Proiect de imbunatatire a calitatii in spital

Indrumator,
I. Introducere: scurta analiza de situatie a spitalului 2
a. Profilul, categoria, nivelul de acreditare a spitalului 2
b. Obiective strategice in domeniul calitatii 3
c. Populatia deservita 7
d. Structura si servicii oferite 7
e. Resurse 8
f.Situația principalilor indicatori de performanță 9
g. Analiza SWOT 11
II. Măsuri concrete de îmbunătăţire a situaţiei 16
a. Identificarea problemelor de calitate actuale ale spitalului – medicale și nemedicale,
de la nivelul tuturor domeniilor și zonelor de activitate. 16
b. Prioritizarea problemelor de calitate identificate 16
c. Stabilirea obiectivelor de îmbunătățire a calității 17
1. SIGURANTA PACIENTULUI - Prevenirea caderilor 17
2. SIGURANTA PERSONALULUI 26

1
I. Introducere: scurta analiza de situatie a spitalului

a. Profilul, categoria, nivelul de acreditare a spitalului

Spitalul Municipal Gherla este o unitate sanitară cu paturi de tip general de

utilitate publică, cu personalitate juridică, care asigură asistenţa medicală și
funcţionează în baza Legii Nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu
modificările și completările ulterioare.
Acesta furnizează servicii medicale pentru adulţi si copii, dispunând în prezent
de 90 de paturi de spitalizare continuă tip acut distribuite pe mai multe secţii,
spitalizare de zi 5 paturi şi însoţitori 5 paturi.
Spitalul Municipal Gherla funcţionează conform structurii organizatorice
aprobate prin Ordinul MS Nr.632/ 01.06 2010 și este în subordinea Primăriei
Municipiului Gherla.
Spitalul este clasificat în categoria a IV-a, are autorizaţie de funcţionare vizată
pentru anul 2018 şi este acreditat din anul 2014, fiind programat pentru reacreditare
in anul 2020.

VIZIUNE
Spitalul Municipal Gherla isi doreste sa fie perceput ca un spital comunitar si
care prin politica si obiectivele sistemului de management al calitatii sa inspire
credibilitate,sa creasca gradul de satisfactie al pacientilor,sa ajute la imbunatatirea
performantelor serviciilor medicale prestate si la dezvoltarea relatiilor cu
pacientii,angajatii,furnizorii si organizarea in ansamblu.

MISIUNE
Furnizarea de servicii medicale diversificate,de cea mai buna calitate
adaptate necesitatii pacientilor din zona pe care o deserveste,oferind conditii bune
de spitalizare,stabilirea unui diagnostic rapid si precis prin calitatea actului
medical,investigatii cu aparatura moderna avand ca scop satisfacerea cerintelor
pacientilor.

VALORI
Calitate,munca in echipa,respect pentru pacient,colegi,institutie si comunitate.

2
b. Obiective strategice in domeniul calitatii

Spitalul Municipal Gherla isi doreste sa fie perceput ca un spital comunitar si

care prin politica si obiectivele sistemului de management al calitatii sa inspire
credibilitate, sa creasca gradul de satisfactie al pacientilor nostri, sa ajute la
imbunatatirea performantelor serviciilor medicale prestate si la dezvoltarea
echilibrata a relatiilor cu pacientii, angajatii, furnizorii si organizatia in ansamblu.
Furnizarea de servicii medicale diversificate, de cea mai bună calitate,
adaptate necesitatilor pacientilor din zona pe care o deserveste, oferind conditii bune
de spitalizare, stabilirea unui diagnostic rapid si precis prin calitatea actului medical,
investigatii cu aparatura moderna avand ca scop satisfacerea cerintelor pacientilor.
Pacienţii apreciază prioritar latura umană sau interpersonală a îngrijirilor,
considerând-o drept unul dintre cele mai importante aspecte pe care aceştia le iau în
considerare atunci când sunt în situaţia de a evalua calitatea serviciilor medicale.
Această afirmaţie se înscrie în spiritul definiţiei celei mai acceptate a calităţii,
aplicabilă tuturor serviciilor: calitatea reprezintă satisfacerea necesităţilor clientului.
Având în vedere că, încet-încet, exigenţa pacienţilor a început să crească şi calitatea
serviciilor medicale de care aceştia beneficiază înregistrează o curbă ascendentă,
Spitalul trebuie să-şi gândească viitorul nu numai la nivel de supravieţuire, ca până
acum, ci şi ca ofertant de servicii de calitate şi diversificate pentru utilizatorii din ce în
ce mai diverşi şi cu aşteptări noi.
Pacientul se află în centrul atenţiei, calitatea actului medical, în toate
componentele sale, fiind cea care va asigura trăinicia spitalului.
Modul de definire a calitatii ingrijirilor medicale cuprinde toate elementele
implicate in obtinerea satisfactiei pacientului
Latura tehnică a îngrijirilor de sănătate – se referă la acurateţea procesului de
diagnostic şi de tratament, iar calitatea sa este evaluată prin comparaţie cu cel mai
bun act medical practicat la un moment dat (benchmarking) latura interpersonală a
îngrijirilor de sănătate – este reprezentată de elementele umaniste ale îngrijirilor de
sănătate şi de relaţiile sociale şi psihologice stabilite între pacient şi furnizorul de
servicii sanitare, concretizate precum şi explicaţiile cu privire la boală şi tratament şi
informaţiile primite de furnizor de la pacientul său; accesibilitatea – se referă la
timpul de aşteptare al pacientului pentru a face o programare; disponibilitatea
resurselor pentru îngrijirile de sănătate - numărul furnizorilor de îngrijiri de sănătate;

