Sunteți pe pagina 1din 94

LUCRARE PRACTIC 1

PRINCIPII GENERALE DE PROFILAXIE I COMBATERE


I
Cuvntul epidemiologie este de origine greac (epi = peste, demos =
popor sau populaie, logos = tiin)i sugereaz c aceast tiin se aplic
doar populaiilor umane, dar actual termenul este extins i populaiilor
animale (epidemiologie veterinar sau epizoologie), la plante (epidemiologia
botanic) sau la microorganisme (epidemiologia microbian).
Utiliznd termeni moderni putem defini epidemiologia ca tiina
medical care se ocup de identificarea factorilor de agresiune de orice natur
care acioneaz asupra sntii, cu stabilirea mijloacelor i a metodelor de
neutralizarea a acestora, precum i cu elaborarea programelor de prevenie
global a sntii(OMS 1967,1980,2000)

Epidemiologia reprezint

astzi una dintre cele mai importante resurse de sntate public, avnd drept
scopuri:
-prevenirea bolilor,
-promovarea unei conduite corecte pentru meninerea strii de
sntate,
-identificarea principalelor cauze ale mbolnvirilor intervenind asupra
lor cu scopul prevenirii apariiei mbolnvirilor respective.
Epidemiologia utilizeaz ca unitate de studiu populaia, un grup de
indivizi situai ntr-o zon geografic, la un anumit moment n timp, avnd
minim o caracteristic n comun,din aceasta selectndu-se subgrupuri n
funcie de sex, vrst, etc.
Epidemiologia opereaz prin diferite metode precum:

- interviul
- observaia
- anchetele epidemiologice
- analiza
- comparaia
- screeningul
- prognoza
- metodele statistice
Medicina profilactic sau preventiv urmrete consolidarea i refacerea,
atunci cnd ea este afectat a acelei stri de bine din punct de vedere fizic,
mental i social definit generic ca stare de sntate conform declaraiei de
la Alma-Ata. Aceasta se poate realiza numai printr-o cunoatere amnunit
a nivelului strii de sntate a populaiei , a riscurilor la care aceasta este
supus, n vederea anihilrii lor i nu n ultimul rnd a derulrii aciunilor de
cunoatere din timp a strilor premergtoare apariiei bolilor pentru ca
acestea s nu evolueze ctre boala propriu zis.
n funcie de etapele de evoluie ale bolilor descriem patru nivele
de profilaxie:
-Primordial care i propune prin aciunile sale s mpiedice apariia
bolilor prin depistarea precoce n rndul populaiei a unor componente
sociale, economice i culturale. n funcie de nivelul de dezvoltare al fiecrei
ri acest nivel de profilaxie se adreseaz :
- asigurrii unor condiii de via mai bune , combaterii malnutriiei i
a bolilor infecioase n cazul trilor subdezvoltate
-controlului bolilor netransmisibile (cancer, AVC,boli coronariene) n
paralel cu continuarea controlului bolilor infecioase i parazitare n situaia
rilor n curs de dezvoltare

-lansarea unor programe informaionale de cunoatere a riscului


fumatului,

alcoolului,

alimentaiei

nesntoase,

hipercolesterolemiei i de promovare a unui

combaterii

stil de via

HTA,

protejat de

aciunea acestora n cazul trilor dezvoltate .


-Primar intervine pentru pstrarea strii de sntate la nivelul
individului dar i al colectivitilor controlnd anumii factori cauzali i de
risc(meninerea unei stri nutriionale adecvate, imunizare mpotriva
principalelor boli infecioase, activitate fizic).
La nivelul individului-descoperirea prin diferite metode de screening a
unor factori de risc i aplicarea intit a msurilor de profilaxie specifice
conduce n timp la protejarea individului de boala respectiv .
Aplicat la nivel populaional are un efect potenial radical , nefiind
necesar identificarea doar a unui grup de indivizi expui unui
risc.Principalul dezavantaj l constituie beneficiul individual foarte mic dac
riscul individual al bolii este redus.
-Secundar folosind diverse investigaii de tip screening, controale
periodice, pentru a descoperi boala n stadiu asimptomatic , ct mai precoce,
moment n care aplicarea unui tratament corespunztor duce la mpiedicarea
progresiei bolii respective. Este imperios necesar s utilizm tehnici sigure
de depistare a bolii , precum i metode de tratament cu care s intervenim
imediat.
-Teriar care se aplic atunci cnd boala este deja constituit pentru
a mpiedica evoluia i a reduce complicaiile. n cazul bolilor cronice se
urmrete prevenirea apariiei recidivelor.
n cazul bolilor transmisibile aceasta se refer la aplicarea msurilor
antiepidemice asupra factorilor procesului epidemiologic cu scopul
prevenirii rspndirii lor .

Prevenia primar i secundar att n cazul BT dar i a BNT se


realizeaz cel mai bine de ctre medicul de familie care cunoate stilul de
via al pacienilor arondai lui . Informaiile pe care le deine privind
antecedentele fiziologice i patologice, tipul comportamental, obiceiurile
alimentare, mediul ocupaional i eventualele riscuri profesionale la care este
supus precum i situaia locuinei fac din acesta un redutabil posibil
promotor al unei viei sanogene.
Rezultatele aciunilor preventive ntreprinse de MF s-ar finaliza n
creterea duratei de viaa ,eliminarea cauzelor care duc la incapacitate de
munc, mbuntirea indicilor demografici .
Concret activittile MF n activitatea prevenional rezid din :
- o bun cunoatere a profilului epidemiologic al teritoriului, adic
totalitatea potenialelor epidemiologice ale bolilor transmisibile
dintr-un teritoriu . Prin potenial epidemiologic al unei boli
transmisibile nelegem coexistena n acelai timp i spaiu a dou
tipuri de factori : cei determinani (sursele de ageni patogeni,
modurile i cile de transmitere i populaia receptiv care posed
o rezisten specific i nespecific sczut) i cei favorizani.
Factorii favorizani (naturali si socioeconomici) predispun la
apariia bolii , a invaliditii sau n sens invers contribuie la
rectigarea i meninerea strii de sntate. Cunoaterea
interveniei nesanogene a lor permite elaborarea msurilor de
profilaxie contribuind la mpiedicarea constituirii, extinderii si
diminurii agresivitii proceselor epidemiologice. n cazul bolilor
transmisibile ca urmare a interveniei concomitente a celor dou
tipuri de factori putem s ne referim la o patologie geografica
caracterizat prin prezena mai frecventa a unor boli n anumite
arii geografice (patologia zonelor temperate, nordice, tropicale )
- participarea la aciunile de triaj sau screening pentru identificarea
posibil a persoanelor afectate de boli folosindu-se de anumite
teste, examinri sau proceduri. Ex: examenele premaritale,
msurarea TA, examinari pentru depistarea cancerului la sn.

- depistarea i cunoaterea purttorilor de germeni din teritoriul


arondat, acetia reprezentnd un pericol epidemiologic potenial
prin eliminarea n mod continuu sau intermitent a germenilor.
- evitarea rspndirii agenilor patogeni sau condiionat patogeni pe
diferite ci de transmitere(aer, sol,alimente,apa) prin studierea i
controlul igienico-sanitar al elementelor de mediu:surse de
ap,colectarea,depozitarea i ndeprtarea reziduurilor. Tot n acest
context urmrete aplicarea aciunilor de deratizare, dezinfecie i
dezinsecie care au drept scop ndeprtarea pericolului de
transmitere a agenilor patogeni prin intermediul elementelor de
mediu.
- particip la
organizarea aciunilor de vaccinare conform
Programului Naional de Imunizri de a crei corectitudine este n
ntregime responsabil.
- contribuie la educaia pentru sntate a populaiei

printr-un

transfer de informaii privind modalitile de meninere a strii de


sntate individual i colectiv , informaii pe baza crora se
ncearc imprimarea unor deprinderi i comportamente sanogene.
n concluzie, situm medicul de familie

n centrul structurii

organizatorice de promovare a sntaii realiznd consilierea


individului, familiei si colectivitilor. Prin activitatea lui contribuie la
asigurarea celor trei tipuri de preventie: primar prin identificarea
factorilor de risc implicai n deteriorarea strii de snatate si
organizarea

unor

aciuni

menite

s-i

combat,

consultaii

prenupiale,prenatale supravegherea medical a gravidei, sugarului,


copilului mic, combaterea bolilor transmisibile prin intervenii
imediate n focarele epidemice, respectarea programului de imunizri,
prevenie farmacologic dar i a bolilor netransmisibil cu larg
rspndire, a celei secundare prin descoperirea activ si precoce a
semnelor unei tulburri funcionale precum i a celei teriare prin

activitai recuperatorii sociale, profesionale i medicale, evitarea


handicapului, leziunilor i infirmitilor, reducnd la minim
suferinele produse de devierile de la starea de snatate .
Descoperirea factorilor de agresiune pentru sntate si cunoaterea
relaiei lor ca fenomene cauzatoare de morbiditate constituie azi una
din preocuprile majore ale medicinii omului snatos.
LUCRARE PRACTIC 2
PRINCIPII GENERALE DE PROFILAXIE I COMBATERE II

Activitatea antiepidemic n focar sau lupta n focar urmrete


mpiedicarea extinderii cazurilor de boal prin aplicarea unor tratamente
corespunztoare, n acest fel contribuind la lichidare focarului n cel mai
scurt timp posibil.
Lupta n focar este :
-o activitate ocazional,
-avnd un caracter de urgen
-obligatorie atunci cnd se suspicioneaz apariia n teritoriul respectiv a
unei BT
- i ntrerupe activitatea n momentul infirmrii diagnosticului iniial.
n momentul derulrii luptei n focar este foarte important s
cunoatem principalele caracteristici epidemiologice ale bolii (agentul
cauzal,sursele germenilor patogeni,cile de transmitere,receptivitatea
populaiei la infecie, perioada de contagiozitate a bolii) i n funcie de
acestea s se aplice corect principiul infeciozitii. Aplicarea acestui
principiu este mai facil n cazul bolilor cu transmitere digestiv i mai greu

de realizat la cele cu transmitere aerian, transcutanat sau a celor nou


aprute ale cror caracteristici nu snt nc elucidate, rezultatele aplicrii lui
conducnd la scderea riscului de infectare a persoanelor care intr n focar.
Constitiurea oricrui focar de boal necesit prezena obligatorie,
simultan, cu aciune direct n acelai loc a :
- surselor de infecie,
- posibilitilor de transmitere a agentului patogen
-existenei unei receptiviti colective fa de agentul incriminat, toi
acetia reprezentnd factorii epidemiologici primari sau principali.
Factorii epidemiologici secundari sau de mediu (factori naturali,
economicosociali sau biologici) acioneaz indirect i nedecisiv asupra
constituirii focarului de boal.
Principalele aciuni care se deruleaz n momentul constituirii unui
focar de boal vizeaz:
- precizarea suspiciunii sau a diagnosticului de BT unde un rol important l
are MF care cunoate situaia epidemiologic din zon.
- depistarea precoce a bolnavilor i a contacilor urmat de izolarea lor
- ----- nregistrarea i declararea cazurilor de boal
- informare populaiei asupra situaiei din zon i antrenarea ei la o serie de
msuri antiepidemice
Diagnosticul de BT se bazeaz pe trepiedul:
-diagnostic epidemiologic,
-diagnostic clinic
-diagnostic de laborator
1. Diagnosticul epidemiologic
n cazul constituirii oricrui focar de boal se realizeaz o anchet
epidemiologic a focarului(AEF). Aceasta urmeaz i folosete datele

obinute n urma anchetelor epidemiologice individuale adresate bolnavilor,


contacilor sau purttorilor de germeni n urma crora se stabilete:
2. Diagnosticul clinic se pune cu relativ uurin de ctre MF n cazul BT
cu tablou clinic relevant iar n cazul formelor atipice necesit prezena i a
celorlalte dou tipuri de diagnostic. Se recomand ca orice stare febril de
cauz necunoscut care depete un numr de

zile de evoluie s fie

etichetat ca o BT i s se procedeze conform legislaiei n vigoare.


3. Diagnosticul de laborator poate confirma sau infirma o suspiciune
clinico-epidemiologic sau evalua eficacitatea unei terapii antiinfecioase
practicate, fiind de o importan covritoare.Ex: prezena pigmenilor
urinari, a urobilinogenului, frotiul direct etc.
AEF se realizeaz parcurgnd mai multe etape:
1. cunoaterea particularitilor factorilor procesului epidemiologic
a) strngerea datelor generale referitoare la focar, date obinute prin
:
- cunoaterea factorilor epidemiologici principali implicai
posibile surse de agent patogen,nivel de salubritate,
- cunoaterea factorilor epidemiologici secundari: situaia
demografic a populaiei(natalitate, morbiditate,), antecedente patologice de
tip infecios, profesia dominant din zon,nivel educaional, gradul de
igien, , mijloacele de comunicaie
- determinarea momentului infectant-data debutului real al
mbolnvirii care corespunde momentului apariiei primelor simptome.
Uneori pacienii, n urma anamnezei snt tentai s relateze data la care s-au
prezentat la medic (debutul aparent al bolii) fiind n etapa n care boala este
deja prezent i are o anumit amploare.Cunoscnd data debutului real al
bolii putem stabili data momentului infectant i implicit perioada de

incubaie.n cele mai multe cazuri este dificil de stabilit data momentului
infectant acesta din relatri putnd fi unic(ex.hepatitaB) sau multiplu (ex.
dizenteria,hepatitaA).Aceste nelmuriri se pot clarifica n urma unor
investigaii de laborator suplimentare sau a relatrilor mai multor bolnavi din
acelai focar.
O descriere mai detaliat a momentului infectant ne permite identificarea
sursei agentului patogen, prevenind astfel diseminarea n continuare a
germenilor patogeni implicai n declanarea focarului .
Metode utilizate pentru realizare unei AE:
Metode anamnezei( interviului) bolnavului sau anturajului este o surs
important de informaii necesar pentru caracterizarea i evaluarea unui
fenomen epidemiologic apru ntr-o colectivitate
Metoda observaiei a stat la baza primelor concepii despre existena
unor cauze obiective( relaii de cauzalitate) n apariia, extinderea i
stingerea unui proces epidemiologic
Metoda descriptiv descrie o problem de sntate aprut ntr-o
populaie, factorii care au cocurat la declanarea fenomenului morbid.
Avantajele acestei metode constau n aceea c permit identificarea unui
efect, crete semnificaia statistic a rezultatelor i puterea de
generalizare a lor, oblig la rigurozitate n culegerea datelor, diminund
subiectivismul.
Metoda experimentului verific anumite ipoteze privind apariia i
evoluia unor procese epidemiologice . Poate stabili eficiena unor
vaccinuri, seruri, decontaminani, substane medicamentoase.
Metoda comparaiei ( istoric, geografic,populaional) permite
cunoaterea istoriei naturale a fiecrei boli privit ca un proces complex,
cu particulariti temporale i spaiale n desfurarea etapelor procesului

epidemiologici a manifestrilor clinice .Aceast metod permite


enunatea unor prognoze.
Metoda screeningului( triajul epidemiologic) n scopuri variate : de
evaluare a strii de sntate, eficiena unor programe de
vaccinare,educaionale care permite aplicarea precoce a msurilor
prevenionale sau de combatere.
Metoda statistic contribuie la obinerea unor informaii suplimentare
asupre structurii i formelor de manifestare ale proceselor
epidemiologice. Aceast metod prin asociere cu oricare dintre cele
enunate anterior, le poate mri eficiena n realizarea sintezei i
interpretrii informaiilor privind bolile transmisibile sau netransmisibile
care evolueaz n colectiviti umane, constituind astfel o metodologie
util studiului bolilor i a factorilor de risc. n epidemiologie aceast
metod i pstreaz caracterul auxiliar deoarece fenomenele
epidemiologice nu se pot subordona unor operaiuni exclusiv statistice.
Metoda anamnezei epidemiologice elucideaz anumite aspecte privitoare
la bolnav, fiecare dintre acestea find o pies dintr-un puzzle care ne ajut s
stabilim diagnosticul corect i implicit s eliminm focarul de boal :
- numele i prenumele = identificm ali membri ai familiei care posibil au
avut o BT
- sexul = boli cu manifestare mai frecvent la unul din sexe( gonoree-brbai,
lambliaz-femei)
- vrsta = prezena unor semne i simptome identice ne orienteaz diferit n
funcie de vrst ( ex. sindrom eruptiv cutanat febril)
- domiciliul = ne intereseaz existena n antecedente sau n prezent a
eventualelor focare de boli transmisibile sau a purttorilor sntoi

- locul de munc i profesia = pune n discuie riscul profesional(specializri


diferite n cadrul aceleiai profesii ( ex.medic)
- antecedente eredo-colaterale = prezena n familie a unor BT, boli cronice
cu etiologie potenial infecioas sau purttori(HB,H trichineloz)orienteaz
diagnosticul.
-antecedente personale patologice= sugereaz(erizipel,varicel,lambliaz)
sau exclud (rujeol, rubeol, hepatitaA) prezena lor.
-antecedente personale fiziologice = vaccinrile iar n cazul noului-nscut
sau sugarului, patologia mamei n timpul sarcinii( sindromul icterichepatitB,rubeol,toxoplasmoz herpes )
-condiiile de via ale pacientului = igiena, aglomeraia, prezena
roztoarelor, a animalelor domestice,slbatice, psrilor,sursa de ap
potabil, canalizarea, eliminarea reziduurilor
- situaii speciale = consum de droguri, abuz de alcool, fumatul
- situaia n care s-a produs mbolnvirea=consum de carne de porc,ap
infectat
- anamneza turistic = deplasarea n perioada anterioar declanrii bolii n
locuri cunoscute ca endemice sau epidemice cu focare de BT sau
legturile cu persoane care au cltorit n aceste zone.
Depistarea contacilor are un caracter de urgena, se face prin
anchet epidemiologic, imediat dup emiterea suspiciunii sau a
diagnosticului de BT.Exceptnd anumite boli precum holera i pesta unde
contacii se izoleaz n spital, majoritatea se izoleaz la domiciliu pe o
perioad care se suprapune cu incubaia maxim a bolii, calculat din ziua n
care a fost izolat ultimul bolnav.Aceast perioad se poate prelungi cu 1-2
sptmni la cei la care s-a aplicat imunoprevenia cu imunoglobuline
datorit posibilitii de evoluie atipic a infeciei.Acestor contaci li se

asigur supravegherea medical continu, analize de laborator,msuri de


decontaminare curent, eventual terapie antiinfecioas
Depistarea precoce a bolnavilor i a contacilor urmat de izolarea lor ct
mai rapid n funcie de boal , la spital sau la domiciliu pn la dispariia
cert a contagiozitii .
Obligatorii de internat n spital snt cazurile care evolueaz pe un
teren imunodeprimat,care necesit aciuni terapeutice speciale, urmrire de
laborator sau pot avea potenial de apariie a complicaiilor.
Exist mai multe posilbiliti de izolare n funcie de caracteristicile
procesului epidemiologic ale fiecrei patologii:
-

izolarea strict necesar n cazul bolilor extrem de


contagioase cu transmitere aerian sau prin contact, n
condiii ideale existnd camere cu presiune atmosferic
negativ.Alte msuri de protecie includ folosirea mnuilor, a
mtii i a halatului.

