Studiile epidemiologice

Studiile epidemiologice urmresc s determine frecvena i distribuia unor

evenimente ale strii de sntate n populaie, s identifice cauzele apariiei acestora sau
s msoare eficacitatea unor intervenii destinate modificrii evoluiei fenomenului de
sntate.
Sunt mai multe tipuri de studii epidemiologice: clasificarea lor se face dup cum
exist o ipotez de lucru stabilit a priori i care trebuie verificat (studii descriptive i
studii analitice) sau dup cum investigatorul intervine sau nu asupra subiecilor inclui n
studiu (studii observaionale i studii experimentale).
Clasificare:
Existena unei ipoteze de lucru stabilit i care trebuie verificat
Absent Prezent
Studii descriptive: Studii analitice:
1. Individuale: Caz-martor
Raportul de caz Cohort
Seria de cazuri
2. Colective:
Corelaionale
Transversale

Intervenia investigatorului asupra subiecilor inclui n studiu

Absent Prezent
Studii observaionale: Studii experimentale:
Corelaionale Trialul clinic
Transversale Studii de echivalen terapeutic
Caz-martor Studii randomizate i controlate
Cohort

Fiecare dintre aceste studii prezint avantaje i dezavantaje, n funcie de ceea ce

trebuie dovedit, de constrngerile metodologice, de dificultile logistice, de preul de
cost sau de durat.
Nu exist tipuri de studiu bune i rele. Orice studiu aduce informaii utile n
msura n care tipul su este adecvat pentru rezolvarea problemei propuse. Dac un
studiu bun, randomizat, aduce un rspuns clar i precis la o problem terapeutic, atunci o
modest serie de cazuri poate, prin descrierea sa, s lanseze o ipotez interesant care nu
necesit dect s fie verificat printr-un studiu analitic ulterior.
Combinarea studiilor epidemiologice respect urmtoarea strategie: aspectul
particular este semnalat prin studii descriptive individuale (raportul de caz, seria de
cazuri), se contureaz prin studii populaionale (corelaionale sau transversale) permitnd
emiterea unei ipoteze care va fi dovedit prin studii analitice i verificat prin studii
experimentale.

1
 Succesiv vor fi prezentate studiile descriptive, studiile transversale, studiile
corelaionale, studiile analitice, studiile caz-martor, studiile de cohort, studiile clinice
randomizate, studii de bioechivalen terapeutic, trialul clinic, etc.

Tipuri de studii epidemiologice

Studii epidemiologice descriptive

Studiile epidemiologice descriptive sunt utile n descrierea modului de evoluie a

unei boli n cadrul unei populaii sau a caracteristicilor generale ale unor variabile de
interes la nivel populaional sau realizeaz descrierea strii de sntate a unei comuniti,
folosind date care sunt disponibile n mod obinuit sau date obinute n cadrul unei
anchete speciale.
Studiile epidemiologice descriptive se pot aplica pentru atingerea urmtoarelor
obiective:
descrierea evoluiei populaionale a unei boli;
descrierea istoriei naturale a bolilor;
analiza frecvenei i evoluiei unei boli;
studierea modelelor de distribuie a bolii respective;
formularea de ipoteze epidemiologice;
evaluarea i monitorizarea strii de sntate, la nivel populaional;
elaborarea, monitorizarea i evaluarea unor programe de sntate sau a
unor aciuni n domeniul asigurrii serviciilor de sntate;
planificarea resurselor necesare n domeniul sntii.
Un studiu descriptiv ofer informaii despre cine este afectat de boal (persoan),
unde boala este sau nu obinuit ca apariie (loc) i cnd a aprut (timp).
Analiza caracteristicilor de persoan ne arat: cine dezvolt boala?
Datele personale care pot fi luate n considerare ca i criteriu descriptiv sunt
vrsta, sexul, statutul marital, tipul de personalitate, nivelul educaional, rasa, profesia,
stilul de via, etc. Caracteristicile personale pot influena riscul de mbolnvire, putnd
modifica nivelul de expunere la aciunea unor factori de risc sau pot influena
vulnerabilitatea i receptivitatea fa de anumite boli. Particularitile legate de vrst i
sex determin diferene anatomice, fiziologice, imunologice, influeneaz natura i durata
expunerii la anumii factori de agresiune. Apartenena etnic poate influena
susceptibilitatea genetic, poate determina anumite practici culturale specifice. Factorul
familial este legat de motenirea genetic n corelaie cu anumite obiceiuri, tradiii i
influene ale mediului ambiental. Statutul economico-social i ocupaia influeneaz
modul de expunere la anumite noxe fizice, chimice sau biologice.
Caracteristicile de loc stabilesc unde rata bolii este nalt sau joas? Ele se refer
la studiul distribuiei geografice a bolilor, factorilor de risc sau deceselor (zone
geografice, regiuni, ri, continente, etc.). Descrierea distribuiei se poate face n funcie
de frontierele naturale (ruri, muni, mri, etc.) sau frontierele administrative (granie,
localiti, instituii, mediu urban/rural, etc.). Se pot constata diferene ntre diferite regiuni
sau zone administrative, zone cu frecven neobinuit sau mai puin ateptat pentru
anumite mbolnviri.

