4.

INFECII RESPIRATORII
4.1. VIROZE RESPIRATORII
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan GENERALITI Virozele respiratorii determin o morbiditate foarte mare n zonele temperate i reprezint peste 50% din bolile acute dintr-un an. Ele afecteaz n special copiii care fac 6 7 episoade pe an; ele reprezint 60 70% din morbiditatea anual la copii.La aduli determin aproximativ 75% din acutizrile BPOC. Infeciile respiratorii virale repetate pot duce la bronectazii, scleroemfizem pulmonar, astm bronic. De asemeni unele virusuri (adenovirusuri) au potenial oncogen. ETIOLOGIE Exist peste 200 de virusuri cu tropism respirator din care mai importante sunt: a) virusuri cu afinitate primar respiratorie: v. gripale, v. paragripale, adenovirusuri (42 de tipuri), v. sinciial respirator, reovirusurile, rinovirusurile, coronavirusurile. Aceste virusuri se multiplic n celulele tractului respirator i determin o boal cu simptomatologie predominant respiratorie. b) virusuri cu afinitate secundar respiratorie enterovirusuri : v. poliomielitic, v. coxsackie A, B, v. echo. c) virusuri cu poarta de intrare respiratorie, dar care determin boli generale: v. rubeolic, v. rujeolic, v. urlian, v. varicelo-zosterian, v. citomegalic, v. mononucleozei infecioase. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Aceste virusuri ptrund n celulele tractului respirator preferenial pe segmente ci aeriene superioare i inferioare, determinnd anumite particulariti ale afeciunilor respiratorii. De exemplu rinovirusurile se localizeaz la nivelul mucoasei nazale, iar virusul sinciial respirator la nivelul bronhiolelor. Virusurile se multiplic n celulele mucoasei respiratorii, unde distrug epiteliul i scad rezistena local. Leziunile epiteliului respirator constituie poart de intrare pentru bacterii. Cea mai important linie de aprare a organismului fa de aceste virusuri este dat de imunoglobulinele A secretorii i producia local de interferon. SPECTRU CLINIC Spectrul clinic ale virozelor respiratorii este foarte larg. De asemenea trebuie avut n vedere c acelai virus poate determina mai multe sindroame clinice, iar acelai sindrom clinic poate fi determinat de mai multe virusuri. Se utilizeaz de obicei clasificarea n funcie de segmetul tractului respirator predominant afectat: - Infecii ale cilor aeriene superioare: rinita acut, faringita, amigdalita, febra faringoconjunctival, laringita, epiglotita, laringo-traheo-bronita. - Infecii ale cilor aeriene inferioare: bronita acut, broniolita acut, pneumonia. - Infecii ale ntregului tract respirator: gripa. 1. Conjunctivite virale adenovirusurile tip 3, herpesvirusurile, v. rujeolic.

193

2. Cheratite i cherato-conjunctivite adenovirusuri tip 3, 6, 7 ,8, herpesvirusuri. 3. Rinit (coriz) acut rinovirusuri; coronavirusuri; adenovirusuri; virusuri paragripale; virusuri ECHO. Este caracterizat clinic de faringit uoar, tuse seac, indispoziie. 4. Faringita acut reovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri tip 3, 4, 7, 14, v. gripale, v. paragripale, enterovirusuri. Se caracterizeaz prin faringe congestiv, granulos, amigdale tumefiate, uneori cu depozite opaline. 5. Febra faringo-conjunctival este produs de adenovirusurile tip 3 i 7. Clinic se manifest prin febr 3-4 zile, adenit cervical, rinofaringit, hiperemie conjunctival. 6. Herpangina este determinat de v. coxsackie A9 i se caracterizeaz prin eritem faringian cu microvezicule. 7. Laringita acut obstruant (crup viral) poate fi produs de v. paragripale, gripale, coxsackie A9, adenovirusuri tip 2, 3, 4, 7, 14., v. sinciial respirator, v. rujeolic, v. varicelos. 8. Laringo-traheita obstruant cu aceeai etiologie. 9. Bronita acut poate fi determinat de orice virus cu tropism respirator. 10. Broniolita acut (catar sufocant) este produs de v. sinciial respirator n 60% din cazuri, adenovirusuri, v. gripale, v. paragripale. 11. Pneumonie interstiial este determinat de adenovirusuri tip 1, 2, 3, 4, 5, v. sinciial respirator la sugari, v. gripale i paragripale. 12. Pleurodinia i mialgia epidemic este produs de v. coxsackie B i se caracterizeaz prin dureri musculare i toracice marcate. 13. Boal febril de tip gripal poate fi produs de v. gripale, adenovirusuri, enterovirusuri. Este caracterizat de cefalee, dureri musculare, astenie, indispoziie, prostraie uneori, iar sindromul cataral respirator este foarte discret. 14. Boal febril cu exantem rubeoliform sau rujeoliform poate fi determinat de adenovirusurile 4, 7, coxsackie i v. ECHO. 15. Infecii latente persistente la imunodeprimai (HIV) pot fi produse de v. herpes simplex, v. varicelo-zosterian, v. citomegalic, adenovirusuri. 16. Limfadenita mezenteric este determinat de adenovirusuri tip 2, 3, 5. Se caracterizeaz prin dureri abdominale intense, simulnd abdomenul acut. 17. Gastroenterite virale pot aprea n infecii cu adenovirusuri. COMPLICATII Complicatiile care pot apare n virozele respiratorii sunt: insuficien respiratorie acut n crupul viral, broniolita acut, pneumonia sever, edematoas sau prin suprainfecii bacteriene: otite, sinuzite, bronhopneumonii. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator este limitat de faptul c izolarea i cultivarea virusurilor este foarte costisitoare, iar rezultatele se obin trziu. Identificarea cu precizie a virusului implicat nu este de ajutor n tratamentul acestor afeciuni, dect n foarte rare cazuri. Se utilizeaz, de obicei, testele serologice, care sunt mai ieftine i mai rapide dect cele virusologice: ELISA, RFC, HAI,

194

teste cu anticorpi fluoresceni. Examenele paraclinice complementare, care sunt orientative, sunt: hemoleucograma, examene radiologice, examene citologice, examene histopatologice. Totui numai la 60% din virozele respiratorii poate fi stabilit cu certitudine etiologia, chiar folosind toate mijloacele de diagnostic. PROGNOSTIC Prognosticul este, n marea majoritate a cazurilor, favorabil. Prognostic sever au crupul viral i broniolita acut . TRATAMENT Tratamentul etiologic poate fi aplicat n foarte puine cazuri: gripa, infecia cu v. sinciial respirator, v. herpetice. Tratamentul este n general simptomatic: antitermic, antiinflamator, antitusiv sau mucolitic i expectorant etc. De asemenea tratamentul trebuie adaptat formei clinice a bolii. n formele severe se face tratament patogenic cu glucocorticoizi pe cale parenteral, de susinere a funciilor vitale, de reechilibrare hidroelectrolitic. PROFILAXIE Avnd n vedere multitudinea virusurilor implicate, o profilaxie specific este greu de realizat. Vaccinarea este utilizat n cazul anumitor boli, cu etiologie bine precizat: gripa, rujeola, rubeola, varicela, oreionul i este n curs de cercetare pentru alte afeciuni: guturaiul, infeciile paragripale, infecia cu v. sinciial respirato. n cazul virozelor respiratorii profilaxia se bazeaz pe msuri nespecifice : - Evitarea surselor de infecie, i evitarea n cursul epidemiilor a aglomeraiei. - Limitarea cilor de transmitere prin msuri de igien personal (folosirea batistelor individuale, de unic folosin, purtarea mtilor de ctre personalul medical). 4.1.1. RCEALA COMUN ( GUTURAIUL) DEFINIIE Guturaiul sau rceala comun este un sindrom cataral uor, autolimitat, determinat de o multitudine de virusuri. Este cea mai frecvent boal acut. Foarte rar se poate complica cu infecii bacteriene ale sinusurilor i urechii medii. ETIOLOGIE Virusurile care determin guturaiul fac parte din 5 familii: myxovirusuri, paramyxovirusuri, adenovirusuri, picornavirusuri i coronavirusuri. Rinovirusurile, care fac parte din familia picornavirusuri, produc aproximativ 40% din guturaiul adulilor i 5% din cel al copiilor. Ele au 100 de serotipuri. Rinovirusurile sunt virusuri ARN, de dimensiuni foarte mici, rezistente la eter i care sunt inactivate la pH sczut. Coronavirusurile reprezint peste 10% din cauzele rcelilor i au cel puin 3 serotipuri. Aceste virusuri au la exterior o proiecii aciculare cu aspect de coroan i au dimensiuni mari. Din cadrul paramyxovirusurilor, sunt implicate n etiologia corizei v. paragripale( 4 serotipuri) i v. sinciial respirator (2 serotipuri).

