UMF ”CAROL DAVILA” BUCUREȘTI - FACULTATEA DE MEDICINĂ

Epidemiologie 1
Etapele elaborării studiilor
epidemiologice

DISCIPLINA SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT

Anul V
Lucrare practică 8

An universitar 2019 - 2020

Disciplina Sănătate Publică și Management, 1

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Obiective educaționale
La finalul lucrării practice, studentul va putea să:
 utilizeze notiunile de baza in epidemiologie

 descrie caracteristicile evaluate prin intermediul

studiilor descriptive,
 identifice principalele tipuri de studii descriptive,

 aleagă tipul de anchetă epid. analitică adecvat

scopului cercetării,
 întocmească proiectul unei anchete epid. analitice.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 2

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Noțiuni de bază în epidemiologie
 ASOCIAŢIA EPIDEMIOLOGICĂ: relaţia dintre două categorii diferite de
evenimente, în care o categorie este reprezentată de EXPUNERE (factor de
risc/de protectie), iar alta de REZULTAT (boala/ deces/ vindecare)
 FACTOR DE RISC – orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită că se
asociază apariţiei unei anumite stări morbide cu o frecvenţă superioară celei
aşteptate.
 FACTOR DE PROTECŢIE – condiţia care prin existenţa ei menţine starea de
sănătate a unei populaţii
 FACTOR INDIFERENT – factor despre care cel puţin până în prezent nu se
cunoaşte că s-ar asocia cu starea de sănătate sau starea de boală a unei
populaţii.
 RISC – exprimarea în cifre a probabilitatii de apariţie a bolii/decesului în
prezenţa sau absenţa factorilor de risc.
 POPULAŢIA LA RISC – populaţia purtătoare a factorilor de risc, populaţia
susceptibilă de a dezvolta o anumită boală.
 INFERENȚA EPIDEMIOLOGICĂ -generalizarea rezultatelor obtinute din studiul
pe eșantioane la populația globală din care acestea au fost selectate.
Disciplina Sănătate Publică și Management, 3
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Noțiuni de bază în epidemiologie (2)

 EPIDEMIE: Apariţia unui număr de evenimente cu o

frecvenţă superioară frecvenţei aşteptate, într-un anumit
interval de timp şi un anumit teritoriu.
 PANDEMIE: Epidemie extinsă, care apare în regiuni
mari, țări, continente.
 ENDEMIE: prezența unei boli specifice într-o populație
particulară cu o frecvență constantă, dar mult mai
ridicată decît frecvența din populațiile învecinate.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 4

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Clasificarea anchetelor
epidemiologice

Disciplina Sănătate Publică și Management, 5

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Anchete descriptive

 studiază, descriu distribuţia în populaţie a factorilor de risc şi/

sau de protecţie şi a bolilor / deceselor, în funcţie de o serie de
caracteristici de persoană, spaţiale (geografice) şi de timp
(temporale)

OBIECTIVE
 Descriu distribuţia factorilor de risc / a bolilor in populația și
perioada de interes
 Descriu istoria naturală a bolilor
 Descriu tendinţele din sănătate şi boală şi permit comparaţii între
ţări şi între subgrupuri din aceeaşi ţară
 Furnizează o bază pentru planificarea, predicţia şi evaluarea
serviciilor
 Identifică problemele care să fie studiate prin anchete analitice şi
ipotezele care să fie testate
Disciplina Sănătate Publică și Management, 6
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
ANCHETE ANALITICE

 De tip observational
 investigheaza relațiile dintre EXPUNERE / REZULTAT (Factor de
risc/Boala)
 permit evaluarea asociatiei epidemiologice
 permit inferente de tip cauzal

 tipuri:
1) de cohorta
2) caz-control

Disciplina Sănătate Publică și Management, 7

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Scopul anchetelor analitice

• Determinarea existenței/ non-existenței

asociației epidemiologice.

• Verificarea unei ipoteze epidemiologice

(care a fost dezvoltată într-un studiu
descriptiv).

Disciplina Sănătate Publică și Management, 8

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Direcția de realizare a anchetelor
analitice în funcție de relația
Expunere - Rezultat

Anchetele de cohortă:
EXPUNERE EFECT

Anchetele caz-control:
EXPUNERE EFECT

Disciplina Sănătate Publică și Management, 9

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Ancheta caz - control

EXPUȘI LA
FACTORUL DE LOT TEST BOLNAVI CU
RISC ”A”
BOLNAVI BOALA X
(CAZURI)

NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”

EXPUȘI LA
FACTORUL DE
RISC ”A” LOT PERSOANE
MARTORI FĂRĂ BOALA X
(CONTROL)
NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”