2
 Distribuiile dup caracteristicile de timp rspund la ntrebrile cnd apariia bolii
este obinuit sau nu? Frecvena bolii n prezent este diferit de cea din trecut?
Aceste caracteristici se refer la gruparea datelor pe ani, sezoane, luni, etc. i
ofer posibilitatea recunoaterii variaiilor n timp ale bolii studiate. Trendul unei boli
reflect modificrile modelului de distribuie temporal, n evoluie (modificri ale
frecvenei bolii, prbuiri sau vrfuri n evoluie). Trendul poate fi util pentru predicii n
legtur cu evoluia ulterioar a bolii. Se pot nregistra, mai ales n cazul bolilor
infecioase, variaii ciclice, evoluii sinusoidale, precum i evoluii neateptate.
Pe baza unui studiu descriptiv se poate formula o ipotez de asociaie cauzal,
fr s se poat verifica aceast ipotez. Verificarea se poate realiza ulterior printr-un
studiu analitic. Formularea ipotezei de asociere cauzal necesit satisfacerea urmtoarelor
condiii:
definirea unitar a bolii n teritoriile i perioadele comparate (utilizarea
aceleiai definiii de caz);
folosirea acelorai metode de diagnostic (teste de diagnostic), a acelorai
metode de calcul a frecvenei bolii i a acelorai metode de evaluare a
expunerii la factorii de risc;
grupurile populaionale studiate s fie comparabile din punct de vedere al
criteriilor de timp, spaiu i caracteristici individuale, dar s difere sub
raportul expunerii la factorul sau factorii de risc studiai.
Precizia cu care se realizeaz estimrile n cadrul studiului i reproductibilitatea
studiului cresc direct proporional cu mrimea eantionului urmrit.
Avantaje:
informaiile despre caracteristicile de timp, loc i persoan sunt disponibile
din datele raportate n sistemele informaionale curente;
sunt studii ieftine, rapide i uor de executat;
ofer date despre posibilii determinani ai mbolnvirilor;
descoper parametrii pentru studiile viitoare;
realizeaz o imagine de ansamblu a unei probleme;
reprezint adesea primul pas n cadrul unei cercetri epidemiologice.
Limite
descrierea datelor se face la nivel populaional, i nu individual;
pot emite o ipotez, pe care ns nu o verific;
nu ncearc s analizeze legturile dintre expunere i efect;
nu au grup de comparaie adecvat;
anumite date despre mbolnvire nu sunt disponibile;
metodele de culegere a datelor i de diagnosticare nu sunt standardizate.
Studiile descriptive se clasific n:
Studii individuale
1. raportul de caz
2. seria de cazuri
Studii colective
1. studii corelaionale (ecologice)
2. studii transversale (de prevalen)

3
Studii descriptive individuale
Prezentarea de caz (case report) - reprezint un raport concis, obiectiv al
caracteristicilor clinice sau a rezultatelor provenind de la un singur subiect sau
eveniment, identificarea unui aspect particular legat de manifestarea clinic a unei boli
sau legat de istoricul pacientului.
colectarea datelor este n general retrospectiv;
nu se fac analize statistice;
nu se pune problema utilizrii grupurilor de control (de comparare);
realizeaz legtura dintre cercetarea clinic i cea epidemiologic;
dei se pot trage puine concluzii, prezentarea de caz asigur un prin raport
privind descoperiri neateptate, precum i lansarea unei ipoteze care vor fi
testate n studii ulterioare.
O astfel de prezentare poate s abordeze aproape orice ntrebare, problem sau
subiect clinic. Este folosit de obicei pentru a semnala evenimente neobinuite sau
neateptate sau caracteristici necunoscute ale acestora. De exemplu, raportarea unei
malformaii la un nou-nscut a crui mam a luat un medicament cu un posibil efect
teratogen n timpul sarcinii, a atras atenia asupra legturii cauzale i a dus ulterior, prin
continuarea investigaiilor i aplicarea altor tipuri de studii epidemiologice, mult mai
ample, la clarificarea acestei probleme i la confirmarea ipotezei cauzale.
Limita important a raportrii de caz este c se bazeaz pe experiena unei singure
persoane iar prezena unui factor sugestiv a fi de risc, poate s fie de fapt o simpl
coinciden.

Seria de cazuri (case series report)

reprezint un raport obiectiv al caracteristicilor clinice sau al rezultatelor
investigaiilor aparinnd unui grup de subieci;
colectarea datelor poate fi retrospectiv sau prospectiv, dar nu se face
comparaie cu un grup martor (de control);
poate fi abordat orice subiect clinic, inclusiv rezultatele unui test
screening, rezultatele unui tratament sau probleme legate de istoria
natural a unei bolii;
subiecii trebuie identificai n legtur cu evenimentele clinice sau
caracteristicile studiate;
datorit modului de selecie a subiecilor studiai i absenei grupului de
control, rezultatele nu pot fi generalizate, chiar dac numrul de subieci
este mare;
rezultatele devin mai valoroase dac se folosesc serii consecutive de
cazuri, ntr-o anumit perioad de timp;
reprezint metoda folosit pentru a descrie caracteristici clinice, cum ar fi
simptome sau semne ale unei boli, evoluia bolii.
De exemplu, Gottlie B. i colaboratorii si au descris n anul 1981 cazurile a patru
brbai, anterior sntoi, homosexuali, care prezentau semnele unei forme rare de
pneumonie (pneumonie cu Pneumocystis carinii), deschiznd calea unor studii ulterioare,
care au dus n final la descoperirea maladiei SIDA.

4
 Limite:
nu permit emiterea unor concluzii care s se poat generaliza;
interpretabilitatea datelor este limitat de lipsa unui lot de comparaie;
nu permit aprecierea frecvenei bolii;
nu permit analiza statistic a datelor.

