INSUFICIENA

CARDIAC

DR. MACOVEI LIVIU

 Definiie
Terminologie
IC dreapt
IC stng
IC global
IVS
IC congestiv
IC refractar/ ireductibil
IC hipodiastolic
Cauze
Valvulopatii sau boli ce opun rezisten la ejecie
Valvulopatii sau boli ce opun rezisten la umplerea ventricular
Boli de miocard
Valvulopatii sau boli ce determin o suprancrcare de volum
Boli extracardiace ce cresc Dc i nevoile tisulare de oxigen
Iatrogene
 Cauze precipitante
Embolia pulmonar
Infecii respiratorii sau urinare
Anemie
Tireotoxicoz
Sarcina
Miocardite
Endocardita infecioas
Excese fizice, alimentare, emoionale
Factori de climat i ambian
HTA
IMA
Tamponada cardiac
Aritmii
Administrarea de droguri cu efect inotrop negativ
 Fiziopatologia IC
Legi fizice
Legea inimii Frank-Starling
Legea Laplace:
Tensiunea parietal(TP) = presiunea VS (p) x diametrul VS (2R) = PxR
4x grosimea peretelui (h) 2h

Factori determinani ai performanei cardiace

DC = Fc x Volum sistolic
Volumul sistolic depinde de:
Presarcin
Contractilitate
Postsarcin
 Fiziopatologia IC
Mecanisme compensatorii cardiace i extracardiace
Cardiace:
hipertrofia
dilatarea
stimularea simpato-adrenergic
Extracardiace:
redistribuia sngelui spre organele vitale
creterea extraciei tisulare de oxigen
retenia renal de ap i sare
secreie crescut de eritropoetin stimulat de hipoxia tisular,
urmat de poliglobulie
 Fiziopatologia IMA i IC postinfarct
activarea neuro-hormonal: secreia de norepinefrin este maxim la nivel cardiac
% 1104%

500

300

100

Total Cord Tub digestiv Plmn Rinichi

Ficat
 Fiziopatologia IMA i IC postinfarct
K+

Aldosteron ACTH
Angiotensina II
NO
Altele

Retenie sodic Pierdere de K+ Retenie sodic Pierdere de Mg+2

Expansiune volemic Eliberare NE Hipertrofie Cretere PAI-1
Leziuni vasculare Fibroz miocardic Disfuncie endotelial
Scderea complianei Leziuni vasculare
arteriale Scderea complianei
arteriale

Hipertensiune Moarte subit Insuficien cardiac Evenimente

cardiac progresiv ischemice

Mortalitate total
 Tablou clinic
IC stng:
Simptome:
dispnee de efort sau repaus, astm cardiac, EPA
oboseal i slbiciune
respiraie Cheyne Stockes
tusea cardiac
hemoptizii
Semne fizice:
cardiomegalie
tulburri de ritm
puls mic, uneori alternant
raluri de staz
revrsate pleurale, mai ales pe dreapta
accentuarea ZII la pulmonar
IM funcional
 Tablou clinic
IC dreapt
Simptome:
oboseal
dureri n hipocondrul drept
balonri abdominale
Semne fizice:
semn Hartzer
galop atrial i ventricular drept
suflu de IT i IP
turgescena venelor jugulare, uneori cu reflux hepato-jugular
hepatomegalie de staz, cu pulsaii sistolice
ascit
edeme membrele inferioare
revrsat pericardic
subicter, cianoz
 CRITERIILE FRAMINGHAM DE DIAGNOSTIC ALE
INSUFICIENEI CARDIACE
CRITERII MAJORE:
dispnee paroxistic nocturn;
turgescena venelor jugulare;
raluri de staz;
cardiomegalie apreciat radiologic;
galop ventricular;
presiune venoas central peste 16 cm H2O;
reflux hepato-jugular;
timp de circulaie peste 25 sec.;
scdere ponderal peste 4,5 kg n 5 zile sub tratament diuretic;
edem pulmonar, congestie visceral sau cardiomegalie la autopsie.
 CRITERIILE FRAMINGHAM DE DIAGNOSTIC ALE
INSUFICIENEI CARDIACE
CRITERII MINORE:
edem retromaleolar bilateral
tuse nocturn
dispnee de efort
hepatomegalie
revrsat pleural
Fc 120/min.
capacitatea vital maxim redus cu 33% fa de valoare maxim individual.

