CAPITOL/REFERINŢĂ 1

„MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ORGANIZAŢIEI”

(MSO)

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARDE MSO

STANDARD 1 MSO 1 Planul strategic al instituţiei este bazat pe

nevoile de îngrijire şi prevenţie ale pacienţilor
STANDARD 2 MSO 2 Organizarea instituţiei asigură luarea deciziilor
în mod optim
STANDARD 3 MSO 3 Strategia de comunicare internă şi externă a
instituţiei este viabilă
STANDARD 4 MSO 4 Activitatea instituţiei se sprijină pe previziunile
bugetare
STANDARD 5 MSO 5 Instituţia are mecanisme de supraveghere a
gestiunii sale
STANDARD 6 MSO 6 Colaborarea secţiilor şi departamentelor
instituţiei conduce la creşterea calităţii
serviciilor pe perioada de spitalizare
STANDARD 7 MSO 7 Sectoarele de activitate sunt implicate în
realizarea obiectivelor de calitate ale instituţiei
STANDARD 8 MSO 8 Controlul resurselor se face la nivel
organizaţional şi sectorial
STANDARD 9 MSO 9 Proiectele şi obiectivele instituţionale strategice,
sectoriale şi generale, sunt evaluate periodic

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 2 (MSO 2):

Planul strategic al instituţiei este bazat pe nevoile de îngrijire şi prevenţie

ale pacienţilor

Nr.
Criterii
crt.
Planul strategic al instituţiei se
01.01 bazează pe o planificare coerentă
şi evaluare periodică a acţiunilor
Planul strategic al instituţiei
01.02 urmăreşte acordarea de îngrijiri
complete pacienţilor săi
Comitetul director precum şi
consiliile instituţiei participă la
01.03
elaborarea, aplicarea şi evaluarea
planului strategic
Instituţia aplică şi alte modalităţi
01.04 pentru îndeplinirea acestui
standard
Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- viziunea privind dezvoltarea instituţiei şi misiunea acesteia în
cadrul retelei de asistentă medicală din teriotriul deservit,
răspunde nevoii normative de asistență medicală a populației.
- obiective stabilite în planul strategic și de management.
- evaluări periodice ale respectării termenelor de realizare a
obiectivelor specifice, existente.
- cel puţin 1 indicator de evaluare pentru fiecare
obiectiv/acţiune
- echipă responsabilă cu evaluările periodice (Comitet director
etc.) activă.
- nevoi ale comunităţii deservite, identificate.
- propuneri scrise ale şefiilor de secţii sau sectoare de activitate
pentru elaborarea planului strategic, în ultimul an calendaristic
încheiat, existente.
- analiza SWOT (puncte tari, puncte slabe, oportunități și
dificultăți) sau alt tip de analiză a stării de fapt a organizației,
efectuată la încheierea ultimului an calendaristic în vederea
elaborării planului de acţiuni pentru anul în curs.
- proiect de dezvoltare
- obiective pentru fiecare secţie şi sector de activitate, existente
în proiectul de dezvoltare, îndeplinite.
- obiective referitoare la calitatea îngrijirilor existente în
proiectul de dezvoltare și de management, îndeplinite.
- parteneriate vizând asigurarea continuității îngrijrilor,
implementate.
- parteneriate având subiect educația medicală continuă,
implementate.
- parteneriate pentru probleme sociale cu autorități și organizații
din domeniu, implementate.
- planul anual de achiziţii elaborat.

