REZISTENTA LA ANTIBIOTICE A

BACTERIILOR CU IMPLICARE IN
PATOLOGIA UMANA
DR. MARIA NICA
I. Antibiotice:
I.1. Clasificare,
I.2. Mecanisme de actiune,
I.3. Mecanisme de rezistenta
 ANTIBIOGRAMA
Efectuata sistematic pentru izolate bacteriene, din:

* infectii sistemice: hemoculturi, LCR, alte lichide de punctie, cateter,

* prelevate din tractul respirator superior sau inferior (puroi din otite,
sinuzite, expectoratii, LBA)
* prelevate osteoarticulare, colectii superficiale, colectii profunde,
* Infectii digestive: coproculturi, biopsie mucoasa gastrica (Helicobacter
pylori),
* Infectii urinare: urina,
* toate “infectiile asociate ingrijirii medicale confirmate” (scop
terapeutic si epidemiologic)
 ANTIBIOGRAMA

Este inutila:
* tulpina izolata nu poate fi considerata responsabila de infectia care a
determinat prelevarea (ex. germen comensal sau contaminant:
streptococii orali sau H. parainfluenzae in sputa, Bacillus dintr-o
singura hemocultura)
* tulpina izolata poate fi considerata ca patogena, dar face parte din
speciile obisnuit sensibile la tratamentul de referinta (Streptococ beta
hemolitic sensibil la penicilina G)
* infectii cutanate pentru care tratamentul este local sau chirurgical
 CLASIFICAREA
ANTIBIOTICELOR
DUPA LOCUL DE ACTIUNE
I. Antibiotice active asupra peretelui bacterian

II. Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice

III. Antibiotice active asupra proceselor localizate in citoplasma

bacteriana: sinteza proteica, replicarea AND sau ambele
 CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
DUPA MECANISMUL DE ACTIUNE

I. Antibiotice active asupra peretelui bacterian:

β-lactamine, glicopeptide, fosfonopeptide

II. Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice:

gramicidine, polimixine

III. Antibiotice active asupra sintezei proteice:

aminozide, cicline, macrolide, lincosamide, ketolide, streptogramine, rifampicina,
cloramfenicol, acid fusidic, trimetoprim+sulfamethoxazol

IV. Antibiotice active asupra replicarii ADN:

fluoroquinolone

V. Inhibitori de beta-lactamaze
 I. ANTIBIOTICE ACTIVE ASUPRA
PERETELUI BACTERIAN
Structura peretelui bacterian:

● bacteriile Gram-pozitive: peptidoglicanul- portiunea externa a

bacteriei, mai gros comparativ cu cel al bacteriilor Gram-
negative, inconjoara membrana citoplasmatica a bacteriei.

● bacteriile Gram-negative: peretele bacterian contine un element

suplimentar, membrana externa, care inveleste peptidoglicanul.
Spatiul dintre cele 2 membrane este denumit si spatiul
periplasmatic.
 I. 1. MECANISMELE DE ACTIUNE
ALE
β-LACTAMINELOR
1. Patrunderea β-lactaminelor in bacterie

2. Comportamentul vis-à-vis de β-lactamazele periplasmatice

3. Interactiunea β-lactaminelor cu PLP-urile

(PBP- proteine care leaga penicilinele)

4. Liza bacteriana
 1. Patrunderea β-lactaminelor in
bacterie
● Bacteriile Gram-pozitive:
* Patrundere usoara: peptidoglicanul, constituentul esential al peretelui,
nu reprezinta o bariera pentru molecule atat de mici ca beta-lactaminele.
( Enterococcus faecalis- cresterea numarului de lipide in perete este asociata
cu diminuarea sensibilitatii)