Studiile descriptive colective

Studii corelaionale (ecologice), permit o analiz mai vast, compar frecvena
unui factor de risc la nivelul unei populaii cu prevalena sau incidena unei boli
secundare aciunii factorului de risc, plecnd de la date deja cunoscute.
Unitile de analiz sunt date de populaii sau grupuri de persoane, compararea
fcndu-se:
ntre populaii sau grupuri de persoane din diverse ri, regiuni, localizri,
la acelai interval de timp, chiar dac populaiile au caracteristici diferite;
(ex. analiza modului de apariie a epidemiei de rujeol n dou judee ale
rii n anul 2005)
ntre populaii sau grupuri de persoane a aceleai ri, regiuni, localizri, la
intervale de timp diferite, modalitate de abordare ce permite s se evite
unii factori de confuzie socio-economici. (ex. compararea unei populaii
feminine privind cunotiinele despre contracepie).
Aceste tipuri de studii epidemiologice prezint urmtoarele avantaje:
sunt ieftine;
sunt uor de realizat pe timp limitat;
se bazeaz pe date deja existente.
Dezavantajele studiilor corelaionale sunt:
validitate modest;
nu se poate controla factorul confuzie;
pot conduce la interpretri hazardate;
pot s apar erori sistematice;
nu pot realiza legtura individual ntre expunere i efect, asocierile care
se observ ntre variabile la nivel de grup nu reflect n mod necesar
asocierea care exist la nivel individual.
Se evalueaz concomitent expunerea i boala, astfel nct nu se poate determina
dac expunerea a precedat dezvoltarea bolii (sugernd astfel rolul etiologic al expunerii),
sau dac prezena factorului de risc este rezultatul modificrilor generate de prezena bolii
(exemple: corelaia ntre incidena cancerului pulmonar din diverse zone ale globului i
cantitatea de igri consumat n zona respectiv; sau relaia ntre consumul de grsimi
alimentare i cancerul de sn, ignornd asocierea cu fumatul sau influena aditivilor
alimentari).
Studii transversale (de prevalen) - analizeaz prezena unui factor de risc
sau a unei boli ntr-o populaie bine definit. Se realizeaz ntr-un interval scurt de timp,
ocazie cu care se poate nregistra att expunerea, ct i rezultatul expunerii (boala).
Realizeaz analiza unei seciuni n morbiditatea sau mortalitatea de o anumit cauz, la

5
nivelul unei populaii, la un moment dat. Aceste studii stabilesc amploarea unui fenomen,
prevalena sau distribuia geografic a unei boli, repercusiunile sociale ale mbolnvirii.
Studiile descriptive transversale pot fi:
pur descriptive, oferind informaii despre anumite variabile (numr de
mbolnviri) ntr-o anumit populaie;
de tip caz-martor, cnd se nregistreaz concomitent cu prezena bolii i
situaia unor variabile nainte de momentul investigaiei (caracteristici
biologice, genetice, comportamentale, care au precedat boala i a cror
prezen este depistat prin investigaia anamnestic).
Anchetele (studiile) epidemiologice transversale se pot aplica pentru a realiza
urmtoarele obiective:
analiza prezenei bolii, incapacitii sau unor caracteristici personale;
obinerea unor indicatori care evalueaz starea de sntate a populaiei;
cunoaterea distribuiei unor factori de risc n populaia examinat,
concomitent cu prezena bolii.
Domeniile de aplicare a studiilor transversale sunt:
diagnosticul strii de sntate a populaiei;
stabilirea unor prioriti n domeniul serviciilor de sntate;
n aciunile de programare i planificare n domeniul sntii;
evaluarea unor aciuni, intervenii, programe de sntate.
Datele obinute din studii transversale se utilizeaz pentru a evalua:
prevalena unor boli acute sau cronice;
distribuia unor caracteristici cum ar fi greutatea, nlimea, nivelul unor
constante biologice, acuitatea vizual, etc.;
impactul unor evenimente de sntate, msurat prin numrul zilelor de
spitalizare, a zilelor pierdute de la locul de munc, etc.;
frecvena vizitelor la medic;
acoperirea asigurrilor de sntate.
Studiile epidemiologice de prevalen combin calitile seriei de cazuri i
studiilor ecologice, eliminnd n acelai timp i unele din dezavantajele acestora:
culegerea de date se face la nivel individual, ceea ce permite identificarea
unor factori de confuzie i controlul lor;
condiiile de selecie pentru grupurile de studiu permit aplicarea calculelor
statistice descriptive;
se pot utiliza grupuri de comparaie, ceea ce crete calitatea interpretrilor
finale.
Condiiile care trebuiesc ndeplinite pentru realizarea unei anchete de prevalen
(aplicarea unui examen medical de mas) sunt urmtoarele:
scopul sau obiectivele anchetei s fie clar formulate;
s corespund unei nevoi reale;
s fie stabilite resursele disponibile;
s aib rol prescriptiv (s identifice bolnavii n vederea tratrii lor);
populaia s fie pregtit corespunztor, nainte de nceperea aciunii;
aciunea s fie organizat n detaliu (pe etape de lucru);

6
 aciunea s beneficieze de metodologie amnunit de lucru, de criterii
clare de evaluare;
prioritile s fie stabilite n funcie de resurse.
Etapele unui studiu descriptiv transversal:
stabilirea obiectivului studiului i a populaiei investigate;
culegerea de date;
prelucrarea i analiza datelor;
interpretarea rezultatelor i elaborarea concluziilor studiului;
evaluarea (erori - de selecie, de memorie, factori de confuzie).
Avantajele studiilor epidemiologice descriptive transversale:
simplu de realizat, rapide, ieftine;
utile pentru evaluarea caracteristiciclor unei populaii definite;
n cazul n care exist grup (lot) de comparaie, aceste studii permit
aprecierea asocierii dintre boal i un anumit factor de risc;
cu toate c nu pot exclude confuzia, totui factorii de confuzie pot fi
controlai prin stratificarea subiecilor bolnavi i sntoi n funcie de
elementul de confuzie;
sunt utile pentru cercetarea expunerilor care constituie caracteristici fixe
ale persoanelor (ex. caracteristici personale, demografice, etnice);
permit studierea simultan a mai multor boli, a mai multor factori de risc;
genereaz ipoteze de lucru pentru alte tipuri de studii epidemiologice;
reprezint un prim pas n cercetarea unei izbucniri epidemice, sau a altor
evenimente epidemiologice.
Dezavantajele studiilor epidemiologice descriptive transversale:
nu pot stabili relaia temporal dintre expunerea la factorul de risc i
apariia bolii;
raportul prevalenelor (expui-neexpui) nu permite calcularea riscului
relativ;
pot conduce la interpretri greite;
furnizeaz date privind prevalena bolii, nu asupra incidenei;
pot genera erori sau interpretri eronate.