IC este prezent dac exist: 2 criterii majore sau 1 criteriu major + 2 criterii
minore.
 Paraclinic
Radiografia toracic:
semne Rx caracteristice bolii de baz;
cardiomegalie (ICT>0,5);
semne de HTP.
Electrocardiograma:
nespecific;
hipertrofia atrial sau ventricular;
sechele de infarct miocardic, anevrism ventricular;
aritmii cardiace, blocuri atrioventriculare;
semne de toxicitate digitalic sau diselectrolitemii.
Monitorizarea Holter ecg:
ESV;
episoade de TV nesusinut (50-80%).
 Paraclinic
Ecocardiografia:
cea mai important examinare paraclinic n IC;
definete cauza structural a IC;
dilatare cardiac/ hipertrofie ventricular;
tulburrile de kinetic parietal;
difereniaz disfuncia sistolic de cea diastolic.
Examene de laborator:
hemoleucograma;
dozarea electroliilor i evaluarea funciei renale;
evaluarea funciei hepatice;
profilul lipidic i glicemia,TSH.
Explorri invazive:
coronarografia i cateterismul cardiac;
biopsia miocardic.
 Tratamentul insuficienei cardiace
REGULI DE BAZ

Asigurarea corectitudinii diagnosticului

Verificarea etiologiei IC

Identificarea, eliminarea sau tratamentul cauzelor precipitante

Cunoaterea fiziopatologiei IC, a indicaiilor i efectelor secundare ale drogurilor

utilizate

Definirea clar a scopului terapiei

 Tratamentul insuficienei cardiace
MIJLOACE TERAPEUTICE
Scderea muncii inimii prin repaus fizic,emoional
Restricia de sare
Creterea contractilitaii cordului prin inotrop pozitive

Terapie depletiv: diuretice, sngerare, evacuarea revrsatelor pleuro-pericardice,

hemofiltrarea
Creterea debitului sistolic si scderea presiunii capilare pulmonare cu droguri
vasodilatatoare
Tratament cauzal
Msuri cu caracter special: contrapulsaia aortic cu balon, inima artificial,
terapia de resincronizare prin stimulare biventricular, transplant cardiac.
 Tratamentul insuficienei cardiace
Msuri care determin scderea muncii inimii prin
repaus fizic, emoional
Efortul fizic adaptat la clasa NYHA
Sedarea bolnavului
Asigurarea unui bun somn de noapte

Restricia ingestiei de sare

1000 mg Na = 44 mEq Na = 2,5 g NaCl
Clasa I, II NYHA (3-3,5 g NaCl/24 h)
Clasa III NYHA (2,5 g NaCl/24 h)
Clasa IV NYHA i IC refractar (<1g NaCl/24 h)
 Tratamentul insuficienei cardiace
Creterea contractilitii cordului prin droguri inotrop pozitive:
Digitala
Amine simpatomimetice sintetice: Dopamina, Dobutamina
Inhibitori de fosfodiesteraz: Amrinona, Milrinona

A. DIGOXIN
Efectele digitalei:
aciune inotrop pozitiv
aciune bradicardizant
aciune dromotrop negativ
aciune batmotrop pozitiv
uor efect diuretic
crete consumul de O2 al miocardului .
 Tratamentul insuficienei cardiace
Preparate digitalice:
Digoxina cpr = 0,25 mg; fiole = 0, 5 mg
Acetil digoxina cpr = 0,20mg (Lanoxin, Lanicor, Novodigal)

Metildigoxina (Lanitop), cpr = 0,10 mg

Digitoxina - cpr = 0,10 mg , sol alcoolic 1, 1 mg = 50 picturi
Doze echivalente: 0,25 mg Digoxin = 0,20 mg Acetil digoxina = 0,10 mg
Metildigoxina.

