Doza sub form de pudr liofilizat n aerosoli in vitro este activ la o concentraie de 3-10 pg/ml. Pneumonii cu aspect interstiial i tablou clinic bine conturat pot fi produse de toate virusurile cu tropism respirator. Boli febrile de tip gripal cu sau fr exantem manifestate prin febr de tip bifazic, mialgii, cefalee, manifestri respiratorii minore. Pot apare erupii de tip rujeoliform, scarlatiniform, peteiale, etc. Manifestri clinice extrarespiratorii: meningite, encefalite, adenite mezenterice, nefrite, miocardit. n aceste cazuri simptomatologia clinic este dominat de suferina organului n cauz care poate masca sau minimaliza manifestrile respiratorii.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic al virozelor respiratorii este uor de pus, dar dificil de stabilit cel etiologic. Datele epidemiologice, atunci cnd exist sunt foarte utile i permit chiar precizarea etiologic cu mare probabilitate. Izolarea virusului n cauz din spltura nazofaringian sau din alte produse permite diagnosticul, dar nu cu certitudine. Se pot izola de la acelai bolnav concomitent mai multe tipuri de virus i atunci este greu de precizat virusul incriminat. Examenul serologic este mai fidel pentru diagnostic. Se pot folosi reacii de aglutinare, hemaglutinoinhibare i tehnica anticorpilor fluoresceni. Pentru diagnosticul etiologic sunt necesare laboratoare bine dotate tehnic.

TRATAMENT
Nu dispunem de tratament specific. Pentru formele uoare i medii necomplicate tratamentul este simptomatic: antipiretice, paracetamol, aspirin (de evitat la copii sindrom Reye). Pentru formele severe, sufocante, se recomand terapia antiinflamatoare energic, oxigenoterapie, umidificarea aerului inspirat corticoterapie dexametazon 2-4 mg la 6 ore im sau p. o. n scopul scderii edemului subglotic. Pentru broniolitele capilare bronhodilatatoare, fluidifiante bronice, kineziterapie. Suprainfeciile bacteriene se trateaz cu antibiotice: Eritromicin 30 mg/kg. c/zi; Amoxicilin 2 g/zi; Doxicilin 200 mg/zi; Cefalosporine de generaia I orale (cefadroxil 2 g/zi). Bolnavilor cu afeciuni cronice pulmonare li se recomand Augmentin 2 g/zi, Amoxicilin, Cefalosporine de generaia I sau II orale, Macrolide, Fluorchinolone (ciprofloxacin), Cotrimoxazol. Tratamentul etiologic: Ribavirina se administreaz n broniolita capilar a sugarului. n cazul incriminrii virusurilor gripale sau paragripale se administreaz Amantadina i Ribavirina profilactic.

PROFILAXIA
Este foarte dificil din cauza numrului mare de virusuri implicate n etiologia virozelor, contagiozitii ridicate i rspunsului imun slab. Se aplic mai mult msuri de izolare pentru limitarea extinderii. Profilaxia specific prin vaccinare nu este rezolvat.

GRIPA
DEFINIIE Boal infecioas acut produs de virusurile gripale, avnd mare contagiozitate i difuzibilitate, caracterizat clinic prin simptome generale intense, manifestri respiratorii neobligatorii, posibilitatea de apariie a complicaiilor sau de forme clinice severe.

ETIOLOGIE

Virusurile gripale sunt virusuri ARN din familia Orthomyxoviridae. Acestea se prezint sub form de corpusculi sferici cu dimensiunea de 80-110 nm i mai rar sub form filamentoas. Cresc pe oul embrionat i culturi celulare. Se cunosc 3 tipuri de virus gripal: tipul A (subtipurile A1, A2 sunt cele mai patogene i responsabile de cele mai mari epidemii). tipul B slab patogen. tipul C cel mai puin patogen. Antigenitatea lor este diferit, deci nu imunizeaz reciproc. Structura virusului: nucleocapsid cu simetrie helicoidal i anvelop glicoproteic. Anvelopa are la suprafa numeroi spiculi sau epi, constituii din 2 glicoproteine diferite care sunt de fapt cele 2 antigene de suprafa ale virusului gripal: neuraminidaza este o enzim care asigur eliberarea virionilor din celulele infectate, asigurnd infeciozitatea virusului gripal. hemaglutinina care permite ataarea virusului gripal la receptorii specifici de la suprafaa celulelor mucoasei respiratorii. Avnd proprieti hemaglutinante asupra hematiilor unor specii de animale, are importan n serodiagnostic (Reacia Hirst).

n funcie de tipul i aranjarea antigenelor de suprafa, fiecare serotip are mai multe subtipuri. Pentru tipul A exista 3 subtipuri H i 2 subtipuri N. Pentru fiecare subtip exist mai multe variante antigenice. Denumirea tulpinilor de virus gripal se face dup: tipul antigenic originea geografic numrul de ordine al tulpinii anul primei izolri simbolurile subtipurilor de H i N. Principala caracteristic a virusurilor gripale este marea labilitate genetic rspunztoare de modificri genetice structurale i de aranjarea antigenelor de suprafa rezultnd noi subtipuri i variante antigenice de virusuri gripale. Exist 2 tipuri de variaii antigenice: majore (antigenic shift) soldate cu schimbarea antigenic brusc i complet a N i H, rezultnd noi subtipuri fa de care populaia este complet neimunizat. Acestea apar la interval de 10-14 ani i determin pandemii care debuteaz de obicei n Asia de Sud Est, de unde se extind rapid pe tot globul, afectnd 50-70% din populaie. minore (antigenic drift), soldate cu rearanjarea continu a antigenelor de suprafa i apariia unor noi configuraii antigenice (variante antigenice) fa de care populaia poate fi parial imunizat. Acestea apar la intervale de civa ani determinnd epidemii restrnse, cu caracter sezonier (iarna), care afecteaz n special copii neimunizai.

EPIDEMIOLOGIE
Boala evolueaz epidemic sau pandemic. S-a apreciat c micile epidemii de grip se ntlnesc la 2-3 ani, iar pandemiile la 30-50 ani. Virusul A constituie tulpina generatoare de epidemii sau pandemii. Izvorul de infecie n grip este reprezentat de omul bolnav cu forme tipice sau atipice sau chiar inaparente. Datorit multiplicrii extrem de rapide a virusului n mucoasa respiratorie i eliminrii sale prin secreiile nazobronice, bolnavul devine contagios din ultima zi a perioadei de incubaie i contagiozitatea scade brusc dup 3 zile de boal. Calea de transmitere este direct, aerogen prin picturile Flugge i unde intervenia terelor persoane nu poate fi exclus i calea indirect complex prin intermediul obiectelor contaminate. Receptivitatea n grip este general datorit contagiozitii mari de peste 90%; aproape toate persoanele contaminate fac boala. Aceasta evolueaz n funcie de statusul imunitar al organismului, de virulena tulpinii i rezistena organismului. Indiferent de forma de boal, imunitatea post infecioas este durabil dar incomplet, fiind specific fa de subtipul cauzator. Receptivitatea colectiv a copiilor nou-nscui din mame care nu au fcut anterior boala, sau copii care nu au fost atini de ultimele epidemii, este destul de ridicat i ei constituie primul ealon de mbolnviri a noului val. Factorii naturali au o influen redus asupra procesului epidemiologic al gripei. Ea poate lua un caracter epidemic sau pandemic n orice anotimp. Factorii sociali prin supraaglomerare n spaii nchise, mijloace de comunicaie n comun, permit expansiunea mbolnvirilor, iar subalimentaia, surmenajul faciliteaz apariia bolii.

PATOGENIE
Virusul ptrunde n organism pe cale aerian i se localizeaz la nivelul celulelor epiteliale ale mucoasei respiratorii. Fixarea la acest nivel este favorizat de antigenele sale de suprafa: hemaglutinina i neuraminidaza. Devenit intracelular, virusul se dezvolt la periferie imediat n interiorul membranei citoplasmatice. La terminarea ciclului genetic, virionul prsete celula gazd i invadeaz celulele vecine. Extinderea invadrii provoac leziuni celulare necrotice cu hiperemia ntregii mucoase, invazia de celule leucocitare, edem i hipersecreie. Aceste modificri produc fenomenele catarale ale mucoasei respiratorii. Prezena imunoglobulinelor A de la o infecie gripal anterioar mpiedic extinderea infeciei. De la acest nivel virusul trece n snge fixndu-se de hematii, provocnd o viremie de scurt durat i putndu-se localiza n alte organe ca meninge, miocard, muchi, etc. Datorit necrozei celulare, anumii componeni ai acesteia trec n circulaie i mpreun cu antigenul V acioneaz toxic asupra unor organe sensibile: sistem nervos, ficat, miocard, rinichi, suprarenale i ndeosebi la nivelul capilarelor unde determin fenomene de capilarit toxic. Datorit aciunii toxice apar fenomene de intoxicaie general manifestat clinic prin febr, cefalee, astenie, dureri musculare. Febra este un fenomen de aprare i ea este consecina fagocitrii virusului care provoac apariia unui factor umoral care acioneaz asupra centrului termoreglator. Sub influena febrei se produce o secreie sporit de interferon care asigur protecia celulelor neatinse de virus.

TABLOUL CLINIC
Incubaia este scurt, de1-3 zile. nceputul este brusc, uneori chiar brutal, cu febr,

frison i alterarea rapid a strii generale. Bolnavul este astenic, acuz cefalee intens cu localizarea predilect supraorbitar, mialgii, rahialgii ndeosebi lombare care l oblig s stea n pat. Uneori bolnavii pot prezenta epistaxis, iar copiii convulsii. Pot apare tulburri digestive constnd n inapeten, greuri, vrsturi.

n perioada de stare simptomele de nceput se intensific, constatndu-se o

discordan ntre semnele subiective foarte intense i cele obiective extrem de srace. Aceast perioad este dominat de semnele generale cu caracter toxic i mai puin de simptomele respiratorii care pot fi discrete. Febra ridicat se menine 3-5 zile dup care scade n crizis sau lisis scurt durat. Persistena febrei peste 6 zile denot apariia unei complicaii. Curba febril poate fi difazic n V sau W. Dup cel de al doilea puseu, febra scade definitiv sau pot persista subfebriliti mai mult timp. Faciesul bolnavului este vultuos, conjunctivele injectate, ochii lcrimeaz, pe tegumente pot s apar uneori erupii sub forma unui rash pasager i herpes labial. Bolnavul prezint o hiperestezie cutanat care se accentueaz la atingere. Cefaleea este puternic, se accentueaz la micarea capului meninndu-se localizarea supraorbitar. Foarte caracteristice pentru grip sunt durerile n globii oculari, accentuate la presiunea i micarea acestora. Mialgiile predomin la nivelul cefei i musculaturii coloanei dorso-lombare. Datorit mialgiilor bolnavul are senzaia de zdrobire muscular, fenomen cunoscut sub termenul de curbatur care determin bolnavul sa stea ct mai mult la pat. Tulburrile neuro-psihice constau n somnolen sau insomnie, uneori n apatie, obnubilare, stare confuziv, delir.