TIMP
Disciplina Sănătate Publică și Management, 10
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Ancheta caz control
Avantaje Limite

 realizare mai facilă comparativ  nu permit o estimare directă a

cu cohorta; riscurilor / fortei de asociație
epidemiologice (ci o estimare
 ieftine;
indirecta prin OR);
 realizare mai rapidă;
 pot induce distorsiuni de selectie, de
 frecvent lotul test este alcătuit informatie, de confuzie;
din cazuri clinice (bolnavi
 alegerea grupului control care este
internati in spital, deci acces facil
foarte importanta creeaza deseori
pentru investigator);
probleme.
 posibile pentru boli rare si/sau
 excluderea pacienților cu evoluție
boli cu perioada de latenta mare.
fatală determinată de boala studiată
(cazurile grave, expunerea
prelungită sau intensă)
Disciplina Sănătate Publică și Management, 11
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
ANCHETA DE COHORTĂ
( STUDII DE AȘTPTARE/ STUDII DE URMĂRIRE/ FOLOW-UP)

1. DEFINIREA 2. EVALUAREA 3. URMĂRIREA 4. EVALUAREA

POPULAȚIEI EXPUNERII LOTURILOR EFECTULUI 5. ANALIZA
DE STUDIU DATELOR
(SELECTARE
A COHORTEI)

BOLNAVI CU
BOALA X
LOT
EXPUȘI

POPULAȚIE COHORTĂ
NON-BOLNAVI
(EȘANTION) Auto-dividere
DE BOALA X

LOT BOLNAVI DE
NON- BOALA X

EXPUȘI
SE EXCLUD BOLNAVII CU BOALA X
SE EXCLUD PERSOANELE CARE NU
POT DEZVOLTA BOALA X NONBOLNAVI
DE BOALA X

TIMP

Disciplina Sănătate Publică și Management, 12

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
ANCHETA DE COHORTĂ TIP II

BOLNAVI CU
BOALA X

POPULAȚIE
EXPUȘI LOT
EXPUȘI
NON-
BOLNAVI DE
BOALA X

SE EXCLUD BOLNAVII CU BOALA X

SE EXCLUD PERSOANELE CARE NU
POT DEZVOLTA BOALA X BOLNAVI DE
BOALA X

POPULAȚIE LOT NON-

NON-EXPUȘI EXPUȘI NONBOLNAVI
DE BOALA X

TIMP
Disciplina Sănătate Publică și Management, 13
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Ancheta de cohortă
Avantaje
 calitate mare - in momentul proiectării rezultatele nu sunt
cunoscute, apar după act FR;
 permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
 se pot măsura toate efectele generate de un FR;
Limite:
 de ordin logistic – greu de proiectat, de condus, expertiza.

 de ordin administrativ - populatii largi, costuri mari.

 perioada lungă de urmarire.

 subtierea loturilor.

 nu se pot repeta pe aceleasi loturi.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 14

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Disciplina Sănătate Publică și Management, 15
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
INFERENŢA CAUZALĂ
Asociaţia observată:

Poate fi datorată
selecţiei sau unei erori
Criterii de cauzalitate (Hill-Evans)
de măsurare ?
NU  Plauzibilitate – mec. plauzibil intre expunere-
efect
Poate fi datorată
confuziei ?  Forta asocierii - RR, RA
NU  Consistenţă - locuri, momente diferite
Poate fi rezultatul
 Specificitatea - doar in bolile monofactoriale
întâmplării
 Relaţia temporală - cauza precede efectul
Probabil NU
 Relaţia doză – răspuns/ gradient biologic
Poate fi cauzală ?  Coerenta -asemanare cu datele de lab
 Analogia – Alti factori
 Proba experimentala – adm FR si
Se aplică recomandările urmarirea efectelor (deontologie?)
şi se trag concluzii logice 16
Disciplina Sănătate Publică și Management,
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Analiza de situație 5 - lucru
în microgrupuri
 Alegeți tipul de anchetă epidemiologică care s-ar putea utiliza pentru a
identifica factorii de risc asociați malformațiilor congenitale de tip
microcefalie la feți.
 Întrebări:
 Care este modelul de studiu pe care l-ați alege? Argumentați
alegerea pe care ați făcut-o.
 Descrieți modelul anchetei pe care o propuneți.

 Care sunt activitățile pe care ar trebui să le întreprindeți pentru a

realiza ancheta propusă?
 Mențiune: în final, studiul ar trebui să răspundă la două întrebări:
 Care sunt factorii de risc pentru microcefalie?

 Care este riscul de microcefalie asociat cu infecția cu virus Zika?

