8.

SISTEME DE ÎNGRIJIRE A SĂNĂTĂŢII

1. DEFINIREA ŞI SCOPURILE SISTEMELOR DE SĂNĂTATE

La nivelul diferitelor ţări, îngrijirea sănătăţii se face într-un cadrul instituţionalizat, organizat şi
profesionalizat, cu implicarea instituţiilor statului, în cadrul unor sisteme de îngrijire a sănătăţii.
Sănătatea este o valoare socială şi un bun ce trebuie ocrotit, pentru ca societatea să funcţioneze. De
aceea instituţiile statului elaborează – pornind de la o anumită viziune asupra sănătăţii şi bolii, de la
istoria sa, cultura, economia şi politica sa– sisteme de sănătate, subordonate politicilor de protecţie
socială. Elementul central al sistemelor de sănătate îl reprezintă modul de obţinere şi de alocare a
resurselor financiare necesare pentru menţinerea sănătăţii populaţiei. În funcţie de acest element,
există diferenţieri importante în sistemele de sănătate naţionale.
Sistemul de sănătate poate fi definit ca ansamblul instituţiilor, elementelor şi relaţiilor între
acestea, care se ocupă cu îngrijirea sănătăţii unei populaţii dintr-o ţară. Sau mai detaliat, ansamblul
resurselor financiare, umane, informaţionale utilizate în cadrul serviciilor ce au ca scop menţinerea
şi îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei.
Sistemele de îngrijire a sănătăţii au apărut începând cu mijlocul secolului XIX, în ţările
industrializate, sub presiunea mişcărilor sindicale, muncitoreşti, a grupărilor politice. Primul sistem
de asigurări de sociale a fost creat de cancelarul german Otto von Bismarck, între anii 1883-1889,.
Asigurarea de boală a reprezentat prima etapă, urmând ulterior asigurarea pentru accidentele de
muncă, şi cele pentru invaliditate şi bătrâneţe (Lupu, Zanc, 1999).
Scopurile oricărui sistem de îngrijire a sănătăţii sunt următoarele:
Accesibilitatea, ce poate fi:
 Geografică – amplasarea unităţilor medicale în teritoriu, pentru a asigura posibilitatea
accesului în timp util
 Socială – se referă la persoanele din anumite categorii sociale (de exemplu a celor cu status
mai scăzut)
 Organizaţională – orarul de funcţionare al instituţiilor de îngrijire a sănătăţii, birocraţia
sistemului (în sens actual , neweberian)
 Culturală – limbaj medical, comportamente specifice, reprezentări legate de boală şi sănătate
 Economică – din punct de vedere al venitului
Satisfacţia:
 A populaţiei
 A personalului medical
Eficienţa:
 Tehnică – obţinerea celui mai bun raport cost-efect
 Alocativă – referitoare la modul cel mai bun de distribuie a resurselor
 Socială – obţinerea bunăstării din punct de vedere al sănătăţii pentru beneficiarii sistemului.
Eficacitate – îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei

2. ELEMENTE COMPONENTE ŞI STRUCTURA SISTEMELOR DE ÎNGRIJIRE

A SĂNĂTĂŢII
Elementele componente ale sistemului de îngrijire a sănătăţii sunt statul, asiguratorii
(finanţatorii), aparatul medical (medici, asistente, infirmiere), baza materială, producătorii şi
comercianţii de echipamente medicale şi de medicamente, grupurile de presiune, sindicatele,
asociaţiile profesionale şi mediile de informare. Statul este cel ce adoptă şi monitorizează politica de
protecţie socială ce dictează tipul de sistem de sănătate. Asiguratorii furnizează resursele financiare
absolut necesare sistemului. Aparatul medical reprezintă componenta umană a sistemului de
îngrijiri de sănătate ce dispune de o resursă importantă şi anume cunoştinţele medicale. Baza
materială este alcătuită din resursele imobiliare (spitale, aşezăminte de sănătate) şi tehnice
(aparatura medicală). Comercianţii şi producătorii de echipamente şi medicamente reprezintă
sectorul cel mai supus variaţiilor economice şi legilor pieţei. Sindicatele şi grupurile de presiune
constituie componenta critică ce asigură o parte importantă a feedback-ului în sistem, iar mediile de
informare sunt instituţiile, publicaţiile, emisiunile mass-media ce realizează fluxul de informaţii în
cadrul sistemului şi între sistem şi beneficiarii săi.
 Din punct de vedere ierarhic, sistemul de sănătate are următoarea structură (Rădulescu, 2002):
 subsistem central de conducere, care este alcătuit în majoritatea ţărilor de ministerele
sănătăţii
 subsisteme din subordine, adică
- unităţi de asistenţă medicală (spitale, policlinici, etc.);
- instituţii de învăţământ (şcoli, clinici, facultăţi);
- instituţii de cercetare;
- unităţi cu rol de prevenţie
- alte servicii şi instituţii medicale

