TEHNICI CHIRURGICALE

VOL. I

CHIRURGIA STOMACULUI

I.
JUVARA
|
D.
BURLUI |
D.
SETLAOE
C

EDITURA MEDICAL

n
e
c
o
r
e
s
p
u
n
z

t
o
a
r

e
,

u
n
e
i

a
n
e
s
t
e
z
i
2

i
i
n
s
u
f
i
c
i
e
n
t
e
,
u
n
u
i
c
o
n
j

o
r
t

c
h
i
r
u
r
g
i
c
a
l

n
e
a
d
e
c

d
e

v
a
t
,
l
a
t

a
b
o
r
d

t
r
e
b
u
i
e

d
e
c
e
c
a
l
e
a

a
l
e
a
s
4


c
u
m
u
l
t
d
i
s
c
e
r
n

n
t
.

E
xA
C
hS
cA
pA

nC
hD
e
m
A
d

G
as
tr
ot
o
mi
n
pe
nt
ru
ex
tr
ag
er
ea
u
n
ul
co
rp
st
r
in
in
tr
ag

a
s
r
c

7
2.

P
r
o
c
e
d
e
u
l
F
o
n
t
a
n
M
a
r
l
o
n


1
0
P
r
o
c
e
d
e
u
l
W
lt
z
el

1
2
G
a
st
r
o
st
o
n
ii
a

n
a
lt

c
u

m
a
n

o
n

p
e
r
i
t
o
n
e
a
l
(
p
r
o
c
e
d
e
u

G
a
v
r
U

l
u
)

r
i
l
e

1
2
G
a
st
r
o
st
o
m
ll
le
d
e
fi
n
it
i
v
e

p
o
s
t
o
p
e
r
a
t
o
r
i
i

1
3

C
o
m
p
l
i
c
a

i
i

1
3

n
g
r
ij
i

p
o
st
o
p
e
r
a
t
o
ri
i

1
3
G
a
st
r
o
st
o
m
l
a
m
i
n
i

d
e

d
e
c
o
m
p
r
e
s

u
n
e

t
e
m
p

o
r
a
r

n
t
e
r
o
a
n
a
s
t
o
m
o
z
e
i
t
r
a
n
s
m
c
z
o
c

1
4
3.
T
e
h
n
i
c
a
g
a
s
t
r
o
e

10

o
li
c
c
p
o
s
t
e
r
i
o
a
r
e
e
x
e
c
u
t
a
t

p
c

c
a
l
e

s
u
b
m
c
z
o
c
o
l
i
c

1
8
G
a
s
t

r
o
e
n
t
e
r
o
a
n
a
s
t
o
m
o
z
a
p
o
s
t
e
r
i
o
a
r
fi
p
e
c
a
l

s
u
p
r
a
m
e
z
o
c
o
l
L
c

2
4

G
a
s
t
r
o
e
n
t
c
r

12

o
a
n
a
s
t
o
i
n
o
z
a
p
r
e
c
o
ll
c

2
6
4
4
.
1
.
R
E
Z

E
C

I
A

G
A
S
T
R
I
C
A

P
E
N
T
R
U

U
L
C
E
R

D
U
O
D
E

N
A
L

4.1.1.

2
8
Dise
cia
duod
enul
ui in
ulcer
ff.
Juva
ra)
28
Ulce
re
situa
te pe
fata
poste
r!
oar
a
duod
enul
ui

4.1.2.

i
e
b
u
d
d
a

3
L
o
a
l
b
p
I
c
d
u
t
t

U
d

c
s
4

R
c
a

14

gastr
ic
cu
anas
tomo
z
gastr
oduod
enalf
t (D.
Burl
ui;
47
Tacti
ca l
tehni
ca
oper
atori
e
47
Ciisrecto
mia
cu
anastomoz
gastroduodcnalA
In ulcerele
postbulbar
e (tehnica
Franois
Dubois)
51

31.R
e

z
e
c
t
i
n

c
u
s
t
r
i
e
f
i
c
u

a
n
x
i
K
t

o
m
o
k

e
c
)

g
a
*
t
r
o

o
l

32.

a
s
t
r
c
c
t
o
m
l
a

j
e
j
u
n
a
l
fi

(
D
.
S
e
tl
a
c

d
r

e
x
c
l

16

u
d
e
r
e
//
.
J
u
v
a
r
a
)

6
4
4
.
2
.
V
A
G
O
T

O
M
I
A

l
M

T
R
A
T
A
M
E
N
T
U
L

U
L
C
E

R
E
L
O
R

6
8
4
1

G
A
S
T
R
O
D
U
O
D
E
N
A
L
E

I
i
i
v
o
m
i
(
B
r
)
6
C
d
v
s
t
e
u
d

18

33.T

eh
ni
ca
va
go
to
mi
ei
tr
on
cu
lar
o
(D
.
Bu
rl
ui.
)

69
Te
hn
ica
va
go
to
mi
ei
in
sit
u

4.2.4.

ui)

73
Ba
zel
e
fiz
iol
og
ice

74
Variante
tehnice ale
vagotomie
i selective
74
Teh
nica
vafo
tom
lei
sup
rase
Jerl
ivo
(JX
Bur
lui)

7
T
h
c
I
H
l
d

O
e

7
T
v
e
s
(
B
(
J

35
. M

e
t
o
d
e

d
e

20

d
e
r
i
v
a

i
e
d
u
p

v
a
g
o
t
o
m
i
e
f
D
.
B
u
r
l
u

i
)

8
3

36
. V

a
g
o
t
o
m
i
a

c
u

a
n
l
r
e
c
t
o
m
l
e

(
D
.
S
e
t
l
a
c
e
c
)

I
n
t
r
o
a
r
e
a
f
c
a
t
u
l
u
i

I
n
p
a
n
c
r
e

8
6

37 5
. U
38
. U
39
. Ula
ni
ve
lu
l
fe
ei

22

as

88

40
41
. Te
42
6
0
.A.
Su
tur
a
pe
rfo
ra
iei

94
8.
Ex
clzl
a

u
c
r
l
,
p
o
o
d
o
e
o
l
U
,
v
g
t
m
e

9
C

cer
ele
gas
tri
ce
per
for
ate

96
D
.si.
Te
hni
ca
hc
mo
sta
zel
dir
ect
e,
va
got

o
m
e
p
o
o
l
t

9
B

R
o
e

g
s
r
c

9
C

24

K\
<'i/
in
ulc
er
ulu
i
gas
tri
c,
va
got
om
ie,
pil
or
opl
ast
ie

98

43

44
. O

7.2.1.

G
a
t
e
t
m
i
r
a
d
c
a

s
u
b
o
a
s

1
0
0
V
a
r
a
n
e

1
08

45.Gust
rec
tom
in
radic
al A
totali

111

7j
4.
R
EI

47.

46.Es
og
ast
i
cci
om
ia
tot
ali

T
E

Variant
e ale

jeastr
erto
mlel
totale

117

K
V
E
X

7-1

INTERV

ENII

PALEA

TIVE

132

26

ULUI

GASTR

IC

133

8.

CHI

P
L
A

RUR
GIA

TUM

ORI
LOR

BENI

'

GNE

L
B
O

(D.
Sctla

ccc)

6
p
.
C
A
S
T
I

I
T
A
1

tlac

cc)

138

10.

DI

VE

RT

IC

UL

GA

ST

RI

CI
S

(O.

Sctl

28

tla

Sctl

cc

acc

c)

c)

14

140

48
G
A
S
T
R
I
C
(
D

49.R
EI
X
T
E
R
V
E
N

U
L
E
IX
C
O

MP
LI
CA
II
LE
PO
ST
OP
ER
AT
OR
II
PR
EC
OC
E
(D.
Sct
lac
cc)

144
13.1.
V
A
L
O

L
O
R
P
O
S
T
O
P
E
R
A
T
O
R
I
I
P
R
E
C
O
C
E

1
4
4
1
3
2

30

le disetlve
145

H
E
M
O
R
A
G
I
I
L
E

13

1
4
5
Hem
oragii
le
intra
perit
oncal
o
145
Hem
oragii

r
i
t
o
n
i
t
c
l
e
p
o
s
t
o
p
e
r
a
t
o
r
i
i

1
4
6

J
J
.
4
.
F
I
S
T
U
L
E
L
E

IVE

149

!.

PL

GILE

CAIL

U
Z

OR

BILI
ARE

ALE
PA PI

D
I
G
E
S
T

51
LEI . I

151

50.O
C

E
R

32

A
M

T
A

5
3
14.

RE
LN
TE
RV
EX
H
LE
PEN
TR
U
CO
MP
LIC
AI
ILE
TA
RDI
VE
DU
PA
CHI
RU
RGI
A
GA
STR
ICA
(t

Juc
am
)154

Re
fat
er

ven
iUe
pent
ru
ulce
rul
post
ope
rato
r
(ulc
vrui
pept
ic
post
ope
rato
r,
ulce
rul
guri
i de
ana
sto
moz
.
..sto
mal
ulce
r")

154
Sufe

ri
n
e
le
g
e
n
e
r
at
e
d
e
di
sf
u
n
c
ia
J
o
n
c
iu
ni
i
es
o
g
a
st
rl
c

34

15
7
G
as
tr
os
ta
za
cr
on
ic
a
po
st
va
go
to
mi
e

15
7
T
ul
bu
r
ril
e
inf
la
m

ator
i
ii
o
ale
n
com
al
plex
e
ului

ana
1
sto
5
mot
8
ic
14.1.
(gas
U
L
trita
C
alca
E
lina
R
U
de
L
refl
D
ux)
U
O

D
157
E
Ana
N
sto
A
L
moz
E
ele
V
gast
O
L
roU
leal
T
e
I
158
V
S
Tul
A
bur
U
ril
R
E
e
C
func

ID
IV
A
T
D
U
P
A
G
AS
T
R
OE
N
T
E
R
O
A
N
AS
T
OM
O
Z
A

15
8
14
2.
U

LC

ER

UL

AN

AS

TO

MO

TIC

DU

PA

GA

ST

RO

EN

TE

36

HJ.

UL
CE
R
UL
PO
ST
OP
ER
AT
O
R
D
UP
A
RE
ZE
C
IE
G
AS
TR
IC
A
C
U
A
N
AS
T
O
M
O
ZA
G
AS
TR
OD

144.

UO
DE
NA
LA

167 143.
UL
CE
RU
L
PO
ST
OP
ER
AT
OR
DU
PA
RE
ZE
C
IE
GA
ST
RI
CA
CU
AN
AS
TO
M
OZ
A
G
AS
TR
O
-JE
JU
NA

L
A

17
1

R
E
C
I
D
I
V
A
U
L
C
E
R
O
A
S
A
D
U
P
A
V
A
G
O
T
O
M
I
E
I
D
R

E
N
AJ
G
AS
T
RI
C
SA
U
A
N
T
R
E
C
T
OM
Y
17
7
24.
6.
FI
ST
UL
A
GA
ST

RO
JE
JU
NO

nas
tor
ao/
A

183
B.

F
i
s
t
u
l
a
g
a
s
t
r
o
j
e
j
u
n
o
c
o
l
i
c
f
i

CO
LI
CA

181

A.

Fistula
astroJejunocolica
dup
gastrore
nteroa

38

se
cu
nd
ar

re
ze
ci
ei
ga
st
ri
ce
cu
an
as
to
m
oz

ga
st
re
jej
un
al

le
rm
L
no
let
er
alt

16
6
C.

Alte
tipuri de
Interven
ii In
fistulele
gastrojejunocolicc.
Operaiil
e seriate
187
D.
Drenajul
189
14.7.
CO
MP
RE
SI
UN
EA

M
E
Z
O
C
O
L
O
N
U
L
UI
L
A
NI
V
E
L
U
L
A
N
S
EI
JE
J
U
N
A
L
E
A
N
A
S
T
O
M
O-

T1
CE

180

AC

UT

AA

AN

SEI

AF

ER

EN

TE

189

14.9

HE

RN

IA

INT

ER

40

E
E
F
E
R
E
N
T
E

1
0
1
IN
52.
VA

G
53 I

AL
IN

19
3
14.
22.
D
U
M
PI
N
G
SI
N
D
R
O
M

10

p
e
c
a
l
e
s
u
b
m
e
z
o
c
o
l
i
c
f
t
(
t
e
h
n
i
c
a
H
e
n
r
y
)

5
A.

B.

O
pe
ra
ia
So
up
au
ltBo
ue
ail
le
In
re
ze
cl
a
ga
str
ic
cu
an
ak
to
m
oz

tra
ns
mc
zo
col
lc
po
ste
rioa
nl

19
5

C.

42

D.

19
7
O
pe
ra
ia
co
re
cto
ar
e
du
ro
pi
ng
al
nd
ro
m
ul
ul
In
ca
z
de
re
ze
ct
e
cu
an
ast
o
m
oz

ga
slr
odu
od
e-

1;

GAS

as
tro
to
mi
a
re
pr
ezi
nt

o
Inter
ven
ie
car
e
des
chi
de
cav
itat
ea
gas
tric

per
mi
nd
o
foa
rte
cor
ect

e
x
p
l
o
r
a
r
e
e
n
d
o
c
a
v
it
a
r

(
g
a

str
ot
o
ml
a
e
xpl
or
a
tor
le)
.
Int
er
ve
ni
a
ca
ata
re
po
ate
fi
44

exe
cut
at
in
sco
p
tera
peu
tic,
av
nd
ind
ica
ii
mu
ltip
le:
ext
rag
ere
a
de
cor
pi

st
r
i
n
i
(f
it
o
b
e
z
o
a
r)
,
p
o
li
p
i,
p
r
el
e

v
ri
de
bi
op
sie
,
ligat
ur
a
va
rlc
elo
r
es
of
agi
en
e,
so
nd
aj
ret

rog
rad
al
eso
fagul
ui
in
car
dio
spa
sm,
son
daj
ant
ero
gra
d al
duo
den
ulu
i i
jeju
nul

u
i,
p
r
e
c
u
m

l
i
n
c
a
z
u
l
e
x
e
c
u
t
ri

i
un
ei
an
ast
om
os
e
int
re
pe
ret
ele
po
ste
rio
r
al
sto
ma
cul
ui
l
46

un
fals
chi
st
al
pan
cre
asu
lui

Jur
acz
.
GA
ST
RO
TO
MI
A
PE

N
T
R
U
E
X
T
R
A
G
E
R
E
A
U
N
U
I

C
O
RP
ST
R
AI
N
IN
T
R
A
G
A
ST
RI
C
u

min
a
stin
g,
prin
inte
rme
diul
per
etel
ui
ant
erio
r al
sto
ma
cul
ui,
mo
bili
zn
du1,
se

v
a
p
ri
n
d
e
c
o
r
p
u
l
s
tr

i
n
.
I
n
c
i
z

ia
se
va
fac
e
la
niv
elu
l
pro
em
ine
ne
i
cor
pul
ui
str
in
pe
fa
a
ant
eri
48

oar

a
.sto
ma
cul
ui.
GA
ST
RO
TO
MI
A
DE
EX
PL
OR
AR
EA
CA

V
I
T

I
I
G
A
S
T
R
I
C
E
C

F
ig

. 12.

Gas
trot
oml
a
lon
gitu
din
al,
larg
,
per
mit
e
explor
are
a
ntr
egii
cavi
ti
gast
rice
.

pe
rm
it
un
ac
ce
s
bu
n
as
up
ra
lez
iu
nii
.
In
ca
zu
l
cl
nd
ea

a
fo
st
de
pi
st
at
,
pr
el
un
gi
re
a
ga
str
ot
o
ml
el
va
ft
ex
ec

ut
at

In
a
pr
o
pi
er
ea
le
zi
u
ni
i
p
e
nt
ru
a
p
er
m
it
50

e
ev
e
ntu
ala
ex
er
ez

li
mi
tat
a
ei
(fi
g.
12).
S
in

se

a
m
a
de
ta
cti
ca
op
er
ai
ei
ce
ur
m
ea
z
(e
ve
nt
ua
l
re
ze
ci

e
sa
u
a
n
as
to
m
o
z
),
in
ca
re
ca
z
v
a
fi
pl
as
at

e
vii
to
ar
ea
lin
ie
de
re
ze
ci
e
sa
u
an
ast
o
m
oz

sa
u
pe
se

g
m
en
tul
ce
va
fi
re
ze
ca
t
(fi
g.
13
i
14).

f-

ir
f ?

re pe te
pe cSt este

Pasibil
vascute
riztia

tric
zona
de
eleci
e
fiind
la
jumt
atea
casta
neidh
S
cele
dou
52

curbur
i (fig
1-5)
b a ei
dmtr

Fig. uz.

F
F
ig
.
14.

G
a
st
r
ot
o
m
la
lo
n
gi
t
u
di
n
al

U
nive
lul
aW
**0'
tulu
l
gast
ric
ce
va fi
reac
eat.

54

54

So va evita gastrotomia in imediata vecintate a car-diei i

pitarului, sau plasarea ei la nivelul bontului gastric fn cazul
cind se va executa o rezecie gastrica.
a

secionarea ligamentului gastrocolic n 1/3 sa superioar,

i a ligamentului gastrosplenic, ceea ce permite introducerea miinii drepte napoia stomacului l exteriorizarea la nivelul gastrotomiei a marii tuberozti gastrice (fig. 1-7 i 1-8).
Fig. 1-7. J)up secionarea ligamentului gastro-splenc. In treimea
superioar, se introduce mina dreapt napoia stomacului pentru a
mobiliza marea tuberozitate la nivelul gastrotomiei.

Mg. 1-5. Gastrotomia longitudinal, cu respectarea vascularizaiei gastrice, la egal distan Intre cele dou curburi.

Hemostaz cu fire de catgut

subire.

Fig. 1-12.

Gastrorafla ntr-un singur strat cu fire

separate, trecute sero-musculo-subscroase

In cazul cind gastrotomia a fost prelungit prin secunea pilorului la nivelul duodenului, se impune executarea unui procedeu plastic de nchidere a gastro-

duodenotomiei.
Pentru a executa o foarte corecta explorare intragastric este nevoie de o hemostaz perfect* la nivelul
peretelui gastric Coninutul gastric va fi aspirat, cavitatea va fi splat cu ser fiziologic cald i marginile
gastrotomiei vor fi reperate cu fire sau pense Chaput.
Explorarea va fi executat cu minuiozitate, ndeprtind cu blindee, cu ajutorul unui tampon montat,
pliurile mucoasei gastrice sub irigaie i aspiraie continu,
pe toat suprafaa stomacului. Se vor ntrebuina valve
suple manevrate cu mult delicatee.
In caz de hemoragie, ca prim tmp se impune obturarea pilorului cu o mes {fig. 1-6), aspirind coninutul
gastric, manevr care precizeaz dac hemoragia este
duodenal sau gastric.

Fig. 1-11.

2 Chirurgia stomacului

- Mina dreapt Introdus napoia stomacului ever-seax

regi un ta fundlc a stomacului, la nivelul gastrotomiei.

Deseori este greu de depistat o ulceraie simpl, ascuns

intre pliurile mucoasei gastrice (fig. 1-9). D aceea, se
Impune ca regul, cercetarea cu amnunime a spaiului
dintre faldurile mucoasei gastrice, sub Irigaie si
aspiraie. O atenie deosebit trebuie avut in manevrarea deprttoarelor abdominale care pot fi ele nsele generatoare de leziuni ale mucoasei gastrice.
Gastrotomia permite prelevarea de biopsii l reglarea
interveniei In funcie de rezultatul anatomopatologic.

fixarea firelor de reper la 3 laturi de deget deasupra pilorului i la 3 laturi de deget sub cardia; Incizie
longitudinal, la egal distan dintre cele dou curburi
gastrice.
Incizia stomacului trebuie executat cu o foarte
bun hemostaz la nivelul submucoasei (fig. 1-10 i
fig. 1-11).
Se va executa deschiderea in 1/3 inferioar a celor
dou puncte de reper, mrite, n caz de necesitate.
nchiderea gastrotomiei se va face fie ntr-un plan
cu puncte separate de material ncrcsorbabil, fie In 2
planuri (fig. 1-12).
Nu se dreneaz.

Citeva reguli privind tehnica propriu-zis:

incizie xifo-ombillcal;
izolarea marii caviti abdominale de o parte si de
cealalt a gastrotomiei;

fl- K Aspectul endogastric al regiunii

pUorice.
037; ^hemoragie gastric poriunea greu de exI"
plorat ^situatGala nivelul feei,posterioare a stomaS
^i^n?vlT
curburi, i mai
^LTS
^ f^tS. Pentru a uura ex-posterioare a
stomacului, muia sting inD
S,t?Il
^scular a micului epiploon,
a aia faa posterior a stomacului.
a

m r tubero

Pentru explorarea marii luberoziti este nevoie de

Fig. 1-9.

Aspectul endogastrlc al unei ulceraii juxtacardtace.

Ftj. 1-10.

Traiectul gastrotomiei, Incizie seromuscu-lar.

Dup introducerea sondei, bursa se strnge in jurul (fjg 2-6)^

G A S T R O S T O M Y

g*n*nd marginile gastrostomies

preferat inva

Fig. 2-5. Deasupra bursei se incizeaz peretele gastric l se

Introduce o sond Petzer cu ciuperca tiat.

O astrostomia const in executarea unei comunicri a cavitii gastrice cu exteriorul. Ia nivelul peretelui
abdominal anterior.
Intervenia este indicat ori de cite ori alimentaia este imposibil, datorit unui obstacol Ia nivelul cilor digestive superioare (cancer
esofagian, stenoz esofa-(,'ian, cancer buco-farirujian, fistul esofagan) dlnd posibilitatea de alimentare l de hidratare a bolnavului.
nfiltreaz? cu novocain? spa?iul retro-perito-neal, dup? care se Incizeaz? perltoneul.
Gastrostomia
decm.
alimentare
poate fi temporar
(In anterior
cazul leziunilor
benigne
sau in cazurile
etnd se vafibrele
putea executa
o intervenie
de
d, avind lungimea
de 8-10
Se in?cizeaz?
peretele
al tecii
drep?ilor,
se disociaz?
musculare,
se incizeaz?
peretele posterior al tecii drep?ilor, ajung?n?u-se la peritonea care va ti deschis. Odat? incizat peritoneal se l?rge?te bre?a cu ajut
excrez a unui proces malign Siu de stenoz caustic) i definitiv. In cazurile de in operabili ta te a leziunii esofagiene.
cazuri de stenoz? posteaustic? cind este retractat sub rebordul costal. Peretele anterior al sto?macului prins ?ntr-o pens? "?n inim?", va fi exteriori?zat. Cu mult? aten?ie, se pun prize succesive. Se va
PRINCIPAT

Strngerea firului nsilat In burs. mprejurul sondei.

FIO, 2-6.

Operaia trebuie s fie simpl si cit mai puin ocant, avnd n vedere cf sfntem in faa unui bolnav deshidratat, uneori caecUc
Gura la nivelul stomacului trebuie s fie con linen t. In sensul de a mpiedica refluxul coninutului gastric la exterior.
Gura trebuie plasat cit mai sus pe peretele an teri or al stomacului, pentru a conserva cit mai mult integritatea rezervorului gastric.
Locul plasrii gastrostomies va ine seama de procedeul chirurgical care va fi folosit la operaia ulterioar (gasfro-esofagoplastie).
Fig. 2-3. Peritoneul parietal, cu fascia transversali), este fixat
la baza conului gastric cu fire separate de hylon.

PROCEDEUL FONTAN-MA RION

Preoperator bolnavul va fi hidratat corespunztor, avnd in vedere starea
sa general. Se va utiliza, de preferin, anestezia loco-regional sau
peridural.
f'p- Perltoneul este reperat cu pense Pean* peretele
anterior al stomacului este exteriorizat; poriunea
exteriorizau a peretelui gastric, sub forma triunghiulara,
trebuie s depeasc peretele abdominal cu 56 cm.
cuta s se exteriorizeze peretele gastric anterior in poriunea sa
cea mal nalt. Conul de exteriorizare a peretelui anterior al
stomacului va depi peretele abdominal cu 50 cm.
Se va fixa circular marginea conului gastric Ia perltoneu t
la fascia transversallsf prin fire neresorba-bile, trecute prin
seromusculara peretelui gastric (fig. 2-3).
mprejurul conului gastric se trece circular un fir
ncresorbabil, in burs (fig. 2-4).
Conul
subcostal sting, la ZS cm sub rebor-ng e i$gastric
se
deschide
JU cm Incepind la 56* cm sub
deasupra bursei
i se introduce tubul de gastroslomle, de obicei o sond Petzer cu vtrful
ciupercii tiat (fig. 2-5)

diul gastrostomies (fig. 2-7 i 2-8), i care fixeaz stomacul la

peretele abdominal. In continuare se vor plasa
fire ce nchid incizia.

Fig. 2-7. - Deasupra ?i dedesubtul gastrostomiei

Se

trec c?te 2 fire de nylon prin perete ?i prin sero?musculara peretelui gastric, ia dou? puncte sepa?rate.

Deasupra ?i dedesubtul gastrostomiei se vor trece c?te dou? fire de nylon prin piele, aponevroz?, mu?c/ii, prinzlnd scro-musculara gastric? In dou? puncte sepa?rate, astfel ?nc?t prin str?ngerea firelor s? se realizeze un ?an? la nivelul pe

PROCEDEUL WTZEL
Procedeul const in crearea unui tunel scro-muscular din peretele
stomacului, prin care tubul de gastrostomie ajunge la perete.
Avantajul const, pe de o parte n faptul c se realizeaz o foarte bun
etaneitate a gastronomiei, iar pe de alt parte, c traiectul se nchide
foarte repede dup suprimarea tubului.
Incizie poramedian. Exteriorizarea stomacului la nivelul mrci
tuberoziti. La acest nivel se execut o burs cu fir neresorbabU dup
care se deschide stomacul si se introduce sonda. Bursa este strns
mprejurul sondei. Sonda fiind bine fixat la nivelul gastrostomies, se
trece la constituirea unui traiect de acoperire a sondei de ctre
peretele gastric. Sonda va fi orientat n sens vertical de sus in jos, de-a
lungul peretelui anterior al stomacului pe o distan de 56 cm. De o
parte i de cealalt a sondei se vor trece fire n U", sau surjet prin
seromusculara peretelui gastric ce acoper traiectul sondei. Se
realizeaz astfel un tunel de acoperire al sondei. Citeva fire de materia}
neresorbabil fixeaz stomacul la perete (fig. 2-9).
J~1J\A Sediul gastrostomies 2a nivelul micU curburi B Seciunea
ciupercii sondei reuer. C Introducerea sondei Petzer n stomac,
deasupra firului nsilat n burs.
GASTROSTOMIA NALTA CU MANON PERITONEAL
(PROCEDEU GAVBUJU)
Printr-o incizie median subxifoidianA, lung de 6" cm (fig.
2~10), faa anterioar a stomacului este prins n apropierea micii
curburi, la cel mai nalt punct care poate fi scos in afara plgii (A).

^ Sff?a Ddc4 fifslrostomie a fost orientat de sus S ?f Fe

P6"*6 e nterlor al stomacului.0 Fire separate din
dTo
^^^.a^^^P^ sero-musculam
de o parte i de
cealalt a sondei realizeaz un tunel de acoperire a ei, pe o distan de 5
6* cm.

^^^T

ScS

O nou sutur in burs, cu catgut nr. 000, se plaseaz n jurul

marginilor plgii pentru a asigura hemostaz i inversiunea
mucoasei (fig. 2-12 A). Apoi bursa cu mtase este strns i legat,
Gastrostoma este fixat la incizia abdominal cu 2 fire separate,
Imediat deasupra l dedesubtul cateterului, n felul urmtor:
pcritoneul parietal este apucat cu dou pense i tras in afara plgii
la piele; firele de fixare trec succesiv prin apopevroza drepilor,
prin baza lamboului peritoneal prin seromusculoasa gastric
aproape de cateter, apoi prin straturile buzei opuse a plgii, n
acelai mod ca de partea cealalt, dar n succesiune invers (fig. 212 B).
Cind capetele celor 2 fire situate deasupra i sub cateter, sint
nnodate, manonul peritoneal este constituit (fig. 2-13). Restul plgii se
nchide n mod obinuit.
Manonul peritoneal care evit contaminarea spaiilor parietale
pre- i retro-aponevrotice, de ctre coninutul gastric, favorizeaz
nchiderea spontan a gastrostomiel dup scoaterea cateterului. Lam
bou rile peritoneale se lipesc n 24 de ore l nchid orificiul

Fig. 2-S. Stringerea firelor trecute prin dou puncte separate la

nivelul stomacului formeaz un an n care se nfund sediul
gastrostomiel l fixeaz stomacul la peretele abdominal.

Fig. 2-13. Seciune sagital: se remarc modul de fixare a

gastrostomiel la perete i gulcra-utf de perHoneu.

Fig. 2-14. Gastrostoma tabular A. Jianu; crearea lain boului de

gastrostomie la nivelul marii cuiburi a stomacului

GASTROSTOMIILE DEFINITIVE
S-au preconizat procedee care creeaz fistule tubu-lare din peretele
gastric cptuit de mucoas. Aceste procedee favorizeaz continena,
reduc refluxul i mpiedic nchiderea spontan. Exemplificm prin
gastrostoma tubular (Amza Jianu) (fig. 2-14, 2-15, 2-16).

NGRIJIRILE POSTOPERATORII
ngrijiri generale vor fl dirijate In raport droelcctrolUlc l
metabolic al bolnavului- Alimenta* ;m va ncepe dup 2\ ore, cu
lichide, apot cu somlsollue introdui printr-o pllnle. Se recomand ca
alimentaia s fia fAcut * mal multe ori In decurs de 24 ore. In
cantiti redute la v ceput. De preferat ca bolnavul s fie nflmental tn
pozffo wow ezlnd.
COMPLICAII POSTOPERATORII
*8?*!*?* ac?wcntaia a sondei in primele zile din raie nainte ca
traiectul s fio bine organizat. RolnSS
57
.h

Fig. 2-10.

Incizie median subxifoidian (procedeul

GftvrHu).

Se ?ace 9

(fig

burs

? o* m?tase ?i un cateter Petzer nr.

PHntr "? inciz, 'e m centruI
bursei
(Pi

2^1?a" B?C)aC

?7

,carui ciuperc? a fost sec?ionat? la jum?tate (B), se

Fig. 2*19. Gastrostomie tubulari ftfolmm tachidrtr* macului ti

confecionarea tubului da t f t&ei *

u a nu crea tra-fceto feise: Supura?U pl?gii Si moinOnen?o (otat? cu reflux impune rcinterven?ia.
al cit mai sus pe fa?a anterioara a stomacului.
a punc?iei, circular, la nivelul orifi-c?ului gastric, se practic? un surjet cu catgut al mucoa?sei ?i submucoasei gastrice, care realizeaz? o hemostez? perfect? (fig. 2-17).

GASTROSTOMIA MINIMA
DE DECOMPRESWNE TEMPORARA
In urma cercetrilor lui Wangcnsteen asupra
importanei decompenstii tractului gastro-intestinal
in ocluzie, sonda nazo-gastric s-a generalizat ca
metod de decompresiune i drenaj In chirurgia
abdominal. 2n chirurgia digestiv major, aspiraia
gastric se impune pentru a ndeprta dstensia aeric
i lichidian secundar leusului funcional. Aspiraia
gastric trebuie instalat chiar pe masa de operaie.
Cri ti cile aduse sondei nazo-gastrice au fost urmtoarele:
Prin gastro-enteroanastomo-z se nelege, In
Creeaz o jen nazo-faringian uneori greu de
general, gastro-jejunostomia latero-lateral, operaie prin care se realizeaz un
suportat de anumii bolnavi.
circuit digestiv direct gastrojejunal. Obiectul interveniei const In realizarea
Favorizeaz complicaiile bronho-pulmonare in
unei bune evacuri a coninutului gastric in jejun.
special la virsmld l obezi.
Poate produce ulceraii nazale sau faringiene.
Dispoziia anatomic a regiunii gastrojejunae dicteaz modul de executare tehnic al anastomozei.
S-au citat ulceraii esofagiene i chiar stenoz
Colonul transvers l mczocolonul separ stomacul de prima poriune a
osofagian prin reflux in cazurile In care sonda nasojejunuiui, adic cele dou segmente digestive care urmeaz a fi anastomozate.
gastrics a fost inut timp ndelungat. Complicaiile
Dispoziia vascular a mezocolonului e diferit. Spaiul avascular larg intre
esofagiene tint rare (esofagite sau stenoze ntinse cranfal,
artera colic dreapt superioar i artera colic sting superioar, mezoul transparent,
greu de tratat). Majoritatea autorilor cred c ele nu
reprezint o dispoziie favorabil anastomozei transmezocolice posterioare
sint secundare intubaiei prelungite, ci refluxului
(fig. 3-1). Mczocolonul scurt, arcade vasculare de ordinul doi, localizate ntre
gastroeso-fagian existent la bolnavul respectiv
cele dou artere colice supenaintea introducerii sondei.
Cu toate acestea, experiena personal pe sute de
bolnavi nu confirm majoritatea criticilor aduse, cu
condiia de a se evita contraindicaiile metodei.
Gastrostomia temporar de descrcare a fost recomandat de coala american, in scopul de a evita aa
ziselesonde
Inconveniente
ale sondei
cerea unei
cu balonas
nr. nazo-gastrice.
18-20, dup? care se stringe bursa ?mprejurul sondei. Se umfl? baJona?ul.
Tehnica
(C.
Ciot
i
P.
Moulle).
Funcia
cu bisturiul
este exteriorizat?
printr-o
mic?
incizie
parie?tal?
paramedians. Stomacul de jur ?mprejurul sediului gastrostomiei este fixat cu grij? la perltoneul parietal
In centrul unei bune executate
pe faa
fire (fig.electric
2-18).
anterioar a stomacului, la egal distan intre cele

GASTRO-ENTEROANASTOMOZA

hlg. 3-1. Dispoziie vascular a mesocolon ului, favorabil anastomozei

transmezocolice: spaiu avascular larg Intre artera colic sting l dreapt.
rioare de-a lungul arcadei lui Rlolan, existena arterei colice medii sau a unui
mesocolon infiltrat grsos, la care nici prin transiluminaie nu se poate repera
dispoziia vascular, nu permit anastomoz transmezocoiic (fig. 3-2).

PRINCIPIILE INTERVENIEI

Anastomoz intre stomac l jejun va fi fcut prin cel mai scurt parcurs de
Sonda de dccompreslune este men?inut? 7-10 zile, In func?ie de reluarea peristahlsmulul. Ea poate fi pen?set? odat?
cu reluarea
apropiere
al celor tranzitului.
dou segmente digestive.
Au fost citate urm?toarele complica?ii:
Anastomoz trebuie s aib o lungime de 8
a. Hematemezfi
precoce
datorit?
unei
hernostaze
InQ cm.
suficiente la nivelul gastrostomiei.
b.
Fistul? gastric? ce necesit? re interven?ie.
c. Peri
ton
it?
generalizat?,
secundar?
unei
lipse
de
etan?eitate
la
nivelul
gastrostomiei,
precoce
sau
survenit? la suprimarea sondei.

58

o?moz? trebuie s? fie plasat? la 6-7 cm deasupra limitei craniate a tumorii, pe perete gastric normal.

TEHNICA GASTRO-ENTEROANASTOMOZEI TRANSMEZOCOLICE

p'?n
m^ffi'r^J f?cutul -* tras?
va control ca^nSJnH"et 1,Ul ^mezocoHc. Se - mezorouVs^^

POSTERIOARE EXECUTATA PE CALE SUBMEZOCOLICA

A. Laparatomie
median
xifo-ombilical,
izolarea
marginilor plgii, deprttor abdominal tip Gosset
B. Ca prim timp se impune o foarte corect explorare a leziunii pentru care este indicat executarea gastro-enteroanastomozei;
urmeaz
explorarea
stomacului
a mezocolonului i a primei anse jejunale.
C. Timpi operatori:
1.
Colonul transvers acoperit cu un cimp nmuiat n
ser fiziologic, sau prins ntr-o pens intestinal este tras
n sus punnd n eviden mezocolonul.
54.Prin transparena mezocolonului transvers se repereaz zona
avascular dintre cele dou artere colice superioare i arcada
lui Rioland. Se prind foiele mezocolonului ntre dou pense
de disecie cu dini i se in-cizeaz ptrunzndu-se astfel n
cavitatea dinapoia stomacului (fig. 3-5). Brea mezocolic se
lrgete pe o lungime de 1215 cm in sens vertical sau
transversal, evi-tndu-se seciunile vasculare i executnd cu
grij hemostaz vaselor mici.
55.Prin brea creat n mezocolon se ajunge pe faa posterioar
a stomacului. Urmtoarele situaii pot fi ntlnite: faa
posterioar a stomacului s fie liber, sau s existe aderene
laxe, care pot fi desfcute cu uurin, cu ajutorul unui
tampon montat sau cu foarfec curb.
56.Faa posterioar a stomacului este reperat cu o pens in
inim" sau cu dou pense fr dini i tras prin brea
mezocolic (fig. 3-6). Trebuie avut o grij deosebit ca
poriunea de stomac tras prin mezocolon s fie cit mai
aproape de pilor.
57.Faa posterioar a stomacului este prins ntr-o pens
intestinal dreapt, pe o lungime de 68 cm, orientat
longitudinal.
6\ Fixarea marginilor breei mezocolonului la faa posterioar a
stomacului se face cu fire separate de in (fig. 3-7, 3-8, 3-9).

58.Se

repereaz prima ans jejunal. Aceasta se gsete pe

flancul sting al coloanei vertebrale lombare, sub mezocolon.
Unghiul duodenojejunal este fix, poriunea liber
corespunznd nceputului jejunului.
59.Ansa jejunal este reperat cu o pens intestinal curb
orientat cu vrful ctre unghiul duodenojejunal. Aceast
orientare marcheaz tot timpul situaia unghiului (vezi fig. 3-

9).

. Linia punctat? marcheaz? zona avascular? unde se va indza mezoco?lonul.

or?iunea exteriorizat? submezocolic a sto?macului este prins? ?ntr-o pens? intestinal? dreapt?; fixarea mezocolonului Ia fa?a posterioar? a stomacului sub pensa Intestinal? cu fire separate; fixarea mezocolo?nului la stomac ?ncepe la marginea posterioar? a br

5
9

9. Pentru orientarea ansei jejunale la nivelul anas?tomozei, aceasta va fi orientat? de la st?nga la dreapta, adic? por?iunea ce corespunde unghiului duodenoje?junal fix va fi plasat? cranial (fig. 3-10). Este de evitat montajul anizoperist

Fig. 3-11, - Ansa jejunal? reperat? Intre dou? pense de disec?ie f?r? din?i, plasate exact pe marginea anti-mezostenic?, este preg?tit? pentru a fi prins? ?ntr-o

defectuoase. In acest tip gre?it de montaj f?cut de la dreapta la st?nga, cap?tul ansei jejunale dinspre unghiul duodenojejunal este plasat distal, adic? la dreapta anas?tomozei. Lungimea ansei aferente variaz? ?ntre 8
10. Ansa jejunal? la nivelul anastomozei este fixat? ?ntr-o pens? intestinal? dreapt?, la egal? distan?? ?ntre marginea liber? ?i cea mezenteric? a intestinului, pe o distan?? ce corespunde segmentului gastric (fig. 3-

60

ntro?du* o compresa in sens longitudinal; cele dou? seg?mente digestive sint fixate la extremit??i cu cite un
ntre cele dou pense care fixeaz stomacul i jcjunul, se
plaseaz posterior, o compres, in lungul segmentelor
digestive ce vor fi anastomoz te.
22. Executarea anastomozei in dou planuri: extremitile celor dou segmente digestive fixate in pensele
intestinale vor fi unite printr-un punct de sutur cu material
neresorbabil (fig. 3-12).
Executarea anastomozei comport urmtorii timpi: a.
Surjetul sero-seros cu fir de a va ncepe de Ia sting spre
dreapta. Execuia se va face cu un ac drept avind grij s
se treac cu firul prin seromuscular de o parte i de
cealalt. Surjetul este continuu, el trebuie executat n
profunzimea unghiului diedru dintre cele dou segmente
digestive (fig. 3-13). Execuia surjetului la nivelul marginii
libere a intestinului va rsturna
Fig. 3-15. Incizia sero-muscularel la nivelul stomacului pune In eviden
vasele din submucoas care vor fi legate separat, cu fire de catgut 00.

fir de in: punctat, locul unde va fi lncizat intestinul si stomacul.

anastomoz la executarea planului anterior, apropiind-o la

marginea mezenteric a intestinului. Un surjet corect fcut
rmine ca o linie profund continu. Surjetul sero-seros
este mai lung decit lungimea anastomozei
propriu-zise (fig. 3-14).
6. Incizia seromusculaturii stomacului la jumtate de
centimetru de surjetul sero-seros, pe o distan de 0 cm.
Hemostaz, prin ljgaturi separate, a vaselor din
submucoas se va face cu catgut subire. Aceste ljgaturi
trebuie executate din aproape n aproape, pentru a evita
bonturile groase la nivelul tranei digestive (fig. 3-15).
Deschiderea stomacului prin incizia mucoasei. Incizia
longitudinal la nivelul intestinului. Aceasta va fl puin
mai scurt decit cea de la nivelul stomacului (fig. 3-16).

funzimea liniei ce apropie cele dou?

segmente

digestive care urmeaz? a fi anas-T?00 **?,:**

P?"* ?* ?ndep?rteaz? u?or por-" UT?* f Intestinului, pentru a pune mai Unt In

eviden??

sediul suturii.

61

c. Executarea sur 00, ntrerupt la

fiecai hemostaz pe transa Iul
extremitii, pentr terioar, se va
trece cu intestinal i din afar ce
realizeaz o sutur nuare se poate
exect

Ftg. 3-18. -cerea la exi

rijr; acul trecut dinuntru in afar la nivelul
Intestinului; sgeata punctat marcheax*
trecerea acului din afar nuntru la nivelul
stomacului,

Fig. 3-20. Surjetul total anterior terminat;

nnoda-rea firului surjetului anterior cu firul
lsat liber situat la punctul de plecare al
surjetului posterior.

Anastomoz? precoUcfi; sec?iunea marelui r'" ?saturi pini In vecin?tatea colonului, "pierea traiectului ansei Jejunale la sediul aaastomnre) cu stomacul

r
a
o
c
o
d
p
. - _ TncpDorca
u
surjetului sero-seros
e
o
J
2i
anterior
in con- ' - .?
r
d
n Sorior cu firul care a
Mam
no
i
e
fost
pstrat; execua aces tu
n
PO^ fi'ScSa'up ce
con fig ur
a
se scol pensele
r
l
4.1.
ploon s
intestinale.
e

g
:
i
fa
u
a
n
in
e
fe
a
ri
o
p
ar
i

l
a
o
fi
i 11 constituie O alegere mai bun? a locului unde va fi executat? anastomoz? pe stor
c
o
at
ul
fistul? duo?denala, pancreatita acut?, icter,
fistul? biliar? etc.) sint secundare disec?iei si modului cum s-a ?nchis duodenul.
d
perarea zonei avasculare sau in condi?iile in care fa?a posterioar? a stomacului este aderent? sau infiltrat? ca tn cazul neoplasmelor ?ntinse ce prind fa?a posterioar?
ui
u
a stomacului.
p
dispunem de posibilit??i tehnice care evit?
complica?iile secundare disec?iei ?i ?nchiderii bontului duodenal, ca: vagotomia cu deriva?ia gastric?, rezec?ia de excludere-f vagotomie.
o
4.1
o
d
at
are corect con?dus? In stabilirea topografiei si a gradului de evolu?ie a ulcerului, a riscului legat de extirparea sa, a trata?mentului tontului duodenal sau
a execut?rii unei anas?tomose gastro-duodenale.
REZECTI
e
e
n
e de necesitate impus? de o serie de condi?ii ca: mezocolon transvers scurt, cu vasculariza?ie atipic?, f?r? zon? ?met iilari; mezocolon infiltrat gr?sos ce nu permite refi
A
a bontului ridic? probleme foarte delicate.
a
bl
l
GASTRIC
o
rt cu pilorul
f
c

i
at
;
PENTRU

r
uiaz? manevrele de explorare. ?ntr-o atare situa?ie
p
ULCER
e
ri
f
DUODEN
n
a
a
AL
c
d
e
er
r
e
e
se va
n
a
lrgi
a
incizia
2. .Se ridic? colonul transvers punindu-se ?n evi?den?? mezocolonul, ceea ce permite incizia sa ?ntr-o zo?n? avascular?, pe o lungime de 10-15 cm (fig. 3-25).
c
mediagastro-jejunal? se execut?
3. .Prima ans? jejunal? va fi tras? p/in bre?a mezo?colic? ?n etajul superior al abdomenului. Colonul trans?vers va fi introdus ?n abdomen (fig. 3-26). Anastomoz?
dup? rtehnica descris?.
ol
a
n prin
o
p
brana
n
o
re n
ul
a
echer
ui
r
paras
t
ombili
a
e
cal
u
l
drept
a
o
Decola
m
r
rea
ar
duode
el
a
noui
n
pancre
e
a
atic
pi
t
uure
pl
o
az
o
m
mobili
o
i
zarea
n;
Fig. 3-23. A Detaliu
Fig. 3-25, Ligamentul gastrocolic secionat; s-a pus In evident faa
c
i
v
privind anastomoz. Incizia
posterioar a stomacului l mezocolonul transvers; punctat, sediul
e
exterio
e
segmentelor digestive la 1
deschiderii mezocolonului ntr-un spaiu avascular,
rizarea
zi
cm deprtare de surjetul
n
parial
Chirurgia stomacului
c
seroseros. B Surjetul total
o

a
ntrerupt posterior. C
ul
r
duode
Surjetul total anterior.
ranlol, anastorao/a
a
m
nului.
b
Flo. 3-2-1. Linia punctat marcheaz sediul inciziei ligamentului
a
b.
igastrocolic
l
Aderen
li
e
e
ar
viscera
GASTRO
le care
p
ENTEROANASTOMOZA
p
masch
r
eaz
o
POSTERIOAR PE CALE
i
regiun
at
SUPRAMEZOCOLICA
n
ea
e
piloos terminat; nnoda rea firului de Te a
realizat custura.

^T

ntreaga intervenie este executat In etajul superior al

abdomenului.
l. Ptrunderea In cavitatea dinapoia stomacului se face prin
seciunea Intre ligaturi succesive a ligamentului gastrocolic sau prin
decolare colo-epiploic. Este de preferat prima variant (fig. 3-24).

A
N

4.

C H IR U
R G IA
U
U
D
N

L
L
U
A

C E R
U I
O D E
L

d
ise
ci
a
l
se
pa
ra
re
a
fo
r
m
ai
un
ilo
r
ad
er
en
te
se
I
m
pu
ne
;

d
u
o
d
e
n
u
l,
I
n
c
e
p

n
d
d
i
n
r
e
g
i
u
n
e
a
p
il
o
r
o
d
u
o
d
e
n
a
l

l
d
e
a
s
u
p

ra cut
po
ri de
un sus
ii In
a
jos
do ,
ua pa
,
spo tr
ate nd
fi um se
as ac
cat eas
de t
o
for
pl ma
nz iu

ne
ad fib
er roa
en s,
ia car
l e
(fi po
g. ate
4- fi
1). ut
Di ise liz
ci at
a
n
ac ac
est op
ei eri
pl rea
nz bo
e
ntu
se lui
ex du
ec od
ut en

al.
cuStabili
u rea
urisediul
n
ui
ulceru
du lui la
pnivelu
int
l
ro duode
dunului
ce In
reulcerel
a
e
desituate
nope faa
vo anteri
caioar a
nbulbul
im
ui
edduode
iat nal,
su fr
b reacie
eainflam
(fi atorie
g.
de
4-vecin
2). tate,
Dinu sint
seproble
ci me
a deose
tre bite
bunici de
ieelibera
f re a

duodenului i
nici de tratare a
bontului
duodenal.
-
n
ulcerele
situate
pe
marginea
superioar a
bulbului
duodenal, cu
aderene,
uneori
bine
organizate la
nivelul
pcdfculului
hepatic, riscul
major
11
reprezint
lezarea
C.B.P."
In
aceste situaii,
duodenul este
tras cranial,
acoperind
parial pod ic
ului hepatic.
Situaia
cea mai delicat
o ntflnim la
ulcerele
postbulbare, fn
care
socotim
indicat rezecia
de excludere cu
vagotomie tron
cu Iar (vezi
rezecia
de
excludere).
Manevre
care previn
lezarea
C.B.P.

Executarea unei
colangi ografii
preoperatorii de
bun calitate ne
poate informa,
n mare, asupra
topo-

^L~~iJ*}*
wtortow*
"
duodenului
M

1,114 dL\
SrnJK
men

*
tierenlal
riSSF* C ^ 80 5ntlnde
?' I* ^a antoInferioar
(conse

cin a
lnflamal
el de Ia
niveJuJ
ulcerulu)}.

Cal
ea
bili
ar
pri
nci
pal
.
grafi
ei
C.B.
P.
Cola
ngio
grafi
a
intra
oper
atori
e
preci
zeaz

morf
ologi
a
C.B.
P. i
sediu
l
papil
ei.
preci
zeaz
pa

* ~ ?
aul
barita t

poate
une n

P
evide
n
uneor
i
o
r/stul

coled
ocoduod
enal
sau
reflu
x n
CBP
/ml
W
scurt
sau
scurt
at)
(fig.
4-3).

'*'!.'. 4-J.

Radiografie
gastroduodcnal:
ulcer nmi
bulbar;
reflux
barltat n
calea biliar
principal
-coledoc scurt.
'

Calea
biliar
principal
poate fi pus
n eviden n
treimea
mijlocie
a
pediculului
hepatic
pe
marginea
' WM ' liber a sa,
**
enoc
deci n afara
procesului
aderenlal,
ceea ce
uureaz
manevrel
e
de
disecie
ale
duodenul
ui la nivelul
pediculul
ui
hepatic.
-

Disecia
duodenul
ui dup
cateteriza
rea
C.B.P.
a
/ost
recomand
at
ca
manevr
de
prevenire
a leziunii
C.B.P. in
ulcerele
duodenal
e caloase.
Intruct,
dup cum
s-a
prezentat,
exist
posibilit
i tehnice
de
rezolvare
mai
simple ca
rezecia
de
excludere
(vagotom
ia cu drenaj), nu
recomand
m
cateteriza
rea
profilacti
c a duetului
biliar.
.
Aderenel
e de la
nivelul
marginii
superioare
a
duodenulu
i vor fi
secionate
din
aproape In
aproape i
de
la
sting la
dreapta,
intre dou
pense
Kocher,
care vor fi
plasate
perpendic
ular
pe
marginea
duodenulu
i,
pstrnduse
permanent
contactul
cu aceast
margine.
Se
secioneaz

ntre
cele dou
pense i se
fac

liga
turi
spri
jinit
e
atlt
cra
nial
, cit
i
la
niv
elul
mar
gini
i
duo
denul
ui.
Pro
ced
nd
astf
el,
C.B
.P.
rm
ine
na
poi,
iar
duo
denul
care
era
tras
cra
nial
de
pro
ces
ul
ade
ren
lal
se
mobili
zea
z
n
jos
(fig.
4-4).

Ma
nev
re
peri
cul
oas
e

Libera
rea
duode
nului
de la
dreapt
a
la
sting
prin
secio
narea

In bloc a
bridelor
adereniale
ntre dou
pense,
poate duce
la lezarea
C.B.P. De
asemenea
pen-sarea
oarb
la
nivelul
pediculului
hepatic a
unui vas ce
singereaz,
scpat
dintr-o
ligatur
proximal,
poate duce
la leziunea
C.B.P. Intro
atare
situaie, se
va clarifica
cmpul prin
aspiraie
prinznduse cu finee
vasul
ce
sngereax
.
Procednd
astfel, nu
riscm
leziunea
elementelor
pediculului
hepatic
ULCERE
SITUATE
PE FAA
POSTERI
OAR A
DUODEN
ULUI

Loca

lizar
ea
poste
rioar
a
ulcer
ului
poate
inter
esa
n
grad
e
difer
ite
elem
entel
e
bloc
ului
duod

enopancr
eatic:
pancr
easul,
coled
ocul,
canal
ul
Santo
rini,
canal
ul
Wirs
ung,
artera
gastr
oduo
denal
.
Ulcer
ul
poate
s
perfo
reze
in
esutu
l
pancr
eatic,

cr
oi
nd
pr
ob
le
m
e
fo
art
e
dif
ici
le
de
di
se
ci
e.
Ul
ce
rul
po
at
e
s
pe
rf
or

eze n
C.B.P.
dfnd
natere
unei
fistule
blllodigestive
(fig. 4-5).

Scleroza
retractil
secundar
evoluiei
ulcerului
poate duce
la
modificri
importante
de
topografie
a C.B.P. l
a papilei
(coledoc
scurtat,
papil
cranial
situa64

ncizeaz?
aderen?ele
si se leag?
sepa?rat:
eliberarea
executat?
progresiv
prinrfnd
pensele
nu mai
mult de 3-l mm din ?esuL Un la punctata marcheaz? zona ce urmeaz? a fi aectkmatA; prin transparen?? se
AS dc origine
Htoaraaaft;
n-flux
tertlat
fa olii. trebuie
*re pin
1?, veiioua
biliar?,
raracuapar?
mtdt
d?fUn?L
Fig. 4-". Marginea superioar a duodenului
a fost eliberat deasupra dcatricil ulceroase;
cele dou sgei marcheaz spaiul dintre
membrana aderenlal si peretele duodenului;
pe msur ce se secioneaz blidele adercnale.
duodenul sa mobilizeaz 51 coboar mal jos;
ligamentul gastrocolic a fost secionat pn In
apropierea ulcerului; s-geata punctat
marcheaz eliberarea duodenului nspre
marginea sa interioar, pn la nivelul
ligamentului Rastru

U Intra; cole?doc scurtat secundar; papi la sus situat? In Ime?diata vec?nfitate a ulcerului.

s
e
C
F
t

peretelui posterior al duodenului. Se remarc? penetra?ia ulceroas? In pancreas; bontul gas?tric a fost Izolat ?ntr-o compres? ?l ?ndep?rtat spre st?nga.

