Introducere in Epidemiologie

Conf. Dr. Alexandra Cucu

 O abordare a sănătății publice

Identificarea Intervenţie
Supraveghere Implementarea
factorilor de risc Evaluare

Care st Cum se
Care este Care este masurile implemen
problema cauza eficicace teaza

Problema Raspuns
Gripa
Obezitatea
COVID 19
2
 Subiect 2
Ce este epidemiologia?

3
 Epidemiologia — Definitie

Oxford English Dictionary

RAMURA A ȘTIINȚELOR MEDICALE CARE TRATEAZĂ
PROBLEME LEGATE DE EPIDEMII

 MACMAHON, 1960- STIINTA CARE STUDIAZA DISTRIBUTIA

DETERMINANTILOR BOLII IN POPULATIILE UMANE

4
 Epidemiologia — Definitie

Lilienfeld A: in Foundations of Epidemiology -

STUDIUL DISTRIBUȚIEI UNEI BOLI SAU A UNEI
AFECȚIUNI FIZIOLOGICE ÎN POPULAȚIILE UMANE
ȘI A FACTORILOR CARE INFLUENȚEAZĂ ACEASTĂ
DISTRIBUȚIE

Last JM: 1983 A Dictionary of Epidemiology

STUDIUL DISTRIBUȚIEI DETERMINANȚILOR

STARII DE SĂNĂTATE ȘI A EVENIMENTELOR
DIN POPULAȚII ȘI APLICAREA ACESTUI
STUDIU LA CONTROLUL PROBLEMELOR DE
SĂNĂTATE“
5
 Subiect 3
Termeni cheie in Epidemiologie

6
 Termeni cheie in Epidemiologie

sporadic= imbolnavire/conditie care apare rar si neregulat

endemic: boală sau condiție prezentă în rândul populației în orice

moment cu o frecventa mai mare decat in alte zone

Epidemie: Apariţia unui număr de evenimente cu o frecvenţă

superioară frecvenţei aşteptate într-un anumit interval de timp şi un
anumit teritoriu

Pandemie: o boală sau o condiție care se răspândește între regiuni,

tari, continente

Outbreak= izbucnire epidemica- epidemie intr-o zona mica

geografica

Cluster=grupare= o agregare de cazuri grupate in spatiu si timp care

7
 Termeni cheie in Epidemiologie
•Factorii de risc: orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită
că se asociază unei frecvenţe crescute a bolii.
•Factor de protecţie: orice factor care prin prezenţa sa asigură o
stare de sănătate mai bună unei populaţii.
•Riscul: este o probabilitate care exprimă în cifre frecvenţa
apariţiei unei boli la o populaţie a cărei expunere este definită
•Asociaţia epidemiologică: Relaţia dintre două categorii diferite
de evenimente, în care o categorie este reprezentată de aşa-
numiţii factori de risc, iar alta o constituie boala
Deci, asociaţia epidemiologică: relaţia dintre factorii de risc
şi boală!!!

8
 Termeni cheie in Epidemiologie
•Cauzalitatea - relatia dintre FR si efectele pe care le-ar putea
produce

•Pop la risc - pop purtatoare a FR/pop susceptibila de a dezvolta

o anumita boala

•Inferenta epidemiologica -generalizarea rezultatelor obtinute

din studiul pe esantioane la populatia globala din care acestea
au fost selectate

9
 INFERENŢA CAUZALĂ
Asociaţia observată: Criterii de cauzalitate (Evans)
• Relaţia temporală (caract rational )
Poate fi datorată
selecţiei sau unei erori
Cauza precede efectul? Element esenţial
NU de măsurare ? • Plauzabilitate
Corespunde asociaţia cauzală altor cunoştiinţe ?
• Consistenţă
Poate fi datorată Au mai pus în evidenţă şi alte studii date similare ?
NU confuziei ?
• Puterea asocierii
este puterea asocierii între cauză şi efect (RR)
• Relaţia doză – răspuns
Probabil Poate
NU fi rezultatul Există asociere între expunerea crescută la cauza
întâmplării posibilă şi efect mai mare / intens ?
• Coerenta -asemanare cu concluziile altor cercetatori
• Specificitatea -ef ap doar cand FR e prezent (valabil pt bolile
Poate fi cauzală ?
monofactoriale
• Proba experimentala – adm FR si urmarirea efectelor
(deontologie?)

