ASOCIAIA ECONOMIE, MANAGEMENT I PSIHOLOGIE N MEDICIN THE ECONOMY, MANAGEMENT AND PSYCHOLOGY ASSOCIATION IN MEDICINE

SNTATE PUBLIC, ECONOMIE I MANAGEMENT N MEDICIN

PUBLIC HEALTH, ECONOMY AND MANAGEMENT IN MEDICINE revist tiinifico-practic
fondat n anul 2003

scientific-practical review
founded in 2003

1(46)/2013
Materialele atelierului de lucru ALASS cu tema: Malpraxis medical: actualiti i perspective, organizat de Asociaia Economie, Management i Psihologie n Medicin din Republica Moldova, membru instituional
Materials of the workshop ALASS with the theme: Medical Malpractice: present and perspectives, organized by the Economy, Management and Psychology Association in Medicine in the Republic of Moldova, the Collective Member Chiinu 2013

Revista a fost nregistrat la Ministerul Justiiei al Republicii Moldova la 18-07-2003. Certificat de nregistrare nr. 145. Prin hotrrea comun a Consiliului Suprem pentru tiin i Dezvoltare Tehnologic al AM i a Consiliului Naional de Acreditare i Atestare din 30.04.2009, revista este inclus n categoria B a publicaiilor de profil pentru publicarea rezultatelor cercetrilor tiinifice din tezele de doctorat n domeniile medicin, farmacie, economie i psihologie. Articolele prezentate sunt recenzate de ctre specialitii n domeniile respective. Cofondatori: Centrul Naional de Sntate Public, Spitalul Clinic Republican

Colegiul de redacie Editorial Board Redactor-ef Editor in Chief

CONSTANTIN ECO
Membri Members

Ion Bahnarel redactor-ef adjunct

Dumitru Tintiuc redactor-ef adjunct Octavian Grama, Mihai Ciocanu, Mihai Moroanu Secretar Secretary

Ludmila Goma
Consiliul de redacie Ion Ababii Constantin Andriua Grigore Belostecinic Mircea Buga Eugen Diug Emil Anton (Iai) Ludmila Eco Grigore Friptuleac Stela Gheorghi tefan Gheorghi Victor Ghicavi Gheorghe Ghidirim Eva Gudumac Vladimir Hotineanu Constantin Iavorschi Vladimir Kucerenko (Moscova) Iuri Lisin (Moscova) Oleg Lozan Ion Mereu Ion Moldovanu Benoit Nautre (Frana) Nicolai Opopol Gheorghe Paladii Valeriu Pantea Iurie Pnzaru Mihai Popovici Editorial council

Viorel Prisacari Yousif Rahim (Italia) Andrei Roca Valeriu Rudic Victor Savin Constantin Spnu Ion alaru Boris Topor Teodor Tulcinschi (Israel) Georghe brn Teodor rdea Brigitha Vlaicu (Timioara) Ana Volneavschi Victor Vovc Autorii poart toat responsabilitatea pentru coninutul articolelor publicate.
Editura Epigraf S.R.L. 2012, str. Bucureti 60, of.11, Chiinu tel./fax 22.85.87, e-mail: epigraf@mtc.md

Redactor literar Larisa Erov Machetare computerizat Anatol Timotin Asisten computerizat Irina Nica Coperta Iulian Grosu Coninutul revistei poate fi consultat pe adresa: www.public-health.md, www.cnsp.md Adresa redaciei: Bd. tefan cel Mare 194a (blocul 4, et. 4) MD-2004, Chiinu, Republica Moldova Telefon: (3732) 22-63-56, 20-52-15. Fax: 24-23-44 E-mail: economiemanagement@yahoo.com

CUPRINS
MALPRAXIS MEDICAL CONSTANTIN ECO Discurs introductiv ................................................................................... 5 CARMEN TEREANU, CONSTANTIN ECO Malpraxis medical: actualiti i perspective.................................. 6 CONSTANTIN ECO, ANDREI MECINEANU Sistemul malpraxisului medical n Republica Moldova .............. 8 ANDREI PDURE Riscurile de malpraxis medical n Republica Moldova..............16 ANDREI MECINEANU, CONSTANTIN ECO Soluionarea alternativ a litigiilor de malpraxis medical n Republica Moldova ..........................................................21 CARMEN TEREANU, SILVIA BETTEGA, ENRICO REGALIA, ROBERTO MAZZA, MARGHERITA GRECO, CLAUDIA ROREANU, LUIGI SAITA, LAURA LOZZA Utilizarea medierii transformative n aplanarea conflictului medic pacient (studiu de caz) ................................28 LUCA SALA Malpractice e goodpractice nella prevenzione della salute ...33 DANIA BRIOSCHI, MARGHERITA BORELLO Il Sistema Sperimentale di Rilevazione della qualit percepita e la Gestione Aziendale dei Reclami come strumenti integrati nella prevenzione della Malpractice .........39 MONICA DE ANGELIS Lalternativa allintervento del giudice nella risoluzione dei conflitti nel sistema sanitario: il caso dellItalia ....................46 ANDREI NANU, DIANA NANU, CRINA RDULESCU Importana respectrii prevederilor legale la nivelul practicii medicilor i asistenilor medicali din Romnia ...........53 RAFAEL PEALVER CASTELLANO, ALFREDO RIVAS ANTN La gestin de las reclamaciones patrimoniales como un elemento para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria ...58 CONSTANTIN ECO, DUMITRU ICANU Asociaia Economie, Management i Psihologie n Medicin din Moldova membru instituional al ALASS ....63 SNTATE PUBLIC STELA GHEORGHI Sistemul informaional de supraveghere a maladiilor transmisibile i evenimentelor de sntate public element al implementrii reformei Serviciului de Supraveghere a Sntii Publice n Republica Moldova ....65 , , , , , , , ..............................................70 GHEORGHE PLCINT Caz clinic de toxocaroz larvaric cu evoluie ndelungat (9 ani), cu manifestri de afectare sistemic, inclusiv pulmonar (suspectat tbc - multiple focare mici n pulmoni) ..75 EXPERTIZA VITALITII LUDMILA SOCHIRC Determinarea dizabilitii la nivel internaional..........................79

CONTENTS
MEDICAL MALPRACTICE CONSTANTIN ECO Introductory Speech ............................................................................... 5 CARMEN TEREANU, CONSTANTIN ECO Medical Malpractice: news and views............................................... 6 CONSTANTIN ECO, ANDREI MECINEANU Medical Malpractice system in the Republic of Moldova .......... 8 ANDREI PDURE The Riscs of Medical Malpractice in Republic of Moldova.......16 ANDREI MECINEANU, CONSTANTIN ECO Alternative dispute resolution techniques in medical malpractice litigation in the Republic of Moldova .....................21 CARMEN TEREANU, SILVIA BETTEGA, ENRICO REGALIA, ROBERTO MAZZA, MARGHERITA GRECO, CLAUDIA ROREANU, LUIGI SAITA, LAURA LOZZA Using transformative mediation in settling the conflict between doctors and patients (case study) .................................28 LUCA SALA Malpractice and good practice in healthcare prevention .......33 DANIA BRIOSCHI, MARGHERITA BORELLO The experimental Customer Satisfaction and the Conflict integrated Management Systems as tools apt to the Malpractice Prevention ...........................................................39 MONICA DE ANGELIS The alternative to the judge intervention in the resolution of conflicts in the healthcare system: the case of Italy .............46 ANDREI NANU, DIANA NANU, CRINA RDULESCU The importance of respecting legal regulations in the doctors and nurses practice in Romania ..........................53 RAFAEL PEALVER CASTELLANO, ALFREDO RIVAS ANTN The property claims management as a mechanism to improve the quality of healthcare ..............................................58 CONSTANTIN ECO, DUMITRU ICANU The Economy, Management and Psychology Association in Medicine from Moldova institutional member of LAHSA ...63 PUBLIC HEALTH STELA GHEORGHI Information system of communicable disease and public health events surveillance - part of Public Health Surveillance system reform implementation in the Republic of Moldova.................................................................65 , , , , , , , Exposure Determination and Risk Estimation of the Impact of Persistent Organic Food Pollutants over Human Health ...............................................................................70 GHEORGHE PLCINT Clinical case of larval toxocariasis with long evalution (9 yaers) with systemic involvement, including pulmonary (suspected tuberculosis multiple small foci in lungs) ...........75 EXPERTISE OF VITALITY LUDMILA SOCHIRC Determination of disability on international level .....................79

RECENZII ALEXANDRU NACU Recenzie asupra monografiei Variante clinice n depresiile refractive (autor Ghenadie Cru) .......................85 JUBILEE Ion Bahnarel manager, savant, pedagog prin vocaie ...........86 Profesorul universitar Constantin Andriu: 50 de ani de activitate ..............................................................................................88 IN MEMORIAM Victor Talmaci pedagog iscusit i om de omenie ....................91

REVIEWERS ALEXANDRU NACU Reviewer for the monography Clinical variants in refractive depresions (author Ghenadie Cru) ..........................................85 ANIVERSARIES Ion Bahnarel manager, scientist, great teacher ........................86 50 years of working of the professor Constantin Andriu .....88 IN MEMORIAM Victor Talmaci great teacher and great man .............................91

MALPRAXIS MEDICAL

DISCOURS INTRODUCTIF DU PROFESSEUR CONSTANTIN ECO

L`Atelier ALASS est un vnement important pour les professionnels de la sant en Moldavie et au-del des frontires de notre pays. Le temoignage du caractre exceptionnel de cette manifestation est votre prsence dans cette salle et aussi la thmatique de grande dactualit, en particulier pour notre pays. Je veux saluer tous les participants lAtelier ALASS et souligner lhonneur davoir loccasion dorganiser cet vnement en Rpublique de Moldavie. Cet atelier international consacr un thme trs actuel. pour tous les systmes de sant le malpraxis mdical et vise favoriser lchange dexpriences et identifier les options qui dtermineront les solutions pour la Moldavie. La socit contemporaine a une demande accrue pour les services de sant des exigences en termes defficacit et de scurit. Les dcideurs des systmes de sant au niveau mondial sont concerns par la garantie daccs aux services de sant de qualit, des soins efficaces pour obtenir de meilleurs rsultats, de la ractivit aux besoins des patients, etc., aspects qui sont directement lis aux comptences professionnelles des professionnels de la sant et pharmaceutiques, ainsi quau respect des droits sociaux et individuels des patients. Laccs accru des populations linformation mdicale et juridique a comme effet de catalyser la demande dassurer le droit des soins de qualit, lexpression directe tant les plaintes dposes dans les tablissements administratifs et les tribunaux. Le rapport de lInstitut de Mdicine des tats Unis sur les erreurs mdicales montre quil y a une tendance internationale croissante en termes derreurs de procdure et factuelles du personnel mdical et pharmaceutique, ainsi que de leur effet ngatif sur la morbidit, la mortalit, linvalidit et la priode dhospitalisation en excs. En Moldavie, il y a une augmentation constante du nombre de plaintes des patients contre les fournisseurs de services de sant, ce fait ayant une rpercussion directe sur la croissance du taux de lexpertise mdico-lgale du comit sur la qualit des soins de sant. Ltude danalyse des dfaillances

Constantin ECO, ef Departament Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF N. Testemianu, preedinte al Asociaiei de Economie, Management i Psihologie n Medicin.

mdico-lgale dans la prise en charge chirurgicale montre que les plaintes contre le personnel mdical et chirurgical ont lieu dans le cadre de la procdure pnale (68,14%) et rarement dans le cadre dune procdure civile (5,75%). Presque 1 sur 3 cas de soins chirurgicaux soumis a lexpertise (38,5%) a identifi diverses lacunes: de diagnostic (55,2%), de tactique (56,3%) et curatifs (69%). Il a t dmontr quil existe une corrlation et des liens de dpendance entre ces dficiences. Ltude sur lvaluation du risque de malpraxis chez les mdecins a conclu que 59,2% des mdecins ont fait des fautes, selon lopinion de leurs collgues mdecins. Cependant, ltude montre que dans 49,6% des cas dexpertise mdico-lgale du comit sur la qualit des soins de sant dans la priode 2006-2010 (pour toutes les spcialits mdicales) ont t identifis des erreurs mdicales, dont 86,4% taient des fautes mdicales. (atentie : este necesara definirea erorii si a greselii si sublinierea diferentei dintre ele, altfel pentru publicul din alte tari acest pasaj nu este clar) Les erreurs mdicales dans 52,6% des cas taient des fautes de diagnostic, dans 63,2% des fautes tactiques, dans 10,5% - des fautes techniques et dans 8,8% des fautes dans le suivi des patients. Environ 65% des mdecins considrent que les plaintes concernant les erreurs mdicales faites par les patients reprsentent un danger rel et actuel, et 77,3% se considrent non protges face toutes les actions civiles et pnales et estiment ncessaire la mise en uvre des assurances obligatoires de responsabilit professionnelle civile pour malpraxis mdical. Un taux de 83,7% des mdecins considrent quil est ncessaire dadopter des rglmentations dans la lgislation concernant le malpraxis mdical pour tablir des conditions claires demploi de la responsabilit civile mdicale. Jai tenu ncessairement prsenter ces donnes afin de souligner limportance de cette question pour tous les acteurs du systme de sant dcideurs, fournisseurs de soins de sant et patients. En mme temps, je suis convaincu que les documents prsents et les discussions affrentes seront extrmement utiles et productives pour la communaut mdicale moldave.

MALPRAXIS MEDICAL

MALPRAXIS MEDICAL: ACTUALITI I PERSPECTIVE

Summary The medical negligence: topicality and perspectives 29 of June 2012 the workshop with the agenda Medical negligence, organized by the Association Economy, Management and Psychology in medicine of the Republic of Moldova, Collective Member of the International Latin Association of Health Care System Analysis. There participated more than 30 persons including representatives of the Parlament of the Republic of Moldova Health Ministry scientists of the Medical University Nicolae Testemianu and chief-managers of medical institutions. Besides of that, there were representatives from the other countries (Italy, Romania, Spain). In general, there were listened 12 reports, devoted to topical problems of medical negligence in different countries and there were made proposals in the sphere of improvement of legislation in this eld. : 29 2012 . ", , - . 30 , , , . . . 7 - , . 12 , .

Carmen TEREANU, membru al Comitetului Asociaiei Latine pentru Analiza Sistemelor de Sntate; Constantin ECO, ef Departament Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF N. Testemianu, preedinte al Asociaiei de Economie, Management i Psihologie n Medicin.

La 29 iunie 2012, a avut loc la Chiinu un atelier de lucru cu tema Malpraxis medical: actualiti i perspective, organizat de Asociaia Latin pentru Analiza Sistemelor de Sntate (ALASS) i Asociaia de Economie, Management i Psihologie n Medicin din Republica Moldova (AEMPM). Acest atelier internaional a avut obiectivul de a ncuraja schimbul de idei, experiene i ateptri/ perspective privind managementul malpraxisului n diferite sisteme de sntate. Atelierul a reunit decideni, cadre universitare i profesioniti din sistemul de sntate din Republica Moldova, Romnia i Italia, n total treizeci de participani. Lucrrile au fost deschise de ctre domnul Gheorghe urcanu, Viceministrul Sntii, i domnul Vladimir Hotineanu, Preedintele Comisiei pentru protecie social, sntate i familie a Parlamentului Republicii Moldova, care au salutat participanii, mulumindu-le pentru interesul manifestat fa de un subiect de mare actualitate pentru toate rile i mai ales pentru Republica Moldova, unde un sistem nou de management al malpraxisului medical este pe cale de a fi implementat. Articolele publicate, n limba original, n acest numr monografic al revistei Sntate Public, Economie i Management n Medicin sunt bazate pe comunicrile orale la atelier i se refer la experienele din patru ri latine: Moldova, Romnia, Italia i Spania. n Republica Moldova managementul malpraxisului are loc n cadrul comun al dreptului civil (sistem n baza greelii), n care pacientul poate solicita despgubiri ca expresie a unui proces de reparare. Dup ce a fost sesizat, instana de judecat conduce direct i imediat o anchet pe baza probelor, ascult explicaiile prilor i concluziile experilor (expertiza juridic sau medico-legal). Soluionarea extrajudiciar a conflictelor nu face parte din sistemul de management al malpraxisului. Nu exist o legislaie specific pentru malpraxis, care s stabileasc i s reglementeze rspunderea civil a medicilor, i nici asigurri de rspundere civil n sectorul sntii. Daunele sunt pltite de la bugetul de stat. Alte aspecte critice sunt: lipsa unui management eficient al riscului clinic, lipsa unei culturi bazate pe nvarea din greeli, cunotinele insuficiente ale personalului din sntate n domeniul dreptului sanitar etc. Pentru a remedia aceast situaie, n parlament a fost propus un proiect de lege privind malpraxisul n domeniul snttii. n Romnia, n conformitate cu legislaia care reglementeaz malpraxisul n domeniul sntii, reclamaiile pot fi trimise la: I) Comisia Naional de analiz a cazurilor de malpraxis (daune materiale sau morale), II) Poliie/Tribunal n cazurile de rspundere penal (vtmri corporale sau deces), III) colegiile profesionale, n caz de rspundere disciplinar, IV) autoritile n

MALPRAXIS MEDICAL

cauz (pentru responsabilitatea administrativ). Asigurarea de rspundere civil privat este obligatorie pentru medici i asistenii medicali. Problema este c aceasta acoper doar daunele cauzate de erorile de diagnostic/tratament, fr a acoperi daunele rezultate din nerespectarea obligaiilor legale din partea profesionitilor din domeniul sntii privind confidenialitatea, consimmntul informat, accesul pacienilor la informaiile medicale personale etc. Mai mult dect att, nu exist o activitate sistematic de management al riscului clinic, bazat pe principii i instrumente moderne. Astfel, din 2009 MedRight Experts SRL ofer medicilor i asistenilor medicali formare postuniversitar privind prevenirea i o mai bun gestionare a acuzaiilor de malpraxis (formare de formatori), n toate reedinele de jude din Romnia. Pe site-ul su interactiv, profesionitii din domeniul sntii pot accesa legislaia actualizat privind malpraxisul i pot obine consiliere on-line pentru situaii specifice. Proiectul-pilot ExpIR-RO (2007-2009) a artat c un sistem de raportare spontan i voluntar a evenimentelor adverse, urmat de aciuni de corecie nonpunitive, pentru a ncuraja nvarea din greeli, ar putea fi implementat cu succes i n alte spitale din Romnia. nc de la nceputul anului 2000, Italia a investit n introducerea i dezvoltarea unei funcii de management al riscului n organizaiile de sntate, pentru a asigura gestionarea riscului clinic (identificarea i prevenirea/reducerea evenimentelor adverse, cultura orientat spre mbuntirea continu a calitii i siguranei ngrijirilor etc) i a riscului instituional (risc financiar, broker-asigurri etc.). Aproape toate spitalele i profesionitii din domeniul sntii au asigurare de rspundere civil. n paralel, asociaiile pacienilor au fost consolidate (de exemplu, Tribunalul pentru drepturile pacienilor). Pentru a frna creterea progresiv a volumului de munc al instanelor judectoreti, n 2010 Italia a introdus medierea obligatorie pentru cazurile de malpraxis: numai cazurile n care medierea obligatorie (mediere orientat ctre conciliere) nu a avut succes vor recurge la instana de judecat. Cu toate acestea, eficiena acestei iniiative este nc de demonstrat, iar tehnicile de mediere sunt n faz de elaborare i implementare. Printre acestea se numr medierea transformativ. Aceasta nu urmrete s ajung, cu orice pre, la un acord ntre prile implicate ntr-un conflict, ci pur i simplu s restabileasc comunicarea/relaia dintre pacient i organizaie, i reprezint un instrument opional, care ajut la prevenirea litigiilor. De fapt, multe

dintre acuzaiile de malpraxis apar mai degrab din cauza unei comunicri inadecvate dintre personalul sanitar i pacieni/aparintori, dect a unei erori de diagnostic sau tratament. n plus, pacienii, din ce n ce mai informai de mass-media cu privire la progresele din medicin, au ateptri din ce n ce mai mari. Prin urmare, este important s se msoare n mod sistematic calitatea perceput de pacieni n organizaiile de sntate i s se comunice personalului sanitar rezultatele, astfel nct s se permit mbuntirea continu a organizaiei, susinut de toi membrii si. Dei n prezent accentul este pus pe serviciile de diagnostic i tratament, managementul malpraxisului n domeniul preveniei primare (factori de risc, promovarea sntii etc.) este la fel de important. Termenul de malpraxis n sectorul preveniei are o semnificaie i mai grav, ntruct are repercusiuni asupra populaiei sntoase, cauznd sau evideniind patologii inexistente. Prin urmare, este necesar s dobndim o cultur i instrumente metodologice adecvate, pentru a promova n mod eficient cele mai bune practici i n acest sector. n Spania, conform Constituiei, utilizatorii administraiilor publice au dreptul s fie compensai pentru daune materiale sau nclcarea drepturilor lor (cu excepia cazurilor de for major), dac ele apar ca urmare a funcionrii ineficiente a serviciilor publice. Astfel, n cadrul aciunilor de mbuntire a calitii ngrijirilor, o atenie deosebit este acordat politicilor de cretere a siguranei pacienilor. Harta riscurilor este un instrument de management bazat pe un sistem informaional alimentat trimestrial cu date privind rspunderea patrimonial, n scopul aplicrii unor aciuni corective pentru prevenirea repetrii erorilor pe viitor. n concluzie, menionm c atelierul a fost un bun prilej pentru schimbul de experiene i a identificat mai multe direcii de aciune posibile pentru completarea reformei sistemului de management al malpraxisului medical n Republica Moldova. Participarea unor factori de decizie politic la atelier este un avantaj pentru promovarea ideilor i pregtirea condiiilor pentru punerea n aplicare a unor soluii pentru malpraxis n Republica Moldova. De asemenea, participanii la atelier vor analiza posibilitatea de accesare a unor fonduri pentru finanarea unor proiecte de colaborare, bazate pe schimbul de experiene internaionale, pentru a contribui la succesul reformei privind malpraxisul n Republica Moldova. Organizatorii atelierului mulumesc tuturor autorilor pentru contribuia la aceast monografie.

MALPRAXIS MEDICAL

SISTEMUL MALPRAXISULUI MEDICAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

Summary Medical malpractice system in the Republic of Moldova

Constantin ECO, Andrei MECINEANU, Catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF Nicolae Testemianu

Generaliti Preocuparea legat de practica medical i de consecinele negative ale acesteia asupra pacientului a existat de mult n istoria Moldovei. Jurispurdena rii Moldovei abordeaz malpraxisul medical i rspunderea medical n temeiul pierderii meseriei n caz de sminteal a bolnavului prin nemeteug. De asemenea, sunt prevzute i condiiile cnd medicul este exonerat de rspundere, i anume: dac bolnavul refuz s-l asculte i s urmeze sfaturile medicale, precum i dac rnitul refuz ngrijirile medicale (sminteala morii va fi spre cel rnit). Aceste aspecte, alturi de precizri privind consideraia de care beneficiau medicii, apreciindu-se opiniile lor ca precumpnitoare fa de alte mrturii, apar n Pravilele mprteti ale lui Vasile Lupu, n 1646, i Matei Basarab, n 1652 [1]. Importante sunt i prevederile care fac diferenierea dintre rspunderea penal i rspunderea civil, precum i cele care stabilesc cuantificarea despgubirii pentru reparaia prejudiciului, n funcie de ntinderea acestuia. Dezvoltarea conceptelor i principiilor de rspundere medical a avut loc, n special, n baza dreptului civil. Astfel, Codul Callimachi (1817), Codul civil al Moldovei reglementeaz epitropia casei doctorilor i stabilete condiii pentru responsabilitate:oricare din doctori, fr mustrare de cuget (...) va clca acest legmnt, facnduse aceasta cunoscut la stpnire, se va scoate din numrul doftorilor i tocmeala lui se va strica i ntru nimic nu se va socoti [180]. Mai trziu, Regulamentul organic, legile sanitare stipuleaz condiii cu privire la activita-

In this paper is discussed medical malpractice management system from the Republic of Moldova. In the Republic of Moldova is adopted the fault system which represents a tort litigation system. The Moldovan medical malpractice management system is analyzed from legal and normative framework, institutional framework, administrative issues, deterrence, nancing, compensation, costs occur to parties involved in malpractice cases, error reporting, etc. The Moldovan tort liability system is a social insurance of a market society where patients are compensated when the negligence of the healthcare providers is proved to be the cause of the injury. The results of the medical malpractice management system assessment demonstrated deciencies in system organization and functioning, namely: lack of specic legislation to dene and regulate medical malpractice and medical civil liability, the concept of medical malpractice does not meet the requirements and standards of international doctrine, the approach of medical civil liability is incoherent from theoretical point of view and in consequence from the practical one, compulsoriness to follow the judicial track in order to establish medical malpractice and obtain compensation, existence of enormous nancial risks for the health care providers in the conditions of absence of medical malpractice insurance, lack of monitoring and evaluation system of medical errors. Keywords: medical malpractice, medical liability, tort liability, medical error. , , - , , , .. . : , , , , , . : , , , .

MALPRAXIS MEDICAL

tea desfurat de medici i a cror nclcare atrage rspunderea penal i/sau civil. Dreptul la via i la integritate fizic i psihic reprezint valori supreme, ce sunt garantate de Constituia Republicii Moldova [2]. Dispoziiile constituionale privind drepturile omului se interpreteaz i se aplic n concordan cu Declaraia Universal a Drepturilor Omului, cu pactele i cu tratatele la care Republica Moldova este parte. Consolidarea drepturilor fundamentale ale omului n sistemul de sntate este realizat de Legea cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului. Pacientul poate ataca aciunile prestatorului de servicii de sntate ce au condus la lezarea drepturilor sale individuale. Or fiecare pacient are dreptul de a fi compensat ntotdeauna cnd a suferit o daun fizic, moral sau psihologic, produs prin actul medical. Raporturile privind realizarea i aprarea drepturilor fundamentale ale omului, inclusiv drepturile pacientului, sunt reglementate de legislaia civil. Modalitatea de aprare a drepturilor individuale ale pacientului, n contextul malpraxisului medical, se face prin repararea prejudiciilor. Sistemul malpraxisului medical din Republica Moldova este un sistem n baza greelii. Astfel, pentru ca s fie stabilit cazul de malpraxis medical i realizat compensarea pacientului prejudiciat, este necesar ca n cadrul sistemului judiciar s se fac proba greelii [14]. n Republica Moldova nu exist o legislaie specific n domeniul malpraxisului medical care s stabileasc i s reglementeze rspunderea civil a prestatorului de servicii de sntate. Deci, la momentul actual, n lipsa unui cadru juridic special reglementat n care pacientul poate solicita o despgubire ca expresie a unui proces de reparaie fa de nclcarea drepturilor sale individuale, standardelor medicale sau rezultatelor medicale, managementul malpraxisului medical se realizeaz n cadrul comun al legii civile [15]. n prezent, baza normativ-legislativ a sistemului malpraxisului medical n Republica Moldova este format de reglementri n domeniul sntii, ntr-o msur mai mic, i reglementri nespecifice domeniului sntii, ntr-o msur mai mare. Astfel, managementul malpraxisului medical este realizat de un cadru normativ reprezentat de Legea ocrotirii sntii nr. 411 din 28.03.1995, Legea cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului nr. 263-XVI din 27.10.2005, Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264-XVI din 27.10.2005, Legea cu privire la expertiza judiciar, constatrile tehnicotiinifice i medico-legale nr. 1086 din 23.06.2000, Codul contravenional al Republicii Moldova nr. 218 din 24.10.2008, Codul civil al Republicii Moldova nr.

1107 din 06.06.2002, Codul de procedur civil al Republicii Moldova nr. 225 din 30.05.2003, Codul penal al Republicii Moldova nr. 985 din 18.04.2002, Codul de procedur penal al Republicii Moldova nr. 122 din 14.03.2003, Codul-cadru de etic al lucrtorului medical i farmaceutic i alte acte normative care se refer la acest domeniu. Fiecare dintre aceste acte normative furnizeaz elementele juridice necesare organizrii i funcionrii sistemului malpraxisului medical n baza principiului probrii greelii. Conduita prestatorului de servicii de sntate are relevan juridic doar n cazurile n care se gsete sub incidena normelor juridice. n acest sens, cadrul legislativ n vigoare stabilete condiia juridic n care prestatorul de servicii de sntate realizeaz o conduit ilicit n raport cu pacientul, i anume eroarea medical, care este definit ca fiind activitatea sau inactivitatea contient a prestatorului de servicii de sntate, soldat cu moartea sau dauna cauzat sntii pacientului din impruden, neglijen sau lips de profesionalism [3]. Aceast noiune capt particularizri n conformitate cu prevederile legislaiei contravenionale, civile i penale, corelative caracterului i coninutului faptei ilicite. Plecnd de la definiia i elementele constitutive ale malpraxisului medical precizate de doctrin, considerm pasibile de malpraxis medical urmtoarele contravenii: divulgarea informaiei confideniale privind examenul medical de depistare a contaminrii cu HIV; vtmarea uoar a integritii corporale; neasigurarea pstrrii sngelui donat, a derivatelor i a preparatelor din snge, precum i condiiile corelative caracterului uman al profesiunii medicale injuria, vorbele sau faptele care njosesc onoarea i demnitatea persoanei (pacientului) [4]. Att timp ct se impune o nelegere a malpraxisului medical aa cum este definit de doctrina i practica internaional, prin prisma tuturor formelor de vinovie i nu doar prin prisma culpei, considerm c poate exista malpraxis n cazul urmtoarelor infraciuni: clonarea fiinelor umane, lipsirea de via la dorina persoanei (eutanasia), lipsirea de via din impruden, vtmarea intenionat grav a integritii corporale sau a sntii, vtmarea intenionat medie a integritii corporale sau a sntii, vtmarea grav ori medie a integritii corporale sau a sntii cauzat din impruden, constrngerea persoanei la prelevarea organelor sau esuturilor, provocarea ilegal a avortului, efectuarea ilegal a sterilizrii chirurgicale, efectuarea fecundrii artificiale sau a implantrii embrionului fr consimmntul pacientei, neacordarea de ajutor unui bolnav, internarea ilegal ntr-o instituie psihiatric, nclcarea inviolabilitii vieii personale, contaminarea cu maladia SIDA, nclcarea din neglijen a regulilor i metodelor de acordare a asistenei

MALPRAXIS MEDICAL

medicale, rspndirea bolilor epidemice, falsul n declaraii [5]. Repararea prejudiciului generat asupra pacientului prin contravenie poate fi realizat n procedura civil [4]. Pacientul prejudiciat printr-o infraciune i poate exercita aciunea civil (repararea prejudiciului) n cadrul procesului penal, unde se poate constitui parte civil, sau poate introduce o aciune civil separat, ntemeiat pe rspunderea civil delictual, la instana civil [5]. Temeiul i condiiile generale ale rspunderii n cadrul sistemului malpraxisului medical sunt definite de urmtoarele condiii: 1) cel care acioneaz fa de altul n mod ilicit, cu vinovie este obligat s repare prejudiciul patrimonial, iar n cazurile prevzute de lege i prejudiciul moral; 2) prejudiciul cauzat prin fapte licite sau fr vinovie se repar numai n cazurile expres prevzute de lege. n cazul n care exercitarea profesiunii medicale genereaz vtmarea integritii corporale sau alt vtmare a sntii, sau decesul pacientului ca urmare a acestor cauze, prestatorul de servicii de sntate are obligaia s compenseze pacientului vtmat prejudiciul [6]. Deci, n cadrul acestui sistem, pacientul prejudiciat poate beneficia de repararea integral a prejudiciului cauzat astfel. Se consider prejudiciu cheltuielile pe care persoana lezat ntr-un drept al ei le-a suportat sau urmeaz s le suporte la restabilirea dreptului nclcat (prejudiciu efectiv), precum i beneficiul neobinut prin nclcarea dreptului (venitul ratat). Totodat, datorit faptului c modalitile de aprare a drepturilor civile reies din esena drepturilor individuale ale pacientului i din caracterul acestor nclcri, n cadrul sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova sunt despgubite i prejudiciile nepatrimoniale. Prin urmare, n caz de malpraxis medical, conform legii civile, sunt supuse compensrii salariul sau venitul ratat din cauza pierderii sau reducerii capacitii de munc, precum i cheltuielile suportate n legtur cu vtmarea sntii (de tratament, de alimentaie suplimentar, de protezare, de ngrijire de ctre persoane tere, de cumprare a unui vehicul special, de reciclare profesional etc.) [6]. Acest drept de reparare a prejudiciului este stipulat expres n Legea ocrotirii sntii (art. 19) i n Legea cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului (art. 15-18). n expresia legii de baz a sntii, pacienii au dreptul la repararea prejudiciilor aduse de unitile medico-sanitare prin nclcarea normelor de tratament medical, prin prescrierea de medicamente contraindicate sau prin aplicarea de tratamente necorespunztoare, care agraveaz starea de sntate, provoac infirmitate permanent, pericliteaz viaa pacientului sau se soldeaz cu

moartea lui [7]. Aprarea drepturilor pacientului prin repararea prejudiciului este reiterat i n legea privind pacienii, care asigur calea extrajudiciar i judiciar. n contextul sistemului malpraxisului medical n baza greelii este necesar de menionat un aspect destul de critic. Cadrul extrajudiciar de aprare a drepturilor pacientului, n modalitatea n care este organizat i funcioneaz, vizeaz drepturile sociale ale acestuia i, n consecin, nu poate asigura repararea prejudiciului produs printr-un act de malpraxis medical. Prin urmare, conchidem c respectivul cadru extrajudiciar nu este parte a sistemului malpraxisului medical. Constatarea malpraxisului medical i rspunderea juridic Sistemul n baza greelii presupune c orice pacient care este prejudiciat prin malpraxis are dreptul de a reclama modul n care a fost exercitat actul medical, adresndu-se n instana de judecat. Intentarea procesului civil se realizeaz la cererea pacientului prejudiciat de ctre instana judectoreasc, care va stabili existena actului de malpraxis medical, precum i ntreaga ntindere a celor dou componente (patrimonial i nepatrimonial) ale prejudiciului i va exercita aprarea drepturilor prin somarea la executarea unor obligaii [8]. Pentru a fi constatat cazul de malpraxis medical n cadrul sistemului din Republica Moldova, este necesar ca instana de judecat s cerceteze direct i nemijlocit probele, s asculte explicaiile prilor, concluziile experilor etc. Condiia c pentru stabilirea circumstanelor ce pot avea importan probatorie sunt necesare cunotine speciale n domeniul medicinei reprezint temeiul pentru dispunerea i efectuarea expertizei judiciare sau constatrii medico-legale [9]. Conform cadrului normativ n vigoare, la efectuarea constatrilor medico-legale se aplic aceleai reguli i metodici i se utilizeaz aceleai utilaje ca i la efectuarea expertizei judiciare, iar rezultatele acestora au aceeai valoare juridic. Expertiza judiciar sau constatarea medico-legal se efectueaz prin ordonarea de ctre instana de judecat sau la cererea prilor. Datorit faptului c probarea greelii prestatorului de servicii de sntate este n sarcina pacientului prejudiciat, anume acesta sau reprezentantul su legal va fi titularul cererii pentru realizarea expertizei judiciare sau a constatrii medico-legale. Expertiza judiciar pe cazul de malpraxis medical se efectueaz de ctre experii instituiilor specializate de stat din sistemul Ministerului Justiiei i/sau Ministerului Sntii, precum i de ctre alte persoane competente, desemnate de instana judectoreasc. Expertiza judiciar poate fi efectuat

10

MALPRAXIS MEDICAL

i de ctre experii particulari inclui n Registrul de stat al experilor judiciari atestai. Expertiza medicolegal se efectueaz de ctre Centrul de Medicin Legal, instituie n subordinea Ministerului Sntii, n baza regulamentului aprobat de guvern, iar expertiza psihiatrico-legal se efectueaz n unitile medico-sanitare din sistemul Ministerului Sntii. Totodat, din punct de vedere normativ i procedural, expertiza medico-legal este efectuat de experii judiciari medici-legiti titulari i mediciexperi delegai, care episodic ndeplinesc statutul de expert sau consultant, avnd aceleai drepturi, obligaii i grad de responsabilitate [10]. Nominalizarea expertului sau a grupului de experi pentru realizarea expertizei judiciare sau medico-legale n caz de malpraxis medical se face de ctre instana de judecat sau de ctre conductorul instituiei de expertiz judiciar [9]. n cazul n care, la efectuarea expertizei judiciare sau medico-legale, apare necesitatea de a antrena un expert netitular, conductorul instituiei de expertiz judiciar solicit instanei de judecat acordul pentru antrenarea expertului. n cadrul sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova, procesul de expertizare, n funcie de complexitatea cazului, poate lua forma unei expertize individuale, expertize n comisie, expertize complexe, expertize suplimentare, repetate i a unei contraexpertize. Expertul nominalizat, n cazul stabilirii expertizei individuale, asigur examinarea preventiv a materialelor cazului de malpraxis medical n termen de 2-3 zile, iar n cazurile simple se pronun imediat asupra existenei sau inexistenei motivelor de autorecuzare, suficienei sau insuficienei obiectelor cercetrii, necesitii antrenrii unor specialiti netitulari pentru soluionarea deplin a problemelor puse n faa expertizei judiciare sau constatrii medico-legale. Expertiza individual se finalizeaz cu ntocmirea unui raport n care sunt formulate concluziile expertului. Expertiza n comisie pe un caz de malpraxis medical se efectueaz de persoane competente n acelai domeniu de activitate. Membrii comisiei de expertiz stabilesc scopurile, succesiunea i volumul cercetrilor, n funcie de caracterul cazului de malpraxis. n contextul cazurilor de malpraxis medical n care pentru elucidarea faptelor sau circumstanelor sunt necesare cunotine din mai multe domenii, va fi efectuat o expertiz complex, fiecare expert realiznd cercetri n limitele competenei sale. Raportul de expertiz pentru un asemenea caz de malpraxis medical va conine tipul cercetrilor efectuate de ctre fiecare expert, volumul acestora, experii care au formulat rspunsuri la ntrebri i concluziile la care s-a ajuns.

n cazul n care concluziile expertului sunt insuficient de clare sau incomplete, ori n urma unor cercetri incomplete au aprut ntrebri suplimentare care au importan pentru emiterea hotrrii instanei pe cazul de malpraxis, se dispune efectuarea unei expertize suplimentare de ctre acelai expert sau de un altul. Dac concluziile expertului nu sunt ntemeiate sau exist ndoieli privind veridicitatea, exactitatea i argumentarea acestora, sau dac exist contradicii ntre concluziile mai multor experi, se dispune efectuarea expertizei repetate de ctre alt expert sau experi, numrul acestora nefiind mai mic de trei. Termenele de efectuare a expertizei judiciare sau a constatrilor medico-legale sunt stabilite conform regulamentelor privind organizarea i efectuarea acestora, inndu-se cont de termenele de procedur prevzute de legislaie i de termenele solicitate de instana de judecat. Raportul de expertiz pe cazul de malpraxis este apreciat, n conformitate cu legislaia de procedur, sub aspectul exactitii, obiectivitii i plenitudinii cercetrilor, precum i al eficienei i caracterului fundamental al metodelor de cercetare folosite la efectuarea expertizei. Concluziile expertului nu sunt obligatorii pentru instana de judecat, ns respingerea lor trebuie s fie motivat. Procesul constatrii de ctre instana de judecat a cazului de malpraxis medical presupune ntrunirea condiiilor angajrii rspunderii civile medicale. Sistemul n baza greelii prevede existena unor condiii obligatorii pentru angajarea rspunderii civile medicale, i anume: conduita ilicit faptul ilicit, prejudiciul rezultatul produs, legtura cauzal dintre conduita ilicit i rezultatul produs, vinovia subiectului actului ilicit, inexistena cauzelor sau mprejurrilor care nltur rspunderea juridic [11]. Ori, ntr-o alt formulare: 1) trebuie s existe o ndatorire a prestatorului de servicii de sntate fa de pacient; 2) respectiva obligaie trebuie ndeplinit la un anumit nivel-standard, n funcie de specialitatea, specializarea i experiena corespunztoare categoriei n care putem include lucrtorul medical titular al obligaiei; 3) trebuie s existe o nclcare a obligaiei menionate, n sensul nendeplinirii sau al ndeplinirii ei defectuoase, prin raportarea la standardul aferent; 4) s-a cauzat un prejudiciu pacientului; 5) ntre nclcarea obligaiei i prejudiciul cauzat pacientului exist un raport de tipul cauzefect [12]. Baza legislativ-normativ a sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova prevede urmtoarele ndatoriri profesionale ale medicului fa de pacient: s respecte cu strictee drepturile i interesele legitime ale pacientului; s asigure tratamentul pn la nsntoirea pacientului sau

11

MALPRAXIS MEDICAL

pn la trecerea lui n ngrijirea unui alt medic; s evite mbolnvirile iatrogene; s pstreze secretul informaiilor personale de care a luat cunotin n exercitarea profesiunii, cu excepia cazurilor prevzute de legislaie; s acorde primul ajutor medical de urgen, indiferent de timpul, locul i de alte circumstane ale situaiei; s obin consimmntul scris al pacientului pentru orice intervenie medical. Un aspect destul de important se refer la condiiile instituirii respectivelor obligaii profesionale ale medicului. ndatoririle profesionale iau natere odat cu instituirea raportului medic pacient pe dreptul la opiune al pacientului. Obligativitatea furnizrii serviciilor de sntate de ctre medic este una legal, acesta fiind n drept s refuze realizarea actului medical, cu excepia situaiilor de urgen medical, n urmtoarele cazuri excepionale: lipsa unei competene profesionale n domeniu sau a posibilitilor tehnico-medicale necesare realizrii actului medical, n cazul unor contradicii ntre realizarea actului medical i principiile etico-morale ale medicului, n cazul imposibilitii crerii unui contact terapeutic cu pacientul. n toate situaiile menionate, medicul pstreaz obligativitatea de a readresa pacientul ctre un alt medic. Datorit faptului c realizarea actului medical implic participarea i altor persoane abilitate cu dreptul de a practica activitate medical i farmaceutic, elucidarea ndatoririlor acestora prezint o importan echivalent celei n cazul medicului pentru stabilirea angajrii rspunderii civile medicale n cadrul sistemului malpraxisului medical. Analiza cadrului normativ n vigoare relev faptul c actul legislativ care stabilete ndatoririle de ordin profesional ale asistenilor medicali, moaelor i lucrtorilor farmaceutici este Legea ocrotirii sntii, unde este stipulat c farmacitii i ali lucrtori medico-sanitari sunt obligai s pstreze secretul informaiilor referitoare la boal, la viaa intim i familial a pacientului de care au luat cunotin n exerciiul profesiunii, precum i c poart rspundere pentru incompetena profesional i nclcarea obligaiunilor profesionale. ndatoririle asistentului medical i ale lucrtorului farmaceutic sunt stabilite ntr-un volum mult mai mare de Codul de etic al lucrtorului medical i farmaceutic. Totui, per ansamblu, se constat c raporturile pacient lucrtor farmaceutic i pacient asistent medical nu sunt pe deplin reglementate, fapt ce creeaz imposibilitatea de a evalua corespunztor activitatea acestora. Angajarea rspunderii medicale presupune probarea c ndatoririle prestatorului de servicii de sntate trebuiau ndeplinite la un anumit standard. n acest context, expertiza numit trebuie s elucideze nclcarea obligaiei profesionale prin existena

unei practici n domeniu pe care medicul nu a adoptat-o. Cadrul normativ n vigoare ce fundamenteaz sistemul malpraxisului medical aduce o precizare important legat de stabilirea obligativitii existenei i aplicrii sistemului de standarde medicale n acordarea serviciilor de sntate. Prin prisma condiiei de vinovie sunt avute n vedere toate formele de vinovie cu care un prestator de servicii de sntate ar putea svri o fapt ilicit, de natur contravenional, civil sau penal. De regul, n materie civil, forma vinoviei nu prezint importan, ntruct prestatorul de servicii de sntate vinovat este obligat s repare integral prejudiciul, indiferent de modul n care a acionat, deoarece valoarea despgubirii este stabilit n funcie de ntinderea prejudiciului, i nu n funcie de forma de vinovie. Totui, forma vinoviei autorului faptei ilicite, n materie civil, prezint importan la stabilirea de ctre instan a anumitor efecte n raport cu forma vinoviei. n condiiile n care actul de malpraxis medical cade sub incidena prevederilor legislaiei penale, diferenierea formei de vinovie cu care a acionat prestatorul de servicii de sntate devine esenial n cadrul sistemului n baza greelii. n cadrul sistemului n baza greelii vinovia poate mbrca forma inteniei directe, inteniei indirecte, imprudenei sau neglijenei [11]. Astfel, ntr-un caz de malpraxis medical, n funcie de atitudinea prestatorului de servicii de sntate, precum i n funcie de actul de conduit culpabil, se distinge culpa profesional medical prin lips de profesionalism, cea prin impruden sau cea prin neglijen. n funcie de modalitile efective de realizare a faptei, culpa profesional medicala poate lua natere prin neprestarea serviciilor de sntate sau prin prestarea acestora necorespunztor calitativ i/sau cantitativ. Rezultatul prejudiciabil prin malpraxis medical poate fi produs prin concursul mai multor factori, precum: aciunile sau inaciunile mai multor lucrtori medicali sau farmaceutici, aciunile sau inaciunile pacientului prejudiciat, deciziile administrative ale prestatorului de servicii de sntate, aciunile sau inaciunile altor actori implicai indirect n furnizarea serviciilor de sntate (productorii i furnizorii de tehnic i utilaj medical, substane medicamentoase, biologice, materiale sanitare i alte consumabile, furnizorii de utiliti). Astfel, dac prejudiciul generat asupra pacientului printr-un act de malpraxis medical este o urmare a aciunilor sau inaciunilor mai multor lucrtori medicali sau farmaceutici, atunci acetia poart rspundere solidar. n imposibilitatea determinrii cotelor despgubirilor datorate de debitorii solidari, rspunderea va fi stabilit n cote egale. Principiul respondeant superior din doctrina juridic, aplicat n contextul malpraxisului medical,

12

MALPRAXIS MEDICAL

determin angajarea rspunderii organului ierarhic superior. Astfel, instituia medico-sanitar va fi pasibil de rspundere civil medical pentru un act de malpraxis medical produs de ctre un angajat al su, iar un medic va fi pasibil de rspundere civil medical pentru un act de malpraxis produs de lucrtorul medico-sanitar aflat n subordinea sa. n cadrul sistemului n baza greelii, comitentul are dreptul de regres contra prepusului, care, ns, poate fi exonerat, dac va dovedi c s-a conformat ntocmai instruciunilor comitentului. Dac n procesul de probare a greelii medicale se constat c la producerea rezultatului prejudiciabil a concurat i culpa pacientului prejudiciat (atitudinea pacientului prejudiciat, aspectele legate de starea sa de sntate anterioar incidentului/bolii cunoscute de ctre acesta, dar neelucidate contient i intenionat, starea de sntate precar, care a influenat negativ actul medical), atunci despgubirea va fi redus potrivit gradului de vinovie a persoanei vtmate. Prejudiciul prin malpraxis medical poate fi produs n lipsa aciunii culpabile a titularilor raportului pacient prestator de servicii de sntate, acesta fiind consecina echipamentelor i produselor defectuoase. n acest sens, nu va exista un prejudiciu determinat de servicii, dar de produse. Aceste cazuri prevd c rspunderea poate interveni i n lipsa unei anumite forme de vinovie rspunderea obiectiv, conform creia prestatorii de servicii de sntate nu pot s rspund pentru malpraxis medical n cazul utilizrii unui produs defectuos care a generat un prejudiciu asupra pacientului. Astfel, conform cadrului normativ n vigoare, va fi angajat rspunderea productorului pentru prejudiciul cauzat de un produs cu defect. Sarcina probaiunii se menine i n cazul rspunderii obiective, pacientul prejudiciat fiind obligat s aduc proba viciului, prejudiciului i a legturii cauzale dintre ele. Obligativitatea reparrii prejudiciului de ctre productor este diminuat sau nlturat, dac la producerea prejudiciului a concurat culpa pacientului prejudiciat sau a prestatorului de servicii de sntate. Dac se stabilete c pentru acelai prejudiciu sunt rspunztoare mai multe persoane, atunci ele vor rspunde solidar. Sistemul malpraxisului medical din Republica Moldova stabilete drept condiii pentru nlturarea rspunderii medicale situaiile de urgen medical (cnd lipsa asistenei medicale pune n pericol, n mod grav i ireversibil, sntatea sau viaa pacientului), cazul fortuit i fora major. Instana judectoreasc emite hotrrea pe marginea cazului de malpraxis medical numai n temeiul circumstanelor constatate i al probelor cercetate i verificate n edina de judecat. Totodat, instana de judecat stabilete ntreaga ntindere

a prejudiciului i modul de reparare a acestuia n funcie de circumstane. Instana de judecat, adoptnd hotrrea cu privire la reparaia prejudiciului generat pacientului printr-un act de malpraxis, oblig prestatorul de servicii de sntate s compenseze integral prin echivalent bnesc prejudiciul cauzat. Cuantumul reparaiei prin echivalent bnesc se stabilete n funcie de ntinderea prejudiciului. Repararea prejudiciului prin echivalent bnesc se face prin ncasarea unei sume globale n folosul pacientului prejudiciat sau prin stabilirea unei redevene. n cazul n care se stabilete o redeven, prestatorul de servicii de sntate poate fi obligat la depunerea unei garanii. Plata despgubirilor pentru partea de prejudiciu cauzat prin vtmarea integritii corporale sau prin alt vtmare a sntii ori prin deces se efectueaz n rate lunare. Compensarea cheltuielilor ce vor fi suportate din aceste cauze poate fi stabilit cu anticipaie, n baza avizului organelor abilitate. La cererea pacientului ndreptit de a primi despgubiri pentru prejudiciul produs prin cauzele menionate, instana de judecat poate stabili achitarea despgubirilor n form de plat unic pentru o perioad de cel mult 3 ani. Pacientul prejudiciat prin malpraxis medical poate cere despgubiri suplimentare pentru prejudiciul care a aprut dup pronunarea acestei hotrri. Eligibilitatea acestei aciuni apare dac capacitatea de munc a sczut ulterior fa de capacitatea pe care persoana vtmat a avut-o n momentul cnd i s-a atribuit despgubirea. Dac se face dovada c prin actul de malpraxis medical pacientul a fost prejudiciat moral, instana de judecat are dreptul s oblige prestatorul de servicii de sntate la reparaia prejudiciului prin echivalent bnesc. Sistemul autohton al malpraxisului medical prevede c prejudiciul moral se repar indiferent de existena i ntinderea prejudiciului patrimonial. Valoarea compensaiei pentru prejudiciul moral se stabilete n funcie de caracterul i gravitatea suferinelor psihice sau fizice cauzate pacientului, de gradul de vinovie a prestatorului de servicii de sntate i de msura n care aceast compensare poate aduce satisfacie pacientului prejudiciat. Reparaia prejudiciului moral se face i n lipsa vinoviei, faptei ilicite a prestatorului de servicii de sntate, n cazul angajrii rspunderii civile medicale obiective. Aprecierea caracterului i gravitii suferinelor psihice sau fizice se face n funcie de circumstanele ce au cauzat prejudiciul, precum i de statutul social al pacientului. Sistemul malpraxisului medical prevede pentru aciunea de reparare a prejudiciului un termen de prescripie de trei ani, ncepnd cu momentul n

