Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
VOIDĂZAN SEPTIMIU
MEDIC PRIMAR EPIDEMIOLOG
PROFESOR UNIVERSITAR
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIE
UMFSTGEP TÎRGU-MUREŞ
CURS NR 6
Epidemiologia, combaterea şi profilaxia bolilor de etiologie virală.
Epidemiologia, combaterea şi profilaxia hepatitelor virale.
A. Epidemiologia, combaterea şi
profilaxia hepatitelor virale.
Hepatite cu transmitere
viralăenterală
◦ Hepatita virală A
◦ Hepatita virală E
Hepatite cu transmitere
viralăparenterală
◦ Hepatita virală B
◦ Hepatita virală D
◦ Hepatita virală C
Hepatita virală A
Istoric
boală cunoscută din antichitate
Hipocrate descrie simptomele „icterului
epidemic” în „De internis affectionibus ”
prima epidemie descrisă în Europa în 1745
prima descriere sub denumirea de „hepatită
infecţioasă” – Cockrayne, în 1912
România – Acad. Şt. Nicolau – plurietiologie;
agent etiologic „inframicrob”
Hepatita virală A
Agentul etiologic:
Virusul hepatitei A (VHA)
reclasificat în familia Picornaviridae, genul Hepatovirus
încadrat anterior între enterovirusuri
Hepatita virală A
VHA
dimensiuni mici (27nm)
fără anvelopă
genom: ARN monocatenar, cu polaritate pozitivă, format din
aproximativ 6500 nucleotide
Virusul hepatitei A
Transmiterea VHA:
indirect simplă sau complexă – virus
vehiculat prin apă, alimente, mână,
obiecte, vectori (mecanici)
◦ Transmitere fecalorală, în ștafetă
directă – iatrogenă – posibilă, rară
(viremie de scurtă durată)
sexuală – posibilă (homosexuali cu
parteneri multipli, promiscuitate
sexuală, practici sexuale aberante,
igienă precară)
Hepatita virală A
Transmiterea VHA:
poarta de intrare – orală (digestivă)
virusul se multiplică primar în hepatocite
prin intermediul bilei virusul ajunge în intestin
eliminare prin materii fecale
virucopria apare la aproximativ 2 săptămâni de la
infecţie, este intensă în a doua parte a incubaţiei, apoi
scade treptat odată cu apariţia semnelor biochimice şi a
simptomatologiei clinice
viremia este de scurtă durată şi de intensitate mică
Hepatita virală A
generală
grupe cu risc
Receptivitatea faţă de infecţia cu VHA
Receptivitate crescută:
subnutriţie
handicap neuropsihic
hemodializaţi
consumatori de droguri
persoane cu afecţiuni cronice (inclusiv hepatită cronică de altă
etiologie)
Hepatita virală A
sporadic
endemic
epidemic
Hepatita virală A
Manifestarea sporadică
caracteristică pentru ţările cu nivel social
economic ridicat (SUA, Canada, ţări din vestul
Europei)
boala apare:
◦ în colectivităţi de copii
◦ la voiajori
Hepatita virală A
Manifestarea endemică
Manifestare caracteristică
Zonă de endemie
◦ înaltă
◦ medie
◦ joasă
Hepatita virală A
Manifestarea epidemică:
mai frecventă în ţări cu nivel de dezvoltare economică slabă
epidemii hidrice
epidemii apărute în urma consumului de alimente contaminate
(caracter limitat, colectivităţi)
Hepatita virală A
Sezonalitate
pentru zonele cu climă temperată, incidenţă mai mare în lunile de
toamnăiarnă,
se estompează în prezent
Periodicitate
pentru epidemiile survenite pe fond endemic periodicitate de 6
10 ani (în trecut)
se estompează în prezent
Hepatita virală A
prevenţie generală
prevenţie specială
prevenţie specifică
Hepatita virală A
Istoric
1965, Blumberg, identificarea „antigenului
Australia” (învelişul VHBAgHBs); Krugman
1970 , Dane, vizualizează la microscopul
electronic „particula Dane” – formaţiuni sferice
cu dublu contur de dimensiuni 42 nm – VHB
1971 Almeida evidenţiază nucleocapsida VHB
1972 Magnius, Epsmark descoperă AgHBe şi
anticorpii specifici antiHBe
Hepatita virală B
Genomul VHB
moleculă de ADN circular, parţial bicatenar
◦ catena lungă (L)
◦ polaritate negativă
◦ lungime fixă de 3200 nucleotide
◦ catena scurtă (S)
◦ polaritate pozitivă
◦ lungime egală cu 1075% din lungimea catenei lungi
Hepatita virală B
Rezistenţa VHB
stabil la condiţiile de mediu extern – îşi păstrează infectivitatea la
temperatura camerei
rezistă o săptămână la 100 grade C 30 minute
rezistă la 20 grade C câteva luni
rezistenţă la acţiunea RUV
Sensibilitatea VHB
Adaptat dupa T. J. Liang, “Hepatitis B: the virus and disease,” Hepatology, vol. 49, supplement 5, pp. S13–S21, 2009
Antigene
AgHBs (antigen HBs) = antigenul de suprafaţă, cel mai frecvent
utilizat pentru screeningul infecţiei cu VHB. Este primul antigen viral
detectabil în cursul infecţiei.