● Bacteriile Gram-negative:
* Patruderea pe cale lipofila: permite patrunderea compusilor lipofili.
* Porinele: proteine transmembranare care formeaza canale umplute cu
apa, permit patrunderea substantelor hidrofile cu mase moleculare mai
mici de 600 daltoni.
* Factorii fizico-chimici care influenteaza patrunderea:
hidrofobicitatea, marimea si incarcatura electrica a moleculelor
 2. Comportamentul vis-à-vis de
β-lactamazele periplasmatice
Factorul esential in comportamentul unei beta-lactamine in spatiul periplasmatic este:
*raportul intre:
- viteza sa de patrundere si
- rezistenta la beta-lactamazele periplasmatice
Cefalosporinele din prima generatie :
- viteza de intrare mare,
- suficiente molecule pentru inhibarea PLP (chiar daca o parte sunt hidrolizate de beta-lactamaze)
Celafosporinele de generatia a III-a :
- viteze de difuzie relativ reduse,
- buna stabilitate la actiunea beta-lactamazelor.
Cefalosporinele de generatia a IV-a:
- molecule care difuzeaza rapid,
- o mare stabilitate la beta-lactamaze
- Cumulul acestor 2 efecte: explica de ce cefalosporinele de generatia a IV-a (cefepimul,
cefpiromul) sunt mult mai active decat cele de generatia a III-a.
 3. Interactiunea β- lactaminelor cu
PLP-urile
PLP-urile sunt enzime implicate in sinteza peptidoglicanului
(transpeptidaze, carboxipeptidaze, glicoziltransferaze),
- o inhibare de catre β-lactamine va duce la o inhibare a sintezei
peptidoglicanului (oprire a cresterii bacteriene)
- numarul PLP-urilor este variabil in functie de specia bacteriana
- fiecare β-lactamina are o afinitate maxima pentru o anumita PLP,
(afinitate hotaratoare la concentratii reduse de antibiotic)
- 3 efecte morfologice diferite datorate fixarile preferentiale ale unei β-
lactamine pe PLP:
* forme filamentate,
* sferoplasti,
* forme globulare.
 4. Liza bacteriana
β-lactaminele sunt antibiotice bactericide, raportul lor CMI/CMB
este aproape de 1.
* Liza prin ruperea echilibrului intre activitatile de sinteza/hidroliza
a peretelui.
* Liza prin eliberarea unei autolizine.

Diferentele importante ale activitatii numeroaselor beta-lactamine

disponibile sunt explicate prin:
- patrunderea variata, in functie de molecula,
- stabilitatea extrem de variata fata de beta-lactamazele
periplasmatice la bacteriile Gram-negative,
- afinitatea foarte variabila fata de PLP.
 CLASIFICAREA
β-LACTAMINELOR
1. Peniciline:
- peniciline,
- aminopeniciline: ampicilina, amoxicilina,
- ureidopeniciline: azlocilina, mezlocilina, piperacilina,
- carboxipeniciline: carbenicilina, ticarcilina,
- peniciline stabile la penicilinaze: cloxacilina, dicloxacilina, meticilina, oxacilina,
nafcilina,
- amidinopeniciline: mecillinam

2. Beta lactami/ inhibitori de beta-lactamaze:

- amoxiclina-ac. clavulanic,
- ampicilina-sulbactam,
- piperacilina-tazobactam,
- ticarcilina-ac. clavulanic.
 CLASIFICAREA
β-LACTAMINELOR
3. Cefeme:

- cefalosporine de generatia I: cefazolin, cefalotin, cefapirin,

cefradin, cefalexin, cefaloridin;
- cefalosporine de generatia a II-a: cefamandole, cefonicid,
cefuroxim, cefaclor, cefprozil, ceforanid, cefmetazol;
- cefalosporine de generatia a III-a: cefoperazona, cefotaxim,
ceftazidim, ceftriaxon, ceftizoxim
- cefalosporine de generatia a IV-a: cefepim, cefpirom
- cefamicine: cefmetazole, cefoxitin, cefotetan
- cefalosporine anti-MRSA: ceftarolin, ceftobiprol
- oxacefeme: moxalactam
- carbacefeme: loracarbef
 CLASIFICAREA
β-LACTAMINELOR
4. Monobactami:
- aztreonam

5. Peneme:
- ertapenem,
- imipenem,
- meropenem,
- doripenem,
- razupenem;
 I. 2. GLICOPEPTIDE
1. vancomicina ( glicopeptid)
2. teicoplanina (lipoglicopeptid)

Caracteristici:
- masa moleculara mare, structura lor tridimensionala sub forma
de “buzunar”
- mecanism de actiune - inhiba sinteza peptidoglicanului in faza sa
finala
- bactericide lente (24-48 de ore),
- nu sunt active asupra bacteriilor Gram-negative
(marimea lor le impiedica sa patrunda prin pori.
 I.3. FOSFOMICINE

1. Fosfomicina:

- actioneaza la inceputul sintezei peptidoglicanului prin inhibarea

unei enzime, piruviltransferaza

- strabate membrana externa prin pori (talie mica a moleculei).