izolarea tip contact se refer la bolile cu un potenial de


contagiozitate mai redus, transmisibile prin contact direct.Se
recomand o ncpere separat, n care se pot izola chiar mai
muli bolnavi cu aceeai patologie.Include folosirea acelorai
msuri de protecie ca i precedenta.

n cazul infeciilor cu transmitere pe cale aerian este necesar


folosirea mtii la contactul cu bolnavul, izolarea pacienilor
fcndu-se n camere separate.O particularitate o reprezint
izolarea pacienilor cu TBC(sput BK pozitiv sau imagine
radiologic sugestiv unui proces activ)care se face ntr-o
camer separat, cu ventilaie special i u inchis, fiind

necesar utilizarea mtii i a halatului la contactul cu


bolnavul.
produse

n cazul posibilitii de contaminare prin contactul cu anumite


ale bolnavului( materii fecale, snge, puroi) se recomand

folosirea halatului i a mnuilor dac exist riscul atingerii acestor produse


Izolarea bolnavului n camer separat este indicat dac exist o igien
precar a bolnavului mai ales n cazul infeciilor enterale sau al contactului
cu sngele sau alte umori ale organismului . Purtarea barierelor protectoare
reprezentate de halat, masc, mnui, ochelari sau masc de plastic complet
protectoare pentru ochi, respectiv fa este absolut necesar la contactul cu
sngele, LCR, lichid pleural, peritoneal, pericardic,amniotic, sinovial,
secreii vaginale, sperm,sau diferite esuturi pentru a preveni transmiterea
agenilor patogeni(HIV, VHB,VHC) prin intermediul tegumentelor sau al
mucoaselor.
Ca msuri de limitare a transmiterii agentului patogen de la surse la
receptivi se recomand n primul rnd splarea minilor dup orice contact
cu bolnavul sau obiectele acestuia iar obiectele care aparin bolnavilor
necesit o nlturare corect i o decontaminare corespunztoare
- efectuarea unor investigaii de laborator pentru identificarea agentului
patogen realizate din produsele patologice recoltate de la
bolnavi, suspeci, contaci i din mediul ambiant, n funcie de :
- modul de eliminare i transmitere a agentului patogen
-rezistena lui n mediul extern
-momentul n care am surprins boala n evoluie i cu
strict a condiiilor de recoltare, transport i prelucrare astfel
nct rezultatele s fie conforme cu realitatea. Rezultatele acestor date se
coreleaz cu contextul epidemiologic existent.

b) prelucrarea i interpretarea datelor prin ntocmirea de tabele,


utilizarea unor schie(concentrarea focarelor n jurul unor
obiective), reprezantri grafice,ntocmirea schemei de filiaie a cazurilor.
Interpretarea datelor este extrem de important n conturarea viitoarelor
decizii referitoare la limitarea rspndirii focarului.
2. elaborarea msurilor de lichidare a focarului i de protecie a
populaiei din zona respectiv de ctre MF n colaborare cu ali specialiti .
-Imediat dup izolarea primilor bolnavi,pe toat durata de
desfurare a AE i a luptei n focar dar i la suspendarea izolrii se
desfoar aciuni DDD(dezinfecie,dezinsecie, deratizare) n conformitate
cu natura focarului epidemiologic i rezistena agentului patogen.
Acestea se execut de ctre uniti specializate coordonate de
reeaua antiepidemic.
- Pentru protejarea persoanelor din imediata vecintate a focarului
dar i a contacilor este important creterea rezistenei antiinfecioase
nespecifice ( prin aport crescut de vitamine i minerale, evitarea
stresului,alimentaie corespunztoare) precum i antibiotico sau
chimioprofilaxie.
- Tot cu scopul lichidrii ct mai rapide a focarului este necesar
instruirea antiepidemic a populaiei prin diferite metode ct mai
reprezentative precum pliante informative, discursuri demonstrative eventual
participarea mass mediei locale. Medicul trebuie s informeze persoanele
interesate asupra:
-

cauzelor i mecanismelor de apariie a bolii respective,

pericolul pe care l reprezint att pentru bolnav ct i pentru


contaci

msurile antiepidemice care trebuiesc aplicate att pentru a


combate ct i a preveni boala

Aplicarea corect a acestor msuri se reflect n neapariia unor noi cazuri


de

boal dup o perioad ce depete perioada maxim de incubaie a

bolii, calculat de la ultimul caz de boal din focar i dac n zona respectiv
nu exist purttori de germeni patogeni.
3. Elaborarea fiei de anchet epidemiologic, document elaborat cu
ocazia apatiiei fiecrui caz de BT, utilizat i n scopul declarrii cazului de
boal. Aceasta trebuie s fie nsoit de documentele ntocmite la locul
focarului respectiv: un tabel care s conin datele bolnavilor,ale contacilor,
schema filiaiei cazurilor, rezultatele examenelor de laborator cu
identificarea i caracterizarea agentului incriminat,localizarea pe o hart a
zonelor unde a evoluat focarul(focarele),schema reelei de ap potabil i a
reelei de canalizare, condiiile de ndeprtare a reziduurilor.
nregistrarea i declararea cazurilor de boal difereniat n funcie de
gravitate, contagiozitate i difuzibilitate conform legislaiei n vigoare,
existnd BT cu declarare nominal(amibiaza,antraxul, botulismul,febra
tifoid,hepatitele virale,holera, lepra, poliomielita,rabia, scarlatina, sifilisul,
tetanosul,TBC)i cele cu declarare numeric periodic (gripa, IACRS,
pneumonii).
n acest context exist obligativitatea MF de a raporta de urgen, n
primele ore de la depistare:
-

1) orice caz de BT cu internare obligatorie n spital,

2)focarele de toxiinfecie alimentar dac depesc 5 cazuri n


mediul rural sau 3 n cel urban

3) focarele din colectiviti(n numr mai mare de 5) de


scarlatin i alte infecii streptococice,grip, rujeol, tuse

convulsiv, salmoneloze, dizenterie,hepatite acute


virale,infecii stafilococice, enterocolite acute,
-

4)depirea unui numr mai mare de 10-20 de cazuri de


varicel, rubeol sau parotidit epidemic din orice tip de
colectivitate i

5) mai mult de 5 cazuri de infecii cu evoluie trenant din


colectiviti instituionalizate

6)bolile cu evoluie trenant care afecteaz mai mult de o


treime din efectiv din orice tip de colectivitate

LUCRARE PRACTIC 3

PRINCIPII GENERALE DE PROFILAXIE I COMBATERE III


Supravegherea epidemiologic reprezint un element esenial n
controlul bolilor epidemice, realizndu-se prin culegerea, cumularea, analiza
i interpretarea datelor referitoare la sntate.
Supravegherea n sntatea public se difereniat net de supravegherea
medical, aceasta din urm referindu-se la supravegherea contacilor de boli
infecioase pe perioada incubaiei maxime a bolii, declanat n vederea
observrii ct mai precoce a semnelor de boal i a limitrii extinderii
focarului n cauz.
Prin supraveghere :
-

determinm istoria natural a unei boli, momentul apariiei


acesteia

cunoatem modul de manifestare populaional a procesului


epidemiologic al bolii respective

observm modificrile survenite n timp la nivelul agentului


etiologic al unei boli(rezistena la antibiotice,
decontaminante) sau al organismului gazd(apariia unor
factori de risc, risc profesional)

schimbri n practica asistenei strii de sntate prin


proceduri moderne de profilaxie sau control al mbolnvirilor

verificarea n timp a unor ipoteze

n urma cunoaterii tuturor acestor elemente de sntate se poate


interveni :
-

prin alocarea de fonduri speciale pentru rezolvarea


problemelor de sntate nou aprute

instituirea unor noi msuri de prevenie sau control i


evaluarea eficienei lor

prin elaborarea de prognoze privitoare la modul de apariie i


tendinele evoluiei populaionale a unor boli pentru a anticipa
cerinele viitoare ale serviciilor de sntate.

Elementele unui sistem de supraveghere sunt:


-definiia de caz,
- populaia sub supraveghere,
- ciclul supraveghereii,
- confidenialitatea,
Definiia de caz n care nu trebuie s existe nici o neclaritate,alctuit
ntr-un limbaj simplu,permisiv oriciu, s fie complet, precis i fcut
cunoscut tuturor celor implicai, fiind important s nu includ numeroase
date clinice sau de laborator.

Populaia sub supraveghere este stabilit:


-

dintr-o anumit zon geografic, urmrindu-se identificarea


tuturor fenomenelor de sntate

prin restrngerea urmririi la un anumit grup observat anterior


i care consimte s fie supravegheat(eantioane)

Etapele supravegherii sunt :


1. Culegerea datelor
2. Prelucrarea datelor
3. Inerpretarea i prezentarea datelor
4. Raportarea datelor
5. Difuzarea concluziilor
6. Evaluarea programului
1. Culegerea datelor. Culegerea datelor care trebuie s fie :
-

regulat,

uniform

sistematic

prospectiv ( culegerea se face la ncherirea studiului care a


avut obiective fixate)

retrospectiv ( colectarea se face din surse de date existente


naintea fixrii obiectivului de studiu )

prin sistem activ ( obinerea activ a informaiilor prin


vizitarea subiecilor sau apeluri telefonice, acest sistem fiind
simplu, operabil, acceptabil i sensibil)

prin sistem pasiv( presupune lipsa contactului direct cu sursa


de informaii bazndu-se pe raportrile fcute de serviciile de
sntate, prin obligativitatea raportrii unor boli )

prin sistem santinel ( la care particip medici desemnai


special pentru acest lucru,se folosete pentru boli cu expuneri
specifice care afecteaz grupuri mai largi de populaie , ex.
supravegherea gripei n sezonul preepidemic, a infeciei cu
VHC, HIV, encefalopatiei bovine spongiforme)

Intervine aici obligativitatea raportrii cazurilor de boal , nerespectarea ei


ducnd implicit la persistena transmiterii bolii ( ex.neraportarea infeciilor
nosocomiale de ctre seciile de ATI sau chirurgie).
Sursele culegerii datelor pot fi :
-

datele de fertilitate din certificatele de natere


datele de morbiditate provenind din evidenele spitaliceti,
rezultate de laborator, raportri ale medicinii primare sau ale
cabinetelor de specialitate
date de mortalitate din evidenele serviciilor de stare civil,
medicin legal,oficiilor de cult, respectiv ale cimitirelor
datele obinute din focare mai ales n cazul izbucnirilor
epidemice
datele anchetelor epidemiologice individuale pentru boli
deosebit de periculoase
datele unor studii speciale (ex.cele serologice)
2. Prelucrarea datelor n funcie de loc, timp, persoan.
Loc : localizarea sursei sau a cazurilor n funcie de domociliusau dup
locul unde a aprut evenimentul
Timp: compararea datelor cu perioade similare din trecut, permind
aprecierea a patru tendine :
a) tendina secular se refer la manifestarea bolii pe
perioade lungi de timp ( decenii, secole)
b) sezonalitatea sau variaia anual indic apariia unor
fenomene morbide n anumite perioade ale anului
c) periodicitate reflect variaiile temporare la intervale
de mai muli ani,reflectnd schimbarea raportului dintre imunitate i
receptivitate n favoarea celei din urm
d) izbucnirile epidemice

Persoan : analiza dup sex., vrst, profesie, comportament, obiceiuri


alimentare,ras,nivel al imunitii, nivel socio-economic i cultural.
Datele se prelucreaz sub forma unor rate i indicatori, de morbiditate sau
mortalitate de exemplu sau se cuantific semnificaia pentru testarea unor
ipoteze.
3. Interpretarea datelor se face innd cont de anumite erori ( factori de
confuzie)
n situaia BT precizarea factorilor structurali ai procesului epidemiologic
a bolii n cauz este foarte important aceasta fiind corelat cu stabilirea
msurilor ce trebuiesc instituite.
Prezentarea datelor sub form de:
-

grafice i hri prezentnd datele sintetic


de tip arhivar (prin consemnarea extrem de riguros a
evenimentelor sanitare)
de tip tabular cu prezentarea amnunit a datelor
4. Raportarea datelor se face la nivel local, zonal, naional, ctre OMS.
Extrem de important este raportarea local de dou tipuri:
-

a cazurilor individuale precizate de legislaia fiecrui stat cu


menionarea datelor personale, a diagnosticului i a datei
depistrii i izolrii

a datelor din epidemii

Pentru bolile infecioase raportarea se face pe clase de boli :


Clasa I- boli cu raportare individual obligatorie :-boli
carantinabile( cium, holer, febr galben)
- boli sub supraveghere OMS(poliomielit, malarie , grip)
Clasa II boli raportate periodic
Clasa III boli raportate selectiv din zone endemice
Clasa IV epidemiile cu raportare obligatorie a numrului de cazuri ,
perioadei de extindere a epidemiei , populaia implicat, modul de
rspndire.

5. Difuzarea informaiilor finale n regim de urgen ctre unitile care


au asigurat sursele de date i ctre responsabilii n luarea deciziilor.
6. Evaluarea programului care de realizeaz analiznd:
a. simplitatea ( formulare uor de completat, programe de
calculator prietenoase)
b. credibilitatea (datele culese doar prin intermediul formularelor)
c. sensibilitatea
d. flexibilitatea (posibilitatea n msura necesitilor, de
modificaredin merscu scopul detectrii unor probleme nou
aprute)
e. reprezentativitatea ( referina la persoanele ce au caracteristici
de interes n populaia int )
f. -promptitudinea
g. acceptabilitatea ( acceptarea lui de ctre participani, acetia
fiind convini de importana programului)
h. valoarea predictiv pozitiv (msura n care cazurile raportate
sunt reale i schimbrile msurate prin supraveghere reflect
real evenimentele din comunitate )
i. costul programului
n concluzie, supravegherea epidemiologic poate fi utilizat cu
scopul descrierii i supravegherii fenomenelor de sntate, pentru stabilirea
prioritilor n domeniul sntii comunitare dar i pentru planificarea,
punerea n practic i verificarea eficienei programelor i interveniilor de
sntate public.

Screening-ul
Screeningul reprezint conform OMS: o aciune de profilaxie secundar
care vizeaz identificarea pezumtiv a persoanelor afectate, de o problem
de sntate latent, necunoscut pn n acel moment, prin efectuarea unui
test , a unei examinri sau a unor altor tehnici de investigaie, care pot fi
aplicare rapid n mas .
Testele screening nu sunt considerate teste diagnostice de precizie, fiind doar
complementare. Ele sunt aplicate pe un lot mare de persoane (populaional),
aparent sntoase, depistnd n general o stare patologic, nefiind urmate de
prescrierea unui tratament. Sunt teste cu o sensibilitate discutabil,o
specificitate slab i multe rezultate fals pozitive , dar totui cu o mulime de
alte avantaje.
Testele diagnostice pe de alt parte sunt specifice, puin sensibile, avnd un
cost

mai

ridicat

care

se

aplic

persoanelor

cu

anumit

simptomatologie( persoanele bolnave pentru clarificarea unui diagnostic), cu


teste screening pozitive, n urma lor fiind prescris un tratament
corespunztor.
Screening-ul se realizeaz prin aplicarea unor investigaii medicale de tipul
examinrilor de laborator sau examinrilor clinice, combinate sau nu cu
supunerea populaiei respective unor interviuri sau chestionare.
Teste screening au ca obiectiv major prevenirea mbolnvirilor i pstrarea
strii de sntate , aceasta realizndu-se prin :
-

urmrirea evoluiei unei boli

identificarea grupelor de persoane la risc

depistarea prezenei concomitente a mai multor factori de risc


i a interrelaiei dintre ei

calcularea prevalenei unei boli

prin depistarea precoce a unor boli transmisibile se mpiedic


diseminarea ei n populaie

cunatificarea unor programe de sntate

O boal atrage atenia lumii medicale sugernd aplicarea testelor screening


n vederea prevenirii apariiei ei prin :
- faptul c reprezint o problem de sntate
- gravitatea ei
- prevalena crescut
- istoria natural cunoscut
- diagnosticarea conform unor criterii precise, care ne conduc la aplicarea
unui tratament eficient
- perioad de timp suficient de lung ntre aciunea factorului de risc
incriminat i apariia bolii astfel nct s existe posibilitatea depistrii ei
precoce
Tipuri de screening:
-

simplu folosit n general pentru depistarea unei singure


maladii(ex. frotiul Papanicolaupentru depistarea precoce a
cancerului cervical)

multiplu atunci cnd se execut mai multe teste pentru


depistarea mai multor boli la un anumit moment (examenul
medical la angajare)

multifazic , aplicarea succesiv a mai multor tehnici pentru


identificarea unei boli(ex. identificarea infeciei HIV iniial
prin test Elisa, urmat de confirmare prin tehnica Western Blot)

ocazional , cu ocazia prezentrii la medic pentru o alt


afeciune n cadrul consultaiei se aplic i un test screening

continuu , teste aplicate n mod constant pentru supravegherea


epidemiologic a unei boli

intit , aplicarea unor teste unei populaii la risc (ex. depistarea


bolilor profesionale)

sistematic , de mas n cazul unei mbolnviri care reprezint


o problem de sntate public

Testele de tip screning sunt caracterizate prin siguran,validitate, fiabilitate,


simplitate,uor de acceptat de ctre populaie, rapiditate,puine efecte
secundare sau folosirea unor procedee neinvazive,cost redus i posibilitatea
de repetare a lor.
Avantajele aplicrii testelor screening constau din
-persoanele identificate n urma acestor teste,au un prognostic mult
mai bun iar n urma aplicrii metodelor de tratament majoritatea se vindec
- prin depistarea ntr-un stadiu precoce al bolii ,exist ansa ca
tratamentele aplicate s fie mai puin invalidante
- costurile aferente aplicrii unei terapii corecte sunt mai mici
Dezavantajele testrii screening
-

persoanele cu rezultate fals pozitive sunt supuse unui stress


emoional inutil

posibilitatea apariiei unor reacii adverse pe parcursul


derulrii investigaiilor

imposibilitatea detectrii persoanelor fals negative, aceasta


conducnd la diagnosticarea tardiv a cazului cu toate
consecinele

nefaste

ce

deriv

prognosticul rezervat.
Posibilitatea de a evalua un screening include

din

aceasta

inclusiv

validitatea testului

aprecierea rezultatelor

Printr-o validitatea corect a testului, persoanele sunt mprite n mod


real n sntoi i bolnavi utiliznd

pentru aceasta sensibilitatea

(capacitatea testului de a identifica corect persoanele bolnave) i


specificitatea (capacitatea testului de a identifica corect persoanele
sntoase).
STUDII EPIDEMIOLOGICE (CLINICE) I
Au scopul de:
- a determina frecvena i distribuia unor fenomene legate de sntate,
identificnd cauzele acestora
- a se implica n realizarea unor sisteme eficiente de planificare i
programare sanitar
Cercetarea epidemiologic folosete dou tipuri de strategii de baz :
1. epidemiologia descriptiv care particip la realizarea unor sisteme

eficiente de supraveghere i la asigurarea unui management sanitar


competent prin studierea strii de sntate dintr-o colectivitate
(analizarea unor caracteristici ale populaiei analizate sau a
subgrupului care dezvolt boala, localizarea geografic, variaii ale
frecvenei bolii n timp)
2. epidemiologia analitic prin studiul etiologiei bolilor mai ales cele

cronice , identificnd i cuantificnd implicarea diferiilor factori n


morbiditate i mortalitate. Msoar asocierea ntre o expunere i o
boal, prin compararea unor populaii ( expui i neexpui), fiind unul
din criteriile de stabilire a cauzalitii bolilor.
Clasificarea studiilor epidemiologice :
1. descriptive : - individuale - raportul de caz
- seria de cazuri