◦ Starea de purtător de AgHBs nu înseamnă neapărat că persoana respectivă are
infecţie cronică cu virus B, dar aceste persoane trebuiesc trimise la controlul de
specialitate.
AgHBe (antigen HBe) = poate apare la scurt timp după AgHBs, iar
prezenţa sa în serul gazdei este asociată cu rate mai mari de
replicare virală.
◦ Pot exista pacienţi cu hepatită cronică B cu AgHBe pozitiv sau negativ (90% dintre
pacienţii din România sunt AgHBe negativi).
◦ De-a lungul evoluţiei infecţiei poate avea loc seroconversia AgHBe – anticorpi anti
HBe.
Anticorpi
Markerii
◦ AgHBe
◦ Ac anti-VHD
◦ IgM HBc
Ancheta epidemiologică!
◦ Testarea familiei
◦ Părinţi
◦ Soţ / soţie
◦ Copii
◦ Alţi membri ai familiilor cu venituri reduse !
Semnificaţia markerilor virali
AgHBs +
◦ Infectie cu VHB acuta sau cronica
2. Dupa vaccinare
Evoluţia de la
hepatita acută la forma cronică
http://www.e-mfp.org/v1n1/hepatitis_B_infection-printcopy.htm
De-a lungul timpului (ani)...
anti HBe +
AgHBe + anti HBe + AgHBs - /
AgHBs + AgHBs + anti HBs +
Clearance
AgHBs
In HCB se poate ajunge direct in faza de hepatocarcinom fara a mai trece prin stadiul de ciroza
Fattovich G et al J Hepatol 2008 Feb;48(2):335-52
Ratele anuale estimate (%) ale evoluţiei infecţiei cronice cu VHB
<0,2%
3-5%
Carcinom
Ciroză decompensată 7- 8 % hepatocelular
20-50%
20 - 50 %
Deces
Lok ASF, Yim HJ, Hepatology 2006, 43(2) suppl.1:173 -181
Proces epidemiologic
• Parenterală
• Perinatală
generală
corelată cu nivelul endemiei
◦ zone cu endemie înaltă – infecţia e contactată în primii ani de viaţă
(prenatal sau în copilărie)
◦ în zone cu endemie scăzută – receptivitatea se deplaserază spre
vârsta adultă şi afectează în special grupele cu risc
Grupuri populaţionale cu risc de a contacta
infecţia cu VHB:
sporadic
endemie
epidemie
Manifestarea sporadică
manifestarea predominantă
infecţie cu răspândire universală, dar cu rate de prevalenţă
variate
nivele de endemie:
◦ joasă
◦ medie (intermediară)
◦ înaltă
Manifestare epidemică
Perioada de incubaţie:
6090 zile (limite 30180 zile)
Debut
astenie, adinamie, fatigabilitate
manifestări dispeptice
debut pseudogripal: mialgii, artralgii
de obicei fără febră
poliartrită, urticarie, exantem maculopapular (c imun)
perioada de stare
icter, urină hipercromă, scaune a, hepatomegalie
Perioada de convalescenţă
lungă
vindecare anatomică în 34 luni
Risc de cronicizare, recăderi, persistenţa infecţiei
Hepatita virală B
imunoglobuline specifice
vaccin antihepatită B
Imunoglobuline specifice
post expunere/preexpunere
nounăscuţi cu mame purtătoare de VHB
personal medical (accidente profesionale)
contacţi sexuali ai prostituatelor
Măsuri de combatere
ADN-VHB:
§ > 104 copii / ml ptr. AgHBe (+) / AgHBe (-)
Protocol de prescriere in hepatita cronica virala si ciroza hepatica cu VHB – Monitorul Oficial al Romaniei, partea I, nr. 172 bis/12.03.2015, Anexa 14