Manifestrile respiratorii sunt prezente n majoritatea cazurilor dar ele pot s lipseasc. Cea mai comun manifestare este catarul nazal sub form de coriz cu strnuturi repetate, secreie abundent, la nceput seroas i apoi purulent. Catarul nazal se poate asocia cu fenomene conjunctivale i congestie intens a mucoasei faringiene cu aspect de band de la o amigdal la alta. Laringo-traheo-bronita se exteriorizeaz prin senzaia de uscciune a gtului, voce tears, rgueal pn la afonie. Bolnavul poate acuza dureri retrosternale foarte suprtoare, tuse seac chinuitoare, mai rar raluri bronice i dureri toracice difuze. Simptomele cardiovasculare sunt produse de ctre aciunea toxic a virusului i se manifest prin puls labil, scderea tensiunii arteriale, zgomote cardiace surde, cu tulburri de ritm. Hipotensiunea se poate nsoi de un sindrom capilar i tendina la colaps. Tulburrile digestive sunt prezente sub form de inapeten sau chiar anorexie, greuri, vrsturi, limb uscat, sabural, dureri abdominale, tulburri de tranzit intestinal. Ficatul poate fi uor mrit, cu alterarea testelor funcionale, urobilinogenurie. Renal se poate constata oligurie cu albuminurie i chiar hematurie. Se mai ntlnesc manifestri hemoragice sub form de epistaxis, sput sanghinolent, menstruaii prelungite, erupii peteiale. Modificrile sanguine constau n leucopenie cu limfocitoz i scderea eozinofilelor. n caz de complicaii apare leucocitoz cu neutrofilie. Numrul trombocitelor scade, iar V.S.H. este normal sau puin accelerat. Perioada de defervescen se instaleaz dup 3-5 zile n cazurile necomplicate, prin scderea febrei i transpiraii. Convalescena este scurt dar se poate prelungi ndeosebi la vrstnici cu astenie, subfebriliti, stare de depresie sau iritabilitate, puls labil, hipotensiune, tuse. Se menine starea de anergie favoriznd apariia complicaiilor. Recidivele pot s apar n primele 6 luni dar sunt rare fiind cauzate de un alt tip de virus.

FORME CLINICE N GRIP

n gripa comun nu se deosebesc forme clinice dup tipul de virus cauzal, dar n epidemii pot predomina anumite forme dup intensitatea fenomenelor i dominarea lor. Dup gravitate, pot fi forme uoare, benigne, fruste, ambulatorii i chiar inaparente, forma comun i forme grave hipertoxice, maligne cu procent crescut de letalitate. Forma malign este rar, deseori mortal. Ea apare mai ales la vrstele extreme, gravide, bolnavi cu B.P.C.O. , cardiaci, etilici, fumtori, diabetici, cirotici, dar i la tineri fr deficit imun. Dup un debut aparent banal apare rapid o insuficien respiratorie acut datorat unui edem pulmonar lezional, nsoit deseori de manifestri extrapulmonare gripale: miocardit, pericardit, hepatit, meningoencefalit, insuficien renal acut. Evoluia este sever, de obicei letal printr-o hipoxemie refractar, n ciuda instituirii unei respiraii asistate. Bolnavii care supravieuiesc rmn cu sechele respiratorii importante (fibroz pulmonar difuz).

COMPLICAII
Complicaii la nivelul aparatului respirator: laringotraheita obstructiv edematoas sau pseudocrup cu caracter sufocant, sau laringita ulceroas crupul gripal care necesit n 1/3 din cazuri traheostomie. broniolita capilar apare mai ales la copii, putnd provoca moarte. bronhopneumonia sever cu caracter edematos i hemoragic care apare la vrstnici cu BPOC sau la cardiaci i gravide. Complicaii cardiovasculare: se pot prezenta ca o miocardit grav, pericardit, colaps prin decompensare cardiac. Complicaii neurologice: meningite, meningoencefalite, mielite, poliradiculonevrite, avnd mecanism imun. Complicaii renale: insuficien renal acut. Complicaii hepatice: citoliz. Rabdomioliz la copil. Complicaii prin suprainfecii bacteriene: reprezint principalul factor de gravitate la btrni i copii. Virusul gripal favorizeaz suprainfecia bacterian prin leziunile mucoasei respiratorii, scderea chimiotactismului pentru celulele fagocitare, alterarea funciilor limfocitelor T helper. Bacteriile frecvent implicate sunt: H. influenzae, pneumococ, stafilococ. Apariia complicaiilor este suspectat atunci cnd febra persist mai mult de 5-7 zile; secreiile devin purulente; apare leucocitoz cu neutrofilie. Pot apare otite, sinuzite, laringite, angine, pneumonii i bronhopneumonii bacteriene de obicei stafilococice. Complicaii induse de tratament: sindromul Reye Virusul este teratogen, gravidele infectate putnd suferi avorturi spontane sau poate determina malformaii fetale.

DIAGNOSTIC
Criteriul epidemiologic n sezonul rece cnd se declar epidemie de grip. Ex. radiologic n formele comune relev aspect normal sau de pneumonie interstiial. n formele severe: infiltrate micronodulare sau n band, opaciti sistematizate, aspect de edem pulmonar (bronhopneumonie edematoas rapid extensiv). Biologic: leucopenie cu neutropenie i limfomonocitoz; uneori chiar n absena unei suprainfecii bacteriene, apare o leucocitoz cu polinucleoz. Diagnosticul de certitudine n perioadele dintre epidemii i n formele atipice se bazeaz pe reacii serologice. RFC care utilizeaz antigen nucleocapsidic iar anticorpii decelai nu intervin n imunitatea antigripal postinfecioas sau postvaccinare. Reacia Hirst de hemaglutinoinhibare care utilizeaz hemaglutinina iar anticorpii decelai sunt protectori asigurnd imunitatea dup boal sau dup vaccin. Evidenierea prin imunofluorescen indirect a virusului gripal n secreiile nazale n primele trei zile de boal asigur un diagnostic rapid. Rinocitodiagnosticul Koleaditkaia: se realizeaz prin recoltarea de amprente de pe mucoasa inferioar a nasului i colorarea acestora cu acridin oranj. n cazul gripei se evideniaz leziuni la nivelul epiteliului cilindric i incluzii intracelulare colorate n rou.

TRATAMENT
n formele simple, benigne sunt suficiente cteva msuri terapeutice simple, n formele complicate i cele maligne terapia este mai complex, individualizat, necesitnd internarea. Formele simple se trateaz la domiciliu cu repaus la pat, iniial, apoi n camer cu respectarea normelor de igien pentru prevenirea suprainfeciilor. Repausul va fi meninut pe perioada febril, nsoit de regim alimentar cu aport de lichide sucuri de fructe, compoturi care pe lng aportul caloric va combate deshidratarea, perturbrile hidroelectrolitice i acidobazice care se produc n perioada febril. n afebrilitate se ajunge rapid la un regim alimentar normal. Tratamentul simptomatic const n administrarea de medicaie antialgic, antiinflamatorie, antiemetic. Febra se combate doar n cazurile n care exist un factor nociv suplimentar, n caz de convulsii febrile i la btrnii care sufer unele alterri ale senzoriului, pn la com n condiii febrile. Formele severe se spitalizeaz, beneficiind de terapie complex antiinflamatorie, oxigen, susinere cardio-circulatorie i chiar antibiotice pentru combaterea suprainfeciilor bacteriene. Cu toate aceste msuri, decesele sunt posibile n epidemii, mai ales n rndul pacienilor cu bronhopatii cronice, cardiaci, vrstnici.

PROFILAXIE
Prevenirea gripei este dificil i a antrenat eforturi deosebite pe plan mondial. Gripa se afla n planul de supraveghere OMS prin efectuarea de serograme periodice n masa populaional care au drept scop atenionarea lumii medicale asupra iminenei dezvoltrii unei epidemii. Vaccinarea care se practic cel mai frecvent este cea cu virus omort care se adreseaz persoanelor cu risc vital (btrni, bolnavi cronici, cu boli debilizante, etc.). Avantajul acestui vaccin este c are n componen mai multe virusuri dominante n perioada epidemic, faptul c imunitatea aprut dup administrare are o durat mai mare de 1-2 ani. n viitor se lucreaz la un vaccin recombinant care s cuprind numai fraciunile antigenice de suprafa hemaglutinina i neuraminidaza n sperana unei variabiliti reduse i imunitate durabil. Chimioprofilaxia const n administrarea de Amantadina sau Rimantadina n doza de 100 200 mg/zi pe toat durata de risc epidemic.

PNEUMONIILE
DEFINITIE Pneumoniile sunt infecii ale parenchimului pulmonar cu localizare alveolar sau interstiial, cu prinderea frecvent a arborelui bronic, cauzat de numeroi ageni etiologici i manifestate clinic prin fenomene locale i generale. Pneumoniile sunt dintre cele mai frecvente boli interesnd toate vrstele. Dei, n general, au o evoluie benign, dac nu se intervine la timp cu terapia, ele genereaz un indice crescut de letalitate la cele dou extreme ale vieii (copil i btrn). Pneumoniile de origine infecioas trebuiesc difereniate de pneumoniile neinfecioase: lipoidice, colagenozice, pneumoconioze, procese kariochinetice, etc. n ultimile decenii, profilul etiologic al pneumoniilor s-a modificat; pneumoniile nebacteriene virale, mai puin cu micoplasme, au o incidena crescut comparativ cu pneumoniile bacteriene. Incidena pneumococului n etiologia acestora a sczut de la 75%-90% la 15%, cu implicarea bacililor gram negativi: Klebsiela 23%, Ps. aeruginosa 31%, Stafilococcus aureus 33% n etiologia pneumoniilor nosocomiale.