Se aplică recomandările
şi se trag concluzii logice
 Masuratori in epidemiologie

1. Numarul- nu permite compararea

2. indicatori intensivi/de frecvenţă - măsoară

frecventa evenimentelor in populatie (rate)
Rate: brute, specifice,standardizate

2. ► indicatori extensivi/de structură

Proportii, ponderi

3.► Indici ;
 Indicatorii

Rate brute (crude) probabilitatea

» aparitiei unui
eveniment intr-o
Rate specifice populatie, intr-o
perioada specifica de
Rate standardizate timp
(ajustate)
 Topic 5
Metode si aboradri in
epidemiologie

13
 Tipuri de studii epidemiologice

Experimentale
Studii
epidemiologi
Descriptive
ce
Observationale

Analitice

14
 Epidemiologie
Anchetele descriptive

Conf. Dr. Alexandra Cucu

 Atribuie investigatorul
expunerea?

da nu
Studiu Experimental StudiuObservational
Alocare randomizata grup comparaţie?
da nu
DA
Studiu Studiu
NU
Analitic
RCT CT Descriptiv
directie?

Studiu
Studiu Studiu Cross-
Cohortă Caz-Control sectional

16
 Anchete descriptive

– Anchete epidemiologice descriptive

• populationale
– anchete de prevalenta,
– corelationale/ecologice
• Individuale
– raport de caz,
– serii de cazuri,
– cross-sectional surveys

17
 Anchete descriptive
OBIECTIVE
• Descriu distribuţia factorilor de risc / a bolilor in populatia si
perioada de interes
• Descriu istoria naturală a bolilor
• Descriu tendinţele din sănătate şi boală şi permit comparaţii
între ţări şi între subgrupuri din aceeaşi ţară
• Furnizează o bază pentru planificarea, predicţia şi evaluarea
serviciilor
• Identifică problemele care să fie studiate prin anchete
analitice şi ipotezele care să fie testate

18
 Răspund la intrebarile:
• Tipurile de boala pot fi descrise prin una din cele trei
caracteristici:
– Personale: cine este afectat? (tanar / batran,
femeie / barbat, sarac / bogat etc.)

– Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban,

national / international etc.)

– Temporale: cand apare boala? ( iarna / vara etc.)

19
 Caracteristici personale
• Vârsta
• Sexul
• Caracteristici sociale personale
– Locul naşterii – emigranţii poartă timp de o generaţie modelele
de morbiditate din ţara lor.
– Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite credinţe.
– Categoria socială propriu-zisă: ocupaţia, nivelul de instruire,
starea civilă
• este o caracteristică importantă pentru că încorporează: nivelul
de cultură, anumite comportamente, venit, locuinţă, confort,
etc.

20
21
22
 Caracteristici spatiale
• frontierele naturale
• delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile
dezvoltării unor boli sau, dimpotrivă protecţiei (guşa endemică)
• izolează populaţiile, grupurile umane, cu obiceiurile şi
comportamentele lor caracteristice;
• definesc zone cu o structură economică relativ omogenă;
• circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de
vedere al accesibilităţii la asistenţa sanitară;
• nu se au în vedere limite administrative.
• frontierele administrative
• crează facilităţi de investigare şi raportare a datelor (de
exemplu: informaţiile disponibile despre morbiditatea şi
mortalitatea dintr-un judeţ).

23
24
 Caracteristici temporale
• Trendul
– reflectă schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor (deceselor) în
evoluţia lor seculară
– arată dacă tendinţa frecvenţei unor boli este în creştere sau
descreştere sau, dacă apar prăbuşiri sau vârfuri în evoluţie care
prezintă interes pentru explicaţiile trendului
– este utilizat şi pentru a face predicţii în legătură cu evoluţia viitoare a
frecvenţei unor boli sau decese.
• Variaţiile ciclice (evoluţii sinusoidale) reprezintă creşteri sau
descreşteri în evoluţia frecvenţei unor boli sau decese.
– Identificarea lor prezintă importanţă în organizarea asistenţei
medicale şi planificarea resurselor.
– sunt întâlnite mai ales în cazul bolilor infecţioase, dar şi în cele cronice.
• Evoluţii neaşteptate.