3. TIPURI DE SISTEME DE SĂNĂTATE ÎN LUMEA CONTEMPORANĂ (Lupu, Zanc,

1999)
Există 4 tipuri principale de sisteme de sănătate, în funcţie de modul de obţinere a resurselor
financiare şi de realocare a lor, însă practic, la nivel naţional, funcţionează un tip dominant dar şi alte
pe lângă acesta.

3.1. Sistemul asigurărilor private de sănătate

Este preponderent în SUA, Thailanda, Africa de Sud, Filipine, Nepal. În aceste ţări se
consideră că îngrijirea medicală este un bun de consum pe care indivizii îl cumpără dacă au
posibilităţi, iar societatea nu datorează nimănui îngrijire medicală. “Nimic nu-i împiedică pe oameni
să cumpere mai curând sănătate decât mobilă” (Albert, 1994). O componentă principală a politicilor
de sănătate în aceste ţări este aşadar responsabilizarea oamenilor pentru propria sănătate. În SUA nu
există asigurare obligatorie de boală. Cetăţeanul american se adresează în funcţie de veniturile de
care dispune unor companii private de asigurare, ceea ce face ca numărul persoanelor care nu dispun
de nici un fel de asigurare să fie foarte mare.
Avantaje ale asigurărilor private:
-alegerea furnizorului şi a gamei de servicii
-transparenţă în costurile şi beneficiile oferite de sistem
-finanţarea nu depinde de obiectivele politice
-participarea directă a consumatorului la finanţarea îngrijirii sănătăţii îl face conştient de costul
îngrijirii acesteia, îi dezvoltă responsabilitatea pentru dezvoltarea unui stil de viaţă preventiv,
favorabil reducerii riscului de îmbolnăvire.
Dezavantaje:
- lipsa echităţii în contribuţia cetăţenilor la finanţarea sistemului medical
- o acoperire slabă şi inegală cu servicii medicale a populaţiei
- o dificultate de a controla cheltuielile medicale globale (la nivel naţional)
- accesibilitatea scăzută la îngrijire medicală a persoanelor defavorizate

3.2. Sisteme naţionale de sănătate, bazate pe finanţare centrală prin impozite şi taxe
Este aplicat în Anglia, Suedia, Danemarca, Norvegia, Grecia, Arabia Saudită, Israel, Canada,
Spania, Portugalia, Italia, etc. Fondurile destinate sistemului sănătăţii sunt colectate prin intermediul
sistemului fiscal existent în fiecare ţară. Acoperirea generală a populaţiei este posibilă deoarece
accesul la asistenţa medicală se face după alte criterii decât capacitatea de plată a cetăţeanului. Altă
caracteristică este libera alegere a medicului de medicină generală. Gradul de echitate socială
depinde de modalitatea de impozitare folosită. Plata medicilor în acest caz are la bază fie capitaţia,
adică plata în funcţie de numărul de pacienţi înscrişi la un medic, fie salariul fix pentru medicii din
spital.
Avantaje:
- echitatea în finanţare
- acoperirea largă a sistemului de sănătate
- posibilitatea controlului asupra cheltuielilor medicale totale
Dezavantaje:
- lipsa participării individuale la deciziile de finanţare
- lipsa de transparenţă în finanţare
- posibilitatea afectării finanţării sistemului medical de deciziile politice pe termen scurt