195

V. gripale(3 tipuri) i adenovirusurile( 47 serotipuri) pot i ele produce sindroame catarale nazale. Enterovirusurile, care sunt picornavirusuri, i alte virusuri care produc exanteme caracteristice (v. rubeolic, v. rujeolic, v. varicelos) pot determina de asemenea coriz acut. Aproximativ 25- 30% din cazurile de guturai rmn de etiologie neprecizat. EPIDEMIOLOGIE Virusurile respiratorii care produc guturaiul sunt rspndite pe tot globul. Infeciile cilor aeriene superioare au incidena maxim n sezonul rece, n zonele temperate. Rinovirusurile predomin toanma i primvara, iar coronavirusurile toamna trziu i iarna. Copiii fac 5-7 episoade pe an, iar adulii 4-5 episoade pe an. Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav. Rezervorul de virusuri este reprezentat de copii mici. Transmiterea bolii se face prin aerosoli, obiecte contaminate. Copii vin n contact cu virusurile la coal sau la grdini i le transmit apoi membrilor familiei. Contagiozitatea este ridicat i dureaz o sptmn. Eliminarea virusurilor este maxim n perioada semnelor clinice maxime. Receptivitatea este general i nu este influenat de expunerea la frig. Oboseala i privarea de somn par s fie factorii favorizani, iar la femei perioada menstrual. Rezistena la reinfecie este dat de anticorpii locali Ig A, de la nivelul mucoasei nazale. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Virusurile respiratorii invadez mucoasa nazal i determin stimularea secreiei de mucus din celulele epiteliele columnare. Aceste celule conin antigenul viral. Examinarea la microscopul optic i electronic arat lipsa distruciei tisulare spre deosebire de leziunile care apar n grip. De asemenea o serie de mediatori biologici (bradikinina, prostaglandina, histamina, interleukina 1) i unele reflexe neurologice mediate parasimpatomimetic au rol n patogenia guturaiului. Leziunile produse de virusuri la nivelul mucoasei respiratorii pot favoriza suprainfecia bacterian. TABLOU CLINIC Incubaia este de 1-5 zile. Perioada de stare se caracterizeaz prin rinree, strnut, dureri faringiene, rgueal, tuse seac,cefalee, fr febr. Simptomele dureaz 4 zile n medie. COMPLICATII Complicaiile sunt reprezentate de suprainfeciile bacteriene : otite, sinuzite, angine bacteriene. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde examenele paraclinice uzuale: hemoleucogram, exudat faringian care sunt utile n diagnosticul diferenial cu boli bacteriene sau boli virale cu modificri

196

hematologice caracteristice (mononucleoza infecioas), radiografii pulmonare sau ale sinusurilor pentru identificarea complicaiilor, teste virologice de cultivare i izolare a virusurilor, care sunt costisitoare i nu sunt ztilizate de rutin. Rinovirusurile se cultiv pe celule pulmonare de embrion uman, coronavirusurile nu pot fi cultivate, myxo- i paramyxovirusurile se cultiv pe celule renale de maimu rhesus, iar v. sinciial respirator pe celule Hep 2, teste serologice pe seruri perechi ( n faza acut a bolii o la 3 sptmni) sau teste rapide cu anticorpi fluoresceni. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul diferenial se face cu infecii bacteriene ale cilor aeriene superioare : angin cu streptococ hemolitic grup A, angina Vincent, difteria sau cu alte afeciuni virale : gripa, mononucleoza infecioas, rujeola etc sau cu alte afeciuni: rinita alergic, rinita vasomotorie. PROGNOSTIC Prognosticul este favorabil fiind o boal autolimitat . TRATAMENT Tratamentul este simptomatic: local vasoconstrictoare (ser efedrinat 1%) timp de 3-4 zile. Folosirea prelungit produce rebound. De asemenea se administreaz antitusive, dezinfectante faringiene, antialgice. Tratamentul antibiotic este indicat numai n cazurile complicate cu suprainfecii bacteriene. Tratamentul local cu interferon 2 recombinant a dus la scderea eliminrii virusurilor n secreiile nazale, dar nu a oprit evoluia bolii. Identificarea receptorilor celulari pentru rinovirusuri a adus noi sperane, dar tratamentul antiviral cu blocani ai receptorilor capsidici nu a dat rezultate. PROFILAXIE Profilaxia specific este n impas datorit numrului mare de virusuri implicate. Se afl n studiu administrarea de interferon local care s-a dovedit a fi eficace prin administrarea la membrii familiei contaci ai bolnavului, ceea ce a dus la scderea incidenei cazurilor n rndul contacilor. Profilaxia nespecific de respectare a normelor de igien personal este de asemenea util. 4.1.2. GRIPA (INFLUENZA) DEFINITIE Gripa este o boal acut, autolimitat de obicei, determinat de virusurile gripale, caracterizat clinic prin manifestri respiratorii i generale severe, iar epidemiologic prin mare contagiozitate cu apariia de epidemii sau pandemii n sezonul rece. Gripa are dou aspecte importante: caracterul epidemic i mortalitatea general crescut prin complicaii pulmonare (excesul de mortalitate). Gripa este cea mai important viroz respiratorie prin prevalen i severitate. V. gripale pot produce sindroame clinice asemntoare altor virusuri respiratorii: guturai, faringit, crup, traheobronit, broniolit, pneumonie. De asemenea alte virusuri, cum ar fi rinovirusurile, adenovirusurile, v. sinciial respirator pot produce un sindrom pseudogripal. ETIOLOGIE

197

Virusul gripal sau myxovirus influenzae face parte din genul Influenza virus, familia Orthomyxoviridae. Exist 3 tipuri de v. gripale A, B, C clasificate n funcie de tipul antigenic de ribonucleoprotein din structura virionului. Virionul este sferic i are un diametru de 80 100 nanometri. Structura virusului gripal este reprezentat de nveliul viral i nucleocapsida viral: a) nveliul este format dintr-un bistrat lipidic, care prezint la exterior dou tipuri de glicoproteine cu aspect de proeminene aciculare: hemaglutinina (H) i neuraminidaza (N). Hemaglutinina este o glicoprotein aflat la suprafaa virusului care determin aglutinarea eritrocitelor umane. Ea are rol n ataarea virusului de membrana celulei gazd. Hemaglutinina este un antigen major al virusului gripal. Ea are doi determinani antigenici: unul comun de subtip i unul specific de tulpin. Hemaglutinina poate prezenta variaii antigenice. Ea determin apariia anticorpilor specifici antihemaglutinina cu rol protector, de inhibare a iniierii infeciei i a fenomenului de hemaglutinare (HAI). Neuraminidaza este cea de-a doua glicoprotein important de la suprafaa virusului gripal. Ea determin liza legturilor acidului neuraminic din mucusul tractului respirator, favoriznd astfel ataarea virusului. De asemenea are rol n eliberarea virionului din celula infectat. Ea confer infeciozitate i capacitatea de a se rspndi rapid de la o celul la alta a virusului. Este i ea un antigen major al virusului gripal i prezint doi determinani: unul comun de subtip i unul specific de tulpin. Anticorpii care apar fa de neuraminidaz nu sunt neutralizani, dar limiteaz severitatea infeciei. Cele dou glicoproteine au mai multe subtipuri n funcie de care fiecare tip de virus gripal se mparte n subtipuri. De exemplu pentru tipul A exist 3 subtipuri de hemaglutinin notate H1, H2, H3. i 2 subtipuri de neuraminidaz notate N1 i N2. Proteina M (matrix) este situat pe faa intern a bistratului lipidic i are rol n asamblarea virionului n interiorul celulei gazd. b) nucleocapsida conine materialul genetic viral (ARN) i polimerazele virale. Ea reprezint antigenul specific de tip dup care se clasific virusurile gripale n cele 3 tipuri (A, B, C). La nivelul genomului viral n cursul asamblrii virionului pot apare rearanjri ale segmentelor de ARN viral cu apariia variaiilor antigenice. Denumirea tulpinilor de virus gripal dup: tipul antigenic al ribonucleoproteinei (A, B, C); originea geografic (ar, localitate); numrul de ordine; anul primei izolri; subtipul de hemaglutinin i neuraminidaz. De exemplu: A/England/42/72 (H3N2). Virusul gripal are activitate toxic evideniat prininoculri la animale, la care apar manifestri caracteristice: leucopenie, neutropenie, miocardit. Cultivarea virusului se poate face pe ou embrionat sau pe celule renale de maimu Rhesus.

198

Virusul gripal poate fi distrus de: lumin, razele UV, uscciune, ageni chimici (fenol, formol), ageni oxidani, cldur. EPIDEMIOLOGIE Virusul gripal este caracterizat printr-o mare frecven a variaiilor antigenice: anuale n cazul tipului A, mai rar n cazul tipului B i niciodat n cazul tipului C. Modificrile antigenice duc la apariia de variante ale virusului gripal fa de care populaia prezint un grad sczut sau nu prezint imunitate, determinnd apariia epidemiilor i pandemiilor. Variaiile antigenice pot apare la nivelul oricrei proteine virale, dar sunt mai frecvente la nivelul H i N. Variaiile antigenice apar prin dou mecanisme: 1. antigenic drift (alunecare)-sunt modificri relativ minore ale antigenelor virale n cadrul unui subtip. Ele apar prin mutaii la nivelul genelor care codific H sau N determinnd modificri ale structurii acestor proteine (de obicei unul sau doi aminoacizi). Fa de acest nou virus exist o imunitate parial astfel c este favorizat transmiterea lui fa de virusul vechi i apar epidemiile. 2. antigenic shift (salt) sunt modificri majore ale antigenelor virale cu apariia unui nou virus pentru care nu exist imunitate. Apar prin introducerea unui nou segment de ARN, ceea ce duce la apariia unei noi glicoproteine de suprafa; noul segment apare prin rearanjare genetic. Aceasta se poate obine n laborator pe culturi celulare i este necesar pentru realizarea vaccinului. In natur rearanjarea genetic are loc la o gazd intermediar, de obicei porcul, prin rearanjare genetic ntre virusul gripal uman i virusul gripal aviar. Acest nou virus poate determina apariia pandemiilor. Epidemia de grip are un aspect caracteristic: incidena crete rapid ntr-o regiune (localitate, ora, ar), atinge un vrf epidemic n 2 3 sptmni i descrete treptat n 5 6 sptmni. Ea se oprete naintea infectrii tuturor celor receptivi. Primul indiciu al apariiei unei epidemii de grip este creterea numrului de boli febrile respiratorii la copii, apoi crete incidena la aduli, apoi crete numrul de internri pentru pneumonii, acutizarea bolilor pulmonare cronice, crup, insuficien cardiac congestiv. Cel mai specific indicator al epidemiei de grip este creterea numrului de decese prin pneumonie (excesul de mortalitate), dar este un indicator tardiv. n zonele tropicale cazurile de grip apar pe tot parcursul anului.n zonele temperate epidemiile apar n sezonul rece (decembrie aprilie). De obicei cuprind 10-30% din populaie. Epidemiile pot fi determinate de tipul A, la 2-3 ani sau de tipul B, la 4-6 ani. Pandemiile de grip sunt determinate de un virus nou, pentru care nu exist imunitate. Toate pandemiile din acest secol au nceput n China de unde s-au rspndit spre Est i spre Vest. n China, virusul gripal este izolat de la bolnavi pe tot parcursul anului i locuind mpreun omul, porcii i psrile favorizeaz reasamblarea genetic a virusurilor gripale umane i aviare la porc. Pandemiile apar la 20-40 de ani i cuprind 50-75% din populaie. Din 1510 au fost 31 de pandemii. n secolul nostru au fost 5 pandemii n 1900, 1918 ( cnd au fost 21 milioane de mori), 1957( determinate de subtipul A1 H2N2), 1968 ( determinat de varianta Hong Kong H3N2), 1977. Sursa de infecie este omul bolnav(infecii aparente sau inaparente) sau purttorul sntos.