Evaluarea iniţială a pacienţilor
cu infecţie cronică cu VHB
• Anamneza, examenul fizic • Teste pentru coinfectii virale
• Istoric familial de CHB, CHC – HIV
• Teste uzuale: – VHC
– HLG – VHD (prevalentă ▲ în România)
– Teste de citoliză • Ecografie
– Teste de colestază • Alfafetoproteina (AFP) +/-
– Teste de coagulare • La nevoie, evaluare histologică:
– Electroforeza
– PBH
• Teste serologice
– Teste non-invazive
– AgHBs, AgHBe / antiHBe
• Test de replicare virală : ADN-VHB
Adaptat după: Lok A, McMahon B. Hepatology 2007Feb;45(2):507-39
Hepatita B -metode de diagnostic:
ETAPE
1
3
Antigene / anticorpi
AgHBe / anti-HBe
Încărcătura virală
/ viremia
AgHBs / anti-HBs
ADN VHB
anti-HBc (IgM / IgG)
anti –VHC / anti - VHD
2 Markeri ai 4
Alte investigaţii
distrucţiei hepatice
GOT (AST) Ecografie
GPT (ALT) Endoscopie
Bilirubină AFP (alfafetoproteina)
Albumină ↓ (electroforeză) Puncţie biopsie / FT / FMAX
Timp de protrombină ↑
Adaptat după: Lok A, McMahon B. Hepatology 2007Feb;45(2):507-39
Hepatita cronică cu virus C
Hepatita cronică C
este o problemă globală de sănătate publică
• Hepatita C este o afecţiune pandemică, de 5 ori mai
răspândită decât infecţia cu virusul HIV.
• Conform datelor OMS:
ü Se estimează că sunt peste 130 milioane de oameni infectaţi cu
virusul hepatic C, cca 3% (2,5-IC 95 %-7), din populaţia globului*
ü <2.5 % (USA, Western Europe)
ü 2.5-5 % (Eastern Europe, South- East Asia)
ü > 5 % (Africa, Asia-Pacific, Middle East)
ü În fiecare an, 3-4 milioane de persoane se infectează cu virusul
hepatitic C
ü 55%-85% dintre cazurile noi, devin cronice
ü 350.000 – 500.000 decese anual din cauza hepatitei cu VHC
* WHO. Hepatitis C. Fact sheet no. 164 - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/ - accesat februarie 2020
The burden of HCV infection
Number of persons with HCV infection (million)
Africa
Africa
32
32 mill.
mill.
South
South America
America
10
10 mill.
mill. Aust
Australia
ralia
0,2
0,2 mill.
mill.
The burden of HCV infection
Mortality caused by HCV cirrhosis
The burden of HCV infection
Hepatocellular Carcinoma: mortality
România: aproape 700.000 de persoane
ar putea fi expuse riscului de ciroză sau CHC
3,23% = 697.680
persoane infectate*
De cele mai multe ori boala este asimptomatică până în fazele tardive de ciroză sau
cancer hepatic1.
Singurele analize care vă pot orienta către suspiciunea de hepatită cronică C sunt
transaminazele (ALT; AST), însă în multe cazuri acestea pot avea valori normale 1!
http://emedicine.medscape.com/article/775507-overview#aw2aab6b2b6 - accesat la 12 februarie 2020
Causality of chronic liver disease
http://emedicine.medscape.com/article/177792 - accesat la 15.02.2020
Căi de transmitere în creştere...