Clasificarea pneumoniilor

Dup momentul apariiei: primare n care manifestarea pneumonic este unic i de sine stttoare ca singura manifestare a bolii secundare - cnd procesul pneumonic apare n contextul altei boli, cel mai adesea ca o complicaie. Dup criteriul anatomo radiologic exist patru entiti: Pneumonii acute alveolare sau lobaresegmentare, caracterizate printr-o imagine radiologic de opacitate omogen bine delimitat la un lob sau segment pulmonar. Bronhopneumonii sau pneumonii lobare multiple sau confluente caracterizate radiologic prin apariia de opacitai nodulare, delimitate sau confluente, diseminate n mai muli lobi pulmonari, uni sau bilateral, uneori cu tendin la abcedare i necroz. Pneumonii acute interstiiale cu opacitai reticulare hilio-bazale n mtur. Pneumonii mixte n care, iniial, apare o afectare interstiial la care se adaug ulterior cea alveolar prin suprainfecie bacterian. Criteriul etiologic de clasificare este cel mai raional i tiinific, cci el permite o terapie adecvat, dar este foarte dificil de aplicat, necesitnd laborator specializat cu tehnici moderne de identificare a agentului patogen. Estimativ, etiologia actual a pneumoniilor bacteriene comunitare i nosocomiale se prezint astfel:

Etiologia pneumoniilor comunitare Str. Pneumoniae H. Influenzae M. Cattarhalis Bacili Gram negativi Anaerobi Legionella spp. Mycoplasma Chlamydia Staphylococcus aureus Pneumocistis carinii Etiologia Pneumoniilor nosocomiale

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR LA IMUNODEPRIMAI

PNEUMOCISTIS CARINI CYTOMEGALOVIRUS ASPERGILUS CRYPTOCOCCUS CANDIDA NOCARDIA ZYGOMYCES MYCOBACTERIA

PNEUMONIILE N CONTEXTUL UNOR BOLI INFECIOASE:

Klebsiella Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Escherichia coli Enterobacter Enterococcus Proteus Providencia Serratia Str. Pneumoniae Anaerobi Legionella

ANTRAX BRUCELA MELIOIDOZA PESTA TULAREMIA PSITACOZA LEPTOSPIROZA FEBRA Q

ETIOLOGIA VIRAL A PNEUMONIILOR: VIRUSUL SINCIIAL RESPIRATOR VIRUSURILE PARAGRIPALE VIRUSURILE GRIPALE A,B,C ADENOVIRUSURI (tip 4, 7) ENTEROVIRUSURI VIRUSUL RUJEOLIC VIRUSUL VARICELO ZOSTERIAN VIRUSUL HERPES SIMPLEX VIRUSUL CITOMEGALIC
INFRABACTERII INTRACELULARE MICOPLASMA PNEUMONIAE CHLAMYDIA PSITTACI CHLAMYDIA PNEUMONIAE (TWAR) COXIELLA BURNETTI

FUNGI CANDIDA sp. ASPERGILLUS PNEUMOCISTIS CARINII METAZOARE ASCARIS LUMBRICOIDES SRONGILOIDES STERCORALIS

Algoritm de diagnostic pe criterii clinice

Simptomatologie Debut Frisoane Febr Tuse Sput Durere pleuretic Bacterian Brusc Comun Crescut Productiv Purulent Comun Gradat Neobinuit Moderat Uscat / paroxistic Mucoid Neobinuit Viral/atipic

Coloraie Gram
Leucocite Rx.

Microorganism,
Crescute Condensare focal

Mononucleare
Normale Aspect de infiltrat difuz interstiial

Etiologia formelor atipice de pneumonie

Criterii clinice
Virusuri: infuenza, para-influenza, VSR, CMV, Hantavirusuri Mycoplasma Cefalee, grea, mialgii, artralgii, tuse uscat Adult tnr, astenie. Mialgii, cefa-lee, grea, tuse paroxistic uscat, durere substernal, Rx. :infiltraii pulmonare interstiiale Tuse de durat, bronhospasm, toracice, Rx: infiltrate bila-terale fr dureri

Criterii epidemiologice
Evoluie sezonier, epidemic extin-dere

Clamidia Pneumonie

Legionella

Evolueaz la organisme cu imuno-supresie sub form de pneumonie sever cu bronhospasm fr durere toracic, Rx: infiltrat bilateral Boala evolueaz insidios cu afectare lobar; pe organisme cu afeciuni psihice Imunosupresie, HIV Dispnee, cianoz, tahipnee fr tuse, Rx: infiltrate pulmonare Contact TBC cunoscut, febr, transpiraie nocturn, pierdere n greutate, tuse cu hemoptizie, afectare lobar superioar cu/fr leziuni cavitare PPD + Debut insidios cu febr, tuse Organisme cu imunosupresie, evo-lueaz cu febr, dispnee; Rx: infil-trate progresive i abcese, adeno-patie hilar

Mici focare epidemice

Anaerobi

Pneumucistis

Tuberculoza

Fungi tradiionali: Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma Fungi oportunisti: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Zygomycetes

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC Este prototipul pneumoniei bacteriene. Subiectiv, boala debuteaz brutal cu febr, frison, junghi toracic, tuse cu expectoraie muco-purulent. Obiectiv, sindrom de condensare cu suflu tubar i matitate reduse ca intensitate. Radiologic, aspect de pneumonie lobar sau bronhopneumonie, predominent a lobilor inferiori. Evoluia sub tratament cu antibiotice este favorabil dac nu apar complicaii care pot fi: pleuro-pulmonare: pleurezie serofibrinoas sau purulent, abces pulmonar, pericardit, sindrom de detres respiratorie acut a adultului. complicaii la distan: artrit, endocardit, meningit. La splenectomizai pot apare forme septicemice cu oc, purpur necrotic, C.I.V.D., deoarece splina are rol esenial n fagocitarea pneumococilor ncapsulai ptruni n torentul circulator. BRONHOPNEUMONIA STAFILOCOCIC Prezint o inciden n cretere, mai ales cea cu staficococ de spital. Poate apare primar sau secundar n cursul epidemiilor de grip, n septicemii, suprainfecii n rujeol, tuse convulsiv. Afecteaz mai ales copiii i btrnii. Clinic poate fi bnuit n prezena dispneei intense cu cianoz n disproporie cu semnele stetacustice moderate, tendin rapid de formare a emfizemului toracic i chiar pneumotorax. Ex. radiologic este sugestiv constnd n evidenierea bulelor emfizematoase intrapulmonare i mai ales subpleurale sau de opaciti nodulare multiple cu tendin la abcedare i confluare, diseminate n mai muli lobi pulmonari. Complicaiile cele mai frecvente: piopneumotorax, abcese pulmonare; extrapulmonare: endocardite, meningite, osteomielite, oc septic.

PNEUMONIA CU KLEBSIELLA Este nosocomial afectnd bolnavii cu boli cronice respiratorii, cardiaci, cirotici, alcoolici. Germenele fiind un saprofit al cilor respiratorii superioare, el poate ajunge n parenhimul pulmonar prin aspirare din cile respiratorii superioare, n special la btrni i bolnavi tarai. Tabloul clinic este grav, bolnavul prezentnd junghi toracic, tuse cu sput gelatinoas muco-purulent sau hemoptoic, fenomene nervoase, agitaie, stare de prostraie, uneori oc septic i insuficien respiratorie acut. Ex. radiologic evideniaz de obicei o opacitate intens de lob superior bloc negru pneumonic, cu tendin la abcedare i necroz. Evolutiv, are tendin de cronicizare cu formare de focare supurative abcedate, instalare de emfizem i de bilateralizare. n formele cronice tabloul clinic i radiologic este asemntor cu cel al tuberculozei. PNEUMONIA CU PS. AERUGINOSA (PIOCIANIC) Este o form grav de pneumonie care apare ndeosebi la bolnavii cu traheostomie. Se poate bnui dup aspectul verzui al puroiului din secreiile pulmonare. Letalitatea este crescut.

PNEUMONIA CU H. INFLUENZAE Agentul cauzal este un cocobacil gram negativ ntlnit alturi de ali germeni (pneumococ, streptococ, etc.) n secreiile bronice din bronhopatiile cronice. Apare n condiii de scdere a rezistenei (vrst naintat, alcoolism, viroze premergtoare). Clinic este asemntoare cu celelalte pneumonii, manifestndu-se prin dureri toracice bilaterale, tuse rebel cu expectoraie redus iniial, apoi mucopurulent, hemoptoic, dispnee, cianoz, febr cu oscilaii neregulate. Debutul poate fi acut sau insidios. Semnele obiective sunt discrete: submatitate, discret accentuare a vibraiilor vocale i focare diseminate de raluri subcrepitante. Examenul radiologic evideniaz multiple opaciti mici, rotunde, diseminate n ambii plmni. Din punct de vedere clinic i radiologic, pneumonia cu Haemophilus nu poate fi difereniat de alte pneumonii iar prezena germenului n sput nu este suficient pentru diagnostic. Doar decelarea germenului n hemoculturi sau exsudatul pleural este semnificativ. Evoluia, de obicei favorabil, este grevat de complicaii mai ales la copii (laringo-traheite cu evoluie sever, pleurezii, meningite iar uneori induce broniectazie.

Pneumonii determinate de ali germeni gram negativi: Proteus, E. coli, Seratia marcescens n special la bolnavii supui tratamentelor prelungite cu corticoizi, imunosupresive, antibiotice. Oaspei obinuii ai tractului digestiv, n condiiile unor tratamente prelungite cu antibiotice, la persoane cu rezisten sczut i mresc virulena, invadeaz plmnul inducnd condensri pneumonice. Deseori, afeciunea pulmonar este determinat de inhalarea germenului (Pseudomonas, Serratia) din aparate de aerosoli, truse de anestezie reanimare. Simptomatologia i semnele sunt cele ale unei pneumonii dar cu unele elemente particulare: stare foarte grav cu letalitate mare, de peste 50%, spute care mimeaz hemoptizia (n pneumoniile cu Seratia marcescens sputa este roie din cauza pigmentului bacterian). Diagnosticul etiologic este dificil ntruct simpla izolare a germenului din sput nu este semnificativ, deosebit de util este ns izolarea germenului n snge sau revrsat pleural. Pneumoniile de origine crbunoas, tularemic, pestoas, cu germeni anaerobi fiind ntotdeauna grave se vor trata n mod complex i masiv ca forme severe ale bolii respective.

