INFECTII ASOCIATE

ACTIVITATII MEDICALE
( IAAM)
• se consideră IAAM, infecţia apărută după 48
de ore de la internare.
• Sunt considerate IAAM, infecţiile câştigate de
nou-născut în urma trecerii prin canalul
genital matern.
• In categoria IAAM este corect a se introduce
şi infecţiile care apar la personalul medico-
sanitar, în timpul şi din cauze bine definite,
legate de anumite activităţi efectuate în
servicii spitaliceşti, de ambulatoriu sau
unităţi de asistenţă medico-socială
• Termenul de IAAM este atribuit infecţiilor
câştigate de o persoană sănătoasă sau
bolnavă cu ocazia unor prestaţii efectuate
în unităţi medico-sanitare sau medico-
sociale în afara manifestărilor
caracteristice incubaţiei sau debutului
bolilor preexistente
• Nu sunt considerate IAAM infecţiile
transmise transplacentar (rubeola,
toxoplasmoza, sifilisul, infecţia cu
citomegalovirus, infecţia cu virusul herpes
simplex)
• nici infecţia asociată cu o complicaţie, sau
extinderea în timpul spitalizării a unei
infecţii prezente în momentul internării.
 Your baby was born prematurely.

She was progressing in the neonatal intensive

care unit until she developed a bloodstream
infection related to her umbilical catheter.
Your father has open heart surgery.

The surgery goes well

but he later dies in a
nursing home of a
MRSA wound infection
that developed after
surgery.
 Your sister contracts Clostridium
difficile after giving birth.

She has lived with this unbearable

infection through 6 months of relapses.
Your mother is being treated for cancer
• And now has to fight two diseases because
she got Hepatitis C from an unsafe
injection
• Prin caracterul lor universal, IAAM reprezintă în
prezent o problemă majoră de sănătate publică cu
importanţă deosebită în plan epidemiologie, clinic şi
economic.
• Cu o incidenţă şi prevalentă subevaluate, valorile
indicatorilor de morbiditate şi letalitate la nivel mondial au
şi în prezent un caracter estimativ.
• IAAM nu pot fi complet eliminate deoarece, în parte, ele
reprezintă preţul pe care-l plătim pentru tehnologia
medicală avansată şi tratament; dar, ea poate fi redusă
substanţial.
• In SUA, incidenţa IAAM este apreciată la
5-10% din totalul cazurilor spitalizate
anual, acceptându-se că fenomenul este
de tip „iceberg"; această incidenţă medie
maschează diferenţe importante între
diverse specialităţi medicale şi
chirurgicale, de la 1% pentru psihiatrie, la
peste 40-50% pentru secţiile de terapie
intensivă.
• Prevalenta IAAM în rândul pacienţilor spitalizaţi
din SUA, Australia şi majoritatea ţărilor europene
variază între 4 şi 10%.
• Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că
în medie 190 milioane de persoane din întreaga
lume sunt spitalizate anual, iar 9 milioane din
aceştia contactează o infecţie nosocomială.
Aproximativ un milion de persoane decedează
anual ca urmare a acestei infecţii
•Implicaţiile pe care le au IAAM, atât medicale cât şi socio-
economice, sunt multiple şi complexe; ele determină
prelungirea duratei de spitalizare, agravarea bolii de bază,
încărcarea activităţii medicale, cresc riscurile evolutive
până la sechele definitive sau decese, cresc cheltuielile
pentru terapia şi întreţinerea bolnavilor şi creează pericolul
unor epidemii în unităţile medicale.
•Peste 1/3 din totalul cazurilor de IAAM pot fi prevenite prin
perfectarea şi aplicarea unor programe mai eficiente de
control a acestor îmbolnăviri.
 Etiologie
• Etiologia IAAM este dominată în
prezent de microorganismele
oportuniste, alături de care intervin şi o
serie de microorganisme cert patogene,
reprezentate de bacterii, virusuri, fungi,
paraziţi.
• 2/3 din cazurile de IAAM sunt produse de
bacterii, dintre care 60% sunt germeni
Gram-negativi, iar 30% Gram-pozitivi.
• Cele mai frecvente implicate bacterii sunt:
E. Coli, S. aureus, Pseudomonas
aeruginosa, S coagolazo-negativ,
enterococul, Klebsiella Pneumonie,
Enterobacter, Proteus, Serratia,
Acinetobacter, al căror caracter ubicvitar,
precum şi tendinţa rapidă de a câştiga
rezistenţă la multiple antibiotice le
transformă în adversari redutabili.