3.3. Sistemele asigurărilor sociale de sănătate

 Este bazat pe asigurări de sănătate obligatorii, plătite paritar de către patroni şi angajaţi. Este
aplicat în Germania, Franţa, Belgia, Japonia, Australia, Egipt, India, România. Are deci ca principală
sursă de finanţare contribuţiile obligatorii plătite de firme şi de către angajaţi. Resursele mobilizate
sunt dependente de numărul celor care muncesc şi cotizează, iar rezultatul este în funcţie de
echilibrul între numărul celor ce plătesc şi numărul celor ce beneficiază de servicii. Din această
cauză aceste sistem întâmpină dificultăţi în perioade cu rate înalte de şomaj, când numărul celor ce
cotizează este redus, necesitând contribuţia statului pentru a nu creşte foarte mult prima de asigurare.
Asistenţa sanitară pentru şomeri, pensionari, copii, elevi, studenţi este suportată din bugetul statului.
Diferenţa între acest sistem şi cel de dinainte este că fondurile obţinute prin asigurări nu sunt hotărâte
de Parlament. Sumele încasate se stabilesc în funcţie de capacitatea financiară a cetăţenilor, toţi
trebuind să aibă acces la îngrijiri medicale. Cei care nu au asigurare obligatorie prin locul de muncă
au acces la fonduri de asigurare prin contribuţii personale. Şi în acest tip de sistem practica publică
poate coexista cu cea privată. În acest sistem plata se face în funcţie de numărul de prestaţii acordate
(consultaţii, vizite, tratamente).
Avantaje:
- transparenţa mare a contribuţiilor şi beneficiilor
- gradul înalt de acoperire a populaţiei cu servicii medicale
- izolarea finanţării de schimbarea priorităţilor politice
Dezavantaje:
- reducerea contribuţiilor în perioade de recesiune economică
- finanţarea sistemului este puternic legată de gradul de ocupare, şomaj al forţei de muncă
- impune costuri mai mari pentru agenţii economici

3.4. Sistemul sanitar socialist

Este bazate pe planificarea centralizată birocratic şi pe accesul la îngrijiri al tuturor cetăţenilor.
Este întâlnit în ţările socialiste şi se caracterizează prin următoarele trăsături:
-serviciile sănătate sunt considerate un drept legitim al fiecărui cetăţean, fără cheltuieli personale
considerabile
-furnizarea serviciilor de sănătate cade în sarcina guvernului şi a organismelor sale
-resursele şi serviciile medicale sunt planificate centralizat
-politica sanitară este decisă la nivel central fără participarea cetăţenilor
-toate componentele sistemului sanitar sunt subordonate Ministerului Sănătăţii
-activitatea medicală privată nu este interzisă dar supusă unor reglementări drastice
-îngrădirea activităţilor medicale paraştiinţifice
Avantaje:
- echitatea accesului la servicii medicale
Dezavantaje:
-lipsa de transparenţă în alocarea resurselor
-corupţia în sistemul medical
-servicii medicale de proastă calitate

4. CONDIŢII PRINCIPALE CARE ASIGURĂ FUNCŢIONAREA SISTEMULUI MEDICAL

(Rădulescu, 2002)
A. Autoritatea şi legitimitatea actului medical – Un sistem naţional de sănătate, implementat de stat,
nu poate funcţiona într-o societate ce practică o medicină nelegitimă. Din acest motiv, în epocile
anterioare, caracterizate printr-o gândire medicală rudimentară, mistică, îngrijirea medicală nu se
realiza în formele organizate şi instituţionalizate ale unui sistem. Din momentul în care medicina
a devenit mai eficientă în tratarea bolilor – prin progresul ştiinţific – ea a dobândit legitimitate,
iar instituţiile medicale au fost mandatate oficial să se ocupe cu menţinerea stării de sănătate a
populaţiei.
B. Specializarea rolurilor profesionale – specializarea determinată de progresul cunoştinţelor şi
practicilor medicale provoacă necesitatea practicării unei medici în cadrul unor echipe
interdisciplinare. Din acest motiv colaborarea între diversele subsisteme ale sistemului medical
este necesară.
C. Cunoştinţele şi procedurile tehnice – asigură exercitarea în practică a sistemului medical.
Medicina ştiinţifică a păstrat întotdeauna un monopol asupra cunoştinţelor medicale, fără de care
sistemul medical nu poate funcţiona.
D. Resursele şi tehnologiile medicale – este ultima condiţie, care asigură funcţionarea sistemului
într-un mod cât mai eficace.

5. EVALUAREA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE

Evaluarea sistemelor de sănătate se face în funcţie de mai mulţi parametri (Lupu, Zanc, 1999):
 Procentul cheltuielilor din PIB pentru sănătate
Din acest punct de vedere există discrepanţe enorme între ţările dezvoltate şi subdezvoltate. Pe
primul loc la cheltuieli pentru sănătate este SUA, apoi Elveţia, Suedia, Finlanda, Canada, Franţa,
Norvegia, Austria, Danemarca, Japonia. Pe ultimul loc este Tanzania (1990). În acelaşi an România
ocupa locul 80 în lume.
Înaintea introducerii sistemului de asigurări sociale, România aloca aproximativ 2-3% din
PIB pentru sănătate, (aceasta reprezentând una dintre cele mai mici alocări în domeniul sanitar din
ţările est-europene), ulterior, după implementarea sistemului asigurărilor de sănătate, suma alocată a
început să fie aproximativ 4% din PIB. Oricum, suma alocată de ţara noastră este printre cele mai
mic comparativ cu ţările membre UE şi cu alte ţări aflate în tranziţie.