3
continuitatea îngrijirilor de sănătate - contribuie la obţinerea unui beneficiu maxim
sau a unei utilizări maximale a resurselor.
Având în vedere că exigenţa pacienţilor a început să crească şi calitatea
serviciilor medicale de care aceştia beneficiază înregistrează o curbă ascendentă,
Spitalul trebuie să-şi gândească viitorul nu numai la nivel de supravieţuire, ca până
acum, ci şi ca ofertant de servicii de calitate şi diversificate pentru utilizatorii din ce în
ce mai diverşi şi cu aşteptări noi, e, calitatea actului medical, în toate componentele
sale, fiind cea care va asigura trăinicia spitalului. În vederea realizării obiectivului,
mai jos sunt prezentate direcţiile de urmat, organizate în trei tipuri de activităţi:
medicale, legislative, organizatorice.

ACTIVITĂŢI MEDICALE
PLANIFICAREA, EXTINDEREA ŞI ORGANIZAREA SERVICIILOR ÎN
CONFORMITATE CU STANDARDELE EUROPENE, asigurându-ne că serviciile
noastre: au o bază materială; răspund la schimbarea metodelor clinice; sunt
susţinute de un personal calificat adecvat; circuitele medicale sunt eficiente, conform
normelor europene, pentru bolnavi, alimente, deşeuri, vizitatori şi cadre medicale.
Dezvoltarea colaborării cu asistenţa de îngrijire la domiciliu; Dezvoltarea unei
strategii de transport pentru spital; Îmbunătăţirea procesului de planificare a
serviciilor, asigurând o abordare interdisciplinară faţă de planificarea şi furnizarea
serviciilor; Identificarea problemelor de sănătate a pacienţilor şi răspunsul la
acestea, ca punct de plecare al planificării, dezvoltării şi organizării serviciilor
noastre; Analizarea zonei de influenţă a serviciilor oferite de spital şi a tendinţelor de
evoluţie a acesteia; Validarea planurilor şi propunerilor existente de dezvoltare a
serviciilor, pentru a ne asigura că sunt bazate pe necesităţi reale
Căutarea anticipativă a noi oportunităţi de răspuns la necesităţile în
schimbare ale pacienţilor noştri; Întărirea rolului nostru de promovare a sănătăţii în
cadrul comunităţii, prin participarea la programe ale spitalelor pentru promovarea
sănătăţii; Sporirea şi continuarea implementării noilor standarde de igienă şi
curăţenie, (atât în incintă cât şi în exteriorul acesteia), inclusiv îmbunătăţirile
necesare ale mediului fizic şi ale mentalităţii din cadrul spitalului.

4
Indicatori masurabili:
Număr de consultatii in cabinetele de specialitate;
Număr de servicii medicale oferite / cazuri rezolvate în perioada de timp.
Termen de realizare :permanent

IMPLEMENTAREA STANDARDELOR EUROPENE DE PRACTICĂ MEDICALĂ

Elaborarea şi utilizarea protocoalelor medicale terapeutice şi a ghidurilor de

practică; Oferirea posibilităţii profesioniştilor de a efectua audit medical; Participarea
medicilor la programele de Educaţie Medicală Continuă şi organizarea unor cursuri
în cadrul spitalului. Indicatori măsurabili:
Numar de protocoale terapeutice adoptate in unitatea de timp.
Termen de realizare: anual

DEZVOLTAREA UNUI PROCES DE FEEDBACK CU PACIENŢII ŞI ASIGURAREA

SATISFACŢIEI ACESTORA

Calitatea se referă în egală măsură la creşterea satisfacţiei

clientului/utilizatorului, la auditul profesional şi la îmbunătăţirea eficienţei sau
reducerea costurilor. O importanţă deosebită se acordă în prezent în sistemul sanitar
ideii de reacţie de răspuns din partea clientului/utilizatorului de servicii medicale şi
ideii de a oferi acestuia ceea ce îşi doreşte. Satisfacţia pacienţilor înseamnă
evaluare cognitivă şi reacţie emoţională la elementele structurii (resursele umane,
materiale, financiare şi mediul spitalicesc), ale procesului (aspecte tehnice şi
interpersonale), precum şi la rezultatele serviciilor medicale furnizate. Cercetările în
domeniu demonstrează că satisfacţia se relaţionează cu percepţia aptitudinilor
tehnice, inteligenţa şi calificarea personalului medical. Cu toate acestea, pacienţii
apreciază prioritar aptitudinile de comunicare interpersonală ale personalului
medical. Pacienţilor trebuie să le fie identificate, în primul rând, nevoile pentru ca
personalul medical să vină în întâmpinarea acestora, utilizând adecvat tehnicile şi
procedurile medicale. Pacienţii trebuie întrebaţi ce aşteptări au de la medic. Un
aspect al îngrijirilor medicale frecvent studiat este extinderea şi acurateţea
comunicării medic–pacient. Satisfacţia pacientului este în strânsă dependenţă de