#*

4-6).
Exist
de
asem
enea
peric
olul
de a
prod
uce
leziu
ni ale
canal
ului
Sanlo
rin
aau
dezin
arrk*
papil
ar
(vezi
dezin

e
c
i
o
n
a
r
e
a
li
g
a
m
e
n
t
u
l
u
i
g
a

s
tr
o
c
o
li
c
p
e
r
m
it
e
o
c
o
r
e
c
t

e
x

pl
or
are
du
od
en
opa
nc
rea
tir
.
In
ca
zul
de
rea
cts
pa
mr
aa
tki
rec

en
o
t,
a
se
s
pa

rar
(
ea
fi
du
g
od
.
en
4
o
pa
7
tir
).
es P
sal
o
fi
s
est
t
e
e
po
ri
sib
o
il
r,
;

te
n
ca
v
zu
e
l
li
un

ei
u
lez
l
iu
s
ni
e
ve
r
ch
o
i,
s
ex
a
ist
l
o
d
re
u
ac
o
ie
d
scl
e
er
n
oa
u
s
l
ce
u
fix
i
ea
s
z
a
du
o
od
p
en
r
ul
e
la

pa
t
nc
e
re
l
as,
a
iar
n
dis
i
ec
v
ia
e
est
l
e
u
sin
l
ge
a
rln
r
dfi
t
si
e
pe
r
ric
e
ul
i
fi; y Chirurgia stomacului

33

* e rece
circular.
-*--h

g
a
s
tr
o
d
u
o
d
e
n
a
l
e
.
D
e
c
i,
s
u
b
a
rt
e
r
a
g
a
s
ir
o
d
u
o
d
c
n
a
l

,
d
u
o
d
e
n
u
l
p
r
e
z
i
n
t

l
a

n
c
h
i
d
e
r
e
" ^ J(.aK

a
bo
nt
ul
ui
un
ma
ter
ial
de
cic
atr
iza
re
lip
sit
de
ser
oa
s
, mr
Separ
area
duode
nului
de
pancr
eas
trebui
e
condus
in
imedi
ata
vecin
tate
a
perete
lui
duode
nal.

Dad
in
timpu
l
disec
iei se
deschi
de
ulcer
ul, disecia
perete
lui
duode
nal se
va
face
dup
preal
abila
reperar
e
a
margi
nilor
duode

nale
a
sub
p

P
crater
l
ul
a
ulcer
n
os,
u
ceea
l
ce
b
permi
u
te
n
-obiec
d
ia In
e
conti
d
nuare
is
.
e
Pentr
c
u
i
uura
e
rea
e
dist
seciei
e
, se va
si
secio
t
na
u
stoma
a
cul
t
deasu
I
pra
n
piloru
t
lui.
r
Cae
ptul
fi
proxi
b
mal
r
se
el
Izolea
e
z
m
ntr-o
u
comp
s
res.
c
Cap
u
tul
l
distal
a
va fl
r
cu
e
uuri
a
n
le
mane
p
vrat
e
si
r
diseca
e
t
t
circu
el
mfere
u
ntial.
i
d
intro
u
ducer
o
ea
d
Index
e
ului
n
sting
a
In
l
lume
i
nul
n
duod
u
enal
e
permi
st
t o
e
disec
sl
ie
n
spriji
g
nit
e
in
rl
Imedi
n
ata
d

is
e
c
i
a

n
p
e
r
e
n
c
h
l
m
u
l
p
a
n
c
r
e
a
ti
c,
d
e
ci
i
n
lr
u
n
p
i
a
n
n
e
r
n
r
e
s
p
u
n
z
a
t
o
r,
s
a
s
o
l
d
e
a
z

c
u
sl
n
g

er
ar
e
ab
u
nde
nt
a
f|

po
at
e
0
ca
uz
a
un
ei
fis
tul
e
pa
nc
re
all
ce
sa
u
a
un
ei
pa
nc
re
ati
te
ac
ut
e
po
sto
pe
ra
to
rii.
In
cu
rs
ul
ac
est
ei
dis
ec
ii
po
at
e
fi
lez
at
i
ar
ter
a
du
od
en
opa
nc

fi; y Chirurgia stomacului

re
e
ati
61
ca
62.T
.
r
nchid
a
erea
bontul
n
ui

duode

nal
d
u
n
o
chide
d
rea
e
bontu
n
lui
al
duod

enal
si
difer
t
, In
u
funci
at
e de

locali
la
zarea
c
ulcer
e
ului
a
i a
2,
modu
5
lul
c
cum
m
s-a
s
execu
u
tat dib
secia
u
duod
lenulu
c
i,
e
ceea
r
ce
(t
expli
o
c
t
multit
u
udine
i
a
,
proc
I
en
deelo
u
r
n
tehni
el
ce. In
e
princi
si
piu,
t
corec
u
ta
a
nchi
ii
dere
,
a
p
duoe
denul
n
ui
tr
trebui
u
e s
a
ndep
e
lineas
v
c
it
urmt
a
oarel
o
e
d
condi
is
ii:
e
60.H
c
33

* e rece
circular.
-*--h

ie
p
e
ri
c
u
l
o
a
s
,
s
e
c
i
u
n
e
a
p
o
at
e
tr
e
c
e
c
h
ia
r
p
ri
n
u
lc
e
r)
.
63.A
c
o
p
e
ri
r
e
a
b
o
n
t
u
l
u
i
d
u
o
d
e
n
al
p
ri
n
s
u
t
u
" ^ J(.aK

r
se
ro
so
ro
as

uti
llz
fn
d
la
ne
vo
ie
se
ro
ns
n
pr
ep
an
cr
ea
tic
,
sa
u
ac
op
eri
re
a
sa
cu
ep
ipl
oo
n,
or
i
cu
m
e
m
br
an
a
ad
er
en
ta
l
ce
ac
op
er
ea
fa
a
an
ter
io
ar

a
du
od
en

ul
ui.
64.A
si
gu
ra
re
a
un
ei
bu
ne
ev
ac
u
ri
a
an
se
i
jej
un
al
e
af
er
en
te.
St
az
a
la
ac
es
t
ni
ve
l
po
at
e
co
m
pr
o
m
ite
ci
ca
tr
iza
re
a
bo
nt
ul
ui
du
od
en
al.
In
ca
z
de
su
tu
r
pr
ec
ar
,
se
re
co

m
a
n
d

I
n
tr
o
d
u
c
e
r
e
a
l
n
tr
a
o
p
e
r
at
o
rl
e
a
u
n
ei
s
o
n
d
e
d
e
d
e
s
c

r
c
a
r
e
I
n
a
n
s
a
a
f
e
r
e
n
t
p
e
n
tr
u
3

4
si
le
(f
i
g.
4

o
9
nt
).
ul
S
ui
e
d
p
u
o
o
at
de
e
na
d
l
e
in
a
b
s
ur
e
s
m
:
e La
n
1
e

a
2
e
c
x
m
e
su
c
b
u
ul
ta
ce
o
r
a
se
n
tre
a
ce
st
,
o
du
m
p
o
o
z
co

re
B
ct
r

a
di
u
se
n
ci
d
e
e
a
d
du
e
od
s
en
c
ul

ui,
r
tra
c
ns
a
fi
r
xi
e
an
a
t,
a
un
n
fir
s
de
ei
ny
a
lo
f
n
e
i
r
se
e
le
n
ag
te

.
cir
cu
lar
M
(fi
1.
g.
In
4fu
10
n
).
d
a Se
ci
re
un
a
ea
b

du
od
en
ul
ui
de
as
up
ra
li
ga
tu
rii
du
p
pe
ns
a
re
a
pr
ea
la
bi
l
a
st
o
m
ac
ul
ui,
ju
xt
ap
ll
or
lc,
cu
o
pe
ns

In
te
sti
na
l
dr
ea
pt

(fi
g.
411
).
B
on
tu
l
du
od
en
al
va
fi
n
3

fi; y Chirurgia stomacului

33

f
u
n
d
at

n
b
u
rs
.
P
e
n
tr
u
a
c
e
a
st
a
s
e
v
a

n
s
i
la
ci
r
c
u
la
r
u
n
fi
r
d
e
i
n
r
e
zi
st
e
n
t,
la
ci
r
c
a
2
c
m
s
u
b
b
o
n
t
u

* e rece
circular.
-*--h

l
d
u
o
d
e
n
al
.
F
ir
u
l
n
u
tr
e
b
u
ie
s

p
e
rf
o
r
e
z
e
p
e
r
et
el
e
d
u
o
d
e
n
u
l
u
i.
F
a
a
a
n
te
ri
o
a
r

a
d
u
o
d
e
n
u
l
u
i

" ^ J(.aK

fii
nd
U
be
r,
n
s
ila
re
a
fir
ul
ui
po
at
e
co
bo
ri
m
ai
Jo
s,
lr
gi
nd
as
tfe
l
bu
rs
a
de
tn
fu
nd
ar
e
(fi
g*
412
).
Fa

a
poster
!oar
a
duode
nului
lipsit
a de
perito
neu
este
mal
subir
e i
astfel
firul
trebui
e
trecut
cu
mult

fio. J-i2. Executarea bursei de Infundare a

bontului duodenal; se va trece seromuscular un fir
nerezorbabil, cir<?ult>ren\ial; pentru a uura
Infundarca bontului, firul bursei va fi trecut cu cea
23 cm mai jos pe faa anterioar a duodenului.
atenie, pentru a nu fi perforat. Cind faa
posterioar a duodenului nu se preteaz la
nsilarea firului de burs, se poate trece firul
prin capsula pancreatic, cu atenie, pentru a
nu leza artera gastroduodenal.
Bontul duodenal reperat de o pens
Pean la nivelul firului de Hgatur, se nfund,
dup care firul bursei se leag (fig. 4-13, 4-

duodenale.

Cel de al doilea plan se execut cu fire separate de acoperire. Este

recomandabil ca s se ncarce mai mult din peretele anterior al
duodenului acoperit de se-roas. Procedind astfel, faa anterioar
a duodenului acoperit de seroas vine n continuare cu seroasa
pre-pancreatlc (fig. 4-16).
b. Tehnica suturii ntr-un singur pion cu puncte separate de tn sau nylon.
Reperarea marginii superioare i inferioare a
tranei duodenale (fig. 4-17).

14).

ii i4yH;
*"'"ndarea bontului
reocrat la nivelul firului dc ligatur pe
1,1 bursa executata pe
pens
Pean
0
duoden; buSTS strn-gc i tirul se
nnoad.

Fig. 4-14. Aspectul bontul

duodenal dup infundarea a n
burs
- Deasupra bursei se poate face plastic cu epiploon sau se pot pune facultativ citeva fire de nylon
care acoper bursa de infundare (fig. 4-15).
Acest tip de inchidere a duodenului se preteaz
cu uurin in can ce rele gastrice, n ulcerele
gastrice i n stenozele pilorice strnse, adic n
cazurile In care duodenul este liber.
2. nchiderea duodenului pe trana de seciune.
Sutur cu puncte separate a tranei poate fi fcut
ntr-un plan sau in dou planuri.
a. Tehnica suturii bontului duodenal in dou planuri cu duoden deschis.
- Reperarea marginii superioare i inferioare
a tranei prlntr-un punct de sutur total.
Fire separate trecute de la mucoas spre se
roas i de Ia seroas Ia mucoas,
invagineaz trana duodenal (nodul cade
n interiorul duodenului). E recomandabil
ca punctele de sutur s se fac alternativ
fa de cele dou extremiti ale tranei

FlZ 4'15' ~t Deasupra burS*l au fost nsilate 3 fire de nylon, scromuscular. realiznd un plan de siguran.

- Pentru mai mult? siguran?? bontul

duodena) poate fi acoperit cu epiploon, sau suturat cu puncte se?parate ?ntre seroasa fe?ei ante

MODALIT??I DE ?NCHIDERE
A BONTULUI DUODENAL IN SITUA?II DIFICILE

Este recomandabil a se evita o interven?ie ce im?plic? dificult??i In ?nchidere a bontului duodenal, dato?rit? situa?iei topografice a s

Ftg. 4-22. - Capetele firului pot fi ?nnodate Intre ele.

reapt?; se trece un f;r continuu de cat-. u: cromat aerommeu-Jar de o parte si de cea?lalt? a pensei clampe; buclele firului. In raport <u pensa, se vor l?sa largi, de 1-2 cm, pen?tru a permite retraceFig. 4-23. Surjet total cu firul trecut la rasul pensei.
separate ex train u coase rni ambele
pri ale lumen uiuk iuf>denal.
- Se scoate pensa, se string cele dou capete care se nnoad la
cele dou extremiti (fig. 4-24).
(fig. 4-19).
Al doilea plan se face cu fire separate seromuscular (fig. 4-25).
4. Procedeul lui Hustlnx (n ulcerele situate pe faa anterioar a
Z. Telurica iayo de includere a bontului duodenal. Tehnica se
duodenului).
preteaz mai ales In cazurile cu duoden suplu, mobil:
Incizie circular a sero-muscularel, ptn la mucoasa
Pensa clamp dreapt aplicat pe duoden la 1 cm
duodenului sub ulcer (fig. 4-26).
Izolarea unui cilindru de mucoas care se sutu-reaz printrun fir trecut fn burs la baz (fig. 4-27)
Seciunea duodenului la rasul pensei.
Seciunea excesului de mucoas.
Captul proximal acoperit de o compres, fixat pe o pensa
Sutura manonului sero-muscular, cu fire separate sau (n
In inim", se trage la sting.
burs (fig. 4-28).
De-a lungul si deasupra pensei ce strivete duodenul, se
nsileaz un surjet cu fir de in sau nylonFig.
J bontului term'. Unto Intre fin 23
rinil va fi trecut alternativ scromuscular de o nartTsi de
cealalt a pensei, n toata
lungimea transei
Fio. 4-21. Traciunea pe
capetele firului dup scoaterea
clampe acoieazd a tund
marginile duodenului; fiecare
cap ai fi--rulul va fi trecut prin
marginea
duodenului
SC

f'?* 4'24 - - Sub trac?iune continu? la nive?lul extremit??ilor firului se scoate progresiv pensa; capetele surjetului stat

nnodat

Bucla
larg.

firului
ce trece peste
pens trebuie
s rni infi

Cind

surjetul este terminat, se scoate progresiv

pensa clamp, trglndu-se cele dou capete ale surjetului ceea ce realizeaz o In fundare a transei de
seciune a duodenului.
Capetele surjetului pot fi nnodate, mpreun sau
separat, Ia cele dou extremiti. Deasupra se vor nsila c tev;i fire de nylon sern-mu sculare de
acoperire (fig. 4-21, 4-22).
Surjetul se poate executa trecnd firul la rasul pensei
clampe prin ntreg peretele duodenal anterior i posterior (fig.

4-23).

-*--h

* e rece

" ^ J(.aK circular.

fi; y Chirurgia stomacului

33

?nnodate

Fig. 4-26. Incizie circular a scro-muscu-larel

duodenale, sub ulcer, pln la nivelul mucoasei.

Fig. 4-27. nsilarea mucoasei duodenale :u un fir de catgut,

trecut circumferential.

Vig. 4-28. Dup secionarea manonului mucos

deasupra iigaturii, un fir de in trecut seromusc jurul
bontului duodenal

Dificulti n rezolvarea bontului duodenal pot sur-ani

in urmtoarele situaii: n ulcerele duodenale cu
penetraie n pancreas.

Fig. 4-29. Dup nchiderea bontului se plaseaz citeva fire separate de

nylon ntre sero-musculara duodenal i se roasa prepancreatic din
vecintatea ulcerului.

sale libere.
Al doilea strat de fire separate ncarc seromusculara peretelui anterior al duodenului la
capsula pancreatic, imediat deasupra marginii
ulcerului, in zon de scleroz.
Faa anterioar a duodenului fiind liber, nsilarea firului sero-muscular se va face la 11,1/2
cm de prima linie de sutur.
Ligatura celui de al doilea plan realizeaz prin
mobilizarea peretelui anterior al duodenului o
adevrat nurubare a duodenului in profunzime,
punnd n continuitate seroasa duodenal cu
seroasa prepancreatic.
Fire separate unesc Seroasa duodenal la seroasa
prepancreatic (fig. 4-30, 4-31, 4-32).

Fg. 4*3$. -_ Seroasa de la nivelul feei anterioare a duodenului a fost izolata; sutura cu puncte
separate intre peretele posterior i anterior al
duodenului a fost executata; fire de In trecute prin
peretele muscular al duodenului i aderoaaf a
ulcerului, realizeaz cel de al doilea plan.

Fio. 4-35. Drenajul dirijat al bontului duodenal; bontul a fost nchis

In burs mprejurul sondei de drenaj; un tub de dren este plasat n
imediata vecintate a bontului duodenal; atit sonda, cit i tubul de
dren, slnt exteriorizate prlntr-o con-traincizie executat In flancul
drept.

nchiderea duodenului se poate face fie printr-c

Fig. 4-34. Dup nchiderea bontului, seroasa
duodenal izolat este suturat cu fire separate la
seroasa prepancreatic
7. Drenajul dirijat al bontului duodenal.
Duodcno-stomia. Se execut n cazurile in care nu se
poate face o nchidere corect a bontului.
Se introduce o sond Petzer n duoden pe o
distan de 56 cm. In caz de introducere a unei
sonde Foley, balonaul nu trebuie s comprime
regiunea va-terian (fig. 4-35). Se poate folosi de
asemenea un tub Kehr.

burs nsilat n jurul sondei, fie cu fire

separate (fig. 4-36). mprejurul sondei se va face
o plastie circular cu epiploon (Gavrillu) (fig. 437).

Sonda de drenaj dirijat a duodenului, mpreun

cu tubul de dren juxtaduodenai, se scot prin
contra-incizie In flancul drept.

Fig. 4-36. nchiderea bontului duodenal mprejurul so de drenaj cu

fire separate.

Fig. 4-3$. Plastie de epiploon mprejurul sondei de dirijat a

duodenului (Gavrlliu).

Sonda se menine timp de 1520 zile.

In anumite situaii in care se execut o precar a
transei bontului duodenal, drenajul dirijat va fi
executat sub sutur, la nivelul D- prin peretele rior
(fig, 4-38).

reseaz atlt ca tea biliara principal cit l canalele pancreatic?. Leziunea papilei, a cilor excretorii pancrea-gee sau

canalicular. VagoI ) Chirurgia stomacului

biliare trebuie recunoscute intraoperator. J

Fig. 4-38.

Includerea bontului duodenal; drenajul

dirijat plasat pe faa anterioara a duodenului, la
distana de linia de suturi; Se vede bursa
dreUnifeientiafi din jurul sondei.

LEZIUNILE OPERATORII ALE PAPILEI,

ALE CAH BILIARE PRINCIPALE lN CHIRURGIA
DUODENULUI (ATITUDINE TERAPEUTICA)
LEZIUNI AU; PAPILEI

Leziunile operatorii ale papilei, in chirurgia duode-

in gastro-d uodenectom i i executate pentru ulcer

duodenal;

In duodcnectomiile pariale executate pentru tu-

mori situate la nivelul poriunii a Il-a a

duodenului;
In traumatismele duodeno-pancreatice. Leziunea
poate interesa coledocul* canalul Wirsung,
canalul Santorini sau toate cele trei canale.
De importan deosebit este a ti modul In care s-a
produs leziunea, cum trebuie recunoscut i mai ales
cum trebuie reparat
CONDIII IK CARE POATE FI LEZATA PAPiLA:

In gastro-duodenectomiiie executate pentru ulcer

duodenal situat la dreapta pediculului hepatic, pe genunchiul superior sau la nivelul duodenului II, complicat de scleroz, de penetraie in pancreas, tau de hemoragie important.
Ulcer calos care retrage papila cranial (coledoc
In ulcerele cu evoluie superioar, singernde,
coledocul sau canalul Wirsung pot ti interesate de 11gatura sprijinii, executat la nivelul arterei care sn Disecia feei posterioare a duodenului sub penetraia ulceroas in pancreas.
Accidentul survine ori de cite ori nu s-a stabilit in
timp util situaia topografica a papilei, al crei sediu
In razurile de dezinsorte papilar, leziunea inte

Canalul Iui Santorini. afluent al canalului pancreatic principal (Wirsung), poate fi interesat In exerezele
dificile la nivelul feei posterioare a duodenului, n dorina de Q obine condiii mai bune pentru sutura bontului duodenal.
Integritatea papilei i a celor 3 canale trebuie pstrat
ntotdeauna, in cazurile de ulcere cu localizare;
topografic i stadiu evolutiv care ridic probleme dificile de disecie.
Scurgerea anormal de bil, fie dup nchiderea
bontului duodenal, fie dup anastomo/a cu stomacul,
impune desfacerea suturilor, i controlul direct al integritii cli biliare principale.
Scurgerea de lichid clar, la nivelul locului unde
duodenul a fost separat de pancreas, este semnul seciunii
canalului lui Santorini sau chiar a canalului lui Wirsung.
Absena scurgerii de lichid pancreatic nu confer o
certitudine absolut n ceea ce privete integritatea papilei sau a coledocului care au putut fi lezate i 11-;
saturate in cazul unei disecii dificile.
Pentru stabilirea diagnosticului: de certitudine se
impune aspiraia coninutului duodenal, injectarea de
albastru de metilen in vezicula biliar, i urmrirea
scurgerii la nivelul duodenului, colangiografia transve-z!
cular, sau chiar cateterizarea cii biliare principale ]
printr-o coledocotomie supraduodenal.
Leziunea cilor biliare sau pancreatice impune de
asemenea o foarte atent examinare a tranei de separare
duodeno-pancreatic. In cazul cnd se observ o pictur
de lichid clar la acest nivel, se recomand cateterizarea cu
o sond subire a canalului respectiv i executarea unei
pancreatogram. Prin aceast explorare . se poate stabili
dac este vorba de canalul lui Santorini, ce teritoriu de
drenaj are acest canal sau dac a fost interesat canalul
principal (Wirsung).
Uneori dezinseria papilei poate s se prezinte sub
forma unui defect al integritii peretelui duodenal
decelabil la inspecia atent endoluminal a bontului
duodenal disecat.

tomia troncular este Indicat in cazul cind s-a

executat o rezecie gastrica limitat.
Marginea posterioar a duodenului va fi fixat cu
fire separate la pancreas, realizlnd o bun
hemostaz la acest nivel Marginea posterioar a
bontului gastric va fi fixat cu fire separate la
marginea pancreasului ntr-un plan sau n dou
planuri. Marginea anterioar a bontului gastric va fi
suturat la marginea liber a bontului duodenal (fig.
4-41 l 4-42).

Fire separate de catgut cromat sau

nylon fixeaz marginea posterioar a bontului
duodenal la pancreas, de-a lungul defectului
pancreatic; Ia nivelul dezlnseriel papilare se
vd cele dou ori fi ci i canallculare (coledoc t
Wirsung).
Fig. 4-39.

Colucistostomie. Pentru mai bun siguran se va

face epiplponoplastie la nivelul suturii duodeno-pancreatice i se va lsa timp dc -l5 zile o sond de descrcare n stomac, introdus pe cale nazal (fig. 4-40).

MODUL DE REZOLVARE A
DEZINSERIEI PAPILARE

Pentru rezolvarea acestui accident intraoperator au

fost imaginate numeroase procedee operatorii in raport;
cu situaia local.
1. Tehnica Santy i Duroux const in acoperirea cu
duodenul a orificiilor bilio-pancreatice. Odat acel* dentul
recunoscut, se va pstra ct mai mult din peretele anterior
al duodenului. Leziunea survenind inS ulcerele situate pe
peretele posterior al duodenului, peretele anterior rmine
liber i e de bun calitate. Cind bontul duodenal este prea
scurt pentru ca s acopere regiunea papilar, se
recomand mobilizarea margi-interne a duodenului pin
la genunchiul inferior, |. manevra Kocher.
Se fixeax peretele posterior al duodenului n . teva
fire izolate la pancreas, sub sediul leziunii cana culare
(fig. 4-39). Lambuul croit din peretele antei*' al
duodenului va acoperi zona denudat de la nive
pancreasului, fiind suturat la capsula pancreatfe ' grofat
prin inflamaia generat de evoluia ulcerul Sutura
duodeno-pancreatic va fi executat cu separate Intr-un
plan sau in dou.

Fig, 4-40. Sutura lamboulul format din peretele

anterior al duodenului la capsula pncreatic; coIcclstostbmlc temporar.

2. Acoperirea defectului canalicular cu bontul gastric.

Anastomoz
gastro-pancreatico-duodenal
(Juvara). Bontul gastric este tratat ca pentru o
anastomoz gas-trotluodomil (vezi rezecia gastric).
El trebuie sa ajung cu uurin la nivelul defectului

Fig. 4-42. Marginea anterioar a bontului

gastric este suturat cu fire Separate Ui marginea
liber* a duodenului; anastomoz gastric acoper
In ntregime defectul l>i Hop an o ren tic
(dezinseria papilei).

Colecistostomie cu sond Petzer. Sond de drenaj

gastric timp de 45 / > At in tehnica de acoperire
(ventuzare) cu a defectului canalicular, eft i n cea cu
atom respect circuitul billo-digestiv normai

In ambele tehnici se rezolva accidentul milirfnd

segmentele digestive locale (stomac, duoden).
3. Utilizarea ansej jcjunale excluse in rezolvarea
qcznserici papilare. Dup punerea fn evidenta a canalelor biliare si pancrcaticc t delimitarea zonei pancreatic* interesate, se va proceda Ia includerea
bontului duodenal, sub zona de dezinserie.
Se secioneaz o ans jejunal 2c 2035 cm sub
unghiul duodeno-jejunal Ansa de sub seciune, a crei
vascularizaie trebuie pstrat cu grij, va fi mobili*
xat transroe^ocolic, la nivelul dezinserie": papilare.
U

cm, se execut
a terminal.
Extremitatea pre

inal ii

50

Y <Boux) Va
ventuatre si va fi

tset JEJUI
acoperi eriful detinaeriei papilare prin
suturat la capsula par-creatica i bontul

Ftg. 4*48. Leziunea cii biliare principale supraduodenal; sutura cap la cap a coledocului
(sgeata); drenaj
supraiacent suturii, cu
tub Kehr; ramura inferioar a tubului Kehr protejeaz
sediul anastomozei.

duodenal.
Culaciitostomie. Vagotomie troncular. Acest montaj prin
devierea scurgerii biliare i pan-oreatke poate predispune ta ulcer
peptic EI este similar montajului de tip Mann~VYilliamK>n pentru
pro-ducerea experimental a ulcerului (fig. 4-45).

Fig. 4-46. Schem de coledoc scurt cu Inserie (naiul,

bmrJnan'f^lf row'dl'ul. "PP; Pentru respectarea circuitului
nprmai, se execut anastomoz ansei leju! T "P?,1!
1 duod,inuJi aub sediul anastomozei sc pracnif i?^use*
tici ligatur circular a ansei Jejunole cu un fir de nylon
*,
acaiui airangularli Intestinale realizat Ia li uniuni
If&lUNlM? CAM BILIARE PRINCIPALE

in coledocul scurtat, in care papila este tras cranial, prin

evoluia unui ulcer calos situat fa nivelul bulbului duodenal;

Leziunile cli biliare principale sint posibile In cursul chirurgiei

duodenale, in situaii diferite:
___In coledocul scurt
co ngenital implantat in D,

-leziunea cli biliare principale In poriunea sa

supraduodenal^, In ulcerele tioase situate pe marginea superioar a
duodenului;
n fistulele coledoco-duodenale de origine ulceroas (fig. 447);
In cazurile de hemoragie prin fistul vascular a unui ulcer
duodenal cu evoluie postero-supertoara i la care se face
hemostaz printr-o ligatur transfixlant;
In ulcerul duodenal cu evoluie posterioar, penetrant In
pedicului hepatic;
In cazurile de disecie a unui pseudodiverticul ulceros
voluminos, cu evoluie superioar.
Leziunea caii biliare principale (C.B.P.) poate surveni In
poriunea sa juxtaulce roas, fie datorit diseciei, fie printr-o
ligatur transfixiant. n leziunile par -iale ale cli biliare principale
sau in seciunea sa complet, se poate executa sutura cap la cap a
canalului cu fire separate, cu ac atraumatic, asocUndu-se drenajul de
protezare al cii biliare principale cu un tub Kehr subire, introdus
printr-o coledocotomie supra-sau subiacent suturii (tub tutore) (fig.
4-48).

(fig. -MB);

Im

Sutura pe tub tutore poate fi executat iatroducind

tubul in C.B.P. l exteriorizmdu-1 la Witzel*
(pericol de compresie pe papila pancreatit) (fig, 449), caz n care exist indicaia sfincterotomiei de
protecie. Tubul tutore traiisanastomotc poate fi
exteriorizat de asemenea transhepatic, prin canalul
hepatic sting l ligamentul rotund (Burlui) (fig. 4-50).
Acest tip de drenaj reprezint un drenaj axial al caii
biliare principale (Stopa).
Anastomoz intimpin dificulti deosebite atunci
cind exist o Infiltraie scleroas important Ia
nivelul pediculului hepatic.
Colodocoduodenustomia
terrnino-laterala.
Anastomoz va ti executat cu puncte separate da
nylon subire. Ea nu trebuie fcut sub tensiune; la
nevoie se va practica mobilitatea poriunii a U*a a
duodenului (fig. 4-51).

'adlologlcA a unei fistule cola* Ine

ulceroas, cu reflux masiv fi'G;
colccistoctomle In antecedente.

Fig, M3. Ansa Jejunal xclutfl lunga de eUW cm. f*

transmis , acoperi aed iu] de/lnsertlei papilare-**** duodenal a loat
incul: oalactaiwumur. vasotonic troncular

4. procedeul lui Mrpp. Pentru a normal al sucurilor

bUio-poncrcaUce ventuzarea cu o realiza circuitul In
ans exclus In ,.Y* < Iar, se practica duoden, dup i
anastomoz intre ansa i poriunea a defectului papidoua a duodenului (fig.
jejunal exclusa 144).
Iar a jejunului, cu un fix de a sau o ligatur circusenov (vezi gastrectoma total). nylon de tip HoSegi liga turei va fi exclus din
circuitul dige duod< -jejunal asigur
:sllv.
circuitul b
Anastomoz lUodigestiv norgastro-jejunoia.

77

Fig. duc inn<

i <
fixe lam fixat duo-

a anasto-prin ca-

^xezica binar poate fi drenat eu o sond Petzer

(coleeistostoime de descrcare) sau va fi extirpat
(cole-ejsteeonue),
Cojedoco-duodenostomia cu implantare n T" a coledocului (L
Juvara). Coledocul va fi despicat in sens longitudinal
pe o distan de J, maximum 2 cm. Se va practica
duodenotomie de 1 cm; fixarea lambourilor rezultate
din secionarea coledocului se va face sub mucoasa
duodenal cu fire separate tansfixiante prin peretele
duodenului (fig. 4-52). Fire separate circumferential
fixeaz C.B.P. la duoden (fig. 4-53).

Cole
doco
-ieju
n
osto
mia.

c
u
s
t
e
n
o
z
a
r
f
a
c
e
c
i
r
c
u
i
t

n
c
o
n
c
,

t
o
r

Fig. 4*2, C'uUii sus,

longitudinal; nylon; In
seciune duse cele dou
la

t
e
h
n
i
c
i

Se asociaz colecislosiomia de descrcare sau

cole* eisleetomia cu drenaj extern al eistlcului (de
preferat), avnd n vedere lipsa sfincterului Oddi.

l
u
c
r
e
a
z

n
p
r
i
n
s
p

l
a

i
irea trebuie nuntrolat periodic
L SCURT

focal
izarea
nalta a
papi lei
poate fi
o
variant
anatomic
(coledo
c scurt
congeni
tal)
(fig. 455), sau
consecina
evoluie
i unui
ulcer
bulbar
cu
intens
proces
de
inflama
ie
periulce
roas,
care
atrage
papila
n sus
(coledoc
scurt
dobndi
t) (fig.
4-56).

idar re-

rxecuta
jotoniie
ii pilor

t
i
m
78

45

ista sidepisimand

papila este situat

a
duodenului,
este lui duodenal.
Prin
cicatricu de la ni-iteresat scurgerea
ate produce o
velul bontului duoi
panbilei n duoden (fig
se indic anastocreatit acut. Jn t
unea duodenului se va pune, n, eyim tub subire de polisten se va
cate-:alea biliar principal;

p
e

de pi'otezari

atorie
lenal; ;
spre
Oedoj

istomoza cole-anastomoz? :u strangulare

46

Fio. 4*59, Tehnica anastomozei gastro-duodenale In Caz de

implantare nalt a papile in Imediata apropiere a tranei posterioare
de seciune a duodenului; stomacul a fost rezecat l bontul gastric
pregtit pentru anastomoz; s-a cateteiizat papila cu un tub subire de
pollstan; se execut planul de sutur posterior cu fire separate; tubul va
fi scos dup terminarea suturii posterioare; pentru executarea unei
anastomozo largi, se recomand o Incizie In V" la nivelul marginii
anterioare a duodenului; planul de sutur anterior va acoperi ntreg
defectul duodenal.
tubul de catetorism al papile! va fi scos dup ce sutura
posterioar a fost terminat;
sutura tranei anterioare gastro-duodenale se va face cu fire
separate (fig. 4-59).

TACTICA L TEHNICA OPERATORIE

Principiile de baz care trebuie s conduc actul chirurgical n

executarea anastomozei sint:
1. asigurarea
condiiilor
tehnice
pentru
realizarea
unei rezecii gastrice largi i executarea el in bune
condiii;

80.securitatea deplin a suturilor l a hemostazei;

81.obinerea unei funcionaliti optime a gurii de
anastomoz.
TEHNICA OPERAIEI

4.1.2.

A. Timpul gastric. Scheietizarea marii curburi a stomacului

incepind de la vasele scurte ale ligamentului gastrosplenic, pn la
nivelul marginii Inferioare a t> sub nivelul ulcerului; pentru o bun
mobilizare a marii curburi, care s faciliteze anastomoz gastroduodenal, este nevoie ca liberarea marii curburi la nivelul ligamentului gastro-splenic s mearg pn la marginea superioar a
acestui ligament, unde trebuie conservate dou, trei ramuri vasculare
pentru Irigarea bontului gastric. ndeprtarea ntregului ligament
gastro-splenic, mai ales la bolnavii in vrst, nu este indicat, deoarece
se pot produce leziuni ischemice la nivelul peretelui gastric.
Scheietizarea micii curburi a stomacului i a margine! superioare
a D, pn sub ulcer, prin ligatura i secionarea pediculului vascular al
arterei coronare gastrice i arterei pi lorice.
Aplicarea a dou fire de a, indicatoare, prin se-romuscuJoas la
nivelul micii curburi, cit mai sus i la nivelul marii curburi imediat
sub marginea inferioar a ligamentului gastrosplenic restant. Aceste
dou fire tractoare au rolul de a marca viitoarea linie de seciune
gastric.
Incizia seromusculoas a peretelui gastric i hemo-staza vaselor
submucoase de pe versantul proximal al viitoarei trane gastrice.
Incizia are direcie aproape vertical, mergind din apropierea cardiei
pn la 1 2 cm sub marginea inferioar a epiploonului gastrosplenic
(fig. 4-60).
In continuare se aplic o pens de coprostaz pe stomac, imediat
sub traseul viitoarei seciuni gastrice.
Deschidem lumenul gastric la nivelul marii curburi, imediat sub
firele de hemostaz i aspirm ntregul coninut (fig. 4-61). Secionm,
n continuare, ntreaga tran gastric i, dac este cazul, completm
hemostaz n submucoas.
Urmeaz nchiderea tranei gastrice n cele dou treimi, sau trei
ptrimi superioare, ncepind de la mica curbur, pin ce obinem
lumenul gastric necesar anastomozei cu duodenul; nchiderea transei
gastrica este executat cu fire de a subire, trecute totr-un singur
plan, sero-musculo-submucos (fig- 4-62); firele suit trecute la
aproximativ 4 mm distan unul de altul. Nu este bine s fie mal
apropiate, pentru a nu produce leziuni schemiante, generatoare de
necroze pariale cu dezuniri si fistule, dac nu chiar peritonite.
Pentru a uura sutura tranei gastrice, ta aoopttl unei afrontri
uoare, aducem margine posterioar a tranei gastrice ntr-un plan
mai anterior, cu ajutorul a dou fire de a tractoare, trecute seromusculos prin peretele posterior al bontului gastric, la aproximativ 2
cm de seciune (vezi fig. 4-6*2).

BEZECJA GASTRIC CU ANASTOMOZ GASTRO-DUODENAL

flfc. 4-56. Schema dup colangiografie intraoperatorie transvezicular; ulcer postbulbar cu retrarpe
peri ulceroas ;pori un ea haurat marcheaz scurtarea
duodenului secundar procesului inflamator: papila
atrasa cranial; poriunea pediculat a cii biliare
principale, sinuoas.

Orice rezecie larg de stomac (2/3 pn la 3/4 din stomac), cu

extirparea pilorului i a bulbului duodenal, satisface in general
cerina obligatorie pentru crearea stomacului hipo- sau anacid.
Prin astfel de rezecie se realizeaz urmtoarele:
65.Se extirp mucoasa gastric bogat in glande pilor ice, care
reprezint de fapt zona reflexogen i de lormare a gastrinei.
66.Se extirp mucoasa bulbului duodenal, bogat in glande
Bruner, zon de formare a duodeninei.
67.Diminueaz aciunea sec retor ie vagal prin extirparea
poriunii distale a stomacului.
68.Prin executarea unei rezecii largi, se extirp l o parte din
mucoasa corpului gastric, bogat n glande fundice,
productoare de pepsin i de acid clorhi-dric, diminuind astfel
suprafaa clorhidropcptic.
69.Se extirp leziunea ulceroas, a crei localizare de regul este la
nivelul bulbului duodenal, la nivelul antro-pilorului sau pe mica
curbur gastric, zone considerate de rezisten minim, datorit
angioarhitecto-nicei locale.
70.Rezccia de stomac cu restabilirea tranzitului prin unul din
procedeele cunoscute, asigur un bun drenaj gastric, suprimnd
staza, generatoare de hipersecreie.
7. Prin realizarea celor de mai sus, rezecia larg
de stomac satisface, n mod practic, cele trei mari deziderate
teoretice
ale
tratamentului
chirurgical
al
ulce
rului
gastro-duodenul:
extirparea
leziunii,
suprimarea
stazei i a zonei reflexogene, crearea stomacului hipoanacid.
In stabilirea indicaiilor pentru rezecia de stomac cu anastomoz
gastro-duodenal, trebuie s avem n vedere c acest tip de restabilire a
tranzitului digestiv este bine suportat de bolnavii tineri cu labilitate
neuro-vegetativ.
lat indicaiile stabilite de noi in executarea anastomozei gastroduodenale:
1. ulcerul
gastric
cronic
nocomplicat
(excepie
face
ulcerul fundic i juxtacardia);

71.ulcerul gastric complicat (perforat i hemoragie);

72.ulcerul duodeno-piloric;
73.ulcerul duodenal cronic necomplicat;
74.ulcerul duodenal cronic complicat (ulcerul sin-gernd, ulcerul

duodenal cu stenoz incipient i duoden larg substenotic);

tulburrile grave, dup rezecia de stomac cu anastomoz
gastrojejunal: ulcer peptic, dumping-sn-drom, sindrom de
ans aferent, sindrom de denutriie.
Se contraindic acest tip de restabilire a tranzitului digestiv n
urmtoarele cazuri;
1. ulcerul duodenal jos situat (genunchiul superior
sau a doua poriune a duodenului);

75.in

Fi' i^L ~~~ RaaiOsrafie gastro-duodenal: ul-S"ip Ut*""'

r^SS 6Curtat' rflax baritat In cai oiiiaie (papila devenit
Incompetent
secundar
mliamsiei
al
retracti/d
perUdceroasci-bolnavul fusese colecistectomizat.

sutura tranei posterioare a duodenului la sto-p se va face cu

fire separate nnodate posterior; ris-interesrii n sutur a
papile! este ndeprtat de itena cateterului din C34te

76.dischinezie duodenal marcat;

77.existena diverticulozei duodenale.

Se pot ntlni i situaii particulare pe care le-am ncadrat n

contraindicaii relative:
78.ulcerul duodenal complicat cu periduodenit intens i lumen
ngust;

79.duoden congenital ngust.

In aceste situaii se poate efectua, uneori, anastomoz gastroduodenal, folosind ins varianta tehnic
termino-lateral.

47

superioar a tranei: duodenale sero-musculare,

cu rol

a$r, ladrte stratului scro-musrulr, pe faa anterioara

a stomacului, intre cele dou fire tractoare, pentru
frxtiisiea aemostaze* vaselor din sob-mncoasfi;
In cartu, incizia pe faa posterioar a stomacului,
dup rsturnarea lui ca tatr-un volvulus or-ganoaxial.

gp. 4-fif. Deschiderea lumenulul gastric, la

n-'ve-m mar i urbur, pe versantul ei anterior af
apira-tka coninutului gastric; in cartu,
secionarea perete-wi gastric posterior. Imediat sub firele de
Remontar a vaselor din submucoas,
[impui duodenal. Folosind bontul gastric distal
ca tractor (fig. 4-63). se elibereaz cu uurin prima
poriune a duodenului pin sub nivelul ulcerului; se
secioneaz duodenul tu esut sntos, perpendicular pe
marele au ax. Wknd tot timpul o grij deosebit pentru pstrarea unei bune vascularzri locale. Se trec
dou fire de a subire prin marginea inferioar si
80

Fio. 4-S2. nchiderea transei gastrice n cele dou treimi sau trei
ptrimi superioare, cu fire separate de a ntr-un singur plan,
trecute sero-muscufo-submu-cos. extramncos si nnodate tn afar;
sutura este uju-rat prin anteriori zarea marginii posterioare a transei
cu ajutorul celor dou fire tractoare; In cartu, modul de trecere a
firului de a prin peretele gastric; acest timp trebuie s cuprind si
o hemostaz toarte bon a unor eventuale vase din submucoas, care
au scpat Hiaturilor precedente; bontul gastric este acoperit cu o
compres mare i pensat cu clamp intestinala sau cu alt pens
elastic.
fio. 4-63. Prepararea bontului duodenul: te
folo* anta stomacul cu tractor disecindu-se astfel

toata i < umfertna duodenala pln sub nivelul

ulcerului, scopul final fiind t extirparea bulbului
duodenal; seciunea duodenului la acest nivel ae
poate face dup penamrem Joi fn prealabil, cu o
pensa clastic* saw fr pensare (ca In figuri); In
acest caz, trebuie * folosim aspiratorul pentru
aspiraia secreiilor duodenale
care pot s apari
dup deschiderea lumen"'1" duodenal, de tractor,
pentru a mpiedica refracia captului duodenal,
pentru a pune mai bine In eviden trana duodenal i a uura astfel, executarea anastomozei.
Uneori este nevoie de hemostaz prin ligatur cu
catgut a cltorva mici vase de la nivelul tranei
duodenale. In general, este mai bine s nu
pensm duodenul n timpul anastomozei. Pensa
strivitoare poate produce leziuni distructive la
nivelul peretelui duodenal i ocup o zon destul
de important din peretele duodenului, necesar
pentru o bun vizibilitate si o bun sutur.
C. Anastomoz gustro-duodenal. Cu
ajutorul firelor tractoare apropiem cele dou
transe, care urmeaz a fi anastomozute, mobil
izind n mod obinuit trana gastric spre cea
duodenal. Se controleaz dimensiunile celor
dou guri de anastomoz care trebuie s fie
egale. Dac duodenul are lumen bun i am
lsat un orificiu prea mic la nivelul bontului
gastric, el poate fi lrgit prin scoaterea unuia
sau a dou fire de la nivelul tranei gastrice.
Timpul urmtor const n executarea
anastomozei gastro-duodenale care se ncepe
cu planul posterior de sus in jos sau de jos In
sus, dup preferina chirurgului, dar mai ales
dup situaia local care permite o apropiere
mai bun a celor dou organe, In raport cu
punctul de plecare al suturii (fig. 4-64). Firele
sint nnodate de preferina n afara lumenului
i sint tiate scurt, pentru a nu proemina In
7 Chirurgia tomaculut

lumenul anastomozei. Prezena unui fir de a in lumenul uneori atit de accentuate, nct se nsoesc de vrsaturi
anastomozei poate genera un ulcer de fir, cu ce nu pot fi rezolvate decit prin intervenie chirurgical
simptomatologia unui ulcer peptic, ulcer care nu poate fi corectoare,
vindecat decit prin rein-tervenie l ndeprtarea firului.
Folosirea pe scar larg a anastomozei gastro-duodenale, n multe servicii de chirurgie este justificat din
dou motive:
I, Din punct de vedere tehnic este mal simplu de
executat decit anastomoz gastro-jejunal. Operaia se
efectueaz numai tn etajul supramezocolic, tipul de tratare al bontului duodenal fiind suprimat i nlocuit
printr-o anastomoz simpl, in mod obinuit termina*

Anastomoz g astro-duodenal: dup apropierea bon tur Hor gastric l duodenal, apropiere care
trebuie obinut Sr tensiune, se ncepe sutura buzei
posterioare a gurii de anastomoz. prin fire de aA
trecute,-la fel, inlr-un singur plan; pentru ca nodul s cad In
afar, acul trebuie 1nui trecut prin peretele duodenal I' apoi
prin peretele gastric; la nivelul buzei anterioare (versantul
anterior), pentru ca nodul s cad tot in alur, acul va tl
Introdus Jn peretele gavtrlc t apoi tir duoden; In cartu,
inundarea firelor de sus tn jos cu nodul tn afara lumenului anaatofig. 4-84.

Urmeaz nchiderea tranei anterioare dup aceeai

tehnic.-Firele sint trecute in numr do 23 pe cm (fig. 466). .Comisura superioar a anastomozei se ntrete cu: On
firja ;,u; ; ..
Se controleaz permeabilitatea gurii, digital. Anastomoz trebuie s permit introducerea cu uurin a virfului
indexului i a mediusului sau a poli celui.
Dup controlul final al bemostazei, se dreneaz cavitatea peritoneal fn loja subhepatic dreapt i se nchide peretele abdominal n planuri anatomice.
Unii chirurgi folosesc decolarea duodeno-pancreatic
pentru mobilizarea primei poriuni a duodenului i apropierea
ei de trana gastric. Noi am renunat la aceast manevr
deoarece poate crea condiii favorabile pentru instalarea
unor complicaii postoperatorii.
G. Albot, M. Kapadji, D. Raymond i alii arat c
decolarea duodeno-pancreatic poate produce dischlnezil
accentuate bilio-duodenale, care sint evidente clinic i
diagnosticate chiar radiologie. Ele sint de cele mai multe ori
greu de tratat.
Trebuie avut n vedere c mobilizarea ctre sting a
blocului duodeno-pancreatic atrage dup sine poriunea
terminal a coledocului care se orfzontattzeazal (fig. 4-06).
Aceast situaie anatomica nou creat poate fi urmat de
instalarea unei dischinezii biliare importante i n unele
cazuri de formarea unei litiaze vezlculare i chiar cvledociene,
aa curo arat 1. Juvara.
Pot s apar uneori tulburri de tranzit duodenal, datorit
accenturii cudurii la nivelul genunchiului Inferior al
duodenului, prin deplasarea ctre sting a primei l celei de
a doua poriuni a duodenului; tulburrile de trntit pot fi

terminal. In aceste condiii, tehnica operatorie odat

nsuit, intervenia dureaz, in medie, o or, o or si
jumtate.
2. Aceast intervenie executat corect, cu respectarea indicaiilor amintite, nu genereaz majoritatea
tulburrilor morfofuncionale ce apar Sn diverse procente, dup anastomozele gastro-jejunale.

apropiere a tranei posterioare de seciune, se va

proceda ca Sn cazul coledocului scurt, adic se va
cateteriza papila cu un tub subire care va fi meninut
pe loc pln la terminarea suturii gastro-duodenale
posterioare;
anastomoz gastro-duodenal va tl executat cu fire
separate; firele posterioare vor fi trecute prin marginea extern a craterului ulceros, prinznd i
peretele posterior al duodenului (fig- 4-70);

trecute serb-musculo-submucos sau, dac lumenul duodenal este

larg, cu surlet nentrerupt de a* sau catgut cramat.

5. Tehnica Iui Kocher sau duodeno-gastrostomia termino-lateral. Trana gastric se nchide complet, Iar
bontul duodenal se Implanteaz napoia suturii gastrice,
pe peretele posterior al stomacului.
Acestea slnt cele mai frecvente tehnici folosite In
practica rezecie! de stomac cu anastomoz gastro-duodenal. Ele slnt condiionate de situaiile anatomice locale, care slnt determinate de localizarea ulcerului, de
dezvoltarea sa i de modificrile anatomo-patologice pe
care le-a produs de-a lungul anilor.
S-au adus peste 36 de modificri ale tehnicii originale Pean-Billroth I, pentru uurarea tehnicii, pentru
ameliorarea rezultatelor imediate i ndeprtate; tehnica original dac este aplicat n raport cu
indicaiile stabilite, ni se pare ins cea mai adecvat.

VABIASTE TEHNICE

82.Tehnica lui Horsley. Cuprinde dou gesturi chi-

rurgicale care o difereniaz de tehnica original

a lui Billroth i anume: readibrarea orifieiului
duodenal pentru anastomoz; o incizie longitudinal
pe faa anterioar a primei poriuni a duodenului, a
crei lungime este n raport strict cu lrgimea
dorit a lumenu-lui duodenal. Anastomoz gastroduodenal se execut cu segmentul superior al
gurii gastrice spre mica curbur, segmentul
inferior fiind nchis cu fire separate de a subire
trecute ntr-un singur plan.
83.Anastomoz tip Jaboulay. Este vorba de o anastomoz gastro-duodenal de tip termino-lateral.
In acest tip de anastomoz se folosete de cele
mai multe ori ntreaga tran gastric, pentru
anastomoz cu poriunea a doua, dup nchiderea
bontului duodenal lntr-un singur plan.
84.Anastomo/a gastro-duodenal termin o -1 a l e
ral;'. Aceast variant tehnic este indicat in
cazurile In care stofe bontului duodenal este
precar pentru o bun sutur in vederea unei
ana&tomoze, termino-terminale. Din aceast
cauz, bontul duodenal se nchide prin fire
separate de a, iar anastomoz se execut cu
peretele anterior al primei poriuni restante a
duodenului imediat sub bontul duodenal saturat
(fig. 4-G7 i 4-08).
85.Anastomoz gastro-duodenal termino-lateral
cu mijlocul transei gastrice. Trana gastric este
calibrat Io raport cu dimensiunile duodenului
prin nchiderea
parial ia nivelul ambelor curburi.

F.ty? 4-6*. Incizia duodenului dup sutura transei posterioare a

anastomozei; pot li folosite pentru suturi fire Separate de a

50

GASTRECTOMIA, ANASTOMOZA GASTRODUODENAL IN ULCERELE POSTBULBARE

(TEHNICA FRANAIS DUBOIS)
Ulcerele postbulbare stnt situate sub artera gastroduodenal i sfnt localizate \a dreapta pediculului hepatic. Aceast localizare, pe de o parte ridic
probleme foarte delicate privind nchiderea bontului
duodenal, iar pe de alt parte constituie pentru muli
chirurgi o contrandicaie n executarea anastomozei
gastro-duodenale.
In cazurile n care ulcerul este penetrant n pancreas,
se pun probleme deosebite privind executarea nchiderii
bontului duodenal (vezi bontul duodenal). In aceste
situaii poate fi practicat o rezecie de excludere sub
acoperirea vagotomies (vezi rezecia de excludere). Exist
totui posibilitatea de a ridica aceste ulcere, executlnd
ulterior o anastomoz gastro-duodenal. Aceast tehnic
ne pune la adpostul execuiei nchiderii dificile l
riscante a bontului duodenal.
Timpul principal n executarea interveniei II constituie explorarea i precizarea sediului papilei (vezi coledocul scurt), n care colangiografia pre- l mal ales
intraoperatorle, este absolut necesar. De asemenea explorarea este uurat de decolarea duodeno-pancreatic.
Urmeaz urmtorii timpi:

vagotomie troncular;
eliberarea marii curburi gastrice pn la nivelul
rebordului costal sting;
la dreapta, marea curbur va fi eliberat prin ligafcuri succesive pn la nivelul poriunii a doua a duodenului;
se va executa ligatura pediculului p'ilorlc i degajarea marginii superioare a duodenului (vezi bontul
duodenal);
In timpul de eliberare a feei posterioare a duodenului, sub artera gastro-duodenal, poate fi deschis
ulcerul, atunci cnd acesta este penetrant In pancreas;
se excizeaz parial peretele posterior al duodenului punSnd n continuitate marginea posterioar a
duodenului cu marginea extern a craterului
ulceros (fig. 4-69);
se deschide duodenul in V" cu vrful Sn jos
printr-o incizie de 45 cm, executat pe faa
liber (anterioar);
lumenul duodenului este n final delimitat spre
stnga de marginea extern a craterului ulceros, iar
Sn rest, de perete duodenal normal;
odat duodenul deschis, se va repera papila prin
compresiune pe vezicula biliar, sau n caz de
nevoie, prin injectare de albastru de metilen
intravezicular; In caz de papila situat in imediata

ffg.. 4-70. Sutura gastro-duodenal pos-terloarS ia

nivelul penetraiei ulceroase, va fi executat cu fire separate,
trecute prin marginea extern a craterului ulceros (esut
scleras rezistent); craterul ulceros rmtne napoia suturii.

stomacul reprezint un material cu plasticitate

deosebit care, bine mobilizat, acoper (ventuzeaz) In
bune condiii bontul duodenal. napoia suturii gastroduodenale rmine craterul de penetraie ulceros.
4.1,3.