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
2,9 3,2 3,3 2,7 3,0 2,9 2,8 2,5 1,0 0,7
Tabel nr. 4: Ponderea cheltuielilor publice pentru sănătate din PIB (Mărginean, 2001)

 Satisfacţia populaţiei faţă de îngrijirea sănătăţii

În această privinţă francezii par să fie mult mai mulţumiţi decât americanii de sistemul medical. În
ordinea descrescătoare a satisfacţiei faţă de îngrijirile medicale se plasează: Canada, Olanda,
Germania, Franţa, Austria, Suedia, Japonia, Marea Britanie, Italia, SUA.
În România, satisfacţia oamenilor faţă de serviciile medicale este relativ scăzută. Următoarele
aspecte legate de accesul la serviciile medicale sunt considerate problematice (procentul arată
pondrea de subiecţi din total care consideră că acestea reprezintă o problemă – sursa: Barometrul de
opinie publică, 2003): posibilitatea de transport până la instituţia medicală (25%), costul
transportului (31%), programul medicilor (25%), timpul de aşteptare (38%), atitudinea cadrelor
medicale (22%), costul consultaţiei sau al tratamentului (52%), faptul că trebuie să dea bani sau
cadouri (39%).

 Eficienţa sistemului de sănătate– exprimată prin ratele mortalităţii, mortalităţii infantile,

speranţa de viaţă, etc.
Pentru a exemplifica doar rata mortalităţii infantile, aceasta este de trei ori mai ridicată în România
faţă de media din ţările Uniunii Europene şi de două ori mai ridicată decât în ţările din estul Europei
(vezi tabelul)
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
26,9 22,7 23,3 23,3 23,9 21,2 22,3 22,0 20,5 18,6 18,6 18,4
Tabel nr. 5: Rata mortalităţii infantile (număr decese între 0-1 ani la 1000 de nou-născuţi vii Doboş,
2003)
 Importanţa asistenţei primare
Este asistenţa acordată prin medicii de familie, căreia i se acordă un rol mult mai semnificativ prin
reformă. Totuşi aceasta se realizează încă deficitar. Deşi cea mai mare parte a populaţiei este înscrisă
pe listele unui medic de familie (în 2000, procentul total era de 91,1%), ponderea în anul 2000 a
celor ce au apelat la medicul de familie este de 40% şi doar 29% din subiecţi au fost chemaţi de
medicul de familie în anul precedent pentru un consult anual de rutină (Doboş, 2003). Medicii se
plâng de faptul că în atribuţiile lor intră prea multe sarcini administrative, astfel că timpul alocat
consultaţiilor propriu-zise este foarte mic.

