UMF ”CAROL DAVILA” BUCUREȘTI - FACULTATEA DE MEDICINĂ

Epidemiologie 2
Elemente de epidemiometrie, măsurarea
riscului, asociaţiei, impactului.

DISCIPLINA SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT

Anul V
Lucrare practică 9

An universitar 2019 - 2020

Disciplina Sănătate Publică și Management, 1

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Obiective educaționale

La finalul lucrării practice, studentul va putea să:

 calculeze riscul bolii la expuși și non-expuși, riscul
relativ, riscul atribuibil
 măsoare frecvența factorului de risc la bolnavi și
martori
 măsoare impactul acțiunii unui factor de risc în
populație
 testeze semnificația statistică a rezultatelor obținute

Disciplina Sănătate Publică și Management, 2

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Clasificarea anchetelor
epidemiologice

Disciplina Sănătate Publică și Management, 3

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Anchetele de cohortă:
EXPUNERE EFECT

Anchetele caz-control:
EXPUNERE EFECT

Disciplina Sănătate Publică și Management, 4

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Masurarea şi analiza datelor în
Ancheta de cohortă

Pe baza datelor obținute din anchetă se măsoară:

 Frecvența bolii sau deceselor;

 Forta asocierii epidemiologice;

 Impactul actiunii factorului de risc in populatie.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 5

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
ANCHETA DE COHORTĂ
( STUDII DE AȘTPTARE/ STUDII DE URMĂRIRE/ FOLOW-UP)

1. DEFINIREA 2. EVALUAREA 3. URMĂRIREA 4. EVALUAREA 5. ANALIZA

POPULAȚIEI EXPUNERII LOTURILOR EFECTULUI DATELOR
DE STUDIU
(SELECTARE
A COHORTEI)

BOLNAVI CU

LOT
BOALA X
a
EXPUȘI

POPULAȚIE COHORTĂ
NON-BOLNAVI
(EȘANTION) Auto-dividere
DE BOALA X
b

LOT BOLNAVI DE
NON- BOALA X
c
EXPUȘI
SE EXCLUD BOLNAVII CU BOALA X
SE EXCLUD PERSOANELE CARE
NU POT DEZVOLTA BOALA X
NONBOLNAVI
DE BOALA X d
TIMP

Disciplina Sănătate Publică și Management, 6

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Factor de Boala Total
risc
+ -

+ a b a+b
- c d c+d
Total a+b+c+d
a+c b+d
a = persoanele care fac boala din cei expuşi
b = persoanele care nu fac boala din cei expuşi
c = persoanele care fac boala din cei neexpuşi
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpuşi
a+b = totalul expuşilor
c+d = totalul neexpuşilor
a+c = totalul bolnavilor
b+d = totalul nonbolnavilor
Disciplina Sănătate Publică și Management, 7
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Măsurarea asociaţiei
a
 riscul bolii (decesului) la expuși R1 
ab
c
 riscul bolii (decesului) la cei ne-expuşi R0 
cd

 RISCUL RELATIV
- Arată de câte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expuşi
faţă de neexpuşi;
R1
RR 
- Măsoară forța asocierii epidemiologice R0
Disciplina Sănătate Publică și Management, 8
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Măsurarea asociaţiei
Riscul atribuibil
•aratăcu cât este mai mare riscul la cei expuşi faţă de neexpuşi
•măsoară excesul riscului la expuşi adică partea din risc care se
datorează factorului de risc
RA  R1  R0
Fracţiunea riscului atribuită la expuşi
•arată cât la sută din riscul expuşilor este atribuita factorului
de risc
•se calculează în anchetele de tip 1
R1  R0
RA%  x100
R1
Disciplina Sănătate Publică și Management, 9
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Semnificaţia riscului
RR RA Concluzia

RR>1 RA>0 Factor de risc

RR=1 RA=0 Factor indiferent

RR<1 RA<0 Factor de protecţie

 Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală să

fie dovedită riscul relativ trebuie să fie mai mare decât 1 şi
semnificativ statistic
 se aplică un test de semnificaţie statistică (2, IC)

Disciplina Sănătate Publică și Management, 10

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Interpretarea riscului relativ
 RR: arată de câte ori este mai mare riscul bolii
(decesului) la expuşi faţă de neexpuşi