REZECIA GASTRICA
CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNAL

Restabilirea continuitii digestive prin anastomoz

gastro-jejunal poate fi efectuat dup rezeciile pentru
ulcer gastric sau duodenal
86.Timpii de pregtire a duodenului l a stomacului l
de rezecie slnt descrii anterior.
87.Refacerea continuitii tubului digestiv prin anastomoz
gastro-jejunal
(A.G.J.)
utilizeaz
segmente care, prin structur l vascularizaie,
confer marc siguran in procesul de cicatrizare. Iar
riscul dezunirii este foarte redus.
Tulburrile, care snt dependente de metoda, dad care
apar in situaia unei rezecii cu anastomoz gastro*

81

ntrerupt plin) l posibilitatea de lrgire lateral a breei.

jejunafi corecta (sindrom post-prandial precoce, tulbu- rari

metabolice ele), snt considerate tn general ca mai frecvente.
n raport cu rezecia cu anastomoz gastro-duodenal;
diferenele nu sint ns de asemenea natur nct s se
considere rezecia cu A.G.J. condamnabil i,
O parte din bolnavii care prezint complicaii postoperatorii imediate (staz gastrica, dezunirea bontului
duodenal, ocluzie precoce) sau suferine tardive (evacuare
gastric defectuoas, sindrom de ans aferent,
ocluzii etc), au o evoluie nefavorabil datorit unei def!
lcera)e tehnice Ia nivelul gurii de anastomoz: de aceea;
aceasta trebuie fcut cu o deosebit acuratee.
3. Anastomoz gastro-jejunal se execut Intre transa de
seciune gastrica i prima ans jejunal, de preferin
termino-lateral, pe o linie cu direcie oblic n sens craniocaudal de la dreapta la sting, de la mica curbur (cranial) la
marea curburi (caudal) si se poziioneaz de preferin
posterior fa de mezocolon, sub-mezocohc (anastomoz
transmezocohe posterioar).
Procedeul Reichel-Polya:
Gura de anastomoz gastro-jejunal se execut pe toat
transa de seciune gastric (fig. 4-71); gura de

52
Brea poate avea i alt orientare n raport cu topograd
fia anei a vasculare.
: confecioneaz niciodat la ii,
pentru c arcul pe care ii dii poate
cuda ansa eferent stric (fig. 474).

4.72 _ Identificarea unghiului duodeno-jejunal i a p

mei anse Jcjunale.

53

it gras abun-oate ?ncerca, oi?e ale me-

Dac mezocolonul nu permite efectuarea breei n iuni

Dune c (mezocolon scurt, prea ncrcat adipos, ular cu
zona a suprafa redus etc.) se va renuna ocedeu, pentru c
la aces accidentele intraoperator it vaselor colice) sau
(Iezi un confecionarea unei bree defectuoase (poziie vicioas a
stomacului, stomac pli-caturat, bre insuficient fixat i angajare
de anse etc.) au urmri mai grave decit ale unei anastomoze
precolice (dac anastomoz gastro-duodenal nu este posibil).
Se aplic segmentul gastric al pensei de anastomoz imediat
distal de zona de fixare a breei i cranial. la cel puin 2 cm de
linia stabilit pentru viitoarea anastomoz, paralel cu aceasta;
pensa nu trebuie s cuprind pediculii vasculari (coronar i marea
curbur) mai ales la bolnavii, grai, pentru c prinderea
stomacului In pens nu va"* fi suficient de ferm: acest fapt va
atrage sngerare i eventual chiar lunecarea stomacului din pens
(fig. 4-76). Toate manevrele pe stomac amintite acum (fixarea
breei, aplicarea pensei) snt mult uurate de o bun golire a
stomacului cu o sond introdus per operator.
Prin brea mezocolic sau printr-o nou mobilizare a
colonului i a mezocolonului transvers, se recunoate nc odat
unghiul duodeno-jejunal i prima ans jejunal liber, care
se mobilizeaz suprarm prin bre (fig. 4-77 i 4-78); ocoli
c
anastomoz se <

ecu
pozloneaza ulterior sun entul de ans
jejunal p expune cu dou pense fr dini ta
colic
l intestinal al pensei, indeplininndihinl:
a. Segmentul dintre unghiul duodeno-jejunal i
stomac (viitoarea ans aferent) se va poziiona la
mica curbur, pstrindu-se Intre unghiul duodenojejunal l mica curbur o lungime de intestin astfel
potr t incit s evite o ans aferent prea lung
(cauz de suferine ale ansei aferente) sau prea
scurt (pentru a nu trac-

Fig. 4-74. Strangularea ansei aferente prin plasarea breei la

dreapta arterei colice medii.
exteriorizaru colonului cu vascularizaie in Brea mezocolic se
fixeaz iniial I rioar a stomacului. Se rstoarn cranial s stomac
eliberat i se expune faa lui po principiu, se apreciaz viitoarea linie
de (deci de seciune a stomacului); cu fire si trebuie s cuprind
ambele foie ale mezo fixeaz apoi buza posterioar a breei la :
curburi, a marii curburi i apoi n zona i pe faa posterioar a
stomacului bine exp
tomoze spre nivelul marii curburi, nu constituie o greeal, ci uie
dimpotriv, n acest mod se asigur o mai bun vertlcalizare am asan
a gurii de anastomoz.
pentrua
Nu trebuie urmrit o anumit orien breei (de 4-75). In
exemplu marginea sting a bre terloar a stomacului);
tomodul de fixare alege n aa fel nct s nu se produc poziie ale ri
stomacului, torsiuni, pllcaturi etc.; de preferin, buza posterioar
a breei se fixeaz la faa posterioar a stomacului.

Fig. 4-71. Procedeul Reichel-Polya: orientarea aurii de

anastomoz l a breei mezocollce (linie ntrerupt).

Dup efectuarea timpului de rezecle, se ridic

mezocolonul transvers i se Identific unghiul

duode-no-jejunal i prima ans jejunal;
identificarea se impune naintea altor manevre
pentru anastomoz, pentru c daca condiii
locale particulare mpiedic utilizarea ej (ans
fixata), se renun la acest tip de anastomoz
<Gg. 4-7a).
In continuare, cu mezocolonul transvers ridicat,
prin transparen se recunoate, la sting arterei
colice medii, zona avascular l arcada colic.
In zona avascular se efectueaz o bre, de
preferin cu direcie an-teroposterioar, care
ns va pstra o distan de 1,5 cm de arcada
colic i de rdcina mezocolonului. Dac brea
pare insuficient de mare pentru a cuprinde circumferina stomacului i ar determina deci o
relativ strangulare, se poate lrgi In sens
transversal, cu atenie, pentru a nu leza vasele
colice medii i arcada colic; vase mici
secionate necesit hemostaz (fig. 4-73).

supramezocolic ?i Se repereaz? t toarc? anastomoz ?i se aplic? ?egm du-se urm?toarei)

?n fixarea a fa?a pos-re?ei se va iific?ri de

Pig, 4-73. Direcia deschiderii mezocolonului transvers (linia

Hi. Mur*omtim.A ^r^iPrhm,luS

31 wtu

^^^^*^^^^toa?rS prea apropo de aceast

sutura
pentru ci musculara*
reciti?
*?mu**** sutoitotaW
wet*) (fig. 4-43); a secioneaz apoi pe faa anterioar,

uftu^efa44fl>lir^s*^

MM suficient ea peretele gastric si ajung fr

trao ttlIBt pe linia tttdlan* a anajUomoaei; n acest
fel se permite sutura in bune eoiuUitmi; seciunea
prea anroape de penai va fac* Imjposjtblla sutura
stratului anterior 4tn cauza retraeiel muscularei
iar seciunea.n prea maro esces, va schimba
poziia gurii, torsionmd-o la planul ei transversal
Herao&taaa vaselor submucoase

poate face cu fire foarte subiri i material

resorba-: bil, trecute la nivelul stratului muscular
secionat (vezi gastro-enteroanastomoza) (fig. 4-84).

n exces fa dc stratul sero-muscular, se formeaz o

valv de mucoas care are consecine similare (fig4-96,

Dac la extremitatea e/erent a gurii, sutura nu se

desfoar corect (transa gastrica l jejunal nu se coopteaz n cele mai bune condiiuni), cind se abordeaz
aceast zon cheie" a gurii (zona de evacuare gastric), este recomandabil s se elibereze stomacul i intestinul de pense, pentru a corecta defectele dc poziie ale
segmentelor de anastomoz (prin completarea inciziei
jejunului, de exemplu, dac a fost prea mic, sau prin
alte procedee).

4-97).

Fig. 4-84. Hemostaz vaselor sUbmucoase.

Fig. 4-90. Radiografie gastro-jejunal. Ans

aferent lung l cu cud ur prin lips dc suspendare a
ansei aferente.

Se secioneaz mucoasa, lsind un foarte mic exces

Fig. 4-87. sutura total unterloar.
fa de sero-muscular; excesul mare de mucoas duce
la surplus de mucoas in sutur, urmat de sto-mit i
tulburri de evacuare gastric. Jejunul se secioneaz pe
Dup efectuarea suturii totale, se ndeprteaz pen)
versantul intern al marginii antimezoste-nice, pe aceeai
sele de anastomoz i se efectueaz in continuare stratul
lungime cu stomacul (fig. 4-85).
sero-muscular anterior cu firul neresorbabll, nentrerupt, fr exces de material gastric i Intestina] (fig.
4-88). Pentru a evita ngustarea orificiului eferent, prin
aglomerarea capetelor de sutur, s-a propus ca firul
continuu total s se nceap de la mijlocul straiului
posterior, tn ambele sensuri, i deci s se termine la
mijlocul stratului anterior.
La nivelul micii curburi se recomand o aspeneJjB
nare cu 1"2 cm a ansei aferente pe mica curbur, prin
plasarea unor puncte suplimentare, acestea evitnd angularea ansei la acest nivel i deci tulburrile de cvsfl
cuare (fig. 4-89); un exces de ascenslonare ins poate l
el crea o angulare (fig. 4-90).

Zona de evacuare gastro-jejunal se controleaz digital (fig. 4-91 i 4-92); ea trebuie s aibe o suprafaa
aproximativ similar cu a seciunii transversale prin
jejun.
Execuia unei anastomoze gastro-jejunale, aparent
simpl, cere marc atenie i minuiozitate, pentru c
abaterile au repercusiuni grave care adesea snt interpretate ca sechele ale metodei sau procedeului*4 i In
realitate sint defecte dc tehnic (fig. 4-93, 4-94). Ele au
ca repercusiuni staza gastric, gastrita de staz, stomlta, dlsfuncia gurii cu evacuarea defectuoas, staz
sau reflux In ansa aferent, stomit pseudopolipoas cu
hemoragie etc.
Distanfa prea mare Intre stratul sero-muscular si
stratul total (fie posterior, fie anterior, fie circular),
creeaz o Infundare a gurii (a stratului total) In lumen,
o streain* care stfnjeneste evacuarea i este cauz de
stomit (fig. 4-95). Dac numai mucoasa gastric este

Fig. 4*15. Deschiderea stomacului ti a Intestinului.

Dac trana jejunal este prea scurt la extremiti,
deci la orificiile aferentei i eferenei, anastomoz se va
confeciona cu dificultate i cu posibilitatea de ngustare.
Se execut, fnoepnd cu trana posterioar, o sutur care
cuprinde toate straturile Intestinului l stomacului (fig.
4-86), au iir subire resorbabil, continuu i mpiedicat,
pentru o mal bun etaneitate i bemostazA; stratul
anterior poate fi executat eversant sau in versant (vezi
gastro-enteroanastomoza), avtnd grij de a Ml aga"
din sutura posterioar (fig. 4-87).
56

0 - Chirurgia utomacuiui

Flij. 4-91. Orificiul de evacuare al stoma* cuiul gura

ansei eferente.

In sutura total, acul ncarc mai mult din seromuscular i submucoas i mai puin din mucoas;
dac mucoasa este inclus n sutur, o insuficient
hemostaz este posibil; dac mucoasa este prins ttk
e** ces, se formeaz ntre punctele suturii burjoni de
mucoas, parial ischemici, cauz de stomit (fig. 498). Punctele de sutur trebuie s fie apropiate:
sutura cu puncte rare creeaz l ea exces de mucoas

n bur-

56

0 - Chirurgia utomacuiui

Fig. 4-94. Examen barita. Anastomoz gastro-jejunal

defectuoas: ans aferent lung, gur orizontal,
pseudodivcrtcul prin exces de intestin la nivelul anastomozei,
ans aferent agat" la mezocolon.

jonit cu aceleai consecine; dac sutura se face cu

puncte apropiate se realizeaz i o bun hemostaz,
hemostaza submucoas nemaifiind necesar (fig. 4-99).
Se mobilizeaz zona de anastomoz prin brea mezocolic, poziionfndu-se submezocolic (transmezocollc
posterioar fa de colon i mezocolon) i se fixeaz
segmentul anterior al breei pe faa anterioar a stomacului (fig. 4-100). Se va acorda atenie la extremiti,
mica i marea curbur, unde brea trebuie s fie foarte
corect fixat, pentru c desprinderea breei i lunecarea
ei va putea produce obstacole pe ansa aferent sau pe
cea eferent (fig. 4-101).
Brea va fi fixat la egal distan de anastom in
raport cu trana posterioar; dac este fixat mu prea
cranial, va determina o torsiune a gurii i defect de
evacuare. Nici orientarea liniei de fixare a breei pe
stomac, prea cranial pe marea curbur fa de mica
curbur, nu trebuie s fie excesiv, pentru c verticalizeaz prea mult gura i poate angula ansa aferent (flg.
4-102). In desfurarea tehnicii de anastomoz se> va
avea n vedere permanent c execuia defectuoas a
breei poate fi cauza multor tulburri (fig. 4-103). Printr-o mobilizare cranial a colonului i a mezocolonului
transvers, se poate controla corectitudinea poziiei gurifc
de anastomoz.

ntre
straturile sero?muscular total:
o?a maro dintre stm-creeaz* etreavui* In lumen.

59

Gura de anastomoz se plaseaz transmezocolic

posterior, brea mezocolic folosindu-se ca In procedeul
precedent. Ar avea avantajul de a reduce procentul de
suferine postoperatorii ca: sindromul de reflux n ansa
aferent (datorit pintenului format de trana gastric
superioar nchis) sau sindromul de evacuare precoce
precipitat; n realitate, orificiul de evacuare gastric este
similar cu cel din procedeul Reichel-Polya.
b) Procedeul pre-colrc. Este indicat cind nu se poate
realiza o bre mezocolic.
Dac mezocolonul este foarte scurt, retractat (colon
transvers mai mult sau mai puin situat pe peretele posterior) l marele epiploon este scurt, ansa jejunal va fi
mobilizat precolic, in aa fel nct ansa aferent s nu fie
nici prea scurt (pentru a hu face obstacol pe

Fig. 4-103. Radiografie gastro jejunal; rotaia gurii prin

defect dc fixare al breei.

La denutrii (stenoz pi loric) se poate introduce sond

nazo-gastric In jejun, la distan de gura c anastomoz
pentru nutriie; dac bontul duodenal fost tratat defectuos,
se poate introduce o sond naz< gastric In ansa aferent
pentru aspiraie i reducere presiunii intraluminal Ea
nivelul bontului (fig. 4-104
Dac anastomoz a fost corect executat nu este ni
cesar drenajul In vecintatea ei.
Variante ale rezeciel cu anastomoz gastro-)e}\
nal:
Exist multe variante ale metodei de rezecie <
A.GJ., dar practic au rmas In uzul curent urmo
a) Procedeul Hofmeister-Finsterer. Se deosebete^
Reichel-Polya prin modalitatea de a realiza gura !
sau surjet total si surjet
se fixeaz cu 1-2 fire
separate petransa |as^ic4_\07 execut anastomoz gastrojejunal (fig- 4 4-108).

'^ ^ ^ fg ^

g. 4-104. - a. Sond? de aspira?ie gastric?, b. Sond? de aspira?ie In ansa aferent? pentru decomprimarea duodenului In caz de ?nchidere defectuoas? a bontului, c. Sond? Jejunal? pen?tru alimenta?ie.

nastomoz?; gura de evacuare se confec?ioneaz? numai pe 1/2 sting? a tran?ei gastrice (fig. 4-105). Jum?tatea dreapt? a tran?ei gastrice este ?nchis? cu fire separate

Fig. 4-106. nchiderea segmentului cranial al tranei gastrice

fixarea cu puncte separate a intestinului la stomac; se execut apoi
anastomoz gastro-jejunal.

fio 4-m. Varianta cu strat sero-muscular pos-terior pe toat

limea stomacului.

60

colon, pentru a nu trage caudal gura de la nivelul micii

curburi, pentru a nu se angula pe colon), nici prea
lung (dificulti de evacuare, sindrom de ans aferent). Dac n mod obligator, prin lungimea
mezocolonului prin mrimea i ncrcarea gras a
epiploonului, ansa aferent va 11 obligator lung, se
recomand o derivaie complimentar jejuno-jejunal
de tip Bra un (intre ansa aferent i cea eferent),
derivaie care va fi fcut la punctul cel mai decliv al
ansei aferente, sub nivelul unghiului duodeno-jejunal
(fig. 4-109).
Cind marele epiploon este foarte mare, ncrcat cu
grsime, iar ansa aferent trebuie s fie excesiv de
lung, se poate ncerca o clivare longitudinal a marelui epiploon (i o redus decolare colo-cpiploica) pentru a asigura un tract mai scurt ansei aferente (fig. 4110); n acest caz, apare ins pericolul unei ocluzii.
Montajul precolc ar favoriza suferinele ansei aferente i dup unele opinii i apariia ulcerului
anastomotic, dac este efectuat i o anastomoz de tip
Braun; pentru acest motiv, asocierea unei vagotomi
10. Spa poate fi luat in
consideraie, dac rezecia se rfus colo-epiploiefi.
faci tru ulcer duodenal.
c) Procedeul n Y" este o procedur de exc folosit
cel mult n intervenii pentru corectarea

prinni
unea
reiui ti
epiploon

rinclor ansei aforontn pa

Pistil

gotomia este indicat) (fig. 4-lli, 4.112). preceaent- va"

rm

Anastomoz in Y" terminolateral.

i Variant
tehnice. Modificrile
e)
or tehnice ale procedeelor descrise snt
n
raport cu modul de fixare al breei mezocolice
descrise
sau cu modul de realizare al anastomozei gastrojejunale:
Astfel, dup unele opinii, brea
mezocolic s-ar fixa mai corect i la faa
posterioar a stomacului, dup realizarea
anastomozei gastro-jejunale.
A
n
a
s
t
o
m
o
z

g
a
s
t
r
o
j
e
j
u
n
a
l

s
e
p
o
a
t
e
r
e
a
l
i
z

a fr pense de hemostaz. Aceast tehnic

presupune: fixarea cu dou puncte a ansei
jcjunale i a stomacului la mica' i marea curbur
(fig. 4-113), realizarea stratului posterior (fig. 4114), hemostaz minuioas la nivelul tranei
gastrice i jejunale i realizarea celorlalte
straturi; intervenia se desfoar sub aspiraie
permanent. Tehnica suturii fr pense este
recomand bolnavii cu o conformaie toracic
mpiedic o bun exteriorizare a stomacului i
aplicarea penselor de hemostaz gastro-jejunal
n bune condiii, mai ales c, pentru comoditatea
efecturii anastomozei pe pense, nu trebuie
sacrificat ntinderea rezec-lei gastrice. Ar evita
i unele tulburri postoperatorii dependente de
traumatismul realizat de pens (edem de gur).

Fig. 4-111.

dabil In:ial
sp<
la
;are

4-113. -

Anastomoz? f?r? pense; fixarea stomacu?lui ?l a intestinului cu fire sepa

- Sutura gastro-jejunal? poate fi f?cut? ?n diferite alte moduri: 3 straturi (seros, sero-muscular, mucos); ?ntr-un

88

truhu
inunda ?.w-*,^5
.rl^i1?3"1

de pUor:
muc oasei

V??

^S?

reze

mici marcheaz?
P?n* la 2 cm sub pilor; vagn-tuh.l ?2SrSnr4 ?

ansei eferente, In raport

?lei

V^e

dc

Ponwrvarea

excludere:

vascularize! bon-tulul antro-piloric dista

larizaia marginii superioare i inferioare a antrului la

Fig. 4-119. Cu fo
mucos; mucoasa dis
ceea ce permite, gra

fc

dreapta seciunii gastrice, pentru a nu devasculariza regiunea, ceea ce ar predispune la fistul.

Bontul gastric distal se repereaz ntre 4 pense
cu dini de oarece, sau ntre 4 fire trecute prin peretele
musculo-seros. Decolarea mucoasei i a submucoa-sei
se face cu uurin, mai ales dac se infiltreaz submucoas cu novocain. Disecia mucoasei ntmpin
nua disec?ia la nivelul duodenului pe o distan?? de 2 cm (fig. 4-118, 4-119).
dificultateconului
la nivelulmusculo-seros
pilorului. Se poatealconti- Pentru u?urarea disec?iei mucoasei se pot prac?tica, anterior ?i posterior, 2 incizii de 2-3 oarecare
cm, la nive?lul
bontului g

Fig. 4-114. Anastomoz fr pense. Seciunea stomacului i a

intestinului (linia punctat).

tramucoas cu fire neresorbabile (fig. 4-115, 4-116); ntr-un singur strat, cu fir continuu; n 2 straturi (puncte
separate neresorbabile sero-musculare i surjet la nivelul mucoasei) etc.

Fig. 4-116. Sutura in strat total: mucoas puin prins In

sutur.

4.1.4.

GASTRECTOMIA DE EXCLUDERE

Rezecia gastric de excludere este o modalitate tehnic

ce implic lsarea pe loc a ulcerului duodenal.
Din punct de vedere tehnic, excluderea se poate limita
numai la leziunea ulceroas, atunci cnd se execut
seciunea duodenului deasupra ulcerului (Ulcusausschaltung); sau se limiteaz la excluderea nalt a
pilorului (Pylorusausschaltung), cnd excluderea ulcerului
se execut printr-o seciune a stomacului deasupra
? poate r?sturna bontul antral distal ?n deget de m?-u??, u?urindu-se astfel disec?ia muc
pilorului.
Incidena crescut de ulcer peptic
postoperatordistal?
a dus laa conului mucos se leag? cu un fir transfixiant circular (fig. 4-1
completarea interveniei prin Extremitatea
jupuirea mucoasei
antropilorice i a cel puin 2 cm din mucoasa duodenului,
asociat vagotomiei tronculare.
Rezecia de excludere a ulcerului i gsete indicaie
n localizrile postbulbare jos situate, precum i n ulcerele
situate la nivelul poriunii a doua a duodenului. In atari
situaii, seciunea sub pilor a duodenului se va face Sn
esut sntos, ceea ce permite o corect nchidere a
bontului duodenal.
Explorarea minuioas intraoperatorie precizeaz indicaiile i necesitatea executrii acestei tehnici, Sntru-'ct
hotr rea de execuie a interveniei trebuie precizat de la
bun nceput i nu pe parcursul diseciei duodenului.
Rezecia de excludere a pilorului este indicat in ulJiff, 4-115. Tehnica suturii ntr-un strat ex-tramucos; este
cerele
cu modificri inflamatorii accentuate ale peretelui
recomandabil expunerea ubmu-coasci pentru a o ncrca
duodenal, n ulcerele caloase penetrante n pancreas, cu
mal eficient (soliditate,
accentuat inflamaie de vecintate, Sn ulcerele
Fig. 4-119. - Timpul de exclzle al mucoasei: boa-tul antropllorlc distal reperat to 4 puncte cu Ore de trac?iune; introducerea de novocains la nive?lul submuc
postbulbare sau in ulcerele cu fistul coledoco-duo-denal.
Rezecia se execut Sn urmtorii timpi operatori :
trebuie acordat suturii la ni-re
Se secioneaz stomacul la 45 cm la stnga pistomac i ansa eferent in pentru
lorului. Captul proximal al stomacului se izoleaz i se
a nu stenoza citai de drenaj
rstoarn spre sting (fig. 4-117). Se respect vascugastric. Se va controla librul
89

CHIRURGIA STOMACULUI

F*9- 4-121.

Rsturnarea In deget de mnu

a conului musculo-seros pune In eviden
sfincterul si uureaz disecia mucoasei sub

nchiderea bontului.
nchiderea bontului antral prin procedeul Carp;
V$?t** surjet de catgut. Se aplic o pens clar uf cnof ]et
V 1P01 se lucete pensa de la dreapta S i l" 8 \ orm!nd "n sul
<*re se fixeaz la peretele an-

pilor.

fig. 4-128, (a) Surletul de nchidere terminat tb> Sttu-circa

pensei de la dreapta la sttnga, realizeaz o nfurare a
bontului.

Flg. 4-125.

Deasupra lirelor circulare, etalate de

nchidere a conului musculo-seros^ transele
conului snt suturate cu fire separate d sau
nylon.

4-123. Rezecia conului mucos

deasupra bursei de In*
chWere.
Fig.

Modaliti de nchidere a bontului

gastric musculo-seros;
nchiderea trebuie fcut fr a lsa
spaii moarte ntre firele de sutur.
Bontul musculo-seros trebuie s aib o bun
vas-cularizaie care trebuie respectat
n timpul de schelc-tizare al marii i
micii curburi gastrice.
Conul musculo-seros poate fi nsilat fn
interiorul su cu fire circulare
suprapuse.
Excizia
parial
a
excesului de segment musculo-seros.
Trana restant se sutureaz cu fire
separate de in* sau nylon (fig. 4-124,
4-125).

Fig. 4-127. nchiderea bontului musculo-seros

prlntrMin surjet de catgut deasupra unei pense
clampe,

apropiere a locului de sutur? al mucoasei. In urma acestor incizii se creeaz? dou? lambouri musculo-seroase. Lamboul inferior este scur?tat ?l suturat peste bontul ligaturii mucoasei la fa?a in?tern? a lamboulul su
Fig. 4-126. fa; Au fost practicate 2 incizii la extremitatea superioar l Inferioar a conului musculoseros, realiztndu-se dou lambouri care au fost reperate cu fire separate; Inciziile trebuie s se opreasc
la cea 1 cm deasupra ligaturii mucoasei; lamboul Inferior va fi parial exclzat. Iar marginea Iul liber
suturat peste bontul mucoasei, pe faa Intern a
lamboulul superior, (b) Lamboul superior va acoperi bontul, fiind suturat cu fire separate pe faa anterioar a duodenului.
dat hemostazei, intruclt un defect poate compromite

"

dG

a duodenu-

prost ales din punct de vedere al patogenlei aciditii gastrice,

care nu extirpi leziunea ulceroas, nu menine duodenul n
tranzitul digestiv, nu este plasat ntr-un punct decllv l nu este
a)Indicaii de ordin clinic:
corect executat, va compromite efectul vagotomlel chiar dac
la tarai:
aceasta a> fost bine executat.
Ori de cte ori vom constata suferine dup vagotomie. mal
ciroz hepatic;
ales pe linia aciditii gastrice, va trebui s explorm cu atenie
tuberculoz pulmonar;
aceti bolnavi pe linia funcionalitii operaiei de drenaj gastric.
decompensare cardiac;
Controlul radiologie trebuie fcut cu mult atenie pentru a
alcoolism cronic;
descoperi
uneori
micile defeciuni
tehnice
care au putut
genera, celulelor parietale, poten?eaz? efectul Ras-trinei ?i al bontului ali?m
Plg. 4-131. - Ac?iunea vasului asupra secre?iei acide (Pichlmaycr ?i Hollander). Efectele
va?gului:
determin?
secre??ia
de ga?trin?
?l secre??ia
obezitate;
n timp, tulburri morfofunclonale la ntregul compiex gastroduodenal.
Ja vlrstnicil cu risc mare operator.
Dup experiena pe care o avem in prezent, obiectivele
b) Indicaii de ordin fiziologic:
operaiei de asociere la vagotomie. In ulcerul duodenal slnt
urmtoarele: de ordin patogen ic rezolvarea aciditii gastrice
hlperaciditate neurogen;
mixte; de ordin leztonat extirparea leziunii ulceroase: de ordin
hlperaciditate mixt;
fiziologic meninerea duodenului n tranzitul digestiv; de ordin

condiii favorabile de distribuire a nervii vagi.

tactic alegerea procedeului care asigur drenajul optim i de
fS Fixarra sulului de nordin tehnic executarea corect a tipului de drenaj.
c) Indicaii de ordin anatomic:
furare la peretele anterior al duodenului, cu
fire separate.
- ulcerul pllorlc;
ulcerul bulbar anterior sau marginal;
nchiderea se poate face de asemenea prin fire
ulcerul bulbar posterior simplu sau penetran
TEHNICA VAGOTOMIEI TRONCULARE
transfixiante In U, etajate, cu sutura final a
dublu ulcer bulbar;
marginilor tranei anterioare l posterioare,
ulcerul duodenal perforat;
1. Poziia bolnavului: decubit dorsal, cambrat dor Rezecia gastric cu anastomoz gastrojejunal se va
ulcerul postbulbar jos situat, cnd nu poate extirpat;
so-lombar.
executa dup tehnica descris avfnd o grij deo gastritele hemoragice.
88.Incizie median xifo-ombilical, care se poate prelungi
Fig. 4-132. - Efectul vagotomie! selective
asu?pra
acide.
VAGOTONIA ?N TRATAMENTUL ULCERELOR
GASTRO-DUODENAL
cranial sau
caudal secre?iei
In raport cu
necesitile peroperatorll
d) Indicaii de ordin
special:
de
ameliorare
a
vizibilitii
la nivelul esofagului
ulcerele duodenale restante evolutive;
abdominal,
ulcerul
peptic
duodenal
sau
anastomotic,
du
Pean;
4.2.
89.Explorarea stomacului, a pilorului l a duodenului,
ulcerul de fir dup anastomoz gastro-du nal;
pentru precizarea modificrilor anatomice care se
Propus in 1912 de Exner i
ulcerul duodenal dc stress sau post-cortlzonl
ncadreaz In grupa indicaiilor pentru vagotomie.
Schwarzman, pentru tratamentul crizelor gastrice ta-betice,
Explorarea veziculei biliare, chiar dac examenul coCONTRAINDICA1ILE VAGOTOMIEI TRONCULARE N
operaia a fost aplicat mult timp sporadic de unii chirurgi care,
langlograflc preoperator nu a pus In eviden o coleulterior, au prsit-o. De-abia n 1945, n urma studiilor de
ULCERUL DUODENAL
cistopatie litiazca sau nelitiazlc. Anumite malformaii
fiziologie gastric ntreprinse de Dragstedt i coala sa din
congenitale sau ctstlgatc se pot complica In timp

Hipersecrela cu norm o- sau hlpoaciditate neurogen;

Chicago, operaia a fost reluata pe scar larg, avind de aceast

stomac
mare,
aton,
akinetic,
decompensat
(marile
stenoze);
N. vag anterior N. vaq. posterior-N.vagMpah^ Ram
dat o fundamentare fizlopatologic.

INDICAIILE VAGOTOMIEI

Intervenia este bine codificat, indicaiile, contra-indieaiile i

rezultatele fiind bine cunoscute. Este unanim admis astzi c
vagotomia troncular trebuie s fie asociat unei operaii dc drenaj
gastric, care, executat n condiii tehnice optime, poteneaz efectul
vagotomies

dlsfagii, disklnezii manifeste esocardiale;

ulcere multiple duodenale i gastrice;
hipotonle marcat a cilor biliare;
insuficien exocrin panercatic marcat;
diabet decompensat;
enterocolite cronice;
megacolon funcional;

Este cunoscut de asemenea c vagotonia selectiv, care nu

intereseaz declt filetele gastrice i vagotomla supraselectiv, care
secioneaz filetele ce asigur secreia gastric, slnt acceptate din ce
In ce mai mult de unM chirurgi.
La noi n ar, vagotomla troncular a nceput s fie aplicat
sistematic in chirurgia ulcerului duodenal de C. Cbnstantinescu
(1963), iar apoi de G. Chipail, O. Alexiu, M. Gherasim.
O. Alexiu a studiat amplu vagotomia in diferitele ei variante
tehnice i monografia pe care a publicat-o vine Sn sprijinul acestei
intervenii, privit mult timp cu rezerv de majoritatea chirurgilor.
Vagotomia troncular sau selectiv, urmat de diferite tipuri
de drenaj gastric, asociat sau nu cu o rezecie limitat a antrului
gastric i a bulbului duodenal, adaptat deci de la caz la caz, ofer In
prezent o gam mai larg de posibiliti tactice i tehnice In
tratamentul ulcerului duodenal ndeosebi. Odat stabilit necesitate* interveniei chfrurgicaie, este necesar a cunoate sebit n
ceea ce privete modul de orientare al gurii anastomoz pentru a
preveni refluxul n ansa aferent
(vezi rezecia gastric).

n ulcerele endocrine de tip Zollinger-Ellison;

condiii anatomice locale nefavorabile (obezitate marcat,
proces inflamator peritoneal^ circulaie ve-noas corelat
pericsocardial, In ciroze sau afeciuni splenice etc.;
distribuia atipic i nesigur a nervilor vagi.
Indicaiile vagotomies selective slnt asemntoare cu acelea ale
vagotomlel troncularc. Muli chirurgi prefer vagotomia selectiv,
dei din punct de vedere tehnic este mai dificil mai ales la bolnavii
grai, lat din punct de vedere al eventualelor tulburri funcionale
care ar putea s apar dup vagotomie troncular, noi nu am
observat particularitile deosebite.
Contraindicaii? vagotomie! selective sint, de asemenea,
aceleai ca pentru vagotomia troncular, ncadrate n grupa celor
de ordin fiziologic i anatomic.

Intervenia trebuie completat n mod obligator

printr-o vagotomie troncular.
indicaiile pentru vagotomie n ulcerul duodenal, sint de ordin
clinic, fiziologic, anatomic i de -special.

INDICAIILE I ALEGEREA OPERAIEI DE DRENAJ

GASTRIC ASOCIATA VAGOTOMIEI N ULCERUL
DUODENAL

42.1.

Drenajul gastric dup vagotomie este la fel de important ca i

vagotomla troncular, care trebuie executat In condiii tehnice
ireproabile.
Am artat. In diferite lucrri, c tipul de operai.? asociat,

91

ceti ot.

ff.pnndpatdflt-Ram pilone
/l.aastro-

hipertensiune arterial i tulburri de ritm cardiac;

cu o litiaz vezicular; odat cunoscut Preoperator, cu ocazia

vagotomie!, afeciunea vezlcular nu va fi p'us, pe seama acestei
intervenii (fig. 4-133).

69

4. Izolarea esofagului abdominal. Este un timp c-ruia muli

chirurgi ii acord o atenie exagerat, in sensul
diseciei ntregului segment abdominal al escdezvelndu-1 pe toat ntinderea sa de nveliperitoneal, care se gsete, ndeosebi pe faa anterioar a conductului. Aceast disecie pentru care s-au
descris multe artificii dc tehnic, este urmat uneori
de disfagii importante, de hematoarne compresve sau
chiar de hemoragii care necesit o hemostaz urgenta,
uneori dificil. Noi ara renunat la o astfel de disecie
a esofagului abdominal, deoarece nu o considerm
necesar.
Pentru vagul anterior, dup instalarea deprtto-rului,
care trebuie s ofere o lumin larg asupra lojei
subdiaftagmatice stingi, ajutorul care este in sting bolnavului,
tracioneaz stomacul in jos i la sting de marea
curbur, aproape de marginea inferioar a ligamentului
gastro-splenic. Traciunea trebuie s ntind bine
esofagul abdominal fr ins a depolisa stomacul sau a
produce rupturi vasculare la nivelul arcului gastropilorc sting (fig. 4-134).

yfig, 4-134. Indiridua f za rea digitala" a vagului sau

a ramurilor vagale anterioare, puse In tensiune, prin
traciunea caudalA fi spre sting a stomacului la nivelul marii

curburi.

Cu mina sting, ndeosebi cu mediusul, chirurgul

palpeaz individualizeaz pe faa anterioar a esofagului,
vagul anterior care poate fi unic, dublu sau CU mai multe
ramuri care se ndreapt ctre faa anterioar a fundului
gastric
Odat nervul sau nervii fiind reperai, se secioneaz
foia peritoneal cu o foarfec lung, ghidat n profunzime
pe faa dorsal a mediusului. Esofagul abdominal este
vizibil prin transparena foiei peritoneale care fJ acoperii
lobul sting al ficatului fiind re-cllnat n sus i la dreapta cu o
valv abdominal dirijata, dup necesitate, de mina dreapt
a ajutorului.
Cele dou margini ale foiei peritoneale snt recli-nate n sus
i respectiv tn jos, pentru a pune n eviden un segment din
trunchiul vagal sau fibrele de bl- sau n-n*urc80e vagaje (%,
4-J35).
Cu o pens curb se Izoleaz vagul anterior pe o distan
de ce) puin 2 cm i se secioneaz Intre dou pense (fig. 4136), Capetele nervului sint legate cu fire de catgut 00
pentru hemostaz eventual a unor vase nervorum;
slogerarea acestor vase pot fi cauza unor berna toarne
postoperatorii (fig. 4-137, 4-138).
I 'oziia nervului vag anterior variaz. El poate fi gsit
epind de la jumtatea feei anterioare ctre marginea dreapt
a esofagului.
92

11!!111 mont din trunchiul'vagal MiRnit

* gflu fu catgut a capetelor
nervulu.

Dac sint mai multe fibre nervoase,

datorit unor particulariti de distribuie
subdiafragmatic a vagului anterior, ele
trebuie cutate prin palpare, cu atenie,
stomacul fiind permanent tracionat pentru
punerea lor sub tensiune.
l aceste fibre necesit de cele mal
multe ori legturi dup seciune pentru a
nu avea surpriza unor hemoragii.
Pentru txzguZ posterior, care se prezint
de cele mai multe ori sub forma unui trunchi
mai voluminos si bine individualizat pe
faa posterioar a esofagului abdominal,
tehnica este urmtoarea: cu mina dreapt
chirurgul tracioneaz de marea curbur a
stomacului, nlocuind astfel gestul care
pentru vagul anterior era fcut de primul
ajutor. Cu indexul minii stingi introdus
prin pars flaccida** a micului epiploon,
sub marginea inferioar a segmentului
pars condensa", pe faa posterioar a
esofagului, se palpeaz i se Individualizeaz vagul posterior; uneori, acesta este
mai deprtat, aproape de faa anterioar a
aortei abdominale sau de unul din stllpii
de inserie lombar al diafragmu-lui. Se
ncarc pe deget vagul posterior i se
deplaseaz ctre marginea dreapt a
esofagului; sub controlul vederii se
penseaz i se secioneaz Intre dou
pense. Capetele de seciune este bine de a
fi ligaturate cu fire de catgut 00. i
fragmentul de vag posterior este trimis
pentru examen histopatologic (fig. 4-139,
4-140).
Odat controlul hemostazei terminat,
se poate trece la operaia complementar
de drenaj gastric.
Cu aceast tehnic pe care am aplicat-o
in toate cazurile de vagotomie troncular,
esofagul abdominal nu este dilacerat,
unghiul lui His nu este alterat l deci nu
trebuie refcut, surprizele hemoragice
postoperatorii snt excluse.
Odat cu experiena cptat de-a
lungul anilor, considerm c simplificarea
tehnicii vagotomiei tron

nea dreapt a esofagului, a unor filete din vagul posterior.

culare a dus la ameliorarea evoluiei postoperatorii.

Gesturile eliminate au fost:
90.rezecia apendlcelui xifoid;
91.eliberarea lobului sting al ficatului:
c) decolarea sau disecia circumferenial a esofagului abdominal.
Eliminarea lor a dus. tn primul rind, la absena
smgerril la polul superior ai plgii, slngerare produsa
de rezecia apendicelui xifoid; la scurtarea duratei interveniei, prin lipsa timpului de eliberare a lobuM sting
hepatic; i In sftrit, la absena disfagiilor, a hemoragiilor l a bematoamelpr postoperatorii periesofagiene, prin renunarea la disecia circumferenial a
esofagului abdominal.
TEHNICA VAGOTOMIEI IN SITU
Operaia are drept scop pe de o parte, denervare.
vagal, iar pe de alt parte, respectarea integritau
jonciunii esogas trice.

VJ(

Fig. 4-140. Traciunea ctre margi-

71

Fig. 4-143. - Dou? pense sini fixat,, pe vagul posterior.

Laparatomte xi Io-o m hi heal. O valv lat

indej teaz lobul hepatic sting, punind Sn eviden
esofe abdominal. Se practic o traciune blinda cu
rr dreapt, pe faa anterioar a stomacului, n axul
c fagului care este pus astfel In tensiune. Seciunea
ritoneului de pe faa anterioar a esofagului, cu at
ie deosebit n asigurarea unei foarte corecte her
staze. Se decoleaz blind, cu ajutorul unei
comprese, sens cranial, peritoneul preesofagian.
Se cerceteaz p pator cu indexul minii stingi,
precum i vizual, p zena trunchiului principal
anterior i a eventuale filete colateral, care se
secioneaz progresiv cu li; tura prealabil.

Controlul hemostazei. Pn la terminarea interveniei, care implic timpii gastrici, se tamponeaz cu o

me regiunea operatorie.
4.2.3.

TEHNICA VAGOTOMIEI SELECTIVE

n dorina de a nltura complet unele tulburri

determinate de vagotomia troncular, la nivelul tubului
digestiv i uneori i la pancreas i cile biliare externe,
au fost introduse n practic vagotomiile selective.
Prima variant tehnic const n secionarea fibrelor
vagale care slnt destinate numai stomacului, pstrnduse astfel neatins intervenia vagal a restului tubului
digestiv. A doua variant tehnic const In seciunea
fibrelor care prind regiunea acido-secretant, pstrnd
inervaia antrului i deci motilitatea sa. Dac in prima
variant de vagotomie selectiv, este nevoie de o
operaie de drenaj gastric asociat vagotomie!, n
varianta a doua majoritatea chirurgilor nu mai
recomand aceast asociere ca gest chirurgical
obligator. Aceast a doua variant tehnic mal este
cunoscut i sub urmtoarele denumiri: vagotomia selectiv proximal (Holle i Hart), vagotomia supraselectiv (Johnston si Wilkinson) i vagotomia selectiv
acido-fundic (Androp i Inberg).

coste
fibre
sc
distrib
uie
ctre
ficat,
iar alt
parte
ctre
stoma
c (vezi
fig. 4131).

a. Ramurile
hepatice se
desprind de
pe flancul
drept al
vagului
anterior
i merg
in
grosime
a
poriunii
conde
nsa** a
micului
epiploo
n, fie
BAZELE ANATOMICE
sub
forma
1. Ramurile nervului vag anterior. Dup traversarea
unui
orificiului diafragmatic vagul anterior are multe
trunchi
variante de distribuie, dar ntotdeauna o parte dm
unic
(nervul
gastroh
epatic
al lui
La tar
jet), fie
sub
forma
unor
ramific
aii
plexale
o pens curb (fig. 4-142). Extremitatea inferioar a
(plexul
vagului posterior este mai ngroat i are un
hepatic
traiect descendent. Intre dou pense (fig. 4-143) se
al lui
secioneaz nervul exciznd un fragment (fig. 4Burge).
144).de
Se practic
ligalung
tura tenii
capetelor.
cu o pens?
disec?ie
diafragmatic spre dreapta ?i esofagul spr *ga- ^palpeaz? in profunzime cu indexul miin
n agi,
La sfritul interveniei se face un control
grosime
palpator atent, n special pe faa anterioar a
a
esofagului, pentru verificarea corectitudinii
poriuni
vagotomies.
i
Proccdnd astfel esofagul nu este mobilizat, iar
conde
jonciunea eso-gastric nu este interesat.
nsa* a
micului
epiploo
n,
aceste
fiore se
orientea
z
diferit:
un grup
de fibre
se
ndreap
t
Pig, 4-141. Vagul a
cranial
Herul diafragmatic i O
i
pens Kocher r
primesc
SLS
**?**, *BP se ncarc
numele
vagul posterior.

d
n
pe
lui
ga
e
ii
flanepiploon
stri
f

cul
,
pe ce.
ii
stin
margine - a.
b
p
g al
a
Jtamu
re
o
trun
anterioar ra
a
r
chiu
a micii celiac
s
i
lui
curburi. este
c
u
ante
(El
a
e
n
rior
primit un
n
e
vaga
numele ram
d
a
l,
de ner- consta
nt si
e
p
snt
vul
nt
r
In
principal destul
e,
o
num
anterior de
c
x
r
al micii bine
u
i
vari
curburi indivi
d
m
abil
descrise dualiz
e
a
i se
de La- at: cl
st
l
distr
tarjet) In reprez
in

ibui
drumul int
a
a
e
su,
de
ie
d
difer
aceast fapt
h
u
itelo
ramur contin
e
o
r
trimite uarea
p
d
seg
ctre faa cauda
at
e
men
anterioar l a
ic
n
te

u
ale
stomacul trunch
i
l
forui 45 iului
vagal,
bi
u
nixu
filete,
pentru
li
i.
lul
care
ar
si
inerveaz a
b
a,
corp
vaga! prinde
.
al
ului
poriune legR
te
gast
a
turi cu
a
le
ric,
vertical plexul
m
c
term
a
u
celiac.
a
in
stomacul Acest
r
di
ndu
ui.
i
ram
re
-se
Inferior celiac
l
c
ta
el
se este
e
ie
nve
termin bine
c
.'ul
ramifjcln vizig
a
antr
du-so pe cat In
a
u
ului
faa
s
d
la
anterioar timpu
t
al
apro

al
r
.
xim
antrului, vagot
i
re
ativ
la 57 omies
c
p?n?
vagului
c se simte cordonul
5 posterior,
cm dde troncu
e
lare,
u
7
pilor.
.
cnd
re
cm
2.
nt
de
A
Ramurile vagul
e,
pilor
c
nervului postec
.
e
rior
vag
ar
s
R
posterior este
e
t
estul
.
Mult luat
I
e
trunc
mai bine de
n
hiulu
individua deget
er
f
i
i
lizat
v
i
vagal
troncular recHn
e
b
i
a
declt cel at
r
conti
z
e
anterior, ctre
nu
dreapt

drum
vagul
a
n
ul
posterior a.
Acest
nt
a
desse
r
s
cend
ramific gest
pune
ul
c
ent n
n
sub
,
grosi
ramura
pi
d
mea
celiac i tensiu
lo
e
micu
ramuri ne

10 Chirurgia stomacului

ra
mu
ra
celi
ac
a
va
gul
ui
po
steri
or
sl
de
ce
e
ma
i
mu
lte
ori
chi
ar
leg
tu
ra
sa
cu
ga
ngl
ion
ul
se
mil
un
ar
dre
pt.

b
.
Ro
mu
rfU
gas
tric
e
pro
vin
din
fla
nc
ul
sti
ng
al
vagul
ui
pos
teri
or,
sln
t n
nu
m
r
de

67 i
se
distribui
e pe faa
posterio
ar
a
cardlel,
n
regiunea
fornixul
ui i pe
o parte
din

poriune
a
vertical
a
stomacu
lui. Un
trunchi
mai
importa
nt este
cel
al
micii
curburi
(nervul
principa
l
al
micii
curburi)
i care,
la fel ca
cel anterior,
este
situat fn
grosime
a
micului
epiploo
n, visavis de
cel
anteror.
Se
termin
pe faa
anterioa
r
a
antrului,
la
aceeai
distan
de pilor
ca i cel
anterior.
Din
cunoat
erea
acestor
date de
anatomi
e
topografic
a

nervilor
rezer
vagi,
s-a vor
putut trece gasla tehnica tric i
vagotomie] de
selective, produ
prin
ctoar
pstrarea
e
a
nervului
secre
gastroiei
hepa-tic i a acide.
ramului
Po
celiac.
riune
Pstrare a
a fi a
orizo
inervaicl ntal
antrale,
care
realizeaz o cores
vagotomie punde
supraselecti antrul
v sau
ui
selectiv
gasproximal. tric,
repre
BAZELE zint
FIZIOLOG segm
entul
ICE
motor
Din
de
toat
golire
complexitat a
ea
fiziologiei stoma
cu-M
gastrice
prin
pentru
nelegerea pilor
introducerii Sn
in practic a duode
vagotomiilo n sj
r selective, este
trebuie s in
-acela
reinem
urmtoarele i
;
timp
seg'
punct
de ment
vedere
ul
fiziologic, gastri
cele dou c
poriuni ale undo
stomacului, iau
vertical si nater
orizontali, se e
comport
diferit fa secre
de diferiii iile
stimuli care alcali
acioneaz ne i
horm
asupra
iiMifcCfalu onale
lul vagal. (gastr
Poriunea ins).
A
vertical
c
care
i
cuprinde
u
fotnlxal
a|
n
corpul
e
gastric, are
a
roiul
de

v
a
g
u
l
u
i
a
s
u
p
r
a
s
e
c
r
e
i
e
i
a
c
i
d
e
s
e
f
a
c
e
p
e
m
a
i
m
u
lt
e
p
l
a
n
u
ri
i
a
n
u
m
e
:
o
)
P
r
o
v
o
a
c

li
b
e
r
a
r
e
a
a
c
i
d
u
l

ui
cJor
hidr
ic
de
ctr
e
celu
lele
pari
etal
e i
libe
rare
a
gast
rine
i de
ctr
e
cel
ulele
antr
opll
oric
e.
6
)
Cre
te
sens
ibilit
atea
celu
lelor
pari
etal
e la
stim
ulare
a
hor
mon
al.
c
)
Cre
te
sens
ibili
tate
a
celu
lelor
pari
etal
e la
stimul
area
mec
anic
a
(dist
ensf
a
gast
ric)
.
A
ciun
ea
asup

ra
selecti
motricitat v slnt
ii antro- n
piloroparte
duodena diferite
e
se de la
exercit autor
ndeosebi la
prin
intermedi autor,
ul celor ns
doi nervi gesturi
principali le
ai micii chirurg
curburi. icale
In
princip
concluzie, ale snt
ambele
vagotomii acelea
(selectiv i.
i supra- Cel
selectiv) e mai
urmresc folosit
un
scop
precis i etehnici
comun,
snt:
anume
acela de a tehnica
suprima lui
Harold
toate
ramurile Burge,
de
care tehnica
depinde lui
secreia Lesur
gastric. i
In
plus, Petit,
vagotomia tehnica
supraselec lui
tiv
ur- Griffit
mrete h,
pstrarea tehnica
inervaici lui
care
Grassi,
asigur
motricitat practic
ea antral, at de
Sn scopul muli
unei bune chirurg
evacuri i i la
postoperat noi In
orii
a ar i
stomaculu tehnica
i hlpo- sau lui
anacid,
Alexiu
realizat
,
prin
tehnic
vagotomie care
.
cuprin
de
VARIAN unele
gesturi
TE
TEHNICE de
deoseb
ALE
it
VAGOTO import
an
MIEI
SELECTI practic
.
VE
Tehnicile
de
vagotomie

TEHNIC
A
ALEXIU

V
agot
omi
a se
exe
cut
dc
sus
fn
jos,
pe
ms
ur
ce
dise
cia
pro
gres
eaz
de
la
trun
chiu
l
vag
al
pe
faa
ant
erioa
r a
esof
agul
ui,
ctr
e
ram
uril
e
ter
min
ale
din
poriun
ea
cau
dal
a
nerv
ului
ante
rior
prin
cipa
l al
mici
i
curb
uri
i al
celu
i
post
erio
r.
V
agot

omia
selectiv
anterioar
.
Se
ncepe
cu seciunea
poriunii
flaccida
*
din
micul
epiploon,
evideniindu-se
prin
transpare
n
nervul
gastrohepatic.
Se
incizeaz
perltone
ul feei
anterioar
e
a
esofagul
ui
abdominal.
Incizia
este
transvers
al
l
dup
decolarea
celor
dou
lambouri
,
se
repereaz

prin
palpare
trunchiul
vagal
anterior.
Uneori,
datorit
traciunii
pe marea
curbur a
stomacul
ui, slnt
puse sub
tensiune
i filetele
de
distribui
e pentru
faa
anterioar
a fornixului
gastric.
Se
secionea
z toate
aceste
fibre
nervoase
i se re-

zec pe o selectiv
lungime ct
mai
mare fntfmp
(fig. 4-145, fn
4-146, 4-147). greut
Vagotomi i deoa selectiv
sebite
posterioar. l este
Se repereaz posibil
dlgl- -j tal
ca
vagul
unele
posterior, ca din
Sn cazul
aceste
vagotomie! fibre
tronculare l s nu
prin
poat
manevre de fi
reclinore la indivi
dreapta a
dualiz
vagului i ia ate. In
stnga a
aceste
stomacului, cazuri,
se pun in
este de
eviden
pre- |
fibrele gastrice
posterioare,
care se
rezec pe o
dlstsn de
civa I
centimetri
dup
seciune (fig.
4-148).
Dac
prin
manevra dc
traciune a
vagului
pote- ror
i a
stomacului
se repereaz
unele fibre
vagale care
vin direct
din torace
pentru faa
posterioar a
2 fornixului
gastric, ele
se vor
P
seciona;
i
dac este
g
posibil, se
.
vor rezeca,
4
Sn scopul
1
realizrii
4
unei
5
vagotomii
,
-selective cit

mai
S
complete.
e
Este
c
adevrat c
i
la bolnavii
o
grai,
n
a
vagotomia

r
10 Chirurgia stomacului

ea
p
ar
s

fl
a
c
ci
d
a"
i

e
vi
d
e
n
i
ere
a
ra
m
ur
il
or
v
a
g
ul
ui
a
nt
er
io
r.
P
*
g
.
4
1
4
6
.

S
e
c
^
o
n
a
r
e
a
r
a
m
u
r
i
l
o
r
v
a

g
u
l
u
i
a
n
t
e
r
i
o

r,
pstii
nd
nervu
l
hepat
ic
(trecu
t prin
fir
tracto
r).
ferat
vagotoml
a
troncular
dac
nu snt
contrain
dicaii
majore
pentru
acest tip
de
interven
ie.
Vago
tomiile
troncular
e
i
selective
trebuie
completate cu o
operaie
de
drenaj
gastric,
de
preferin

o
piloropla
stie, mai
rar
o
gastroenteroan
astomoz
.
Ele
vor
fi
prezenta
te dup
descriere
a
tehnicii
de
vagotom
ie
suprasel
ectiv.

Pig. 4-147.

Recllnar
ea
captulu
i distal
evideni
az fi
letelc
nesecio
nate ce
snt,
astfel.
Intercep
tate.
Pig. 4-148.

m
la
se
le
ct
iv
i
p
os
te
ri
o
ar
;
at
c
k
v
n
ar
ea
fi
te
te
lo
r
p
os
te
ri
o
ar
e
e
vi
d
e
n
ia
te
pr
in
tr
ac
i
u

e
a
s
p
r
e
d
r
e
a
p
t
a
a
t
r
u
n
c
h
i
u
l
u
i
v
a
s
a
l
d
r
e
p
t

i
s
p
r
e
S
t
i
n
g
*
a
s
t

Vagoto
10

macu
lui.