199

Calea de transmitere este reprezentat de secreii nazale (picturile Pflgge)-transmitere direct i de obiecte proaspt contaminate- transmitere indirect. Contagiozitatea este foarte mare i dureaz 3-5 zile. Receptivitatea este general. Imunitatea este reprezentat de: - Imunitate specific de tip prin anticorpi fixatori de complement, - Imunitate prin anticorpi hemaglutinoinhibani (HAI) care sunt evideniai prin reacia Hirst, - Imunitatea prin imunoglobuline A secretorii asociat cu producia local de interferon (aciune virulicid). Imunitatea la sugar este asigurat de anticorpii materni transplacentari. Mortalitatea prin grip este mare la persoanele cu risc: extremele de vrst (copii i vrstnici), bolnavii cronici pulmonari, cardiaci, hepatici, diabetici i gravide. PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGIC Poarta de intrare este reprezentat de mucoasa cilor respiratorii. Virusul se multiplic n epiteliul respirator i rezult inflamaia cilor respiratorii cu: edem submucos, infiltrat cu celule mononucleare, distrugerea celulelor epiteliale ciliate, necroza epiteliului broniolar i alveolar. Starea toxic general este consecina revrsrii n snge a produilor de dezintegrare celular determinnd: febr nalt (400C), cefalee frontal, dureri musculare marcate, curbatur, astenie, adinamie. Pot apare leziuni multiple de organe: miocardit, sindrom Reye (degenerescen hepatic i encefalopatie), insuficien suprarenal. TABLOU CLINIC Incubaia n grip dureaz 1 3 zile (24 h 4 zile). Debutul este brutal cu: frison, febr, cefalee, mialgii, astenie, adinamie. Poate exista un debut apoplectiform prin miocardit, mai frecvent la tineri, cu lipotimie, colaps, deces n 24 48 ore. Perioada de stare este caracterizat de manifestri generale toxice (febr, facies congestionat, conjunctive injectate, cefalee frontal intens, caracteristic, cu dureri ale globilor oculari, curbatur, astenie, adinamie), manifestri respiratorii (care pot lipsi):catar nazal, congestie faringian n band,laringotraheit (arsuri retrosternale, rgueal, tuse chinuitoare, seac), bronit (raluri bronice difuze, dureri toracice difuze), manifestri cardiovasculare ( tahicardie, hipotensiune, zgomote cardiace asurzite, modificarea undei T pe ECG), tulburri digestive (inapeten, grea, vrsturi, limb sabural, uscat de porelan, creterea transaminazelor), tulburri renale (albuminurie uoar, tranzitorie, hematurie discret), manifestri hematologice (n formele severe: epistaxis, hemoptizii, menstr prelungit). Perioada de convalescen se caracterizeaz prin scderea febrei n 3 5 zile, transpiraii abundente, profuze, astenie cu anergie, receptivitate crescut la infecii bacteriene. COMPLICATII Complicaiile respiratorii care apar n grip sunt: laringita acut obstruant (crup), broniolita capilar (grav, letal la copii mici i btrni), pneumonie edematoas cu aspect de edem

200

pulmonar acut infecios (insuficien respiratorie, facies heliotropic cianoz lilas, colaps, tuse cu expectoraie mucosanguinolent, raluri subcrepitante, apare la 24 h de la debut), pneumonie de suprainfecie bacterian cu Haemophilus influenzae, pneumococ, streptococ, stafilococ, Klebsiella, acutizarea BPOC. Complicaiile cardio-vasculare prezente n grip sunt: colaps, miocardit de gravitate variabil, pn la moarte subit, insuficien circulatorie periferic. Complicaiile neurologice: encefalit prin congestie masiv cerebral, mielit, paralizii de nervi periferici, sindrom Reye. Sindromul Reye este o complicaie a gripei ,dar i a altor infecii virale tratate cu aspirin (dar i fr) ,care apare la copii ntre 2 i 16 ani,cu mortalitate mare (10-40 %).Clinic iniial apar simptome de IACRS, greuri, vrsturi. Dup 1-2 zile apar tulburri de contien: letargie, delir, obnubilare, convulsii, stop respirator, hepatomegalie. Examenele de laborator arat :amoniemie (peste 300 g/dl risc mare de deces i sechele neurologice), hipoglicemie, creterea transaminazelor, CPK,LDH, hipoprotrombinemie; puncia lombar este de obicei normal. Alte complicaii care pot greva evoluia gripei sunt: otit, angin, sinuzit, orhit, tiroidit, nevrit optic, nevrit auditiv, parotidit, rabdomioliz acut (mialgii, mioglobinurie, creterea enzimelor musculare). DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator (de obicei teste serologice). Diagnosticul de laborator cuprinde : Hemoleucograma arat: leucopenie cu limfocitoz, hipo sau aneozinofilie. Izolarea virusului se poate face din exudatul nazal, faringian sau sput pe culturi celulare (ou embrionat) unde se evideniaz efectul citopatic sau se face identificarea virusului gripal prin hemadsorbie. Diagnosticul serologic pe seruri perechi se face cu: reacia de hemaglutinoinhibare (reacia Hirst), reacia de fixare a complementului, imunofluorescen cu anticorpi marcai (rapid), ELISA, Polymerase chain reaction. Rinocitodiagnosticul gripei const n evidenierea celulelor epiteliale cilindrice degenerate, descuamate, provenind din epiteliul mucoasei nazale. Evidenierea acestor celule se face pe amprente din secreiile meatului inferior nazal care se coloreaz cu coloraia Pavlovski i se examineaz la microscipul optic. Astfel se pun n eviden incluziile gripale, care sunt structuri ribonucleice. Testul este pozitiv la 80% din cazurile de grip. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial se face cu alte viroze respiratorii, precum i cu alte boli febrile. PROGNOSTIC Prognosticul formei simple de boal este favorabil. Formele hipertoxice evolueaz spre exitus. Prognosticul este rezervat la anumite categorii de bolnavi (cu risc crescut): gravide, sugari, tarai ( boli cronice pulmonare, cardiovasculare, hepatice).

201

Gripa complicat cu suprainfecii bacteriene are, de asemenea, prognostic sever. TRATAMENT Gripa se izoleaz la domiciliu, fiind o boal din grupa B, spitalizarea este obligatorie la grupele de risc i n cazul formelor complicate. Tratamentul etiologic const n administrarea de amantadin( 200mg iniial, apoi 100mg x 2 pe zi 3-5 zile) i rimantadin, care sunt virostatice i sunt eficiente mai ales n profilaxia infeciei cu v. gripal A2 (previne intrarea virusului n celul). Ele au o serie de reacii adverse care le fac greu de acceptat de ctre bolnavi: ameeli, hipotensiune, excitaie neuropsihic, tulburri digestive. Tratamentul imunomodulator cu interferon sau isoprinosin (stimulant al producerii de interferon la nivelul mucoasei nazale) nu a dat rezultate mulumitoare. Tratamentul simptomatic cu antipiretice, antialgice (nu aspirin) este util pentru ameliorarea strii generale. Tratamentul antibiotic este indicat numai la extremele de vrst, persoane tarate i n formele complicate de boal. n formele grave este necesar reanimarea i terapia intensiv, corticoterapia, tratamentulde reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic. PROFILAXIE Profilaxia specific const n vaccinare antigripal sau chimioprofilaxie. Vaccinurile aflate n uz pot fi cu virus viu inactivat, cu virus viu atenuat sau cu antigene virale obinute prin recombinare genetic. Vaccinul antigripal cu virus inactivat este cel utilizat n prezent pe scar larg. El conine cel puin dou tipuri de virusuri A i B i tipurile care au circulat n sezonul anterior. Indicaiile vaccinrii: persoanele cu risc crescut de infecie sau risc crescut de a face forme severe, sau persoane care pot transmite boala grupelor de risc (vrsta peste 65 ani, copii, boli cronice pulmonare i cardiopulmonare,, diabet zaharat, astm bronic, disfuncii renale, hemoglobinopatii, imunodeprimai, persoane care primesc tratament cu aspirin prelungit), medici, asistente, infirmiere etc. Contraindicaiile vaccinrii: persoane cu hipersensibilitate la proteina de ou (la cei cu risc crescut se poate face desensibilizarea). Eficacitate: 67 92%, scade frecvena formelor severe, scade numrul internrilor. La bolnavii aflai n tratament citotoxic pentru neoplasme, cu insuficien renal titrul anticorpilor dup vaccinare este sczut. Administrare: la aduli o doz intramuscular; eventual rapel peste o lun la cei aflai n tratament citotoxic sau hemodializai. La copii, jumtate din doza adultului la o administrare; se fac dou administrri la interval de o lun. Reacii adverse: 5% din cei vaccinai au reacii locale, 12 % febr (mai frecvent la copil), 1/100 000 pot prezenta sindrom Guillain Barr (dintre acetia 5% decedeaz, 5 10% rmn cu sechele neurologice severe).