13

MALPRAXIS MEDICAL

care pacientul prejudiciat a cunoscut sau trebuia s cunoasc existena prejudiciului i persoana obligat s-l repare. n cazul rspunderii obiective, la fel, se aplic un termen de prescripie de trei ani, ncepnd cu momentul n care cel prejudiciat a luat cunotin sau trebuia s ia cunotin de prejudiciu i de identitatea productorului. Dac pacientul prejudiciat consider c hotrrea instanei nu este temeinic, atunci acesta i poate apra drepturile prin naintarea unui recurs ntr-o instan superioar. Sistemul malpraxisului medical din Republica Moldova prevede realizarea unui contract prin care prile previn un proces pentru malpraxis medical ce poate s nceap sau termin un proces n curs. Prile, pacientul i prestatorul de servicii de sntate, prin tranzacie, sting n mod reciproc i definitiv preteniile de ordin patrimonial i de orice alt natur i orice alte posibile litigii viitoare pe acelai prejudiciu suferit, or cnd prile au fcut tranzacie i pacientul prejudiciat a primit valoarea despgubirii convenite, el nu poate reveni n faa instanei pentru formularea noilor pretenii n valorificarea aceleiai pagube suferite. Tranzacia va viza pagubele care erau sau puteau fi cunoscute pacientului prejudiciat la data realizrii acesteia. Instituia erorii medicale reprezint un pilon central al sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova. Probarea malpraxisului medical impune diferenierea erorii faptice de cea de norm a prestatorului de servicii de sntate. Legiuitorul moldovenesc a definit eroarea medical ca fiind activitatea sau inactivitatea contient a prestatorului de servicii de sntate, soldat cu moartea sau dauna cauzat sntii pacientului din impruden, neglijen sau lips de profesionalism [3]. Aceast definiie, analizat prin prisma teoriei generale a erorilor profesionale, exclude erorile faptice, neimputabile prestatorului de servicii de sntate. Totodat, analizat prin prisma doctrinei malpraxisului medical, aceast definiie ntrunete circumstanele asimilabile greelii medicale (erorii de norm), i anume: imprudena, neglijena sau lipsa de profesionalism. Este necesar de menionat c elementele malpraxisului actului medical sunt considerate de doctrina i practica internaional ca fiind fapte ilicite i, prin urmare, sancionabile, n msura n care exist prejudiciu i nerespectarea obligaiei prestatorului de servicii de sntate (derivate din coninutul raportului juridic) de a acorda asisten medical, de a pstra confidenialitatea i secretul profesional, de a informa pacientul, de a obine consimmnt n cunotin de cauz. Prin limitarea condiiilor de conduit ilicit a prestatorului de servicii de sntate legiuitorul limiteaz i tipurile de prejudicii genera-

te asupra pacientului. Aceast necorelare la nivel teoretic dintre noiunile din sistemul de sntate i cele din sistemul de drept determin discrepane majore n interpretarea malpraxisului medical i, n consecin, dificulti organice n cercetarea, evaluarea, constatarea malpraxisului, precum i n despgubirea pacientului vtmat. Toate aceste lucruri ce vizeaz domeniul dreptului medical sunt, de asemenea, complementate de lipsa unui sistem de siguran a pacientului i de raportare a erorilor medicale. Singurul mecanism care este incomplet i instituit doar la nivel teoretic prevede c fiecare lucrtor medical i farmaceutic este obligat, n baza unor ndatoriri morale, s raporteze sau s declare benevol specialitilor din domeniu comiterea unor greeli (erori) proprii sau depistarea acestora n lucrul colegilor si, n cazul n care poate fi afectat viaa, sntatea i binele pacientului. Rspunderea disciplinar a prestatorului de servicii de sntate nu este o parte component a sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova. Examinarea cazurilor de rspundere disciplinar pentru malpraxis medical este realizat n paralel cu procesul de probare a malpraxisului medical i de despgubire a pacientului prejudiciat. n Republica Moldova, n lipsa existenei unor reglementri legislative privind responsabilitatea disciplinar medical, aceasta din urm este realizat n baza prevederilor Codului de etic al lucrtorului medical i farmaceutic [13]. Procedura de judecare a abaterilor disciplinare ale lucrtorului medical i farmaceutic este atribuit Comitetelor de etic, instituite n cadrul instituiilor medico-sanitare, care reprezint organe colegiale formate din persoane competente din domenii medicale i nonmedicale. Comitetul de etic se ntrunete la cererea pacientului sau rudelor acestuia, a unui medic sau grup colectiv de medici, a administraiei spitalului sau a unor organizaii neguvernamentale, sindicate etc. Comitetele de etic au funcie consultativ i vor emite recomandri administraiei instituiei, care va lua decizii concrete (politici instituionale, sanciuni etc.). Sanciunile disciplinare pot fi aplicate i de organele ierarhic superioare. n acest sens, legislaia stabilete ca organ responsabil de examinare disciplinar Comisia independent de expertiz profesional medical, care se creeaz i activeaz n conformitate cu regulamentul aprobat de Ministerul Sntii. O caracteristic critic a sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova o reprezint costurile financiare. Costurile financiare de gestiune a acestui sistem sunt acoperite de bugetul de stat i de ctre prile implicate ntr-un proces pentru malpraxis medical. Din punct de vedere teoretic, se atest existena nc a unui actor implicat n gestiunea costurilor din sistemul malpraxisului medical, i anume companiile

14

MALPRAXIS MEDICAL

de asigurri. Cadrul normativ n vigoare n domeniul asigurrilor prevede existena condiiilor necesare realizrii asigurrilor facultative de rspundere civil medical, ns asigurarea de malpraxis medical nu i-a gsit expresia practic. Din aceste considerente, credem c acest actor nu este unul funcional n gestionarea costurilor din sistem. O prim categorie de costuri sunt cheltuielile de judecat, compuse din taxa de stat i din cheltuielile de judecare a cazului de malpraxis. Taxa de stat se percepe de ctre instana judectoreasc de la persoanele n ale cror interese se exercit actele procedurale de judecare a pricinii civile, deci de la pacientul prejudiciat. n aciunile patrimoniale, taxa de stat se determin n funcie de caracterul i valoarea aciunii, iar n aciunile nepatrimoniale i n alte cazuri prevzute de lege, n proporii fixe, conform Legii taxei de stat. Pacientul prejudiciat este scutit de taxa de stat pentru judecarea cauzei civile privind repararea prejudiciului cauzat prin vtmarea integritii corporale sau prin alt vtmare a sntii ori prin deces, precum i pentru repararea daunei materiale cauzate prin infraciune medical. Cheltuielile de judecare revin, de regul, prii care a pierdut procesul, iar cuantumul acestora este apreciat de ctre instana de judecat. Cea de-a doua categorie de costuri sunt cheltuielile pentru expertiz. Drept surs de plat pentru expertizele judiciare, constatrile medico-legale i alte lucrri servete partea care a solicitat expertiza sau constatarea. Costurile legate de despgubiri revin prestatorului de servicii de sntate, n calitatea sa de persoan fizic sau persoan juridic, care rspunde cu tot patrimoniul su, cu excepia bunurilor care, conform legii, nu pot fi urmrite. Concluzii 1. Sistemul malpraxisului medical din Republica Moldova este un sistem n baza greelii. Astfel, este necesar ca, n cadrul sistemului judiciar, s se fac proba greelii, pentru ca s fie stabilit cazul de malpraxis medical i, n consecin, realizat compensarea pacientului prejudiciat. 2. Cadrul extrajudiciar de aprare a drepturilor pacientului nu este parte a sistemului malpraxisului medical, deoarece vizeaz drepturile sociale ale pacientului i nu poate asigura repararea prejudiciului produs printr-un act de malpraxis medical. Prin urmare, n Republica Moldova nu exist un cadru extrajudiciar al malpraxisului medical. 3. Analiza cadrului legislativ ce reglementeaz sistemul malpraxisului medical evideniaz lipsa legislaiei specifice care s stabileasc i s reglemen-

teze temeiurile, contextul i condiiile rspunderii civile medicale. Conceptul de malpraxis medical, n Republica Moldova, nu ntrunete prevederile doctrinei i standardelor practicii internaionale, fiind incomplet definit de actele legislative n vigoare. n plus, exist necorelarea, la nivel de lege, dintre tipurile de prejudicii generate asupra pacientului i coninutul raportului pacient prestator de servicii de sntate. 4. Abordarea responsabilitii medicale n cadrul sistemului malpraxisului medical este incoerent din punct de vedere teoretic i practic. 5. n cadrul sistemului sunt nregistrate riscuri economice enorme pentru prestatorul de servicii de sntate, n lipsa operabilitii asigurrilor de malpraxis medical. 6. Sistemul malpraxisului medical nu include un sistem de monitorizare i evaluare a erorilor medicale, ceea ce determin inexistena msurilor i instrumentelor de prevenie a malpraxisului medical. Bibliografie
1. Trif Almos B., Astrstoae V. Responsabilitatea juridic medical n Romnia. Iai: Polirom, 2000. 2. Constituia Republicii Moldova. Nr. 29.07.1994. n: Monitorul Oficial al R. Moldova, 18.08.1994, nr. 1. 3. Legea cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului. Nr. 263-XVI din 27.10.2005. n: Monitorul Oficial, 30.12.2005, nr. 176-181. 4. Codul contravenional al Republicii Moldova. Nr. 218 din 24.10.2008. n: Monitorul Oficial, 16.01.2009, nr. 3-6. 5. Codul penal al Republicii Moldova. Nr. 985 din 18.04.2002. n: Monitorul Oficial, 14.04.2009, nr. 72-74. 6. Codul civil al Republicii Moldova. Nr. 1107 din 06.06.2002. n: Monitorul Oficial, 22.06.2002, Nr. 82-86. 7. Legea ocrotirii sntii. Nr. 411 din 28.03.1995. n: Monitorul Oficial, 22.06.2005, nr.34. 8. Codul de procedur civil al Republicii Moldova. Nr. 225 din 30.05.2003. n: Monitorul Oficial, 12.06.2003, nr. 111-115. 9. Legea cu privire la expertiza judiciar, constatrile tehnicotiinifice i medico-legale. Nr. 1086 din 23.06.2000. n: Monitorul Oficial, 16.11.2000, nr. 144-145. 10. Baciu Gh. Bazele legislative i procedurale ale activitii serviciului medico-legal din Republica Moldova. n: Info-Med, 2004, nr. 2, p. 9-17. 11. Novac-Hreplenco T., Dodon I. Bazele legislaiei n sistemul sntii publice. Chiinu: Bons Offices, 2006, 246 p. 12. Simion R. Malpraxisul medical: oportunitate sau realitate? Bucureti: Humanitas, 2010. 13. Codul-cadru de etic (deontologic) al lucrtorului medical i farmaceutic. 2008. 14. Eco C., Mecineanu A., Rotaru D. . a. Malpraxisul medical: opiuni pentru schimbri de politici n Republica Moldova. Chiinu: Edit-Prest, 2011, 64 p. 15. Eco C., Midrigan V. Specificul activitii medicale. Clasificarea erorilor comise de ctre lucrtorii medicali. n: Sntate Public, Economie i Management n Medicin. Chiinu: Epigraf, 2008, nr. 2, p. 55-59.

15

MALPRAXIS MEDICAL

RISCURILE DE MALPRAXIS MEDICAL N REPUBLICA MOLDOVA

Andrei PDURE, Catedra Medicin Legal a USMF Nicolae Testemianu

Summary The Riscs of Medical Malpractice in Republic of Moldova Different sourses of scientific literature concerning quality of medical assistance and causes of medical malpractice are examined by the author in this article. Some results of scientic researches regarding forensic medical expertises done for medical assistance quality evaluation in surgical specialities are presented. Also, several results of sociological survey of the surgeons performed for evaluation of their knowledge in medical law and patients rights are reected. Deciencies commited by physicians are presented like causes and riscs of the medical malpractice. Keywords: medical assistance quality, patients rights, medical malpractice. , , , . , , , . , . : , , .

Introducere Viaa i sntatea omului sunt valorile sociale i juridice supreme, iar grija fa de sntatea populaiei reprezint un obiectiv de o importan primordial n politica oricrui stat, deoarece acestea constituie valoarea cea mai de pre i componenta indispensabil a prosperrii sociale [9]. O contribuie direct n ocrotirea acestor valori o are asistena medical oportun i calitativ. Elaborarea normelor juridice de reglementare a drepturilor i obligaiilor personalului medical i ale pacientului, mbuntirea calitii serviciilor medicale, dezvoltarea culturii juridice tuturor subiecilor implicai n actul medical, realizarea dreptului cetenilor la asisten medical calitativ i oportun sunt probleme prioritare pentru societatea contemporan [3, 23, 28]. O atare tendin este proprie inclusiv sistemului sntii din Republica Moldova. n aceast ordine de idei, reformele politico-sociale i legislative din domeniul sntii publice ce au avut loc n republic dup proclamarea independenei au schimbat radical viziunile i principiile de acordare a asistenei medicale, statutul medicului, relaiile lui cu pacientul, societatea i Statul. Reglementarea legislativ a activitii medicale, de rnd cu implementarea asigurrilor obligatorii n sistemul sntii, n contextul trecerii rii la economia de pia, au indus modificri inclusiv n relaia dintre furnizorii de servicii de sntate, pe de o parte, i pacient, pe de alt parte, atribuindu-i i un aspect economic. Deci, pacientul, achitnd serviciile medicale, solicit asisten medical calificat i nu accept un alt rezultat dect cel scontat. Toate aceste reforme au contribuit la creterea interesului pacienilor fa de calitatea serviciilor medicale acordate, mai cu seam n cazurile eurii tratamentului i apariiei complicaiilor [17, 26] i, respectiv, la sporirea cazurilor de tragere a personalului medical la rspundere juridic, att pe plan mondial, ct i pe plan naional. Astfel, dup datele noastre [8], n ultimii ani, n Republica Moldova este n continu cretere frecvena antrenrii personalului medical n diverse litigii judiciare. n condiiile economice, sociale i culturale contemporane, pacientul nu este dispus s accepte rezultate negative n ceea ce privete ngrijirile medicale, ci, din contra, solicit efectuarea verificrilor asupra comportamentului personalului medical, gradului de corespundere tiinific a cercetrilor i tratamentului. Mai mult dect att, cunoscuta categorie de pacient a evoluat ntr-o figur modern de beneficiar-client [7]. Drept urmare, a sporit brusc interesul savanilor din ntreaga lume fa de problema calitii asistenei medicale i prevenirii malpraxisului, fenomenul fiind abordat de pe poziii medico-legale [2, 8, 14, 18,], clinice [4, 5, 24], manageriale i juridice [3].

16

MALPRAXIS MEDICAL

Conform datelor tiinifice, frecvena malpraxisului medical este diferit i variaz dup diverse surse ntre 35% i 76% [18, 21, 27], majoritatea cazurilor fiind nregistrate n specialitile profilului chirurgical i ndeosebi n chirurgie i obstetricginecologie [23, 27]. Cele mai multe obiecii sunt aduse specialitilor din staionare i, respectiv, tot n activitatea acestora sunt identificate cele mai multe neajunsuri [21, 23, 27]. Totodat, cea mai nalt frecven a erorilor soldate cu consecine grave se nregistreaz n unitile de terapie intensiv, slile de intervenii chirurgicale i departamentele de urgen [13]. O atare situaie este lesne explicat prin metodele de diagnostic i curative cu caracter invaziv, utilizate n specialitile chirurgicale. n contextul existenei drepturilor pacientului, precum i innd cont de faptul c medicina este o activitate periculoas n sine, predispus la riscul apariiei diverselor complicaii, este de atenionat c medicul este absolut neprotejat n faa riscului de comitere a unor greeli profesionale. n lumina celor expuse, menionm c la momentul actual lipsete un mecanism naional concret de protejare a medicului n faa riscului de apariie a malpraxisului. Evaluarea calitii asistenei medicale are un efect stimulator benefic asupra tuturor subiecilor implicai n acest proces [12]. Problema calitii asistenei medicale i prevenirii malpraxisului medical se afl demult n vizorul comunitii medicale i tiiifice i a nceput a fi studiat mai intens n cea de a doua jumtate a sec. XX [8, 12, 19, 20, 22]. Este demonstrativ faptul c anume medicii-legiti au btut alarma n privina gravitii problemei pentru comunitatea medical i societate i au nceput studierea activ a aspectelor medicale i de drept ale malpraxisului [25]. Aceast situaie este uor explicabil prin faptul c anume expertiza medico-legal este unica prghie legal care analizeaz calitatea ajutorului medical i furnizeaz instanei de judecat probe concludente cu referire la devierile admise n procesul acordrii asistenei medicale. Prin urmare, experiena medicinei legale este extrem de important, deoarece aceasta dispune de un bogat volum de informaii referitoare la malpraxis, astfel nct s poat contribui activ la ameliorarea calitii asistenei medicale i la prevenirea cazurilor de malpraxis. Este de menionat aportul adus de Institutul de Medicin al Academiei Naionale de tiine din Statele Unite ale Americii, care a publicat n anul 1999 raportul To Err Is Human, care a determinat comunitatea medical internaional s-i concentreze atenia asupra problemei greelilor i malpraxisului n activitatea medical [13]. De pe poziia acestui raport, greeala medicului a fost recunoscut n calitate de element ce nsoete inevitabil activitatea medical. Aceast poziie este mprtit i de comunitatea tiinific medical, deoarece activitatea respectiv,

chiar i impecabil, are capacitatea de a produce daune pacientului. Astfel, la momentul actual comunitatea medical este ndemnat a nu ascunde greeala, dar a o supune unei analize clinice critice, n scopul nvrii din aceasta. ns, pentru ca profesionitii s nceap denunarea greelilor proprii, este necesar o schimbare cultural radical, o trecere de la cultura vinoviei la cea a comunicrii i nvrii din greelile comise [11]. Toate aceste eforturi denot faptul c studierea cauzelor i condiiilor de apariie a eecurilor i deficienelor n procesul acordrii asistenei medicale populaiei, precum i prevenirii acestora este o problem actual i un imperativ al societii contemporane. Material i metode A fost realizat un studiu de tip descriptiv, iar conform volumului eantionului integral i selectiv. Au fost supuse analizei dou loturi: a) un lot integral de expertize medico-legale n comisie, realizate de Centrul de Medicin Legal n perioada 1998-2008, n scopul evalurii calitii asistenei medicale de profil chirurgical din ar (226 de expertize), i b) un lot selectiv de medici, reprezentani ai profilului chirurgical (351), calculat i stratificat n conformitate cu numrul i structura medicilor cu profil chirurgical din ar, conform Anuarului Statistic Sntatea Public n Moldova [10]. Pentru asigurarea reprezentativiii statistice, lotul medicilor cu profil chirurgical a fost calculat n baza formulei pentru sondajul aleatoriu fr repetare [6], ajustat la 10% de nonrspuns. Pentru studiul sociologic a fost elaborat un chestionar cu 37 de ntrebri, dintre care: 31 de tip nchis, 3 de tip semideschis i 3 de tip deschis. Informaiile obinute din rapoartele de expertiz i din chestionarele sociologice au fost introduse n calculator pentru prelucrare statistic, prin intermediul chestionarelor electronice de introducere a datelor elaborate n acest scop. Au fost utilizate metodele matematic, comparativ, de expertiz, sociologic i statistic de cercetare. Rezultatele cercetrii Analiza situaiei la momentul actual a constatat c preocuparea pacienilor de calitatea asistenei medicale este determinat de: reformele ce au loc n sistemul sntii, apariia reglementrii juridice a relaiilor dintre medic i pacient, reformarea continu a cadrului legislativ, apariia i dezvoltarea medicinei prin asigurare, cultura juridic n cretere a pacienilor, activitatea mass-media; sporirea cerinelor fa de calitatea asistenei medicale, ateptrile excesive ale unui rezultat pe care medicul nu este capabil s le garanteze, existena unei disproporii vdite dintre tempourile rapide de dezvoltare a

17

MALPRAXIS MEDICAL

tehnologiilor contemporane i nzestrarea slab a instituiilor medico-sanitare cu aparataj modern [2, 7, 11, 17, 24, 25]. E bine cunoscut faptul c medicina este una dintre cele mai complicate, dar i responsabile domenii, iar medicul este pus, n procesul activitii cotidiene, n condiii extrem de dificile. n procesul acordrii asistenei medicale, medicii se confrunt cu o serie de dificulti determinate de multitudinea de factori care se interpun n diverse combinaii, personaliznd fiecare caz. n fruntea acestor factori se afl pacientul cu toate particularitile sale anatomo-fiziologice, care reacioneaz absolut individual la manoperele medicale. Aceste condiii ncearc s explice cauzele apariiei n practica medical a complicaiilor nedorite i a consecinelor nefavorabile. Totui, de rnd cu caracteristicile individuale ale pacientului i particularitile evolutive ale maladiei, n dezvoltarea consecinelor un rol decisiv l au eventualele deficiene sau aciuni incorecte ale personalului medical n procesul acordrii asistenei medicale. De fapt, greeli pot fi nregistrate n orice activitate uman, ns n nici un alt domeniu acestea nu capt o importan att de mare precum n medicin. Temeinicia obieciilor aduse personalului medical este confirmat prin identificarea deficienelor profesionale. Deficienele sunt unul dintre indicatorii de baz n estimarea calitii asistenei medicale. Dar ct de frecvent n ar sunt identificate deficiene n activitatea medical i care sunt cauzele apariiei lor? Cercetrile tiinifice au scos n eviden urmtoarea structur i frecven a deficienelor din activitatea medical din R. Moldova.
Tabelul 1 Frecvena i tipul deficienelor constatate n asistena chirurgical
Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Deciene Organizatorice De diagnostic Tactice Curative Tehnice Documentare Frecvena P+ES% 12,64+10,02 55,17+7,18 56,32+7,09 68,97+5,97 18,39+9,69 33,33+8,75 t 1,3 7,7 7,9 11,5 2,0 3,8 p p>0,05 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p>0,05 p<0,001

Aceti indicatori ne-au ndemnat s ncercm s identificm cauzele ce determin greelile i malpraxisul medical. Avnd n vedere predominarea deficienelor de diagnostic i celor curative, s-a acordat o atenie deosebit studierii condiiilor de apariie anume a acestor neajunsuri. n general, n literatura special cauzele generatoare de deficiene i malpraxis n activitatea medical sunt divizate n obiective i subiective. Cauzele obiective sunt determinate de circumstane independente de personalul medical, n timp ce cauzele subiective sunt generate n totalitate de capacitile i aptitudinile lucrtorilor medicali.
Tabelul 2 Frecvena cauzelor deficienelor de diagnosticare
Nr. Cauze subiective abs. Frecvena P+ES% t p

De apreciere a datelor 1. subiective (anamnez, 12 25,00+12,50 acuze) 2. De examinare clinic 23 47,92+10,42 De apreciere a datelor 3. 25 52,08+9,99 paraclinice Subestimarea 4. 12 25,00+12,50 gravitii patologiei Cauze obiective Evoluie atipic a 1. bolii / stare grav a 13 27,08+12,33 pacientului Manifestare redus 2. a maladiei / timp 16 33,33+11,79 insucient Stri ce mascheaz 3. 15 31,25+11,97 tabloul clinic

2,0 p<0,001 4,6 p<0,001 5,2 p<0,001 2,0 p<0,001

2,2 p<0,001

2,8 p<0,001 2,6 p<0,001

Dup cum reflect indicii din tabelul 1, frecvena neajunsurilor arat, cu regret, o predominare semnificativ a celor ce in de diagnostic, de ordin tactic i curativ. n acest context, inem s subliniem c principiile generale de acordare a asistenei medicale constau anume n stabilirea diagnosticului clinic, elaborarea tacticii curative i aplicarea msurilor de tratament. Tocmai din aceast cauz considerm drept alarmant situaia constatat, deoarece aceste neajunsuri afecteaz n mod evident nsi esena actului medical.

Dup cum constatm din tabelul 2, n calitate de cauze obiective ce determin complicaiile nefavorabile n procesul acordrii asistenei medicale pot fi: raritatea procesului patologic, evoluia atipic a maladiei, manifestarea srac a maladiei, existena bolilor concomitente care mascheaz evoluia bolii de baz, patomorfoza fireasc, combinarea sau concurena formelor nosologice, starea grav a pacientului, aflarea de scurt durat a pacientului n unitatea medico-sanitar, lipsa condiiilor de acordare a ajutorului medical n instituia medicosanitar, gravitatea bolii, particularitile individuale ale bolnavului i maladiile lui concomitente. Drept cauze obiective generatoare de deficiene medicale profesionale mai sunt considerate i imperfeciunea cunotinelor medicale, a metodelor de diagnosticare i de tratament. Uneori ns neajunsurile au la baz nerespectarea unor norme i principii sau atitudinea neglijent a personalului medical fa de obligaiile sale profesionale. Totodat, drept factori subiectivi ai malpraxisului mai pot fi indicai: culegerea incomplet

18

MALPRAXIS MEDICAL

a anamnezei, interpretarea eronat a simptomelor clinice, examinarea incomplet sau inoportun a pacientului, subestimarea sau ignorarea rezultatelor examinrii bolnavului, examinarea necorespunztoare n dinamic a strii lui. Gradul de calificare i instruire a personalului medical este o condiie nu mai puin important n favorizarea apariiei deficienelor, deoarece performanele individuale ale medicului influeneaz n mod direct riscurile i beneficiile oricrei proceduri medicale. Un rol deosebit de important n evaluarea calitii asistenei medicale i n respingerea nvinuirilor de malpraxis i revine documentaiei medicale, care este sursa principal de informaii cu caracter probatoriu pentru instan. De calitatea informaiilor coninute n fia medical va depinde n mare msur capacitatea medicului de a-i justifica aciunile. Spre regret, medicii comit frecvent diverse abateri de la regulile de completare a documentelor medicale, fapt determinat de atitudinea lor neglijent sau de necunoaterea valorii acesteia n demonstrarea corectitudinii i plenitudinii aciunilor lui. n procesul exercitrii obligaiilor profesionale medicii formeaz anumite relaii cu pacienii i cu rudele lor. Problema proteciei drepturilor pacienilor este actual pentru toate rile, indiferent de nivelul de dezvoltare a sistemului de sntate. Trebuie de inut cont de faptul c n condiiile societii contemporane pacientul nu este doar un consumator de servicii, ci un participant activ la realizarea actului medical, i de aceea trebuie implicat n procesul de luare a deciziilor cu privire la starea sntii personale n toate cazurile. Din aceste considerente, cunoaterea de ctre medici a legislaiei ce le reglementeaz activitatea profesional i responsabilitatea este imperativ n societatea contemporan. Cercetrile noastre au artat c, spre regret, n privina cunoaterii legislaiei din domeniul ocrotirii sntii i drepturilor pacienilor medicii din republic au carene serioase. Astfel, 83,48+2,17% (p<0,001) dintre medicii chestionai nu au putut specifica nici o lege din domeniul sntii din republic, iar rspunsurile corecte referitoare la drepturile pacientului au variat ntre 49,29% i 90,88%. Cunoaterea actelor legislative din domeniul ocrotirii sntii de ctre chirurgi
83,48%

Nerespectarea drepturilor pacientului i carenele de informare a acestuia complic procesul de comunicare dintre medic i pacient i adeseori devin cauz a dezvoltrii conflictului. Tocmai din aceste considerente, bolnavii tind s explice eecurile de tratament prin aciunile incorecte ale personalului medical. Studiile sociologice realizate n aceast direcie arat c pacienii nesatisfcui de calitatea serviciilor medicale destul de frecvent opineaz despre implicarea lor joas (14,47%) de ctre medici n procesul de luare a deciziilor i informarea superficial (38-60%) n procesul realizrii actului medical [4, 15]. De fapt, informarea pacientului despre toate riscurile posibile i perfectarea acordului informat devine o form de asigurare a proteciei juridice a medicului. Cu toate acestea, neajunsurile de perfectare a acordului informat, manifestate prin completarea incorect sau incomplet a acestuia, sunt extrem de frecvent nregistrate n documentele medicale, dup datele noastre avnd o frecven de 33,26+3,90% (p<0,001). Pe lng greelile medicale, nclcarea regulilor de diagnosticare i tratament, drept cauz a apariiei plngerilor pacienilor i a litigiilor judiciare mai servesc nclcrile normelor etice, manifestate prin comportament brutal al lucrtorilor medicali cu bolnavul i cu rudele acestuia, lipsa ateniei, lipsa receptivitii, aprecierile negative ale prestaiei colegilor de breasl, fcute n prezena pacienilor sau rudelor acestora. Unul dintre factorii determinani ai riscului de apariie a erorii medicale i importani n dezvoltarea consecinelor nefaste este vrsta pacientului. Studiile tiinifice realizate n acest sens au demonstrat existena unui risc avansat de vtmare cauzat de complicaii nedorite la bolnavii cu vrsta de peste 64 de ani fa de cei tineri [16]. Autorii leag observaia dat cu existena la pacienii vrstnici a maladiilor concomitente. O condiie nu mai puin important n apariia erorilor este considerat de ctre savani durata aflrii pacientului la tratament, n special n staionare. Astfel, L.B. Andrews i coaut. previne c fiecare zi petrecut n spital crete riscul dezvoltrii complicaiilor nedorite, inclusiv generate de asistena medical defectuoas, cu 6% [1]. Concluzii

0 1 2 3 acte normative
6,55% 0,86% 3,13% 5,98%

Totaliznd cele expuse mai sus, am putea conchide c n condiiile sporirii numrului de obiecii i aciuni n judecat din partea pacienilor nesatisfcui de calitatea serviciilor, medicii trebuie s acorde o deosebit atenie aciunilor ntreprinse. Doar controlul riguros asupra aciunilor proprii i poate permite medicului s evite tragerea la rspundere n legtur cu eventualele neajunsuri n activitate. mbuntirea profesionalismului i responsabilitii,

19

MALPRAXIS MEDICAL

crearea condiiilor i respectarea tuturor regulilor de acordare a asistenei medicale pot contribui la prentmpinarea greelilor. Totodat, utilizarea standardelor de tratament, formarea medical continu, nivelul nalt al cunotinelor n domeniul legislaiei sanitare, corecta perfectare a documentaiei medicale, respectarea drepturilor pacientului, inclusiv la informare, obinerea consimmntului informat al pacientului i comunicarea mbuntit cu acesta sunt mijloace care vor diminua esenial cazurile de malpraxis i de nvinuire a personalului medical. n final, este necesar activitatea n echip, n scopul dezvoltrii unui sistem cu adevrat deschis, care s micoreze frecvena malpraxisului, s recunoasc riscurile, s permit specialitilor s nvee din propriile greeli i care s nlocuiasc blamarea cu oportunitatea de nvare i formare medical. Bibliografie
1. Andrews L.B. et.al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. In: Lancet, 1997, nr. 349, p. 309-313. 2. Astrstoaie V. et. al. Medical mistakes and their impact on medical care. In: The IIIrd Congress of the Balkan Academy of Forensic Sciences (2-5 June 2005). Constana, 2005, p. 86. 3. Baciu Gh. Particulariti ale standardizrii i valorificrii activitii medicale. n: Sntate Public, Economie i Management n Medicin, 2008, nr. 1 (23)/2008, p. 11-14. 4. Beli A., Lungu O. Calitatea asistenei anestezice: studiupilot. n: Curierul Medical, 2009, nr. 3 (309), p. 33-37. 5. Mereu I., Gacan t., Rocule L. Responsabilitatea penal n activitatea medical. n: Sntate Public, Economie i Management n Medicin, 2004, nr. 3 (6)/2004, p. 29-38. 6. Mureanu P. Manual de statistic sanitar. Bucureti: Editura Medical, 1989, 360 p. 7. Palmiere C. et.al. Carenza delle strutture sanitarie: a chi la responsabilita? In: Difesa sociale, 2004, nr. 2(2004), vol. LXXXIII, p. 99-114. 8. Pdure A. Evaluarea medico-legal a deficienelor din asistena medical de profil chirurgical. Chiinu: CEP Medicina, 2011, 141 p. 9. Politica Naional de Sntate a Republicii Moldova (2007-2021). n: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 17.08.2007, nr. 127-130. 10. Sntatea Public n Moldova, anul 2007. Centrul Naional de Management n Sntate al Ministerului Sntii. Chiinu, 2008, 322 p. 11. Tartaglia R., Picazio T., Fenyes S. Lanalisi degli errori in medicina: opportunit per migliorarsi o problema per possibili conseguenze giudiziarie? In: Toscana medica, 2005, nr. 7, p. 56-59. 12. Tetercev V., Ungurean S. Moartea violent n spital i greelile expertale. n: Materialele I-lui Congres al medicilor-legiti din RM (27-28 septembrie 2001). Chiinu, 2001, p. 96-98. 13. To err is human: building a safer health system. Report of Institute of Medicine of the National Academies. November, 1999. http://www.iom.edu/~/media/Files/ Report%20Files/1999/To-Err-is-human/To%20Err%20 is%20Human%201999%20%20report%20brief.ashx (vizitat 28.02.2010).

14. Ungurean S. Deficiene medicale: cauze i consecine. Chiinu: Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2001, 123 p. 15. Vicol C. Opinia populaiei rurale i a medicilor-specialiti referitor la calitatea asistenei medicale spitaliceti i la medicina prin asigurare. n: Sntate Public, Economie i Management n Medicin, 2007, nr. 6 (21)/2007, p. 155-157. 16. Wilson R.M. et.al. The quality in Australian health care study. In: Med. J. Aust., 1995, nr. 163(9), p. 458-471. 17. Yayci N. The position of the physicians claimed with medical malpractice in Turkey. In: The IIIrd Congress of the Balkan Academy of Forensic Sciences (2-5 June 2005). Constana, 2005, p. 87-88. 18. .., .., .. . : , , 2006, . 287-288. 19. .. - . : . 10- . . -. , 1953, . 82-83. 20. .. - ( ). : - . -, 1988, 112 . 21. .. . . : , , 2006, . 294-296. 22. .. , . : , 1976, 227 . 23. .., .., .. - . : , , 2006, . 293-294. 24. .. . -. http://www.eyenews.ru/pages.php?id=69 (vizitat 28.01.2010). 25. .., .. : - . : , 2008, 1, . 35-38. 26. .. - , . . . . . , , 2003, 23 . 27. .. - . III (2-5 ), , 2009, . 88-89. 28. .., .. . : , 2002, 2, . 84-88.

20

MALPRAXIS MEDICAL

SOLUIONAREA ALTERNATIV A LITIGIILOR DE MALPRAXIS MEDICAL N REPUBLICA MOLDOVA

Andrei MECINEANU, Constantin ECO, Catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF Nicolae Testemianu

Summary Alternative dispute resolution technics in medical malpractice litigation in the Republic of Moldova In this paper are discussed the alternative dispute resolution (ADR) technics in medical malpractice litigation. In the Republic of Moldova is adopted the fault system which represents a tort litigation system. Therefore, patients are compensated when in the judicial framework is proved the negligence of the healthcare providers to be the cause of the injury. The dening characteristics of ADR technics in medical malpractice litigation determine that implementation of these extrajudicial methods will have a positive impact on the management of medical malpractice in the Republic of Moldova. Keywords: medical malpractice, alternative dispute resolution, neutral evaluation. () . , . , , . : , , .

Introducere Soluionarea alternativ a litigiilor (SAL) este un fenomen relativ recent, fiind propus frecvent n managementul malpraxisului medical, iar utilizarea acestuia n sistemul de drept civil este n evoluie [1-6]. Metodele alternative de rezolvare a litigiilor vin n sprijinul sistemului judiciar i cuprind o categorie de instrumente i proceduri de asistare pentru prevenirea i rezolvarea, n afara instanelor de judecat, a unui proces care poate s nceap sau ncheierea unui proces n curs. Aceste metode includ: facilitarea, concilierea, negocierea, medierea, arbitrajul, precum i alte tehnici hibride mediere-arbitraj (med-arb), minitrialul, prevention-parteringul, neutral fact finder, evaluarea neutral timpurie, evaluarea neutral a malpraxisului medical etc. Tehnicile SAL menionate nu au o utilizare exclusiv n managementul malpraxisului medical. Practica internaional n domeniu prevede ns existena unor metode de rezolvare alternativ a conflictelor, elaborate special pentru managementul cazurilor de malpraxis medical evaluarea pre-instan, evaluarea neutral a malpraxisului medical etc. Din aceste considerente, variantele care pot asigura, n Republica Moldova, managementul extrajudiciar al malpraxisului medical (baza legal a practicii, norme definite de funcionare, garania legalitii, valorificarea nelegerii prilor) sunt reprezentate, n accepiunea noastr, de conciliere, negociere, mediere, arbitraj i evaluarea neutral a malpraxisului medical. Cadrul legislativ cu caracter general, ce asigur realizarea procedurii extrajudiciare n soluionarea litigiilor, este reprezentat de Codul civil al Republicii Moldova nr. 1107 din 06.06.2002 (art. 1331-1338), care prevede procedura de tranzacie prin care prile previn un proces ce poate s nceap, termin un proces nceput sau rezolv dificultile ce apar n procesul executrii unei hotrri judectoreti. Concilierea. Aceast metod SAL nu implic demersuri de natur legal. Concilierea presupune realizarea unui consens ntre interesele prilor n cauz pacient prejudiciat, prestator de servicii de sntate i/sau compania de asigurri, prin explicarea, de ctre persoane sau reprezentani legali acreditai a strii de fapt a lucrurilor n plan medical i legal i a alternativelor concrete pentru cazul de malpraxis medical. Deci, prin intermediul concilierii se ncearc realizarea unui acord de voine, n limitele normelor generale privind validitatea conveniilor. Acordul de conciliere va presupune nelegerea asupra ntinderii prejudiciului i asupra modalitilor efective de despgubire, convenia ncheiat ca rezultat al concilierii avnd statutul de contract, din care decurg obligaii pentru prile semnatare i care cade sub incidena legilor ce reglementeaz contractele. n majoritatea sistemelor juridice n care exist aplicarea practic a concilierii, se atest utilizarea acesteia ca etap obligatorie naintea arbitrajului. n acest sens, cel mai elocvent exemplu este nelegerea prilor

21

MALPRAXIS MEDICAL

(pacient prejudiciat, asigurat, asigurtor) la survenirea cazului asigurat i acordarea despgubirii. Negocierea este metoda alternativ de soluionare a litigiului de malpraxis prin care prile angajate ncearc s ajung la un acord de rezolvare a nenelegerilor, utiliznd tehnici aplicate printr-o participare direct [7]. Negocierea, inclusiv ntr-un caz de malpraxis medical, poate fi pe baz de principii sau pe baz de poziii. n cadrul negocierilor pe baz de poziii, pacientul i prestatorul de servicii de sntate fac concesii de poziii, pn se ajunge la un compromis. Negocierea pe baz de principii const n generarea opiunilor axate pe interesele prilor, pentru a ajunge la un acord n baza unor criterii obiective. Att ntr-un caz, ct i n altul, prile aflate n conflict sunt parte i controleaz procesul de negociere. De rnd cu ipostaza de metod distinct SAL, negocierea este i parte component a medierii n cazurile de malpraxis medical [8]. Prin negociere, n cadrul procesului de mediere, prile participante: realizeaz acordurile privind obiectivele procedurale i de coninut, de etap i de proces; formuleaz regulile de baz dup care se desfoar procesul; stabilesc modul i coninutul de utilizare a instrumentelor din proces, programul i termenele sesiunilor de mediere, ordinea n care prile iau cuvntul, prioritile n abordarea problemelor, necesitilor, intereselor; identific soluiile poteniale i cele finale n stabilirea obligaiilor i termenelor referitoare la implementarea acordului mediat; stabilesc condiiile de egalitate relativ de putere, n care deciziile pot fi luate numai prin nelegerea dintre pri. Evaluarea pre-instan. Dup cum a fost menionat anterior, aceast metod SAL a fost special elaborat pentru managementul extrajudiciar al malpraxisului medical i const n organizarea unor paneluri care asigur evaluarea pre-instan a cazului, cu emiterea unui aviz consultativ. Structura acestor paneluri poate fi exclusivist format doar din lucrtori medicali sau juriti, sau mixt format din medici, juriti i persoane din alte domenii. Evaluarea pre-instan a cazurilor de malpraxis medical are ca scop trierea acestora, astfel nct s fie identificate cazurile care nu ntrunesc cumulativ criteriile de malpraxis medical, precum i ncurajarea soluionrii litigiului nainte de instan [9]. Medierea reprezint o modalitate de soluionare a conflictelor pe cale amiabil, cu ajutorul unei tere persoane specializate n calitate de mediator, n condiii de neutralitate, imparialitate, confidenialitate i avnd liberul consimmnt al prilor.

Procedura de desfurare a medierii n Republica Moldova, principiile medierii, statutul mediatorului sunt reglementate de Legea cu privire la mediere nr. 134 din 14.06.2007. Medierea se bazeaz pe ncrederea pe care prile o acord mediatorului, ca persoan apt s faciliteze negocierile dintre ele i s le acorde asisten n soluionarea conflictului, prin obinerea unei soluii reciproc acceptabile, eficiente i durabile. Prile pot recurge la mediere benevol, inclusiv dup pornirea unui proces n instana judectoreasc sau arbitral, n orice faz a acestuia, convenind s soluioneze, pe aceast cale, orice conflict n materie civil, contravenional, penal, precum i n alte materii. Autoritile, inclusiv cele judectoreti, vor informa prile asupra posibilitii i avantajelor folosirii procedurii de mediere i le vor recomanda s recurg la aceasta pentru soluionarea conflictelor dintre ele. Medierea se efectueaz n baza principiilor accesului liber i egal la aceast procedur, liberului consimmnt, confidenialitii, imparialitii, neutralitii, independenei i liberei alegeri a mediatorului [10]. Experienele practice existente demonstreaz ideea c medierea este un procedeu mult mai complex, fundamentat de urmtoarele caracteristici: a) modalitate practic de intervenie ntr-un diferend; b) procedur de gestionare a unui conflict; c) procedur extrajudiciar de soluionare a unui litigiu; d) ideologie de pacificare social pe o baz consensual i negociat [11]. Ca procedur de gestionare a unui conflict, medierea apare n ipostaza unei tehnici de tip deschis. Mediatorul nu are autoritate de judector i, prin urmare, nu poate obliga furnizarea de informaii, precum i impune propriile criterii, soluii sau decizii [11]. Mediatorul se limiteaz s evalueze cauzele nenelegerilor n contextul actului de malpraxis medical, precum i interesele i motivaiile proprii pacientului prejudiciat, pe de o parte, i cele ale prestatorului de servicii de sntate, pe de alt parte, pentru a identifica i nainta soluii n baza unui dialog, a crui evoluie depinde de interesele prilor i de gradul de receptivitate a acestora [8]. Statutul de mediator poate fi obinut n condiiile n care sunt ntrunite cumulativ urmtoarele: capacitatea deplin de exerciiu i lipsa antecedentelor penale. Persoanele care doresc s desfoare n mod profesionist activitatea de mediator sunt obligate s absolveasc cursurile de pregtire iniial a mediatorilor i s fie atestai de ctre Consiliul de mediere. n condiiile n care, n urma procedurii de mediere, prile accept condiiile formulate, ele semneaz un acord de mpcare, care se contrasem-

22

MALPRAXIS MEDICAL

neaz de ctre mediator. Mediatorul nu are putere de decizie n privina coninutului nelegerii asupra creia vor conveni prile. Acordul de mpcare va include angajamentele asumate de pri i poate fi afectat de termene i condiii. Arbitrajul este o modalitate alternativ de soluionare a litigiilor, prin care un juriu de arbitraj, dup o procedur legal prestabilit, emite o hotrre definitiv i executorie, la care prile se supun n urma unei convenii. n Republica Moldova arbitrajul este reglementat de Legea cu privire la arbitraj nr. 23 din 22.02.2008, care stabilete modul de constituire, de organizare i de funcionare a arbitrajului. n conformitate cu respectiva lege, arbitrajul poate decide asupra unui litigiu care a aprut din raporturile de drept civil n sens larg dintre prile cu capacitate deplin de exerciiu, n cazul n care litigiul a fost trimis, cu acordul prilor, spre soluionare n arbitraj, cu excepia litigiilor n materii n care legea nu permite soluionarea lor pe calea arbitrajului. Acordul prilor, n baza cruia prile remit spre soluionare n arbitraj litigiile care au aprut sau care ar putea s apar ntre ele ca rezultat al unui raport juridic contractual sau necontractual, reprezint convenia de arbitraj [12]. Convenia de arbitraj poate fi exprimat sub form de clauz arbitral inserat n contract ori sub form de acord independent. Obiectul unei convenii arbitrale poate fi orice drept patrimonial, iar o convenie arbitral cu privire la drepturi nepatrimoniale poate avea efecte juridice n msura n care prile sunt ndreptite s ncheie o tranzacie cu privire la obiectul respectivului litigiu [12]. Principiile de baz ale arbitrajului sunt reprezentate de: a) respectarea drepturilor i libertilor fundamentale ale omului; b) legalitatea; c) libertatea conveniilor n arbitraj; d) constituirea arbitrajului n conformitate cu convenia prilor; e) contradictorialitatea; f ) respectarea dreptului la aprare; g) confidenialitatea. Arbitrajul este o instituie nvestit cu funcia de a soluiona litigiile ce apar ntre persoane fizice i/sau juridice. Arbitrajul poate fi instituit ad-hoc prin acordul prilor sau poate fi instituionalizat ca organ permanent pe lng camere de comer, burse, uniuni, asociaii sau alte organizaii, unde funcioneaz n baza unor regulamente adoptate de acestea. Arbitrajele nu pot fi create pe lng autoritile administraiei publice centrale i locale. Astfel, arbitrajul, prin prisma doctrinei juridice, este fundamentat de urmtoarele caracteristici definitorii: form de justiie privat, autonomia de voin a prilor, respectarea prevederilor imperative ale legii, independena fa de instana de judecat.

Din punct de vedere al naturii juridice, arbitrajul reprezint o instituie complex, cu baz att contractual, ct i jurisdicional, ntruct din punct de vedere procedural este evideniat voina prilor, care se reflect n clauzele conveniei supuse dezbaterilor, i puterea de decizie a juriului de arbitraj [8; 13]. Din punct de vedere al procedurii extrajudiciare de soluionare, arbitrajul presupune restabilirea i asigurarea echilibrului relaiei dintre pri, fr a apela la fora de constrngere a Statului, i reprezint un evident progres att pe plan juridic, ct i pe plan social, prile colabornd n vederea stabilirii modalitii optime de soluionare a nenelegerilor. Hotrrea arbitral remis prilor are efectele unei hotrri judectoreti definitive, aceasta fiind obligatorie, urmnd s fie executat benevol, imediat sau n termenul indicat n ea, de partea mpotriva creia s-a pronunat. Cheltuielile de organizare i desfurare a arbitrajului, remuneraia arbitrilor, cheltuielile de administrare a probelor, remuneraia experilor, cheltuielile de deplasare i alte cheltuieli sunt suportate potrivit nelegerii dintre pri. n condiiile n care ntre pri nu exist o nelegere privind cheltuielile de arbitraj, acestea sunt suportate de partea care a pierdut litigiul, n funcie de admiterea integral sau parial a cererii. Dac arbitrajul a fost organizat pe lng o instituie permanent, cheltuielile arbitrale se stabilesc i se pltesc potrivit regulamentului respectivei instituii. Evaluarea neutral a malpraxisului medical reprezint o metod hibrid de soluionare alternativ a conflictelor, proiectat special pentru managementul extrajudiciar al malpraxisului medical, n contextul operabilitii la scar naional a asigurrilor obligatorii de rspundere civil pentru malpraxis medical. Evaluarea cazului de malpraxis medical se realizeaz n cadrul unui organ cu statut de autoritate public central, independent n exercitarea atribuiilor. Sesizarea respectivei instituii se face de ctre pacientul prejudiciat, asigurat, asigurtor sau de alte organe cu atribuii n domeniu. Examinarea i constatarea cazului de malpraxis medical este efectuat de ctre experi desemnai, care elaboreaz un raport asupra cazului n termenele prestabilite de regulamentul de procedur. Prin hotrre motivat, membrii instituionali ai acestui organ constat existena sau lipsa cazului de malpraxis medical. n cazul constatrii existenei cazului de malpraxis medical, hotrrea va conine n mod expres prevederi referitoare la valoarea prejudiciului material i moral, precum i la mrimea despgubirilor.