42;i
TEHNICA

VAGOrO
MEf
$tfPRAS
tECTfV
E
Tehn
ici de
vagoto
mie
ucdofu
ndic
sau su
tiv.
Aceasta
interven
ie a tont
imaginat

i de
Holle si
Hart n
1976.
Scopul
interven
iei este
realiza
la
nivelul
stomacu
lui o
aciditate
cit mai
apr*

75

Fig. 4-156.

- Pe locul miinii stingi o pens? va va ridica artera gastrica

te normai i a evita deci anaciditatea sau hipoacidi-tatea

marcat, ambele puind fi generatoare de tulburri
dispeptcc grave i chiar diaree rezistente la tratament.
Faptul c prin acest tip de vagotomie este pstrat n
totalitate inervaia antrului, funcia de evacuare a
stomacului nu este tulburat. Aceasta face posibil
renunarea la operaia complementar de drenaj gastric
Pentru ca acest tip de intervenie s fie cu adevrat
eficient, este nevoie de testare peropera-iegritii
a antrului i a inhibi-nale a
tone funcionale
segmentelor
acido-secretante ale sto-ntervenia
iei 1 este de cele mai
multe ori un elicat de disecie.
maci Unii autori folosesc
pH-metri intragastrici
exercit introdui prin gastrostomie
peroperatorie (testul
lui Grassi), sau prin sonda lui Andrup i Jensen.

l)
care
tlc
ale
Fig. 4-153. -

Inervaia ^omacu^se ^ vulul vag anterior *

"^f^ marginea sting a marcheaz Incizia Peritoneulul
pe margine esofagului.

TEHNICA VAGOTOMIEI SUPRASELECTIVE (H.

BURGE)
Incizie median supraombilical sau paraombilica.
Nu este nevoie de a mobiliza lobul sting al ficatului.
Au fost folosii i indicatorii colorai de ctre KuPoziia uor deciiv a mesei uureaz accesul la nive-lul
sakari. Le preconizeaz folosirea unui colorant pentru
esofagului abdominal. Intervenia are drept scop
nervul pneumogastric, pentru a uura disecia trunchiului
realizarea denervrii proximate a stomacului cu conste nevoie
de a stabili
la nivelul
antrului.
Acesta
se g?se?te
i a ramurilor
sale. locul unde nervul lui Latarjet se distribuie
servarea Inervaiei
antrale
(nervul
lui Latarjet
anterior ila
asul micii Toate
curburi,
) (fig.
4-158).
posterior).
aceste
adjuvante
la tehnica propriu-zis, marTimpul 1. Dup plasarea deprttorului abdominal i
cheaz de fapt dificultile tehnice pe care le ntlnim de
punerea n eviden a esofagului cu ajutorul unei valve
ilar? an teriregul In realizarea unei vagotomii supraselective
late, se practic o incizie a peritoneulul de partea sting a
corecte,
esofagului
(fig.motor
4-153).
Fig. 4-149. - Disec?ia filetelor vagale anterioare, res-pectind
nervul
progrcslnd
din zona antral? spre cardie (s?geata).
Indexul
mediu de laantropllorlc
mina dreapt Latarjet,
este introdus
prin
TEHNICA
LUI HOLLENDER
OTTENI
pta, ceea
ce permite
sec?ionarea I
din
aproape in aproape acest
a micului
de-a lun?gul
gastrice, realizind astfel denervarea micii curburi cu conservarea nervilor Latarjet (linia punc?tat?) (fig. 4-159).
orificiuepiploon,
napoia esofagului,
sub curburii
plexul hepatic,
60).
deasupra arterei coronare, strbtind micul epiploon in
Bolnavul este
aezatante?rior
pe masa decare
operaie
poriunea
sa avascular.
Vagul posterior va fi de
murile gastrice
vorn
fidecubitus
sec?ionate
(linia punctat?)
(f?g. 4-160).
dorsal iale
n vagului
hiperextensie
dorso-lombar.
Incizia
este
asemenea
antrenat
(fig.
4-154).
xifo-ombllical, la nevoie prelungit sub ombilic, pentru
Timpul //. Stomacul este tras anterior i spre sting.
a avea o lumin suficient asupra zonei subIndexul minii stingi este introdus prin micul epiploon
F
diafragmatice stingi.
sub artera coronar, pn la nivelul micii curburi.
i
Disecia ncepe de jos In sus, de la nivelul antrului,
n
Se perforeaz micul epiploon la rasul marginii stounde trebuie s respectm fi le tele nervoase provenite
.
macului cu o pens. Acest orificiu va fi plasat cit mai sus
4
din nervii principali ai midi curburi. Pe msur ce
pe mica curbur (fig. 4-155).
disecia se apropie de cardia, toate filetele ntlnite fn
Timpul III. O pens curb va fi introdus prin orificiul
1
drum vor fi secionate, iar micile vase vor fi liga-turate.
5
micii curburi i scoas sub artera coronar. Cu ajutorul
Ajuni cu disecia n vecintatea cardiei, se va inciza
7
acesteia, se va trece un tub subire de cauciuc pentru
peritoneul feei anterioare a esofagului abdominal i se
.traciune.
Nervul
lui
Latarjet
anterior
i
posterior
ca
i

vor seciona toate filetele nervoase cu destinaie cardioramura descendent a coronarei, snt astfel izolate n
o
tuberozitar anterioar. Dup acest timp operator, se
anse tractoare (Tractor 1) (fig. 4-156).
r
trece la Individualizarea fibrelor car-dio-tuberozitare
i
Timpul
IV.
Din
orificiul
executat
la
nivelul
micii
posterioare. Pentru reperarea lor se trece un la tractor
f
curburi,
cu
ajutorul
unei
pense
curbe
se
introduce
un
tub
i
mprejurul esofagului, care fiind seas nainte i la stinge,
de cauciuc tractor, ce este scos la nivelul nucului
c
pune sub tensiune aceste filete: ca si cele anterioare, ele
i
epiploon deasupra arterei coronare, prin orificiul exevor fi secionate intre
u
cutat n primul timp (tractor 2) (fig. 4-157).
^ icraturi. Dup terminarea operaiei se pot facgj Sie
l
In fine, tot prin orificiul de la nivelul micii curburi
decontrol asupra motricitit antrului l a acid
introducem
un
al
treilea
tub
de
cauciuc
ce
iese
prin
i
controlul
permeabiUtii

n
orificiul paraesofagian sting (tractor 3) (fig. 4-158).
lorului care se face cu ajutorul unei bujii Hegar. Diam
metrul hegarului admis pentru a aprecia ca bun peri
meabilitatea pilorului, este de 20 mm. Sub acest diac
u
metru autorii recomand efectuarea unei pilorectoFia 4-152 - Trecerea
unui lan? tractor ?mprejurul
l
mii Operaia se termin cu nchiderea gastrostomiel:
e
ce a servit pentru introducerea hegarului de control,
p
'K
posterioare.
i
nchiderea sau mai bine zis refacerea unghiului lui
p
His i peritonzarea micii curburi cu prinderea celor
l
dou seroase cu fire separate de a (fig. 4-149, 4-150,
o
4-151,4-152).
.
_ .
, .J
o
t
n
Tehnicile de vagotomie selectiv i supraselectiv nu
r
snt dificile, ns executarea lor cere ndemnare, rbdare
e
i, acolo unde este posibil, un control perope-rator al
a
l
rezultatului obinut asupra aciditii gastrice.
z
Indicaiile uneia sau alteia din tehnici nu este ntotdeauna
a
uor de stabilit. Dup prerea noastr, ambele tipuri de
t
vagotomii trebuie asociate cu operaii de drenaj gastric,
i
n
ca i vagotomia troncular, la cele mai mici ndoieli
i
asupra bunei permeabiliti a pilorului sau a segmentului
i
bulbar al duodenului.
a
l,
s
e
t
r
95

V n " iS & tT S

Secionarea
cardlotuberozltare

filetelor

Timpul VIL Rmtne de secionat foia profund a

micului epiploon napoia esofagului. Att nervul lui
Latarjet cit i vagul posterior snt n siguran fiind
ndeprtate de ansa tubului de traciune 2 (fig. 4-161).
Prin aceast manevr se secioneaz o ramur colateral a vagului posterior, ce merge la stomac (fig. 4162).
esutul retro esofagian este prins in pens i este
secionat dup ligatur sa prealabil (fig. 4-163). n
continuare se va executa o piloroplastie.

96

erea emacerat, neunlformi-?ectuos alcalinizat), au . fiziologia digestiei ?i ste utilizat? din ce ?n

METODE DE DERIVAIE DUPft VAGOTOMIE

Majoritatea chirurgilor care practic diferitele tipuri de

vagotomie prefer s termine operaia cu o operaie de
drenaj gastric. Dintre operaiile derivative, cele mar
folosite snt piloroplastiUe i gastro-enterocnuistomoza.

Aa cum am artat mpreun cu C. Constantinescu

(1974), experiena lui L. R. Dragstedt de a efectua, n
ulcerul duodenal, vagotomia troncular bilateral ca
singur operatic, a demonstrat definitiv c aceast
lulele parietale de la nivelul glandelor gastro-fundice,
rmase intacte, snt capabile s rspund stimulilor
nervoi extravagali i aciunii secretagoge a hormonilor
antrali, secretai n exces n condiiile stazei gastrice.
Astfel, aciditatea predominant neurogen din ulcerul
duodenal este nlocuit dup vagotomia pur, cu
aciditatea de tip umoral, care, Sn condiiile unei evacuri
deficitare a stomacului, genereaz recidiva ulceroas.
Aceste observaii au fost publicate i de ali autori.
Astfel, Moore, pe 150 de bolnavi operai, menioneaz
recidiva ulceroas n 14% din cazuri. De aceea, ncepnd
din 1950, vagotomia troncular este asociat cu gastroenteroanastomoza, apoi cu bulb-antrcctomia sau
hemigastrectomia, iar mai tirziu cu piloroplastiile i antroduodenostomia. Toate aceste tipuri de intervenii asociate
vagotomiei, mai ales tronculare, au efecte pozitive asupra
evoluiei postoperatorii a bolnavului; uneori ele se pot
repercuta ns negativ asupra efectului vagotomiei
tronculare. De aceea, alegerea tipului de operaie de
drenaj gastric are mare importan pentru asigurarea unei
evoluii corespunztoare postoperatorii.
Gastro-enteroanastomoza a fost primul procedeu de
drenaj gastric asociat vagotomiei; ea a rezolvat perfect
staza gastric, dar marile ei defecte (excluderea blocului
bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul digestiv, lsarea pe loc a leziur jejunului la chimul aliment zat,
nediluat i de multe Or perturbat de cele mai mult a
tubului digestiv. In preze
ce mai rar.
Rezecia de stomac asociat vagotomiei, de asemenea nu a dat
rezultatele scontate, deoarece n multe iu aprut
complicaii evolutive, ca rezultat al
cazuri au diminurii funciei de rezervor gastric i al
excluderii plotului bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul
digestiv in cazul anastomozelor gastro-jejunale. n
prezent, noi am redus mult ntinderea rezeciei gastrice
limi-tind-o la bulb-antrectomie n majoritatea cazurilor,
iar restabilirea tranzitului este de preferat prin anastomoz
gastro-duodenal.
Piloroplastiile. Slnt descrise mai multe variante teh-n;ce'
mai frecvent snt folosite cele de tip Hei-mckeMikulicz i Judd. Aceste piloroplastii snt simple din
punct de vedere tehnic, conserv foarte bine funcia de
rezervor gastric, meninnd duodenul in tranzitul
alimentar. Defectele acestor tipuri de operaii asociate
vagotomiei constau Sn faptul c nu creeaz o gur_ de
drenaj suficient de larg, situat decliv i supl. Sutura se
execut uneori in esutul infiltrat din vecintatea ulcerului,
ceea ce duce tardiv la o cicatrizare vicioas. Aderenele pe
care le contract piloro-plastia cu faa inferioar a
Variantele de piloroplastie mal
Fig. 4-164.
frecvent folosite. ibulbar n poziie
mizat,
aton
i
ficatului i cu esuturile
crend
nconjurtoare, fixi nalt, n timp une-:iabil,
unui drenaj
ce stomacul ori mrit de volum, astfel
gastric
;hirurgi, s
coboa o diferen de nivel defav reinter-renaj
corect. Am fost nevoii, ca venim defec-genereazgastric
staz
i ;e de menionat c
ma-

pentru a corecta tar tuos, oferit de piloroplast

hiperaciditate de tip antral
joritatea piloroplastiilor nu extirp leziunea ulceroas,
care poate uneori determina postoperator complicaii i
tulburri secretorii i kinetice gastro-duodenale.
Gastro-duodenostomi ile (antro-duodenostomiile)
i n special procedeele Finney, Villard-Jaboulay, snt
tipuri bune de drenaj care creeaz o gur de anastomoz situat decliv (la aproximativ acelai nivel cu
poriunea orizontal a marii curburi gastrice), executat
n esut sntos (deci supl tardiv) i de o lungime
convenabil (23 cm), care dreneaz bine, fr ins a
favoriza evacuarea rapid a rezervorului gastric. Prin
faptul c menin duodenul n tranzitul digestiv, ca i
piloroplastiile, nu greveaz semnificativ fiziologia
digestiei i a absorbiei. Defectul gastro-duodenostomiei ca i al unor tipuri de piloroplastii, este
acela c nu se adreseaz leziunii ulceroase bulbare, care
uneori este complicat sau poate produce tulburri i
suferine postoperatorii (fig. 4-1 o4).
Antro-duodeno-anastomoza latero-lateral cu piloro-duodenostomie sectorial anterioar (D. Burlui)
Se degajeaz i se mobilizeaz zon piloro-duodenal, inclusiv genunchiul superior al duodenului, fr
decolare duodeno-pancreatic, manevr pe care noi o
contraindicm n general, chiar i n rezecia gastric
cu anastomoz gastro-duodenal. Se elibereaz zona

? ?ac?iunea peretelui antroduodenal, fragmj pup? sec?iune ^

^loricm^a loU unde aceasta se curbeaz? *

t se mai

^"e distal in i,

xraia i marea curbura gastrica fn vecintatea pi\o~

e eventualele aderene, fr a se schelenza prin gaturi i
secionri epiploonul gastrocolic . ^TOnu/ 7- mcepfnd de la
extremitatea distal* a pi-ioni iui, se acoleaz marea curburi a
antrului gastric cu mica curbura (marginea mterUmri) a primei
por-Puni a duodenului, pe o lungime de 23 cm, prin ?~LL
seDarat<' <>c a subb're, trecute sero-muscu-io-extramucos i
mnodate posterior. A 1?ouMfre1 de poxfJe marcheaz extremitatea
cau-rfj3.3 ?tor,ui.5* punctul cel mai distal al suturii an-*
"Udenale (fig. 4-165).

antroduodenal. Se aplic pe pilor pens hemostatic i fragmentul

de deasupra se excizeaz cu foarfec sau cu bisturiul (fig. 4-167).
Uneori este nevoie de a se face hemostaz unor vase mari pe
trana de seciune gastric sau duodenal.
Prin fereastra gastric i cea duodenal (n form de rachet de
cele mai multe ori) se poate explora cu uurin i eventual trata
alte leziuni antro-piloro-duodenale (ulcere duble, polipi, prolaps al
mucoasei gastrice etc.).
Timpul III const n efectuarea, cu fire separate de catgut
subire, a celui de al doilea plan posterior, al anastomozei gastroduodenale. Firele sint trecute total i ele au rolul de a acoperi
planul sero-seros, realizlnd In acelai timp i o bun hemostaz pe
trans; de seciune rmas dup exereza pilorului anterior' (fig.

4-168).

Timpul IV. Urmeaz nchiderea tranei anterioare a

anastomozei antro-duodenale i nchiderea anterioar a fantei
antro-bulbare rmase dup piloro-duodenectomie sectorial
anterioar. Linia de sutur este marcat de cele dou fire de
poziie; se execut ntr-un singur strat, cu fire separate de a,
nnodate n afar. Reamintim c firele trebuie trecute seromusculo-sub-mucos.
in final se obine o gur larg de comunicare gas-tro-duodenal,
decllv, i supl (fig. 4-169, 4-170).
In statistica noastr acest tip de intervenie a fost executat dup
cum urmeaz:
ca operaie asociat vagotomiei bilaterale, in ulcerul
duodenal, n special In cel cu localizarea anterioar sau marginal;

Fig. 4-16%. Executarea primului plan al antro-duodenostomle! latero-Iateralc; traiectul inciziei pUorectomiei
anterioare cu incizia ulcerului bulbar anterior.
Timpul I I . Paralel cu sutura seroasa antro-duode-nal i la 3
4 mm de aceasta, att pe versantul gastric cit i pe cel duodenal
se indzeaz peretele anterior al stomacului i al duodenului,
deschizindu-se astfel cavitatea antral i duodenal (vezi fig. 4165).
Urmeaz timpul de piloro-duodenectomie anterioar
sectorial, in care se extirp pilorul anterior i un sector din
peretele anterior al bulbului duodenal, a crui mrime i form
este variabil. In funcie de localizarea leziunii ulceroase (anterior
sau marginal, juxtapiloric sau distal).
Operatorul introduce indexul de la mina sting prin fanta
duodenal i II scoate prin fanta gastric; creeaz astfel un clu
digital care anteriori/caz i ine sub tensiune zona antro-pilorobu lbar, uurind mult exereza piloroduodenal In limitele
amintite.
Secionarea peretelui antero-duodenal se face cu foarfec, in
form de romb, oval, elips etc., in funcie de localizarea leziunii
ulceroase ce trebuie inclus In fragmentul extirpat (fig. 4-166).
in vecintatea primului fir de a din sutura sero-seroas
9
8

 n gaslritcle hemoragie? difuze asociate cu va-

timp se desfoar in jumtatea dreapt a ligamentului

va fi asociat unei vagotomi tronculare (vezi tehnica),
gastrocolic, unde contactul cu mezoco-Ionul transvers este
n hipertrofia de pilor la adult;
mai Intim i porigastrita posterioar frecvent, se va
2 ULCERUL GASTRIC AL MICII CURBURI, PENETRANT N PANCREAS.
proceda cu atenie la izolarea. vaselor marii curburi, pentru a
In prolapsul de mucoas antral transpiloric;
nu leza vasele colice. Pfn la ptrunderea n cavitatea
Datorit inflamaie! i penetraiei ulcerului in pancreas, se produce o retracie
In reinterveniile corectoare dup diferite tipuri
retrogastric,
pentru pruden, se pot lega vasele marii
a micii curburi.
de piloroplastii (Heinicke-Mikulicz, Judd)
curburi ntre stomac i arcada gastro-epploic, sau se poate
Imaginea radologic i chiar explorarea mtraopera-torie nu apreciaz exact
ineficiente imediat dar mai ales tardiv;
ligamentul gastrocolic ptrunzincl cu indexul prin
distana dintre ulcer i car-dia. O sond Fauchet introdus fn stomac repereaz
ea operaie asociat dup eso-gastrectoma repera
micul epiploon l retrogastric, dac procesul de porigastrita
car-dia. Palparea cu indexul, prin peretele anterior al stomacului, a craterului
polari superioar pentru neoplasm cso-cardoiuberozitar.
posterioar permite manevra. Degajarea micii curburi se
ulceros ne poate da informaii suplimentare.
Efectuat In condiii tehnice bune, acest tip de .
va face legnd vasele pe segmentul vertical al micii
pilorpplastie s-a artat a fi superior altora pe care le-am
Infiamaia secundar penetraiei in pancreas produce uneori aderene strinse
curburi, cranial de unghiul gastric.
folosit Ia nceput in clinic.
ntre mica curbur a stomacului i faa inferioar a ficatului.
Segmentul de stomac rezecat va include deci toat
Disecia din aproape n aproape a aderenelor gas-trohepatice permite, prin
poriunea orizontal a micii curburi (810 cm) i 10 12
ndeprtarea
ficatului cu o valv lat, punerea n eviden a micii curburi i a spa424.
cm pe marea curbur. Degajarea duodenului i a ulcerului
iului gastro-hepatic.
nu
prezint particulariti.
MC070IM C O M T R E G T O m t
Rezec?ia
unui
ulcer
necompHcat
prin inflama?ie de vecin?tate sau penetra??ie, situat
la nivelul
por?iunii orizontale
1/3 in?ferioar?
a micii curbu
Dificultile
i particularitile
intervenieisau
sntin constituite
de infiltraia
Segmentul
cranial
al gastric
seciunii
stomacului se nchide
(vezi
tehnica
rezec?ici
gastrice).
lnflamatorie
la
nivelul
pediculului
coronarian
l
penetraia
ulceroas
in
Antrectomifl (antro-piJorectomie, Probleme
bu)b-an troc!deosebite
ornic) (ca de
la rezecia
Pean-Billroth
I) pstrn-du-se
o gur
tactic?de?itip
tehnic?
operatorie
pun urm?toarele
situa?ii:
pancreas.
asociat vagotomiei tronculare subdiafragmatice sau
gastric adaptat la calibrul duodenului.
Se procedeaz la secionarea ligamentului gastrocolic, llgatura arterei pi
selective, urmrete crearea unui stomac
anacid, prin JUXTA-PILORIC
Anastomoz gastro-duodenal constituie modul de
1. ULCERUL
lorice, urmate de secionarea duodenului (vezi tehnica rezeciei).
suprimarea ambilor factori care determin hiperacirestabilire
a tranzitului
cel mai indicat,
chiar Sn cazurile
- si ulcerul
?n general
rezistent
la 0tratamentul
medical.
Bontul gastric izolat ntr-o compres, este ridicat in sus, permind disecia
ditatea. Este indicat In ulcerul duodenal
gastric este
de duoden
dificil
, pentru c peretele
gastric este un
feei posterioare a stomacului pn la nivelul penetraiei ulceroase in pancreas
prepiloric, care are caractere secretorii -similare
cu ale
-Localizarea
ulcerului
?n
imediata
apropiere
a
sfincterulul
piloric
?ntre?ine
o
stare
de
hipertonie
a
acestuia.
foarte bun material de sutur, iar rezecia limitat permite
(fig. 5-2).
ulcerului duodenal. Antrectomia realizeaz,
ca i rezecia
Imaginea
radiologics
poate
deseori
Ia con?fuzia
un in
proces proliferatlv, datorit? edemului ?i hiperionie?
segmentare
5-1).dac se insinuiaz
aplicarea
gurii duce
gastrice
pe duoden
fr trac-, cu
iune
Disecia craterului
ulcerosasecanalului
va face cupiloric
oarecare(fig.
uurin
gastric, ndeprtarea leziunii, dar menine o capacitate
4
ventuz
*,
ceea
ce
asigur
sutura
chiar
dac
materialul
de
Catranzitului
tactic? operatorie,
cu toat? localizarea gastric? a ulcerului, comportamentul va fi similar cu cei aplicat
la ulcerele
duodenale.
indexul
miinii stingi
deasupra ulcerului, inconjurindu-1 (fig. 5-3). Incizia peretegastric mai mare i permite restabilirea
prin
sutur oferit de duoden este foarte redus. Pentru a asigura
lui gastric se face de jur mprejurul craterului ulceros. Disecia n pancreas este
anastomoz gastroduodenal, fr traciune n sutur i
i mai mult sutura, se poate fixa peretele posterior gastric
proscris fiind periculoasa. In cazul cnd la nivelul ulceraiei au rmas mici
fr riscul recidivei ulcerului (datorit vagotomiei).
fragmente de mucoas gastric, acestea vor fi ndeprtate prin ex-cize, sau prin
Prezint riscurile dependente de ndeprtarea ulcerului l n traciune" spre dreapta de capsula capului pancreatic
(fig. 4-172).
electrocoagulare. Acest timp operator necesit o foarte corect izolare a regiunii
nu este lipsit de unele urmri nefavorabile dependente
i se va executa sub aspiraie continu cu nemostaz ngrijit. O alt problem o
de anaciditate (disbacterie, malabsorbie) sau de
reprezint eliberarea micii curburi i hem os Caza la nivelul arterei coronare.
nlturarea pilorului (sindrom de evacuare precipitat,
gastrit alcalin prin reflux duodenc-gastric).
Infiamaia de la nivelul micii curburi nu permite gsirea cu uurin a planului de clivaj
PWmui timp al interveniei fi constituie vagotomia.
juxkagastric care, in mod obinuit, permite izolarea pediculului co% ronarlan i
Dac vagotomla nu a fost realizata tehnic cu certitudine,
eliberarea micii curburi. Se va executa llgatura deasupra ulcerului, unde infiltraia
se va renuna Ia antrecfome i se va extinde rezecia spre
micii curburi este mai puin important. Riscul acestui timp 11 reprezint
sting.
posibilitatea, ca printr-un gest intempestiv se produc: o perforaie la nivelul
AI doilea timp ii constituie antrectomia, antrul
peretelui gastric. In acest caz, in funcie de sediul perforaiei, sau se va face sutura
deimihndu-se prin linia vertical convenional care
sa, sau va fi inclus n transa de seciune a stomacului
prelungete mica curbur spre marea curbur (fig. 4-}71)O atenie deosebit trebuie acordat ligaturii arterei
Mucoasa antral nu corespunde ntotdeauna, ca ntindere,
coronare atunci cnd ea este executat in mas pe
acestei zone topografice, ea puind fi mai puin ntins
esuturi inflamate, liga tur care poate fi satisfctoare
(deci antrectomia depete necesarul); sau mai extins
In primul moment, dar poate fi surs de hemoragie se(deci antrectomia este o rezecie prea
cundara. Pentru mai mult siguran, este recomandabil

CHIRURGIA ULCERULUI GASTRIC

redus). Pentru a corecta neajunsurile antrectomies

:
descrise,
s-a propus
rezecia
de tip
hemigastrectomie,
? o deriva?ie
cu ans?
aferent?
foarte
scurt?.
Vagotomia
cu antrectomie poate fi folo?sit? ?i ca rezec?ie de excludere (cu anastomoz? gastro-jejunal?), cu risc redus de recidiv? a ulcerului r'?j^tfi sau a ulcerului anasto
Iar pentru a adapta mai corect rezecia la ntinderea
mucoasei antrale, s-a propus delimitarea ei iniraopel'Hi. 5-1. - Radiografie- SustroduodenalA; ulcer jirepitoric; Una* glne asem?n?toare umil proces proliferatlv antral.
ratar, cu Wrtie de turnesol, rou de Congo sau prin
pH-metrie.
Despuierea marii curburi se face la 34 cm proximal de
linia care delimiteaz antrul. Avind fn vedere? c acest
In aceste cazuri, antrectomia, hemigastrectomla,
99

rijit? a tri

marca situaia cardio! In raport cu ulcerul. Craterul ul-

sdesesus
maiIn practice
o ligatur
pe bontul
ic se ?sm
Jos prin tubul
Fauchet,
de <*vascular secceros poate fi palpat indirect cu indexul miinii drepte,
ionat.
tea stomacul!
izolarea cu o me?? a bontului gastric caro ridic? In sus. perml?fnd disec?ia penetra?i* u" ceroase In pancreas; ligamentul
fa continuare, intervenia recunoate timpii clasici ai
unei rezecii gastrice; refacerea tranzitului digestiv
poate fi executat fie prin anastomoz gastro-d
uodenala (fig. 5-4), fie prin anastomoz gastro-jejunal.
Drenaj cu tub de cauciuc, scos prin flancul drept, la
nivelul craterului ulceros situat la nivelul pancreasului.

.3. ULCERELE GASTRICE GIGANTE INTEREStND

MICA CURBURA I FAA POSTERIOAR A
STOMACULUI, PENETRANTE LA NIVELUL
FEEI INFERIOARE A FICATULUI I IN
PANCREAS
Situaia nalt a ulcerelor pe mica curbur ridic
probleme particulare Sn ceea ce privete pstrarea ic
parial a atom acului, comportamentul fa de ulcer,
modul de execuie al anastomozei i profunzimea
clmpulul operator. Imaginea radiologi ca duce, de cele
mai multe ori, la confuzia cu neoplasmul ulcerat (fig. 55 i 5-5, a); mai mult chiar, explorarea intraoperatorie
poate ajunge la concluzii asemntoare. Endobiopsia
preoperatorie sau biopsia intraoperatorie reprezint
singura modalitate de precizare a diagnosticului.
Calea de acces va fi mediana larg, eventual cu excoronare; cratiT infnVSSfi astro-duodenale; ligatur
artei
liunea
omacuW
ulceroas In paner*
,ul a .tosl fcut oblic de sus In Jos l dc
dreapta la sting.
Fig. 5-5 a. Ulcer gastric gigant, dezvol al posterioar, cu
stenoz raedio-gastrlca.

prin invaginarea peretelui anterior al stomacului. Manevra de explorare devine mai uoar dup seciunea
dstal a stomacului, urmat de bascularea cranial a
bontului gastric.
In situaiile n care acest raport nu poate fi precizat
prin manevrele descrise mai sus, se va practica o gastrotomie la nivelul peretelui anterior al stomacului,
ceea ce permite o foarte corect explorare
endogastric a ulcerului n raport cu cardia reperat
de tubul Fauchet. Biopsie i examen extemporaneu.
Se vor preleva 34 fragmente din marginea ulceraiei
(fig. 5-7).
Scheletizarea marii curburi cu respectarea irigaiei
gastrosplenice i seciunea duodenului, nu ridic probleme deosebite. Situaia nalt a ulcerului impune
secionarea micii curburi deasupra arterei coronare, de
unde reiese necesitatea ligaturii arterei la originea sa.
Prin ridicarea bontului gastric nainte i n sus, se
va pune n eviden coarda arterei coronare la nivelul
creia, prin disecie din aproape n aproape, se va
ajunge la originea ei din trunchiul celiac, Ligatur arterei coronare la origine asigur o foarte bun hemostaz a micii curburi. Peretele posterior al
stomacului va fi incizat de jur mprejurul ulceraiei pe
cale posterioar i sub controlul digital intragastric.
Hemostaz din aproape In aproape (fig. 5-8). Dup
separarea leziunii ulceroase, refacerea micii curburi
rezecia gas-

gastro-enl

sec?ionat; penetra?ie ulceroas?

Uneori ulcerul poate avea ad

faa inferioar a ficatului (ulcer tfig. ene puternice 5
la
perforat
6).
acoperit) la nivelul
Constant exist o infiltraie inflamatorie
arterei coronare, uneori la originea sa. nainte de a ntreprinde orice gest operator, se impune ca prin explo-

Fig. Ulcer gastric perforat In pancreas, penetrant pe stenoz parial

5-6.
fata
inferioar a ficatului
medio-gastric se-ictat delimiteaz leziunea
ulceroas.

rare s se precizeze sediul ulcerului n raport cu cardia.

Se va introduce un tub Fauchet n stomac pentru a
12 Chirurgia stomacului

In

paner?-L-xtremitatca superioar?.

In

raport cu va? gastrice, trebuie disecat? c

cutat? dup? ?nchiderea segmentului vertical. Interven??ia executat? sub aceast? form? u?ureaz? timpul de
Fig. 5-20. Scehma rezeciei n scar: ligatura arterei
coronare la origine; sediul ulcerului; punctat, linia de
incizie la nivelul stomacului l la nivelul duodenului;
poriunea haurat va 11 rezecat.
gigant cu stenoz mediogastrlc; anastomoz gastro-jejunal.
Refacerea tranzitului digestiv se poate face prin anastomoz gastro-jejunal sau gastro-duodenal. Drenaj subhepatic cu tub
de cauciuc scos prin contrainci-ze n flancul drept.
In cazul cnd ulcerul are rapoarte imediate cu cardia i esofagul, rezecia nu poate fi executat. O gastrectomie total
reprezint o intervenie prea mutilant pentru o leziune benign. ntr-o atare situaie este recomandabil a se executa o rezecie
Fig. 5-9. Radiografie gastro-jejunal: aspect tubular al stomacului dup rezecia gastric pentru un ulcer gastric
gastric paleativ de
92.Un fir de in va repera mica curbur imediat deasupra ulcerului la nivelul unde se va
anastomoz.
face incizia (nr. 1).
latic dop* disecia . mea ulceroasa penetra .-l Inferioare
93.Un fir de in va repera marea curbur n 1/3 sa mijlocie (nr. 2).
a ficatul pel gastrice.
94.Un fir de in transfixiant n Uw prin peretele corpului gastric, marcheaz treapta
inciziei n scar (nr. 3).
Cele 3 repere snt absolut necesare pentru execuia corect a inciziei stomacului Sn scar.
Ele mpiedic re-tracia peretelui gastric dup secionare, ceea ce ar h-greuia timpul de
tric, vagotomie troncular, refacerea tranzitului digestiv. Din cauza pierderii mari de
sutur a tranei gastrice. Se secioneaz duodenul. Se ridic bontul gastric. Se ligatureaz
artera coronar la origine. Seciunea stomacului ncepe de la nivelul reperului 1, la 2 cm
substan, stomacul ia aspect bular (fig. 5-9).
deasupra ulcerului, pre firul de reper transgastric; acest fapt permite explorarea
transgastrlc a leziunii; se continu apoi spre marea curbur n raport cu firul reper nr. 3.
4. GASTRECTOMY
Seciunea peretelui posterior al stomacului va fi dirijat de cele trei fire de reper i n
raport cu configuraia seciunii peretelui anterior.
IN "ULCERELE JUXTA-CARDIALE
La nivelul tranelor dc seciune gastric se va face 0 hemostaz ngrijit. Este
n ulcerul juxta-cardial, o rezecie gastric clasic, cu secionarea rectilinie a
recomandabil ca seciunea joas a stomacului ntre firele de reper 2 i 3 s fie exe
stomacului, conduce la o gastrectomie subtotals, lntr-o asemenea situaie, gastrectomia va fi dirijat pe principiul pstrrii cit mai mult posibil din stofa gastric,
care s permit o bun refacere a tranzitului digestiv; aceasta se realizeaz prin
tehnica rezeciei In scar (Fauchet) (fig. 5-10). Se elibereaz marea curbur prin
secionarea ligamentului gastrocolic, eventual deasupra arterei gastroepi plooice
drepte. Se va respecta ligamentul gastrosplenic, care va asigura vascularizaia
bontului gastric dup ligatura arterei coronare la origine. Seciunea duodenului dup
Fio. 5-11. Tehnica rezeciei in scar: tubul
prealabila hemostaz la nivelul arterei pilorice.
Fauchet repereaz sediul card lei; marea
curbur a stomacului a fost eliberat; firul nr.
f n ..^m manouM
liir
An mal cic
nftlmn
1 este fixat pe mica curbur Imediat deasupra
CU UUulcerului; firul nr. 2 este fixat pe marea
curbur. In treimea sa mijlocie; flruj nr. 3 este
corecta a a trei
trecut prin corpul gastric marcind treapta
Inciziei In scar.

101

ezultatele sint bune in propor?ie de 78-8G?'e din cazuri.

planul interven?iei.

e?ei posterioare a bon?tului gastric ce ?nconjura leziunea ulceroas? (fig.

5-1Z)

Hemostaz? sec?iunii gastrice din aproape ?n aproape. Leziunea ulceroas? r?mine pe loc. Refacerea peretelui

Interven?ia ca atare ??i g?se?te indica?ia ?i ?n tumo?rile benigne ale stomacului. ?n ceea ce prive?te rezul?tatele postoperatorii tardive, ?n 6
Figura 5-16 pune ?n eviden?? rezec?ia medio-gastric? f?r? piloroplastie
Fig. 5-13. - Radiografia gastro-duodenal?: control dup? o rezec?ie medio-gastric?, f?r? piloroplastie, cu p?strarea inerva?iei an?rale juxta-pilorice.
- Ulcer situat pe fa?a posterioar? ?lui ?n treimea sa superioar?; ex--ului pe cale endogastric?; punctai, izfei la nivelul fe?ei posterioare ? stomacului.

GASTRICA

SSHI-SCHINE

lui, :ric distal ?i a exciza rimai. Pentru a exe-este necesar a eli-i la nivelul por?iunii; cutarea rezec?iei me-pnn anastomoz? cap roximal? r?mas? ?i ?p? o foarte corectaj lou? planuri cu fire
mica curbur? ?i ma gastrice ce va fi excizat? dio-gastrice se va reface la cap, intre por?iunea antru. Anastomoz? va f hemostaz? a tran?elor g separate. Piloroplastie. (1

mportant? din peretele gastric, ?n urma suturii, stomacul ia aspectul unul tub. to continuare se va reface tranzitul digestiv prin anas?tomoz? gastro-duodenal? sau gastro-jejunal?.
tub ce va rijat de-a lungul fe?ei inferioare a fi catului ?i scos contraineizie ?n hipocondrul sau In flancul drept.

zeca?; In

dreapta se vede aspectul stomacului ?estant

dup? anastomoz?

102

gaelro-gastrica; piloroplastie

93

In cazul cnd sutura realizeaz se recomand

executarea derivaiei stomacul tr-o gastroenteroanastomoza, la care se va adu gotomla
troncular.
Drenaj
subhepatic
cuiliac
tub de cauciuc l drenajul
la'
ulu' prin fosa
M??IS
dreapt. Splarea cavitii abdominale cu 810 litri de ser fiziologic
cald.
fi. EXCIZIA ULCERULUI, PILORODUODENOPLASTIE, VAGOTOMIE
Atunci cind ulcerul perforat este situat
pe faa anterioar a bulbului duodenal, se
execut o exci/.ie longitudinal, centrat
pe perforaie, cu excizia marginilor el,
prelungit spre stomac l duoden,
secionndu-se
pilonii
(fig.
6-2).
Hemostaz la nivelul tranei de seciune
gastro-duodenal. Refacerea continuitii
gastro-duodenale prin sutur cu fire
separate (fig. 6-3).
In cursul executrii plloroplastlei, o
atenie deosebit trebuie acordat
nchiderii unghiului superior, in-trucit
trecerea firelor din afar nuntru poate
even-

CHIRURGIA

ULCERJIUOOMEyPi
Urmtoarele atitudini snt posibile:
6.1.
ULCERUL PERFORAT
Dup deschiderea cavitii ombilical,
descoperirea sediului perfoliate uurat
ndeprtnd cranial faa inferioar a ficatului cu
o valv lat. Perforaia poate fi nconjurat de
esut scleros sau de infiltraie edematoas a
peretelui duodenal din vecintate.
In tot acest timp se execut aspiraia
coninutului gastric prin sond nasogastrics,
pentru a realiza golirea stomacului. Se va
aspira fn ntregime revrsatul peri-

A. SUTURA PERFORAIEI

Aceasta se execut cu puncte separate dc

fire nere-zorbabile, trecute la nivelul
perforaiei prin grosimea peretelui pn la
mucoas. Pentru a evita stenozarea
duodenului, axul suturii va fi perpendicular
de lumenul duodenal (fig. 6-1). Deasupra
suturii poate fi practicat o epiploonoplastie.

Fig. 6-3. - Excizia ''f^^^^^? repera cU fire separate extrur?tatu. wi

"U flre
c%?oCu?naU.

tc ?n

len?tului gastroduodenal; aceste *? \f0 ? .J1 gastro-duodenale. slune

tot

timpul

execut?rii v^lcU fc punCl e separate. 6. Sutura gastro-duodenal? s

a, ca nodul in
lumenul digestiv.
Restul
firelor de sutur? s?nt trecute extramuros si ?nno?date tn afar?.
C. ULCERELE
GASTRICE
PERFORATE
?ns?ilarea ?i ?nno-darea firelor si fie f?cut? men?rn?ndu-se in tensiune permanent? firele de reper
Inmal
ulcerele gastrice perforate se poate executa extar
men?ionate
zia parial
a ulcerului, piloroplastie i vagotomie.
Jxf cizia ulcerului gastric se /ace cu dificultate la
nivelul micii curburi, datorit conexiunilor
vasculare. De aceea,
In asemenea situaii este de preferat rezecia,

la

cap?tul de sus si dc jos

(vezi Sig 6-3)

D. REZECTM GASTRICA

.Rezecia gastric n perforaia ulcerelor

duodenale sau gastrice i gsete indicaia fn
2.
funcie de starea general a bolnavului, timpul
CERUL Sscurs
l m tdeRlai H
D
perforaie
pfmf la intervenie, fn ulcerul
perforat, cu hemoragie, rezec-''
ia gastric este operaia de clecie.
lui nu permit rezecia, se va executa gastrotomia nalt,
reperarea exact a cardiel prin introducerea
transesofa-glan a unui tub Fauchet i hemostaz
direct prin fire de nylon. Biopsia extemporanee
din marginile ulcerului, piloroplastia i vagotomia
troncular vor completa operaia (fig. 6-6 i 6-7).
c. In cazul cnd sngerarea este secundar unei
ulceraii simple gastrice sau duodenale, sutura
direct, vagotomia i piloroduodenoplastia snt de
preferat rezeo
iei gastrice.
Fio. 6-4. Ulcer duodenal cu evoluie posterioar;
Hstul vascular: hemostaz prin nsilarea unui fir
riV S deasupra orlficlulu fistulei; se va plasa o a
do SJ sub sediul fistulei pentru o hemostaz
complet; vueotamia troncular; plasa de antroduodertotomle reperat la fio dou extremiti va ti
saturat tn sens transversal cu purcte separate.

moragie digestivi superioara de origine ulceroas? poate fi sta?bilit, in situa?ii diferite, dup? cum urmeaz?:
istoricul sufe?rin?ei;
duodena confir?mat? de examenul radiologie, ?nainte dc a surveni he?moragia;
poi, prin disec?ie din aproape ?n aproape, se va identifica pe marginea ei tar ferioar? ?n por?iunea supraduodenal?, artera gastro-duodenal? care coboar? intre por?iunea fix? ?i mobil? a duodenului pe
de tip Judd, cu vagotomie troncular?.

104
Fig. 4'S. Vocutarteatfa stomacului;
rapoartele arterei gastro-duodenale cu
duodenul; uiatura arterei se va face ta
circa 1 cm deasupra marginii superioare

105.
Aceasta nu nseamn c Indicaiile interveniilor radicale urmeaz a fi restrinse. Dimpotriv, cunosclnd
valoarea interveniilor care reduc masa tumoralfl l care

in ulcerele gastrice situate pe mica curbur;

Sn ulcerele gastrice cal oase, mari; rezecia va fi
executat dup tehnica n scar" (Fauchet) (vezi tehnica):
- tn ulcerele duodenale complicate de stenoz parial piloroduodenal cu stomac dilatat.

CHIRURGIA
TUMORILOR
GASTRICE
MALIGNE

C. EXCIZIA ULCERULUI GASTRIC,

VAGOTOMIE, PILOROPLASTIE
Aceast tehnic constituie o atitudine de excepie,
Intruct excizia ulcerului poate uneori ridica probleme
toarte delicate de execuie.
Excizja unui ulcer situat la nivelul micii curburi
implic eliberarea micii curburi cel puin 3 cm
deasupra si dedesubtul ulcerului. Aceast manevr
trebuie fcut cu mult atenie, din aproape in aproape,
cu o hemostaz minuioas, fn cazul unui ulcer situat pe faa
posterioar a stomacului, va fi necesar seciunea
ligamentului gastrocolic; ceea ce permite un acces larg la
nivelul feei posterioare a stomacului.

7.1.

GENERALITI
Odat eliberat marea curbur gastric, excizfa
ulcerului poate fi condus prin abord combinat intra- i
Tratamentul chirurgical al
extragastric. Biopsia extemporanee este obligatorie.
tumorilor maligne indicat n egal msur n
Plaga gastric va fi nchis cu fire separate
adenocar-cinoame i n neoplasmele cu alte forme
extramucoase. Vagotomie troncular, pilorcplastie (fig.
histologice (sarcoame, limfoame), cuprinde rezeciile
6-8).
radicale sau paleative i derivaiile paleative.
In ulcerele postbulbare slngertnde se va executa
Rezeciile radicale urmresc;
duodenotomia, hemostaz direct Ia nivelul ulcerului,
95.ndeprtarea stomacului cu tumora i o zon de
.securitate oncologic de 710 cm, proxlmal
rezecie de excludere cu vagotomie sau rezecie gassaW/l dis-tal tumorii (n funcie de localizarea
tric cu anastomoz gastro-duodenal.
neoplasmului), zon la limita creia, n general,
Anastomoz gastro-duodenal este posibil, bontul
extensia infiltraiei ncoplazice peritumorale din
gastric acoperind n ntregime defectul duodenal (anasperetele gastric este absent;
tomoz de acoperire a plgii duodenale) (vezi rezecla n
ulcerele postbulbare).
96.ndeprtarea grupelor ganglionare care primesc
n aceste cazuri, trebuie s fim deosebit de ateni la
vasele eferente limfatice din tumor.
nsilarea
hemostaz
laasupra
nivelul unor
ulcerului,
In
realitate, radicalitatea
chirurgicala
nu corespunde
?esutului
malignfirelor
restantde
?l
?n
special
forme
ca
limfoamele,
indica?iile
rezec?Ulor
de tip radical, chiar Sn prezen?a de ?esut tu?moral restant cunoscut ?i ale rezec?Ulor paleative, se l?rgesc; obiectivul t
avind in vedere rapoartele apropiate cu C.B.P. l canalul
ntotdeauna radicnlitii oncologice; pe de o parte, penWirsung.
tru c posibilitile de evidare ale teritoriului limfatic
eferent snt limitate tehnic chiar prin metodele cele mai
radicale** i, pe de alt parte, pentru c pot exsta metastaze ganglionare sau viscerale nedepistate prin
or, organe retroperitoneale (pancreas, aort?); explorarea
continu?
cu i
examenul
grupele marii curburi, subpilorici, ai micii curburi ?i coronarienl, ai pediculului hepatic ?i ai celui splenopancre
mijloacele
clinice
paracliniceganglionilor
preoperatorii iregionali,
nici prin
?ionat c? uneori mobilitatea unei tumori nu exclude o invazie
concomitent?
a
pancreasului
care
poate
deveni
relativ mobil la bolnavii cu pierderi ponderale importante.
explorarea peroperatorie. Chirurgia tumorilor maligne
gastrice
se orienteaz dup
datele(cu
de anatomie
a limfati?i la precizarea cimpului rezecatul ?l la precizarea tipului
dc interven??ie
efectuat
sau f?r?
?esut neoplazic restant cunosr cut). Prin examen exteroporaneu se poate controla ?i ni?velul liniei de sec?iune visceral?
celorAcest
eferente zonei tumorale; conexiunile limfatice la
u prezen?a metastazelor ?n ganglionii teritoriali extirpa?inivelul stomacului i dirijarea curentului limfatic pe ci i
spre grupe ganglionare care nu se suprapun datelor de
anatomie (mai ales dac curentul limfatic este deviat de
obstacolul realizat de un grup ganglionar invadat de
metastaze) confer ns chirurgiei de teritoriu limfatic, un mare
grad de relativitate. Faptul c interveniile radicale, slnt, ntro bun msur. Intervenii cu intenie radical, dar paleative
din punct de vedere oncologic, este confirmat i de rezultatele la
distan, fn general nesatisfctoare.
Rezeciile paleative urmresc ndeprtarea segmentului de stomac pe care este localizat tumora, fr evidarea teritoriului ganglionar. Ele snt indicate:
o) la bolnavii la care condiiile generale (vrst, boli
asociate), nu permit efectuarea unei rezecii radicale,
operaie cu risc crescut;
6/ cnd metastazele Ia distan (hepatice, ganglionare
mezenterice) fac imposibil o rezecie de tip radical.
Ele au ca scop ndeprtarea tumorii, surs de pierdere
sanguin i proteic, zon septic l reducerea mesei
tumorale neoplazlce.

Raporturile dintre rezeciile radicale i paleative,

ncadrarea corect a unei intervenii, ca radical
sau palcativ, slnt dificil de definit. O rezecie de tip
radical poate s nu includ metastaze ganglionare sau
viscerale cunoscute (metastaz hepatic, metastaze In
ganglionii rdcinii mezenterului) i este paleativ din
punct de vedere oncologic; operaia este In realitate o
rezecie radical, cu esut neoplastic restant cunoscut.
precum l

99

i examenul unor ganglioni din grupele nein-in

rezecle, permite o mai corect stadializarc i
a rezec i ei in categoriile radical sau paleati7-2.

OPERAJll RADICALE

deplasat cranial tn teritoriul vaselor scurte sau la nivelul

fornixului (gastrectomie subtotal nalt) (fig. 7-5 i 7-6).
Se poate spune deci c gastrectomia subtotal radical se
definete ca gastrectomia Ia care, respcctmd zona de securitate,
linia de seciune a stomacului se plaseaz intre linia care unete
mica curbur subcardial, cu marea curbura, n teritoriul dintre
artera gastroepiploic?, sting i cardie l care cuprinde, tn
rezecie, teritoriul limfatic al mirii curburi, a marii curburi,
ligamentul gastrocolic, marele i micul epiploon.

taberoaUta.

GASTRECTOMIA RADICALA S0BTOTAL

Operaia are indicaie fn neoplasmele polului distal gastric,
la care linia de seciune a stomacului, care trebuie ai respecte
zona de securitate de 710 cm proximal de tumor, se plaseaz
pe stomac, permiind deci conservarea unui bont gastric (fig. 717-2); In neoplasmele la care, pentru a respecta zona de
securitate, linia de seciune se plaseaz pe esofag, rezecia
radical subtotal nu mai este indicat i ae impune gastrectomia total ca intervenie radical.
Dsn punct de vedere oncologic, gastrectomia subtotals trebuie
s cuprind i teritoriul limfatic eferent i necesit evidarea
gangZornlor de la nivelul midi curburi de la originea coroanei
gastrice i a ganglionivft; dac, de exemplu, la linia de seciune
gastric se constat existena infiltraiei neoplazice, rezecia de tip
radical se ncadreaz In categoria rezeciilor paleative.

Anestezia indicat: general cu intubate.

Poziia pe masa de operaie; similar cu poziia pentru
rezecia pentru ulcer.
Calea de acces: laparatomia median xifo-oatbtli-cal.

La bolnavii la care aceast cale de acces nu este

satisfctoare datorit conformaiei, ea se prelungete
caudal subombilical. iar cranial lateral sung de apendicele xifod sau, prin rezecia apendicelui xifoid. dup
necesiti; de asemenea, se poate mari cafea de acces prin
completarea inciziei verticale cu o incizie transversal
sau oblic (fig. 7-7).
Explorarea intraoperatorie stabilete operabili ta-tea,
nivelul rezeciei i valoarea interveniM (radical, cu sau
fr mas neoplarJc restant, sau pkativ). Dup
efectuarea laparatomiei se poate proceda la rezecia
ligamentului rotund i suspensor al ficatului, considerat
ca una din cile eferente limfatice ale stomacului.

*V- 7-1. - Localizare antral* a neoplasmului: schema sasv-edomiei subtotals

Aceste indicaii oncologice se realizeaz tehnic prin ablaia

marelui epiploon, a pediculului coronar gastric ligatur i
mobilizarea pediculului vasculara! micii curburi subcardinal i
ligatur pediculului vascular al marii curburi proxima] de vasele
gastro-epiplooice stingi (fig. 7-4). Necesitatea ligaturii pediculului
micii curburi subcardial, pentru a mobiliza ganglionii superiori ai
micii curburi i necesitatea ligaturii vaselor gastroepiploice stingi,
pentru a mobiliza ganglionii marii curburi, plaseaz linia de
seciune a stomacului Intre mica curbur subcardial i teritoriul
ligamentului gastrosplenic i definete gastrectomia subtotal*.
Chiar dac neoplasmul gastric este prepyloric i, pentru asigurarea
limitei de securitate oncologice la nivelul stomacului ar fi suficient
o hemigastrectomie sau o gastrectomie larg, pentru o gastrectomie
subtotal radical, linia de seciune gastric se deplaseaz obligator
In poziia amintit, datorit evidrii ganglionare a midi i marii
Fig.se7-5.
/. IMUa de sec?iune a stomacului Io gastrectomia subtotal?; 2, 3- Linia de sec?iune a stomacului tn gastrec-touua subtotals (nalta'. In cartu? mobilizarea fornixului din li?aroeu-tul fiaslro-frenic.
<fope angtooare care
Iad,-a
gastrecomia subtotal'
curburi l a devascularizrii stomacului la aceste niveluri.
"O
R
C
r.
In raport cu localizarea neoplasmului i necesitatea de a asigura
limita de securitate proximal, nivelul seciunii gastrice poate fi

Dup explorare i decizia de oporabilitato, primul

constituie
decolarea
coloepiploic;
p l
expunerea de ajutor al colonului i a marelui
epiploon, iniial
Gastrectomy subtotals nalt control
radiologie.

mezenteric vena gastro-epiploic dreapt se secioneaz

ntre liga-turi.
Pentru mai mult uurin n evidarea grupului subpiloric i prepararea duodenului, se abandoneaz pentru
moment acest timp i se continu decolarea coloepiploic
spre unghiul colic drept, mobilizndu-se i peri toneul caro
acoper unghiul colic i care particip la formarea
ligamentului suspensor al unghiului. Se continu
mobilizarea peritoneului dc la dreapta la stnga spre faa
anterioar a Du i marginea inferioar a Di. Prin aceast
manevr, se mobilizeaz peritoneul care formeaz
prelungirea dreapt a cavitii retrogastrice.
Se reia decolarea coloepiploic spre stnga, ntl-ninduse la nivelul unghiului colic stng peritoneul, care particip
la formarea ligamentului coloparictal; se

4=extensa decolrii a
lo-epiploicc spre dreaj;
ta
pentru
ndeprta
peritoneului
care
la
meaz
prelungiri
dreapt a cavitii retn
gastrice (linia intrcruj ta
plina), poaibiUtau dc a
trece direct de ] decolarea
colo-eplplolc la duoden,
fr a trai perltoneul
prelungii drepte a i taii
r tro-saitricc (linia Intr

iipioic.

n zona medie a colonului transvers, permite

aceast, manevr cu foarfec sau cu bisturiul (fig.
7-8), alter-nnd cu manevre de decolare cu tampon
montat sau cu comprese, cu atenia cuvenit pentru
a evita leziuni ale colonului i ale vaselor colice
(colica medie, colica dreapt, arcada Riolan, vasele
drepte).
npmlarea colocDioloic se continu cu separarea
limezocolonului este invadat, este preferabil ca
elibei rea ligamentului gastrocolic s includ i
foia resp< tiv: n aceast situaie, cavitatea
retrogastric se d< chide aproape de inseria
mezocolonului la peretele r rietal posterior.
Decolarea coloepiploic i separarea gamentului
gastrocolic, mai ales dac ca cuprinde foia
superioar a mezocolonului transvers, n dreaj
arterei colic medie, favorizeaz tehnica cvidrii
ga
care, mpreun cu vena colic dreapta formeaz
trunchiul venos Henle i se vars n vena mare
102

nial ta raport cu necesitile rezeciei. Nivelul

rsturnat cranial, se expune grupul ganglionar

hepatic pn Ia cardie), cit mai aproape de ficat

ligamentului gastrosplenic trebuie apreciat cu grij,

evitnd o distan prea man Intre ultimul vas
splenogastric pstrat si nivelul rezeciei (riscul
ischemici).
In funcie de localizarea i ntinderea leziunii i
de starea ganglionilor, se poate renuna la
mobilizarea peritoneului care formeaz prelungirile
cavitii retrogas-trice; Sn aceast situaie, la
dreapta se decoleaz marele epiploon numai pn la
extremitatea inseriei pe colon i se ndreapt
mobilizarea peritoneului spre duoden (vezi figura
7-10) iar la stnga, dup decolare, mobilizarea se
ndreapt spre ligamentul gastrosplenic.
Decolarea
coloepiploic
i
mobilizarea
ligamentului gastrocolic fiind terminate, se obine o
posibilitate de mobilizare a stomacului care este
util pentru rezolvarea mai comod a evidrii
grupului subploric i a pregtirii Dj. In prealabil,
dac neoplasmul este aderent la peritoneul
pancreatic, se diseca i se rezec de pe suprafaa
glandei.
Epiploonul i zona antral a stomacului, fiind

caut artera gastroepiploic^ dreapt care se

secioneaz cit mai aproape de originea ei din artera
gastroduodenal (care se continu cu pancreaticoduodenala) (fig. 7-13); se identific marginea
inferioar a primei poriuni a duodenului i se leag
una sau dou ramuri pe care duodenul e primete
din artera pancreatico-duodenala (fig. 7-14). Grupul
ganglionar rmine ataat de stomac. Prima poriune
a duodenului este in partea inferioar sl posterioar
liber sau mai poate fi eliberat posterior, daci este
-voie. Se expun totodat pe faa anterioar a
pancreasului eventualii ganglioni situai de-a lungul
arterei pancreatco-duodenale care pot fi ndeprtai.
Manevrele de mobilizare ale grupului subploric i a
ganglionilor pancreatico-duodenali snt mai dificile,
dac adenopatia este mare (sub forma unui bloc
tumoral sau inflamator) i se pot produce efracii
singertnde ale lui pancreatic care se rezolv prin
tamponament prin bemostaz cu fire de a trecute
cu delicatee ' il pancreai
Intervenia se continu la nivelul micii curburi. In
primul rind se secioneaz ligamentul gastro-hepatic
(micul epiploon de la marginea sting a pediculului

hemostaz i avnd fn vedere ca artera hepatic

sting, ramur a arterei gastrice stingi, poate fi
bine reprezentat (fig. 7-15). Dac este foarte
dezvoltat i deci se presupune o participare
Important a sa la vascularizaia ficatului, poate fi
respectat, dar se renun la ligatura arterei
coronare la oricine.

si faa
anterioar
a pancreasului
cefalic, sc
(este a cavit??ii
teritoriuretro-gastrlce
limfatic ?ntrerupt?
eferent) alb?).
controlind
g 7-jz. - Trecerea
de la decolarea
epiploic*curburi
la sec?iunea
?i gastrosplenic
(linia
?ntrerupt?
?ndep?rtarea seroasei
care formeaz? circa sting?
schele-Uzrii
marii
inligamentului
teritoriulcol "ic subploric

La nivelul pediculului hepatic (ligamentul

hepatoduodenal al micului epiploon) se incizeaz
seroasa, se decoleaz caudal l sc expune
pediculul pllorlc (sau se repereaz prin
transparena seroasel).
Se efectueaz seciunea pediculului pllorlc l
mobilizarea caudal a marginii superioare a
primei poriuni a duodenului, se completeaz cu
seciunea unuia sau a dou vase, ramuri
duodenale din gastroduodenal, l astfel se
elibereaz complet prima poriune a duodenului.

