Curs 1 Starea de sanatate

1.Modelul epidemiologic al factorilor care determina starea de sanatate. –Dever

1. Stilul de viata: modele de consum. Riscuri in timpul liber riscuri profesionale
2. Mediul: fizic, social, pshihologic
3. Biologie umana: maturizare/imbatranire, siteme interne complexe si material genetic
4. Sistem de ingrijiri: de recuperare, curativ, preventiv

2.Scopurile Sanatatii Publice:

1. Promovarea sanatatii, urmarind ca oamenii sa fie sanatosi, pt a participa la viata sociala
2. Ocrotirea sanatatii prin mentinerea sanatatii si prevenirea bolilor.
3. Controlul morbiditatii prin combaterea bolilor si a consecintelor lor.

3.Piramida dovezilor
1. Reviewuri sistemice 2.Controale randomizate 3. Studii de cohort
4. Studii caz-control 5. Serii de caz, cazuri raportate 6.Editorial, opiniile expertilor

4.Etapele profilaxiei
• Primordial- prevenirea aparitiei si consolidarii in populatie a FR inexistenti anterior.
• Primara urmareste pastrarea sanatatii prin preintampinarea expunerii populatieila un
factor etiologic sau de risc existent in comunitate ( scaderea incidentei boliii).
• Secundara –depistarea timpurie a abaterilor de la starea de sanatate si corectarea lor- Tr
curativ precoce. Se urmareste diag precoce si scaderea prevalentei bolii Prin screening si sfat.
• Tertiara - ameliorarea suferintei prin Tr paletiv si simptomatic, recuperarea
capacitatilor functionale afectate de boala prin Tr recuperator la B la care etapele precedente de
profilaxie au esuat.Pt bolnavii in perioada de stare, cronici.–scaderea evolutiei si a complicatiilor

5. Indicatorii de masurare a starii de sanatate- clasificare si exemple

1. Indicatori de nivel sau de rezultat
 Demografici (natalitate, fertilitate, mortalitate): de frecvență sau riscuri
 De morbiditate (clasici, de gravitate–scoruri, consecințe ale bolii-deficiență, incapacitat
>> Incidenta = nr. cazurilor noi de boală >> Prevalenta = nr. cazurilor noi si vechi de B
 Globali ai sanatatii – bazați pe incapacitate funcțională sau pe percepția sănătății/bolii.
2. Indicatori de factori (determinanti)
 Comportamentali - Prevalența fumătorilor, Consumul de alcool
 Biologici> Număr anomalii cromozomiale, Număr mutații genetice.
 De mediu fizic/social/professional C% noxe/pulberi/cm3, C% microroganisme/ml apă,
Rata de sărăcie, Rata criminalității,
3. Indicatori complecsi
 Povara globala a bolii – masoara nr de ani pierduti prin deces prematur (YLL) si nr de ani
pierduti din cauza timpului trait intro stare inferioara sanatatii depline (YLD) pt FR
Cursul 2 de demografie
1.Etapele tranzitiei demografice
 Stadiu1:RN mare, scăderea populației în trecere de la o grupă de vârstă la alta, SV redus
 Stadiul2: RN mare, scăderi ale RM ( generală + specifice pt. vârsta adultă, creștere a SV
 Stadiul 3: scădere RN, scăderea RM, creșterea SV.
 Stadiul 4: RN, RM mică, indice de dependență mare, SV mare.
 Stadiul 5:

2.Tipuri de piramida a varstelor

 Triunghi - cu baza larga şi un vârf ascuţit, caracteristica pentru popultiile tinere; Aceste
tări au natalitate şi mortalitate mare. Apare în Africa, asia, America de Sud.
 Clopot/“stog” - populaţii cu o fertilitate ridicata şi un proces de îmbătrânire mediu; Este
o populaţie de tip staţionar şi este o populaţie în curs de dezvoltare.
 “Urnă” - cu bază îngustă si vârf îngroşat ca reducere a efectivelor tinerilor din cauza
scăderii natalităţii într-o perioadă de timp si reducerea ratei mortalitatii si cresterea
sperantei de viata; populaţii cu fertilitate scazuta şi proces de îmbătrânire accentuat;
 “Treflă” – Baza largă, cu creşterea natalităţii pe programe de reproducere a populaţiei.
Corespunde unei populatii in care dupa un accentuat proces de imbatranire demografica,
urmeaza un proces de reintinerire demografica, ca urmare a cresterii fertilitatii. Ex:Franta

