2.2.

Principiile economiei sanitare

2.2.1. Definiia economiei sanitare

Economia, n general, este tiina care se ocup cu studiul produciei i alocrii bunurilor i serviciilor n condiiile unor resurse limitate. Ea se bazeaz pe dou lucruri universale: dorinele i nevoile oamenilor sunt nelimitate, iar resursele disponibile pentru a le satisface sunt limitate. Astfel, economia studiaz modul n care resursele sunt folosite pentru satisfacerea dorinelor, uneori fiind denumit tiina srciei. Cele trei ntrebri fundamentale care stau la baza economiei sunt:
1. ce bunuri i servicii trebuie produse? 2. n ce mod trebuie produse aceste bunuri i servicii? 3. ctre cine trebuie repartizate aceste bunuri i servicii?

n mod analog, economia sanitar studiaz modul n care sunt produse i furnizate ngrijirile de sntate, n condiiile unor resurse limitate. Cele trei ntrebri fundamentale ale economiei sunt valabile i pentru economia sanitar, cu specificarea c bunurile i serviciile produse sunt reprezentate de ngrijirile de sntate. Acesta este motivul pentru care se mai folosete n loc de economie sanitar i termenul de economia ngrijirilor (serviciilor) de sntate.

2.2.2. Sistemul pieei libere

Piaa liber Piaa reprezint locul n care productorii i consumatorii se ntlnesc, i au loc schimburile. Pentru ca bunurile s fie schimbate (tranzacionate), ele trebuie s aib un pre. Preul reprezint valoarea monetar pe pia a unui produs, n momentul tranzaciei.

Fiecare tranzacie de pe pia prezint dou aspecte:

cererea cantitatea de bunuri pe care cumprtorii sunt dispui s le cumpere la un pre dat, la un anumit moment; oferta cantitatea de bunuri pe care productorii doresc s le vnd la un pre dat, la un anumit moment.

Preul de echilibru este preul pentru care cantitatea de bunuri pe care furnizorii o aduc pe pia (oferta) este egal cu cantitatea de bunuri pe care consumatorii doresc s o cumpere (cererea).

Cererea pentru un bun este determinat de dou grupuri de factori:

factori specifici individuali sau gusturi, care in de vrst, gen, obiceiuri, cultur, educaie etc.; factori externi indivizilor, dar comuni societii:
- preul bunului (relaia ntre preul unui bun i cererea pentru bunul respectiv determin curba cererii); - preul celorlalte bunuri (substituibile i complementare); - preul viitor al bunurilor, n sensul c o cretere previzibil a preului la un produs duce la creterea cererii actuale pentru produsul respectiv; - venitul indivizilor; n funcie de modul de variaie a cererii pentru bunuri, fa de variaia venitului individual, bunurile pot fi: superioare dac cererea pentru ele crete proporional cu creterea venitului; normale dac cererea pentru ele crete proporional mai puin dect creterea venitului; inferioare dac cererea pentru ele scade odat cu creterea venitului. mrimea pieei i distribuia veniturilor n interiorul pieei.

{Bunurile substituibile (alternative) sunt acele bunuri care se pot cumpra i consuma n locul bunului respectiv.
Cererea pentru un produs crete n momentul creterii preului bunurilor substituibile i invers. Bunurile complementare sunt acele bunuri care se consum mpreun cu bunul respectiv. Cererea pentru un produs scade n momentul creterii preului bunurilor complementare i invers.}

Factorii care influeneaz oferta de bunuri sau servicii sunt:

maximizarea profitului; ns nu ntotdeauna firmele doresc maximizarea profitului, existnd chiar furnizori (firme) cu statut nonprofit forma de proprietate; de cele mai multe ori firmele cu acionariat privat fac eforturi mai mari pentru creterea eficienei i maximizarea profitului; schimbrile tehnologice, modificarea factorilor de producie, schimbri ale costurilor resurselor utilizate; toate acestea pot determina reducerea (sau creterea) cheltuielilor la nivelul furnizorilor, cu impact asupra ofertei; taxele/subveniile; schimbri n preul celorlalte bunuri.

2.2.3. Piaa ngrijirilor de sntate

bagajul genetic, stilul de via, mediul nconjurtor i ngrijirile de sntate.