Studiile epidemiologice analitice.

Studiile epidemiologice analitice au drept scop determinarea rolului posibil al

uneia sau mai multor factori n etiologia i tratamentul unei boli. n acest tip de studii se
face compararea ntre grupuri de persoane pentru a determina dac riscul de boal este
diferit la persoanele expuse fa de cele neexpuse factorului de interes. Aceste studii
pornesc de la emiterea unei ipoteze pe care ncearc s o i verifice, stabilind relaia de
cauzalitate ntre factorul de interes i efect. Msurarea asocierii, n mod teoretic, este
posibil s se fac prin utilizarea oricrui tip de studiu analitic. Alegerea tipului de studiu
pentru investigarea unei relaii particulare expunere-boal, depinde de natura bolii care se
investigheaz, tipul de expunere, resursele la dispoziie i nivelul cunotiinelor teoretice
pn la momentul investigaiei.

7
 Studiile epidemiologice analitice se clasific n dou mari clase: studii
observaionale i studii experimentale.

Studii analitice observaionale

Se numesc studii analitice observaionale pentru c i urmeaz cursul firesc fr

nici o intervenie din parte investigatorului.
Principalele tipuri de studii analitice observaionale sunt studiile caz-martor i
studiile de cohort.

Studii de tip caz-martor

n studiile caz-martor sunt incluse 2 loturi, un lot de persoane care prezint boala
ce intereseaz studiul i un lot martor (persoane fr boal). Sunt studii n care se pleac
de la cunoaterea efectului (boala) cutndu-se n general retrospectiv factorii de risc
posibili cauzatori, comparativ la cele 2 loturi. (Fig 1)
Se numesc i studii longitudinale pentru c se refer la un timp mai ndelungat, nu
doar la o secven n timp cum este cazul studiilor transversale, sunt studii de observaie
i analitice pentru c se bazeaz pe ipoteze care se verific.
Pe lng modalitatea de colectare retrospectiv a datelor, exist i posibilitatea de
colectare continu odat cu trecerea timpului.
Se utilizeaz n special pentru investigarea cauzelor unor boli rare, cu perioad de
laten mare sau n evaluarea programelor screening.
Pentru ca asocierea statistic ntre expunere i boal s fie valid este esenial
comparabilitatea cazurilor i a martorilor, astfel este de preferat, pentru a crete puterea
statistic, ca numrul martorilor s fie egal sau mai mare ca numrul cazurilor (n raportul
1:1, 2:1, 3:1 sau 4:1).
Pentru comparabilitate sunt importante selectarea loturilor de lucru i sursele de
informaie despre expunere i boal. Selectarea celor 2 loturi (grupuri) se face n prezent,
expunerile se cerceteaz n trecut, selecia se bazeaz pe o singur boal. Studiile pot
ns compara o boal cu mai muli factori de risc posibili (exemplu: cancerul pulmonar cu
fumatul, poluarea aerului, expunerile ocupaionale la factorii cancerigeni).

8
 E+
Grup de
E- studiu B+
Populaia
surs
(selectat
n baza
E+ bolii)
Grup de
E- studiu B-

Boal Expunere
Figura 1. Design-un studiului caz-control

Selectarea cazurilor cu boal (grup de studiu B+) se face din variate surse
posibile: pacieni spitalizai ntr-un spital sau ntr-un serviciu medical ntr-o perioad de
timp sau se selecteaz toate persoanele cu boala respectiv dintr-o populaie, prezente
ntr-o anumit perioad de timp. Se vor stabili criterii stricte de diagnostic pentru boala
de interes, de aceea definiia de caz trebuie s permit alegerea unui lot omogen deoarece
manifestri clinice similare pot s aib etiologii diferite. Stabilirea statusului de boal se
face pe baza informaiilor din fiele pacienilor, certificatele de boal, foile de observaie
clinic; iar informaiile de expunere se obin prin interviuri, prin completarea unui
chestionar sau din nregistrri medicale.
O alt posibilitate este de a identifica i obine date despre toi indivizii afectai de
boala respectiv, populaie definit din care s se aleag la ntmplare un eantion.
Numrul de cazuri trebuie s fie reprezentativ pentru populaia cu boal studiat.
Deasemenea studiul poate fi restricionat la un tip particular de cazuri de la care se
pot culege informaii sigure despre expunere. Aceast restricie se poate face dup vrst,
sex, gravitatea bolii, frecvena expunerii.
Selectarea grupului de control (grup de studiu B-) trebuie s fie fcut din aceeai
populaie ca i a cazurilor, sursele fiind: pacieni spitalizai cu alte boli dect cea studiat;
populaia general a aceleeai localiti; sau grupuri particulare (familie, cunotine, etc.).
Asigurarea comparabilitii ntre cazuri i martori, dup caracteristicile cele mai
importante se face prin metoda perechilor, folosindu-se criterii similare de selectare a
loturilor. Caracteristicile dup care se formeaz perechile sunt poteniali factori de
confuzie ca vrsta, sexul, statusul socio-economic, statusul marital, statusul vaccinal etc.
Analiza datelor:
se calculeaz ansa (odds sau cot) la expunere n trecut pentru cazuri i
pentru grupul de control, apoi se calculeaz raportul cotelor care este
denumit odds ratio (OR) i care indic de cte ori ansa de expunere este
mai mare la cazuri dect la control;
formula de calcul pentru OR = ad/bc (tabelul de contingen 22).
n interpretarea datelor se va ine cont de posibilitile de apariie a erorilor de:
selecie; detectare; observaie - memorie, clasificare; confuzia.