 III. ANTIBIOTICE ACTIVE ASUPRA
SINTEZEI PROTEINELOR
Locul actiunii- citoplasma : aminoglicozide, quinolone, macrolide,
lincosamide, sinergistine, ketolide

1. Mecanismele de actiune ale aminoglicozidelor

(amikacina, gentamicina, kanamicina, netilmicina, streptomicina,
tobramicina)
*Patrunderea aminoglicozidelor in bacterii
- molecule cu incarcatura pozitiva care se concentreaza in imediata
vecinatate a bacteriilor
• traversarea membranei citoplasmatice : doua etape dependente de
energie,
I- lenta (gradient electric transmembranar),
II- sisteme de transport activ (enzimele respiratiei bacteriene)
 III. 1. Mecanismele de actiune ale
aminoglicozidelor
- enzimele respiratiei bacteriene (catalaze, oxidaze, citocromi)
- bacteriile lipsite de aceste enzime nu sunt deloc sau sunt putin sensibile
la aminoglicozide

* Efectele aminoglicozidelor:
- fixare pe ARN ribozomal 16S cu alterarea etapelor sintezei proteice
(initiere, elongare, terminare),
- sinteza de proteine anormale ce vor fi incorporate in membrana
citoplasmatica, ceea ce va duce la pierderea integritatii sale,
- efect bactericid rapid si intens prin oprirea sintezei proteice si
pierderea integritatii membranare,
- inhibarea replicarii ADN
 III. 2. MECANISMELE DE ACTIUNE ALE
GRUPEI MACROLIDE-LINCOSAMIDE-
SINERGISTINE-KETOLIDE
*Macrolide- azitromicina, claritromicina, eritromicina, diritromicina
*Lincosamide- clindamicina
*Sinergistine- linopristin-flopristina, quinupristin-dalfopristina
*Ketolide- telithromicina

*macrolidele, lincosamidele si compusii A si B ai streptograminelor -

- se fixeaza la nivelul ARN ribozomal 23S,
- inhibare a sintezei proteice.
- macrolidele si lincosamidele- bacteriostatice
* cei 2 compusi ai sinergistinelor luati izolati sunt bacteriostatici,
- simultan asociatia e bactericida
 MECANISMELE DE ACTIUNE ALE
ALTOR ANTIBIOTICE
1. sulfamidele, trimethoprimul si asociatia lor inhiba 2 enzime implicate in
siteza folatilor:
* dihidropteroat sintetaza si
* dihidropteroat reductaza,
- efect bacteriostatic, asociatia lor e bactericida.
2. nitroimidazolii (metronidazol)
- bacteriile anaerobe si microaerofile (Helicobacter, Gardnerella)
3. tetraciclinele
- difuzie pasiva prin membrana citoplasmatica,
- inhibare sinteza proteica,
- efect bacteriostatic.
4. oxazolidinonele (linezolid)
- inhiba sinteza proteica,
- efect bacteriostatic pentru enterococi si stafilococi,
- efect bactericid asupra streptococilor.
 MECANISMELE DE ACTIUNE ALE
ALTOR ANTIBIOTICE
* Ansamicine (rifampicina):
- inhiba ARN-polimeraza AND-dependenta
- inhiba sinteza proteica,
- efect bacteriostatic, apoi bactericid.
* fenicoli (cloramfenicol)-:
- fixare pe subunitatea 23S al subunitatii 50S,
- inhiba faza de elongare a sintezei proteice,
- efect bacteriostatic.
* acid fusidic-
- blocarea fazei de elongare a sintezei proteice
 IV. MECANISMUL DE ACTIUNE AL
QUINOLONELOR
Mecanismele de actiune ale quinolonelor
- quinolone vechi (de prima generatie): active asupra bacteriilor Gram-
negative responsabile de infectiile urinare- acid nalidixic.
- fluoroquinolonele (spectru mai larg si utilizare sistemica)- ciprofloxacin,
norfloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin, etc.

Patrunderea quinolonelor in bacterie

- mecanism pasiv,
- la bacteriile Gram-negative:
* moleculele hidrofile urmeaza calea porilor,
* moleculele cu un anumit grad de hidrofobicitate urmeaza calea
lipopolizaharidica
- traversarea peptidoglicanului nu e o problema
- sisteme de eflux- proces natural de eliminare a quinolonelor din celula
 IV. MECANISMUL DE ACTIUNE AL
QUINOLONELOR
Efectele quinolonelor

- inhibitie rapida a sintezei ADN

- tintele - enzimele implicate in reglarea suprarasucirii helixului ADN
(topoizomerazele)
(cromosomul bacterian este de 1000 ori mai lung decat bacteria)
- topoizomeraza II (AND-giraza) si topoizomeraza IV
- blocarea replicarii si transcriptiei de catre trio-ul AND-giraza-
quinolona este responsabila de efectul bactericid.
 REZISTENTA BACTERIILOR LA
ANTIBIOTICE
Rezistenta bacteriilor la antibiotice
a) naturala:
- caracteristica proprie,
- apartine tuturor membrilor unei specii sau unui gen,
- transmisa vertical la descendenti,
- de tip cromosomial,
b) dobandita:
- la o proportie redusa de tulpini,
- variabila in timp,
- rezultata prin dobandirea unuia sau mai multor mecanisme de rezistenta,
- un anumit fenotip de rezistenta,
* rezistenta dobandita: suport genetic mobil (plasmide, transpozoni),
* cu transmitere orizontala (rol in epidemii)
 a) MECANISME DE REZISTENTA NATURALA-
EXEMPLE