25
26
27
28
29
 Tipuri de studii descriptive
Rapoarte de cazuri
• Presupune descrierea detaliata a unei caracteristici clinice sau rezultat
observat pt un singur pacient/5, facuta de unul/mm clinicieni
• utilizare: raportarea observatiilor neasteptate sau neobisnuite
• Ex:retinoptaie proliferaiva la pacient fara diabet clinic
• Metodologie:
– Colectarea datelor retrospectiva- de la consemnarea
evenimentului neasteptat/neobisnuit-ex efect secundar
medicamente
– Nu exista grup de control
• poate constitui prima etapa de rec a unei boli noi/FR
• Cel mai comun studiu descriptiv
• 1/3 din articolele medicale

30
31
 Tipuri de studii descriptie
Serii de cazuri
• Raportările de cazuri (seriile de cazuri) =
• Gruparea observatiilor similare consemnate pt 5-15 cazuri
• raport obiectiv privind caracterstici clinice sau efecte consemnate la un grup de
indivizi cu acelaşi diagnostic
• Avantaje:
– se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze şi a se descrie
noi sindroame
• ex: hepatita, SIDA, b. Hodgkin
• Urmarirea efectelor trat specific(ex laser pt galucom)-la un an de la
interventie
• Metodologie-colectarea datelor prospectiva sau retrospectiva
» Statistica descriptiva
• Limite:
– nu se poate testa pentru asociere statistică deoarece nu există un grup de
comparaţie relevant, bias de experienta

32
33
 Anchetele de prevalenţă
1.
– de tip observaţional,
– transversale,
– realizate pe eşantioane sau loturi de populaţie.

• măsoară rezultatul şi expunerea simultan, într-o populaţie bine definită

Avantaje:
- implică întrega populaţie, şi nu numai pe cei care caută îngrijire medicală
- indicate pentru identificarea prevalentei bolilor frecvente (artroză, HTA,alergii etc.)
-Rezultatele obţinute pe eşantioane pot fi extrapolate la populaţia din care s-a extras
eşantionul. Aceste studii oferă informaţii simultan privind prezenţa bolii, percepţia
acesteia, existenţa factorilor de risc
Limite:
- nu se poate determina dacă expunerea a precedat rezultatul
- determinîndu-se prevalenţa şi nu incidenţa, rezultatele vor fi influenţate de factorii
de supravieţuire

34
Anchete de prevalenta RO
Prevalenţa morbidităţii pe clase/grupe de boli

Boli cardio-vasculare

Boli org. genitale la femei

Boli ap. digestiv

Boli reumatice

Boli endocr., metab., nutriţie

Clasa/grupa boala

BPOC
1997
Anemii
1989
Boli ale ochiului

Boli renale

Hipertrofia prostatei

Epilepsie

Otite, otomastoidite

Anomalii congenitale

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Nr. cazuri la 100 pers

35
 ANCHETELE DE PREVALENŢĂ
• Ancheta stării de sănătate prin interviu - (Health Interview survey - HIS).
– se desfăşoară pe eşantioane reprezentative
– instrumentele anchetei st standardizate (chestionar special proiectat) trebuie să fie
valide, de încredere şi repetabile.
– Ancheta bazată pe interviu, deşi poate îmbrăca forme variate în diverse ţări,
cuprinde obligatoriu elementele comune, standardizate la nivel european
reprezentate de modulele: minim de sănătate (MEHM- mini European health
module), determinanţii stării de sănătate ( ESMD- health determinants module),
modulul îngrijirilor medicale (ESMC- European survey module on care) şi modulul
de bază (EBM-European bakround module).
– titularul acestei anchete, ultima fiind desfăşurată in anul 2000, este Institutul
Naţional de Statistică

• Ancheta stării de sănătate prin examinare (Health Exemination Survey-HES)

– sistemul anchetelor bazate pe examinări obiective şi standardizate, de obicei pe
subgrupuri de populaţie, furnizează informaţii obiective dar la costuri şi cu eforturi
considerabile
– titularul: MSP prin CCSSDM

36
 Studii ecologice (de corelaţie)

• Folosesc măsurători care reprezintă caracteristicile întregii

populaţii pentru a descrie rezultatele în relaţie cu unii factori de
interes (vârsta, timpul, utilizarea serviciilor, expuneri etc.)

• AVANTAJE:
- pot genera ipoteze pentru studii analitice
- pot ţinti populaţii la risc, anumite perioade de timp sau regiuni
geografice pentru studii viitoare

• LIMITE:
- datele fiind pentru grupuri, nu pot fi legate rezultatul şi
expunerea la indivizi
- nu se poate controla pentru factori de confuzie potenţiali
- datele sunt expuneri medii şi nu expuneri individuale - nu se
poate determina o relaţie doză-răspuns

37
38
 Studiile de tendinţă (trend)

• Alcătuite din studii de prevalenţă repetate

în aceeaşi populaţie
• presupun că măsurarea prevalenţei se
efectuează de cel puţin trei ori (lunar,
anual, la 10 ani etc.)