Sntatea este un bun fundamental care nu se poate cumpra n cadrul unei piee, iar determinanii ei sunt

Deoarece nevoia de ngrijiri de sntate este determinat de nevoia de sntate, spunem despre ngrijirile de sntate c sunt un bun derivat i c cererea de ngrijiri de sntate este o cerere derivat.

ngrijirile de sntate au urmtoarele caracteristici:

sunt eseniale, adic este dificil s le substituim cu alte bunuri; sunt un bun derivat; ngrijirile de sntate sunt doar unul dintre bunurile necesare meninerii sau mbuntirii sntii; beneficiile unor ngrijiri de sntate sunt nesigure; nu este dovedit eficacitatea tuturor ngrijirilor de sntate care se furnizeaz pacienilor

Este evident c la baza cererii de ngrijiri de sntate sunt nevoile de ngrijiri de sntate.

Ali determinanii ai cererii de ngrijiri de sntate sunt:

preul acestora; preul reprezint un determinant important al cererii individuale; n general costul care st la baza preului este format din dou componente: costurile medicale directe i costurile indirecte; preul altor bunuri, deoarece acestea pot influena costul resurselor necesare ngrijirilor de sntate; venitul individual; n general creterea venitului determin o cerere mai mare pentru anumite ngrijiri de sntate (gen corecii estetice etc.), dar sunt situaii cnd creterea venitului poate determina o scdere a cererii de ngrijiri de sntate, deoarece persoanele cu venituri mai mari au o stare mai bun de sntate; vrsta, nivelul educaional, obiceiurile familiale.

Factorii care influeneaz oferta sunt:

costul de producie, care uneori este i foarte greu de calculat; tehnicile alternative de producie (ngrijirile primare vs. secundare etc.); substituirea resurselor (posibilitatea de substituire a capitalului cu fora de munca); piaa resurselor (influenarea comportamentului furnizorilor n funcie de sistemul de plat); alte sectoare ale economiei (autoritile locale, serviciile sociale, organizaiile voluntare).

Principalele uniti de furnizare a ofertei de ngrijiri de sntate la nivelul unui sistem de sntate sunt:
practicianul de ngrijiri de sntate (medicii generaliti, de familie sau de alte specialiti care acord ngrijiri pacienilor n ambulatoriu); unitile sanitare cu paturi (din care cel mai cunoscut tip este spitalul).

Practicianul de ngrijiri primare de sntate are urmtoarele caracteristici:

timpul su este principala sa resurs (prin timpul alocat practicii el i pune n valoare expertiza profesional); nu reprezint o unitate tipic de producie, deoarece serviciile (ngrijirile) furnizate sunt foarte eterogene; nu poate aborda o standardizare a ngrijirilor; pune accent pe importana discreiei medicale i a libertii clinice; cel mai frecvent are rolul de filtru pentru accesul la serviciile spitaliceti.

Spitalul este consumatorul principal al resurselor pentru sntate. Principalele sale caracteristici sunt:
spitalul nu poate fi asimilat unei fabrici; eterogenitatea serviciilor este foarte mare, iar standardizarea procedurilor nu este posibila pentru toate activitile, mai ales n zonele clinice; cu toate acestea protocoalele de practic sunt unelte utile n mbuntirea managementului proceselor din spital i standardizarea procedurilor; spitalul acioneaz rareori ca un antreprenor pentru maximizarea profitului (clinicienii i managerii au alte scopuri maximizarea beneficiilor pacienilor, etica etc.); cadrul legal determin spitalele s nu poat face un profit excesiv; un rol foarte important n funcionarea spitalelor l are discreia clinic i confidenialitatea informaiilor legate de starea de sntate a pacienilor, ceea ce presupune anumite costuri suplimentare i proceduri specifice.