202

Vaccinul cu virus viu atenuat este nc n studiu. Acest vaccin are avantajul administrrii intranazale. El poate da forme uoare de boal, dar nu i la contacii celor vaccinai. Determin apariia anticorpilor nazali i serici. Nu poate fi administrat la copii, gravide, tarai. Chimioprofilaxia se poate face cu amantadin sau rimantadin. Amantadina se administreaz n doze de 100mg x2 zilnic. Profilaxia nespecific const n msuri generale de igien personal i colectiv, educaia populaiei. Pentru a mpiedica extinderea epidemiilor bolnavii trebuie izolai la domiciliu n cazul formelor uoare i medii, sau la spital n cazul gripei severe sau complicate sau n cazul persoanelor cu ric crescut ( extreme de vrst, tarai). Administrarea de interferon recombinant 2 intranazal n scop profilactic n grip, dar i n alte viroze, este foarte costisitoare. Reaciile adverse sunt : iritaii ale mucoasei nazale, epistaxis. 4.1.3. INFECIILE PARAGRIPALE DEFINIIE Infeciile paragripale sunt infecii comune, cu spectru clinic variat, de la manifestriuoare pn la crup viral la copil sau pneumonie. Virusurile paragripale determin, n periode nonepidemice, 20% din infeciile respiratorii acute la copil i 10% la adult. ETIOLOGIE Virusurile paragripale fac parte din genul Paramyxovirus. Sunt cunoscute 4 tipuri de virusuri care determin mbolnviri la om. Exist i tipuri animale neinfectante pentru om. Genomul acestor virusuri este un lan monocatenar de ARN care mpreun cu nucleoproteinele formeaz nucleocapsida. La exterior au un nveli lipidic n care sunt inserate glicoproteinele HN i F i proteina M. Glicoproteina hemaglutinin-neuraminidazic (HN) are rol n legarea de celula gazd (prin intermediul acidului sialic din membrana celulelor epiteliale) i are i activitate neuraminidazic. Proteina F este implicat n fuziunea virion-celul gazd, etap obligatorie pentru ptrunderea n celula epitelial. De asemenea este implicat n procesul de fuziune dintre celulele epiteliale infectate din culturi, respectiv, formarea sinciiilor care este efectul citopatic caracteritic virusurilor paragripale, precum i de hemoliza eritrocitelor. Virusurile paragripale au antigene specifice de tip, ceea ce permite clasificarea n 4 tipuri, notate cu 1,2,3,4, cu ajutorul anticorpilor monoclonali i policlonali. n cadrul fiecrui tip exist variaii antigenice asemntoare celor ale virusurilor gripale, astfei nct tulpinile izolate cu mai muli ani n urm difer de cele recente, ceea ce pune probleme de eficien a vaccinurilor utilizate. Cultivarea acestor virusuri se face pe culturi de celule renale umane sau de maimu. Efectul citopatic caracteristic este de formarea de sinciii. EPIDEMIOLOGIE Infeciile paragripale sunt rspndite pe tot globul, producnd 1/3 din totalul infeciilor cilor aeriene inferioare dintr-un an la copii sub 5 ani. De asemenea pot determina infecii ale cilor

203

aeriene superioare att la copii ct i la aduli, precum i afeciuni bronhopulmonare la imunodeprimai. Infeciile cu virusurile paragripale tipurile 1 i 2 apar n epidemii bienale, mai ales toamna. Ele determin peste 50% din cazurile de crup viral la copii. Tipul 3 de virus determin epidemii de broniolit i pneumonii la sugarii sub 6 luni ( pe locul 2 dup v. sinciial respirator). Epidemiile au un caracter exploziv(asemntor gripei) i apar predominent primvara. Virusurile paragripale pot determina epidemii intraspitaliceti care afecteaz sugarii i btrnii (infecii nosocomiale). n aceste cazuri sursa de infecie este reprezentat de personalul medical. Sursa de infecie este omul bolnav. Transmitarea se face pe cale aerogen sau prin intermediul minilor contaminate cu secreii. Contagiozitatea este ridicat n primele zile de boal i apoi scade rapid. Imunitatea dup boal este relativ, reinfeciile fiind posibile i este determinat de anticorpii neutralizani de la nivelul mucoasei nazale (Ig A secretorii). PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Mucoasa tractului respirator este locul unde are loc mulitplicarea virusurilor paragripale. Afectarea segmentelor superioare respiratorii determin forme uoare de boal, iar afectarea segmentelor inferioare determin forme severe de boal: crup, broniolit, pneumonie, bronhopneumonie. TABLOU CLINIC Spectrul clinic al infeciilor paragripale este foarte larg: - infecii ale cilor aeriene superioare:otit medie, faringit, conjunctivit, guturai; - infecii ale cilor aeriene inferioare: laringotraheit obstructiv (crup), broniolit,pneumonie, bronhopneumonie (vezi i la epidemiologie). Boala poate ncepe ca o infecie a cilor aeriene superioare care este urmat, la acelai copil,de crup i apoi de broniolit. Incubaia este de 2-3 zile. Infecia primar apare la copii dup vrsta de 6 luni (cnd dispar anticorpii materni). 1/3 din copii vor avea anticorpi neutralizani pentru virusul paragripal tip 3 la sfritul primului an de via. Dup primii trei ani de via aproape toi copii au fcut, cel puin odat, infecii paragripale. n 30% din cazuri infecia primar este simptomatic, mai ales cnd este implicat v. paragripal tip 3. Infecia primar la copii de peste 1 an este, de obicei, mai sever (crup, bronhopneumonie). Reinfeciile sunt frecvente n primii 5 ani de via. Toate v. paragripale determin infecii de ci aeriene superioare la copiii mari i la aduli (aproximativ 10% din infeciile acute respiratorii ale adultului sunt de etiologie paragripal). Au fost notate manifestri respiratorii rare determinate de v. paragripale ca: apnee, sindrom de detres respiratorie la aduli. Alte manifestri clinice (nonrespiratorii): parotidit, miocardit, hepatit, artrit, agravarea sindromului nefrotic, sindrom Guillain-Barr, meningite. La imunodeprimai v. paragripale pot determina infecii respiratorii fatale att la copii ct i la aduli. Acestea se manifest ca pneumonii interstiiale sau pneumonii cu celule gigant. Pacienii cu depresie imun marcat (limfocite T n numr foarte mic) fac infecii persistente cu v. paragripale

204

COMPLICATII Infeciile paragripale se pot complica, cel mai frecvent, cu suprainfecii bacteriene. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde: izolarea virusului din secreiile nazale i orofaringiene (este scump i greu de realizat), evidenierea prin imunofluorescen (rapid), evidenierea antigenelor virale prin electroimunelectroforez, teste imunoenzimatice, teste serologice (reacia de fixare a complementului, de hemaglutinoinhibare, de seroneutralizare). DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial se face cu celelalte viroze respiratorii i alte boli febrile. PROGNOSTIC Prognosticul este n general favorabil, excepie fac formele severe de infecii paragripale (crup, broniolit) i infeciile la imunodeprimai. TRATAMENT Nu exist tratament etiologic. S-a ncercat tratament cu Ribavirin care s-a dovedit activ pe v. paragripale in vitro i in vivo. Administrarea se face n aerosoli. Rezultatele sunt n curs de evaluare. Tratamentul de imunostimulare nespecific cu citokine: Interferon, factorul de stimulare al coloniilor de granulocite, interleukina 1 este, de asemenea, n curs de evaluare i este indicat la persoanele imunodeprimate. Este util tratamentul simptomatic cu antitermice, antiinflamatoare, mucolitice, expectorante. Tratamentul antibiotic este indicat numai n cazul suprainfeciilor bacteriene. PROFILAXIE Profilaxia specific cu vaccin inactivat nu s-a dovedit eficient. Sunt n curs de evaluare vaccinuri ce conin glicoproteinele virale de suprafa obinute prin recombinare genetic. Profilaxia nespecific este cea care poate fi folosit pe scar larg. 4.1.4. ADENOVIROZE DEFINITIE Adenovirozele sunt infecii acute ale tractului respirator, ale conjunctivelor determinate de adenovirusuri. ETIOLOGIE Se cunosc 47 tipuri de adenovirusuri. Ele au un genom format din ADN care este nconjurat de o capisd format din 252 de capsomere dispuse n form de icosaedru. Adenovirusurile prezint un antigen de grup (comun tuturor tipurilor) evideniat prin reacia de fixare a complementului i un antigen de tip evideniat prin seroneutralizare i hemaglutinoinhibare. De asemenea au proprieti hemaglutinante. Se cultiv numai pe culturi de esuturi (celule epiteliale umane, celule He-La, celule de rinichi de maimu) i determin modificri citopatice caracteristice: mase bazofile i granule Feulgenpozitive, cu aspect de fagure de miere.