23

MALPRAXIS MEDICAL

Asigurtorul, n baza hotrrii emise, prezint persoanei pgubite oferta de despgubire, care se nscrie n limitele rspunderii asigurtorului. Deci, o particularitate distinct a acestei metode este faptul c ea, de obicei, este precedat i continuat de concilierea i negocierea dintre pacientul prejudiciat, asigurat i asigurtor, n scopul atingerii unui rezultat final care avantajeaz toate prile. Evaluarea neutral a cazurilor de malpraxis medical nu limiteaz liberul acces la justiie, potrivit principiilor generale de drept. Respectiva procedur extrajudiciar nu reprezint un concurent al instanei de judecat n managementul cazurilor de malpraxis medical i nici nu presupune limitarea scopurilor i domeniilor acesteia. Aceasta se afl n raport de completare cu instana de judecat i vine n sprijinul justiiei tradiionale la soluionarea litigiilor de malpraxis medical. Importana evalurii neutrale, ca instrument n managementul malpraxisului medical, este definit de multiplele avantaje pe care aceast form de justiie alternativ le prezint n raport cu justiia tradiional, i anume: flexibilitate, operativitate, confidenialitate, costuri, caracterul executor al hotrrii etc. Flexibilitatea evalurii neutrale. Evaluarea neutral ofer, n baza unor norme, o procedur simplificat de evaluare a cazului de malpraxis medical. O caracteristic fundamental a evalurii neutrale este libertatea prilor, ele avnd opiunea de a alege sau nu aceast modalitate alternativ de soluionare a litigiului. Operativitatea evalurii neutrale. Orice caz de malpraxis medical se evalueaz i se constat de panelul de evaluare ntr-un termen prestabilit de reglementri specifice. Evaluarea neutral include i stabilirea ntregii ntinderi a prejudiciului i a valorii despgubirii. Confidenialitatea evalurii neutrale. Natura privat a evalurii neutrale exclude principiul publicitii. Regulamentul de procedur prevede participarea, pe ntreg parcursul procedurii, doar a prilor implicate i/sau a reprezentanilor legali ai acestora. Totodat, aceast condiie de confidenialitate se aplic i hotrrii, aceasta nefiind pronunat n edin public, dar se comunic doar prilor implicate. n acest mod, reputaia prilor participante la procedura de evaluare neutral rmne neafectat, indiferent de rezoluia final pronunat. Costurile evalurii neutrale. Un avantaj al evalurii neutrale a cazurilor de malpraxis medical l reprezint costurile mai reduse n raport cu costurile n instan. Reducerea costurilor, de fapt, este specific tuturor metodelor de soluionare alternativ a litigiilor de malpraxis medical [14; 15; 16].

Caracterul executor al hotrrii. Hotrrea instituiei de evaluare neutral este definitiv i obligatorie pentru pri, putnd fi contestat n ordinea contenciosului administrativ. Implementarea metodelor de soluionare alternativ a conflictelor n managementul malpraxisului medical trebuie s fie n strns legtur cu obiectivele vizate de acesta. Scopul managementului malpraxisului medical const n asigurarea compensrii prejudiciului generat asupra pacientului i n prevenirea cazurilor de malpraxis medical. n aceast ordine de idei, managementul malpraxisului medical are civa piloni: evaluarea i stabilirea cazului de malpraxis medical, evaluarea i stabilirea ntinderii prejudiciului, compensarea pacientului prejudiciat. Practica internaional n domeniu demonstreaz existena celui de-al patrulea pilon asigurrile de malpraxis medical. Metodele alternative de soluionare a litigiilor de malpraxis medical definite de caracteristici proprii, prezint o serie de caracteristici de grup, i anume: se realizeaz n afara contextului contradictoriu, administrare flexibil, termene reduse, costuri reduse n managementul malpraxisului medical, context de confidenialitate, participare i deinerea unui anumit grad de control din partea prilor, compensarea de o manier mai efectiv a pacientului prejudiciat, neafectarea reputaiei profesionale a prestatorului de servicii de sntate, garania legalitii. n accepiunea noastr, o metod de soluionare alternativ a conflictelor este fezabil i viabil n contextul malpraxisului medical, doar n condiiile n care asigur un fir rou nentrerupt ntre toate cele patru subdomenii ale managementului malpraxisului medical. Teza menionat anterior este fundamentat de faptul c malpraxisul medical nu reprezint un simplu conflict dintre pacient i prestatorul de servicii de sntate, dar implic o serie de aspecte complexe legate de stabilirea unei conduite ilicite din partea prestatorului de servicii de sntate, inclusiv prin expertiz, stabilirea prejudiciului i a ntinderii acestuia, acordarea compensaiilor etc. Realizarea unei analize a metodelor de soluionare alternativ a conflictelor a determinat urmtorul tablou. Concilierea i negocierea pot fi aplicate cu succes ca proceduri extrajudiciare de soluionare a conflictelor n condiiile relaiei pacient prejudiciat asigurat asigurtor, cnd exist constatarea cu certitudine a survenirii cazului asigurat, a ntinderii prejudiciului etc. Acest cadru situaional, prin urmare, asigur stabilirea i raportarea cazului de malpraxis, stabilirea prejudiciului i plata despgubirilor, stimularea preveniei malpraxisului medical prin aplicarea anumitor instrumente financiare, precum sistemul bonus-malus.

24

MALPRAXIS MEDICAL

Exist situaii n care evaluarea i stabilirea cazului de malpraxis medical i, n consecin, stabilirea ntinderii prejudiciului necesit intervenii complexe. n asemenea situaii, medierea poate fi aplicat doar n condiiile cnd este stabilit cu certitudine actul de malpraxis medical i ntinderea prejudiciului, prin intervenii menite s identifice o soluie reciproc avantajoas pentru pri. Mai exist un aspect care, n viziunea noastr, nu trebuie trecut cu vederea. ntr-un domeniu complex i ezoteric, precum este medicina, gestionarea cazului de malpraxis medical prin mediere implic existena unui mediator care posed cunotine tiinifice i competene tehnice legate n mod direct de obiectul litigiului. Aceste limitri fac ca, la momentul actual, medierea s nu aib o aplicabilitate general. Din punct de vedere conceptual, aplicarea arbitrajului ca instrument general de management al malpraxisului medical este posibil, dar din punct de vedere al organizrii procedurii necesit unele ajustri. Legislaia n domeniul arbitrajului prevede posibilitatea crerii arbitrajelor speciale. ns, conform aceleiai legi, instituiile de arbitraj pot exista ca organ permanent pe lng uniuni, asociaii sau alte organizaii (de exemplu, a prestatorilor de servicii de sntate sau a pacienilor), unde funcioneaz n baza unor regulamente adoptate de acestea, i nu pot fi create pe lng administraia public local sau central. Cu referire la aceast situaie putem constata existena n Republica Moldova, la momentul actual, a unor dificulti funcionale n a crea o asemenea structur. Totodat, existena unei instituii permanente de arbitraj medical, cu sau fr personalitate juridic, ar determina existena unor raporturi de subordonare, inclusiv la capitolul desemnrii arbitrilor. Experiena altor state demonstreaz c o asemenea practic nu este eficient, nregistrnd carene majore la capitolul imparialitate i independen.

O alt prevedere legal, care de asemenea creeaz anumite dificulti n aplicarea arbitrajului, este reprezentat de obligativitatea existenei conveniei de arbitraj. Pentru ca o cauz s fie susceptibil de a fi judecat de instana arbitral, este necesar fie existena unei clauze compromisorii n cazul litigiilor ce au izvort dintr-un contract care conine o astfel de prevedere, fie existena unui act independent, chiar dac nu a fost ncheiat un contract, care s stabileasc c litigiile dintre pri vor fi soluionate n instana de arbitraj. Aplicabilitatea arbitrajului n litigiile de malpraxis medical va fi posibil doar n cazul n care raportul pacient prestator de servicii de sntate va fi de natur contractual, iar n contracte va fi inclus clauza de arbitraj, sau n condiiile existenei unei prevederi legale conform creia pacientul i prestatorul de servicii de sntate trebuie s supun, n primul rnd, arbitrajului toate litigiile ce ar putea s apar ntre acetia. Analiza oportunitii, prin aplicarea grilei de estimare a probabilitii, elucideaz faptul c rezolvarea alternativ a litigiilor de malpraxis are un grad foarte nalt de materializare, ntruct oportunitatea are un caracter cert i este necesar ntreprinderea unor msuri minimale prin amendarea sau adoptarea unor acte legislative; nu sunt identificate incompatibiliti de orice fel, iar perioada estimat pentru aplicarea practic este de mai puin de ase luni. Caracteristicile definitorii cu caracter general ale metodelor de soluionare alternativ a litigiilor de malpraxis medical stabilesc c implementarea acestei oportuniti va avea un impact pozitiv major asupra sistemului malpraxisului medical din Republica Moldova. Per ansamblu, caracteristica prezentei oportuniti i aplicabilitatea ei n Republica Moldova denot o probabilitatea de materializare foarte nalt (A) i un impact pozitiv major (I) pentru managementul malpraxisului medical (vezi schema). Caracteristica oportunitii Rezolvarea alternativ a litigiilor de malpraxis medical

A B Probabilitatea C D E F III II Impactul pozitiv I

Probabilitatea Foarte nalt nalt Medie Joas Foarte joas Aproape imposibil Impact pozitiv I nalt II Mediu III Jos A B C D E F

Conform schemei, prezenta oportunitate este definit ca fiind o oportunitate de grad nalt (AI) pentru sistemul malpraxisului medical din Republica Moldova. n cazul Rezolvrii alternative a litigiilor n malpraxisul medical sunt evideniate mai multe metode de realizare, situaie ce impune selectarea doar a uneia dintre ele pentru implementare.

25

MALPRAXIS MEDICAL

Concluzii i recomandri Plecnd de la premisa c malpraxisul medical, la etapa contemporan, vizeaz medicina, dreptul i asigurrile, considerm oportun i chiar necesar utilizarea metodelor alternative de soluionare a litigiilor, inclusiv a tehnicilor hibride, care s-ar integra uor, rapid i cost-eficient n managementul existent al malpraxisului medical, n sensul sporirii performanei, reducerii costurilor i duratei litigiilor, mbuntirii managementului, asigurrii schimbrilor pozitive pentru pacient i pentru prestatorul de servicii de sntate n contextul acestui sistem. Lund n consideraie sistemul malpraxisului medical, particularitile organizrii i funcionrii sistemului sntii, particularitile organizrii i funcionrii asigurrilor n Republica Moldova, precum i experiena internaional, propunem ca procedura de evaluare i soluionare extrajudiciar a cazurilor de malpraxis medical s aib la baz evaluarea neutral a malpraxisului medical. n scopul examinrii i soluionrii extrajudiciare a cazurilor de malpraxis medical, n urma analizei tuturor opiunilor, considerm necesar crearea unei autoriti publice (organ colegial) responsabile pentru cercetarea, evaluarea, constatarea i monitorizarea cazurilor de malpraxis medical, sau atribuirea respectivelor sarcini Consiliului Naional pentru Evaluare i Acreditare n Sntate. n acest scop, instituia va fi nvestit cu putere de decizie, de dispens, de interdicie, de intervenie, de control i de sancionare disciplinar, n limitele stabilite de lege. Activitatea instituiei se va baza pe urmtoarele principii: obiectivitii, legalitii, imparialitii, utilitii i disponibilitii publice, confidenialitii, transparenei i va avea drept obiective de baz cercetarea, evaluarea i soluionarea extrajudiciar a cazurilor de malpraxis medical, precum i prevenirea riscurilor de malpraxis medical n activitatea medical i cea farmaceutic, monitorizarea cazurilor de malpraxis medical. Soluionarea extrajudiciar a cazurilor de malpraxis medical va avea loc prin constatarea existenei acestor cazuri, prin evaluarea prejudiciului produs i stabilirea despgubirilor. Autoritatea instituiei va fi exercitat pe ntreg teritoriul Republicii Moldova i va fi extins asupra asigurtorilor, lucrtorilor medicali i farmaceutici, instituiilor medico-sanitare i farmaceutice publice sau private, productorilor i furnizorilor de medicamente i dispozitive medicale, precum i asupra pacienilor. Sesizarea instituiei poate fi fcut de ctre persoana care se consider victima unui act de malpraxis medical sau, dup caz, de reprezentantul legal al acesteia, de succesorii persoanei decedate ca

urmare a unui act de malpraxis medical, asigurtor, asigurat, de organele i instituiile competente (instana de judecat, procuratura), comitetele de etic din cadrul instituiilor medico-sanitare, asociaiile profesionale ale lucrtorilor medicali i farmaceutici, Ministerul Sntii. n termen de trei zile din momentul naintrii cererii, prin tragere la sori, va fi desemnat grupul de experi ce va efectua expertiza sau constatarea tehnic a cazului de malpraxis medical. Numirea grupului de experi va fi efectuat prin decizia directorului i va depinde de complexitatea cazului cercetat, ns nu va constitui mai puin de 3 membri. Unica surs de informaii referitoare la persoanele specializate n expertizarea i constatarea tehnic a cazurilor de malpraxis medical va fi Registrul Naional al Experilor Medicali [17]. Registrul va fi gestionat exclusiv de Ministerul Sntii i va conine informaia cu privire la: (a) numele, prenumele expertului medical; (b) domeniul de specializare a acestuia; (c) actul n baza cruia i s-a acordat statutul de expert, numrul i data emiterii acestuia; (d) datele de contact ale expertului. Publicitatea datelor din Registru, cu respectarea secretului datelor cu caracter personal, va fi asigurat prin publicarea acestuia pe pagina web a ministerului i n Monitorul Oficial al Republicii Moldova, de cel puin 2 ori pe an. Experii desemnai vor avea acces la toate documentele medicale aferente cazului ale cror cercetare o consider necesar i vor avea dreptul de a audia i nregistra depoziiile tuturor persoanelor implicate. ntr-un termen de 30 de zile, experii vor ntocmi un raport asupra cazului de malpraxis medical pe care l vor nainta spre aprobare. n cazuri deosebite, termenul de realizare a raportului poate fi prelungit cu cel mult o lun, fapt despre care vor fi informate prile implicate. Prin hotrre motivat va fi constatat existena sau lipsa cazului de malpraxis medical. Hotrrea va fi adoptat ntr-un termen care nu va depi 3 luni din momentul depunerii cererii iniiale, dar nu mai mult de 30 de zile din momentul naintrii raportului de expertiz. Hotrrea se comunic tuturor prilor implicate n termen de 5 zile calendaristice. n cazul constatrii existenei cazului de malpraxis medical, hotrrea va conine n mod expres prevederi referitoare la valoarea prejudiciului material i moral (ntreaga ntindere a prejudiciului), mrimea despgubirilor, persoana creia i este atribuit despgubirea. Fiecare parte interesat va avea dreptul s primeasc o copie a raportului experilor i documentelor medicale ce au stat la baza acestuia, precum i a hotrrii emise.

26

MALPRAXIS MEDICAL

n termen de 15 zile calendaristice de la data comunicrii hotrrii, asigurtorul are obligaia de a prezenta persoanei pgubite o ofert de despgubire, care se va nscrie n limitele rspunderii acestuia, i poate fi sub forma unei sume cu titlu de despgubire sau a unei rente viagere. Persoana pgubit comunic asigurtorului i instituiei acceptarea sau respingerea ofertei. n cazul acceptrii ofertei de despgubire, cazul va fi considerat nchis. Pentru recuperarea daunelor excluse din asigurarea obligatorie de rspundere civil i asigurarea obligatorie de rspundere civil profesional, persoana pgubit este n drept s intenteze n instana de judecat aciune civil mpotriva persoanei rspunztoare de producerea prejudiciului. Hotrrea devine executorie dup 30 de zile din momentul emiterii acesteia. Ea poate fi contestat de persoana care consider c, prin respectiva hotrre, drepturile sale au fost lezate n ordinea contenciosului administrativ, n termen de 30 zile din momentul emiterii acesteia. Preul serviciilor de evaluare i constatare a cazurilor de malpraxis medical este stabilit de ctre instituie n raport cu complexitatea cazurilor i aprobat de guvern. Costurile serviciilor de evaluare i constatare a cazului de malpraxis medical, dar i cele de stabilire a prejudiciului i despgubirilor vor fi suportate de asigurtor. ntreaga procedur de tranzacie, pn la momentul sesizrii instanei, este confidenial. nclcarea obligaiei de confidenialitate atrage sanciuni disciplinare i administrative conform actelor normative n vigoare i regulamentelor aprobate. Obligaia de confidenialitate este opozabil tuturor subiecilor implicai n procedura de tranzacie. Termenul de prescripie pentru intentarea procedurii extrajudiciare de stabilire a cazurilor de malpraxis medical va fi de trei ani din momentul producerii prejudiciului sau din momentul n care succesorii victimei au aflat sau trebuiau s afle despre cauzarea prejudiciului. Procedura extrajudiciar de stabilire a cazurilor de malpraxis medical, n conformitate cu principiile generale de drept, nu limiteaz liberul acces la justiie. Sesizarea instanei de judecat de ctre persoana pgubit, asigurat sau asigurtor va duce ns la ncetarea imediat a procedurii de tranzacie. Totodat, n sarcina respectivei instituii va fi elaborarea i publicarea Raportului anual asupra malpraxisului medical.

Bibliografie
1. Barringer P.J. et al. Administrative Compensation of Medical Injuries: A Hardy Perennial Blooms Again. In: Journal of Health Politics Policy and Law, 2008, vol. 33, p. 725-760. 2. Mello M. et al. Health Courts and Accountability for Patient Safety. In: Milbank Quarterly, 2006, vol. 84, p. 459-492. 3.Elliott E.D., Narayan S.A., Nasmith M.S. Administrative Health Courts for medical injury claims: The Federal Constitutional Issues. In: Journal of Health Politics Policy and Law, 2008, vol. 33, p. 761-798. 4. Sage W.M. The forgotten third: Liability insurance and the medical malpractice crisis. In: Health Affairs, 2004, vol. 23, p. 10-21. 5. Committee of Ministers. Recommendation Rec (2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care. Council of Europe, 2006, www. coe.int (accesat 14.12.2010). 6. World Medical Association. World Medical Association Statement on Medical Liability Reform. 56th World Medical Assembly, Santiago, Chile, 2005, www.wma. net (accesat 02.02.2011). 7. Brearton J. et al. Alternative dispute resolution. American Jurisprudence. New York: Rochester, Lawyers Cooperative Publishing, 1995, p. 723. 8. Fraser J. Medical malpractice arbitration: a primer for Texas physicians. In: Texas Medicine, 1997, vol. 97, p. 7680. 9. Drechsler C. Modern approaches to dealing with malpractice claims. American Jurisprudence. New York: Rochester, Lawyers Cooperative Publishing, 1981, p. 546553. 10. Legea cu privire la mediere. Nr. 134 din 14.06.2007. n: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 07.12.2007, nr. 188-191. 11. Simion R. Malpraxisul medical: oportunitate sau realitate? Bucureti: Humanitas, 2010. 12. Legea cu privire la arbitraj. Nr. 23 din 22.02.2008. n: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 20.05.2008, nr. 88-89. 13. Nevers A.H. Medical malpractice arbitration in the new millennium: Much ado about nothing? In: Pepperdine Dispute Resolution Law Journal, 2000, vol. 1, nr. 1, p. 45-90. 14. Kachalia A.B. et al. Beyond Negligence: Avoidability and Medical Injury Compensation. In: Social Science and Medicine, 2008, vol. 66, p. 387-402. 15. Studdert D.M., Fritz L.A., Brennan T.A. The jury is still in: Floridas birth-related neurological injury compensation plan after a decade. In: Journal of Health Politics Policy and Law, 2000, vol. 25, p. 499-526. 16. Studdert D.M. et al. Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation. In: New England Journal of Medicine, 2006, vol. 354, p. 20242033. 17. Eco C., Mecineanu A., Rotaru D. .a. Malpraxisul medical: opiuni pentru schimbri de politici n Republica Moldova. Chiinu, 2011, 64 p.

27

MALPRAXIS MEDICAL Carmen TEREANU, Departamentul Medical de Prevenie, ASL Bergamo; Silvia BETTEGA, Serviciul Social Aduli; Enrico REGALIA, Unitatea de Transplant Hepatic; Roberto MAZZA, Biroul de Relaii cu Publicul; Margherita GRECO, Unitatea de Psihologie; Claudia BORREANI, Unitatea de Psihologie; Luigi SAITA, Unitatea de Cure Paliative i Terapia Durerii; Laura LOZZA, Unitatea de Radioterapie pentru Cancerul de Sn

UTILIZAREA MEDIERII TRANSFORMATIVE N APLANAREA CONFLICTULUI MEDIC PACIENT STUDIU DE CAZ

Summary Using transformative mediation in settling the conict between doctors and patients (case study) Transformative mediation has been adapted (by Me.Dia.Re association) and experienced for the rst time in the Italian healthcare sector in 2005. Since then it has been proposed and applied in selected cases in most public healthcare structures in northern Italy, to prevent and reduce litigation. Transformative mediation (not mandatory) encourages each party to understand the needs, interests and views of the opposite party, aiming to transform relations between the parties. Thus it contributes to reduce litigation. In this article, the mediation team of the National Institute of Cancer in Milan describes and illustrates the transformative mediation tool, through two real cases from the experience of the Mediation Service, created in 2010. Keywords: transformative mediation, litigation, experience. Rezumat Utilizarea medierii transformative n aplanarea conflictului medic pacient (studiu de caz) Medierea transformativ a fost adaptat (de ctre asociaia Me.Dia.Re) i experimentat pentru prima dat n sectorul sanitar italian n 2005. De atunci a fost propus i aplicat, n cazuri atent selecionate, pentru prevenirea i reducerea contenciosului n majoritatea structurilor sanitare publice din nordul Italiei. Medierea transformativ (care nu este obligatorie) ncurajeaz ecare parte s neleag nevoile, interesele i punctele de vedere ale prii opuse, avnd scopul de a transforma relaiile dintre pri. n acest fel, ea contribuie la reducerea contenciosului. n acest articol, echipa de mediatori a Institutului Naional de Tumori din Milano descrie i ilustreaz metoda medierii transformative, cu ajutorul a dou cazuri concrete din experiena Serviciului de Mediere, creat n 2010. Cuvinte-cheie: mediere transformativ, contencios, experien.

Introducere n ultimul deceniu, contenciosul dintre pacieni i medici n Italia a crescut cu 145%, iar costurile pentru organizaiile de sntate se ridic n prezent la circa 500 de milioane pe an [1]. n general contenciosul este cauzat de aspecte tehnico-profesionale, aspecte legate de asisten sau relaionale. Unele dintre aceste situaii conflictuale sunt n mod clar de malpraxis. Multe, n schimb, sunt cauzate de o comunicare inadecvat sau de o relaie medic pacient care a euat, fr s fie la mijloc vreo eroare medical. Indiferent dac acuzaiile de malpraxis sunt sau nu sunt fondate, cele dou pri (pacient/aparintor i medic/asistent medical) sunt profund marcate de conflict, iar senintatea lor este greu de recuperat. De ce se ajunge la conflict? Pentru c o persoan care caut s obin satisfacerea unei nevoi sau s realizeze un obiectiv, ori care exprim un anumit interes intr n contradicie cu dorinele sau scopurile altei persoane. Necesitile nerecunoscute i negate creeaz condiiile care genereaz conflictul i escaladarea acestuia. Conflictul intern este contientizat ca o incompatibilitate ntre persoan i mediul nconjurtor. Acumularea conflictelor ascunse duce la conflictul extern (vrful ghearului). nainte de a ajunge la Tribunal, conflictul arde n minile i n inimile prilor [2]. Cel puin una dintre pri este convins c ea a fost nedreptit i reacioneaz la nedreptate cernd dreptate. Convingerea ca ea are dreptate alimenteaz conflictul. Recunoaterea emoiilor nseamn a ptrunde n locul unde slluiesc emoiile, scond-le la iveal, una cte una. Acest lucru ne permite, pe de o parte, s dezamorsm bomba conflictului i s restituim persoanei versiunea cea mai probabil a conflictului, iar pe de alt parte, s reducem reactivitatea emotiv (i deci anxietatea) i s avem un bun control al situaiei. Un instrument util care poate fi utilizat n acest scop este medierea transformativ. Folosit cu succes n reducerea conflictelor n alte sectoare (familial, relaii de vecintate etc.), medierea transformativ, descris de Robert A. Baruch Bush i Joseph P. Folger n 1994 [3], a fost adaptat de formatorii Asociaiei Me.Dia.Re. (http://www. me-dia-re.it/) i experimentat pentru prima dat n sectorul sanitar din Italia n anul 2005, n Regiunea Emilia Romagna [4]. Ca urmare a rezultatelor ncurajatoare al acestui experiment, n 2008, Institutul Naional de Tumori din Milano decide s formeze i el (cu ajutorul Asociaiei Me.Dia.Re.) un grup de profesioniti pentru a putea aplica medierea transformativ n prevenirea i reducerea contenciosului. Institutul Naional de Tumori din Milano devenea astfel a doua organizaie de sntate din Regiunea Lombardia (circa 9 milioane de locuitori), care a ales s investeasc n acest instrument.

28

MALPRAXIS MEDICAL

Obiectivul acestui articol este de a ilustra aplicarea metodologiei medierii transformative n sectorul sanitar, cu ajutorul a dou cazuri reale n care a fost utilizat cu succes. Material i metod Metoda medierii transformative Aceasta reprezint o tehnic prin care o persoana ter (mediatorul) lucreaz cu prile, pentru a le ajuta s schimbe calitatea interaciunii lor conflictuale, de la negativ i distructiv la pozitiv i constructiv. Etapele medierii (descrise amnunit n alt articol [5] i prezentate sintetic n continuare) sunt: introducerea, sesiunile individuale cu fiecare parte, sesiunile comune de mediere i urmrirea (follow-up). ntregul proces este strict confidenial. 1) Introducerea este util pentru a explica prilor n ce anume const procesul, pentru a prezenta mediatorii prilor i a face cunoscut rolul lor. Este necesar s se sublinieze faptul c obiectivul este acela de a oferi prilor un spaiu (care nu este Tribunalul) n care s poat vorbi despre conflict i durerea care le macin i s poat fi ascultate, fr a fi judecate (atitudine de neutralitate), fr a se cuta vinovai i fr a urmri ajungerea la un acord cu orice pre, dac prile nu doresc acest lucru. 2) Sesiunile individuale dureaz circa 90 de minute fiecare. Pot fi organizate de la una la trei sesiuni individuale cu fiecare parte. n timpul sesiunilor individuale, atenia participanilor se mut la nivel de emoii i sentimente, nu de revendicri. De exemplu, poate fi vorba de: ateptri care nu au fost realizate, necesiti relaionale nesatisfcute, demnitate pierdut, ncredere trdat, furie, ranchiun etc. Trebuie pstrat discreie maxim, fr a solicita detalii pe care prile nu sunt dispuse s le dezvluie din proprie iniiativ. Mediatorul ascult persoana i, ca o oglind, ncearc s reflecte (adic s restituie), numindu-le una cte una, emoiile pe care le desprinde din ceea ce povestesc prile, pe msur ce le recunoate. Mediatorul nu interpreteaz, nu d explicaii, nu investigheaz, nu judec pe niciuna dintre pri. 3) Sesiunile de mediere decurg la fel ca i sesiunile individuale, cu diferena c sunt prezente ambele pri, iar echipa de mediatori este compus din 3 profesioniti n loc de 2, aa cum era n timpul sesiunilor individuale. 4) Ultima etap, cea de follow-up, are scopul de a verifica, n timp (de obicei, dup 2 sptmni), dac rezultatul obinut la sfritul sesiunilor care au avut loc s-a meninut sau nu. De obicei, are loc telefonic. Dac este necesar, se poate organiza o nou sesiune (individual sau de mediere, de la caz la caz). Totui, nu este recomandat depirea numrului de trei sesiuni.

Serviciul de Mediere al Institutului de Tumori din Milano A fost nfiinat la sfritul anului 2010 i actualmente deine 7 mediatori, dintre care doi sunt coordinatori ai activitii grupului. Coordonatorii Serviciului evalueaz cererile de mediere formulate de colegii de la Biroul de Relaii cu Publicul i Biroul Legal al Insitutului. Cazurile selectate sunt distribuite echipelor de mediatori. Acetia contacteaz fiecare dintre cele dou pri implicate n conflict (pacient sau aparintor i profesionist) i le invit la o sesiune individual. n cazul n care, dup ce au ascultat att pacientul/aparintorul, ct i profesionistul n sesiuni separate, mediatorii constat c cele dou pri sunt dornice s participe la o sesiune comun, atunci organizeaz o sesiune de mediere. Dup fiecare sesiune, este scris un scurt raport. Odat ce s-a ncheiat ultima etap a procesului (follow-up), cazul este arhivat. Cazurile prezentate n continuare au fost selectate de ctre autori din cazistica Serviciului de Mediere al Institutului de Tumori din Milano. Rezultate i discuii Cazul A Biroul de Relaii cu Publicul (BRP) primete o plngere scris de la pacient. n plngere, pacientul vorbete despre: timpul de ateptare excesiv pentru vizita pe care o avea n ambulatoriu, reacia exagerat a medicului cruia i-a cerut informaii (pe care a trit-o ca pe o mustrare la adresa sa), lipsa de nelegere a medicului fa de starea emotiv a pacientului (vizita ntr-un spital oncologic), lipsa de comunicare la nivelul structurii. n rspunsul la plngere, personalul BRP manifest nelegere fa de dificultile ntmpinate de pacient, asigur c reacia medicului nu a fost intenionat, recunoate dificultile organizatorice att pentru pacieni, ct i pentru personalul sanitar. Dup ce i rspunde pacientului n scris, personalul BRP este contactat telefonic de ctre pacient, care i manifest insatisfacia i mnia fa de rspunsurile primite i anun c va scrie o nou plngere n care va semnala comportamentul inadecvat al personalului sanitar. Ca atare, constatnd persistena conflictului, BRP propune cazul Serviciului de Mediere, oferind pacientului ocazia de a fi ascultat de personal special pregtit. Sesiunea individual cu pacientul Pacientul relateaz c i el lucreaz n sectorul sanitar. De asemenea, afirm c a avut neplcuta ocazie s experimenteze pe propria piele incompetena medicilor ntr-un alt spital. n cazul su, fiind vorba de o recidiv a patologiei, a ales Institutul de Tumori din

29

MALPRAXIS MEDICAL

Milano, bazndu-se pe excelenta reputaie a acestui spital. A stabilit relaii bune cu medicii care l-au urmrit n Institut pn la prima vizit de control. Atunci a descoperit c urma ca vizita s fie efectuat la un medic diferit, pe care nu l cunotea i care urma s soseasc cu ntrziere, pentru c era foarte ocupat. Nu m-am simit niciodat att de umilit, afirm pacientul. Adaug c atunci cnd a ajuns, n sfrit, la vizit, medicul era nervos, probabil din alte motive. Eu sunt un pacient deprimat, deja n tratament pentru mobbing icnd lucram n sistemul sanitar, eram foarte atent la comunicarea cu pacientul spune el. Mai relateaz c, pentru c i soia sa fusese diagnosticat cu un cancer, n ziua respectiv aveau o vizit programat i pentru aceasta... Pacientul conchide c ar dori s fie tratat n continuare n Institut, ns ine neaprat s-l ntlneasc pe medicul respectiv ca s clarifice cu el situaia neplcut pe care a trit-o i s mpiedice ca acest lucru s li se mai ntmple i altor pacieni. Sesiunea individual cu medicul Medicul relateaz c este pentru prima dat cnd se simte agresat de ctre un pacient. Spune c a ntrziat, pentru c era ntr-o alt secie, pentru o urgen. Afirm c este departe de el gndul c un pacient care are cancer este capabil s suporte orice. Adaug c se simte jignit de acuzaiile aduse stilului su de lucru i c este suprancrcat n activitatea pe care o desfoar. Mai spune c el are un contract pe o perioad determinat, cu posibilitatea de rennoire, dar fr nici o garanie n acest sens, ceea ce nu l face s se simt tutelat n niciun fel. Medicul este de acord s-l ntlneasc pe pacient pentru o clarificare, ns prefer ca ntlnirea s aib loc ntr-un context protejat, nu n secie. Sesiunea de mediere Pacientul povestete c medicul a ajuns n ambulatoriu extrem de furios. Exist secii de prima serie i secii de seria a doua, mai spune, fcnd aluzie la faptul c pacienii nu se bucur toi de aceeai atenie sporit din partea medicilor, aa cum crede el c ar fi normal. Mai completeaz, spunnd c este obositor s supori i s accepi caracterul invalidant al acestei boli (cancerul). Medicul explic faptul c trebuia neaprat s viziteze i pacienii colegului din cealalt secie, care era absent. Adaug c i mama sa sufer de aceast boal nemiloas, care este cancerul, i de aceea nelege dificultile de organizare ale acestor bolnavi. Mai adaug c, dup ce a fost interpelat de ctre BRP pentru a i se aduce la cunotin nemulumirea i suprarea pacientului, i-a pierdut senintatea i satisfacia cu care i exercita profesia. Mediatorii au constatat c ambele pri au fost mulumite de posibilitatea de a-i exprima propriul

punct de vedere i, pentru prima dat de cnd a izbucnit conflictul, s-au putut privi n ochi, ascultndu-se reciproc. Mediatorii le-au restituit faptul c suferina lor era expresia unui sistem de organizare care, din pcate, nu tuteleaz nici pacientul i nici medicul. Tonul agresiv de la nceputul sesiunii comune a disprut, fcnd loc unei ntrevederi ntre dou persoane care n-au nimic de mprit, nu ntre doi dumani. Follow-up post-mediere Pacientul i-a exprimat satisfacia fa de modul n care s-a desfurat ntlnirea. Marturisete c va merge la urmtoarele vizite de control mult mai linitit i relaxat, fr s-i fie team c va fi iar ntmpinat de medicul furios. Dac ar avea ocazia, i-ar face plcere s bea mpreun o cafea. Medicul multumete pentru oportunitatea pe care i-a dat-o Serviciul de Mediere. Recunoate c venise la ntlnire cu team i c la sfrit a plecat uurat. Nu se mai gndete la incident, i-a recuperat senintatea cu care lucra nainte ca acesta s aib loc. Mai adaug c va vorbi despre activitatea grupului de mediere i beneficiile sale i altor colegi. Cazul B Biroul de Relaii cu Publicul (BRP) primete o scrisoare de la avocatul soiei unui pacient, n care aceasta acuz personalul de absen de responsabilitate fa de pacieni, grij i interes fa de pacient insuficiente, lipsa unei informri corecte a pacienilor. BRP informeaz medicul de salon i eful de secie despre aceast plngere i le solicit un rspuns n scris la acuzaiile aduse. De ndat ce primete scrisoarea, soia pacientului telefoneaz furios la BRP, manifestndu-i nemulumirea i indignarea fa de rspunsurile primite, ameninnd c va da n judecat medicul pentru decesul soului. Cu aceast ocazie, personalul BRP propune soiei pacientului o ntlnire cu colegii de la Serviciul de Mediere. Prima sesiune individual cu soia pacientului Soia pacientului este furioas i dezamgit. Soul meu a murit din cauza neglijenei medicilor, spune ea. Nu i-au dat deloc interesul pentru acest pacient, mai adaug. Povestete c ea i soul au avut mereu un comportament civilizat i c acesta din urm avea deplin ncredere n echipa care l-a ngrijit. M atept ca medicii s recunoasc c au greit. Am venit aici pentru c vreau neaprat s pot vorbi cu aceti medici, conchide ea. Prima sesiune individual cu medicul Medicul care l-a ngrijit pe pacient, profund marcat, relateaz c pentru el a fost un faliment s aib un pacient n remisiune complet care pn la urm a decedat. Povestete c se simte mereu

30

MALPRAXIS MEDICAL

sub presiune, c acest mod de lucru nu este cum ar trebui s fie. Nu este adevrat c nu ne-a psat de acest pacient. Mai adaug c soia pacientului era foarte agresiv i c dup deces i s-a comunicat c aceasta nu dorete s-i vorbeasc. Acest lucru este foarte greu de suportat, mai spune medicul, care apoi adaug c triete cu remucri, pentru c ar fi trebuit s nu se lase nelat de simptomele pacientului. Atunci cnd este ntrebat dac ar dori s o rentlneasc pe soia pacientului, medicul afirm c ar fi de acord, dac acest lucru ar servi la ceva, chiar dac lui personal nu-i face plcere... A doua sesiune individual cu soia pacientului Soia nc mai este furioas. De asemenea, se simte descurajat, pentru c aciunile sale nu au dat nici un rezultat... A recurs la un avocat, a mai scris o plngere i ctre directorul sanitar, se gndea serios s dea n judecat medicul i s cear despgubiri... Recunoate c a rmas de una singur n aceast btlie, ntruct rudele au sftuit-o de mult s renune la ele i s se resemneze. Mai adaug c faptul c nu a fost ascultat de ctre medicii care l-au ngrijit pe soul ei a nfuriat-o la culme i c cel puin dac ar asculta-o, s-ar simi mai bine. A doua sesiune individual cu medicul Medicul pare mai linitit, ns este aparent ncurcat. Nu reuete s neleag ce vrea exact soia pacientului, ns percepe un comportament agresiv. Este disponibil s o ntlneasc, dac soia pacientului crede c acest lucru i poate fi util. Susine c el nsui nu simte aceast nevoie i c este sceptic asupra rezultatului. n plus, i exprim teama c soia pacientului ar fi folosit cuvintele sale mpotriva lui i se arat nencreztor, spunnd c nu prevede nimic pozitiv. Sesiunea de mediere Soia pacientului exprim o emotivitate puternic. Medicul reacioneaz mai puin, ascultnd cu mare atenie cuvintele acesteia. Fiecare dintre ei exprim, rnd pe rnd, dificultile ntmpinate n gestionarea pacientului. Soia pacientului recunoate la final c nu are nimic personal cu medicul i c l consider o persoan sensibil. A apreciat faptul c acesta a acceptat s o ntlneasc. Medicul asigur c cuvintele rostite de soia pacientului reprezint un imbold importat la reflecie n ceea ce-l privete. Follow-up post-mediere Soia pacientului se simte uurat. Mi-am luat o piatr de pe inim spune aceasta. Medicul simte ca nu mai este att de expus unei eventuale aciuni n justiie. Ambele pri recunosc valoarea faptului c s-au putut ntlni i c i-au putut vorbi unul altuia n mod civilizat.

Discuia cazurilor Conform directivelor regionale, cazurile n care ar fi util s se propun medierea transformativ sunt: cele n care exist o suferin puternic (la nivel emoional) care nu a gsit nelegere; cazuri complexe, n care are un sens s se aprofundeze ceea ce s-a ntmplat, pentru a clarifica lucrurile; cazuri n care a trecut ct mai puin timp de la plngere/ reclamaie [6]. Cazurile ilustrate sunt conforme acestor directive. n fiecare dintre cele dou cazuri, disputa a izbucnit din cauza nenelegerii unor fapte sau aspecte. Prile erau marcate de emoii puternice, iar Biroul de Relatii cu Publicul, care de obicei clarific cu succes plngerile cetenilor, nu a reuit s reduc ncrctura emoional. Pacientul vine n Cabinet cu o ncrctur emoional provocat de durere, de frica fa de medic i de diagnosticul/tratamentul ce urmeaz [...]. Aadar, din start, pacientul are o accentuat stare de angoas, de crispare i s nu uitm c fiecare bolnav are un anumit grad de toleran la stres [...] i o reacie diferit []. Tocmai aici intervine rolul i talentul medicului. Un cuvnt de bunvoin, de nelegere, puin umor, cnd se poate, au de multe ori darul de a-l relaxa, a-l detensiona pe pacient. [7] Aceast mrturie a unui medic (Dr Georgeta Sfetcu) este mai mult dect elocvent. n cazul A, nevoile pacientului (de a ntlni un medic receptiv i disponibil, care s-i reduc stresul) i ale medicului (de a-i putea duce la capt toate sarcinile de serviciu din acea zi, n care trebuia inclusiv s suplineasc un coleg) au intrat n conflict. Spre deosebire de cazul A, n cazul B asupra medicului plana riscul unei aciuni n justiie, ntruct lipsa posibilitii unei clarificri satisfctoare pentru soia pacientului i pierderea suferit (decesul soului) au trezit n aceasta suspiciuni privind o posibil eroare medical, determinnd-o s se adreseze unui avocat. Un aspect important care trebuie subliniat este c, atunci cnd exist acuzaii serioase de malpraxis, iar organizaia are motive s cread c acestea sunt ntemeiate, este ntotdeauna numit o comisie tehnic care evalueaz cazul, intrnd n detalii pur medicale. Procesul de mediere se poate desfura n paralel cu activitatea comisiei, nu se substituie acesteia. Dac profesionistul sau organizaia a provocat daune pacientului, este dreptul acestuia din urm s cear despgubiri, iar medierea transformativ nu trebuie n niciun caz utilizat cu obiectivul de a obstacola acest drept. Ea poate fi folosit pentru a reduce din suferina emoional a prilor, dndule posibilitatea, dac doresc, s-i vorbeasc i s explice ce simte fiecare. Totui, n cazul B, acuzaiile

31

MALPRAXIS MEDICAL

aduse medicului erau nefondate, iar organizaia nu a considerat c era cazul s se instituie comisia. Modul n care a decurs medierea sugereaz ca aceast decizie a fost corect. Mai mult, medierea a alinat suferina prilor care au manifestat nelegere una fa de alta. Ambele cazuri au permis o mai bun cunoatere a unor aspecte legate de organizare i comunicare n Institut, care pot fi mbuntite pe viitor. O alt concluzie important ce se desprinde din cazurile ilustrate este aceea c activitatea Serviciului de Mediere este un punct de sprijin pentru personalul Biroului de Relaii cu Publicul, predispus, prin natura activitii sale, sa aib de-a face cu cetenii care se consider nemulumii de serviciile primite n Institut. Medierea, fr ndoial, i-a atins obiectivul, ntruct prile au rmas satisfcute de rezultat. Cel mai adesea se obin rezultate pozitive deja dup prima (sau primele) sesiuni individuale cu ceteanul (pacient sau aparintor), fr s mai fie necesar s fie convocat i profesionistul. Satisfcui i ei de rezultat, mediatorii au mrturisit c principalele dificulti pe care le-au resimit au fost: meninerea capacitii de a asculta, fr a judeca (tehnica oglinzii); de a se concentra asupra tririlor prilor, nu asupra faptelor; de a menine neutralitatea fa de fiecare dintre pri. Concluzii Mediatorul nu are o autoritate legal (nu reprezint o putere ca, de exemplu, judectorul sau arbitrul). n procesul medierii, mediatorul trebuie s fie neutru i imparial. Medierea transformativ este acel tip de mediere, n care principiul de baz este ncurajarea fiecrei pri s neleag nevoile, interesele i punctele de vedere ale prii opuse. Scopul este ca relaiile dintre pri s se transforme i, eventual, s duc la ncetarea conflictului [8]. Dup primele experiene de mediere transformativ n sectorul sanitar, desfurate la nivel regional, metoda a ctigat din ce n ce mai multi adepi: Direcia General de Sntate a Regiunii Lombardia a extins programul de formare la toate organizaiile de sntate publice, iar apoi majoritatea acestora au creat un Serviciu/Centru de Mediere pentru persoanele care doresc s beneficieze de acest serviciu. ncercarea de a introduce medierea civil obligatorie la nivel naional n Italia (Decretul Legislativ 28 din 4/03/2010) [9] nu a avut nici pe departe succesul scontat. Datele raportate de Ministerul de Justiie demonstreaz eecul total al introducerii medierii civile obligatorii, artnd c, pe lng faptul c nu s-a dovedit a fi eficient ca filtru pentru dosarele de responsabilitate civil ajunse la Tribunal, a cauzat cheltuieli suplimentare i nejustificate. Puine sunt cazurile n care ambele pri s-au prezentat pentru

mediere i, dintre acestea, doar aproximativ jumtate s-au ncheiat cu un acord. [10] Ca urmare, Curtea Constituional a declarat recent nelegitimitatea consituional, din cauza excesului de delegare legislativ, a Decretului 28 din 4/03/2010 n partea n care prevedea caracterul obligatoriu al medierii civile [11]. n schimb, medierea transformativ rmne un valoros instrument voluntar (nu obligatoriu), care ajut organizaiile sanitare s aplaneze conflictele cu cetenii i s recupereze ncrederea lor. Bibliografie
1. ANSA. Sanit: boom contenziosi, +145% dal 2000, costano 500 mln anno, 14/06/2011. 2. Muldoon B. The Heart of Conflict, Putnam Publishing Group, 1996. 3. Baruch Bush R.A., Folger J.P., The Promise of Mediation: Responding to Conflict Through Empowerment and Recognition, Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1994 4. Quattrocolo A. Il percorso specifico proposto per lambito sanitario dellEmilia-Romagna: la Mediazione Trasformativa dei conflitti in ambito sanitario. Presupposti teorici e operativi del percorso formativo in Basini V (a cura di) Mediare i conflitti in sanit. Lapproccio dellEmilia Romagna. Sussidi per la gestione del rischio 9, Agenzia Sanitaria Regionale Emilia Romagna, 2007, DOSSIER 158: pp. 19-47. 5. Tereanu C., Quattrocolo A. Medierea transformativ n organizaiile de sntate: o resurs. Management n sntate, 2011; XV (1), pp. 17-24. 6. Regione Lombardia. Indirizzi Operativi attivit di Ascolto e Mediazione, 08/07/2010. 7. Sfetcu G. Pacientul este mai mult dect un caz clinic!, Sptmna medical,11/01/2012 (http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Pacientul-este-mai-multdecat-un-caz-clinic.html, consultat la 20/11/2012). 8. Asociaia de Mediere a Conflictelor (http://www.misitmediere.ro/, consultat la 20/11/2012). 9. Albertazzi L. Fallito il tentativo di reintrodurre la mediazione obbligatoria,11/11/2012 (http://www.articoliinvendita.net/ildirittointasca/fallito-il-tentativo-direintrodurre-la-mediazione-obbligatoria/, consultat la 20/11/2012). 10. Decreto Legislativo 4 marzo 2010, n. 28. Attuazione dellarticolo 60 della legge 18 giugno 2009, n. 69, in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali, Gazz. Uff. 5 marzo 2010 n. 53. 11. Comunicato Stampa del Palazzo della Consulta, La Mediazione incostituzionale! La sentenza della Corte Costituzionale, 24 ottobre 2012. (http://www.leggioggi.it/2012/10/24/la-mediazione-e-incostituzionaleil- verdetto-della-corte-costituzionale/, consultat la 20/11/2012).

Carmen Tereanu Tel. 0039 333 161 37 98 E-mail: carmentereanu@gmail.com

32

MALPRAXIS MEDICAL

MALPRACTICE E GOODPRACTICE NELLA PREVENZIONE DELLA SALUTE

Luca SALA, Direttore Dipartimento di Prevenzione, AslBI, Italia

Introduzione
Summary Malpractice and good practice in healthcare presentation Legislative Decree No. 229 of June 19, 1999, has established the Prevention Departments of the Local Health Authorities. At the Prevention Department physicians, veterinarians, prevention health care professionals and technicians, nurses and administratives work all together. Our strategy consists in replacing the expensive and now unbearable answer to citizens, which mainly includes specialist tests and drug treatments, with much more effective and moderate answers afferent to the Health behaviour and lifestyle, to health care paths etc. Our tools are health care education, health care promotion, laws, and social marketing. Facing problems erroneously, with inappropriate tools to reach the goal, or investing resources in false problems represent a sort of malpractice for health care prevention. On the other hand, the highlighting and analyzing the health care problems in a country, segmenting the recipients of our interventions in risk categories and for each category to study and apply targeted strategies of safe efcacy, making advocacy, orienting Citizens toward adoption of healthy lifestyles, researching partnerships, can be resumed with the goodpractice meaning. Rezumat Malpraxis i bune practici privind prevenia n sntate Decretul legislativ nr. 229 din 19 iunie 1999 a stabilit ninarea Departamentelor de Prevenie n cadrul Autoritilor Locale de Sntate. n Departamentul de Prevenie lucreaz mpreun medici, medici-veterinari, ali profesioniti formai n domeniul preveniei, tehnicieni, asistente medicale i personal administrativ. Strategia noastr const n a rspunde cetenilor nlocuind ceea ce este scump i nu-i pot permite astzi, adic teste de specialitate i tratament medicamentos, cu alternative mai ecace i cost redus privind comportamentul i un stil de via sntos, traseele de ngrijiri etc. Instrumentele noastre sunt educaia pentru sntate, promovarea sntii, actele normative i marketingul social. Abordarea problemelor n mod greit, cu instrumente inadecvate pentru atingerea obiectivului, sau investirea resurselor n false probleme reprezint un fel de malpraxis pentru prevenia n domeniul sntii. Totodat, evidenierea i analiza problemelor de sntate ntr-o ar, segmentarea beneciarilor interveniilor noastre n categorii de risc, studierea i aplicarea unor strategii cu ecacitate sigur pentru ecare categorie de risc, advocacy, orientarea cetenilor ctre adoptarea unor stiluri de via sntoase, cutarea de parteneriate reprezint de fapt practici bune de urmat (goodpractice).