9
 Avantajele studiilor caz-control:
rapide;
ieftine;
uor de efectuat;
necesit un numr relativ mic de persoane;
investigheaz mai muli factori de risc (mai multe expuneri);
se pot folosi n boli rare (cu inciden sub 5%), cu perioada de laten
lung i n programele screening;
pot determina cauzalitatea, sunt utile prin definiie pentru o singur boal.
Dezavantaje:
erori de informaie despre expunere (erori de memorie); erori de selecie;
nu pot permite calculul direct al incidenei;
este dificil de analizat secvena temporal deoarece datele despre expunere
i boal sunt colectate n acelai timp (dificultatea este mai mare pentru
bolile cronice cu debut insidios);
este dificil de apreciat validarea datelor;
nu se pot folosi pentru expuneri rare;
studiaz un singur efect;

Studii de cohort
Sunt studii analitice observaionale de tipul expui-neexpui, numite i studii de
urmrire sau de inciden. Deasemenea sunt studii longitudinale sau prospective. Fiecare
din aceste calificative pun accentul pe un aspect particular; termenul de cohort
desemneaz grupul studiat, termenul de inciden arat faptul c aceast rat poate fi
calculat n acest tip de studiu, termenul longitudinal sugereaz faptul c subiecii inclui
n studiu odat identificai sunt urmrii individual pe toat perioada studiului, iar prin
termenul prospectiv se subnelege faptul c lotul studiat este urmrit n timp spre viitor.
Obiectivul unui astfel de studiu este demonstrarea importanei unui factor n
etiologia unei mbolnviri, prin stabilirea unor legturi semnificative bazate pe teste
statistice i prin cuantificarea acestor legturi. Studiile de cohort ofer cele mai bune
informaii legate de cauzalitatea bolilor i cea mai bun metode de msurare a riscului.

Design-ul studiului de cohort

Studiul ncepe de la o cohort de persoane fr boal, populaie bine definit care
se va stratifica ulterior n dou subgrupe similare:
cu expunere la factorul de risc - selecia se face la timpul prezent;
fr expunere la factorul de risc - selecia se face de asemenea la timpul
prezent.
Ambele subgrupuri se vor urmri n timp, n viitor, colectarea datelor se face deci
la puncte diferite n timp. Urmrirea loturilor permite identificarea cazurilor noi de boal,
ulterior fcndu-se comparaia ntre cele dou loturi (fig. 2).

10
 B+
Grup de
studiu E+ B-

Populaia
surs
(selectat pe
baza expunerii) B+
Grup de
studiu E-
B-

Expunere Boal

Fig. 2. Design-ul unui studiu de cohort

Clasificarea studiilor de cohort

Exist dou tipuri de studii de cohort: prospectiv i retrospectiv, n funcie de
relaia temporar ntre nceperea studiului i apariia bolii.
n studiul de cohort prospectiv, cohorta este constituit n momentul prezent
(data nceperii studiului) i supravegheat n viitor pentru stabilirea momentului debutului
unui fenomen de sntate.

E nceputul studiului B

Studiul de cohort retrospectiv (istoric) identific cohort n trecut pe baza

nregistrrilor existente i supravegherea se face spre momentul prezent (data la care se
face studiul).

E B nceperea studiului

Etapele studiului:
Se recurge la selectarea a dou loturi ;
lot expui;
lot neexpui.
Pentru lotul expui se vor preciza:
factorii de risc presupui i modalitile de msurare a acestora;
criteriile de eligibilitate ale subiecilor (sex, vrst, etc.);
perioada de urmrire;
msurile ce trebuie luate pentru a evita pierderile pe parcursul studiului,
definirea mijloacelor de diagnostic utilizate.
La lotul neexpui se vor aplica aceleai criterii generale ca i cele de la grupul
expui deosebirea fiind c persoanele din acest grup nu sunt expuse factorului de risc.

11
 Loturile se urmresc identic, au criterii de admitere identice, posibiliti de
diagnostic identice.
Sursele de date pentru aprecierea expunerii sunt:
interviurile;
chestionarele (autoadministrate);
diverse evidene (laborator, evidene la angajare, msurtori de mediu,
etc.).
Analiza datelor
n analiza datelor se calculeaz numrul de cazuri nou aprute n ambele
subgrupe, deci incidena la expui i la neexpui.
Incidena = numrul de evenimente n perioada specificat de timp/populaia
expus la risc n perioada specificat k
unde k poate fi folosit pentru uniti de populaie (cum ar fi 1 000 sau 100 000)
Compararea incidenelor se poate face:
sub form de raport (riscul relativ);
sub form de diferen (riscul atribuibil).

Avantajele studiilor de cohort:

au validitate bun;
ofer cele mai bune informaii despre cauzalitate i despre istoria natural
a bolii;
constituie cea mai direct msurtoare a riscului relativ;
permit obinerea ratelor de inciden;
sunt eficiente n boli cu inciden mare;
sunt bune n studii cu expuneri rare;
pot urmrii direct modul de aciune al factorului de risc;
sunt anse mai reduse de apariie a erorilor de selecie i verificare;
pot urmri i efecte tardive ale bolii.

Dezavantaje ale studiilor de cohort:

sunt costisitoare, reducerea cheltuielilor este evident, cnd se utilizeaz
surse de rutin cu privire la morbiditate i mortalitate (exemplu: studiul
privind ratele de mortalitate infantil n funcie de greutatea la natere) sau
cnd se apeleaz la studii de cohort speciale;
nu se pot repeta;
dei simple din punct de vedere conceptual, studiile de cohort sunt
complexe i necesit timp ndelungat, de asemenea un numr mare de
subieci, motiv pentru care nu se aplic n boli rare (poate aprea
imposibilitatea de a forma un grup de studiu suficient de mare);
urmrirea pe termen lung este dificil n boli cu perioad de laten lung;
urmrirea defectuoas poate genera pierderi de cazuri;
statusul de expus se poate modifica n timpul studiului;
produc erori, mai ales de selecie i de confuzie.