205

Aceste virusuri sunt rezistente n mediul extern: apa bazinelor, instrumente medicale. Infecia cu adenovirusuri determin tumori la animalele de laborator (tipuri oncogene: 3, 5, 7, 12, 18, 31) i pot determina infecii latente n esuturile limfoide. EPIDEMIOLOGIE Adenovirusurile sunt rspndite pe ntregul glob. Infecia primar cu adenovirusuri are loc n primii ani de via. Studiile serologice arat prezena anticorpilor la majoritatea copiilor peste 10 ani. Tipurile 1, 2, 5, 6 determin infecii sporadice, mai des latente, ale amigdalelor i vegetaiilor. Tipurile 3, 4, 5, 7, 18, 21 determin epidemii de boli respiratorii la tineri (militari). Tipurile 8 i 19 determin conjunctivite la aduli, iar tipurile 11 i 21 determin infecii urinare joase la copii. Tipurile 40 i 41 determin gastroenterite i pneumonii la copii. Imunitatea este dat de anticorpii serici neutralizani care pot persista zeci de ani. Anticorpii fixatori de complement dispar la un an dup infecia acut. PATOGENIE Adenovirusurile ptrund n organism, cel mai frecvent, pe cale respiratorie, dar i pe cale conjunctival. Ele au tropism pentru esutul limfatic determinnd uneori infecii latente, care se pot reactiva determinnd infecii grave endogene n cazurile de imunodepresie marcat. Experimental a fost dovedit c adenovirusurile sunt oncogene pentru animalele de laborator (sarcom la hamsteri nou nscui), dar nu a fost dovedit i la om. TABLOU CLINIC Adenovirozele au un mare polimorfism clinic. Infecii ale cilor aeriene superioare: rinit, laringit, laringo-traheo-bronit. Incubaia este de 5 7 zile. Principalel semne clinice sunt: febr, frisoane, obstrucie nazal, coriz, tuse, rinoree, adenopatie regional, dureri toracice, raluri bronice, dispnee. n laringite apare rgueal, voce stins, iar la copilul mic, dispnee. Evoluia este favorabil n 3 5 zile. Pneumonia adenoviral reprezint 10 20% din adenoviroze i are caracter de pneumonie interstiial. La copii mici i sugari pot apare forme severe, chiar deces. Poate fi urmat de bronectazie. Sindromul de tuse convulsiv este determinat de tipurile 1, 2, 3, 4, 5 i clinic nu poate fi difereniat de infecia cu Bordetella. Diagnosticul diferenial se face pe baza testelor serologice. Faringoamigdalita acut este produs de tipurile 1 7 de adenovirusuri. Debutul este brusc cu febr (390C) care dureaz 4 6 zile i este nsoit de, disfagie, cefalee, tuse, rinoree, obstrucie nazal, adenopatie cervical. Infecii latente pot apare la copilul mic i sunt determinate de tipurile 2, 3, 5. Se manifest ca faringit cronic, adenit i amigdalit cronic. Febra faringoconjunctival apare, n deosebi, vara i se manifest ca faringit asociat cu conjunctivit unilateral sau bilateral. Conjunctivita apare la 2 3 zile de la debut, este de tip folicular, nepurulent. Pleoapele sunt tumefiate i sclera este injectat. Evoluia este favorabil, fr sechele.

206

Conjunctivita i cheratoconjunctivita pot nsoi sau nu alte sindroame clinice. Afecteaz copii mari i adulii. Clinic, se manifest prin iritaiie conjunctival (senzaia de nisip n ochi), congestie intens, edem al mucoaselor conjunctival, palpebral i bulbar cu secreie redus. Uneori are aspect de conjunctivit pseudomembranoas. n cheratit apare fotofobie. Exist risc de suprainfecie bacterian. Sindromul pseudogripal determinat de adenovirusuri se caracterizeaz prin febr, cefalee, dureri musculare i oculare, faringit, astenie. Evoluia este de 4 7 zile. Adenovirusurile tip 4 i 7 pot determina boli febrile cu exantem rubeoliform sau rujeoliform. Enterocolita acut este determinat de tipurile 40 i 41, afecteaz mai ales sugarii i este caracterizat de febr i diaree apoas care dureaz 1 2 sptmni. Invaginaiile intestinale pot fi determinate de adenovirusurile tip 1, 2, 3 i 5. Sindromul abdominal acut este precedat sau concomitent cu o infecie respiratorie acut. Limfadenita mezenteric se manifest ca apendicit acut, dar cu leucopenie care dispare n 2 3 zile. Cistita acut hemoragic este determinat de tipurile 11 i 21. Se manifest ca hematurie macroscopic care dureaz 3 zile, hematuria microscopic, disuria, polachiuria dureaz nc 3 4 zile. Infeciile sistemului nervos central: encefalita i meningoencefalita sunt determinate de tipurile 1, 6, 7, 12. Epidemiile de infecii ale SNC sunt precedate de epidemii respiratorii. Pneumonia adenoviral este frecvent asociat infeciei SNC. La bolnavii cu hipogamaglobulinemie pot apare meningoencefalite cronice. Alte infecii determinate de adenovirusuri sunt: hepatita, miocardita, pericardita. Infecii la imunodeprimai (SIDA) se realizeaz cu adenovirusurile tip 35, 42, 47 i se manifest ca pneumonie, hepatit, nefrit, cu evoluie sever, deseori letal (Tabel 4.1). TABEL 4.1 Spectrul clinic al adenovirozelor Grupe de vrst Sindroame Nou nscui Infecie diseminat fatal Sugari Coriz, faringit (asimptomatice) Copii Infecii acute de ci aeriene superioare Febr faringoconjunctival Cistit hemoragic Diaree Ocluzie intestinal Meningoencefalit Aduli tineri Infecii respiratorii acute Pneumonie Aduli Cheratoconjunctivit epidemic Imunodeprimai Pneumonie cu diseminare Infecii urinare Infecii SNC, inclusiv encefalit

Serotipuri 3, 7, 21, 30 1, 2, 5 1, 2, 4, 5, 6 3, 7 11, 21 2, 3, 5, 40, 41 1, 2, 4, 5 2, 6, 7, 12 3, 4, 7 3, 4, 7 8, 19, 31 5, 31, 34, 35 39, 42 47 7, 12, 32

207

COMPLICATII Cele mai frecvente complicaii sunt suprainfeciile bacteriene: otit, amigdalit, bronit, pneumonie mixt. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date clinice, epidemiologice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde: izolarea adenovirusurilor din secreiile nasofaringiene, sput, secreii conjunctivale, fecale, vegetaii adenoide, amigdale, ganglioni mezenterici, pe culturi de celule i identificare prin reacia de fixare a complementului i seroneutralizare. Testele serologice pe seruri perechi care pot fi utilizate sunt: reacia de fixare a complementului, de seroneutralizare, de hemaglutinoinhibare, ELISA, teste radioimunoenzimatice. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial de face cu alte viroze respiratorii, cu alte pneumonii atipice (ornitoza, febra Q), tusea convulsiv. Conjunctivita trebuie difereniat de: difteria conjunctival, boala Reiter, alte conjunctivite bacteriene, cheratita herpetic. PROGNOSTIC Prognosticul este n general favorabil, cu excepia pneumoniilor copilului mic, care pot fi letale i a infeciilor la imunodeprimai. TRATAMENT Nu exist tratament antiviral, de aceea se face doar tratament simptomatic. PROFILAXIE Profilaxia specific se face prin vaccinare cu vaccin inactivat prin formol, care este indicat numai copiilor i adulilor tineri aflai n colectiviti (cree, internate, coli, cmine, uniti militare). Vaccinul poate fi administrat oral sau parenteral. Vaccinarea este limitat datorit oncogenitii adenovirusurilor. Sunt n studiu vaccinuri obinute prin recombinare genetic care s conin numai antigenele capsidei, nu i ADN-ul viral. Profilaxia nespecific const n izolarea bolnavilor, dezinfecia apei din bazinele de not, tehnici de asepsie n spitale ca dezinfecia intrumentelor medicale (termometre etc.) mai ales n serviciile de oftalmologie. 4.1.5. INFECTII CU VIRUSUL SINCITIAL RESPIRATOR DEFINITIE Infeciile cu virusul sinciial respirator sunt infecii acute ale aparatului respirator, cu caracter endemo-epidemic, manifestate clinic prin bronsiolit si pneumonii la sugari si copii mici si prin afectiuni usoare ale cilor aeriene superioare la adulti. V. sinciial respirator este cea mai frecvent etiologia a infeciilor cilor aerene inferioare la copii. ETIOLOGIE Virusul sinciial respirator (VSR) face parte din familia Paramyxoviridae, genul pneumovirus.