Indicaii:
Fia cu rspuns ventricular rapid +cardiomegalie
IC: cardiomegalie, galop VS, raluri de staz, FE VS<40%
Eecul tratamentului cu vasodilatatoare i diuretice sau restricii n folosirea lor
 Tratamentul insuficienei cardiace
Contraindicaiile digitalicelor insuficiena cardiac asociat cu:
IMA n ritm sinusal
Bloc AV de grad II,III
Stenoza mitral n ritm sinusal
CMHO
Stenoza aortic
Sindromul de nod sinusal bolnav
CPC n ritm sinusal
IC hipodiastolic din pericardita constrictiv sau amiloidoza cardiac
IC cu DC crescut din CPC, hipertiroidia, fistula arterio-venoas.
 Tratamentul insuficienei cardiace
Posologie:

Farmacocinetic:
Nivelul optim terapeutic al digoxinemiei: este de 1-2 ng/ml
per os: - absorbie 55-75%
acioneaz la 15-30 min, efectul maxim la 1,5-5 ore
T1/2 =36-48 ore

eliminare - renal, fiind puin metabolizat hepatic

 Tratamentul insuficienei cardiace
Mod de administrare:
Digoxin: 1cp = 0,25 mg, 1f = 0,5 mg (2ml);
ncrcare:
Per os Rapid: 0,5 mg prima doz, apoi la 12 i 24 ore cte 0,25 mg
pn la 1 mg n primele 24 ore, apoi 0,25-0,5 mg/zi
Lent: zilnic, cte un comprimat, timp de 14 zile
i.v. 0,5mg-0,75mg lent (10 min) i diluat n glucoz 33%; la 6-8 ore se
poate repeta 0,25 mg pn la1,25-1,5 mg n prima zi de administrare

ntreinere: 0,25 mg/zi, per os, 4 5 zile/spt.

 Tratamentul insuficienei cardiace
Criterii de eficacitate:
FC la 60-70/min;
diurezei i greutii corporale
Dispariia semnelor de staz
apariia segmentului ST-T digitalic
Bolnavi cu risc de toxicitate crescut:
Vrsta>70 ani
Masa corporal foarte redus
Tulburri hidroelectrolitice i acidobazice
CPC, uremie
IMA sau ischemie activ
Miocardite
Hipotiroidism
Amiloidoza
Droguri: blocante, Verapamil, Clonidin, Ca, Metil Dopa, etc.
 Tratamentul insuficienei cardiace
Toxicitatea digitalic:
Manifestri digestive: anorexie, grea, vrsturi, diaree
Manifestri neurologice: oboseal, confuzie, cefalee, insomnie, vedere n galben
Manifestri cardiace: orice aritmie cardiac (cu excepia Fia):
ESV45%
blocuri gradul II,III23%
TPSV prin reintrare joncional22%
evadri joncionale16%
tahisistolie atrial13%
TV10%
bradicardie sinusal, oprire sinusal3%
Tratamentul toxicitii digitalice:
ntreruperea digitalei;
Administrarea de K - i.v. sau per os, 3-6g/zi;
Anticorpi antidigoxin(1f = 40 mg) perfuzie 80 - 120mg;
Pentru blocuri AV cardiostimulare electric temporar;
Aritmii ventriculare: TV, ESVXilin sau Fenitoin.
 Tratamentul insuficienei cardiace
B. AMINE SIMPATOMIMETICE DE SINTEZ
Dobutamina
acioneaz pe receptorii 1, mai puin 2;
la doza de 2,5-10g/kg/min DC i PTDVS fr a modifica rezistena vascular
periferic;