- populaionale - corelaionale
- transversale
2. analitice - observaionale caz- control
- cohort
- experimentale studii randomizate i controlate
- trialul clinic
- studii de echivalen terapeutic
- trialul n teren
- trialul de intervenie comunitar
Indiferent de tipul de studiu ales pentru cercetare, acesta prezint
avantaje i dezavantaje,de aceea realizarea unei imagini de ansamblu
asupra problemei investigate se poate face numai printr-o strategie care
mbin mai multe studii ntre ele.
Legend:
1. inciden= nr. cazurilor de boal nou aprute ntr-o anumit populaie
i ntr-o perioad precizat de timp
2. prevalen= nr. total al cazurilor de o anumit boal ntr-o anumit
populaie fr a face deosebire ntre cazurile vechi i nou
aprute.Poate fi nregistrat ca situaie de moment( prevalena de
moment) sau pe durata unei perioade date de timp( perioad de
prevalen).
3. riscul relativ=estimeaz nivelul asocierii ntre o expunere i boal
artnd care este probabilitatea de dezvoltare a bolii la grupul expui
fa de cei care sunt neexpui. Se definete ca raportul ntre incidena
bolii n grupul expus i incidena corespunztoare n grupul
neexpus.Riscul relativ msoar fora ( puterea) cu care se asociaz un
factor analizat cu boala.
STUDIILE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE
- reprezint uneori primul pas n cadrul unei cercetri epidemiologice
- nu ncearc s analizeze legtura dintre expunerea la aciunea unuia
sau mai multor factori de risc i efect, deci nu stabilesc relaii cauzale,
formulnd doar o ipotez fr s se poat verifica, aceasta fcndu-se
ulterior printr-un studiu analitic.
- descrie evoluia populaional a unei boli

- evalueaz i monitorizeaz starea de sntate la nivel populaional


- elaboreaz, monitorizeaz i evalueaz programele de sntate
- nu au o ipotez de lucru lucru prestabilit , datele fiind distribuite n
funcie de timp, spaiu, persoan.
Fiecare studiu descriptiv ofer informaii rspunznd la urmtoarele ntrebri
:
- Cnd ?
Criteriul timp permite examinarea modelului de evoluie al bolilor ,
comparnd frecvena actual cu cea din trecut , fiind util n elaborarea
unor predicii n legatur cu evolutia ulterioar a bolii ( evoluii ciclice,
sinusoidale, neateptate)
- Unde ?
Criteriul spaiu se refer la distribuia geografic a bolii, factorilor de
risc sau deceselor, incluznd variaii ntre diferite zone ale trii ( urban
, rural) sau ntre ri diferite.
Poate da relaii despre sursa de agent cauzal i posibilitatea de
transmitere a acestuia.
- Cine ?
Caracteristicile de persoan descriu cine dezvolt boala incluznd :
- vrst, sex, prin diferenele anatomice, imunologice,fiyiologice
- statusul marital cu influene asupra stilului de via
-tipul de personalitate
- nivel educaional ,status socio- economic i educaia prin
diferenele de

expunere la noxe fizice, chimice, biologice,consum

specific al unor alimente sau medicamente, efectuarea unor cltorii,


traiul n anumite zone rezideniale

- factorul familial legat de motenirea genetic n corelaie cu


anumite obiceiuri, tradiii i influene ale mediului ambiental
- apartenena etnic i pune amprenta prin susceptibilitatea
genetic,

practici culturale specifice

Dintre limitele studiilor descriptive mentionam :


- prezint surse de erori mai ales dac metodele de culegere ale datelor
i de diagnostic pentru boal nu sunt standardizate
- nu utilizeaz grup de comparaie
- nu poate testa o ipotez epidemiologic
Studiile descriptive se pot clasifica n :
- individuale - raportul de caz
- seria de cazuri
- colective

- corelaionale
- transversale

Studiile individuale
Prezentarea de caz ( case report) reprezint :
- descrierea unui caz clinic neobinuit, interesant
- realizeaz legtura dintre cercetarea clinic i cea epidemiologic
- identificarea unui aspect particular legat de manifestarea clinic a unei
boli sau de istoricul pacientului
- lansarea unor ipoteze,urmnd ca acestea s fie testate prin alte tipuri de
studii
- nu se fac analize statistice
- nu se pune problema utilizrii grupurilor de control
- culegerea datelor este n general retrospectiv

Limita raportrii de caz se refer la faptul c se bazeaz pe o


experien individual, a unei singure persoane iar prezena unui factor
sugestiv a fi factor de risc poate s fie de fapt o simpl coinciden.
Seria de cazuri ( case series report) reprezint :
- un raport obiectiv al caracteristicilor clinice sau al rezultatelor
investigaiilor aparinnd unui grup de subieci ( rezultatele unui test
screening, ale unui tratament)
- metoda folosit pentru a descrie caracteristicile clinice de ex. simptomele
sau semnele unei boli sau evoluia acesteia.
- colectarea datelor poate fi retrospectiv sau prospectiv
Ex. Gottlei B. i colab. au descris n 1981 cazurile a patru brbai, tineri,
anterior sntoi, homosexuali,diagnosticai n trei spitale diferite din Los
Angles, care prezentau semnele unei forme rare de pneumonie cu
Pneumocystis carinii.Aceast observaie a deschis calea unor studii finale
care au dus la descoperirea maladiei SIDA.
Seria de cazuri este suficient de mare pentru a permite cuantificarea
frecvenei unei expuneri dar interpretabilitatea unor astfel de informaii este
limitat de lipsa unui grup de control , rezultatele comparndu-se n mod
incorect cu cele din studii similare.
Rezultatele nu pot fi generalizate chiar dac numrul de subieci este mare
datorit modului de selecie a subiecilor i absenei grupului de control.
Studiile populaionale
Studii corelaionale ( ecologice)- compar frecvena prezenei unui factor de
risc la nivelul unei populaii , cu prevalena sau incidena unei boli.
Sunt folosite ca i uniti de analiz, populaiile sau anumite grupuri
populaionale n realizarea :

- studiilor transversale n care se realizeaz comparaii ntre grupuri


de persoane din zone diferite (ri) , cu caracteristici diferite n aceeai
perioad de timp
- studiilor longitudinale- compararea aceluiai grup populaional la
intervale de timp diferite cu evitarea factorului de confuzie socioeconomic
Avantaje :
- cost redus
- uurina realizrii pe timp limitat
- se bazeaz pe date deja existente,raportate continuu prin sistemele
informaionale obinuite cum sunt datele demografice sau de consum
ale unor produse
- aceste date culese,corelate cu ratele de inciden, mortalitate,
morbiditate sau aceesarea anumitor servicii specifice de sntate
permit studierea unei posibile asocieri ntre expunerea la un factor de
risc i boal
Dezavantaje:
- dificil de controlat factorul de confuzie
- incapacitatea corelrii expunerii cu boala particular, la anumii
indivizi pentru c se refer la populaia n ntregime mai degrab dect
la indivizi
- evalundu-se concomitent expunerea i boala , nu se poate determina
dac expunerea a precedat apariia bolii ( sugernd astfel rolul
etiologic al expunerii) sau dac modificrile datorate apariiei unei
bolii sugereaz prezena unui factor de risc.

- prin prezntarea nivelului mediu al unei expuneri ( fr a lua n calcul


valorile individuale actuale) ele pot masca relatia dintre o boal i o
anumit expunere.
Studii transversale(de prevalen) n care sunt evaluate :
-simultan, ntr-o populaie bine definit, expunerea la un factor de risc i
boala
- realizeaz o seciune n morbiditatea sau n mortalitatea unei populaii
la un moment dat ( fotografia momentului )
- prevalena unor boli acute sau cronice
- distribuia unor caracteristici cum ar fi : nlimea, nivelul unor
constante biologice
- impactul unor evenimente de sntate , msurat prin numrul zilelor de
spitalizare , a zilelor pierdute de la locul de munc
Domenii de aplicare a studiilor transversale :
- stabilirea unor prioriti n domeniul serviciilor de sntate
- n activitatea de programare i planificare n domeniul sntii
- diagnosticul strii de sntate a populaiei
- evaluarea aciunii programelor de sntate deja aplicate
Avantaje:
- rapide
- costuri reduse
- evalueaz caracteristicile unei populaii definite
- descrie concomitent boala i unul sau mai muli factori de risc
- genereaz ipoteze de lucru pentru alte tipuri de studii
- dac n derularea lor folosim si un lot de comparaie, putem aprecia
asocirea dintre boal i un factor de risc

Dezavantaje :
- nu stabilesc relaia temporal dintre expunerea la factorul de risc i
apariia bolii
- nu pot stabili cu certitudine dac boala este rezultatul expunerii la
factorul de risc
- se poate evalua prevalena bolii
- nu permite calcularea incidenei i a riscului relativ
- poate genera erori sau interpretri eronate
Realizarea unui studiu transversal(examen medical de mas) impune
respectarea anumitor condiii :
- scopul sau obiectivele s fie formulate clar
- s fie alocate resursele necesare pentru derularea lui n condiii optime
- rezultatele s corespund unor nevoi reale identificate anterior
- s fie folosit la identificarea persoanelor care necesit instituirea unui
tratament
- s se deruleze conform unui plan de aciune dinainte stabilit , cu
metodologie amnunit i criterii clare de evaluare
STUDIILE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE
Scopul acestor studii este s identifice cauzele mbolnvirilor, cu o
precizie mult mai mare dect a studiilor descriptive , rezultatele lor putnd
sugera dac boala respectiv poate fi prevenit sau controlat.
Rspunde la ntrebarea DE CE ?
Studiul se deruleaz comparnd dou grupuri de indivizi pentru a
determina dac riscul de apariie a bolii este diferit la persoanele expuse fa
de cele nexpuse la un factor de risc , presupus cauzal .
Tipuri de studii epidemiologice analitice :

- 1. studii caz-martor
- 2. studii de cohort
Alegerea tipului de studiu folosit depinde de :
- nivelul de cunoatere teoretic asupra bolii de interes pn n momentul
respectiv
- natura bolii investigate
- tipul de expunere
- resursele disponibile
1.Studii caz-martor ( denumire veche, neadecvat, studii retrospective)
Sunt folosite in studiul :
- bolilor rare
- bolilor cu perioad de incubaie lung
- n evaluarea programelor de screening
- investigaiilor primare fcute cu scopul verificrii unei ipoteze
cauzale
Pentru c se urmresc procesele n dinamica lor , timp mai ndelungat sunt
studii de tip longitidinal , fiind n acelai timp studii de observaie i
analitice verificnd ipotezele emise de alte tipuri de studii ( descriptive de
ex.)
Primul pas este stabilirea criteriilor stricte i exacte de diagnostic pentru
boala studiat.
Stabilirea strii de boal se face pe baza informaiilor despre cazul de
boal obinute din:
- certificate de deces
- fiele pacienilor

- foile de observaie
- registre de consultaii
Informaiile despre expunere se obin prin : - interviu
- completarea de chestionare
-evidene medicale
Alegerea loturilor:
- un lot de persoane care prezint boala
- un lot de control ( persoane fr boal)
Este esenial la cele dou loturi :
- caracteristicile s fie similare ( vrst,sex, statut socio-economic)
- selectarea s se fac n prezent, expunerile cercetndu-se n trecut
- selecia s se bazeze pe o singur boal , studiile putnd ns compara
o boal cu mai muli factori de risc posibili ( ex. cancerul de esofag cu
implicarea factorilor alimentari,fumatului, alcoolului i ali factori
cancerigeni )
- exist variate surse posibile de alegere a cazurilor ( pacienii spitalizai
sau din orice serviciu medical sau toate persoanele cu boala respectiv
dintr-o populaie definit )
- selectarea martorilor s se poat face din cadrul aceluiai spital, din
populaia general sau din grupuri speciale (rude, vecini, prieteni)
- s se stabilesc cte grupuri de comparaie se vor utiliza ( unul sau
mai multe, numrul de cazuri per caz : 1:1,1:2,1:3,1:4 ). Cu ct
numrul de martori per caz crete , cu att puterea studiului crete .
Totui nu se recomand s se depeasc raportul 1:4.

Studiile caz-control pot fi :

- retrospective- cazurile deja diagnosticate


- prospective- cazuri noi care apar dup iniierea studiului
Avantaje:
- relativ ieftine
- rapide
- se execut cu uurin
- pot investiga implicarea mai multor factori
- pot determina cauza unei singure boli ( prin definiie)
Dezavantaje :
- posibilitatea de apariie a erorilor (ex. n selectarea martorilor)
- studiaz apariia unui singur efect ( o singur boal)
- imposibilitatea calculrii incidenei n mod direct
- prin culegerea datelor despre expunere i boal n acelai timp este
dificil de stabilit relaia temporal ntre acestea.
Ex. clasic de studiu caz-martor este cel prin n urma cruia s-a fcut
legtura dintre apariia la copii a malformaiilor congenitale specifice n
urma administrarea de thalidomid mamei n primele sptmni de
sarcin. Procentul mare de apariie a malformaiilor congenitale la copii
ale cror mame recunoscuser expunerea la thalidomid ( 41 de copii din
46 inclui n studiu) ntre sptmnile 4 i 9 de sarcin , precum i lipsa
total de apariie a acestora n lotul martor format din 300 de copii a
sugerat legturura clar dintre expunere i efect.

2. Studii de cohort ( de follow-up, de urmrire, de inciden )

Reprezint studiile care ofer cele mai detaliate informaii legate de


cauzele mbolnvirilor , fiind metoda de elecie folosit pentru msurarea
riscului de apariie a unei boli.
n aceste studii, factori de expunere s-au manifestat deja dar efectele lor
nu au aprut nc.
Populaia bine definit inclus n studiu este reprezentat de o cohort
( din latinul cohors semnificnd o mulime) de persoane fr boal pe care o
submprim ulterior n dou grupe (loturi) similare :
- a) cu expunere la factorul de risc
- b) fr expunere la factorul de risc
a) n cazul lotului expus factorului de risc este important precizarea:
- naturii factorului de risc presupus
- modalitatea de cuantificare a acestuia
- criteriile de eligibilitate ale persoanelor incluse n lot (sex, vrst)
- perioada de urmrire
- mijloacelor de diagnostic folosite
b) Lotul nexpus factorului de risc :
- are aceleai criterii de admitere n studiu
- este urmrit n mod identic cu primul
- beneficiaz de aceleai metode de diagnosticare
Datorit faptului c datele sunt adunate n diferite momente ale perioadei
de urmrire iar cele dou grupe sunt urmrite n timp , spre viitor,
semnalndu-se eventuala apariie a bolii, considerm aceste studii de tip
longitudinal.
Studiile de cohort pot fi clasificate n :

- prospective => cohorta se consituie la momentul prezent , n


momentul nceperii studiului , supravegherea se face n viitor
- retrospective=> cohorta se constituie n trecut pe baza nregistrriloe
existente , iar supravegherea se face la timpul prezent
- ambidirecionale

Avantaje :
- control bun al erorilor i validitate bun prin clasificarea iniial n
expui i neexpui precum i lipsa iniial a bolii
- posibilitatea de detectere a efectelor multiple ale unui factor de risc
- potrivite pentru a studia efectele tardive sau cronice ale unor ageni
cauzali
- pot stalili exact relaia temporal dintre expunere i boal
- permit msurarea direct a incidenei la expui i neexpui
- permit msurarea riscului relativ
- ansele de apariie a erorilor de selecie i verificare sunt mai reduse
Dezavantaje:
- se desfoar pe o perioad lung de timp dependent de perioada de
incubaie sau de laten specific agentului cauzal
- necesit un buget de cheltuieli extrem de mare
- nu pot fi aplicate n studiul bolilor rare
- nu se pot repeta
- modificarea statusului de expus de-a lungul derulrii studiului
- validitatea poate fi influenat de subiecii omii din greeal i de
aceea necesit un numr mare de subieci.