Disciplina Sănătate Publică și Management, 17

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Analiză de situație 5 –
informații suplimentare
 Începând cu anul 2016 au început să apară dovezi privind asocierea dintre
expunerea femeilor însărcinate la virusul Zika și apariția microcefaliei sau a
altor defecte congenitale la fetuși. Exemple de studii referitoare la această asociere: Besnard, Eyrolle-Guignot
et al. 2016, Brasil, Pereira et al. 2016, Broutet, Krauer et al. 2016, Cauchemez, Besnard et al. 2016, Driggers, Ho et al. 2016, Kleber de
Oliveira, Cortez-Escalante et al. 2016, Mlakar, Korva et al. 2016, Musso and Gubler 2016, Schuler-Faccini, Ribeiro et al. 2016

 Fragmente ARN ale virusului Zika au fost identificate în creierul copiilor

care s-au născut cu microcefalie, dar și în lichidul amniotic al mămicilor
expuse la virs Zika în perioada sarcinii. (Calvet, Aguiar et al. 2016, Oliveira Melo, Malinger et al. 2016
 Deși există o asociere spațio-temporală între epidemia Zika din America de
Sud și o creștere neobișnuită a incidenței cazurilor de microcefalie,
potențiala asociere cauzală dintre infecția cu virus Zika în perioada sarcinii
și defectele congenitale precum microcefalia rămâne să fie demonstrată
științific. De asemenea există o serie de informații despre alte tipuri de
malformații care se pare că sunt date de infecția cu virus Zika, nu doar
micocefalia.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 18

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Răspunsuri analiză de situație 5 –
Anchetă caz-control (a)
 Studiul caz control permite evaluarea potențialilor factori de risc
asociați cu sindromul de microcefalie.
 Direcța studiului – de la nou-născuții care prezintă malformatii
către investigarea expunerii în antecedente la virus Zika a
mămicilor.
 Etape:
 1. Stabilirea criteriilor care definesc expunerea și a modalităților de
colectare a informațiilor despre expunere
 2. Stabilirea criteriilor care definesc rezultatul expunerii
(microcefalia).
 3. Seletarea loturilor după criteriile stabilite.
 4. Culegerea informațiilor despre expunere
 5. Analiza datelor
Disciplina Sănătate Publică și Management, 19
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Răspunsuri analiză de situație 5 –
Anchetă caz-control (b)
Etape ale studiului caz-control:
1. Stabilirea criteriilor care definesc expunerea și a modalităților de
colectare a informațiilor despre expunere (chestionar standardizat care
să conțină informații demografice, informații despre debutul
simptomelor la mama și intrebări despre omportamente și expunere pe
parcursl sarcinii)
2. Stabilirea criteriilor care definesc rezultatul expunerii
(microcefalia). Incă nu există definitia clară a sindromui Zika
congenital,de aceea ca rezultat al expunerii se considera microcefalia
(perimetrul cranian, măsurat după aceleași standarde, incadrat conform
standardelor de creștere INTERGROWTH 21). Trebuie definite
investigațiile care se vor efectua - evaluare semen vitale, reflexe,
spasticitate, tonus muscular, evalură auz, văz, epilepsie, alte teste (CT,
Echografie, etc).
Disciplina Sănătate Publică și Management, 20
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Răspunsuri analiză de situație 5 –
Anchetă caz-control (c)
 3. Seletarea loturilor după criteriile stabilite.Obținerea consimțămîntului
informat, luarea în considerare a normelor etice privind cercetarea
medicală.
 Lot – cazuri (feți și nou-născuți cu microcefalie)
 Lot martor (feți și nou născuți fărămicrocefalie)
 Posibile erori de selecție prin selectarea a două eșantioane (B si NB)
 Erori de alegere a perechilor pentru lotul martor.
 4. Culegerea informațiilor despre expunere și încadrarea participanților
în funcție de aprecierea expunerii
 Informațiile referitoare la expunere pot fi inexacte, distorsionate sau
inexistente.
 5. Analiza datelor
 Datele se vor colecta intr-o baza de date cu regim confidential, protejată cu
parole care să aibă informații pt identificarea pacientului. Specialiștii implicați
în analiza datelor nu vor primi informatii care sa faca posibila identificarea
Disciplina Sănătate Publică și Management, 21
pacientului. Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Răspunsuri analiză de situație 5 –
Anchetă cohortă
 Studiul de cohortă permite urmărirea asocierii dintre potențialii
factori de risc și sindromul de microcefalie.
 Direcța studiului – de la expunerela virus Zika a mămicilor către
nou-născuții care prezintă malformatii.
 Etape:
 1. Definirea populației de studiu
 2. Stabilirea criteriilor care definesc expunerea și a modalităților de
colectare a informațiilor despre expunere
 3. Stabilirea criteriilor care definesc rezultatul expunerii (microcefalia).
 4. Selectarea cohortei
 5. Culegerea informațiilor despre expunere, evaluarea expunerii și auto-
constituirea loturilor de expuși și non expuși.
 6. Urmărirea lotului
 7. Evaluarea efectului
 8. Analiza datelor
Disciplina Sănătate Publică și Management, 22
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"