http://emedicine.medscape.com/article/177792 - accesat la 15.02.2020
Istoria naturală a hepatitei C
Infecţie acută
30 ani
Stabilă Ciroză
15% 85%
Transplant Deces
Adaptat după http://emedicine.medscape.com/article/177792 , accesat la 15.02.2020
Istoria naturală a bolii
§Se referă la stadiile unei boli, care includ:
§ debutul patologic
§ stadiul presimptomatic de la debutul modificărilor
patologice până la prima apariție a simptomelor sau
semnelor
§ stadiul în care boala este evidentă din punct de
vedere clinic și poate fi supusă remisiunii și
recidivelor, regresului spontan, progresului până la
moarte
Istoria naturală a bolii
§Factorii asociați cu evoluția bolii hepatice:
§ factori legați de gazdă
§ factori legați de virus
§ factorii de mediu și externi
Istoria naturală a bolii
§Factorii legați de gazdă
§ Vârstă
§ Gen și rasă
§ Anomalii metabolice
§ depozite de fier hepatic
§ steatoza hepatică
§ indicele de masa corporală
§ diabet de tip II
§ Rezistența la insulină
§ Alanin aminotranferaza profil
§ Factorii genetici
§ HLA clasa II
§ factorii de creștere-β
§ angiotensina II
Istoria naturală a bolii
Viremia ARN–VHC
Fibroza
Steatoză
NASH
1 http://emedicine.medscape.com/article/775507-overview#aw2aab6b2b6, accesat februarie 2020
2. George S et al, Hepatology. 2008;49:729-738
Terapia antivirală specifică
Există tratament antiviral specific
Cu o rată de succes ridicată1, cu condiţia ca...boala să fie diagnosticată
cât mai devreme, înainte de apariţia cirozei sau cancerului hepatic.
1. Zeuzem S, et al J Hepatol. 2005;43:250–257
2. Monitorul Oficial al României, nr.386 bis / 10 iunie 2010
Vindecare
* Adaptat dupa: Strader DB, et al. Hepatology 2004;39:1147-71
Testarea anticorpilor anti VHC !
•Pacientii cu ALT crescute!
•Persoane cu transfuzii < 1995
•Persoane cu interventii chirugicale
•Utilizatorii de droguri
•Persoanele cu tatuaje, piercing
•Persoanele cu multipli parteneri sexuali
•Rudele pacientilor cu hepatite B sau C Vindecare
Evaluare
Testarea anti
VHC Tratament
Consiliere
Screening
Rolul medicului de familie
în managementul HVC
Teste specifice.
Antigenele specifice sau anticorpii antivirus sunt puşi în
evidentă prin teste imunologice şi serologice (testul radioimun
RIA, imunoenzimatic ELISA, markeri virali).
Teste nespecifice.
Sunt similare în toate hepatitele, cu diferenţieri privind titrul,
modalitatea de creştere şi persistenţă. Acestea sunt: VSHul,
testele hepatice de citoliză (TGP), testele de disproteinemie.
Ancheta epidemiologică.
Se urmăresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic, şi
se elaborează strategia de intervenţie.
Factorii principali implicaţi în HVD, F, G,
TT:
Surse de agenţi patogeni:
omul bolnav: forme tipice, atipice, subclinice, anicterice şi oligosimptomatice;
surse de virus sunt şi bolnavii cu hepatită cronică, ciroză, CHP;
omul purtător: preinfecţios diseminează VH pe durata a 3040 de zile înaintea
debutului bolii; sănătos se întâlneşte in populaţia generală în proporţii variate
şi de tipul de virus hepatic; unii purtători sănătoşi pot deveni cronici iar alţii, în
raport de factorii care ţin de VH şi de organismul uman (alcoolism, tabagism,
condiţii de viaţă, nutriţie, etc) se pot activa, trecând în HV cronică, ciroză sau
CHP; fost bolnav diseminează VH timp de săptămâni sau luni sau pot deveni
purtători cronici pe o perioadă de ani de zile sau toată viaţa;
Alte surse cu rol particular sunt reprezentate de mamele purtătoare de VH
şi unele specii de maimuţe aflate in condiţii speciale. Toate sursele pot găzdui şi
disemina unul sau, concomitent, mai multe virusuri hepatitice pentru perioade şi
cu intensităţi variate, prin: sânge şi derivate, salivă, secreţii cervicovaginale,
spennă şi orice produs organic (secreţii ale seroaselor, lacrimi, produse sudorale,
etc).