STUDIILE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE


Implic participarea actic a cercettorului cu scopul determinrii
eficacitii unei intervenii medicale , respectnd considerente deontologice,
etice, chiar penale,toate acestea fiind reglementate legislativ. Pacientul n
cursul derulrii studiului , nu pote fi privat de efectele benefice ale unui
medicament iar administrarea terapiei trebiue s acceptat prin semnarea
unui formular adecvat.
Cele mai folosite studii experimentale sunt trialurile sau studiile clinice
randomizate cu intenie preventiv sau terapeutic .
Acestea au o mare aplicabilitate n medicin la:
- estimarea unor proceduri terapeutice
- determinarea eficacitii unui produs farmaceutic (medicament sau
vaccin)
- compararea costurilor diferitelor proceduri care au beneficii similare
- semnalarea apariiei unor reactii adverse la produsele farmaceutice
administrate
- testarea tuturor produselor farmaceutice nainate obinerea licenei i
lansare lor pe pia
Metodologia este similar cu cea a studiilor de cohort , utilizeaz drept
populaie de referin un grup de pacieni avnd aceeai boal. Din acesta
extrgndu-se populaia experimental care n mod randomizat este
mprit n dou subgrupe :
- unul supus interveniei
- unul control, cu tratament placebo

Eantionul care reprezint populaia experimental respect anumite


considerente:
- s fie stabil
- pe toat durata studiului s fie accesibil investigatorului
- s reprezinte caracteristicile populaiei de referin pentru a generaliza
rezultatele
- subiecii s fie informai asupra scopurilor studiului, procedeelor
folosite, riscurilor posibile.
- participarea este voluntar necesitnd acceptul scris al fiecrei persoane
- ambele loturi vor fi supravegheate n acelai mod i pe aceeai perioad
de timp precizndu-se : - ameliorarea , meninerea sau agravarea boli
- apariia deceselor cu precizarea numrului lor
- complcaiile aprute
- eventualele recidive aprute
Studiile clinice randomizate folosesc ca modalitate de alocare a
subiecilor (la grupul tratat sau la cel care nu primete dect tratamentul
placebo), ntmplarea , repartiia aleatorie , prin hazard , oferind anse
egale fiecrui pacient de a primi oricare din tratamentele posibile.
Meninerea comparabilitii celor dou grupe se realizeaz utiliznd
metoda orb aceasta semnificnd necunoaterea modului de alocare a
factorului de intervenie .Metoda orbcunoate trei forme :
- simplu orb cnd subiecii nu cunosc modul de alocare
- dublu orb cnd ambii ( subiecii i cercettorul) nu cunosc
modul de alocare al factorului de intervenie
- triplu orb cnd nici evaluatorul nu cunoate acest aspect

Aceast modalitate previne apariia erorilor,permind o interpretare


corect a rezulatelor , acestea putnd fi extrapolate n populaia de
referin.
Administrarea factorului de intervenie( medicamentului) la grupul
tratat se face cunoscnd foarte bine : proprietile farmacocinetice,
farmacodinamice, posologia general i n funcie de stadiul bolii, cile de
administrare, frecvena de administrare , precum i durata total a
tratamentului.
Se poate evita folosirea procedeului orb n condiiile n care efectul
poate fi cuantificat n mod obiectiv ( modificarea EEG, msurarea
nivelului colesterolului).
Avantaje :
- factorul de confuzie , precum i erorile de selecie sunt minime
- erorile datorate investigatorului sunt mult reduse prin procedura dublu
orb
- se pot utiliza mai multe metode statistice
Dezavantaje:
- cost ridicat
- se deruleaz pe perioade lungi de timp
- uneori compliana participanilor este redus
- considerentele etnice limiteaz uneori desfurarea acestor studii
IMUNOPROFILAXIA BOLILOR INFECTIOASE
n Romnia , controlul bolilor prevenibile prin vaccinare este organizat
n cadrul Programului Naional de Imunizri ( PNI ) ,care asigur prevenia
prin vaccinarea sistematic i de mas a tuberculozei copilului, poliomielitei,
tetanosului, difteriei, tusei convulsive, rujeolei, rubeolei, parotiditei
epidemice, hepatitei B. Acest program realizeaz prevenirea prin vaccinare a
bolilor recunoscute ca probleme de sntate public, contribuind n acest fel

la reducerea frecvenei mbolnvirilor i mortalitii asociate evoluiei


naturale a acestor boli .
Vrsta recomandat
Vaccinul
Comentarii
Primele 24 de ore
Hep B
n maternitate
2-7 zile
BCG
2 luni
DTPa-VPI-Hib-Hep B Medic de familie
4 luni
DTPa-VPI-Hib
Medic de familie
6 luni
DTPa-VPI-Hib-Hep B Medic de familie
12 luni
DTPa-VPI-Hib, RRO Medic de familie
**
4 ani
DTPa
Medic de familie
6 ani
DTPa-VPI
Medic de familie
7 ani (n clasa I)
RRO
Medic de familie
9 ani***
VPI
Medic de familie
14 ani
dT
Medic de familie
NOT:
Pentru administrarea tuturor vaccinurilor menionate se vor utiliza numai
seringi de unic folosin.
___
*
Se aplic ncepnd cu data de 1 iunie 2012.
**
Se realizeaz n anul 2012 pn la epuizarea stocurilor de vaccin existent
n teritoriu.
***
Se realizeaz pn n anul 2014.
Abrevieri:
DTPa = vaccin diftero-tetano-pertussis acelular
VPI = vaccin polio inactivat
Hep B = vaccin hepatitic B
DTPa-VPI-Hib = vaccin diftero-tetano-pertussis acelular- poliomieliticHaemophilus B
DTPa-VPI-Hib-Hep B = vaccin diftero-tetano-pertussis acelularpoliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B
RRO = vaccin rujeolic-rubeolic-oreion
BCG = vaccin de tip Calmette Guerrin
dT= vaccin diftero-tetanic pentru aduli"

Prevenirea i combaterea BT prin influenarea receptivitii populaiei ,se


poate realiza prin :
- msuri de cretere a rezistenei nespecifice a organimului ( regim
alimentar adecvat, exerciii fizice, administrarea de vitamine )
- msuri de inducere a rezistenei specifice
Imunizarea este un termen care implic procesul de a induce activ sau de
a conferi artificial imunitate prin administrarea de produse imunobiologice.
Imunitatea poate fi activ sau pasiv.
1. Imunizarea activ apare pe cale natural,n urma expunerii
organismului la un stimul antigenic ducnd la apariia unui rspuns prin
producerea de anticorpi specifici care i protejeaz de a mai repeta
aceeai boal sau definete inducerea produciei de anticorpi protectori
sau a altor rspunsuri imune prin administrarea unui vaccin sau
anatoxin.
2. Imunizarea pasiv este un mecanism de aprare care se obine fie
pe cale natural prin trecerea anticorpilor materni la ft sau pe cale
artificial prin administrarea de imunoglobulinele totale,
imunoglobulinele specifice i seruri specifice (antitoxine), produse
biologice care conin anticorpi.

IMUNOPROFILAXIE ACTIV

Imunizarea activ presupune introducerea n organism a


unor antigene lipsite de toxicitate i virulen , care sunt capabile de a
stimula i implicit de a induce un rspuns imun asemntor celui
produs de infecia natural.
Imunizarea activ se deosebete de cea pasiv prin aceea c
necesit pentru instalarea proteciei, o perioad de laten de 1-2 sptmni,
n care organismul nu este protejat dar odat instituit se menine perioade
ndelungate de timp (luni, ani). Vaccinarea are drept principal scop
prevenirea unor boli infectioase la nivel individual si populational.
Termenul de vaccinare nu este sinonim cu cel de imunizare,
ntruct adminstrarea de produse

imunobiologice (vaccinarea) nu

implic automat i dezvoltarea unei imuniti adecvate.


Vaccinarea poate avea beneficii uriase daca respectam intotdeauna
ghidurile de vaccinare care includ indicatiile ,contraindicatiile si
particularitatile specifice acestui act medical. Protectia asigurata prin
administrarea de vaccinuri persoanelor sanatoase poate fii totala fata
de anumite boli si fata de complicatiile acesteia( imbunatatindu-le
calitatea vietii) partiala, forma clinica sub care evolueaza boala fiind
usoara. In acelasi timp exista si recomandari speciale de vaccinuri
adresate persoanelor cu : boli cronice: pulmonare, cardiace, renale,
metabolice (ex: diabet),sindroame imunodeficitare: HIV, boli
maligne, transplant de organe, drepanocitoz, asplenie anatomic sau
funcional.
Vaccinul este o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri) vii
(uzual atenuate) sau inactivate; sau fraciuni de microorganisme,
administrate cu intenia de a induce imunitatea i de a preveni boala
sau sechelele acesteia.

Administrrii oricrui vaccin trebuie asociat cu :


- riscuri i beneficii ( raportul celor dou trebuie s net favorabil
beneficiului)
- eficienta i sigurana
Beneficiile se pot observa att la nivelul individual( prin asigurarea
proteciei fa de boal, complicaii sau chiar deces)ct i la nivelul
colectivitii din care face parte asigurnd o imunitate de grup, prevenind
apariia epidemiilor, a pandemiilor i prin asigurarea unui management
financiar corespunztor al sistemului sanitar al trii respective prin reducerea
costurilor de ngrijire aferente n caz de apariie a bolii.
Vaccinul conine :
- antigenul vaccinal
- adjuvani
- prezervani
- antibiotice cu rol de a mpiedica multiplicarea bacterian
(streptomicina, neomicina, gentamicina),
- stabilizatori
- urme din alte substane n cantitate foarte redusa, la limita detectiei
prin metode analitice curente sau chiar neidentificabile.:
de gaina,

- mediu de cultura (oua embrionate, culturi de fibroblasti


culturi de drojdie de bere),
-substante de inactivare ( formol, -propiolactona,

glutaraldehida),
- de detoxifiere ( formol)
- medii nutritive,
- medii tamponate
Antigenul vaccinal se poate regsii sub form de : antigende suprafata al
virusului hepatitei B, polizaharid pneumococic etc.

Adjuvanii sunt substane care cresc capacitatea imunogen a vaccinurilor.


Acestea sunt substane de tipul hidroxidului sau fosfatului de aluminiu sau
monofosforil lipidului A. Acioneaz prin creterea duratei eliberarii si
prezentarii antigenelor de la locul administrarii, inducerea

citokinelor

imunomodulatorii (IL-2, IFN-, IL-4, IL-5 si IL-10) si prin aciuni asupra


celulelor prezentatoare de antigen(11).
Prezervani sunt substane de tipul mertiolatului (thiomersalului),
fenolilor si 2- fenoxietanolului ce reduc riscul contaminrii bacteriene
sau fungice n timpul utilizrii sau fabricrii vaccinului , situaie
important n special atunci cnd vaccinul este condiionat n flacoane
multidoz
Stabilizatorii au rolul de a mrii rezistena antigenului la variaii termice
si/sau pH care pot sa apara in timpul fabricarii, in perioada de transport si
depozitare pana la administrare. Exemple de stabilizatori : glucidele
(sucroza, lactoza), aminoacizii (glicina, acid glutamic), proteinele (ser uman,
gelatina de origine bovina sau porcina) sau sarurile minerale (MgCl2,
MgSO4).

Vaccinurile sunt reprezentate de o gama variata de preparate a cror structura


trebuie s fie permanent adaptat n funcie de problemele noi de sntate
public aprute sau de modificrile i particularitile epidemiologice ale
celor deja existente.
Clasificarea preparatelor vaccinale se poate face dup mai multe criterii .

A.n funcie de natura antigenului i modalitatea de preparare, vaccinurile se


clasific n
1. vaccinuri corpusculare vii atenuate sau supraatenuate (B.C.G,
antipoliomielitic, antirujeolic, antirubeolic) au o imunogenitate foarte bun
care le permite s realizeze o protecie persistent datorita memoriei imune
care se instaleaza..
Metodele de atenuare includ pasaje repetate ale agentului patogen la diferite
gazde animale, pe medii de cultura, combinarea celor doua metode, sau prin
inginerie genetica (realizarea unor mutatii).Aceste metode de atenuare sunt
extrem de greu de realizat n cazul vaccinurilor bacteriene avand
repercusiuni asupra eficacitatii vaccinale (de exemplu, in cazul vaccinului
BCG, protectia variaz intre 0-80% cu diferente semnificative intre
raspunsul protector la adulti fata de copiii mici(1).
Principalele dezavantaje sunt reprezentate de
- posibila reversie la virulen ( teoretic cel puin) acest fenomen fiind
constatat numai in cazul vaccinului poliomielitic cu administrare orala
- apariia de reacii postvaccinale majore sub forma de manifestri clinice
asemanatoare cu boala determinata de microorganismul salbatic si poate
realiza transmiterea tulpinilor vaccinale la persoanele receptive din anturajul
recipientului de vaccin.
- fragilitatea produsului biologic care impune condiii speciale de pstrare i
manipulare( cu evitarea pastrarii incorecte a preparatului vaccinal la
temperaturi mai mari decat cele recomandate, expunerea lui la lumina sau
prezenta anticorpilor (imunitatea mostenita transplacentar sau administrarea
de preparate care contin anticorpi).
2. vaccinuri corpusculare inactivate (omorte) contin particule intregi
bacteriene sau virale, omorate prin agenti fizici (caldura) si/sau chimici

( formol, -propiolactona).Exemple: antitifoidic, antipertussis, antigripal au imunogenitate mai reduse, ceea ce impune pentru o protecie
corespunztoare administrarea repetat a stimulului antigenic. Fiind
vaccinuri inactive sunt stabile la temperaturi crescute i nu pot recastiga
virulenta.
3. anatoxina (toxoid) : este o toxin bacterian modificat care prin
prelucrare a devenit netoxic, dar i-a pstrat proprietile imunogene de
a stimula formarea de anticorpi (antitoxine). Se utilizeaz n profilaxia
unor boli n care toxina deine rolul major n patogenie (antidifteric,
antitetanic).
Anatoxinele se obin din exotoxinele microorganismelor prin tratare
cu cldur i formol care le neutralizeaz capacitatea toxigen dar
pstreaz puterea lor imunogen.Produsul direct de detoxifiere ,
anatoxina nativ ,este nlocuit de anatoxina purificat i adsorbit pe
adjuvante imunologice, suporturi minerale reprezentate de fosfatul sau
sulfatul de aluminiu . Acesta are avantajul unei imunogeniti crescute
prin favorizarea rezorbiei lente a anatoxinei(prin reactia granulomatoasa
pe care o determina),cu stimularea prelungit a sistemului imun ,
permind scaderea cantitatii de anatoxina necesar a fi administrata si
cresterea intervalului dintre doze. Sunt totui necesare revaccinari
repetate la intervale regulate, in medie de 10 ani, pentru c n timp
nivelul anticorpilor scade. O alt utilizare a anatoxinelor este la
prepararea vaccinurilor conjugate, ele fiind un bun transportor (carrier)
pentru haptene, ca molecule proteice mari si care fac posibil raspunsul
imun de tip secundar.
4. vaccinurile subunitare , antigenice au ca avantaj reactogenitatea
foarte sczut ,fiind lipsite de elemente proteice celulare sau acizi

nucleici. Au n compoziie un antigen sau o fraciune antigenic cu rol


primordial n patogenez i imunogenitate.
Acest tip de vaccin se obine prin :
-

biotehnologie ( ex. vaccinul antihepatit B, prin clonarea


genelor ce codific antigenul de suprafa HBs n drojdia de
bere , fiind sintetizat de aceste cellule, vaccinul papiloma )
separarea chimic a determinantului antigenic din
microorganismul parental. ( ex, -vaccinul gripal care contine
antigenele de suprafata hemaglutinina si neuraminidaza
virusului gripal; vaccinul pneumococic, meningococic si
anti-Haemophilus influenzae tip b, care contin antigene
polizaharidice capsulare)
utilizarea de vectori vii n care una sau mai multe gene care
codific determinantul antigenic sunt inserate n genomul
vectorului. Multiplicarea vectorului (transportorul) n
organism, determin i producerea antigenelor straine,
denumite himerice, fata de care organismul va fabrica
anticorpi.
5. vaccinuri care conin mutante apatogene stabile Acest tip de
vaccin se afl n diferite stadii de cercetare pentru nlocuirea vaccinurilor
vii al cror dezavantaj major l constituie apariia reaciilor adverse
postvaccinare ( ex. noul vaccin antitifoidic apatogen n urma
administrrii cruia are loc invazia cu Salmonella a sistemului reticuloendotelial urmat de un rspuns puternic intestinal i sistemic asigurat de
prezentarea tuturor antigenelor ctre macrofage )
6. vaccinurile ADN(vaccinuri genetice), aflate nc n stadiul de
cercetare , vizate a fi folosite mai ales pentru profilaxia bolilor virale
cronice ( hepatita C ) sau a celor cauzate de virusuri variabile antigenic
( HIV; gripal). Acestea acioneaz prin inserarea unui ADN strin n
genomul celulei gazd n acest fel stimulnd imunitatea de tip celular.
Proteinele virale sintetizate realizeaz un rspuns imun celular prin
angajarea celulelor compexului major de histocompatibilitate clasa I

( CMH), spre deosebire de vaccinurile standard care sunt procesate de


macrofage, cu angajarea celulelor CMH clasa II , implicate n imunitatea
de tip umoral.
Vaccinurile ADN ar fi avantajoase prin faptul ca se evita contactul
organismului cu o tulpina vaccinala vie, se declanseaza atat raspuns imun
umoral, cat si celular de lunga durata, sunt vaccinuri stabile (nu necesita lant
de frig), iar producerea lor este standardizata. Dezavantajele sunt legate de
faptul ca aceste vaccinuri sunt limitate la antigenele proteice si ar putea
predispune la cancere, fie prin posibilitatea incorporarii ADN-ului din vaccin
in cromozomii celulei-gazda, devenind oncogene, sau ar putea sa inhibe
genele tumorale supresoare(5, 6, 10).
B.n raport cu numrul de componente antigenice , vaccinurile pot fi:
- Vaccinuri cu antigene de la o singura specie de microorganisme
(monovaccin):
a. vaccinuri simple (monovalente) - contin o singura tulpina: BCG, difteric,
tetanic, hepatic A, hepatic B, rabic, rubeolic, rujeolic, varicelos,
meningococic cu meningococ serogrup A, anti-Haemophilus influenzae tip
b;
b. vaccinuri complexe (polivalente) - contin mai multe tulpini sau tipuri de
germeni din aceeasi specie: poliomielitic (tipurile de virusuri poliomielitice
1, 2 si 3), gripal (2 variante din tipul de virus gripal A si una din tipul B),
meningococic cu serogrupurile A+C sau A+C+Y+W135, papiloma (tipurile
6, 11, 16, 18), pneumococic (23-valent, 14-valent).
- Vaccinuri asociate (combinate), care contin amestecuri de antigene de la
specii diferite de microorganisme:
a. bivaccinuri: diftero-tetanic, tifoidichepatic A, rujeolic-rubeolic;

b. trivaccinuri: diftero-tetano-pertussis, diftero-tetano-polio, rujeolicurlianrubeolic;


c. tetravaccinuri: diftero-tetano-pertussispolio, diftero-tetano-pertussishepatic B, rujeolic-urlian-rubeolic-varicelos;
d. pentavaccinuri: diftero-tetano-pertussis- polio-Haemophilus influenzae tip
b;
e. hexavaccinuri: diftero-tetano-pertussis- hepatic B-polio-Haemophilus
influenzae tip B
C. In funcie de momentul administrarii fa de expunerea la agentul
infectios, vaccinurile pot sa fie(1):
- profilactice - cu administrare inaintea expunerii la agentul infectios:
vaccinurile effectuate n cadrul Programului national de vaccinari,
vaccinurile recomandate persoanelor naintea calatoriilor n zone cu risc
epidemiologic crescut( vaccinul mpotriva febrei galbene) si cele
recomandate persoanelor cu risc profesional de boala infectioasa;
- terapeutice - cu administrare dupa expunerea la agentul infectios:
- dintre vaccinurile in uz: vaccinul heptic B, tetanic, rujeolic si
rabic;
- vaccinuri in evaluare: leishmaniozic, anti-HIV
Pentru ca vaccinarea s asigure un efect protector corespunztor,specific, n
consonan cu realizarea altor imunizri active,n stabilirea strategiei de
vaccinare se iau n calcul urmtoarele :
a. - vrsta minim vaccinabil
b. - schema de vaccinare
c. - respectarea indicaiilor i contraindicaiilor la vaccinare

a. vrsta minim vaccinabil este influenat de :


- riscul de mbolnvire specific pe vrste
- riscul de complicaii specifice pe vrst
- abilitatea organismului uman la anumite vrste de a rspunde la
vaccin (vaccinuri)
- interferena potenial a rspunsului imun cu anticorpii materni
tranferai pasiv.
n general vaccinurile sunt recomandate celui mai tnr grup la risc de
mbolnvire ai crui membrii se tie c dezvolt un rspuns adecvat de
anticorpi la vaccinare.
Cele doua componente, celulara si umorala ale unui raspuns imun adecvat
sunt prezente inca de la nastere in proportii diferite astfel incat inceperea
administrarii vaccinurilor se face in functie de predominenta unui raspuns
sau a celuilalt.
Componenta celulara a raspunsului imun este eficienta la cote inalte,
imediat dupa nastere, astfel ca vaccinurile care induc in principal un raspuns
celular pot sa fie administrate in primele zile de viata (vaccinarea BCG).
Imunitatea umorala locala este asigurata de IgA, a caror productie
incepe in jurul varstei de 4 saptamani de viata, atingand o concentratie
crescuta in jurul varstei de 6 saptamani, ceea ce face ca vaccinarea antipolio
sa se inceapa peste aceasta varsta. Productia de IgM incepe inca din viata
intrauterina, dar cea de IgG ajunge la nivele aproapiate de cele ale adultului
la varsta de 2 luni, de aceea vaccinurile care stimuleaza in principal un
raspuns umoral se recomanda sa se administreze incepand cu varsta de 2
luni. Vaccinarea la varste mai mici decat limitele minime stabilite pe baza
dovezilor cantitative afecteaza raspunsul imun la dozele ulterioare.