• Emergenţa rezistenţei bacteriene la antibiotice
reprezintă o problemă majoră, conducând la un
adevărat impas terapeutic, prefigurând apariţia
„erei postantibiotice".
• Utilizarea pe scară largă a vancomicinei a dus la
creşterea enterococilor rezistenţi la
vancomicină, întâlniţi tot mai frecvent în IN
postoperatorii, urinare şi cu alte localizări
• Mycobacteriile reprezintă un alt grup de
bacterii patogene care înregistrează o
frecvenţă crescută în ultimii ani.
• Infecţii severe cu Mycobacterium avium,
M. Intracellulare, ca şi M Tuberculosis, au
devenit extrem de frecvente la pacienţi
cu imunosupresie severă datorată
infecţiei cu HIV.
• Infecţiile virale reprezintă o cauză frecventă,
subestimată a IAAM, majoritatea virusurilor
implicate sunt cele cu tropism respirator: virusul
respirator sinciţial, virusul gripal, paragripal,
adenovirusuri,virusul SarsCoV 2
• Virozele digestive sunt cauzate de rotavirusuri,
enterovirusuri şi, împreună cu cele respiratorii
survin în focare epidemice, în special în servicii
de pediatrie.
• Infecţiile cauzate de virusuri diseminate pe cale sangvină
(virusurile hepatitelor virale, HIV, citomegalovirus,
herpes virus) domină spectrul etiologic al IN în ambele
direcţii atât prin afectarea pacienţilor cu teren imun
deficitar, inducând un risc crescut, cât şi prin
contaminarea personalului medico-sanitar.
• în ultimii ani s-au descris cazuri de transmitere
nosocomială a HIV, HBV, HCV, fie la pacienţi operaţi
de chirurgi purtători ai acestor virusuri, fie prin
transmitere încrucişată între pacienţi, prin material
insuficient sterilizat sau prin intermediul procedurilor
invazive: hemodializâ, endoscopie, cateterisme
vasculare
• Fungii cu patogenitate demonstrată ca Cryptococcus
neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus, sunt
responsabili de creşterea mortalităţii la cazurile de
contaminare nosocomială. Deşi aspergiloza
nosocomială apare mai puţin frecvent decât infecţiile
cauzate de Candida, ea reprezintă cea mai frecventă
cauză de pneumonie nosocomială, precum şi a
apariţiei unor forme invazive, în anumite circumstanţe
particulare, legate de transplantul de măduvă
osoasă. O mare proporţie a infecţiilor fungice
nosocomiale sunt atribuite utilizării noilor agenţi
antibacterieni, mai eficienţi, a procedurilor chirurgicale
agresive, transplantelor de organe sau de măduvă
osoasă, terapiei imunosupresive şi citostatice, precum şi
emergenţei actualei pandemii de infecţii cu HIV.
• Emergenţa tulpinilor multirezistente, create
ca urmare a presiunii selective exercitate prin
utilizarea în exces atât a antibioticelor cât şi a
decontaminanţilor, la care se adaugă unele
caracteristici ale organismului gazdă (vârste
extreme, boli preexistente, deficienţe imunitare
importante etc), creează probleme importante în
controlul IAAM şi explică prevalenta crescută a
acestor infecţii precum şi complexitatea
procesului epidemiologic
 Izvorul de infecţie
• Functie de izvorul de infecţie, IAAM se clasifică:
• endogene, datorate germenilor aparţinând florei
bolnavilor (cutanată, respiratorie,
gastrointestinală); de regulă, există o diminuare
a mecanismelor de apărare ale gazdei, care nu
mai pot împiedica multiplicarea unor germeni
• exogene, prin achiziţionarea unui
microorganism din mediul spitalicesc (personalul
de îngrijire, alt pacient, alimente, instrumentar
medical etc.)
 Transmiterea
• Modul direct de transmitere se realizează
prin contactul nemijlocit între pacienţi şi
între aceştia şi personalul din spitale.
• Modul indirect de transmitere este
predominant în IAAM, deoarece, în cele
mai multe cazuri, sunt vehiculaţi de la
surse la receptivi agenţi rezistenţi în
mediul ambiental.