La prevenzione della salute: i Dipartimenti di Prevenzione In Italia il Decreto Legislativo n. 229 del 19 giugno 1999 ha istituito i Dipartimenti di Prevenzione (DP), strutture operative dellUnit Sanitaria Locale (ASL), che garantiscono la tutela della salute collettiva, perseguendo obiettivi di promozione della salute, la prevenzione delle malattie e della disabilit, il miglioramento della qualit della vita. Allinterno dei nostri DP sono individuate tre macroaree: la Sanit Pubblica nelle sue articolazioni, la Tutela della Salute negli Ambienti di Lavoro, la Sanit Pubblica Veterinaria e che queste operano con lunico obiettivo di prevenzione della salute dei Cittadini. Nella casa comune del DP sono quindi collocati, almeno in Piemonte, il Servizio dIgiene Pubblica (SISP), il servizio dIgiene degli Alimenti e nutrizione (SIAN), il Servizio di Prevenzione della Salute nei luoghi di lavoro (SPRESAL), i Servizi di Sanit Pubblica Veterinaria A, B, C (SSPV), la Medicina dello Sport, la Medicina Legale (figura 1)
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Direzione Integrata della Prevenzione Servizio Igiene e Sanit Pubblica Medicina Legale Servizio Prevenzione e Sicurezza ambienti di lavoro Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione Igiene degli alimenti Medicina Dietologia e Igiene Nutrizionale

Servizio Veterinario Area A

Servizio Veterinario Area B Servizio Veterinario Area C

Figura 1. Le principali articolazioni del Dipartimento di Prevenzione dellASL di Biella

33

MALPRAXIS MEDICAL

A titolo di esempio, nellASL di Biella, che si estende su un territorio 900 Km quadrati dove vivono 180.000 abitanti, il nostro DP comprende 115 persone: quaranta fra dirigenti medici e veterinari, quaranta fra tecnici della prevenzione e personale infermieristico e trentacinque colleghi amministrativi. Le principali attivit dei Servizi o Strutture sono: a) Il SISP: vaccinazioni per le diverse fasce di popolazione; promuove azioni nei confronti delle Malattie Sessualmente Trasmesse; gestisce lambulatorio di medicina dei viaggiatori; gestisce il Centro Immigrati (ISI); coordina e gestisce progetti in ambito di sicurezza stradale, prevenzione alcol e fumo, sicurezza nei luoghi di vita; coordina il gruppo dipartimentale interdisciplinare per le valutazioni dimpatto ambientale, si esprime sullidoneit dei luoghi di vita; b) Il SIAN: controllo delle acque, controllo degli alimenti, vigilanza nei confronti degli esercenti, alimentazione e nutrizione, dietologia, controllo delle mense, alimentazione assistita, intossicazioni alimentari, Malattie Trasmesse con Alimenti; c) Lo SPRESAL: malattie professionali, sicurezza nei luoghi di lavoro, attivit di polizia giudiziaria; d) I SSPV: sanit animale, igiene urbana, benessere animale, alimentazione animale, farmaco veterinario, rendering, controllo dei prodotti origine animale dalla stalla alla tavola, malattie infettive e trasmissibili da animali-uomo e viceversa, produzioni animali, riproduzione animale; e) La Medicina dello Sport: visite sportive per agonismo, movimento contro lobesit, attivit fisica per i diversi gruppi di popolazione, promuove gruppi di cammino; f ) La Medicina Legale: visite per il rilascio delle patenti, visite disabilit, valutazioni per le sospensioni di patente, attivit di medicina mortuaria. Finaziamenti Nellambito del Dipartimento la prevenzione primaria, che si identifica nella prevenzione della salute attraverso la promozione di corretti stili di vita su una popolazione sana; agiamo in un regime di monopolio pagato, per la gran parte delle prestazioni, totalmente dal cittadino contribuente. Soltanto alcune attivit del DP risultano a pagamento diretto del Cittadino. Fra queste: il counselling e gli interventi vaccinali per i viaggiatori, le certificazioni richieste per interesse del privato, la diagnostica e la certificazione per la compravendita animali, i prelievi di materiale biologico in animali da reddito e compagnia per esa-

mi attestanti lo stato di salute per certe malattie, gli interventi mirati alla verifica di inconvenienti igienico sanitari richiesti per interesse dei privati Cittadini, le autorizzazioni sanitarie ecc., per le quali richiesto il pagamento diretto di un ticket. Materiali e metodi La normativa di riferimento per le nostre attivit Il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2010-2012 prevede alcuni grandi capitoli: la Medicina predittiva, la Prevenzione universale, la Prevenzione nella popolazione a rischio, la Prevenzione delle complicanze. Per quel che riguarda la prevenzione universale, il PNP, salvaguardando i principi dellintegrazione, della contestualizzazione e dellefficacia gi ricordati, chiama ad intervenire nelle seguenti aree: Larea della sicurezza, finalizzata alla prevenzione degli eventi infortunistici in ambito stradale, lavorativo e domestico; la prevenzione delle esposizioni ad agenti chimici, fisici e biologici, che comprende: le malattie suscettibili di vaccinazione e le infezioni correlate allassistenza sanitaria; le malattie causate da alimenti e bevande; le malattie professionali ed in ambito lavorativo; le malattie correlate allinquinamento; la prevenzione di abitudini, comportamenti, stili di vita non salutari la prevenzione oncologica anche attraverso gli screening La prevenzione universale ha come obiettivo, rivolgendosi alla comunit, quello di creare un contesto favorevole, esplicito e chiaro nei confronti di pericoli e rischi, ad orientarsi verso stili di vita sani. La Prevenzione selettiva ha come obiettivo quello didentificare le persone vulnerabili, cio quelle esposte maggiormente a stili di vita pericolosi e rischiosi. La strategia consiste nel sostituire la costosa ed oramai insostenibile risposta ai cittadini, che comprende principalmente esami specialistici e cure farmacologiche, con efficaci e sobrie risposte afferenti allarea dei comportamenti e degli stili di vita, ai percorsi di salute ecc. In questo il DP profondamente distante dal punto di vista operativo dalle altre discipline mediche o che comunque convivono in Sanit che prediligono lorientamento al prodotto e alla produzione. La medicina di attesa ospedaliera/ specialistica e dei medici de medicina generale punta per il proprio successo sulle conoscenze detenute dal personale sanitario e sullo sviluppo e aggiornamento di nuove tecniche, in passato era marcatamente orientata alla vendita delle prestazioni e attualmen-

34

MALPRAXIS MEDICAL

te, per ragioni contingenti di crisi economica, alla riduzione della spesa. In altri ambiti si pone molta attenzione al processo di produzione ed erogazione al fine di ridurre gli sprechi, modulare lofferta alle risorse disponibili e massimizzare la valorizzazione delle prestazioni. In questo caso si individuano le prerogative del settore amministrativo e del controllo di gestione. Lambito del DP si pu invece definire un orientamento al marketing: questo caratteristico di chi pone enfasi sulle esigenze del cittadino che modulano la progettazione dellofferta non solo sulla domanda ma principalmente sullo studio dei bisogni di salute. Questo il vecchio/nuovo ruolo e ambito dazione del Dipartimento di Prevenzione. La differenza sta nellazione: il clinico e lo specialista aspettano il paziente, cliente, utente; loperatore della prevenzione, analizzati i bisogni, li va a cercare. Perseguendo questa mission abbiamo avuto la necessit di perfezionare i nostri strumenti a seconda delle situazioni e dei contesti in cui ci troviamo ad operare. Fra questi alcuni che seppure utili possono risultare a volte datati o di ridotta efficacia quali leducazione alla salute efficace nei casi in cui le persone manifestino gi una certa propensione verso abitudini salutari, ovvero quando i benefici del comportamento raccomandato sono sufficientemente attraenti, quando le barriere allazione sono abbastanza ridotte o quando i comportamenti alternativi offrono vantaggi relativamente minori; gli interventi normativi che trovano giusta applicazione quando vi resistenza nei confronti del modo di agire che si intende promuovere. Negli ultimi tempi, per, tanto in letteratura che allinterno delle comunit scientifiche del nostro settore si ravvisata la necessit di adottare strumenti pi attuali al mercato, fra questi il marketing che quando applicato alla Sanit Pubblica sidentifica come il marketing sociale: questo si situa in una posizione intermedia rispetto ai due sopracitati, in quanto interviene sulle barriere di tipo ambientale, socio-economico e personale che rendono pi difficoltoso mettere in atto sani stili di vita. Alcuni concetti utili ad individuare la genesi di malpractice in prevenzione Consideriamo le azioni basate sullabilit si riferiscono a compiti svolti in modo automatico e semplice per chi abbia acquisito una particolare abilit. La formazione in questo caso ha lo scopo dinsegnare a svolgere lazione in modo da effettuarla correttamente pur non conoscendo le ragioni sottostanti. Mediante la formazione lattore diventa sufficientemente abile da compiere le azioni senza necessit di istruzioni (ad esempio: indossare la divisa da lavoro, mascherina, sovrascarpe, cuffia ecc.).

Le azioni basate sul seguire una regola conseguente a una precedente esperienza o a unistruzione specifica entrano in azione quando fallisce lazione basata sullabilit ed il soggetto ha bisogno di fare riferimento ad un set di istruzioni esplicite o regole che ha a disposizione. Lattore esamina ed interpreta la situazione e sceglie la regola che meglio risolve il problema (ad esempio praticare una terapia infusiva mediante iniezione endovena). Le azioni basate sul ragionamento, inferenza, giudizio e valutazione: se il processo basato sullabilit non risolve il problema si deve fare riferimento al sistema basato sul ragionamento (in generale si tende a preferire le soluzioni che si basano sulle regole poich richiedono minor sforzo cognitivo), ci avviene quando si affrontano situazioni nuove o poco conosciute o quando regole di cui si dispone non sono sufficienti ed adeguate (ad esempio intervenire su un quadro clinico insolito). Un caso a parte rappresentano le violazioni, ovvero tutte quelle azioni che vengono eseguite anche se una direttiva un regolamento ne impedisce lesecuzione. Questo avviene perch il mandato professionale del Medico si scontra con le necessit di bilancio economico. In relazione ai tre tipi di azione si possono verificare errori del tipo slips e lapsus. Slip: unazione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione valida ma lesecuzione carente. Si tratta di errori di azione commessi nello svolgimento di attivit routinarie. Lautomatismo dellazione fallisce quando un qualcosa di non previsto interferisce con lazione. Lapsus: un errore conseguente un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce. Mistake: un errore nella pianificazione. Le azioni si realizzano come sono state pianificate ma il piano stesso a non essere valido. Si tratta di errori di intenzione (giudizio, inferenza, valutazione) conseguenti a giudizi e valutazione sbagliate da cui ne consegue una pianificazione delle azioni non idonea al raggiungimento dellobiettivo. I Mistake possono essere di due tipi: a) Il mistake basato su di una regola avviene quando scelta la regola sbagliata a causa di unerrata percezione della situazione (es. farmaco sbagliato rispetto alla patologia da trattare) oppure nel caso di uno sbaglio nellapplicazione di una regola (il farmaco adeguato ma le dosi e il tipo di somministrazione non corretta); b) Il mistake legato alla conoscenza conseguente o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dellazione risiede nelle conoscenze sbagliate

35

MALPRAXIS MEDICAL

che lhanno determinata. Tale errore insito nella razionalit limitata o comunque nella difficolt di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte. In tale contesto si possono configurare due tipi differenti di azioni che possono violare la sicurezza (figura 2): azioni non secondo le intenzioni azioni secondo le intenzioni Alla prima categoria appartengono gli slips e lapses, alla seconda i mistakes e le violazioni vere e proprie. Tra queste ultime rientrano le violazioni di routine (spesso conseguenti a norme e regole difficili da applicare o da osservare), le violazioni eccezionali e gli atti di sabotaggio (di rara evenienza). In questo contesto ci si limiter ad approfondire slips, mistakes (basati sulle regole e basati sulla conoscenza) e violazioni di routine. Tali errori possono essere definiti errori attivi. Dietro a ciascuno errore attivo devono essere individuate le cause di errore latente, attribuibili al sistema ed alla gestione organizzativa.
Errori di attenzione (intrusioni, omissioni, inversioni ordinamenti sbagliati, tempi sbagliati)

criticit latenti, sulle quali gli errori attivi si innescano. Il risk management, che in italiano possiamo tradurre in gestione del rischio, secondo una tra le pi accreditate definizioni, rappresenterebbe lo strumento che identifica, valuta e gestisce gli eventi e le azioni che possono colpire la capacit delle organizzazioni di raggiungere i propri obiettivi. Risultati e discussione La prevenzione della salute, fra le sue caratteristiche principali riconosce lorientamento allequit. Un progetto di prevenzione/promozione della salute dovrebbe: occuparsi di un problema di salute frequente che coinvolga gruppi fragili; avere pari efficacia fra gruppi sociali diversificati; considerare laccettabilit dei risultati sui diversi target; dovrebbe prevedere strumenti utili al superamento di barriere di acceso per i pi socialmente svantaggiati. Per meglio entrare nel dettaglio si propone un esempio di non equit in ambito europeo: nei 15 Stati Membri UE (ante 2004) le persone hanno gi raggiunto laspettativa di vita di 85 anni, prevista per il 2050 per tutta la Regione Europea. Di contro negli altri

Slips Azione non secondo le intenzione Lapsus Azione che violano la sicurezza Mistakes Azione secondo le intenzione Violations

Errori della memoria (omissioni di elementi planificati, confusioni spaziali, oblio delle intenzioni)

Rule based mistakes (aplicazione erronea di buone regole, applicazione di regole sbagliate) Knowledge based mistake (forme molto variabili)

Violazioni di routine, violazioni eccezionali, atti di sabotaggio

Figura 2. La tipologia delle azioni che violano la sicurezza Sulla base del presente modello necessario quindi distinguere due differenti tipi di errore umano responsabile degli incidenti: errore attivo e latente. Gli errori attivi sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea ed i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili. Gli errori latenti sono attivit distanti (sia in termini di spazio che di tempo) dal luogo dellincidente, come le attivit manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso. Rappresenta oramai da decenni opinione condivisa che gli incidenti che si verificano sono di fatto solo la punta delliceberg e che per ogni incidente che ha avuto luogo ce ne sono stati molti altri che per un caso fortuito non sono accaduti, i cosiddetti near miss events. Da questa visione sistemica, nasce la convinzione che il verificarsi di un incidente sia frutto di una combinazione e concatenazione di eventi che hanno superato tutte le difese che erano state predisposte. Infine, considerando che gli errori attivi non potranno mai essere eliminati, pertanto necessario incrementare un sistema che possa influire sugli errori e

36

MALPRAXIS MEDICAL

Membri di pi recente arruolamento si sono raggiunti i 75 anni. Vi sono anche differenze significative fra donne e uomini: 13 anni il gap registrato nella Federazione Russa e 4 anni nella UE. Per alcune patologie di nuova e di vecchia conoscenza sarebbe necessaria una revisione della strategia di intervento. Ad oggi, il 3-7% dei bambini in et scolare soffre di ADHD (attention deficit hyperactivity disorder). Questi bambini sono considerati ad alto rischio per un limitato livello di realizzazione negli studi, comportamento delinquenziale, basso livello di sviluppo. I bambini ADHD hanno una riduzione del volume della corteccia cerebrale prefrontale, riduzione di sostanza grigia e bianca e asimmetrie cefaliche. Leziologia di ADHD rimane sconosciuta ma recenti evidenze emergono circa il fatto che non si tratti soltanto di predisposizione genetica, ma anche stato sociale, il sesso, e lesposizione al fumo durante la vita intrauterina. Alcuni studi ipotizzano anche lesposizione prenatale ai telefoni cellulari! Le malattie cardiovascolari (MCV) costituiscono la prima causa di morte nella regione europea (57 Stati). Sono responsabili di pi del 50% dei decessi nella UE. Nella Regione europea il 26% dei DALYs (disability adjusted life years) perso nei Paesi a basso reddito pro capite, contro una percentuale del 16% in quelli ad alto reddito. Dal momento che il 61% dei decessi per MCV imputabile a 8 fattori di rischio: alcool e tabacco, ipertensione, sovrappeso, ipercolesterolemia, iperglicemia, consumo di frutta e verdura insufficiente e inattivit fisica, occorre individuare la popolazione target su cui investire attraverso azioni di marketing della salute o della prevenzione. Occorre essere in grado di posizionarsi sul mercato dellofferta di salute promuovendo il cambiamento nella popolazione individuata ed in quella che in qualche modo pu influire sulle sue scelte: per la corretta nutrizione dei ragazzi in et scolare necessario offrire soluzioni vantaggiose verso comportamenti buoni invece che cattivi. Occorre sfruttare, esattamente come fa la concorrenza, lindustria e la distribuzione, che producono ed immettono sul mercato ad esempio bevande gasate zuccherine, merendine, dolcetti, ecc. canali pubblicitari, arruolare testimonials, fare leva sul senso di appartenenza dei ragazzi sfruttandolo a favore di scelte pi consapevoli. Naturalmente le famiglie e gli altri componenti che possono influenzare le scelte (la scuola, il prete ecc.) devono essere raggiunti dal messaggio che va formulato a seconda del livello culturale, et, del linguaggio ecc. Non da escludere un coinvolgimento di gruppi che operano privatamente e che potrebbero collaborando con la Sanit

Pubblica, promuovere il consumo di propri prodotti salutari a vantaggio delle loro vendite. Questo approccio definito come Coopetion. Robuste evidenze indicano che la prevenzione della depressione, la principale causa singola di malattia nel mondo, fattibile e economicamente valida. La depressione associata a morte prematura, riduce la durata delle famiglie, produce elevatissimi costi economici in cure mediche e perdita di produttivit. Pu essere efficacemente ridotta attraverso prevenzione e precoce identificazione. Prove di evidenza supportano ladozione di azioni nel corso della vita degli individui, con azioni precoci nei bambini, con lo stressare comprensioni sociali ed emozionali, col promuovere capacit. Inoltre si raccomanda di promuovere corrette relazioni fra genitori e figli. Il 21-esimo Secolo caratterizzato da molti profondi importanti cambiamenti ambientali che richiedono una concezione allargata in merito ai determinanti di salute. Questa include una perdita su larga scala del capitale ambiente, che si manifesta con cambiamenti climatici, buco nellozono, inquinamento dellaria ed effetti sullecosistema: lacidificazione delle acque superficiali, la degradazione nelle produzioni di alimenti, la riduzione nelle riserve dacqua, la perdita di biodiversit e linvasione di specie parassite. Questi cambiamenti riducono la capacit della biosfera a sostenere la salute umana. Limpatto sulla salute provocato dallambiente nella regione europea stimato essere fra il 15-20% delle morti e del 10-20% dei DALYs perduti. Investire in educazione investire in salute! I Paesi che investono in formazione hanno ritorni importanti in termini di comportamenti salutari e anni di vita guadagnati. Per esempio laumento degli anni di scolarit obbligatoria ha ridotto i tassi di obesit e fumo dipendenza nei giovani. Conclusioni Le attivit di prevenzione primaria svolte dal DP possono essere riassunte secondo il loro grado di efficacia: a) Attivit oggi svolte per vincoli di legge che rispondono a problemi reali e prioritari di salute; b) Attivit oggi svolte per scelte delle ASL che rispondono a problemi di salute; c) Attivit oggi svolte per vincoli di legge che non rispondono a problemi di salute; d) Attivit oggi svolte per scelte delle ASL che non rispondono a problemi prioritari di salute; e) Attivit oggi non svolte che risponderebbero a problemi importanti e prioritari di salute. Ci che si vuole sottolineare che affrontare i problemi di salute in modo non corretto, con stru-

37

MALPRAXIS MEDICAL

menti inadatti al raggiungimento dellobiettivo o investire risorse in falsi problemi rappresenta per la prevenzione della salute malpractice. Evidenziare ed analizzare i problemi di salute di un territorio, segmentare i destinatari dei nostri interventi per categorie di rischio e per ogni categoria, studiare e porre in atto strategie mirate e di sicura efficacia, fare advocacy presso i decisori affinch adottino scelte politiche sociali ed economiche che vadano nella direzione di ridurre il carico di malattia, orientare i Cittadini verso ladozione di stili di vita salutari, ricercare alleanze finalizzate al raggiungimento di tutti questi obiettivi, pu essere riassunto nel significato di goodpractice. Bibliografia
1. Associazione Italiana di Oncologia Medica. Progetto Ambiente e Tumori, 2011. 2. Azienda Sanitaria Locale Biella. Bilancio sociale e di missione 2009-2010 (http://www.aslbi.piemonte.it/ upload/CE/bilancio_sociale_2009_2010.pd) 3. Cant E. Rapporto OASI 2011. Laziendalizzazione della Sanit in Italia. SDA Bocconi, EGEA, Milano, 2011.

4. Capitanio F., Mucciolo C. LUE e i consumatori: uso e abuso degli antibiotici. Alimenta, 2012; XX (5) 5. Di Mambro A. Epidemie alimentari lUE si attrezza... LInformatore Agrario, 2011; 30:17. 6. EFSA Ricette collaudate per la comunicazione del rischio, 2012. 7. EMMAS. SDA Bocconi 2011/2012. Materiale didattico. 8. Fondazione Smith Kline. Rapporto Prevenzione 2010. La formazione alla Prevenzione. Il Mulino, 2010. 9. Fondazione Smith Kline. Rapporto Prevenzione 2011. Le attivit di Prevenzione. Il Mulino, 2011. 10. Mallarini E. Fiducia in Sanit. Non solo marketing. EGEA, Milano, 2004. 11. Management in Sanit. SDA Bocconi 2011. Materiale didattico 12. Martirano L. Quanto ci costa non decidere sugli OGM. LInformatore Agrario, 2011; 43. 13. Aldad T.S. et al. Scientific Reports 2/312. 14. Tartaglia R., Tomassini C.R., Abrami V., Nerattini M., Turco L. Lapproccio sistemico e cognitivo allerrore umano in medicina. Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie. (http://www.renalgate.it/errore_cognitivo. htm) 15. The new European policy for health 2020. 16. WHO. Persistent Organic Pollutants: Impact on Child Health. 2010.

38

MALPRAXIS MEDICAL

IL SISTEMA SPERIMENTALE DI RILEVAZIONE DELLA QUALIT PERCEPITA E LA GESTIONE AZIENDALE DEI RECLAMI COME STRUMENTI INTEGRATI NELLA PREVENZIONE DELLA MALPRACTICE
Summary

Dania BRIOSCHI1, Margherita BORELLO2 1 Professionista sanitario, Soc. Formazione e Comunicazione AslBI, Italia; 2 Posizione Organizzativa Comunicazione Istituzionale, Soc. Formazione e Comunicazione AslBI, Italia

Introduzione Sempre pi spesso si sente parlare di casi di malasanit dovuti a errori medici, distrazione, poca esperienza del corpo medico, inadeguatezza degli impianti e molto altro. Recenti stime attestano in media circa 90 morti al giorno per casi di malasanit; decisamente troppi per un paese come lItalia. In questa direzione, nel corso degli ultimi trentanni, si assistito ad una grande evoluzione del nostro Sistema Sanitario Nazionale. La prima tappa di tale evoluzione stata la rincorsa allefficienza che poneva lattenzione prevalentemente sugli aspetti economici della sanit e, quindi, alla realizzazione delle attivit attraverso un risparmio in termini di risorse impiegate. Il passo successivo stato la diffusione di una nuova attenzione rivolta allefficacia, ossia alla realizzazione di quelle attivit che fossero quelle giuste per il paziente o utente del sistema. Lultima fase di questa evoluzione, quella che sta attualmente vivendo il sistema sanitario, rivolta a perseguire la qualit dellassistenza sanitaria associandola ad una razionalizzazione dei costi, ovvero a ricercare il continuo miglioramento di ci che il sistema sanitario realizza per la persona assistita. ovvio che con la qualit dellassistenza sanitaria si faccia ancora riferimento al perseguimento dellefficienza e dellefficacia, ma vengono introdotti ulteriori elementi quali la sicurezza, lappropriatezza, lequit di accesso e la partecipazione degli utenti attraverso la rilevazione della loro soddisfazione, la Customer Satisfaction. In questo contesto, la rilevazione della Qualit Percepita,

The experimental Customer Satisfaction and the conict integrated Management Systems as tools apt to the Malpractice Prevention The Local Health Authority of Biella (Piedmont Region) provides healthcare services to 180.000 citizens through 2 Districts and 1 Hospital (400 beds). In 2009 a new experimental Customer Satisfaction management system has been integrated with a complaint management system, in order to develop a network of data collecting, processing and reection to Malpractice Prevention. Questionnaires and Focus Groups were used to assess Customer Satisfaction. A network based on the Public Relation Ofce was established to receive complaints. A group of listening and mediation of conicts has been introduced, to solve the cases with a strong relational involvement and to deeply analyze variables leading to the complaint in the customers perception. Customer Satisfaction has always been used for external performance communication. The hospital experimental Customer Satisfaction management system has been innovatively conceived for internal bottom-up communication, emphasizing professionals organizational culture. The network of selected and qualied points for complaints reception equally widespread between hospital and territory allows: 1) to receive the customers in the moment they express their disappointment and to solve it out; 2) a continuous information exchange among the professionals involved in critical situation. It facilitates targeted communication actions and improvement interventions for Malpractice Prevention. Rezumat Sistemele experimentale de evaluare a satisfaciei clientului i de gestiune a reclamaiilor ca instrumente integrate pentru prevenirea malpraxisului Autoritatea Local de Sntate din Biella (Regiunea Piemonte) furnizeaz asisten medical pentru 180.000 ceteni, prin 2 districte i 1 spital (400 paturi). n 2009, un nou sistem experimental de management al satisfaciei clienilor a fost integrat cu un sistem de management al plngerilor, n scopul dezvoltrii unei reele de colectare a datelor, prelucrare i reecie pentru prevenirea malpraxisului. Pentru evaluarea satisfaciei clientului s-au utilizat chestionare i grupuri-int. Pentru primirea plngerilor s-a ninat o reea bazat pe Biroul de Relaii cu Publicul. Un grup de ascultare i mediere a conictelor a fost introdus pentru rezolvarea cazurilor, cu o puternic component relaional i analiza aprofundat a variabilelor care au determinat plngerea conform percepiei clienilor. Satisfacia clientului a fost dintotdeauna utilizat pentru determinarea extern a performanei. Sistemul experimental de management al satisfaciei clientului n spital a fost conceput ca instrument inovativ de comunicare intern de jos n sus, ce dezvolt cultura organizatoric a profesionitilor. Reeaua de puncte selectate i calicate pentru primirea plngerilor distribuite echitabil ntre spital i teritoriu permite: 1) primirea clienilor atunci cnd i exprim dezamgirea i rezolvarea plngerii; 2) schimbul continuu de informaii ntre profesionitii implicai n situaii critice. Aceasta faciliteaz procesul specic de comunicare i interveniile de mbuntire pentru prevenirea malpraxisului.

39

MALPRAXIS MEDICAL

cos come la gestione qualificata e tempestiva dei reclami, se opportunamente impiegati, possono, ancora di pi integrandosi, costituire uno strumento efficace di prevenzione della Malpractice. A parziale consolazione c il fatto che il nostro Paese non lunico Stato ad essere colpito da questa piaga sociale. Infatti, sono molti i casi di Medical Malpractice (definizione inglese di malasanit) che affliggono gli Stati Uniti e gli altri Paesi europei. La Medical Malpractice sembra dunque essere un fenomeno sempre pi globale e i pazienti non vengono tutelati come dovrebbe essere. In Italia, le attivit di rilevazione ed analisi della Qualit Percepita dei pazienti e di gestione delle loro segnalazioni di disservizio, nellambito della Pubblica Amministrazione, e quindi anche allinterno dellaziende sanitarie pubbliche e private che erogano servizi di pubblica utilit, vengono coordinate dagli Uffici Relazioni Esterne e con il Pubblico (URP), istituiti con dal Decreto Leg.vo 29 del 3 febbraio del 1993, con funzioni di ricerca e analisi finalizzate alla formulazione di proposte sugli aspetti organizzativi e logistici del rapporto con lutenza e di promozione ed attuazione di iniziative di comunicazione pubblica per la conoscenza di normative, servizi e strutture. Il ruolo fondamentale dellURP nella prevenzione della Malpractice si gioca quindi, oltre nellintegrazione tra la Customer Satisfaction ed i reclami, in un utilizzo proattivo dei dati raccolti. Il terreno fertile di tale integrazione diventa lambito di comunicazione della prevenzione e di lavoro di miglioramento del rapporto medico paziente, attraverso la partecipazione sempre pi attiva del cittadino, in forma singola o associata, allattivit di programmazione e valutazione dei servizi sanitari. Materiale e metodi Lo strumento utilizzato presso il nostro presidio ospedaliero per la rilevazione della Qualit Percepita della degenza il questionario. Il questionario indaga soprattutto le dimensioni degli aspetti organizzativi ed interpersonali ricostruendo il percorso del paziente allinterno della struttura dallaccesso alla dimissione. anonimo, autocompilato e articolato in venti domande inerenti la valutazione della Qualit Percepita dellAssistenza ospedaliera per quanto riguarda: lassistenza complessiva percepita; lassistenza alberghiera; la valutazione del rapporto con il Personale Medico; la valutazione del rapporto con il Personale Infermieristico la valutazione del rapporto con le O.S.S

Il questionario comprende anche alcune informazioni di carattere socio-demografico (et, sesso, istruzione del rispondente) ed una domanda sulle informazioni ricevute durante la degenza in merito al rischio infettivo correlato allassistenza e permanenza in ospedale. Il questionario viene distribuito a tutti i degenti ricoverati presso i Dipartimenti ospedalieri - Dipartimento di chirurgia, Dipartimento di Medicina, Dipartimento dei servizi, Dipartimento Materno Infantile, Dipartimento di emergenza - da un infermiere o dal coordinatore Infermieristico in prossimit della dimissione. In caso di ricovero giornaliero in Day Surgery il questionario viene distribuito al momento dellammissione. Le domande richiedono, per lo pi, lindicazione di un giudizio su di una scala a quattro livelli (Molto, Abbastanza, Poco, Per Nulla), mentre per altre domande la risposta prevista dicotomica (s - no). La domanda conclusiva relativa a osservazioni, suggerimenti o critiche aperta. Il paziente invitato a compilare il questionario e inserirlo in un apposita cassetta collocata nellatrio principale del Presidio. I questionari compilati vengono raccolti e portati allURP. Ogni questionario viene inserito con lettore ottico ed elaborato con il software SPSS, al fine di creare un database delle degenze organizzato per anno. Lutilizzo di SPSS permette la strutturazione di un database e lelaborazione semplice/incrociata dei dati per ogni item di valutazione. Mentre lindagine per la rilevazione della Qualit Percepita della degenza presso il Presidio avviene in modo continuativo, lelaborazione dei dati avviene trimestralmente. Ogni dimensione presente sul questionario viene elaborata a livello di trend ospedaliero, poi, per le voci del questionario ritenute pi significative, viene elaborato a livello di Dipartimento, struttura organizzativa complessa o semplice. I risultati vengono tutti espressi in forma di percentuale, per favorire la facilit di lettura, limmediatezza e la diffusione di conoscenza da parte di tutti gli operatori. Lobiettivo primario fornire ai diversi contesti operativi solo le informazioni per loro necessarie e rilevanti. Considerando che i questionari sulla Qualit Percepita dellassistenza, e i dati legati al rapporto con il paziente, forniscono un importante contributo alla performance aziendale, implementano e sostengono una cultura gestionale centrata sul paziente, facilitano la cultura del confronto attraverso lanalisi per reparto/dipartimento e sviluppano processi di integrazione tra la figura manageriale e quella clinica, si giunti allevidenza dellimportanza della realizzazione e dellutilizzo di relazioni di restituzione dei dati almeno semestrali.

40

MALPRAXIS MEDICAL

Non appena terminata lelaborazione dei dati aziendali, le relazioni contenenti i risultati di ogni struttura ospedaliera e sanitaria vengono trimestralmente diffusi ai Medici Direttori di struttura e ai coordinatori Infermieristici di reparto tramite e-mail. La modalit scelta per la restituzione dei dati per struttura ospedaliera e sanitaria prevede: landamento ospedaliero rispetto a tutte le voci presenti nel questionario; landamento del proprio reparto rispetto alle voci ritenute pi significative; le osservazioni e note libere dei pazienti riportate per quella struttura in calce al questionario. La restituzione dei dati deve infatti risultare chiara e significativa per quella realt, affinch sia possibile tradurre in azioni specifiche e comportamenti organizzativi le informazioni ricevute. Tale percorso viene poi integrato con una ulteriore funzione di tutela del paziente: la Gestione dei Reclami. La tutela si realizza a livello pratico attraverso il riconoscimento al cittadino della facolt di presentare osservazioni, denunce e reclami contro atti e comportamenti che negano o limitano la fruizione delle prestazioni sanitarie. AllURP dunque affidato il compito di raccogliere il reclamo e di gestire le procedure fissate dal regolamento per la risposta ai cittadini. Linoltro dei reclami viene accettato in forma diretta (di persona o telefonicamente) o indiretta (tramite posta elettronica o fax). I tempi di risposta arrivano ad un massimo di trenta giorni, salvo i casi di maggiore complessit. Quando la tipologia di reclamo lo consente, pu essere opportuno, prima di avviare la procedura formale, tentare una soluzione contestuale del problema. Una volta concluso liter procedurale, tutti i reclami e le segnalazioni vengono classificate principalmente secondo gli aspetti della qualit del servizio cui si riferiscono, quali: qualit tecnica, qualit relazionale, qualit organizzativa, qualit alberghiera o ambientale, tempi di attesa e informazione. Il reclamo arriva ad assumere un duplice compito: risolvere, quando possibile, il problema denunciato dal cittadino, evitando di creare corsie preferenziali per coloro che sporgono reclamo, e la promozione della qualit del servizio per evitare la ripetizione dello stesso disservizio, oltre allavvio di azioni di miglioramento. La procedura aziendale in alcuni casi prevede, a seconda della tipologia e della gravit del reclamo, il coinvolgimento di altre strutture, quali: la Direzione Medica Ospedaliera, la Direzione delle Professioni Sanitarie, lUfficio Qualit, la struttura Assistenza Legale.

Da circa due anni inoltre le Aziende Sanitarie del Piemonte si sono dotate di un ulteriore strumento per la risoluzione di controversie, caratterizzate da una forte componente umana e relazionale: le quipe di Ascolto e Mediazione dei Conflitti. Si tratta di un ulteriore percorso che stato attivato parallelamente alla tradizionale procedura di Gestione dei Reclami, mirando a far emergere il punto di vista e il vissuto esperienziale di entrambe le parti coinvolte e cio paziente e/o famigliare e operatore. Il percorso della quipe di solito prevede una prima fase di ascolto con colloqui individuali rispettivamente con il paziente e con loperatore e, se entrambi acconsentono, ad una seconda fase di confronto denominata mediazione, a cui pu seguire un eventuale colloquio post mediazione. Il team di ascolto e mediazione, composto da tre persone, si limita allascolto e mantiene una posizione neutrale, garantendo riservatezza, astensione da giudizi ed interpretazioni e da proposte di soluzioni e consigli. La mediazione raggiunge il suo scopo non se gestisce il conflitto, ma se mette in movimento il conflitto, affinch lapertura allaltro, che caratterizza il dialogo autentico, possa realizzarsi. Risultati e discussione La metodologia utilizzata si rivelata ad alta riproducibilit presso altre organizzazioni sanitarie. Nel 2011 il sistema sperimentale di rilevazione della Qualit Percepita della degenza ha coinvolto 24 strutture sia complesse che semplici, 869 dirigenti e professionisti sanitari, il management aziendale. La valutazione dei risultati del quadriennio ha evidenziato, prima della sistematizzazione della rilevazione della Qualit Percepita e della sua analisi, un lieve trend negativo che ha fatto s che molte delle voci del questionario dal 2006 al 2008 perdessero in media 3 punti percentuali, con una ripresa media, per contro, nellanno 2009 che si mantenuta sia nei trend che nel numero di restituzione dei questionari fino al 2011. La forte riorganizzazione Regionale ed aziendale negli anni, legata alla mancanza regolare della restituzione dei risultati per struttura e la perdita di sensibilizzazione nei confronti di questo strumento di cruscotto manageriale, aveva favorito la perdita di fiducia da parte delloperatore in questo strumento. Nel 2011 i degenti che hanno compilato il questionario sono stati 4.781, pari al 25% del totale ricoveri ordinari e DH (N=19.080). Si evidenziato a tal proposito un trend positivo, vedi figura 1, che ha visto il passaggio di restituzione delle schede dal 19% del 2009 al 25% nel 2011.

41

MALPRAXIS MEDICAL
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

19 2009

24 2010

25

2011

Figura 1. Andamento della percentuale di ritorno dei questionari (calcolata sul numero dei ricoveri) I rispondenti si distribuiscono equamente nelle varie fasce det (figura 2), con un trend un po pi marcato nella fascia degli anziani, sopra i 65 anni, rispetto alla distribuzione det della popolazione biellese, 47% contro il 25,7%.
0-14 anni 5% 14-44 anni 23%

75+ anni 27%

65-74 anni 20%

45-64 anni 25%

Figura 2. Distribuzione delle risposte al questionario per fascia di et Listruzione un dato fondamentale per la costruzione di un questionario, linterpretazione dei dati e gli interventi comunicativi. Nel 2011 il 67% dei rispondenti ha dichiarato di possedere un titolo di scuola elementare o licenza media. Tale dato ha evidenziato limportanza di mantenere una comunicazione semplice in ambito sanitario. Per quanto riguarda invece le valutazioni delle singole dimensioni, lospitalit ha mantenuto risultati molto positivi e stabili sul 90% nelle voci facilit allorientamento e cortesia riscontrata allingresso in struttura. Di questa dimensione, la voce informazioni sullorganizzazione del reparto quella che ha ricevuto maggiori punti negativi, nonostante comunque il valore globale di soddisfazione sia di circa l80%. Anche per la dimensione dellospitalit i risultati non hanno evidenziato grandi variazioni dal 2009, nonostante sia proprio in questa parte della rilevazione che si registrano i dati pi bassi di gradimento di circa il 70% per la pulizia dei bagni e

del 60% per il vitto. Nella relazione con il personale sanitario sia per i medici che per gli infermieri la voce pi apprezzata nel triennio stata leducazione e la gentilezza, 90% in media, anche se gli infermieri hanno riportato un trend simile nella valutazione della voce professionalit. Spesso per il paziente pi facile valutare la professionalit del professionista sanitario non medico che comunque garantisce con la propria vicinanza la continuit della cura durante il ricovero, che quella di un medico che magari viene visto solo al momento della accettazione, dimissione o giro di reparto dopo lintervento di sala operatoria. Come riportato e fortemente raccomandato in letteratura scientifica, la possibilit di raccogliere ed analizzare questo tipo di dati dindagine per piccola unit operativa o struttura incoraggiando ogni reparto ad analizzare i propri risultati, incrementa esponenzialmente la partecipazione pro-attiva delloperatore e la cultura organizzativa condivisa. La possibilit di capire come si colloca la propria struttura rispetto allandamento generale dellazienda, come mai si hanno determinati risultati superiori/inferiori ad esso per i singoli aspetti, come le note riportate dai pazienti vengono sperimentate anche dagli operatori ed in che modo possono aiutare a migliorare il servizio offerto attraverso lo scambio di pratiche ed informazioni sono obiettivi che si vogliono raggiungere con la diffusione dei risultati. La sistematizzazione di elaborati sintetici che riportino le osservazioni dei pazienti, sia quelle espresse in termini positivi sia quelle espresse in termini negativi, indirizzano il personale coinvolto nellassistenza rispetto a quanto di positivo o negativo stato fatto nei tre mesi precedenti. Per incrementare laderenza e la sensibilizzazione da parte degli operatori sanitari al sistema di rilevazione della Qualit Percepita della Degenza sono state inoltre pubblicate sullIntranet aziendale delle diapositive riportanti le finalit del sistema ed affissi dei Poster presso i reparti. Per quanto riguarda invece la Gestione dei Reclami, in questi ultimi anni di crisi della Pubblica Amministrazione si registrato un incremento di maggior richiesta di attenzioni da parte dellutenza. Laumento dei reclami e delle denunce non sembra comunque, in generale, essere legato ad un peggioramento della qualit dellassistenza sanitaria, bens a motivazioni pi profonde, tra cui senzaltro una diversa percezione del concetto di diritto alla salute da parte dei cittadini, che nutrono sempre maggiori aspettative. Il nostro obiettivo, quando arriva un utente, quello di offrire ai cittadini e ai professionisti la possibilit di essere accolti ed ascoltati nelle

42

MALPRAXIS MEDICAL

situazioni di conflitto, cos da integrare i consueti percorsi di accertamento dellevento segnalato con una maggiore attenzione alla persona, che vale, da un lato, a risolvere i vissuti di tradimento e abbandono sperimentati dal cittadino e i suoi sentimenti ostili verso lorganizzazione e, dallaltro, a far sentire alloperatore che lente non lo lascia solo a fronteggiare una situazione critica, ma si preoccupa della sua condizione professionale e personale. Un aspetto non secondario rappresentato dal fatto che la letteratura in materia sostiene che questo tipo di approccio associato al team dascolto e mediazione in grado di ridurre il numero delle procedure giudiziarie e delle richieste di risarcimento, prevenendo eventuali danni in termini di immagine aziendale e di Malpractice. Per riuscire ad entrare nello specifico e riuscire ad integrare i due sistemi, Customer Satisfaction e reclami, bisogna tener conto che a fronte di una realt organizzativa complessa come quella di unazienda sanitaria, si rende necessario cercar di tradurre in strumenti comunicativi semplici e altamente fruibili dagli operatori i dati raccolti. Spesso una delle pi rilevanti differenze nellinterpretare i dati e, quindi, nellutilizzarli come informazioni utili al miglioramento e allapprendimento organizzativo, si manifesta fra il ruolo del management e quello dei clinici, considerando nel primo gruppo tutti quei soggetti che hanno prevalentemente responsabilit gestionali, economico-finanziare ed amministrative e nel secondo chi a diretto contatto con il paziente e deve assicurare gli interventi preventivi, diagnostici, terapeutici, assistenziali, e di promozione della salute e cio i medici ed il personale sanitario. Il primo problema di un sistema di rilevazione aziendale della Qualit Percepita della Degenza ospedaliera e della Gestione dei Reclami, che voglia rappresentare anche uno strumento di apprendimento organizzativo, come arrivare a creare un ponte che colmi il vuoto sullinterpretazione dei dati tra lapproccio manageriale e quello clinico. La necessit riscontrata quindi dalla nostra organizzazione stata, in questottica, quella di andare oltre alla semplice misurazione e restituzione di dati relativi alla performance generale aziendale, per arrivare a fornire agli operatori delle informazioni chiare ed immediatamente evidenti sulla propria struttura che permettessero effettivamente di capire in quale punto del processo organizzativo intervenire per raggiungere il miglioramento organizzativo-assistenziale. Non semplice tuttavia parlare di Qualit Percepita della Degenza o di Gestione dei Reclami

data la multifattorialit del concetto. Il complesso rapporto che si instaura tra chi eroga i servizi sanitari e chi li riceve, spesso viene interpretato da punti di vista parziali o secondo chiavi di lettura che privilegiano esclusivamente un solo aspetto dello scambio che si instaura tra organizzazione e contesto esterno, rappresentato dagli utenti/pazienti. Alloperatore sanitario spesso richiesto di gestire pi processi assistenziali in contemporanea: il telefono che suona, il paziente che aspetta, il dirigente che gli chiede una prestazione sanitaria urgente. Loperatore si trova quindi spesso in difficolt nel percepire e rispettare il sentito e le aspettative del paziente. Dal canto suo il paziente spesso finisce per percepire la ricerca dellefficienza gestionale dei diversi processi come una fredda mancanza di attenzione da parte delloperatore nei confronti dei suoi bisogni ed aspettative assistenziali. frequente quindi che i professionisti sanitari sentano la difficolt a fare comprendere ai pazienti/ clienti aspetti e motivazioni di alcune scelte o alcune prassi, mentre i pazienti e/o le loro famiglie percepiscono di non aver trovato risposte soddisfacenti ai propri bisogni. Ciascuno infatti interpreta la relazione attraverso le proprie categorie cognitive e il proprio modello interpretativo di che cosa dovrebbe veramente essere un servizio di qualit. Il concetto di qualit fortemente influenzato dalla cultura e dal vissuto sia delloperatore che del paziente. Alla luce di questi importanti fattori diventa quindi fondamentale per lorganizzazione sanitaria facilitare un punto di convergenza tra il vissuto e sperimentato dal paziente ed il vissuto e sperimentato delloperatore. Nonostante la normativa insista giustamente sullimportanza di inserire la Customer Satisfaction tra i fattori da rilevare e misurare come perfomance, difficile operativamente obbligare un operatore a sensibilizzarsi ed agire di conseguenza. Anche lavorando attraverso lo sviluppo di forti meccanismi operativi organizzativi di tipo gerarchico supervisione, sistemi incentivanti economicamente o punitivi i risultati non sarebbero diversi. La normativa non pu bastare da sola ad apportare dei cambiamenti in tale ambito, anche a fronte di una forte strutturazione verticale e gerarchica dellorganizzazione sanitaria. I veri cambiamenti si possono ottenere attraverso strumenti comunicativi e formativi che possano agire a livello di cultura delloperatore sanitario e a livello di cultura organizzativa. Il modo in cui ciascun operatore si comporta sul posto di lavoro determinato sia da come lo stesso percepisce lambiente di lavoro in cui si trova, sia dal valore proprio di s come singolo e come immagine

43

MALPRAXIS MEDICAL

riflessa dallorganizzazione. se loperatore ritiene di avere un ruolo fondamentale per lorganizzazione e se lorganizzazione in grado di valorizzarlo per le sue competenze, la relazione che si instaurer tra lo stesso ed il paziente, nonostante le difficolt operative, sar probabilmente di tipo positivo. Se viceversa loperatore sanitario pensa a se stesso come ad unappendice non funzionale e periferica dellorganizzazione, sar difficile che la relazione operatore-paziente possa essere di tipo positivo. Lorientamento allerogazione di un servizio inizia, quindi, non nel momento stesso in cui si verifica linterazione con i clienti/pazienti esterni, ma creata dai comportamenti e dalla cultura delle persone-operatori che trasmettono cos ci che lorganizzazione si aspetta, richiede, apprezza e valuta, ma soprattutto ci che per loperatore stesso un valore. proprio tenendo presente anche questa ottica di continuo riscontro paziente-operatore-organizzazione che si interpretato e costruito il sistema di rilevazione della Qualit Percepita dellAzienda Sanitaria Locale di Biella e dellintegrazione continua con i dati ottenuti dalla Gestione dei Reclami. In considerazione del fatto che il miglioramento della qualit passa attraverso un riscontro positivo tra lesperienza delloperatore e quella del paziente, si ritenuto fondamentale il coinvolgimento degli operatori nella valutazione dei risultati raggiunti dallazienda sanitaria. Gli operatori sanitari non vengono pi considerati semplice punto di arrivo di informazioni trasmesse dagli Uffici di staff dellazienda sanitaria, ma attori primari del cambiamento e miglioramento organizzativo. Sono loro che, grazie al loro vissuto quotidiano attraverso lo scambio di informazioni, pratiche e suggerimenti, aiutano lorganizzazione gerarchizzata a ridefinire e migliorare lerogazione dei servizi, creando in tal modo una catena di miglioramento continuo che permette di colmare il gap tra le figure dirigenziali amministrative/uffici di staff ed il personale clinico-assistenziale e di arrivare con una loro partecipazione attiva a prevenire la Malpractice. Affinch ci possa essere unottimizzazione dei risultati organizzativi la restituzione o il ciclo di controllo e miglioramento deve operare ai diversi livelli dellorganizzazione, attraverso team individuali, unit o dipartimenti. La figura del Dirigente organizzativo diventa a questo punto fondamentale punto di raccordo delle diverse e singole proposte organizzative. attraverso la sua figura, ma con un approccio organizzativo dal basso-verso lalto, che i risultati e le informazioni ottenute vanno oltre i con-

fini del singolo team organizzativo legato allunit, reparto o dipartimento di appartenenza, diventando delle prassi aziendali organizzative migliori. Molto semplicemente sono gli operatori che allinterno del proprio team lavorativo con un approccio organizzativo dal basso verso lalto possono cambiare lorganizzazione in modo permanente e continuativo, mentre il Dirigente assume una posizione di Vigile spartitraffico. Le valutazioni ed integrazione dei risultati della gestione della Qualit Percepita e della Gestione dei Reclami richiedono uno sforzo importante sia da un punto di vista della pianificazione ed ideazione del progetto sia da un punto di vista della realizzazione ed organizzazione. Lorganizzazione sanitaria unorganizzazione complessa costituita da numerose strutture che collaborano tra di loro per erogare i servizi. Il modo in cui ciascun operatore si comporta sul posto di lavoro determinato sia dalla rappresentazione che loperatore ha del proprio ruolo e del proprio ambiente di lavoro, ma anche da come lorganizzazione si rapporta con lui e lo valuta. La qualit del servizio non si esaurisce quindi nella semplice erogazione dello stesso, ma determinata anche dalla cultura organizzativa che deriva dalla visione che ciascun operatore ha del proprio ruolo/funzione e da quello che lorganizzazione gli chiede. Per erogare un servizio di qualit non sufficiente rilevare la soddisfazione dellutente/paziente, ma bisogna agire a livello di cultura organizzativa e sul senso e significato che gli operatori danno al proprio fare: il miglioramento della qualit passa anche attraverso unintegrazione tra lesperienza delloperatore e quella del paziente. Quando loperatore insoddisfatto difficile che il paziente possa percepire un servizio di qualit e dare un riscontro positivo. Un sistema di rilevazione della Qualit Percepita che voglia non solo rappresentare una misurazione fine a se stessa attuata per adempiere alla normativa, deve essere concepito anche come uno strumento di apprendimento organizzativo, in grado di stimolare linnovazione e il cambiamento. A tal fine i dati derivanti dalla rilevazione della soddisfazione del paziente/utente devono prima di tutto essere restituiti periodicamente alle strutture, in modo da poter essere oggetto di riflessione da parte degli operatori, i quali li potranno integrare con la loro percezione ed utilizzare costruttivamente per progettare azioni migliorative o di cambiamento, cos come per dare un riscontro sullo stesso strumento di rilevazione.