PNEUMONIILOR VIRALE
Pneumoniile virale se produc prin afectarea plmnului de ctre numeroase virusuri cu tropism respirator. Ele pot fi primare dar mai ales secundare, aprnd n cadrul altor boli produse de aceste virusuri. Aceste pneumonii au cteva caracteristici care le deosebesc de cele bacteriene. Debutul n majoritatea cazurilor este insidios, cu semne de afectare general i manifestri respiratorii obinuite. Exist o discordan ntre semnele fizice pulmonare care sunt minime i sindromul funcional respirator care poate fi intens. Numeroase mbolnviri pot s evolueze sub clinic fiind o surpriz radiologic, aceasta evideniind semne de pneumonie interstiial. Perioada prodomal dureaz 2-3 zile, cu fenomene catarale ale cilor respiratorii (coriz, laringit, traheit, bronit), febr i sindrom funcional respirator. n perioada de stare febra este de 38-40 grade C, mialgii, stare de curbatur, tuse seac chinuitoare, dureri retrosternale i toracice, greutate n respiraie fr ca bolnavul s devin dispneic sau cianotic. La examenul obiectiv se constat murmur vezicular nsprit, raluri discrete predominent la baze, stare general alterat. Examenul radiologic relev accentuarea desenului pulmonar cu infiltraii perialveolare plecnd din hil spre baze. Durata febrei i a simptomelor este de 7-14 zile dar imaginea radiologic poate persista timp mai ndelungat.

PNEUMONIA CU MYCOPLASME
Aceast pneumonie se caracterizeaz clinic prin semne de infecie general, tulburri respiratorii i imagine radiologic de pneumonie interstiial. Frecvena ei este apreciat la 50% din etiologia pneumoniilor interstiiale. Agentul cauzal este Mycoplasma pneumoniae. Tabloul clinic: un numr restrns de bolnavi prezint manifestri clinice, majoritatea evolund asimptomatic, uneori cu prezena de timpanit buloas sau hemoragic, aceasta putnd sugera etiologia mycoplasmic. Perioada de incubaie este de 1-5 sptmni dup care boala ncepe insidios cu febra moderat, frisonete, astenie, cefalee. Fenomenele respiratorii sunt reprezentate de disfagie, congestie nazofaringian, coriz, tuse iniial seac apoi productiv cu expectoraie mucoas sau mucopurulent. Mialgiile i artralgiile sunt frecvente. n perioada de stare febra este ridicat 39-40 grade C. n perioada de stare tusea se accentueaz, expectoraia poate deveni muco-purulent cu striuri sanghinolente. La examenul obiectiv se constat congestia feei, sindrom funcional respirator moderat n contrast cu semnele subiective. Examenul radiologic evideniaz infiltraii sub form de benzi opace, difuz conturate ce pleac din hil spre periferie care afecteaz predominent lobii inferiori. Rareori apar opaciti lobare sau segmentare, revrsat pleural. Complicaii: pleuro pulmonare: SDRA, pleurezii serofibrinoase. extrapulmonare: - hematologice (anemii hemolitice, datorate aglutininelor la rece, purpura trombocitopenic); neurologice (meningite, encefalite, mielite transverse, neuropatii periferice); cutanate (eritem polimorf pn la sindrom Stevens Johnson, eritem nodos, erupii variate); cardiace (mio sau pericardite), artrite; renale (glomerulonefrite); digestive (hepatite, pancreatite); sindrom febril prelungit cu sau fr adeno-hepatosplenomegalie.

PNEUMONII CU CHLAMYDII
Chlamydiile sunt microorganisme intracelulare care posed perete propriu i care se situeaz la grania dintre bacterii i virusuri. Ele sunt mprite n trei specii: Ch. trahomatis - agentul etiologic al trahomului i al unor afeciuni veneriene: granulomatoza venerian, uretrite, rectite; Ch. Psittaci i Ch. Pneumoniae (tulpina TWAR) care produc pneumonii interstiiale i infecii ale CRS. PSITTACOZA este o zoonoz care afecteaz persoanele care vin n contact cu psri exotice (papagali, canari). ORNITOZA are ca rezervor de infecie psrile domestice (rae, curcani, porumbei, gini). Ch. Pneumoniae se transmite interuman pe cale aerian.

Afectarea acut respiratorie poate fi subclinic sau sub form de pneumonie grav. S-au descris i manifestri oto-rino-laringologice: faringite, otite, sinuzite) conjunctivite, atingeri cardiovasculare (endocardite, miocardite, coronarite, infarct) i eritem nodos. Pneumoniile reprezint 10% din afeciunile patologice datorate acestui germene. Acestea evolueaz ca form clinic de pneumonie atipic cu febr moderat bifazic n trei sau patru sptmni la care se adaug raluri bronice iar radiologic prin apariia unui infiltrat pulmonar uni sau bilateral predominent hilar i bazal. Recent mai muli autori pun accent pe legtura ntre infecia cu Ch. pneumoniae i atingerea cardiovascular sub form de coronarit i miocardit. Infecia cronic cu Ch. pneumoniae cu persistena la un titru elevat al anticorpilor anti Ch. Pneumoniae i prezena de complexe imune specifice sunt factori de risc agravant pentru coronarit. Ch pneumoniae este implicat n procent de 6-12% n etiologia pneumoniilor comunitare. Frecvena crete cu vrsta, aceasta fiind dovedit de prezena titrului de anticorpi: 5% la copii; 50% la aduli. Boala are inciden crescut n rile reci nordice n comparaie cu rile tropicale.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pneumoniilor primare parcurge dou etape:
diagnosticul de boal cu localizare, ntindere, tipul clinic. diagnosticul etiologic; acest diagnostic se asociaz cu investigaii uzuale de

laborator (hematologic i bacteriologic) inclusiv radiologic.

Diagnosticul bacteriologic nu poate fi concludent n marea majoritate a pneumoniilor datorit urmtoarelor cauze:

absena sputei la unii pacieni colectare inadecvat a secreiilor terapie antibiotic anterioar suprainfecie bacterian colonizare oral alterat n boal (ex. Candida) flor orofaringian divers care poate contamina sputa incorect recoltat.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC - PNEUMONII COMUNITARE

Ex. sput (frotiu coloraia Gram) pune diagnosticul dac predomin un morfotip de germeni. Hemoculturi; culturi din lichidul pleural. Hemoculturile: Dezavantaj: rata de pozitivare 5-35%; cost ridicat. Avantaj: pozitivitatea pune diagnosticul cu certitudine. Ex. serologic. Bronhoscopia rareori necesar n pneumoniile comunitare: se poate ncerca n infeciile severe care nu rspund la tratament. Alte metode: reacii serologice pentru diagnosticul pneumoniilor cauzate de: Legionella, Chlamidia, mycoplasme, virusuri (influentza, parainfluentza, VRS), fungi: Histoplasma, Coccidioidomicoza. PCR (proceduri de amplificare) - nu sunt obinuit folosite datorit varietii crescute de germeni patogeni i a costului ridicat.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC - PNEUMONII NOSOCOMIALE

Se adaug la investigaiile anterioare: culturi din sput pentru ncercarea de identificare a agentului patogen. efectuarea antibiogramei pe tulpina izolat.

PNEUMONIA LA PACIENII DEPENDENI DE VENTILAIE ASISTAT culturi din sput. aspiraie traheal. bronhoscopie cu efectuarea de culturi pentru identificarea agenilor patogeni i efectuarea antibiogramei. PNEUMONII LA PACIENII IMUNOCOMPROMII, NEUTROPENICI Radiologic aspect de boal focal - se administreaz tratament empiric pentru boal bacterian. Bronhoscopie n caz de insucces trapeutic. Radiologic aspect de infiltrat difuz - bronhoscopie cu efectuarea de culturi speciale pentru fungi, pneumocistis, virusuri. PNEUMONII LA PACIENII CU HIV

Radiologic aspect de boal focal - se practic tratament empiric antibacterian. Bronhoscopie n caz de eec terapeutic. Radiologic aspect de infiltrat difuz - se practic tratament empiric pentru pneumonia cu pneumocistis carinii. Bronhoscopie n caz de eec terapeutic. Radiologic aspect de infiltraii nodulare - se practic bronhoscopia.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR
Terapia va cuprinde msuri etiologic patogenice, simptomatice i igienodietetice. Terapia etiologic: alegerea antibioticelor trebuie s se fac pe criterii orientative: aspect radiologic (pneumonie viral, bacterian), vrst, stare fiziologic, boli asociate, context epidemiologic. Alegerea antibioticului: se prefer preparatele bactericide cu o bun penetrare n parenchimul pulmonar.

Germenul propus Necunoscut

Vrsta pacientului Sugari i Copii < 5 ani Copii mari Aduli Btrni

Antibioticul
Augmentin Cefalosporina Eritromicina Amoxicilina Eritromicina Cefalosporina II Tetraciclina Eritromicina Augmentin Peni i genta Ampi i Genta Augmentin Ampi i Genta Cefalosp. II sau III

Durata terapiei 8-10 zile idem idem 7-10 zile 7-14 zile 7-10 zile 10-14 zile 10-14 zile idem 14 sau > idem idem

Calea
Iv sau po Idem Po Po Po Po sau iv/im Po Idem Po sau iv/im Iv Iv/im Iv Idem Idem

Pneumococ Bacili gram Neg. Flora asociat Pneumonie mixt

Sugari i Copii mici Copii mari Aduli Btrni Toate Aduli Toate Copii < 8 ani Tineri i aduli Btrni

Penicilina Amoxicilina Eritromicina Penicilina Eritromicina Penicilina Eritromicina Tetraciclina Peni i Genta Augmentin Augmentin i Genta Cefalosp. II sau III Sau Cloramfenicol sau Ciprofloxacin Augmentin i Genta Cefalops. II sau III Ciprofloxacina Eritromicina Cloramfenicol Idem Sau Tetracicline Cloramfenicol Ciprofloxacina

8-10 zile idem idem idem idem idem idem idem idem idem 10-14 zile idem idem idem 14-21 zile idem idem 8-10 zile idem idem idem 10 14 zile idem

Iv Po sau im Po Iv Po Im Po Po Im Im Im Po sau im Po Po Im Po sau im Po sau im Po Po Idem Idem Idem Idem

DIFTERIA
DEFINIIE Boal infecioas i contagioas acut provocat de bacilul difteric, care secret o exotoxin puternic, caracteriznduse clinic prin manifestri locale la poarta de intrare cu formarea de false membrane i fenomene toxice generale. ETIOLOGIE Corynebacterium diphteriae este un bacil aerob gram pozitiv, lung de 2-4 microni, cu capete ngroate, ca o mciuc, unde se pun n eviden granulaii metacromatice Babe-Ernst. Dispoziia bacililor este caracteristic, n form de litere chinezeti; sunt imobili, nu au capsul, nu fac spori. Pentru cultur se utilizeaz medii selective: Lffler (ser coagulat de bou), mediul Gundel-Tietz (snge, telurit de potasiu, cistein), mediul Clauberg, Tinsdal, mai ales mediul de mbogire O. C. S. T. (ou-cisteina-ser-telurit). Dup caracterele de cultur biochimice se difereniaz trei tipuri de bacili difterici: gravis (13 subtipuri), intermedius (4 subtipuri) i mitis (40 subtipuri). Cele mai grave epidemii sunt atribuite tipului gravis. Astzi sunt ntlnite tulpini atipice ce apar mai frecvent n populaia vaccinat. Exotoxina bacililor difterici este solubil, filtrabil, difuzibil, proprieti care i deosebete de pseudodifterici. Exotoxina acioneaz asupra celulelor sensibile printr-o blocare ireversibil a sintezei proteinelor, de aici rezultnd manifestrile toxice degenerative din miocard, rinichi, ficat, sistemul nervos.