• Transmiterea se mai poate realiza prin
aer, apă (izbucniri epidemice de
legioneloză, aspergiloză, infecţii cu
micobacterii atipice), prin intermediul
alimentelor, medicamentelor, produselor
biologice, a unor obiecte contaminate
(mobilier, lenjerie, veselă, etc), a vectorilor
animaţi din mediul de spital etc.
• Receptivitatea - este cel mai important factor primar
condiţionant al IAAM.
• IAAM prezintă o incidenţă şi o severitate deosebită la
grupurile cu risc crescut, deseori intrând în categoria
„gazdelor compromise": nou-născuţi, prematuri,
distrofici, marii traumatizaţi (chirurgical, accidental),
arşii etc, beneficiarii de transplante, hemodializaţii,
diabeticii, bolnavii cu maladii cronice, bolnavii cu
imunodeficienţă umorală, celulară sau mixtă,
primară sau secundară; cu depresie imunitară prin
imunoterapie, iradiere, tratament cortizonic sau cu
SIDA.
 Factorii principali care determină
răspândirea bacteriilor rezistente în
spital:
• mâinile personalului de spital
• internarea şi reinternarea bolnavilor cu afecţiuni
preexistente sau stare de purtător
• presiunea antibioticelor care distrug flora slab rezistentă
• rezistenţa faţă de un antibiotic poate fi transformată în
polirezistenţă de către plasmida R
• apar agenţi rezistenţi: generaţia I, II, III în raport şi cu
generaţiile de antibiotice
• mediul ambiental de spital
• mecanisme şi cauze necunoscute (peste 20% dintre
sursele de bacili Gram sunt necunoscute şi toate căile
pot fi implicate
 INFECŢIILE URINARE -IAAM
• sunt cele mai frecvente IAAM (40-50%)
• Deşi aceste infecţii nu sunt grave, determinâ
apariţia bacteriemiei în 2-4% din cazuri,
• mortalitatea atribuită strict infecţiilor urinare
fiind de 0,1%,
• consecinţele medicale (complicaţii locale şi
generale) şi economice sunt considerabile (pot
prelungi durata de spitalizare în medie cu 2-4
zile).
 Factorii de risc implicaţi
extrinseci:
• sondaj vezical (80% din cazuri)
• durata sondajului
• tehnica aplicării sondei
• diverse metode instrumentale
(endoscopie, cistoscopie, chirurgie
urologică -20% din cazuri)
 intrinseci:
• sexul feminin
• vârsta peste 50 de ani
• Diabetul
• antibioterapia anterioară
• patologie subadiacentă (vezică neurologică),
• existenţa diareei nosocomiale,
• traumatisme,
• susceptibilitatea gazdei
 Criteriile de diagnostic
• uroculturi cantitative pozitive (>10.000
germeni/ml), cu cel mult două specii
bacteriene izolate,
• prezenţa manifestărilor clinice
(febră>38°C, disurie, polakiurie, tenesme
vezicale), asociată uroculturilor pozitive cu
cel mult două specii bacteriene şi
leucocituriei >10'* /ml.
 Agenţii patogeni care pot induce
IAAM -URINARE
• E. coli (40-50%) rezistent la aminopeniciline şi
la inhibitori de betalactamaze,
• Proteus mirabilis (11%),
• Ps. Aeruginosa,
• Klebsiella,
• Enterobacier
• Serratia.
• Sunt semnalate infecţii şi cu Candida albicans -
5% ,cu stafilococ rezistent la meticilină şi cu
stafilococi coagulazo-negativ până la 3% din
cazuri în unele secţii.
 Prevenirea IAAM URINARE
• limitarea indicaţiei de sondaj al căilor urinare
• respectarea unei tehnici aseptice în cazul instalării
sondei, sau în caz de endoscopie urologică,
• reducerea duratei sondajului
• utilizarea unui sistem închis de drenaj
• respectarea regulilor de întreţinere ale unei sonde
• schimbarea sistemului sondă-sistem de drenaj în caz de
disfuncţii sau de apariţie a unei infecţii urinare contirmate
• respectarea regulilor de igienă locală şi generală
 PNEUMONIILE NOSOCOMIALE
(PN)
• Pneumoniile nosocomiale reprezintă a
doua cauză de IN (20-30%),
• afectând 0,5-1% dintre bolnavii spitalizaţi,
constituind prima cauză de deces în
cadrul IAAM (30-60%), mai ales la
persoanele la care se asociază cei mai
mulţi factori de risc.