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 3 (MSO 2):
Organizarea instituţiei asigură luarea deciziilor în mod optim

Nr.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
crt.
- organigrama aprobata de autoritatea tutelară este
conformă cu structura aprobată de MS și ASF.
- participă la elaborarea și avizează contractul
colectiv de muncă la nivelul spitalului
Structura instituţiei este stabilită şi cunoscută
02.01 - număr de angajați care afirmă că ştiu structura
de către angajaţi.
spitalului per număr total persoane chestionate
- program audienţe afişat în zonă/zone
vizibilă/vizibile.
- participă la elaborarea și avizează ROF și RI
- hotărârile și deciziile structurilor manageriale
(consiliului de administraţie, comitet director etc.)
sunt aduse la cunoştinţa angajaţilor.
- număr de procese-verbale ale şedinţelor consiliului
Consiliul de administrație (C.A.) îşi exercită
02.02 de administrație în ultimul an calendaristic încheiat
atribuţiile în mod constant
- structurile manageriale pentru Spitalele publice
(CA si CD) sunt conforme cu Legea 95/2006 și,
pentru cele private sunt conforme cu statutul
spitalului.
- decizii privind constituirea comisiilor spitalului.
- decizie privind Consiliul de etică.
- regulamentul de ordine interioară avizat de
consiliul de etică.
Comitetul director (C.D.) şi consiliul de etică, - anuar etic.
02.03
sunt solicitate potrivit competenţele lor. - număr rapoarte emise de consiliul de etică în
ultimul an calendaristic încheiat
- vulnerabilităţi etice şi riscuri, identificate.
- propuneri de îmbunătăţire a activităţii consiliului
de etică.
- referate de necesitate ale șefilor de secții
medicale/sectoare de activitate pentru elaborarea
Nevoile de servicii medicale ale populației stau
planului de achiziții, existente.
la baza propunerilor elaborate de consiliul
02.04 - propuneri pentru îmbunătăţirea protocoalelor de
medical cu privire la dezvoltarea activității
diagnostic si tratament şi modelelor de practică în
spitalului
ultimul an calendaristic încheiat, existente.
- decizie privind Consiliul medical.
Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru
02.05
îndeplinirea acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 3 (MSO 3):

Strategia de comunicare internă şi externă a instituţiei este viabilă

Nr.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
crt.
- centrală telefonică existentă.
- sisteme pentru comunicare internă în timp real (TV cu circuit
închis, căutare de persoane, pager, radioficare etc.).
- dialog social cu reprezentanţi ai angajaţilor.
Instituţia dispune de o politică
03.01 - solicitarea opiniei angajatului în privința îmbunătățirilor necesare
de comunicare internă
pentru desfășurarea activității sale în condiții optime, existentă în
chestionarul de satisfacţie a angajaților.
- număr de angajați care au avut propuneri de îmbunătăţire a
activităţii sectorului în care lucrează per număr angajaţi chestionaţi
Instituţia are o strategie de - pliant și/sau broşură de prezentare existente în diferite zone ale
03.02
relaţii publice spitalului.
Instituţia aplică şi alte
03.03 modalităţi pentru îndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 4 (MSO 4):

Activitatea instituţiei se sprijină pe previziunile bugetare

Nr.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
crt.
- planul de investiţii pe anul în curs răspunde
obiectivelor din planul de management şi
palnul strategic.
- procentajul din total buget de venituri și
cheltuieli în ultimul exercițiu financiar încheiat
reprezentat de fondurile externe atrase
04.01 Instituţia are o strategie financiară
- politici și strategii active de atragere de
fonduri externe rambursabile și
nerambursabile, existente.
- previziuni bugetare de venituri şi cheltuieli
înscrise în planul de management şi planul
strategic, existente.
- propuneri de alocări bugetare de la şefii
sectoarelor de activitate.
Profesioniştii sunt implicaţi în elaborarea politicii
04.02 - procedură de stabilire și monitorizare a
bugetare
centrelor de cost, a domeniilor și activităților cu
variabilitate mare a cheltuielilor, implementată.
- planul de investiții privește dezvoltarea
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu spitalului în corelare cu nevoile comunității.
obiectivele instituţiei şi având în vedere - procedură de auto-evaluare a calităţii
04.03
satisfacerea nevoilor comunităţii deservite sau serviciilor prestate, implementată.
atragerea de noi consumatori - nevoile de îngrijiri ale comunităţii deservite de
către spital, identificate.
Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru
04.04
îndeplinirea acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 5 (MSO 5):