Cauzele pentru care piaa serviciilor de sntate nu poate funciona adecvat ca o pia liber sunt urmtoarele:

competiie absent sau diminuat, datorit:

- restriciilor la intrarea pe pia (trebuie o atestare pentru a putea furniza servicii), - mobilitii reduse a factorilor de producie, - eterogenitii ngrijirilor de sntate, - existenei economiilor de scal i de scop;

- imperfeciuni informaionale i asimetrie informaional datorit:

- cunotinelor limitate asupra propriei stri de sntate, - dificultii evalurii eficacitii clinice, - specificului relaiei de agenie i cererii induse de ofert, competiiei nu pentru preuri, ci pentru calitate;

piee incomplete, datorit:

- prezenei externalitilor (pozitive i negative), - considerrii sntii ca bun valoros, - existenei bunurilor periculoase (bunuri al cror consum are efect negativ asupra sntii), - implicrii altor valori, cum ar fi altruismul;

argumente de genul echitii, datorit:

- distribuiei inegale a veniturilor i existenei unor nevoi de sntate mai mari la cei cu venituri mici.

2.2.4. Cumprarea i contractarea serviciilor de sntate n majoritatea sistemelor de sntate pacientul nu mai este cel care
cumpr direct serviciile de care are nevoie. Cumprarea serviciilor se face de ctre terul pltitor, folosind n acest scop resursele colectate de la contribuabili.

tendina actual de reorganizare a acestor instituii este aceea de separare a celor care cumpr servicii n numele populaiei de cei care furnizeaz serviciile. Acest proces poart denumirea de separare a cumprtorului de furnizor. Prin aplicarea Legii asigurrilor sociale de sntate, casele judeene de asigurri de sntate cumpr servicii, iar ct timp spitalele vor aparine de direciile judeene de sntate public, acestea vor fi principalul furnizor de servicii.

n momentul n care spitalele vor aparine comunitilor, se poate spune c aceste comuniti reprezint principalul furnizor de servicii de sntate.
n plus, medicii din asistena primar, organizai ca practicieni independeni, contracteaz direct serviciile acordate pacienilor cu casele de asigurri de sntate.

Ceea ce se ntmpl de cele mai multe ori n practic (nu numai la noi) este faptul c terul pltitor se preocup predominant de modul de plat a furnizorilor, i mai puin de evaluarea nevoilor populaiei. Chiar dac au puterea financiar, cumprtorii sunt frecvent dominai de interesele profesionitilor din interiorul organizaiilor furnizoare de servicii, sau practic metode de finanare istorice fr a face vreo evaluare a costeficacitii serviciilor care sunt furnizate.

Obiectivul general al cumprtorilor este de a maximiza mbuntirea strii de sntate a populaiei din aria lor,
iar acest lucru se face prin evaluarea nevoilor i cumprarea de servicii eficace i cost-eficace. Alte obiective mai pot include cumprarea de servicii care s rspund unor criterii cum ar fi accesibilitatea, calitatea etc.

Rolurile i activitile principale ale unui cumprtor de servicii de sntate sunt:

1. 2.

evaluarea nevoilor de servicii ale populaiei; identificarea strategiilor, programelor i interveniilor cost-eficace de soluionare a acestor nevoi ale populaiei; evaluarea serviciilor de sntate existente i a modului n care acestea pot rspunde strategiilor identificate; consultarea medicilor/publicului/pacienilor asupra valorilor sociale i a prioritilor;

3.

4.

5. 6.

urmrirea politicilor naionale i locale n domeniul sntii;

definirea ct mai exact a serviciilor care se dorete a fi cumprate (clarificarea pachetului de baz de servicii de sntate care sunt acoperite prin schemele de asigurri de sntate); stabilirea unor contracte cu furnizorii, cu specificarea cantitii, calitii i preului serviciilor; monitorizarea/evaluarea furnizorilor de servicii de sntate, n vederea aprecierii concordanei ntre serviciile contractate i cele furnizate pacienilor (deoarece pltitorul de servicii de sntate nu primete serviciile respective, ci pacientul!); folosirea informaiilor obinute pentru un nou ciclu de cumprare/contractare.

7.

8.

9.

Indiferent de cine este cumprtorul (autoritatea sanitar, casa de asigurri, medicii generaliti, etc.) sau furnizorul, orice contract trebuie s conin urmtoarele aspect:
1.

natura muncii furnizate,

2.

volumul i calitatea muncii furnizate,

preul muncii furnizate i modul de plat (n avans, n etape sau retrospectiv), unele informaii referitoare la procesul muncii (dac sunt relevante), modul de monitorizare a contractului i informaiile care vor fi furnizate, aspecte legale referitoare la nerespectarea contractului etc.