12
Studii analitice experimentale

Sunt denumite studii de intervenie i sunt asemntoare studiului de cohort

prospectiv, deoarece participanii sunt identificai pe baza expunerii i urmrii pentru a
determina dac dezvolt mbolnvirea. Pentru acest tip de studii statusul de expunere este
stabilit de ctre investigator i alocat la ntmplare, astfel alocarea ntmpltoare a unei
expuneri particulare permite controlul tuturor factorilor care pot duce la apariia bolii.
Cnd un astfel de studiu este bine realizat i condus, el poate s furnizeze cele mai
directe informaii epidemiologice pentru a putea judeca cnd o expunere cauzeaz sau
previne o boal.
n cadrul studiilor epidemiologice experimentale se vor prezenta trialul clinic,
studiile clinice randomizate i studiile de echivalen terapeutic.

Studiu sau trialul clinic.

Acest tip de studii cuprinde persoanele care nu prezint boala urmrit, dar care se
presupune c ar fi expuse riscului de a o face. Metoda este util n evaluarea msurilor de
control.

Studii clinice randomizate, controlate

Studiul clinic randomizat, controlat (SRC) are o larg aplicabilitate n medicin
pentru:
evaluarea eficacitii unui produs farmaceutic (medicament sau vaccin).
evaluarea unor proceduri terapeutice.
compararea unui medicament nou cu unul obinuit sau cu un tratament
placebo
msurarea unor reacii adverse la produsele administrate, precum i
semnalarea variaiilor acestora n rndul pacienilor.
Cele dou variabile ale studiului sunt: variabila A - independent (tratamentul
indus de cercettor) i variabila B - dependent (rspunsul), variabil care se msoar i
se analizeaz pentru a determina eficacitatea/ eficiena tratamentului.

Stabilirea cohortei
Populaia de referin - populaia cruia i se adreseaz tratamentul, respectiv
pentru care rezultatele studiului clinic vor fi aplicate, este reprezentat de toi pacienii
care prezint boala n cauz.
Populaia experimental este reprezentat de eantionul extras din populaia de
referin i care prezint caracteristicile acesteia.
Subiecii care sunt inclui n studiu sunt selectai prin randomizare n dou
grupuri: grupul tratat i control dup cum vor fi sau nu vor fi supui unei intervenii.
Grupul de control poate fi grup fr tratament, cu tratament placebo sau cu tratament de
referin cu eficacitate demonstrat. Vor fi urmrite i comparate efectele aprute n cele
dou grupuri (fig. 3).

13
 Populaia de referin

Populaia experimental

Poteniali participani Neparticipani

Alocarea randomizat

Tratament Control

Rezultate Rezultate

Figura 3. Design-ul studiului clinic randomizat

Randomizarea sau repartiia aleatorie (prin hazard) este o procedur prin care se
asigur posibilitatea de comparare a grupurilor i pentru c se efectueaz la nceputul
studiului, orice diferene care apar la analiza final sunt rezultatul ntmplrii, diferenele
nefiind determinate de o eroare contient sau necontient a cercettorului. Prin
modalitatea de randomizare distribuia tuturor factorilor, inclusiv caracteristicile
populaiei sunt uniforme avnd la baz ansa de alegere, de a primi oricare din tratamente
sau proceduri.

Prin alocare randomizat (aleatorie):

este neutralizat influena factorilor de confuzie potenial importani, de
tipul vrstei, sexului, patologiilor asociate, etc (subieci inclui n studiu se
repartizeaz uniform n ambele grupuri);
se elimin o alt surs important de erori: entuziasmul investigatorului de
a realiza studiul;
toi subiecii au anse egale s obin fie tratamentul experimental, fie
placebo;
contribuie la o interpretare corect a rezultatelor finale i care vor putea fi
extrapolate n populaia de referin.
Metodele de randomizare pentru alocarea subiecilor la unul din cele dou loturi
sunt:
tragere la sori, metoda tabelelor;
randomizarea stratificat, dac populaia este constituit din straturi de
subieci omogeni i se aplic n situaia n care se tie de la nceput c
efectul studiat variaz ntre anumite subgrupuri.
n funcie de scopul studiului, investigatorul alege caracteristicile populaiei care
va fi studiat pe baza unor criterii de eligibilitate (includere) legate de aspectele bolii, de
individ sau contraindicaiile de utilizare a medicamentului.

14
 Fiind un studiu care se realizeaz pe oameni, suplimentar trebuie s se obin
acceptul de participare la studiu al subiecilor numit consimmntul informat i care
trebuie s conin;
obiectivul studiului;
etapele studiului;
examinrile care se vor efectua;
beneficiile;
riscurile poteniale;
voluntarismul;
dreptul de a te retrage;
confidenialitatea.
Criteriile de neeligibilitate (excludere) sunt situaiile impuse de etica medical
sau situaiile n care riscul interfereaz calitatea datelor. Se vor exclude din studiu i
persoanele cu mare mobilitate (persoane cu domiciliu flotant, nomazi).

Definirea modalitilor de comparare (managementul comun)

Grupele de subieci luai n studiu trebuie s fie comparabile (asemntoare din
toate punctele de vedere nc din start i pe parcursul studiului), unica deosebire fiind
tratamentul luat n studiu. Dac aceste deziderate sunt ndeplinite studiul se consider
controlat.
Singura modalitate fezabil pentru a creea grupuri comparabile este randomizarea,
care d ans fiecrei persoane de a aparine uneia din cele dou loturi.

Administrarea factorului de intervenie.

Administrarea factorului de intervenie (expunerea) se face numai la grupul
tratat, grupul de control primind placebo. Pentru medicamentele care se analizeaz
vor trebui precizate urmtoarele:
proprietile fizico-chimice, farmacocinetice, farmacodinamice i
farmacotoxice;
posologia general i n funcie de stadiul bolii;
frecvena administrrii;
cile de administrare;
durata tratamentului.

