ANCHETA SOCIALA

I.DAT E PRIVIND SIT UAŢ IA CO PIL

PI L UL UI

 Cop i lu l :

 Num el e si prenum el e :
 C .N. P .:
 S eri a: Nr :
 Data naşterii : Locul naşterii:
 Sexul : Naţionalitatea : Religia:
 Situaţia juridică a copilului în raport cu fiecare dintre parinţi:

 Domiciliul copilului este :

 Copilul locuieşte efectiv:

II. IST O RICUL FAMIL IE I:

 Date despre viaţa de familie şi mediul de viaţă a copilului:

 Pari n ţi i :

Tat al Mam a
Num el e si prenum el e
C .N.P .

Dat a si l ocul nast eri i

Dom i ci l i ul
Studiile / Profesia
Ocupat i a
Veni t ul
Nat i onal i t at e
R el i gi e

Pari n ţi i :
 S unt: ……C asăt ori ţ i ; Di vorţ aţ i o ; S eparaţ i o ; C upl u necas at ori t
 Climatul familial (efectele lui asupra copilului) :
L ocu in ţa :

Locuinţa este:
Proprietatea mamei o Închiriată o
Proprietatea tatălui o Alte situaţii o precizaţi :

 Nr.de incaperi locuibile:

 Nr.persoanelor care locuiesc
 Apă curentă Da o Nu o
Încălzire Da o Nu o
Electricitate Da o Nu o

 Condiţii de locuit (igienă, curaţenie, dificultăţi) :

  Probleme de sănătate :

III. PRO BL E MA RIDICAT Ă DE CO PIL :

 Motivul încadrării copilului în categoria de copii în dificultate:
 Starea de sănătate:
 Demersuri efectuate la rude gr. IV :

IV.CONCLUZII SI RECOMANDĂRI:

V.ÎNCADRA RE A ÎN PRE VE DE RIL E LE G II

Numele si prenumele persoanei care a completat ancheta :

Institutia:
Funcţia:
Data:
Semnătura :–––––––––––––––––

Anexa 1 :

G en ograma :

casătorie concubinaj ---------- bărbat violenţă V

divorţ relaţii tensionate / / / femeie

alcoolism A
descendenţii apar într-o ordine descrescătoare a vârstei, de la stânga la dreapta

E cograma :

rel aţi i pu tern i c bi di rec ţi on al e < > relaţie puternică unidirecţională ®

rel aţi i sl ab e b id i recţi on al e <------> relaţie slabă unidirecţională ---- >