3.

4.

5.

6.

n practic, alegerea tipului de contract este determinat de mrimea cumprtorului i a furnizorului de servicii, de volumul de servicii contractate, de abilitatea de a prevede ct mai corect volumul de servicii de sntate preconizat a fi furnizat, de modul n care furnizorii i pot alege sau nu pacienii etc.

Acest lucru conduce la necesitatea ca, n momentul contractrii unor servicii, spitalul s-i concentreze atenia pe dou direcii principale:
definirea ct mai bun a gamei serviciilor care pot fi acoperite, pe baza platformei tehnice i a resurselor umane disponibile;
n acest fel spitalul poate avea n vedere nu doar contractarea de servicii prin spitalizare continu, dar i prin spitalizare de zi, servicii de tip ambulatoriu, servicii paraclinice, ngrijiri de urgen, ngrijiri pentru afeciuni cronice sau reabilitare etc.; diversificarea gamei serviciilor poate atrage resurse suplimentare la nivelul spitalului (cu costuri variabile relativ reduse!), dar necesit, nu doar identificarea nevoilor poteniale la nivelul pieei serviciilor de sntate, ci i o cunoatere ct mai bun a mecanismelor de plat i a stimulentelor induse de fiecare metod de plat n sine;

identificarea unui numr ct mai mare de poteniali clieni (pacieni i pltitori-asigurtori) cu care s ncerce s-i contracteze serviciile pe care le poate furniza;
chiar dac, la ora actual, pentru majoritatea spitalelor din Romnia, casa judeean este cel mai mare cumprtor de ngrijiri spitaliceti, este necesar ca spitalele s devin mai active n cutarea unor surse suplimentare de venituri (pentru servicii finanate de Ministerul Sntii, pentru servicii acordate neasigurailor, strinilor, celor cu asigurare facultativ de sntate sau cu asigurare voluntar de sntate etc.), ceea ce le va face mai puin vulnerabile la constrngerile costurilor din sistemul public al asigurrilor sociale de sntate (unde cota de impozitare a sczut n ultimul an de la 14 la 13,5%, i unde pot aprea noi scderi).

2.2.5. Evaluarea economic a ngrijirilor de sntate

Eficacitatea reprezint gradul n care o anumit activitate produce rezultatele care se ateapt de la ea (indiferent de resursele folosite).

Eficienta implic nu numai abordarea rezultatelor unei activiti, ci i a resurselor utilizate;

exist o eficien tehnic prin care se dorete (ca urmare a unei activiti) producerea unor rezultate ateptate folosind ct mai puine resurse, i o eficien alocativ, n care resursele i rezultatele sunt folosite n modul cel mai bun cu putin astfel nct s rezulte un maxim de bunstare.

Evaluarea ngrijirilor de sntate

poate fi mprit deci n dou pri:

n primul rnd, o evaluare a eficacitii ngrijirilor respective (sau o evaluare a eficacitii clinice), apoi o evaluare a eficienei ceea ce implic luarea n calcul att a costurilor i a beneficiilor, ct i a altor tipuri de ngrijiri de sntate eficace.

Evaluarea economic reprezint procesul prin care se compar dou sau mai multe alternative din punctul de vedere al resurselor consumate i al rezultatelor obinute.

Tipuri de analize economice

n toate evalurile economice resursele se exprim prin costurile implicate. Ceea ce desparte diferitele tipuri de evaluri economice este modul de a exprima i de a msura consecinele interveniilor analizate.

Astfel, n practic, se folosesc patru tipuri de evaluri economice:

minimizarea costurilor, analiza cost-eficacitate, analiza cost-utilitate, analiza cost-beneficiu.

Analiza de minimizare a costurilor

Aceast evaluare economic este cel mai simplu tip de evaluare economic i presupune c rezultatele interveniilor sunt identice. n aceast situaie, deoarece avem aceleai consecine se identific i se analizeaz doar costurile implicate de fiecare dintre alternative. Deosebirea dintre o analiz a costurilor i o evaluare de minimizare a costurilor este aceea c, n cea de-a doua situaie, trebuie puse n eviden toate consecinele i artat c diferenele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fr importan.