5
claritatea informaţiilor oferite şi aceasta ar putea fi un semn important al calităţii
comunicării medic – pacient
Evaluările satisfacţiei asiguraţilor referitoare la calitatea serviciilor medicale
primite semnalează faptul că nemulţumirile sunt generate în proporţie de peste 70%
de deficienţe de comunicare şi mult mai puţin de profesionalismul personalului
medical. Modul cel mai simplu şi mai puţin costisitor de evaluare a calităţii serviciilor
de sănătate este măsurarea satisfacţiei pacienţilor.
Subactivităţi:
1. Folosirea Chestionarelor de opinie şi analizarea reacţiei de răspuns a
pacient/cadre sanitare de servicii medicale şi oferirea acestuia ceea ce îşi doreşte -
Analiza gradului de satisfacţie al pacienţilor prin „Chestionarul pacientului”, prin care
aceştia îşi pot exprima părerile asupra îngrijirilor primite în spital;
2. Sistem de colectare a chestionarelor, dar şi a sugestiilor/ reclamatiilor -
amplasarea în locuri special amenajate în cadrul secţiilor a unor „căsuţe poştale ale
asiguratului”, în care pacienţii introduc chestionarele de evaluare a satisfacţiei, după
ce le-au completat;
3. Dezvoltarea unui sistem de înregistrare a sugestiilor şi reclamaţiilor /
analiza acestora şi feedback;
4. Publicarea informaţiilor pentru pacienţi, maximizând utilizarea IT, pentru
educaţia medicală a pacienţilor şi ca un ajutor în pregătirea lor pentru timpul ce îl vor
petrece în spital.
INDICATORI MĂSURABILI:
Număr de sesizări / reclamaţii de la pacienţi în unitate de timp;
Număr de răspunsuri către pacienţi în unitate de timp.
TERMEN DE REALIZARE: -termen permanent pentru relaţia spital-pacient

MANAGEMENTUL CALITĂŢII ÎN SPITAL

Continuarea implementarii sistemului de management al calitatii

Creşterea calităţii actului medical şi asigurarea respectării drepturilor
pacientului, dar şi asigurarea respectarii normelor de prevenţie pentru afecţiunile
endemo-epidemice, impune procedurarea tuturor activităţilor spitalului şi elaborarea
unor norme specifice de lucru pentru toţi angajaţii, care s-a materializat prin
elaborarea MANUALULUI CALITĂŢII inca din anul 2009. Existenţa acestui

6
document dă asigurare echipei manageriale asupra activităţii fiecărui angajat şi pune
la dispoziţie o serie de criterii în baza cărora se poate îmbunătăţii permanent
calitatea actului medical, dar care permit şi evaluarea permanentă a performanţei
fiecărui angajat şi/sau a diferitelor structuri din spital, cât şi a spitalului în totalitate.
Acest deziderat se va obţine prin continuarea implementarii SR ISO 9001/2008 si a
sistemului SR ISO 15189. Această certificare este introdusă ca obligaţie a
furnizorilor de servicii medicale şi în proiectul Contractului Cadru al CNAS în anul
2014. INDICATORI MĂSURABILI: Număr de instruiri ale personalului în vederea
aplicării Manualului calităţii; Contractul incheiat cu CAS Cluj pentru perioada 2014-
2023.

c. Populatia deservita

Spitalul deservește o populație de 47 085 locuitori din care 23 245 din orașul
Gherla și 23 840 din comunele arondate.
Grupa de varsta 0-18 ani reprezintă 19 % din populaţie, grupa de varstă 19-
64 de ani reprezintă 61 % din populaţia deservită iar grupa de varstă de peste 65
ani, reprezintă 20 % din populaţia deservită. Aceste cifre arată că populaţia deservită
este îmbătrânită.

d. Structura si servicii oferite

Numar de paturi
De-a lungul anilor structura aprobată a suferit modificări astfel: in anul 2002
spitalul funcţiona cu un număr de 135 paturi care s-au redus la 110 paturi din 2007
pana in 2010, când, in conformitate cu Ordinul MS 632/01.06.2010 numărul de paturi
a fost redus la 90 la care se adaugă 5 paturi spitalizare zi si 5 paturi însoţitori.
- sectia medicina interna - 30 paturi
- din care compartiment neurologie – 10 paturi
- sectia pediatrie – 25 paturi
- compartiment obstetrica-ginecologie – 20 paturi
- din care compartiment neonatologie - 5 paturi
- compartiment chirurgie generala – 15 paturi
- din cate compartiment ATI- 5 paturi
- spitalizare de zi - 5 paturi
- 5 paturi insotitori in sectia pediatrie

7
 Structura spitalului mai include: bloc operator, Staţie de sterilizare, Dispensar
TBC, Laborator Analize Medicale, Laborator Radiologie si Imagistică Medicală,
Ambulatoriu Integrat Integrat cu Cabinet Diabet Zaharat şi Boli de Nutriţie ,Cabinet
Interne, Cabinet Psihiatrie, Cabinet Acupunctură, cabinet Neurologie şi Farmacie .
Compartiment UTS in curs de finalizare - Lipsește CPU

e. Resurse

RESURSELE UMANE

Dotari

Peste 90% din echipamentele medicale au ca data de fabricatie anii 2007 - 2010.
Compartimentul de Radiologie beneficiaza de un aparat nou achizitionat in 2017.
Exista ecograf de tip Ecodopler performant amplasat in secţia Interne.
Echipamentele IT sunt in numar sufficient in dotarea fiecarei sectii si compartimente.
Conditiile de cazare sunt decente. In Sectia Interne (cladire relativ noua), saloanele
au câte 2 paturi cu grup sanitar propiu; in celelalte sectii, saloanele au 4-5-6 paturi
fara grup sanitar propriu.