Factorii principali implicaţi în HVD, F, G,
TT:
Modurile şi căile de transmitere:
direct prin: transfer transplacentar, relaţii sexuale (predominant VHB), alăptare
(prin ragadele de pe aria mamelonară), salivă, alimente masticate de mamă şi
transferate copilului, contaminarea leziunilor preexistente cu produse organice
provenind de la sursele de VH, transfuziile de sânge şi derivaţi, igiena deficitară,
manopere medicochirurgicale, tatuaje, etc;
indirect: aerul, mâinile, obiectele contaminate;
Receptivitatea este generală pentru persoanele fără anticorpi specifici
Factorii secundari: in zonele temperate se inregistrează o incidenţă mai mare a
cazurilor de HVA, in lunile de toamnăiamă, cea ce imprimă un caracter de
sezonalitate. Acelaşi lucru se intâmplă şi pentru HVB. Datele statistice arată
existenţa unei evoluţii in valuri epidemice, cu durate cuprinse intre 310 ani sau
mai mult şi se constituie când se acumulează un anumit număr de persoane
receptive întro anumită zonă. Ca factori favorizanţi, se consideră a fi, condiţiile
sanitare precare, gradul de aglomerare, intimitatea coabitării şi promiscuitate
sexuală şi alte grupuri populaţionale (homosexuali, consumatori de droguri, etc).
Combaterea: Hepatitele virale D, F, G şi
TT
Procesul epidemiologic include aceleaşi etape prezente la HV A şi HVE, la care se adaugă investigaţiile de
laborator pentru depistarea printre contacţi a purtătorilor de markeri ai VHB, C, D, F, G şi TT, pentru a
asigura excluderea acestora de la donarea de sânge, ţesuturi, organe, etc, şi pentru ai include in programe
educaţionale pentru protecţia lor şi a anturajului; aceste măsuri presupun:
organizarea acţiunilor de depistare, inclusiv a cazurilor atipice;
raportarea urgentă şi nominală acazurilor tipice, atipice şi a suspecţilor (gmpa A);
izolarea in spital;
contacţii vor fi supravegheaţi epidemiologic, clinic şi cu laboratorul, timp de peste 3 luni de zile; se pot
administra imunoglobuline sau vaccin; contacţii vor fj excluşi de la donarea de sânge;
convalescenţii vor fi dispensarizaţi timp de 1 an de zile, asigurândulise control clinic şi cu laboratorul; se
va face educaţia lor sanitară şi vor fi excluşi de la donarea de sânge pe toată viaţa;
decontaminarea mediului ambiental se va realiza cu substanţe clorigene;
igienizarea şi salubrizarea, pe durata maximă de incubaţie a bolii, in supravegherea focarului epidemic,
calculânduse timpul care se scurge de la ultimul caz depistat şi izolat;
dezinsecţia şi deratizarea pot fi utile;
educaţia sanitară.
Profilaxia: Hepatitele virale D, F, G şi
TT
Măsurile generale de prevenţie se adresează populaţiei, personalului medico
sanitar şi a aceluia care lucrează in serviciile de recoltare, prelucrare, conservare
şi transfuzie a sângelui şi derivatelor. Acestea sunt:
◦ măsuri igienicosanitare generale şi individuale: evitarea tratamentului injectabil,
utilizarea seringilor de unică folosinţă şi cunoaşterea riscului transmiterii prin
manichiură, pedichiură, bărbierit, tatuaje, circumcizie, relaţii sexuale neprotejate,
transplacentar; la personalul medicosanitar se impune respectarea precauţiunilor
universale;
◦ triajul epidemiologic, clinic şi de laborator a donatorilor de sânge, cu excluderea de la
donare pe o durată de 6 luni;
◦ excluderea pe viaţă, pentru foştii bolnavi, prutători de markeri ai HV;
◦ educaţia sanitară.
Măsurile specifice şi speciale se referă, in prezent, la infecţia cu VHB, pentru care
se pot utiliza atât imunoglobulinele specifice, cât şi vaccinurile. Începând din
1988, sa impus vaccinul recombinat genetic, EngerixB, care se administrează
intramuscular, in doze de 1 mI pentru adulţi şi O,5 ml pentru copii cu vârsta de
până la 10 ani. Administrarea se face in 3 doze, la interval de 30 zile intre prima
şi a doua doză, şi după 6 luni a treia inoculare. Vaccinul este deosebit de eficient,
lipsit de reacţii adverse şi asigură o protecţie de peste 1011 ani.