 Etiologia PN
• bacilii Gram negativ (60%):
- Pseudomonas aeruginosa (30% din PN),
- Acinetobacter (10-12%),
- Klebsiella (8%).
stafilococii (peste 40%):
-S. aureus este preponderent (30%), în special
meticilino-rezistent, urmat de S. epidermidis (10%).
Candida spp reprezintă cauza a 10% din PN, iar
Aspergillus fumigatus devine tot mai frecvent
implicată în etiologia PN.
• La pacienţii imunosupresati este mai
frecventă etiologia reprezentată de Str.
pneumoniae, H. Influenzae, Legionella
spp, diverse virusuri (virusul sinciţial
respirator în servicii de pediatrie şi virusul
gripal tip A la adulţi), Pneumocystis.
 Factorii de risc
• Extrinseci:
- manevrele de intubare
- utilizarea diverselor tehnici (intubaţia
endotraheală şi traheostomia sunt
principalii factori de risc)
- durata de menţinere a ventilaţiei asistate
- utilizarea antiacidelor pentru prevenirea
ulcerului de stres (ce favorizează
proliferarea germenilor)
• Intrinseci, factori de gazdă:
- vârsta peste 70 ani
- obezitatea
- fumatul
- alcoolismul
- malnutriţia
-imunosupresia
- terenul anergic
- insuficienţă respiratorie cronică
- stare de şoc
- intervenţii chirurgicale recente pentru protezare
endotraheală etc.
• Diagnosticul de certitudine al PN este
dificil şi este susţinut de asocierea
• criterii clinice (tuse, febră, expectoraţie
mucopurulentă)
• criterii radiologice (apariţia unui infiltrat sau
modificarea recentă a unei imagini vechi)
• criterii bacteriologice, cu evidenţierea
agentului patogen în prelevatele „in situ".
 Prevenţia generală
• educaţia personalului medical şi aderenţa la
aplicarea corectă a măsurilor de control (inclusiv
spălarea mâinilor, folosirea mănuşilor şi
echipamentelor protecfive)
• supravegherea epidemiologică a IN
• întreruperea transmiterii interumane prin
respectarea circuitelor din spital (pacienţi,
vizitatori, personal medical, alimentele, lenjeria,
medicaţia)
• limitarea intervenţiei factorilor de risc pentru
infecţii.
• Pentru evitarea infecţiilor induse
bronhoscopic echipamentul trebuie curăţat
atent în detergent, imediat după utilizare,
apoi tratat cu glutaraldehidă 2% şi, în final,
cu apă sterilă sau alcool pentru
evitarea contaminării cu micobacterii
oportuniste din mediu.
 IAAM POSTOPERATORII (PO).
• IAAM ale plăgii operatorii
• Infectii apărute la distanţă de locul intervenţiei
chirurgicale (infecţii urinare, respiratorii, de
cateter, bacteriemii).
• reprezintă 15% din toate cauzele de IN şi au o
incidenţă variabilă după tipul de chirurgie (4-
5%), crescând semnificativ în cazul spitalizării
bolnavului în serviciile de reanimare(9%).
• Frecvenţa INPO depinde de prezenţa factorilor
de risc extrinseci şi intrinseci.
 IAAM DE CATETER .
• reprezintă 20-25% din totalul IAAM, fiind responsabile
de cel puţin 30% din cazurile de bacteriemii
nosocomiale.
• Reprezintă a 3-a cauză de IAAM la pacienţii din serviciile
de reanimare, unde mortalitatea poate atinge valori de 6-
20%.
• Factorii dependenţi de cateter: tehnica defectuoasă,
tipul de material (cateter de teflon, sau clorură de
polivinil, cu risc mai mare decât cel de poliuretan),
cateter multiplu, situsul de implantare (catetere venoase
centrale implicate în 90% din cazuri), implantare în
situaţii de urgenţă (risc crescut) faţă de implantare de
elecţie, durata menţinerii cateterului (peste 72 ore).
 Etiologia
• stafilococul coagulazo-negativ (30-40%)
• S. aureus (5-10%)
• bacteriile Gram negativ (10%-19%)
• fungi (5%)
• enterococi (peste 5%).
• Criteriile de diagnostic se referă la prezenţa
semnelor locale sau generale de infecţie, la
cultura cantitativă pozitivă a extremităţii
cateterului, hemoculturi pozitive în caz de
bacteriemie de cateter.
 IAAM POSTTRANSFUZIONALE
(PT)
• INPT sau prin alogrefa (INA) sunt accidentale,
consecutive administrării de sânge, produse
sanguine conservate sau prin transplantul
diverselor ţesuturi şi organe.