39
40
 Epidemiologie analitica
observationala

Conf. Dr. Alexandra Cucu

 ANCHETE ANALITICE

• De tip observational
– investigheaza relatiile dintre EXP/REZ (FR/B)
– permit evaluarea asociatiei epidemiologice
– permit inferente de tip cauzal

• tipuri:
1) decohorta
2) caz-control

42
Repere
Anchetele de cohortă:
EXPUNERE EFECT

Anchetele caz-control:
EXPUNERE EFECT

Anchete ambispective

43
43
 Ancheta de cohorta - scop

• dovedesc existenţa sau inexistenţa unei asociaţii epidemiologice

• verifică validitatea unei ipoteze epidemiologice formulate în urma studiilor
descriptive
• duc la generalizări de tip cauzal
• studii observationale (investigatorul nu are rol in administrarea expunerii,
ci doar o urmareste)
– longitudinale
– pornesc de la expunere catre rezultat

44
 Etapele unei anchete de cohorta

I. Constituire loturi EXPUS/NEEXPUS

II. Observare aparitie efecte Consemnare

III. Prelucrarea datelor si testarea statistica a

deosebirilor constatate

IV. Inferenta epidemiologica

45
 ANCHETELE DE COHORTĂ
Alegere subiecti

• La începerea studiului, subiecţii

NU TREBUIE SĂ AIBĂ BOALA

• înaintea începerii studiului, trebuie excluşi cei

care NU POT FACE BOALA
- prin anamneză, ex.clinic, teste dg.

46
 Studiile de cohortă
• De tip 1- pentru FR cu frecventa mare in
populatie Bolnavi de M

Lot expuşi
Lot
Factor de

expuşi
Nonbolnavi
risc

Eşantion
Esantion de M
populaţie

LotLot Bolnavi de M
neexpuşi
neexpuşi
Nonbolnavi de M

47
 Studiile de cohortă
• De tip 1- pentru FR cu frecventa mare in
populatie Copii cu
malformatii
Risc RUBEOLA

Lot
Gravide rubeoela
Factor de

expuşitrim I

Esantion Copii fara

Eşantion malformatii
Populaţie
populaţie
gravide

Copii cu
Lot
gravide malformatii
neexpuşi
fara Rub
Copii fara
malformatii

48
 Studiile de cohortă
• De tip 2 FR rcu frecventa redusa
Bolnavi de M
Pop expusi

Lot de studiu
Non bolnavi de M

Bolnavi de M
Pop nexpusi
Lot martor

Non bolnavi de M

49
 Studiile de cohortă
• De tip 2 FR rcu frecventa redusa
Copii cu
malformatii
Gravide >T1
care au avut rubeola

Copii fara
malformatii

Copii cu
Gravide >T1 malformatii
care NU au avut rubeola

Copii fara
malformatii

50
 Masurarea şi analiza datelor

Măsurarea expunerii
Metode: directe prin:
 observare;
 examen clinic, paraclinic;
 interviu;
 Metode:indirecte prin:
 culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie,
fisa de consultatie);
 culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea
colectiva la un anumit factor de risC

51
 Măsurarea efectului (bolii)

 Se efectuează identic la expuşi ca şi la neexpuşi (procedurile de

identificare a bolii trebuie să fie aceleaşi la expuşi şi neexpuşi)

 se definesc detailat efectele de interes (criteriile diagnostice)

Surse rezultate
 certificatele constatatoare de deces
 folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau
registre sopeciale (cancer, malformatii);
 examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea
rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in
expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca
mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre expunere si
rezultate.

52
 Masurarea şi analiza datelor

Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:

 frecventa bolii sau deceselor;

 forta asocierii epidemiologice;

 impactul actiunii factorului de risc in populatie.

Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel

de contingenta de tipul “2x2”:

53
Masurare FR Boala/efect Total
a + -
asociaţiei
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

a - riscul bolii
R1  (decesului) la
R1
ab expuşi RR 
R0
c -riscul bolii
R0  (decesului) la
cd cei neexpuşi
54
 Masurarea asociaţiei

-RISCUL RELATIV
R1 - arată de câte ori este mai mare riscul bolii
RR  (decesului) la expuşi faţă de neexpuşi;
R0 -Masoara forta asocierii epidemiologice
- important cauzalitate

Riscul atribuibil
•arată cu cât este mai mare riscul la cei
expuşi faţă de neexpuşi
RA  R1  R •măsoară excesul riscului la expuşi adică
0 partea din risc care se datorează factorului
de risc
55
 12
Incidenţa = 12+48 = 1/5 = 0,2

48

60 12
Riscul = 12+48 = 1/5 = 0,2

Nr. pacienţi 12

56
 Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie- se
masoara prin
RISCUL ATRIBUIBIL ÎN POPULATIE

R p  R0
RAP  Rp – incidenţa bolii în populaţie (sau Rp
Rp mortalitatea prin boala respectivă în populaţie)

Pe ( RR  1) RR = riscul relativ
RAP  Pe = prevalenţa factorului de risc
Pe ( RR  1)  1 în populaţie

Interes pentru organizatorul de sanatate în elaborarea

strategiilor de interventie pentru prevenirea şi controlul bolilor
în populatie!!!

57
 Semnificaţia riscului
RR RA Concluzia

RR>1 RA>0 Factor de risc

RR=1 RA=0 Factor indiferent

RR<1 RA<0 Factor de protecţie

 Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală să fie

dovedită riscul relativ trebuie să fie mai mare decât 1 şi
semnificativ statistic

 se aplică un test de semnificaţie statistică în functie de natura variabilelor

2-calitative, coef de corelatie-cantitative, anl de varianta var cant-var cal,
sau se determină intervalul de încredere al riscului).

58
 Interpretarea riscului relativ

• RR: arată de câte ori este mai mare riscul bolii

(decesului) la expuşi faţă de neexpuşi

Riscul relativ = 1,36

Riscul de a face boală coronariană este de 1,36 ori

mai mare la fumători faţă de nefumători

Riscul de a face boală coronariană este cu 36% mai

mare la fumători faţă de nefumători
(fracţiunea de risc atribuibilă fumatului = RR-1)
59
 Ancheta de cohortă

Avantaje
 calitate mare - in momentul proiectării rezultatele nu sunt
cunoscute, apar după act FR;
 permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
 se pot măsura toate efectele generate de un FR;

Limite:
 logistice
 administrative
 perioada lunga de urmărire
 nu se pot repeta pe aceleaşi loturi

60
 Studiul Framingham
• Din 1948, eşantioane din rezidenţii localităţii Framingham,
Massachusetts au fost investigate cu privire la asocierea dintre
presupuşi factori de risc şi apariţia bolii cardiace sau a altei boli
Ipoteze:
• persoanele cu HTA fac boală coronariană cu o frecvenţă mai mare
decât cele cu TA nomală
• hipercolesterolemia este asociată cu o incidenţă crescută a bolii
coronariene
• fumatul şi alcoolul sunt asociate cu o incidenţă crescută a bolii
coronariene
• activitatea fizică crescută este asociată cu o scădere a incidenţei
bolii coronariene
• o greutate crescută predispune la boală coronariană

61
 Studiul Framingham

 Populaţia studiului: 5127 bărbaţi şi femei între 30 şi 62 ani, fără

boală cardiovasculară la includerea în studiu (1948-1952)

 Cohorta era examinată la fiecare 2 ani şi se supraveghereau zilnic

internările de la spitalul Framingham

Expunerile studiate:
 fumatul
 consumul de alcool
 obezitatea
 hipertensiunea arterială
 nivelele crescute ale colesterolului seric
 nivelele scăute de activitate fizică, etc.

62
 Studiul Framingham
• Din 1948, eşantioane din rezidenţii localităţii Framingham, Massachusetts au
fost investigate cu privire la asocierea dintre presupuşi factori de risc şi
apariţia bolii cardiace sau a altei boli
 Cohorta era examinată la fiecare 2 ani şi se supraveghereau zilnic internările
de la spitalul Framingham

Ipoteze:
• persoanele cu HTA fac boală coronariană cu o frecvenţă mai mare decât cele
cu TA nomală
• hipercolesterolemia este asociată cu o incidenţă crescută a bolii coronariene
• fumatul şi alcoolul sunt asociate cu o incidenţă crescută a bolii coronariene
• activitatea fizică crescută este asociată cu o scădere a incidenţei bolii
coronariene
• o greutate crescută predispune la boală coronariană

63
 Studiul Framingham
• Populaţia studiului: 5127 bărbaţi şi femei între 30 şi 62 ani, fără boală
cardiovasculară la includerea în studiu (1948-1952)

Expunerile studiate:
• fumatul
• consumul de alcool
• obezitatea
• hipertensiunea arterială
• nivelele crescute ale colesterolului seric
• nivelele scăute de activitate fizică, etc.

