Asistenţa Primară a Stării de Sănătate

Sudii epidemiologice. Noţiunea de risc

Asist. drd. Mioara Matei

STUDIILE EPIDEMIOLOGICE
CATEGORII DE STUDII EPIDEMIOLOGICE:

I. Studii descriptive (observaţionale transversale) → lansarea ipotezelor

• cazuri raportate;
• serii de cazuri;
• studii ecologice (de corelaţie);
• studii de prevalenţă (studii transversale).
II. Studii analitice → demonstrarea ipotezelor
1. Observaţionale etiologice:
• studiul caz-martor
• studiul de cohortă
2.
Studii intervenţionale: trialuri clinice
III. Meta-analiza → verificarea ipotezelor
IV. Studii de analiza deciziei → aplicarea în practică.
I.
Studii descriptive:
 au ca scop raportarea unui fenomen de sănătate şi punerea în evidenţă a variaţiilor
distribuţiei bolilor şi ale factorilor de risc în populaţie, în funcţie de caracteristicile
de persoană, de spaţiu şi de timp;
 servesc la elaborarea unor ipoteze privind asociaţia unor factori de risc şi efectul
acestora (boală sau deces), dar nu pot verifica aceste ipoteze;

1. Cazuri raportate

 Reprezintă primul pas al unui studiu observaţional


Sunt comunicate caracteristicile unui singur bolnav
 Avantaje:
-
progres în domeniul medical
- identificarea unei entităţi clinice noi
- identificarea consecinţelor expunerii la factorii de risc
 Dezavantaje:
- observaţia poate fi subiectivă, întâmplătoare, unică
- este o interpretare sau o realitate?
- este o asociere fortuită sau reală?
- există relaţie de la cauză la efect?
- este un caz izolat sau este primul caz dintr-o serie?

2. Serii de cazuri

1
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Sudii epidemiologice. Noţiunea de risc
Asist. drd. Mioara Matei

 gruparea mai multor cazuri individuale raportate

 Avantaje:
- permit definirea unor manifestări clinice
-
sugerează particularităţile de evolutivitate
- generează ipoteze – care trebuie demonstrate prin studii analitice
- impun aplicarea unor strategii
 Dezavantaje:
- este observaţie descriptivă
- nu aduc informaţii asupra frecvenţei fenomenului
- nu dovedesc relaţia de tip cauzal
-
nu au confirmare statistică (grup de comparare absent)
- nu sunt decisive în aprecierea eficienţei

3. Studii de corelaţie
 Avantaje:
-
analizează corelarea unui factor presupus de risc cu incidenţa, prevalenţa sau
mortalitatea unei boli, corelarea frecvenţei factorilor de risc cu frecvenţa
bolnavilor la nivelul unei populaţii sau în populaţii diferite în aceeaşi perioadă
de timp.
 Dezavantaje:
- datele sunt valori medii la nivelul populaţiei şi nu există o corelaţie
individuală
- asocierea poate fi statistică, dar nu şi argumentată biologic
-
lipsa controlului factorilor de confuzie
- dificil de exemplificat alte tipuri de corelaţie decât cele liniare (nu întotdeauna
corelaţia este pozitivă sau negativă liniară)

4.
Studii de prevalenţă (transversale)

analizează prezenţa unui factor dat sau a unei boli într-o populaţie P, la un
moment precis t, fără să facă referire la trecut şi fără să urmărească evoluţia lor în
viitor.
 Avantaje:
- stabilesc prevalenţa
- sunt uşoare, rapide, ieftine
- datele sunt uşor de cules
- permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, fiind utile pentru programele de
sănătate publică
- permit controlul factorilor de confuzie prin stratificarea subiecţilor

 Dezavantaje:
- nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor

2
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Sudii epidemiologice. Noţiunea de risc
Asist. drd. Mioara Matei
- nu sunt utile pentru evaluarea incidenţei
-
nu se aplică în cazul în cazul bolilor rare
- există riscul unor factori de confuzie
- există riscul erorilor de anamneză
- există riscul interpretărilor abuzive

II. Studii analitice


au ca scop determinarea rolului posibil al unuia sau mai multor factori în etiologia
sau tratamentul unei boli;

sunt verificate ipoteze enunţate anterior, pornindu-se de la un model sau de la
rezultatele unui studiu descriptive (Exemplu: studiul Doll – 1950; 1954);
 răspund la întrebarea de ce?
 verifică, prin studii populaţionale, asociaţia FR sau a factorilor de protecţie cu
sănătatea sau boala la nivelul indivizilor.

III. Trialurile clinice

 controlează în mod direct o ipoteză elaborată descriptiv şi verificată analitic,
factorul de risc sau de protecţie fiind administrat de către cercetător.
 Avantaje:
- conferă validitate rezultatelor în studierea proceselor cauzale
- sunt longitudinale şi permit observarea unei schimbări care survine pe termen
mai lung sau mai scurt
- esenţiale în medicina bazată pe dovezi
-
schimbarea poate fi remarcată chiar şi pe o perioadă mică de observare
 Dezavantaje:
- posibilitatea extrapolării rezultatelor la populaţie este limitată
- inconveniente de ordin etic şi deontologic (imposibilitatea experimentării unor
factori de risc – experimentarea numai a factorilor de protecţie)
- în intervenţiile „simplu orb” ideile preconcepute ale cercetătorului pot afecta
validitatea rezultatelor

1. STUDIILE DE COHORTĂ

3
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Sudii epidemiologice. Noţiunea de risc
Asist. drd. Mioara Matei

Cohorta este un grup de persoane inclus într-un studiu, care a fost supus acţiunii unui
eveniment asemănător şi care a fost urmărit în timp, în scopul reevaluării stării de
sănătate.

Scop: evaluarea incidenţei unei maladii şi stabilirea unei relaţii de la cauză la efect între
factorul de risc şi boală.

Exemple:
1) asocierea între fumat şi BCV;
2) între statusul hormonal şi cancerul de sân;
3) între polipoza intestinală şi cancerul colo-rectal;
4) între consumul de alcool şi cardiopatia ischemică;
5)
între HPV şi cancerul de col uterin.

Principii de desfăşurare:
o
selecţia subiecţilor se face în funcţie de prezenţa sau absenţa factorului de risc
studiat (expuşi şi neexpuşi);
o ambele grupuri vor fi urmărite în decursul timpului (săptămâni, luni, ani de zile) şi
se va înregistra eventuala apariţie a bolii (consecinţa expunerii la factorul de risc);
o cele două grupuri trebuie să fie cât mai reprezentative şi să asigure o comparabilitate
maximă;
o rezultatele trebuie să fie extrapolate (aplicate) la întreaga populaţie din care provin
eşantioanele.

Avantaje:
 reprezintă forma cea mai riguroasă a studiilor epidemiologice neexperimentale;

 nu sunt necesare repetările (se analizează o singură expunere);

 permit determinarea incidenţei şi a riscului relativ;

 utile, mai ales, pentru studiul efectelor tardive / cronice ale unor agenţi cauzali;

 nu sunt influenţate de idei preconcepute

 sunt convenabile pentru studiul bolilor mai frecvente.

Dezavantaje:
 necesită perioade lungi de timp;

 sunt costisitoare;

 nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare;

 necesită un număr mare de subiecţi pentru ca rezultatele să fie statistic

reprezentative;
 există riscul pierderii cazurilor pe parcursul desfăşurării studiului.

De ce nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare?

4
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Sudii epidemiologice. Noţiunea de risc
Asist. drd. Mioara Matei
Exemplu: Dacă vrem să studiem relaţia dintre estrogenoterapia postmenopauză şi
cancerul de endometru (care este o afecţiune rară) ar trebui să cercetăm o cohortă de
10.000 de femei, timp de 10 ani de zile, pentru a depista 100 de cazuri de cancer de
endometru. Ar însemna risipă de timp şi de bani. Mai bine luăm 100 de femei cu cancer
endometrial şi 100 de femei fără acest tip de neoplazie şi studiem care dintre acestea a
utilizat estrogenoterapie în postmenopauză, atât în grupul de cazuri, cât şi în cel al
martorilor.

Interpretarea rezultatelor:
 se face cu ajutorul tabelului de contingenţă “2 X 2”, care permite evaluarea

factorului investigat ca fiind de risc, indiferent sau de protecţie;

 factorul de risc este o caracteristică individuală sau colectivă endogenă (proprie

individului) sau exogenă (de mediu) care creşte sau reduce probabilitatea de apariţie
a unei boli fără a exclude relaţia de cauzalitate;
 factorul protector ~ atunci când probabilitatea de apariţie a unui eveniment este

redusă.

Exemplu: Considerăm o cohortă de 2.585 persoane din care 508 au HTA. Întreaga
cohortă este urmărită timp de 18,5 ani. S-a constatat că 244 de participanţi la studiu au
dezvoltat în timp boală renală, dintre aceştia 91 fiind bolnavi de HTA.

Boală Fără boală

renală renală Total
(bolnavi) (non-bolnavi)
HTA
(expuşi) 91 417 508
fără HTA
(neexpuşi) 153 1924 2077

Total 244 2341 2585

Direcţia studiului: →

 se calculează incidenţa (I), riscul relativ (RR) şi riscul atribuabil.

2. STUDIILE CAZ – MARTOR

5
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Sudii epidemiologice. Noţiunea de risc
Asist. drd. Mioara Matei

Scop: evaluarea frecvenţei factorilor de risc asociaţi în grupul de bolnavi (cazuri) faţă
de cel al martorilor indemni la boala respectivă (precizează dacă printre persoanele
afectate de o anumită maladie există o mai mare frecvenţă a expunerii la factorii de risc
decât printre persoanele sănătoase).
 se utilizează pentru a investiga cauzalitatea unor boli rare, cu perioadă lungă de

latenţă şi pentru investigarea cauzalităţii multiple.

Exemple:
1) asocierea între estrogenoterapia postmenopauză şi cancerul de endometru;
2) fumat, stress, regim alimentar bogat în grăsimi animale = FR pentru BCV.

Principii de desfăşurare:
 subiecţii sunt selectionaţi pe baza prezenţei sau absenţei bolii în studiu (cazuri,

respectiv martori), iar factorii de risc sunt studiaţi în trecut (studii retrospective);
 grupul martor trebuie să aibă aceeaşi expunere la factorii de risc implicaţi în

producerea îmbolnăvirilor ca şi pacienţii luaţi în studiu;

 cele 2 grupuri trebuie să aibă caracteristici similare (vârstă, sex, profesie, obiceiuri

alimentare, zonă geografică, condiţii de mediu etc.).

Avantaje:
 necesită perioade scurte de timp (utile în urgenţele epidemiologice);

 sunt repetabile;

 sunt relativ ieftine;

 număr mic de subiecţi anchetaţi;

 se poate analiza relaţia dintre o maladie şi mai mulţi factori de risc;

 potrivite pentru studiul bolilor rare sau a celor cu perioadă lungă de latenţă.

Dezavantaje:
 erori greu măsurabile în alegerea grupului caz-control;

 repetările pot fi motivate de idei preconcepute;

 nu poate fi determinată incidenţa (deoarece loturile sunt constituite din bolnavi şi nu

din persoane la care se aşteaptă apariţia bolii – cazuri noi)

 riscul relativ este determinat cu aproximaţie.

Interpretarea rezultatelor:
 se face tot cu ajutorul tabelului de contingenţă “2X2”

Exemplu: Pentru un studiu caz-martor privind relaţia dintre consumul de carne de cal şi
apariţia trichinelozei au fost selectate 112 persoane diagnosticate cu această afecţiune,

6
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Sudii epidemiologice. Noţiunea de risc
Asist. drd. Mioara Matei
din care 111 au fost expuse. Grupul de martori este format din 63 de persoane fără
trichineloză, dintre care 12 nu au fost expuse riscului.
direcţia studiului: ↓
Trichineloză Fără
(cazuri) trichineloză
(martori)
Carne de cal 111 51
(expuşi)
Fără carne de 1 12
cal (neexpuşi)
Total 112 63

 estimarea riscului relativ se face prin calcularea raportului şanselor (odds ratio sau
riscul relativ estimat).

NOŢIUNEA DE: RISC RELATIV, RISC ATRIBUABIL, ODD

RATIO
Riscul absolut (RA) reprezintă probabilitatea de apariţie a unui eveniment (problemă
de sănătate, boală, deces) pe o perioadă de supraveghere determinată (zile, luni, ani).
Dacă este vorba de probabilitatea de a fi atins de o boală, riscul absolut este exprimat
ca incidenţa bolii în populaţia respectivă.

Riscul relativ (RR) se defineşte ca raportul dintre incidenţa bolii la subiecţii expuşi şi
incidenţa aceleiaşi boli la neexpuşi; acest tip de risc răspunde la întrebarea: de câte ori
subiecţii expuşi au mai multe şanse faţă de cei neexpuşi, de a face boala?

bolnavi Non- total

bolnavi
Expuşi a b a+b
Neexpuşi c d c+d

Incidenţa la expuşi RA la expuşi

RR = --------------------------- = --------------------------;
Incidenţa la neexpuşi RA la neexpuşi

a
I expuşi = -------- = RA expuşi;
a+b

7
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Sudii epidemiologice. Noţiunea de risc
Asist. drd. Mioara Matei

c
I neexpuşi = -------- = RA neexpuşi;
c+d

a(c+d)
RR = ---------- .
c(a+b)

Interpretare:
 cu cât RR este mai mare, cu atât este mai mare asocierea dintre factorul de risc

studiat şi boală;
 dacă RR este egal sau apropiat de 1, riscul de apariţie al bolii este acelaşi în prezenţa

sau absenţa FR (deci acesta nu este FR, ci un factor indiferent);

 daca RR < 1, există o asociere negativă a bolii cu FR (acesta nu este un FR, ci un

factor protector).
 pentru ca asociaţia epidemiologică dintre FR şi boală să fie dovedită, riscul relativ

trebuie să fie supraunitar (RR > 1).

Exemplu: Într-un studiu de cohortă privind relaţia dintre HTA şi boala renală au fost
examinate 2585 persoane timp de 18,5 ani. Până la sfârşitul studiului 244 au făcut boală
renală. Dintre acestea 91 aveau HTA, iar dintre cei care nu au făcut boală renală, 417
aveau HTA. Calculaţi şi interpretaţi epidemiologic riscul relativ şi riscul atribuabil.

(Caroline S. Fox, Martin G. Larson, Eric P. Leip, Bruce Cullen, Peter W.F. Wilson,
Daniel Levy: Predictorii apariţiei bolii renale într-o populaţie din cadru comunitar;
JAMA-Ro, iun. 2004; vol 2, nr. 2 / JAMA 2004; 291: 844-850)

Boală Fără boală Total

renală renală
HTA 91 417 508
Fără HTA 153 1924 2077
Total 244 2341 2585

RR = I exp / I neexp = RA exp / RA neexp

I exp = RA exp = (91 / 508) x 100 = 17,9 %
I neexp = RA neexp = 153 / 2077 x 100 =7,3 %

RR = 2,45 → RR > 1, deci există o asociere pozitivă între factorul de risc şi

boală. Riscul celor care au HTA de a face boală renală este de 2,45 ori mai mare
comparativ cu riscul celor care nu au HTA.

8
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Sudii epidemiologice. Noţiunea de risc
Asist. drd. Mioara Matei

Riscul atribuabil (R atr.) exprimă diferenţa dintre incidenţa în populaţia expusă şi

incidenţa în populaţia neexpusă ( diferenţa dintre două riscuri absolute). Ne arată
cu cât este mai mare riscul de îmbolnăvire la expuşi faţă de neexpuşi.
Riscul atribuabil se mai numeşte exces de risc.
Riscul atribuabil reprezintă proporţia din riscul individual care poate fi legată exclusiv
de factorul studiat şi nu de alţi factori (efectul real al expunerii la factorul de risc).

R atr. = I exp – I neexp = RA exp – RA neexp.

-
se interpretează în funcţie de 0 (zero)

Pentru exemplul anterior Ratr. = I exp – I neexp = 17,9% - 7,3% = 10,6% - ne indică
efectul real al expunerii la HTA, adică ne arată că 10,6% din cazurile de boală renală
sunt atribuibile HTA.

 probabilitatea ca o boală să apară poate fi exprimată ca probabilitate (risc) sau cotă

(odds);
 odds (cota) este raportul dintre probabilitatea de a face boala şi probabilitatea de a
nu face boala.

Odds ratio (OR) este interpretată ca o estimare indirectă a RR atunci când nu este
posibilă calcularea lui; este aplicată în studiile caz – martor; exprimă riscul relativ când
boala este rară.

cazuri martori
expuşi a b
neexpuşi c d
total a+c b+d

Şansa de expunere a cazurilor la FR:

proporţia cazurilor expuse a / (a+c)
Odds caz = ---------------------------------------- = ------------------- = a / c
proporţia cazurilor neexpuse c / (a+c)

Şansa de expunere a martorilor la FR:

9
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Sudii epidemiologice. Noţiunea de risc
Asist. drd. Mioara Matei
proporţia martorilor expuşi b / (b+d)
Odds martor = ---------------------------------------- = ------------------- = b / d.
proporţia martorilor neexpuşi d / (b+d)

Odds caz a/c axd

OR = ------------------ = --------- = -------- .
Odds martor b/d bxc

Interpretare:
 În bolile la care prevalenţa în populaţie < 10%, OR este aproximativ egal cu RR ;

 valorile crescute ale OR indică o puternică asociere între boală şi expunerea la

factorul de risc;
 dacă valoarea OR este apropiată de 1, între boală şi expunere nu există relaţie;

 dacă OR < 1 asocierea este de tip negativ (factorul are un efect protectiv).

Exemplu: Studiu caz-martor ce cuprinde:

 din 112 persoane cu trichineloză, 111 au consumat carne de cal
contaminată;
 din 63 de persoane fără fără trichineloză, 12 nu au consumat carne de cal
contaminată.

Trichineloză Fără trichineloză

(cazuri) (martori)
Carne de cal contaminată (expuşi) 111 51
Fără carne de cal contaminată 1 12
(neexpuşi)
Total 112 63

Odds caz = 111 / 1 = 111

Odds martor = 51 / 12 = 4,25

Odds caz
OR = ------------------ = 111 / 4,25 = 26,1
Odds martor

Rezultatul exprimă faptul că şansa celor cu trichineloză de a fi consumat carne de cal

contaminată în trecut este de 26,1 ori mai mare comparativ cu cea a celor fără
trichineloză.

10