8
Personalul beneficiaza de cabinete, vestiare si spatii de depozitare.

Resurse financiare
Rezultatul financiar la 31 12 2018 a fost 0.

f.Situația principalilor indicatori de performanță

INDICATORI
Denumire indicator 2016 2017 2018
INDICATORI DE
PERFORMANTA
Nr pacienti externati- 3864 3968 4010
spitalizare continua
INr pacienti externati- 5702 8869 7899
spitalizare de zi
Durata medie de 5,19 5,26 5,31
spitalizare
Indice de utilizare a 224,8 239,3 234,1
paturilor(zile)
Rata de ocupare a 61,4 65,5 63,9
paturilor(%)
Proportia urgentelor 80,57 81,80 82,33
din pacientilor
internati (%)
Indicele de 0,8725 0,8634 0,8306
complexitate al
cazurilor (ICM )
Procentul pacientilor 21,21 22,42 25,34
cu interventii
chirurgicale din total
pacienti externati din
sectii chirurgicale-
spitalizare continua
(%)
Procentul pacientilor 70,87 52,35 58,16

9
cu interventii
chirurgicale din total
pacienti externati din
sectii chirurgicale-
spitalizare de zi (%)
Nr consultatii in 16315 20488 17781
ambulator
INDICATORI DE
CALITATE
Rata mortalitatii 2,82 2,62 2,92
intraspitalicesti
Proportia pacientilor - - -
decedati la 48 de ore
de la interventia
chirurgicala
Rata IAAM - - -
Rata pacientilor 5,17 2,82 4,90
reinternati(fara
programare in 30 de
zile de la
externare)%
Indice de 89,5 91,2 88,4
concordanta intre
diagnosticul de
internare si
diagnosticul de
externare %
Procentul pacientilor 0,44 0,23 0,13
internati si transferati
catre alte spitale(%)

10
g. Analiza SWOT

PUNCTE TARI

- Spitalul are autorizaţie de funcţionare vizată pe anul 2018 şi este acreditat din anul
2014

- Spitalul deţine spaţiu care poate fi utilizat pentru extinderea serviciilor medicale in
regim de spitalizare continuă (2 nivele din clădirea secţiei Interne)

- Clădirea Ambulatorului Integrat poate fi utilizată/extinsă pentru diversificarea

specializarilor pentru care se oferă consultaţii acordate in regim ambulatoriu si
completarea veniturilor Spitalului (în Ambulatoriul Integrat in prezent există doar
cabinetele din lista obligatorie de specialităţi cuprinsă in OMS nr. 1408/2011 de
clasificare a Spitalelor - cabinete care aparţin Spitalului Muncipal Gherla, restul fiind
inchiriate unor terti, veniturile provenite din aceste chirii fiind mici).

- Secţia Pediatrie renovată cu spaţiu destinat spitalizărilor de zi. Spitalul are o zona
verde in conformitate cu normativul.

- Spaţii disponibile pentru cazarea cu plată a aparţinătorilor, plafonul maxim legal

fiind de 300 lei/zi cazare.

- Laborator de analize performant

- Ecograf de tip Ecodopler performant in secţia Interne

- Personal medical calificat, rata de ocupare a posturilor cu personal medical fiind

ridicată, acesta avand disponibilitate pentru dezvoltare profesională

- Cresterea calităţii actului medical prin utilizarea de Ghiduri și Protocoale

terapeutice, up-datarea continuă a celor deja existente, implementarea de noi
protocoale;

- Sistem informatic actualizat intraspitalicesc

11
PUNCTE SLABE

1. Activitate neperfomantă a spitalului concretizată prin:

- nivel de conflicte ridicat
- lipsa unei culturi organizaţionale
- lobby insuficient privind activitatea spitalului in comunitate şi la forurile decidente
- lipsa transparenţei manageriale
- grad restrâns de acoperire cu servicii medicale, fapt ce a determinat reducerea
paletei de patologie care se adresează spitalului, reflectate prin ICM mic, rată de
utlizare a paturilor scăzută.
- imposibilitatea efectuării investigațiilor de vârf datorită dotarii actuale
- lipsa unui program de reabilitare termică şi lipsa anveloparii clădirilor spitalului
- cheltuieli mari generate de sistemul invechit de încălzire al secţiilor cu sobe de
teracotă
- spaţiul cu destinaţie de Unitate de Transfuzii de Sange (UTS ) amplasat la etajul II
al secţiei Interne este nefinalizat in prezent, fiind amenajat doar interiorul, aparatura
necesară nefiind incă achiziţionată .
- demotivarea personalului prin evaluare uniformă anuală şi o salarizare care nu ţine
cont de performanţe.

2. Comunciare ineficientă:

- Site–ul oficial al spitalului nu conţine o rubrică personalizată pentru programări,

pentru a da posibilitatea medicilor de familie şi pacienţilor să facă programări pentru
consultaţii pe ore şi zile atat in Ambulatoriu Integrat cât şi pentru internare, acesta
fiind unul din punctele care favorizează alegerea zonei private de consultaţii
medicale.

- Indrumarea pacienţilor către zona privată de către medicii de familie datorită unei
comunicări mai puţin active dintre spital si aceştia.

- Comunicare mai puţin eficientă între cadrele medicale, cadrele medicale şi pacienţi,
spital şi publicul extern.