3. Factori care influienteaza Fertilitatea

Factori demografici:
- Structura populaţiei, în special a populaţiei F, - Distribuţia: gen, grupe de vârstă,
- Nupţialitatea şi divorţialitatea.
Factori medico-biologici:
- Sterilitatea feminină/masculină, - Patologia genitală, - Igiena sexuală.
Factori sociali:
- Prelungirea şcolarizării, - Apartenenţa la o anumită categorie socială.
- Gradul de angajare al femeilor în activităţile socio-economice,
Migraţia populaţiei
Factori legislativi
- Prevederile Codului muncii şi Codului familiei, - Sistemul de alocaţii pentru copii,
- Programe de protecţie materno-infantilă, - Politica de planificare familială.
• Factori subiectivi: incluşi în noţiunea de planificare familială
- Nr. de copii doriţi, realizaţi, - Metode şi mijloace contraceptive.
• Factori local-tradiţionali: obiceiuri locale, religie.

4. Politici anti-nataliste
+Concediul de maternitate pt mame angajate + Concediu parental, + Alocație pentru copil/copii,
+ Servicii de îngrijire pe timp de zi a copiilor – creşe, grădiniţe, la domiciliu,
+ Transferuri de venituri în beneficiul familiilor, +Reconciliere viață/muncă.
- ”One child policy” -Alocații pt familii fără copii, - Încurajarea planificării familiale
Cursul 3- morbiditate. BT. BNT –
1. Factori care influenteaza incidenta
 Modificarea stilului de viata
 Modificarea virulentei factorilor incriminati în producerea
 bolii
 Aparitia unor noi determinanti ai bolii
 Eficacitatea interventiilor de prevenire
 Evolutia temporala a bolii
 Aparitia unor noi metode de diagnostic
 Modificari în structura pe grupe de vârsta a populatiei
 Modificari în clasificarea bolilor
 Migratia.

2. Factori care influenteaza prevalenta si in ce directie le influenteaza

>>Factori pozitivi:
• Apariția de cazuri noi de boală
• Creșterea efectelor terapeutice dar fără vindecare
• Durata mare a bolii
• Îmbunătățirea facilităților de diagnostic
• Îmbătrânirea populației
• Creșterea duratei medii a vieții
• Imigrarea bolnavilor
• Emigrarea persoanelor sănătoase.
>>Factori negativi
• Scurtarea duratei bolii
• Reducerea incidentei
• Creșterea ratei de vindecare a cazurilor
• Rata înaltă a fatalităţii asociate bolii
• Emigrarea cazurilor.

3. Morbiditate in functie de consecinte

Reflecta doar îmbolnavirile care au produs incapacitate de diverse tipuri şi gravitaţi.
 Morbiditate cu incapacitate temporară de muncă (ITM) . Sursa informaţ o constituie
certificatul de concediu medical, iar unitatea de observare e certificatul medical iniţial
 Morbiditate cu invaliditate – se refera la bolile grave care produc afectarea severă şi
nereversibilă a capacităţilor funcţionale ale individului . Sursa de informaţii o constituie
decizia de pensionare pe caz de boală.
 Morbiditate spitalizată - frecvenţa îmbolnǎvirilor care determinǎ spitalizarea bolnavilor.
Sursa de informaţii o constituie raportarea spitalelor (diagnosticul principal la
externare)
4. Caracteristicile epidemiologice ale BT
 Cauzate de micro-organisme patogene (V,B, P, F) care se transmit de la om la om prin
aer, apa, produse alimentare, etc.
 La nivel mondial se fac eforturi pentru a controla aceste boli, prin masuri de sanatate
publica (vaccinari, sanitatie, etc.), dar ele reprezinta înca o importanta povara a bolilor
(estimare OMS - în 2020 vor ajunge la 22% din DALY)
 Noi boli transmisibile apar (ex: ebola), unele vechi reapar, în contextul schimb􀄃rilor
sociale 􀄃i de mediu
 Exista metode epidemiologice de prevenire, supraveghere si control pt multe dintre BT