64
 Anchetele caz-control

Anchetele de cohortă:

EXPUNERE EFECT

Anchetele caz-control:

EXPUNERE EFECT

65
 ANCHETELE CAZ-CONTROL

• Anchete de tip analitic

• anchete observaţionale
• unitatea de observaţie: individul (nu grupul,
populaţia)
• alte denumiri:
studii caz-martor,
retrospective,
anamnestice
66
 ANCHETELE CAZ-CONTROL

Scopul:
• dovedesc existenţa sau inexistenţa unei
asociaţii epidemiologice
• duc la inferenţe (generalizări) de tip cauzal
• verifică validitatea unei ipoteze
epidemiologice formulate în urma unor
tipuri de studii descriptive

67
 Anchetele caz-control

 Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice

analitice
 sunt singura modalitate practică de a identifica
factorii de risc pentru bolile rare (prevalenta în
pop<10%)
 se potrivesc cel mai bine bolilor care necesită
îngrijiri medicale (ex. cancer, fractură de şold etc.)
 Permit studiul asocierii dintre mai multi factori de
risc si boală-B cronice

68
 Selectionarea loturilor
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

– lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune)

care reprezinta lotul test;
– lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta
lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de
risc.

69
Modelul anchetei caz-control

70
 Studiile de cohortă
• De tip 2 FR rcu frecventa redusa
Gravide >T1 Copii cu
care au avut rubeola malformatii

Gravide >T1
care NU au avut rubeola

Gravide >T1 Copii fara

care au avut rubeola
malformatii

Gravide >T1
care NU au avut rubeola

71
Selectionarea loturilor

72
 Selectionarea loturilor
Lotul test poate fi constituit din:
– Selectia cazurilor sa se faca din
– populatia tinta:
• formele bolii intilnite in populatia generala ar creste reprezentativitatea anchetei
• scade factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;
– bolnavi spitalizati;
– cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece
• pot apare factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului
de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului unor bolnavi)
• in cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri
vechi de boala.

Selectarea martorilor : partea critica

Martorii trebuie sa fie:
– fara boala investigata
– similari (varsta, gen)
– mai multi decat cazurile raport 1: 2, sau 1:3
– bolile de care sufera sa nu fie associate factorului de risc studiat (ex st fumat, K
pulmonar nu vom lua pac cu alte dg respiratorii- BPOC, emfizem.

73
74
 Masurarea asociatiei
Factori de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

Loturile cu care se pleacă sunt a+c şi b+d şi se caută “a” şi “b”, respectiv
frecvenţa expunerii la bolnavi şi respectiv martori

a
f1  - frecvenţa factorului de risc în lotul cazurilor
ac
b
f0  - frecvenţa factorului de risc în lotul control
bd
75
 Masurarea forţei asociaţiei

Peveniment Pev.
• În ancheta cazuri-control, riscul Oeveniment  
relativ nu se poate calcula direct Pnoneveniment 1  Pev.
pentru că nu se poate măsura riscul
bolii la expuşi şi la neexpuşi. cota bolii la expuşi
• Pentru măsurarea forţei asociaţiei OR 
epidemiologice în anchetele de tip cota bolii la ne-expuşi
caz-control se foloseşte odds ratio
(raportul cotelor, OR).

• Sansa de expunere printre cazuri ad

a/(a+c) / c/(a+c)= a/c OR 
• Sansa de expunere printre martori bc
b/(b+d) / d/(b+d)= b/d

76
 12
RR/Incidenţa = 12+48 = 1/5 = 0,2

48

60

12
OR/Cota (odds) = = 1/4 = 0,25
48
Nr. pacienţi 12

77
 Interpretarea valorii raportului cotelor

• Cota bolii la expuşi e de OR mai mare decât la ne-expuşi

• În cazul bolilor rare în populaţie (exemplu: bolile cronice ce

au prevalenţa mai mică de 10%) OR aproximează RR

• Numai în acest caz se poate afirma că riscul bolii e de OR

mai mare sau mai mic la expuşi decât la ne-expuşi.