12
3. Nefinalizarea imbunătăţirilor obligatorii necesare obţinerii vizei anuale a
autorizatiei de funcţionare

In conformitate cu prevederile Ordinului 914 din 2006 modificat prin Ordinul

1096 din 2016 cu termen stipulat de finalizare un an de la data publicării, adică
07.10.2017, pentru ca spitalul să îndeplinească criteriile prevazute sunt necesare o
serie de modernizări ale spaţiilor destinate activităţilor medicale pentru rezolvarea
urmatoarelor probleme :
- lipsa grupurilor sanitare proprii comune la două saloane - dotare minimă la saloane
cu 3-4 paturi -art. 6, al. 1 lit.c pentru secţiile Chirurgie şi Obstetrică- Ginecologie
- spaţiile destinate spitalizării de zi in secţiile Interne, Chirurgie si Ginecologie nu
sunt inca finalizate , secţia Pediatrie fiind singura care are salon special destinat
spitalizarii de zi .
- compartimentul ATI neadecvat, normativul prevăzând o suprafaţă de minim 12 mp
/pat, in prezent fiind 5 paturi alocate compartimentului intr-o suprafata mai mică
decât normativul (articolul 66, aliniatul 1, lit. b).
- serviciul de prosectură trebuie să fie prevăzut cu mai multe spaţii (art.131) inclusiv
apă caldă şi duşuri pentru personal .
- necesitatea ascensorului adaptat pentru targă si carucior pacienţi –anexa 4 articolul
1 cat şi posibilitatea de a manevra targa in interiorul clădirii P+4 .
- adaptarea interiorului cladirii P+ 4 la normativele PSI, prin lărgirea coridoarelor
- lipsa lavoarelor, dispersoarelor pentru săpun lichid si substanţă dezinfectantă ,
suport hârtie, in fiecare salon, rezervă (anexa 4 , art. 18). De precizat ca in sectiile
Chirugie şi Obstetrică- Ginecologie există montate lavoare in saloane, in secţia
Interne nefiind montate.
- lipsa unui mijloc de transport pentru pacienţii spitalului care au nevoie de
investigaţii paraclinice.
-lipsa unităţi CPU
-lipsa Unitatii de Transfuzii Sangvine -UTS

13
OPORTUNITĂȚI
- Legislaţie care permite diversificarea specialităţilor: îngrijiri paliative şi îngrjiri la
domiciliu.

- Implicarea mai susţinută a Administraţiei Publice Locale în demersurile legale de

reabilitare a Spitalului, intenţia de finanţare a cheltuielilor de reparaţii/modernizări
necesare şi obligatorii pentru respectarea cerinţelor legale de funcţionare,
modernizarea corpului administrativ prin montarea unei CT proprii si scăderea pe
aceasta cale a cheltuielilor cu gazele naturale si mărirea gradului de confort al
personalului şi pacienţilor spitalului.

- implicarea mai susţinută a Administraţiei Publice Locale în demersurile legale de

accesarea de Fonduri Europene pentru sănătate pentru refacerea infrastructurii
(Ambulatoriu integrat ) şi a unui serviciu de urgenţă CPU, in aceste tipuri de fonduri
administratia publica fiind titularul de contract.

- Legislaţie optimă privind sponsorizarea, implicarea in obţinerea de donaţii şi

sponsorizări de la intreprinzătorii locali.

- Legislatie permisivă privind cazarea aparţinătorilor contra cost.

- Personalul auxiliar și mediu sanitar este din zona Gherla , fiind motivat să-și
păstreze locul de muncă: in zonă fiind două şcoli de asistente medicale in Dej, iar in
Cluj –Napoca cel puţin trei şcoli de asistente şi Facultatea de Asistenţi Medicali din
cadrul Facultăţii de Medicină si Farmacie Iuliu Haţieganu.

AMENINȚĂRI

- Adresabilitate scăzută a populaţiei la serviciile spitalului; trend descendent al

internărilor prin neîncrederea pacienţilor de a se adresa spitalului.

- Creşterea asteptărilor pacienţilor prin solicitarea de servicii medicale complexe;

- Lipsa de informare a populaţiei deservite cu privire la posibilitatea de a se

programa pentru consultaţii si internări, investigaţii Integrate

14
- Sistemul concurenţial: clinici private in localitate care oferă servicii similare prin
sistem de comunicare eficient cu pacientul si posibilitatea programării .

- Îndrumarea pacienţilor către sistemul medical privat de către medicii de familie .

- situarea localităţii la 45 de kilometri de Cluj-Napoca, centru medical important la

ţării, cu spitale care au în structura secţii ce pot acoperi toate patologiile, identificând
ca puncte nevralgice: posibilităţile de investigaţii net superioare şi condiţiile hoteliere
mai bune

- Perspective mici de investiții;

- Posibilitate limitată de a atrage sponsorizări sau donaţii: număr mic de agenţi

economici cu putere financiară mare.

- Nivel scăzut de educaţie pentru sănătatea populaţiei

- Tendinţa de migrare a personalului medical cu studii superioare către sistemul

privat;

- Rezistenta personalului la schimbare

15
II. Măsuri concrete de îmbunătăţire a situaţiei
Calitatea serviciilor medicale are numeroase dimensiuni, dintre care cele mai
importante sunt reprezentate de eficacitate, eficienta, continuitatea ingrijirilor,
siguranta pacientului, competenta cadrelor medicale, satisfactia pacientului , dar si a
personalului medical.

a. Identificarea problemelor de calitate actuale ale spitalului – medicale și

nemedicale, de la nivelul tuturor domeniilor și zonelor de activitate.