EPIDEMIOLOGIE
Boala este rspndit pe tot globul, dar incidena este n scdere datorit msurilor de profilaxie aplicate. n ultimii ani se semnaleaz apariia a numeroase cazuri n Republica Moldova, consecin a deprecierii socio-economice pe fondul unor goluri n imunizarea n mas. Sursa de infecie este omul bolnav sau purttor, acetia fiind cei mai periculoi, fiind necunoscui, fr simptomatologie. Calea de transmitere este direct (picturile Flgge), indirect prin obiecte proaspt contaminate cu secreii nazo-faringiene sau cu praf. Poarta de intrare n organism poate fi multipl: mucoasa bucofaringian, laringian, nazal, conjunctival, genital, anal, auricular sau plgi tegumentare accidentale sau chirurgicale. Receptivitatea este general, dar apariia bolii este condiionat de rezistena organismului, vrsta imunizrii. Testarea imunitii sau receptivitii se determin prin intradermoreacia Schick. Titrul minim protector este de 0,03UAI/ml.

Interpretarea testului Schick

Rezultatul Tipul de reacie cutanat Testul de control Interpretare

Testul Schik

Pozitiv la 4-5 zile

Negativ Pozitiv la 1-2 zile (dispare in 2-3 zile)

+ -

Receptivitate
Imunitate Imunitate (pseudoreacie pozitiv)

PATOGENIE
Odat ptruni n organism, bacilii difterici rmn cantonai la nivelul porii de intrare. Neavnd putere invaziv nu trec n circulaie dect excepional. La poarta de intrare ei se multiplic, excret exotoxina care difuzeaz pe cale sanguin n tot organismul, fiind responsabil de simptomatologia clinic. Local produce un proces de inflamaie a mucoasei, cu necroza epiteliului, alterarea pereilor vasculari producndu-se un edem local, exsudat fibrinos care se constituie sub forma unor false membrane de culoare alb-cenuie sau brun-hemoragice. Exotoxina difteric are afinitate pentru cord, rinichi, esutul nervos, producnd fenomene de degenerescena pe aceste organe. Toxina difteric se fixeaz foarte rapid pe celule, rezultnd un complex ireversibil care nu mai poate fi neutralizat cu anatoxina din serul antidifteric. Prin fragmentul B, toxina se fixeaz de receptorii de membran ai celulelor, iar fragmentul A penetreaz celula i catalizeaz specific inhibiia ARN-translocazei, enzim prezent doar n celula gazd nu n bacterii. Consecina este blocarea imediat a sintezelor proteice.

TABLOUL CLINIC
Perioada de incubaie este scurt de 1-5 zile, dup care apar primele simptome n funcie de localizarea anatomic a porii de intrare i intensitatea procesului toxic. Dup localizarea anatomic se deosebete: difteria faringian sau angina difteric, difteria laringian sau crupul difteric, alte localizri extra-faringo-laringiene (nazal, conjunctival, otic, vulvo-vaginal, endocardic, cutanat). Difteria faringian se prezint sub 3 aspecte: Angina difteric comun are perioada de incubaie de 3-4 zile, dup care boala ncepe insidios, cu febr moderat, astenie, disfagie uoar, hiperemie faringian de nuan nchis care evolueaz rapid cptnd tent de exsudat opalin apoi de false membrane alb sidefii, constant aderente care depesc amigdalele cuprinznd stlpii amigdalieni inclusiv lueta. Acest exsudat se detaeaz greu, fiind aderent de straturile subiacente, las o suprafa sngernd, refcndu-se rapid. Angina se nsoete de edem faringian intens; ganglionii limfatici regionali sunt mrii de volum. Clinic apar semne de toxemie: astenie, paloare, buze livide, tahicardie, puls slab, hipotensiune arterial. Angina difteric malign poate s fie primar sau secundar unei difterii comune. Atunci cnd este primar incubaia este mai scurt, de 1-2 zile, fiind produs de bacili foarte toxigeni. Debutul este brusc, cu fenomene toxice de la nceput, falsele membrane au o culoare brun-cenuie datorit hemoragiilor. Ele tapeteaz ntregul istm faringian ntinznduse la mucoasa jugal, limb, lueta fiind complet nvelit, trec spre cavum, laringe producnd fenomene de obstrucie. Toxemia poate da fenomene de insuficien cardio-circulatorie. Pot apare hemoragii cutanate, mucoase prin capilarit toxic. Angina difteric atipic apare la vaccinai fr rapel sau datorit unor tulpini cu toxigenitate redus. Angina poate s fie roie sau lacunar, pultacee fr ca falsele membrane s aib caracterul clasic. Semnele toxice sunt mult mai reduse, n schimb, complicaiile au aceeai inciden ca n difteria clasic. Vaccinarea a redus mult incidena difteriei, dar ea nu asigur o protecie absolut putnd apare la 10% dintre vaccinai, mbrcnd aspect foarte polimorf care ridic probleme de diagnostic. Datorit atipiei cazurile se interneaz tardiv sau se depisteaz dup apariia complicaiilor dup o angin nediagnosticat i netratat.

Difteria laringian Reprezint 20-30 % din totalul cazurilor de difterie. Ea poate fi primar ca localizare izolat a difteriei sau secundar, prin extinderea anginei difterice. Tabloul clinic este de laringit obstructiv, rapid progresiv, la care se adaug semnele de toxemie difteric. Iniial se manifest cu disfonie, febr, tuse spastic i evolueaz treptat pn la afonie. Laringoscopia pune n eviden false membrane aezate pe mucoasa epiglotei, glotei, corzilor vocale care sunt tumefiate. Treptat se intr n faza dispneic: apare stridor sau cornaj, tiraj, dispnee cu polipnee, accese paroxistice de sufocaie. Dac nu se intervine prompt terapeutic, se ajunge la faza terminala (asfixic) cu cianoz, agitaie urmat de somnolen, puls slab, neregulat, extremiti reci, com, tulburri respiratorii urmate de exitus. Difteria nazal Se manifest cu apariia unui exsudat seros ce se transform n serosanghinolent cu apariia de cruste hemoragice i false membrane. Se observ leziuni erozive ale narinei i ale tegumentului nvecinat. Netratat, difteria nazal conduce la complicaii. Alte localizri rar ntlnite: Difteria conjunctival se manifest cu edem conjunctival i palpebral, hiperemie i formare de false membrane. Difteria otic, anal i vulvovaginal: apar foarte rar, manifestndu-se prin prezena de exsudat purulent, secreie sanghinolent, ulceraii false membrane la nivelul mucoaselor respective. Difteria cutanat apare pe o leziune traumatic, eczem, psoriazis. Pe acestea apar ulceraii profunde cu cruste, edem, cianoz sau exsudat cu coninut purulent care prinde de obicei membrele. Endocardita difteric este citat la etilicii cronici, drogai, avnd punct de plecare difteria cutanat. Se pare c este dat de sue non toxigene de bacil difteric. Letalitatea este de aproximativ 30%. n aceast form de difterie, izolarea bacilului difteric se face din hemoculturi, lichid sinovial, abcese profunde.

COMPLICAII
Acestea se datoreaz toxinei difterice sau suprainfeciilor bacteriene. Complicaiile toxice cardio-vasculare pot fi precoce i tardive. Miocardita precoce apare n primele 10 zile de boal i se manifest prin tahicardie, tulburri de ritm, insuficien circulatorie cu moarte fulgertoare prin stop cardiac. Miocardita tardiv poate apare n a 2-3-a sptmn de boal, manifestndu-se prin paloare, hipotensiune arterial, chiar colaps, puls slab, filiform, insuficien cardiac global, tulburri de ritm, modificri E.K.G. Evoluia poate fi spre diverse forme de insuficien circulatorie rezistent la tonice cardiace, chiar la exitus. Complicaii toxice nervoase cu afectarea de nervi cranieni. Afectarea perechilor IX i X apare ntre a 2-3a sptmn, manifestndu-se prin voce nazonat, refluxul lichidelor pe nas, paralizii ale musculaturii faringiene, laringiene, respiratorii, se manifest prin dificulti la nghiit, sufocare, paraliziile oculare manifestate prin paralizia acomodaiei, ambliopie, miopie, dar cu pstrarea reflexului fotomotor prin interesarea muchiului ciliar. Afectarea nervilor oculomotor comun sau extern determin ptoz palpebral, strabism. Nevrite periferice cu instalarea de paralizii pot apare dup 6-10 sptmni, caracterizate prin impoten funcional cu abolirea R.O.T., tulburri de sensibilitate. Complicaii toxice pot apare la nivelul rinichiului, manifestate prin albuminurie, edeme. Complicaii prin suprainfecie bacterian apar sub form de stomatit, otit medie supurat, pneumonii, bronhopneumonii cauzate de stafilococ, streptococ sau ali germeni

DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL

Suspiciunea clinic este obligatoriu s fie confirmat prin teste specifice de laborator, frotiurile din exsudatele nazofaringiene colorate Gram, albastru de metilen, coloraia Del Vechio punnd n eviden bacilul difteric Gram pozitiv cu corpusculi metacromatici BabeErnst. Bacilii sunt dispui sub form de litere chinezeti. Culturile pe mediile Lffler, Gundel-Tietz apreciaz caracterele culturale i servesc drept surs de germeni pentru cercetarea toxinogenezei. Mediul de mbogire O.C.S.T. este folosit iniial, dup care se fac treceri pe mediile selective. Angina difteric intr n diagnostic diferenial cu anginele de alt etiologie: streptococic, stafilococic, angina Plaut-Vincent, ulceronecrotic, angina Henoch din mononucleoza infecioas, sifilisul secundar, angina din boli de snge, leucemii, anginele micotice, agranulocitoz, aspectul dup tonsilectomie, leziuni faringiene cu substane caustice. Crupul laringian va fi difereniat de laringitele obstructive virale, epiglotita acut, crupul spasmodic pe teren alergic, stridulus laringian congenital, edem glotic alergic, corpii strini intralaringieni, tumorile mediastinale.