Familie de Mecanism de Specii bacteriene - exemple

antibiotice, rezistenta
reprezentanti naturala
aminopeniciline enzime Klebsiella spp, Citrobacter spp
penicilina G impermeabilitate Bacili Gram (-)
quinolone gen I Slaba afinitate Coci Gram (+)
pentru tinta
glicopeptide impermeabilitate Bacterii Gram (-)
glicopeptide tinta diferita Unii coci Gram (+), enterococi
 b) MECANISME DE REZISTENTA
DOBANDITA
1. Diminuarea cantitatii de antibiotic care atinge tinta prin
scaderea permeabilitatii sau prin aparitia sistemelor de eflux,
bacterii Gram (-)
- obturarea porilor membranei externe,
- mutatii in lipopolizaharid/LPS si la nivelul membranei citoplasmatice,
- sisteme de eflux: proteine ce expulzeaza antibioticul cand patrunde in
celula bacteriana,
- Ex: E. coli, Pseudomonas aeruginosa
- Ex. antibiotice: fluoroquinolone, cloramfenicol,
 b) MECANISME DE REZISTENTA
DOBANDITA
2. Inactivarea antibioticului:
- cel mai frecvent mecanism de rezistenta dobandita

- prin distrugerea antibioticului:

- * hidroliza ß- lactaminelor de catre ß-lactamaze,

- modificarea moleculei prin anexare de radicali

- * esterificarea aminozidelor de catre enzime elaborate de bacterii
 b) MECANISME DE REZISTENTA
DOBANDITA
3. Modificarea tintei antibioticului:
- modificare partiala a naturii tintei,
- modificare a numarului de tinte (hiperproductie),
- schimbare totala a tintei (tinta noua),
- absenta tintei.
* Mutatii la nivelul genelor care codifica tinta antibioticului,
*Achizitionarea de gene straine.
Exemple:
- Rezistenta la ß- lactamine a micoplasmelor lipsite de perete celular
(peptidoglican),
- Afinitate scazuta a cefalosporinelor pentru PLP –urile enterococilor.
 REZISTENTA LA ß- LACTAMINE
1. Impermeabilitate:
* mutatia care determina deficit de porine D2:
Ex: Pseudomonas aeruginosa rezistent la carbapeneme,

* mutatii la nivelul porinelor, care determina pierderea lor:

Ex: Enterobacter, Serratia, Klebsiella,

* diminuarea productiei de porine asociata cu producerea de

cefalosporinaze (impermeabilitate + AmpC):
Ex: unele tulpini de Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes rezistente
la carbapeneme (fara productie de carbapenemaze).
 REZISTENTA LA ß- LACTAMINE
2. Rezistenta prin modificarea PLP- urilor:
- modificari cantitative:
- mutatii,
- dobandirea de gene straine,
- hiperproductia de PLP –uri normale,
- modificari calitative:
- PLP cu afinitate redusa,
- Recombinari ale PLP-urilor proprii cu cele ale unor bacterii care au
rezistenta naturala sau dobandita
Ex: pneumococii care sufera recombinarea PLP-urilor proprii cu cele
ale streptococilor viridans rezistenti in mod natural.
 REZISTENTA LA ß-
LACTAMINE
3. Mecanisme de eflux

•Ex: Pseudomonas aeruginosa,

 REZISTENTA LA ß- LACTAMINE
4. Rezistenta legata de sinteza de ß- Lactamaze:
* Clasificare/ criterii:
Determinism genetic:
- cromosomal,
- plasmidic, transpozonic,
- secventa genelor,
Modul de producere: constitutiv, inductibil,
Spectrul de hidroliza:
- penicilinaze,
- carbapenemaze (KPC, Oxa48, MBL/ NDM, VIM, IMP etc),
- Cefalosporinaze (AmpC),
- ß- lactamaze cu spectru extins/ ESBL etc
 REZISTENTA LA
AMINOGLICOZIDE
1. Defecte de acumulare sau impermeabilitatea:
- diminuare partiala sau totala a porinelor la nivelul membranei
externe,
- modificare de PLP,
2. Modificari ale tintei:
- mutatii la nivelul proteinelor ribosomale sau la nivelul ARN 16S
* Ex: E. coli, Haemophilus influenzae, Str. pneumoniae, Ec. faecalis,
Mycobacterium tuberculosis.
 REZISTENTA LA
AMINOGLICOZIDE
3. Inactivarea enzimatica a aminoglicozidelor:

- Trei clase de enzime sunt responsabile de aceasta rezistenta:

- * aminozid - fosfotransferaze (APH),
- * aminozid- nucleotidiltransferaze (ANT),
- * aminozid – acetiltransferaze (AAC).
- Determinismul genetic este plasmidic asociat cu transpozoni
 REZISTENTA LA QUINOLONE
1. Defecte de afinitate ale tintei
- Tintele quinolonelor = topoizomerazele:
*AND – giraza si
*Topoizomeraza IV

2. Diminuarea concentratiei intracitoplasmatice:

- deficit de expresie a porinelor
(principala cauza de trecere a quinolonelor prin membrana externa),
- hiperexprexie a unui eflux natural
 REZISTENTA LA GLICOPEPTIDE
Locul normal de fixare al glicopeptidelor este D-Ala-D-Ala
terminal al peptidoglicanului,
D-Ala-D-Ala inlocuit cu D-Ala-D- Ser: dipeptid cu afinitate mica
pentru vancomicina, dar normala pentru teicoplanina:
* Enterococii cu rezistenta naturala la vancomicina: E. gallinarum,
E. casseliflavus, E. flavescens,
* 2 tipuri de rezistenta dobandita la enterococi:
VanA
Van B
 REZISTENTA LA MACROLIDE SI
KETOLIDE
1. Modificarea tintei:
- Metilare specifica a ARN-ului ribosomal 23S:
* stafilococ, streptococ, pneumococ,
2. Rezistenta enzimatica:
- Originea rezistentei de nivel inalt a enterobacteriilor la macrolide
se datoreaza producerii de esteraze sau fosfotransferaze,
3. Mecanism de eflux: o gena plasmidica codifica o proteina de
eflux care confera o rezistenta inductibila la macrolide.
 REZISTENTA LA ALTE
ANTIBIOTICE
* Tetraciclina:
- impermeabilitate,
- eflux, enzime inactivante,
- modificarea tintei (ribosom),
* Cloramfenicol:
- impermeabilitate (mutatia porinelor),
- enzime inactivante (CAT),
* Trimethoprim:
- impermeabilitate (mutatia porinelor),
- modificarea tintei (DHF, DHFR)
 INFORMATII UTILE

- K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli, P. mirabilis, producatoare de

ESBL:
penicilinele (peniciline + inhibitori de β- lactamaze), cefalosporinele,
aztreonamul vor fi raportate asa cum rezulta din antibiograma,
- Salmonella spp., Shigella spp.- I si a II-a generatie de
cefalosporine, cefamicinele si aminoglicozidele- vor fi raportate
rezistente
- Prezentei meticilino-rezistentei: se prefera testarea cu cefoxitin.
Oxacilina se raporteaza pe baza rezultatelor cefoxitinului.
- Staphylococcus spp. – tulpinile sensibile la penicilina sunt
sensibile si la alte peniciline, beta lactami/inhibitori de beta-
lactamaza, cefeme si carbapeneme.
 INFORMATII UTILE
- Tulpinile penicilino-rezistente, oxacilino-sensibile sunt rezistente
la penicilinele sensibile la penicilinaze dar sensibile la penicilinele
rezistente la penicilinaze (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina,
flucloxacilina), beta lactami/inhibitori de beta lactamaze, cefeme,
carbapeneme.
- Tulpinile oxacilino-rezistente (MRSA) sunt rezistente la toate
antibioticele beta lactamice ( peniciline, beta lactami/inhibitori de
beta lactamaza, cefeme, carbapeneme) cu exceptia noilor
cefalosporine cu activitate anti-MRSA( ceftarolin, ceftobiprol)
 INFORMATII UTILE
- Enterococcus spp.- raportam rezistente aminoglicozidele (cu
exceptia celor cu doza inalta), cefalosporinele, clindamicina si
trimethoprim-sulfamethoxazolul.
- Enterococii sensibili la penicilina sunt predictiv sensibili la
ampicilina, amoxicilina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-ac.
clavulanic, piperacilina, piperacilina-tazobactam, pentru
tulpinile neproducatoare de beta-lactamaze.
- Efect sinergic in terapia combinata cu ampicilina, penicilina
sau vancomicina si un aminoglicozid (ex. endocardite)