5. Caracteristicile epidemiologice ale BNT

1. Nu au o etiologie cunoscuta;
2. Perioada de latenţa mare;
3. Debutul greu de reperat în timp;
4. Necesita un management susţinut, pe o perioada de mai mulţi ani, chiar decenii;
5. Atât în statele bogate, cât şi în cele sarace – modificarea comportamentului alimentar,
scaderea nivelului de activitate fizica şi creşterea consumului produselor din tutun la
nivel mondial, ca rezultat al urbanizarii, industrializarii, dezvoltarii economice şi
globalizarii pieţei alimentare;
6. Responsabile de mari disparitaţi în starea de sanatate atât între state, cât şi în interiorul
acestora (cea mai mare parte a deceselor prin boli cronice provine din ţarile sarace.
7. Au caracter plurifactorial
8. Factorii de risc au efecte diferite, în raport cu diferiţi bolnavi;
9. Cea mai mare parte a poverii acestor boli în populaţie este determinata de factori de
risc : fumatul; consumul de alcool, comportamentul alimentar, inactivitatea fizică,
carcinogenii din mediu.
10. Sunt o consecinţa explicabila a tranziţiei demografice
11. Necesita intervenţii susţinute la nivel internaţional, naţional, pt a fi prevenite şi
controlate.

Curs 11- Promovarea sanatatii

1. Modele de abordare a promovarii sanatatii si prevenirii bolilor
- model bazat pe intelegerea etiologiei bolilor
- model epidemiologic (BT, tip cauza-efect) pt modelul multifactorial
- modelul etapelor vietii – elemente nefavorabile apar cu probabilitati diferite
in diferite etape ale vietii (adaptat problematicii actuale a starii de sanatate)
2. Spectrul preventive- politica de promovare
*influenta politicilor legislative * educarea furnizorilor de servicii
*schimbarea practicilor organizationale *promovarea educatiei comunitatii
*Promovarea coalitiilor si retelelor *imbunatatirea cunostintelor si abilitatilor individ
Curs 4,5, epidemiologie- anchete
CRITERII CAUZABILITATE EVANS
Plauzibilitate – mechanism plauzibil intre expunere-efect
Forta asocierii - RR, RA
Consistenta - locuri, momente diferite
Specificitatea - doar in bolile monofactoriale
Relatia temporala - cauza precede efectul
Relatia doza – raspuns/ gradient biologic
Coerenta -asemanare cu datele de laborator
Analogia – Alti factori
Proba experimentala – adm FR si urmarirea efectelor (deontologie?)

2.CLASIFICAREA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE

A. DESCRIPTIVE – descriu distributia in populatie a FR sis au de protective si a
bolilor/deceselor, in funtie de caracteristicile de persoana(varsta, sex, social); spatiu si timp
populationale prin anchete de prevalenta sau corelationale
individuale prin serii de cazuri; cross-sectiononal surveys
a.*Rapoarte de cazuri- descrierea detaliata a unei caracteristici clinice sau rezultat
observant de unul sau mai multi clinicieni pe un pacient
+ Nu exista grup de control; +Usor de realizat - 1/3 din articolele
+ Poate constitui prima etapa de recunoastere a unei boli noi/FR medicale
- Numar foarte redus de subiecti – nu se pot realiza grafice, tabele, analize statistice
- Depind de capacitatea de observare, de experienta si de interesul cercetatorului

b. *Serii de cazuri - caracteristicile clinice la un grup de pers cu acelasi diagnostic

c. *Anchete de prevalenta – studii tranversale ce masoara simultan rezultatul si

expunerea intro populatie bine definite
+ identifica prevalenta bolilor frecvente; + rezultatele - programe de nasatate
- Determina prevalenta nu si incidenta

d. *Studii ecologice ( de corelatie) – masurarea unor caracteristici populationale pt a