-Activitate neperformanta a spitalului dataorata gradului restrains de acoperire cu

servicii medicale,reflectata prin indicatorii ICM mic si Rata se utilizare a patului
scazuta.
-Imposibilitatea efectuarii investigatiilor de varf datarita dotarii actuale
-UTS si CPU inexistente
-Comunicare ineficienta intre cadrele medicale,cadrele medicale si pacienti,spital si
publicul extern ceea ce duce la adresarea pacientilor spre zona private
-Probleme legate de amenajari si modernizari ale spatiilor in vederea obtinerii vizei
anuale a ASF si anume :
- lipsa grupurilor sanitare proprii commune la 2 saloanein sectiile Chirurgie si
Obstetrica-Ginecologie
- spatiile destinate spitalizarii de zi in sectiile Interne,Chirurgie si Obstetrica-
Ginecologie nu sunt inca finalizate
- compartimentul ATI nu corespunde normativului de 12 mp/pat
- serviciul de prosectura nu dispune de spatii pentru dusuri personal
- cladirea P+4 in care functioneaza Sectia Interne nu dispune de ascensor
- lipsa lavoarelor,dispersoarelor de sapun lichid,dezinfectant si suport hartie in
saloane
- lipsa mijlocului de transport pentru pacientii care au nevoie de investigatii
paraclinice.

b. Prioritizarea problemelor de calitate identificate

Pentru lucrarea de fata am ales doua aspecte pe care le-am observat in calitate de
vizitator in Spitalul Gherla si care pot fi mult imbunatatite urmand modelul spitalelor
din Austria unde mi-am desfasurat activitatea in ultimii 7 ani.

16
c. Stabilirea obiectivelor de îmbunătățire a calității

SCOP: IMBUNATATIREA CALITATII PRIN REDUCEREA RISCULUI DE CADERE

A PACIENTILOR SI CRESTEREA SIGURANTEI PERSONALULUI

1. SIGURANTA PACIENTULUI - Prevenirea caderilor

Siguranta pacientului

Este totalitatea măsurilor și procedurilor de identificare, analiză și

management al riscurilor sau incidentelor pe care o organizație de sănătate le
adoptă, pentru a furniza servicii mai sigure și a minimiza riscurile de afectare
(vătămare) a pacienților.
Este un principiu fundamental al îngririlor medicale si o componenta a calitatii
serviciilor, mai recent recunoscuta ca un domeniu separat al standardelor de calitate
(NHS);
Îmbunătățirea siguranței depinde de modul în care organizația învață și aplică
modalități prin care siguranța este asigurată în interacțiunile din sistem.
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel
sau nivele diferite, din diverse cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și
extrinseci), cu diferite consecințe, de diferite tipuri și gravități, cu repercursiuni
imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate.
Statisticile ne arata ca 1 din 10 pacienti sufera o vatamare in cursul ingrijirilor
medicale. Dintre tipurile de probleme identificate prin monitorizarea accidentelor,
caderile reprezinta un procent foarte mare si anume 29% din raportari.
Mai mult, căderile în mediul intra sau extra spitalicesc au drept consecință, în 5 %
din cazuri, o incapacitate temporară sau permanentă a individului și necesitatea de
noi îngrijiri și tratamente de tip medical sau medico-chirurgical.Pe langa consecintele
fizice (echimoze,escoriatii,fracturi),o cadere are intotdeauna impact asupra
psihicului,pacientul isi pierde increderea in sine,se retrage din ce in ce mai mult si
devine mai putin mobil.
Spitalul va avea de asemenea consecinte economice reflectate prin prejudicii asupra
imaginii,consecintele raspunderii si cresterea costurilor.

17
 ,,Incidența căderilor este considerată un indicator indirect al calității îngrijirilor
medicale iar prevenirea lor o necesitate tot mai apreciată în ce privește calitatea
serviciilor medicale” (OMS)

Pornind de la aceste date si de la aspectele observate in spital cu ocazia

vizitelor, am decis sa abordez in lucrare prevenirea caderilor.

DEFINITII:
Cădere: consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către
sol (podea) împotriva voinței sale. (OMS)
Risc de cădere - asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează
producerea căderii pacienților internați într-o organizație medico-sanitara.

OBIECTIV
Diminuarea riscului si a incidenței căderilor și a consecințelor acestora pentru
pacienții spitalului .

MĂSURI SPECIFICE

- Identificarea pacientilor cu cel mai mare risc de cadere folosind Scala riscurilor de
cădere J. H. Downton-instrument standardizat pentru determinarea valorii riscurilor
de cădere recomandat de OMS si Joint Commission International. Un pacient cu
risc mare de cădere are 3 sau mai multe puncte la evaluarea pe scala de risc de
Downton precum si alti factori de risc care in urma evaluarii sunt luati in calcul
(varsta, incontinenta, probleme la deplasare etc.).
- Aplicarea masurilor preventive.
- Identificarea cauzelor producerii acestora.
- Asigurarea transferului de informatii intre personalul medico-sanitar prin intermediul
unui registru de notificari in care sa se regaseasca incidente, cauze si strategii de
imbunatatire.
- Educarea personalului si a pacientilor in scopul prevenirii caderilor.

