Anchetele analitice caz

control si experimentale

Curs studenti – FMAM -anul II

Conf. univ. dr. Alexandra CUCU
 Anchetele caz-control

Anchetele de cohortă:

EXPUNERE EFECT

Anchetele caz-control:

EXPUNERE EFECT

2
 ANCHETELE CAZ-CONTROL

 Anchete de tip analitic

 anchete observaţionale
 unitatea de observaţie: individul (nu grupul,
populaţia)
 alte denumiri:
studii caz-martor,
retrospective,
anamnestice

3
 ANCHETELE CAZ-CONTROL

Scopul:
 dovedesc existenţa sau inexistenţa unei
asociaţii epidemiologice
 duc la inferenţe (generalizări) de tip cauzal
 verifică validitatea unei ipoteze
epidemiologice formulate în urma unor tipuri
de studii descriptive

4
 Anchetele caz-control

 Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice

analitice
 sunt singura modalitate practică de a identifica
factorii de risc pentru bolile rare (prevalenta în
pop<10%)
 se potrivesc cel mai bine bolilor care necesită
îngrijiri medicale (ex. cancer, fractură de şold
etc.)
 Permit studiul asocierii dintre mai multi factori
de risc si boală-B cronice

5
 Selectionarea loturilor
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

 lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune)

care reprezinta lotul test;
 lotul de comparare (non-bolnavi) care
reprezinta lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul
de risc.

6
 Modelul anchetei caz-control

7
 Selectionarea loturilor

Etape:
 formularea unor criterii de diagnostic - eliminate ambiguitatile legate de
forma, de stadiul bolii
 delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile)
 cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa provina din eligibili: numai
acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu diagnosticul stabilit dupa
criteriile formulate de investigator
 baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine
numarul cazurilor necesare
 Nr de cazuri depinde de: prevalenta expunerii în gr de control, marimea RR
estimat, eroarea de speta I şi II

8
 Selectionarea loturilor
Lotul test poate fi constituit din:
 bolnavi spitalizati;
 populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar
mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului
fata de spital;
 categorii special selectionate (anumite boli profesionale).

Este de dorit
 sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare
factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa
factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului
unor bolnavi)
 in cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit
cazuri noi cit si cazuri vechi de boala.
 Selectia cazurilor sa se faca din populatia tinta- formele bolii intilnite in
populatia generala fiind diferite de cele care ajung in spital

9
 Masurarea asociatiei
Factori de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

Loturile cu care se pleacă sunt a+c şi b+d şi se caută “a” şi “b”, respectiv
frecvenţa expunerii la bolnavi şi respectiv martori

a
f1  - frecvenţa factorului de risc în lotul cazurilor
ac
b
f0  - frecvenţa factorului de risc în lotul control
bd
10
 Masurarea forţei asociaţiei
 În ancheta cazuri-control, riscul
relativ nu se poate calcula
Peveniment Pev.
direct pentru că nu se poate Oeveniment  
măsura riscul bolii la expuşi şi Pnoneveniment 1  Pev.
la neexpuşi.
 Pentru măsurarea forţei
cota bolii la expuşi
asociaţiei epidemiologice în OR 
anchetele de tip caz-control se cota bolii la ne-expuşi
foloseşte odds ratio (raportul
cotelor, OR).

ad
OR 
bc

11
 Interpretarea valorii raportului cotelor
 Cota bolii la expuşi e de OR mai mare decât la
ne-expuşi

 În cazul bolilor rare în populaţie (exemplu:

bolile cronice ce au prevalenţa mai mică de
10%) OR aproximează RR

 Numai în acest caz se poate afirma că riscul

bolii e de OR mai mare sau mai mic la expuşi
decât la ne-expuşi.