Ex. Riscul relativ = 1,36

Riscul de a face boală coronariană este de 1,36 ori

mai mare la fumători faţă de nefumători

Fracţiunea de risc atribuibilă fumatului = RR-1

Riscul de a face boală coronariană este cu 36%

mai mare la fumători faţă de nefumători
Disciplina Sănătate Publică și Management, 11
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Impactul acţiunii factorului
de risc în populaţie
RISCUL ATRIBUIBIL ÎN POPULAȚIE
R p  R0
RAP  Rp – incidenţa bolii în populaţie (sau Rp
mortalitatea prin boala respectivă în populaţie)
Rp
RR = riscul relativ
Pe = prevalența factorului de risc în populație
Pe ( RR  1)
RAP 
Pe ( RR  1)  1 Interes pentru organizatorul de sănătate în
elaborarea strategiilor de intervenție pentru
prevenirea şi controlul bolilor în populatie!!!

Disciplina Sănătate Publică și Management, 12

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Analiza de caz 1
 Intr-un centru de sănătate au fost luate în evidenţă timp de 6 luni un
număr de 80 de gravide de vârste mai mici de 25 de ani care au fost
urmărite până la naştere. 50 din cele 80 de gravide au prezentat
anemie în timpul sarcinii, 25 dintre ele născând copii cu greutate mai
mică de 2500 grame. Din rândul gravidelor fără anemie, 25 au născut
copii normotrofi (greutate la naştere mai mare de 2500 grame).
 1. Precizaţi tipul de anchetă ........... ............................................................
 2. Pe baza datelor prezentate construiţi şi completaţi tabelul necesar
pentru prelucrarea datelor obţinute dintr-un studiu de tipul celui
menţionat la punctul anterior.
 3. Măsurătoarea epidemiometrică care permite verificarea ipotezei
asocierii epidemiometrice între anemia la gravidă şi greutatea mică la
naştere a nou-născutului este ............., valoarea sa fiind de ........ .

 4. Interpretaţi rezultatul obţinut în urma prelucrării datelor.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 13
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Rezolvare analiză de caz 1 (I)
 1. Anchetă epidemiologică analitică –
longitudinală, prospectivă, cohortă tip I
Anemie în Nn hipotrofi Nn normotrofi total
sarcină (<2500 g) (>2500 g)

+ 25 25 50

- 5 25 30

total 30 59 80

Disciplina Sănătate Publică și Management, 14

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Rezolvare analiză de caz 1 (II)
 3. RR
 RR = R1/R0
 R1 = 25/50 = 0,5
 R0 = 5/50 = 0,1
 RR = 0,5/0,1 = 5
 4. Riscul de a naște un copil hipotrof este de 5 ori
mai mare la femeile cu anemie în sarcină față de
cele care nu au avut anemie în timpul sarcinii
(!!!!!! Testarea semnificației statistice – p<0,05)
Disciplina Sănătate Publică și Management, 15
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Elemente de epidemiometrie,
măsurarea riscului, asociației,
impactului

ANCHETA CAZ - CONTROL

Disciplina Sănătate Publică și Management, 16

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Modelul anchetei caz-control
a EXPUȘI LA
BOLNAVI
LOT TEST
FACTORUL DE
RISC ”A”
BOLNAVI CU BOALA
(CAZURI) X

c NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”

b EXPUȘI LA
FACTORUL DE
LOT PERSOANE
RISC ”A” MARTORI FĂRĂ
(CONTRO
L) BOALA X
d NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”

TIMP

Disciplina Sănătate Publică și Management, 17

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Factor de Boala Total
risc
+ -

+ a b a+b
- c d c+d
Total
a+c b+d a+b+c+d
a = persoanele bolnave la care se identifică expunerea în antecedente
b = persoanele nonbolnave la care se identifică expunerea în antecedente
c = persoanele bolnave la care nu se identifică expunerea
d = persoanele non bolnave la care nu se identifică expunerea
a+b = totalul persoanelor cu expunere in antecedente
c+d = totalul persoanelor cu expunere in antecedente
a+c = totalul bolnavilor (cazuri)
b+d = totalul nonbolnavilor(martori)
Disciplina Sănătate Publică și Management, 18
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Estimarea forţei asociaţiei
Peveniment P cota bolii la expuşi
Oeveniment   ev.
Pnoneveniment 1  Pev. OR 
cota bolii la ne-expuşi

 În ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru

că nu se poate măsura riscul bolii la expuşi şi la neexpuşi.
 Pentru măsurarea forţei asociaţiei epidemiologice în anchetele de tip
caz-control se foloseşte odds ratio (raportul cotelor, OR).