208

VSR are la suprafa un un nveli lipidic cu proieminene aciculare formate din glicoproteinele F, G, M. Glicoproteinele F i G au rol n ataare a virusului de celula gazd i n fuziunea acestora, similar v. paragripale. VSR are i proprieti hemaglutinante. Genomul viral este reprezentat de lan monocatenar de ARN care mpreun cu proteinele N, P, L (polimeraza viral) formeaz nucleocapsida. Rezistena n mediu a VSR este sczut, la temperatura camerei supravieuiete pe suprafee poroase ca haine, hrtie 1 or, iar pe suprafeele lucioase 3- 30 ore, n funcie de umiditate. Este rapid inactivat cu eter, cloroform, detergeni, n mediu acid. VSR se cultiv pe linii celulare umane ( Hep-2, He La) unde determin modificri citopatice caracteristice (formare de sinciii cu incluzii acidofile intracitoplasmatice) n 3-5 zile. Prin tehnici de imunofluorescen antigenul viral poate fi identificat n citoplasma celulelor infectate n 7-10 ore. Variaiile antigenice ale VSR par s fie mai importante dect s-a crezut anterior. Serotiparea cu anticorpi monoclonali a mprit VSR n dou grupe mari A i B care difer ntre ele prin structura proteinei G. De asemenea exist tulpini diferite din punct de vedere genetic care circul n zone geografice diferite. EPIDEMIOLOGIE Infeciile cu VSR sunt rspndite pe ntreg globul i au caractere similare. Infecia primar se produce n primii ani de via, dar imunitatea este relativ, astfel nct copiii mari i adulii se reinfecteaz, dar formele clinice sunt mai uoare. Anual, apar epidemii de infecie cu VSR, mai ales iarna i primvara. n epidemiile cu virusuri respiratorii apare fenomenul de interferen: iniial apar epidemii cu virusurile paragripale 1 i 2 (toamna trziu i la nceputul iernii), apoi apar epidemiile cu VSR (ianuarie martie), apoi crete incidena gripei. Epidemia infeciei cu VSR are un aspect caracteristic: crete numrul de cazuri de broniolit, pneumonie i de infecii ale cilor aeriene superioare la copiii mici. Pot apare infecii nosocomiale cu VSR care sunt grave la sugarii cu boli congenitale cardiace, pulmonare sau deficiene imune (mortalitatea poate atinge 44%). Practic, toi copiii sunt infectai cu VSR n primii ani de via. Exist protecie prin anticorpi transplacentari de la mam n primele 6 7 luni de via. De obicei, reinfeciile sunt asimptomatice, adulii expui la inocul mare de virusuri fac o boal de tip gripal. VSR este responsabil pentru 50 75% din broniolite i 20 25% din pneumoniile copilului mic. Sursa de infecie este reprezentat de copiii bolnavi. Contagiozitatea este foarte mare. Virusul se elimin mai mult de 7 zile n cantiti mari. Transmiterea se face pe cale aerian sau prin obiecte contaminate. Receptivitatea este foarte mare la sugari i este sczut la copilul mare i adult. Imunitatea este incomplet i de scurtp durat, explicnd reinfeciile. Imunitatea este reprezentat de anticorpii prezeni la nivelul mucoasei nazale (IgA).

209

PATOGENIE VSR este singurul agent patogen respirator care produce o boal grav dei exist anticorpi specifici materni. Infeciile cu VSR sunt mai grave la copiii imunizai cu vaccin inactivat sugernd un mecanism alergic. Un rol important n patogenia bolii joac prezena anticorpilor de tip IgG i IgE, n timp ce imunitatea celular prin limfocite T este deprimat. Manifestrile severe pot fi explicate prin infectarea cu cantiti mari de virus asociat cu specificul anatomic al cilor aeriene ale sugarului. TABLOU CLINIC Infecia primar se manifest ca infecie a cilor aeriene inferioare: pneumonie, broniolit, traheobronit, i mult mai rar ca infecie a cilor aeriene superioare. Incubaia este de 3 7 zile. Debutul se manifest prin rinoree, subfebr, apetit diminuat. Perioada de stare n forma medie a bolii se caracterizeaz prin afectare laringian, tuse, wheezing, tahipnee, otit medie, radiografie pulmonar normal. n forma sever de boal, apar dispnee, tiraj intercostal, prelungirea expirului, tahipnee sever (80 respiraii/minut), obnubilare, apnee, hipoxemie. Radiografia pulmonar poate fi normal sau poate evidenia hiperinflaie pulmonar, infiltrat peribronhovascular, pneumonie interstiial. La nou nscut infeciile cu VSR sunt, de obicei, uoare, dar n cazuri rare pot apare forme severe cu letargie, iritabilitate, febr, instabilitate termic, uneori moarte subit. Reinfeciile apar la copiii mai mari i aduli i se manifest ca infecii de ci aeriene superioare, traheobronite sau chiar asimptomatic. Foarte rar apar afeciuni ale tractului respirator inferior. Alte infecii determinate de VSR sunt: infecii ale SNC (meningit, mielit, ataxie, hemiplegie), miocardit (cu bloc de gradul III), boli febrile cu exantem. Infeciile nosocomiale cu VSR sunt severe, mai ales la imunodeprimai, tarai (boli congenitale de cord, plmni). Sursa de infecie este reprezentat de personalul medical sau vizitatori. COMPLICATII Complicaiile apar mai ales la copiii cu boli cardiopulmonare congenitale. Riscul cel mai mare de deces l au prematurii, sugarii cu displazie bronhopulmonar, fibroz chistic, boli congenitale de cord, boli neurologice, sindrom nefrotic. Dintre imunodeprimai, riscul cel mai mare de deces l au cei cu depresie imun celular congenital sau dobndit (transplant, citostatice, infecia cu HIV). n cazul adulilor, forme severe de boal apar la imunodeprimai: transplant de mduv osoas, boli pulmonare cronice. Complicaiile acute ale infeciei cu VSR la sugar sunt: apnee, insuficien respiratorie, infecii bacteriene secundare. Complicaiile pe termen lung sunt: tulburri ale dezvoltrii pulmonare datorit hipoxemiei prelungite, episoade recurente de obstrucie bronic cu wheezing (astm bronic). DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date clinice, epidemiologice i de laborator.

210

Diagnosticul de laborator const din: izolarea virusului din secreiile respiratorii pe culturi de esuturi, imunofluorescen direct a exfoliatului nasofaringian (diagnostic n 12 ore), teste serologice pe seruri pereche (reacia de seroneutralizare i de fixare a complementului, ELISA). DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial se face cu alte viroze respiratorii. PROGNOSTIC Prognosticul formei medii de boal este favorabil. Formele grave au un prognostic sever, mai ales la pacienii aflai n grupe de risc. TRATAMENT Tratamentul formelor severe se face n seciile de terapie intensiv: oxigen, aspirarea secreiilor, traheostomie. Tratamentul simptomatic const din administrarea de bronhodilatatoare, expectorante, mucolitice. Tratamentul cu glucocorticoizi nu s-a dovedit eficient. Tratamentul antiviral se face cu Ribavirin administrat n aerosoli, 1220 ore pe zi, 25 zile, 0,8mg/Kg/or. Ribavirina scade semenele clinice i mrete saturaia de oxigen. Administrarea n aerosoli face s fie bine tolerat deoarece nu exist cantiti mari n snge. Reaciile adverse sunt anemie hemolitic reversibil. PROFILAXIE Profilaxia specific nu a dat rezultatele scontate, copiii vaccinai cu virus inactivat au fcut forme severe de boal. Un vaccin eficient este greu de realizat. n studiu se afl vaccinul viu atenuat cu tulpini mutante adaptate la rece i vaccin recombinant care s conin glicoproteinele de suprafa F i G. studii recente au evideniat o nou generaie de vaccinuri care s conin epitopi selectai care stimuleaz rspunsul protector al limfocitelor B i T. Profilaxia nespecific: evitarea expunerii sugarilor, administrarea de imunoglobuline standard, respectarea msurilor de igien personal i n spital. 4.2. TUSEA CONVULSIV Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Tusea convulsiv este o boal infecioas acut i contagioas, determinat de Bordetella pertussis, caracterizat clinic prin accese paroxistice de tuse spasmodic, cu o evoluie de cteva sptmni. Tusea convulsiv constituie pentru unele ri o problem de sntate public, ocupnd un loc de prim ordin printre bolile infecioase infantile i rmnnd o boal extrem de periculoas, n special prin procentul de letalitate destul de ridicat la sugari. ETIOLOGIE Agentul etiologic al tusei convulsive este Bordetella pertussis, anterior denumit Haemophilus pertussis, un cocobacil gramnegativ, lung de 0,5 - 1, care crete bine pe mediul Bordet Gengou (geloz, snge, cartof, glicerin). Prin treceri repetate pe acest mediu, Bordetella

211

pertussis trece prin mai multe faze (faza I, cu tulpini virulente i imunogene; faza a II-a i a III-a, cu tulpini intermediare; faza a IV-a, cu tulpini nevirulente, netoxice). Vaccinul se prepar numai din tulpini n faza I. B. pertussis posed o serie de toxine cu rol important n mecanismul patogenic al bolii: a. componente de suprafa: - hemaglutinina filamentoas (FHA) cu rol n ataarea bacteriei de epiteliul ciliat respirator; - aglutinogene cu rol n ataarea la epitelii; aglutinogenul K este utilizat pentru serotipare. b. toxine: - adenilatciclaz determin hemoliz pe mediu cu agar snge; - toxina dermonecrotic termolabil, determin contracia fibrelor musculare netede din vasele de snge i determin necroz ischemic; - toxina pertussis (PT) determin limfocitoz i sensibilizare la histamin; - citotoxina traheal determin ciliostaz, inhibarea sintezei ADN i n final distrugerea celuleor epiteliale traheale. Bordetella parapertussis, din acelai gen, poate realiza un tablou tipic de tuse convulsiv, necesitnd acelai tratament cu boala determinat de B. pertussis. Sindroame asemntoare cu tusea convulsiv pot fi realizate i de unele virusuri (adenovirusuri, virusuri paragripale, virusul sinciial respirator)sindrom coquelucheoid (pertussis) EPIDEMIOLOGIE Tusea convulsiv este rspndit pe ntregul glob, mai ales n zonele temperate unde este endemoepidemic. Frecvena bolii este mai mare iarna i primvara. Sursa de infecie este constituit de omul bolnav i de purttori. Transmiterea se face direct, aerogen, cu ocazia tusei. Contagiozitatea bolii este mare, mai ales n perioada cataral, dar persist i n perioada de stare, scznd apoi treptat. Practic, perioada de contagiune ncepe la 7 zile de la contactul infectant, meinndu-se timp de 3 4 sptmni de la debutul bolii, n cazurile netratate cu antibiotice, i 8 10 zile, n cazurile n care se aplic precoce terapia cu antibiotice. Receptivitatea este general. Sugarii fac boala la primul contact infectant, chiar n primele sptmni de via, deoarece nu primesc anticorpi (Ig M) transplacentar de la mame imune. n general, tusea convulsiv este o boal a copilriei. Majoritatea copiilor fac boala pn la intrarea la coal, dar sunt persoane adulte sau mai n vrst, care pot face boala. Tusea convulsiv las o imunitate durabil. Rembolnvirile sunt posibile, uneori fiind determinate de B. parapertussis. naintea introducerii vaccinrii tusea convulsiv era o boal a copilului n vrst de 1 5 ani i numai 19,4% din copii aveau sub un an vrst. Dup introducerea vaccinrii, a avut loc o scdere dramatic a incidenei bolii i o modificare a vrstei incidenei maxime; 53,1% din copii cu tuse convilsiv aveau sub un an. Majoritatea cazurilor apar totui la adult, care prezint forme atipice de boal i este nediagnosticat, deoarece imunitatea dup vaccinare direaz 12 ani. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC

212

Componentele de suprafa ale bacteriei precum i toxina pertussis (PT) particip la ataarea germenului de epiteliul respirator. Citotoxina traheal i PT inhib fagocitoza i favorizeaz multiplicarea la poarta de intrare. Poarta de intrare a agentului etiologic este mucoasa tractului respirator, unde se multiplic, producnd necroze ale epiteliului bronic i infiltraie leucocitar; germenul nu prtunde n snge, manifestrile sistemice caracteristice bolii sunt determinate de PT. Aceast faz de bronit corespunde cu perioada iniial a bolii. Infecia se poate extinde n straturile mai profunde, determinnd peribronit i un proces inflamator interstiial pulmonar, necroze ale epiteliului bronic. Pot s apar zone de atelectazie i emfizem, prin astuparea unor bronhiole cu mucus. Prin invazia bacterian secundar, se pot constitui leziuni intraalveolare. Accesele paroxistice de tuse sunt determinate de aciunea excitant a B. pertussis asupra terminaiilor nervoase din cile respiratorii, care declaneaz tusea; spasmul musculaturii bronice d caracterul spastic al tusei. n faza de tuse bronhogen, cnd mucoasa respiratorie este infectat de B. pertussis, centrul tusei este ntr-o stare de hiperexcitaie i declaneaz accesul de tuse la excitanii provenii din bronhii. n faza de tuse neuropsihogen, centru tusei rmne hiperexcitabil, devine un centru dominant, care reacioneaz prin tuse i la incitaii nespecifice (auditive, vizuale, emoionale). Existena acestei dominante se poate menine mult vreme, copilul reacionnd prin tuse caracteristic convulsiv, cu ocazia unei rinofaringite sau bronite banale. n patogenia encefalitei din tusea convulsiv, intervin: hipoxia provocat de accesele de tuse cu apnee, rupturi mici vasculare cu microfocare hemoragice, produse de toxina B. pertussis i un fenomen alergic. Anatomopatologic, se constat leziuni bronice, cu congestie i infiltraie cu celule mononucleare, prezena de mucus vscos, care oblitereaz unele bronhiole producnd atelectazie. Infiltraia peribronic cu mononucleare poate cuprinde i parenchimul pulmonar (pneumonii interstiiale). n encefalite, se constat congestie intens, edem, hemoragii punctiforme n substana cerebral i pe meninge i modificri degenerative neuronale i chiar distrugerea de celule nervoase. TABLOU CLINIC Incubaia este de 721 de zile ( n medie 10 zile). Durata bolii, n forma comun, este de aproximativ 6 sptmni. Perioada prodromal sau stadiul cataral dureaz 7 14 zile. Debutul este insidios, cu semne de catar moderat al cilor respiratorii: tuse necaracteristic, moderat, guturai, indispoziie, scderea apetitului. Pulmonar, nu se constat nimic deosebit sau cel mult cteva raluri bronice. n continuare, caracterul tusei, care rmne uscat, se modific i devine din ce n ce mai spastic, mai frecvent n timpul nopii i spre diminea; tusea nu cedeaz la tratamentul obinuit. n acest stadiu, bolnavii prezint o stare general bun. La copii mici, debutul poate fi i sub form de pseudocrup, cu dispnee accentuat i stridor laringian, care se amendeaz dup cteva zile, rmnnd o uoar rgueal i tuse de tip spastic.

213

Stadiul convulsiv sau perioada cvintelor, care dureaz 2 4 sptmni, urmeaz pe nesimite stadiului cataral. Dup un interval de 10 14 zile, n care timp accesele de tuse devin din ce n ce mai frecvente, mai spastice, mai obositoare, apar cvintele caracteristice ale tusei convulsive. Accesul de tuse este prevestit, de mai multe ori, de o senzaie particular n gt, care i solicit s tueasc (senzaie de gdilitur); alteori, accesul se anun printr-un fel de aur cu senzaie dureroas retrosternal, sufocare, stare de anxietate, cscat ori strnut repetat. Copii ntrerup jocul, unii alearg civa pai, ca i cum ar vrea s evite un pericol, cei care dorm se scoal brusc i se sprijin de barele patului. n sfrit, unii par resemnai, ateptnd desfurarea crizei, pe care nu o pot nltura. Accesul de tuse ncepe printr-o inspiraie mai profund, dup care urmeaz sacade de tuse, foarte apropiate una de alta (ntocmai ca tusea provocat de un corp strin n laringe). Tusea este spastic, zdruncintoare, sacadele se prelungesc fr pauze ntre ele, ochii proemin i lcrimeaz, limba este propulsat cu vrful n sus. Desfurarea accesului, care poate cuprinde 10 20 sacade de tuse, nentrerupte, are uneori un caracter dramatic; poziia imobil a toracelui, cianoza feei, anxietatea, arat o iminent asfixie. n acest moment, se produce o inspiraie uertoare, stridoroas, eliberatoare, numit repriz, care pune capt accesului de tuse sau poate s fie punctul de plecare al unor noi sacade de tuse, urmate de o nou repriz. La sfritul accesului bolnavul elimin o sput filant, vscoas, sticloas, asemntoare albuului de ou, nsoit uneori de mult saliv sau de coninut stomacal. Vrsturile se pot repeta dup fiecare acces de tuse. Totalitatea sacadelor de tuse plus repriza formeaz o cvint de tuse. Mai multe cvinte i reprize formeaz un acces de tuse. n forma comun de boal, apar pn la 20 30 de accese de tuse n 24 de ore. Fiecare acces poate fi scurt sau mai lung, de la cteva secunde pn la 2 4 minute, cuprinznd uneori 1015 i chiar mai multe reprize. Cvintele de tuse sunt mai frecvente i mai grele n cursul nopii i spre diminea (orar nocturn). La copil, mai ales la sugari, un acces de tuse violent se poate nsoi de convulsii pariale sau generalizate, cu pierderea urinei i a materiilor fecale. Comportarea copilului, n intervalul acceselor de tuse este diferit. Unii dintre ei sunt epuizai, cad ntr-o somnolen sau ntr-o stare de apatie excesiv, sunt palizi, alii dimpotriv, sunt bine dispui ntre accese, cu pofta de mncare pstrat, afebrili, aproape nite copii sntoi. Aspectul exterior al copiilor trdeaz uneori boala: faa edemaiat, ochii lucioi, umezi cu fanta palpebral mai ngust, uneori cu hemoragii n conjunctiva bulbar (chemozis) sau periorbital, buzele uor edemaiate, ulceraia frului limbii (la copii care au cel puin incisivii inferiori), tegumentele feii palide. n timpul stadiului convulsiv, atta vreme ct nu apar complicaii, temperatura este normal. Examenul pulmonar nu arat nimic deosebit i tocmai negativitatea semnelor stetacustice poate fi considerat ca un semn n favoarea diagnosticului de tuse convulsiv. Radiologic, se descrie o imagine caracteristic, cu infiltraie perihilar, dnd imaginea de cord n flacr (Triunghiul lui Gttche). Stadiul de convalescen dureaz 24 sptmni. Treptat cvintele de tuse se rresc, intensitatea lor descrete, vrsturile diminu, tusea devine gras, expectoraia ia caracterul