Dopamina
n doze mici(1-5 g/kg/min) determin vasodilataie mezenteric i renal, crescnd
fluxul sangvin renal;
n doze medii spre mari (5-10g/kg/min)DC,TA dar determin i vasoconstricie
periferic; persist creterea fluxului sangvin renal;
debitul cardiac maxim se obine la doza de 5g/kg/min, iar debitul renal maxim la 7
g/kg/min;
la peste 7 g/kg/min pot apare efecte toxice.
 Tratamentul insuficienei cardiace
C. INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZ
Milrinona
inhib fosfodiesterazaAMPcinotropismul
vasodilatator arterial
per os: 5mg/6 ore
are aciune aritmogen pe termen lung
Amrinona
trombocitopenie
Levosimendan
dublu mecanism de aciune:
contractilitatea
efect vasodilatator
 Tratamentul insuficienei cardiace
TERAPIA DEPLETIV
1. DIURETICE
Efecte:

volumul sangvin circulant

presiunea venoas sistemic
presiunea din capilarul pulmonar
2. SNGERAREA (FLEBOTOMIA)
Indicaii:
IC refractar
IC cu poliglobulie (Sdr. Eisenmenger, CPC)
EPA
3. EVACUAREA REVRSATELOR
 Tratamentul insuficienei cardiace
Severitate Diuretice - asocieri
Clasa II NYHA Tiazide (Nefrix 25 mg la 1-2 zile/ per os)

Clasa III NYHA Diuretic de ans economizatoare de K

(Furosemid 40 mg /2 zile + Spironolacton 25 50 mg/zi per
os)
Clasa IV NYHA Diuretic de ans economizatoare de K
(Furosemid 40-80 mg / zi + Spironolacton 50 200 mg/zi
per os)
IC refractar Diuretic de ans economizatoare de K + metolazon per os

AC , EPA Diuretic de ans iv. (furosemid 20-100 mg iv.)

 Tratamentul insuficienei cardiace
Diuretice - posologie:
Tiazide:
Hidroclorotiazida (Nefrix),1cp = 25 mg; 25-50 mg/zi;
Metolazona, 1 cp = 2,5/5/10 mg; 2,5-10 mg/zi;

Diuretice de ans:
Furosemid,1 cp = 40 mg;1f = 20mg; 40-120 mg/zi (zile
alternative)

Economizatoare de K:
Spironolactona 25-200 mg/zi
 Tratamentul insuficienei cardiace
Modificri care necesit ntreruperea pentru 24 ore a
diureticelor:

TA sistolic<90 mmHg sau hTA ortostatic

Scdere n greutate >2 kg/24 ore (optim=1/2-1 kg/zi)
Modificri biochimice:
ureei, creatininei;
clor plasmatic sub 94mEq/l;
Na sub 124 mEq/l;
K sub 3 mEq/l;
acid uric peste 10 mEq/l.

Apariia sau agravarea unor aritmii secundare hipopotasemiei

Excreie urinar de Na>150mEq/24h
 Tratamentul insuficienei cardiace
C. TRATAMENTUL VASODILATATOR
Clasificare:
Venoase:
Nitroglicerina
ISDN
ISMN
Arteriale:
Hidralazina
Nifedipin
Mixte:
Nitroprusiat
Fentolamina
Trimazosin
Prazosin
IECA
 Drog Mecanism de Veno- Arteriolo- Doza
aciune dilatator dilatator
NTG direct +++ + 5-50g/min piv.

ISDN /ISMN direct +++ + 20-40mg x 4-6/zi

Nitroprusiat de direct +++ +++ 5-150g/min piv.