PROGNOSTIC
Acesta depinde de forma clinic, tipul de bacil difteric, localizare, mai ales de precocitatea instituirii tratamentului. Astzi prognosticul este rezervat n difteria malign i crup. Introducerea tardiv a seroterapiei poate de asemenea agrava evoluia bolii.

TRATAMENT
Internarea este obligatorie n condiii de izolare. Seroterapia trebuie aplicat ct mai precoce, chiar la suspiciunea clinic, datele de laborator aducnd confirmarea ulterioar. Serul antidifteric reprezint medicaia care neutralizeaz toxina liber circulant i toxina n curs de fixare pe celule, neavnd aciune pe toxina fixat pe celulele sensibile. Aplicarea serului n primele 1-3 zile de la debutul bolii este eficient; aplicat tardiv 4-7 zile, eficiena este sczut. Doza de ser variaz n funcie de forma clinic, greutate corporal, vrst astfel: difteria nazal - 10.000-20.000 u.i. intramuscular, difteria tonsilar - 15.000-25.000 u.i. im sau i.v., difteria faringian (laringian) 20.000-40.000 u.i. im sau i.v., tipuri combinate sau diagnostic tardiv - 40.000-60.000 u.i., i.v. Tratament antimicrobian utilizat pentru sterilizarea organismului de bacilul difteric. Antibioticul cel mai indicat este Eritromicina n doz de 30-40 mg/kg corp timp de 7-10 zile. Mai pot fi folosite: Penicilin G n doze de 50.000-100.000 u.i. /kg corp/zi, Lincomicin, Clindamicin, Tetraciclin. n formele hipertoxice se utilizeaz corticoterapia i.v. (H.H.C, dexametazon, metilprednisolon, soluii de glucoz), iar starea de oc se trateaz cu noradrenalin, dextran, albumin uman. Durata tratamentului este n funcie de evoluia clinic. n difteria laringian conduita terapeutic const n administrarea serului antidifteric + antibiotic + tratament fiziopatogenic (traheostomie, oxigenoterapie). Recuperarea paraliziilor este stimulat de administrarea susinut cu vitaminele din grupul B: B1, B6, B12. Complicaiile cardiovasculare sunt rezistente la cardiotonice, beneficiaz de diuretice pentru scderea presarcinii, coronarodilatatoare oxigen, repaus absolut la pat, inhibitori ai canalelor de Ca, echilibrare hidroelectrolitic.

PROFILAXIE
Profilaxia se realizeaz prin imunizare activ cu anatoxin difteric, ce confer o imunitate antitoxic pn la 90% din populaia receptiv. Prin programul naional de profilaxie s-a propus ca obiectiv de morbiditate eliminarea cazurilor indigene pn n anul 2000, aceasta obinndu-se prin inte operaionale: vaccinare 95% DTP cu patru doze pn la vrsta de 2 ani, revaccinare DT 95% la vrsta colar. n ara noastr, vaccinarea antidifteric se practic obligatoriu ncepnd de la 3-9 luni cu trivaccin DTP, la interval de 30 zile. Revaccinrile se fac n urmtorul ritm: R1 dup 6-9 luni de la vaccinare, R2 dup 18-24 luni, cu trivaccin; R3 se face la vrsta de 6-7 ani cu bivaccin, R4 se face la vrsta de 13-14 ani cu bivaccin (DT). Imunizarea dup aceast schem produce o protecie exprimat prin titruri mari de antitoxin (1-4 UAI/ml) i conversia reaciei Schick n 97% din cazuri. Datorit proteciei relativ scurte n absena rapelurilor anterioare, prin decizia M. S. din anul 1995, s-au introdus, cu obligativitate rapelurile cu 0.5 ml dT la toi pacienii peste 18 ani cu ocazia profilaxiei antitetanice postaccident, preparatul dT (bianatoxina difterotetanic) nlocuind preparatul ATPA. La apariia unui caz de boal msurile sunt specifice i nespecifice, urmrind ca n focarul n care a fost depistat cazul s se ia imediat urmtoarele msuri: izolarea n spital a bolnavilor, dezinfecie terminal, supravegherea zilnic a contacilor, internarea celor suspeci de la primele semne de boal. Unii autori recomand de la nceput o chimioprofilaxie la contacii apropiai cu Eritromicin sau Penicilin timp de 7 zile. cercetarea strii de portaj a membrilor colectivitii. Cei depistai vor fi internai i sterilizai obligatoriu cu antibiotice, cu control bacteriologic al eficienei. cercetarea strii de receptivitate n colectivitatea n cauz. n funcie de rezultat i de evoluia epidemiei, se poate recurge la revaccinarea populaiei din acea colectivitate.

TUSEA CONVULSIV
DEFINIIE Boal infecioas i contagioas care afecteaz predilect prima vrsta, provocat de germeni din genul Bordetella pertusis i parapertusis, caracterizat printr-o evoluie autolimitant cu accese paroxistice de tuse spasmodic, precedate de o inspiraie zgomotoas. ETIOLOGIE Agenii patogeni sunt cocobacili gram negativi din genul Bordetella: specia pertusis responsabil n 95% din cazuri, specia parapertusis n 5-15% din cazuri. Cele dou specii au caractere culturale i antigenice diferite, nu produc imunitate ncruciat, iar patogenitatea este diferit. Bordetela pertusis este un germen strict aerob, imobil, cu dispoziie unic sau n perechi, uneori ncapsulat i prevzut cu pili cu rol n adezivitatea fa de celulele epiteliului ciliat respirator. Crete greu pe mediul Bordet-Gengou (agar, snge, cartof, glicerin) la care se adaug Penicilina pentru a inhiba creterea altor germeni. Coloniile proaspt cultivate sunt de forma s, virulente, toxigene i antigenice. Aceste colonii de faz I prin pasaje repetate trec n faza II, III i IV, transformndu-se n colonii R netoxice, nevirulente i fr antigenitate (numai germenii de faz I asigur transmisibilitatea bolii i servesc la prepararea vaccinului eficace). Germenele conine un antigen somatic O, comun tuturor tipurilor i unul capsular K, specific de tip (sunt descrise 8 tipuri) are capacitate de toxigenez, dispunnd de o endotoxin termostabil i neurotoxic, puternic antigenic i cu rol n imunitate. Cocobacilul determin formarea n organism de anticorpi specifici ca aglutinine, hemaglutinine, anticorpi fixatori de complement, etc.

EPIDEMIOLOGIE
Boal rspndit pe tot globul, mai ales n zonele temperate, se prezint sub form endemoepidemic care apare predilect n lunile de primvar - var, afectnd cel mai frecvent vrsta 2-4 ani. Izvorul de infecie este reprezentat de omul bolnav cu forme clinice, tipice i atipice. Receptivitatea este general, nc de la natere, deoarece transmiterea anticorpilor de la mam la ft protejaz n parte nou nscutul i copilul mic (20% pot dezvolta boala naintea vrstei de un an). Poarta de intrare respiratorie. Calea de transmitere direct, necesitnd contact strns, prin picturile de saliv. Contagiozitatea este maxim n perioada cataral i n primele 2-3 sptmni ale fazei convulsive a bolii. In rile industrializate unde se practic imunizarea corect (Frana, S.U.A.) s-au descris cazuri de boal la aduli cu antecedente vaccinale. Acetia pot prezenta forme atipice de boal care pot fi surse de infecie, depistarea lor fcndu-se prin metode serologice moderne. n aceste cazuri exist posibilitatea contaminrii prinilor de la copii. Aceasta s-ar explica prin pierderea progresiv n cursul timpului a imunitii post vaccinale n absena rapelurilor i prin absena redeteptrii imunitii naturale prin diminuarea frecvenei infeciilor. Morbiditatea prin tuse convulsiv este n scdere datorit imunizrii. Obiectiv de morbiditate pentru ara noastr a fost reducerea incidenei prin tuse convulsiv la sub un caz la 10.000 de locuitori pn n anul 2000. Acest obiectiv se poate nfptui printr-o acoperire vaccinal de 95% cu 4 doze DTP pn la vrsta de 2 ani i revaccinare D.T.P. la vrsta de 3 ani.

PATOGENIE
Bordetella pertussis ptrunde n organism prin mucoasa tractului respirator la nivelul laringelui, traheei, bifurcaiei acesteia i broniilor. Germenii nu au putere invaziv pentru c nu trec n circulaia general sanguin. Multiplicarea germenilor are loc la poarta de intrare, de aici se elibereaz toxina care genereaz o reacie inflamatorie constnd n congestie i infiltraii cu limfocite i polimorfonucleare. Hipersecreia de mucus aderent, leucocitele i bacilii obstrueaz bronhiile. Infiltraiile leucocitare se pot prelungi pn la plmn producnd fenomene de pneumonie interstiial vizibil radiologic sub form de triunghi cu vrful n hil i baza pe diafragm. Prin obstruarea broniolelor cu mucus se produc focare de atelectazie i emfizem. Prin invadarea germenilor microbieni apare exsudatul alveolar cu instalarea bronhopneumoniei. Toxina bacterian are efect necrozant asupra epiteliului i produce un focar de excitaie a terminaiilor nervoase determinnd accesul de tuse. Excitaia nervoas se produce direct de ctre toxin dar i de produi de degradare: histamina, serotonina prin declanarea unui proces de anafilaxie cu hiper leucocitoz i limfocitoz. Hemaglutinina filamentoas are rol major n aderena la mucoasa respiratorie, este imunogen determinnd apariia de anticorpi protectori. Citotoxina traheal determin efecte citopatogene specifice la nivelul mucoasei respiratorii. Aceasta este identic structural cu neurotransmitorul implicat n producerea undelor lente de somn fiind probabil responsabil de somnolena din cursul bolii i cea care urmeaz vaccinrii pertussis. Hiperexcitaia centrului respirator pneumotaxic creeaz un focar dominant nervos, tusea devenind neuro-psihogen dup stingerea stimulului iniial. Acest caracter dominant face ca centrii respiratori s rspund la excitaii diverse vizuale, auditive, emoionale. Starea de excitaie se menine o perioad lung, copilul prezentnd tusea caracteristic chiar cu ocazia unor infecii rino faringiene sau bronite banale. Starea de hiperexcitabilitate a centrilor respiratori, datorit iritaiei vagale senzitive, este urmat n formele grave sau tratate cu sedative n cantitate mare de o faz de hipoexcitabilitate cu epuizare funcional i apariia respiraiei de tip preagonic denumit gasp. Aceste forme nu cedeaz dect la oxigenoterapie i respiraie asistat. n patogenia encefalitei pertusis intervin mai muli factori: hipoxia provocat de accesele de tuse cu apnee, leziunile vasculare cu microhemoragii determinate de toxin i un proces de sensibilizare alergic sunt principalele elemente care genereaz congestie intens, edem, hemoragii punctiforme n substana cerebral i meninge. Consecina acestor modificri este apariia de procese degenerative i n final distrugerea celulelor nervoase.