Imunitatea pasiva, mostenita transplacentar, este asigurata prin IgG, care


trec bariera placentara masiv in ultimul trimestru de sarcina, reflectand
intreaga experienta imunologica a mamei. Protectia sugarului pentru
spectrul antigenic respectiv persista in medie pana in jurul varstei de 6-9
luni, cand IgG materne dispar. O proportie variabila de pana la 20% din
sugari mai au imunglobuline de la mama si peste varsta de 9 luni, pana in
jurul varstei de 12 luni si chiar mai tarziu. Datorita prezentei anticorpilor
materni care pot neutraliza virusurile vaccinale, varsta optima pentru
vaccinarea cu vaccinuri care contin tulpini vii ca vaccinarea antirujeolica,
antirubeolica, antiurliana si antivariceloasa este varsta de 15 luni, iar cea
minima este de 12 luni.
Exemple :
-vaccinarea BCG la nou-nascutii cu greutate de peste 2.500 g se
administreaza la varsta de 4-7 zile, avand ca scop prevenirea formelor grave
de tuberculoza la copilul mic pana la varsta de 5 ani.
-vaccinarea anti-diftero-tetano- pertussis si fata de infectia cu Haemophilus
influenzae tip b incep la varsta de doua luni, avand in vedere receptivitatea
crescuta, frecventa mare a complicatiilor tusei convulsive si formele
invazive cu evolutie grava ale infectiei cu Haemophilus influenzae la sugarul
mic.
-vaccinarea antipneumococica se incepe tot de la varsta de 2 luni stiut fiinf
faptul ca,sub 2 ani copii au risc crescut pentru forme invazive ale infectiilor
pneumococice (meningite, endocardite, septicemii, artrite etc.)
-vaccinarea antihepatica B se poate efectua din prima zi de viata, in special
la copiii din mame purtatoare de virus hepatic B, pentru evitarea castigarii
infectiei cu virusul hepatic B, a infectiei persistente si a consecintelor tardive
ale acesteia.

b.schemele de vaccinare rezultat al cunotinelor de imunologie, al


studiilor clinice i al experienei n vaccinarea copiilor, stabilesc :
- modul de administrare al vaccinurilor
- calea de administrare si zona de electie a administrarii vaccinului
- numrul i mrimea dozelor
- ritmul inoculrilor
- intervalele dintre diferitele imunizri.
Modul de administrare a vaccinului reflect cele dou etape prin care
se realizeaz procesul natural de imunizare:
- primoinfecia
- reinfeciile oculte, inaparente ce au loc la ntlnire ulterioare ale
organismului imunizat cu acelai agent patogen.
Acestor etape le corespund :
-

primovaccinarea (imunizarea primar)

revaccinarea (rapelul).
Primovaccinarea imit primoinfecia, antrennd un rspuns imun de

tip primar (anticorpi Ig M), ce apare dup o perioad de laten variabil,


titrul anticorpilor crescnd treptat pn la valori maxime apoi scznd pn
la dispariie .
Revaccinarea reflect infeciile oculte ulterioare ale procesului
natural de imunizare care reactualizeaz protecia, imunologic antreneaz un
rspuns de tip secundar (anticorpi de tip IgG), aprnd dup o perioad de
laten scurt (rspuns anamnestic al limfocitelor cu memorie) . Titrul
anticorpilor crete rapid la valori mari, se menin timp ndelungat i scad lent
conferind o protecie de lung durat. Scopul revaccinarilor este de
consolidare si prelungire a efectului protector declansat initial prin
primovaccinare

Calea de administrare si zona de electie condioneaz direct eficiena


procesului imun. fiind dependente de compozitia si imunogenicitatea
vaccinului.
n administrarea vaccinurilor , folosirea unor alte ci de administrarea
nafara celor specificate de productor ,pot duce la apariia unor reacii
adverse nedorite ( ex. DTP administrat subcutanat),sau la scderea
imunogenitii vaccinului(ex. vaccinul antihepatit B administrat n muchii
fesieri)
Dozele de vaccin administrate greit nu vor fi luate n considerare i se
vor repeta.
a. vaccinurile cu administrare orala, implica, pe langa raspunsul umoral

seric, si raspunsul imun local, la nivelul portii de intrare.


ex.vaccinurile vii atenuate polio, tifoidic. Este foarte importanta
inghitirea integrala a dozei vaccinale, daca exista certitudinea ca
persoana care urmeaza sa fie imunizata nu a inghitit vaccinul sau daca
in primele 10 minute a aparut varsatura, administrarea se poate repeta
o singura data, in cadrul aceleasi sedinte vaccinale.
b. Vaccinurile cu administrare intradermica produc stimularea imunitatii

mediate celular (vaccin BCG, tifoidic, rabic - preparatele de


administrare intradermica).
c. vaccinurile cu administrarea subcutanata si cea intramusculara se

adreseaza in

primul rand imunitatii umorale si secundar celei

celulare
Zone de electie pentru inocularea:
-

intradermica se utilizeaza regiunea deltoidiana, acul va avea o


pozitie paralela cu axul bratului.

subcutanata este la nivelul treimii superioare a bratului , in cazul


copiilor cu varsta mai mare de 12 luni, iar la copiii sub 12 luni,
la nivelul treimii superioare (aproximativ unirea treimii
superioare cu cea medie, fata anterolaterala) a coapsei.
Injectarea se practica intr-un unghi de 45 fata de axul bratului
(sau al coapsei), pentru evitarea administrarii gresite
intramuscular, cu mana libera se formeaza un pliu care ridica
usor tesutul subcutanat de pe planurile profunde

intramusculara se face intr-un unghi de 90 la suprafata


tegumentara, zona de electie pentru copiii sub varsta de 12 luni
este la nivelul coapsei, pe fata antero-laterala, la unirea treimii
superioare cu cea mijlocie, aproximativ la 3 cm de linia
mediana, iar in cazul copiilor intre 1 si 3 ani, in muschiul deltoid
sau la nivelul coapsei daca acesta nu este suficient de dezvoltat.
La copiii cu varsta de peste 3 ani si la adulti, administrarea
vaccinurilor se face in muschiul deltoid , muschii fesieri nu sunt
recomandati pentru administrarea vaccinurilor datorita riscului
lezarii nervului sciatic, variabilitatii anatomice acestei zone si a
imunogenitatii reduse pentru unele vaccinuri( de ex, vaccinul
hepatiticB).

Numrul i mrimea dozelor. Fracionarea dozelor de vaccin duce la


scderea rspunsului imun i nu trebuie folosit. Trebuie evitat intotdeauna
administrarea anterior varstei recomandate a vaccinurilor sau la un interval
mai scurt decat cel prevazut raspunsul imun obtinut fiind suboptimal.
Stabilirea intervalelor optime ntre diversele imunizri are ca i scop
evitarea suprasolicitrii orgaismului cu stimuli antigenici diferii i a
interferenelor ntre diversele vaccinuri vii.. Dozele administrate cu

minimum 5 zile mai devreme fata de intervalul sau varsta recomandata sunt
considerate invalide si se readministreaza la intervalul sau varsta
recomandata Administrarea dozelor vaccinale la intervale mai mari decat
cele prevazute in schemele de vaccinare nu justifica reluarea vaccinarii, nici
doze suplimentare, deoarece se instaleaza memoria imunologica, iar
protectia este asteptat a se instala dupa administrarea numarului total de doze
recomandate.
Doua vaccinuri cu antigene inactivate sau un astfel de vaccin si unul cu
antigene vii pot sa fie administrate simultan sau la orice interval intre cele
doua vaccinuri.
Intre vaccinurile vii cu administrare parenterala pot sa apara interferente in
replicarea virala,de aceea se respecta un interval de 30 de zile intre ele,
raspunsul imun la vaccinul administrat intr-un interval mai mic de 30 de zile
fata de un alt vaccin viu va fi scazut. De exemplu, vaccin varicelos
administrat copiilor peste varsta de 1 an, la un interval mai mic de 30 de zile
dupa trivaccinul rujeolic-urlianrubeolic, dezvolta un raspuns imun mai slab
si fac varicela de 2,5 ori mai frecvent fata de copiii care l-au primit la un
interval de peste 30 de zile
c. - respectarea indicaiilor i contraindicaiilor la vaccinare
Este de foarte mare importan, cunoaterea situaiilor n care vaccinarea
poate avea loc sau trebuie amnat . n aparen amnarea vaccinrii , nu
este urmat de repercusiuni. Realitatea ns, ne arat c o amnare
nejustificat , comport riscuri semnificative, mai ales n zonele endemice
pentru boala mpotriva creia se face vaccinarea . n asemenea zone
ntrzierea vaccinrii expune copilul la riscul dobndirii bolii cu agent
patogen slbatic, boal ce ntotdeauna ridic riscuri mult mai mari dect
vaccinarea

Contraindicatia la vaccinare este conditia medicala prezenta la o persoana la


care administrarea vaccinului este foarte probabil sa duca la reactii adverse
grave, chiar la deces.
Contraindicaii generale :
- reacie anafilactic la un vaccin contraindic administrarea altor doze
ale aceluiai vaccin;
- reacia anafilactic la componentele unui vaccin , contraindic
utilizarea vaccinurilor care conin acel constituent ;
- boli acute cu evoluie clinic moderat sau sever, cu sau fr febr ,
pentru a evita confuzia dintre simptomatologie si reactii adverse
postvaccinale. Vaccinarea se poate efectua de ndat ce faza acut a bolii a
fost depit, nefiind necesar ncheierea convalescenei .
- chimioterapia,

radioterapia

sau

tratamentele

imunosupresoare

necesit amnarea vaccinrilor cu 3 luni


- componenta pertussis devine contraindicat n cazul apariiei
encefalopatiei n primele 7 zile de la administrarea DTP-ului.
- vaccinurile vii sunt contraindicate persoanelor imunocompromise ,
excepie fcnd cele HIV+ i femeilor nsrcinate.
Precauiile n administrarea vaccinurilor presupun asumarea
responsabilitii medicale, decizia efectuarii sau contraindicarii vaccinarii se
ia tinand cont de beneficiile pe care le aduce vaccinarea si riscul de reactii
adverse pe care-l poate crea. Precautiile pot fi legate de exemplu de
vaccinarea pertussis intr-un context epidemic de tuse convulsive unde
beneficiile vaccinarii sunt mai mari decat riscurile apariiei a :
-hiperpirexiei ( mai mare sau egal cu 40,5C)
- plnsului neconsolabil peste 3 ore
- convulsiilor febrile sau afebrile n primele 3 zile dup vaccinare

- ocului n primele 48 de ore dup vaccinare


Nu reprezint contraindicaii de vaccinare :
- reaciile locale blnde sau moderate ( durere, eritem, tumefacie ) dupa
o doz de vaccin administrat prin injectare.
- afeciunile respiratorii uoare
- tratamentul curent antimicrobian
- faza de convalescen dupa boal
- antecedentele postvaccinale n familie
- diareea uoar
- prematuritatea
- alergie la penicilin sau alergii nespecifice ale persoanei vaccinate sau
ale familiei acesteia.
- interveniile chirurgicale n trecutul apropiat ( excepie OPV dup care
se respect un interval de 30 de zile pentru administarea de injecii sau
intervenii chirurgicale )
- alergia la carnea de ra
- afeciuni dermatologice de tipul eczemelor sau al dermatitelor attopice
- reactii de tip alergic la antibiotice care nu sunt continute in vaccine
- reactii neanafilactice la componentele vaccinului
Reguli n administrarea vaccinurilor:

- este obligatoriu ca la orice administrare de vaccin s fie disponibile


mijloacele necesare interveniei n caz de oc anafilactic( trus de urgen)

- spalarea pe maini cu apa si sapun sau dezinfectia cu antiseptice pe baza de


alcool este obligatorie inainte de vaccinarea fiecarei persoane.
-

pentru injectarea vaccinurilor nu sunt necesare manusi, cu exceptia

situatiilor particulare in care persoana care efectueaza administrarea este


foarte probabil sa vina in contact cu fluide biologice potential infectate sau
daca aceasta prezinta leziuni la nivelul mainilor
- este extrem de important respectarea standardelor privind pastrarea,
transportul si manevrarea fiecarui preparat vaccinal aceasta avnd un rol
important in asigurarea imunogenitatii optime si in reducerea riscului de
reactii adverse postvaccinale. Lantul de frigeste absolut necesar pentru
pastrarea si transportul vaccinurilor la temperatura constanta si joasa( de la
+2C pana la +8C), pe intregul circuit din momentul fabricarii pana la
administrare,
Transportul vaccinurilor se face in lazi izoterme cu pereti dubli, captuite cu
elemeni cu ghea (gheata sau cutii cu lichid inghetat sau cu gel), vaccinul
fiind plasat in mijlocul pachetului, pastrat in ambalaj original pentru evitarea
contactului direct al flaconului cu gheata .
Depozitarea i pastrarea vaccinurilor se face in frigidere destinate
preparatelor imunobiologice.Exist unele vaccinuri ca rujeolic, rubeolic,
urlian si varicelos care necesit condiii suplimentare de depozitare, la
intuneric pentru a evita inactivarea virusurilor vaccinale in urma expunerii la
lumina.
Cele mai sensibilevaccinuri la variaiile de temperatura sunt cele vii
atenuate de tipul vaccinului poliomielitic cu administrare orala, rujeolicurlian-rubeolic, varicelos sau amarilic precum i anatoxinele (difterica si
tetanica), vaccinul Hib, vaccinul hepatic B, hepatic A, rabic, pneumococic
conjugat. (14).

- naintea administrrii oricrui tip de vaccin este obligatorie examinarea


flaconului acestuia precum i a coninutului ,corelnd datele din prospect
privitoare la aspectul vaccinului cu cele existente nintea momentului
adminustrrii.
- persoana trebuie supravegheat timp de 30 de minute dup administrarea
vaccinului
In primele 15 minute dup administrarea vaccinului poate s apar sincopa
(considerata ca reactie vaso-vagala sau vasodepresoare) mai frecvent la
adolescenti si adultii tineri, aceasta ducnd prin consecinele sala la leziuni
cu caracter mecanic(consecinta cderii) ca fracturi, hemoragii sau contuzii
cerebrale(3)
- este necesar consultarea tuturor datelor coninute n prospectul fiecrui
vaccin( pot exista diferene ntre produsele echivalente
ale diverilor productori). Se respect integral calea de administrare ,
dozajul,intervalele dintre administrri .
- se interzice amestecarea n aceeeai sering a mai multor vaccinuri ce

urmeaz a fi administrate simultan (excepie fac combinaiile permise de


productori)
- dac este necesar administrarea a dou sau mai multe vaccinuri simultan,
se recomand administrarea lor n membre diferite sau n acelai membru
dar pstrndu-se o distan ntre ele de 3-5 cm. distan (se recomanda sa se
inregistreze in fisa medicala locul in care s-a administrat fiecare vaccin
pentru a putea urmari reactiile adverse locale).
- vaccinurile injectabile necesita seringi si ace sterile in cantitati suficiente
(cel putin cate o seringa pentru fiecare doza vaccinala), de unica folosinta.
Inaintea injectarii se realizeaza aseptizarea tegumentelor cu solutie de alcool

etilic (70%), izopropilic sau un alt antiseptic, care dupa aplicare se asteapta
sa se evaporeze, cu timp de contact de cel putin 10 secunde.
-

recapisonarea acelor in vederea colectarii ca deseuri este interzisa.