PROFILUL PACIENTULUI CU RISC DE CADERE

- Pacientii cu vârstă mai mare de 65 de ani sau mai mică de 5 ani;

18
- Pacienti cu:
- dezorientare;
- tulburări mintale;
- deficit senzorial;
- care se pot ridica numai ajutati;
- medicatie psihotropa, diuretice
- incontinenta, voma
-caderi in antecedente

FACTORI DE RISC

EXTRINSECI
-iluminare inadecvata
-podea alunecoasa
-suprafete neregulate
-spatii reduse
-mobilier de joasa inaltime
-spatii necunoscute de catre pacient
-inaltime inadecvata a patului
-absenta dispozitivelor de fixare a rotilor patului
- diferite obstacole
-lipsa sau proasta functionare a dispozitivelor de mers
-imbracaminte,incaltaminte inadecvate(pantaloni prea lungi,sireturi desfacute)
-lipsa ochelarilor si/sau a aparatelor auditive

INTRINSECI
- varsta peste 65 ani sau 5 ani
- alterari ale starii de constienta
- alterari ale capacitatii de perceptie senzoriala
- capacitate motorie deficitara
- tulburari de echilibru
- dificultate sau incapacitate de a controla sfincterele
- obezitate, deshidratare
- graviditate, lauzie

19
- obiceiuri toxice(alcool,droguri)
- postoperator
- lipsa cererii de ajutor la nevoie

STABILIREA RESPONSABILITATILOR

Asistenta medicala se ocupa in mod direct de siguranta pacientilor, identificand,

evaluand si comunicand personalului medico-sanitar, infirmierilor si apartinatorilor
riscurile pentru fiecare pacient, comunicand incidentele (accidentele) si actionand
pentru prevenirea efectelor adverse.
Reevaluarea pacientilor se face ori de cate ori se modifica starea de sanatate sau
ambientul.

MASURI PENTRU REDUCEREA FACTORILOR DE RISC

In vizitele mele in Spitalul Gherla am remarcat inexistenta unor masuri pentru

reducerea riscului de cadere si sporirea sigurantei pacientului.
De exemplu:
- sub butoanele de alarma din saloane este afisat ,,Defect’’.
- In unele bai lipsea becul.
- Absenta dispozitivelor de sprijin in timpul mersului.
- Personal insuficient in tura de dupa-amiaza (o asistenta si o infirmiera)

Am facut comparatia cu spitalele din Salzburg, Bischofshofen si Dornbirn din Austria

unde am fost impresionata de preocuparea pentru siguranta pacientului si urmand
modelul lor propun:
- buton de panica la gatul sau mana pacientului.Vom comunica pacientului sa apese
butonul de cate ori are nevoie pentru a se
imbraca,dezbraca,incalta,dezcalta,deplasa,etc.
- repararea butoanelor de alarma de la patul bolnavului si educarea pacientului
pentru a le folosi la nevoie.
- dotarea sectiilor cu dispozitive de mers: rolator, cadru si bastoane, instruirea si
motivarea bolnavului in scopul folosirii lor.

20
- montarea in cabinele de dus a unor scaune rabatabile prinse de perete pe care
vom aseza pacientul in timpul dusului (fig 1)
- covorase antiderapante in cabina de dus
- seara si pe timpul noptii mentinerea unei lumini de veghe (eventual cu baterie si
montata pe perete)
- dotarea bailor cu manere de sprijin fixate in perete langa toaleta si in cabina de
dus.(fig 2 si 3).Pacientul va fi insotit la baie si va fi educat sa foloseasca manerele la
asezare si la ridicare.Ii vom atrage atentia sa nu se tina niciodata de obiectele
nesigure cum ar fi suporti de prosoape,chiuveta,baterii,etc.
In spitalele austriece vasul wc are bideu incorporat,butonul pentru apa calda si aer
cald fiind pozitionat in dreapta la indemana pacientului.(fig 2)
- pardoseli antialunecoase si semnalizarea lor cu panou cand sunt ude.Ingrijitoarea
de curatenie va comunica pacientilor cand pardoseala in salon,baie si culoar este
uda si ii va ruga sa ramana in pat pana se usuca.
- amplasarea pacientului cu risc de cadere cat mai aproape de cabinetul asistentei
pentru a putea fi supravegheat si vizitat cat mai des.
- asezarea obiectelor necesare la indemana si administrarea medicamentelor si
alimentelor de catre asistenta ,respectiv infirmiera.
- ridicarea limitatoarelor de cadere la pat atunci cand pacientul ramane singur
- reglarea paturilor la inaltime joasa
- evitarea dezordinii in toate spatiile pentru inlaturarea riscului de impiedicare.
-utilizarea de protectoare pentru partile deosebit de vulnerabile ale corpului cum ar fi
protectoarele de sold (fig 4)dar si cele de genunchi,cot si umar care reduc
considerabil gravitatea consecintelor caderii.
- afisarea semnalizarii corespunzatoare a riscului de cadere la loc vizibil deasupra
patului (bulina rosie=risc mare, bulina galbena= risc mediu, bulina verde =risc mic),
eventual si pe usa salonului pentru a atrage atentia personalului sa intre mai des in
salon
- educarea pacientului in privinta folosirii dispozitivelor de sprijin la mers si asezarea
lor aproape de pat; de asemenea, educarea pacientului pentru a cere ajutor de cate
ori are nevoie.
- atentionarea pacientului in vederea folosirii ochelarilor, aparatelor auditive, a
incaltamintei bine fixate pe picior si antialunecoase