CLINICA
Incubaia este de 7-14 zile, maxim 21zile. Debutul bolii este insidios i se manifest prin fenomene catarale nespecifice. Aceast perioad cataral dureaz 1-2 sptmni; bolnavul prezint: coriz, strnut, tuse uscat necaracteristic, lcrimare, eventual subfebriliti. Copilul este nelinitit, iritabil, cu stare de indispoziie i inapeten. La examenul obiectiv se pot depista raluri bronice. La copiii mici debutul poate fi brusc sub form de crup, cu dispnee intens i stridor care cedeaz n cteva zile dup care persist o rgueal i tuse spastic. Treptat tusea, care la nceput era seac, devine mai frecvent, predominant nocturn i capt caracter umed. Expectoraia este mucoas, filant, transparent, asemntoare albuului de ou aerat. Tusea este emetizant fr s fie chintoas. Febra ridicat denot apariia unei complicaii. Perioada de stare sau convulsiv se instaleaz n mod treptat prin apariia acceselor de tuse paroxistice. Ea dureaz 2-4 sptmni sau chiar 8-10 sptmni. n acest timp fenomenele catarale se reduc i apoi dispar. Tusea necaracteristic din perioada de nceput se sistematizeaz prezentndu-se sub forma de accese declanate de diveri factori. Accesul de tuse este precedat de o aur n care bolnavul are senzaia unei jene retrosternale, este nelinitit, anxios, i ntrerupe jocul. Numrul de accese pe 24 ore variaz de la cteva pn la 30-40 sau chiar mai multe. Accesul propriu-zis ncepe cu o inspiraie mai ampl urmat rapid de o serie de secuse de tuse spastic, dup care reproduce o inspiraie profund zgomotoas denumit repriz apoi apare alt serie de sacade expiratorii. Aceast succesiune se repet de mai multe ori terminndu-se cu expectoraia unei spute vscoase, filante, sticloase, aerate sau pot apare vrsturi. Un acces poate cuprinde un numr de 5-20 sacade de tuse urmate de reprizele corespunztoare. n timpul accesului toracele este fix, imobil, faciesul congestionat, cianotic, ochii injectai cu hipersecreie lacrimal, limba este proiectat n afar putndu-se produce ulceraii sublinguale. Uneori, datorit efortului se pot produce emisie de urin sau scaun, prolaps rectal, creterea presiunii venoase toracice, epistaxis, hemoragii subconjunctivale, edem palpebral, etc. Dup accesul de tuse copilul este obosit, extenuat i prin vrsturile repetate se poate denutri. Faa este palid, uneori este somnolent. Temperatura este normal, mai rar subfebriliti, cu o stare general relativ bun. La sugar i nou nscut repriza poate s lipseasc sau ntregul acces s fie nlocuit cu echivalene. Bolnavul poate prezenta crize de apnee cu cianoz, spasme glotice, convulsii. n alte cazuri, tusea poate fi nlocuit cu crize de strnut paroxistic. n stadiul de defervescen i convalescen accesele devin mai rare, apoi dispar cu totul. Vrsturile se mai pot menine un timp n mod reflex, apoi se amelioreaz. Expectoraia din perioada precedent se transform n mucopurulent caracteristic bronitelor, edemul palpebral se reduce, tegumentele se recoloreaz. Aceast perioad se extinde pe un interval de 2-4 sptmni i n timpul ei poate s apar o recrudescen a acceselor de tuse datorit unor infecii supraadugate. Vindecarea bolii se produce ncet, dup 6-8 sptmni. Perioada de convalescen dureaz 4-12 sptmni.

FORME CLINICE
Tusea convulsiv la sugar - apar chinte asfixiante n care domin apneea prelungit cu cianoz, pierderi de cunotin, uneori convulsii, cu lipsa reprizei spontane. Riscul letal este major n absena stimulrii respiratorii imediate. Pot apare crize de apnee sincopal cu oprirea respiratorie brusc i inopinat, fr tuse sau chint ceea ce impune spitalizare obligatorie i supraveghere constant. Tusea convulsiv la adult se prezint rar sub forma sa clasic. Faza cataral puin simptomatic i scurt i faza de chinte se rezum la tuse seac, spasmodic, non productiv, remarcabil prin caracterul durabil mai mult de o lun. Chintele tipice cntec de coco, hiperleucocitoz cu hiperlimfocitoz relativ caracteristic infeciei sunt absente. Tusea convulsiv trebuie bnuit la subiecii tineri, elevi, studeni din colectiviti, campusuri universitare, licee care au unul din cele trei simptome: chinte, tuse ltrtoare, tuse emetizant avnd o durat n medie de 30 zile. Tusea convulsiv poate fi bnuit la persoanele care prezint o tuse prelungit peste 14 zile indiferent de vrsta sau statutul vaccinal. Dac exist o supoziie de contagiozitate, n aceast situaie trebuie fcut diagnostic diferenial cu tusea cronic a adultului sau btrnului. Tusea convulsiv la persoanele imunizate n antecedente apare ca o simpl infecie de ci respiratorii superioare sau ca bronit acut. Evoluia sever cu complicaii respiratorii severe - apnee sincopal, suprainfecii pot apare la sugar.

COMPLICAII
Complicaiile mecanice determinate de hipertensiunea expiratorie toracic sunt legate de intensitatea efortului de tuse. Ele constau n ulceraii ale frenului lingual, hemoragii conjunctivale, epistaxis, peteii faciale, hernii, prolaps rectal, pneumotorax, emfizem mediastinal i subcutanat, rupturi diafragmatice. Complicaii neurologice apar mai frecvent la sugar, sunt datorate aciunii toxice, anoxic i imunoalergic la nivelul vaselor. Manifestarea cea mai frecvent sunt convulsiile. Encefalita cu leziuni de focar este rar. Complicaii infecioase: pneumonia, suprainfecii otice sinusale, bronhopneumonice.

DIAGNOSTIC POZITIV
Context epidemiologic. Examenul radiologic evideniaz umbre hilare de aspect triunghiular, hilofrenice (triunghiul Gottche), imagini reticulare n 40% din cazuri i mai rar reacii pleurale. Examene de laborator: leucocitoz cu limfocitoz, V.S.H. normal. Se ntlnete hiperleucocitoz de 10. 000-20. 000 elemente /mm3, uneori chiar 60. 000 /mm3 cu limfocitoz de 60-90%. Hiperleucocitoza este produs de un constituent celular bacterian care acioneaz asupra esutului limfatic i timusului. VSH este nemodificat. Examen bacteriologic - izolarea germenului pe mediu Bordet-Gengou este dificil din cauza rezistenei sczute a germenului, existnd posibilitatea de confuzie cu bacilul Parapertussis. Cultura poate fi pozitiv n perioada cataral a bolii. Amplificarea genic prin PCR d rezultatul rapid n trei zile. Diagnostic serologic: semicantitativ Western-Blot const n punerea n eviden a anticorpilor specifici antitoxin pertusis, antihemaglutinin filamentoas, antiadenilciclaz. n practic sunt detectai anticorpii antiadenilciclaz i antitoxin pertusis. Creterea anticorpilor dup 3-4 sptmni dup debutul chintelor este semnificativ pentru diagnostic. EEG evideniaz o activitate slab i disfuncii encefalice.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se face n perioada prodomal cu infeciile acute de ci respiratorii superioare, rujeola n invazie, sindromul de tuse convulsiv produs de Bordetella parapertussis sau bronchiseptica, adenovirusuri, VRS, infecii cu chlamidia trachomatis la sugari manifestate prin tahipnee i hipoxemie, raluri stetacustic i eozinofilie n hemogram. n diagnosticul diferenial intr cauzele mecanice inhalarea de corpi strini, substane iritante. Tusea spastic poate fi difereniat de: spasmul glotic prin hipocalcemie, criza de astm bronic alergic sau intricat, astmul cardiac nocturn la cardiaci cu hipertensiune pulmonar.

TRATAMENT

Msuri terapeutice complexe: igieno-dietetice: alimentaie cu alimente uor digerabile, de mare valoare nutritiv. simptomatic: sedare uoar, antiemetice, antiinflamatorii. etiologic: Eritromicin n doze de 30 mg/kg. corp; alternative Amoxicilin, Ampicilin sau Cotrimoxazol n doze uzuale. Complicaiile infecioase necesit asocierea cu Aminoglicozide sau Cefalosporine. n cazul insuficienei respiratorii se asociaz corticoterapia, gamaglobuline hiperimune specifice antipertusis, oxigen i chiar monitorizare n serviciu de terapie intensiv.

PROFILAXIE
Izolarea bolnavului la domiciliu sau n spital dac s-a intervenit cu antibiotice dureaz o sptmna de la nceputul acesteia. Profilaxia specific se ncepe de la vrsta de 6 luni prin vaccinul DTP a crui eficien este relativ slab. Schema de vaccinare const din 3 inoculri la interval de o lun cu 2 rapeluri dup 6 luni i 18 luni. n rile avansate acest tip de vaccin a fost abandonat introducndu-se un nou vaccin acelular care conine fraciuni antigenice din structura bacteriei cum ar fi aglutinogene de suprafa, toxine purificate, fraciunea 69 k a membranei externe ce asigur adezivitatea bacteriei. Acest vaccin este bine tolerat i mai imunogen.

INFECIA URLIAN
DEFINIIE Infecia urlian este o boal contagioas acut provocat de un virus cu tropism neuroglandular care se caracterizeaz clinic prin afectarea glandelor salivare, n deosebi a celor parotide, a altor glande exocrine i a sistemului nervos. Importana bolii const n frecvena sa destul de ridicat i cu apariia de complicaii, mai ales meningiene.

ETIOLOGIE Agentul patogen al bolii este virusul urlian care face parte din grupul Myxovirusurilor, familia Paramixovirusuri. Este un virus ARN situat central n spiralele helicoidale i nveli lipoproteic. Nucleul central conine un antigen S, iar nveliul unul V. Antigenul S este fixator de complement iar antigenul V, hemaglutinina, hemolizina i neuraminidaza sunt componente ale nveliului viral. Virusul poate fi izolat din saliv, LCR , snge, lapte, urin.

