ACREDITAREA SPITALELOR

Procesul în care o entitate, separată şi distinctă de instituția

medicală, de obicei, non-guvernamentală, evaluează instituția
medicală pentru a determina dacă aceasta îndeplineşte un set de
cerinţe standard, conceput pentru a îmbunătăţi calitatea îngrijirii
medicale.
Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations

Acreditarea reprezintă procesul de validare a conformităţii

caracteristicilor serviciilor de sănătate, efectuate de către
unităţile sanitare, cu standardele de acreditare adoptate de către
Comisia Națională de Acreditare a Spitalelor, în urma căruia
unităţile sanitare sunt clasificate pe categorii de acreditare.
Legea nr.95/2006
 ACREDITAREA SPITALELOR
Scop
Să confere încredere în competenţa tehnico-profesională şi
organizatorică a unităților sanitare cu paturi.
Obiective
 să ofere siguranţă populaţiei în legatură cu serviciile
acreditate, printr-un proces cuprinzător şi o decizie corectă;
 să ofere informaţii corecte despre performanţa serviciului
acreditat tuturor părţilor interesate, inclusiv populaţiei;
 să conţină un proces care să stimuleze şi să motiveze
organizațiile şi pe practicieni în activitatea lor îndreptată spre
satisfacția populaţiei, printr-o înaltă calitate a serviciilor lor.
 ACREDITAREA SPITALELOR
Principii (1)
 transparenţă şi deschidere
 o informare continuă şi eficientă asupra procesului de acreditare
 o comunicare directă cu beneficiarii acreditării în toate etapele procesului de
evaluare, inclusiv în elaborarea formei finale a raportului de acreditare
 respectarea prevederilor general acceptate privind nediscriminarea între
pacienţi, respectarea demnităţii umane, principiile eticii şi deontologiei
medicale, grija faţă de sănătatea pacientului;
 promovarea eficienţei şi eficacităţii
 evaluarea calităţii
 integrarea priorităţilor de sănătate publică în standardele de acreditare
 monitorizarea şi promovarea prin standarde a dezvoltării instituţionale a spitalelor
 abordări multidisciplinare şi intersectoriale
 optimizarea procesului decizional
 eficacitatea utilizării fondurilor
 ACREDITAREA SPITALELOR
Principii (2)
 liberul acces al pacienţilor la serviciile medicale oferite de spitale
 coerenţă, evoluţie şi dinamism - asigurarea prin standarde a unei dinamici şi
îmbunătăţiri continue a calităţii serviciilor medicale spitaliceşti, incluzând
întreg ansamblul de activităţi cu caracter:
 logistic
 tehnic
 medical
 obiectivitatea, confidenţialitatea, integritatea şi profesionalismul evaluatorilor
 protecţia mediului – prin:
 standarde specifice de monitorizare a factorilor de mediu în relaţie cu serviciile
medicale furnizate de către spitale
 prin controlul aplicării reglementărilor referitoare la calitatea factorilor de mediu
 Sistemul de reglementare al
procesului de acreditare în România

Metodologie, tehnici şi instrumente

de acreditare
Reglementarea procesului de acreditare
• Legea 95/2006, privind reforma în domeniul sanatatii
• Hotărârea guvernului 629/2015 privind componenţa,
atribuţiile, modul de organizare şi funcţionare ale
Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în
Sănătate
• Ordinul MS 972/2010 pentru aprobarea Procedurilor,
standardelor si metodologiei de acreditare a spitalelor
• Ordinul CoNAS 199/2013 privind aprobarea
categoriilor de acreditare a unităţilor sanitare cu paturi
aferente primului ciclu de acreditare
 Implicații ale acreditării
asupra funcționării și organizării spitalului
ACREDITARE - BENEFICII