descrie ce tip de relatii exista cu unii factori (varsta, timp, expuneri)
+ scutesc etapa de culegere a info + tinesti anumite perioade de timp sau reg geografic
- Datele sunt expuneri medii, nu expuneri individuale  nu poate det o relatie doza-rs
Avantaje
Relativ ieftine şi rapide faţă de anchetele analitice Permit formularea unor ipoteze
Descriu: cine se îmbolnăveşte - unde ratele sunt mai înalte - cand apare (sezon, secular)
Dejavantaje
Nu permit masurarea / estimarea fortei asociatiei epidemiologice
B. ANCETE ANALITICE
observationale – investigheaza realat EXP /Rezultat (de cohort; caz control); de interventie
a. *COHORTA/follow-up – masoara forta asociatiei epidemiologice–RR;RA
Pacientii nu trebuie sa aiba boala; exclusi cei ce nu pot face B. EXPUNERE  EFECT
Cohorta tip 1
 Esantion din populatia de interes
 Dupa includerea in studiu se cerceteaza nivelul de expunere
 Esantionul se autodivide in expusi si neexpusi
Cohorta tip 2:
 Se porneste de la expusi si neexpusi (calitate mai scazuta comparativ cu cohort tip 1)
 Utilizare: grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional. (ex: fumatori,
mineri uraniu, Cernobîl) + martori neexpusi - cand FR are frecventa mica in populatie
+ calitate mare - in momentul proiectarii rezultatele nu sunt cunoscute, apar dupa act FR;
+ evaluarea directa a riscului relativ şi atribuabil;
+ se pot masura toate efectele generate de un FR;
Limite:
logistice administrative – populatii largi; costuri mari
perioada lunga de urmarire nu se pot repeta pe aceleaşi loturi

b. *CAZ- CONTROL dovedeesc existent/inexistenta uneo asociatii epidemiologice;

verifica validitatea unei ipoteze; identifica FR pentru bolile rare. EFECT EXPUNER
+ realizare mai facila comparativ cu cohorta; + mai ieftine +realizare mai rapida;
+ frecvent lotul test e alcatuit din cazuri clinice (bolnavi internati in spital - acces facil pt investig
indicate pentru boli rare si/sau boli cu perioada de latenta mare.
Limite
nu permit o estimare directa a riscuri / fortei de asociatie epidemiologice (estimare indirecta OR)
pot induce distorsiuni de selectie, de informatie, de confuzie;
alegerea grupului control care este foarte importanta creeaza deseori probleme.

ETAPELE ANCHETEI EXPERIMENTALE

I. Alegerea loturilor–criterii de includere+excludere; esantionare; pregatire loturi; repartizare lot
II. Administrarea interventiei- mod deschis –erori; simplu/dublu/triplu orb
III. Culegerea datelor (consemnarea rezultatelor) – monitorizare compliantei subiectilor
IV. Analiza datelor si testarea statistica a deosebirilor constatate – tabel de contingenta 2*2,
R1, R0, forta asociatieie -RR, RA = partea atribibuibila
V. Interpretarea datelor – RR>1 = FR; RR=1 – f indifferent; RR<1 – factor de protectie

DOMENII DE APLICARE ANCHETE INTERVENTIONALE

Eval eficacitate vaccinuri noi; experiment medicamente noi; eval conduit terapeutice; eval forme
de organiz a servicii de sanatate; eval programe de educatie; eval modalitati noi de depistare FR
Curs 6- Populatii la risc –
1. Factorii care determina inegalitate in starea de sanatate
 conditii de locuit – agenti biologici, chimici inodori
 nivelul de educatie -
 nivelul veniturilor – cu cat diferentele dintre veniturile celor bogati si saraci sunt mai
mici, cu atat starea de sanatate e mai buna si problemele sociale sunt mai mici
 transportul
 accesul la alimente santoase
 genul
 varsta
 normele si valorile societatii
 statutul privind angajarea
 asezarea geografica
 saracia - priveaza persoanele de drepturile lor fundamentale, de libertatea de a beneficia
si satisfice nevoile primare

2. Exemple grupe populationale vulnerabile

• familiile numeroase cu venituri insuficiente
• familiile dezorganizate
• persoanele de etnie diferită (romi, turci, tătari)
• copiii şi tinerii
• vârstnicii
• şomerii
• femeile
• refugiaţii
• persoanele cu dizabilităţi fizice sau mentale