Este posibil extinderea evidrii ganglionare

la acest nivel. O incizie a foiei superioare a
peritoneului
ligamentului
hepatoduodenal,
cranial de unghiul superior al duodenului i al
peritoneului, lateral de segmentul descendent,
ndeprtarea cranal a seroasei secionate la
nivelul pediculului hepatic i mobilizarea
caudal a primei poriuni a duodenului (fig. 716), deschide un clmp larg care permite evidarea
unor ganglioni anteriori i posteriori de la
nivelul pediculului hepatic i a ganglionilor de la
jonciunea format de vena port eu

Ftg. 7-14. - Expunerea duodenului ?l a vaselor duodenale, ramuri din artera gastro-duodenal? ?l din pancre

104

Fig, 7-16.

- Incizia la gU n seroasel parleta pentru a ob?ine c?mp ye?'erea extinderii e d?rii ganglionare (ga glionl din pediculul h patic).

marginea superioar a pancreasului i cu duodenul.

Din punct de vedere oncologic evidarea rmne ns
incomplet.
Seciunea duodenului se efectueaz acum, fiind un
timp necesar pentru o mai bun mobilizare a stomacului i tratarea micii curburi (fig. 7-17). In orice caz, ea
trebuie fcut la distan de pilor (aproximativ 2,5 3
cm), limfangita neoplazic nerespectnd cu strictee
pilorul (fig. 7-18). Bontul duodenal se pstreaz
obturat cu o me sau strivit cu o pens, pn se decide
modalitatea de restabilire a continuitii digestive
(gastroduodenal sau gastro-jejunal). Cu duodenul
secionat. Se mai poate controla nc o dat evidarea
ganglionilor retropilorici. Dac duodenul s-a obstruat
prin strivire cu nensa. nainte de sutur, se excizeaz
esutul strivit.

..ginea superioara a pancreasulu ronare acoperite de

peritoneu (fig. 7-10). Pentru mai mult i roanei i
evidarea ganglionar suprapan creaie, la nivelul arci
ronar, se mobilizeaz cu delii gfhOnii spre mica
curbur se
descoc i ven), sau
separat, imediat cranial
de marginea superioar
a pancreasului.
In regiunea respectiv, ndeprtarea ganglionilor de
la originea arterei coronare poate fi completat cu o
Ftg. 7-18 . Radiografie gastric: neoplasm antral cu
evi-iare ganglionar celiac, indicat mai ales n
infiltraia duodenului l imagine pseudoneoplasmele localizate pe mica curbur, antral sau n
diverticular (Hrrtfom).
vecintatea unghiului. In acest scop, incizia
secionea ide un c'
peritoneului suprapancreatc Ia arcul coronarei se
curburi pe care l furi, la
prelungete la dreapta, spre artera hepatic i la stnga,
suprafaa
spre artera splenic. Decolarea peritoneului pune n
- Expunerea pedlcUlu pancreatic l incizia p< nea.n
artera esn-eardio-:a curbur pe 34 cm. n area
eviden arterele respective, originea trunchiului celiac
ganglionilor
i ellbe-irburi,
pentru aceliac
fi uli-a
de
las? descoperite
aorta,apt
trunchiul
?i ramurii?
sale; din punct de vedere oncologic, de cele.mai mul?i ori r?m?ne ?ns? incomplet?,,
i aorta. Prin disecie atent, de la segmentul orizontalnevr?
despuiere
a poriunii
mobilizarea
stomacului ?n sens caudal, se ex pline partea cranial? a micii curburi. Dac? lobul st?nga ficatului, prea fix, se opune eviden?ierii zonei cardial
al arterei hepatice spre originea c, de la locul unde Prin
itrli
splenica abordeaz pancreasul spre originea ei i dc la
a o lefi detrunchiul celiac n direcia caudal, se mobilizeaz
esutul conjunctiv cu ganglionii, sore originea
restatfodenului
pentru
rsturn
erea
itti? triunghiular Sting ?i se dc -g (fig. 7^20-7-21). ?n zona sub '.? ?ntre ligaturi pediculul mi vasele -eso^ardio-tuberozita U?oar?, dac? micul epiploon a f i ?. Se mob
roronarei. care rmne ultima expus, nonjurat de
grupul ganglionar i care se leag si ser(

wffn
l Ldr 20na P ceSpoate- f i acut n mai
mult lumin i dup seciunea prealabil re>,
,are

1 c

rian care
leag?
se sec?ioneaz?
Pse
* vorbi
de?i
evidare
dac acS ma- ?n bloc (arter?

Se

laretale
aninuiial sou
gastro-jejunal. Tehnica nu ni ca folosit n de tehariante).
rezeciile pe
Dac e opiniaz pentn nal, strojejuFlff; "-19. nchiderea bontului d deosebit tCLltil CU
ulcerul
grij pentru c, duodenal dei sutura se fac rent
rie- de
modificat, desunirea bontul bil. Tehnica ie posinchidere n
La neoplazlcii denutrii,
naso-gastro-jejunale (n on:
raport cu tipul de anastom

i n teritoriul limfatic eferent, impune drenajul; la

acestea se mai adaug i riscul desunirii suturilor di

107

14'

VARIANTE

Dac din considerente oncologice nu este

buie regiunii cordiale l, inconstant, artera gastric
necesar ndeprtarea splinei, se degajeaz marea
posterioar (ramura din artera splenic). Vasele forcurbur prin seciunea total a ligamentului
nixului i ale regiunii cardiale au anastomoze cu vasele
gastrosplenic sau se pstreaz numai vasele
esofagului (fig. 7-22).
gastrosplenice proximale. Manevra
Pentru a realiza o rezecie gastric subtotal nalt,
care se extinde eventual pn la fornix (uneori se pstreaz n stomac un guler" de 23 cm), trebuie inut
seama de posibilitatea vascularizrii bontului gastric
pstrat.
Dnr la ligatur arterei coronare si a eso-cardio-tuberozitarei se asociaz fie ligatur pediculului splenic,
fie seciunea total a ligamentului splenogastric. bontul
gastric ramne vascularizat de arterele diafragma-tice l
de anastomozele cu vasele esofagiene. Dac se
elibereaz si ligamentul freno-gastric, se poate intercepta si ramura din diafragmatic sting destinat fornixului.
In gastrectomia subtotal nalt, controlul vascularlzaiei stomacului resignt este obligator i insuficiena
vascularizalei impune fie o deplasare proximal a rezeciei pn ntr-un teritoriu gastric bine vascularizat, fie
gastrectomie total.
tn funcie de topografia leziunii si de datele anatomice amintite, gastrectomia subtotal nalt se poate
realiza tehnic sub mal multe forme:
ndeprtarea splinei poate fi necesar din motive
oncologice; acest timp se continu dup decolarea
coloepiploic la nivelul unghiului stng; se ndeprteaz
caudal colonul l mezocolonul, se luxeaz splina i se
continu incizia rsfringerii peritoneale spleno-panetale
Reprezentarea schematic a pediculilor secionau.
(fig. 7-23), pstrndu-se posterior ligamentul
oroxmal a rezeciei gastrice (rezeca
pancreaticosplenic i al cozii pancreasului, cutnd
4. Exi
spaiul de decolare al acestor formaiuni; dac nu se
pe un plan mai profund
gi. Secorect
continu?
cu incizia
olul se
superior
al splinei ?i lui, la r?sfr?ngerea perito-na extraperitoneal a sto-itul spleno-frenic care se tro-frenic. Luxind splina c ne
ptrunde
n spaiul
de decolare,
produc leziuni
ale pancreasului sau, leziuni ale suprarenalei stl
peritoneului parietal spre se ajunge la nivelul fornixreaz prin ligatur i seciunea vaselor gastroepiploice
neal gastro-frenic i n zom-macului, sectionnd
stingi i a unuia sau dou din vasele scurte. Deplasarea
ligamentt continu cu ligamentul gastr< spre linia
cranial a nivelului de rezecie poate fi necesar n
median, se expune secioneaz; splina cu ligament
unele forme de neoplasme localizate pe marea curbur
mine dependente de stomac .i vor cdea o dat cu
(sau localizate pe mica curbur, dur cu infiltraia fepiesa (vezi gastrectomia total).
elor stomacului spre marea curbur), sau n neoplasManevra de mobilizare a splinei i a cozii pancreamele localizate pe feele stomacului i care permit pssului permite o decolare spre linia median a pancreatrarea unui segment proximal dc stomac: zona de securitate fiind asigurat nu impun, deci, gastrectomia
total.
Rezecia subtotal nalt arc particulariti dependente de anatomia polului superior gastric, a fornixulul. Polul superior gastric i fornixul este n parte
extraperitoneal datorit seroasei viscerale care, la rsfringerea pe diafragm de pe faa anterioar pe de o
parte i de pe faa posterioar pe de alt parte (limita
craniol a cavitii retrogastrice), las un teritoriu gastric neacoperit de seroasa, aplicat pe peretele abdominal care se extinde de la marginea sting a esofagului
oin la pedicului splenic i ligamentul gastro-splenic.
In acest spaiu gastro-frenic, se formeaz densificri
fibroase care-i confer structura de element de susinere a stomacului. Peritoneul i densificrile fibroase
formeaz ligamentul denumit eso-gastro-spleno-frenic
Fig. 7-22. Vascularizaia
polului proximal gastric: O artera gastric*: ittnaS: ') nr-ter plenlcft; 3)
Vascularizaia extremitii cranale a corpului gasartera ifflO-cardto-tuberorittrS; n artera oLuramaUcA Inferioara iun-ff
tric i a fornxului este asi'eurai do vasele scurte din
3' ramura ci taberoiliera; *> antra dufrtamatiea dreapTA st ramura s*
eeocardtott; artera hepatica al pOOftcft: ') artera gasiro-doodenalA; .*/
eplploonul
gastrosplenic
care vasele
proximaleartera
dreapta;splenic
9) artera tcaitro-cpi-plosca
Ungi:
ioj
ritoneului
parietal
pentru dintre
mpbiuza-re?
cozii
pancreasului
si saatro-eplplowi
a pediculului
?l expunerea
acestuia;
manevra continua decolarea colo-epiplolc? ?i sec?iu?nea ligamentului colo-splenlc (linia ?ntre?rupt? alb?
artera mie~ no-gaftirlcA; jj> artera aattrtea poatertoer.
so distribuie feei posterioare a fornixului (prima
sului
i
mobilizarea
corporeo-caudal,
dup
incizia
peramur proximal, numit i eso-gastro-tuberozitar,
ritoneului parietal, la nivelul marginilor sale superioar
i are originea n artera polar superioar a splinei sau
i inferioar. Cu aceast manevr se deschide pon artera splenic); o ramur din artera diafragmatic
sibilitatea evidrii ganglionilor pancretico-splenici (vezi
sting se distribuie la fornix n apropierea card iei, rafig. 7-23) i a pancreatectomies corporeocaudale, dac
mura cardial a arterei eso-cardio-tuberozitare, o raea este impus de invazia neoplazic a cozii panmur din artera diafragmatic dreapt care se distrigestive la un neoplazic. Drenajul lojei subhepatice, al
bontului duodenal i al spaiului supramczocolc i
pre-pancreatic snt precauii utile.

108

109

fiff. 7-2?. - Incizia peritoneului la nivelul eso?fagului si recunoa?terea nervilor vagi; linia ?n?trerupta Indica linia de sec?iune a diafragrmilul ia nivelul hia?usulul esofagian;
'iwu'-fete

lipsit de riscuri, mai ales la nivelul vaselor

proximele gastrosplenice care sini scurte i care se
pot dilaeera sau smulge din pediculul splenic. Pentru
folosirea i mobilizarea bontului, fn vederea
anastomozei, poate fi necesar seciunea rsfrfngcrli
peritoneale pe lata posterioar o stomacului pe
diafragm i eventual si a ligamentelor freno-gastrice,
parial sau n to-lalitat?.
Dac nu este necesar ndeprtarea splinei, din
considerente oncologice, dar dac splenectomia se
impune tactic (plag a splinei n cursul manevrelor,
necesitatea de a mobiliza fornixul) se poate recurge
Ia splenecfomie in nil (Gavrllu); acest procedeu
pstreaz pentru fornix vasele scurte proximale.
Mobilizarea fornixul ui din ligamentul gastrofrenic,
dac este necesar, nu va periclita vascularizeia
stomacului.
Dac nu se impune splenectomia din motive oncologice,
pstrarea splinei prezint avantajul asigur-rii
vascularzaei gastrice, numai dac se pstreaz o din
ligamentul gastro-splenic Din alte puncte vedere
splenectomia prezint avantaje: deschide-mai
larg a cmpulul operator, se evit riscul unei
leziuni de splin i a unei splenectomyi precipitate sau
care survine intr-un timp chirurgical nepotrivit (dup
terminarea anastomozei); permite un drenaj mai eficient
al lojei splenice.
In principiu, n gastrectomia subtotal nalt, devascularizarea stomacului la nivelul marii curburi i a
fornixului trebuie s se limiteze la necesitile rezeciei
i pe cit posibil trebuie evitat mobilizarea fornixului
prin eliberare i deci devascularizare pentru a aduce in
plag* bontul gastric i a obine condiii mai comode de
realizare a anastomozei.
B. In rezecia subtotal este posibil restabilirea
tranzitului prin anastomoz gastro-duodenal sau
gastro-jejunal transmezocolic posterioar; nu se efectueaz ins, dac realizarea lor intimpin dificulti.
Anastomoz gastro-duodenal n tensiune este riscant,
mai ales la bolnavii neoplazici, iar meninerea directei
oblice a gurii de anastomoz gastro-jejunale i fixarea
breei mezocolice la nivelul stomacului poate fi dificil,
precar sau defectuoas mai ales la rezeciile subtotale
nalte. Se recurge fie la anastomoz precolic, fie la
mobilizarea ansei jejunale transmezocolic i fixarea
anastomozei supramezocolic.
Dac slnt dificulti etc sui ura gamm-ji-ji
velul micii curburi, se inc1111 ^ s
i se recurge -o proc
-L "D0J
cutia anastomozei pe urc, iar p
i rat, dac plasarea
penselor in aoaomen es In anastomozele, pentru rezecii
suotota n anastomozele precolicc mai ales, ansa af
ntotdeauna lung, ceea ce creeaz dificulla area
coninutului duodenal; staz, evacuarej In stomac cu
vrsturi (sindrom de ans gostrit alcalin, esofagit,
motiv pentru care derivat ia jejuno-jejunal de tip
Braun arc rostul de a drena eficient coninutul duodenal;
n cazul gastroctomiilor nalte, aceast derivaie asigur
i drenajul gastric, avnd in vedere c poziia gurii poate
fi mai mult orizontal i evacuarea stomacului se poate
face i prin ansa aferent.
Dac derivaia Braun este situat pe ansa aferent n
poziie cranial fa de unghiul duodeno-jejunal, mai
pot apare dificulti n evacuarea coninutului duodenal
(fig. 7-24). De aceea, lungimea ansei aferente nu va fi
aleas numai n funcie de distana de la unchiul
duodeno-jejunal la trana gastric (fr traci-

Dac ansa i mezoul nu ajung fr traciune la stomac (subtotal nalt, mezou scurt), se poate recurge la
dou manevre:
97.secionarea peritoneului lax rsfrngerea
mezenplozi v? aferent?).
ter perete abdominal posterior4*, pe faa
posterioar a mezenterului dup rsturnarea sa
cranial i mobilizarea posterioar a rdcinii
mezenterului prin decolare (34 cm);
98.seciunea unuia sau a doi stlpi vasculari ai ansei
jejunale mobilizate pentru anastomoz; dup prealabil verificare a circulaiei prin pensarea lor
digital. In general, trecerea ansei transmezocolic
permite mobilizarea mai comod a ansei (drum
mai scurt vezi i gastrectomia total).
Dac ansa in continuitate nu se mobilizeaz fr
traciune, se poate recurge la anastomoz Sn Y*.
Fig. 7-25.

pancreatectomie. Invazia zonei corporeo-cau-dale

permite o exerez pancreatlc caudal sau corpocaudal, pancreasul mobilizndu-se uor dup mobili
zarea splinei, eventual i ndeprtarea distal a
unghiului duodeno-ieiunal.
hepatectomii pariale tipice sau atipice.
D) Avnd in vedere dificultile execuiei unei gastrectomii subtotale i mai ales ale rezeciei gastrice
subtotale nalte, care snt mai mari la bolnavii grai,
cu bolta diafragmatic nalt, esofag scurt i pol superior gastric, mult ascensionat, calea de acces prin
la-paratomie poate necesita o lrgire care se poate
obine prin diafragniotomie, toracotomie (vezi
variantele gas-trectomiei totale).

- Gostrectomie subtotal? extii rezec?ie gastro-collc?.

GASTRECTOMIA RADICALA TOTALA
Este intervenia prin care stomacul este rezecat in
totalitate, piesa dc rezecie cuprinzind pilonii, crma
i teritoriul limfatic eferent. Este indicat in
neoplasmele antrale, cu infiltraia micii curburi i n
neoplasmele
medio-gastrice i ale marii curburi, la care (pentru a
respecta zona de securitate de 710 cm de la marginea
superioar a tumorii), linia de seciune a stomacului
depete cardia i deci nu mai poate fi pstrai perete
gastric. Este indicat i n neoplasmele de fornix. Nu
este indicat ca rezecie radicala n neoplasmele care
invadeaz cardia sau regiunile subcardiale (fig. 7-26, 727, 7-28).

hectomi
a
in
condiii
mai
puin
sistema
tizate
tehnic
i
permite
un
drenaj
mai
bun.
De
gajarea
fomixul
ui
conduc
e
la
margin
ea
sting a
esofagu
lui; se
recuno
ate
cardia
i
la
aproxi
mativ 2
cm de
cardie
se
secione
az
intre
ligatur
esutul
periesof
agian.
Tratare
a
(izolare
a,
ligatur
i
seciun
ea)
esutul
ui
periesof
agian
trebuie
fcut
cranial
de
jonciu
nea
esofagi
an,
pentru
a lsa
pe
pies
ganglio
nii
juxtaca
rdlali
i,
cu
mare
atenie,

Intervenia se desfoar ca n gastrectomia subtotal radical; particularitile apar la mobilizarea

polului superior i a esofagului l la modul de
restabilire a tranzitului digestiv.
La nivelul polului superior gastric. Dup eliberarea micului
Fig. 7-2-i. a) Derivaia jejuno-jejuepiploon pn la cardia i tratarea pediculului
nal fn poziie proxlmal l
evacuarea defectuoas a duodenului;
coronarian, se incizeaz perltoneul de la nivelul esob) Derivaia corect se situeaz distal
fagului i se decoleaz cranial. Mobilizarea lobului
de unghiul duodeno-jejunal.
sting prin seciunea (i hemostaz) ligamentului triuntransmezocolic (vezi gastrectomia totala* si ta ,
ghiului sting, ofer lumin i comoditate de lucru. Re
nasto
moz gastro-jejunal tatero-lateral
'
~
cunoaterea l seciunea vagului anterior confer un
Alte forme de restabilire a transitu zlia gastrograd de libertate la manevrare. Se recunoate cardia i
duodenal de jejun sau col* glnate l executate, dar nu
pilierul dlafragmatic i manevra de ligatura i secis-au menii
une a pediculului micii curburi se deplaseaz pe esoC) Extensia rezeciei l la alte oraai cesar in raport
fag, la aproximativ 2 cm de cardia (seciunea i ligacu invazia neonlarie complex sau lrgit).
tura vaselor cardlo-esofagiene). Eliberarea esofagului
pe versantul drept permite i seciunea comod a
vagului posterior (fig. 7-29).
cuprinde vase colice se poate rezeca zona avascular a mezocolonului.
Pentru eliberarea cardiei este necesar i intercepDac invazia se situeaz in
i vatarea ramurilor cardlale din artera diafragmatic
dreapt.
Marea curbur i fornixul se degajeaz o dat cu
selor colice medii, se poate ncerca degajarea lor, uneori
mobilizarea splinei si ndeprtarea ei (vezi
ele fiind de fapt incluse tn esut inflamator'i nu
gastrectomia subtotal radical). Eliberarea fornixului
din ligamentul gastro-frenic impune o hemostaz
neoplazic.
ngrijit (fig. 7-30). ndeprtarea splinei nu este
Dac acest lucru nu este posibil, se indic seciunea
obligatorie (cu excepia neoplasmului fornixului, a
vaselor colice la origine i completarea eu o colectomie,
dac circulaia colic devine dubioas.
marii curburi sau a feelor) (fig. 7-31), dar corespunde
Restabilirea continuitii colice i nchiderea mezoprincipiilor oncologice de radicalltate, evit
colonului pot impune o derivaie gastro-jejunal pretraumatismele sale si splecolic, dei uneori este posibil folosirea breeiFig.
pentru
7-30. _ Expunerea pentru sec?ionare a ligamentului gastrofrenic.
un montaj transmezocolic care nu trebuie ins urmrit
Sn dauna securitii suturilor.
anastomozele jejunale nalte (cu stomac, esofag cu ans
Invazia neoplazic a pancreasului Sn zona cefalic, lic
n continuitate sau fn Y).
contr rezecia care ar trebui completat cu b
duod
111

*Z I

p
eD
aR

c
i

eM
aa
)

53 Teritoriul vascular interceptat in

de
intestin,
fie
de
mezente
r,
periclite
az
in
egal
msur
securitat
ea
anastom
ozei.

6)

S
fie
suficient
de lung
pentru a
permite
o
derivaie
Braun la
distan
mare de
esofag,
ntr-un
punct
decliv
fa de
unghiul
duodeno
-jejunal,
pentru a
evita
refluxul
alcalin n
esofag;
n medie,
segment
ul
de
anastomoz
se
plaseaz
la
o
distan
de 30
60 cm de
unghiul
duodeno
-jejunal.
Odat

segment
ul
de
anastom
oz ales,
mobiliza
t
trnsme
zocolic
sau
precolic,
cu
stomacul
eliberat,
re-clinat
pe
torace, i
faa
posterio
ar
a
esofagul
ui
expus

Fig. 7-31. - Gastrectomy total? c tomle impusa de localizarea nec (indica?ie oncologic?).

99
(Or traciune!!), se trec fire subiri nerezorbabile pnn
. d
sero-musculara ansei, aproape de marginea
e
mezenterului si prin musculara peretelui posterior
r
esofagian, aproximativ la 1,5 cm de linia viitoarei
i
seciuni a esofagului; 45 fire snt suficiente i
v
dac? inciziastringerea
jejunulul alorfostvaf?cut?
pe
versan?tul
posterior
al
marginii
antlmezostenlce
?i
a
fost
bine
adaptat?
la
calibrul
esofagului
(fig. 7-35).
aduce ansa retrccsofag&n,
P *.?
* * 3-i cm.
a
Dupexmi.
ia
, in vagi narea
bun?
a
mucoasei.
constituind un strat posterior, echivalentul unui strat

anastomozei,
Phiatusul
1
trebuie
rrfSm.t
*
jejunal?, acoper? stratul ante?rior
cu un al doilea plan. Sero-musculara jejunal? tre?buie
i
seromuscular In chirurgia intestinului (fig. 7-32). Citevo fire (3-5) trecute prin musculara esofagian? ?l prin sero-musculara
a
Se deschide ansa in dreptul esofagului, inlnd seama de dou amnunte:
m
o) Deschiderea nu se face pe marginea antimezoe
stenc ci pe versantul posterior, la 0,51 cm de stras
z
tul posterior.
p
o
I cu nu-ie fi
a
b) Deschiderea trebuie s fie bine calibrat in raport
c

cu dimensiunile esofagului; o deschidere neadaptat

o
i
l
poale duce la insuficienta etaneitate a suturii sau la
i
u
ngustarea gurii. Dou pense de coprostaz pe ansa
c cm) ?l foarte pu?inl "ag?-??nd** mucoasa ?i apoi abundent din sero-muscular? ?i submuco
ece primul fir
total la
extremitatea
anastomozei
aferent
eferent,
apucatesting?
naintea de
deschiderea inc?re?nd pe ac muscular? ?i submu?coas? esofagian? din plin (0,5
;
u
ansei, protejeaz zona de secreiile digestive.
i
10
Pe stomac, spre polul superior, se aplic o pens de
0. o
coprostaz pentru a evita inundarea cmpului cu
Fig. 7-33. - Firele total?
r
V
coninut gastric i se secioneaz peretele posterior al
i
I
esofagului, fr aplicarea unei pense proximale. Peref
I
tele esofagian se retracta, dar dac s-a respectat linia
i
,
amintit (1.5 em distal de primul strat al suturii) rc
i
mne material sufi nt pentru sutur. Dac esofagul
s
u
abdominal este lung, se poate deschide pe toat cire
l
cumferina i nltura piesa gastric, riscul de retrac-fe
In efei arca suturii fiind redus. Pentru a stpni
d
:
e
refracia, dup efectuarea primului strat posterior (ses
ro-muscuiar) se poate deschide esofagul ntii anterior,

c
iar s extremitile deschiderii se tr< prin peretele
i
h
esofagian f ca pentru puncte de sutur, dar In prezent
i
m
folosite pentru ancorare.
e
Prima grij o istituie examenul peretelui esofa-|p
z
p
dac gereaz arterial, se continu sutura.
o
e
ce privete vasculari/aia lui efiu
doarc, ingerare) impune o deplasare cranial
r
a
i
p
Stratul 'total, se confecioneaz tot cu fire subiri
l
r
c
epnd de la marginile lao
seclona esutul periesox
l
Trebuie acordat o deosebit atenie Ia trecerea
i
o
primelor dou fire interne fa de firele de extremiti
m
a
unde exist riscul, din cauza curburii peretelui

t
esofagian, de a lsa distan prea mare Intre aceste
n
i
puncte. Pentru a executa sutura ct mai corect, toate
c
v
h
firele se string dup ce au fost trecute. Dup stringerea
i
firelor se secioneaz peretele anterior al esofagului
1
s
(fig. 7-34) dac nu a fost secionat prealabil i nainte
5
de a trece la sutura anterioar, se monteaz o sond
c
naso-eso-jejunal (cit mai distal In jejun), iniial penu
c
m
f
,
i
Fig. 7-34. - Sec?iunea esofagului,
dup?
efectuarea
sutu?rii superioare.
r
r
e
i
o
s
a
r

laSiP

i
s
e
tig,

m
o
n
t
e
a
z

7-32; - Firele posterioare eso-jejunalc si linia de des?chidere a jejun ului ?i esofagului.

113

distan

\
n
e
a
z

d
i
a
f
r
a
g
m
u
l
p
e
c

l
a
h
i
a
t
u
s
,
S
n
c
o
n
j
u
r
i
n
d
<
e
x
e
c
u
t
a
r
e
a
f
r
e
n
o
t
o
m
i
e
i
c
u
p
o
l
a

e
a
z

d
i
a
f
r
a
g
m
u
l
p
e
c

l
a
h
i
a
t
u
s
,
S
n
c
o
n
j
u
r
i
n
d
<
e
x
e
c
u
t
a
r
e
a
f
r
e
n
o
t
o
m
i
e
i
c
u
p
o
l
a
d
i
a

Fig.

7-40-

- Gastrectomia totala

splenectomie ?i pan crea tectomie ca ud bloc).

cu ans anizoperistaltic) (fig. 7-44). Este indicat In mod

particular n gastrectomile totale practicate pentru
afeciuni benigne.
Alegerea ansei pentru interpoziia jejunal eso-duodenal, impune unele precizri. Alegerea ansei se face
desfurnd intestinul de la unghiul duodeno-jejunal, n aa
fel nct segmentele alese pentru anastomoz eso-jejunal i
jejuno-duodenal s ajung la esofag i duoden fr
traciune (intestin i mezenter): alegerea se face deci ca
pentru anastomoz in omega. Segmentul ales trebuie s
albe o lungime de aproximativ 20 cm, nici prea scurt
pentru a nu exercite traciune pe anastomoze, nici prea
lung pentru a nu face bucle. Se secioneaz foiele
mezenterului de la punctele cranial i caudal ale
segmentului ales spre bazo mezenterului, secionnd arcada
marginal i respectnd in mezente-rul segmentului de
plastie doi pediculi vasculari, dou ramuri jejunale ale
mezenterului (fig. 7-45). Pentru a conferi mai mult
), colon, ficat. Av?nd ?n vedere localizarea neo?plasmului,
fi foiele
asociate
evid?rianterioar
ganglionare
ale grupului celiac sau pancreatico-splenic,
libertatepot
ansei,
mezenterului.
i
posterioar,
se pot seciona
transversal
nalc. Acestea privesc ?i modalitatea de montaj la nivelul
jonc?iunii
eso-jejunale
?irespectnd
tehnicavasele
de sutur? propriu-zis?.
jejunale.
Dup
seciuneaale
intestinului
rin plastie de acoperire cu ans? aferent?,, etc. (fig. 7-41,
7-42).
Variante
suturii s-au descris-?i mai multe: ?n dou? straturi - unul mucos (cu fire rezorbabile) ?i unul cu fire nerezorbabile extra- Variante ale rezeciei: ca si gastrectomia rdicaubtotal, gastrectomia total poate fi completat

Fig. 7-42. Anastomoz eso-duodenal.

Executarea anastomozei si
acoperirea ei cu ansa aferent (Graham).
mucos; cu fire In U, n trei planuri, etc.; merit
reinute suturile ntr-un strat extramucos, sau total,
mai frecvent folosite.
Este mai mult oa sigur c au mai puin importan montajul Ia nivelul anastomozei i numrul
dc stratu.ri .lnt.care * execut sutura, importante
fiind: yasculanzaia esofagu ui, absena traciunii i
corecti-C U
?JT
adoptate t ff ?tehnici : In general,
mai trebuiesimple.
Fig. 7-42,

anas tomozei
1

- Variantele restabilirii continuitii snt numeroase, dar nu toate merit a fi reinute:

Anastomoz eso-duodenal. In condiii excepionale, cnd prin constituie sau poate prin evoluia
unui neoplasm cu retracia micii curburi, duodenul
este anatomic plasat in vecintatea cardiei, se poate recurge
la anastomoz direct eso-duodenal. Ea poate fi
favorizat de o decolare a celei de a doua poriuni a
duodenului Nu trebuie urmrit cu orice pre (cu
decolare mare duodeno-pancreatic sau sutur in
tensiune i sacrificat securitatea bolnavului pentru
un beneficiu funcional mai puin necesar
bolnavului neoplazic
( f ^-^Reconstituirea traiectului cu .^^^^^^ terpus eso-jejunal

restabilete ^aiectul ^io.ogic d^ deAal cu mai

puine riscuri t?^. duodenal si cu avantajul
unui tranzit mai puin bru-S1 ^oden (motiv pentru
care s-a propus si monta)

118
Fig. 7-44. Interpozie jejunal eso-duodenal
o. cu an** UoperuulUeft; b. cu ansa

115

liber obinut se trec* pr&n asreacoJoa (scurteaz

rip. >-*
dru* muO. Se plaseaz te pnalttV ten- an
acauwperiateltksX dad toraJunee bo Jrrti-rrilatf am*,
ai *e * ureaz la esofag fj duoden, dup una din
taMdue obinuit. In* chtderea canatului esofagian 1
antei 1 anulnnm cso-jejunala fa nreavdeuJ famlaoMmL eatr aaaJ siguri declt eel termina termin (tig
7-41) In ace-Iftjl scon ae poate recurge la mehiderea
bancului duodenal si nneaf omori trnalfw. laterali
InaumV dV trrne
la naalomnri, at verific filnrliiia
a ar compromite
vascular?za??a.
enpeSciur
I
parJtta
msi
zenteruluj
mobtlUat: Insistent valoarea circula?iei extremit??ilor. Dara este satisf?c?toare, se tutui raz?. preferabil cu punct? separate; tas bont ob?inut prin mfundare. poate sttn
ente ranrunarUatla
sonet de sec??u
se con?troleaz?
eat*se
aa-ftfae^toare
dac
drepte forma?i de ansa ascensionat? ?i mc?zoul ei ?l se implanteaz? termino-lateral pe versantul
al ansei
sec?ionate
poate
trece
pevasele
sub arcada
puWari la nivelul nm> (lttruX
Folosirea unei anse lungi, de aproximativ 40 cm.
care <e pHi luiiail In traiectul eaa-dsMdenal, a fost
proput.fi cu copul de a CRAI un tranzit mai lent i a
evita invazia brutal a duodenului
Intcrpozitia de < n fcrangver* este puin folosita
(fig. 7-471
^ ^
F* {Roux) (fig. 7-44) Alegerea ansei trebuie ad nrtrantvera.
MirenMi aceleai mdiiuni ea orice ansa folosii
pentru plastic dt Jnlocuirc: lungime suficient pentru
a evita traciunea la anastomoz si vaucularlzaie integri pentru a evita neeroxa H dexunaree (arterele
f%- ~-?. - RatablUrca tranzitului cu mso? jejunal? m Y tranunetDoatki; deriva?ia duodenala dtelala de unch
drepte trebuie s pulseze la nivelul seciunii)

Be la unghiul duodeno-jejunal se desfoar ansa

ftmftf Pn* se gsete primul segment care se
apropie comod de esofag. In general, segmentul
viitoarei wastomoze este situat Ia 2030 cm de
unghiul duodeno-jejunal, dar pentru mai mult
siguran f pentru a plasa eft mai distal implantarea
ansei proxi-naJe, se deplaseaz cu Inc* aproximativ
10 cm distal

sting al ansei ascensionale, la aproximativ 50 cm de capitul superior.

Anastomoz? cso-jejunai?
execut? de preferin?a lateral, pe ansa ascensionat?, dup? sutura cap?tului li?ber, pentru a evita, prin anastomo
p.
- o.se
Anasta
mo/a
esu-icJunalA
tar* nilno-lateraltf; b
asii** ("area untibtoii
of nrtnpedicului vascuSe examineaz prin transparen
lar i se examineaz dispoziia arcadelor marginale
-3). De la punctul ales, se indseaz foia dreapt a
mezenterului spre rdcina acestuia i la Intilnlrea cu
arcada vascular marginali sau cu arcadele vasculare
marginale, ele se secioneaz. Incizia foiei
peritoneale se orienteaz apoi distal, paralel cu
arcada marginala, la distant de or} puin 31 cm de
arcad, incizia peritoneului ncrucieaz pediculil
vasculari al jejunului care se ndreapt spre arcade,
care sint secionai l legai la 34 cm de arcada, fr
a ncrca l mczoul (vas izolat), ceea ce ar scurta
lungimea mesoulul i fr a compromite arcada (fig.
7-49).

Pe msura seciunii vaselor, Intestinul l mcioul

ales pentru ascensiune dobndete moWWUte tflme;
lungimea mesoulul este tot atlt de necesara ca l a
ansei; mo/oul scurt realizeaz o anal In semicerc
inMuQcJant da Urnit. Pentru a evalua exact lungimea
ift a meaoulul; incizii
perpendiculare ii nu lezeasl vasala
arcadei (sau alo - lungire a
pregtirea ansei trebuie prin deschiderea
larga a foielor un piua Important de nfuiujfre. FrugJ
foielor mezouluj l ligatur vaselor roeaentence pe
- Repararea ansei Jejunal* neutru aseenslbnare:
ircadtN mju-tflaaJe, seciunea pjaaoului l u vase- t
seciuni supliiuentarv ale mezQiilul pentru
nu-/.ou, cure inu nu iravo** %?-?-?*-

.*

arcadelor),
permit
80 ob?in* o mal ntare anii ansei, tn preg?tirea ansei trebuie Mft se ?in? sea
jejunatt. termino-termiha^
1 esofagul
se s?
poate
mansom* in ansa jejunal?.

116

a eferent?-dubden; llgaturf plasate pe aferenta sub_ eso-'fjftBIiI ?lirnlriii ini sl pe eferenta sub duodenoanastomoz?, obliga
la distan, Sn ganglionii med astmau,
anastomoz.
aceste metastaze de obicei snt
o suspensie a mezoului este ?i ea necesar? - f?r? a com?promite vasele.
nedepistabile clinic sau paradi n ic.
fig. 7-52. Procedee pentru crearea unul
rezervor;
.1) Braun: 2) Hodman: i) Hunt: 4j SoupaulL
Procedeele ae pot exvcuta l pracoUe.

bolul

alimentar si treac? prin duoden si prin deriva?ia Braun. care trebuie fAcut? distal ?i decliv.

Coleai d e acces. Este necesar o cale de

acces larg, toraco-abdominal sting;
toracotomia se impune l pentru izolarea
esofagului i pentru anastomoz timp
uecisiv. Bolnavul este poziionat in
decubit lateral arept, cu sul sub baza
toracelui. Toracotomia se efec-

olic sau transmezocolic az se menin regulile

fi-plus n etajul supramezocolic, fixare cu
'ea continuitii prin anastomoz eso-ijarea tranzitului
prin duoden. S-au pro-procedee, dar merit

amintit procedeul
Ansa se pcate trece pre< (drumul mai scurt); ?n acest c

*ea traiectului i crearea unui rezervor fQstric.

Procedeele snt mai puin utile ile totale
pentru neoplasm i snt mai ctomiilc totale
pentru boli benigne (po-boal Menetrier,
ulcer recidivant endo-Ellison) (fig. 7-52).
xari fire
jeju

pus Peti

de i

?n j utili lipo crin

7.2.3.

ESOGASTRECTOMIA TOTALA SAU SUBTOTAL

PROXIMAL

Pentru neoplasmele proxima iunea eso- e care

gastric (sub cardiale
Realizare la jonciunea esc total nu mai fornix
satisface principi: cal. Posibilitatea de
infiltraie supracardial i a limfaticelor *
fagieni, impun l rezecia unui' aproximativ
67 cm proxim*! lui. In neoplasmul i

'^"piaomui invaciant ai nnrt imii

cardia
este
greu dela
repera,
pJ de car-, sau la limita proximal? a infiltra-i4, 7-55). Distal, in raport cu exten-. vi metastazele ganglionare (ganglionii marii curburi, subpilorici, pilorici) se impune o gastrec-tomie to
, stabile?te
6-7 cm
stomacul
distal,
limita de
securi tal
fac la 8
10 cm
j
dare
ganglion
ar
]
tarea
rven?ii are valoa-plasmele gastrice, de exemplu, chiar
pediculil
or oblig
la totali
zare
Radiealit
atea u
rea comuna a rauicamam pentru c i c in
neoplasmul suL_ dac leziunea
este
a.
operabila, ^te pos bil existena metastazelor
117

^ T ^ t^
OCA

Fig. 7-55.

Neopl

SPUN

(fig. 7-58). Seciunea diafragmului efectuindu-se n permanen n zona

muscular, se respect inervaia tm nic i vascularizaia prin arterele
diafragmatice pe de o parte, i inervaia i vascularizaia intercostal pe
de alt parte deschiderea situindu-se intre terito
Decizia de operabilitate i rezecia radical implic lrgirea cii
de acces spre abdomen, incizia re-bordului costal i deschiderea
abdomenului pe o linie care, n raport cu conformaia bolnavului, se
ndreapt

i ;
i, de

SULUF)

la rebt

|a-u spre linia median, intre xifoid i ombilic (vezi f,g.

7-57). Dac ns, dup explorare, m
,^f e e 'nd,,Cai?paleativia sau 0 13 reze<*e Polar superioar? raS
-,
o
eso-gastrectornie
cu
cama
\IX
T, 18 derlvae <vezi mai departe), nu
e
ficienf "
laParatomia, calea toracic fiind su-

SLV

fio. 7-59. - Dup? sec?iunea diafragmului, sec?iune? liga?mentului coro

Timpii operatori. Pentru eliberarea esofagului, se incizeaz? pleura mediastinal de-alungul ?an?ului eso-aortic, se izoleaz? esofagul ?n zona apreciat? ca limit? superioar? a rezec?iei ?i se ?ncarc? pe

a diafragmului ?i prelungirea inci?ziei spre abdomen.

Fig. 7-60. - Izolarea esofagului din picura mediastinals, din hia?tus (membrana eso-frenic?), sec??iunea ligamentului gastro-frenic ?i spleno-frenic.

eschide prin incizia mu?chilor intercostali la marginea superioar? a coas?tei VII sau Vni,
larg hemitoracele Centru timpii care urnjeaz? ?i pentru explorare, este

ipectindi

118

pentru c dei vasele directe din aort au origine mai

nalt (T. VHT. VIII), uneori esofagul poate primi
n segmentul lui distal ramuri suplimentare din
aorta; prin mobilizare brutal, aceste ramuri pot fi
smulse din implantarea lor aortic (accidentul se trateaz prin sutura orif ici ului aortic al vasului).
TYaeionnd fornixul spre dreapta t anterior, se
expune aria extraperitoneal a stomacului, se secioneaz rsfrfngerile gastro-parietale ale peritoneului i
ligamentele freno-gastrice i spleno-frenic, se inu
posterior cu incizia rsfrngerii spleno-parie

119

tale a i
se
'
nixulu

pina J pe
toi n fur
vasele

cui i colonul i, de la stnga Fie la

decolarea
coloepiploic
nea
ligamentului gastro-colic gnd una
din aceste soluii neoplasmului; se
secioneaz ;pte la originea lor. Dac
se

va pstra un segment din polul distal al stomacului (gastrectomie

subtotal proximal), tratarea vaselor gastro-epiploice se va opri la
nivelul stabilit pentru seciunea stomacului. Seciunea ligamentului
gastro-hepatic pe toat lungimea lui. Rsturnarea marii curburi spre
dreapta, scoate n eviden originea arte-

Fig, 7-64, Identificarea i

tratarea pediculului pllorlc.
rei coronare i grupul ganglionar care se rezolv n aceleai condiii
ca la gastrectomia subtotal (fig. 7-63).
Dac se procedeaz la gastrectomie total, se leag artera piloric
(fig. 7-64), se secioneaz duodenul i fie c se nchide dup una din
tehnicile cunoscute, fie c se pstreaz deschis i meat, dac se
va.folosi pen-

posibil din punct de verestabilirea

tranzitului (restabilire prin interpozip'e).
. .
Daca se pstreaz animi (subtotal proximala), se leag
arcada vascular a micii curburi la nivelul dorit,
corespunztor ligaturii vaselor gaslroepiploice stingi 1 marea
curbur, pstrindu-sc intacte vasele gastro-{inea lor. Se secioneaz
i
se prin sutur, in unul sau dou planuri;
drepte
la dac se va folosi bontul gastric distal
epiploic?
nntul
east
pentru
restabilirea tranzitului, nchiderea lui se
va face cu fire separate; dac se va recurge la sutur cu fir continuu, se va face satura cu puncte foarte apropiate, pentru a nu
se scurta trana de seciune i deci pentru a nu reduce dimensiunile
tru

bontului.
Mobilitatea dobindit prin seciunea stomacului permite
manevrarea mai uoar a bontului gastric proxima! si degajarea mai
comod a zonei tu morale (segment proximal al micii curburi,
suprafaa posterioar, etc.), care necesit hemostaz, mai ales la
nivelul versantului drept al cardiel unde primete vasele cu origine
In diafragmatica dreapt; eliberarea se continu pn la esofagul
supracardial degajat anterior. In zona proximala, esofagul nu se
disloc excesiv de mult din patul lui, de linia viitoarei anastomozo
(fig. 7-65).
Ca i la gastrectomia subtotal i total, este posibil evidarea
ganglionilor celiac! i splenopancreatici. Dac se impune o pan crea
tectomic corporeo-caudal. ea se efectueaz mai bine prin
mobilizarea pancreasului, nainte de a seciona vasele splenice i
dup decolarea coloepiploic: piesa se mobilizeaz in bloc.
Timpul de restabilire a tranzitului ofer mai multe posibiliti.
Unele sint asemntoare cu cele practicabile curent n gastrectomia
total cu jejun in Y", cu ans in continuitate (omega) (fig. 7-66) cu
interpo-ziie de colon sau de intestin subire, etc.; folosirea unei anse
in Y este in general preferat, pentru c a-tensionarea el ia esofag se
face cu uurina i fr traciune. Ansa folosit la anastomoz se
suspend la pleura mediastinal. Mobilizarea ansei se poate face precolic sau de preferin transmezocolic, respecUnd principiile generale
ale mobilizrii, suturii i derivaiei (vezi gastrectomia total).

elenului distal. Anasti

de anastomoz cu excizie a de pe faa anterioar a ste amintit anastomoz

termino-rete acest mod dc anaston gastrice nu se mai nchide la sindu-so
un segment adaptat fagul. Anastomoz se
execut nicile cunoscute de sutur, z, extremitatea tranei ivelul
curburi,
l-la
o
jonciunea cu sutura gastric, de marii
consolidare este necesar dac stomacul o anastomoz cu eso-conform
permite, constituie o msur de secu- uneia din tenii o deosebit
la
unde un fir
ritate In plus (fig. 7-67, 7-68, 7-69, 7-70). atenie
suplimentar O manonare a
suturii,

7-67. Anastomoz eso-gastrlc termino-lateral.

Indiferent de modul de sutur, o fixare a stomacului in poziie
nalt, pentru a reduce traciunea in sutur, este de dorit; fixarea se
poate face la pleura mediastinal parietal. Piloroplastia
extramucoas, avtnd in vedere vagotomia inerent, este indicat, dar
nu este obligatorie.
Dei restabilirea continuitii prin anastomoz eso-gastric este
realizabil, ea nu trebuie urmrit in dauna securitii suturilor. Dac
mobilizarea stomacului pn la esofag nu este satisfctoare i sutura
se va face cu traciune, se nchide trana gastric, se abandoneaz
bontul gastric i restabilirea se execut dup una din metodele esojcjunale.
Este posibil l restabilirea continuitii prin inter-poziie eso-antral
de Intestin subire sau colon, dar In general nu se recurge la aceast
soluie.

peritoneale
uuodeno-pari-lui,
urmat de incizia rs-Ugament
hepatoduodenal
e),
permite
decolarea duo-nabilitate bontului
gastric
Fig. 7-65. - Dup? ?ndep?rtarea pl&M esofagul reperat cu fire, rimlne pe cu posibil nedislocat.
Particular
esogastrectomiei
subtotale proximale este restabilirea se plaseaz de preferin ui l se
tranzitului prin anastomoz eso- execut dup ace-loza eso-jejunal
gastrlc. Dac pstrarea antrului este terni ino-suficient de mobil, o
man-. Dintre alte diverse tipuri le
~ Col rurala stomacului
rondel sero-muscular Din ac
ului, etc.), merit de -terminal;
dac se urm-

120

Fig. 7-71.

O sond naso-eso-jejunal (sau gastrica i

duodenal) asigur aspiraia i ulterior
alimentaia.
nainte dc includerea diafragmului se
poziioneaz drenajul abdominal, tuburile fiind
plasate fn loja splenica i la bontul duodenal i
scoase prin contraincizie. Se nchide peretele
abdominal i din re bordul costal se rezec 2-3
cm pentru a evita o suprapunere anarhic si
dureroas a capetelor costale si se fixeaz cu un fir
trecut prin cartilaj.
Diafragma! se nchide cu minuiozitate, cu fire
separate neresorbabile, iar la nivelul orificiului prin
care trece ansa sau stomacul, diafragmul se fixeaz
cu puncte separate subiri nerezorbshUe la ans sau stomac, asigurind ansei un uor exces in torace pentru
a evita traciunea in anastomoz.
Drenaj toracic, preferabil cu dou tuburi, unul
de-a lungul cavitii pieurale in sens vertical, i unul
de preferina supradiaragmatic i in vecintatea
anastomozei, care va fi montat la un sistem de aspiraie
continu. nchiderea toracelui dup una din
tehnicile curente.
Drenajul multiplu nu trebuie evitat i nu trebuie
considerat ca mrturia unei insuficiene chirurgicale;
el simpli c evoluia postoperatorie, prevenind
complicaii ca abcese subfrenice, colecii pieurale primitive
posttoracotomie sau secundare fistulelor.
Variante ale can de abord. La bolnavii slabi, cu torace
larg, un chirurg care are practica acestei intervenii poate
folosi exclusiv calea toracic i frenoto-mia larg,
iar prelungirea abdominal a inciziei
Necesitatea de a controla In primul rind operabi-litatea i
de a evita o toracofrenotomie exploratorie (cu urmri
mai dificile decit o laparatomie) a dus la opiunea
pentru laparatomia primara cu mai multe posibiliti:
o) laparatomie median, rezolvarea timpului abdominal, schimbarea poziiei bolnavului, toracotomie i
rezolvarea timpului toracic cu sau fr seciunea recordului costal i eventual fr seciunea diairagmului,
folosind toracotomia numai pentru eliberarea esofagului
i pentru anastomoz;
6) laparatomia oblic de la linia median la re bordul
costal sting (similara cu prelungirea abdominala Is
toracotomia primar) i continuarea prin toracotomie
sting;
o) laparatomia median prelungit de la extremitatea
cranial prin toracotomie in spaiul Vil sau VH1,
intercostal sting;
101.laparatomie transversal prelungit cu toracotomie in spaiul VII sau VIII;
102.laparatomie Myo-Robson pe sting, asociat cu
toracotomie.
In majoritatea ultimelor cai de acces, laparatomia
este util i pentru explorare i eventual pentru efectuarea unor timpi abdominali. Poziia bolnavului va fi
intermediar intre decubit dorsal i lateral (se evit
schimbarea de poziie), dar accesul n mediastinul posterior este mai puin satisfctor, toracotomia limitindu-se Ia o toracotomie antero-lateral; izolarea esofagului i anastomoz se vor face cu mai mult dificultate.
Avnd In vedere c atft rezecia esofagian la distan
de tumor, In zon de securitate oncologic, cit i
execuia suturii in bune condiiuni de vizibilitate,
previne complicaiile imediate ale suturii (dezuniri) i
recidive la nivelul suturii, se consider c toracotomia
sting larg, extins posterior pn ia marginea muchilor anurilor costo-vertebrale, ndeplinete cele mai
bune condiiuni de expunere ale mediatinului posterior
i deci de rezecie esofagian suficient i de expunere
pentru o sutur corect.
Cu scopul de a lrgi rezecla esofagian i de a
executa sutura n cele mai bune condiiuni. s-a
731

recurs i la laparatomia asociat cu toracotomie

dreapta, aceasta din urm perm iind expunerea
foarte bun a esofagului la nivel subaortic.
Variante n extinderea rezeciei. Nu slnt n mod particular
deosebite de cele ale unei gastrectomii subtotale sau
totale, cu excepia poate a necesitii rezeciei pariale
dc diafragm; neoplasmul de pol superior, de exemplu
poate invada diafragmul, fie la nivelul pilierilor i a
hiatusului (neoplasm subcardial), fie la nivelul cupolei
(neoplasm al fornixului). Rezecia diafragmului este
posibil, se realizeaz dup frenotomie, avnd
posibilitatea unui abord controlat pe ambele fee.
Sutura diafragmului, la nchidere, este n general posibil; rareori, n rezeciile foarte largi, poate fi necesar un
petec de material sintetic.
7.2.4.

GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOARA

Fiind o rezecie limitat, i gsete indicaia excepional de rar, ca intervenie radical in formele
incipiente ale neoplasmului gastric proximal, cu localizare subcardial^, fr invadare a jonciunii eso-gastrice, n neoplasmele fornixului depistate precoce, In
polipi malignizai ai polului proxima] gastric, i la care
(eventual sub control bioptic extemporaneu) nu se gsesc metastaze ganglionare la distan (ganglionii pilorici, subpilorici, ai marii curburi, in zona antral, etc.). Ca
rezecie paleativ, n neoplasmele proximale, poate fi
folosit la bolnavi la care gastrectomia total sau esogastrectomia implic un risc prea mare. A mal fost
indicat i fn ulcerul subcardial, In hipertensiunea portal presinusoidal, pentru suprimarea zonei hemoragice (varice esofagiene i gastrice) (fig. 7-71).
Calea de acces: abdominal, prin laparatomie
xi/o-ombjjjcaj,
eventual
cu
prelungire
paraxifoidian sau cu rezecia xifoid ului; poziia
bolnavului este aceea obinuit pentru rezeciile
gastrice. In condiiile unui esofag scurt, a unei
jonciuni esogastrice nalte, se poate recurge fie
la o toracotomie complimentar sau ia deschiderea diafragmului la nivelul hiatusului (vezi
gastrectomia total),
Explorarea decide asupra oportunitii interveniei i asupra caracterului ei radical sau paleativ.
Intervenia se practic fn general pentru neoplasme proximale i mai ales ale micii curburi
sau ale fornixului; se ncepe cu eliberarea marii
curburi de la punctul de abord al arterei gastroepiploice stingi la stomac i se continu prin
deschiderea ligamentului gastro-splenic i
eliberarea fornixului; se poate ncepe l printr-o
decolare colo-epfplofc In segmentul sting al
epipiconului. In funcie de localizarea
neoplasmu- . Iul, splina poate fi ndeprtat dup
tehnica descris anterior (vezi rezecia subtotal i
gastrectomia total). Fornixul se elibereaz dup
tehnica descris la rezecia subtotal i
gastrectomia total.
De la punctul de abord al marii curburi, ligamentul
gastrocolic este deschis, pstrindu-se pe stomac intact
arcada
vascular
gastroeplploic;
deschiderea
ligamentului gastrocolic se prelungete spre pilor pn
la originea arterei gastroepiplolce drepte, care rmne
Intact. Se secioneaz ligamentul gastrohepatic dup
tehnica cunoscut i la cel puin 6 cm distal de limita
inferioar a tumorii, se secioneaz elementele vasculare ale midi curburi i se degajeaz 23 cm ai micii

curburi; artera piloric este pstrat.

Linia de seciune a stomacului este astfel delimitat la nivelul curburilor i stomacul este secionat
Intre dou pense de coprostaz. Bontul distal al stomacului se trateaz n condiii similare cu cele amintite la esogastrectomla subtotal proximal.
Folosindu-se ca tractor segmentul proximal al stomacului, se expune l se trateaz pediculul coronar
prin ligatura i seciune la origine.
La polul cranial, intervenia se continu dup timpii respectivi al gastrectomie! totale; eliberarea lobului hepatic sting din ligamentul triunghiular, incizia
peritoneului preesofagian, ligatura pediculului vascular la nivelul cardiel i eliberarea extremitii inferioare a esofagului.
Trana gastric distal se sutureaz n totalitate
sau parial (fire separate, fire n continuitate, in unul
sau dou straturi), Sn funcie de tehnica suturii esogas-trlce ce va fi practicata. Dac se folosete sutura cu
fir continuu, se va proceda la o sutur cu puncte
foarte apropiate pentru a nu scurta tubul gastric.
Restabilirea continuitii se face prin anastomoz eso-gastric termino-lateral, pe faa anterioar
a stomacului sau termino-terminal, folosindu-se
parial trana de seciune gastric (vezi esogastrectomia). O fixare a stomacului In poziia nalt,
pentru a reduce traciunea n sutur, este de dorit;
fixarea se poate face Ia peritoneul parietal posterior,
pilierii diafragma-tici, diafragm.
Piloroplastia extramucoas este indicat, dar nu
este
obligatorie (fig. 7-72).
O sond nezogastrlc Introdus n stomac l transplloric n duoden este util pentru aspiraie l ulterior
pentru alimentaie.
Drenajul se plaseaz In vecintatea suturii l In
loja splenic. In leziunile benigne, o restabilire
a tranzitului prin inter poziie de ans jejunal
(mai puin de colon) este de luat n
consideraie.
Calea de acces toracic: intervenia se poate
efectua pe cale toracic prin toracotomie larg
n spaiul VIII i frenotomie larg. Lrgirea cii
de acces prin seciunea rebordului costal i
laparatomie complimentar este foarte rar
necesar.
taw iT^S* $ desf$oar ca la esogastrectomla total sau
subtotal proximal, cu meniunea c esofagul

1
2

- ?Sastrecto-xnie polari superioar?

-f2: Tranzit barltt Zona antral l pi. loroduodenal dup rezecie polar superioar
fr ptloroplastie.
elibereaz numai n segmentul subdiairagmatic
La, nchidere, n afara drenajului abdominal, este
necesar
i drenajul toracic.
fe

Interveniile paleative tn
neinvadat. Este necesar mobilizarea fornlxului. AnasINTERVEN?II
PALEATIVE
neoplasmul gastric
ofer trei posibiliti: gastrectomia
tomoz la esofag se poate face prin anastomoz Iaterodc alimentaie, derivaiile i rezeciile paleative.
lateral sau tcrmino-lateral, dup seciunea esofagului
a) Gastrostomy (vezi capitolul respectiv). Este inl satura captului distal (tig. 7-73).
dicat n neoplasmul medio-gastrie l proximal; poate
Derivaia
are indicaii relativ restrinse,
Dac derivaiile se execut prin laparatomie i esofagul este prea scurt pentru a permite
fi nlocuii
cu introducerea
sonde pe
gastro-duodctlv? o rezec?ie
de tipunei
radical,
c?nd in prezen?a
mal esojejunal
in neoplasmul
polului proximal inoperabll. Anastomoz
no-jejunale sau, in neoplasmele la care nu este posimanevrele
de sutur, o diafragmotomie la nivelul hiatusului creaz o lumin mal bun i
metastaze
nu ??i poate
are indica?ie.
esojejunal se execut In Y" sau fn omega cu derivaia
bil multor
nici gastrostomia,
niciea
derivaia,
fi nlocupermite
o
mobilizare
a esofagului.
In general
Ins, suturilor.
realizarea lor prin laparatomie este dificil i
Indiferent de metoda de rezec?ie paleativ?
aleas?,
sec?iunii
stomacului
la ansa
distan?? de tumor?
se men?ine
pentru
asuficient
conferi
siguran??
it cv jejunostomia.
Braun,
cu o condi?ia
tehnic obinuit
de sutur
esojejunal;
expunerea
unui
segment
de
esofag
se
obine mai lesne prin toracotomle, sau
"Exciz?a tumorii**
are Indica?ii excep?ional
de rare,
cancere
bineOdelimitate,
s?ngerinde
(form? ulce?roas?,
vegetant?
b) Derivaiile.
Go^rro-eriteroanostornoza
se
trebuie
s fiefn
bine
suspendat.
trecere a ansei
prin
laparatoma form?
cu extensie
pe torace.pseudopolipoidal?), la bolnavi cu risc chirurgical sau oncolog
execut
mezocolon i retrogastrlc, dac este posibil, scurteaz
fn oricare din anastomoae este necesar o foarte bun suspendare a viscerulul la diafragm
dup tehnica descris la ulcer. Unele particulariti
lungimea ansei mobilizate.
sau
pleur, pentru a evita traciunea n sutur i trecerea unei sonde de aspiraie alimentaie.
apar in raport cu locul de plasare al gurii de anasDac fornrxuf sau ansa jejunal sint mobilizate In torace (toracotomie cu frenotomie) fixarea lor
tomoz la nivelul stomacului tn funcie de ntinderea
la dlatragrn i in exces", in torace, este util.
tumorii. Astfel, cu cit tumora este mal extinsa spre
c) Rezeciile paleative. Rezeciile gastrice paleative
polul superior, pentru a plasa gura de anastomoz prourmresc ndeprtarea sectorului gastric care este sediul
ximal de tumor, in esut gastric sntos, ansa afetumorii fr a urmri ndeprtarea teritoriului limfatic
rent devine obligator foarte lung (mai ales c poziia
este obligator precolic). Pentru o funcionalitate bun.
eferent (mare epiploon, grupe ganglionare), sau fr a
urmri ndeprtarea n totalitate a esutului neoplazic
identificat Ia bolnavul respectiv. Astfel, o metod de
rezecie gastric pentru ulcer, ca i o rezecie gastrica de
tip radical la care se apreciaz existena de esut
neoplazic restant cunoscut (de exemplu: metastaze In
ganglionii celiaci sau pancreatico-sple-nici sau
metastaz hepatic neinclus fn rezecie), snt n egal
msur rezecii paleative.
Practica rezeciilor de tip radical ca rezecii paleative,
este conform cu principiile generale ale chirurgiei
oncologice: reducerea n cea mai mare msur a masei
neoplazice.
Fig, 7-74. Zona de securitate fn ..excfzfn tumorii" ia nivelul micii
curburi gastrice.
e m neoplasmul gastric
v?ta 3, T Der,! ^ PatlPROximal:
iu fd^w?.nt*r?ft.nMtomo*4 'nalta
' c*-Kaitroana*tomoza; 4, s) eso' Jeju noanaitomou.
V

IL

Alegerea unei metode chirurgicale de rezecie gastric radical sau neradical, ca rezecie
paleativ, are In vedere condiiile de risc ale bolnavului (virst, boli acociate) i masa de esut
neoplazic restant dup rezecia aleas; n prezena unei metastaze hepatice unice de dimensiuni
reduse se poate alege ca soluie palea7.4.
BE1NTERVENIHE PENTRU NEOPLASMUL BONTULUI
de stomac in care se face exereza trebuie mobilizat? ?i expus?, iar pediculii vasculari la nivelul liniei de sec??iune GASTRIC
lega?i ?i sec?iona?i; dac? nu se respect? aceste m??suri, excizia ?i
In principiu, n reinterven-iile pentru neoplasmul gastric, dezvoltat la
bolnavul cu stomacul rezecat cu anastomoz gastro-duodenal sau gastro-jejunal, se adapteaz
principiile interveniei pentru neoplasm gastric, la rezecia iterativ pentru ulcer recidivat (rezecia
marelui epiploon, evidarea ganglionar); afirmaia are valoare l pentru relntervenllle in
neoplasmul dezvoltat la bolnavul cu o gastro-enteroanastomozi Irt antecedente (sau eu o gastroenteroanastomoz pentru neoplasm inoperabll*. la care se relntervine cu scopul unei rezecii).
Apar unele particulariti (fig- 7-75, 7-76, 7-77, 7-78);
a) Rezecia iterativ este obligator o rezecie sub-

? sau o eso-gas-trectomle; avind in vedere ins? raporturile mai apro?piate ale stomacului ?i tumorii cu organele vecine care pot fi invadate de tumor? (mezocolon, colon transvers, pancreas, unghiul duodeno-jejunal),
oplasm dezvol?tat dup? rezec?ie cu anastomoz? gastro jejunal?, resta?bilirea tranzitului se face de preferin?? cu ans? In omega, dup? o anastomoz? aferent?-eferent?, pentru cft ansa aferent? r?mlne scurt? (uneori e

este necesar a asocia o derivaie Braun. In efectuarea

unei gastro-onteroanastomoze nalte, nu trebuie urmrit neaprat utilizarea pensei; ea se executa mai uor
pe fire de reper.
Derivaia eso-gastrieu are indicaie n neoplasmul
subcardial, cu Invazia jonciunii esogastrice i fornix

junal (riscul refluxului duodeno-esofagian). Se

poate utiliza si o derivaie fn Ya folosind un artificiu
dc tehnic.
c) n obstruciile gurii de anastomoz prin neoplasm inoperabil, este necesar derivaia (dac
singura soluie nu este jejunostomia); dac obstrucia
include i gura ansei aferente, derivaie trebuie s
dreneze deopotriv i stomacul i cadrul duodenal.
Se poate utiliza

anastomoz gastro- sau esojejunal.

i pe

care se va face o derivaie

lui i o derivaie Braun; sau, eferent

secionat ce se pla-uoden (fig. 7-79, 780). Dac ereseaz numai gura ansei afeansa eferent si Do este sufi-

CHIRURGIA TUMORILOR BENIGNE

se poate i seaz? la t obstruc?ia rente, o c cient?.
Tumorile benigne gastrice
(polip adenom atos, adenom vilos, schwanom, etc)
impun
confirmarea
anatomopatologic
a
diagnosticului, pentru c, la nivelul stomacului,
adenocarcinomul se poate dezvolta sub form
polipoid (rar), iar unele tumori benigne pot evolua

spre malignizare (adenomul viIn polipul sesil, in angioame, se recurge la incizie circumferenial
a mucoasei n jurul polipului, decolarea la nivelul submucoasei i sutura
mucoasei (fig- 8.1).
Polipii care prezint zon de malignizare la extremitatea liber sau
la nivelul pediculului, limitat la mu-

Fig.

8-1. a.
Hollpectomia in polipul
pediculat; b. polipec
tomia In polipul sesil; c.
d. rezecia de perete
gastric. In polipi
maligni/ai.
los, scbwanomul). Dac diagnosticul nu a fost certificat prin examen
endoscopic, precizarea trebuie fcut pero-perator.
Gastrotomia larg exploratorie are ca obiectiv precizarea formei
anatomopatologice prin biopsie extem-poranee, precizarea unicitii
sau multiplicitii (polipi multipli, poli poz difuz), precizarea
sediului i formei (sesil, pediculat).
to polipul pediculat, ligatur la baz i rezecia se poate aplica la
polipul unic sau la mai muli polipi rasping.

coas, se extirp cu o zon de perete gastric, la

distan de implantarea pediculului; polipii cu
136
s.

transformare malign important, se trateaz prin

rezecie.
Polipoza multipl regional beneficiaz de o rezecie parial n raport cu topografia polipozei (antrale,
fornix). Polipoza difuz, gastrita Menetrier, necesit
gastrectomie total. Pentru alte forme de tumori benigne (angioame, schwanoame, lipoame etc.) intervenia se adapteaz in raport cu topografia i dimensiunile
tumorii (fig, 8.2, 8.3).
18 Chirurgia stomacului

io.

GASTRf
TA
HEMOR
AGIC

etoda chirurgicala
aplicabila este fn
funcie de caracterul
anatomopatologic al
leziunilor i topografia
lor; preoperator ele pot
fi clarificate cel mult
printr-o gastroscopie.
Numai gastrectomia
largi exploratorie
poate oferi
posibilitatea de inventariere completa a
leziunilor i, in absena
gastrosco-pef,
precizeaz i
diagnosticul.
Examenul explorator
gastric trebuie s se
desfoare sistematic:
dup aspiraia
coninutului gastric; se
expune cu valve
mucoasa gastric, de la
cardie la pilor,
folosind i manevra de
expunere a fornixului
(vezi gastrotomia
exploratorie) Se
desfoar digital
pliurile mucoasei
gastrice, deoarece

DIVERTI
CULII
GASTRI
CI

M ulceraiile snt
situate uneori ntre
pliuri (fig. 9.1).
Examenul
refluxului pil orie
este
important
pentru c refluxul
sanguin sugereaz
i
posibilitatea
ulceraiei sau a
ulceraiilor
duodenale.
Ulceraia
sau
ulceraiile sini rotunde
sau
ovalare,
superficiale, uneori cu
suprafaa alb-cenuie
i centrate pe un vas
care
sngereaz
continuu;
uneori
ulceraiile apar de
forma unor fisuri. In
momentul
examenului,
singerarea
din
ulceraie poate fi
oprit. Examenul mucoasei se face cu
atenie pentru a nu
provoca leziuni ale
mucoasei care pot fi
interpretate ca surs a
s Ingerrii. Dac

ulceraia este unic

sau slnt ulceraii
multiple
dar
in
numr mie, sutura
hemostatic
(vezi
ulcerul
singerind)
este suficient i
poate fi completat
cu o vagotomie sf
piloroplastie.
Ulceraiile
multiple repartizate
In sectoare, sau cele
difuze,
pe
toat
suprafaa mucoasei,
impun fie vagotomie
cu piloroplastie, fie
rezecie parial sau
total a stomacului in
raport cu localizarea
lor; n general, ulceraiile multiple snt
situate n segmentul
proximal
al
stomacului.
Gastrita
hemoragic
in
suprafa",
fr
ulceraie, beneficiaz
de acelai tratament
ca
i
gastrita
ulceroas
difuz;

aceast form este Ins

mult mal rar i nainte
de a stabili acest
diagnostic,
trebuie
verificat diagnosticul de
gastrita ulceroas, care
este mult mal frecvent.
In explorarea bolnavilor
cu gastrita hemoragic
se va avea n vedere c
ea poate apare l In
urma unei hemoragii
digestive de alt cauz
(ulcer
gastric
sau
duodenal), sau ca o
complicaie a unei alte
boli
chirurgicale
(pancreatit acut, peri
toni t localizat).
In toate interveniile
conservatoare
pentru
stomac, efectuate In
gastrita
hemoragic
(parial sau total) este
necesar un tratament
postoperator
adecvat,
boala puind evolua
postoperator; o sond
gastric pentru aspiraie
i
tratament
local
intragastric,
plasat

corect
nainte
de
nchiderea gastrotomiei,
este foarte necesar.

stomacului,
de
preferin la nivelul
micii
curburi,
subcardial, sau pe
suprafaa
posterioar
(fig.
10.1).
Identificarea
diverticulului
poate
intmpina dificulti i
este
necesar
degajarea
micii
curburi, sau eventual
eliberarea
marii
curburi prin seciunea
ligamen-

Fig. 10-1.

Diverticul
gastric
subcardial
(radiografi
e gastroduodenal)
.
Eecul unei intervenii
conservatoare
i
a tului gastrosplenic i a
tratamentului
ligamentului
postoperator,
poate gastrocolic pentru a
impune
reintervenia, expune
faa
respectiv
gastrectomia posterioar
a
total.
stomacului.
Recunoaterea poate
Dfi
uurat
dc
iverticulii gastrici se introducerea de aer
localizeaz mai ales n prin sond gastric
polul
proximal
al sau prin gastrotomie
i reperarea orificiului
Plg. 9-1.

Ulceraie
situat intre pliurile
mucoasei.

diverticular.
In
rezecla
diverticular
prepilorici
trebuie
avut Sn vedere
copservarca intact a
pilorului
l
a
canalului prepyloric.
Dac acest lucru nu
este posibil, rezecia
gastric
sau
antrectomia
(cu
vagotomie) este de
preferat.
Pentru
rezecia
diverticulului, zona
gastric trebuie bine
expus (fig. 10.2).
Pentru
a
evita
recidiva, diverti-cuiul
trebuie bine disecat,
rezecat la nivelul
peretelui gastric i
sutura
gastric
executat
cu
minuiozitate (ntr-un
plan sau n dou
planuri, unul mucos
i
al
doilea
seromuscular).

Degajarea micii curburi, in

ve
de
re
a
re
ze
ci
ei
dlve
rU
cu
lul
ui.
Diverticulii
importani, cu retenie,
i care nu pot fi reperai,
pot fi tratai prinh>o
metod chirurgical care
reduce
timpul
de
umplere al stomacului
(piloroplastie,
gastroenteroanastomoza,
rezecie gastric cu
gastroenteroanastomoza),
evitndu-se
astfel
umplerea diverticulului.

VOLVULUSULGATRIC

Gastropexia, indicat de uiwni.*-. ; , i

^SliS^ ff^ S g ^ X

diKra^ i fiXarea
lei
gastrica si antral^L SrTCeuroaHetir zo-me*!11.3). In volvulusul acut est
^
gastrostomii de drenaj.
* l asOC,erea unei

J "vo.vu.usu, din events ^

?

sting

W.a P' de Tanner:

so
T* Cl0nulUi ,ransvers * '-ta lungimea marii
ell
pr\n.^^ ligamentului gastrocolic si fixai
rea clonului, anterior stomacului, sub cupofc diafracmatic sting.

rCCU G i 13 inlc

1*','

PLGILE STOMACULUI

Sutura transversal? pentru a evita stenoza.

tura unei pl?gi gastrice ?n regiunea subcardial?.

Aparent, explorarea nu pune probleme particulare, plgile fiind n marea ^joritate pe

faa anterioar; explorarea feei posterioare a stomacului i a curburilor este ns obligatorie, fund posibil
coexistenta unor leziuni posterioare.

Ca forme particulare sint plgile de la nivelul orificiilor gastrice: cardie i pilor. Plaga la nivelul pilorului, se
trateaz prin transformarea ei ntr-o piloroplastie sau prin rezecie limitat i anastomoz gastroduodenal. Plgile
cardiei, uneori chirurgicale, se trateaz prin sutur i eso-gastroplastie (fig. 12.1, 12.2, 12.3).

Fig. 12-3. Plastia unei plgi eso-gastrlce cu suprafaa anterioar a stomacului pentru a evita stenoza: primul strat de sutura consolideaz buza externa a plgii cu stomacul; b. c. al doilea strat de sutura apllcA suprafaa anterioara a stomacului
peste plaga i nchide buza Interna a plgii.

Plgile stomacului (traumatice, rupturi spontane n vomismente sau n dilataie gastric acut) se trateaz
prin sutur sau excizia esuturilor devitalizate i

Dac sutura are tendin de a fi stenozant, se poate recurge numai la eso-gastroplastie sau la transformarea plgii
ntr-o cardioplastie. n ultima situaie, vagoto-

sutur. Excepional, pot fi att de intinse i cu vitalitatea pereilor gastrici att de compromis, incit interconservatoare s nu fie posibil i singura solu-o constituie rezecia (plgi prin explozie).

mia cu piloroplastie este util pentru prevenirea refluxului gastroesofagian.

Plgile chirurgicale, posibile mai ales n cursul splenectomies, se trateaz prin sutur.

losete deci In chirurgia gastric l a complicaiilor sur- mesaj, aplicare de burei hemostatici, sutur cu adezivi,
venite distal dc segmentele digestive Implicate in actul sutura capsulei splenice, vor fi adaptate cu precauie
operator sau distal de suturi (mal ales fistule). In trata- (zone restrlnse dc decapsulare splenic sau hepatic).
mentul complicaiilor postoperatorii precoce, montajul Lavajul peritoneal abundent elimin cheagurile l
sondei se poate adapta condiiilor particulare ale com- depozitele de florin, surs de abcese l de ocluzie.
plicaiei respective, foloslndu-se pentru plasarea ei gastrostomia minim, jejunostomia, sau Introducerea son- lar dup o reintervenie, este libertatea tranzitului didei prin fistul (fig. 13.1., 13.2.). S-au manifestat preferine pentru montarea sondelor prin gastrostomie mi- gestiv distal; aceasta se verific prin funcionalitatea
nim, condiie In care sonda este mal uor suportat de sondei, existena tranzitului digestiv i, dac este necebolnav; dar, dup cum sonda nazo-gastrica are dez- sar, prin examen barltat care nu arc nici o contraindicase
fn afara complicaiilor postoperatorii precoce in til ni te fn general
avantajele el (complicaii pulmonare mal frecvente, In perioada postoperatorie sau postreintervenie.
In
chirurgia
abdominala
(de
exemplu,
ocluzia
prin
proces
aderenial).
in
chirurgia
etajului
ca?iilor
Existena
unui
de segmentele
suturate
l
eso-fagit,
incomoditate
pentru
bolnav) l gastrostomia
superior
(de
exemplu:
complicaiile
pulmonare)
sau
in
chirurgia
neoplasmelor
digestive
(de
ecvate nu este u?oar?. In acela?i timp, rezultatele reinterven?iilor pen?tru complica?ii precoce s?nt, in cea mai mare
m?sur?,
In raport
cu recunoa?terea
tn compromite
timpobstacol
util, i
cudistal
indica?ia
a reinterven
de sond,
alimentaia
peprompta
cale digestiv
minim
are riscurile
ci (peritonit,
fistul gastrica).complica?iei
exemplu: tromboflebita), chirurgia gastrica prezint riscurile unor complicaii precoce
comune chirurgiei tubului digestiv: prezint ins i unele particulariti dependente de
Utilizarea sondei de alimentaie permite rareori adsituaia proximala a stomacului fn tubul digestiv, de calitatea l cantitatea secreiilor
ministrarea compoziiei nutritive In perioada precoce
stomacului, duodenului i glandelor anexe care snt eliberate fn lumenul stomacului i
postreintervenie in msur satisfctoare, pentru a fi i uneori i intervenia corectoare a unei dehiscene de
duodenului i de metodele operatorii practicate.
calea exclusiv de reechilibrare nutritiv. Aceasta apar- anastomoz. motiv pentru care, existena acestui obstaine in primul rlnd mijloacelor de nutriie parenterale i col impune o reintervenie.
13.1.
progresiv calea digestiv poate suplini calea parenteral. In cursul perioadei de alimentaie exclusiv digesVALOAREA NUTRIIEI N TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
tiv, urmrirea evoluiei constantelor biologice (diurez, hematocrit, proteinemle, electrolltemle, curb ponPOSTOPERATORII PRECOCE
deral) este obligatorie, pentru c periodic pot 11 necesare suplimentri ate reechilibrrii digestive pe cale
Intervenia chirurgical pentru o boal gastrod u odenal se desfoar
parenteral (administrare de singe, plasm etc.).
uneori pe un organism cu importante deficite de nutriie (stenoz piloric, neoplasm gastric).
HEMORAGIILE DIGESTIVE
Condiia alimentaiei pe cale digestiv (oral sau
Complicaii ale bolii, ca dezechilibrul hidroelectroli-tie acut, hemoragia, starea septic, se
prin sond)seInfoperioada postoperatorie, in mod particuans?
jejunal?,
reprezint?
solu?ie pentru
a folosi
calea digestiv?
pentru reechilibrare nutritiv?; metoda
Hemoragiile gastrice mici, uneori neexteriorizate
pot suprapune
strii
de denutriie
cronice opersistente.
Tratamentul
preoperator
poate corecta
prin hematemez sau melen, care formeaz cheaguri
parial unele deficite electrolitice, volemlce, dar nu poate realiza i nici nu are timpul necesar
pentru a restabili deficitul nutritiv.
Intra* gastrice, pot da alterri importante ale strii
Intervenia chirurgical, restriciile de aport postoperatoriu l insuficiena reechilibrrii
generale, dac slngele stagnant intragastric este
13.2.
nutritive pe cale parenteral, sint condiii care menin sau agraveaz starea de denutriie.
invadat de flor mlcrobian. In special flor an aerob
Pe acest teren pot apare complicaii postoperatorii precoce care, la deficitul metabolic
gram negativ. Urmrirea constantelor circulatorii
HEMORAGIILE
existent, adaug:
(puls, tensiune), a hematocritului, precum i drenajul
103.pierderi de lichide digestive prin vrsturi, fistule, diaree sau ileus (sechestrarea
i lavajul gastric repetat, prin sond naso-gastric,
HEMORAGIILE
INTRAPERITONEAL^
lichidelor digestive In lumenul Intestinal, peretele intestinal sau cavitatea peritoneal),
apreciaz
valoarea
hemoragiei;
dac
este
lichide digestive care conin ap, electrons i proteine (fermeni digestivi, mucus);
nesemnificativ cantitativ, tratamentul local (spltura
Reintervenia precoce impune deschiderea laparato104.suprimarea alimentaiei sau/i pierdere de alimente prin fistul;
gastric repetat l introducerea dc antibiotice
mie! anterioare i eventual prelungirea ei. Sursa de he105.starea septic (perltonita localizat sau generalizat) care este intens catabolizant i
neomicin,
metronidazol,
tetraciclin
sau
moragie trebuie cutat la nivelul ligamentelor l la
care evolueaz pe un fond dc depresiune imunologic, consecin a de-nutrilel.
eritromicin)
pot
fi
suficiente.
nivelul splinei sau ficatului, acesta fiind uneori dilaDe aceea, reintervenia pentru complicaiile precoce trebuie s conin In obiectivele ei i o
Hemoragiile importante, necontrolate prin tratasoluie pentru a folosi cit mai precoce calea digestiv In vederea reechilibrrii nutritive, aceasta
cerat prin manevrele cu valva. In identificarea sursei de
ment
conservator, impun precizarea cauzei
fiind greu de obinut pe cale parenteral i calea oral nefiind In marea majoritate a cazurilor
hemoragie se va folosi ca reper depozitele de cheaguri;
hemoragiei
i a atitudinii adecvat el. Esoutilizabila. In evoluia postoperatorie Io general (cu excepia strilor de ileus grav din perimanevrele pentru cutarea sursei vor fi blnde,
gastroscopia
este toarte util, ea depistind sau
tonite, pancreatit acut), intestinul subire i menine funciile sau i reia funcia odat cu
netraumatizante pentru a nu provoca prin traciuni pe
Indlctn cauzele singerrii: suluri, ulceraii
reducerea strii de ileus; pentru acest motiv, introducerea unei sonde iniial pentru aspiraie
viscere sau prin valve, alte leziuni, ca dilacerrv de suesofaglene, ulcer gastric restant, ulcer duodenal
i apoi pentru alimentaie pe calc nazal, pn In duoden sau pn In prima
turi, leziuni de ficat sau de spltaft. Refacerea ligaturii
restant dup piloroplastie sau rezecie cu anastomoz
insuficiente, sutura ficatului sau splenectomla rezolv
gastroduodenal, gastrita sau duodenlta acut
cauza hemoragiei. Alte metode de rezolvare a hemorahemoragic, ampulom vaterian. Dac prin endoscopic
giei de la nivelul plgilor organelor parenchimatoase ca
19 Chirurgia tom ac ui ui
145

REINTERVENTHLE N COMPLICAIILE
POSTOPERATORII PRECOCE

8n5,roU"?11 "inima; j ?ondfi n**o-g?tr!c?; 4. ?ondft StrodSS

prin JcJunostomU.

128

**

stomac ?l prognosticul lor este deosebit de firav cen?tru c? in evolu?ia postoperatorie se asocia
peritonit localizat.
9e evideniaz slngerare din ansa aferent, dup o recii poate fi mascat de pliuri. Se ncepe cu expunerea cardiei,
dup piloroplastie, transformare din anastomoz
anastomoz gastro-jejunal, este un indiciu o cauz la a micii curburi, a fornixului i a suprafeelor; pentru
Tratamentul peritonitei, In afara tratamentului fac- gastro-duodenal n gastro-jejunal), este posibil:
nivelul duooenului: ulcer restant, tu-or amputar examinarea corect a fornixului se recurge la manevrele
torului determinant (atitudinea fa de dezunirea de sutur, dac ins condiiile generale ale bolnavului nu
sau duodenal, slngerare din sutura sau n ligatura particulare; de expunere a lui (vezi gastrotomia
ndeprtarea unui corp strin, tratamentul unei apendicite permit o asemenea atitudine, pentru a depi
duodenului. Absena sursei de slngerare zona exploratorie). Cnd cauza hemoragiei nu este recunoscut
sau coleclstite acute etc.) este astzi codificat: lavajul perioada acut, intervenia se rezum la drenajul
gastroduodenal, orienteaz diagnosticul spre o ** la nivelul stomacului, o duodenotomie exploratorie poate
abundent al cavitii peritoneale i drenajul eficient. dehlscenel l asigurarea posibilitilor de nutriie
la nivelul intestinului. fi necesar (ulcer, ulceraii acute, ampulom). Explorarea
Lavajul cavitii peritoneale (i aspiraia lichidului) (sond
naso-gastro-lejunam
sau
duodenal,
Precizarea endoscopic^ a cauzei sau a zonei In care se gastric se desfoar cu manevre nebrutale, pentru c
nltur
puroiul,
sursa
rezorbiei
toxice,
reduce
abundena
jejunostomie).
leziunile
instrumentale
ale
mucoasei,
provocate
prin
afl sursa de slngerare faciliteaz tratamentul chirurgical,
florei microbiene, nltur depozitele de fibrin repere ale
Atitudinea este similar i n dehiscenele
orientfndu-i spre o leziune cunoscut i evit explorarea manevre brutale, pot fi interpretate eronat ca surse de
agenilor patogeni l cauza de ocluzie, evacueaz puroiul anastomozelor eso-gastrlce sau eso-jejunale In
chirurgicala; eventual evit i reinterven-ia, dac hemoragie.
i falsele membrane din spaiile declive surse de poziie abdominal sau toracic (drenaj toracic sau
tratamentul medical adecvat acestei cauze este eficient.
Tactica rezolvrii sursei de hemoragie se adapteaz n
abcese reziduale. Drenajul trebuie s asigure spaiile n peritoneal, sond de alimentaie). Fiind mai des
Hemoragiile
cataclismice
sau
hemoragiile funcie de starea bolnavului i leziune.
care este posibil retenla purulent i formarea de abcese produse prin ischemia
Gastrita
acut
hemoragic
se
rezolv
prin
suturi
de
necontrolate prin tratament medical impun reintervenia
reziduale; spaiile subfrenice, regiunea subhepatlc,
hemostaz,
dac
ulceraia
este
unic
sau
snt
prezente
i
eventual retrogastric, spaiile parietocolice*, fundul de
dac sursa de hemoragie nu a fost precizat preoperator ulceraii multiple in numr redus. In prezena unor
sac Douglas. In plasarea tuburilor de dren se va avea In
ulceraii
n
numr
mare,
se
alege
ntre
vagotomie
i
prin examen endoscopic, explorarea chirurgical are o
vedere i lavajul peritoneal postoperator. Cauza
gastrectomie
total;
prima
soluie
prezint
riscul
recidivei
importan major. La bolnavii care prezint melene
complicaiilor ulterioare nu este dependent de numrul
(sau la care examenul endoscopic a infirmat o cauz, de hemoragiei, cea de a doua riscul unei intervenii mari, n
tuburilor de dren. ci in cea mai mare msur de drenajul
condiii
de
risc
chirurgical
crescut.
hemoragie din zona gastro-duodenal) o explorare
insuficient (abcese reziduale cu stare septic, ocluzii), de
In
sngerarea
de
la
nivelul
suturii,
completarea
heiniial a intestinului subire este recomandabil.
plasarea defectuoas a tuburilor de dren sau obstrucia lor
mostazei prin puncte suplimentare de sutur este de , cele
In general ins, explorarea ncepe cu examenul sto(abcese, ocluzii), de meninerea lor mai mult decit este
mai
multe
ori
suficient
i
rar
se
impune
refacerea
macului i a duodenului (inspecia i paloarea pot decela
nevoie (ocluzii).
anastomozei.
In
ulcerele
gastrice
sau
duodenale
restante,
un uieer gastric sau duodenal restant sau un ampulom
Atitudinea fa de dehiscena suturilor n peritonite.
se
recurge
ori
la
completarea
rezeciei
gastrice
sau
valerian) i este urmat de gastrotomie explo-ratrie. La
Peritonit
postoperatorie prin dehiscena de sutur este
duodenale,
ori
la
sutur
hemostatic.
stomacul rezecat, gastrotomia se face de preferin
complicaia cea mai grav a Interveniilor pe
paralel cu linia de seciune a stomacului, suiici-ent de
747
aproape de sutur, pentru a permite examenul zonei de
10'
Starea septic i denutriia se asociaz In determianastomoz i pentru a folosi aceast linie de seciune in
narea unei evoluii grave, starea septic fiind intens
cazul c este necesar o rezecie a gurii de anastomoz;
casectizant, iar denutriia reducnd posibilitile orgarezecia gurii de anastomoz este necesar in cazul in care
nismului in a mobiliza mijloacele de lupt antimicro-biene
prezint sursa de slngerare prin sutur nehemostatic;
i anti toxice.
gastrotomia nu se face Ins nici prea aproape de
Tratamentul corect al peritonitei i deci al strii toanastomoz, pentru a nu crea zon de stomac
xico-septice este primul obiectiv.
devascuiarizat i pentru a evita ca sutura gastro-tomiei s
chirurgical apendicit acut, eolecistit acut dar
Tratamentul dezunirii de sutur, prin refacerea suturii,
duneze gurii de anastomoz.
l aceast etiologic este foarte rar.
ar constitui soluia ideal pentru c suprim sursa de
13.3.
Este determinat fie de condiiile
Cea mai frecvent cauz a peritonitei postoperatorii
contaminare peritoneal, reduce pierderile de lichide
generale i locale dependente
de bolnav i
boal, fie de
DEZUNIREA
SUTURILOR
in chirurgia gastric este dezunirea suturilor. Uneori
digestive i permite alimentarea. Aceast soluie este, n
tehnica suturii.
aceast cauz nu este descoperit la rolntervenie, o
general excptfona} de rar acceptabil, pentru c in marea
dezunire de dimensiuni reduse o fisur puind fi
majoritate a cazurilor sutura nu este posibil, fie din cauza
Denutriia (stenoza pilorie, neoplasmul gastric, etc.),
blocat n momentul renterveniel, de epiploon, de falcondiiilor care au dus la dezuniri (ischemie, traciune),
bolile asociate (diabet, ateroscleroz), unele condiii locale
se membrane, de organe de vecintate.
fie din cauza transformrilor produse de procesul septic.
ca infiltraia inflamatorie a esuturilor (ulcer perforat
Peritonit localizat. Abcesele subfrenice, subhepaSe poate recurge la resutur numai cnd intervenia a fost
acoperit cu abces), slnt cteva exemple dintre cauzele care
tic?, retrogastrrec, pe Ivi ne, sc abordeaz pentru
att de precoce, nct sutura dehiscena prezint esuturi
pot favoriza dezunirea suturilor, chiar in condiiile unei
drenai
printr-o
calc
de
acces
direct
In
raport
cu
necompromise de procesul septic; chiar in aceste condiii,
tehnici foarte corecte.
topografia abcesului, dac preoperator s-a reuit
o nou dezunire este posibil l sutura trebuie asigurat cu
Tehnica incorect sc refer 2a sutura esuturilor deprecizarea localizrii prin examen clinic, radiologie,
un drenaj eficient; printr-o sond gastric trecut distal de
vitalizate de o disecie care intercepteaz vascularizaia
ecografic seu prin puncie exploratorie.
sutur, trebuie asigurat o cale de alimentare digestiv.
Cind diagnosticul topografic nu a fost precizat preregional, sutura intre organe in tensiune, execuia incorect
Sutura poate fi consolidat prin apozile de epiploon, inoperator, se folosete pentru explorare laparotomia pretestin subire sau gros.
a suturii (puncte de sutur prea rare sau prea dese i
cedent, eventual lrgit. Dac la laparatomia iterativ, la
In opoziie cu principiul refacerii suturii, se situeaz
ischemiante. sutur cu mucoasa eversat). Crearea unui
o prim explorare nu s-a Identificat abcesul, trebuie
atitudinea de respectare a dezunirii i asigurarea unul
obstacol distal de sutur i distensia segmentului suturat,
perseverat n cutarea lui, cercetind spaiul subfrenlc drept
romboze
drenaj eficient pentru a dirija evoluia spre fistul. Aceast
poatevasculare).
favoriza dezunirea; exemplu l constituie rezecia
sau sting
posterior
(retrosplenic),
spaiul retro-gastric,
atitudine poate fi adaptat n dezunirile minore, mai ales
te (?ngastric
teritoriu
bine
vascularizat,
f?r?
trac?iune,
f?r?
obstacol
distal
de su?tur?
?i
corectitudine
fn
trecerea
firelor).
cu CE.A. l execuia defectuoas a anastomozei sau spaiul submezocolic.
Intre anse, n pelvis i, in particular,
ale bontului duodenal, dezuniri care se situeaz In afara
, proces
septic
local).
a fixrii
breei
mozocolice, se produce obstrucia gurii ansei dup o intervenie pentru peritonit (ulcer perforat),
tranzitului alimentar.
aferente care, prin staz l dstensie, poate favoriza sau
trebuie avut in vedere in special, posibilitatea unor
In dehiscenele importante atitudinea variaz n raport
chiar determina dezunirea bontului duodenal. Folosirea abcese multiple.
cu
intervenia efectuat, cu localizarea dehiscen-ei i cu
Pentru
depista
cauza,
controlul
focarului
de
peritonit
unul material de sutur neadecvat (fir rezorbabi) sau a unui
3
cauza ei: esuturi necrozate sau de calitate proast datorit
localizat este indispensabil (corp strin, sau cauza
material
de
sutur
de
proast
calitate
(reactiv
sau
compatibil
bolii,
traciune,
proces septic
local sau asociaia
lor.
at O cauz?
mal frec?vent?
a peritonitei
localizate
o constituie
tratamentului
unei
peritonite
- ulcer
perforat
cu peritonit?
?l insuficien?a
lavajului ?i a drenajului peritoneal (abces subfrenlc,
singerrjJinsuficien?a
ntr-un beroatom
supurat); acest
control
se va operate
de a produce
reacie inflamatorie
sau abcese)
poate constitui
face
cu
deosebit
pruden,
pentru
a
nu
crea
prin
manevre
n
dehiscenele
bontului
duodenal
dup
rezecie
gaso cauz de dezunire.
neadecvate o deteriorare mai mare dect cea existent i a
tric cu gastro-enteroanastomoza, drenajul bontului
O complicaie rar care se manifest ca o dezunire de sutur, transforma o fisur de sutur, intr-o dezunire larg sau a
(fistul dirijat) este o soluie, sutura fiind urmat n
este necroza bontului gastric dup rezecie, ales dup
provoca o dezunire (exemplu: pancreatit acut abcedat,
marea majoritate a cazurilor, de o nou dehiscena. Se
la care, prin insistena explorrii se provoac dezunirea
rezecia subtotal; aceast necroz este nat de ischemia
poate recurge i la alte modaliti de a asigura drenajul
suturii bontului duodenal).
bontului. Cauzele snt mai
bontului dehiscent (fig. 23-3, 13-4, 13-5, l3-6>. O sond
Pentru drenajul corect al unei colecii ~ ca de altfel i
de alimentaie plasat n ansa eferent (introdus prin nas,
depistarea ei nu trebuie ezitat fn a mri
gastrostomie minim sau jejunostomie) este obligatorie.
fu pentru
laparatomia
sau
a
asocia
o
alt
laparatomie;
evoluia
Evoluia depinde de funcionalitatea gurii de anastomoz:
Cercetarea sursei de hemoragie dup gastrotomie, trebuie septic prin drena} insuficient este mai grav eclt o
debitul pierderilor duodenale scade i se poate relua
fcut ntr-o anumit ordine, prin introducerea unor
laparatomie mare sau asocierea unei alte lapartomiu
alimentaia precoce dac gura funcioneaz bine. In
deprttoare in stomac, aspiraia singelui i evacuarea
Peritonit generalizat. Pentru explorarea l tratasituaie contrar, se impune reinterven-ie (vezi fistulele).
cheagurilor. In primul rnd, se examineaz gura de
mentul peritonitei generalizate, calea de acces trebuie s
anastomoz. Dac ea nu este surs de slngerare, se caut a
n dehiscenele mari ale anastomozelor gastro-duose preciza dac sursa este gastric sau duodenal; in ultima fie de la nceput foarte larg; deschiderea laparatomie)
denale, gastro-jejunale, a plloroplastillor, n funcie de
anterioare i prelungirea ei subombilical, eventual
situaie, singele apare din duoden seu din ansa aferent.
calitatea esuturilor i de condiiile generale, o refacere a
Dac sursa nu este duodenal, se caut sistematic stomacul, suprapubian, este util.
anastomozei sau o conversiune In alt metod (rezecie
Cercetarea cauzei se face n aceleai condiii ca i n
desfurlnd pliurile mucoasei gastrice, pentru c leziunea

rurgical il constituie corectarea dehiscenei suturii, ceea ce reduce pierderile prin fistul (secreii digestive,
alimente) l permite asigurarea alimentaiei pe cale digestiv. Oportunitatea unei reintervenii, pentru a
corecta dehlscena unei suturi, trebuie deliberat cu o riguroas apreciere a riscului i a avantajelor. Chiar
dac apa-rent factorul septic este rezolvat, trebuie inut seama c se reintervlne la un bolnav care poate avea
starea general grav i ntr-un cimp operator cu esuturi inflamate, friabile, modificate de aciunea secreiilor
digestive i de septicltatea local, septlcitate care In realitate nu este total redus.
Unele fistule, fie situate In afara tranzitului digestiv (bont duodenal dehiscent), fie situate in tranzitul
digestiv (la nivelul unei piloroplastii, a unei anasto-

rfjSUtet sau a fejunului mobilizat, o remobilizare

a jejunale sau a stomacului i refacerea anastomopoate fi o soluie, daca condiia general permite o
reintervenie de asemenea amploare.

.2

Fig- 13~7' ~ Modaliti de obstruare a tJexunMtor de

-s -t
i;
- ..rch" crt pediculat;
DIN CFMENT
DC anu IINI
P"n
SUBIRE
- j.tch Dr.* .Zu. ." .
SCh
tehH

' , ,'.^?.^a capetelor colice ?u

m a Cl

rSk

f"

res tabll

Toa ?'?niltulul: ultima solu?ie are

iwm

cle

!??

msrJ

. dependente fiind de

, 0
51
"TOMOXCL
B^JCJUNNJC
MVCUTMICII
CURHUR? 03).?"- .KgR 'S 2LS ^?
"OMULUI D , | (A,
DCZUN R A

TA

UNL

U UCNN

peritonitele prin leziuni traumatice operatorii

In peritonitele produse de o leziune esofagian ale In
colonului
sau prin ischemia colonului, soluia se
(in cursul unei vagotomii) sutura plgii (sau plastia va alege n funcie
de ntinderea leziunii i de starea
esogas-tric), drenajul i sonda de alimentaie snt bolnavului, fiind posibile:
exteriorizarea colonului
suficiente.
ischeUna dintre soluiile posibile in corectarea unei
dehiscene de sutur o reprezint patchw-ul:
ANRO LDUNAL *
*ut*tn tn dezuniri DC
obturarea dehiscenei prin sutura n jurul ei a unul
organ vecin, mobil, ca un petec. Patch**-ul se
ANASIOMBZA
realizeaz prin izolarea unui segment de intestin
subire pediculat, suturat la orificiul dehiscenei; este
aplicabil n fistulele cronice. In tratamentul
13.4.
dezunirilor de sutur din perito-nite, se folosete cu
FISTULELE DIGESTIVE
precdere petecirea prin apoziie" sutura unui organ
rapiei de reechilibrare.
mobil
In
jurul
dezunirii,
cu
seroasa
aplicat
pe
zona
bil? tn timpExamenul
radiologie
este
util in evaluarea acestei atitu?dini. Dac? volumul de substan?? de contrast care trece distal de fistul? in tranzitul digestiv este mai mare de?cit volumul pierdut p
dehiscent
i'suturat
in jurul baritat
dehiscenei.
Stomacul
Fistulele se constituie ca efect
poate fi folosit pentru obturarea unei. leziuni
al dezunirilor de sutur, n condiii clinice diferite: prin
esofaglene (vezi traumatismele stomacului), vedrenaj direct al coninutului digestiv prin tubul dc dren,
tor:
zicula biliar pentru obturarea unei dehiscene de
prin drenajul concomitent cu evacuarea unei colecii
anastomoz gastro-duodenal sau gastro-jejunal la septice, dup o perioad febril sau dup o reintervenie
pentru peritonlt localizat sau generalizat.
nivelul midi curburi sau de bont duodenal, iar o
ans nvecinat poate fi util pentru obturarea unei
fn perioada postoperatorie imediat, evoluia bolnadehiscene de anastomoz gastro-jejunal. Colonul vului cu fistul i evoluia fistulei depinde de:
transvers a lost folosit In acelai scop. Metoda are
a) in primul rfnd de starea septic;
anse de reuit numai dac structurile in jurul
6)
valoarea pierderilor prin fistul, care sint In
dehiscenei prezint suficient rezisten (fig. 13-7). raport de
de
mrimea fistulei i situaia ei fn tranzitul aliIn necroza bontului gastric, singura soluie este
ex- . tinderea rezeciei, eventual gastrectomia total, mentar sau In afara lui (fistul de bont duodenal);
tn strile foarte grave, In care refacerea tranzitului
c) de funcionalitatea gurii de anastomoz;
nu este posibil, drenajul spaiului restant i
106.
de posibilitile de reluare precoce a alimentaiei
montarea unei sonde de alimentaie prin bontul
per os;
duodenal sau ansa jejunal, permit eventual
107.de eventualitatea unui obstacol la distan care
depirea perioadei criticentreine staza.
Dac constituirea fistulei se nsoete l evolueaz cu
stare septic, primul obiectiv al tratamentului este rezolvarea factorului septic, aceasta fiind principala cauz
a evoluiei nefavorabile imediate; se dreneaz coleciile
din focarul fistulei sau coleciile cu alte localizri: subfrenice, retrogastrice etc.
In principiu, al doilea obiectiv ai tratamentului chi148
130

ferabil reintervenia pentru asigurarea unei cai de

nutriie ca: jejunostomia, trecerea unei sonde distal de
fistul (sub control direct) sauevaluind riscurile n
unele situaii, o nou derivaie (gas tro-jejunostomie

Fip. IJ-*. Fistul cu debit mic dup

vagotomie + ntreclomie + anastomoz
gastro-duodenal;
tranzit
digestiv
nemodificat; indicaie de alimentaie per os
(radiografie gastro-duodenal).
dup rezecie cu anastomoz gastro-duodenal sau dup
piloroplastie). Pentru ndeplinirea acestor obiective se
poate recurge la o alt laparatomie (paramedlan) dac
precedenta nu mai este abordabil.
- La bolnavul la care condiiile permit corectarea
dehiscenei de sutur, soluiile snt n raport cu metoda
terapeutic precedent i cu localizarea fistulei. In general, condiiile refacerii suturii se Intlncsc rar: perete
gastric, duodenal l jejunal de calitate bun, bine vascularizat i netransformat de supuraie, segmente fr
traciune. Pentru a folosi esuturi de calitate bun, o soluie o
reprezint schimbarea metodei de anastomoz: din
piloroplastie. In rezecie gastric cu gastroenteroanastomoz; din rezecie gastric cu gastro-duodenoanastomoz. fn cazul rezeciilor cu gastro-enteroanastomoza, se poate recurge la o nou rezecie.
Fistulele esofagiene secundare vagotomiei, foarte rare,
produse prin leziune direct sau prin devascula-rizare fi
necroz, fistulele colice i fistulele biliare sau
bliopancreatce, nu necesit reintervenie precoce, dac nu
se nsoesc de factor septic l dac este asigurat nutriia,
pentru c pierderile nu duc Ia denutrile rapd progresiv.
In fistulele esofagiene secundare vagotomies Introducerea
unei sonde de alimentaie In duoden (i a unei sonde de

aspiraie gastric) snt suficiente pentru perioada

postoperatorie precoce. Fistulele prin a unei anastomoze
snt grave prin septicitate i t reducerii capacitii de
alimentaie i, mai rar, pierderilor de lichide digestive
(prin reflux), ii de refacere a anastomozei In reintervenia
pre-zzz.se tntunesc rar i limitarea la o metod de asigurare
a alimentaiei este mai util (sond, jejunostomie).
"Ja,^ulele bontului duodenal cu pierderi mari, re-turarea
bontului nu reprezint o soluie optim, pen-c sutura se
dezunete, pentru fistulele bontului cu pierderi mari, trebuie
avut fn vedere posibilitatea unui defect al gurii de
anastomoz, cu obstacol la nivelul ansei aferente sau
eferente prin defect de sutur sau de fixare a breei
mezocolce, obstacol care determin evacuarea
coninutului duodenal prin fistul. In mod particular,
aceast condiie trebuie suspectat la bolnavii cu staz
gastric prelungit i vrsturi postoperatorii. Un examen
radiologie este util pentru c el poate pune fn eviden fie
un obstacol la gura ansei eferente, fie un tranzit
satisfctor; n aceast ultim condiie, obstacolul poate fi
localizat la nivelul ansei aferente i deci neevideniat de
examenul radiologic. In perioada postoperatorie precoce
i in condiiile generale i locale la aceti bolnavi, corecia
gurii de anastomoz, sau refacerea ei prin rezecie
iterativ, prezint riscuri; mari i rareori ea este permis
de starea bolnavului. Trecerea unei sonde n jejun pentru
alimentaie i dac este posibil a unei sonde de aspiraie fn
ansa aferent sau n bontul duodenal (fistul dirijat),
reprezint soluiile care permit depirea momentului
critic. Corectarea gurii de anastomoz se va face ulterior,
in condiii mai bune generale i locale.
Ca i n reinterveniile pentru peritonitcle prin dehiscena suturii, n reinterveniile precoce pentru fistule,
poate fi util a poziia.
Intr-o reintervenie precoce, alegerea soluiilor cu
intenie de tratament radical al unei fistule, trebuie; s aib
n vedere riscul interveniei (operaie de durat, manevre
n regiunea septic i eventualitatea des- . chderi de
focare septice, intervenie pe esuturi cu troficitate
modificat, la bolnavi cu condiii generalei precare) i
riscul unei dezuniri. n cursul iaparatomie, analizndu-se
nc o dat condiiile locale, oportunitatea soluiei care
urmrete suprimarea fistulei, trebuie bine justificat i
uneori limitarea la o soluie care s asigure nutriia pe cale
digestiv i drenajul focarului, poate fl mai util bolnavului.
In cursul reinterveniilor precoce pentru dezuniri l
fistule, pe ct posibil, postoperator (examen baritat sail cu
lipiodol) i peroperator, trebuie cutat un obstacol
distal de fistul: ans fixat sau cudat, brid, abces
etc. Existena unul obstacol distal de dezunire mrete
debitul pierderilor, mpiedic instituirea alimentaiei
digestive, compromite suturile.
n toate cazurile In care nu se suprim fistula, tratamentul local corect al fistulei are valoare indiscutabil (aspiraia, protecia tegumentelor, tratament local
cu soluii modificatoare de pH etc.).
In toate situaiile n care s-a recurs Ia o metod de
corectare a dehiscenei (directe, prin sutur, sau prin
schimbarea metodei de anastomoz), asigurarea unei

rer-Finsterer, sau dup rezeciile n scar l uneori la

ci de alimentaie digestiv, prin montarea unei sonde,
nivelul bontului duodenal (condiie n care
este obligatorie. In acelai timp, o cale de tratament
examenul radiologie nu are valoare) (fig. 13-9). Este
parenteral trebuie asigurat pentru c n perioada
probabil c slnt frecvente, dar rar diagnosticate i ar
precoce postreintervenie, prin aceasta se asigur
explica unele stri febrile tranzitorii, bine tolerate, a
reechilibrarea.
cror cauz rmne neelucidat. Dac abcesul
Atitudinea fa de fistulele oarbe este n general
(cavitatea) este de dimensiuni reduse, drenajul su
conservatoare. Fistulele snt de obicei rezultatul unor
spontan prin soluia de continuitate digestiv poate
dehiscene minore ale anastomozelor, produse dc
fi eficient; acest fapt se constat prin examen
cedarea esuturilor la un fir de sutur sau de un abces
radiologie l prin evoluia clinic bun (fr stare
In
septic); aduglndu-se i tratamentul medical
(alimentaie, antibioterapic, corectarea anemiei l
n coleperitoneu i n peritohipoproteinemiei) se poate obine vindecarea.
nitcle biliare produse prin leziuni ale cii biliare sau
Fistula oarb, care evolueaz cu retenic l cu stare
dezlnserie de papil, drenajul biliar extern l drenajul la
septic, este similar peritonitei localizate i se
nivelul leziunii este suficient, pentru c pierderile biliare
trateaz n consecin.
temporare pot fi compensate prin ingestie, prin tratament
Repararea, In reintervenie precoce, a leziunii biparenteral i eventual prin Ingestla bilei colectate.
liare
sau a dezinseriel de papil fn focar septic, sau
Trebuie inut seama l de faptul c n situaii fn care
folosind structuri modificate de prezena bilei sau a
nchiderea bontului duodenal sau anastomoz gastrosecreiei bJJlopancreatlce (perete coledoclan friabil)
duodenal s-au efectuat
poate fi urmat de un eec (dezunirea suturilor); de
13.5. cu a doua poriune a duodenului,
n imediata vecintate a papile! i ea este situat sub linia
aceea este preferabil a executa reintervenia cu scop
PL?GILE
CAILOR
BILIARE
?l ALE
reparator, dup reducerea fenomenelor septice i
de sutur, pierderea
de bil sau
bil l suc
pancreatic
(n PAPILEI
reechilibrarea bolnavului.
peritonei! sau extern) poate avea drept cauz o minor
Numai n situaia excepional n care diagnosticul
dehiscena a suturii digestive in vecintatea papile i nu
o leziune a cli biliare principale sau a papi Ici. Pentru de leziune de cale biliar sau papil a fost precizat imedrenajul biliar extern este preferabil montarea In diat dup intervenia primar (deci nainte de apariia
septice l de transformrile locale produse
coledoc a unui tub Kehr, colecistectomia neasigurnd un fenomenelor
de bil l de sucul pancreatic), se poate recurge n
drenaj eficient.
cursul renterveniel precoce la restabilirea fluxului
biliar (derivaie bilio-digestiv, sutura coledocului asociat cu tub Kehr) sau de reinseria papile! (vezi: Disecia duodenului pentru ulcer).
13.<5.
In leziunile canalului Wirsung atitudinea este similara*.
OCLUZIILE
A. Obstrucia gurii de anastomoz este posibil in
orice fel de anastomoz i poate avea caractere de ocluzie nalt dac, dup rezecie cu anastomoz gastroduodenal l piloroplastie, obstrucia este parial l se
produce reflux duodeno-gastric, sau dac dup gas-trojejunostomie sau rezecie cu anastomoz gastro-jejunal,
obstacolul este localizat la nivelul gurii ansei eferente.
O staz gastric prelungit dar reversibil (fig- 13-10
l 13-11) se poate produce printr-un edem al gurii de
anastomoz, gastroplegie prelungit postvagotomie i
tulburri n dinamica musculaturii gastrice secundare
anemiei, hipoproteinemiei, denutriiei, dezechilibrului
hidroelectrolitic (hipopotasemie n special). Anastomozele eso-gastrice i eso-jejunale pot prezenta obstacol
reversibil, prin edem, iar fenomenele de obstacol esofagian incomplet l reversibil, dup vagotomie, au drept
cauz edemul sau hematomu n peretele esofagian sau
periesofaglan.
jurul unui fir de sutur, i pot fl evideniate numai
prin examen radiologie cu substan de contrast. E3e
apar dup anastomoze eso-jejunale, la nivelul suturii
gastrice sau la confluena suturilor dup anastomoze
gastro-duodenale i gaStro-jejunale de tip Hoffmciste-

o reintervenie care confirm un obstacol reversibil

este; mi puin riscant dect o reintervenie tardiv
pentru obstacol ireversibil, la un bolnav profund dezechilibrat.