Instituţia are mecanisme de supraveghere a gestiunii sale

Nr.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
crt.
- revizuirea procedurilor operaţionale, existentă.
- comisie de inventariere patrimoniu, înființată.
- procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (investigaţii
paraclinice, medicamente, servicii hoteliere, spitalizare de zi şi
Modalităţile de control al continuă, personal, bunuri şi servicii, ambulator etc.),
05.01
gestiunii sunt îndeplinite implementată.
- obține titlurile executorii și sesizează contabilul șef/director
financiar-contabil
- monitorizează modul cum sunt respectate dispozițiile legale în
desfășurarea activității unității
Responsabilităţi de gestiune
05.02 - responsabilităţi de gestiune stabilite prin decizie.
stabilite
Instituţia aplică şi alte
05.03 modalităţi pentru îndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 6 (MSO 6):
Colaborarea secţiilor şi departamentelor instituţiei conduce la creşterea
calităţii serviciilor pe perioada de spitalizare
Nr.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
crt.
- planul anual de monitorizare și evaluare a calitatii serviciilor medicale
pe spital, respectat.
- protocoalele de diagnostic şi tratament evaluate periodic, atât în ceea
ce priveşte actualitatea lor cât şi din punct de vedere al eficacităţii şi
Serviciile furnizate de eficienţei, pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale.
fiecare secţie şi - responsabil pentru monitorizarea şi evaluarea activităţii medicale,
06.01
departament sunt stabilit în cadrul fiecărei secții.
monitorizate şi evaluate - proiectul de dezvoltare cuprinde dezvoltarea complexă, diversă şi
flexibilă a serviciilor medicale fundamentat pe cererea pieței de servicii
medicale.
- proiectul de dezvoltare cuprinde obiective specifice pentru
îmbunătăţirea calităţii.
- parteneriate sau/şi convenţii cu alte organizaţii/instituţii medicale sau
Instituţia asigură consultări medico-sociale, locale, judeţene sau naţionale, implementate.
multidisciplinare pentru - procedură privind monitorizarea rapoartelor de îngrijiri la domiciliu,
06.02
soluţionarea problemelor implementată.
complexe apărute - numărul de angajați chestionați satisfăcuți de modul de colaborare cu
alte secţii per număr total angajaţi chestionaţi
- tabel cu echipele de gardă pentru o perioadă de cel puţin o lună
calendaristică, existent şi accesibil personalului şi pacienţilor.
Fiecare sector de activitate
- numărul mediu de ore de gardă per medic raporat la numărul total de
se organizează pentru
ore lucrate într-o lună, în ultimul an calendaristic încheiat
06.03 asigurarea unui sistem de
- număr mediu de ore în tura de noapte per asistent medical raporat la
îngrijiri continue a
numărul total de ore lucrate într-o lună, în anul calendaristic încheiat
pacientului.
- număr internărilor în urgență per numărul total al internărilor, în
ultimul an calendaristic încheiat
- procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în cadrul
Relaţiile între sectoarele de spitalului, implementată.
activitate ale instituţiei - atribuţiile consiliului medical privind crearea cadrului organizatoric
06.04 permit îngrijirea pentru abordarea cazurilor complexe în echipe multidisciplinare,
multidisciplinară a stipulate în ROF sau/şi RI.
pacientului - pacientul oncologic este abordat multidisciplinar în cadrul Comisiei de
oncologie de la nivelul spitalului.
Instituţia aplică şi alte
modalităţi pentru
06.05
îndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 7 (MSO 7):