6. SISTEMUL DE ÎNGRIJIRE A SĂNĂTĂŢII ÎN ROMÂNIA

Legislaţia necesară pentru realizarea reformei sănătăţii, Legea Asigurărilor de Sănătate, a
fost adoptată în 1997 şi a intrat în vigoare în 1998. Începând cu 1999, sistemul asigurărilor sociale de
sănătate începe să prindă contur prin: înfiinţarea caselor de asigurări de sănătate, prin contribuţii şi
furnizare de servicii pe bază contractuală. Sănătatea publică, medicina preventivă, medicina şcolară
au rămas finanţate de stat. Prin această lege s-a modificat în mod esenţial modul de finanţare a
serviciilor de sănătate, trecându-se de la finanţarea prin impozite la cea prin asigurări obligatorii,
plătite în proporţii egale de angajat şi angajator (6,5% din salariul brut de către angajat şi 7% din
fondul de salarii, de către angajator). Astfel, populaţia asigurată beneficiază de servicii de sănătate în
urma contribuţiei la fondul de sănătate.
Scopul reformei sănătăţii a fost dublu: de a mari resursele alocate sănătăţii şi de a creşte
importanţa îngrijirii primare. Problema reformei în România este aceea că se alocă prea mulţi bani
spitalelor, mai mulţi decât în celelalte ţări membre OECD, şi nu se acordă importanţa cuvenită
îngrijirii primare. Odată cu reforma, creşte rolul medicilor de familie, aceştia asigurând asistenţa
medicală primară şi ei având şi rolul de a trimite pacientul la specialist atunci când e nevoie.
Ministerul sănătăţii are rolul de a finanţa şi coordona programele naţionale de sănătate publică. Faţă
de sistemul socialist, cel actual a determinat o scădere a accesului populaţiei la servicii de sănătate
(segmentul de populaţie ce nu are asigurare de sănătate).
Sistemul actual a antrenat şi o serie de alte probleme (Doboş, 2003): excluderea unei părţi
importante a populaţiei de la serviciile medicale, dotarea extrem de precară a unor unităţi sanitare,
existenţa unor zone rurale neacoperite cu servicii medicale, slaba salarizare a medicilor, corupţia în
sistemul medical, lipsa unui management bine pregătit. Dificultăţile în sistemul actual provin din
faptul că sumele strânse prin plata asigurărilor nu acoperă cheltuielile din sistem. Toate acestea au
determinat înrăutăţirea stării de sănătate a populaţiei în anii de tranziţie (indicatorii statistici specifici
arată că aceasta este în continuă deteriorare). Studiile de specialitate arată că există disparităţi mari
între judeţe în ce priveşte starea de sănătate a populaţiei (mortalitatea infantilă variază de la 7,8 la 25
la mie) şi că segmentele de populaţie cele mai defavorizate din punct de vedere al sănătăţii sunt: cei
ce provin din familii cu mulţi membri, familii monoparentale, cei fără educaţie, şomerii, bătrânii
(Vlădescu. 1999)

Exerciţii
1. Încercaţi să daţi o definiţie sistemului de îngrijire a sănătăţii şi stabiliţi rolul său în societate.
2. În ce context credeţi că au apărut sistemele de îngrijire a sănătăţii. În ce cadru mai larg de programe sociale
le putem încadra?
3. Discutaţi în echipe şi identificaţi scopurile unui sistem de sănătate
4. Care credeţi că sunt elementele componente ale unui sistem de sănătate? Dar structura lui ierarhică?
5. Care credeţi că sunt variabilele ce influenţează politica de sănătate a unei ţări?
6. Examinaţi primul mare sistem de îngrijire a sănătăţii. Care credeţi că sunt avantajele şi dezavantajele lui?
7. Examinaţi al doilea mare sistem de îngrijire a sănătăţii şi căutaţi avantajele şi dezavantajele lui.
8. Examinaţi al treilea mare sistem de îngrijire a sănătăţii şi căutaţi avantajele şi dezavantajele lui:
9. Examinaţi al patrulea mare sistem de îngrijire a sănătăţii şi căutaţi avantajele şi dezavantajele lui:
10. care credeţi că sunt condiţiile care fac ca sistemul de îngrijire a sănătăţii să fie acceptat de cetăţeni şi să
funcţioneze? De ce nu există sisteme de îngrijire a sănătăţii în societăţile primitive?
11. Care credeţi că sunt modalităţile prin care putem evalua la nivel macrosocial şi microsocial eficienţa
sistemului de îngrijire a sănătăţii dintr-o ţară?
12. Ce cunoaşteţi despre situaţia României în ce priveşte sistemul de îngrijire a sănătăţii?
13. Care credeţi că sunt schimbările pozitive ce au avut loc odată cu implementarea acestui sistem şi care sunt
problemele pe care le-a antrenat sistemul asigurărilor sociale de sănătate?

Concepte de reţinut: sistem de îngrijire a sănătăţii

Bibliografie:
1. Doboş, C. Accesul populaţiei la serviciile publice de sănătate. În Calitatea vieţii, XIV, nr. 3-4, 2003.
2. Lupu, I şi Zanc I. 1999. Sociologie medicală – teorie şi aplicaţii. Iaşi, Editura Polirom.
3. Rădulescu S. 2002. Sociologia sănătăţii şi a bolii. Bucureşti, Editura Nemira.
4. Mărginean, I. 2001. Analiza comparativă a finanţării politicilor sociale: România – Ţări în tranziţie – Ţări
U.E. Studiu elaborat pentru Comisia Antisărăcie şi Promovarea Incluziunii Sociale. Bucureşti, Institutul
de Cercetare a Calităţii Vieţii.
5. Vlădescu, C. 1999. Politica de reformă a serviciilor de sănătate în România după 1989: cadru, actori proces
şi conţinut. în Zamfir, C. 1999. Politici sociale în România 1990-1998, Bucureşti, Editura Expert.