ad
OR 
bc

Disciplina Sănătate Publică și Management, 19

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Masurarea asociatiei
 În cazul bolilor rare RR=OR şi se pot
calcula:
OR  1
 Riscul atribuibil RA% 
OR
 Impactul acțiunii factorului de risc în
populație Po (OR  1)
RAP 
Po (OR  1)  1
Po : prevalenţa expunerii în lotul martor
P : prevalenţa expunerii în populaţia
generală.
Disciplina Sănătate Publică și Management, 20
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 OR<1 OR=1 OR>1
Raportul Cota expunerii Cotele Cota expunerii
cotelor la cazuri mai expunerilor la cazuri mai
cazuri/martori mică decât egale la cazuri mare decât
cota expunerii şi martori cota expunerii
la martori la martori

Expunerea ca Expunerea Expunerea Expunerea

factor de risc reduce riscul respectivă nu creşte riscul
de boală este un factor de boală
(factor de risc (factor de risc)
protector)

Disciplina Sănătate Publică și Management, 21

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Analiză de caz 2
Pentru a studia asocierea dintre expunerea la virusul Zika
și microcefalie (perimetrul cranian cu 2 deviatii standard
sub medie) au fost incluși într-un studiu 91 nou născuți cu
microcefalie și 173 de nou-născuți fără microcefalie
(aproximativ 2 martori pentru un caz, provenind din aceeași
arie geografică și aceeași vîrstă gestațională).
Expunerea antecedentă la virus a fost confimată prin
evidențierea în laborator a anticorpilor anti Zika fie la
mama, fie la nou-născut. S-a evidențiat infecția cu virus
Zika la 32 dintre nou-născuții cu microcefalie și la unul
dintre martori.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 22

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Cerințe analiza de caz 2

 Definiți tipul de studiu și argumentați

 Completați tabelul de contingență 2x2
 Precizați măsurătoarea epidemiometrică utilizată
pentru evaluarea asociației epid.
 Calculați valoarea acesteia
 Interpretați semnificația statistică a măsurătorii
epidemiometrice realizate.
 Formulați concluzia studiului

Disciplina Sănătate Publică și Management, 23

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Rezolvare analiza de caz 2
 Anchetă epidemiologică observațională analitică
retrospectivă (caz-control)

+ Microcefalie - Microcefalie Total

+ Infecție Zika 32 1 33

- Infecție Zika 59 172 231

Total 91 173 264

OR=(32x172)/(1X59)=5504/59=93,28 CI 95%=(12,47, 697,7)
p=0,0000001

Disciplina Sănătate Publică și Management, 24

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Analiza de caz 3 - Compararea
modelelor achetelor analitice
 În slide-urile care urmează sunt prezentate
rezultatele obținute în două studii care au
urmărit măsurarea asocierii dintre HTA
(expunere) și BCV (rezultat).
 Care dintre rezultatele obținute sunt corecte?
 De ce?

Disciplina Sănătate Publică și Management, 25

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Design: Cohorta
Cohorta de pacienti urmariti
10 ani
Boala Deces Boala
Cerebro-V+ AVC Cerebro-V-
HTA+ 50 250 700
1000
HTA- 80 20 900
1000
R1=300/1000=30% Ro=100/1000=10% RR=R1/Ro=3;
Persoanele cu HTA+ au de 3 x riscul mai mare de a face BCV

Disciplina Sănătate Publică și Management, 26

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Design: Caz -Control
Numarul de pacienti in studiu la
10 ani
Boala Deces Boala
Cerebro-V+ AVC Cerebro-V-
HTA+ 50 250 700
1000
HTA- 80 20 900
1000
OR=50x900/80x700=0.80
HTA este factor de protectie pentru Boala Cerebrovasculara (??!!)

Disciplina Sănătate Publică și Management, 27

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
De ce??

 Prevalence or incidence BIAS!!

 Apare când efectul este ascuns, si duce la deces
direct, fără a mai putea fi evidentia boala.
 Poate fi evitată prin design prospectiv,
 Respectarea criteriilor de includere/ FĂRĂ
BOALĂ.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 28

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
ANCHETA DE COHORTĂ -
AVANTAJE

 Erori puține
 Permit evaluarea riscului relativ și
atribuibil
 Se poate urmări direct modul în care
acționează factorii de risc pe tot parcursul
studiului și efectul lor asupra sănătății.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 29

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
ANCHETA DE COHORTĂ -
DEZAVANTAJE
 Durata mare
 Necesită un număr mare de subiecți, dificil de
urmărit un timp îndelungat
 Pot apare modificari în timp ale dimensiunii și
structurii loturilor
 Costul anchetelor de cohortă este foarte
ridicat
 Sunt dificil de repetat.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 30