3.Cauze, consecinte ale vulnerabilitatii

Statutul socio-economic > nivelul veniturilor - sărăcie,
􀄃omaj, nivel educational scăzut.
Statutul social > vârsta, genul.
Rasa, etnia > stigmatizare şi marginalizare socială.
Starea de sănătate > dizabilită􀄃i, stigmatizare şi marginalizare socială.
Starea precară de sănătate
Infracţionalitate
Vagabondaj
Prostituţie
Toxicomanie
Curs 7- SCREENING –
1. Scopurile screeningului
 mentinerea sanatatii si prevenirea bolii, screening are scop depistarea FR – profilax prim
 depistarea precoce a bolilor – profilaxie secundara
 instrument pentru planificarea si programarea sanitaria
- determinarea prevalentei unei B sau FR dg starii de sanatate a colectivitati
- evaluarea unei actiuni, a unei programe determinarea prezentei unei asociatii

2. Criterii de alegere a bolilor care sa faca obiectul unui screening

1. Boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenţă M, gravitate M prin consecinţ
2. Boala sa fie decelabila în etapa de latenţa sau în formele sale de debut asimptomatic.
3. Să existe probe/teste capabile să deceleze boala.
4. Testul de screening să fie acceptabil dpdv al populaţiei.
5. Istoria naturală a bolii să fie cunoscuta şi înţeleasă.
6. Să existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei depistaţi bolnavi
7. Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi.
8. Boala şi strategia de tratament şi supraveghere să fie agreate de autoritățile sanitare.
9. Costul acţiunii să nu fie exagerat de mare.
10. Înţelegerea de către medic că depistarea e începutul proces de dg, tr, urmarire a B

3. Calitatile probelor/testelor de screening.

1. să nu facă rău;
3. să aibă cost redus;
5. să fie acceptate de către populaţie;
7. să aibă o reproductibilitate bună;
9. să aibă randament mare;
2. să poată fi aplicate rapid;
4. să fie simple;
6. să aibă o validitate corespunzătoare;
8. să fie fiabile;
10. să aibă o valoare predictivă bună.

4. Validitatea - capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce e pusă să identifice.

Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica correct pe cei care au boala
Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica correct pe cei care NU au boala
Depinde de pragul de separare
Se determină ”a priori” - înainte de declanşarea screening - aplicarea probei pe eşantion mic
Creșterea validității prin aplicarea mai multor teste în serie/paralel.
REPRPDUCTIBILITATEA -grad de stabilitate; proba da aceleasi rezultate cand e aplicata in
conditii asemanatoare in aceeasi popultie de catre persoane diferite

5. TIPURI DE SCREENING
Selectiv – pt a detecte o boala specifica/ conditie predispozanta la pers cu FR;
De Masa – pt a detecta prezenta unei boli/conditii predispozante fara a face leg cu risc individual
Oportunist – pt examinarea medicaa in alt scop
Curs 8 –Sisteme de sanatate-
1. Principii care stau la baza sistemelor de sanatate.
Accesul universal, Îngrijiri de calitate,
Echitatea (acces corespunzător nevoilor, fără a tine seama de vârstă, grup etnic, gen,etc
Solidaritate Siguranta pacientului,
Îngrijire bazată pe dovezi si etică, Confidentialitate.
Implicarea pacientului (drept la alegerea furnizorului, drept la consimtământ informat),
Compensare (proceduri transparente în cazuri de malpraxis),

2. Plata per capita –

+ asigura acoperirea populatiei cu servicii medicale pimare
+ nu stimuleaza supraoferta de servicii
+ incurajeaza eficienta de alocare a resurselor
- furnizorul suporta riscurile financiare - tendinta de a furniza un nr redus de servicii
- tendinta de a le minimiza (medicii inscriu preferential persoane sanatoase - cream skimming )

3. Plata per serviciu

+ furnizorul este platit proportional cu serviciile prestate
+ ofera stimulente economice pentru a efectua cat mai multe servicii (medic/pacient)
+ e singura forma de plata in care furnizorii nu au nici motiv sa selecteze pacientii sanatosi
+ incurajeaza eficienta tehnica (minimizarea costurilor resurselor utilizate )
+ riscul financiar apartine in intregime platitorului
- Exista tendinta de a efectua cat mai multe servicii (medic/pacient)
- compromite eficienta alocativa
- pierde teren in toate sistemele de ingrijiri
- asiguratorii preiau tariful stabilit de furnizori
- sistemul de puncte per serviciu - comisii de experti - putin obiectiv