Un exemplu de astfel de analiz o reprezint evaluarea i compararea costurilor pentru chirurgia de o zi n cazul herniilor, fa de metoda clasic ce implic internarea pacientului n spital i spitalizarea continu a acestuia.

Analiza cost-eficacitate

Analiza cost-eficacitate permite compararea mai multor alternative care ating aceleai obiective, dar ntr-o msur diferit. Condiia esenial pentru realizarea unei astfel de evaluri este ca beneficiile s se exprime n aceeai unitate de msur. n analiza cost-eficacitate, consecinele se exprim n uniti "naturale", cel mai frecvent n ani de via ctigai sau decese evitate. Este o analiza economic deplin, deoarece evalueaz att costurile ct i consecinele alternativelor, i poate compara intervenii care nu au aceleai rezultate, dar care au consecine ce se pot exprima prin aceeai unitate de msur. Astfel, ntr-o analiz cost-eficacitate putem compara consecinele transplantului renal cu cele ale dializei spitaliceti, consecine exprimate prin numrul de ani de via ctigai. Putem ns s comparm chiar i un program de prevenire a deceselor cauzate de accidente de biciclet folosind casca de protecie cu un program de chirurgie cardiac, evalund ns numrul de ani de via ctigai n urma fiecruia dintre aceste programe. Rezultatele finale ale unei astfel de analize se exprim n uniti monetare necesare pentru un an de via ctigat. Analiza cost-eficacitate ia n considerare numai un aspect al mbuntirii strii de sntate (prelungirea vieii sau evitarea decesului), dar nu ine cont de cellalt aspect al mbuntirii strii de sntate i anume calitatea vieii.

Analiza cost-utilitate

n aceast analiz consecinele interveniilor sunt msurate prin utilitatea generat de fiecare dintre ele.
Utilitatea se refer la valoarea care se acord unei stri specifice de sntate, i poate fi msurat prin preferinele indivizilor sau ale societii pentru fiecare stare particular de sntate. Aceast tehnic de evaluare economic are marele avantaj c ncearc s evalueze consecinele alternativelor i din punctul de vedere al calitii vieii post-intervenie.

Consecinele sunt valorizate prin uniti naturale care ncearc s reflecte utilitatea asociat fiecrei stri de sntate. Punctul comun al acestor uniti de msur este acela al combinrii prelungirii vieii cu calitatea vieii asociat acestor ani.
Cel mai frecvent folosite uniti de msur sunt:
1. 2. 3. anii de via ajustai n funcie de calitatea vieii (Quality Adjusted Life Years QALY sau EuroQol EQ), ani de via sntoi (Years of Healthy Life YHL) sau ani de via ajustai n funcie de disabilitile prezente (Disability Adjusted Life Years DALY).

De exemplu, consecutiv unui transplant renal, s presupunem c pacientul mai poate tri 10 ani, ceea ce reprezint anii de via ctigai.

Apoi trebuie s evalum calitatea vieii pentru aceti ani de via ctigai (deoarece, de exemplu, calitatea vieii nu este aceiai dac eti sntos sau dac iei toat viaa medicaie imunosupresoare). S presupunem c ntr-o astfel de situaie, calitatea vieii este 50% din calitatea vieii unui om sntos de aceeai vrst.

n finalul analizei cost-utilitate se compar pentru fiecare dintre alternative costul per QALY sau invers ci QALY se obin pentru fiecare unitate monetar folosit.

Analiza cost-beneficiu
In acest tip de analiz att costurile ct i beneficiile sunt exprimate n termeni monetari. Este o analiz destul de rar ntlnit, datorit dificultii de apreciere a consecinelor n termeni monetari.

Avantajul metodei const n faptul c pot fi comparate orice intervenii, indiferent de tipul rezultatelor. Marele dezavantaj al metodei este acela al aprecierii n termeni monetari a consecinelor.
Dup identificarea costurilor i a beneficiilor, rezultatele evalurii se pot exprima printr-un raport cost/beneficii sau o diferen beneficii minus costuri.

2.2.6. Finanarea serviciilor de sntate

Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia i alocarea resurselor reprezint pentru sistemul de ngrijiri de sntate locurile principale de aciune ale reformei sanitare ce se desfoar n Romnia n ultimii ani.