12
 OR<1 OR=1 OR>1
Raportul Cota expunerii Cotele Cota expunerii
cotelor la cazuri mai expunerilor la cazuri mai
cazuri/martori mică decât egale la cazuri mare decât
cota expunerii şi martori cota expunerii
la martori la martori

Expunerea ca Expunerea Expunerea Expunerea

factor de risc reduce riscul respectivă nu creşte riscul
de boală este un factor de boală
(factor de risc (factor de risc)
protector)
Pentru dovedirea asocierii epidemiologice este necesară efectuarea unui test de
semnificaţie statistică-anliza pe perechi, anal stratificata (fct. de confuzie)
regresie logistica (ef fiecarui FR în ef global)
13
 Interpretarea Odds Ratio= 1.62
 Cei cu boală coronariană au o probabilitate
de 1,62 de ori mai mare de a fi fumători
decât cei fără boală coronariană
sau
 Cei cu boală coronariană au o probabilitate
cu 62% mai mare de a fi fumători decât cei
fără boală coronariană.

14
 Ancheta caz-control
 Avantaje:
 durata mică a studiului;
 număr mic de subiecţi necesari pentru studiu;
 cost scăzut;
 aplicabile la boli rare;
 facilitatea efectuării studiului;
 permit analiza concomitentă a mai multor
factori sau a mai multor nivele de expunere;
 permit repetarea studiului.

15
 Anchetele caz-control
 Dezavantaje:
 Non răspunsul, care poate ţine de dorinţa persoanelor
anchetate de a colabora sau nu, de cunoaşterea
problemei cercetate şi de memorie;
 documentele medicale consultate pot fi adeseori
incomplete;
 dificultatea de a constitui un grup martor acceptabil;
 ancheta se adresează de cele mai multe ori
persoanelor în viaţă ori tocmai decedaţii de boala M
pe care o studiem au avut probabil forme mai grave
ale bolii şi, probabil, o expunere mai intensă sau mai
prelungită la factorul de risc;
 nu permit măsurarea directă, ci doar estimarea prin
metode epidemiometrice a riscului bolii sau riscului
relativ (odss-ratio) şi numai în anumite condiţii;
 erorile sistematice (“bias”) şi nesistematice (aleatorii)
pot apare mai frecvent decât în anchetele de cohortă.

16
 Tipuri de studii
epidemiologice
Anchetele intervenţionale
 Anchetele intervenţionale
 Definitie -Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul
manipuleaza factorul studiat si observa efectul asupra
criteriului de rationament

 sunt singurele anchete in masura sa dovedeasca relatia

cauzala sau eficacitatea unor tratamente, interventii, decizii
diagnostice si organizatorice

 probează practic, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor

descriptive şi verificată analitic

 dovada experimentala- Ultimul dintre criteriile de

plauzibilitate Evans

 considerente etice

18
 Unitatea de analiză
 Indivizi,
 familii,
 grupuri,
 organizatii,
 comunitati

19
 Domenii de aplicare
 Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi

 experimentarea medicamentelor noi

 evaluarea unor noi conduite terapeutice

 evaluarea unor programe de educatie

 evaluarea unor modalitati noi de depistare a unor factori

de risc sau maladii

20
 Etapele unei anchete experimentale

I. Alegerea loturilor

II. Administrarea interventiei

III. Consemnarea rezultatelor

IV. Prelucrarea datelor si testarea statistica a

deosebirilor constatate

V. Inferenta epidemiologica

21
 POPULAŢIA STUDIATĂ

EŞANTIONARE

PARTICIPANŢI
simplu Consimţământ
RANDOMIZARE

GRUP TERAPEUTIC COMPARARE GRUP MARTOR

PIERDERE DIN VEDERE
MIGRARE

dublu MĂSURARE
EFECT EFECT

ORBIRE

triplu ANALIZA
în intenţia de tratament
RR, ARR, RRR, NNT –p, CI

GENERALIZABILITATE
22
 I. Alegerea loturilor
A. criterii de includere:
 clinice si demografice (GV, sex) care definesc
populatia potentiala la care pot fi generalizate
rezultatele
 geografice si temporale - definesc populatia
accesibila (disponibila pt studiu)
B. criterii de excludere
 Caracteristici care risca sa altereze calitatea
datelor sau interpretarea rezultatelor (alcoolici,
alta afectiune)
 aspecte etice (nu doresc sa participe la studiu)

23
 I. Alegerea loturilor
Esantionarea
 Probabilistica - fiecare individ are o anumita probabilitate
de selectie specificata (tragere la sorti simpla, stratificata, a
grupelor, pasul mecanic)
 Neprobabilistica (calitativa)- nu specifica o probabilitate de
selectie; practica dar mai putin riguroasa
Pregatirea loturilor
 Evaluarea subiectilor (inregistrare, masurarea diferitilor
parametri importanti pt studiu)
 consimtamantul informat = drept al pacientului
 dreptul de a se retrage in orice etapa
Repartizarea subiectilor in loturi - randomizat (sanse egale
de a fi în unul din loturi)
 repartizarea = ireversibila
 alocarea randomizata ≠ esantionarea randomizata
24
 II. Administrarea interventiei
 Mod deschis – erori

 orb (simplu orb) –nu

stiu subiectii -erori

 dublu orb- nu stiu sub

şi nici cercetatorul

 triplu orb - si pers. crit

de rationament

25
 III. Consemnarea rezultatelor
 Stabilirea cat mai exacta a rezultatului
interesant pt studiu (criteriul de rationament)
 Ex fibrinolitice-IMA-

 Important: monitorizarea compliantei

subiectilor (masurare prin chestionare,
analiza metaboliti urinari)

26
 IV. Prelucrarea datelor
Tabel de contingenta 2x2
 R1 = riscul aparitiei evenimentului la lotul
test
 R0 = riscul aparitiei evenimentului la lotul
martor
 Forta asociatiei –RR
 RA-care este partea atribuibila interventiei

27
 Interpretare
RR RA Concluzie

>1 >0 FR

=1 =0 FI

<1 <0 FP

Testarea statistică a rezultatelor se poate face recurgând la:

 testul χ², testul t

28
 V. Inferenta epidemiologica
 In cazul in care cercetarea s-a fact pe
esantioane inferenta epidemiologica se fac
prin metode:
 Cornfield/Miettinen pt RR,
 Miettinen sau Walter pt RA - stab CI al
riscurilor in pop globala

29
 Tipuri anchete experimentale si de
interventie

 Studii clinice (clinical trials)

 studii in teren
 studii comunitare

30
 Studii clinice
 Experimentale -esenţiale pentru dezvoltarea de noi
tratamente
 proiectate in vederea evaluarii unui tratament pe om,
prin compararea rezultatelor obtinute pe un grup
test, care primeste tratamentul respectiv cu
rezultatele dintr-un grup martor, comparabil, care
primeste placebo
 Ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate si
urmarite de-a lungul aceleiasi perioade de timp
 Grupurile pot fi stabilite prin randomizare sau altă
metodă de alocare.
 Rezultatul măsurat poate fi decesul, un eveniment
clinic nefatal sau un test de laborator.
 Perioada de observare poate fi scurtă sau lungă, în
funcţie de rezultatul măsurat

31
 Fazele studiului clinic pe om
 Studiile de faza I se efectuează pe un număr mic de subiecţi şi au drept scop
precizarea siguranţei şi toleranţei = serii de cazuri clinice-descriptive)

 Studiile de faza II precizează eficacitatea optimală a tratamentului

=experimentale

 Studiile de fază III stabilesc eficacitatea tratamentului, cel mai frecvent prin
teste terapeutice comparative, ideal randomizate(clinical trials;
experimentale)

 Studiile de faza IV, după comercializarea produsului, au drept scop

precizarea eventualelor indicaţii noi şi a efectelor nedorite, nedecelate în
decursul etapelor precedente(descriptive; analitice-cohorte)

32
 Studii comunitare
 Grupurile la care se refera interventia- comunitati
 Ideale pt bolile care au la origine factori sociali
 Limite: nr mic de comunitati, nu se pot randomiza; sunt
necesare alte metode pt a dovedi ca diferentele nu sunt date
de particularitatile comunitatilor
 Riscul subestimarii efectului

Exemple
 studiul cariilor dentare în doua comunitati comunitatatea A a
primit florură de sodiu, administrată în apa de băut /
comunitatea din B -Kingston a primit apă fără florură-a arătat
reduceri clinice importante şi semnificative statistic ale
apariţiei dinţilor cariaţi, frecvenţei lipsei dinţilor sau a dinţilor
plombaţi.
33
 Studii comunitare- exemple
 impactul educaţiei în rândul populaţiei cu risc
crescut asupra scăderii incidenţei şi mortalităţii
prin bolile cardio-vasculare,
 Comunitatea A- educaţia s-a făcut prin
consiliere individuală a subiecţilor
 Comunitatea B –consiliere prin intermediul
mass-media
 Rezultatele au arătat scăderea consumului de
grăsimi şi colesterolului în ambele comunităţi, în
proporţie mai mare în comunitatea în care
subiecţii au primit consiliere individual.

34
 Anchetele interventionale -
avantaje
 Principalul mod de a dovedi asociatia
epidemiologica
 Validitate in studierea proceselor cauzale
(mai ales interna – rezultatul are drept cauze
variabile independente de ipoteza)
 Sunt de tip longitudinal
 Acuratete - relativa

35
 Anchetele interventionale -
dezavantaje
 Validitate externa limitata (greu de
generalizat rezultatele)
 Obiectivele – fezabile pe grupuri mici, atipice
– concl nu pot fi generalizate
 Disponibilitatea de participare la studiu
 Considerente etice
 Afectarea rezultatelor de asteptarile
cercetatorului
 Complexe, costisitoare

36
 Concluzii
 Probleme de fezabilitate, cost, etica
 Mai dificil de proiectat si de condus
comparativ cu alte studii
 AI pe subiecti suficient de numerosi,
proiectate si conduse dupa criterii stiintifice,
pot furniza dovada cea mai puternica si mai
directa a existentei rel Cauza-Efect

37
 Caracteristici definitorii pt fiecare tip
de ancheta
Anchetele Descriptive:
 Descriu populatia dupa caract personale,
spatiale, temporale
 Permit formularea unor ipoteze
epidemiologice
 Nu permit dovedirea/evaluarea asociatiei
epidemiologice

38
 Anchetele analitice
 Doua tipuri de populatii
 In fct de directie (punctul de plecare) pot fi:
 de cohorta (expunerea precede efectul)
 caz-control (exista boala-efectul, se cauta
expunerea in antecedente)
 Evalueaza asociatia epidemiologica C-E, prin
calculul direct al riscurilor (AC) sau prin
estimarea lor (CC)

39
 Ancheta de cohortă
Avantaje
 calitate mare – efectele expunerii, rezultatele ,
apar dupa actiunea FR;
 permit evaluarea directă a riscului relativ şi
atribuabil;
 se pot masura toate efectele generate de un FR;
Limite:
 logistice
 administrative
 perioada lunga de urmarire
 nu se pot repeta pe aceleasi loturi

40
 Ancheta caz-control
 Avantaje:
 durata mică a studiului;
 număr mic de subiecţi necesari pentru studiu;
 cost scăzut;
 aplicabile la boli rare;
 facilitatea efectuării studiului;
 permit analiza concomitentă a mai multor
factori sau a mai multor nivele de expunere;
 permit repetarea studiului.

41
 A I/E
 Cea mai buna dovada
 Greu de realizat din considerente
etice/logistice

42
 12
Incidenţa = 12+48 = 1/5 = 0,2

48

60 12
Riscul = 12+48 = 1/5 = 0,2

12
Cota (odds) = = 1/4 = 0,25
48
Nr. pacienţi 12

43
 Pentru ce tip de ancheta optam într-o
situaţie concretă?
 3 criterii principale:
1. frecvenţa bolii în populaţie
2. frecvenţa probabilă a expunerii la risc
3. avantajele şi dezavantajele diverselor tipuri
de anchete epidemiologie analitice

44
 Criterii de selectie
1. În functie de frecvenţa bolii în populaţie:
 Boala cu frecventa mica ancheta caz
control
 Boala frecventa ancheta de cohorta

2. In functie de frecventa factorului de risc:

 Frecventa mica a expunerii la factorii de risc
 Ancheta de cohorta de tip 2
 Frecventa mare a expunerii la factorii de risc
 Ancheta de cohorta de tip 1

45
 Piramida dovezilor

 Piramida dovezilor.
- ierarhizarea studiilor in ordinea descrescatoare a “greutatii”
sau “ valorii “ stiintifice a rezultatelor lor

Studii randomizate
Studii controlate dublu orb
controlate
Studii nerandomizate
Studii cohorta
Studii caz control
Serie de cazuri
Prezentare de caz
Editoriale, opinii experti
Studii experimentale pe animale
Studii experimentale in vitro

46