44

MALPRAXIS MEDICAL

Conclusioni La restituzione dei dati e la conseguente analisi in seno alle strutture permettono agli operatori di scambiarsi informazioni, pratiche e suggerimenti, innestando processi di riflessione in grado di orientare lazione operativa del singolo operatore e di contribuire alla creazione di una cultura organizzativa orientata allapprendimento. importante che di fronte ai risultati della rilevazione gli operatori siano stimolati ad essere pro-attivi e a porsi domande. Per chiudere la catena del miglioramento in unottica condivisa di prevenzione della Malpractice, indispensabile che le risposte a tali domande siano tradotte in possibili azioni e che tali azioni siano proposte ai livelli dirigenziali, affinch lorganizzazione diventi sempre pi una realt sentita da tutti ed in cui tutti possano riconoscersi ed agire. Bibliografia
1. Anessi Pessina E., Cant E. Rapporto OASI 2003. Laziendalizzazione della sanit in Italia., CERGAS, EGEA, Milano, 2003. 2. AslBi, Bilancio sociale e di Missone 2006-2008, Biella: 2009. 3. Benn J., Koutantji M., Wallace L., et al. Feedback from incident reporting: information and action to improve patient safety. Qual. saf. health care, 2009; 18(1):1121. 4. Brioschi D., Menegon F., Alastra V. Il sistema sperimentale di rilevazione della qualit percepita della degenza presso il Presidio Ospedaliero dellAslBI, QA, 2010, 20(3). 5. Davies H. Us health care providers improvement: internal responses to external data by Public release of performance data and quality. Qual. saf. health care, 2001; 10:104-110. 6. Dickinson E. Using marketing principles for healthcare development. Qual health care, 1995; 4:40-44. 7. Elefanti M., Brusoni M., Mallarini E. La qualit nella sanit. Total Quality Mangement, Accreditamento, certificazione. CERGAS, EGEA, Milano, 2003. 8. Faccioli F. La comunicazione pubblica e cultura del servizi. Modelli, attori, percorsi, Carrocci, Roma, 2000.

9. Focus customer satisfaction, siamo cittadini o clienti? Riflessioni intorno al tema della qualit dei servizi. Febbraio 2009. Disponibile su: http://www.qualitapa.gov. it/customer-satisfaction. 10. Giovoni C., Mallarini E., Rappini V. Lo sviluppo della funzione di marketing. Rapporto OASI 2003. CERGAS, EGEA, Milano. 11. Grandi R. La comunicazione pubblica. Teorie, casi e profili normativi. Carrocci, Roma, 2003. 12. Intervista a Patrick Staes e Nick Thijs eIPA, 2008. Disponibile su http://www.qualitapa.gov.it/nc/services/ news/article/intervista-a-patrick-staes-e-nick-thijseipa 13. IstUD, Il Marketing in sanit, 2008. 14. Jenkinson C., Coulter A., Bruster S, Richards N., Chandola T. Patients experiences and satisfaction with health aspects of care care: results of a questionnaire study of specific aspects of care. Qual. saf. health care, 2002; 11:335-339. 15. Kline T.J.B., Wellness C., Ghali W.A. Predicting patient complaints in hospital settings. Qual. saf. health care, 2008; 17:346-350. 16. Lovelock C., Wirtz, J. Services Marketing: People, technology, strategy. Upper saddle river, Prentice Hall; New Jersey, 2004. 17. Penna A., Fonte GG. Valutazione della Qualit Percepita dei servizi ospedalieri 2003-2004. AslBi, Biella. 18. Presentation abstracts from the International Forum on Quality and Safety, April 2008, Paris, France. Qual. Saf. Health Care, 2008; 17:4-235 doi:. 19. Reeves R., Seccombe I. Do patient surveys work? the influence of a quality-improvement initiatives national survey programme on local. Qual. saf. health care, 2009; 17:437-441. 20. Rovinetti A. Comunicazione pubblica Sapere e Fare, Il Sole 24 ore; Libri di Guida Agli Enti Locali. 21. Smith T. Organisational behaviour, relationship between quality and safety. Qual. saf. health care, 2002; 11:98-119. 22. Spencer E., Walshe K. National Quality improvement policies and strategies in European healthcare systems. Qual. saf. health care, 2009; 18:22-27. 23. Stevens D.P. Quality Lines. Qual. saf. health care, 2007; 16(1):1. 24. Wadhwa S.S. Customer Satisfaction and Health Care Delivery Systems: Commentary with Australian Bias. The Internet Journal of Health . 2002; 3(1) DOI: 10.5580/47a.

45

MALPRAXIS MEDICAL

LALTERNATIVA ALLINTERVENTO DEL GIUDICE NELLA RISOLUZIONE DEI CONFLITTI NEL SISTEMA SANITARIO: IL CASO DELLITALIA
Summary The alternative to the judge intervention in the revolution of conicts in the healthcare system: the case of Italy The alternative dispute resolution (ADR) has proven effective as a mechanism for the resolution of conicts in many countries, which has led Italy to make its use mandatory in some areas, such as in the health sector. The application of conciliation - one of the ADR models - in this area is still at the beginning (although, over the last few years, there have been instances of implementation of this model both in some Italian regions and in specic professional areas): in fact the data are not good but it is worth noting that the success of conciliation will be greater if there are key conditions, namely a general belief in the suitability of these tools, a direct and indirect involvement of health bodies, the real intention of the parties to resolve the dispute. This holds true without mentioning, then, that the way/model of conciliation is much less expensive than legal proceedings, the rst having -however -a purpose of prevention in relation to a denitive opposition between parties, the second having a therapeutic function against a pathology already arisen. Rezumat Alternativa la intervenia judectorului n rezolvarea conictelor din sistemul sanitar: cazul Italiei Ecacitatea metodelor alternative de rezolvare a conictelor (alternative dispute resolution sau ADR) n unele ri a dus la utilizarea acestora i n Italia, ind obligatorie n anumite cazuri, ca, de exemplu, n sistemul sanitar. Aplicarea concilierii una dintre metodele de ADR n acest sector este nc la nceput, chiar dac, de civa ani, n Italia exist unele experiene la nivel regional sau insituional. Trebuie ns remarcat faptul c succesul concilierii depinde de ct de puternic este convingerea general c acest gen de instrumente funcioneaz, de implicarea directa i indirect a structurilor sanitare, de voina concret a prilor de a contribui la soluionarea litigiului. Recurgerea la conciliere este, cu siguran, mai ieftin dect calea judiciar. De altfel, concilierea are ca nalitate prevenirea unei contra-poziii denitive a prilor, n timp ce cea de-a doua cale are o funcie terapeutic fa de o patologie deja existent.

Monica DE ANGELIS, Facolt di Economia G. Fu, Universit Politecnica Marche

Introduzione Negli ultimi anni le attivit di mediazione (in Italia definite tradizionalmente conciliative) sono aumentate quasi in maniera esponenziale. A parere di molti, la crescita dellutilizzo di tale strumento ricollegabile allesigenza di rispondere alle disfunzioni del modo pi tradizionale di fare giustizia. Parlare di composizione stragiudiziale dei conflitti e pi in generale di alternative dispute resolution (ADR) significa, fondamentalmente, riferirsi ad una serie di modalit alternative di risoluzione delle controversie, sia giudiziali che stragiudiziali, basate sul minimo comun denominatore di sostituire la pronuncia di un organo giurisdizionale con accordi tra le parti in conflitto che contengono soluzioni soddisfacenti per tutti i contendenti [Varano, 2007]. Va subito rilevato che tutte le fattispecie di ADR non sono di immediata individuazione perch multiformi, spesso non realmente alternative alla giustizia esercitata nella maniera tradizionale. Ad esempio: conciliazione ed arbitrato rientrano entrambi nei metodi ADR, ma sono alquanto diversi. Meglio sarebbe allora associare il fenomeno ADR, pi che allidea di giustizia alternativa, allidea di un modo differente di giudicare [utac, Ignat, 2008]. Le radici del modo diverso di giudicare si trovano in USA e risale al lontano 1926 listituzione della American Arbitration Association, che oggi gestisce un numero assai elevato di arbitrati. La culla della conciliazione (da qui lutilizzo tradizionale del termine), invece, si trova proprio in Italia, ed esattamente nel primo Codice di procedura civile del 1885, anche se, de facto, essa non trover alcun riscontro salvo qualche eccezione nella pratica processuale italiana. In Italia laltra giustizia si diffusa solo settorialmente: ad esempio, nellambito sportivo, ove viene istituita la Camera di conciliazione e arbitrato dello sport. Nel novero delle esperienze italiane di conciliazione tout court va inserita,anche,lattivit conciliativa svolta dallombudsman e quella svolta dalle Camere di Commercio (CCIAA). La variet di strumenti contenuti nella voce unificante di ADR non chiaramente caratteristica solo italiana e, al fine di semplificarne lo studio, ormai da diverso tempo si affermata, anche a livello internazionale, la tendenza a distinguere tra metodi alternativi cosiddetti adjudicative (metodi valutativi che portano ad una vera e propria decisione pronunciata da un soggetto terzo - che per non un giudice nel senso classico del termine) e non adjudicative (metodi conciliativi che affidano la soluzione alla cura delle parti):la mediazione costituisce lesempio classico del

46

MALPRAXIS MEDICAL

metodo conciliativo mentre larbitrato rappresenta il prototipo di quello valutativo. Le varie modalit riconducibili al metodo non adjudicative hanno avuto, in generale, maggiore successo probabilmente perch si crede nellassunto secondo il quale per qualunque lite si pu tentare la ricerca di una soluzione concordata tra le parti evitando limposizione di una decisione arrivata dallalto, da parte di un organo giudiziale. Anche in sede comunitaria da anni viene sottolineata limportanza e leterogeneit dei metodi ADR: i meccanismi segnalati per risolvere le controversie possono andare da decisioni vincolanti ad accordi tra le parti. Le procedure hanno caratteristiche diverse e sono pi o meno efficaci a seconda delle circostanze. Quale di tali procedure sia pi appropriata dipende dalla natura della controversia da risolversi. In tutti i metodi conciliativi, comunque, lidea di fondo che le parti non necessariamente vanno considerate come rivali, con interessi opposti, ma essendo leali avversari possono pervenire ad un accordo equo, facilitato da un terzo che fa da mediatore e la cui azione volta fondamentalmente a dare coerenza ed equilibrio al rapporto conflittuale. Sulla presunta incompatibilit degli interessi delle parti si applica, in pratica, lopera maiuetica del mediatore che tutta tesa alla ricerca di una soluzione. Infatti, si pu dire che la conciliazione ha un senso e una probabilit di riuscita in quanto fondata sulla volont delle parti di pervenire ad un accordo finale destinato a dirimere la lite e sulla professionalit del terzo nel condurre la trattativa. Nel parlare di modelli extragiudiziali di risoluzione delle controversie, lelemento della volont risulta fondamentale. Sulla base di questo canone, si possono enucleare tre diversi modelli di ADR: la conciliazione, la mediazione e larbitrato. In Italia la prima sembra essere la pi utilizzata. Tuttavia il successo della conciliazione stato fino a poco tempo fa ben lontano dal livello che il legislatore avrebbe voluto raggiungere e a ben poco valsa lintroduzione dellobbligatoriet di esperirne il tentativo (come nel processo del lavoro): ci probabilmente perch,nel nostro Paese, manca sia una cultura della conciliazione, sia la reale volont delle parti di raggiungere laccordo al di fuori dellantagonismo tipico del processo. Laddove, invece, esiste forte la consapevolezza comune della necessit di risoluzione del dissidio, la conciliazione funziona ed elementi come la velocit del procedimento ed i bassi costi ne agevolano la richiesta e limpiego (un esempio in positivo dato, come accennato, dal settore dello sport). Larbitrato si colloca al lato opposto rispetto alla conciliazione: in questo modello ci si affida ad un terzo per lemanazione di una decisione che pu avere lefficacia di una sentenza. Larbitrato incontra due limiti importanti: non si pu imporre per legge perch diversamente si va a limitare lautodeterminazione delle parti; spesso associato a un procedimento costoso, soprattutto per le pubbliche amministrazioni [Cassese, 1996].Vi infine

la mediazione, definibile quasi modalit di mezzo. Il mediatore, il terzo, a differenza del conciliatore che verifica solo se c la possibilit di accordarsi, esprime una valutazione sullesito della lite; ma non un arbitro in quanto il mediatore non decide nel senso tecnico del termine (infatti se le parti non si accordano si avvia il processo). Nella dottrina italiana si cominciato a parlare di mediazione per prendere le distanze da quei modelli di conciliazione gi presenti nellordinamento ma con poco successo e per avvicinarsi alla mediation del mondo anglosassone. Sia la conciliazione che la mediation, comunque, sono metodi non formali di risoluzione delle controversie in cui si cercano soluzioni innovative, non codificate: il terzo assiste le parti nellidentificare e articolare gli interessi in gioco, le priorit e i bisogni di tutti. Nel giudizio davanti al giudice, invece, sulla base delle regole processualistiche, negata la possibilit di un confronto diretto fra i protagonisti; la struttura del procedimento impedisce che gli aspetti relazionali e i vissuti soggettivi delle parti siano affrontati e ricomposti. Nel giudizio, si seguono percorsi che si concludono con una sentenza la quale, pur ponendo fine alla controversia, lascia aperto e irrisolto il conflitto tra i protagonisti. Il ricorso alla conciliazione sembra pi adatto a fornire risposte adeguate e maggiormente corrispondenti ai bisogni delle parti, creando le condizioni affinch le parti stesse, ristabilita la comunicazione, possano assumere atteggiamenti collaborativi e non pi contrapposti. Le potenzialit di uno strumento conciliativo sono molteplici, da qui la decisione del legislatore italiano di impiegarlo in settori che hanno caratteristiche particolari, come il settore sanitario. Materiali e metodi Fatta questa premessa, si procede ora ad analizzare brevemente la normativa italiana per verificare come il fenomeno dellADR stato accolto in funzione della sua applicazione nel settore sanitario. Si proceder, quindi, con la presentazione di alcune esperienze che hanno anticipato lo stesso legislatore e che consentono di esprimere una prima valutazione sugli effetti prodotti dallutilizzo di tali strumenti alternativi. Non si pu negare che una delle prime difficolt che si incontra al momento di analizzare la mediazione o la conciliazione quella di definirne i contorni: semplificando si pu sostenere che in Italia si riserva il termine conciliazione allambito civile, commerciale e del lavoro e quello di mediazione al settore familiare, sociale, educativo e penale; nella prassi, poi, i due termini vengono spesso utilizzati in maniera equivalente. Per la definizione della fattispecie conciliazione giova prendere in considerazione quanto indicato nellart. 1, comma 3 del Model Law on International Commercial Conciliation: Ai fini della presente legge, per conciliazione si intende una procedura, a prescindere dal termine con cui ci si riferisce ad essa, quale conciliazione, mediazione

47

MALPRAXIS MEDICAL

o unaltra espressione di significato equivalente, tramite la quale le parti richiedono lassistenza di un terzo o terzi nel tentativo di raggiungere un accordo amichevole rispetto ad una controversia derivante da o in relazione ad un rapporto contrattuale o un altro rapporto legale. Il conciliatore non ha il potere di imporre una soluzione della controversia alle parti. La definizione punta a mettere in rilievo le caratteristiche della procedura: lobiettivo trovare per tutte le parti un accordo vantaggioso, frutto del processo di mediazione di un terzo neutrale. Nel Model Law Conciliation emerge quello che sostanzialmente differenzia la conciliazione/mediazione (qui non si fa differenza fra i termini) dal processo ordinario di risoluzione delle controversie (e anche dallarbitrato): le parti si sforzano di trovare una soluzione comune e si impegnano ad adottarla direttamente, senza alcuna imposizione esteriore di giudici o arbitri. La strategia del terzo si deve concretizzare e focalizzare, dunque, nellevitare che il conflitto si complichi ulteriormente, facendo prevalere unanimosit incontrollata tra le parti; il terzo utilizza attivamente diverse tecniche di comunicazione e negoziazione per guidare le parti alla realizzazione di un accordo costruttivo realistico (prendendo ad esempio in considerazione la condizione finanziaria delle parti), adoperando al massimo la tecnica dellargomentazione: egli deve giocare un ruolo attivo (anche perch, nel quadro delle procedure extragiudiziali, le parti agiscono spesso senza lassistenza di un consulente legale)che gli consenta di vagliare tutti gli elementi utili alla risoluzione della controversia. Il conciliatore/mediatore deve tenere conto delle persone che ha di fronte, della componente umana e comportamentale e non solo delle ragioni giuridiche per addivenire ad un risultato appagante per tutti. Ed proprio la soddisfazione delle parti che dovrebbe indirettamente produrre un effetto deflattivo sul contenzioso tradizionale, tanto pi nelle societ multiculturali moderne (con pluralit di valori, di istanze, di ruoli), dove, peraltro, si possono creare pi facilmente conflitti e le regole del diritto possono risultare meno efficaci. Linfluenza delle norme comunitarie Nella messa a punto delle regole italiane dellADR si tenuto conto delle norme comunitarie, le quali non indicano tassative modalit di strumenti alternativi, n prediligono un metodo piuttosto che un altro. Lattenzione cade sui principi fondamentali della giustizia alternativa fra cui: indipendenza e imparzialit degli organi di ADR; garanzia del contraddittorio; efficacia della procedura (gratuit o costi moderati della procedura, tempi brevi per ladozione della decisione); consequenzialit fra tutela stragiudiziale e giudiziale (conformemente allarticolo 6 della Convenzione europea dei diritti delluomo secondo cui laccesso ai tribunali un diritto fondamentale). Si nota lincoraggiamento allo sviluppo di unampia gamma di soluzioni flessibili proporzionate al problema da risolvere. Una serie di

precisazioni volte a specificare i contorni dei diversi modelli si ritrovano nel Libro verde del 19 aprile 2002: a) viene escluso larbitrato dalle procedure non giurisdizionali di risoluzione delle controversie condotte da una parte terza neutrale; b) sono escluse dallambito di applicazione delle metodiche di ADR le questioni relative ai diritti indisponibili e allordine pubblico (diritto delle persone e di famiglia, diritto della concorrenza, etc.); c) i termini utilizzati in modo pi corrente nella pratica e nelle legislazioni nazionali - ossia mediazione e conciliazione vanno impiegati in maniera sistematica solo nel contesto di una legislazione nazionale particolare. La normativa comunitaria, in sostanza, lascia ai singoli Stati la definizione, larticolazione e la differenziazione delle varie tipologie di ADR, limitandosi a stabilire quelli che sono i principi base cui le diverse procedure devono ispirarsi [Floch, 2007]. La recente normativa italiana Il legislatore italiano solo recentemente e precisamente con lart. 60 della legge n. 69/2009 (Delega al Governo in materia di mediazione e di conciliazione delle controversie civili e commerciali) e con il suo decreto legislativo di attuazione, il d.lgs. n. 28 del 2010 ha offerto una cornice organica alla conciliazione stragiudiziale, a legislazione invariata. Ed infatti, nel prevedere al comma 2 che la riforma nel rispetto e in coerenza con la normativa comunitaria e in conformit ai princpi e criteri direttivi di cui al comma 3, realizza il necessario coordinamento con le altre disposizioni vigenti, genera effetti su tutte le fattispecie conciliative gi contemplate nellordinamento. Il legislatore precisa poi che loggetto delle controversie deve riguardare diritti disponibili, non dovr essere precluso laccesso alla giustizia e occorrer prevedere che la mediazione, finalizzata alla conciliazione (media conciliazione) [Gerardo, Mutarelli, 2009], sia svolta da organismi professionali e indipendenti, stabilmente destinati allerogazione del servizio di conciliazione: a tal fine verr istituito presso il Ministero della giustizia un Registro degli organismi di conciliazione. Nello stesso articolo si prevede altres la possibilit per i Consigli degli ordini degli avvocati di istituire, presso i tribunali, organismi di conciliazione che, per il loro funzionamento, si avvalgono del personale degli stessi Consigli. Organismi di conciliazione potranno essere istituiti anche presso i Consigli degli ordini professionali (quindi medici, infermieri, etc.) per le controversie in particolari materie. E rimarcato poi il dovere dellavvocato, prima dellinstaurazione del giudizio, di informare il cliente della possibilit di avvalersi dellistituto della conciliazione. Il legislatore, infine, oltre a prevedere lefficacia esecutiva del verbale di conciliazione, non manca di includere incentivi, ovvero forme di agevolazione di carattere fiscale o relative alle spese processuali, e di indicare tempi brevi per le procedure (infatti, in osservanza dellesigenza di diminuire i tempi della giustizia stabilito

48

MALPRAXIS MEDICAL

che il procedimento di conciliazione non possa avere una durata eccedente i quattro mesi). Nel distinguere fra mediazione e conciliazione, il citato art. 60 tende quasi a sovrapporre le due fattispecie, forse con lintenzione di voler traghettare questi due modelli senza traumi verso una terminologia internazionalmente consolidata e stabilizzare definitivamente i principi fondamentali sulla conciliazione sanciti a livello sovranazionale, come la riservatezza, lefficacia del verbale, la vincolatezza delle clausole, gli incentivi economici, etc. Con lemanazione del d.lgs. n. 28 del 2010 si d attuazione alla delega conferita al Governo (art. 60 citato) relativa allintroduzione della mediazione finalizzata alla conciliazione. Con tale provvedimento si stabilisce, per la prima volta, una disciplina generale sulla materia, apportando alcune importanti modifiche rispetto al contesto normativo precedente. La finalit ultima del decreto quella di utilizzare questo modello come strumento deflattivo del contenzioso giudiziario ordinario: ci evidente scorrendo lelenco delle materie (art. 5, comma 1) per le quali la mediazione costituisce condizione di procedibilit a partire dai 12 mesi successivi dallentrata in vigore del provvedimento; si tratta di materie ad alto tasso di litigiosit e per le quali si registra un altissimo ricorso alla giustizia ordinaria: si va dal condominio e le successioni ereditarie, al risarcimento del danno derivante dalla circolazione dei veicoli alla responsabilit medica. In tutte le altre materie la mediaconciliazione potr essere avviata su base volontaria, sia prima che durante il processo: il decreto prevede, infatti, che una delle parti in qualsiasi momento possa depositare una domanda di mediazione presso un organismo accreditato per la risoluzione della controversia. E altres previsto che la mediaconciliazione possa essere sollecitata dal giudice. In pratica, quando il processo stato gi avviato, il giudice, valutati elementi come la natura della causa e il comportamento delle parti, pu invitare i soggetti convenuti a ricorrere agli organismi di mediazione. Se le parti aderiscono allinvito del giudice il processo verr rinviato per il tempo necessario. Schematizzando le previsioni del decreto n. 28/2010, possibile, quindi, distinguere due diverse modalit di mediazione finalizzata alla conciliazione: una prima definibile facilitativa, nel quale il mediatore aiuta le parti al raggiungimento di un accordo sul loro rapporto; una seconda di tipo aggiudicativo, che consiste nella proposta di conciliazione da parte del mediatore qualora laccordo non venga raggiunto spontaneamente. Resta ovviamente salva la facolt delle parti di decidere se accettare o meno la proposta e ci perch, a prescindere dalle modalit con cui si raggiunge laccordo, occorre tenere sempre in mente che il presupposto logico della conciliazione risulta essere la condivisione dei risultati, per il raggiungimento dei quali bisogna avere la collaborazione di tutti i soggetti coinvolti (le parti, i consulenti delle parti e il mediatore).

Oltre a tracciare un quadro normativo generale della mediazione e del relativo procedimento e a porre la conciliazione quale condizione di procedibilit, il d.lgs. n. 28 del 2010 disciplina in modo originale anche gli organismi di mediazione e il ruolo svolto dagli ordini professionali: lart. 16 infatti prevede che gli enti pubblici o privati che diano garanzia di efficienza e seriet, su istanza della parte interessata, possono costituire organismi deputati a gestire il procedimento di mediazione relativa ad una controversia civile e commerciale, vertente su diritti disponibili. In questo ambito un ruolo importante giocato dagli ordini professionali che, avendo la possibilit di istituire organismi di conciliazione nelle materie riservate alla loro competenza (art. 19), provvederanno alla diffusione e alla concreta applicazione dello strumento della mediazione. Riassumendo, si pu dire che lattuazione della conciliazione in Italia il frutto del fallimento della conciliazione giudiziale prevista dal Codice di procedura civile, della perdurante lentezza della giustizia civile ordinaria e della spinta alla diffusione di questo istituto proveniente sia dal livello internazionale che comunitario. Come visto, il codice di procedura civile italiano conosce da sempre listituto del tentativo di conciliazione che viene affidato al magistrato (conciliazione giudiziale). Tuttavia, laddove il tentativo esperito, esso vissuto come un intralcio, dal momento che la procedura giudiziale ormai avviata e tendente a perseguire risultati di altro tipo, non certamente conciliativi. Peraltro, tale tentativo guidato da un soggetto, il giudice, che non ha una specifica preparazione sulle tecniche conciliative: non si pu negare infatti che difficile far convivere nello stesso soggetto latteggiamento del conciliatore, il cui scopo precipuo quello di favorire laccordo tra le parti, e lo stile del giudice che, in caso di esito negativo del tentativo di conciliazione, sar chiamato ad esprimersi giudizialmente sulla stessa controversia. Lidea che il conciliatore non appartenga al potere giudiziario trova anche in ci le sue ragioni: il tentativo di accordo avviene al di fuori di un giudizio e la gestione della conciliazione affidata ad un soggetto che professionalmente funge da mediatore. Del resto vi era ormai da tempo la consapevolezza della scarsa idoneit dei tradizionali strumenti processuali a garantire una tutela effettiva per quelle posizioni giuridiche soggettive ritenute diritti essenziali di ogni cittadino in quanto consumatore o utente dei beni e servizi immessi sul mercato, ciononostante va notato che la diffusione delle pratiche conciliative si avuta soprattutto nellambito civile e commerciale, con una decisa sproporzione rispetto alla sfera pi tipicamente amministrativa: forse perch nel rapporto fra pubbliche amministrazioni e utenti risultano gi sulla carta una serie di strumenti volti a filtrare i ricorsi giurisdizionali (difensore civico, carta dei servizi, URP, etc.). Lutilizzo di tali strumenti, tuttavia, non ha prodotto e non produce gli effetti sperati e dunque si potrebbe presumere che presto listanza di un maggiore uso delle ADR investir con pi forza le pubbliche amministrazioni.

49

MALPRAXIS MEDICAL

Risultati e discussione Si procede ora con la presentazione di una serie di dati relativi allapplicazione della conciliazione nel settore sanitario insieme ad una serie di progetti che hanno precorso lattivazione per legge di questo metodo ADR. La conflittualit tra pazienti e operatori sanitari un fenomeno in crescita al punto tale che si registra un consistente aumento delle richieste di risarcimento danni da presunta responsabilit professionale medica; si ricorre allautorit giudiziaria, canalizzando tali controversie nei processi civili e penali e si generano pesanti conseguenze (come la cosiddetta medicina difensiva) che incidono sul rapporto fra classe medica e collettivit. Con lentrata in vigore del d.lgs n. 28/2010, il legislatore italiano ha offerto una ulteriore modalit per affrontare lassai complesso fenomeno della malasanit. Si introduce, come visto, la responsabilit medica tra le materie per le quali il ricorso alla mediaconciliazione obbligatorio a pena di improcedibilit. In realt lobbligo sembra estendersi a qualsiasi altra causa che contempli un danno da responsabilit in ambito sanitario: in ogni caso, si apre un varco ad un differente modo di affrontare certi tipi di conflitti, ristabilendo probabilmente la centralit della relazione medico-paziente, una relazione assolutamente ignorata dallapproccio giudiziale. Nel processo davanti al giudice, si seguono percorsi che si concludono con una sentenza la quale, pur ponendo fine alla controversia, lascia aperto e irrisolto il conflitto tra i protagonisti. Il ricorso alla mediaconciliazione potrebbe rivelarsi, sotto questo profilo, pi adatto a fornire risposte adeguate e maggiormente corrispondenti ai bisogni dei pazienti. Le potenzialit di uno strumento conciliativo sono molteplici; la sua applicazione in ambito sanitario potrebbe declinarsi in vari modi e trovare impieghi nuovi. Tuttavia il percorso di conciliazione in ambito sanitario tutto da inventare. Il modello che esiste in Italia, infatti, quello utilizzato in campo commerciale: si tratta di un modello che pu essere preso come base di riferimento, ma va in buona parte riscritto e adeguato alla complessit delle controversie del settore sanitario, tenendo in buon conto le sperimentazioni gi avviate nel contesto nazionale. La conciliazione in sanit dovrebbe, comunque, non solo ristabilire la centralit della relazione medicopaziente, ma dovr riconoscere anche un ruolo di rilievo alle compagnie assicurative, la cui partecipazione altrettanto centrale e determinante per la buona riuscita dellintera procedura. Lesperienza acquisita gioca un ruolo chiave, cos per costruire il percorso conciliativo migliore nel settore sanitario bisogna

sfruttare le competenze professionali gi esistenti in materia di sinistro medico-sanitario: non si pu quindi prescindere, ad esempio, dallapporto dei manager assicurativi e dei dirigenti ospedalieri che da anni si occupano di risk management. Il primo nodo da sciogliere, tuttavia, sembra essere la definizione e lambito di preparazione del mediatore: dovrebbe essere un bravo psicologo, esperto in comunicazione nonch in tecniche di negoziazione e, non da ultimo, capace giurista con doti di saggezza e autorevolezza. Merita sottolineare, infatti, che la conciliazione non si improvvisa, dovendo essere esercitata da figure professionali esperte sia delloggetto della lite che delle tecniche di mediazione e che proprio questa caratteristica costituisce il punto di forza del modello ed tra le principali ragioni del successo raccolto in altri Paesi. Si tratta di una sfida, i risultati della quale potranno essere visti con il tempo. Le esperienze Per costruire il modello di conciliazione specifico per il settore sanitario utile considerare le esperienze fatte e/o in corso. 1. Lesperienza della Regione Veneto Fra quelle degne di menzione va ricordata lattivit collegata allattuazione della legge della regione Veneto del 31 luglio 2009, n. 15Norme in materia di gestione stragiudiziale del contenzioso sanitari. La disciplina reca disposizioni ispirate principalmente dalla crescita esponenziale delle controversie sanitarie in tema di malpractice e volte ad arginare il fenomeno della c.d. overcompensation, cio laumento dellentit dei risarcimenti e del contenzioso. Lovercompensation produce una ulteriore preoccupante conseguenza riassumibile nella overdeterrence della classe medica e della struttura ospedaliera: in sostanza, il rischio di subire procedimenti giudiziari ed eventualmente condanne per il risarcimento dei danni provocati, indurrebbe i medici ad abbandonare le specialit pi a rischio o a ricorrere ad esami diagnostici superflui prima di ogni intervento azionando il citato meccanismo della medicina difensiva. Ci determinerebbe un aumento dei rischi a carico della salute del paziente, dei costi per la spesa sanitaria e dei premi assicurativi o, addirittura, nel rifiuto di assicurare medici operanti nei settori maggiormente esposti al rischio di richieste di risarcimento danni [Pinchi, 2009]. La regione Veneto ha inteso fissare regole volte proprio a porre rimedio allaumento dei premi assicurativi e a contenere il fenomeno della medicina difensiva: stato messo a disposizione dei cittadini e delle aziende sanitarie pubbliche e di quelle private accreditate uno strumento tecnico-giuridico di faci-

50

MALPRAXIS MEDICAL

litazione e di supporto delle trattative che i soggetti interessati possono liberamente intavolare al fine di individuare soluzioni condivise in relazione a pretese risarcitorie nascenti da attivit sanitaria, consentendo agli utenti un pi rapido soddisfacimento delle proprie richieste ed alle amministrazioni sanitarie una riduzione del peso finanziario ed amministrativo dovuto a lunghi e costosi contenziosi. Su questa legge intervenuta anche la Corte Costituzionale (Sentenza 14.5.2010, n. 178), stabilendo che le Regioni, nellambito delle proprie competenze, possono predisporre servizi come quello configurato dalla legge veneta prevedendo organi e procedimenti specificamente adatti alla natura delle attivit coinvolte, nel rispetto del limite generale della non obbligatoriet delle procedure e della non vincolativit delle proposte conciliative. Si apre legittimamente quindi per le Regioni la possibilit di individuare percorsi di ADR innovativi allinterno delle regole dettate a livello nazionale. 2. Lesperienza dellOrdine dei medici di Roma Qualche anno fa, nel 2005, lOrdine dei medici di Roma realizza una specifica procedura conciliativa: il progetto Accordia. Il Progetto si pone lobiettivo di sperimentare un particolare procedura di conciliazione in molte controversie tra medico/odontoiatra e paziente, abbassando cos il livello di conflittualit. Il meccanismo semplice e si divide sostanzialmente in due fasi. Nella prima fase il paziente che lamenta un danno da responsabilit professionale si rivolge allo sportello Accordia, il quale accoglie la segnalazione e la trasmette entro 30 giorni alla Commissione Tecnica, organo indipendente composto da un magistrato (presidente), due avvocati, due medici legali e un esperto assicurativo. La Commissione svolge un primo esame della richiesta di rimborso, valutandone la fondatezza e lammissibilit ed esprime (sempre entro 30 giorni) un parere sulla possibilit di procedere alla definizione amichevole della controversia. Solo in caso di parere positivo si apre la seconda fase, ovvero la vera a propria fase conciliativa, durante la quale vengono interpellati il sanitario e la sua eventuale compagnia assicurativa circa la loro disponibilit ad accettare la procedura conciliativa; in caso di disponibilit, le parti possono attivare la procedura di conciliazione davanti alla Camera di Conciliazione di Roma, istituita presso la Corte di Appello che decide sulla definizione della controversia. Uno degli aspetti pi interessanti della sperimentazione il costo della procedura. Non vi , infatti, alcun costo, essendo questultimo sostenuto dallOrdine Provinciale di Roma dei Medici- Chirurghi e degli Odontoiatri e dalle Compagnie Assicuratrici che aderiscono al progetto. Gli unici costi posti a

carico del cittadino sono quelli relativi agli onorari del legale da cui eventualmente e facoltativamente - decida di farsi assistere [Vacc, 2007]. 3. Lesperienza della Regione Emilia Romagna Sempre qualche anno fa, unaltra regione, lEmilia-Romagna, ha lavorato ad un diverso progetto per la gestione del rischio e del contenzioso allargato alla sanit. Pi esattamente il progetto che ha visto coinvolte alcune ASL della Regione, in collaborazione con le assicurazioni, sembra indicare risultati incoraggianti rispetto al controllo sia della numerosit, sia del costo dei sinistri. Il progetto si articola su tre aree: mediazione dei conflitti, conciliazione stragiudiziale, ruolo della medicina legale. Per quel che riguarda la mediazione dei conflitti si tenuto conto del fatto che il principale strumento di costruzione e mantenimento della fiducia e quindi di contenimento del contenzioso sanitario rappresentato da una comunicazione efficace con lutente e dalla capacit di instaurare relazioni positive, o di recuperare quelle che si sono interrotte o sono degenerate in reciproche accuse [Basini, 2007]. A partire dal 2005 allora stata realizzata una consistente attivit formativa per dotare ciascuna Azienda sanitaria di mediatori del conflitto che, attraverso le tecniche di ascolto e mediazione apprese e sperimentate, possano creare spazi e tempi appositi per incontrare i cittadini e i professionisti. In riferimento alla conciliazione stragiudiziale, va sottolineato che diverse Aziende sanitarie della regione in oggetto hanno potenziato limpegno nei settori legali, assicurativi e medicolegali, instaurando un rapporto pi stretto con gli incaricati della gestione delle pratiche assicurative, migliorando sensibilmente la soluzione dei sinistri. Inoltre, per riformare la gestione del contenzioso attraverso tecniche di conciliazione, si sta procedendo con la realizzazione di linee guida attraverso: progetti di addestramento/formazione per lintroduzione della funzione di conciliazione nelle ASL; valutazione dellimpatto delle nuove modalit di gestione del contenzioso sul contesto organizzativo aziendale, stipulando accordi specifici con le compagnie di assicurazioni per la cogestione dei sinistri; possibilit di trasferire i risultati del progetto a tutte le Aziende del Sistema sanitario regionale. Conclusioni A giugno 2011, utilizzando i dati del ministero della Giustizia, Cittadinanzattiva (un movimento di partecipazione civica che opera in Italia e in Europa per la promozione e la tutela dei diritti dei cittadini e dei consumatori) sosteneva che la mediaconciliazione, lo strumento nato per aiutare a evitare le cause civili di malpractice medica non era ancora decollato in Italia (tabella).

51

MALPRAXIS MEDICAL

Distribuzione degli accordi raggiunti per settore di provenienza dei casi di mediazione

I dati non entusiasmanti probabilmente sono legati al fatto che si tratta di unesperienza sostanzialmente nuova per tutti i soggetti coinvolti: medici, assicuratori, singoli cittadini e operatori della giustizia. C poi da prendere in considerazione anche la complessit della tipologia conflittuale che comprende non solo elementi di interesse patrimoniale, ma implicazioni di altro tipo come, ad esempio, il forte elemento di delusione nei riguardi del medico al quale ci si affida e del quale ci si fida. Non va poi dimenticato quanto pu pesare il ruolo di alcuni avvocatiche spesso spingono il cittadino che difendono a sostenere la pretesa risarcitoria in sede giudiziaria perle controversie per responsabilit medica possono raggiungere valori economici di grande entit. I dati non mettono, per, ancora in dubbio il fatto che questo strumento pu diventare unarma efficace contro la medicina difensiva, riducendo i costi economici e sociali che da essa derivano. E pu determinare un effetto deflattivo dei costi assicurativi. Lefficacia che gli ADR hanno avuto in altri Paesi sul piano della risoluzione del conflitti dimostra che il successo dellopera mediatrice e conciliativa sar tanto maggiore quanto pi vi sia una convinzione generale nella bont di questi strumenti, un coinvolgimento diretto e indiretto delle istituzioni, la volont concreta delle parti di contribuire alla soluzione della lite. I detrattori della giustizia alternativa sostengono che lADR in realt un ostacolo alla giustizia stessa perch solo in pochi casi evita lavvio del giudizio, lunico in grado di garantire una soddisfazione legittima delle parti contrapposte. Tuttavia, al di l di queste posizioni, non si pu non ammettere che la conciliazione pu sciogliere la lite, decomponendo i suoi contorni conflittuali, avvicinando i confliggenti

che, dunque, perdono la loro identit costruita antagonisticamente [Moccia, 2012]. La via conciliativa, poi, decisamente meno costosa della via giudiziale, la prima avendo peraltro una finalit di prevenzione rispetto ad una definitiva contrapposizione delle parti, la seconda una funzione terapeutica nei confronti di una patologia gi insorta. Al momento difficile negare che la conciliazione sia da considerare come una delle risposte alle attuali esigenze di giustizia avanzate dalla collettivit:lincremento medio dellattivit conciliativa nei settori diversi forse una dimostrazione di come gli utenti richiedano un nuovo modo di avere ragione dei loro interessi lesi [De Angelis, 2009]. Poich non tutte le conciliazioni sono uguali n tutte soddisfacenti (sono soddisfacenti quelle conciliazioni che riescono a trovare un buon punto di equilibrio tra le parti e una adeguata risposta in termini qualitativi, anche in riferimento a tempi e modi utilizzati per fornirla), occorrer aspettare ancora qualche anno per valutare gli effetti di questo nuovo modello anche nel settore sanitario, che ha incominciato ad applicare questo istituto a partire dal 20 marzo 2011. Bibliografia
1. Basini V. Mediare i conflitti in sanit. Lapproccio dellEmilia Romagna, disponibile alla pagina 2007, (http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss158/link/doss158.pdf ) 2. Cassese S. Arbitrato e diritto comune della pubblica a amministrazione. Giornale di diritto amministrativo, 1996, n. 6. 3. De Angelis M. La conciliazione in materia di comunicazioni. CORECOM nuove funzioni e ruolo istituzionale, Macerata, 2011 4. Floch M.J. Rapport dinformation Assemble Nationale pour lUnion europenne sur la mdiation en Europe, 13.2.2007, (http://www.assemblee-nationale.fr/12/ pdf/europe/rap-info/i3696.pdf ) 5. Gerardo M., Mutarelli A. Dubbi sulla compatibilit costituzionale e comunitaria della c.d. mediazione obbligatoria, in www.lexitalia.it, n. 3/2009, http://www. lexitalia.it/articoli/gerardomutarelli_prociv.htm 6. Moccia F. Le questioni aperte nella mediazione in sanit. Marinaro M. (a cura di). Responsabilit medicosanitaria e mediazione delle controversie. Dal diritto alla salute al diritto alla giustizia, Roma, 2012. 7. Pinchi V. Alternative dispute resolution: esperienze a confronto. Rivista italiana di medicina legale, 2009, n. 3. 8. utac Z., Ignat C. Alternative Conflict Resolution Methods (ADR). Bucarest, 2008. 9. Vacc C. Responsabilit medica e conciliazione: una iniziativa dellordine dei medici di Roma, I Contratti, 2007, n. 10. 10. Varano V. (a cura di). Laltra giustizia. I metodi alternativi di soluzione delle controversie nel diritto comparato, Milano, 2007.

52

MALPRAXIS MEDICAL

IMPORTANA RESPECTRII PREVEDERILOR LEGALE LA NIVELUL PRACTICII MEDICILOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA
Summary The importance of respecting legal regulations in the doctors and nurses practice in Romania Doctors and nurses practice in Romania are exposed to a high risk in terms of possible allegations of malpractice, as demonstrated by the increasing number of complaints of malpractice and maintained by many negative stories, often incompletely or incorrectly documented in the media. The main objective of the survey was to collect detailed information about the conduct of the respondents and their practice in relation to the applicable legal regulations and the secondary objective was to identify key areas of vulnerability of the medical practice in Romania and attitudes that generate violations in each of these areas. The target group consisted of 256 physicians from different specialties and 275 nurses. The overall conclusion of the study is that, in their current activities doctors and nurses surveyed did not fully comply with the legal framework of practice that they perform. At the same time, our research has identied two main areas of vulnerability of medical practice: informed consent and the condentiality of medical data. Keywords: malpractice, doctor, nurse, risk. Rezumat Practica medicilor i asistenilor medicali din Romnia este expus unui risc crescut n ceea ce privete posibile acuzaii de malpraxis, lucru demonstrat de numrul n cretere al plngerilor de malpraxis i ntreinut de numeroase relatri negative, frecvent incomplet sau incorect fundamentate, din mass-media. Obiectivul principal al cercetrii a fost culegerea de informaii detaliate cu privire la conduita medicilor i asistenilor respondeni i la practica acestora n raport cu reglementrile legale aplicabile. Obiectivul secundar a fost identicarea domeniilor majore de vulnerabilitate ale practicii medicilor, asistenilor medicali i moaelor din Romnia, precum i a atitudinilor care genereaz nclcrile legislaiei n ecare dintre aceste domenii. Grupul- int a cuprins 256 de medici din diferite specialiti, precum i un numr de 275 de asisteni medicali. Concluzia general a cercetrii este c, n activitatea lor curent, medicii i asistenii chestionai nu respect n totalitate cadrul legal aplicabil practicii pe care acetia o desfoar. n acelai timp, cercetarea a permis identicarea a doua domenii principale de vulnerabilitate a practicii medicale: consimmntul informat i respectarea condenialitii datelor medicale. Cuvinte-cheie: malpraxis, medic, asistent medical, risc.

Andrei NANU, doctor n tiine medicale, medright experts, Romnia; Diana NANU, medright experts, Romnia; Crina RDULESCU, asist. dr., coala Naional de Studii Politice i Administrative, Romnia

Introducere Cercetarea de fa a pornit de la faptul c practica medical din Romnia este expus, din ce n ce mai frecvent, riscului acuzaiilor de malpraxis. De la acuzaiile pentru presupuse fapte de malpraxis, care au umplut paginile ziarelor, i mergnd pn la analiza plngerilor soluionate n instan cu sentine care oblig la plata unor daune de ordinul sutelor de mii de euro, devine clar c riscul este acut i serios. Domeniul vizat de aceast cercetare este n mic msur studiat n Romnia, motiv pentru care nu exist suficiente date referitoare la respectarea legislaiei, a drepturilor pacientului i a normelor bioetice moderne n practica medical din ara noastr. Preocupri recente n domeniu se concentreaz pe definirea unor concepte (greeala i eroarea n practica medical, responsabilitatea medical) i pe percepia lor n rndurile medicilor, asistenilor medicali i pacienilor. ntrebrile cercetrii Este expus practica medical din Romnia riscului acuzaiilor de malpraxis medical? Cunosc medicii i asistenii medicali cadrul legal care le reglementeaz activitatea, n relaia acestora cu pacienii? Care sunt posibilele domenii majore de vulnerabilitate ale practicii medicilor i asistenilor medicali din Romnia?

Obiectivele cercetrii Obiectivul principal al cercetrii a fost culegerea de informaii detaliate despre conduita medicilor i asistenilor medicali respondeni i practica acestora n raport cu reglementrile legale aplicabile. Obiectivul secundar a fost identificarea domeniilor majore de vulnerabilitate ale practicii medicale din Romnia, precum i a atitudinilor care genereaz nclcrile legislaiei n fiecare dintre aceste domenii. Ipoteze de lucru O prim ipotez de la care s-a pornit n derularea cercetrii a fost c reglementrile legale sunt puin cunoscute i respectate de ctre medici i asisteni, n condiiile n care aceste reglementri sunt de dat recent i corespund normelor morale moderne, acceptate la ora actual pe plan internaional. O a doua ipotez a fost c acest lucru nu este contientizat de ctre medici i asisteni.

53

MALPRAXIS MEDICAL

Material i metod Cercetarea de fa a urmrit identificarea existenei unui fenomen, problematica vulnerabilitii practicii medicale n faa legii i precizarea cadrului de desfurare a unor eventuale programe educationale ulterioare, adresate domeniului de interes astfel nou aprut. Grupul-int a inclus 256 de medici din diferite specialiti, precum i 275 de asisteni medicali din diferite specialiti. A fost folosit metoda cercetrii cantitative, pentru a identifica i a ncadra atitudinea medicilor i asistenilor medicali fa de exigenele legale, metod care a permis conturarea principalelor aspecte ale problemei de cercetat, utiliznd, ca tehnic de investigare, un chestionar aplicat respondenilor. Tehnicile de investigare au constat din interviuri care au dus la structurarea unui chestionar destinat evalurii riscului de malpraxis n practica medicilor-specialiti din spitale, precum i a asistenilor medicali. Chestionarul astfel obinut a fost aplicat grupului-int. Respondenii au fost instruii s rspund n funcie de ceea ce fac n mod efectiv n practica lor medical curent, i nu lund n calcul ceea ce consider c ar trebui s fac sau c ar fi corect din punct de vedere teoretic. De asemenea, respondenii au fost informai c rspunsurile vor fi utilizate exclusiv n scopuri tiinifice, pentru realizarea unei evaluri obiective a riscului de malpraxis. Definirea criteriilor de evaluare a rspunsurilor la ntrebrile din chestionare Participanii au fost rugai s dea rspunsuri la ntrebrile din chestionar i la cele directe baznduse pe practica de zi cu zi, i nu pe cunotinele teoretice despre subiectele respective. Astfel, interviurile i-au propus s investigheze dac practica medicilor i asistenilor respect legislaia care li se aplic i s identifice domeniile principale de vulnerabilitate. Pornind de la premisa enunat mai sus, am evaluat rspunsurile respondenilor ca fiind corecte, n msura n care ele indic faptul c practica medicului sau asistentul respondent respect reglementrile legale vizate de ntrebare, saugreite, n situaia n care rspunsul relev nerespectarea legii de ctre medicul sau asistentul respondent n activitatea sa curent. n completare, n cadrul analizei interactive a variantelor de rspuns pe durata desfurrii sesiunilor au fost aplicate tehnici de observaie participativ activ. Rezultate i discuii Rezultate generale Obiectivul principal a fost de a verifica dac practica medical respect reglementrile legale care i se aplic, prin culegerea i interpretarea rs-

punsurilor medicilor i asistenilor participani la ntrebrile din chestionarul menionat. Ca rezultat general, nici unul dintre medicii participani i nici unul dintre asistenii medicali nu a rspunscorect la toate ntrebrile din chestionar. Prin urmare, se poate aprecia c n activitatea lor curent medicii i asistenii chestionai nu respect n totalitate cadrul legal aplicabil profesrii medicinei. Rezultate specifice Obiectivul secundar a fost identificarea domeniilor de vulnerabilitate ale practicii medicale. Pe baza rspunsurilor obinute, am identificat 2 domenii principale de vulnerabilitate a practicii medicale: consimmntul informat i confidenialitatea datelor medicale. Comentariile care nsoesc prezentarea rezultatelor se refer la atitudinile ce genereaz nclcrile legii i reprezint concluziile observaiilor fcute prin folosirea tehnicilor de intervievare n cadrul sesiunilor participative. A. Consimmntul informat Acestui element important al practicii medicale i-au fost alocate 4 ntrebri (numerele 5, 6, 7 i 12), cu scopul de a verifica respectarea n practica medical a numeroaselor reglementri legale care i se adreseaz. ntrebarea nr. 6: Urmeaz s efectuai o manevr potenial riscant pentru pacient. i explicai riscurile? Variante de rspuns propuse: a) Da, ntotdeauna, detaliat. b) Nu, pentru a-l proteja. c) Nu, decizia efecturii manevrei este exclusiv una medical. Rspuns corect urmrit (de ales dintre variantele propuse): a) Majoritatea rspunsurilor medicilor (96%) i asistenilor medicali (89%) la aceast ntrebare au fost evaluate ca fiindcorecte, ceea ce demonstreaz preocuparea medicilor pentru comunicarea cu pacienii aflai n situaii care prezint risc. Atitudinea medicilor i asistenilor fa de acest aspect pare a fi una n concordan cu principiile moderne ale bioeticii referitoare la autonomie i cu cerinele legale. Pentru a verifica aceast ipotez, am dezvoltat urmtoarele ntrebri. ntrebarea nr. 7: Ai obinut, n scris, acordul pacienilor pentru efectuarea de manevre cu risc? Variante de rspuns propuse: a) Nu, este vorba de o decizie care aparine medicului. b) Da, ntotdeauna. c) Doar cnd riscul este major.