Finanarea sistemul sanitar din Romnia a trecut n ultimii 15 ani, din punct de vedere conceptual, prin trei mari etape:
1. 2. schem de asigurri obligatorii prin impozitare general, schem de asigurri obligatorii prin impozitare general i taxe dedicate sntii i schem de asigurri sociale de sntate i asigurri obligatorii prin impozitare general i dedicat sntii.

3.

Ceea ce trebuie evideniat este c acest mod de finanare a dus la dou consecine importante:
percepia populaiei c furnizarea ngrijirilor de sntate este un proces pentru care nu se pltete i de care este rspunztor statul; lipsa definirii exacte a ngrijirilor de sntate de care puteau beneficia cetenii, rezultnd percepia c orice fel de ngrijire poate fi furnizat, dac sunt resursele necesare pentru aceasta.

ncepnd cu anul 1992, apare o nou modalitate de finanare n sistemul sanitar romnesc, i anume, Fondul special pentru sntate. Acest Fond avea rolul de a complete resursele financiare de care beneficia Ministerul Sntii prin alocare de la bugetul de stat.
Momentul cnd a aprut acest Fond reflect penuria de resurse financiare ale statului, ca urmare a recesiunii economiei nceput odat cu anul 1990.
Modul de constituire a acestui Fond a fost reglementat de Ordonana Guvernului nr. 22/1992, aprobat prin Legea nr. 114/1992 i avea la baz contribuia angajatorilor de 2%, raportat la fondul de salarii, plus colectarea unor taxe specifice pentru produse considerate nocive sntii (tutun i alcool).

La nfiinarea sa, Fondul special pentru sntate, se constituia direct la Ministerul Sntii i avea ca destinaie principal compensarea preurilor la medicamentele eliberate n ambulatoriu. Finanarea prin acest Fond special s-a adugat aceleia existente prin alocarea direct de la bugetul de stat, reprezentnd aproximativ 20% din sumele totale cheltuite pentru finanarea sistemului de ngrijiri de sntate.

Din anul 1998, ca urmare a adoptrii Legii asigurrilor sociale de sntate (urmat de o serie de modificri i completri),
finanarea predominant a sntii se face prin colectarea unor taxe speciale, dedicate sntii care provin direct sau indirect de la angajatori, angajai, liber-profesioniti, pensionari, omeri etc.
Introducerea acestui mecanism de finanare este dublat de nfiinarea Caselor de Asigurri, care sunt instituii publice care nu sunt subordonate Ministerului Sntii.

Efectele imediate ale introducerii noii modaliti de finanare au fost:

1.

2.

3.

evidenierea cu claritate a faptului c banii pentru ngrijirile de sntate provin direct din buzunarul fiecrui cetean; separarea celui care finaneaz sistemul de sntate (casele de asigurri) de cel care furnizeaz serviciile de sntate (Ministerul Sntii n cea mai mare parte din cazuri) i stabilirea unor relaii contractuale ntre aceti parteneri; creterea fiscalitii pentru angajatori, de la 2% la 5% i apoi la 7%

Plata personalului medical se poate face prin:

1. capitaie reprezint plata medicilor n concordan cu numrul pacienilor nregistrai la cabinetul propriu (pe lista lor);
- plata se face indiferent de volumul serviciilor furnizate n decursul unui an; - este evident faptul c un pacient nu se poate nregistra dect pe lista unui medic, dar alegerea medicului este liber; - plata prin capitaie este potrivit acolo unde scopul este de a plti medicul pentru a asigura acoperire cu servicii, mai degrab, dect a furniza multe tratamente; - n general se face o ajustare a capitaiei pentru fiecare pacient, n funcie de vrsta acestuia (pentru copii i btrni se pltete mai mult); - uneori, capitaia se suplimenteaz cu plata separat pentru realizarea anumitor obiective cheie (screening pentru cancer, vaccinri etc.); - sistemul capitaiei ncurajeaz medicii la competiie, pentru atragerea pacienilor pe lista lor, dar odat nregistrai pacienii, medicii au stimulentul de a furniza ct mai puine servicii; - o problema frecvent a capitaiei este apariia fenomenului de selecionare a pacienilor buni (cream skimming), deoarece chiar n cazul unei capitaii ajustate se pot gsi pacieni care nu