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Ancheta caz control -
avantaje

 Durata mică a studiului

 Număr mic de subiecți pentru studiu
 Cost scazut
 Aplicabile la boli rare
 Facilitatea efectuării studiului
 Permit repetarea studiului

Disciplina Sănătate Publică și Management, 31

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Ancheta caz-control -
dezavantaje
 Nonrăspunsul, care poate ține de dorința
persoanelor anchetate de a colabora sau nu, de
cunoasterea problemei cercetate și de memorie.
 Documentele medicale consultate pot fi adeseori
incomplete.
 Dificultatea de a găsi un grup martor acceptabil
 Nu permit măsurarea directă, ci doar estimarea
prin metode epidemiometrice a riscului bolii sau
a riscului relativ (odds ratio)
 Erori
Disciplina Sănătate Publică și Management, 32
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Analiză de caz 4
 Intr-un studiu a fost investigată relația dintre expunerea la
pesticide organoclorinice și boala Parkinson. Au fost luați în
studiu 50 pacienți cu boală Parkinson și 63 martori, selectați
din secția de medicină internă a aceluiași spital. La ambele
loturi s-a cercetat expunerea la 16 tipuri de pesticide
organoclorinice. Dintre acestea, cel mai des s-a întâlnit
expunerera la hexaclorciclohexan.
 Expunerea la hexaclorciclohexan a fost prezentă la 30
persoane cu boală Parkinson, respectiv la 19 persoane din
lotul martor.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 33

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Cerințe analiza de caz 4
 Definiți tipul de studiu și argumentați
 Completați tabelul de contingență 2x2
 Precizați măsurătoarea epidemiometrică utilizată
pentru evaluarea asociației epid.
 Calculați valoarea acesteia
 Interpretați semnificația statistică a măsurătorii
epidemiometrice știind că pentru testul chi pătrat
aplicat s-a obținut un p-value de 0,002.
 Formulați concluzia studiului
Disciplina Sănătate Publică și Management, 34
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Rezolvare analiza de caz 4
 Anchetă epidemiologică observațională analitică
retrospectivă (caz-control)

Disciplina Sănătate Publică și Management, 35

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Rezolvare analiza de caz 4
 ODDS RATIO (OR)
 OR = 3,47
 Cota expunerii la pesticide organoclorinice în
rândul bolnavilor cu boală Parkinson este de
3,47 ori mai mare decât cota expunerii la cei
fără boală Parkinson (p<0,005; OR>1) sau
Persoanele cu boală Parkinson au o
probabilitate de 3,47 ori mai mare de a fi fost
expuși la pesticide organoclorinice față de cei
fără boală Parkinson.
Disciplina Sănătate Publică și Management, 36
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Analiză de caz 5
 Women Health Study – UK – 1992-1995
 Scopul studiului – evaluarea beneficiilor și
riscului dozelor mici de aspirină (100 mg/zi) în
prevenția primară a BCV la femei
 Populația de studiu – femei≥43 ani, fără boli
cardio- și cerebrovasculare, cancer, fără
comtraindicații la aspirină, total 39 878 femei, 19
934 cu aspirină și 19 942 placebo.
 Durată urmărire – 10 ani
 Rezultate – AVC, IMA, deces
Disciplina Sănătate Publică și Management, 37
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
 Rezultate analiza de caz 5
Rezultat Aspirină Placebo Risc relativ P value
(n=19.934) (n=19.942) (95% CI)
Evenimente 477 522 0,91 (0,80 – 1,03) 0,13
cardiovasculare
majore
AVC 221 266 0,83 (0,69 – 0,99) 0,04
Ischemic 170 221 0,76 (0,63 – 0,93) 0,009
Hemoragic 51 41 1,24 (0,82 – 1,87) 0,31
Fatal 23 22 1,04 (0,58 – 1,86) 0,90
Non-fatal 198 244 0,81 (0,67 – 0,97) 0,02
IMA 198 193 1,02 (0,84 – 1,25) 0,83
Fatal 14 12 1,16 (0,54 – 2,51) 0,70
Non-fatal 184 181 1,01 (0,83 – 1,24) 0,90
Decese de cauză 120 126 0,95 (0,74 – 1,22) 0,68
cardiovasculară
Decese de altă 609 642 0,95 (0,85 – 1,06) 0,32
cauză

Disciplina Sănătate Publică și Management, 38

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"