54

MALPRAXIS MEDICAL

Rspuns corect urmrit (de ales dintre variantele propuse): Dei, aproape n totalitate, medicii i asistenii au menionat faptul c informeaz pacienii naintea unei manevre potenial riscante, doar o parte dintre respondeni (66% dintre medici i 61% dintre asisteni) obin acordul acestora ntr-o form scris. Justificarea acestei conduite este legat de aprecierea subiectiv de ctre medic/asistentul medical a riscului manevrei medicale. Astfel, medicii au menionat c solicit acordul pacienilor doar atunci cnd consider c riscul este crescut. Chiar i n aceste situaii, unii medici consider c acordul exprimat verbal este suficient. n acelai timp, asistenii medicali (21% dintre respondeni) au menionat c solicitarea acordului scris al pacienilor este o decizie care aparine medicului. Sintetiznd informaiile obinute, se impune o prim concluzie: medicii i asistenii medicali contientizeaz importana furnizrii informaiilor medicale pacienilor lor, ca obligaie moral i legal. Totui, att principiul autonomiei, ct i reglementrile legale sunt nclcate prin lipsa solicitrii acordului pacientului n anumite situaii, pe baza unei selecii subiective (injuste) a cazurilor medicale n funcie de magnitudinea riscului apreciat unilateral (doar de ctre medic), precum i prin lipsa solicitrii acordului pacientului pentru actele medicale pe care asistenii medicali i moaele le efectueaz n baza propriilor acreditri i certificri. Conform Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, consimmntul informat al pacientului este obligatoriu, n scris, pentru a fi supus la metode de prevenie, diagnostic i tratament cu potenial de risc pentru pacient dup explicarea lor de ctre medic, medic-dentist, asistent medical/moa, conform prevederilor legale aplicabile. Din analiza textului legal rezult c acordul informat al pacientului este obligatoriu, indiferent de gradul riscului. Exprimarea metode cu potenial de risc include, fr a face diferenieri, toate manevrele medicale care pot expune pacienii chiar i unui risc minor. n susinerea acestei afirmaii se impune prezentarea rspunsurilor medicilor i asistenilor la urmtoarea ntrebare: ntrebarea nr. 5: Probele biologice se recolteaz i se analizeaz: Variante de raspuns propuse: a) exclusiv n baza deciziei medicului; b) dup obinerea acordului pacientului; c) dup consultri cu conducerea unitii medicale, n funcie de criterii medicale i financiare.

Rspuns corect urmrit (de ales dintre variantele propuse): b) Legea prevede n mod explicit obligativitatea obinerii acordului pacientului pentru manevre cu risc medical nu foarte ridicat (recoltarea), precum i pentru pstrarea i folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul pacientului. Mare parte dintre medicii inclui n studiu (76%) i mare parte dintre asistenii medicali (84%) nu respect aceast cerin legal, confirmndu-se astfel concluzia enunat anterior. O alt atitudine identificat n cadrul interaciunii cu medicii i cu asistenii a fost aceea a susinerii aa-numitului acord implicit (n sensul c simpla prezentare a pacientului la medic implic acordul acestuia pentru orice metod de tratament sau diagnostic considerat corect de ctre medic). n contextul practicii medicale actuale, noiunea de acord implicit poate fi acceptat doar pentru examenul obiectiv sau consultaia efectuat pacientului dup ntocmirea anamnezei, cu scopul de a evalua, la modul general, starea sa de sntate. Pentru toate manevrele cu scop de diagnostic sau terapeutic, care urmeaz dup examenul obiectiv iniial, ns, este obligatoriu consimmntul (acordul) informat al pacientului. n plus, 83% din asistenii medicali respondeni au indicat faptul c recoltarea se face exclusiv n baza deciziei medicului. Se impune a se face distincia ntre dou tipuri de acte medicale efectuate de ctre asisteni: cele autonome i cele efectuate la indicaia medicului. Cele dou categorii sunt strns legate de limitarea activitii asistenilor medicali la propria competen, dobndit prin pregtirea formal i certificat n acest sens de ctre autoritile compentente (activitatea autonom). Toate actele medicale incluse n aceast categorie atrag rspunderea civil individual a asistenilor medicali. A doua categorie de acte medicale se efectueaz de ctre asistent doar la indicaia medicului care are competena necesar lurii deciziei respective. De exemplu, indicaia unui medic pentru administrarea injectabil a unui antibiotic se traduce n practica asistentului medical n cele dou componente, care sunt tratate juridic diferit. n ceea ce privete efectuarea tehnic a manevrei terapeutice (injecia), rspunderea aparine n exclusivitate asistentului medical, pentru ca acest act medical intr n sfera sa de competen. Alegerea tipului, cii de administrare i a dozei medicamentului indicat sunt responsabilitatea medicului, pentru c acesta are competena i, implicit, rspunderea indicaiei terapeutice respective. n practica medical exist situaii n care acordul pacientului nu este necesar. Aceste situaii reprezint excepii de la regula menionat mai sus. Am dorit s

55

MALPRAXIS MEDICAL

verificm dac practica medical respect reglementrile privitoare la aceste situaii excepionale. ntrebarea nr. 12: Pacientul nu i poate exprima consimmntul, iar starea sa impune intervenia de urgen. Acordul pacientului este suplinit de: Variante de rspuns propuse: a) n situaiile de urgen, acordul pacientului nu este necesar; b) un raport scris, pregtit de medicul care acord ngrijirea, raport care se ataeaz foii de observaie a pacientului; c) decizia este luat de conducerea unitii medicale. Rspuns corect urmrit (de ales dintre variantele propuse): b) Aceast ntrebare vizeaz comportamentul de urmat n situaia n care pacienii nu-i pot exprima consimmntul din cauza strii de sntate. Mare parte din rspunsurile la aceast ntrebare (72% dintre cele obinute de la medici i 75% dintre cele obinute de la asisteni) au fost greite, medicii i asistenii necunoscnd modalitatea prin care pot formaliza conduita n astfel de situaii. B. Confidenialitatea datelor medicale O alt reflectare n practica medical a principiului autonomiei o reprezint pstrarea confidenialitii datelor medicale ale pacienilor. Scopul cercetrii noastre este de a verifica dac att legea, ct i conceptele morale referitoare la obligaia pstrrii confidenialitii opereaz n activitatea curent a medicilor i asistenilor chestionai. ntrebarea nr. 2: Informaiile despre tratamentul urmat de un pacient sunt comunicate terilor? Variante de rspuns propuse: a) da, ctre organizaiile nonguvernamentale care sprijin pacienii; b) da, membrilor familiei pacientului; c) nu. Rspuns corect urmrit (de ales dintre variantele propuse): c) Conform prevederilor legale n vigoare, medicul sau asistentul medical nu pot dezvlui niciunei alte persoane, dect pacientului, date despre starea de sntate a acestuia. Mai mult, toate informaiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale chiar i dup decesul acestuia. Starea de sntate a pacientului, rezultatele investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul urmat, precum i orice informaii care ar putea lega identitatea unei persoane de o anumit informaie medical sunt strict confideniale. Medicul/personalul medical nu are voie s furnizeze informaii de natura celor de mai sus nici

mcar familiei sau prietenilor pacientului, n lipsa acordului acestuia. n aceste condiii, medicii i asistenii medicali nu au dreptul s comunice date medicale despre pacieni terilor. Exist i excepii de la aceast regul, dar care nu sunt referite n ntrebarea de mai sus. 73% dintre medicii chestionati i 69% dintre asisteni nu respect reglementrile legale privitoare la aspectul respectrii confidenialitii datelor medicale. Pentru motivarea atitudinii lor, medicii i asistenii invoc motive umaniste, morale, cum ar fi ascunderea unui prognostic grav i comunicarea acestuia doar membrilor familiei sau prietenilor, cu scopul de a proteja psihologic pacientul. Concluzii Din cercetarea efectuat se desprind o serie de concluzii specifice, referitoare la fiecare dintre domeniile investigate, dar i o serie de concluzii cu caracter general. Ca o concluzie general, se constat c n activitatea lor curent medicii i asistenii chestionai nu respect n totalitate cadrul legal aplicabil profesrii medicinei. n urma derulrii cercetrii, am identificat dou domenii principale de vulnerabilitate a practicii medicale: consimmntul informat i respectarea confidenialitii datelor medicale. Reglementrile legale referitoare la acordul pacientului informat nu sunt respectate n practica medical a medicilor i asistenilor respondeni. Dat fiind importana deosebit de mare a obinerii consimmntul informat de la pacieni pentru orice manevr medical cu scop de diagnostic sau terapeutic, considerm c este necesar alinierea rapid a practicii la cerinele legale, pentru a evita consecinele care pot aprea att n ceea ce privete asumarea rspunderii civile, ct i a neoperrii contractului de asigurare civil profesional (asigurarea de malpraxis). Acest proces poate fi nlesnit de o necesar dezbatere n plan bioetic, alinierea la normele bioetice actuale permind o mai bun nelegere i acceptare a cerinelor legale. Pe lng implementarea unui sistem prin care medicii i asistenii s obin i s documenteze acordul pacienilor, este necesar ca i coninutul acestuia s respecte toate exigenele legale. n practica medical a respondenilor, reglementrile legate de confidenialiate nu sunt respectate n totalitate. Rspunsurile obinute sugereaz c, de fapt, att legislaia, ct i principiile bioetice actuale nu sunt cunoscute, practica medical a medicilor i asistenilor chestionai innd cont de sistemele de valori individuale ale acestora.

56

MALPRAXIS MEDICAL

Nerespectarea normelor legale poate duce la tragerea la rspundere a medicului sau a asistentului medical care au produs un prejudiciu pacientului. Acesta poate rspunde, inclusiv cumulativ, pe cale penal, civil, contravenional sau disciplinar. O consecin practic, imediat i de maxim importan a nerespectrii normelor legale de ctre un medic sau asistent este n temei contractul regsit n proporie de 100% n aceast materie, neoperarea asigurrii de rspundere civil profesional a medicului. Contractele de rspundere civil profesional (obligatorii prin lege) care sunt, n acest moment, oferite spre a fi ncheiate de orice companie de asigurri medicilor practicieni/instituiilor sanitare din Romnia cuprind prevederi care statueaz c asigurtorul nu acoper prejudiciul provocat pacientului, dac malpraxisul a avut loc ntr-un context n care legea, n sens larg, a fost nclcat. n aceste circumstane, independent de complexitatea sau durata unui eventual proces bazat pe o plngere privind svrirea unei fapte de malpraxis medical, medicii nu sunt protejai de asigurarea de rspundere civil profesional, n ipoteza n care malpraxisul constatat se suprapune unei nclcri a unei norme legale. Rezultatele cercetrii noastre susin ipoteza c practica medical nu se suprapune n totalitate reglementarilor legale aplicabile acestui domeniu, expunnd astfel personalul medical riscului acuzaiilor de malpraxis. De asemenea, se constat o discrepan n plan moral ntre principiile bioetice actuale i cele cu care opereaz medicii i asistenii chestionai. n aceste condiii, alinierea gndirii i practicii medicale la conceptele moderne nu reprezint numai un imperativ moral, ci i unul legislativ, avnd n vedere faptul c principiile bioetice moderne au coresponden direct n texte de lege, aplicabile practicii medicale din Romnia. Pornind de la rezultatele i concluziile acestei cercetri, se impune derularea unui program naional de educaie medical n domeniu, care s permit accesul personalului medical cu drept de practic din Romnia la informaiile legislative legate de respectarea drepturilor pacienilor, s stipuleze condiiile atragerii rspunderii civile a personalului medical, metodele de prevenire a acuzaiilor de malpraxis i de protejare a pacienilor mpotriva erorilor medicale. n acest sens, se deruleaz la ora actual n Romnia 4 programe-pilot de educaie medical n acest domeniu, dezvoltate n parteneriat de ctre MedRight Experts, Colegiul Medicilor din Romnia, Colegiul Medicilor-Dentiti din Romnia, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa din Iai,

coala Naional de Sntate Public, Management i Perfectionare n Domeniul Sanitar i Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia (mai multe detalii pot fi gsite la adresa www.medright.ro ). Programul de pregtire este susinut n exclusivitate de formatorii acreditai de coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar ca formator n domeniul de educaie medical Prevenirea i managementul situaiilor de malpraxis, conform Deciziei Ministerului Sntii nr. 15392 din 21.07.2009. Sesiunile de formare sunt nsoite i de o activitate de consultan pe termen lung, de care beneficiaz fiecare participant, i care const n rspunsuri la ntrebrile i solicitrile de documente legale, actualizarea documentelor legale, furnizarea de informaii referitoare la noutile n tematica malpraxisului i a legislaiei medicale, informri periodice cu privire la noutile legislative i impactul acestora asupra practicii medicale a participanilor la sesiunile de instruire. Bibliografie
1. Colegiul Medicilor din Iai. Vinovai i vin n medicin. Cercetare sociologic realizat de FixMedia. 2. Georgescu D., Nanu A. Confidenialitatea datelor pacientului domeniu de risc n practica medical. Medic. ro, 2008; V(42) (www.medic.ro). 3. Georgescu D., Nanu A. Malpraxisul medical pericol pentru pacient sau pentru medic? Revista Pharma Business, 2007 (www.pharma-business.ro). 4. Nanu A. Teza de doctorat Malpraxisul consecine i impact n plan moral i juridic asupra practicii medicale din Romnia, coordinator tiinific acad. Victor Voicu, noiembrie 2008, Academia Romn, Bucureti. 5. Nanu A., Georgescu D., Bulgaru D., Berteanu M., Rdulescu C. Using the International Classification of Functioning, Disability and Health in assesing moral damages. Revista Romn de Medicin Legal, 2012; 20 (1): 77-82. 6. Nanu A., Georgescu D., Voicu V., Ioan B. Locul i relevana prevederilor legale n contextul practicii medicale din Romnia. Revista Romn de Bioetic, 2011; 9 (4): 31-42. 7. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului , publicat n Monitorul Oficial al Romniei nr. 70 din 03.02.2003. 8. Ordinul nr. 386/2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003. 9. Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, publicat n Monitorul Oficial al Romniei nr. 372 din 28.04.2006. 10. Ordinul nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV Rspunderea civil a personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii. 11. Hotrrea nr. 2 din 30 martie privind adoptarea Statutului i a Codului de deontologie medical ale Colegiului Medicilor din Romnia.

57

MALPRAXIS MEDICAL

LA GESTIN DE LAS RECLAMACIONES PATRIMONIALES COMO UN ELEMENTO PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA

Rafael PEALVER CASTELLANO1, Alfredo RIVAS ANTN2 1 Inspector Mdico. Gerencia de Coordinacin e Inspeccin (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha); 2 Inspector Mdico. Escuela Nacional de Sanidad de Espaa

Summary The property claims management as a mechanism to improve the quality of healthcare Objective. To analyze the (medical malpractice) claims from patients of the Regional Health Care Service of Castilla-La Mancha (part of the Spanish National Health Care System) suffering from health care induced injures, in order to assess if they contain enough information to develop a risk map. This map could be useful tool to alert about risk elements for patients attended by health care services. Methods. 1310 (medical malpractice) claims records were studied, led by the citizens of Castilla-La Mancha Region between 2004 and 2009. These claims have been resolved by the Health Care Service (Administration). The claims were classied by cause, geographical location of the patient, health care level, administrative dependence of the health care centre, and status of the attending health professional. Results. Risk selection criteria were developed for different levels of health care. These criteria considered the repetition of adverse events capable of causing harm, the reiteration of mistakes in a given process, and the impact of the injuries produced, provided that the end result of negligence and mistakes was the patients death. Conclusions. Spanish health care system allows to design and implement a new information system. This system contains enough qualitative, organizational and functional data of the health service to develop a risk map of errors or circumstances leading to avoidable injuries to the citizens, thus becoming yet another tool for health care quality improvement. Keywords: claims due to medical malpractice; risk map; mistakes; hurt; indemnitation; quality. Rezumat Managementul reclamaiilor patrimoniale ca element pentru mbuntirea calitii asistenei sanitare Au fost analizate plngerile (malpraxis medical) pacienilor care au utilizat Serviciul Regional de Sntate din Castilla-La Mancha i care au suferit leziuni induse de ngrijirile de sntate, cu scopul de a evalua dac acestea conin suciente informaii pentru a dezvolta o hart a riscului, util pentru alerta privind elementele de risc pentru pacienii care au beneciat de servicii de sntate. Au fost studiate 1.310 plngeri nregistrate, depuse de ctre cetenii din Regiunea Castilla-La Mancha n perioada 2004-2009, rezolvate de Serviciul de Sntate (Administraie) i clasicate n funcie de cauz, zona geograc a pacientului, de nivelul de ngrijire a sntii, de apartenena administrativ a centrului de ngrijire a sntii, precum i de statutul profesionistului care a acordat asistena. Criteriile de selecie a riscurilor au fost dezvoltate pentru diferite niveluri de ngrijire a sntii. Aceste criterii au luat n consideraie repetarea evenimentelor adverse care pot provoca daune, repetarea greelilor ntr-un anumit proces, precum i impactul leziunilor produse, atunci cnd rezultatul nal al neglijenei sau greelii a fost moartea pacientului. Sistemul de sntate spaniol a proiectat i a implementat un nou sistem de informaii. Acest sistem conine suciente date calitative, organizatorice i funcionale privind serviciile de sntate, pentru a dezvolta o hart a riscului de erori sau circumstane care duc la evenimente adverse evitabile pentru ceteni, devenind astfel un instrument complementar pentru mbuntirea calitii ngrijirilor de sntate.

Introduccin al concepto de Reclamacin Patrimonial. Cuando una persona fsica o jurdica causa un dao a otro ya sea intencionadamente, por error o simplemente por el desarrollo normal de la actividad que realiza por los servicios pblicos o privados que presta, nace una responsabilidad a cargo de quien ha causado ese dao, consistente en una obligacin de reparacin, de compensacin econmica, para tratar de devolver las cosas a su estado anterior a ese dao [1]. Esta obligacin de reparacin por los organismos e instituciones pblicas se denomina responsabilidad patrimonial de la Administracin, o ms bien, de las Administraciones Pblicas (Administracin General del Estado, de las Comunidades Autnomas, la Administracin local, as como las Entidades de Derecho Pblico con personalidad jurdica propia que dependan de cualquiera de las Administraciones Pblicas). La Constitucin Espaola de 1978 [2] en su artculo 106.2 establece que ..Los particulares, en los trminos establecidos por la ley, tendrn derecho a ser indemnizados por toda lesin que sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesin sea consecuencia del funcionamiento de los servicios pblicos. No solo la Constitucin espaola, sino tambin la legislacin administrativa atribuye

58

MALPRAXIS MEDICAL

responsabilidad a las Administraciones Pblicas por toda lesin que sufran los usuarios en sus bienes o derechos siempre que este dao haya sido provocado por el funcionamiento de los servicios pblicos, ya sea este funcionamiento normal o anormal y reconoce un derecho a indemnizacin. En el desarrollo de Constitucin Espaola referido al derecho de los ciudadanos a la indemnizacin por daos o lesiones se dict la Ley 30/1992 [3], de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, en la que se establecen los requisitos que han de concurrir para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administracin, entre las que se incluye, como no poda ser de otro modo, la Administracin Sanitaria. En Comunidad Autnoma de Castilla La Mancha la Consejera de Salud y Bienestar Social, se encarga, entre otras funciones, de prestar a los ciudadanos, fundamentalmente a travs del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), la asistencia sanitaria que estos requieren [4]. En el desarrollo de la actividad sanitaria que el SESCAM viene prestando a los ciudadanos de la CCAA, uno de estos usuarios puede entender que ha resultado perjudicado, en sus bienes, salud o derechos, por accin u omisin, en relacin con una determinada actuacin sanitaria llevada a cabo sobre l. Este ciudadano, en ejercicio de sus derechos constitucionales en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Pblicas, puede presentar una reclamacin ante la Administracin, que tiene como destinatario final a la Administracin Sanitaria Pblica [5]. No todas las reclamaciones que hace el usuario son consideradas como reclamacin patrimonial, para que exista responsabilidad patrimonial de la Administracin Sanitaria [6], se deben cumplir una serie de requisitos generales: a) Existencia de una lesin o dao antijurdico (que no existe deber de soportar) en cualquiera de los bienes o derechos del particular afectado. b) Que el dao sea imputable a la Administracin y se produzca como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios pblicos, entendidos estos en el ms amplio sentido de actuacin, actividad administrativa o gestin pblica, en una relacin de causa a efecto entre aquel funcionamiento y la lesin, sin que sea debida a causa de fuerza mayor. c) Que el dao alegado sea efectivo, evaluable econmicamente e individualizado con relacin a una persona o grupo de personas. d) Que la accin de responsabilidad patrimonial sea ejercitada dentro de plazo. Plazo que prescribe en el plazo de 1 ao desde que se produjo el hecho causante, o desde que se manifest su efecto lesivo.

Material y metodos El presente estudio slo ha tenido en cuenta las reclamaciones que se han estimado como tales por el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, por haber concurrido en ellas las consideraciones anteriores y que han sido tramitadas en el periodo 2002-2009. RECLAMACIONES PATRIMONIALES 2002-2009

Fuente: Elaboracin propia Las reclamaciones patrimoniales por parte de los usuarios de la sanidad pblica es una actuacin que, por las circunstancias que concurren para que se produzca, se puede considerar puntual por su escaso nmero1, pero de gran trascendencia, por el impacto que tiene en la sociedad, dado que cada vez que la Administracin indemniza [7], con una cantidad importante, a un ciudadano o su familia, por el dao causado por un asistencia o acto sanitario, es frecuente que se trasforme en una noticia por con impacto en los medios de comunicacin. Cuales son los motivos por los que los ciudadanos reclaman indemnizacin? Cada ciudadano que plantea una reclamacin justifica que el dao recibido ha tenido su origen en una o varias causas o motivos [8], por ello la realizacin de un estudio y anlisis del conjunto de las reclamaciones aconseja el agrupamiento de motivos: Demora diagnstica: cuando se ha producido un retraso injustificable de aquellas pruebas necesarias para un diagnstico correcto en tiempo y forma. Demora en el tratamiento: cuando el dao est generado por un retraso injustificable en la aplicacin o realizacin de un tratamiento adecuadamente prescrito. Error diagnstico: los daos han tenido su origen en supuestos errores, en los que existe constancia clnica y documentada de un diagnstico a posteriori diferente del diagnstico inicial. Error en el tratamiento: cuando el ciudadano considera que ha existido un desacierto o mala
1 - 0.65 reclamaciones patrimoniales por cada milln de asistencias sanitarias prestadas (consultas, intervenciones quirrgicas, estancias hospitalarias, trasporte y urgencias) en una poblacin de 2.081.233 habitantes en 2009. Fuente INE.

59

MALPRAXIS MEDICAL

utilizacin de la tcnica, tales como extravasaciones, errores en la mezcla de medicamentos o en la va de administracin, medicamentos caducados, fallos en los equipos de reanimacin, errores contrarios a la lex artis en la aplicacin de una tcnica quirrgica o tcnica, ... Instalaciones: tambin denominados daos estructurales. Son los daos o perjuicios producidos como consecuencia de la utilizacin y/o explotacin de instalaciones en las que se desarrolla la actividad sanitaria. Organizacionales: en esta ocasin el dao o perjuicio puede tener su origen en una defectuosa gestin administrativa del proceso asistencial. Patronal: denominamos as a los daos ocasionados a los propios trabajadores de la institucin como consecuencia de su desarrollo laboral. Aqu estaran incluidos daos referidos a las secuelas de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.

MOTIVOS DE RECLAMACIN: la visin del ciudadano

Reclamaciones 2004
DEMORA DIAGNSTICA DEMORA TRATAMIENTO ERROR DIAGNSTICO ERROR TRATAMIENTO INSTALACIONES ORGANIZACIN PATRONAL OTROS Total general

2005 21 11 24 79 10 23 7

2006 16 21 35 88 12 15 3 3

2007 14 13 33 57 4 9 1 22 153

2008 16 16 43 59 9 2 1 29 175

2009 11 8 20 58 16

Total general 103 86 175 407 63 67 15

% 9,98 8,33 16,96 39,47 6,1 6,49 1,45 11,24 100,02

25 17 20 66 12 18 3

62 175

116 1032

161

175

193

Fuente: Elaboracin propia Cmo responde la Administracin Pblica ante las reclamaciones? Toda reclamacin patrimonial formulada por un ciudadano ante la administracin pblica espaola es tramitada siguiendo los procedimientos previstos para reconocer el derecho a indemnizacin de los particulares por las lesiones que aquellos sufran en cualquiera de sus bienes o derechos siempre que las lesiones o secuelas sean como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios pblicos [9]. Este procedimiento ha de garantizar al ciudadano los principios de objetividad, celeridad, congruencia, oficialidad, audiencia, gratuidad y publicidad. Para garantizar estos derechos la Administracin Sanitaria, en este caso el Servicio de Salud de Castilla La Mancha, ha establecido una gua o manual de procedimiento administrativo [10] que facilita el cumplimiento de los objetivos de equidad y objetividad en la tramitacin. El final del procedimiento es una resolucin que da respuesta al ciudadano en su reclamacin.

La tramitacin de la reclamacin tiene varias etapas desde la iniciacin, subsanacin y mejora de la reclamacin, designacin de instructor que desarrolla unas funciones de peritaje y al que le corresponde la instruccin y propuesta de resolucin que finalmente se dictamine. Para este fin, el instructor deber realizar una relacin pormenorizada de los hechos y circunstancias relacionados con el contenido de la reclamacin y analizar el contenido de la reclamacin, a la luz del conocimiento veraz de los mismos, y de la informacin cientfica analizada, con la finalidad de determinar si se dan, en cada caso segn corresponda, los requisitos necesarios para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Pblicas. Basndose fundamentalmente, en los informes solicitados al respecto, la Historia Clnica del perjudicado, y la bibliografa cientfica correspondiente. La declaracin de las resoluciones de los procedimientos pone fin a la va administrativa, y por tanto, la improcedencia del recurso administrativo ordinario, quedando expedita la va jurisdiccional contencioso-administrativa que es la nica procedente en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Pblicas, tanto en relaciones de Derecho Pblico como Privado [11]. En los casos en los que los ciudadanos ejercen este derecho al recurso antes los tribunales de justicia, el expediente no queda definitivamente cerrado hasta que el reclamante ha percibido su indemnizacin o bien la resolucin denegatoria ratificada por la Administracin de Justicia. Este motivo justifica que los resultados que se presentan en el presente trabajo estn referidos al periodo ms inmediato posible que contemple el mayor nmero de expedientes finalizados (2009). La fase de instruccin del expediente disciplinario supone por tanto la fase clave del trmite administrativo y la que va a generar ms informacin sobre las causas y circunstancias que concurrieron en el proceso asistencial objeto de reclamacin. . Resultados del anlisis La revisin y anlisis de los 1310 expedientes de responsabilidad patrimonial presentados por usuarios de la sanidad pblica, que configuran el presente estudio nos ofrece una amplia informacin sobre errores y fallos tanto en la organizacin, como en la estructura de los diferentes servicios asistenciales, como en el desarrollo de los procesos asistenciales, que toda organizacin debe abordar y corregir para evitar que no se repitan. Las resoluciones emitidas durante el periodo estudiado por la Direccin general del SESCAM durante el periodo estudiado nos aporta una informacin objetiva acerca de los hechos reclamados, de cmo se han producido, si se ha actuado de acuerdo a la evidencia cientfica, si han concurrido

60

MALPRAXIS MEDICAL

factores que competen o no a la organizacin, si de las actuaciones instructoras y periciales se pueden o se han podido derivar acciones penales sobre el responsable de los daos y el impacto econmico y social del dao para la organizacin y sobre todo, para el ciudadano y su familia. 1. Fallos en la organizacin asistencial [12]: Los ms frecuentes estn relacionados con la inadecuada derivacin de pacientes entre niveles asistenciales o entre especialidades. El transporte sanitario es otro de los motivos que generan reclamaciones, sobre todo el trasporte urgente en relacin con la demora para trasladar un paciente con proceso agudo y/o urgente de nominado transporte de emergencia. Tambin generan reclamaciones frecuentes las descoordinaciones de los servicios de trasporte y los servicios asistenciales programados. Las demoras en la asistencia sanitaria, denominadas listas de espera caractersticas de los sistemas sanitarios pblicos, tanto ambulatorias como hospitalarias, de procedimientos, teraputicos, quirrgicos, diagnsticos o rehabilitadores, pueden producir y de hecho producen daos irreversibles por inadecuada demora o por la no consideracin de los procesos como urgentes o prioritarios. Fallos en la responsabilizacin, las organizaciones sanitarias han desarrollado en los ltimos aos mltiples instrumentos de responsabilidad para la mejora de la seguridad de los pacientes [13], como son los protocolos y guas clnicas, y concretamente en materia de procesos diagnsticos y quirrgicos el potenciacin de la informacin al paciente sobre las distintos riesgos como es le consentimiento informado. La mala cumplimentacin, seguimientos y deficiencias en las mismas hace que se produzcan fallos que pueden producir daos en los ciudadanos [14]. 2. Errores humanos [15]: Sin entrar a matizar sobre las causas o motivos de error en la asistencia sanitaria, los informes periciales del instructor ratifican en muchos casos que se cometen errores por los profesionales sanitarios que los hemos clasificado en: a. Asistenciales. i. Facultativos mdicos o quirrgicos. ii. No facultativos. b. No asistenciales. 3. Errores estructurales/tecnolgicos, cuando el origen del dao estuvo motivado por las estructuras fsicas de los centros y servicios sanitarios o por el defectuoso funcionamiento de las diversas tecnologas de apoyo y sostn estructural de la prctica asistencial. La propuesta organizativa para prevenir y detectar estos fallos y errores [16] y disminuir al mximo su efecto es la elaboracin metdica y minuciosa de un mapa de riesgos a partir de los datos suministrados tras el anlisis de las reclamaciones patrimoniales presentadas ante la administracin por dao causado.

Qu es un mapa de riesgos? Es un sistema de informacin que nos permite conocer los riesgos o daos probables o comprobados en relacin con la asistencia sanitaria prestada a travs del Sescam para as poder actuar sobre ellos y prevenirlo en el futuro [17]. El concepto de mapa de riesgos surgi en Italia en la dcada de los 70 en el contexto de desarrollo de una nueva organizacin laboral. A iniciativa de los sindicatos para establecer desde la ptica de la prevencin pautas de actuacin que disminuyesen los riesgos laborales. Con el tiempo el mapa de riesgos se ha transformado en no slo un instrumento de intervencin tcnica en mltiples mbitos, homogeolgicos, ambientales, financieros, etc., sino que en salud se han convertido en un instrumento de gestin y participacin en la gestin. Dentro de los mapas de riesgos existen tres instrumentos informativos: 1. Mapas de factores de riesgos. 2. Mapas de los expuestos a los riesgos, en este caso, los pacientes. 3. Mapas de los daos reclamados e indemnizados. Cuando en una reclamacin la resolucin ha sido desestimatoria por haberse procedido segn lex artis, sirve como anuncio de riesgo pero no consta como elemento analizable para el mapa de riesgos. Qu aportara un mapa de riesgos de la responsabilidad patrimonial? La reclamacin patrimonial tiene su origen en la relacin que el ciudadano hace entre el dao recibido y su visin de los hechos originarios y del contexto. Por tanto, el propio enunciado de la reclamacin nos da informacin sobre: 1. Referencias temporales. Habitualmente el ciudadano hace una relacin cronolgica de los hechos que le causaron los daos. 2. Ubicacin. El reclamante nos sita siempre en los lugares y espacios fsicos o tcnicos en los que se ha producido el dao. Es decir, centro sanitario, transporte, quirfano, urgencias. RECLAMACIONES PATRIMONIALES: UBICACIN
Lugar Centro
CENTRO CONCERTADO

200 4 7 9 141 4

2005

2006

2007

2008

2009

TOTAL

9 21 144

9 13 168 3

5 29 111

2 16 143 2

8 18 116

33 97 682 5

3,79 11,14 78,30 0,57 6,20 100,0

A. PRIMARIA HOSPITAL
TRANSPORTE SANITARIO

OTROS

1 161 175 193

8 153

12 175

33 175

54 871

Total general

61

MALPRAXIS MEDICAL

3.

De igual forma analiza desde su visin el funcionamiento que la estructuras sanitarias desarrollaron en el momento de producirse los hechos causa de la reclamacin.
DEMORA TRATAMIENTO 250 200 150 100 50 0
Reclamaciones por demora de tratamiento Total general 2004 17 2005 11 2006 21 2007 13 2008 16 2009 8

Bibliografa
1. Abogaca General del Estado. Dir. del Servicio Jurdico del Estado. Manual de Responsabilidad Patrimonial Sanitaria. Editorial Aranzadi, 2009. 2. Cortes Espaolas. Constitucin Espaola 1978 . Publicado en: BOE nm. 311 de 29/12/1978. 3. BOE. Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Publicado en BOE nm. 285 de 27/11/1992. (arts. 139 a 144). 4. BOE. Ley 8/2000, de 30 de noviembre de Ordenacin Sanitaria de Castilla-La Mancha. Publicado en BOE nm. 50 de 27/02/2001. 5. SESCAM. Manual de Procedimiento para la Tramitacin de la Responsabilidad Patrimonial. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. 2010 Toledo. 6 Ley 4/1999, de modificacin de la Ley 30/1992. Publicado en BOE nm. 12 de 14/01/1999. 7. Rivas Lpez, A.L. Responsabilidad patrimonial de la Administracin sanitaria, aspectos de su prctica administrativa y procesal. Madrid: Editorial Marcial Pons, 2012. 8. Aranaz J. M.; Aibar C.; Vitaller J.; Mira J.J., Orozco D. Estudio APEAS: Estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atencin Primaria de Salud, resumen, Ministerio de Sanidad y Consumo. Ao 2006. 9. BOE. Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Pblicas en materia de Responsabilidad Patrimonial. Publicado en BOE nm. 106 de 04/05/1993. 10. Vincent C., Young M., Phillips A. Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. In: Lancet 1994, 343(8913): 1609-1613. 11. Longo Francisco. La responsabilizacin por el rendimiento en la gestin pblica: problemas y desafos. ESADE. http://unpan1.un.org/ intradoc/groups/public/documents/CLAD/ clad0047611.Consultado el 30 de octubre de 2012. 12. Bajo Arenas, Jos Manuel (mayo de 2011). Medicina defensiva (en espaol). Revista Calidad y Riesgo. Consultado el 2 de noviembre. 13. L.T. Kohn, J. Corrigan, M.S. Donaldson. To err is human: building a safer health system, 2000. 14. Bagian James P., et al. Developing and deploying a patient safety program in a large health care delivery system. In: Jt. Comm. J. Qual. Improv., 2001; 27: 522-530. 15. Garca Gmez, M Montserrat. Los mapas de riesgos. Concepto y metodologa para su elaboracin. Revista San Hig Pb. 1994: 68: 443-453. 16. Martnez Lpez F.J., Ruiz Ortega J.M. Manual de Gestin de Riesgos Sanitarios. Madrid: Daz de Santos, S.A., 2001. 17. Junta de Andaluca. Gua para elaborar un Mapa de Riesgos de Seguridad del Paciente, 2011, http://www.saludinnova.com/practices/view/867/. Consultado el 25 de octubre de 2002.

Reclamaciones por demora de tratamiento Total general

161

175

193

153

175

175

ERROR DIAGNSTICO
300 200 100 0 Reclamaciones por error diagnstico Total general 2004 2005 20 24 2006 2007 2008 35 33 43 2009 20 Reclamaciones por error diagnstico Total general

ERROR TRATAMIENTO
300 200 100 0 Reclamacione s por error tratamiento Total general 2004 2005 2006 2007 2008 2009 66 79 88 57 59 58 Reclamaciones por error tratamiento Total general

161

175

193

153

175

175

161

175

193

153

175

175

INSTALACIONES
250 200 150 100 50 0 Recl. por instalaciones 2004 2005 2006 2007 2008 2009 12 10 175 12 193 4 153 9 175 16 175 Recl. por instalaciones Total general
250 200 150 100 50 0 Recl. por Organizacin Total general

ORGANIZACIN

Recl. por Organizacin Total general

2004 2005 2006 2007 2008 2009 18 161 23 175 15 193 9 153 2 175 175

Total general 161

Esta breve visin de las tendencias y oscilaciones peridicas de las reclamaciones de los ciudadanos nos sirven como indicador de las respuestas que la Administracin proporciona ante las reclamaciones. 4. Personal. En la mayor parte de los casos, cuando es posible, en la reclamacin se identifican personas con su categora profesional y servicio funcional al que estn adscritos. Para la Administracin el expediente de responsabilidad patrimonial le aporta una informacin objetiva y crtica de los hechos que han causado los posibles daos, y permiten a travs del anlisis de los mismos, la determinacin de una responsabilidad por el funcionamiento normal o anormal de los servicios pblicos. Conclusiones Las reclamaciones patrimoniales que los ciudadanos formulan a la Administracin para ser indemnizados por la Administracin por el dao fsico o moral causado y por las secuelas de las actuaciones sanitarias genera un procedimiento reglamentario de actuacin que proporciona datos cuantitativos, cualitativos, organizacionales, funcionales y de riesgos de un Servicio de Salud. Dado el impacto y trascendencia que las resoluciones de la Administracin conllevan, es necesario el anlisis metdico y continuado de las reclamaciones. Los resultados de estos anlisis aportan a los gestores pblicos elementos suficientes para poner en marcha actuaciones de prevencin y control de riesgos de efectos adversos de la asistencia sanitaria y de las estructuras que la soportan. La herramienta operativa de este anlisis debe ser el desarrollo de un mapa de riesgos con caractersticas similares a los que habitualmente se vienen usando para la prevencin de riesgos laborales en todos los sistemas pblicos de salud.

62

MALPRAXIS MEDICAL

ASOCIAIA ECONOMIE, MANAGEMENT I PSIHOLOGIE N MEDICIN DIN MOLDOVA MEMBRU INSTITUIONAL AL ALASS

Constantin ECO, dr. hab. n medicin, prof. universitar, preedintele Asociaiei Economie, Management i Psihologie n Medicin; membru ALASS, Dumitru ICANU, dr. n medicin, eful Seciei Consultative a Centrului Perinatologic al IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, Chiinu, membru ALASS

Despre ALASS
Summary The Economy, Management and Psychology Association in Medicine of the Republic of Moldova is a Collective Member of ALASS In the article the history of origine of the International Latin Association of Health Care System Analylis, its functions and different scientic problems which reect the health level of population in different countries, is presented. Besides of that, there are information about Association of the Republic of Moldova, which is a collective member from 2007 and its 48 persons make reports every year. There are given recommendations, how to become Personal or Collective Member of ALASS. , ALASS , , , . , , . , 2007 4-8 ALASS. ALASS.

Asociaia Latin pentru Analiza Sistemelor de Sntate (ALASS) a fost fondat la 27 ianuarie 1989, n oraul Lugano din Elveia. ALASS este o asociaie tiinific i profesional care are ca obiectiv promovarea i dezvoltarea colaborrii dintre cercettorii din diferite ri de cultur latin n domeniul sistemelor de sntate. ALASS reprezint o reea de savani (profesori i cercettori) i de practicieni (gestionari, planificatori, politicieni) n domeniul sntii, interesai n a contribui la soluionarea multiplelor probleme ce in de sistemele de sntate din rile latine. ALASS mprtete convingerea c exist o cultur latin comun, care se manifest inclusiv prin perceperea calitii vieii, prin comportamentele n materia de prevenire a bolilor i utilizare a serviciilor de sntate, fr a ignora particularitile naionale, regionale i locale. Aceste caracteristici comune faciliteaz nelegerea problemelor particulare ale diferitelor ri i permite adaptarea aceleiai soluii la specificul local. ALASS dorete s reuneasc sub acelai cadru asociativ un grup de profesioniti care interacioneaz i i mprtesc experiena i aptitudinile, pentru a rezolva problemele sistemelor de sntate. Domeniile de cercetare ale ALASS sunt multiple i integreaz elaborarea de politici, reglementarea, planificarea, finanarea i gestionarea sistemelor de sntate, fiind important impactul soluiilor asupra organizrii, gestionrii resurselor umane, satisfaciei clienilor etc. Valorile ALASS: pluralitatea culturilor utilizarea tuturor limbilor latine (italian, francez, spaniol, portughez, romn) integrarea disciplinelor i metodelor tolerana i deschiderea fa de diferite puncte de vedere nesubordonarea fa de niciun sistem politic, moral i economic lucrul n echip i schimbul de experien relaii profesionale i sociale ntre membrii Asociaiei care creeaz legturi amiabile i durabile. Asociaia Economie, Management i Psihologie n Medicin membru instituional al ALASS Pentru prima dat membrii Asociaiei Economie, Management i Psihologie n Medicin (AEMPM), prof. C. Eco i doctorandul D. icanu, au participat n septembrie 2007 la Congresul XVIII care a avut loc la Marseille, Frana. Unul dintre evenimentele importante n activitatea ALASS din anul 2008 a fost aderarea a doi membri instituionali noi, printre care i Asociaia Economie, Management i Psihologie n Medicin din Republica Moldova. Asociaia noastr este prima instituie din ar acceptat n familia ALASS. Oficializarea acestui eveniment a avut loc n cadrul celui de-al XIX-lea Congres al ALASS din Bruxelles (Belgia) la 12

63

MALPRAXIS MEDICAL

septembrie 2008. Preedintele Asociaiei, profesorul Constantin Eco, a prezentat o scurt alocuiune n faa participanilor la congres i a nmnat Preedintelui de atunci al ALASS, doamnei Ana-Maria Malik, scrisoarea oficial i fanionul cu simbolica AEMPM. Delegaia Moldovei la acest congres a fost reprezentat de Constantin Eco, Gheorghe urcanu, Tamara urcanu, Valeriu Oglind i Dumitru icanu. n cadrul sesiunilor Congresului ALASS din Bruxelles, reprezentanii notri au fcut dou prezentri: Problematica medico-sociala n perinatalogie: abandonul infantil (C. Eco, D. icanu) i Managementul bolilor respiratorii acute la copiii cu infecii herpetice (T. urcanu). Aderarea la ALASS este o mndrie pentru membrii AEMPM care promoveaz valorile acestei organizaii internaionale printre managerii i specialitii-practicieni din instituiile medicale din Republica Moldova. Principalele activiti ale ALASS sunt congresul anual, cu o durat de trei zile (CALASS), consacrat prezentrii rezultatelor tiinifice, experienelor practice i realizrilor concrete, i atelierele de lucru pe teme specifice. Atelierul Malpraxis medical: actualiti i perspective, organizat n capitala Republicii Moldova la 29 iunie 2012, este prima activitate desfurat de AEMPM n colaborare i sub egida ALASS-ului. n cadrul Adunrii Generale a ALASS, organizate la Lisabona, Portugalia, cu prilejul Congresului anual din septembrie 2012, doamna Ana-Maria Malik, preedinte, i doamna Carmen Tereanu, membru al Comitetului ALASS, au adresat clduroase mulumiri echipei din Republica Moldova pentru excelenta organizare i reuita atelierului de la Chiinu. Cum putei deveni membru ALASS Asociaia cuprinde peste 400 de membri individuali. n acelai timp, ALASS include 27 de membri instituionali din 11 ri. Putei adera la ALASS, contactnd direct secretariatul Asociaiei cu sediul

la Barcelona, Spania (alass@alass.org). Mai multe informaii privind condiiile de aderare i avantajele prevzute pentru membrii ALASS, individuali sau instituionali, sunt disponibile pe pagina internet a Asociaiei (www.alass.org). Asociaia Economie, Management i Psihologie n Medicin este deschis pentru toi specialitii n domeniu din Republica Moldova interesai n colaborarea cu ALASS, oferind informaia necesar i asisten privind participarea la congresele i atelierele de lucru organizate oportuniti reale pentru un schimb de experien cu colegii din alte ri, pentru stabilirea unor relaii interpersonale de perspectiv, precum i de instituire a unor parteneriate de colaborare ntre instituii. Activitile ALASS n 2013 Congresul anual al ALASS va avea loc n perioada 29-30 august 2013, la cole des Hautes tudes en Sant Publique (EHESP) din Rennes, Frana, i va avea tema: Bolile cronice: o provocare pentru sistemele de sntate. n cadrul congresului vor fi organizate i dou ateliere-satelit: primul axat pe promovarea legalitii n sistemele de sntate, iar cel de-al doilea pe impactul crizei economice asupra sistemelor de sntate. De asemenea, de-a lungul anului este preconizat organizarea urmtoarelor ateliere de lucru: Roluri noi n cadrul profesiei de asistent medical. Experiene din rile latine ale Europei, la Bruxelles (Belgia) sau Milano (Italia); Asigurrile de sntate n sistemele de tip Beveridge. Experiena rilor europene de cultur latin, la Lisabona (Portugalia) sau Milano (Italia); Gestionarea logistic a pacientului (lean management), la Lugano (Elveia) sau Milano (Italia). Detaliile privind aceste manifestri urmeaz a fi publicate pe pagina internet a Asociaiei. Va ateptm n snul ALASS!

64

SNTATE PUBLIC

SISTEMUL INFORMAIONAL DE SUPRAVEGHERE A MALADIILOR TRANSMISIBILE I EVENIMENTELOR DE SNTATE PUBLIC ELEMENT AL IMPLEMENTRII REFORMEI SERVICIULUI DE SUPRAVEGHERE A SNTII PUBLICE N REPUBLICA MOLDOVA
Introducere

Stela GHEORGHI, Centrul Naional de Sntate Public

Summary Information system of communicable disease and public health events surveillance part of Public Health Surveillance system reform implementation in the Republic of Moldova Informatization of public health service is the process of improving the quality and accessibility to data about the situation and trends in morbidity, optimization of surveillance and control of communicable diseases and public health events to increase the efciency time, nancial and human resources management and this represent an essential key for public health service reform. Keywords: public health, informatization, surveillance, communicable diseases. P , , . : , , , .

Sectorul sntii n multe ri cu economie dezvoltat i n curs de dezvoltare, n contextul modernizrii activitilor, sporirii performanelor i mbuntirii managementului datelor, resurselor umane i financiare, precum i n scopul optimizrii procesului de luare a deciziilor, implementeaz sisteme informaionale, cum ar fi: registre electronice pe anumite nozologii, liste electronice de programare i ateptare, sisteme de monitorizare a determinantelor sntii i de supraveghere a maladiilor, care n ansamblu sunt elemente ale sistemului complex de supraveghere a sntii publice. La etapa actual, procesul de informatizare a vieii i societii ia o amploare din ce n ce mai mare, viznd tot mai multe laturi ale vieii i domeniilor profesionale. Guvernul Republicii Moldova, n Programul de activitate pentru anii 2011-2014, reitereaz c una dintre direciile de administrare responsabil i eficient este e-guvernarea, scopul creia este transformarea rii intr-un stat modern, performant, interactiv, prin utilizarea tehnologiilor informaiei i comunicaiilor [13]. Strategia Naional de edificare a societii informaionale n Republica Moldova, n lista prioritilor strategice, de rnd cu expansiunea rapid a infrastructurii societii informaionale la nivel naional, guvernarea i democraia electronic, educaia electronic, tiina electronic, cultura electronic, menioneaz necesitatea utilizrii tehnologiilor informaionale i de comunicaii n sistemele de sntate public i protecie social, numit e-sntate. Sntatea electronic reprezint utilizarea tehnologiilor informaionale i de comunicaii n sistemele de sntate public [15]. Sistemele informaionale (SI) ce vizeaz domeniul sntii publice sunt comprehensive, integreaz aplicaii complicate i sunt interconectate cu alte sisteme informaionale. Aceste activiti sunt determinate de diversitatea domeniilor i funciilor de baz, atribuite sistemului de supraveghere a sntii publice, de la nregistrarea unor caracteristici pentru un eveniment de sntate public pn la generarea rapoartelor i informaiilor analitice pentru aciune. Supravegherea, prevenirea i controlul bolilor transmisibile reprezint unul dintre domeniile de baz n supravegherea de stat a sntii publice [6]. n Republica Moldova, supravegherea epidemiologic a bolilor infecioase i a strilor de sntate include colectarea, analiza, interpretarea, difuzarea sistematic i continu a informaiilor cu privire la 72 de forme nozologice, conform Clasificatorului Internaional al maladiilor, i 6 probleme de sntate despre particularitile rspndirii lor n timp, n diferite teritorii i grupuri ale populaiei i evaluarea factorilor de risc de contractare a acestora, pentru luarea deciziilor de prevenire i combatere [3, 11].