• Riscul transmiterii agenţilor patogeni variaţi
(virusuri, bacterii, rickettsii, paraziţi) este
diminuat considerabil, în prezent, ca urmare a
practicării testelor de depistare a contaminării.
• Contaminarea produselor de sânge sau
transplant este posibilă fie direct, de la donator,
fie ulterior, în timpul prelevării, stocării sau
administrării lor.
 Agenţii patogeni implicaţi în
etiologia IAAM Postransplant
•
sau prin alogrefă
Bacterii-stafilococi-streptococi şi enterococi-
enterobacterii-Pseudomonas fluorescens-Yersinia
enterocolitica-Borrelia, Listeria Mycoplasma, E.Coli.
Serratia,-anaerob
• Protozoare- Toxoplasma, Plasmodium, Leishmania, -
Trypanosoma
• Fungi- levuri
• Virusuri-virusurile hepatitelor: A, B,C,D,E,G,TTV-
parvovirus -B19,herpesvirusuri: CMV, VEB, HSV, HZV,
HHV6,HHV8, retrovirusuri limfotrope: HIV, HTLVl,
HTLV2-,adenovirusuri
• Prioni şi alţi agenţi neconvenţionali
Iaam LA PERSONALUL MEDICO-
SANITAR (PMS)
• riscul potenţial de contaminare cu
germenii patogeni prezenţi în sângele
pacientului (HIV,virusurile hepatitice, CMV,
HTLVl, HTLV2. Parvovirusul B 19), riscul
transmiterii virale fiind cel mai frecvent,
implicând în special virusurile hepatitice
B şi C precum şi HIV
• PMS este expus şi altor agenţi patogeni
cum ar fi: virusul gripal, infecţiile
cauzate de streptococi şi stafilococi, v.
varicelo-zosterian, M tuherculosis.(în
SUA s-au descris epidemii nosocomiale cu
tulpini plurirezistente de BK)
Conduita în caz de accident după
expunere la HIV
• Dezinfecţia plăgii (alcool iodat, alcool etilic 70%, betadine) -
5-10 minute
• Declararea accidentului imediat după expunere şi
înregistrarea datelor identificare ale pacientului sursă (dacă
e posibilă identificarea)
• Efectuarea serologiei după accident, ulterior se repetă la
6 săptămâni, la 3 şi 6 luni.
• Evitarea donărilor de sânge şi a actelor sexuale neprotejate
timp de 6 luni de zile (riscul este maxim în primele 6-12
săptămâni)
• Chimioprofilaxia recomandată asociază 3 antiretrovirale, 4
săptămâni, începută prompt - preferabil în 1 -2 ore
postexpunere, max până la 36 de ore.
(zidovudină+lamivudina+indinavir)
(stavudina+lamivudina+abacavir)
• Pentru personalul medical protejat prin
vaccinare antihepatită B nu se adoptă
atitudini imunoprofilactice particulare (faţă
de VHB), dacă titrul de anticorpi este
cunoscut şi este de peste 10 mUI /ml.
Personalul medical protejat prin vaccinare,
dar cu status imun necunoscut, va fi
protejat prin revaccinare antihepatită B şi/
sau HBIG.
• Personalul medical neprotejat prin vaccin, expus
percutan (ex. înţepătură cu ac) sau permucos la
sânge provenit de la persoane infectate cu VHB,
devine protejat prin administrare de HBIG (0,06
ml/Kg sau 5 ml pentru adult) administrate în
primele 24 h şi prin vaccinare antihepatită B
cu 4 doze la 0, 1, 2 şi 12 luni (prima vaccinare
este concomitentă cu HBIG, dar în alt situs
anatomic).
în protecţia postexpunere (înţepături accidentale)
foarte importantă este şi atitudinea locală:
se favorizează sângerarea
spălarea din abundenţă cu apă (foarte
importantă pentru stropirile oculare)
dezinfecţie timp de 1-5 minute "în ploaie"
ploaie de:
apă oxigenată 3%, alcool etilic 70%, iodofori
2,5%, acid boric 3%
colir antiseptic pentru stropiri conjunctivale.
• Prevenirea infecţiilor prin expunere
profesională la agenţii patogeni cu
transmitere sanguină este posibilă, dar
este dependentă de adoptarea a 3
strategii:
• evitarea expunerii
• imunizarea
• profilaxia post-expunere.