EPIDEMIOLOGIE
Infecia urlian este o boal contagioas rspndit pe tot globul, manifestndu-se sporadic, endemic, sau sub forma epidemic n colectiviti de tineri. Vrsta cea mai afectat adolescenii i tinerii. Izvorul de infecie este reprezentat numai de om, cu boala aparent sau inaparent. Bolnavul elimin virusul prin saliv cu 6 zile nainte de apariia bolii i 9 zile de la declanarea bolii. Calea de transmitere este direct prin intermediul salivei sau aerian prin picturile Flgge. Transmiterea prin obiecte proaspt contaminate este posibil. Poarta de intrare este reprezentat de mucoasa respiratorie i conjunctival. Acest mod de transmitere necesit un contact mai prelungit i repetat avnd un indice de contagiozitate de aproximativ 50-60%, mult mai mic dect alte boli cu transmitere similar - rujeola, varicela, gripa. Este posibil ca aceast stare de lucruri s fie doar aparent, datorit numeroaselor infecii inaparente clinic, care rmn astfel nediagnosticate. Indicele de contagiozitate corectat prin numrul cazurilor de infecie inaparent se ridic la 70-80%.

PATOGENIE
Virusul urlian are ca poart de intrare mucoasa respiratorie de unde difuzeaz n snge, localizndu-se preferenial n glandele salivare unde se nmulete, apoi revine n circulaie de unde afecteaz i alte esuturi: testiculul, pancreasul, esutul nervos. Deoarece virusul poate traversa placenta exist risc teratogen mai ales n primul trimestru de sarcin. Viremia este repetitiv n perioada de stare, determinnd noi croete febrile odat cu apariia altor determinri. Localizrile extraparotidiene pot evolua concomitent sau independent.

ANATOMIE PATOLOGIC
Sub influena multiplicrii i aciunii virusului la nivelul organelor afectate apar modificri nespecifice i necaracteristice. n esutul glandular se produce edem interstiial, hemoragii punctiforme, infiltraii limfocitare i plasmocitare, alterarea celulelor glandulare. Ca o consecin a acestor modificri se produce tumefierea dureroas, elastic, fr aspect inflamator i tulburri funcionale ale glandelor respective. n glandele salivare predomin modificrile din esutul conjunctiv interstiial, vasodilataie, infiltraii celulare masive de mononucleare n jurul vaselor i canalelor excretoare. La nivelul testiculului se produce edem i congestie, chiar mici hemoragii n esutul conjunctiv de susinere, necroza celulelor epiteliale din tubii seminiferi cu astuparea lumenului prin celulele seminale distruse i leucocite. Pancreasul este edemaiat, cu congestie interstiial i chiar necroze ale celulelor acinoase. n sistemul nervos se produc modificri importante att n meninge ct i n neuroni, predominnd edemul, congestia, infiltraiile i fenomenele de degenerescen.

CLINICA
Simptomatologia bolii este dominat de localizrile virusului, la care se adaug semnele de infecie general. Se consider localizarea parotidian sau a altor glande salivare ca aspectul clasic al bolii, n timp ce restul localizrilor sunt considerate complicaii. Incubaia este de 18 zile cu limita extrem 12-24 zile. Dup aceast perioad 50% din bolnavi evolueaz asimptomatic fiind diagnosticai prin izolarea virusului sau teste serologice de imunitate. Forma comun a bolii se prezint ca o parotidit acut uni sau bilateral febril i adesea asociat cu atingerea altor glande salivare. Perioada de debut este scurt i puin brutal, marcat de febr moderat nsoit de astenie, cefalee, inapeten, disfagie, jen la masticaie. Uneori debutul poate fi mai brusc cu febr ridicat pn la 39 grade C, cefalee intens, frisoane, angin roie, vrsaturi, otalgii uni sau bilaterale. Debutul mai zgomotos, chiar cu senzoriu obnubilat, se ntlnete mai frecvent la adolesceni i adulii tineri. Perioada de nceput dureaz 1236 ore putnd chiar lipsi i prima manifestare s fie tumefierea parotidian. Perioada de stare este dominat de semnele parotidiene, modificrile din cavitatea bucal i semnele generale. Glanda parotid ncepe s se tumefieze, la nceput unilateral i apoi devine bilateral. Datorit tumefierii succesive exist diferen de intensitate ntre cele doua glande. Uneori procesul poate s intereseze o singur gland, iar cnd este bilateral modific fizionomia capului care ia aspectul de par. Tumefierea intereseaz glanda n ntregime i esutul periglandular. Ea ncepe n poriunea retromandibular continund cu poriunea anterioar, bombnd n faa urechii, tergnd unghiul mandibular i ramura ascendent a acesteia. Tumefierea este nsoit de durere spontan care poate fi foarte vie, ndeosebi la adult, cu localizare naintea conductului auditiv extern i s iradieze spre gt. Ea provoac jen la masticaie i chiar trismus, iar palparea punctelor Rillet (articulaia temporo-mandibular, gonionul i apofiza mastoid) accentueaz aceast durere. La palpare lojile parotidiene au o consisten elastic i sunt sensibile. Tegumentele sunt destinse, lucioase dar fr modificri de culoare. Atingerea altor glande salivare se poate face concomitent cu cea parotidian sau independent de aceasta. Tumefacia glandelor submaxilare i sublinguale modific fizionomia feei realiznd aspectul de brbie suplimentar. Datorit edemului regiunii periglandulare se pot produce fenomene de compresiune mecanic neplcute. Modificrile din cavitatea bucal constau dintr-o stomatit localizat n vecintatea orificiului canalului Stenon. Orificiul este hiperemiat, rou, edemaiat, tumefiat, burjonat. Mucoasa bucal din jur este uor congestionat mai ales la nivelul molarilor enantemul urlian. Limba este sabural, secreia salivar diminu, dnd senzaia de uscciune, iar bolnavul exhal un miros fetid. Amigdalele i faringele pot fi uor hiperemiate lund aspectul unei angine eritematoase. Febra poate persista 2-6 zile sau s lipseasc total. Reapariia febrei dup o perioad de defervescen indic o nou localizare a infeciei.

MANIFESTRI ALE INFECIEI URLIENE

Glandulare:
sialit, orhit la vrsta ntre 14-29 ani avnd o frecven de circa 25% din cazuri, epididimit n 85% din cazurile cu orhit, ovarit la 5% din femeile la pubertate, pancreatit - pn la 80%, prostatit, veziculit seminal, bartolinit, mastit, dacriocistit, tiroidit, tumefierea timusului. Infecia urlian la gravide. Virusul trece prin bariera placentar, apreciindu-se un risc de 20% pentru apariia de malformaii congenitale n primul trimestru de sarcin (fibroelastoza endocardic primar), risc de avort i moarte fetal.

Sistem nervos:
pleiocitoz asimptomatic, meningoencefalit, encefalit, nevrite de nervi cranieni: II, III, VI, VII, VIII, polinevrite, mielite, Sindrom Guillaine Barre.

Alte manifestri:
labirintit, conjunctivit, keratit, uveit, retinit, miocardit, pericardit, nefrit, purpur trombocitopenic, splenomegalie, artrite, hepatit, fibroelastoza endocardic.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Se pune pe date clinice coroborate cu date epidemiologice i ex. de laborator: Numr de leucocite normal sau leucopenie. Leucocitoza cu neutrofilie poate anuna o complicaie i se poate ntlni n orhita urlian. Amilazemia i amilazuria sunt crescute chiar dac afectarea pancreatic nu are expresie clinic. Testele serologice (RFC i HAI) se folosesc n formele atipice sau n cazul manifestrilor singulare.

PROGNOSTIC
Prognosticul este bun. Pot exista cazuri mortale n mod excepional, prin encefalit. Pot rmne sechele dup orhita netratat (azoospermie uni sau bilateral) sau dup meningoencefalit.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Localizarea parotidian: parotidite septice (durere intens, modificri locale ale tegumentului, fenomene septice generale i scurgerea de puroi prin orificiul canalului Stenon). litiaza parotidian prin obstrucie produce tumefierea brusc a glandei, este mai frecvent unilateral, fr febr, durerile se exacerbeaz dup masticaie, iar examenul radiologic poate evidenia calculi. emfizemul parotidian: apare la sufltori (muzicani, sticlari). hipertrofia parotidian se ntlnete n unele boli careniale, ciroze, intoxicaii endo sau exogene (uremie, plumb, iod, mercur). sindromul Sjogren, sindromul Mikulics. tumorile, adenoflegmoanele, artrita temporo-mandibular, abcesul conductului auditiv, otite, trismus. abces dentar. Orhita urlian pune probleme de diagnostic diferenial cu orhiepididimita septic gonococic, clamidian, viral (Coxackie) sau cu germeni piogeni. n aceste cazuri tumefacia este foarte dureroas, cu tegumentul supraiacent rou i scurgere purulent uretral. Pot intra n discuie epididimitele cronice tuberculoase, luetice sau brucelozice, tumorile testiculare, varicocelul, hernia inghino-scrotal strangulat. Meningita trebuie difereniat de alte meningite virale sau de meningita tuberculoas.

TRATAMENT
izolarea la domiciliu cu repaus, alimentaie dup tolerana digestiv. calmarea durerilor. n cazul meningitei se indic o terapie antiinflamatorie mai puternic; se va recurge la spitalizare i corticoterapie n doze antiinflamatorii, pe o durat ntre 7 i 14 zile (n funcie de evoluie). n cazul orhitei: se va combate energic inflamaia prin msuri locale (suspensor, cu rostul de a anula traciunea pe funicul i staza venoas secundar; aplicarea de ghea, cu rolul de a scdea necesarul de oxigen prin hipotermizare la nivelul epiteliului germinativ i cu rol antiinflamator) i generale (corticoterapie n doze antiinflamatorii, ct mai precoce i pe o durat de 5-7 zile).

PROFILAXIE
La noi n ar sunt accesibile doar msuri nespecifice (izolare, supravegherea contacilor pe toat durata incubaiei maxime, msuri de igien). Profilaxia pasiv prin imunglobuline a contacilor receptivi nu a fost satisfctoare. n multe ri vest-europene, SUA, Japonia, etc., s-a introdus obligatoriu vaccinul antiurlian (vaccin cu virus viu atenuat, administrat n asociere cu alte vaccinuri similare: antirujeolic, antiribeolic, eventual i antipolio, pe cale parenteral im. sau sc. in jurul vrstei de un an). Se obine o seroconversie bun la peste 95% dintre cei vaccinai, cu eficien pe via.