78
 OR<1 OR=1 OR>1
Raportul Cota expunerii Cotele Cota expunerii
cotelor la cazuri mai expunerilor la cazuri mai
cazuri/martori mică decât egale la cazuri mare decât
cota expunerii şi martori cota expunerii
la martori la martori

Expunerea ca Expunerea Expunerea Expunerea

factor de risc reduce riscul respectivă nu creşte riscul
de boală este un factor de boală
(factor de risc (factor de risc)
protector)
Pentru dovedirea asocierii epidemiologice este necesară efectuarea unui test de
semnificaţie statistică-anliza pe perechi, anal stratificata (fct. de confuzie)
regresie logistica (ef fiecarui FR în ef global)

79
 Interpretarea Odds Ratio= 1.62

• Cei cu boală coronariană au o probabilitate

de 1,62 de ori mai mare de a fi fumători
decât cei fără boală coronariană
sau
• Cei cu boală coronariană au o probabilitate
cu 62% mai mare de a fi fumători decât cei
fără boală coronariană.

80
 Pentru ce tip de ancheta optam într-o situaţie
concretă?
• 3 criterii principale:
1. frecvenţa bolii în populaţie
2. frecvenţa probabilă a expunerii la risc
3. avantajele şi dezavantajele diverselor tipuri de
anchete epidemiologie analitice

81
 Criterii de selectie
1. În functie de frecvenţa bolii în populaţie:
– Boala cu frecventa mica ancheta caz control
– Boala frecventa ancheta de cohorta

2. In functie de frecventa factorului de risc:

– Frecventa mica a expunerii la factorii de risc
• Ancheta de cohorta de tip 2
– Frecventa mare a expunerii la factorii de risc
• Ancheta de cohorta de tip 1

82
 Piramida dovezilor

• Piramida dovezilor.
- ierarhizarea studiilor in ordinea descrescatoare a “greutatii”
sau “ valorii “ stiintifice a rezultatelor lor

Studii randomizate
Studii controlate dublu orb
controlate
Studii nerandomizate
Studii cohorta
Studii caz control
Serie de cazuri
Prezentare de caz
Editoriale, opinii experti
Studii experimentale pe animale
Studii experimentale in vitro

83
 Exercițiu 1
• Intr-un centru de sănătate au fost luate în evidenţă timp de 6 luni un număr de
80 de gravide de vârste mai mici de 25 de ani care au fost urmărite până la
naştere. 50 din cele 80 de gravide au prezentat anemie în timpul sarcinii, 25
dintre ele născând copii cu greutate mai mică de 2500 grame. Din rândul
gravidelor fără anemie, 25 au născut copii normotrofi (greutate la naştere mai
mare de 2500 grame).
• 1. Precizaţi tipul de anchetă ........... ............................................................
• 1. Pe baza datelor prezentate construiţi şi completaţi tabelul necesar pentru
prelucrarea datelor obţinute dintr-un studiu de tipul celui menţionat la punctul
anterior.
• 1.3. Măsurătoarea epidemiometrică care permite verificarea ipotezei asocierii
epidemiometrice între anemia la gravidă şi greutatea mică la naştere a nou-
născutului este ............., valoarea sa fiind de ........ .
• 1.4. Interpretaţi rezultatul obţinut în urma prelucrării datelor.

24.03.2022 84
 Rezolvare exercițiu (I)
• Anchetă epidemiologică observațională
analitică prospectiva
Factori de Boala Total
risc
+ -

+ 25 50

- c 25

Total b+d 80

24.03.2022 85
 Exercițiu 2
• Intr-un studiu a fost investigată relația dintre nivelul seric ridicat
de pesticide organoclorinice și boala Parkinson. Au fost luați în
studiu 50 pacienți cu boală Parkinson și 63 martori, selectați din
secția de medicină internă a aceluiași spital. La ambele loturi s-a
cercetat concentrația sangvină pentru 16 tipuri de pesticide
organoclorinice. Dintre acestea, cel mai des s-au găsit în sânge
niveluri detectabile de hexaclorciclohexan.
• Hexaclorciclohexanul a fost prezent în sânge la 30 persoane cu
boală Parkinson, respectiv la 19 persoane din lotul martor.

24.03.2022 86
 Cerințe exercițiu
• Definiți tipul de studiu și argumentați
• Completați tabelul de contingență 2x2
• Precizați măsurătoarea epidemiometrică utilizată pentru evaluarea
asociației epid.
• Calculați valoarea acesteia
• Interpretați semnificația statistică a măsurătorii epidemiometrice
știind că pentru testul chi pătrat aplicat s-a obținut un p-value de
0,002.
• Formulați concluzia studiului

24.03.2022 87
 Rezolvare exercițiu (I)
• Anchetă epidemiologică observațională
analitică retrospectivă (caz-control)

24.03.2022 88
 Rezolvare exercițiu (II)
• ODDS RATIO (OR)
• OR = 3,47
• Nivelul seric ridicat de pesticide organoclorinice
determină un risc de 3,47 ori mai mare de a dezvolta
boala Parkinson (p<0,005; OR>1) comparativ cu cei cu
nivel seric nedetectabil de pesticide sau Persoanele cu
nivel seric ridicat de pesticide oragoclorinice au o
probabilitate cu 71% mai mare de a face boala Parkinson
față de cei cu nivel seric nedetectabil de pesticide .