131

151

Obstrucia gurii de anastomoz ireversibil este determinat cu precdere de suturi stenozante, poziia
defectuoas a gurii de anastomoz prin poziionarea incorect a breei mezocolce i uneori mal ales dup
Intervenii pentru ulcer perforat sau hemoragie de
un proces de peritonit plastic sau de un abces.
Diagnosticul se stabilete pe datele clinice staz
gastric prelungit, vrsturi - i prin examen radiologic cu substan de contrast care nu are contraindica
ie.
Diagnosticul ntre o cauz de obstrucie reversibil
si una ireversibil poate fi mal dificil: pentru difereniere este necesar rememorarea desfurrii actului
operator (recunoaterea unul defect de tehnic), urmrirea clinic (evoluia curbei de aspiraie) l urmrirea
radiologics, sub un tratament corect de reechilibrare.
Persistena semnelor de obstacol sugereaz o cauz
ireversibil, indic laparatomia de control nainte Ins
de a se produce alterarea strii generale a bolnavului;

mene de reflux duodeno-biiar: staz n duoden,

invazia brutal a duodenului de ctre bolul alimentar
datorit desfiinrii pilorului, duodenit l
dschineze duodenal. Din aceste motive, cnd
condiiile generale ale bolnavului permit, se prefer
derivaia coledoco-jejunal. Problemele de alegere a
metodei de derivaie snt similare i pentru
rezolvarea, n condiiile respective, ale altor boli
benigne (litiaz).
Folosirea
colecistului
pentru
derivaia
biliodigestiv este posibil numai dac coledocul a
fost interceptat distal de deschiderea cistlcului n
coledoc (verificarea colanglograflc intraoperatorie
este util); are avantajul simplitii, dar rezultatul
ndeprtat poate tl nefavorabil datorit refluxului
digestiv in colest, infla-malei cronice a colecistului
i a canalului cistic i obstruciei canalului cistic. .

Fig. 23-10. Staz gastric prelungit dup

vagotomie troncular subda-fragmaticl,
antrectomje si anastomoz gastro-duodenal,
determinat dc vagotomie *1 de obstacol
reversibil la gura de anastomoz.
La reintervenie, controlul gurii dc anastomoz se
face cu deosebit atenie, pentru a nu provoca accidente,
dilacerari ale segmentelor anastomoz te.
Dac ntraoperator se recunoate c obstrucia gurii
de anastomoz este determinat de un proces reversibil
(edem) sau de un abces, corp strin, peritonit plastic,
se procedeaz la trecerea unei sonde distal de gura de
anastomoz, pentru alimentaie, i la rezolvarea
eventualei cauze extrinseci.
Obstruciile ireversibile impun, n funcie de cauz,
refacerea gurii de anastomoz, repoziionarea breei
mezooolioe sau schimbarea procedeului operator: transformare din anastomoz gastro-duodenal in gastro-jejunal, antrectomie dup piloroplastie. In obstruciile
anastomozei gastro-duodenale sau ale unei piloroplastii,
gastro-jejunostomia poate fi o soluie bun pentru unele
cazuri; snt ns posibile i tulburri ulterioare, dac se
reia tranzitul i prin anastomoz primar (cerc
B. Ocluzia nalii. Snt posibile toate formele de ocl
zie, dinamic sau mecanic, dar formele de ocluzie
nalt mecanica particulare chirurgiei gastrice apar mai
ales dup gastro-enteroanastomoze sau dup rezecii
cu

132

Fig. 13-11. Examen radiologie la 22 zile postoperator:

reducerea parial a obstacolului la nivelul gurii de anastomoz; ulterior, remisiunea Integral a obstacolului.

gastro-enteroanastomoza: hernie intestinal prin brea

mezocolic incorect fixat sau parial desprins, hernia
rctroanastomotic, invaginarea n stomac a ansei jejunale
anastomozatc.
Dup ascensionrile de ans jejunal pentru anastomoze eso-jejunale, obstacolul poate fi localizat la nivelul
breei mezocolice (dac ansa a fost trecut transmezocolic), la nivelul colonului (n montajele precolice)
sau prin angajarea unei anse intestinale posterior jejunului ascensionat. Diagnosticul se stabilete prin urmrire clinic i radi ologi c (cu substan de contrast).
Reintervenia in timp util permite soluii simple:
reducerea ansei herniate sau nchiderea spaiului de
hernie; explorrile trebuie s se fac cu bllndee, pentru a
nu provoca complicaii: dilacerari de intestin sau stomac,
sau dezuniri ale anastomozelor. Intervenia tardiv, mai
ales n formele de ocluzie prin strangulare, poate impune
soluii complicate, cu risc crescut, ca de exemplu: rezecie
complex gastric n invaginarea je-juno-gastric dup
rezecie cu anastomoz gastro-jejunal.
tern. Drenajul coledocului (tub Kehr, drenaj Burlui) este
preferabil drenajului colecistului, acesta din urm fiind
mai puin eficient; alegerea colecistostomiei necesit
verificarea integritii jonciunii eslico-colcdo-ciene.

Fig. 13-12. Reintervenie pentru coleperitoneu dup rezecie

gastric cu anastomoz gastro-duodenal, pentru ulcer
juxtapapilar; supoziie de leziune coledoclana; drena) In focar l
colecis-tostomfe; colanRiografia (Ia 14 zile) evideniaz coledoc
integru; vindecare; evoluia ndeprtat (12 ani fr apariia
obstacolului coledocian). confirm dehiscena suturii i infirm
leziunea coledoclana.

torii pancreatice sau al pancreasului; n condiiile

unei reintervenii precoce ns, tratamentul nu are
particulariti.

13.8.
PANCREAT ITA ACUTA
Se trateaz conform principiilor generale ale tratamentului pancreatitelor acute,
dup rezeciile gastro-duodenale; n patogenia lor trebuie luat n considerare traumatismul canalelor excre13.9.

DIAREEA
Diaree
a
grav
postoperatorie precoce sugereaz fie o enlerit
necroizant, fie restabilirea greit a tranzitului prin
anastomoz gastro-iieal sau gastro-colic. n aceast
ultim condiie, exaIn leziunile accidentale operatorii (ligatura sau ligatura si seciunea coledocului), a cror confirmare
prin colanglografie intraoperatorie este util, leziunile
Snt In general Ia nivelul coledocului distal; pentru o
anastomoz, segmentul proximal al coledocului este
satisfctor. Refacerea traiectului biliar prin
anastomoz termino-terminal (protejat de drenaj
Kehr sau Burlui) este posibil, dac se gsete captul
distal, dac papila este permeabil l dac nu s-a
produs pierdere de substan coledoclana care ar crea
tensiune n anastomoz; dac se adopt aceast
procedur, trebuie evitat trecerea tubului de drenaj
biliar transpapilar (risc de pancreatit acut).
Mai frecvent ns se impune derivaia biio-dfgestiv; alegerea metodei de derivaie nu este ins uoar.
Anastomoz coledocului cu bontul duodenal sau cu
duodenul, dup rezecie cu anastomoz gastro-duodenal sau piloroplastie, este simpl i deci, n principiu, preferabil n condiiile unei reinterveni; n
evoluia ndeprtat ns, este posibil s apar feno151

menul radiologie este edificator i se impune reintervenia precoce. In majoritatea cazurilor, diaree a
postoperatorie este bacteran i identificarea
germenului permite un tratament adecvat.

ERVENTIILE PENTRU COMPLICA?IILE TARDIVE DUP? CHIRURGIA GASTRICA

13.7.

ICTERUL MECANIC
Diagnosticul cauzal al icterului, cat caractere de icter colostatic, aprut dup o intervenie pe
stomac i duoden nu este uor de stabilit, in procesul de diagnostic trebuie avute In vedere. In primul rind, formele de
152

icter determinate de alte complicaii: icterul din coleperitoneu sau peritonit biliar, icterul din peritonitele localizate sau
cel din pancrea-acut. Icterul colostatic postoperator poate avea cauze multiple ca: colostaza intrahepatic (colangjt), un
focar obstructiv nedepistat pre- sau ntraoperator (litiaz, tumor de pancreas sau de ci biliare), sau o leziune operatorie
a cilor biliare (fig. 13-12).
Reintervenia n icterul colostatic se impune i are caracter de urgen, dac icterul se nsoete de an-giocolit.
Soluiile chirurgicale se aleg In func\le de cauz, intervenia precedent i gravitatea angiocolltei, prefe-rindu-se in
formele de angtocolit grav un drenaj ex20 - Chirurgii, t0mculul

Dup majoritatea interveniilor

pe stomac, urmeaz o perioad de adaptare la noile
condiii de funcionalitate digestiv create de actul
operator. Suferinele care survin in aceast perioada
postoperatorie imediat trebuie s fie tratate prin masuri
igeocdietetice. In general, (n condiiile unei evoluii
normale, micile disconforturi se terg in decurs de
rJteva luni. Ele nu necesit reintervenii. Suferinele
tardive pot fi generate de evoluia in continuare a
maladiei ulceroase, a unor defecte de tehnici operatorii
sao de lipsa posibiliti} de adaptare sub forma tulburrilor
funcionale (Dumping sindrom, sindrom de ans
aferent etc.). De asemenea, suferinele aprute precoce
dar persistente i progresive, necesit reintervenia n
timp util. Exemplificm aceste situaii tn cazurile de
anastomoze gastro-ileale, de gastrope-ge ireductibil
dup vagotomie troncular, stenoza gura de
anastomoz, ocluzia retroanastomotic i nva-ginaia.
Decizia necesitaii renterveniei nu trebuie luat
decit dup o foarte corect investigaie preoperatorie si
numai dup ce toate mijloacele de tratament medical au
fost epuizate.
In cazurile rentcrvenilor, aa precum se menioneaz In toate tabelele de apreciere, riscul operator
crete. Creterea riscului operator este n funcie de
suferina generat de complicaia postoperatorie pe de o
parte, iar pe de alt parte de dificultile intraope-ratorii
secundare interveniei primare l eventual de necesitatea
unei intervenii corectoare complexe.
Pregtirea preoperatorie va li fcut cu grij deosebit, mai ales in acele suferine ce pot duce la modificri importante de homeostazie (fistula gastro-jejunocolic, sindrom de denutriie etc.).
Nu trebuie s uitm ci riscul operator crete fn cazul
cind survine o complicaie acut pe fondul suferinei
cronice (hemoragie, perforaie).
O analiz foarte precis a suferinei premergtoare
primei intervenii, a comportamentului postoperator
imediat, a modului cum bolnavul a suportat anestezia,
adesea ne poate furniza date deosebit de importante.
Nu vom decide o reintervenie nainte de a cerceta
protocolul interveniei primare, la nevoie completat
printr-o discuie cu operatorul. A cunoate fn cele mai
mici detalii ce s-a fcut, care a fost aspectul leziunii,
dac* au existat intraoperator anumite dificulti sau
incidente, ne poate da o imagine de ansamblu asupra
regiunii operate.
Un aspect negativ fl constituie faptul (uneori tntflnft). I necurespondenei dintre protocolul operator al
primei intervenii i situaia care se gsete la reintervenie,
Qttrurgul ce decide o reintervenie trebuie s rezolve
urmtoarele ntrebri: tt* ce trebuie float?
- cit de mult trebuie fcut? (alegerea cu mult discernmnt ntre o operaie cu risc major l o operaie cu
risc mai mic);
?nd trebuie fcut neintervenia? (alegerea mo-cel

mai prielnic dup o pregtire corect).

S nu uitam ca o reintervenie ce nu rezolv In ntregime cauzele suferinei bolnavului poate conduce la
o nou reintervenie care i dubleaz riscul.
Pentru a rspunde la ntrebrile de mai sus chirurgul
trebuie s dispun efectuarea unei foarte corecte
investigaii preoperatorif clinice i de laborator, s posede o pregtire teoretic corespunztoare i o experien personal dobindit in acest domeniu.
O atare intervenie iese din cadrul comun al tehnicii
operatorii cunoscute, fapt pentru care trebuie pus un
accent deosebit In alegerea echipei operatorii, a anesteziei
i a tuturor condiiilor de confort chirurgical.
Trebuie s avem un acces cit mai larg la nivelul
leziunii ce trebuie soluionat, deci se impune o incizie
corespunztoare. Ptrunderea n cavitatea peritoneal
poate fi ngreuiat de existena aderenelor vlsce-roparietale. Numai dup o foarte corect liz a acestora se
va introduce deprta torul autostatic Pentru a executa o
explorare corespunztoare, va trebui ca disecia
aderenelor s fie corect pus in eviden, topografia
viscerelor avi iul ca fir conductor tipul interveniei
primare. Numai dup punerea fn' eviden a principalelor
rapoarte anatomice, se va trece la explorarea leziunii.
nainte de a decide tactica operatorie, trebuie controlat
dac intervenia primar a fost executat complet i
corect.
Rezolvarea suferinelor tardive dup chirurgia gastric
impune adoptarea unei tactici operatorii adecvate In
chirurgia gastric putem fi confruntai cu urmtoarele
situaii:
suferine generate de recidiva ulceroas;
suferine generate de o cauz mecanic secundar
interveniei primare:
suferine de ordin funcionai, datorate unei lipse de
adaptare a organismului Ia noile condiii create de
actul operator.
REINTERVENTIILE PENTRU ULCERUL
POSTOPERATOR (ULCERUL PEPTIC
POSTOPERATOR, ULCERUL GURII DE
ANASTOMOZ, ..STOMAL ULCER**).
Frecvena ulcerului peptic al gurii de anastomoz este
diferit. In funcie de procedeul operator utilizat l de
urmrirea in timp a bolnavului. In general ulcerul peptic
survine dup 5 ani de la intervenia primar. Recidiva este
mai frecvent dup intervenii executate pentru ulcer
duodenal, fapt explicabil avnd fn vedere cunotinele
actuale privind Xizlopatologia acestei localizri i
separarea ei net de ulcerul cu localizare gastric.
Dup gastro-enteroanastomoz, recidiva ulceroas
survine In 4050 ' din cazurile urmrite In timp ndelungat. Sint cazuri n care recidiva ulceroas a survenit

133

la 20 sau chiar 30 de ani. Dup 5 ani, la bolnavii ce au

avut o intervenie de tip Bilroth II, recidiva ulceroas
survine la aproximativ 2,5%. Se pare c reci- diva
este ceva mai frecvent dup procedeul Bilroth I.
Vagotomia asociat drenajului gastric se poate solda
cu 37*/t recidive. Dup ultimele statistici,
vagotomia cu antrectomie sau hemigastrectomie se
limiteaz la cifra cea mai sczut de recidiv, 0,5/nCARE SINT CAUZELE RECIDIVEI
ULCEROASE?
Reamintim c exist trei modaliti de reducere a
secreiei acido-peptice care pot fl utilizate separat sau
combinate (vagotomia, antrectomia l rezecia).
Oricare din aceste proceduri executate incomplet sau
necorespunztor, vor duce la lipsa controlului
aciditii gastrice i la recidiva ulceroas:
- Vagotomia incomplet, atunci cind este
asociat drenajului gastric sau antrectomies
reprezint o cauz important de recidiv ulceroas.
Testul Hollander este pozitiv in 1/3 din cazuri.
Rezecia incomplet spre dreapta, cu pstrarea
unei poriuni din antru, la nivelul bontului
duodenal, reprezint o cauz de ulcer peptic.
De asemenea rezecia insuficient spre sting,
cu pstrarea unei poriuni din antru n bontul
gastric
Defect de evacuare gastric cind s-a executat
vagotomia cu unul din procedeele de drenaj.
Ansa aferent lung i mai ales cu staz i dilataie (defect de montaj).
Sindromul Zollinger-EUison precum i alte
cauze endocrine sint rare i implic o cercetare
preoperatorie special (fig. 14-1).
Dac niciuna din posibilitile menionate nu este
prezent, trebuie cercetat cu atenie modul dc alimentait', eventuale abuzuri precum i folosirea de medicamente de tip cortizon, fcnilbutazon, salicttat o> sodiu, aspirin.
Important n decizia renterveniei este stabilirea
diagnosticului de ulcer postoperator.
Dispunem de urmtoarele 5 posibiliti: examen
clinic; examen radiologie axat to special la nivelul
anastomozei; studiul secreiei gastrice; gastroscopia;
explorarea radi ologi ca.
Nu vom intra in detalii ci ne vom mrgini a
men*
iona urmtoarele:
Examenul radiologie nu poate depista tn mod
corespunztor rezecia spre dreapta. Intmpin
dificulti deosebite de interpretare In caz de
piloroplastie. Existena refluxului in ansa
aferent la un bolnav controlat naintea
suferinei actuale i la care nu exista reflux,
reprezint o bnuial de modificare la nivelul
anastomozei secundare evoluiei unui ulcer
(Juvara) (fig. 14-2).

151

Chimismee gastrice depind de acurateea modului

cum s-au cercetat. De reinut c aciditatea gastric este sczut la bolnavii care au sngerat.
Aceast constatare nu are o explicaie ptn in
prezent. Chimismee au valoare numai cind
snt net pozitive.
Gastroscopia,
In
general,
precizeaz
diagnosticul de ulcer al gurii de anastomoz.
Ulcerul postoperator este mai grav decit ulcerul
obinuit. Complicaiile evolutive sint mai frecvente
decit in evoluia ulcerului primar. Astfel, in ulcerul
postoperator. dup gastro-enteroanastomoz. la 70/
din cazuri survin complicaii, iar 9V# pot ajunge la
constituirea unei fistule gastro-jejuno-colce.
Mortalitatea operatorie este mai mare decit tn
chirurgia ulcerului primar, dfrndu-se In general la 4
8*/* in funcie de stadiul evolutiv al bolii i de
complexitatea reintervenici.
In general, utilizarea aceluiai procedeu operator In
ulcerul stomal ca i la reintervenia primar, se soldeaz, dup diferite statistici, cu un procent
important
de recidive.
Tratamentul medical nu trebuie prelungit In special la bolnavii cu o aciditate crescut. Va fi fcut numai sub o strict supraveghere intrasptaliceasc. Oft
o etap premergtoare interveniei chirurgicale.
Variantele tehnice ntrebuinate n tratamentul ulcerului primar implic o tactic i o tehnic operatorie diferite, la reintervenie; ele sint prezentate, pentru fiecare intervenie, separat, dup cum urmeaz:
ulcerul peptic dup gastro-enteroanastomoz;
ulcerul duodenal evolutiv dup gastro-enteroanastomoz;
ulcerul recidivat dup vagotomie i drenaj;
ulcerul stomal dup Pean-Bilroth I:
ulcerul stomal dup rezecie de tip Bilroth II;
ulcerul peptic complicat cu fistul gostro-jejuno-colic.
i totui, sint cazuri de recidive ulceroase secundare unor intervenii i reintervenii aparent
corespunztoare. Ulcerele multiplu recidivate sint
probabil de origine endocrin, uneori greu de depistat
(origine panere* ti c, suprarenala, paratiroidian
etc). In atari situaii gastrectomia total este singura
posibilitate de a pune capt suferinei ulceroase.
CIND PUTEM DECIDE O GASTRECTOMIE TOTALA PENTRU ULCER
POSTOPERATOR MULTIPLU RECIDIVAT?

Intr-o asemenea situaie, dozarea gastrinemlei, a

aciditii, msurarea volumului secreiei gastrice,
afeturi do evoluia clinic, pot constitui motivarea ft
justificarea unei gastrectomii totale.

vl9jJ^L~~

Ga stros lz
, H Important ireversibil, dup
vagotomie cu drenaj; bolnavul prezint concomitent o
UUaz coraliform renal stlngS.

Fig. 14.2. Radiografie Sastrojejurisl la:

ulcer peptic postoperator; reflux-; persistent In
ansa aferent survenit* prin modificarea gurii
de anastomoz * secundar ulcerului:'''*1

De asemenea, n cazul cnd

recidiva survine dup dou
reintervenii care au epuizat toate
procedurile chirurgicale clasice,
credem c gastrectomia total i
gsete pe deplin Justificarea.
Reinterveniile
pentru
suferinele secundare chirurgiei
gastrice nu se limiteaz numai la
problema recidivei ulceroase.
Complexitatea
interveniilor
gastrice,
multiplicitatea
procedeelor operatorii, o tehnic
operatorie necorespunztoare, pot
crea suferine ce impun corectarea
lor printr-o reintervenie. In
aceast categorie se nscriu
montajele
defectuoase,
anastomozele
gastro-ileale,
derivaiile insuficiente.
Alte tulburri pot surveni
tardiv, dup intervenia primar,
prin
modificri
la
nivelul
anastomozei ce asigur tranzitul
digestiv: polipoza gurii de
anastomoz (fig. 14-3 i 14-3 a),
stenoza gurii de anastomoz, compresiunea extrinsec, periviscerita,
invaginaiile, ulcerul de fir etc.).

hipoglicemia postprandial). In
concluzie,
tulburrile
postoperatorii pot fi de origine
mecanic sau funcional.
SUFERINELE GENERATE
DE DISFUNCTIA
JONCIUNII ESOGASTRICE

V SlrS-^.^

tionlln h
Proporie reduse
snt tulburrile funcW^ilitatea de adaptare a ? 1 \noi
CQndit" create de actul operator
eorectexecutat (Dumping
sindrom, sindrom de ans

Suferinele generate de
disfuncia
jonciunii
esogastrce secundare interveniei
primare se caracterizeaz prin
refluxul gastro-esofagian in
stadii
evolutive
diferite.
Complicaia este produs prin
modificarea
dispozitivului
antireflux care se produce
ntraoperator, n timpul unei
vagotomii, sau n1 rezeciile cu
anastomoz gastro-duodenal,
la care s-a executat o mobilizare
excesiv a marii curburi
gastrice.
GASTROSTAZA CRONICA
POSTVAGOTOMIE

aferent,

gastrita

156

de

reflux,

Gastrostaza
cronic
postvagotomie, n afara unui
defect de drenaj gastric,

reprezint o complicaie rar.

Reintervenia este indicat Sn
cazurile
de
persisten
a
sindromului,
rezistent
la
tratament i care duce la
degradarea
progresiv
a
bolnavului. Ea const n executarea unei rezecii gastrice, de
preferat cu anastomoz gastrojejunal (fig. 14-4, 14-5).
TULBURRILE
INFLAMATORII ALE
COMPLEXULUI
ANASTOMOTIC (GASTRITA
ALCALINA DE REFLUX)
Tulburrile inflamatorii ale
eon tic (gastrita alcalin de
reflux), n li cetri, apar
responsabile de foarte cundare
chirurgiei gastrice.

Modificrile
la
nivelul
anastomozei, indiferent de ce tip,
pot recunoate cauze diferite.
Stomita de fir

;erse-

134

Fig, 14-7. - .Gsstrtheateroonaatomoz? grecoilc? co anastomoz? Braun; ulcer duodenal evolutiv; anasto?moz?, corect plasat?, este func?ionala; se execut? va. gotom

la nivelul
stomacului
(fig. 14-9, 14-10,
14-11).
rgicala este indicata. Ci de altfel
si inAspectul
stenozele
extrinseci
ale anastomozei.
Indica?ia
operatorie
trebuie stobilit? dup?
o foarte corecta investigare efectuat? In timp
util, ?inte
de degradarea
bolnavului,
care este sec
bolism.
radiologie
este caracteristic.
Renter-vcnfla
corectoare
trebuie executat
migastrei
Desfiinarea
gastro-enteroanastomozei
de
sus
in
cit mai precoce nainte ca starea general o bolnavului s se degradezi Se va executa
tomie i drenaj gastric prin piloroplastie sau gastrojos prin atac primar juxta-anastomotic. In cazul unei
rezecia in bloc a anastomozei urmat de refacerea continuitii intestinale i executarea
duodenoanastomoz (vezi tehnica).
gas-tro-enteroanastomoze pe faa anterioar a
unei anastomoze gastro-duodenale sau gastro-jejunale corecte.
corpului gastric, aderent la colonul transvers, se va
TEHNICA DESFIINRII GASTRO-ENTEKOANASTOMOZEI
seciona ansa
TULBURRILE FUNCIONALE
Laparatomie median xifo-ombilical, la nevoie
Tulburrile funcionale pot surveni dup orice tip de
prelungit paraombllical de partea sting. Posibilitatea
intervenie gastric. Majoritatea acestor tulburri este
existenei de aderene viscero-parietale secundare insecundar suprimrii /rinei pi lorice i reducerii capacitii
terveniei primare, impune o atenie deosebit la desgastrice. Frecvena lor este diferit interpretat In diversele
chiderea cavitii peritoneale.
statistici, in funcie de tipul interveniei gastrice.
Deschiderea peritoneului in 1/3 inferioar a inciziei
Procentul cel mai mare de tulburri funcionale pure s
sau
juxtaombilical, ne asigur o ptrundere direct In
apar dup rezeciile gastrice cu anastomoz gastrocavitatea peritoneal liber. In cazul existenei de adejejunal. Organismul compenseaz, In primele luni,
rene viscero-parietale se va proceda la separarea lor de
tulburrile funcionale discrete care apar imediat
peretele abdominal la dreapta i la sting inciziei, astfel
postoperator. Exist ins cazuri ntr-un procent de 2incit s poat fi plasat depanatorul uutostatic.
3% In care suferina se cronicizeaz i rmfne rezistent
Seciunea aderenelor trebuie executat cu mult
ia tnatamentul medical. Se impune astfel o reintervenie
bllndee, pstrlndu-se un contact permanent cu perltocorectoare, tn aceast categorie se nscriu formele severe
neul parietal i asigurind pe parcurs o foarte corect
de sindrom Dumping, de sindrom de ans aferent,
sindromul de malnutriie, di|| reea dup vagotomie.
hemostaz. Prin disecie trebuie eliberat in ntregime
Deseori poate exista o intricate Intre diversele manifestri
faa anterioar a stomacului care poate fi fixat la ficat
sus menionate, cu sau fr prezena unui defect de
sau la peretele abdominal; de asemenea, se va elibera
tehnic.
prima poriune a duodenului.
Principiul general al reinterveniilor corectoare l constituie mrirea capacitii
Explorarea amnunit a stomacului stabilete sediul
gastrice i repunerea n circuit a duodenului. Rmlne ca o problem aparte modul de
anastomozei l tipul acesteia (pre- sau retrocolic).
rezolvare al gastritei de reflux. In care autorii anglosaxonl nglobeaz i sindromul de
Pentru o corect explorare a anastomozei retrocollce
ans aferent.
este necesar a se ridica colonul transvers, ceea ce permite explorarea submezocolic. Explorarea regiunii
In diareea cronic post vagotomie, a crei ca exact nu este pe deplin clarificat, se
duodenale precizeaz sediul ulcerului (anterior, postepoate executa interpunerea unui segment jejunal de circa 1015 cm, fn sens an
rior, situaia lui fa de pedlculul hepatic).
isoperistaltic, la 80 cm sub unghiul duodeno-jejunal. Sint puine cazurile rezolvate prin
In general, desfiinarea unei anastomoze gastro-jeaceast tehnic, dar rezultatele par a fi mulumitoare.
junale necomplicate de evoluia unui ulcer peptic la
In ncheiere, dorim s subliniem c o reintervenie de corectare a tulburrilor
acest nivel, se execut cu oarecare uurin.
funcionale trebuie executat cu mult discernmint, dup o foarte corect i complex
Tehnica l tactica operatorie este diferit in raport cu
investigaie i dup eecul unui tratament medical corect condus. Din multitudinea
montajul pre- sau retrocolic al anastomozei gastroprocedeelor existente trebuie s-1 alegem pe acela care se preteaz cel mai bine
jejunale.
condiiilor locale, cu minim de risc intra-l postoperator.
Desfiinarea anastomozei gastro-jejunale precoMce
se stabilete:
sediul anastomozei la nivelul stomacului;
14.1.
lungimea ansei aferente;
existena unei eventuale anastomoze Braun;
ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV
rapoartele anastomozei cu marele epiploon, deoarece deseori acesta poate nveli parial anastomozei.
SAU RECIDIVAT DUP GASTRO-ENTEROANASTOMOZ
Pentru o realiza dezideratele enunate mai sus, se
impune degajarea prin disecie a anastomozei, de eventuale aderene la marele epiploon, a ansei aferente i a
rea general a bolnavului i de funcionalitatea gastro-en teroan astomozei :
celei eferente.
o. Cind gastro-enteroanastomoz este corect plasat i realizeaz o bun evacuare
Desfiinarea unei anastomoze precolice poate fi exegastric, intervenia poate fi limitat la vagotomie troncular (fig. 14-7).
cutat, prin atac de jos tn sus, sau de sus In jos, .i raport
b. In cazul cind gastro-enteroanastomoz are o funcionalitate defectuoas, datorit
cu sediul gastric al anastomozei i cu lungimea buclei
unui defect de tehnic: sediul nalt al anastomozei pe corpul gastric, gura de anastomoz
jcjunale anastomozate.
stenozat sau anastomoz cu ans aferent foarte lung (cu sau fr semnele sindromului
Desfiinarea anastomozei de jos in sus impune pde ans oarb), sa Impune desfiinarea anastomozei cu refacerea tranzitului jejunal.
trunderea napoia ansei jejunele anastomozate i introducerea la acest nivel a unui la tractor (fig. 14-8).
Dup punerea corect In eviden a ansei aferente i
eferente, se ptrunde prin disecie din aproape in
aproape, napoia lor. Uneori se poate ptrunde cu uurin, cu indexul, napoia ansei anastomotice. Prin ingical al ulcerului duodenal.
troducerea unui la tractor, ansa este tras cranial,
e suferin?a ulceroas?, sau cazuri In care gastro-en teroanastomoza a fost executat? de ne?cesitate, in condi?ii cepermltnd
nu permiteau
complex?
?i la cane evolu?ia ulcerului duodenal implic? tterven?ie.
eliberareao eiinterven?ie
posterioar inmai
ntregime,
ptn la
nivelul stomacului, sau fn cazul In care este aderent la
colonul transvers, ptn la acest nivel.
Se secioneaz ansa anastomotlc, dup prealabila
hemostaz la nivelul mezenterulul aferent, se nchid
capetele intestinale proximele l se reface continuitatea
jejunal prin anastomoz termino-terminal.
Prin ridicarea capetelor jcjunale se poate elibera
anastomoz, separtnd-o cu uurin de colonul transvers l punindu-se in eviden in condiii optime sediul
159
135

Wkfr $44. Ulcer duodenul evolutiv anastomoz:

vagotomla a /ost executau aferent au fost secionate l
nchise; < audi a lost refcut printr-o anastomozi
Fig J4-8. incur duodenul tn evoluie d eastrociiteronnasUmioza precollcfi. Vagotom troncular.
Trecerea unui iret napoia an anastomotice uureaz
timpul de rezecie
Jejunal.
Degajarea
cplploonulul
colonul trans?vers ?l marele epiploon, ceea ce permite o corect? ex?plorare a anastomozei precum ?i a anselor aferent? ?i eferent?. Se va preciza sediul anastomozei ?n raport cu pediculii vasculari din mezocolon
(arcada
Riolan,
artera
colic? dc
dreapt?) pre
o parte i d alta
a ansei anastomotice.

160

roape, de sus ?n jos, de pe fata anterioar? a stoma?cului ?i de pe colonul transvers. In continuare, se exe?cut? rezec?ia jejunal? segmentar?, urmat? de refacerea tranzitului prin anastomoz? term in o-termina
(rezec?ie subtotal?) ceea ce nu este de dorit. ?n?tr-o asemenea situa?ie se va exciza sediul anastomozei fl se va ?nchide defectul gastric cu fire separate. Va-

Eliberarea anastomozei de la nivelul mezocolonului se va executa cu oarecare u?urin??, p?str?ndu-se per?manent, ?n timpul disec?iei, contactul cu peretele ga
Sec?iunea ligamentului gastrocolic la st?nga ?i la dreapta anastomozei, u?ureaz? (pe cale combinat? supra- ?i inframezocolic?), eliberarea anastomozei Odat? e
^Timpul jejunal de exerez? al ansei anastomotice poate fi executat fie submezocolic, fie supramezocoUc. Se practic? sec?iunea ansei aferente ?i eferente, la d

se impune separarea eu mult? aten?ie ?i cu o hemo?staz? perfect?, a marelui epiploon aderent. Uneori este
prin igaturi separate la nivelul mezenterului coresprecum i n rezeciile cu anastomoz gastro-duoduce la ngustarea regiunii antra le. Pentru a evita o
punztor. Refacerea continuitii intestinale se realizeaz
denal, brea din mezocolon va fi nchis.
asemenea situaie, este recomandabil a se exeprintr-o anastomoz termino-terminal. In continuare,
In anastomozele precolice cu fistul Braun, s-a reduodenal tn evoluie; dupft eliberarea anSsi lozei *i a stomacului
din mezocolon. complexul m? rooUc este trai cranial
se rezolv ulcerul duodenal dup una din posibilitile
comandat
pstrarea tranzitului jejunal la nivelul anasupramozocolio, dup nr-Iu bila seciune a ligamentului gastrocolic
menionate.
stomozei Jejunale, dup nchiderea capetelor jejunale
proximale. Considerm c este de preferat suprimarea
Situaii particulare. Cind se decide tratamentul ulcecuta o rezecie de tip antrectomic sau hemigastrecto-mie
anastomozei Braun i refacerea continuitii jejunale
rului duodenal cu conservarea integral a rezervorului
asociat vagotomiei tronculare.
printr-o anastomoz termino-termlnal.
gastric (vagotomie-f piloroplastie), sediul anastomozei va
Dac se decide o rezecie cu anastomoz gastro-jejufj exeizat, iar defectul de la nivelul stomacului va fi suturat
nal, seciunea ansei aferente va fi fcut la 46 cm de
nevoie a se executa o rezecie parial, juxta-anostontr-un plan sau In dou planuri.
unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita lsarea unei anse
motic, a marelui epiploon, care s pun in eviden
aferente lungi.
In cazul unei anastomoze cu sediul juxta-piloric,
anastomoz.
In
interveniile
cu
conservarea
rezervorului
gastric
sutura longitudinal a plgii gastrice, dup excizie, poate
Datorit inflamaiei, ansa jejunal anastomotic^
14.2.

poate fi aderent posterior la colonul

transvers, ceea ce Impune o atenie
deosebit tn disecia ei Ia acest nivel.
Separarea ansei de colonul transvers
poate fi executat prin urmtoarele
manevre;
Rezecia ansei anastomotice
imediat sub marginea inferioar a
colonului transvers, cu refacerea tranzitului jejunal in termfno-terminal (fig.
14-15).
USa~ f^^gt * -"Pre*;

ULCERUL ANASTOMOTIC DUP GASTRO-ENTEROANASTOMOZ

In condiiile unul ulcer pep*
tic postoperator survenit dup o gastro-enteroanestomoz, intervenia are drept scop, pe de o parte suprimarea anastomozei, iar pe de alt parte tratamentul
collide fond. Timpul cel mai delicat 11 reprezint exereza anastomozei i a ulcerului anastomotic, exereza ce
se face in raport cu tipul de gastro-enteroanastomoz
preexistent (fig. 14-14).

- Capetele proximale ale ansei anastomotice izolate sint trase cranial, permiind separarea sub control
direct a colonului transvers (fig. 14-16). Atunci cind
inflamat ia este extins la nivelul ansei eferente,
seciunea jejunal va fi fcut n esut sntos.
Existena unei anastomoze Braun impune suprimarea ei. Nu considerm indicat pstrarea anastomozeianizoperistaitie;
Braun cu nchiderea
capetelor
jejunale
distale,
?,J?l ' r* V ?S1* Pppiic dU Pa Sastro-enteroanattoroozS precollca executa?
anastomoz?
Braun
tn. tre
ansele aferent? ?1 eferent?; vagotomie troncular?.
ca o modalitate de asigurare a tranzitului intestinal (fig.
14-17, 14-18, 14-19). Excluderea anastomozei fn

A. IN ANASTOMOZELE PBECOMCE

Datorit inflamaiei generate i ntreinute de ulcerul anastomotic, se poate gsi marele epiploon inflamat 0 aderent ia acest nivel In asemenea situaii

^ Uker.pepttc
dup sastroenternajustomoza:
t^ r?" ttggy*flc; * **** ulcerul pepUc "na, in imediata apropiere a anastomozei.

137

circuitul
digestiv elibereaz
stomacul,
permiind
con-anterioare a stomacului, disec?ia este condus? din por??iunea libe
Fig. 14-20. - Ulcer peptic dup? gastro-enteroanastomoza transmezocolic?: elibe?rarea anastomozei
din mezocolon:
dup? punerea
In eviden??
a in
fe?ei
tinuare executarea rezeciei gastrice i a vagotomiei
(vezi tehnica).
B. IN ANASTOMOZELE TRANSMEZOCOLICE

In anastomozele transmezocolice, situaia devine mai

complex, datorit leziunilor inflamatorii din vecintate.
Explorarea implic punerea in eviden a regiunii
submezocolice. In acest scop, este necesar eliberarea
marelui epiploon de eventualele aderene parietale i
traciunea sa cranial, mpreun cu colonul transvers,
le ctre ajutor. Aceast manevr, corect executat,
pune In eviden mezocolon ul, anastomoz l sediul
exact al ulcerului, de obicei la nivelul ansei eferente
juxta-anastoinotic (fig. 14-20).
Datorit inflamaiei generate fi ntreinute de ulcerul anastomotic, membrane adereniaie acoper
ansele aferent i eferent fn mare parte, mascind
anastomoz;
de aceea
este necesar
o (fig.
disecie
tiei anastomotice, ci din partea opus? ?i trebuie s? f?-condus
cu aten?ie,
din aproape
?n aproape
14-21). Aceast? separare poate fi u?urat? prin infiltra?ia cu novocain
pentru
punerea
in eviden
a
Pericolul acestui timp ?l reprezint? lezarea artereiminuioas
colice medii,
a arcadei
Riolancorect
sau deschiderea
lu-menului
jejunal la nivelul ulcerului. In aceast? ultim?
anselor aferenta i eferent. Uneori anastomoz rmne
mascat de aderene care pornesc de pe faa inferioar
a mezocolonului, acoperind-o. Este necesar ca aceast
pinz aderen-ial s fie secionat, pentru a pune In
eviden exact anastomoz i raportul breei
mezocolonului cu sto-

junale se va putea p?trunde ?napoia lor, se va introduce un ?iret cu ajutorul c?ruia, prin trac?iune progresiv?, se u?ureaz? disec?ia ?n continuare.
face-la ?nceput prin disec?ie condus? in imediata vecin??tate a peretelui intestinal p?n? la punerea in eviden?? a peretelui gastric. Atacul propriu-z?s al eliber?rii din mezocolon nu trebuie s? ?nceap? de la nivelul ulcerajejunal anastomotic^ a foat secionat A Braun;
capetele jejunale proximale au * intr-o pens;
capetele
jejunale
dlstale
deasupra
anastomozei jejuno-jejunale.
Fig. U i 8 . Ulcer peptic: anastomoz gattmj jejunal precollc
zoperistoltic, cu ans lung
si anastomoz Braun.

Fig. 14-21. - Sec?iunea ligamentului S?fU?CoUc permite separarea anastomozei fiasli^Jejunnh, Pe cale combinat? supra- ?1 ^f***"!*^^ geala marcheaz? locul sec?iunii mezocolonului. In imediata apropiere a ulce

1
3
8

de
nd
traci
epli
une
nite
ULCERUL POSTOPERATOR
unghi
co
urile
nDUP REZECIE GASTRICA
super
diii
ior i
le
CU ANASTOMOZ GASTROinferi
une
or ale
i
DUODENAL
defec
ope
tului^
raii
castr
cor
n condiiile unul ulcer postoesp
operator survenit dup o rezecie gastric cu anastoduod
unz
moz gastro-duodenal (fig. 14-26), pentru a stabili
enal,
toa
tactica i tehnica adecvat, este necesar ca dup deschipe
re
derea cavitii peritoneale, s se precizeze prin explocare
(fig.
rare urmtoarele clemente:
le
14108.Dac exist un bont gastric marc, secundar
vom
3.0)
unei rezecii insuficiente la sting.
ine
.
109.
Dac
exist
o
rezecie
insuficient
la
dreapta,
sub
ezecat?; continuitatea jejunal? re?f?cut? printr-o anastomoz? termino-termi?nal?; capetele jejunale proximale juxta* anastomotice au fost ?nchise; ?ntreg con?turul
gastro-en teroanastomozel a fost separat din mezocolon; se poate trece la rezec?ia gastric?.
cu bulb duodenal mare.
tensi
une,
110.Care este sediul i forma anatomopatologic a

tot
Ube
ulcerului.
Stopu
reaz
111.Dac exist o stenoz la nivelul anastomozei
l

(defect de evacuare gastric).

execu
mar
Pentru precizarea primelor dou obiective este suiei
ea
ficient explorarea cu atenie a topografiei gastro-duosuturi
cur
denale. Este absolut necesar s fie bine pus n evii
bur
den faa anterioar a stomacului, regiunea anastotrans

versa
mozei, fua anterioar a primei i a celei de a doua
gast
le
ric
poriuni a duodenului.
gastr
; se
osec
duod
ioenale
nea
; care
z
se va
liga
face
me
cu
ntul
?i cavitatea abdominal? este izolat? cu un c?mp de ti?fon ?nmuiat ?n ser fiziologic cald. fire
gast
separ
roc
ate
olic
extra
;
muco
dise
ase.
cie
Acea
aten
st
t
mane
de
vr
sep
asigu
ar o
rare
anast
a
Timpul de rezecie al ansei anastomotice va fi exeomoz
sto
cutat fn etajul submezocolic dup o foarte corect

mac
izo4 lare a cimpului operator. Aceasta implic ligatur
larg
ului
podi-culilor vasculari din mczenter, anastomoz term
gastr
de
oino-termlnal cu fire separate, ntr-un plan sau n
col
duod
onu
dou planuri. Capetele jejunale de Ia nivelul
enal.
l
anastomoze); vor fi nchise in burs (fig. 14-22).
Prinbiliar?, dup? care se pune ?n eviden?? anastomoz? gas?tro-duodenal?
tran
transvers ?i Prin
la fa?a
inferioar?
a ficatului
(fig.bontum
14-27).
?i ulcerul anastomo
traciune
in sens cranial
Ia nivelul
lor Eliberarea fe?ei inferioare a ficatului pune ?n eviden?? vezicula
acest
sver
jejunale, se poate cu uurin diseca la nivelul
tip de
s, n
breei mezocolonului
la faa o
pa nerea inanastomozei,
eviden?? aaderena
anastomozei,
se poate executa
interv
por
posterioar
a
stomacului.
Odat
realizat
enie,
iun
continuitatea tranzitului intestinal i eliberarea
au
ea
fost
anastomozei, intervenia se va continua fn ntregime
n etajul suprame-zocolic (fig. 14-22). Colonul
transvers este tras n jos
explorare corect
pot fi luate
gastric
core
a
sediului
fn consimic-f
ct:
ulcerului i a
deraie:
anasto
oper
formei
sale
o.
moz
aia
evolutive.
Ulcer
cu
poat
Urmtoarele
anastomot
permea
e fi
atitudini tactice
ic+bont
bilitate
limit
situaie, lumenul jejunal va fi inclus, ulcerul urmlnd a
fi excizat ulterior.
Seciunea ligamentului gastrocolic la sting i la
dreapta anastomozei permite controlul permanent
palpa tori u l vizual la nivelul breei mezocolonului i
uureaz degajarea anastomozei (fig. 14-21). Trebuie
acordai o atenie deosebit vaselor mici, singerinde,
din
imediata apropiere a peretelui colic, deoarece o ligatur vascular care intereseaz i peretele colic poate
duce ulterior la o eventual fistul colic.
Se practic rezecia ansei aferente la ci i va centimetri de unghiul duodeno-jejunal, atunci cind sin tem
decii a executa o rezecie gastric cu anastomoz
gastro-jejunal. Seciunea ansei eferente trebuie
fcut la 810 cm sub anastomoz fn plin esut
sntos.

14.3.

139

Stomacul fiind eliberat, se va Sgeata

proceda la vagotoiul duotte^troncuJar i rezecie gastric (vezi
tehnica) (fig.

at
la
executarea
corect a
unei
vagotomii
tronculare
. Dar, ca
principiu
fundamen
tal,
este
preferabil

intervenia
care
se
soldeaz
cu
extirparea
leziunii
ulceroase.
In cazul
.cihd
ulcerul
este situat
pe peretele
anterior al
anastomozei, se
poate
executa
excizla
leziunii i
vagotomie
troncular
, avnd 6
grij
deosebit
ca
refacerea
continuitii
gastroduodenale
s
fie
suficient
de larg.
Se
va
executa o
excizie
romboidal

a
ulcerului,
prelungind
incizia tit
pe
faa
anterioar
a
duodenulu
i ct i la
nivelul
stomacului
(fig. 1429). Se va
repera cu
fire

r
e

s
e

i
Z
2
^
2
*
*
^
J
?
*

i
m
p
u
n
e
.
E
x
p
l
o
r
a
r
e
a

"
fl
oa
re
a
fi
ca
tu
lu
i
au
S
Lf
Sf

Si
iil
IS
?
v

sediului i
a mrimii
leziunii nu
poate fi f(
dect
pe
cale
endolumin
al.
O
scurt
gastroduode
stomie
longitudin
al
permite
introducer
ea
indexului,
care
exploreaz
regiunea
ulceroas
(fig. 1431,
1432)!

Ex
pl
or
are
a
di
git
als
a
Se
dii
ulc
er
ul
ui
de
la
sti
ng

la
cir
ca

u
l
c
e
r
u
l
u
i

f
4
Ct
tl
a

b
il
ia
r
,
pe
di
cu
lu
l
he
pa
ti
c.

g
a
s
t
r
i
c

c
u
6

.
I
n
c
a
z
u
l
c
n
d
e
x
is
t
u
n
b
o
n
t
g
a
st
ri
c
m
a

e
v
o
l
u

i
e
p
o
s
t
e
r
i
o
a
r

,
p
r
z
a
r
e
a
140

7ti?%Va
3?..?/l

Fia. 14-33. Marca curbura a stomacului a 0&.

bcrat; tu 0 pens ..in Inimi" sc ridica stom permllndusc seciunea aderenelor gastro-pQ^ tktf d la nivelul
feei posterioare, pn la n, micii curburi.

introdus in lumenul duodenal (vezi bont duodenal)

(fig. 14-36).
Craterul ulceros de penetraie In pancreas va rfi-mine deasupra marginii
posterioare a bontului duodenal.
Atit in cazul nchiderii bontului duodenal cit l In cazul executrii anastomozei
gastro-duodenale, este obligator a se controla sediul papilei, fie injectlnd albastru de metilen in vezicula biliar, fie dc preferat printr-o
colangiografie intraoperatorie. Aceste manevre pot preciza eventuala
deschidere nalt a cii biliare principale in duoden (coledoc scurt sau scurtat
secundar evoluiei procesului ulceros). In cadrul unei implantri nalte a cii
biliare principale nchiderea biirtUi!ui duodenal poate genera complicaii severe.
Din contr executarea unei anastomoze directe cu stomacul, ce acoper fn
ntregime lumenul duodenal, nu expune la lezarea papilei n caz dc Inserie i
nalt.

Atunci cind papila este situat in imediata vecintate a tranei posterioare a

duodenului, ca va fi ca-teterizat temporar cu un tub subire dc politen, tot
timpul cit se va executa planul posterior al anastomozei gastro-duodenale (vezi
coledoc scurt).
Refacerea tranzitului digestiv se va face fie printr-o anastomoz gastroduodenal (de preferat), sau printr-o anastomoz gastro-jejunal (vezi capitolul
anastomoz gastro-duodenal in ulcerul peribulbar).
Vagotomia troncular este absolut necesara. Drenajul subhepatic cu tub de
cauciuc va fi scos prin contra* incizie n flancul drept.
i'i nivelul unul ulcer CU evolu?ie po?te-rata ?uperioanft naarcheaet aderentele dintre mi-

' a .stric: tfipeatn inferioar? marcheaz? penetra?ia paiKfxjds, sub Unia dc anastomaxf xastm-duo-

14.4.