- vaccinurile inactivate se pot administra cu , sau la orice interval dup,


orice vaccin viu sau inactivat, neducnd la scderea rspunsului imun ce se
obine n final.
-se recomand ca administrarea a dou vaccinuri vii(ex. MMR. varicela,
febr galben)s se fac n aceeai zi sau la cel puin o lun distan(28 de
zile), din cauza unor riscuri deocamdat pur teoretice de scdere a
imunogenitii. Dac administrarea celor dou vacciniri vii nu se face n
aceeai zi ci la un interval mai mic de 28 de zile , cel de-al doilea vaccin nu
se consider ca doz valid i se recomand s fie readministrat dup un
interval minim de 4 sptmni.
- vaccinurile vii pot interfera cu rspunsul testrii la tuberculin, astfel c se
recomand aceast testare s fie fcut ori n aceeai zi cu administrarea
vaccinului sau la o distan de 4-6 saptmni.
-vaccinurile inactivate, nefiind afectate in mod semnificativ de anticorpii
circulanti, pot fi administrate in dozele recomandate, concomitent sau la
orice interval de timp, inainte sau dupa orice preparat care contine anticorpi (
preparatele de imunglobuline cu administrare intramusculara sau
intravenoasa, preparatele de imunglobuline specifice: anti-hepatita B,
tetanos, varicela si rabie, sange integral, masa eritrocitara, masa trombocitara
si plasma.), dar in zone anatomice diferite.
- administrarea vaccinurilor vii trebuie separat de cea a preparatelor care
contin anticorpi prin intervale variabile de timp, care uneori pot fi mai mari
de 3 luni,(excepia o constituie administrarea de vaccinuri amaril, tifoidic
oral (Ty21a) si gripal atenuat ) existand in acest caz posibilitatea ca acesti

anticorpi sa interfere cu rspunsul imun la antigenele vaccinale administrate,


conducand la scderea rspunsului imun.
- administrarea steroizilor pe o durat mai mare de dou sptmni, cu doze
ce depesc 2mg/kgc sau 20mg/zi contraindic injectarea vaccinurilor vii .
Excepia, o reprezint folosirea schemei alternative de administrare a
corticosteroizilor cu durat scurt de aciune , administrarea topic sau
inhalatorie precum i utilizarea corticosteroizilor pentru insuficiena
corticosuprarenalian.
- vaccinarea prematurilor se face conform schemei obinuite, copilul fiind
vaccinat n funcie de vrsta sa cronologic. Este exclus administrarea unor
doze mai mici sau fracionate de vaccin.
- sarcina trebuie considerat ca o contraindicaie relativ pentru vaccinare ,
evitndu-se vaccinarea cu virus viu a femeilor nsrcinate.Administrarea
vaccinurilor pe durata sarcinii se face doar dac beneficiul adminstrrii este
mai mare dect riscurile poteniale ( de exemplu vaccinul amarilic pentru
femeile care nu pot evita calatoriile in zone endemice cu febra galbena).
Dei pn n prezent datele clinice nu sugereaz efecte duntoare ale
vaccinurilor asupra ftului , n general se recomand evitarea vaccinrilor pe
durata sarcinii , exceptnd vaccinul dT i antigripal care pot fi administrate
de rutin dac sunt indicate.Alte vaccinuri pot fi administrate doar dup un
consult amnunit i la recomandarea medicului : antihepatit B, IPV.
- la vaccinarea persoanelor cu imunitate sczut se recomand evitarea
vaccinurilor vii atenuate,datorit riscului unei infecii severe cu virus
vaccinal dar i al apariiei unui rspuns imun la vaccin insuficient de
intens.Acestor persoane imunosupresate li se recomand att evitarea
infeciilor ce pot fi prevenite prin vaccinare ct i evitarea infeciei cu virus
viu vaccinal.

Din considerente practice , persoanele imunocompromise pot fi mprite


n trei grupe:
a.persoane sever imunocompromise dar nu ca rezultat al infeciei cu HIV
b.persoane HIV pozitive
c. persoane care datorit unor condiii au sistemul imun deficient limitat
(asplenism, insuficien renal, diabet ciroz alcoolic),necesit doze mai
ridicate de vaccin sau chiar administrarea unor vaccinuri speciale
a. n prima categorie intr persoanele cu imunitate sever deprimat ca

rezultat al imunodeficienei congenitale, leucemiilor,


limfoamelor,cancere generalizate, terapii cu citostatice, radioterapie,
cantiti mari de corticosteroizi, la care se poate produce o replicare
viral dup administrarea de vaccinuri vii atenuate. n general
recomandarea este ca acestor persoane s nu li se administreze
vaccinuri vii cu cteva excepii.
- OPV nu se administreaz persoanelor contacte cu cei
imunocompromii
- MMR nu este contraindicat persoanelor contacte cu cei
imunocompromii
- Persoanele cu leucemie care se afl n perioada de reminiune i care
nu au fcut chimioterapie cu cel puin 3 luni n urm , nu sunt
considerate sever imunocompromise i pot primi vaccinuri vii
- Cnd se ia n calcul administrarea unei terapii cu citostatice sau a
radioterapiei. ,ideal vccinarea trebuie s precead iniierea acestei
terapii cu cel puin 2 saptamani sau s o urmeze dup 3 luni.

b.n general persoanelor cunoscute ca HIV pozitive nu li se recomand


vaccinuri vii , cunoscndu-se faptul c rspunsul imun mai ales la cei
simptomatici este mult suboptimal. Rspunsul la antigenele vaccinale
scade pe msura progresiei bolii. Sunt n curs de evaluare dac cresterea
dozelor sau administrarea de doze suplimentare ar fi benefice n aceste
cazuri.
Se pot administra : MMR( se poate administra persoanelor
HIVasimptomatice sau simptomatice( eventual) care nu sunt n eviden cu
imunosupresie sever; celor cu imunosupresie sever se recomand doar
componenta antirujeoloas), IPV,vaccinul pneumococic (peste vrsta de 2
ani ), vaccinul HiB ( mai ale copiilor sub 2 ani )
c. Acestor pacieni li se recomand administrarea unor vaccinuri speciale
, chiar dac rspunsul n anticorpi nu este la nivelul dorit, necesitnd doze
suplimentare ca numr sau mrime. n general ei nu sunt considerai
imunosupresai , putnduli-se administra vaccinuri conform schemelor
obinuite.

IMUNOPROFILAXIE ACTIV II

Hipersensibilitatea la componentele vaccinurilor.


Reactii adverse postvaccinale
Cu toate c vaccinurile moderne sunt extrem de sigure, nici un vaccin
nu este complet lipsit de risc. Unele persoane vaccinate acuz reacii adverse
postvaccinale, care variaz n funcie de gravitatea lor de la unele benigne, la
altele din fericire puin frecvente care pun n pericol viaa

vaccinatului,evolund pn la anafilaxie sever cu urticarie generalizat,


wheezing, tumefacia buzelor i limbii , dificulti n respiraie ,
hipotensiune i oc.
De cele mai multe ori ,reactiile adverse postvaccinale grave sunt rare, dar
perceptia acestora comparativ cu preparatele medicamentoase este mult mai
ampla,probabil datorita faptului ca vaccinarea se efectueaza la persoane
sanatoase.
Majoritatea reactiilor adverse nu sunt patognomonice, relatia cauzala se
poate stabili rar si doar cu siguranta relative( doar virusul urlian vaccinal si
virusurile polio din VPO pot sa fie diferentiate cu exactitate pe baza
markerilor genetici).
In functie de tipul vaccinului reactiile adverse pot avea forme de
manifestare diferite de exemlu:
-vaccinurile cu antigene vii au manifestari asemanatoare formelor usoare ale
infectiei naturale, cu debut, de cele mai multe ori, dupa un interval de timp
echivalent perioadei de incubatie a bolii infectioase in cauza.
-vaccinurile cu antigene inactivate determina mai des reactii adverse locale
(durere, roseata, tumefiere etc.) existand, nevoia administrarii repetate a unei
cantitati mari de antigene pentru a induce raspuns imun competent.
Reactiile locale apar intr-un interval de 1-3 zile dupa administrarea
vaccinului, evolueaza o peioada de 1-2 zile, iar reactia febrila este
secundara procesului inflamator local.
Aceste reacii sunt legate uneori de vaccin , uneori de o eroare in
administrarea vaccinului i uneori de circumstane care nu au legatur cu
vaccinarea.
Reaciile adverse postvaccinale

n compoziia unui vaccin pot intra anumite componente responsabile


de apariia acestor reacii alergice grave(urticarie generalizata, edem
Quincke, hipotensiune sau soc) de ex.:
- antigenul vaccinal
- proteina animal
- antibioticele (neomicin)
- prezervantele (tiomersal)
- stabilizatoarele (gelatina)
Antigenul vaccinal se poate regsii sub form de : antigende suprafata al
virusului hepatitei B, polizaharid pneumococic etc.
Cel mai frecvent alergen proteic animal este proteina de ou care se
gsete n produsele imunobiologice care utilizeaz oul embrionat de gin
(ex. vaccinul antigripal i vaccinul amaril) .
Persoanele cu antecedente de reacii anafilactice sau anafilactoide la
ou sau produse din ou nu pot primi aceste vaccinuri (identificarea riscului
se face prin chestionarea persoanelor eligibile la vaccinare.)
Sunt vaccinuri care conin urme de antibiotice de exemplu neomicina
ntr-o cantitate mai mic dect cea folosit n mod normal pentru a
determina hipersensibilitatea printr-un test cutanat
(MMR,IPV,varicel,rabie).Recomandarea este ca aceste persoanele care au
prezentat n antecedente reacii anafilactice la antibiotice s evite
administrarea acestor vaccinuri.Cel mai frecvent ns , alergia la neomicin
este o dermatit de contact, o manifestare de tip ntrziat a unui rspuns
imun mediat celular mai degrab dect o anafilaxie. Prezena unei astfel de
reacii n antecedente nu contraindic administrarea vaccinurilor ce conin
neomicin.

Persoanele eligibile la vaccinare pot fi hipersensibile i la prezervani


de tipul tiomersalului, important n acest caz fiind citirea cu atentie a
prospectului .
Reactii alergice grave pot aparea si la stabilizatorii continuti de vaccinuri de
tipul gelatinei hidrolizate continuta de exemplu in vaccinul rujeolicurlianrubeolic, de aceea inaintea vaccinarii este necesara testarea cutanata la
gelatina a persoanelor care au antecedente de alergie la acest component
Reaciile adverse postvaccinale au forme de manifestare diferite n
funcie de tipul de vaccin utilizat i de reactivitatea individual a persoanei
vaccinate .Dac vaccinurile sunt cu ageni vii atenuai RA sunt de natur
infecioas , apar mai trziu , n comparaie cu cele care au n compoziie
ageni omori care sunt imediate , se bazeaz pe mecanisme de
hipersensibilitate , fiind deseori de natur toxic .
O reacie advers postvaccinal indezirabil ( RAPI ) este un incident
medical care se produce dupa o vaccinare , fiind considerat a se datora
acesteia . Ideea conform creia toate incidentele medicale care se produc n
urma unei vaccinari se datoreaza vaccinarii este fals; n cele mai multe
cazuri fiind vorba de o coincident.
Trebuiesc raportate , telefonic n primele 24 de ore de la depistare ctre
autoritile de sntate public ( medic epidemiolog) urmtoarele RA
aplicnd astfel Sistemul de supraveghere a RAPI introdus n anul 1996 :
- toate cazurile de limfadenita consecutiva administrarii de BCG
- toate abcesele care se manifesta la locul injectarii vaccinului
- toate decesele pe care fie personalul sanitar , fie publicul, le considera
legate de vaccinare
- toate cazurile de spitalizare pe care personalul sanitar, sau publicul le
considera legate de vaccinare

- toate celelalte incidente medicale severe sau neobisnuite pe care


personalul sanitar sau comunitatea le considera legate de vaccinare.
Corelarea unui eveniment cu vaccinarea se poate face n limita unei luni
exceptnd reaciile adverse aprute dup vaccinarea BCG.
Pentru ca raportarea s fie realizat cu o mare acuratee, se utilizeaz
anumite definiii standard de ex. :
1. reacia local :
- eritem si/sau tumefactie centrata pe locul injectarii , acompaniate de
unul sau mai multe semne: 1) tumefactie care se extinde pana la o
articulatie vecina 2) durere, eritem si tumefactie care dureaza peste 3
zile sau necesita spitalizare
2. febra :
- usoar ( 38C-38,9 C), msurat rectal
- nalta ( 39C-40,4 C), msurat rectal
- hiperpirexie mai mare de 40,5 C ,msurat rectal
3. Sindromul Guillain Barre ( SGB) afectiune caracterizata prin debut
acut de paralizie flasca simetrica , rapid progresiva , ascendenta , fara
febra la debutul paraliziei si cu pierderea sensibilitatii. Diagnostic:
examenul LCR-ului care arata disociatie albumino-citologica.
Reaciile adverse postvaccinale se pot clasifica n 3 categorii :
1. Reacii adverse locale :
- abces la locul injectarii aparitia unei leziuni fluctuante sau supurative la
locul injectarii , cu sau fara febra
- limfadenita( inclusiv limfadenita supurata ) cu aparitia uneia din
simptomele urmatoare: cel putin un ganglion limfatic de 1,5 cm. ( un lat
de deget de adult ) sau mai mare sau un ganglion limfatic fistulizat.

Aceasta apare aproape in exlusivitate cauzata de BCG si aparand la 2-6


luni dupa primirea de vaccin , situata pe aceeasi parte cu inocularea
- reactie locala severa

cu eritem si/sau tumefactie centrata pe locul

injectarii , acompaniate de unul sau mai multe semne: 1) tumefactie care


se extinde pana la o articulatie vecina 2) durere, eritem si tumefactie care
dureaza peste 3 zile sau necesita spitalizare
2. Reacii care afecteaz SNC
- Paralizia acuta, paralizia polio asociata cu vaccinarea este paralizia
acuta flasca cu debut la 4-30 de zile dupa primirea de VPO sau la 4-75
zile dupa contactul cu un recipient de VPO , se manifest cu deficit
neurologic care persista la 60 de zile dupa debut sau deces.
- Sindromul Guillain Barre
- Encefalopatia este o afectiune majora cu debut acut asociata temporar
cu imunizarea si caracterizata prin doua din urmatoarele trei conditii:
1. Convulsii
2. Constienta grav alterata pe o perioada de o zi sau mai
mult
3. Modificari distincte de comportament cu o durata de cel
puin o zi. Cazurile de encefalopatie care survin in primele
72 de ore dup o vaccinare se raporteaz.
- Encefalita se caracterizeaza prin aparitia simptomelor descrise mai sus
avand in plus

semne de inflamatie cerebrala

- Convulsiile care dureaza de la cateva minute la peste 15 minute ,


neacompaniate de simptome sau semne neurologice de focar . Acestea pot fi
febrile sau afebrile
3. Alte reacii secundare :
- reacii alergice oc anafilactic

- artralgii
- febr
- colaps sau soc cu hipotonie, hiporeflexie este un sindrom caracterizat prin
paloare survenita brusc, insotita de pierderea sau diminuarea reactivitatii, a
tonicitatii musculare, cu manifestare in primele 24 de ore dupa vaccinare si
caracter reversibil
- plnsetul persistent este un plans continuu, inconsolabil, care dureaza peste
3 ore, insotit de un geamat caracteristic;
- sindrom toxico- septic este afectiunea caracterizata prin debut brusc cu
febra, varsaturi si diaree apoasa survenite la cateva ore dupa vaccinare si
care evolueaza frecvent spre deces in 24-48 de ore(9)
Stabilirea diagnosticului de reactie adversa post-vaccinala se bazeaza pe
semnele si simptomele pacientului, istoricul incidentului medical,
antecedentele patologice, datele privind imunizarea suspecta si rezultatele de
laborator, urmarind intotdeauna definitiile standard de caz.
Investigarea reactiilor adverse postvaccinale se deruleaz de ctre
personalul medical care a declarat cazul, n colaborare dac este cazul cu
medicul epidemiolog si are ca scop identificarea cauzei care a dus la aparitia
acestei manifestari:
1) RAPI asociate programului. Deoarece multe RAPI sunt legate de
erori de program , primul pas n analiz este de a verifica daca nu cumva
sunt erori n stocarea , mnuirea sau administrarea vaccinurilor.
2)RAPI induse de vaccin sunt cauzate de reacia particular a unui
individ la un anume vaccin. ntruct acesta este un incident medical
personal este improbabil ca mai mult de o persoana s aib o RAPI la
acelai vaccin i n aceeai sesiune . De asemenea n categoria reaciilor
induse de vaccin intr i categoria rar a incidentelor precipitate de vaccin ,

adic incidente medicale care oricum apreau cndva la un individ, dar apar
mai devreme datorit unei imunizari.( ex. o convulsie febril la un copil cu
antecedente familiale ale acestui simptom)
3)RAPI coincidene sunt produse de altceva dect eroarea de program
i reacia individual la vaccin( incidentul ar fi aprut i dac individul
nu ar fi fost vaccinat)
4)RAPI de cauz necunoscut

Vaccinri neincluse n PNI


Vaccinri ocazionale efectuate n diferite situaii epidemiologice

n ultimii ani au devenit disponibile n Romnia , o serie de vaccinuri


care, dei de rutin n alte ri unde i-au dovedit utilitatea i eficiena
ducnd chiar la cvasieradicarea anumitor boli infecioase , nu sunt nc
incluse n schema obligatorie de vaccinare.
Chiar dac vaccinurile n discuie nu pot fi puse la dispoziie gratuit
folosirea lor trebuie ncurajat, ele protejnd persoanele vaccinate de
afeciuni grave. Pentru ca un vaccin s fie introdus n schemele de vaccinare,
este necesar:
- demonstrarea eficienei sale n prevenirea bolii
- demonstrarea unui raport risc- beneficiu acceptabil
- analizarea eficienei sale din punct de vedere al costului.
Criteriul eficienei economice este direct influenat de prevalena i
complicaiile bolii, necesitnd pentru stabilirea acestora, studii de prevalen
costisitoare. Pe plan mondial acestea s-au desfurat, fiindu-le recunoscute i
dovedite n timp att eficiena , ct i raportul risc- beneficiu .
Vaccinuri combinate :

Vaccinurile combinate includ n compoziia lor fie antigene ale multiplelor


tulpini ale aceluiai agent patogen(ex. IPV sau antipneumococic), fie
antigene ale unor ageni patogeni diferii (DDP,MMR, DTP+ IPV)
Beneficiul adus prin utilizarea unor astfel de vaccinuri este clar reducerea
mumrului de injectii administrate , reducnd astfel stresul actului medical
efectuat. n acest scop se recomand utilizarea doar a combinaiilor gata
preparate i aprobate sau se vor combina acele vaccinuri a cror combinare
este permis. n nici un caz nu se vor combina la ntmplare n aceeai
sering dou vaccinuri pentru care nu exist aceast recomandare.
1. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular i poliomielitic inactivat
adsorbit ( ex. Tetraxim)
conine : anatoxina difterica, anatoxina tetanica , antigene de Bordetella
pertussis: (anatoxina ,hemaglutinina filamentoasa),virus poliomielitic de tip
1 inactivat, virus poliomielitic de tip 2 inactivat, virus poliomielitic de tip 3
inactivat .
Doze i mod de administrare
Primovaccinarea : se administreaz 3 doze a cte 0,5 ml, succesive, la
intervale de 1-2 luni, n functie de calendarul oficial al vaccinrilor,
ncepnd cu vrsta de 2 luni.
Rapel: se administreaz o doz de vaccin la 1 an dupa primovaccinare, n
timpul celui de-al doilea an de viat
Rapel tardiv: o doz de vaccin la vrsta de 11-13 ani n funcie de
recomandrile oficiale.
Mod de administrare
Acest vaccin se administreaz intramuscular.