Modaliti de comparare.
Comparabilitatea grupelor se realizeaz la nceputul studiului prin randomizare,
iar meninerea comparabilitii se realizeaz utiliznd metoda mascat sau orb, adic
nerecunoaterea modului de alocare a factorului de intervenie.
Metoda mascat poate fi:
simplu mascat, cnd subiecii nu cunosc modul de alocare;
dublu mascat, cnd subiecii i cercettorul nu cunosc modul de alocare
a factorului de intervenie;
triplu mascat, cnd inclusiv evaluatorul se gsete n aceast situaie.
n cazul unor rezultate, modalitatea de tip orb sau mascat nu este foarte
important. Unele rezultate de tipul decesului, greutatea corpului la natere, tensiunea

15
arterial, nu sunt influenate de aceast modalitate de mascare. Deasemenea nu se poate
efectua orbirea atunci cnd se compar tratamentul chirurgical cu cel medical sau atunci
cnd n tratamentul activ se utilizeaz remedii cu gust i miros distincte. n unele cazuri
mascarea este foarte puternic (n cazul rezultatelor mai puin obiective, cum ar fi durerea
sau calitatea vieii).
Atunci cnd se evalueaz eficiena unui medicament nou, de obicei se utilizeaz placebo,
care este identic medicamentului real, exceptnd prezena excipientului activ. Atunci
cnd medicamentul studiat este foarte activ sau cnd pentru compararea lui poate fi
utilizat un medicament de referin, nu ar fi etic s folosim un placebo. n aceast situaie,
investigatorul va efectua comparaia ntre medicamentul nou studiat i cel deja cunoscut
(de referin). Ambele remedii trebuie s fie la exterior identice.
Prin urmare, membrii echipei de cercetare care evalueaz rezultatele trebuie s fie
supui mascrii (secretizrii), reducnd astfel erorile sistematice.

Supravegherea i monitorizarea continu a subiecilor.

Pentru ambele loturi luate n studiu supravegherea se va face n acelai mod i
pentru aceeai perioad de timp, fiind menionate:
ameliorarea, pstrarea sau agravarea bolii;
mortalitatea;
apariia unor complicaii;
apariia recidivelor;
Trebuie meninut compliana, investigatorul trebuie s fie sigur c s-a administrat
factorul de intervenie la toate persoanele din grupul tratat.

Analiza rezultatelor.
Analiza rezultatelor trebuie s aduc rspunsuri la ntrebrile:
a fost intervenia eficient? Pentru aceasta se apeleaz la calcularea ratelor
de inciden pentru lotul tratat i control, dac rata de inciden a bolii
este mai mare la grupul control dect la grupul tratat, exist evidena
c intervenia a sczut riscul bolii.
Pentru analiza statistic se apeleaz la calculul lui chi2, i la regresie.
ct de puternic este efectul indus de intervenia respectiv? Asocierea
intervenie-efect se apreciaz prin calcularea riscului relativ (RR), care
este raportul dintre rata de inciden a bolii la grupul tratat i rata de
inciden la grupul control.
Interpretarea RR
RR=1, nu sunt evidene ale efectului
RR<1, intervenia a condus la scderea riscului de boal
RR>1, intervenia este asociat cu un risc mrit de inducere a bolii

Validitatea rezultatelor
validitatea intern semnific gradul n care rezultatele sunt valabile
pentru pacienii investigai;
validitatea extern reprezint gradul n care rezultatele pot fi extrapolate
la populaia de referin i astfel pot fi generalizate.

16
 Avantaje ale SRC.
se consider un standard de aur datorit capacitii de a reduce la
minimum factorul de confuzie i erorile de selecie;
permit utilizarea mai multor metode statistice;
procedura dublu mascat reduce erorile produse de investigator;

Limite ale SRC:

necesit perioade lungi de observaie;
sunt costisitoare;
vicii ascunse randomizare necalitativ;
au uneori complian mai redus;
necesit participarea voluntar a subiecilor;
meninerea pe tot parcursul studiului a numrului de persoane incluse
iniial;
greutatea de a aprecia dac pacienii pierdui sunt diferii de persoanele
incluse n studiu.

Studii de evaluare a echivalenei terapeutice

Obiectivele acestor studii sunt de cunoatere a modalitilor de echivalen
terapeutic i de urmrire a reaciilor adverse fa de medicamente. Dou produse sunt
echivalente terapeutic dac dup administrarea n aceeai doz molar efectele lor sunt
esenial aceleai.
Dou produse medicamentoase sunt echivalente farmaceutic dac conin aceeai
substan activ, necesitnd aceeeai posologie.
Scopul studiului de bioechivalen este de a compara performanele produsului
multisurs, considerat produs generic, cu cele ale unui produs medicamentos de referin
(iniial). Totodat dovedete c produsele multisurs prezint interschimbabilitate clinic
cu produse echivalente existente pe pia.
Etapele studiului
1. Alegerea lotului:
este nevoie de un lot unitar (16-24 persoane)
s fie format din voluntari sntoi, alei pe criterii de eligibilitate i de
excludere.
s se realizeze standardizarea efortului fizic, a alimentaiei aplicat nainte
i n timpul studiului, pentru a reduce variabilitatea factorilor, excepie
fcnd cele care in de produsele medicamentoase.

2. Administrarea medicamentelor tinnd cont de:

produsul de investigat (medicamentul multisurs);
produsul de referin (iniial-inovator).