Sectoarele de activitate sunt implicate în realizarea obiectivelor de calitate

ale instituţiei

Nr.
Criterii
crt.
Structura organizaţională a sectoarelor de
07.01 activitate este adaptată constant nevoilor de
îngrijire ale pacientului
Competenţele şi domeniile de responsabilitate
07.02
ale şefilor sectoarelor de activitate sunt definite
Responsabilii sectoarelor de activitate asigură
07.03
evaluarea şi îmbunătăţirea continuă a calităţii
Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru
07.04
îndeplinirea acestui standard
Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- reguli de funcţionare a blocului operator şi a
sălilor de naşteri, prevazute în ROF.
- număr mediu de paturi la 1 medic
- număr mediu de paturi la 1 asistent medical
- număr asistenţi medicali per număr paturi secții
acuți
- număr infirmiere per număr paturi secții acuți
- număr asistenţi medicali per număr paturi secții
chirurgicale
- număr infirmiere per număr de paturi secții
chirurgicale
- număr asistenţi medicali per număr paturi ATI
- număr infirmiere per număr de paturi ATI
- rata de utilizare a sălilor de operaţie per lună din
ultimul an calendaristic încheiat
- responsabilităţile și competenţele manageriale
ale şefilor de secţie stabilite în regulamentele
interne (ROF, RI etc.).
- decizie privind înființarea structurii de
management al calităţii
- număr întâlniri ale consiliului de etică în ultimul
an calendaristic încheiat
- procedură pentru stabilirea concordanţei
diagnosticului clinic cu cel anatomopatologic la
cazurile decedate, implementată.
- atribuţiile membrilor structurii de calitate
stabilite în ROF.
- reperele repartiţiei bugetare pe anul în curs,
cunoscute de șefii de secție.
- măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor,
propuse în ultimul an calendaristic încheiat.

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 8 (MSO 8):

Controlul resurselor se face la nivel organizaţional şi sectorial

Nr.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
crt.
- analiza periodică privind cheltuielile şi veniturile la nivelul fiecărei secţii
efectuată de către serviciul financiar contabil şi raportată managerului (altele
Situaţia alocării
decât decontul pe pacient).
fondurilor pentru
- decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea bugetului pe
fiecare sector de
secţii/departamente în cadrul ultimului exercițiu bugetar.
08.01 activitate este
- procentajul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului
cunoscută de
- procentajul cheltuielilor cu bunuri și servicii în total buget, pentru ultimul
responsabilul
exercițiu bugetar calculat
acestuia
- procentajul cheltuielilor cu medicamente în total cheltuieli cu bunuri și servicii,
pentru ultimul exercițiu bugetar calculat
Responsabilul - plan de formare şi perfecţionare profesională pentru fiecare sector de
sectorului de activitate.
activitate se - evidența specializărilor medicale deficitare în spital, existentă.
preocupă de - număr total participări la manifestări științifice interne și internaţionale pentru
08.02
creşterea nivelului medicii din secţie, în ultimul an calendaristic
profesional al - număr total participări la manifestări științifice interne și internaţionale pentru
personalului din personalul de îngrijire din secţie, în ultimul an calendaristic încheiat
subordine - plan previzional cu necesarul de calificări profesionale, prezent.
Instituţia aplică şi
alte modalităţi
08.03
pentru îndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 9 (MSO 9):

Proiectele şi obiectivele instituţionale strategice, sectoriale şi generale,

sunt evaluate periodic

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

- evaluări periodice ale obiectivelor generale ale instituției,
Obiectivele sunt evaluate prevăzute în proiectul de dezvoltare și planul de management,
09.01 periodic şi ajustate documentate.
corespunzător - ponderea obiectivelor realizate în totalul obiectivelor din proiectul
de dezvoltare și planul de management
Rezultatele şi performanţele
spitalului fac obiectul unei - întrebări privind satisfacția și motivația angajatului, conţinute în
09.02
comunicări constante în chestionarul de satisfacție a angajaților.
interiorul organizaţiei
Instituţia aplică şi alte
modalităţi pentru
08.03
îndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro