Abordări calitative utilizate în

identificarea, selectarea și
ierarhizarea problemelor

Program studii – Master an II

Lector: S.L. Dr. Antoaneta Drăgoescu

Noiembrie 2019

Disciplina Sănătate Publică și Management, 1

UMF "Carol Davila" București
IDENTIFICAREA
PROBLEMELOR

Disciplina Sănătate Publică și Management, 2

UMF "Carol Davila" București
Identificarea problemelor de
sănătate(1)

Problema de sănătate reprezintă starea de

sănătate considerată deficitară, de către
individ, de către medic sau de către societate.

Nevoia reprezintă diferența dintre starea de

sănătate actuală și cea dorită/optimă, definită
în manieră normativă.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 3

UMF "Carol Davila" București
Tipuri de nevoi (dupa Jonathan Bradshaw)

Nevoia resimțită – percepția

Nevoia normativă – definită de
indivizilor asupra propriei sănătăți
experți în raport cu anumite valori
sau ceea ce își doresc în termeni
dorite sau considerate optime (ex.
de servicii de sănătate (ex. nevoia
aportul zilnic de glucide)
de suport psihologic)

Nevoia comparativă – nevoia pe

care un individ/grup ar trebui să o
Nevoia exprimată – cererea de
aibă, deoarece prezintă aceleași
îngrijiri/servicii de sănătate, care
caracteristici ca și un alt
nu corespunde cu ansamblul
individ/grup pentru care această
nevoilor de sănătate (ex. pacientul
nevoie a fost identificată (ex:
solicită consult oftalmologic)
afecţiuni ale mamei previzionează
afecţiuni ale fătului)
Disciplina Sănătate Publică și Management, 4
UMF "Carol Davila" București
 Identificarea problemelor de
sănătate(2)
Reprezintă definirea stării de sănătate considerată deficitară
de către o comunitate, prin entităţile responsabile sau
interesate de sănătatea publică (administraţia publică
locală, direcția de sănătate publică, organizaţii ale societăţii
civile, conducerea unei şcoli, reprezentanţi ai unei
comunităţi religioase etc.).

Răspunde la trei întrebări:

 care este problema de sănătate?
 care este situaţia dorită/recomandată/optimă ?
 care este nevoia de sănătate ?

Disciplina Sănătate Publică și Management, 5

UMF "Carol Davila" București
Identificarea problemelor de sănătate (3)

1. Bazate pe
3. Bazate pe tehnici
indicatori ai stării de 2. Anchete
de consens
sănătate

• Indicatori soci- • Anchete privind starea • Grupul Nominal,

demografici, de sănătate, bazate pe • Ancheta Delphi,
• Indicatori ai stării de examene clinice, teste • Abordarea
sănatate, de laborator informatorilor cheie,
• Indicatori de utilizare (descriptive, analitice),
• Brainstorming,
a serviciilor, • Anchete privind
• Brainwriting,
• Indicatori de resurse. percepția asupra stării
de sănătate. • Forum comunitar.

• HFA Database
• Necesita un grad mare
• www.who.int
de expertiză tehnică!

Disciplina Sănătate Publică și Management, 6

UMF "Carol Davila" București
I. Indicatori ai stării de sănătate (1)

• Structura populației – în funcție de

vârstă (piramida vârstelor), gen, medii
de rezidență,
1. Indicatori • Raport de dependență,
socio- • RBN, RBM, RGF, IBR,
demografici • Nivel de sărăcie, nivel de educație,
• Nivel de suicid, homicid, indivizi trimiși
în judecată pentru acte de violență.

• Mortalitate – rate brute, rate

2. Indicatori ai standardizate, rate specifice, letalitate,
stării de MI, speranța de viață la naștere,
sănătate • Morbiditate: incidența/prevalența unor
boli.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 7

UMF "Carol Davila" București
I. Indicatori ai stării de sănătate (2)

3. Indicatori • Influențată de individ (Morbiditatea

de utilizare a resimțită),
serviciilor de • Controlată de medici (Morbiditatea
sănătate diagnosticată).

• % PIB alocat sănătății

4. Indicatori • Cheltuieli cu sănătatea/cap loc/an
de resurse • Nr. medici/asistente la 100.000 loc
• Nr. paturi/1000 loc.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 8

UMF "Carol Davila" București
II. Anchete privind starea de sănătate (1)
A. Descriptive = descriu o populaţie după caracteristici
personale, temporale şi spaţiale.

Individuale Populaţionale

Raportul de caz - Descrierea Ancheta de prevalenţă - Analizează

detaliată a profilului pentru 1-5 în mod activ şi simultan prezenţa bolii
şi a factorilor de risc într-o populaţie
pacienţi, realizată de unul sau selectată, fără să facă referire la trecut
mai mulţi clinicieni. sau la viitor.

Studii ecologice - Compară frecvenţa

Seria de cazuri - Etapa bolii/expunerii între grupuri
populaţionale în acelaşi interval de
următoare raportului de caz, timp, sau compară aceeaşi populaţie la
grupând 5 până la 15 cazuri. momente diferite de timp, utilizând
înregistrări globale pentru populaţie.
Disciplina Sănătate Publică și Management, 9
UMF "Carol Davila" București
II. Anchete privind starea de sănătate (2)
B. Analitice observaţionale = analizează comparativ
frecvenţa expunerii şi frecvenţa bolii în subgrupuri.

Prospective / de cohortă Retrospective / caz-control

• Pornesc de la un eşantion • Pornesc de la cazuri şi

din populaţia ţintă, care se martori,
autodivide în expuşi şi • Ambele subgrupuri sunt
non-expuşi. urmărite retrospectiv,
• Ambele subgrupuri sunt • Se identifică prezenţa
urmărite în timp până expunerii,
apare boala. • Se aşteaptă ca frecvenţa
• Se aşteaptă ca frecvenţa expunerii să fie mai mare
bolii să fie mai mare în în rândul cazurilor
rândul expuşilor comparativ cu martorii.
comparativ cu non-expuşii.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 10

UMF "Carol Davila" București
III. Tehnici bazate pe consens

Utilizează un Utilizează
Utilizează
mod de reflexia
interacțiunea:
anchetă: individuală:

Informatori Grupul
Brainstorming
cheie nominal

Ancheta Forum
Brainwriting
Delphi comunitar

Disciplina Sănătate Publică și Management, 11

UMF "Carol Davila" București
Informatori cheie
 persoane care locuiesc sau muncesc într-un anumit teritoriu
sau într-un anumit sistem şi îi cunosc foarte bine problemele,
 se face o listă de eligibili,
 se aleg 10 – 15 persoane cu care au loc întrevederi separate.

Avantaje:
- simplă, ieftină,
- dacă s-au ales persoane din domenii diferite, oferă un evantai al
problemelor comunităţii.
Dezavantaje:
- se bazează pe percepții și pe situația prezentă,
- e influenţată de disponibilitatea persoanelor alese (de timp, de
participare la studiu, etc.).
Disciplina Sănătate Publică și Management, 12
UMF "Carol Davila" București
Ancheta Delphi (1)

 Se bazează pe o lista de experți într-un domeniu, cărora li se

administrează chestionare referitoare la o anumită problemă,
în 3-6 runde;
 Se asigură anonimatul,
 R1 – chestionar general,
 R2 – informare cu rezultatele R1 + fundamentarea/revizuirea
opiniei + elaborare chestionar mai specific,
 R3 – informare cu rezultatele R2 + motivarea opiniei la cei cu
opinii discordante,
 Se urmarește obținerea consensului.

Ex: În perioada august - noiembrie 2006, OMS a realizat o

anchetă Delphi pentru a realiza o clasificare internaţională a
siguranţei pacientului

Disciplina Sănătate Publică și Management, 13

UMF "Carol Davila" București
Ancheta Delphi (2)

Avantaje:
- lasă timp pentru reflexie;
- anonimatul evită influenţarea membrilor de către personalităţile
din grup;
- scade tendinţa de conformare la grup;
- se cunoaşte ansamblul opiniilor de către toţi participanţii;
- persoanele răspund când au disponibilitate şi nu trebuie să se
deplaseze.

Dezavantaje:
- durată mare a studiului- fiecare rundă necesită cel puţin o lună;
- rată mică de răspuns.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 14

UMF "Carol Davila" București
Grupul Nominal (1)

 Principiu: în generarea de idei pot fi folosite grupuri de

specialiști care nu comunică între ele; datele obținute de la
diferite grupuri ajută la o evaluare mai corectă a dimensiunii
problemelor.
 folosită și pentru ierarhizare,
 se utilizează până la 30 de grupuri, formate din 7 – 10
persoane,
 fiecare participant raspunde individual, în scris, la întrebările
care constituie obiectul de studiu,
 ulterior sunt prezentate și discutate pe rând toate ideile (30 –
60 min),
 fiecare participant alege 5 – 9 idei din lista totală, prin vot,
 se urmărește realizarea consensului,
 se pot folosi mai multe grupuri în același timp.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 15

UMF "Carol Davila" București
Grupul Nominal (2)
Avantaje:
 utilă în situaţii complexe;
 simplu de organizat;
 utilizează experienţa persoanelor specializate în domenii diferite;
 se poate aduna un număr mare de idei;
 se pot exprima fără îngrădiri toţi participanţii.

Dezavantaje:
 subiectivism;
 lipsă de precizie;
 necesită deplasarea participanţilor;
 e mai formală – participanţii se pot simţi manipulaţi, ceea ce
poate genera conflicte; de aceea se recomandă animator extern.
Disciplina Sănătate Publică și Management, 16
UMF "Carol Davila" București
Brainwriting

 se aleg 6 – 8 experţi în domeniu,

 se anunţă obiectivul,
 animatorul propune unele soluţii,
 participanţii adaugă în scris alte soluţii şi transmit foile de la
unul la altul,
 la sfârşit se discută ideile,
 se aleg, prin consens, 5 – 6 idei.

Avantaje:
 permite exprimarea şi stimulează reflexia individuală;
 oferă timp pentru reflexie.

Dezavantaj: porneşte de la opinii personale.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 17

UMF "Carol Davila" București
Brainstorming
 Principiu: Obținerea de idei/soluții la o problemă.
 Se aleg 10 – 12 persoane (experți),
 Se organizează o întalnire, de maxim 60 de min, cu anunțarea
subiectului,
 Se culeg idei de la fiecare participant,
 Se desfășoara structurat/nestructurat,
 Se aleg 5 - 6 idei care întrunesc consensul.

Avantaje:
◦ tehnică dinamică;
◦ poate conduce la rezultate de calitate;
◦ timp scurt de desfăşurare.

Dezavantaj: modul interactiv sugereaza uneori dezorganizare

Disciplina Sănătate Publică și Management, 18
UMF "Carol Davila" București
Forumul comunitar

 Este o întâlnire deschisă tuturor membrilor unei

comunităţi,
 Organizată pentru a identifica problemele percepute de
către cetățeni,
 Aceştia sunt încurajaţi să îşi expună public opinia,
 Se recomandă, ca animator, un membru respectat sau
marcant din comunitate.

Avantaj: permite fiecărui individ să îşi exprime opinia,

Dezavantaj: nu este fezabilă în comunităţi mari.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 19
UMF "Carol Davila" București
IERARHIZAREA
PROBLEMELOR

Disciplina Sănătate Publică și Management, 20

UMF "Carol Davila" București
Ierarhizarea problemelor (1)
Determinarea priorităţilor este un demers întotdeauna
necesar, deoarece nevoile sunt multiple, iar resursele
sunt limitate şi nu pot fi utilizate decât o singură dată.

Acest demers furnizează dovezile care stau la baza

deciziilor şi orientează decidenţii în alegerea acelor
probleme sau intervenţii care sunt mai importante sau
mai grave pentru comunitatea pe care aceştia o girează.