21
- ajutarea bolnavului sa se deplaseze la baie la intervale frecvente si programate
(atentie daca primeste diuretice, perfuzie !)
- raspuns prompt din partea personalului la apelul sonor al pacientului
- se va observa modul de deplasare, echilibrul, starea de oboseala a pacientilor.
-includerea pacientilor in protocolul sau procedura de prevenire a caderilor
In Austria exista fizioterapeuti pe toate sectiile care se ocupa zilnic de pacienti in
vederea recuperarii,imbunatatirii mobilitatii,reducerii durerilor,imbunatatirii fortei si
tonicitatii musculare.Daca la noi nu este posibil un astfel de program de
fizioterapie,vom stabili macar un program de exercitii fizice de rutina care sa include
neaparat mersul pe jos.
Responsabili: medicul, asistentul sef de tura, RMC.
Resurse: asigurate de manager, compatimentul tehnico-administrativ si achizitii.
Surse proprii de finantare sau sponsorizari,donatii.(Am putea obtine dizpozitivele
necesare de la reprezentantii oraselor vest-europene infratite cu Gherla.)
Inregistrari:Foaia de observatie, Formular notificare incidente, Registrul informatic de
evidenta a caderilor

Indicatori care se vor imbunatati:

% pacienti evaluati (nr pacienti evaluati/nr pacienti internati x100 )

% pacienti cu risc mare de cadere (Scala riscurilor de cădere J. H. Downton: Risc
mare = când suma punctelor obtinute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2)
% procent personal instruit si implicat in implementarea Protocolului de prevenire a
caderilor (in special asistenti medicali)
Satisfactia pacientilor

22
Fig 1

23
Fig 2

24
 Fig 3

Fig 4

25
 2. SIGURANTA PERSONALULUI

Personalul medico-sanitar este expus unei mari varietati de riscuri dintre care cele
mai importante sunt :
- agenții biologici;
- afecțiunile musculo-scheletice;
- agenții chimici.
- afecțiunile psiho-sociale;

AFECTIUNILE MUSCULO-SCHELETICE
Situații de lucru cu cel mai ridicat nivel de expunere :
-manipularea manuala a pacientilor
-manipularea obiectelor si echipamentelor grele
(ridicarea,sustinerea,transportul,tragerea,impingerea,etc)
-statul in picioare,aplecat sau alte pozitii incommode perioade lungi de timp
-statul pe scaun perioade lungi de timp
Pe langa riscurile de impiedicare,alunecare si cadere sunt frecvente afectiunile acute
sau cronice ale muschilor,oaselor,ligamentelor si articulatiilor.Ponderea cea mai
mare o au afectiunile spatelui.De asemenea sistemul cardio vascular poate fi afectat
de suprasolicitarea fizica.Mai exista risc de hernie inghinala si prolaps uterin.

Masuri de prevenire si protective

1. Instruirea periodica a personalului in privinta utilizarii corecte a echipamentelor si

tehnicilor de manipulare a bolnavilor si echipamentelor.
2. scoaterea din functiune a echipamentelor defecte si inlocuirea lor pentru a putea
avea intotdeauna o inaltime ergonomica (a patului, a mesei,etc)
3. asigurarea unui spatiu suficient prin inlaturarea obstacolelor.
Avand in vedere nivelul tehnologic si modelul spitalelor austriece propun :
4. dotarea sectiilor cu dispozitive ajutatoare cum ar fi:
- lift hidraulic sau electric pentru ridicarea pacientului din pat .
- scaune cu rotile, rolatoare
- achizitionarea de carucioare pentru transportul obiectelor mari si grele

26
cooperarea cu pacientul la mobilizarea lui pentru a reduce efortul din partea
personalului.

Responsabili: Manager,Medicul sef de sectie,Asistenta sefa,RMC

Resurse: asigurate de manager, compatimentul tehnico-administrativ si achizitii.
Surse proprii de finantare sau din donatii, sponsorizari
Indicatori care se vor imbunatati : Satisfactia personalului

GRAFICUL GANTT
Activitati - OBIECTIV I 2019
Siguranta pacientului apr mai iun iul aug sep oct noi dec
Repararea sistemului de alarma
din saloane
Achizitie butoane de panica
Montare manere de sprijin in bai
Montare lumina de veghe in
saloane
Achizitie covorase
antiderapante pentru cabina de
dus
Afisarea bulinei
corespunzatoare riscului de
cadere deasupra patului
bolnavului
Achizitie dispozitive de mers
:rolatoare,bastoane,cadre
Instruirea personalului si
educarea pacientului pentru
reducerea riscului de cadere
OBIECTIV II Siguranta
personalului
Achizitie si montare
lavoare,dispersoare sapun si
dezinfectant in saloane
Instruirea periodica a

27
personaluluiin vederea reducerii
riscurilor

Metode, instrumente și surse de date folosite în lucrare :

Observarea directa, Scala riscurilor de cadere J.H.Downton, Graficul Gantt
BIBLIOGRAFIE
1. Plan de management Spital Municipal Gherla
2.Planul strategic de dezvoltare al Spitalulului Municipal Gherla
3.Regulament de organizare si functionare al Spitalulului Municipal Gherla
4.Curs ,,Managementul Calitatii in spitale’’-SNSPMPS
5.www. spitalgherla.ro
6.www.drg.ro - indicatori spitale
7.www.ms.ro
8.www.insse.ro
9.Date statistice de la Spitalul Municipal Gherla
10.Riscurile la adresa sanatatii si securitatii in munca pentru lucratorii din sectorul
asistentei medicale-Ghid de prevenire si bune practici.

28