2. plata per serviciu adic plata fiecrei proceduri sau serviciu furnizate pacientului; n aceast situaie trebuie definit unitatea de plat i preul acesteia;
- lunar medicul centralizeaz serviciile furnizate i trimite o nota de plat terului pltitor; - n general terul pltitor folosete o schem tarifar unic de plat a furnizorilor; - prin acest sistem, fiecare furnizor este pltit n funcie de munca depus, iar medicii au stimulente de a furniza servicii prompte, atractive i de calitate; - marea slbiciune a acestei metode este aceea c ncurajeaz medicii la un exces de consultaii i proceduri, dintre care unele nu sunt necesare (aici se manifest specificul relaiei de agenie prin care furnizorii cresc cererea de servicii hazardul moral al furnizorilor), ceea ce duce la o escaladare a costurilor; - pentru rezolvarea acestei probleme se poate fixa un nivel maxim al plilor, fiecare serviciu urmnd s primeasc un anumit numr de puncte, iar valoarea unui punct s fie stabilit n funcie de numrul total de puncte realizate; - o alt metod const n verificarea de ctre terul pltitor a profilului medicului, pentru a vedea dac acesta furnizeaz servicii ne-necesare sau raporteaz servicii care nu au fost furnizate;

3. plata n funcie de realizarea unor obiective stabilite de comun acord cu terul pltitor;
- se folosete cnd se dorete realizarea unui volum mare de servicii prin care s se asigure succesul programului (ex: vaccinrile);

4. salariu metod bine cunoscut, prin care anual se pltete o sum fix de bani, indiferent de volumul de munc sau de calitatea serviciilor furnizate;
- pot exista i contracte n care salariile s fie ajustate pe baza performanelor realizate (de exemplu, prime pentru realizarea unor nivele optime de vaccinare); - n cazul existenei unei relaii ntre nivelul salariului i performana realizat, este foarte important de stabilit cine i cum monitorizeaz performana; - aceast modalitate de plat se poate combina cu acordarea unor bonusuri, de obicei pentru furnizarea de ngrijiri unui numr mare de pacieni.

Plata instituiilor sanitare se poate face prin:

1. plata per unitate furnizat furnizorul acord un serviciu pacientului, iar plata se face n general dup aceea, pe baza unei nelegeri (tarif) ntre furnizor i terul pltitor; n acest caz trebuie definit unitatea care st la baza plii; o unitate de ngrijiri se poate defini n diferite moduri:
- ziua de spitalizare; unitile sunt pltite cu o sum fix sau variabil pentru fiecare zi pe care o petrece un pacient n spital; acest mod de plat are un mare dezavantaj, deoarece stimuleaz meninerea ct mai ndelungat a pacienilor n spital; - serviciul sau procedura furnizat mecanismul este identic cu cel de la plata per serviciu a practicienilor individuali; - costul mediu per pacient furnizorii primesc o sum de bani fix pentru fiecare pacient tratat, pe baza calculrii unui cost mediu; aceast metod nu ncurajeaz furnizarea ct mai eficient a ngrijirilor, deoarece i rspltete pe cei care au costuri mari; - standarde medicale economice furnizorii sunt pltii n funcie de diagnosticul de boal, pentru fiecare diagnostic pacientul fiind supus unui protocol de tratament; necesit stabilirea anterioar a acestor protocoale, precum i un sistem foarte bun de monitorizare; - costul per tip de pacient furnizorii sunt pltii pentru fiecare pacient externat, n funcie de diagnosticul pus, diagnostic ajustat n funcie de severitate, vrst, complicaii, diagnosticele secundare etc.;
- cele mai cunoscute metode de plat de acest fel sunt plata per DRG (Diagnosis Related Groups - n S.U.A., Australia etc.) i plata per HRG (Healthcare Related Groups - n Anglia); - acest mod de plat necesit stabilirea anterioar a preului pentru fiecare grup de diagnostice, iar plata se face prospectiv; - spitalele tiind ct vor ncasa n avans, vor intra n competiie pentru calitatea serviciilor, ncercnd s-i reduc i cheltuielile; - pentru spitalele care nu se afl ntr-un mediu concurenial, exist riscul de a aprea o diminuare a calitii odat cu reducerea cheltuielilor;