65

SNTATE PUBLIC

Materiale i metode ncepnd cu anul 2008, o echip de epidemiologi de la Centrul Naional de Sntate Public i de specialiti n tehnologii informaionale, n cadrul Proiectului Controlul gripei aviare i gradul de pregtire n caz de pandemie uman i activitile de rspuns, finanat de Banca Mondial, au iniiat elaborarea unui sistem informaional. Platforma electronic de supraveghere a maladiilor transmisibile i a evenimentelor de sntate public transpune fluxul de date de la momentul nregistrrii unui caz de boal infecioas sau eveniment ce poate avea impact asupra sntii publice, cu analiza datelor prin totalizarea lor n tabele, grafice, elaborarea informaiei i diseminarea (feedback) ei tuturor instituiilor medicale i nemedicale, pentru elaborarea i adoptarea unor aciuni adecvate de reducere a impactului asupra sntii publice. Funcionarea SI este asigurat de o serie de instrumente actualizate i standardizate pentru detectarea, nregistrarea, evidena, raportarea i analiza operativ a datelor. n acest scop, a fost studiat eficiena folosirii formularelor statistice n procesarea datelor: a) fia de notificare urgent despre depistarea cazului de boal infecioas, intoxicaie, toxicoinfecie alimentar i/sau profesional acut, reacie advers dup administrarea preparatelor imunobiologice (formularul 058e); b) trimitere pentru investigaii/rezultate de laborator (formularele 204/e, 239/e); c) registre de eviden (a bolilor infecioase nr. 060/e; investigaiilor de laborator 376/e etc.) i forme statistice (raportul statistic nr. 2 Privind bolile infecioase i parazitare) [9]. Pentru cercetarea procesului de implementare a SI, au fost folosite metode epidemiologice descriptive i analitice. Rezultate i discuii Scurt istoric. Imediat dup formarea serviciului sanitaro-epidemiologic n Republica Moldova, la sfritul anilor 40-50 ai secolului trecut, una dintre prioriti era combaterea epidemiilor, izbucnirilor i creterii numrului de cazuri de boli infecioase, pentru a asigur buna stare sanitaro-epidemiologic a populaiei. Astfel, a aprut stringenta necesitate de a cunoate numrul de cazuri de boli infecioase nregistrate n anumite teritorii, perioade de timp i n mediul diferitelor grupuri ale populaiei. Cazurile de boli infecioase erau raportate de ctre medicul-clinician pe suport de hrtie, iar ulterior i telefonic la centrul de igien i epidemiologie teritorial, pentru iniierea anchetei epidemiologice i recomandarea anumitor msuri antiepidemice i profilactice. Lunar i anual datele raportate se totali-

zau, se analiza situaia epidemiologic (morbiditatea, mortalitatea, tendine, distribuia cazurilor pe vrste, teritorii etc.), iar rezultatele analizei erau folosite pentru elaborarea planurilor complexe de combatere i profilaxie a bolilor infecioase i pentru adoptarea unor decizii politice de sntate public. La sfritul anilor 90 ai secolului XX, pentru a promova cooperarea i coordonarea intre statelemembre la nivelul Comunitii Europene, Parlamentul i Consiliul Europei au aprobat Decizia [3] de creare a unei reele de supraveghere epidemiologica i control al bolilor transmisibile. A fost instituit un sistem de supraveghere epidemiologic a bolilor transmisibile i un sistem de avertizare i reacie timpurie pentru prevenirea i controlul acestor boli, sarcina de baz fiind culegerea datelor necesare pentru supravegherea epidemiologic a bolilor transmisibile, precum i prin stabilirea procedurilor pentru difuzarea informaiilor relevante. Evaluarea sistemului naional de supraveghere a maladiilor infecioase, efectuat de comun cu experii OMS n anul 2001, a evideniat un ir de puncte forte i puncte slabe, cu definirea aciunilor prioritare, inclusiv digitalizarea raportrii i analiza computerizat a datelor [2]. n documentele strategice ale sectorului de sntate Politica naional de sntate pentru perioada 2007-2021 i Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate n 2008-2017 au fost definite prioritile naionale i direciile principale de aciune ale sistemului de sntate. La Capitolul XIII. Controlul maladiilor contagioase, sunt stipulate sarcinile: implementarea aciunilor direcionate spre soluionarea problemelor prioritare i optimizarea supravegherii prin utilizarea activ a sistemelor electronice informaionale [12, 15]. n Republica Moldova, ntre timp au avut loc un ir de reforme ale serviciului sanitaro-epidemiologic n medicina preventiv, iar ulterior, n anul 2009, n urma reorganizrii a fost fondat serviciul de sntate public. Una dintre funciile prioritare ale noului serviciu de sntate public o constituie implementarea unui sistem de supraveghere i control al maladiilor transmisibile, ajustat la standardele europene i integrat n reelele zonale, europene i globale [1, 6, 14]. Concomitent, la 15 iunie 2007, la nivel global, inclusiv n ara noastr, a intrat n vigoare Regulamentul Sanitar Internaional (2005), ce impune necesitatea crerii capacitilor naionale pentru realizarea prompt a msurilor de control al maladiilor transmisibile aflate n supraveghere i al evenimentelor de sntate public, n vederea limitrii rspndirii i diminurii impactului asupra sntii

66

SNTATE PUBLIC

publice, traficului i comerului internaional [4, 5, 9, 10, 16 ]. n scopul standardizrii raportrii datelor despre bolile infecioase, n anul 2007 Ministerul Sntii a aprobat definiiile-standard de caz [11] i astfel a transpus prevederile directivelor UE. Aceste definiii au fost preluate pentru raportarea cazurilor de boal infecioas ca: posibil , probabil i confirmat, folosind diagnosticele clinice n conformitate cu Clasificatorul Internaional al maladiilor al OMS, revizia a.10. Totodat, a fost efectuat prioritizarea maladiilor infecioase i problemelor de sntate public, n domeniul maladiilor prioritare fiind ulterior dezvoltate sisteme specifice de supraveghere (gripa, tuberculoza, HIV/SIDA). Aspecte generale Conceptul de e-sntate reprezint cadrul general pentru SI n domeniul sntii i, conform afirmaiilor lui O. Lozan (2012), modific esenial practicile i regulile din sectorul sntii n termeni de relaii ntre medici i pacieni, ntre medici i instituii medicale i, evident, ntre instituii medicale i instituii implicate n finanarea i monitorizarea sectorului sntii [7]. SI de supraveghere a maladiilor transmisibile i evenimentelor de sntate public reprezint o reea de colectare continu a datelor privind

maladiile transmisibile i evenimentele de sntate public, ce permite nregistrarea lor n timp real, analiza datelor i evaluarea situaiei epidemiologice n teritoriul arii. SI este integrat cu alte registre electronice (demografic, de trasabilitate a animalelor) i folosete standardizat liste/nomenclatoare ale instituiilor medicale, laboratoarelor publice i private, investigaiilor de laborator, agenilor microbieni etc. Cazul de boal raportat n timp real de ctre medicul-clinician integreaz datele demografice, permite nregistrarea semnelor clinice i circumstanelor epidemiologice. Pentru cazurile raportate este posibil generarea formularului electronic al trimiterii de laborator i vizualizarea rezultatului examenului de laborator dup procesarea probelor. SI funcioneaz n strict conformitate cu actele legislative i normative n vigoare privind protejarea, asigurarea confidenialitii i accesul la date cu caracter personal. Pentru specialitii care sunt responsabili de furnizarea datelor calitative n SI, de analiza lor sunt stabilite reguli bine definite de acces la datele electronice, n limita competenei profesionale i n raza teritoriului deservit pentru medicii-clinicieni, epidemiologi i specialitii de laborator. Elaborarea i structura SI SI de supraveghere a maladiilor transmisibile i evenimentelor de sntate public a fost elaborat i instituit n conformitate cu etapele de baz de elaborare i implementare a sistemelor electronice: planificarea elaborrii proiectului, definitivarea complexitii generice sau o singur aplicaie, abordarea unic a datelor (colectarea numrului optim de date, stocarea, securitatea datelor), utilizarea standardelor, planificarea i elaborarea proceselor-business, controlul elaborrii SI [8]. Sistemul de sntate, inclusiv supravegherea maladiilor transmisibile i evenimentelor de sntate public este structurat funcional pe nivele: local, intermediar i naional, aceast filozofie stnd i la baza elaborrii designului SI (vezi schema). Specialitii din asistena medical primar, cea de urgen i cea spitaliceasc, la suspectarea cazului de boal infecioas i/sau unui eveniment de sntate public, raporteaz cazul prin completarea formularului electronic. Nivelurile i atribuiile sistemului de supraveghere a maladiilor transmisibile i evenimentelor de sntate public n Republica Moldova

Concomitent, pentru confirmarea de laborator a cazului, medicul poate genera trimiterea la investigaii, selectnd din liste prestabilite laboratorul n care este ndreptat proba prelevat i metoda cercetrii de laborator. Specia-

67

SNTATE PUBLIC

litii de laborator vizualizeaz trimiterea, efectueaz investigaia de laborator i suplementeaz rezultatele de laborator, de asemenea, n sistemul electronic, fcnd accesibile rezultatele imediat dup finalizarea examinrilor. Medicul-epidemiolog vizualizeaz cazurile raportate din teritoriul deservit i, la necesitate, iniiaz ancheta epidemiologic, evalueaz riscurile pentru sntatea public, elaboreaz informaii pentru aciune i recomand msurile de rigoare. Toate cazurile raportate n SI, n scopul asigurrii acurateei i calitii datelor, sunt supuse automat anumitor controale logice de la raportare i validare pn la clasificarea final a cazului. Validarea i clasificarea final ca un caz confirmat clinic, de laborator i epidemiologic se efectueaz de ctre medicul-epidemiolog. Doar cazurile validate nimeresc n raportul statistic nr. 2 Privind bolile infecioase i parazitare. Totodat, SI permite generarea unui ir de rapoarte operative pe grupe de nozologii, de vrst, teritorii, inclusiv distribuie geografic, dup semne clinice, pe perioade interesate de timp etc. Provocrile i beneficiile SI W. Yasnoff et al. au remarcat c implementarea n viitor a SI n domeniul sntii publice este determinat de 3 mari provocri: elaborarea coerent i integrat; integrarea maximal a serviciilor de asisten medical cu cele de sntate public i impactul tehnologiilor informaionale asupra aspectelor de confidenialitate i de proprietate [8]. Provocrile enumerate sunt valabile i n cazul SI elucidat, totodat o alt provocare rezid n necesitatea resurselor umane instruite n domeniul utilizrii SI att la furnizarea datelor, ct i la generarea rapoartelor cu utilizarea la maximum a resurselor acestuia. Totodat, beneficiile identificate pot fi clasificate n cteva grupuri mari: sistemice, politici de sntate, organizatorice etc. Beneficiile n contextul optimizrii sistemului de supraveghere a sntii publice includ aspectele de accesibilitate la date i rapoarte pentru toate teritoriile administrative i la nivel naional, pentru perioade flexibile de timp (zi, sptmn, decad, lun etc.), care sunt folosite activ pentru elaborarea msurilor de control al bolilor infecioase. Se obine o imagine complex a situaiei epidemiologice (deoarece datele se furnizeaz de instituiile medicale publice, private i departamentale) i se evalueaz standardizat situaia la toate nivelele sistemului de sntate. SI integreaz datele demografice, clinice, de laborator i epidemiologice i ofer conexiune cu alte sisteme informaionale SIME TB. Definiiile de caz, formularele statistice de eviden i raportare au fost transpuse integral de sistemul electronic.

n aspect larg de politici, beneficiul implementrii SI de supraveghere a maladiilor transmisibile vizeaz gestionarea eficient a datelor n condiiile unor resurse umane i materiale limitate. Pentru o funcionare optim, sunt clar delimitate funciile serviciilor de asisten medical primar, urgent i spitaliceasc n raportarea cazurilor de boli infecioase i evenimentelor de sntate (una dintre funciile de baz). Totodat, implementarea pe larg a SI fundamenteaz necesitatea de specialiti n tehnologii informaionale pentru asigurarea ntreinerii tehnice a sistemelor electronice. n sens ngust, SI de supraveghere a maladiilor transmisibile optimizeaz timpul i contribuie la sporirea eficienei msurilor de control al bolilor infecioase, a deciziilor de sntate public. n sens larg, acest sistem constituie baza unei platforme actuale de dezvoltare a unui sistem complex de supraveghere a sntii publice, n conformitate cu prevederile Regulamentului Sanitar Internaional (2005). Aspectele practice de organizare a supravegherii includ: detectarea timpurie, evaluarea riscului i elaborarea msurilor de rspuns, care sunt atribuii prioritare distribuite conform domeniilor de activitate a serviciilor de asisten medical primar, urgent, spitaliceasc i de sntate public, precum i pentru alte ministere i departamente care au responsabiliti n domeniul dezvoltrii i fortificrii sntii publice. Aspectele de funcionalitate vizeaz utilizarea unui numr optim de formulare n sistemul de raportare i de creare a bazelor de date computerizate unice pentru bolile transmisibile, innd cont de necesitatea asigurrii proteciei datelor i a confidenialitii. Concluzii 1. Procesul de informatizare a serviciului de sntate public reprezint o activitate continu, de perspectiv i ofer un suport esenial pentru: mbuntirea calitii i accesibilitii datelor despre situaia epidemiologic i tendinele de evoluie a morbiditii; optimizarea msurilor de supraveghere i control al maladiilor transmisibile i evenimentelor de sntate; managementul timpului, resurselor umane i gestionarea financiar eficient. Sistemul informaional de supraveghere a bolilor transmisibile n Republica Moldova se afl la etapa de implementare, iar procesul de reformare a Serviciului de supraveghere a sntii publice impune necesitatea extinderii sistemului informaional n supravegherea bolilor nontrasmisibile.

2.

68

SNTATE PUBLIC

3.

Informatizarea anumitor activiti de baz ale sistemului de sntate public este n conformitate cu strategiile de e-guvernare i e-transformare i rezid n integrarea lui ulterioar n spaiul informaional unic.

10.

Bibliografie
1. Case definitions for the four diseases requiring notification to WHO in all circumstances under the IHR (2005) 2009, WER/REH 2009, 84, 4956, http://www.who. int/wer/2009/wer8407.pdf. 2. Chicu V., Bene O., Andriu C. et al. Evaluarea sistemului naional de supraveghere a maladiilor infecioase. Republica Moldova, 19-31 martie, 2001, 60 p. 3. Decizia 2119/98/CE a Parlamentului European i a Consiliului din 24 septembrie 1998 de creare a unei reele de supraveghere epidemiologic i control al bolilor transmisibile n Comunitate, JO L 268, 3.10.1998, p. 1. 4. Hotrre de Guvern nr. 475 din 26.03.2008 cu privire la aprobarea Planului de aciuni privind punerea n aplicare a Regulamentului Sanitar Internaional n Republica Moldova. 5. International Health Regulation (2005). II, Geneva, WHO, 2008. 6. Legea nr. 10-XVI din 03.02.2009 privind supravegherea de stat a sntii publice. Monitorul Oficial nr. 67/183 din 03.04.2009. 7. Lozan Oleg. Tehnologii telemedicale n sistemul educaional i cel de sntate. Teza de doctor habilitat, Chiinu, 2012, 200 p. http://www.cnaa.md/les/ theses/2012/22177/oleg_lozan_abstract.pdf. 8. OCarroll Patrick, W.A. Yasnoff, M.E. Ward et al. Public Health informatics and information systems, 2003. Spinger Science Business Media, Inc, 790 p. 9. Ordinul Ministerului Sntii nr. 13 din 11.01.2011 Cu privire la aprobarea Fiei de notificare urgent despre 11.

12. 13. 14.

15. 16.

depistarea cazului de boal infecioas, intoxicaie, toxicoinfecie alimentar i/sau profesional acut, reacie advers dup administrarea preparatelor imunobiologice. Ordinul Ministerului Sntii nr. 268 din 06.08.2009 cu privire la realizarea HG nr. 475 din 26.03.2008 Cu privire la aprobarea Planului de aciuni privind punerea n aplicare a Regulamentului Sanitar Internaional n Republica Moldova. Ordinul Ministerului Sntii nr. 385 din 12.10.2007 Cu privire la aprobarea definiiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n Republica Moldova, 38 p. Politica naionala de sntate a Republicii Moldova, 2007-2021, p. 53-57. Programul de activitate al Guvernului Republicii Moldova, 2011-2014: Integrarea European: Libertate, Democraie, Bunstare, Chiinu, 2011, p. 55. Protocol for the assessment of national communicable disease surveillance and response systems guidelines for assessment teams 2010, http://www.who.int/ihr/ publications/who_hse_ihr_201007/en/index.html. Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada 2008-2017, 72. p. WHO guidance for the use of annex 2 of the International Health Regulation (2005) decision instrument for the assessment and notification of events that may constitute a public health emergency of international concern 2010, http://www.who.int/ihr/annex_2_guidance/en/index.html .

Prezentat la 4.10.2012 Stela GHEORGHIA dr. med., cercet. tiin. superior, vicedirector Centrul Naional de Sntate Public, sgheorghita@cnsp.md tel.: 0694 77 550, 574-503

69

SNTATE PUBLIC

Summary Exposure Determination and Risk Estimation of the Impact of Persistent Organic Food Pollutants over Human Health The results of exposure determination and risk assessment of organochlorine food contaminants effect over human health are presented in the paper. DDT was established to be the main pollutant of breast milk. The naturally fed newborns thus represent a potential group of health risk. Three contaminants were detected in sh: DDT, hexachlorocyclohexane and polychlorinated biphenyls. The established values of noncarcinogenic risks are very small. Nevertheless, even at low exposition levels the most vulnerable parts of the organism are liver and reproduction system. Keywords: organochlorine food contaminants, risk noncarcinogenic, public health. Rezumat Determinarea expoziiei i evaluarea riscului impactului contaminanilor organici persisteni din produsele alimentare asupra organismului uman Lucrarea prezint rezultatele determinrii expoziiei i estimrii riscului generat de impactul contaminanilor alimentari clororganici asupra sntii populaiei. S-a determinat c DDT este poluantul principal al laptelui matern. Astfel, grupa potenial de risc pentru sntate include nou-nscuii alimentai natural. Trei contaminan i au fost detecta i n pete: DDT, hexaclorciclohexan i binili policlorurai. Valorile determinate ale riscurilor noncancerogeni sunt nesemnicative. Cu toate acestea ns, chiar i n cazul nivelelor att de mici ale expoziiei, cele mai vulnerabile organe ce pot afectate de aciunea DDT, hexaclorciclohexan i binili policlorurai, ncorporate cu pete, sunt catul i sistemul reproductiv al organismului uman. Cuvinte-cheie: contaminani alimentari clororganici, risc noncancerogen, sntate public.

, , , , , , , ,

, . , (Modeling of the Environmental Chemical Exposure and Risk, 1999; Ecological Chemistry, 2005, 2007, 2012). () , . , , , , .. , . , , , , , [1]. , , . -106, -500 -164 -1, HEWLETT PACKARD. 3151-84 27.11.1984 . [2].

70

SNTATE PUBLIC

2.3.7.2519-09 [3]. : x Exp = C M , : BW Exp , / / (/ /, / /); , /; M , / (/); BW , ( 70 ). [4]. (HQ), . : HQ = Exp , : HQ ; Exp ; . , , . : 0,0005 / . 30 . = 0,015 / .. ; 0,001 / . 30 .= 0,030 / .. ; 70 10-9 / .. . 1,0, . -

. , , , (), (). . [5] . , (, , ) (, , , ). , , : , , , . (, ), ( ) , , . -. . . , . 1 , : , , . . , , -

71

SNTATE PUBLIC

(0,000012 / ). (0,00002 / ). 0,000124 / . 0,000044 / . , . , - , . , , 0,00002 / .

1 ,
/ - . , , . / , - - . 0.003 70 0.28 . 0.005 70 0.28 . 0.011 70 0.28 0.031 70 0.28 0.011 70 0.28 . 3 0,006 70 0,28 0,0255 70 0,28 0,011 70 0,28 - . 0.005 70 0.28 ., / ../.

2 ,
/ . - - , . , / , - - . 0.016 10 . 0.017 10 . 0.019 10 . 0,0166 10 - 0,044 0,081 . 10 0.75 0.75 0.75 0,75 ., / ../.

1. 2. 1. 1.

0,0012 0,001275 0,001425 0,0013

1. 1. 1. 1.

0,75 0,75 0,75

0,0033 0,0061 0,0017 0,0011 0,0020

. 10 . 0,022 10 . 0,014 10 0,75 . ( 4 ) 0.0269 10 0.75

1. 2. 1. 2. 3. 1. 2. 3.

0,000012 0,00002 0,000044 0,000124 0,000044 0,000025 0,000102 0,000044

1.

1.

0,00002

, - -. 2 . , . , , , 0,001425 / . . 0,0013 / . - . 0,0061 / . 0,0020 / .

, HQ, . 3 . ( ) , -, , . , , , , . - 0,087, 0,135. , , . , , : , , , .

72

SNTATE PUBLIC 3 ,
HQ HQ . / / . ./ . / 0,08 0,22 0,085 0,41 0,095 . 0,087 0,11 0,07 0,135

, , . , . 4 , - . , . 8,23 10-3 / . .
4 , - -
. HQ / . ./ 0,4 . 10-3 0,7 . 10-3 1,5 . 10-3 8,3 . 10-3 0,63 . 10-3 5,3 . 10-3 0,8 . 10-3 6,8 . 10-3 0,63 . 10-3 8,23 . 10-3

, , HQ, , , , (8,23 10-3 / ). , () , , 7,6 10-3 / . (, ), , 7,43 10-3 / . (, , ) , 25352 , 0,04 / . , .

5 -,
/ 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 1. 1. HQ, / . - 6,80 . 10-3 0,80 . 10-3 0,63 . 10-3 6,80 . 10-3 0,63 . 10-3 6,80 . 10-3 0,80 . 10-3 0,63 . 10-3 6,80 . 10-3 0,80 . 10-3 6,80 . 10-3 0,63 . 10-3 0,63 . 10-3 39,55 . 10-3

8,23 10-3 7,43 10-3 8,23 10-3 7,6 10-3 6,8 . 10-3 0,63 . 10-3 0,63 . 10-3 39,55 . 10-3

- 3000 , , 0,003 10-3 / . ( 5), ,

, , , 1.

73

SNTATE PUBLIC

. : , , . , . . , . , , . , , - . : , , , . . . , , ()

-, .
1. .., .., .. , . : , 4, 2006, . 30-32. 2. (, , ), 3151-84 27.11.1984. 3. 2.3.7.2519 09. 4. , 2.1.10.1920-04. 5. ., . . : Sntate Public, Economie i Management n Medicin, nr. 1(40), 2012, . 16-20. 24.07.2012 .

Raisa Srcu, dr. n biologie, cercettor tiinific superior, Centrul Naional de Sntate Public tel.: +373 22 574-628, e-mail: rsircu@cnsp.md., raisasircu@gmail.com

74

SNTATE PUBLIC

CAZ CLINIC DE TOXOCAROZ LARVARIC CU EVOLUIE NDELUNGAT 9 ANI, CU MANIFESTRI DE AFECTARE SISTEMIC, INCLUSIV PULMONAR SUSPECTAT TBC MULTIPLE FOCARE MICI N PULMONI
Summary Clinical case of larval toxocariasis with long evalution (9 yaers) with systemic involvement, including pulmonary (suspected tuberculosis multiple small foci in lungs) Manifestations of parasitic process caused by T. canis larvae S2 in humans remain less studied. Long evolution, variability and intensity of clinical signs make it difcult to diagnose this parasitosis for practitioners. Often these events are assigned a syndromic diagnosis. On the other hand larval Toxocariasis in humans not in all cases respects classical clinicallaboratory picture, thus doctor specialist may have difculties in evaluation of the case and judicious therapeutic assessment. Problem of Toxocariasis treatment is extremely controversial in terms of value of antihelmintic therapy. Before the start of any treatment, is necessarily to evaluate parasitic activity. Presented case conrms reported above. Keywords: Toxocariasis larvae, clinical manifestations, total IgE, larvicidal treatment, immunomodulatory , (9 ), , ( ) , S2 T. anis , . , . . , , - , .. . . . : , , Ig E, .

Gheorghe PLCINT, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Actualitate Toxocaroza larvaric la om este o invazie cu evoluie de lung durat i recidivant, cu diverse manifestri clinice, n funcie de localizare i gradul de activitate a larvelor S2 [9] i de numrul lor n organismul uman [5, 7]. Parazitoza cauzat de larva S2, de obicei, se exprim prin ncetinirea creterii indivizilor parazitai, prin tulburri generale, digestive, nervoase, oculare, respiratorii i multe alte afeciuni patologice. Larvele S2 n organismul omului pot fi viabile muli ani (10 i mai mult), n pofida rspunsului imun. Acest fenomen se explic prin faptul c larva S2 Toxocara canis elimin substane mascate, capabile s protejeze parazitul, dispun de un sistem deosebit pentru a se apra de aciunea agresiv a eozinofilelor i anticorpilor specifici [1]. Dei apar rspunsuri imunologice intense din partea gazdei, se constat o capacitate remarcabil a larvelor S2 de a supravieui i de a migra n continuare n esuturile gazdei. Acest fapt se explic prin capacitatea larvelor S2 de a se pune la adpost fa de anticorpii gazdei i fa de celule inflamatorii produse de gazd, prin substanele eliberate din nveliul larvar. De cele mai multe ori ns, dup o asemenea migrare activ, larvele S2 sunt imobilizate i nconjurate de o reea de esut conjunctiv, unde se adun apoi celule epitelioide, plasmatice, gigante, limfocite, dar mai ales numeroase eozinofile dispuse n centru [3]. Este important din punct de vedere patogenic faptul c larvele S2, care nu vor deveni niciodat viermi aduli, pot s triasc dup ncapsulare n stare de hibernaie [6] i pn la doi ani [3], ele sunt capabile s se reactiveze [6], s prseasc granulomul i s continue migrarea [2]. n cele din urm ns, larvele S2 mor, sunt dezintegrate i resorbite de macrofage sau se calcific. Larvele S2 n stare de agonie sau moarte determin modificri patologice mai mari dect cele vii [6]. Larvele S2 din creier pot fi puse la adpost fa de efectele nocive ale rspunsului imunologic al gazdei [10], ca urmare se pot aduna progresiv n creier, n timp ce ele dispar din alte esuturi. Numrul larvelor S2 din ficat este mai mare n cazul suprainvaziei sau reinvaziei, durata aflrii lor n ficat este cea mai mare. Invazia ndelungat a organismului uman de ctre parazii contribuie la diverse repercusiuni asupra strii de sntate, care sunt n funcie de localizarea, migrarea sistemic, intensitatea i gradul de activitate a larvelor S2 [5, 7].

75

SNTATE PUBLIC

O particularitate a acestei maladii este simptomatologia extrem de polimorf, de la forme asimptomatice prin prezena anticorpilor anti-Toxocara i/sau eozinofilia sangvin, forme atipice (uoare cu diferite simptome asociate cu reacii imune) tot mai accentuate n recunoaterea existenei lor, la cele clasice de toxocaroz visceral i ocular [4]. Rmn incerte criteriile de tratament antilarvar i patogenetic, din care considerente frecvent se aplic tratament neargumentat. Nu sunt studiate eficacitatea comparativ a diferitelor scheme complexe de tratament, inclusiv a celui imunocorector [5]. Astfel, manifestrile procesului parazitar cauzate de larva S2 T. canis la om rmn puin cunoscute. Evoluia ndelungat, variabilitatea i intensitatea semnelor clinice pun n dificultate medicii practicieni la diagnosticarea acestei parazitoze. Deseori acestor manifestri li se atribuie un diagnostic sindromal. Totodat, nici toxocaroza larvaric la om nu ntotdeauna respect clasicismul clinico-laboratoric, din care considerente i medicul specialist poate ntmpina dificulti n abordarea cazului, ntr-o conduit terapeutic judicioas. Problema tratamentului toxocarozei

este una extrem de controversat n ceea ce privete valoarea terapiei antihelmintice. nainte de a institui un tratament, trebuie n mod obligatoriu de evaluat cazul, n vederea stabilirii activitii parazitare. Cazul prezentat vine s confirme cele relatate mai sus. Prezentarea cazului, rezultate, discuii Pacient P.E., cu vrsta de 39 ani (la primele manifestri cu debut din 2002), medic de familie, din localitate rural. Acuza: dispnee, astenie, cefalee, dereglri de somn, nas nfundat, senzaie de nod n gt, edemaierea membrelor superioare, minilor, dereglri de vedere. Diagnosticurile, sindroamele i simptomele la pacient stabilite anterior: Tbc pulmonar (?), la TM multiple focare mici n ambii pulmoni, ganglionii paraaortali mrii n dimensiuni, distonie vascular, hipertensiune intracranian, miocardit (?), schimbri difuze n miocard, dermatit alergic, colecistit cronic alitiazic, pancreatit, schimbri difuze n parenchimul pancreasului, endocervicoz, colpit. Rezultatele investigaiilor de laborator i evoluia manifestrilor clinice pe parcursul supravegherii sunt prezentate n tabel.

Evoluia manifestrilor clinice i de laborator pe parcursul supravegherii pacientului

Pn la tratament Titrul antitoxocara (N11) IgE (N 200 ui/ml) Tratament, durat Dup tratament Titrul IgE antito(N 200 xocara ui/ml) (N11)

Data

Manifestri clinice

Data

Manifestri clinice

12.01.08

41,61

841,1

Dispnee, astenie, cefalee, dereglri de somn, Albendazol nas nfundat, senzaie 27.02.08 de nod n gt, edeme ale 14 zile membr. superioare, minilor, dereglri de vedere Aceleai manifestri, ns toate n diminuare Albendazol 28.03.08 14 zile

51,58

632,4

Aceleai manifestri, ns toate n diminuare

27.02.08

51,58

632,4

26,42

615,1

S-a ameliorat vederea, nu mai folosete ochelari, a disp rut cefaleea, dispneea Se menin: nas nfundat, edema iere i dureri n membre, astenie Stare de ameliorare: au disprut durerile n membre, la TM au disprut ganglionii paraaortali, s-au micorat astenia, edemele Starea cu agravare: semne de IRA, fr febr, tuse, nas nfundat, cefalee, dereglri de somn Pe parcursul tratamentului cu ameliorare, apoi aceleai manifestri

28.03.08

26,42

615,1

Fr tratament 30.04.08 Albendazol Se menin: nas nfundat, 21 zile+ antiedemaiere h o m o t o x i c e 12.06.08 i dureri n membre, as(lymphomiotenie sot, traumel) Fr tratament 15.10.08 Tuse, nas nfundat, cefa- Albendazol lee, dereglri de somn, 28 zile+MFR 01.12.08 astenie (Guna-Detox)

45,6

810,6

30.04.08

45,6

810,6

18,08

321,7

12.06.08

18,08

321,7

34,37

742,2

15.10.08

34,37

742,2

35,54

811,2

76

SNTATE PUBLIC
Ivermectin Tuse, nas nfundat, cefa- (1800 mg la lee, dereglri de somn, 1 9 . 1 2 . 0 8 i 26.01.09 1800 mg la astenie 09.01.09) Starea cu ameliorare: a disprut tusea, dereglrile de somn, s-a restabilit respiraia nazal, s-a diminuat astenia Treptat au progresat astenia, cefaleea, senza ie de nod n gt, periodic dispnee, edemaierea membrelor superioare Starea cu ameliorare, nu prezint acuze Starea satisf c toare, nu prezint acuze Starea satisf c toare, nu prezint acuze

01.12.08

35,54

811,2

22,98

421,0

26.01.09

22,98

421,0

Fr tratament 12.06.09

78,85

448,7

12.06.09

78,85

448,7

24.03.10 24.12.10

28,28 16,14

225 190

Tratament cu Astenie, cefalee, senzaie citomix i doze de nod n gt, periomici de interle- 16.10.09 dic dispnee, edemaierea uchin-5 timp membrelor superioare de 2 luni Starea satisfctoare, acuFr tratament 24.12.10 ze nu prezint Starea satisfctoare, acuFr tratament 16.11.11 ze nu prezint

13,86

195,0

16,14 10,93

190 182,4

Conform celor prezentate n tabel, se observ o corelare direct proporional ntre valorile de anticorpi ctre Toxocara canis, nivelul de IgE i intensitatea manifestrilor clinice. Se observ clar existena corelrii directe dintre aceti indicatori pe tot parcursul supravegherii. Diminuarea manifestrilor clinice dup administrarea ndelungat i n cure repetate de larvicide a fost nsoit de descreterea titrului de anticorpi antitoxocarici i reducerea nivelului de IgE total. Dup primele 2 cure a cte 14 zile de tratament complex, inclusiv cel de baz escazole, care este derivat de benzimidazol (substana activ albendazol 0,4) de 2 ori pe zi dup mese, s-a redus titrul de anticorpi toxocarici de 2 ori, nivelul de IgE total a descrescut cu 200 ui/ml. Datele de laborator obinute au fost nsoite de diminuarea evident a intensitilor clinice, inclusiv cu dispariia unora dintre semnele descrise n tabel. Dup sistarea tratamentului (n decurs de o lun), starea general a pacientei treptat s-a agravat, au revenit unele simptome, s-au agravat cele diminuate (vezi datele din tabel), titrul de anticorpi toxocarici a crescut de la 26,42 la 45,6, nivelul de IgE total s-a majorat cu aproximativ 200 ui. Situaia descris a fost interpretat ca acutizare a toxocarozei larvarice, urmare a eficienei larvicide pariale la tratamentul prescris. Prin precizare epidemiologic, factorii de comportament, ulterioara atitudine personal a pacientei ca urmare a manifestrilor de durat etc., o posibil reinvazie a fost exclus. S-a prescris a III-a cur cu larvicide (escazole 0,4 de 2 ori pe zi, timp de 21 zile) concomitent cu hepatoprotectoare, antihomotoxice (lymphomiosot, traumel). Rezultatele post-tratament, de asemenea, au demonstrat eficien clinic i de laborator: au

disprut durerile n membre, s-a micorat astenia, edemele. La TM: s-au normalizat n dimensiuni ganglionii paraaortali; titrul de anticorpi toxocarici a sczut pn la 18,08, nivelul de Ig E a cobort pn la 321,7 ui/ml. Pe parcursul urmtoarelor 5 luni, n lipsa oricrui tratament, starea general treptat cu agravare: au reaprut tusea, nas nfundat, cefalee, dereglri de somn, din nou au crescut valorile de anticorpi toxocarici la 34,37 i Ig E total 742,2. Reieind din eficacitatea terapeutic obinut la pacient anterior, clinic i de laborator, s-a decis de a prescrie a IV-a cur de tratament antilarvaric cu aceleai remedii, dar cu o durat de 4 sptmni. Dup cum se observ din tabel (perioada 15.10.08 01.12.08), eficiena clinic de aceast dat nu a fost pe msura ateptrilor, iar testele de laborator au reflectat tendin de cretere a procesului parazitar. Se poate de conchis c ineficiena terapeutic a fost datorat rezistenei la chimioterapice din grupul benzimidazolului, din care considerente s-a decis de administrat a V-a cur de tratament antilarvaric cu ivermectin. De asemenea, tratamentul a fost suportat satisfctor, starea general treptat cu ameliorare: a disprut tusea, dereglrile de somn, s-a restabilit respiraia nazal, s-a diminuat astenia. Nivelul de IgE a sczut de 2 ori, a descrescut titrul de anticorpi antitoxocarici. Supravegherea ulterioar, n lipsa tratamentului, pe parcursul urmtoarelor 6 luni (26.01.09 12.06.09) a demonstrat revenirea treptat a semnelor clinice: au progresat astenia, cefaleea, senzaia de nod n gt, periodic dispnee, edemaierea membrelor superioare. Titrul de anticorpi toxocarici a crescut semnificativ de la 22,98 la 78,85, nivelul de Ig E totale, de asemenea, a avut tendina de cretere.

77

SNTATE PUBLIC

Astfel, reieind din evoluia cazului, din rezultatele anterioare obinute prin eficien parial la curele repetate i de durat a larvicidelor, s-a decis aplicarea tratamentului imunomodulator, inclusiv cu doze mici de interleuchin-5, pentru o durat de 2 luni. Dup cum se observ, pentru prima dat pe tot parcursul de supraveghere, la pacient au disprut totalmente semnele clinice prezente de mai muli ani, iar titrul anticorpilor toxocarici a devenit de o valoare incert, cobornd de la 78,85 la 13,86, s-a normalizat coninutul IgE totale. Totodat, este de remarcat c, pe parcursul urmtoarei perioade de supraveghere, timp de un an dup ultima schem aplicat, nu s-au repetat manifestri clinice i de laborator caracteristice recderilor toxocarice. Titrul de anticorpi toxocarici a devenit 10,93, ncadrndu-se n limita valorilor de referin. La confirmarea diagnosticului a fost utilizat testul ELISA la prezena n snge a anti S2 T. canis IgG, cu grad de specificitate i sensibilitate >98%. Pentru a exclude reaciile de reactivitate ncruciat, reacii fals-pozitive induse de alte parazitoze, au fost efectuate testri serologice concomitente cu alte componente antigenice din grupul nematodelor i altor parazitoze frecvent ntlnite (ascaride, trichinela, lamblia, echinococc, taenia), la care s-au obinut rezultate n limita valorilor de referin. Nici investigaiile repetate copro-parazitologice nu au relevat prezena oricrei altei parazitoze. Numrul de eozinofile pe toat perioada de supraveghere a fost n limitele valorilor normale, cu excepia timpului de dup administrarea de inteleuchin-5 cu citomix, cnd au crescut pn la 6%. Celelalte componente din formula hemoleucocitar au oscilat n limitele valorilor normale. Valorile enzimelor hepatice (ALAT, ASAT, GGTP) se menineau n limita valorilor de referin. Componenta imunologic celular CD3, CD8; CD19 nu a cunoscut abateri de la normal, CD4 a fost puin sub limit, fiind de 610 celule/mm3. Nu au fost identificate abateri nici n valorile parametrilor responsabili de funcionalitatea glandei parotidiene, a proceselor autoimune. Toate schemele terapeutice aplicate au fost suportate satisfctor.

Studiul de caz prezentat ne permite s concluzionm: 1. Toxocaroza larvaric la om mbrac diverse manifestri clinice, care pun n dificultate stabilirea diagnosticului. Aceast patologie este slab cunoscut de medicii-practicieni. 2. Evoluia procesului parazitar toxocaric i viabilitatea larvelor n organismul uman poate dura foarte ndelungat (9 ani n cazul descris). 3. Se constat o corelare direct ntre diversitatea i intensitatea manifestrilor clinice i valorile IgE totale, precum i titrul de anticorpi toxocarici. Valoarea procentual i absolut a eozinofilelor a fost mai puin informativ. 4. Ca la orice boal infecioas cu evoluie cronic, de durat, cu recderi, se impun abordri complexe n elaborarea criteriilor de conduit managerial i terapeutic. 5. Apariia rezistenei la preparatele larvicide determin necesitatea studierii eficacitii prin aplicarea noilor remedii medicale, inclusiv imunocorectoare interleuchin-5. Bibliografie
1. Fattah D., Maiztls R., McLaren D. et al: Toxocara canis: interaction of human blood eosinophilie with the infective larvae. In: Exp. Parasitol., 1986, v. 61, nr. 3, p. 421-431. 2. Kayes S. Human toxocariasis and the visceral larva migrans syndrome: correlative immunopathology. In: Chem. Immunol., 1997, v. 66, p. 99-124. 3. Nitzulescu V., Gherman I. Parazitologie medical. Bucureti, 1986, p. 580-592. 4. Palmer S.R., Lord Soulsby E.J., David Ian H.S. Zoonoses, Oxford University Press, 2005, p. 758-770. 5. Placinta Gh. Clinical and laboratory efficacy of interleukin-5 low dose and citomix in patients with larval toxocarosis. In: J. Physiological Regulating Medicine, 2011, p. 31-34, Milano, Italy. 6. Schantz P. Toxocara larva migrants. In: Now. Amer. J. Trop. Med. Hyg., 1989, v. 41, nr. 3, p. 21-34. 7. ibuleac S., Plcint Gh., Mudreac R., Stancu M., Ra S., Terteac L., Gora V., Stancu V. Ascaridoza cinelui i toxocaroza omului n oraul Chiinu. n: Curierul medical, 2006, p. 13-15. 8. Zang V. Parazitologie clinic. Nematodoze. Sindroame de larva migrans. Cluj Napoca, 2001, p. 378-396. 9. ., ., . . . ,1999, 41 .

Prezentat la 10.01.2013 Gh. Plcint gheorgheplacinta@yahoo.com.

78

E X P E R T I Z A V I TA L I T I I

DETERMINAREA DIZABILITII LA NIVEL INTERNAIONAL

Ludmila SOCHIRC, Consiliul Republican de Expertiz Medical a Vitalitii din Republica Moldova

Summary Determination of disability on international level On the nternational level in the last two decades have occurred cardinal changes on disability evaluation methodology procedure. There were adopted a number of concepts and denitions, putting out the consequences of disease - functional deciencies, and consequently disability. It was introduced new criteria for identication of persons with disabilities, new terms, the use of which would be fully content and understanding of the assessment of persons with disabilities and their vital opportunities to participate in social activities-training. The assessment methods are medical as well as medical, social, psycho-social and in some countries with specic scale of unit costs uses (UK, Belgium). It was developed a new paradigm with a number of disability policies which address the disabled persons through the prism of legal compliance and guaranteeing economic rights, and its social in several directions, such as: preventing disability; psychological care and rehabilitation, education, social security and social inclusion orientation etc. Keywords: disability, rehabilitation, social inclusion. . , .. , , . , , , . , - ( , ). , , : ; , , , . : , , .

n ultimii zece ani, la nivel mondial se observ elaborarea diferitelor strategii n vederea incluziunii sociale a persoanelor cu dizabiliti, strategii axate pe respectarea drepturilor omului, pe participare, pe anse egale, accesibilitate etc. n vederea realizrii acestor obiective, tot mai multe state recurg la metodologii complexe de evaluare a persoanei cu dizabiliti. n majoritatea statelor europene i OECD, se folosete metoda baremelor n determinarea dizabilitii att la copii, ct i la aduli, aceasta fiind nemijlocit corelat cu accesul la prestaii. Evaluarea copilului este orientat spre incluziune educaional, n timp ce evaluarea adultului spre incluziune n cmpul muncii. Unul din 6 ceteni ai UE are o dizabilitate, ceea ce constituie circa 80 de milioane de persoane care frecvent nu sunt pe deplin integrai n societate din cauza barierelor atitudinale i de mediu. Rata srciei printre aceste persoane este cu circa 70% mai mare n comparaie cu bunstarea medie. Strategia recent a rilor UE (2010) este direcionat pe eliminarea barierelor. Astfel, au fost identificate 8 domenii de baz de aciune: Accesibilitate Participare Egalitate ncadrare n cmpul muncii Educaie Protecie social Sntate Acuni externe. Aceste strategii se extind i asupra noilor ri ale UE, rile vecine, prin diferite programe de dezvoltare, cu stipularea aciunilor-cheie. n Strategia european curent privind dizabilitatea se stipuleaz cteva recomandri de baz, printre care: Necesitatea de a face distincie clar ntre dizabilitate, activitate i venituri. Termenul de dizabilitate nu mai poate fi egalat cu cel de incapacitate de activitate. Dizabilitatea trebuie recunoscut ca stare, dar distinct de criteriu de eligibilitate sau condiie de a primi beneficiu, astfel fiind neadmisibil ca ea

79

E X P E R T I Z A V I TA L I T I I

s constituie un obstacol pentru ncadrarea n cmpul muncii. Fiecare persoan cu dizabiliti trebuie s aib dreptul la un pachet de participare, adaptat la capacitile i necesitile sale. Acest pachet trebuie s conin msuri de reabilitare a strii de sntate i de instruire vocaional, de facilitare n stabilirea unui loc de munc, cu o agend mai variat i mai flexibil. Obinerea beneficiului ar trebui corelat cu participarea i angajarea, cu reabilitarea vocaional i cu alte msuri de integrare. Implicarea partenerilor sociali este considerat ca o condiie crucial pentru o integrare cu succes, gradul de integrare fiind corelat i cu motivarea angajatorilor de a angaja persoane cu dizabiliti. De o importan fundamental este considerat intervenia timpurie, care reduce semnificativ incidena i severitatea dizabilitii. Programele care vizeaz persoanele cu dizabiliti trebuie s fie concepute ca programe active. Actualmente, modelul de evaluare a dizabilitii n rile OCDE conine urmtoarele etape de baz: 1. Colectarea informaiei, ca surse de informare fiind pacientul, medicul curant, angajatorul; se realizeaz cu folosirea chestionarelor, testelor de performan, fielor de evaluare complex. 2. Interpretarea informaiei cu folosirea ghidurilor, evalurilor multi- i interdisciplinare, instrumentelor standardizate de evaluare. 3. Documentarea se realizeaz dup o analiz complex, n cadrul unor principii bine stabilite (CIF, Academia Medical etc.). Vom analiza n continuare mai multe modele de determinare a dizabilitii, care au servit drept puncte de reper la elaborarea unei noi strategii i unui nou model de determinare a dizabilitii i capacitii de munc pentru persoanele cu dizabiliti. Serviciul de determinare a dizabilitii i capacitii de munc din Lituania n Lituania reforma esenial n domeniul proteciei i inseriei sociale a persoanelor cu dizabiliti a nceput n iulie 2005. La baza implementrii acestei reforme a stat asigurarea drepturilor socioeconomice egale pentru persoanele cu dizabiliti. Odat cu iniierea reformei menionate, a avut loc i reorganizarea organelor abilitate de determinarea gradelor de dizabilitate. Astfel, prin art. 18 i 23 din Legea Republicii Lituania despre incluziunea social a persoanelor cu dizabiliti IX 2228 de la 11.V.2004 i Ordinul Ministrului Proteciei Sociale i al Muncii, Comisia de Expertiz Medico-Social de Stat a fost divizat n Serviciul de determinare a dizabilitii i capacitii de munc (n continuare SDDCM)

i Comisia de Litigii pe lng Ministerul Proteciei Sociale i a Muncii. SDDCM este instituia de stat abilitat pentru determinarea gradului de dizabiliate a persoanelor pn la 18 ani i nivelului capacitii de munc a persoanelor de la 18 ani pn la vrsta pensionar. Acest serviciu, de asemenea, ia decizia asupra necesitii serviciilor speciale i de reabilitare profesional, acordate persoanelor cu dizabiliti. Evaluarea dizabilitii la copii. Persoanelor cu vrsta de pn la 18 ani (copiilor) li se stabilete grad de dizabilitate, care poate fi: grav, mediu, uor i se determin printr-o evaluare complex a strii sntii, a abilitilor copilului de a realiza anumite activiti, a oportunitilor educaionale, a impactului factorilor mediului nconjurtor, precum i a altor aspecte. Evaluarea dizabilitii la aduli. Nivelul de capacitate de munc la aduli se stabilete dup o evaluare complex a strii de sntate i a posibilitii persoanei de a fi independent n activitile zilnice, de a presta o anumit munc. Evaluarea se efectueaz dup epuizarea msurilor de reabilitare medical, profesional sau de asisten i ngrijire specializat. n procesul determinrii capacitii de munc a persoanei se ine cont de urmtoarele criterii: medicale, funcionale, parametri profesionali, precum i de ali factori care afecteaz oportunitile de angajare. Criteriile medicale sunt evaluate n baza strii de sntate a persoanei i in cont de maladia(iile) i consecinele ei, din care rezult deficienele funcionale (structurale) ale organizmului, dup care pot urma problemele de participare la activiti socioprofesionale. n baza criteriilor medicale se stabilete capacitatea de munc de baz ntr-o anumit limit de procentaj, cu un interval de 5%. Persoanele ncadrate n intervalul 60-100% sunt considerate a avea capacitate de munc deplin. Capacitatea de munc a persoanelor ncadrate n grad de dizabilitate se determin cu intervalul 0 59 %, dup cum este relatat n tabelul 1.
Tabelul 1 Capacitatea de munc de baz
025 % 30-40 % 45-55 % inapt de munc parial apt parial apt (gradul I) (gardul II) (gradul III)

Criteriile funcionale sunt evaluate n baza disfunciei persoanei. Spre exemplu, o persoan poate lucra mai puine ore pe zi sau mai puine zile pe sptmn .a. Criteriile profesionale, precum i ali factori care afecteaz posibilitile de angajare n cm-

80

E X P E R T I Z A V I TA L I T I I

pul muncii includ: nivelul de educaie, nivelul de calificare profesional; factorii de mediu; factorii individuali (vrsta, sexul, statutul social, experiena de via .a.). Criteriile nonmedicale vor fi calificate n medii nefavorabile de munc, medii prielnice de munc i medii favorabile de munc. Capacitatea de munc se stabilete n baza sumrii criteriilor medicale i a celor funcionale i profesionale. n cazul capacitii reduse de funcionare a organismului i a ncadrrii ntr-un mediu nefavorabil de munc, procentul capacitii de munc de baz (reieit din criteriile medicale fixate) se nmulete cu 0,7, n cazul mediului prielnic se nmulete cu 1 i n cazul mediului favorabil se nmulete cu 1.3. Astfel, capacitatea de munc de baza se nmulete cu unul dintre coeficienii enumerai i se stabilete procentajul capacitii de munc restante a persoanei.
Tabelul 2 Algoritmul de evaluare a dizabilitii i capacitii de munc n Lituania
Se ndeplinete la decizia medicului de familie, dar n mod obligatoriu sunt indicate datele despre starea sntii persoanei supuse evalurii, care reect gradul de reducere a funcionalitii. II Ociul teritorial de evalu- Analiza documentaiei medicale etap are a dizabilitii i capa- prezentat de ctre medicul de citii de munc. Aprecie- familie. De regul, solicitantul se rea propriu-zis a dizabili- invit s participe n procesul de tii i capacitii restante evaluare, dar ociul poate lua decizii i n lipsa solicitantului, doar n de munc capacitatea baza actelor prezentate. de munc de baz III Capacitatea de munc de Eliberarea certicatului de dizabietap baz se nmulete cu un litate. coecient special evaluat (0,7; 1,0; 1,3) i se obine capacitatea de munc restant. IV Contestarea deciziei on cazul n care persoana nu este de etap ciului teritorial acord cu decizia stabilit de ociul teritorial, aceasta poate apela la ociul central pentru o eventual reevaluare. Dac nici n acest caz persoana nu este satisfcut de decizia luat, ea poate apela la Comisia independent de examinare i soluionare a litigiilor, iar ulterior n instanele judectoreti. V Integrarea social a perServicii de reabilitare ocupaional, etap soanei terapie prin munc, ncadrarea n cmpul muncii, oferirea de mijloace tehnice speciale, servicii de asisten i ngrijire specializat etc. I Completarea ei de trietap mitere ctre Serviciul de apreciere a dizabilitii i capacitii de munc