Demersul de prioritizare permite expunerea publică a

argumentelor care au stat la baza deciziei.
Disciplina Sănătate Publică și Management, 21
UMF "Carol Davila" București
 Ierarhizarea problemelor (2)

Criterii pentru ierarhizarea Criterii pentru ierarhizarea

problemelor : intervenţiilor:
 amploarea problemei,
 evoluţia ei (în timp, în  echitatea,
spaţiu),  fezabilitatea,
 poziţia relativă în  costurile,
comparaţie cu alte  beneficiile.
probleme.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 22

UMF "Carol Davila" București
Metode calitative

1 Procedura de triaj

2 Grila de analiză pentru determinarea priorităților

3 Metoda Hanlon

4 Tehnici bazate pe consens

Disciplina Sănătate Publică și Management, 24

UMF "Carol Davila" București
 1. Procedura de triaj

 Utilizată când au fost identificate numeroase probleme (> 40)

 Permite o reducere a numărului de probleme
 Grup de 3 – 5 experți
 R1 – se aleg cea mai importantă și cea mai puțin importantă
problemă
 R2 – din lista de probleme rămase, se aleg 2 probleme cele mai
importante și 2 probleme cele mai puțin importante
 R3 - din lista de probleme rămase, se aleg 3 probleme cele mai
importante și 3 probleme cele mai puțin importante
 Se continuă până se epuizează toate problemele
 In final rămân numai problemele identificate ca fiind cele mai
importante.
Disciplina Sănătate Publică și Management, 25
UMF "Carol Davila" București
 2. Grila de analiză pentru
determinarea priorităților

Metodă care ține cont de :

 Importanța problemei,
 Relația ei cu factorii din mediul înconjurător (sau FR),
 Capacitatea tehnică de rezolvare a problemei,
 Fezabilitatea unui program sau a unei intervenții pentru
influențarea problemei.

Analizele sunt >/< subiective și depind de:

- nivelul de cunoștințe a celor care aplică grila,
- posibilitățile și capacitățile sistemului de sănătate
- nivelul de dezvoltare socio-economică, etc.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 26

UMF "Carol Davila" București
2. Grila de analiză (R. Pineault)
Relația cu mediul Capacitatea
Importanța Fezabilitate Scor
înconjurător intervenției
+ 1
+
- 2
+
+ 3
-
- 4
+
+ 5
+
- 6
-
+ 7
-
- 8
PROBLEMA
+ 9
+
- 10
+
+ 11
-
- 12
-
+ 13
+
- 14
-
+ 15
-
- 16
Disciplina Sănătate Publică și Management, 27
UMF "Carol Davila" București
3. Metoda Hanlon (1)

Se bazează pe 4 componente:

Componenta A - Amploarea problemei

Componenta B - Severitatea problemei

Componenta C - Eficacitatea soluţiilor

Componenta D - Fezabilitatea intervenţiei

Disciplina Sănătate Publică și Management, 28
UMF "Carol Davila" București
Metoda Hanlon (2)
Componenta A – amploarea problemei
 Număr de persoane afectate în raport cu populația
generală (rate sau indici),
 scor de la 0 (nr. mic) la 10 (nr. mare).

Componenta B - severitatea problemei

 Reprezentată de mortalitate, ani potențiali de viață
pierduți, incapacitate, invaliditate, DALY,
 scor de la 0 (situația cea mai favorabilă) la 10
(situația cea mai gravă).
Disciplina Sănătate Publică și Management, 29
UMF "Carol Davila" București
Metoda Hanlon (3)
Componenta C – eficacitatea soluțiilor
 Se evaluează posibilitățile tehnologice,
financiare și de accesibilitate care
influențează problema,
 scor de la 0,5 (soluții costisitoare) la 1,5
(soluții acceptabile).

Componenta D – fezabilitatea intervenției

 Se calculează coeficientul PEARL
Disciplina Sănătate Publică și Management, 30
UMF "Carol Davila" București
Metoda Hanlon (4)
Coeficientul PEARL
unde: P = pertinenţa
E = fezabilitatea din punct de vedere economic
A = acceptabilitatea
R = resursele diponibile
L = fezabilitatea din punct de vedere legal.

Fiecare dintre aceste dimensiuni se analizează după legea

„totul sau nimic”, alocându-se scorul 1, respectiv 0.

Coeficientul PEARL = produsul scorurilor acordate :

D=PxExAxRxL
Disciplina Sănătate Publică și Management, 31
UMF "Carol Davila" București
Metoda Hanlon (5)
Scorul total al problemei se calculează după
formula:

S = (A+B) x C x D

unde: S = scorul total

A = scorul pentru amploare
B = scorul pentru severitate
C = scorul pentru eficacitatea soluţiilor
D = coeficientul PEARL.
Disciplina Sănătate Publică și Management, 32
UMF "Carol Davila" București