ULCERUL POSTOPERATOR DUP REZECIE GASTRICA

CU ANASTOMOZ GASTRO-JEJUNAL

Ulcerul anastomotic dup rezecia gastric cu

anastomoz gastro-jejunal, ridic probleme de tactic i de tehnic operatorie, cu mult
mai dificile decit n cazul ulcerului peptic dup gas-tro-enterconastomoz.
In aceast situaie, dificultile operatorii nu snt limitate doar la suprimarea
anastomozei modificat de evoluia ulcerului, ci i la nivelul bontului gastric restant.
Operaia are drept scop, pe de o parte suprimarea leziunii ulceroase, iar pe de alt parte
tratamentul bolii de fond, ceea ce implic reducerea sau suprimarea aciditii gastrice.
Ulcerul
postoperator poate fi generat de o rezecie insuficient la dreapta (la nivelul
rflculu
va
i
m?
fort
*ec\super
a P**?*
f
este
strins
aderent
la
maduodenului)
sau la sting (bont gastric mare), de stenoza parial a gurii de
anastomoz,
a sa juxla-anastomotic?, CU aju?torul c?reia stomacal este tras in sus ?i ?nainte, permi-ST^wffo?* /PaV* ptwtrrkmr4
P?"? lo nivelul
ml- de existena unei st omite ntreinut de fire de sutur nerezor-habile,
de o vagotomie incomplet, sau, mal rar, de cauze endocrine. .'
Dificulti operatorii vor exista atit n etajul su-pramezocoUc cit i in cel IntramczocotiQ,
in funcie de sediul anastomozei gastro-jejunale n raport cu colonul. Se efectueaz
Incizie median xlfo-ombilical, concizia cicatricei, deschiderea cavitii peritoneale
para-ombificalc.
nainte de a fi puse in eviden?? reperele anatomice regionale, in dis?pozi?ia lor particular^, secundar? interven?iei primare.
Secundar rezeciei i evoluiei ulcerului anastomo* tic, colonul transvers l
ui
la Ia
fa?a
inferioar?
a ficatului.
4).dreapt? este ade?rent la fa?a inferioar? a ficatului, masc?nd pediculul hepatic ?i bontul duodenal (fig. 14-37). Bontul
marele gastric
epiploon ader?
pot adera
peritoncul
parietal.
Disecia aderenelor viscero-pariegastric
foarteprin
minu?ioas?
care s?
elibereze eretice,
fa?a infe?rioar?
a ficatului,
pun?nd ?nmicii
eviden??
pediculul
bontul
(fig.In14-38).
?ntre?gime a bontului gastric creeaz?
oximalimplic?
bontul ogastric
disec?ia disec?ie
aderen?e?lor
gastro-pan
gastro-hepatlce
fi eliberarea
curburi.
tale sehepa?tic
va face de?ijos
In susduodenal
l din aproape
aproape, Degajarea
atit median cit l?n
paramedian,
den??
ulcerulsupri?marea
penetrant inulcerului
pancreascare
(fig.implic?
14-35),desfiin?area anastomozei gastro-jejunale.
11
constituie
ceea ce permite plasarea deprttortilui.
trolul epiploon
permanent
al Indexului
stingi
fiind?i
vorbo
o*( o anastomotic.
rcin(oi'ocii(ict trebuieDisec?ia
x& Jttn cl?i
uzii
de principiul
c nici un
pWt'indepi?ploon aderent, permite pu
arele
poate
fi aderentmiinii
la fa?a
anterioar? bontului gastric, masc?nd par?ial sau total jonc?iunea gastro-jejunal?
ulcerul
excizia
par?ial?
a gest
marelui
ratolvQrea
atur? succesivi a pedicuUlor vasculari de la nivelul ligamentului gastro?splenic, permit izolarea Sn parte a fe?ei posterioare
a stomacului ?l u?ureaz? accesul pe mica curbur? (fig.

Capetele proximale juxta-

urs? ?i izolate

oinal? a capetelor je-

* ?cdlUl sec?iunii stoP**! a 80 remarca' ?, ii .9wiiiu(:u?iit,

oblic de au? fn Jos ?i u"e f??

tr;
a dou? pense "?n i se va separa cu n 14-41).
junale distale, cu fire separate, asigur conin......
comnuitatea Executnd o
tranzitului intestinal (fig. H-40V 8

ligamentului
gastrocolic
l
atrosplenJe, elibereaz marea
permite explorarea manual >zel;
punctat, sediul seciunii ale
anastomotice.

In caz de bont gastric mare, va fi nevoie de a executa ligatura

arterei coronare la nivelul micii curburi. Uneori sntem silii s
executm ligatura coronarei la origine (bont gastric mic). Pentru a
preveni o leziune ischemic la nivelul stomacului restant, seciunea
vaselor scurte va fl limitat la nivelul marii tuberozitl.
Eliberarea marii i micii curburi creeaz condiii corespunztoare
pentru rezecie (vezi tehnica); vagotomie troncular bilateral, sau
controlul l completarea vagotomiei, n caz c a fost executat la prima
intervenie.
|n cea ce privete modul de restabilire al continuitii gastrointestinale, este dc preferat In principiu anastomoz gastro-duodenal
(vezi tehnica).
Duodenul exclus din circuitul digestiv, datorit montajului gastrojejunal, poate avea un lumen redus i pereii subiai, ceea ce implic o
tehnic de sutur foarte atent i minuie
Dac
I5d.
bontul
I UUIUUI auooenal este mare se va rezeca par-anastomoza
cu inc
va fi executat n termlno-termlnal zte n Vw pe peretele
lrgi suprafaa de sutur (fig. 14-42).
su anterior, pentru a
duodei
ial. iar
Fig. 14-40. Ansa anastomotic a fost secionata; continuitatea
jejunal va fi restabilit printr-o anastomoz termlno-ter-mmalfi;
capetele Jejunale proximale au fost nchise l Izolate In comprese;
vagotomie troncular. J

Dac bontul duodenal este mic, este de preferat o anastomoz

termino-lateral pe duoden, dup o prealabil mobilizare parial a sa
(fig. 14-43). Cnd condiiile locale nu permit executarea unei
anastomoze gastro-duodenale, se va recurge la un montaj gostrojejunal (vezi tehnica).

H- - OonUnuitatea Jejunal a-''M .MIWIM pnm anastomoz

termlno-termlnal cu re separate; PW^JJ ?nS acioneaz ia sus
capetele JeJuna^uxta^n^ston permiind separarea, din aproape n
P P *,J umSST-U continuare a feei p<**rioare a bontului
<
MO

ROA

142

pancreasul;
- vagotomie troncular;
se ligatureaz pediculul coronar la nivelul micii
curburi n caz de bont gastric mare, sau la ori-

,Qf marclwazft mobilizarea parfalflcnoara XV, b, anas-'\ gno-i*icraia gutroduoocnala M execut pe faa an-* * SSwera * Da. a* Ore separate, dual
nchiderea prealabila a boo! . 1 duodenal.

B. In anastomozcle transme/ocolice, eliberarea va Hi

uoar n caz de bont gastric mare fi mai difi -I la caz
de bont gastric mic, din cauza colonului
Anitorul va ridica colonul transvers la marele epU
ploon punlnd n eviden anastomoz. Ca'particulariti
menionm:
_ eliberarea anastomozei din mezocolon va ncepe
ntotdeauna nde
dinsprenUansa aferent,
adic
din aderenial
poriunea
GXiSt
PrCeS
^MAv.
"
*
cundar inflamaiei;
.
. . j. )
disecia va fi condus din aproape in aproape,
pstrindu-se un contact imediat cu peretele ansei jejuj
nale i n continuare cu peretele anterior al stomacului;
la nivelul ulcerului poate exista un proces inflamator care se propag la mezocolonul adiacent (fl^
14-44);

Fig. 14-46. Colonul transvers a fost

K'ura de anastomoz a fost in

tras n jos;
martjMte
separata din mezocolon, CU ^'V^Hc
ulcerului; seciunea ligamentului gastro^Hc
permite disecia combinaul de sus *n l?t-**imj
Jos In sus, sub control digital al
mezocolonuuu transvers ngroat i puternic
aderent ia uicer (linia punctat)."

'/-'"' Tranzitul frjunnl refcut prin anastomoz *.<-rmino-tcrminal; capetele jejunale juxta-nna*tinetlce,
izolate, Mnt trase cranial, permllnd separarea din
mezocolon a feei posterioare a stomacului.
gine, in caz de bont gastric mic (fig. 14-48, 14-49).
Se procedeaz n continuare la rezecie gastric, de
preferat cu anastomoz gastro-duodenal sau gastrojejunal, n caz de bont mic (fig. 14-50). Dac exist
leziuni inflamatorii la nivelul breei mezocolice, aceasta se
va nchide i sc va executa anastomoz precolic.

rezecia ansei jcjunale se va face sub anasto-

moz; capetele jejunale proximale vor fi inchise

n burs; restabilirea tranzitului jejunal se
execut printr-o anastomoz termino-terminal
cu fire separate (fig. 14-45); la nivelul ponturilor
jejunale se vor plasa dou pense n inim"; prin
traciune n sens craniali este bine expus faa
posterioar a anastomozei, ceea ce permite
disecia breei mezocolice la acest nivel (fig. 1446);
n cazul existenei unui bont gastric mare, seciunea vaselor scurte permite introducerea
indexului miinii stngi de-a lungul stomacului
pn la brea mezocolonului uurind separarea sa
de stomac (fig. 14-46).
odat eliberata brea din mezocolon, anastomoz
va fi tras in etajul-supramezocolic (fig. 14-47);
eliberarea feei posterioare a stomacului se va
face din aproape n aproape, avind grij a nu leza
143

V&Jt^' "7-5?"*. t?***0 "ic; anastomoz gastro-leiunal; xagotomle

gastro-jejunale: tochlderea brert mt> zenteriee.

troncular; anastomoz Jejunal rtmine la dreapU anastomoze

14.5.
RECIDIVA ULCEROASA DUP VAGOTOMIE l
DRENAJ GASTRIC SAU ANTRECTOMY
In cadrul unei recidive ulce- D. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE TIP
roase, intervenia care se limiteaz la corectarea unei HEINICKE-MICKUL1CZ
vagotomii incomplete precum i transformarea unei Duodenul va fi incizat la nivelul liniei de sutur
vagotomii selective lntr-una troncular, o considerm gastro-duodenal, avnd o grij deosebit In a extirpa
insuficient. Avnd in vedere c este vorba de o rein- corect mucoasa gastric prolabat peste linia de
tervenie, este necesar a se executa o operaie de maxim sutur (fig. 14-51,14-52).
securitate, n sensul atacrii ambelor mecanisme ale In continuare, problemele privind disecia duodesecreiei gastrice. Se va executa deci o gastrectomie care nului snt similare cu cele descrise la capitolul duova trebui s nlture ct mal larg posibil zona antral i o den greu* (pericol in lezarea cii biliare principale, a
vagotomie troncular corect. In funcie de modul cum pancreasului, nchidere dificil a bontului duodenal).
rezecia gastric dup tehnica descris fi
era realizat drenajul gastric, ne vom putea gsi n situaii Urmeaz
controlul vagotomiei.
diferite.
Dac nchiderea bontului duodenal este dificil,
se va executa o anastomoz gastro-duodenal care
A. ULCER RECIDIVAT
asigur n deplin securitate restabilirea tranzitului
UUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
digestiv.
Se va desfiina anastomoz (vezi tehnica) i se va C. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE DE TIP
executa o antrectomie sau o hemigastrectomle. Resta- FINNET SAU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENAL TIP
bilirea tranzitului digestiv se va face prin anastomoz JABOULAY
Bllroth I sau Bllroth II, preferenial prin anastomoz Ca prim timp se impune desfiinarea derivaiei
gastro-duodenal. Se va controla i eventual se va com- trice. Desfacerea unei piloroplastii de tip Finney a
unei gastro-duodenonastomoze prin atac exl
pleta vagotomla.
33
177
Chirurgia stomacului

 Ulcer duodenal recidivat dup

piloroplastie
tip
Jfeuiicke-Mickullcz;
vagotomia troncular a tost corectata; incizie
la nivelul liniei de suturi gastro-duodenal;
explorarea endocavltar a ulcerului.
Fig. USz.

S
; ;.T
i
PiloroplastiiSUl
tip Finney;
/- ^ f'f .Pe
e"doit^'
Uminal
linias de sutur anterioar, U iSf.tnf l
Printr-o
1

Desf,m area uneI

ese

utar a ,n

ei

incizie spre sting a stomacului; hemostaz corect; cu ajutorul a dou

deprtfi-toare se pune In eviden linia de suturft posterioar (linia punctat).

se introduce o me n duoden i se aspir coninutul gastric;

dificultatea major este reprezentat de disecia

ate
ngerlna
si
periculoasa,
puind
duce
la
traume
importante la nivelul
pancreasului.
Intervenia
trebuie
condusa
pe
cale
endocavltar
repeetndu-se
urmtorii
tirani-

. incizie Ja* nivelul

liniei anterioare de
sutur
gas-tro4uodenal lrgit spre
sting, pentru a avea o
cft
mai
.bun
vizibilitate
cndocavilar (fig. 1453);

14-55, este redat

aspectul
endocavitar
al
suturii posterioare;
la
nivelul
extremitii
interioare
a
inciziei anterioare,
se va repera cu fire
separate margine
duodenului i a
stomacului
(fig.
14-56);
Incizia liniei
de
sutur
posterioare
se va face
din aproape
n aproape,
repernd In
continuare
cu fire de

suturii gastro-duodenale posterioare; n fig. 14-54

i
diseciei se va
traciune
evita lsarea de
marginea
mucoas antral5
duodenului
pe
marginea
i
a
duodenului;
stomacului
Fig. U.S8. Incizia
(fig. 14-57);
executat In afara (la
dreapta)
liniei de sutur
incizia n
posterioar gastroafara liniei
duodenal. este tlngerind
de sutur
*1 periculoas (risc de
poate duce
leziune pancreaUc sau
la lezarea
coledocian).
canalului
pancreatic
sau la o
atit n cazul unei
piloroplastii de tip
sngerare
Finney, dl i a unei
greu
de
gastrostpnlt, din
duddenoanastomoz.e
vasele
Jaboulay, la sfiri-tul
pancreatico
acestui timp, vom fi
-duodenale
pui n faa unei plgi
(fig.
14duodenale la nivelul
58);
celei de a doua
n
tot
poriuni a duodenului
timpul
(fig. 14-59)j

145

mia, complex? tulei postoper poate genera \par

Fig. 14-61. Anastomoz gastroduodenal de acoperire a ntregului defect duodenal (de preferat): a. aspectul de~
fectului duodenal dup desfiinarea piloroplastie!. plag b. longitudlnal: stomacul rezecat, vagotomie complet, cu ntreg
Anastomoz gastroduodenal de acoperire lumenul; papila nu a fost deplasat.

gastrectomia
propru-zis nu
ridic probleme
deosebite;
nchiderea
defectului
duodenal cu fire
separate, poate
duce
la
ngustarea lumen
ului duodenal sau
la
obstrucia
papilei
prin
rsucire,
secundar punerii
sub tensiune a
peretelui
posterior
al
duodenului; mai
mult, nchiderea
bontului
duodenal
este
precar n cazul
n care se va
executa
o
anastomoz
gastro-jejunal;

refacerea

tranzitului prin
anastomoz
gastroduodenal,
dup nchiderea
defectului
duodenal longitudinal, duce n
final In o linie de
sutur n L" expus la dezunire

(fig. 14-60);
cea
mai bun
de
restabilire a
tranzitului
digestiv o
constituie
anastomoz
ntregului
defect duodenal,
cu
bontul
gastric
(anastomoz
n chip de
ventuz a
bontului
gastric cu
plaga
duodenal)
(fig. 14-61),
cu atenie
deosebit
pentru a nu
prinde
papila
n
sutura
planului
posterior.
Fig. 14-60 a.
nchiderea
plgii situate la
nivelul poriunii
a doua a duodenului cu fire
separate;
ateniune
maxim
la
sediul papilei i
la pancreas In
raport cu firele
de sutur; dup
nchiderea
longitudinal
parial
a

soluia

duodenului se vede
papila tras mult
spre stnga, In
apropierea Unici de
sutur,
b

Anastomoz gastroduodenal
dup
desfiinarea
unci
piloroplastii; linia
de sutur digestiv
In form de ..L'\
14.6,

FISTUL
A
CASTR
0JEJUN0
C0LIC
F
istula
gastro-jejunocolic este o complicaie
grav
n
evoluia
ulcerului
peptic
postoperator
dup
gastroenteroanastomoz sau
rezecie gastric. Ea
reprezint
o
larg
comunicare ntre cele
trei segmente digestive
(fig. 14-62, 14-63). La
nivelul
fistulei
anastomotice
se
constituie o important
reacie
inflamatorie
care solidarizeaz in
bloc
gura
de
anastomoz, jejunul i
colonul.
Reacia

inflamatorie
intereseaz
jejunul i se
traduce clinic
prin accelerarea tranzitului
intestinal
cu
deshidratare,
tulburri
hidroelectroliti
ce i denutriie.
Riscul
operator
Sn
chirurgia
fistulelor
gastro-jejunocolice
este
crescut, fiind in
raport
cu
malnutriie,
ane-

Fia 14-02.
Aspectul
endocavitar al
comunicrii
dintre stomac,
jejun I colon,
realizat de
evoluia
penetrant a
ulcerului peptic
dup astroenteroanastomoz.

tea actului operator

i cu pericolul fis-orli la
nivelul
anastomozei
colice care peritonit

secundar. De
aceea, preg-

urea preopeixi' iu arc rol foarte important i trebuie

fcuta cu multa grij, timp de 1019 zile, corectindu-se
dezechilibrele
metabolice
(anemie,
hlpoprotei-nemie, tulburri liiuroelectrolitioe).
Rezolvarea i rurgical a unei fistule gaetro-jejuno-eolice poate fi executata ntr-un ingur timp sau ia
tmpi succesivi. Avind In vedere posibilitile actuale de corectare a d^chillbrclor metabolice, majoritatea chirurgilor prefer practicarea interveniei intr-un singur timp care este dcgtirocoU&toma.
Degas-trocolectonuB fn bloc const fa rezecia
ansei jejunale anastomotice, rezecia segmentar a
colonului transvers si rezecia gastrica. Fiind vorba
dc o recidiv ulceroas, vagotomia troncular se
impune de principiu. Tactica operatorie este diferit
In funcie de montajul gastro-jejunal.
A. FISTULA (ASTRO-JEJUNO-COL1CA DUPA
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
In gastro-enteroanastomoz precolicft, precum i
in cea transmezocolic. prunul timp impune
evidenierea corect a anselor jejunale aferent i
eferent. In anastomose prccolic, marele epiploon
ader strlns la nivelul anastomozei. Se va executa
decolorarea coloepi-ploic la sting l la dreapta
sediului anastomozei, urJ mat de rezecia parial a
epiploonulul adiacent
In gastro-enteroanastomoz transmezocolic se
va traciona cranial colonul pentru a pune In
eviden mezocolonul transvers i complexul
anastomotic. Apoi se va elibera cu grij faa
inferioar a mezocolonului seconindu se
aderenele, ceea ce permite o corect punere tn
eviden a ansei aferente i eferente (fig. 1444 i 1465).
X.

nam JEJUNAL

Seciunea ansei aferente cit mal aproape de gura

da anastomoz:
seciunea ansei eferente la 10 cm sub gura de
anastomoz in plin esut sntos (fig. 14-66);
capetele jejunale juxta-anostomotice sint
nchise

refacerea tranzitului jejunal se realizeaz

printr-o anastomoz termino-terminal cu fire
separate ntr-un pian sau In dou planuri (fig.
14-67);
se nchide brea din mezenter cu fire separate
de nylon.
2. TIMPUL COLIC

Pentru a efectua rezecia gastro-jejuno-colic in

bloc, operaia va fi condus de jos n sus, ceea ce
impune ca prim manevr seciunea colonului
transvers la sting l la dreapta anastomozei;
seciunea ligamentului gastrocolic la sting i
la dreapta anastomozei permite accesul pe marginea
superioar a colonului transvers i izolarea sa pn
la nivelul mezocolonului; se ridic colonul
transvers, punlnd u-se In eviden faa Inferioar a
mezocolonului;

21 Chirurgia stomacului

148

ui ?i izolarea sa; mina caut? Intre police ?i index o zon? a vasculanl la nivelul mezocolonului trans?vers. care va permite izolarea clrcumferen?lal? a colonului; tranzitul jejunal ref?cut.

Fig. 14-10. Seciunea colonului intre o pensa

clamp plasat juxta-anastomotfc i o pens
Intestinal dreapt; capetele jejunale fiind
trase In sus, se pune la eviden rae-zocolonul
aferent
poriunii
juxta-anastomotice
a
colonului care urmeaz a fl secionat.

nchiderea breei mezocolce cu fire separate. 3.

TIMPUL

GASTRIC

Bontul gastro-jejuno-colic ridicat permite disecia feei

mezocolon
?ntr-o por?iune
(fig. 14-68);
posterioare a stomacului,
liberarea avascular?
marii i micii curburi
gastrice,
istabilirea
?ntre osediului
pens? rezeciei,
intestinal?
dreapt?
?i o i
pens?
clamp? juxta-anastomotic?, introduse prin bre??ele din mezocolon (fig.
efectuarea
rezeciei
a vagotomiei
etronculare
?n burs?,
iar
capetele
colice
prinse ?n pensele intestinale drepte, s?nt izolate ?n comprese (fig. 14-70);
(vezi
rezecia
gastric
i vagotomia).
Refacerea continuitii tubului digestiv se face prin
anastomoz, de preferat gastro-duodenal (fig. 14-72). n
principiu, ori de cite ori este posibil, att n ulcerul peptic
postoperator, ct i n fistula gastro-jejuno-co-lic, refacerea
continuitii digestive trebuie s fie diferit de cea executat in
intervenia primar.

14-69);

ele din mezocolonul aferent ansei colice de la nivelul anastomozei; odat? sec?ionate acestea, ?ntre?gul complex anastomotic se mobilizeaz? ?n etajul supra?mezocoUc (fig.
arate;

14-71);

ocolonului de o parte ?l de cealalt? a aoaftomozei, io zon? avascular?, s-a practicat cue o bre?? prin care se p?trunde deasupra colo-BuU?, ia por?iunea eliberat? prin sec??iunea ligamentului ?astro-splenic st gastro-collc (s?ge?ile); hemostaz? la ni?znai arcadei marginale a colonului.
stomacul ridicat cranial; capetele jenmaii ?l colice Juxta-anastomotice izolate In comprese* bontul gastric preg?tit pentru rezec?ie, nru marcheaz? sediul rezec?iei .la nivelul nucii curburi.

Fig. 14-72. Vagotomie troncular; rezecie gastric

n?e operatorii Dcrmiterea
refacerii gastro-duodenal;
homeosta-e prin
excluderea
ei. Cu miiloacele
cu anastomoz
continuitatea
colic
l jejunal restabilite.

Ii. FISTULA GASTRO-JEJ UNO-COLICA

SECUNDARA REZECIEI GASTRICE CU
ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNAL TERMINOLATERALA
Timpii operatori se succed n ordinea enumerat
mai sus. Totui trebuie inut seama de o serie de particulariti dependente de existena rezeciei gastrice i de
tipul de montaj al anastomozei gastro-jejunale (vezi
ulcerul anastomotic dup rezecia gastric) (fig. 14-73).
112.Secundar rezeciei gastrice, colonul transvers, la
dreapta anastomozei, este aderent la faa
inferioar aj ficatului, ceea ce impune disecia sa
i punerea n evi-den a bontului duodenal. La
stnga anastomozei, pentru a elibera colonul, se va
seciona cu atenie liga^ meniul gastrosplenic
(Atenie la splin n conturile gastrice mici!)
Numai dup aceste manevre se va putea executa
rezecia colic (fie. 14-74).
113.Secundar rezeciei gastrice poate rmne un bont
gastric mic, ceea ce face imposibil anastomoz
gastroduodenal. In aceste condiii, sntem nevoii
s executm o anastomoz gastro iejunal orc- sau
retrocoli-c, printr-o nou bre n mezocolon
(fig. 14-75), bineneles asociat cu o vagotomie
troncular.

C
.
A
L
1

F
I
S
O
P
K
R
A

derne dc reanimare,
aceste ini
ztei cuite cu succes prin
i o gastro-jejun
bun
o
colectom
pre
ia in
gti
oioc. *
re
interven
pre
ii, a
ope
subangul
ra
ohepatic
circ
). ;
uit
practic
ulu
hemicoe
i
ccoli
transvers
c
de
. la stinsa
la tomia dreapt extinsa pe
niv coionui
transvers,
elul anastomozei
gastrofi jejuhale, rezecie jejunal
mo ie gastric. Refacerea
21 Chirurgia stomacului

eX
C-li
JO

150

continuitii digestive cut

prin anastomoz gastroduodenal sau | junal,
anastomoz
jejunojejunal i anastom colic.
2. Derivaia intern
Tehnica Lahey.
Seciunea ileonului la 10
cm ele cec. Infundarea
captului
distal
al
ileonului i anastomoz
ileo-colic
terminoIateral
cu
colonul
descendent
(fig. 14-76).
24

Dup 23 sptmni,
reintervenia const n
tripla rezecie gastrojejuno-colic
i
hemicolectomie dreapt:
se va executa ca
prim timp, timpul
jejunal;
timpul
colic const n
mobilizarea
187
colonului
ascendent i a
transversului pn
la 56 cm la
stnga
anastomozei;
seciunea colonului
transvers la stnga
anastomozei
urmat
de'nchiderea
captului su distal
printr-o sutur n
dou planuri cu
fire separate;
rezecia gastric
conform tehnicii
descrise (fig. 1477).

Tehnica J. P. Figueras.
seciunea colonului

transvers
la
dreapta
anastomozei;
nchiderea
prin
sutur a captului
juxta-anasto-motic
al colonului;
captul proximal al
colonului transvers
va u anastomozat
n termno-lateral
cu sjgmoiduj;;

 dup refacerea strii generale se va executa tripla exereza.

Atit n prima ct l n cea de-a doua tehnic descrise mai sus, executarea
Interven?ii pentru fistul? gas-tro-jejuno-colic? se va drena cavitatea peritoneal? In etajul supramezocolic
unuurat
tub de
plasatdreapt
tn apropierea
anastomozei
colice ?i exteriorizat prin con-traincizie ?n flan
timpului colic este cu
mult
dc cauciuc
hemicoleetomia
in tehnica Lahey
i
de existena seciunii colonului transvers ln tehnica Figueras. Timpul de
exereza al ntregului complex se va face de la dreapta la sting, cu hemostaz
juxtaco-lic din aproape n aproape (fig. 14-78 i 14-79).
(4.7
COMPRESIUNEA MEZOCOLONULUI
ANSEI JEJUNALE ANASTOMOTICE

LA

NIVELUL

In rezeciile gastrice cu anastomoz gastro-jejunal

transmezocolic, brea mezocolonului este fixat atit la faa anterioar ct i la
faa posterioar a bontului gastric (vezi rezecia gastric).
Interven?ia corectoare const? in disec?ia ?iTehnica
elibera?rea
de ladin
nivelul
anselor
jejunale
corect bre?e,
impune mezocolice
ca marginile breei
mezocolon
s fie
fixate la cu fixarea ei corect? pe fe?ele bontului gastric
stomac la o distan de cel puin 3 cm deasupra anastomozei. Ancorarea
foielor mezocolonului se va face de preferat cu fire n U", trecute la 23 cm
deprtare. Brea mezocolonului incorect fixat, n imediata apropiere a
anastomozei, poate aluneca n jos, deasupra anselor anastomotice, for-mnd un
inel circumferential ce stnjenete funcionalitatea (fig. 14-80). *
De asemenea, dac firul de fixare a breei nu ncarc n ntregime un
mezocolon infiltrat grsos, fixarea rmne precar favorznd alunecarea breei
sub anastomoz.
Fig. 14-79. Tehnica Figueras (timpul
Compresiunea mezocolonului asupra anselor poate surveni i n cazul cnd
doi);
tehnica a fost greit executat, n sensul fixrii breei din mezocolon
~7 rweclla ansei anastomoiice cu
refacerea tran-UUUi Jejunal printr-o
subanastomotic la nivelul ansei aferente l eferente. Aceast complicaie
anastomoz term in o-S^Kf*' ~~ * T
cotonului
pn
C
FLL U transvers
mecanic se traduce clinic prin plenitudine i dis-tensie gastric postprandial
v
Sf P RT
unghiului splenic;
urmat uneori de vrsturi intermitente.
nchiderea ca-OIISR^*-? ^! ?olonuuu;
rezecia ln bloc a*iro-jejuno-colica;
Examenul radiologie nu poate preciza diagnosticul exact, dar menioneaz
vagotomie troncular; anastomoz
gastro-duodenal.
de cele mai multe ori o ntr-zierc n evacuarea gastric, ridicnd problema
stenozei gurii de anastomoz.

RES

JA

181

14.8.

OBSTRUCIA ACUT A ANSEI AFERENTE

Entitatea se caracterizeaz prin constituirea unui
Fig. 14-80. Se evideniaz inelul de strangulare a anselor
anastomotice la nivelul breei din mezocolon.
obstacol Ia nivelul ansei aferente n imediata apropiere a anastomozei.
Obstacolul poate fi reprezentat de o brid aderenial sau o cicatrice stenozant
juxta-anastomotic.
Obstacolul realizeaz o jen n evacuarea secreiilor bilio-pancreatice, ansa
aferent se dilat iar presiunea intraluminal crete. Datorit acestor factori se

poate produce o dehiscent? Iradiv? a bontului duode?nal, cu constituirea unei fistule duodenale f?r? tendin?? la ?nchidere. In cazul c?nd nu s-a rezolvat stenoza al s-a practicat numai un simplu dren
?ntr-o asemenea situa?ie se va executa drenajul bontului ?l anastomoz? de decompresiune intre ansa aferent? ?i eferent? (anastomoz?- Braun) (fig. 14-81).

1
5
2

Fig,
Rezecia ,slrioM cu anastomoz nstro-Je
Junal: br dfi la nivelul onset aferente vcalznd strnneu\ laroa parial
1[acesteia: dionsia marcat a ansei afa, rente cUtPMUfttea dehiscenei
bontului duodenal m u * COnstltulHI da ulceraii la nivelul ansei destinse
W

In cazul, cnd ansa aferent gangrenat nu intereseaz

restabilirea circuitului intestinal prin
anastomoz, nu mai este necesar a executa o nou rezecie mite
captului distal al V-ulul cu duodenul;
gastric. Se va rezeca ansa gangrenat l se va nchide anastomoz
captul proximal va asigura circuitul
captul su juxta-anastomotic. Se va practica un montaj n Iar
gastrointestinal. Acest montaj n ,,YU va trebui
Vtt al ansei eferente care perprotejat de o vagotomie troncular (fig. 14-83).

Ansa duodenal avnd o foarte bogat vascularize este

protejat de necroz, care nu survine dectt ansa jejunal
aferent. Dac procesul de necroz a ansei aferente ajunge
pn la nivelul anastomozei, este necesar executarea unei
noi rezecii deasupra anastomozei.
14.9.
Ansa aferent gangrenat va fi excizat. Continuitatea
digestiv este realizat printr-o anastomoz ter-cnlnoHERNIA INTERNA A ANSEI JEJUNALE EFERENTE
terminal
IntreCazurile
duoden i
ansa eferent?nsecionat
sub au survenit dup? rezec?iile gastrice cu anasto?moz? gastro-jejunal? precolic? ?i ans? aferent? lung?.
Reprezint? o complica?ie rar? a chirurgiei
gastrice.
men?ionate
litera?tur?
anastomoz.
Tranzitul digestiv va fi rezolvat printr-o anastomoz
Intestinul subire angajat n spaiul retro-anastomotlc realizeaz o hernie intern (fig. 14-84).
gastro-jejunal (White) (fig. 14-82).
Aceast complicaie poate apare precoce in a 3-a
pn la a 6-a zi dup intervenie. Clinic, se manifest
prin balonare epigastric, vrsturi, fenomene care se
accentueaz in zilele urmtoare, lund aspectul unei
ocluzii postoperatorii nalte.

Uneori hernia retro-anastomotic se poate mani-

Fig. 14-44. Rezecie gastric cu anastomoz gastro-ie lu-nalfi

precolic cu ans aferenta lung; angajarea unet anse jejunale retroanastomotlc.

festa tardiv avmo o evoluie cronic intermitent, tradus prin crize dureroase epigastriee, vrsturi cu caracter biliar, ceea ce creeaz confuzia cu sindromul
de ans aferent.
Retroanastomotic poate s se angajeze nu ansa
jejunal ci i epiploonul. La nivelul anst niate pot
surveni tulburri de irigaie de la\ r congestie pn
la strangulare strins cu gangrena.
Profilaxia acestei complicaii const din
nchiderea primar a spaiului retro-anastomotic, n
cazuri de anastomoz precolic cu ansa aferent
lung.
Rezolvarea unei hernii retro-anastomotice se
ponte face prin:
- a. Reducerea ansei i nchiderea spaiului
retroanastomotic n cazul cnd nu snt modificri
Importante la nivelul ansei herniate.
b. Rezecia ansei herniate i refacerea anastomozei n cazurile n care intestinul angajat n hernie
este compromis; de asemenea, enterectomln se
impune atunci cnd ansa herniat este ireductibil.
14.10.
IN VAGIN AIA JEJUNAL

g6ft *4-S3 (dupi White) a; Rezecie gastric cu anastomoz

Rastro-jciunaifi; necroza ansei aferente fr Jntercsarea
complexului anastomotic; sgeile marcheaz locul unde se
vor practica seciunile (dou pe ansa aferent l una la
distan, pe ansa eferent). bl Schema reconstruciei dup
extirparea zonei asafenoate; ansa eferent secionat la 26
cm dc anastomoz, realizeaz o ans n Y* (B) la care este
anastomozat duodenul restant; ansa eferent (A) implantat
In ansa In V".

153

Forma cronic se manifest prin dureri coli rative, vrsturi i uneori slngerare (hematemez). Examenul
radiologie precizeaz diagnosticul Urmtoarele
Invaginaia jejunal constituie
procedee operatorii au fost descrise;
o complicaie rar, de obicei tardiv, dup gastro-enteroanastomoz sau rezecie gastric de tip velul ansei
1. Reducerea InvaginaleL
114.Sutur Intre ansa aferent l cea eferent, aferente.
Ea poate fi localizat la nivelul ansei eferente (in-vagi
dup reducerea invaginaiei.
naie jejunal) (fig. 14-85, 14-86); mai rar invaginaia
115.Anastomoz intre ansa aferent i eferent
retrograd a jejunulul care poate ptrunde In stomac
(tip
(invaginaie jejuno-gastric) i erceplonal au fost citate
Braun).
4. Rezecia gastric cu anastomoz gastro- cazuri dc invaginaie jejuno-gastric la nivelul ansei
aferente.
duodeDin punct de vedere clinic, au fost descrise o form
nal i restabilirea continuitii jejunale printr-o
acut i o form cronic. Invaginaia acut se traduce
anaprin dureri epigastriee, semne de ocluzie nalt cu prestomoz termino-terminal.
Recidiva invaginaiei a fost menionat in zene de unde peristaltice vizibile de la stnga la dreapta
literatur dup executarea primelor 3 proceduri. precum l prin palparea unei tumori mobile dureroase
In caz de gangrena a ansei invainate, reaeela stiuat pe linia median.
gastric Iterativ cu enterectomle se Impune.

191

letoscopar
ca
jejun
o-

14.11.

GASTRITA POSTOPERATORIE PRIN REFLUX ALCALIN

lui poate fi precoce, sau uneori la 4

15 ani postoperator. Scderea
ponderal se datorete limitrii
inges-tiei de alimente din cauza
Tipurile dc opera?ii corectoare ale refluxului
durerilor i a vrsturilor.
Diagnosticul radiologie nu
gastric.
rca montajului primar prlnir-o rezec?ie cu anastomoz? castro-jejunala pe ansa montata In ,.Y" (Roux); (A) - ansa aferenta implantata
in termino-iatoral
In ansa eferent? <B). la o distanta tiaduce
informaii deosebite.
Diagnosticul de precizie ii
stabilete
endoscopia,
care
precizeaz caracterele inflamatorii
lui

duo-

Refl
exul de bil, suc pancreatic sau
coninut
intestinal
din nu este recunoscut, iar suferin?a este ?ncadrat? ?n alte aspecte ale suferin?elor postgastrectomie. Debutul sindromuate, grea??, v?rs?turi biliare ?i deseori prin anemie feripriv?. De obicei
acest
sindrom
intestinul
superior
n stomac,
este deseori prezent n cazurile
de suprimare a pilorului, deci
dup diversele procedee utili3(H5cm
zate n chirurgia gastric (fig.
1487). In marea majoritate a
cazurilor refluxul alcalin nu se
traduce prin nici o suferin. In
alte cazuri rare, refluxul poate
de cea. a
dennl:

m ansa jejunal* intre bontul gastrle l b< ROUX-IN-Y

vjde mezentcrul ansei jejunale Interpuse.
billroti ii

produce ns o suferin,
uneori foarte important. Sindromul a fost descris sub
denumirea de gastrita prin
reflux, gastrita alcalin,
gastrita biliar, sindrom de
vrsturi biliare.

tJ

_.

ale mucose

TiDUri

de opera?U care predispun U

teroanastomoa. * .j*jia nivelul stomacului, duouuwuui ? olul vutoaralor wcvuiu ??osllnunu .

Fio.

35
154

Chirurgia
stomacului

va preleva biopsie din poriunea cea mai mucoasei,

mat
a
irul
biopsie care poate arta leziuni superficial,
atri t
gastrita cronic sau gastrita
fol i CU I,i
r.

u l0cui
nsformarea unei piloroplastii:
5

fcUunIJor pe stomac, duoden utaut: bontul

duodenal a fost in-t Implantata la distana de
jejun; bon-mal al ansei Jejunale.
UDUI *eIMnt de ans jejunal cu
rfuntl^!'
7
t^i fC aprox4mativ
cm,
instalat
anizoperistalUc
^boatul
a^aj duoden, se JeJunului
vede aiu.stomoza^"
^^tj B
de unda a fost recoltata
'Sie deosebite la rsucirea mezoului ansei
interpuse Peawu a preveni aUlciunea
vascular.

medical const n regim alimentar i

(hidroxid de aluminiu). Cele
rezultate au fost obinute cu Cholysira-W*l>
*ncdicament ce are proprietatea de a
195
Uii

tiulceroas

tampona activitatea nociv a srurilor i acizilor biliari

asupra mucoasei gastrice.
Intervenia chirurgical este justificat numai n
puine cazuri n care tratamentul medical rmne nficient i numai dup stabilirea unui diagnostic precis.
Statisticile consemneaz un numr limitat de bolnavi
care aii necesitat reintervenia corectoare. Principiul
interveniei const n devierea refluxului sucurilor
alcaline din stomac i executarea vagotomiei tron-'
culare. Au fost recomandate .1 tipuri de intervenii;
1. Transformarea interveniei primare ntr-o rezec
ie cu anastomoz gastro-jejunal pe ans montat iii
Y" (Roux) i vagotomie troncular (fig. 14-88, 14-89)1
Ansa jejunal anastomotic s aib o lungime nt 40
75 cm pn la nivelul anastomozei jejuno-jejunale
termino-laterale.
116.ntreruperea unei anse jejunale ntre bontul gastric i duoden dup procedeele Henley-Hedensedt
sau Soupault-Boucaille izo- sau anizoperistaltic
(fig. 14-90),117.Operapa Tanner (fig. 14-88) const n transformarea unei rezecii cu anastomoz gastro-jejunal
prin implantarea ansei aferente n ansa eferent,
cnd exist1" o ans aferent lung (bucal). Captul
proximal al an sei aferente va fi anastomozat pe
ansa eferent n ten mino-lateral. Ia 5060 cm de
anastomoz gastro-je-: junal.
Din cele trei tipuri de intervenii menionate mal sus,
rezultatele cele mai bune au fost obinute prin
conversiunea interveniei primare printr-o anastomoz pe
ans exclus n Y (Roux). Rezultatele bune snt citate n
85% din cazuri. Tactica operatorie este diferit n raport cu
timpul interveniei primare.

In rezecia polar superioar care, prin anastomoz

direct ntre esofag si bontul gastric poate duce la leziuni de esofagit sau chiar la ulcer esofagian, ca o
14.12.
DUMPING SINDROM
Este definit ca un complex
simptomatic de tip digestiv i cardiovascular, ce survine la scurt timp dup ingest ia de alimente (sindrom
postprandial precoce).
Trebuie fcut o foarte corect difereniere intre
dumping sindromul blind, survenit Sn perioada postoperatorie imediat i care dispare n cteva luni i
dumping sindromul sever, rezistent la tratament, cu
rsunet asupra Strii generale a bolnavului n care
reinterip
;a.
]
venlJ
justific
Mecanismul ce st la baza acestei complicaii funcionale a chirurgiei gastrice este reprezentat de suprimarea frnel pilorice (rezecie sau piloroplastie),
urmat de evacuarea precipitat a coninutului
rezervorului gastric n intestin.
Dumping sindromul este mai frecvent dup rezeciile gastrice cu anastomoz gastro-jejunal (10
20%). dect dup cele cu anastomoz gastro-duodenal
(8 12%). Totui un numr foarte mic de bolnavi (1
3%) ajung f n situaia de a fi reoperai.
Reintervenia corectoare este indicat numai n cazurile severe de dumping, cu rsunet asupra strii generale a bolnavului, rezistente la tratament i la cel
puin un an de la intervenia primar.
La bolnavii cu rezecie de tip Bilroth II, scopul reinterveniei corectoare este pe de o parte a rencadra
consecin a refluxului gastro-esofagian, se recomand
derivaia bontului gastric ntr-o ans montat n Y
(fig. 14-91,14-92).

duodenul n circuitul digestiv, iar pe de alt parte de a

crea posibilitatea de stocaj la nivelul rezervorului
gastric amputut prin rezecie, deci a realiza o ntrziere
n evacuarea gastric.
Recon veri unea direct a unei anastomoze Bilroth
II n anastomoz Bilroth I, adic transformarea unei
anastomoze gastro-jejunale n anastomoz gastroduodenal, a dus la rezultate bune numai in 50% din
cazuri. Nu trebuie uitat c dumpingul poate apare l
dup operaia Bilroth I i c reconversiunea simpl nu
mrete capacitatea rezervorului gastric.
Din
nenumratele
procedee
recomandate,
considerm c reconversiunea de tip SoupaultBoucaille reprezint tehnica cea mai simpl de corecie
a dumping-sindro-mulul dup rezecie cu anastomoz
gastro-jejunal. Procedeul are avantajul de a conserva
anastomoz gastro-jejunal. Tactica operatorie difer
m raport ca modul n care a fost plasat anastomoz
fa de colon.
A. OPERAIA SOUPAULT-BOUCAILLE IN

REZECIA GASTRICA CU ANASTOMOZA

TRANSMEZOCOLIC POSTERIOAR

25

Cu acest tip de anastomoz slntem confruntai n

marea majoritate a cazurilor. Intervenia recunoate
urmtorii timpi operatori (fig. 14-93):

-14 "?5-. - Rcconversiune precoUc?; este posibil? atunci cind

mezoul ansei eferente (D) mobilizate tn etaJul supramezocolic, nu comprima colonul, duodenn? ?*arcnc *** annitomoza ternii no-term inul a intre bontul n?i? tnit?

nate,
Ansa
aferent
cu
mezoul
seciona
t
parial,
respectnd
o bun
vascula
rizaie,
permite
mobiliz
area ei
ctre
dreapta
(fig.
14-98).

118.Eliberarea feei inferioare a ficatului cu

punerea in eviden a bontului duodenal i a

marginii drepte a bontului gastric (vezi ulcer
postoperator dup operaia Bilroth II).
119.Eliberarea anastomozei gastro-jejunale din
mezocolon. Spre deosebire de dificultatea
executrii acestui timp la bolnavi cu ulcer
postoperator, n cazul dumping sindromului
eliberarea se execut cu uurin pstrn-du-se n
timpul diseciei contactul cu viscerele, pentru a
evita seciunea vaselor din mezocolon.
120.Complexul
anastomotic
este
tras
supramezocolic i este eliberat mica curbur
precum i faa posterioar a bontului gastric de
eventualele aderene.
121.Ansa aferent este secionat perpendicular pe
axul mare al intestinului la nivalul implantrii
sale n stomac. Brea gastric va fi nchis cu fire
separate ntr-un plan sau n dou planuri.
122.Extremitatea proximala a ansei aferente izolat
intr-o compres va fi mobilizat sub mezocolon.
123.Ansa eferent va fi secionat sub anastomoz
la oca. 1520 cm. Seciunea mezenterului va fi
executat cu atenie, atit n ceea ce privete
conservarea unei vascularizaii corespunztoare
ct i crearea posibilitii mobilizrii, fr
traciune, a ansei aferente secionate n etajul
supramezocolic. Mobilizarea n etajul supramezocolic al ansei eferente implic seciunea cu
mult atenie a mezenterului ei la baza sa de
implantare.

Recon versiune prin tehnica Sou pa u 1 t-B ou

ea i ii e -rent a fost rezecata la nivelul stomacului i
defeca 25mnchis cu fire separate extra mucoase;
ansa eferent a frtit secionat la 1520 cm sub anastomoz, avtnd
grij iAKti fn respectarea vascularizalei; prin brea din riVe--

Vg, 14-93 insa

aferenta

5. Ansa eferent mobilizat n etajul supramezocolic^

a fi anastomozat la duoden n termino-terminal sau,
n caz de bont mic retractat, n termino-lateral pe duoden, dup mobilizarea parial a duodenului II
(Kocher). nchiderea breei prin mezocolon (vezi
ulcerul peptic dup Bilroth II).
9. Vagotomie troncular.

C. TRANSPOZIIA ANSEI EFERENTE

SECIONATE LA NIVELUL DUODENULUI DOI
EXECUTATA PE CALE SUBMEZOCOLICA
(TEHNICA HENRY)
Se va ridica colonul transvers punindu-se n eviden
anastomoz gastro-jejunal. Seciunea ansei aferente si
eferente se practic identic cu cea din tehnica Sou-paultBoucaille. Refacerea tranzitului intestinal ntre ansa
aferent i captul distal al ansei eferente secio-

,_,
Inciz
ia
peritone
ului
parietal
la
nivelul
duoden
ului
permite
mobiliz
area
mezocol
onului.
Acest
artificiu
de

B. OPERAIA SOUPAULT-BOUCAILLE
IN REZECIA GASTRICA CU ANASTOMOZ
GASTRO-JEJUNAL PRECOLICA
Timpii operatori se succed n ordinea menionat
mai sus, cu excepia faptului c ansa eferent va ncrucia colonul transvers (fig. 14-94, 14-95).
In aceast situaie, trebuie foarte bine pregtit
zenterul ansei eferente, astfel nct s nu exercite
presiuni la nivelul colonului. Eliberarea mezenterului
trebuie fcut respectnd arcada vascular marginal
(fig. 14-96, 14-97).
Fig. 14-94.

Rezecie gastric cu anastomoz gastroje-JUNAL precolic; ans aferent lung.

MflftAeaza bontul duodenal. S., C Marcheaz sediul r zccuei UM ftierenie JA rasul anastomozei gas tro-jcj unul L\ **' ** "~c
maxcamxt sediul inciziei la nivelul ansei lei una ic

IU

intestinal printr-o anas ntre

ansa aferent L CAP
nchiderea breei din me

Fio. H-9S.
Beconversiun
e prin
transpoziia
ansei eferente
la duoden,
executat la
ntregime sub
raezocolic
(tehnica
Henry).
A. ansa

a
f

cu
poriunea a
doua
a
duodenului
(C) termlnolateral;
mezocolon ui
a
fost
mobilizat
cranial
punnd
In

eviden

duodenul II.
B ansa
aferenta
anastomoz
t fn trrmi
no-terminal
cu poriunea
di sta IA
(sub.
seciune)
a
jejunulul

(O),

restabilete
continuitatea
intestinal n

OPERAI
A
CORECT
OARE A
DUMPIN
GSINDRO
MULUI
IN CAZ
DE
REZECI
E
CU
ANASTO
MOZA
GASTRO
DUODEN
AL
Se
izoleaz
un
fragment
jejunal de
circa 10
1
care
poate s
fie montat
ntre
bontul
gastric i
du
In
sensizoper
istalUc
sau
anizoperis
talHc. Se
va
e*
v^,omie?
roncuIar
(fig. 1-199.
14100).

v
ot
n
P

nnsa

o'conui. ii. e. -; Anastomoz? u

I. ALEX IU O.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

21.
22.

t
eA

.GRIGORESCU Al gestiv?, Ed. Medic

.GUNZ F., JOUN charge en chirur
Particularit
ile

tehnice

corecia
rezecii

fn

FORTUNESCU B.. PACESCl

Massnn ot fio o,..:..

unor
de

tip

Pean snt:
124.Desfiinar
ea
anastomozei
gastroduodenale.
125.Pregti
rea
bontului
gastric i
duodenal
pentru a
permite
interpun
erea
ansei sau
a anselor
intestinal
e,
mobilizat
e de la
nivelul
jejenului.

Segmentul
de
ans
jejunal care
va
fi
interpus, fi
nrelevat din
jejunul
proximal i
mobilizat
transM r in
etaul
superior
al
abdome
nului.

Anastomoz
segmentului
jejunal va fi
executat n
termino-terminal,
la nivelul
stomacului i al
dinului.
5. Vagotomie
troncular.

BIBLIOG
RAFIEEL
ECTIV

ANDREOIU C, DUMITRESCU
PL
Anastomoz
gastroduodenal
termin
de
stomac
pentru
ulcerele
gastroduo 10, 3, 439446.

G
a
s
t
r
e
c
t
o
n

F
Les Va-

SURGES H. Une technique

de v ximale hautement selective,
d
Lyon c
u
BURLUI D., BRATUCU E.,
o
BOBC gastro-esofagian cu ans
d
jejunal ir stomac, Chirurgia,
e
1980, 29, 4 287.
X
,
POPESCU
R. Rezecie gas-ilui
BURLUI D., BRATU tric cu
pstrarea r. 1974, 23, 6, 437. sub piloroplastie, Chirurgia,
n
BURLUI D.,
a
CONSTANTINESCU C.
conl
Indicaiile i trindicaiile
gastric ln
e
vagotomiei i ale tipului de
drenaj gastrl ulcerul duodenal,
p
Chirurgia, 1973, 22, 2, 117126.
o
BURLUI
D.,
u
CONSTANTINESCU C.
r
Antroduodenoanas-tomoza
laterolateral
cu
pilorod
u
uodenectomie sectorial anl
terioar, procedeu de drenaj
c
gastric, Chii-urgia. 1974, 23, 5,
e
425433.
r
BURLUI
D.,
CONSTANTINESCU C, RAIU
p
P., MIULES-CU I., BRATUCU
o
E., PLATAREANU V.
s
Ulcerul post-bulbar, Chirurgia,
t
1977, 26, 4, 243.
BURLUI
D.,
f
CONSTANTINESCU
C,
c
VASILESCU D., POPESCU R.
Anastomoz gastroduodenal
j
in boala ulceroas. Probleme de
.
tehnic i tactic chirurgical;
indicaii
l
contraindicaii,
C
Chirurgia, 1964, 13, 4, 595603.
h
i
CHIPAIL G. G., DIACONESCU
r
M-, KREISLER GER-TRUDA
.
Reintervenii le imediate l
,
precoce
n
chirurgia
abdominal, Ed. Junimea, Iai,
1973.

CONSTANTINESCU C.
Indicaiile i valoarea meninerii
i rencadrrii duodenului n
tractul digestiv dup rezecia de
3EV1N R., LATASTE J. le
technique chiruglcale, is.
1968.
stomac dup ulcer, Tez de
Doctorat, I.M.F. Bucureti, 1967.
MAILIET P. Nouveau trite
vol. X. Ed. Masson et Cie, PaD
U
B
O
I
S
F
R
.

1
9
7
1
,
1
0
1
,
2
,
1
7
7

1
8
E
L
L
I
S

H
.

c
t

.
,
G
I
B
B
P
.
S
.
c
i
n
o
m
a
,
A
n
n
.
S
u
r
g
.
,
1
9
7
9
,
1
9
F
I
E
L
D
I
N
G
P
.
L
.
,
H
I
T
T
I
N
C
v
i
n
g
g
a
s
t
r
e

o
m
y
a
p
r
o
s
p
e
o
f
d
u
o
d
e
n
a
l
u
l
c
e
r
a
t
i
o
n
,
C
h
2
5
1

2
7
6
.
F
I
Q
U
E
R
A
S
P
.
J
.

L
e
t
r
a
g
a
s
t
r

jejunal. Med. interna, 195

o
j
e
j
u
n
o
c
o
l
l
q
u
e
,

129.JUVARA L, PRICU AL.

RADU
O,
Fistulele
gastrojejunocollce de origine
1973, 22, 2, 97111.

130.JUVARA I.,

RADULESCU D. Rec a
tulburrilor mecanice i
funcionale tric, raport la al
XIII-lea Congres S Bucureti,
1973.

131.JUVARA

I..
RADULESCU D., PACI
RESCU C, GAVRILESCU S.
Ulcer bar probleme de
diagnostic i trai miei n
tratamentul chirurgical, Ch
243251.

M
e
m
.

132.MAINGOT

3
1
6
.

technique c

R.

Abdominal Operaii ry
Crofts Inc., New York, 1980.

133.MARGNAUD J. Une

39. RADULESCU D., PACESCU

E-, RADU C, VEREANl
astrectomyJUVARA
mal- I. ____
Ctin. N. Amer.,
Reintervenii chirurgicale
dup vagptbi
FINEBERG
CH.

The
Chirurgia, 1976, 25. 5, 345
correction of p absorbtion by
352.
Jejunal Interposition, Si 1973, 53,
3, 581588.
40. ROB CH., SMITH R.
Operative- SurgeryGAVRIL1U D. - Chirurgia
Abdomen,
esofagului, Ed. Medical. BucuButterworth, Londra
reti, 1957.
Boston, 1979.
GBROTA D. - Explorarea
41 SETLACEC D.. POPOV ICI
chirurgical a abdomenului, Ed.
A. Fistula duodenal < "
Medical, Bucureti, 1982.
jat. Chirurgia," 1974,. 23. 9
767772.
jrecoce
In
chirurgia di>mie
temporaire de
de-'.
Chir.,
1968, 96, 317
chirur
gie i
tratam
entul
>r de
stomac
n
ulcerel
e
storat
I.M.F.,
Bucur
eti,
gastroduodenale, Tez de
Doctoral 1941.

126.JUVARA I. Restabilirea
tranzitului trectornie total
prin plastie jejunal 115
117.

127.JUVARA

I.,
DRAGOMIRESCU C.
coledocul
scurt

semnificaia
reflux
cian.
Chirurgia, 1981, 30, 1 113

___________________________
U9.

128.JUVARA
R.

I-, MUNTEANU
Reecl prin sond

ulibrarea metabolic;
8, 4, 535563.
RADULESCU
D.
-ulceroas. Chirurgie
uperarea chirurgical
dup intervenie ga:
raional de Chirurgi.
SCU E., DRAGOM
ul duodenal post bu
ament. Locul vagot
irttrgia, 1974, 26,
jns, AppletonCent
riginale de reimpla
accidentelle au coi re
duodenale.
Ch
paJ . gas1954, 4,
iIYERS D. W.. HUI
Ulcerul
duodenal i
for
adenocarcinoma
ului duodenocoledointestinal Surgery, 1
E. Fundamenta)
opotenialelor electr
d.. 1970. I, 4549.
Lea and Febiger, E
ie Esophagus. Ed. ]
toni tele prin perfori
'iaa Mea*. (Buc), i