214

cunoscut n bronite (mucopurulent, verzuie), starea general se mbuntete, edemul palpebral scade, tegumentele feii se recoloreaz. n timpul acesta, este posibil ca, sub influena unei infecii gripale, expunerii prelungite la frig etc., boala s se reaprind i aceast recdere cu cvinte tipice de tuse convulsiv s nu difere cu nimic de stadiul convulsiv, prelungind boala cu sptmni sau chiar cu luni de zile. Aceast recrudescen a bolii trebuie deosebit de tendina, pe care o au unii copii, de a pstra caracterul spastic al tusei, timp foarte ndelungat, n convalescen tusea devenind o obinuin. Vindecarea bolii survine ncet n cteva sptmni. Forme clinice dup gravitate: - Forme uoare. La aduli i la btrni, pot s apar forme fruste i atipice, care prezint o scurtare a fazei prodromale, tuse spastic, absena reprizei. - Forma benign prezint un numr redus de accese de tuse (pn la 20) n cursul unei zile, accesele nu sunt prelungite, cu reprize puine, nsoite uneori de vrsturi, cu stare general bun. - Forma grav prezint peste 50 60 de accese de tuse n 24 de ore; acestea sunt puternice, prelungite, ntrerupte de mai multe reprize (10 15 n cursul unui acces), nsoite de cianoz, vrsturi. De multe ori, accesele de tuse sunt urmate de perioade de apnee, convulsii. Starea general este alterat, chiar i n intervalul dintre accesele de tuse. - Forma larvat: criza de sughi, coriza convulsiv. Forme clinice dup vrst: - Forma sugarului. Tusea convulsiv este grav la sugar, accesele de tuse fiind intense i prelungite, nsoite sau urmate de convulsii; vrsturile sunt obinuite, constituind o cauz de subalimentare, care duce la distrofie. Chiar accesele scurte se nsoesc de cianoz i de apnee, care dureaz timp ndelungat, nct asfixia pare iminent. Se pare c aceste semne se datoresc unui spasm glotic concomitent. n timpul unui astfel de acces, se poate produce moartea copilului. La sugar, se pot ntlni i forme atipice: uneori lipsete repriza, fiind nlocuit de o inspiraie profund dar nezgomotoas, alteori cvintele sunt precedate sau chiar nlocuite de accesele de strnuturi, urmate sau nu de vrsturi. - Forma adultului este descris la formele uoare i atipice. Uneori, diagnosticul se stabilete numai pe baza apariiei cazurilor de tuse convulsiv la copiii din jur i pe date de laborator. COMPLICATII Complicaii mecanice. Creterea brusc i accentuat a presiunii intracraniene, intratoracice i intraabdominale, n timpul acceselor de tuse, poate determina: hemoragii (intracerebrale, conjunctivale, pulmonare, nazale), prolaps rectal, hernie ombilical, pneumotorax, emfizem subcutanat sau mediastinal. Complicaii respiratorii. Sunt cele mai frecvente complicaii n tusea convulsiv: - bronhopneumopatii acut prin suprainfecie (stafilococ,pneumococ, bacili gramnegativi), care apar mai ales la rahitici, distrofici; - tulburri de ventilaie, mai ales atelectazie pulmonar, la care diagnosticul este pur radiologic;

215

- tulburri funcionale respiratorii, relativ frecvente i cele mai grave la sugar, care se caracterizeaz prin crize de apnee spasmodic (apare la sfritul unui acces sau n afara acceselor; toracele rmne fixat, apare cianoz important, dar de obicei copilul iese spontan din apnee) sau prin crize de apnee paralitic (la sfritul unei crize de apnee, copilul devine palid, hipoton, pierde contiena i poate deceda); Complicaii ale sistemului nervos Encefalita pertussis, cea mai important complicaie nervoas, apare n a 3 a sau a 4 a sptmn de boal, manifestndu-se prin hipertermie, agitaie, convulsii sau somnolen i com. Uneori, apar paralizii de membre, strabism, ptoz palpebral. Evoluia este grav, cu o mortalitate mare i n proporie important de sechele. Complicaii O.R.L. sunt frecvente, datorit scderii rezistenei la infecii, determinat de tusea convulsiv: otite medii, sinuzite. Sechele. Tusea convulsiv netratat poate fi urmat de bronectazii i, uneori, de emfizem pulmonar. Formele severe cu accese repetate i crize prelungite de apnee sau cele cu encefalit pot fi urmate de defecte psihice sau motorii. Tusea convulsiv este o boal anergizant i las o predispoziie pentru instalarea sau reactivarea unei tuberculoze. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se stabilete pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Date epidemiologice sunt de folos, cnd se poate stabili sursa de infecie, n familie la copii sub 1 an i n colectiviti nchise la cei peste 1 an. Uneori, este greu de stabilit contactul infectant (la policlinic sau surse necunoscute, forme atipice sau purttori). Date clinice: tuse n chinte, emetizant, predomonant nocturn, instalat de mai multe sptmni. Date de laborator. De obicei, exist o leucocitoz important (40 000 60 000 de 3 leucocite/mm ) cu limfocitoz marcat (pn la 80%). Interpretarea acestor modificri este dificil, deoarece leucocitoza cu limfocitoza este fiziologic la vrsta sugarului. Izolarea agentului etiologic (B. pertussis), care se obine din ce n ce mai rar, n toate rile lumii, se face prin cultura exudatului faringian pe mediul Bordet-Gengou. Un examen bacteriologic negativ nu exclude diagnosticul de tuse convulsiv. Examenele serologice (anticorpi aglutinai, fixatori de complement, hemoglutinoinhibani) nu aduc ntotdeauna satisfacia ateptat, deoarece anticorpii apar tardiv i dispar rapid, necesitnd tehnici laborioase. Anticorpii umorali pot fi evideniai i prin tehnica indirect a imunofluorescenei. Diagnosticul serologic rmne util numai n cazurile atipice la aduli, ca i pentru cercetarea tiinific. Titrul anticorpilor aglutinai crete de la 1/320 la 1/1256. Evidenierea genomului bacterian n serul bolnavilor prin hibridizare ADN i PCR se face numai n scopuri de cercetare. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

216

n stadiul cataral, diagnosticul diferenial se face cu: virozele respiratorii acute (rinofaringit, adenoidit, laringit, bronit, bronhopneumopatii), gripa, adenovirozele, rujeola n perioada de invazie. n stadiul convulsiv, diagnosticul diferenial se face cu: rujeola n invazie, adenovirozele, adenoidita, bronite, bronhopneumonii, tuberculoza ganglionar, laringita obstruant viral, corp strin intralaringian sau intrabronic, spasmul laringian i stridorul congenital, formaii mediastinale compresive (tumori, hipertrofie de timus). PROGNOSTIC La copii sub 2 ani, prognosticul este sever; n primele luni de via, este foarte sever (mortalitate 5 10%). Formele grave, cu encefalit sau bronhopneumonie au un prognostic rezervat, att imediat, ct i tardiv. Cu ct vrsta este mai mare, cu att riscul de mortalitate i de complicaii este mai mic. TRATAMENT Cazurile uoare i medii se trateaz la domiciliu, n condiii de izolare. Formele grave, cele complicate, ca i cazurile la sugari se trateaz n spital. Bolnavii trebuie s fie inui n camere cu mult aer, eventual aer rece sau chiar aer liber, cnd este posibil. Regimul alimentar trebuie s fie bogat, repartizat n mai multe prnzuri mici, care se repet, n general dup accese. Tratament antimicrobian Se folosete de obicei Eritromicina (Eritromicin propionil) n doze de 30 mg/Kgcorp/zi, per os. Cnd nu se poate folosi calea oral (vrsturi) se folosete Ampicilin injectabil 100 mg/Kgcorp/zi. Durata tratamentului cu antibiotice este de 612 zile. La copilul mare i la adult, se pot administra, cu aceleai bune rezultate, Tetraciclin sau Spiramicin (Rovamicyn). Tratamentul cu antibiotice este cu att mai eficace, cu ct este aplicat mai precoce. El reuete s sterilizeze organismul de B. pertussis. Imunoglobulinele umane specifice antipertussis pot fi administrate cu efecte bune, n doze de 0,2 ml/Kgcorp, n formele severe, mai ales la sugari. Corticoterapia se aplic, cu bune rezultate, n formele severe ca i n cele complicate cu encefalit sau bronhopneumonie. Sedarea tusei este necesar, atunci cnd este foarte frecvent i obositoare; ea se poate obine cu barbiturice (Fenobarbital), prometazin (Romergan); cnd tuse se nsoete de vrsturi, se administreaz clorpromazin (Clordelazin), 2 mg/Kgcorp/zi. Sedativele sunt contraindicate n formele asfixiante de boal, nsoite de apnee, n care este necesar o supraveghere atent i permanent a bolnavului, curirea de secreii i, la nevoie, msuri de reanimare respiratorie. Ca tratament de ridicare general a rezistenei se pot administra vitamina C, grupul B, A+D. Tratementul complicaiilor bronhopulmonare, prin suprainfecie bacterian se trateaz cu asocieri de antibiotice, care s acopere germenii mai frecvent incriminai (stafilococ i bacili gramnegativi) de obicei se utilizeaz asocierea Eritromicin + Gentamicin (sau Kanamicin) sau Oxacilin + Gentamicin; n afara tratamentului antimicrobian al tusei convulsive se adaug, la nevoie, corticoizi, oxigen.

217

Encefalita pertussis se trateaz cu corticoizi, soluii hipertonice de glucoz i de manitol, sedative. PROFILAXIE Tusea convulsiv face parte din grupa bolilor infecioase la care internarea nu este obligatorie. Izolarea bolnavilor se face 4 sptmni, de la nceputul perioadei convulsive. Contacii sub 3 ani pot fi protejai cu imunoglobuline umane specifice antipertussis sau cu antibiotice. Profilaxia general se realizeaz prin vaccinarea cu vaccin antipertussis. Exist 2 tipuri de vaccin: - vaccin corpuscular care se utilizeaz n Romnia. Eficacitatea este peste 80%; imunitatea postvaccinal dureaz 12 ani i are reactogenitate mare (reacii locale: durere, tumefiere i generale: febr, anorexie, vrsturi, encefalopatie cu sechele neurologice); - vaccin acelularconine PT i FHA i aglutinogene. Este obinut prin recombinare genetic. Are reactogenitate mai mic i eficacitatea este n curs de evaluare. Prima vaccinare se face la vrsta de 39 luni; primul rapel se face dup 69 luni, iar al doilea rapel se face dup 1824 luni.

218