Pentru Pentru Pentru Pentru Pentru

comunitate pacienți spital angajați personalul
medical
• Îmbunătățește •Asigură • Creșterea • Creşterea • Dezvoltarea
încrederea în încrederea că eficacităţii loialităţii faţă profesională
instituția de accesează o activităţii şi de instituţie şi prin furnizarea
sănătate. organizație reducerea a satisfacţiei de educație
focalizată pe erorilor profesionale. privind cele mai
calitate și medicale. bune practici şi
siguranță, unde ghiduri
le sunt sunt actualizate.
respectate
drepturile.
Metode utilizate pentru acreditarea
spitalelor
Sistemul de standarde de acreditare a
spitalelor din România
 Elementele sistemului de standarde
de acreditare
• Referinţă - grupare de standarde, criterii şi modalităţi de
verificare a criteriilor, având toate semnificaţie şi finalitate
comună;
• Standard - defineşte aşteptările privind performanţa,
structura şi procesele dintr-un spital. Standardul reprezintă
valoarea calităţii vizate sau către care se tinde, în ceea ce
priveşte asigurarea îngrijirilor, tratamentelor şi serviciilor de
calitate, sigure şi compliante pentru fiecare pacient;
• Criteriu - informaţie suplimentară, detaliu sau
circumstanţă legată de un standard, care evidenţiază
nivelul de calitate atins pentru un anumit standard;
• Indicator - expresia unei caracteristici sau a unei variabile
specifice pentru o anumită problemă.
 Indicatorii de performanță - SMART
• Specific – să fie axat pe o anumită arie de dezvoltare
• Măsurabil - să cuantifice sau măcar să pună în relief
un indicator de progres
• Accesibil - Sa fie specific celor care îl realizează
• Realist – să stabilească ce rezultate pot fi atinse în
mod concret, având în vedere resursele disponibile
• Încadrat în Timp – să specifice când pot fi atinse
rezultatele
 Conținutul sistemului de standarde de
acreditare
Sistemul de standarde de acreditare este alcătuit din 11 referinţe
care vizează 2 mari aspecte:
 Managementul unităţii medicale conform standardelor din Referinţele 1-5:
Referinta 1 MSO Managementul strategic al organizatiei
Referinta 2 MOI Managementul operational al informatiilor
Referinta 3 MRU Managementul resurselor umane
Referinta 4 MMI Managementul mediului de ingrijire
Referinta 5 MCS Managementul calitatii serviciilor
 Preluarea în îngrijire a pacientului conform standardelor din Referinţele 6-11:
Referinta 6 DPC Drepturile pacientului si comunicarea
Referinta 7 GDP Gestiunea datelor pacientului
Referinta 8 MIS Managementul ingrijirilor de sanatate
Referinta 9 PGR Prevenirea si gestiunea riscurilor
Referinta 10 MIN Managementul infectiilor nosocomiale
Referinta 11 STT Siguranta transfuziei si transplantului
 Structura sistemului de standarde de acreditare
REFERINŢA5 MCS MANAGEMENTUL CALITĂŢII SERVICIILOR
05
Standard 4 MCS.4 Instituţia are programe de monitorizare şi evaluare a serviciilor
05.04
Criterii 05.04.01 Instituția asigură monitorizarea si evaluarea continuă a calității
îngrijirilor
INDICATORI:
05.04.01.03 frecvența rapoartelor structurii de management al calităţii pentru
fiecare serviciu medical (trimestrială/semestrială/anuală)
05.04.01.04 instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a serviciilor,
implementate .
05.04.01.05 raport de evaluare anuală a programului privind îmbunătăţirea
calităţii serviciilor .
05.04.01.06 număr total indicatori pentru evaluarea calităţii îngrijirilor, utilizați la
nivelul spitalului
05.04.01.07 indicele de utilizare a paturilor, aplicat pentru fiecare secţie
05.04.02 Instituția asigură monitorizarea si evaluarea continuă pe servicii
administrative (componenta hotelieră a spitalului)
05.04.03 Instituția asigură monitorizarea si evaluarea continuă a sistemelor
de comunicare internă si externă
05.04.04 Instituția beneficiază de rezultatele monitorizării si evaluării
calității serviciilor furnizate
 Regruparea indicatorilor în vederea evaluării
1. Pe domenii și nivele de responsabilitate, care se completează de evaluatori
în timpul vizitei de evaluare (cu componente de analiză în previzită), în
cadrul interviului cu persoanele desemnate de spital.
LISTE DE VERIFICARE:

1 – Management/Secretariat manager 24 – Gardă/CPU/UPU

2 – Șefi secții/Șefi departamente
3 – Asistentă șefă secție/spital
6 – Serviciul financiar-contabil
7 – Serviciul resurse umane
8 – Serviciul administrativ
9 – Bucătărie și depozite alimente
10 – Spălătorie
12 – Consiliul medical
13 – Director medical/comitet director
14 – Serviciul statistică/DRG
19 – Arhivă (+ 20)
22a – Structura de management al cal.serv.
22b – Comisii ale spitalului
23 – S.S.C.I.N.
25 – Sală de operație/Bloc operator și sală de
nașteri
26a – Farmacia
26b – Laborator
26c – Anatomie patologică
27 – Anestezie terapie intensivă
28a – Radiologie și medicină nucleară
28b – Fizioterapie și recuperare funcțională
29 – Sterilizare instrumente și ap. medicală
30 – Punct/unitate de transfuzii și serv. dializă
31 – Ambulatoriu
33 – Serviciul Juridic
Regruparea indicatorilor în vederea evaluării
2. Pe tehnicile sau instrumentele folosite pentru evaluare
completate de evaluatori după aplicarea tehnicii sau
instrumentului respectiv
LISTE DE VERIFICARE:
11 – Interviul și traseul pacientului – postvizită
15a – Observare directă-curtea și interiorul spitalului n - vizită
15b – Observare directă – secții și departamente spital - vizită
15c – Observare directă – CPU/UPU/camera de gardă – vizită
20 – FOCG – postvizită (+ vizită la L 19 - Arhiva)
17 – Chestionar angajați (formular CoNAS) - postvizită
18 – Chestionar pacienți (formular CoNAS) - postvizită
3. Pe analiza unor dovezi prezentate de spital/existente, completate
de evaluatori înainte de vizita de evaluare (previzită)
LISTE DE VERIFICARE:
4 – Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)
5 – Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)
16 – Pagina de internet a spitalului
21 – Regulamentul de organizare și funcționare & Regulament intern
32 – Fișa de autoevaluare și anexe
 Tipuri de indicatori

Indicatori calitativi

Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ

Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în
VIZITĂ
Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
 Tipuri de indicatori
 Indicatori cantitativi
Valori absolute (Număr)
Valori relative (Procent, Rată etc.)
Punctaj sau cumul de punctaje acordate de evaluator conform unei grile
stabilite prin indicatorul respectiv sau ca recomandare
Exemplu:
–calibrări efectuate în ultimele 12 luni pentru: aparatură de laborator
(1p); aparatură radiologie (1p); defibrilatoare, electrocardiografe (1p)
Mod de validare
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
 Tipuri de indicatori
 Indicatori compuși
Exemplu:
−dări de seamă periodice ale şefilor de secții privind cheltuielile şi veniturile
(altele decât decontul pe pacient) (Da/Nu) -Recomandare: la Da, de trecut
frecvența (lunar, anual...)

În listele de verificare se mai dau și alte recomandări pentru

considerarea conformității indicatorilor și sunt semnalate situțiile în
care se recomandă vizualizarea dovezii (vd), fără a ține cont de
pasul la care se vizualizează dovezile.