Na
Hidralazina direct - +++ 25-100mg x 4/zi

Fentolamina alfa-1 blocant ++ ++ 50mg x 4-6/zi

Prazosin alfa-1 blocant +++ ++ 1-5mg x 4/zi

Captopril IECA ++ ++ 6,25- 25mg x 2-4/zi

Enalapril IECA ++ ++ 5-15mg x 2/zi

Lisinopril IECA ++ ++ 5-20mg x 1/zi

Nifedipin blocant de Ca + ++ 10-40mg x 4/zi

 Tratamentul insuficienei cardiace
BLOCANTELE
scad consumul de oxigen prin efect bradicardic
amelioreaz relaxarea diastolic
protejeaz miocardul de aciunea toxic a catecolaminelor
cresc densitatea receptorilor miocardici (up regulation)
scad vasoconstricia simpatic
amelioreaz FE i reduc dimensiunile VS
diminueaz simptomele
scad riscul de moarte subit i cresc supravieuirea
Posologie:
Metoprolol: 25-150 mg/zi n 2-3 prize;
Carvedilol: 3,125-12,5 mg x 2-3/zi
Bisoprolol: 1,25-5 mg x 2/zi
Betaxolol: 10 mg x 1/zi
Propranolol: 15-30mg/zi.
 INSUFICIENA CARDIAC REFRACTAR
Definiie
Motive posibile:
Motive indirecte: hiponatremie, hipovolemie, hipokalemie, alcaloz.
Toxicitate digitalic
Asocierea unei boli necardiace
Evenimente precipitante: exces de sare, nu-i administreaz corect
medicaia, digitalizare insuficient, embolie pulmonar, infecie urinar,
respiratorie, hipotiroidie, endocardit, abuz de alcool, bradiaritmii,
leziuni valvulare, stenoze coronariane, AINS, corticosteroizi, estrogeni,
medicaie cu efect inotrop negativ, vasodilatatoare n exces.
Tratamentul insuficienei cardiace refractare

diureticului: Acid etacrinic sau Furosemid sau/i Metolazon

TA sistolic sub 90 mm Hg dopamin n doze titrabile: 2,5-20g/kg/min
cnd TA sistolic >90 mm Hg i bolnavul este dispneic: dopamin +
vasodilatator: nitroglicerin (piv. 5-50g/min sau nitroprusiat de Na (piv.15-50
g/min)
TA sistolic >90 mm Hg nitroprusiat;
dac TA scade sub 90 mm Hg dobutamin 5-20 g/ kg /min, piv. sau /i
amrinon 5-10 g/kg/min, piv.
msuri speciale:
doza de furosemid
ultrafiltrare
contrapulsaie aortic cu balon
cord artificialtransplant de cord.
 INSUFICIENA CARDIAC ACUT
Definiie
I.IC acut prin obstrucie:
mixomchirurgical
trombchirurgical + tromboliz
colmatare protezchirurgical
embolie pulmonar masiv embolectomie/ tromboliz

II.Prin rupturi de structuri cardiace: valve, cordaje, pilieri, sept i.v.

stabilizare cu Nitroprusiat, Nitroglicerin, Dopamin, Dobutamin
tratament chirurgical n urgen i/sau contrapulsaie aortic cu balon.
 INSUFICIENA CARDIAC ACUT
III. Tamponad cardiacpericardiocentez
IV. Aritmii cardiace:
bradicardie
bloc de grad nalt cardiostimulare
boala de nod sinusal

Fi a + SM genereaz IC acutEE.
n lips Digoxin sau n CMHO i sdr.WPW
SAo Propafenon, blocant, Verapamil, Cordarone
CMHO
sdr. WPW

TPSV manevre vagale, fosfobion, verapamil iv, EE

Fl.A EE sau digitalizare rapid
TV bolus xilinEE
V. IMA angioplastie n urgen sau tratament fibrinolitic
VI. Miocardite nitroglicerin perfuzie, diuretic, digoxin
 EDEMUL PULMONAR ACUT
Definiie: inundarea alveolelor pulmonare cu fluid.
Clasificare:
EPA cardiogen:
afectarea contractilitii miocardice: IMA, CMD
creterea presarcinii: SM, mixom atrial, colmatarea protezei mitrale,
CMR
creterea postsarcinii: criza hipertensiv, SAo, CMHO, colmatarea
protezei aortice
creterea frecvenei cardiace peste capacitatea de compensare.
 EDEMUL PULMONAR ACUT
EPA necardiogen:
pneumonii
toxice, gaze de lupt inhalate
intoxicaii cu pesticide
aspiraia pulmonar a coninutului gastric
CID
oc traumatic
pancreatit acut
ascensiunea la mare altitudine
supradozaj de narcotice
embolie pulmonar
eclampsie
cardioversie foarte rar
circulaie extracorporeal
 EDEMUL PULMONAR ACUT
Patogenie:

creterea presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar peste presiunea

coloid-osmotic a plasmei (28mm Hg)

scderea presiunii coloid-osmotice (hipoproteinemii), drenajului

limfatic, presiunii hidrostatice interstiiale

creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare

 EDEMUL PULMONAR ACUT
Clinic:
senzaie de sufocare, moarte iminent
dispnee cu ortopnee
tuse cu expectoraie spumoas, aerat, rozat
cianoz
pacientul st n ezut sau ortostatism
respiraie zgomotoas, polipnee cu bti ale aripilor nazale, cu
retracii intercostale, supraclaviculare
piele rece, cianotic, transpiraii reci.
 EDEMUL PULMONAR ACUT
Stetacustic:

pulmonar:
wheezing
sibilante (edem bronic)
subcrepitante fine
cardiac:
tahiaritmii
galop ventricular
accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II
suflu de IM funcional
hipotensiune, oc cardiogen
TA la normotensivi
 EDEMUL PULMONAR ACUT
Tratament
Msuri nespecifice de urgen
Identificarea i tratarea cauzelor precipitante
Identificarea i tratarea bolii de fond

I. Msuri nespecifice de urgen:

poziie eznd cu picioarele atrnate la marginea patului
oxigenoterapie pe sond sau masc cu 4-8 l/min.
puncie venoas periferic sau central
 EDEMUL PULMONAR ACUT
Administrarea de droguri i.v. n urmtoarea succesiune:
Furosemid
Morfin
perfuzie cu Nitroglicerin sau Nitroprusiat
Digoxin
Dopamin
Dobutamin
Aminofilin
 EDEMUL PULMONAR ACUT
Furosemid 40 60 mg diluat ntr-o fiol de Aminofilin (10 ml
= 240 mg);

Morfin se dilueaz n 10 ml glucoz 33% i se administreaz 3

5 mg i.v. lent (1 mg / min); se poate repeta la 15 min de 2 3 ori;
dac este normotensiv Nitroglicerin 4080 g/min;
dac este hipertensiv Nitroprusiat de Na 40 g/min;

Digoxin iv. lent(10-15 min) diluat n glucoz 33%

nainte digitalizat0,25 mg iv
Fr digitalizare0,5 mg iv
 EDEMUL PULMONAR ACUT

dac nu se amelioreaz: Dopamin sau/i Dobutamin iv.

Garou sau sngerare

II. Identificarea i tratarea cauzelor precipitante

III. Identificarea i tratarea bolii de fond

 NYHA I,II NYHA III NYHA IV Treapta de tratament

Interzicerea eforturilor
Treapta A
fizice de Program de munc redus Repaus la pat, fotoliu
Restricia de efort
performan

Se scot alimentele srate, Regim strict fr Na

Se scoate sarea din diet; Treapta B
solnia; (Kempner):
1,2-2,8g sare/zi Restricia de NaCl
3-3,5g sare/zi 1g Na/zi

Diuretice de ans n doze

Diuretice de ans n doze mai mari +/-
Tiazidice sau diuretice mari + Treapta C
economizatoare de
de ans economizatoare de K Diuretice
K(Furosemid+Spironolacton)
+ Metolazona

clasa IIECA
clasa II: ISDN + ca n clasa II +/-NTG sau Treapta D
ca n clasa II
Hidralazin Nitroprusiat piv. Vasodilatatoarele
sau IECA+ISDN
Treapta E
- - +
Digitalizarea

Treapta G
Toracenteza, Paracenteza
- - + Hemodializa, Ultrafiltrare
Contrapulsaie aortic
Transplant cardiac