4. Plata pe caz rezolvat (DRG)

• Furnizorul primeste o plata fixa, de fiecare data cand trateaza un B dintr-un anumit grup de dg
+ Incurajeaza eficienta tehnica (furnizorul retine diferenta dintre costul real al tr si plata per caz)
+ tinde sa minimizeze costurile totale/dg
+ permite intelegerea si controlul costurilor spitalicesti
+ reflecta mai bine modul in care sunt cheltuiti banii (banii urmeaza pacientul)
- Costul DRG - mediu
- Pentru fiecare caz furnizorul suporta riscuri associate cu costurile tratamentului
- Cream skimming- ofera stimulente pentru a trata doar anumiti pacienti/cazuri putin severe -
incurajeaza trimiterea cazurilor grave spre alti furnizori
- induce tendinta de a creste nr. de pacienti tratati (reinternarea; internarea cazuri cu gravitate m)
- manipularea diagnosticelor (clasificare pentru a maximiza rambursarea)
- transferul costurilor (prea putine servicii furnizate/tratament insuficient)

5. Modalitati de finantare
*Taxe si impozite (buget de stat) *AS sociale (Ro, Fr, Estonia) *Asigurari private
*Finantare prin plati diecte(in totalitate) *Finantare cumonitare
Curs 9 - Economia sanitara-
1. Tehnici de evaluare economica-
* Analiza de minimizare a costurilor – permite compararea dpdv al consumului de resurse 2
programe – alegerea interventiei cu costuri mai mici. + Simplu si usor de interpretat.
* Cost- eficacitate - exprima ratele in cost/ani de viata castigati. Poate permite compararea
programelor cu rezult dif. Nu permite comparare dpdv al mai multor efecte.(Dializa/Transplant)
+ Rezultatele sunt ușor de înțeles de către decidenți + Specifică
- Se poate utiliza doar când consecințele pot fi exprimate în unități fizice sau naturale
- Nu se poate utiliza când intervenția are rezultate importante adiționale față de nr de ani
de viață câștigați.
* Cost – beneficiu - compararea 2 programe diferite - exprimă rezult în termeni monetari
+ Permite compararea unor programe foarte diferite +Se adresează eficienței alocative
_ Metodologie dificilă de a atribui valoare monetară unor rezultate legate de sănătate.
_ Aspecte etice în legătură cu acest lucru.
*Cost – utilitate – se bazeaza pe determinarea QALY – evaluarea utilitatii tratamentului (nr de
ani castigati *index 0,1 (0=deces, 1=stare de sanatate buna)
+ Se poate utiliza când rezultatele intervenției sunt semnificative dpdv al calității vieții
_ Necesită studii adiționale pentru estimarea QALY

Curs 10- Management-

1. Principiile conducerii formulate de Taylor
Înlocuirea regulilor de ,,bun simţ” cu ştiinţa (cunoaşterea organizată)
Obţi nerea armoniei în acţiunea de grup, şi nu a discordiei
Realizarea cooperării persoanelor şi nu a individualismului haotic
A lucra pentru output maximal şi nu pentru output limitat
Dezvoltarea tuturor lucrătorilor la capacitate maximă pentru a obţine cel mai înalt

2. Principiile conducerii formulate de Fayol :

Diviziunea muncii Autoritatea şi responsabilitate Disciplina
Unitatea de comandă Unitatea de direcţie Remunerarea
Subordonarea interesului personal celui general Centralizarea
Lanţul scalar Ordinea Echitatea
Stabilirea ocupării postului Iniţiativa Spiritul de ,,corp”

3. Funcţii manageriale
1. Planificarea – ce, cand, cum trebuie de facut?
2. Organizarea – stabilirea relat de autoritate si responsabilitate in cadrul organizatiei0
3. F-ţia de personal (Coordonarea)- administr personalului (recrutare persoane potrivite
4. Conducerea (Comanda) – orientarea oamenilor spre cee ace trebuie sa realizeze –
comunicare, motivare, leadership
5. Controlul – monitorizare , evaluare performante si imbunatatirea continua a calitatii
4. Stiluri de conducere -Autoritar – M ia decizia si o anunta;Consultativ-M prezinta deciziile
si invita la discutii; Participativ – M prezinta probl, asculta sugest, Democratic-defineste limite