Locul de injectare recomandat este faa antero-lateral a coapsei (treimea


medie) la sugari i n deltoid la copii cu vrsta ntre 11-13 ani.
Contraindicaii :
- Hipersensibilitate la oricare dintre componentele vaccinului (substanele
active, excipieni), neomicina, streptomicina si polimixina B.
- Reacie de hipersensibilitate imediat dup o administrare anterioar
(urticarie generalizata, edem Quincke, soc anafilactic).
- Encefalopatii evolutive convulsivante sau neconvulsivante.
- Reacie sever survenit n primele 48 de ore dup administrarea anterioar
a unei doze de vaccin:
- febr mai mare sau egal de 40C
- sindrom de plns persistent
- convulsii febrile sau non-febrile
- episoade de hipotonie-hiporeactivitate, n toate aceste cazuri, vaccinarea
trebuie completat cu un vaccin care nu conine componenta pertussis

2.. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular poliomielitic inactivat adsorbit


i vaccin Haemophilus inluenzae tip B (ex. Pentaxim, Infanrix-IPV+HiB)
# Conine n plus fa de precedentul :polizaharida Haemophilus influanzae
tip b conjugat cu anatoxina tetanic cu rol de protein de transport
# n eventualitatea aparitiei reaciilor edematoase la nivelul membrelor
inferioare dup administrarea de vaccin continnd componenta Haemophilus
Influenzae

tip

b,

vaccinul

diftero-tetano-pertussis-poliomielitic

Haemophilus Influenzae tip b conjugat trebuie administrate n locuri


separate i n zile diferite.
# Acest vaccin poate fi administrat n acelasi timp, dar n locuri separate de
administrare cu vaccinul anti-rujeolic-rubeolic-urlian sau cu vaccinul
hepatitic B
Posologie : Primovaccinarea: se administreaza 3 doze a cate 0,5 ml,
succesive, la intervale de 1 2 luni, n funcie de calendarul oficial al
vaccinarilor, ncepand cu vrsta de 2 luni.
Rapel : se administreaz o doz de vaccin la 1 an dup
primovaccinare,n timpul celui de-al doilea an de viat
Mod i ci de administrare : vaccinul trebuie administrat intramuscular.
locul recomandat este fata antero-laterala a coapsei (treimea mijlocie).
3. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular, hepatitic B recombinant,
poliomielitic inactivat i Haemophilus inluenzae tip B conjugat i adsorbit
( ex. Infanrix Hexa)
Conine fa de precedentul i antigenul de suprafa recombinant al
virusului hepatitic B (proteina S).
Doze i mod de administrare:
2 variante :a.) Vaccinarea primar : 3 doze a cte 0,5 ml. (ex. n lunile 2,4,6)
Rapel la 6 luni de la terminarea primovaccinrii, preferabil
nainte de 18 luni
b.) Vaccinarea primar : 2 doze ( n lunile 3,5 )ntre dou
administrri se pstreaz cel puin o lun
Rapel la 6 luni de la terminarea primovaccinrii, preferabil
ntre lunile 11 i 13 de via
Se administreaz intramuscular profund

4.Vaccin hepatitic A inactivat i vaccin hepatitic B recombinant i adsorbit


( ex. Twinrix Adult )
Se administreaz peste vrsta de 16 ani , persoanelor care prezint risc de a
contacta hepatit A sau B .
Doze i mod de administrare:
n mod uzual se administreaz la 0,1,6 luni ( excepional la 0,7,21 de zile i
o a patra doz la 12 luni dup prima doz)
Se administreaz intramuscular n regiunea deltoidian ( excepional s.c. la
cei cu trombocitopenie sau tulburri hemoragipare)
Nu este recomandat pentru profilaxia postexpunere ( ex. nepturi de ac)
Vaccinul nu a fost testat la pacienii cu imunitate afectat .
Factori care redus rspunsul imun la vaccinurile antihepatitice B:
- vrsta naintat
- sexul masculin
- obezitatea
- fumatul
- calea de administrare
- anumite boli cronice
Protecia mpotriva hepatitei A i B se dezvolt n 2-4 sptmni i protectia
este asigurata aproximativ 5 ani dupa care este necesara administrarea unui
rapel. Daca imunizarea se face cu vaccinuri separate intervalul de timp
pentru rapel este de 5 ani pentru componenta B si 10 ani pentru cea de tip A.
Indicatii:
- cltorii n ariile unde hapatitele A i B evolueaz endemic
- pacieni cu afeciuni hepatice cronice incluznd: ciroze, alcoolici, hepatita
cronic C, hepatite autoimune,ciroz biliar primar
- persoane cu risc profesional de a contacta cele dou boli : personalul
laboratoarelor, poliia sau cei care acord asisten medical de urgen
- lucrtorii la salubritate
- personalul din centrele de ngrijire zilnice

- personalul din centrele de hemodializ


- personalul militar
- homosexualii
- rezidenii centrelor de reabilitare ( alcool i droguri )
- pacienii care primesc frecvent produse de snge inclusiv hemofilicii
Alte vaccinri
1.Vaccin hepatitic A inactivat adsorbit
(ex.Havrix , Avaxim)
Indicaii :
- copii ncepnd cu vrsta de 12 luni pn la 15 ani inclusiv, care au risc
crescut de contaminare sau rspndire a infeciei sau de a dezvolta o boal
potenial letal ca urmare a contaminrii.
- cltori n zone n care prevalena hepatitei A este crescut : Africa, asia,
Bazinul Mediteranean, Oruentul Mijlociu; America Central i de Sud .
- personalul din forele armate care cltorete n zone cu endemicitate
crescut sau unde condiiile de igiena sunt precare.
- persoanele cu risc profesional : angajai ai centrelor de ngrijire, asistente,
personalul medical mai ales din seciile de gstro- enterologie i pediatrie ,
lucrtorii din salubritate i din sectorul alimentar
- homosexuali , persoane cu multipli parteneri sexuali
- hemofilicii
- utilizatori de droguri injectabile
- contacii persoanelor infectate
- persoanele din focare epidemice de hepatit A sau aflate n regiuni cu
morbiditate crescut prin hepatit A
- subiecii cu boli hepatice cronice ( bolnavii cronice de hepatit B, C,
alcoolici )

Doze i mod de administrare:


- copii ntre 1-15 ani se administreaz o singur doz de vaccin pentru
vaccinarea primar i o doz de rapel la 6 luni dup vaccinarea primar.
- aduli i adolesceni de la vrsta de 16 ani, o doz de vaccin i o doz de
rapel la 6 luni dupa vaccinarea primar. ( ntre 6-12 luni , maxim 5 ani )
Vaccinul

trebuie

injectat

intramuscular

regiunea

deltoidian.

n cazuri exceptionale, vaccinul poate fi administrat subcutanat la pacienii


cu trombocitopenie sau la pacienii cu risc de hemoragie.
Acest vaccin nu trebuie administrat:
-n muschii fesieri datorit variabilitii acestei pri anatomice (grosime
variabil a esutului adipos)
- intradermic acest mod de administrare putnd induce un rspuns imun
diminuat.
n prezent nu este cunoscut persistena anticorpilor anti VHA (virus
hepatiticA).
Datele disponibile sugereaza c nivele protectoare de anticorpi anti VHA
persist pn la 10 ani dup vaccinarea primar.
2.Vaccin varicelic viu , atenuat
(ex Varilrix.)
Conine tulpina vie atenuat OKA a virusului varicelo- zosterian .
Indicaii:
- vaccinarea persoanelor sntoase ( prini, frai, surori, personal
medical,) susceptibile, care vin n contact strns cu subiecii cu risc
crescut de a dezvolta forme severe de varicel , pentru a reduce
riscul transmiterii tipului slbatic de virus la aceti pacieni

La pacienii care au risc crescut de a dezvolta forme severe de boal


(persoanele imunosupresate ,cu leucemii,tratament corticosteroidian,tumori,
boli cronice grave) , exist date limitate privitoare la administrarea de
vaccin varicelic, dei s-a demonstrat o reducere a complicaiilor varicelei la
aceti pacieni. n orice caz , dac se ia n considerare administrarea de
vaccin , aceasta se face n faza de remisiune hematologic complet, dup
ntreruperea chimioterapiei de ntreinere o sptmn nainte i una dup
sau dup caz la terminarea radioterapiei .
Doze i mod de administrare:
n funcie de vrst :
- 9 luni 12 ani o singur doz de vaccin
- > 13 ani dou doze de vaccin la un interval de min. 6 sptmni
Se administreaz subcutanat , n regiunea superioar a braului ( regiunea
deltoidian )
# Sarcina trebuie evitat timp de trei luni de la vaccinare.
# Transmiterea tulpinii OKA de vaccin s-a demonstrat c apare cu o
frecven

foarte

mic

la

contacii

seronegativi

ai

persoanelor

vaccinate.Forma uoar a erupiei cutanate la contacii sntoi indic faptul


c virusul rmne atenuat n urma trecerii printr-o gazd uman.
# Atenie ! A se evita administrarea acestui produs la persoanele cu afeciuni
ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz sau sindrom de
malabsorbie la glucoz- galactoz .
# Se obine o oarecare protecie n urma vaccinrii efectuate n primele 72 de
ore de la expunerea la virusul natural.
# La copii vaccinai la vrsta de 12-15 luni, anticorpii persist cel puin 7
ani de la vaccinare.

# Alcoolul i ali dezinfectani trebuie s se evapore complet de pe


tegumente naintea administrrii vaccinului deoarece l pot inactiva .
Interaciuni:
- la cei care au primit Ig. sau transfuzii sanguine, vaccinarea se amn
3 luni existnd riscul eecului vaccinrii datorit anticoprilor antivaricel dobndii pasiv.
- Se evit administrarea salicilailor 6 sptmni putnd aprea
sindromul Reye ( fiind raportat apariia acestuia dup consumul de
salicilai n timpul infeciei dobndit natural, cu virus varicelic)
- Se administreaz fie simultan , fie respectnd un interval de o lun
fa de orice vaccin care are n comzoziia lui componenta rujeolic
( aceasta induce o supresie de scurt durat a rspunsului imun
celular).
- Vaccinurile vii atenuate se pot administra simultan , eventual n
locuri diferite.
3.Vaccin conjugat Haemophillus influenzae tip B
(ex. ACT-HiB, Hiberix) - Polizaharid Haemophilus influenzae tip b conjugat
cu proteina tetanica
Indicaii :
Acest vacin este indicat n prevenirea infeciilor invazive cauzate de
Haemophilus influenzae tip b (meningit, septicemie, celulit, artrit,
epiglotit) la copii ncepnd cu vrsta de 2 luni.
Acesta nu ofer protecie mpotriva infeciilor datorate altor tipuri de
Haemophilus influenzae si nici mpotriva meningitelor cauzate de alte
microorganisme.
Doze i mod de administrare:

- nainte de vrsta de 6 luni, 3 doze succesive de 0,5 ml la un interval de 1


sau 2 luni urmate de o injecie de rapel (0,5 ml) la vrsta de 18 luni.
- ntre 6-12 luni, 2 doze de 0,5 ml la un interval de o luna, urmat de o
injecie de rapel (0,5 ml) la vrsta de 18 luni.
- De la 1-5 ani, o singura doza de 0,5 ml.
Se administreaza de preferinta intramuscular sau subcutanat profund; locul
de injectare recomandat este faa anterolaterala a coapsei (treimea medie)
sau regiunea superoextern a fesei la sugari si regiunea deltoidian la copii.
Durata proteciei postvaccinare se menine ntre 3-5 ani.
n SUA , n anul 1997,dei doar 66% din sugari primiser cel puin o doz de
vaccin anti-Hib pn la vrsta de 6 luni, incidena infeciilor cu Hib a sczut
n proporie de 99 % la copii sub 5 ani.Este interesant de precizat c n
perioada n care n SUA vaccinul nu era administrat sugarilor incidena
infeciilor cu Hib a sczut totui la aceast grup de vrst , prin scderea
transmiterii de la copii mai mari.
4.Vaccin polizaharidic pneumococic
Streptococcus pneumoniae cunoscut i sub numele de pneumococ este o
bacterie frecvent ntlnit la nivelul nasului i gtului persoanelor sntoase,
transmindu-se prin contact strns cu aceste persoane, provocnd infectii
medii ale sinusurilor,urechilor dar i infecii majore amenintoare de viaa
de tipul pneumoniilor, meningitelor sau septicemiilor mai ales datorit
apariiei n ultimul timp a tulpinilor rezistente la antibiotice.Boala
pneumocicic este mai frecvent n lunile de iarn, majoritatea deceselor
datorate acestei infecii aprnd la persoane vrstnice sau la copii n trile n
curs de dezvoltare. Vaccinarea are un rol important nu numai n prevenirea
apariiei infectiei ci i n ntreruperea transmiterii de la o persoan la alta

prin aceasta reducndu-se i incidena infeciilor pneumococice severe la


copii i aduli.
Se administreaz vaccinul polizaharidic pneumococic ( ex. Pneumo 23 )Polizaharid capsular purificat de Streptococcus pneumoniae, cu 23 de
serotipuri:
Indicaii :
Acest vaccin este indicat pentru prevenirea infeciilor pneumococice,
n special pneumonii, ncepnd de la vrsta de 2 ani si la subieci de peste
65 de ani, n special :
- subiecii n vrst instituionalizai,
- subieci cu afeciuni medicale cronice susceptibili de a fi frecvent
spitalizai (diabet, bronsit cronic, insuficient respiratorie,
insuficient cardiac, dependena alcoolico/tabacic),
- subieci

imunocompromii

(splenectomizai,

subieci

cu

drepanocitoz, sindrom nefrotic, HIV).


Este de precizat c reaciile recidivante ale cilor respiratorii superioare, mai
ales otitele medii i sinuzitele nu reprezint o indicaie pentru vaccinare.
Doze

mod

de

administrare:

injectie

de

0,5

ml.

Se administreaza pe cale intramusculara sau subcutanata.O a doua doz


de vaccin se poate administra la
- persoanele n vrsta de 65 de ani sau mai mult care au primit prima doz de
vaccin cu cel puin 5 ani n urm i n acel moment vrsta mai mic de 65 de
ani
- persoanele splenectomizate, cu drepanocitoz, boli renale, boli maligne
hematologice sau generalizate sau subieci imunocompromii.
5. Vaccin tifoidic polizaharidic

Febra tifoid este o boal febril acut amenintore de via cauzat de


bacteria Salmonella Typhi.
Vaccinul utilizat este (ex. Typherix, Typhim Vi )-un vaccin polizaharid
capsular de Salmonella Typhi (tulpina Ty2).
Acest vaccin ofer protecie mpotriva bacteriei febrei tifoide
( Salmonella typhi) dar nu mpotriva bacteriei Salmonella paratyphi A
sau B.
Indicaii : Acest produs medicamentos este un vaccin recomandat
pentru prevenirea febrei tifoide la adulii si copiii cu vrsta peste 2 ani,
la persoanele ce cltoresc n zone endemice, lucrtori n domeniul
sntii. Vaccinul trebuie administrat cu cel puin dou sptmni
nainte de o potenial expunere la infecia cu febr tifoid.
Doze i mod de administrare:
# O singur injectie asigur protecie, la 50-80% dintre persoanele
vaccinate
# Revaccinarea este indicat la fiecare 3 ani dac riscul de febra tifoid
se menine.
# Schema de vaccinare este aceeai pentru copii si aduli.
# Se administreaza intramuscular sau subcutanat.
# Acest vaccin nu trebuie injectat pe cale intravascular: asigurai - v c
acul nu penetreaz un vas de snge.
6. Vaccin febr galben atenuat
Febra galben este o infectie viral transmis omului prin intermediul
mucturii de nar, boala manifestndu-se fie sub o form mai uoar
a unui influenza like sindrom, fie grav sub forma unei hepatite severe i
febrei hemoragice.
Vaccinul utilizat (ex. Stamaril ) -Virus febr galben atenuat, tulpina
17D, cultivat pe ou embrionate
Doze i mod de administrare

-o singur doz de vaccin reconstituit de 0,5 ml.


O doz de rapel este recomandat la fiecare 10 ani.
# Se administreaz subcutanat
# Vaccinul trebuie administrat imediat dup reconstituire.
Contraindicaii :
- Alergii cunoscute la una dintre componentele vaccinului, n special la
albumina de ou.
- Imunodeficienta congenital sau dobandit, cu exceptia infeciilor
HIV.
- Tulburri maligne active.
- Copii mai mici de 6 luni.
-Combinaie cu ageni citotoxici (medicamente utilizate n perioada
chimioterapiei).
Interaciuni :
Acest vaccin poate fi administrat n acelai timp dar n locuri anatomice
diferite cu un vaccin mpotriva hepatitei A, vaccin polizaharidic Vi
mpotriva febrei tifoide sau vaccin mpotriva rujeolei.
Acest vaccin nu trebuie utilizat n asociere cu nici un medicament
citotoxic (medicamente utilizate n timpul chimioterapiei).
7. Vaccin gripal inactivat
(ex. Vaxigrip, Fluarix )
Foarte frecvent gripa se manifest din punct de vedere
epidemiologic sub form de epidemii sau pandemii , avnd o evoluie
de multe ori grav sau chiar letal n cazul persoanelor vrstnice, tarate,
la cei cu boli cronice sau la anumite grupe de copii, acestea motivnd
eforturile care se depun pentru gsirea unei imunoprofilaxii eficiente.
Perioada tipic de incubaie a gripei este de 1-4 zile , cu o medie de 2
zile,adulii devin infecioi cu o zi nainte de apariia simptomelor pn
la aproximativ 5 zile dup boal , n timp ce copii sunt infecioi chiar
mai mult de 10 zile dup dispariia simptomelor. Persoanele
imunocompromise pot difuza virusul , sptmni sau chiar luni de zile.

Gripa se manifest clinic prin febr , mialgii (muchii spatelui, cefei,


membrelor, oculari), cefalee,frisoane, stare de ru, rinit, tuse
neproductiv, inapeten, senzaie de vom(mai frecvent la copii).
Manifestrile clinice scad n intensitate n 3-4 zile,dar tusea i senzaia
de slbiciune persist pn la dou sau mai multe sptmni.
Complicaiile sunt multiple de tip respirator,neurologice(mielite,
nevrite,encefalite), cardiace, sindrom Reye( la copii i tineri pn la 17
ani n special n urma infeciei cu virus gripal tip B dac n cursul
sindromului febril se utilizeaz acid acetilsalicilic)
Prognosticul este rezervat mai ales la pacienii cu vrste extreme, la
persoanele cu malnutriie, boli cronice asociate, IC sau pulmonar,
diferite forme de imunodepresie.
Cercetrile n vederea gsirii unei imunoprofilaxii eficiente sunt
ngreunate de marea variabilitate a virusului gripal care comport permanent
modificri n structura antigenic , de existena a trei tipuri de virus gripal , a
numeroaselor subtipuri i variante care induc protecie specific de subtip i
variant i numai o protecie redus fa de tulpinile apropiate genetic.
n acest context, compoziia vaccinului antigripal este schimbat
anual reflectnd tulpinile circulante de virus gripal A i B.Decizia
privind compoziia vaccinului antigripal pentru sezonul epidemic
urmtor este luat de ctre OMS n lunile februarie martie , producia
se realizeaz n timpul verii i aceast aciune este finalizat cu
vaccinarea grupelor populaionale cu risc n sezonul preepidemic
respectiv n lunile octombrie- noiembrie.
Acest vaccin poate fi lipsit de eficacitate, dac are loc o schimbare
major n structura antigenic a virusului, modificare nereflectat n
compoziia vaccinului realizat n funcie de tulpinile circulante. Exist
o diferen net ntre protecia antigripal postinfecioas de lung
durat i cea postvaccinal care se limiteaz la 1 an .
n timpul unei epidemii, protecia poate fi realizat prin administrare
de chimioterapeutice antigripale i concomitent, la nceputul curei se
face vaccinarea antigripal. Agentii antivirali ( oseltamivir, zanamivir )

se pot administra att pentru profilaxia ct i pentru tratarea


simptomelor gripei cu virus A i B att la aduli ct i la copii, fiind
necesar administrarea lor precoce . Ali agenti antivirali
amantadina

sau

rimantadina

nu

sunt

recomandai

precum
pentru

chimioprofilaxia sau tratarea infeciei cu virus gripal A datorit apariiei


extrem de repede a rezistenei. Oseltamivirul este recomandat pentru
tratarea persoanelor peste 1 an , iar zanamivirul a celor peste 7 ani.
Strategia vaccinrii n cele mai multe tri ale lumii, are drept scop
reducerea complicaiilor i a mortalitii asociate gripei adesndu-se cu
precdere grupelor populaionale cu risc .
# Ingredientul activ este virusul gripal inactivat
# Vaccinul corespunde recomandrilor O.M.S.(pentru emisfera nordic)
i deciziei U.E. pentru sezonul n curs.
Indicaii:
Este recomandat urmtoarelor grupe int:
1. persoane cu risc crescut de apariie a complicaiilor :
a. vrsta peste 65 de ani
b. celor care locuiesc n instituii de ocrotire social sau n
uniti specializate n ngrijirea unor afeciuni medicale
cronice
c. adulii i copii cu afectiuni medicale cronice pulmonare si
/sau cardiovasculare inclisiv cei cu astm bronsic
d. adulii i copii care au necesitat dispensarizare medical si
/sau spitalizare n ultimul an datorit unor boli metabolice
cronice(
inclusiv
diabet
zaharat),disfuncii
renale,hemoglobinopatii
sau
diferite
cauze
de
imunosupresie(inclusiv indus medicamentuos)
e. copii i adolescenii (6 luni- 17 ani) care necesit terapie
ndelungat cu aspirin fiind astfel la risc s dezvolte sindrom
Reye n cazul unei infecii gripale
2. persoanelor ce pot transmite gripa , celor cu risc crescut de apariie
a complicaiilor:
a. personalul medical

b. salariaii instituiilor de ocrotire i ai unitilor care ngrijesc


bolnavi cronici
c. persanele care acord asisten medical, social i ngrijire la
domiciliu persoanelor cu risc
d. membrii familiilor , persoanelor cu risc
3. altor persoane :
a. persoanelor indiferent de vrst infectate cu HIV
b. femeilor care alpteaz
c. persoanelor care cltoresc la tropice, unde gripa poate aprea
pe tot parcursul anului
d. persoanelor
care
lucreaz
n
servicii
publice
eseniale( pompieri, politie,potai)
e. orice persoan care dorete vaccinarea pentru a reduce riscul
apariiei gripei
Doze i mod de administrare
- copiilor cu vrsta ntre 6-35 luni care prezint un risc crescut pentru
complicaii asociate li se administreaz varianta vaccinului pentru uz
pediatric : o doz de 0,5 ml. Copiilor care nu au mai fost vaccinai
anterior trebuie s li se administreze o a doua doz la un interval de cel
puin 4 sptmni.
- aduli i copii ncepnd cu vrsta de 36 de luni : o doz de 0,5 ml.
Se administreaza intramuscular sau subcutanat profund .
Contraindicaii :
- Alergii cunoscute la una dintre componentele vaccinului
(formaldehid, tiomersal, sulfat de gentamicin ) n special la albumina
de ou.
Despre Sindromul Reye
In 1963, un doctor din Carolina de Nord a raportat 16 cazuri
de encefalita care pareau sa fie cauzate de virusul gripal tip
B. Aceasta boala a devenit cunoscuta sub numele de
sindromul Reye. Sindromul a fost descoperit in realitate in
1929 insa nu a primit o denumire distincta.
In 1960, s-a descoperit ca boala are efecte grave asupra

creierului (coma, delir); mai mult decat atat o analiza atenta


a ficatului a aratat acumulari de grasimi (sau un nivel ridicat
de enzime ale ficatului in sange).
Sindromul Reye este inca dificil de inteles. Acesta afecteaza
copiii cu varsta cuprinsa intre 4 si 16 ani si apare in general
in perioada in care exista epidemii (iarna) sau dupa o gripa.
Utilizarea unor medicamente precum aspirina pentru tratarea
gripei pare sa aiba legatura cu aparitia acestui sindrom, desi
nu este dovedit stiintific. Nu exista nici un test care sa
detecteze sindromul Reye.
Simptome
Semnele aparitiei acestui sindrom sunt strans legate de o
infestare anterioara cu un virus. Fie ca este vorba despre
infectia tractului respirator, fie diaree cauzata de o inflamatie
sau gripa, simptomele acestui sindrom apar la cateva zile
dupa activarea virusului. In multe cazuri, pacientii sunt
tratati fara probleme, in altele insa au nevoie de atentie
speciala deoarece starea lor se poate agrava.
Simptomele includ ameteala, greata, varsaturi, slabiciunea
organismului. Copilul poate manifesta comportament
irational si ritmul respiratiei lui creste foarte mult. Daca
boala se agraveaza copilul se sufoca, are pupilele dilatate si
este supus riscului de a intra in coma. Ficatul este marit,
febra este rareori intalnita.
Sindromul Reye este rar: un caz la 100.000 de oameni. Este
deseori suspectat in situatia in care copilul a suferit o
infectie virala si are varsaturi sau delireaza.
Desi sindromul variaza in functie de gravitate el trebuie
incadrat in categoria bolilor mortale.
Prevenirea
Aspirina si alte medicamente pe baza de salicilati nu trebuie
utilizate pentru tratarea gripei sau a altor infectii virale.
Indiferent de tipul infectiei, nu este recomandat sa
administrati unui copil mai mic de 12 ani aspirina. Aceasta
trebuie administrata doar daca exista prescriptie medicala.
Incubatia
Sindromul Reye se manifesta la cateva zile (1-14) dupa o
infectie virala.
Durata
Durata difera in functie de gravitate. Sindromul se manifesta

uneori fara complicatii si in timp, alteori poate cauza


moartea chiar si in cateva ore. Acest proces poate fi oprit in
orice stadiu si pacientul se recupereaza in 10 zile.
Transmitere
Boala care determina aparitia sindromului este contagioasa;
sindromul in sine nu se transmite unui alt individ
8. Vaccinarea antirabic
Tipuri de vaccinuri folosite :
- suspensie 2 % n soluie tamponat Enders de creier de oarece nounscut infectat cu virus rabic fix inactivat cu betapropiolacton
- vaccin inactivat purificat ( ex. Verorab)
Indicaii:
- profilaxia turbrii la persoanele agresate de animale turbate sau
suspecte de turbare , de animale necunoscute sau disprute ulterior
sau la persoane cu leziuni mai recente de 24 de ore i care au venit
n contact cu saliva animalelor turbate
- imunizarea preventiv a celor expui riscului infeciei prin profesie:
personalul laboratoarelor de diagnostic, de cercetare si producie
care lucreaz cu virusul rabic (se recomanda control serologic la
fiecare 6 luni i cnd titrul anticorpilor scade sub nivelul considerat
protector, se recomand administrarea unui rapel: 0,5 U.I./ml.),
medici veterinari (i asistenii acestora), paznici de vntoare,
pdurari, vntori, personalul forestier, personalul din abatoare,
speologi,persoane expuse din zonele enzootice: copii, adulti si turisti
care efectueaza sejururi in aceste zone.
Contraindicaii :
- Preexpunere

- infecie febril sever, boli acute, puseuri evolutive ale bolilor


cronice (se recomanda amnarea vaccinrii).
- hipersensibilitate cunoscut la una dintre componentele vaccinului.
- Postexpunere . Tinnd cont de evoluia fatal a infeciei rabice
declarate, vaccinarea curativ nu cunoate nici o contraindicaie.

Profilaxia antirabic este efectuat n subcentre antirabice, unde atitudinea


este hotrt de ctre medic n funcie de :
-

specia animalului care a produs accidentul


starea lui de sntate n momentul atacului
posibilitatea de urmrire a animalului de ctre veterinar
existena mijloacelor de laborator n vederea precizrii
diagnosticului anatomo-patologic de rabie n caz de deces al
animalului
- poziia plgii rabigene ( plgile profunde produse n zone bogat
inervate fiind considerate cele mai periculoase ).
Exist patru grade de gravitate a plgilor n funcie de numrul, profunzimea
i localizarea lor:
Gravitatea I- saliva animalului a venit n contact cu escoriaii recente ( sub
24 de ore)
Gravitatea a-II-a contaminarea cu saliv a unor escoriaii la fa, gt, mini,
organe genitale, plus mucturi superficiale i/sau zgrieturi localizate la
trunchi i membrele inferioare.
Gravitatea a-III-a zgrieturi i/sau mucturi superficiale la fa, gt, mini,
organe genitale i mucturi multiple superficiale sau mici profunde la
trunchi i membrele inferioare.
Gravitatea a-IV-a leziuni produse de animale slbatice sau mucturi de
animale turbate , localizate la cap, gt, mini,i mucturi multiple i
profunde la trunchi i membrele inferioare.

Atitudinea profilactic din practic este adaptat dup aceste grade de


gravitate :
Gravitatea I-II:
- animalul este sntos n momentul accidentului se aplic vaccinarea
numai n cazul apariiei turbrii clinice la animal sau confirmrii
prin laborator . Animalul este supravegheat de ctre veterinar care
va elibera 3 certificate de sntate n decurs de 2 sptmni.
- animalul este suspect de turbare : se ncepe imediat vaccinarea , care
se ntrerupe din ziua a-5-a dac animalul rmne sntos.
- animalul este turbat , mort neexaminat sau necunoscut : se afce
vaccinarea dup schema prescurtat (cu 7 doze de primovaccinare)
Gravitatea a-III-a:
- animalul este sntos n momentul accidentului: se administreaz
ser antirabic, se continu cu vaccinare numai n cazul apariiei
semnelor clinice sau confirmrii turbrii prin laborator la animal.
Animalul este supravegheat de ctre veterinar 2 sptmni.
- animalul este suspect de turbare: se administreaz ser
antirabic,urmat de vaccinare care se ntrerupe din ziua a-5-a dac
animalul rmne sntos.
- animalul este turbat mort neexaminat sau necunoscut : serovaccinare
complet
Gravitatea a-IV-a
- animalul este sntos sau suspect de turbare n momentul
accidentului : se administreaz ser antirabic urmat de vaccinare,care
se poate ntrerupe din ziua a-5-a dac se infirm turbarea la animalul
agresor
- animalul este turbat mort neexaminat sau necunoscut : serovaccinare
complet
Administrarea vaccinului far injectarea de ser se face conform schemei:
primovaccinarea const n inocularea zilnic 7 zile, a 2 ml. vaccin,
subcutanat, n regiunea periombilical, urmat de inocularea a cte 0,25 ml.
vaccin intradermic, pe faa anterioar a antebraului, n 2 puncte diferite, n
zilele 10,14,30,90 de la nceputul vaccinrii. Aceasta este schema prescurtat
de vaccinare.

Dac administrarea vaccinului urmeaz injectrii de ser, ea va consta n


inocularea zilnic, timp de 14 zile a cte 2 ml. vaccin, subcutanat, n
regiunea periombilical, urmat de rapeluri intradermice cu cte 0,25 ml. pe
faa anterioar a antebraului, n 2 puncte diferite, n ziua a-24-a, a-34-a, i a90-a de la nceputul vaccinrii.
Serul se administreaz imediat dup producerea mucturii, intramuscular,
dup o schem de desensibilizare, o treime din cantitatea total de ser
putndu-se infiltra n jurul plgii n funcie de localizarea ei i de gravitate.n
locul serului se prefer imunoglobulinele specifice.
Tratarea plgilor este foarte important i trebuie efectuat ct mai repede cu
putint. Se recomand splarea plgii cu mult ap i spun sau detergent
apoi aplicarea unei comprese cu alcool de 70, cu tinctur de iod sau soluie
cuaternar de sodiu de 0,1% (cu condiia s nu mai fie urme de spun
deoarece cele dou produse se neutralizeaz).
Durata proteciei antirabice este limitat, la o nou plag survenit la peste
un an de la imunizare se recomand repetarea vaccinrii. Chiar i n confdiii
de profilaxie corect, boala nu poate fi prevenit ntotdeauna.
Este obligatorie vaccinarea antitetanic.
Utilizarea vaccinului rabic, inactivat se face :
- n cazul preexpunerii sau vaccinrii preventive: vaccinarea initiala: 3
injectii in zilele 0, 7, 28,rapel la 1 an ,rapeluri la fiecare 5 ani
Injectia prevazuta in ziua 28 poate fi eventual efectuata in ziua 21.
- n cazul prevenirii rabiei dup expunerea confirmat sau suspectat:
1. -vaccinarea subiecilor neimunizai Posologia este identica pentru
adulti si copii: 5 injectii de 0,5 ml n zilele 0, 3, 7, 14 si 28.
Inaintea oricarei muscaturi sau zgarieturi care au penetrat pielea sau al
contaminarii mucoaselor cu saliva (lingere), imunoglobulinele rabice trebuie
administrate impreuna cu vaccinul. O imunizare pasiva complementara in
ziua 0 este necesara prin imunoglobulina umana rabica i imunoglobulina
cabalina rabica .

Daca este posibil, vaccinul va fi injectat contralateral in raport cu zonele de


administrare a imunoglobulinelor.
In zonele de enzootie, gravitatea anumitor expuneri din punct de vedere al
severitatii leziunilor si/sau a localizarii (proximitatea sistemului nervos
central), al unei consultatii tardive sau al imunodeficientei subiectului poate
justifica administrarea a 2 injectii in ziua 0.
2.- vaccinarea subiecilor deja imunizai Vaccinarea sub 5 ani (vaccin
rabic pe culturi celulare): 2 injectii: Z 0, Z3
Vaccinarea peste 5 ani sau incompleta: 5 injectii in zilele: Z0, Z3, Z7, Z14 si
Z28 cu administrarea de imunoglobuline daca este cazul.
In practica, daca ultimul rapel a fost efectuat cu mai mult de 5 ani in urma,
sau daca vaccinarea este incompleta, subiectul este considerat ca neavand un
statut vaccinal sigur.
Vaccinarea HPV (human papilloma virus)
La nivel mondial cancerul de col ocup locul doi dup cancerul de sn n
rile dezvoltate i primul loc ca neoplazie din sfera genital mamar n
cazul trilor puin dezvoltate (Africa, America Latin) dar i la noi n tar.
Infecia cu HPV este considerat principalul factor de risc n apariia
cancerului de col uterin,penian, vulvar, veruci anogenitale precum i a
apariiei papilomatozelor respiratorii recurente rezultnd mbolnvirea i
chiar decesul att n rndul brbailor ct i al femeilor.
Infecia HIV determin iniial o inflamaia local tranzitorie sau persistent ,
care evolueaz n timp(ani) spre displazie uoar,sever sau cancer invaziv.
Se descriu:
- tipuri oncogene,de exemplu :16,18,31,33,35,39,45,51,52,58. Dintre
acestea n apariia cancerului cervical sunt implicate tipurile HPV 16
ntr-un procent de 54 % i HPV 18 ntr-un procent de 13%.
- tipuri non-oncogenice :6,11,40,42,43,44. HPV 6 i 11se asociaz cel
mai frecvent cu apariia verucilor externe anogenitale .
Incidena cancerului cervical i al morilor cauzate de acesta a sczut
semnificativ n trile care au organizat programe de screening al cancerului
cervical(prevenie secundar) i mai recent al aplicrii vaccinrii( prevenie
primar).

Prevenia primar recomand folosirea vaccinului numai pentru prevenia


HPV , adic naintea infeciei cu HPV i a modificrilor testului Papanicolau
i nu pentru tratamentul infeciei existente.
Iniial studiile s-au concentrat pe dezvoltarea unui vaccin viu atenuat, dar
aceast idee s-a confruntat cu dou obstacole reprezenate de:
- imposibilitatea de a cultiva HPV pe medii de cultur
- testarea unui vaccin coninnd un virus oncogenic capabil de
integrare n ADN-ul uman este greu de acceptat din punct de vedere
etic
Cercetrile au continuat i s-a observat c proteina L1 din structura capsidei
virale are proprietatea de a se autoasambla n particule pseudovirale. Acestea
nu conin ADN viral, dar mimeaz structura natural a HPV i pot induce un
rspuns imun.
Se folosesc dou tipuri de vaccin:
- vaccin tetravalent pentru tipurile 6,11,16,18 cu administrare la 0,2,6
luni
- vaccin bivalent pentru tulpinile oncogene 16 i 18 cu administrare la
0,1,6 luni
Vaccinul se recomand s se administreze fie fetelor ncepnd cu vrsta de
11-12 ani , naintea nceperii vieii sexuale, fie ntre 13-26 de ani chiar dac
au nceput viaa sexual.
Deoarece vaccinul nu confer protecie mpotriva altor tulpuni de HPV care
determin cancer de col, este obligatorie continuarea testrii Papanicolau.

Prevenia secundar prin citologie cervical a dus la o reducere


semnificativ a morbiditii i mortalitii prin cancer de col uterin n trile
dezvoltate. Aceti indici totui n ultimii ani au avut o evoluie n platou,
testele fiind efecuate doar de 50-90% din populaia feminin. Situaia este
complet diferit n trile n curs de dezvoltare unde programele de screening
lipsesc sau nu reuesc s acopere un procent semnificativ din populaia
feminin.