3. Modelul de studiu este de tip ncruciat (CROSS-OVER), care include

urmtoarele:
repartiia aleatorie a voluntarilor;

17
 fiecare voluntar va primi ambele produse, cte unul n fiecare perioad,
ordinea de administrare supunndu-se unei alegeri aleatorii de tip
mascat;
ntre cele dou administrri se menine un timp liber, (de splare), timp cel
puin egal cu de 5 ori timpul de njumtire a principiului activ;
se pstreaz aceiai posologie a medicamentelor pentru toi subiecii;
evaluarea bioechivalenei se bazeaz pe msurarea concentraiei
principiului activ i a metabolitului su activ, prin procedee analitice.
se va utiliza o metod analitic reproductibil, specific, suficient de
sensibil, precis i adecvat pentru dozarea substanei active i/sau a
metabolitului din plasm, ser, snge sau urin.
recoltarea se face ntr-un timp bine precizat;
creterea sau scderea concentraiei substanei active n funcie de timp
pentru fiecare subiect vor da indicaii despre modul n care substana
activ este eliberat din produsul test i de referin;
curbele concentraie timp a celor dou medicamente sunt comparate i
folosite pentru aprecierea parametrilor farmacocinetici.
criterii de acceptabilitate a bioechivalenei: parametrii farmacocinetici
primari trebuie s se situeze n domeniul 80 120 % la un IC de 95 %;
evaluarea siguranei clinice a studiului se face prin monitorizarea i
raportarea reaciilor adverse precum i prin analize de laborator (urinare,
hematologice, biochimice).

Avantajele:
necesit loturi mici;
permite calcul statistic;
menine statusul de mascat.

Limite:
nu se cunoate ntotdeauna perioada de splare cu exactitate;
nu se pot aplica pentru medicamente cu aciune permanent.

Alte tipuri de studii epidemiologice

Studii epidemiologice economice

n studiile economice, costul interveniei se compar cu rezultatul apreciindu-se:
analiza cost eficacitate;
analiza cost utilitate;
analiza cost beneficiu.
Analiza cost eficacitate
Costul se msoar n valori monetare, iar rezultatul se msoar n rezultate clinice
(de ex. costul prevenirii unui caz de izo-imunizare n urma vaccinrii). Rezultatele
analizei cost-eficacitate se exprim, de exemplu, n 150 lei pe caz de izo-imunizare

18
prevenit. Se utilizeaz pentru compararea programelor similare n diferite situaii (de ex.
costul programului de vaccinare n Romnia i o alt ar).
Dezavantajul este c nu pot fi comparate diferite intervenii ntre ele (de ex. un caz de
izo-imunizare prevenit nu poate fi comparat cu un caz de anemie gestaional prevenit),
excepia fcnd situaiile n care rezultatul interveniei se msoar ca i caz de
mortalitate.
Analiza cost-utilitate:
Costul se msoar n valori monetare, iar rezultatul se msoar n indicatori
cumulativi calitativi cum ar fi DALY i QALY; rezultatele analizei cost-utilitate se
exprim, de exemplu, n 250 lei per DALY salvat.
Avantajul este c pot fi comparate diferite intervenii (un program de vaccinare cu
un program de planificare familial) pentru c se compar acelai rezultat (DALY sau
QALY).
Indicatorul QALY (Quality Adjusted Life Years) se folosete n studii sau analize
de tip cost-utilitate, situaie n care medicul clinician urmrete mai mult calitatea vieii,
dect prelungirea acesteia. QALY reprezint numrul de ani de via salvai ajustai dup
calitatea vieii. Un indicator pentru msurarea vieii trebuie s combine dou elemente:
primul este un element care identific diferite nivele de sntate care permit stabilirea
unei relaii ntre individ i un punct din perioada de sntate, al doilea este un sistem de
valorizare care permite compararea diferitelor nivele de sntate.
Spre exemplu compararea a dou tipuri de intervenii chirurgicale pentru aceeai boal;
intervenia care aduce mai muli QALY prin ameliorarea simptomelor i un cost mai mic
dect cealalt, rmne alternativa de ales pentru boala respectiv.
Pentru msurarea poverii globale datorit bolii, s-a propus un indicator
standardizat, care exprim anii de via pierdui prin deces prematur i anii trii n
incapacitate de o severitate i o durat specificat, denumit indicatorul DALY (Disability
Adjusted Life Year), ani de via ajustai cu incapacitatea. Un DALY reprezint un an de
via sntos pierdut.
Analiza cost-beneficiu:
Att costul, ct i rezultatul se msoar n valori monetare.
Rezultatele se exprim n raportul Beneficiu/Cost, sau Profit care este Beneficiu minus
Cost. Este cel mai informativ tip de analiz economic, dar i cel mai dificil. n ultimul
timp, multe din studiile clinice randomizate sunt acompaniate de evaluri economice ale
interveniei testate.

19
 Bibliografie

1. Medicina Bazat pe Dovezi n Obstretic -Ginecologie i Neonatologie (Inst.

Est European de Sntate a Reproducerii- Trgu Mure, 2010
2. Bhopal R. Concept of Epidemiology, An integrated introduction to the ideas,
theories, principles and methods of epidemiology, Oxford University Press,
New York, 2003.
3. Bocan I, Rdulescu A. Cunotine fundamentale pentru manageri n sntate
public. Vol 1, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca, 2002.
4. Brumboiu I, Rdulescu A. uteu O., Bocan I, Cunotine fundamentale pentru
manageri n sntate public. Vol 2, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca, 2002.
5. Cristian Bicu: Medicina bazat pe dovezi: cum nelegem studiile, Editura
Medical Bucureti, 2007
6. Drugan T, Achima A, igan ., Biostatistica, Ed. Srima, Cluj Napoca, 2005.
7. Ivan A. Tratat de Epidemiologie a bolilor transmisibile, Ed. Polirom Iai 2002.
8. Koepsell T D, Weiss N S. Epidemiology Methods, Oxford University Press,
New York, 2003.
9. Landrivon G, Delahaye F. La Recherche Clinique, De lidee a la publication,
Ed. Masson, Paris 1995, Ed. n limba romn, Azoici D, Dinescu C, Ed. Dan
2002.
10. Monica Sabu, Voidzan Septimiu, Golea Cristina: Epidemiologie General,
Ediia a-II-a, University Press, Trgu Mure, 2010

20