Reabilitare profesional. Incluziunea n cmpul muncii. Pe ntreg teritoriul Lituaniei funcioneaz 11 centre de reabilitare profesional, care sunt specializate pe dizabiliti locomotorii, vizuale i intelectuale. Paralel are loc i reabilitarea medical. Serviciile medicale sunt finanate din bugetul asigurrilor medicale sau din fonduri private de

asigurri. Reabilitarea ambulatorie dureaz pn la 14 zile, reabilitarea staionar pn la 40 de zile. Din prima zi a ciclului de reabilitare profesional, se face o analiz a pieei forei de munc, cu indentificarea unei meserii care poate fi practicat de persoana cu dizabiliti (profilul ocupaional). La momentul angajrii, dac este nevoie, se ajusteaz condiiile locului de munc. O metod foarte des utilizat n reabilitarea profesional esteimitarea ocupaiei. Persoana este instruit prin diverse activiti pentru deprinderile de care va trebui s dea dovad la noul loc de munc. Pe perioada reabilitrii profesionale, persoana primete o alocaie pentru o perioad de pn la 180 de zile. Cursul de reabilitare poate dura i mai mult, alocaia ns va fi pltit doar pe termenul dat. n certificatul de absolvire a cursurilor de reabilitare profesional se indic numrul de ore recomandate pentru munc i salariul va fi concordat la numrul orelor lucrate. La finisarea ciclului de reabilitare/ formare profesional, persoanei i se va stabili, dup caz, un alt procent al capacitii de munc, sau procentul capacitii de munc va rmne nemodificat. Experiena Lituaniei s-a dovedit a fi una reuit la capitolul reabilitare/formare profesional i integrare n cmpul muncii. Expertul internaional Zdislav Skvarciany a prezentat experiena Lituaniei privind implementarea Conveniei ONU pentru drepturile persoanelor cu dizabiliti: La fel ca i Lituania, Republica Moldova a motenit un sistem vechi, preponderent medical de determinare a dizabilitii. Pentru a asigura o real incluziune social a persoanelor cu dizabiliti, este necesar ca actualul sistem de determinare a dizabilitii s fie reformat i s se treaca de la sistemul medical de determinare a dizabilitii la cel medico-social, a spus Zdislav Skvarciany.Moldova are avantajul de a nva din experiena Lituaniei i a altor ri n implementarea cu succes a acestei reforme, a mai spus Z. Skvarciany. Printre momentele forte ce pot fi luate n consideraie de autoritile moldoveneti n vederea implementrii reformei domeniului dizabilitii se numr: Unificarea ntr-o singur instituie a evalurii dizabilitii att a adulilor, ct i a copiilor. Continuitatea politicilor de incluziune (dup aprecierea capacitii de munc

81

E X P E R T I Z A V I TA L I T I I

a persoanei) prin instituirea ciclului de instruire i reabilitare profesional. n RM funcioneaz un ir de centre (att de stat, ct i private) care i pot asuma instruirea, reabilitarea profesional i facilitarea ncadrrii n cmpul muncii a persoanei cu dizabiliti. Este necesar implicarea activ a Ageniilor Ocupaionale n identificarea i plasarea n cmpul muncii a persoanelor cu dizabiliti, cu att mai mult c ageniile teritoriale au n state personal ce se ocup nemijlocit de aceast problem. Adaptarea din fondul de omaj a condiiilor locului de munc n caz de necesitate. Politici fiscale de stat de stimulare i sancionare a angajatorului n vederea angajrii / neangajrii persoanelor cu dizabiliti n cmpul muncii. Intercondiionarea alocaiei pentru dizabilitate cu reabilitarea profesional (persoana care e afl la reabilitare profesional poate beneficia de o alocaie pentru o perioad de cel mult 180 de zile. Serviciul de determinare a dizabilitii din Romnia Obiectivul general al politicii de protecie social activ a persoanelor cu dizabiliti, promovat de statul romn, este acela de a permite o integrare profesional mai complet a persoanelor cu dizabiliti, oricare ar fi originea, natura i gradul lor, astfel nct s se promoveze integrarea lor social i realizarea lor personal. n fond, se urmrete extinderea msurilor, practicilor i politicilor ce vizeaz acceptarea i meninerea persoanelor cu diferite dizabiliti n cmpul social i cultural, n toate ariile vieii umane. Clasificarea Internaional a Funcionrii, Dizabilitii i Sntii (CIF) este rezultatul a 7 ani de eforturi continue a OMS i al participrii profesionitilor din 65 de ri, care s-au asigurat prin studii de teren c aceast clasificare este aplicabil n variate spaii culturale, indiferent de vrst, sex sau religie. Expertiza medical n Romnia este reglementat de Legea nr. 448 din 2006. Autoritatea Naional pentru persoanele cu handicap se supune Guvernului. n cadrul Autoritii activeaz Comisia superioar de evaluare a persoanelor adulte cu handicap i Institutul de Expertiz Medical. Comisia superioar conduce metodic cu comisiile teritoriale (judeene) de evaluare a persoanelor cu handicap. Serviciul de evaluare complex a persoanelor adulte este instituit n temeiul art. 88 din Legea 448/2006 i este constituit din: lucrtor social evalueaz statutul i contextul social n care trite persoana (Ancheta social); asistent social indentific restriciile de participare i limitare de activitate din punct de vedere social (Fia de evaluare);

psiholog evaluare psihilogic; psihopedagog evaluare vocaional; medic evaluare medical. Serviciul de evaluare ntocmete un dosar i, mpreun cu propunerea de ncadrare ntr-o categorie de handicap, de orientare profesional i stabilire a unei masuri de protecie, le nainteaz ulterior Comisiei de evaluare a persoanei cu handicap. Comisia analizeaz i elibereaz: 1. Certficat de ncadrare n grad de handicap; 2. Certificat de orientare profesional; 3. Plan individual de serviciu; 4. Program individual de reabilitare i integrare social; 5. Decizie de admitere n centrele de zi. Gradele de handicap sunt: uor, mediu, accentuat i grav. Tipurile de handicap sunt: fizic, vizual, auditiv, surdocecitate, somatic, mintal, psihic, HIV/SIDA, asociat, boli rare. Determinarea dizabilitii la copil i la adult se efectueaz de instituii diferite i cu aplicarea diferitelor instrumente. La procedura de evaluare a dizabilitii copilului particip dou instituii: Serviciul de Evaluare Complex a Copilului; Comisia pentru protecia copilului. n procedura de evaluare se stipuleaz c Serviciul de Evaluare Complex a Copilului trebuie s trimit Comisiei pentru protecia copilului urmtoarele acte: Raportul de evaluare a copilului; Planul de servicii personalizat; Propunerea referitoare la gradul de dizabilitate a copilului; Planul pentru orientarea educaional i, dac este necesar, o msur de protecie social. Comisia pentru protecia copilului, o instituie la nivel de ar sau de jude, este supervizat de Autoritatea Naional pentru Protecia Copilului, care, pe baza datelor adunate i furnizate de Serviciul de Evaluare Complex a Copilului, stabilete gradul de dizabilitate i emite un certificat corespunztor. Conform Decretului nr. 218/7 din martie 2002, referitor la Metodologia de Utilizare a Instrumentelor de Expertiz i Evaluare a Copiilor / Elevilor cu dizabiliti pentru Orientare Educaional, evaluarea se face conform urmtoarelor principii: examinare global i personalizat a copilului/ elevului n contextul familial, social i/sau colar; expertiza i evaluarea multidisciplinar, care include examinare medical, social psihointelectual i psihoeducaional; monitorizarea evoluiei dezvoltrii i potenialului de nvare;

82

E X P E R T I Z A V I TA L I T I I

corelarea i interpretarea rezultatelor evalurii la toate nivelurile, pentru a realiza o diagnosticare obiectiv n vederea unei orientri eficiente. Activitatea de expertiz i evaluare ine cont de tipul de deficien, precum i de examinarea deficienelor n echipe multi- i interdisciplinare, recomandate de OMS. Din cele relatate reiese c n cazul Romniei exist un algoritm clar, dar destul de dificil prin dublarea de funcii, de evaluare/reevaluare a persoanelor cu dizabiliti, oficializat prin cadru legal statal, care reglementeaz procedura de evaluare att a copilului, ct i a adultului i care la moment se restructureaz. n cazul Republicii Moldova, recomandm preluarea i adaptarea metodologiilor de evaluare complex a copilului i a adultului n cadrul unei singure echipe multidisciplinare. Din punct de vedere al responsabilitilor diferitelor instituii implicate n evaluare, considerm c modelul romnesc nu este n totalitate aplicabil. Determinarea dizabilitii n Germania Germania a ratificat Convenia ONU privind drepturile persoanelor cu dizabiliti la 24.02.2009. Scopul general al legislaiei germane n domeniul dizabilitilor reglementeaz asigurarea social i asistena social a persoanelor cu dizabiliti, interzicerea discriminrii pe motiv de dizabilitate pe diverse direcii, cu garantarea anselor egale privind accesul la locurile publice i cldiri, transport public, internet i alegerile politice etc., depirea, pe ct posibil, a efectelor dizabilitii, permiterea persoanelor cu dizabiliti la participarea n toate domeniile societii, n special n piaa muncii i n viaa comunitii. n majoritatea cazurilor, programele statale sunt oferite i achitate de scheme de asigurare social n domeniul sntii, omajului, dizabilitii, accidente la locul de munc dup principiul: reabilitare nainte de pensii. Exist 2 autoriti care sunt responsabile pentru protejarea, promovarea intereselor persoanelor cu dizabiliti, precum i pentru realizarea drepturilor prevzute de legislaia statal n vigoare: Oficiul de Integrare i Oficiul Federal de Ocupare a Forei de Munc. Oficiul de Integrare este responsabil pentru probleme de munc, colectarea i distribuirea compensaiilor pentru persoane cu dizabilitate sever, pentru o protecie special mpotriva disponibilizrii persoanelor cu dizabilliti severe, distribuirea beneficiilor suplimentare persoanelor cu dizabilliti severe ncadrate n serviciu. Un angajator este obligat s obin aprobarea Oficiului de Integrare nainte de a efectua eliberarea angajatului care este persoan cu dizabilitate sever, aceast categorie de persoane

beneficiind, conform legii germane, de o protecie special la eliberare din serviciu. Oficiul Federal de Ocupare a Forei de Munc este responsabil pentru sfaturi de carier, plasarea persoanelor n serviciu, monitorizarea executrii obligaiilor angajatorului n angajarea persoanelor cu dizabiliti severe. Dizabilitatea unei persoane este stabilit n grade: ntre 20 i 100. Gradul este stabilit conform unei proceduri formale a Versorgungsamt (Oficiul de Securitate). Guvernul a emis Reguli pentru evaluarea dizabilitii. Dac statutul persoanei cu dizabilitate se mbuntete, gradul de dizabilitate este corectat sau revocat. O persoan apreciat cu grad de dizabilitate 50 i mai mult este considerat a fi o persoan cu dizabilitate sever. n Germania, aproximativ 8% din populaie se calific cu acest statut de dizabilitate. Dac o persoan cu dizabilitate are un grad de 30 sau mai mare, obine gleichgestellt behinderter Mensch (dizabilitate grav). Acest statut va fi acordat n cazul n care persoana cu dizabilitate nu este capabil s gseasc un loc de munc adecvat sau s rmn angajat din cauza dizabilitii sale. Sistemul securitii sociale din Germania ofer persoanelor cu dizabiliti diferite tipuri de pensii, n funcie de nivelul capacitii de munc. O persoan poate s primeasc pensie pentru reducerea total a capacitii de munc, alte persoane pentru reducerea parial. Reducerea total a capacitii de munc presupune o capacitate de ctig de mai puin de 3 ore pe zi i capacitatea redus presupune de la 3-6 ore pe zi. Expertiza medical este necesar n orice caz, pentru a stabili capacitatea de munc a persoanei. Cea mai mare rat de participare la fora de munc poate fi gsit n rndul persoanelor n vrst apt de munc, cu predominarea brbailor cu dizabiliti. Rate de angajare ale persoanelor cu dizabiliti. O ntreprindere cu cel puin 20 de angajai trebuie s angajeze 5% din personal fiind persoane cu dizabiliti. Dac o ntreprindere nu realizeaz cota obligatorie, atunci sunt supui unor amenzi financiare cu o rat ntre 2 i 5%. Pentru tinerii i adulii care au dobndit dizabiliti, este prezent reglementarea elaborrii programelor de reabilitare i instruire vocaional, fapt care ar putea fi preluat pe viitor i de Moldova. n aa mod, consider ca moment pozitiv, n cazul Germaniei, modelul securitii sociale, n care tipul de pensie se stabilete persoanei cu dizabilitate n funcie de nivelul capacitii de munc. De asemenea, putem prelua n Republica Moldova modelul Oficiului Federal de Ocupare a Forei de Munc,

83

E X P E R T I Z A V I TA L I T I I

n care aceast instituie este responsabil pentru sfaturi de carier profesional, plasarea persoanelor n cmpul muncii, precum i pentru monitorizarea executrii obligaiilor angajatorului n angajarea persoanelor cu dizabiliti, inclusiv severe. Este demn de atenie i modelul german n care Departamentul de Tineret (Jugendabteilung) al Biroului de District (Bezirksamt) de la locul de reedin al persoanei cu dizabilitate ofer consultan i suport terapeutic i educativ pentru minori cu dizabiliti. Concluzii: 1. Portofoliul politicilor actuale n rile OCDE tinde s dea prioritate modelului medical, dar cu perspectiva de mbinare cu cel social. Principalele programe accentueaz transferurile de bani i msuri de compensare. Aceast abordare poate fi justificat n cazurile de dizabilitate congenital (din nscare). Totodat, dup cum demonstreaz probele i experiena pozitiv din diferite state, ea nu este complet i necesit a fi ajustat la standardele europene, abordarea unilateral nu este suficient i nu valorific oportunitile oferite de multiple programe din cadrul modelului bio-psihosocial. n cazul persoanelor cu dizabiliti mintale, exist programe care cu succes pot fi preluate de ctre politicile naionale, de asemenea exist i programe de succes, desfurate de ctre organizaiile nonguvernamentale din Moldova. Unele dintre programele descrise n acest studiu ofer exemple bune penru realizarea chiar i a obiectivului de generare a veniturilor suplimentare ale persoanelor cu dizabilitate. 2. Oportunitatea utilizrii programelor din alte ari i celor desfurate de organizaiile nonguvernamentale pentru diverse categorii de persoane cu dizabilitate, inclusiv pentru persoanele cu dizabilitate mintal, ofer un grad nalt de rezultativitate, producnd efecte substaniale de reabilitare i integrare a persoanelor n societate. n afar de programele din modelul medical (pur compensatoriu i de asigurare a venitului de baz), pot fi modelate i desfurate un ir de programe de integrare social de tipul de implicare n cmpul muncii i de angajare. 3. n rile OCDE se constat o politic echilibrat, cu tendin de combinare a programelor de compensare cu programele de incluziune (implicare n cmpul muncii), care duc la rezultate evidente n procesul de integrare a persoanelor cu dizabilitate n viaa activ a societii, totodat avnd potenialul de a asigura un venit suplimentar necesar pentru persoanele cu dizabiliti, avnd n vedere gradul de srcie a acestora. 4. Examinnd modelele descrise, n Republica Moldova se va tinde spre obiectivul principal proeuropean de a oferi anse egale tuturor persoanelor,

selectnd modelul bio-psihosocial, n vederea autorealizrii capacitilor individuale i profesionale i integrrii n viaa activ a societii pentru persoanele cu dizabiliti. Bibliografie
1. World Health Assembly. Resolution R 58/23. Disability, including prevention, management and rehabilitation. Geneva: World Health Assembly; 2005. 2. Convenia ONU privind drepturile persoanelor cu dizabiliti. Rezoluia 61/106. Adunarea General ONU din 24.01.2007. 3. WHO (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health. 4. WHO (2007). International Classification of Functioning, Disability and Health. Children and Youth Version. 5. Meyer T., Gutenbrunner C., Bickenbach J., Cieza A., Melvin J., Stucki G. Towards a conseptual description of rehabilitation as a health strategy. In: Journal of Rehabilitation Medicine, no. 9, September, 2011, p. 765-769. 6. Sochirc L. New Disability approach: the social medical expertise perspective, 2nd Baltic & North Sea Conference on PRM Vilnius, September 30, 2011, p. 43-44. 7. Sochirc L. Actualiti, probleme i Strategia de dezvoltare a Serviciului de expertiz medical a vitalitii din Republica Moldova n perspectiv, n: Curierul Medical, 17 mai, 2012. 8. Foaia de parcurs pentru ntroducerea unei noi metodologii de determinare a dizabilitii n Republica Moldova n concordan cu Clasificarea Internaional a Funcionalitii, Dizabilitii i Sntii (CIF), aprobat de OMS. Conferina Incluziunea social a persoanelor cu dizabiliti realizri i perspective, Chiinu, 31 august 2011, 111 p. 9. Decretul nr. 218/7 Metodologia de Utilizare a Instrumentelor de Expertiz i Evaluare a Copiilor / Elevilor cu Dizabiliti pentru Orientare Educaional, Romnia, martie 2002. 10. Serbin V., Grejdianu T. Expertiza medical a vitalitii. Chiinu: Medicina, 2006, 613 p. 11. Israfilov M. Particulariti n reabilitarea medico-social a persoanelor cu dizabiliti mentale i de comportament n serviciul de expertiz medical a vitalitii. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, Chiinu, 2008, p. 213-216. 12. Skvarciany Z. Biopsychosocial model application in process of establishing disability, working capacity and special needs. 2nd Baltic & North Sea Conference on PRM; Vilnius, September 30, 2011, p. 45-46. 13. Smychek V. The current state of medical and social assessment system in Republic of Belarus. 2nd Baltic & North Sea Conference on PRM; Vilnius, September 30, 2011, p. 41. 14. Smychek V. Modern system of medical assessment and rehabilitation in Belarus. 2nd Baltic & North Sea Conference on PRM; Vilnius, September 30, 2011, 50 p.

Prezentat la 7.11.2012 Ludmila Sochirc Tel.: 06948503 Email: ludmila.popescu@gmail.com

84

RE CENZII

RECENZIE ASUPRA MONOGRAFIEI VARIANTE CLINICE N DEPRESIILE REFRACTARE DE GHENADIE CRUU

Alexandru NACU, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Om emerit

Monografia dlui Gh. Cruu, confereniar la Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical a USMF Nicolae Testemianu (aprut la Tipografia Reclama SA, Chiinu, 2011, 168 p.), este consacrat uneia dintre cele mai actuale probleme a psihiatriei contemporane. Este o lucrare fundamental i prezint o importan substanial att pentru psihiatria clinic, ct i pentru cea social, avnd n acelai timp aspect tiinific i practic. Studierea manifestrilor clinice i evolutive ale depresiei refractare este una dintre direciile prioritare ale psihiatriei moderne, deoarece strile depresive se ntlnesc, n ultimul timp, destul de frecvent i au o tendin spre malignizare. Lucrarea a fost efectuat pe baza unui material clinic destul de reprezentativ 612 bolnavi, difereniai dup vrst i sex. Putem spune c lucrarea reprezint o etap de dezvoltare a psihiatriei autohtone. Spun aceasta, fiindc din punct de vedere evolutiv deosebim mai multe etape n dezvoltarea psihiatriei n Moldova. Odat cu deschiderea catedrei, la nceput au predominat maladiile psihice de natur exogen, provocate de diferite infecii epidemii de tifos exantematic, malarie, grip, tuberculoz , i de natur somatogen, mai ales psihozele puerperale (monografia lui Molohov). A doua etap se caracterizeaz prin predominarea psihozelor endogene, mai ales schizofrenia. La urmtoarea etap s-a acordat o mare atenie tulburrilor psihice n legtur cu alcoolismul, tulburrilor nevrotiforme, psihopatiilor. i n sfrit, n ultimele 2 decenii, predomin lucrrile consacrate depresiei teza dnei Deliv, lucrrile dlor Revenco, Nastas. Din cele expuse reiese i actualitatea acestei lucrri. Datele literaturii, precum i cele ale autorului indic un numr mare de stri depresive n populaie. Literatura este destul de voluminoas, descris pe 29 de pagini, iar bibliografia conine 289 de izvoare, grupate dup concepiile autorilor. Este important n lucrare analiza detaliat a factorilor i condiiilor de mediu care favorizeaz declanarea depresiei: diferite variaii ale personalitii, ali factori, ca strile stresante, alcoolismul, traumele .a. Dl Cruu pune accentul pe cele mai importante deviaii, care joac rolul principal n apariia depresiilor rezistente. Apariia lor n debutul maladiei joac un rol profilactic. Deviaiile determin aplicarea unor msuri cu caracter terapeutic, pentru a evita dezvoltarea de mai departe a depresiei rezistente. Destul de minuios sunt descrise tabloul clinic i evoluia maladiei, unde se d o atenie destul de mare simptomelor de baz. Din acest punct de vedere, autorul respect canoanele psihiatriei, i anume una din legile ei fundamentale, ce se refer

la sindromul de baz (principal) al maladiei. Se tie c fiecare maladie psihic se caracterizeaz prin prezena unui sindrom principal i o serie de sindroame secundare. De cel principal depinde determinarea adecvat a diagnosticului, evoluia i tratamentul psihozei. Anume astfel autorul a i structurat clinica i evoluia depresiei. La nceput, ntr-un capitol aparte este evideniat simptomatologia specific pentru sindromul de baz. Simptomatica polimorf a depresiei l-a fcut pe autor s evidenieze 3 variante clinice de depresie: anxios-agitat, melancolic, apatic-inhibat. Simptomatologia specific fiecrei variante este evideniat destul de bine i clar. Totodat, fiecare variant este asociat de un caz tipic, cu o analiz clinic destul de minuioas. Toate acestea i ajut autorului la evidenierea mecanismelor patogenetice, precum i la aplicarea unui tratament adecvat. Paralel cu tabloul clinic i evoluia depresiei, autorul a elaborat un program terapeutic mixt, bine argumentat i adecvat. Se are n vedere un tratament medicamentos, electroconvulsiv i psihoterapeutic. A vrea s m refer la dou momente destul de importante. Este vorba de aplicarea terapiei electroconvulsivante (TEC) i a psihoterapiei. n cazurile de depresie, TEC este bine-venit i aplicarea ei duce la rezultate bune. Din pcate, noi o aplicm destul de rar. E de menionat c dl Cruu, vorbind despre TEC, descrie foarte minuios mecanismele patogenetice care au loc n creier n timpul aplicrii acestei terapii: sistemul GABA, serotonina etc. Ca informaie: japonezii aplic destul de frecvent TEC, mai ales la bolnavii cu depresie, afirmnd c depresiile duc la formarea maladiilor canceroase. Este bine-venit n aceste cazuri i psihoterapia cu un colorit psihanalitic. n timpul edinelor, bolnavilor li s-a cultivat atitudini de optimism i de curaj prin explicarea situaiilor dramatice, a unui pesimism total nejustificat. Unii pacieni chiar din primele edine au nceput s neleag dramatismul maladiei, s-au ivit unele tendine critice. Aplicnd edinele, autorul a inut seama de calitile personalitii bolnavului, de care variant ine. Pentru o obiectivizare i diagnosticare mai veridic a mecanismelor etiopatogenetice, a particularitilor clinico-evolutive ale depresiei, au fost efectuate o serie de investigaii psihologice, de exemplu, scala depresiei Hamilton, scala de depresie Montgomery-Asberg, inventarul pentru depresie Beck. Tot n acest context s-au efectuat i investigaii statistice. Lucrarea este nzestrat cu 14 tabele, 25 de figuri. La sfritul lucrrii sunt expuse concluziile, care sunt formulate destul de concis i reflect coninutul monografiei.

85

JUBILEE

ION BAHNAREL MANAGER, SAVANT, PEDAGOG PRIN VOCAIE

Omagiu la 60 de ani

Medicul, managerul, savantul i profesorul universitar Ion Bahnarel s-a nscut la 6 ianuarie 1953 n satul Proboteti, raionul Hera, regiunea Cernui, Ucraina. Dup absolvirea colii de 8 ani din satul natal i a scolii-internat politehnice din or. Hera, n anul 1970 susine cu succes examenele de admitere la Institutul de Stat de Medicin din or. Chiinu, la Facultatea Medicin Preventiv, pe care l absolvete cu brio n 1976. Pentru medicina autohton, perioada anilor 60-80 ai secolului XX a fost marcat prin cele mai frumoase realizri profesionale i tiinifice, inclusiv prin nceputul fenomenului de renatere a cadrelor medicale naionale, care urmau s acopere necesitile stringente ale republicii n cadre naionale. O mare parte din absolvenii din acele decenii au devenit cu timpul personaliti proeminente, care au adus notorietate culturii i gndirii medicale autohtone. Printre aceti valoroi specialiti se numr i profesorul universitar Ion Bahnarel, numele cruia se asociaz cu generaia celui de al 4-lea val de medici i savani-igieniti, pregtii la actuala Universitate de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu. i-a fcut studiile la Facultatea Medicin Preventiv sub ndrumarea unor profesori cu renume, precum Nicolae Testemianu, Eli leahov, Viorel Priscari, Eugen Popuoi .a. Confruntndu-se mai apoi cu diverse provocri ale timpului, a reuit s le fac fa prin impunerea firii sale laborioase i deschise pentru tot ce venea de la dasclii i formatorii profesiei de medic n medicina preventiv i sntatea public, ca n prezent s se posteze printre cei mai mari specialiti din ar din domeniul igienei radiaiilor i radioproteciei. Despre aceasta vorbesc lucrrile profesorului Ion Bahnarel un considerabil numr de realizri tiinifico-practice i pedagogice inestimabile, multe dintre ele fiind nalt apreciate la nivel internaional. Primele aptitudini de manager le-a nsuit de pe cnd a nceput s conduc cercul studenesc tiinific de epidemiologie, iar datorit acestui fapt a colaborat i mai strns cu profesorii i lectorii catedrelor de medicin preventiv. Dup absolvirea facultii, Ion Bahnarel rmne s activeze n calitate de asistent la Catedra Medicin Social, iar primul care l-a susinut, remarcndu-i capacitile i calitile deosebite, a fost chiar profesorul Nicolae Testemianu, care pe atunci era eful catedrei menionate. Unele motive personale l-au determinat pe tnrul absolvent Ion Bahnarel s plece n scurt timp de la catedr i s se angajeze la Staia sanitaro-epidemiologic republican, unde n calitate de tutori i-a avut pe Efim Ciobanu, medic-ef adjunct, Iurie Viscovatov, ef al seciei sanitaro-igienice, i Mihail Tetelbaum, ef al seciei igiena muncii. Aceast cotitur din viaa sa, ns, n-a fost n msur s-i pericliteze activitatea pedagogic i cea de cercettor. Dimpotriv, muncind n cadrul Sanepidului republican, el s-a dedicat serios muncii tiinifice, meninndu-i nentrerupt funcia de asistent la Catedra Igien General. Iniial, Ion Bahnarel a vrut s se consacre epidemiologiei. O perioad de timp s-a aprofundat n cercetri n tematica igienei, iar din momentul confirmrii sale n postul de ef al seciei de igien a radiaiilor s-a orientat spre problemele iradierii medicale i naturale a populaiei din Republica Moldova, reuind s fac o carier tiinific i pedagogic strlucit. n perioada afirmrii sale tiinifice i pedagogice, despre tehnologiile informaionale nici nu se pomenea. Unica posibilitate de a acumula cunotine

86

JUBILEE

medicale o oferea biblioteca. Acest fapt l-a determinat ulterior, cnd devenise director al CNPMP, viceministru al sntii i medic-ef sanitar de stat al RM, apoi director general al CNSP, s conecteze instituia la sistemul informaional computerizat cu internet i s aduc literatura de specialitate pe masa de lucru a fiecrui tnr cercettor i student de la catedr, pe care Domnia Sa o conduce i n timpul de fa. O influen direct asupra formrii sale ca specialist n domeniul medicinei iradierilor au avut-o att colegii de breasl de la Universitate, ct i cei din cadrul Serviciului de supraveghere sanitaroepidmiologic de stat. Este vorba de Nicolae Opopol, Gheorghe Ostrofe, Tamara Bondarenco. A dirijat eficient secia igiena radiaiilor, transformnd-o treptat ntr-un Centru Naional de Radioprotecie de performan. Alegerea temei pentru doctorat a fost determinat de anumii factori obiectivi. Cunoscnd bine realitatea i dorind s reglementeze procesul de iradiere medical pe necesiti de diagnostic, Ion Bahnarel se afund n cercetri i n 1995 susine la Iai teza de doctor n medicin cu tema Contribuii la evaluarea iradierii medicale i posibiliti de reducere. Cea de-a doua tez a sa, de doctor habilitat, pstreaz continuitatea preocuprilor autorului pentru politicile de reglementare a iradierlor medicale, naintnd i mai departe n domeniu. De data aceasta, Domnia Sa i-a propus s estimeze riscul asociat iradierii populaiei Republicii Moldova i s ofere posibiliti de reducere a impactului asupra sntii. Postdoctoratul a fost susinut la Chiinu n 2010, consultant tiinific fiindu-i ilustrul profesor, membru corespondent al AM Nicolae Opopol. n teza de doctor habilitat, profesorul Ion Bahanrel analizeaz din pucnt de vedere tiinific principalele surse de expunere la iradiere a populaiei din Republica Moldova radonul i toronul (ca principali responsabili pentru aceste iradieri) i propune msuri de diminuare a nivelului de iradiere. De rnd cu aceasta, au fost elaborate regulamente i acte normative speciale, care stabileau norme fundamentale de radioprotecie i reducere a iradierii ionizante. Lucrrile tiinifice ale doctorului habilitat n tiine medicale Ion Bahnarel au avut o importan semnificativ pentru sistemul sntii publice. Operele sale au contribuit la ridicarea nivelului culturii medicale a populaiei, la promovarea recomandrilor de meninere a unei snti durabile. Datorit dlui Ion Bahnarel, Catedra Igien General s-a mbogit cu un ir de lucrri consultativmetodice, inclusiv despre congruiena factorilor de risc generai de sursele de iradiere din Republica Moldova, cu documente juridice i regulamente tehnice privind dozele admisibile de radiaie. Graie dlui profesor, s-a stabilit un parteneriat constructiv

i productiv ntre universitate i CNSP n vederea desfurrii rezideniatului n subdiviziunile Centrului, conlucrrii savanilor universitari cu personalul laboratoarelor tiinifice. Profesorul universitar Ion Bahnarel a fost i rmne un neobosit dascl universitar. Are un bagaj enorm de cunotine medicale i o mare experien didactic, pe care le mprtete generaiilor de studeni i medici de la cursurile de formare continu. Este un pedagog cu har, cu rbdarea de a asculta omul. Este mereu n pas cu actualitile medicale. n total, profesorul universitar Ion Bahnarel a publicat n ediiile de specialitate din R. Moldova i cele din strintate peste 270 de lucrri tiinifice i metodice. A semnat 12 monografii i 3 manuale. n perioada 2001-2012, a brevetat 5 invenii, apreciate nalt de jurii competente la concursurile i expoziiile de specialitate din lume. Profesorul Ion Bahnarel este permanent n cutarea soluiilor pentru a ameliora sntatea populaiei, cercetnd sntatea oamenilor n etate, influena descreterii demografice asupra sntii publice, imunizrile sau deficitul de iod la copii etc. Cel mai important sector, consider dumnealui, este tiina despre fortificarea sntii omului sntos. I. Bahnarel este foarte principial, punctual i responsabil. S-a strduit s fie un exemplu n munc n toate funciile pe care le-a deinut, fie de stat sau obteti: n calitatea sa de vicedirector la CRIE, CNPIE, director al CNPMP, viceministru al Sntii i medic-ef sanitar de stat al RM, director general CNSP, preedinte al Consiliului tiinific al CNSP sau al Societii Medicilor-Igieniti din Republica Moldova. Este valoros aportul pe care Domnia Sa l aduce n calitate de redactor-ef adjunct al revistei Sntate Public, Economie i Management n Medicin, la care Centrul Naional de Sntate Public este cofondator. Dac pui inim i suflet n ceea ce ii propui, menioneaz dnsul, succesul ii este asigurat. Bunvoina i ataamentul se manifest i n relaiile cu cei dragi, cu familia, rudele i prietenii. Este tat a 3 copii, dintre care doi au ales specialitatea medical. Cu prilejul mplinirii frumoasei vrste de 60 de ani, mult stimate dle profesor Ion Bahnarel, n numele colectivului CNSP, al Serviciului de supraveghere de stat a sntii publice, al Colegiului de redacie al revistei Sntate Public, Economie i Management n Medicin v doresc muli ani cu sntate, realizri noi i frumoase n asigurarea sntii populaiei Republicii Moldova. Ion alaru, prim-vicedirector CNSP, adjunct al medicului-ef sanitar de stat al Republicii Moldova, membru al colegiului de redacie

87

JUBILEE

PROFESORUL UNIVERSITAR CONSTANTIN ANDRIU

50 de ani de activitate

Domnul Constantin Andriu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, savant emerit al Republicii Moldova, a mplinit 50 de ani de activitate la Catedra Boli Infecioase i Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb. Medicul, profesorul universitar i poetul Constantin Andriu s-a nscut la 25 ianuarie 1937, n satul Mgurele, comuna Coeni, judeul Ungheni, ntr-o familie de rani nstrii. Despre satul natal profesorul universitar C. Andriu scrie: Mgurele, sat natal, Ce se afl dup deal, ntre dealuri i vlcele, Unde-s neamurile mele. Sat cu multe mahalale, Pe unde mergi e bun cale, C-o Fundtur i-un iglu, Unde m-am nscut i eu... Dup absolvirea colii primare din satul natal Mgurele, n anul 1952 finiseaz studiile de 7 clase din satul Tecureni, iar n 1955 coala medie din orelul Corneti. n acelai an susine cu succes examenele de admitere n Institutul de Stat de Medicin din Chiinu, Facultatea Medicin General, pe care o absolvete cu meniune n 1961. Sprijinul i sacrificiul prinilor pentru a-i vedea feciorul medic adevrat nu are pre, cci n nici un fel nu poate fi supus estimrilor. Dup absolvirea Institutului de Stat de Medicin din Chiinu, tnrul doctor C. Andriu i ncepe activitatea de medic-generalist n spitalul din satul Selite, raionul Nisporeni, unde timp de 2 ani activeaz ca medic-ef, deservind de unul singur populaia de 10 mii de locuitori din 6 sate. n anul 1963, la ndrumarea Ministrului Sntii din Republica Moldova, Nicolae Testemianu mare Patriot al neamului, care azi a devenit o legend a medicinei basarabene , doctorul C. Andriu susine cu succes examenele de admitere la specialitatea Boli infecioase, sub conducerea ilustrului savant n domeniul infectologiei Isaak Drobinski. Doctorandul C. Andriu efectueaz cercetri tiinifice, care au fost materializate n teza de doctor n medicin cu tema Caracteristica clinic i de laborator a formelor clinice atipice de hepatite virale, fiind susinut cu succes la finele doctoranturii. Din 1967 doctorul n medicin C. Andriu activeaz la Catedra Boli Infecioase n calitate de asistent, mbinnd munca didactic, curativ, tiinific cu cea obteasc n cadrul Facultii de Medicin Preventiv. Din anul 1970 pn n decembrie 1984, a activat n postul de confereniar la aceeai catedr, ns fiind pasionat de tiin, a continuat s exploreze insistent i asiduu problemele hepatitelor virale. n baza cercetrilor efectuate, n anul 1982 confereniarul C. Andriu susine teza de doctor habilitat n medicin cu tema Importana clinic i patogenetic a izoenzimelor n hepatitele virale A i B, devenind n aa fel unul dintre spe-

88

JUBILEE

cialitii de frunte n maladiile infecioase, inclusiv n hepatitele virale, din Republica Moldova. n decembrie 1984, prin concurs unional, dl C. Andriu ocup postul de ef al Catedrei Boli Infecioase, n care a activat pn n luna septembrie 2007, ulterior, prin contract, pn la 3 septembrie 2012 ocup postul de profesor universitar la aceeai catedr, din aceeai dat a fost angajat n postul de profesor-consultant la catedr. n anul 1987 i-a fost conferit titlul tiinific de profesor universitar la Catedra Boli Infecioase. Domnul profesor C. Andriu, fiind un specialist de talie nalt, este recunoscut i ca un pedagog exigent, amator de cutri ndrznee n domeniul patologiei infecioase. Domnul profesor consider activitatea didactic o sarcin primordial, angajndu-se n elaborarea i redactarea programelor de instruire, a indicaiilor metodice, ghidurilor pentru o pregtire mai eficient a studenilor i rezidenilor n domeniul patlogiei infecioase. Pentru facilitarea nsuirii terminologiei medicale n limba romn, profesorul C. Andriu a alctuit, pentru prima dat n sistemul de nvmnt de la noi, un dicionar rus-romn de termeni ce in de domeniul patologiei infecioase, organiznd totodat o colecie de diapozitive n culori pentru ameliorarea procesului didactic. Dumnealui este savantul care n premier a studiat foarte detaliat particularitile clinice, epidemiologice i de laborator ale formelor atipice (fruste, anecterice, subclinice i inaparente) de hepatite virale A i B, importana clinic i patogenetic a izoenzimelor n hepatitele vurale A i B. Pentru prima dat, mpreun cu colaboratorii si, a cercetat aspecte imunologice n hepatitele virale obinuite i n cele mixte, n diverse forme de hepatit viral delta i n cea viral acut AgHBsnegativ. Dragostea de poezie l-a condus pe prof. C. Andriu la un gnd ndrzne: pentru prima dat printre semeni a publicat n limba romn, n versuri, bolile infecioase, tropicale i parazitare. Profesorul C. Andriu a participat n calitate de redactor tiinific principal la editarea i ngrijirea materialelor conferinelor tiinifico-practice ale Societii infecionitilor din Republica Moldova pentru anii 1991, 1996, 2001, 2006 i 2012, n calitate de viceredactor-ef. Persoanele versate n domeniu, n primul rnd savanii i specialitii apreciaz la justa valoare cele 3 monografii, precum i manualul scris n limba romn Boli infecioase i parazitare (n viziune popular), cele 5 ghiduri practice, precum i crile de versuri cu tent didactic. Domnia Sa a publicat pn acum 13 cri de versuri i a 14-a se afl n tipografie, pentru

a fi editat n anul 2013, deinnd un record indiscutabil n aceast privin printre colegi. Domnul profesor C. Andriu a fost angajat n multe colaborri cu colegii de breasl, cercetnd aspectele clinico-epidemiologice ale diferitelor maladii infecioase: febra tifoid, dizinteria, salmonelozele, iersinioza, rickettsiozele, toxoplasmoza, malaria, botulismul, trichinoza, holera, difteria, febra Q, infecia HIV/SIDA, meningitele, focarele de grip etc. Dumnealui a participat nemijlocit la descifrarea, localizarea i lichidarea focarelor epidemice de febr tifoid, tifos exantematic, dizenterie, toxiinfecie alimentar, holer, hepatit viral A, antrax, botulism, infecie meningococic, grip, leptospiroz, bruceloz etc. Activnd pe parcursul a 27 de ani (1979-2006) n calitate de infecionist principal netitular al Ministerului Sntii, domnul profesor C. Andriu a urmrit permanent i cu mare atenie sporirea calificrii profesionale a contingentului de mediciinfecioniti din republic. mpreun cu conducerea Spitalului Toma Ciorb i cu colaboratorii catedrei pe care a dirijat-o 23 de ani, prof. C. Andriu a inaugurat: Centrul Republican de Toxoplasmoz, seciile de terapie intensiv, baroterapie, cabinetele de examinare ultrasonografic i de dispensarizare a persoanelor care au suportat hepatite virale. n 50 de ani de activitate la catedr, domnul profesor a publicat circa 580 de lucrri tiinificodidactice, inclusiv 145 articole, 340 teze i materiale tiinifice, 40 indicaii sau elaborri metodice, 30 inovaii, 2 invenii, 5 ghiduri practice, 2 manuale, 3 monografii, 14 cri de versuri. Brevetul de invenie Produs cu aciune antiviral de origine vegetal, obinut de profesorii C. Spnu, C. Andriu i colaboratorii, a fost apreciat cu Medalia de Aur la Salonul internaional de expoziie a necesitilor tehnice de la Bucureti, 1999. Din momentul deschiderilor democratice n Republica Moldova, profesorul C. Andriu a participat la circa 350 de emisiuni la radiou i televiziune, a publicat mai multe articole pe teme medicale n diverse ziare i reviste de profil. Sub dirijarea sa tiinific au fost susinute 7 teze de doctor n medicin i 3 teze de doctor habilitat. Spaiul nu ne permite s redm plenar activitatea prodigioas pe trm obtesc a reputatului savant, punctnd doar cele mai relevante funcii: infecionist principal al MS din RM, preedinte al Societii infecionitilor din R. Moldova, preedinte al Comisiei de atestare a medicilor-infecioniti, preedinte al Comisiei tiinifice n maladiile infecioase a MS, preedinte al Comisiei de concurs al corpului profesoral al USMF Nicolae Testemianu (n diferii

89

JUBILEE

ani), vicepreedinte, ulterior preedinte al Consiliului tiinific specializat pentru susinerea tezelor de doctor i de doctor habilitat n medicin, membru al Comisiei de experi a MS (n diferii ani), membru al Comisiei republicane a MS pentru atestarea medicilor-epidemiologi, membru al Comisiei republicane extraordinare antiepidemice guvernamentale etc. Despre versurile profesorului C. Andriu, regretatul profesor Vasile Melnic (fost ef de Catedr de Limba Romn) a menionat: Nu e chiar att de uor i simplu s faci versuri sau cronici rimate, s le scrii pe nelesul tuturor, s meditezi asupra fiecrei strofe, s urmreti o logic, un crez n gndire i expresie. Principalul e c versurile sale vin din inim i n cunotin de cauz. E greu s nu fii de acord cu o apreciere att de sincer i senin. Dup opinia altor oameni versai n materie, aceste volume ale domnului profesor C. Andriu pot servi drept manual suplimentar pentru studeni i rezideni. Activitatea tiinific a fostului ef de Catedr Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical C. Andriu, nceput nc din anii de studenie, a trecut ca un fir rou prin toate aciunile sale profesionale, continund fructuos i la aceast vrst onorabil de 76 de ani. Pentru activitatea sa rodnic i merituoas, domnul C. Andriu a fost distins cu mai multe di-

plome i medalii. De asemenea, i s-a conferit titlul onorific de Om emerit al Republicii Moldova i a fost decorat cu Ordinul Gloria muncii. Numele domnului profesor l poart biblioteca din satul natal, Mgurele, Domnia Sa devenind Cetean de onoare al acestui sat. n 2006, domnul profesor a fost ales preedinte de onoare a Societii infecionitilor din RM, iar n 2007 a fost inclus n rndurile savanilor-medici ilutri ai USMF Nicolae Tistemianu. Profesorul universitar Constantin Andriu a intrat deja n istoria medicinei naionale. Viaa Domniei Sale este o adevrat epopee baladic a unui om, a unui savant, a unui pedagog care a educat mii de strjeri ai sntii, a unui doctor iscusit ce a salvat mii i mii de viei omeneti, a unui patriot adevrat, care prin versurile sale apr cu demnitate cele ce ne-au lsat motenire Mihai Viteazul, tefan cel Mare i Sfnt, Mihai Eminescu. n 2013 C. Andriu mplinete 50 de ani de cnd activeaz la Catedra Boli Infecioase, care este amplasat n Spitalul Toma Ciorb, dirijat de domnul director Victor Deatin (Ciorb doi numit de noi!). V. Pntea, dr. hab. med., prof. univ.; Stela Cojocaru, conf. univ.; Iulita Botezatu, conf. univ.

90

IN MEMORIAM

SA MAI STINS O VIA DIN LUMEA TIINEI I DIDACTICII UNIVERSITARE

Constantin ECO, profesor universitar, Mihai MOROANU, confereniar universitar

n moartea unui Om, moare o lume necunoscut. (Exupery) La 15 ianuarie 2013 a ncetat s mai bat inima unui Om, unui pedagog iscusit, unui cercettor tiinific. tiina academic i didactic universitar a mai pierdut un specialist notoriu Victor Talmaci, feciorul lui Vasile Talmaci din satul Clineti, r-l Fleti, doctor n economie, confereniar universitar, eful cursului Bazele legislaiei n activitatea medical din cadrul Catedrei Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Victor Talmaci s-a nscut la 1 septembrie 1943, ntr-o familie de rani cu muli copii. Copilria i anii de coal i petrece n satul natal, pe malul rului Prut. n anul 1960 devine elev al colii pedagogice din oraul Orhei, pe care o absolvete cu succes n 1962. n acelai an este nmatriculat la Universitatea de Stat din Moldova. n 1963 este ncadrat n rndurile Armatei Sovietice, fcnd 3 ani de ctnie. Dup demobilizare, n 1966, devine student al Universitii Tehnice din Moldova (pe atunci Institutul Politehnic din Chiinu), Facultatea de Economie. n anul 1970, absolvind cu succes Universitatea Tehnic din Moldova, este ndreptat la lucru la Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu (pe atunci Institutul de Stat de Medicin din Chiinu), la Catedra Economie Politic i Filozofie. Mai apoi a activat n cadrul Catedrei Igien Social i Organizarea Ocrotirii Sntii a Facultii de Perfecionare a Medicilor i la Facultile de Sanitarie i Stomatologie, unde a iniiat predarea economiei pentru conductorii instituiilor medicale cu o tematic extins. Susine teza de doctor n economie n anul 1980 la Universitatea de Stat M. Lomonosov din or. Moscova, sub conducerea vestitului specialist n economie Gavriil Popov i a profesorului Vladimir Kant. n anii 1980-1985 face studii (fr frecven) la Facultatea de Drept a Universitii de Stat din Moldova. Dup absolvirea facultii, preia cursul de drept medical pentru studeni, fiind transferat la Catedra Medicin Social i Organizarea Ocrotirii Sntii, unde activeaz pn n 1997. Odat cu fondarea Catedrei Management i Psihologie n 1997, cursul de drept medical este inclus n cadrul catedrei date i aici Victor Talmaci activeaz pn n anul 2009. Calitile sale profesionale de pedagog au fost nalt apreciate de studenii USMF Nicolae Testemianu. Multe generaii de medici, absolveni ai Universitii, i purtau profunda recunotin pentru consecutivitate n expunerea materialului didactic, pentru generozitatea sa profesional, pentru buntatea sufleteasc, pentru obiectivitate n evaluarea cunotinelor. Victor Talmaci a fost o personalitate integr, complex, inteligent, de o cultur i o etic nalte, fiind prietenos, sritor la nevoie. ndelungata activitate de instruire universitar i de cercetare tiinific s-a materializat prin publicarea a circa 50 de lucrri tiinifice, printre care i manualul Bazele legislaiei n activitatea medical. Pe parcursul ntregii activiti profesionale n cadrul Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, indiferent de postul deinut i de locul de munc, a manifestat competen, disciplin, strduin i responsabilitate nalt. A fost un bun coleg, un bun prieten, un bun organizator al diferitelor ntruniri de lucru sau discuii privind problemele aprute. Prin plecarea sa n venicie, comunitatea universitar medical a pierdut un bun i iscusit pedagog, un bun coleg, un prieten adevrat. Dumnezeu s-l odihneasc n mpria Sa i venic pomenire!

91

SUGESTII

RECOMANDRI PENTRU AUTORI

Lucrrile prezentate vor fi scrise pe foi de format A4, Times New Roman, 14, n Word 2003, la 1,5 intervale, cu cmpul de 2,5 cm pe toate laturile, folosindu-se o singur fa a hrtiei. Foaia de titlu va conine titlul lucrrii, prenu me le i numele autorului (autorilor), titlul/ gradul tiinific, instituia n care a fost elaborat lucrarea. Lucrrile vor fi nsoite de rezumate n limbile romn, rus i englez, avnd un volum de pn la 150-200 cuvinte fiecare, pe foi aparte. Textul articolelor experimentale sau clinice cu un volum de pn la 13 pagini i a publicaiilor scurte va include: introducere, metode i materiale, rezultate obinute, discuii, concluzii i referine bibliografice. Publicaiile medico-sociale, revistele literaturii, articolele de sintez i materialele cu tematic farmaceutic nu vor depi 18 pagini i vor conine cel mult 50 de referine. Materialele informative ordine, hotrri ale Colegiului Ministerului Sntii, programe naionale, hotrri de guvern i legi din domeniul sntii vor fi publicate integral. Materialele ilustrative (fotografii, desene, figuri, scheme, diagrame), ntr-un numr minim, vor conine numrul n ordinea n care sunt citate i nu vor fi prezentate n text, ci ataate lucrrii. Se accept numai desene realizate n tu negru sau n variant electronic negru-alb, fotografii realizate pe hrtie fotografic mat. Legenda figurilor i tabelelor va fi dat pe baza lor. Formulele matematice sau chimice vor fi scrise cite i corect (s se diferenieze clar nivelul pentru indici, exponeni, literele majuscule sau minuscule i simbolurile greceti). Referinele bibliografice vor fi prezentate la sfritul lucrrii n ordinea alfabetic a numelui

autorilor, fiind numerotate. Titlurile fr autor se nscriu n ordinea anului de apariie. Bibliografia va corespunde cerinelor internaionale Committee of Medical Journal Editors fa de publicaiile medicobiologice. n text, citrile se fac prin indicarea ntre bare drepte a poziiei din lista bibliografic. Lucrrile vor fi prezentate n 2 exemplare cu toate elementele corespunztoare, nsoite de CD, pe care se va indica numele autorului, denumirea articolului, file-ul i versiunea. La sfritul articolului autorul va indica postul i instituia n care activeaz, telefonul de contact i adresa electronic. Scrisoarea de nsoire. Lucrrile vor fi nsoite de o scrisoare din numele conductorului instituiei sau al autorului, responsabil pentru coresponden. Scrisoarea va confirma faptul c toi autorii sunt de acord cu coninutul articolului i c materialele date nu au fost publicate anterior. n atenia autorilor: articolele sunt recenzate de specialiti n domeniul respectiv; n cazul n care manuscrisul este restituit autorului pentru revizuire, modificare sau prescurtare, se va prezenta varianta nou i varianta iniial a manuscrisului; corectura nu se expediaz autorului; redacia nu este responsabil pentru veridicitatea materialelor publicate; articolele prezentate necorespunztor regulilor descrise nu vor fi nregistrate i examinate.

Prezentarea. Manuscrisele vor fi depuse pe numele redactorului-ef Constantin Eco, doctor habilitat, profesor universitar, Catedra Economie, Management i Psihopedagogie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, pe adresa: Bd. tefan cel Mare, 194a (blocul 4, et. 4) MD-2004, Chiinu, Republica Moldova Telefon: (3732) 22-63-56, 20-52-15 Fax: 24-23-44 e-mail: economiemanagement@yahoo.com

92