24.03.2022 89
 Epidemiologie
Anchetele experimentale

Conf. Dr. Alexandra Cucu

 Tipuri de studii epidemiologice

Experimentale
Studii
epidemiologice
Descriptive

Observationale

Analitice

91
 Anchetele intervenţionale
• Definitie -Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul manipuleaza
factorul studiat si observa efectul asupra criteriului de rationament

• sunt singurele anchete in masura sa dovedeasca relatia cauzala sau

eficacitatea unor tratamente, interventii, decizii diagnostice si
organizatorice

• probează practic, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor descriptive şi

verificată analitic

• dovada experimentala- Ultimul dintre criteriile de plauzibilitate Evans

• considerente etice

92
 metodologia cercetării = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ
(validitate)

cercetare clinică

ŞI BIOSTATISTICA
cercetător

articol, prezentare

practician,
manager
evaluarea critică

rezultate MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI

 Unitatea de analiză
• Indivizi,
• familii,
• grupuri,
• organizatii,
• comunitati

94
 Domenii de aplicare
• Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi

• experimentarea medicamentelor noi

• evaluarea unor noi conduite terapeutice

• evaluarea unor programe de educatie

• evaluarea unor modalitati noi de depistare a unor factori de risc sau

maladii

95
 Etapele unei anchete experimentale

I. Alegerea loturilor

II. Administrarea interventiei

III. Consemnarea rezultatelor

IV. Prelucrarea datelor si testarea statistica a

deosebirilor constatate

V. Inferenta epidemiologica
96
 POPULAŢIA STUDIATĂ

EŞANTIONARE

PARTICIPANŢI
simplu Consimţământ
RANDOMIZARE

GRUP TERAPEUTIC COMPARARE GRUP MARTOR

PIERDERE DIN VEDERE
MIGRARE

dublu MĂSURARE
EFECT EFECT

ORBIRE

triplu ANALIZA
în intenţia de tratament
RR, ARR, RRR, NNT –p, CI

GENERALIZABILITATE
97
 I. Alegerea loturilor

A. criterii de includere:
• clinice si demografice (GV, sex) care definesc
populatia potentiala la care pot fi generalizate
rezultatele
• geografice si temporale - definesc populatia
accesibila (disponibila pt studiu)
B. criterii de excludere
• Caracteristici care risca sa altereze calitatea datelor
sau interpretarea rezultatelor (alcoolici, alta
afectiune)
• aspecte etice (nu doresc sa participe la studiu)
98
 I. Alegerea loturilor
Esantionarea
• Probabilistica - fiecare individ are o anumita probabilitate de selectie
specificata (tragere la sorti simpla, stratificata, a grupelor, pasul
mecanic)
• Neprobabilistica (calitativa)- nu specifica o probabilitate de selectie;
practica dar mai putin riguroasa
Pregatirea loturilor
• Evaluarea subiectilor (inregistrare, masurarea diferitilor parametri
importanti pt studiu)
• consimtamantul informat = drept al pacientului
• dreptul de a se retrage in orice etapa
Repartizarea subiectilor in loturi - randomizat (sanse egale de a fi în unul
din loturi)
• repartizarea = ireversibila
• alocarea randomizata ≠ esantionarea randomizata

99
 A fost alocarea pacienţilor pentru
tratament aleatorie?

• efectele sunt rezultatul a multiple cauze, iar

tratamentul este doar una dintre ele

• randomizarea asigură (dacă eşantionul este

suficient de mare) distribuţia egală în cele
două grupuri atât a determinanţilor
cunoscuţi, cât şi a celor necunoscuţi

• grupurile trebuie să fie identice, cu excepţia

tratamentului
 II Administrarea intervenţiei
Modalităţi:
1. Administrare în mod deschis: cercetătorul şi subiecţii sunt
informaţi cu privire la administrare.→ mulţi factori de eroare
2. Procedeul “simplu orb”: cercetătorul ştie care sunt cele două
loturi, subiecţii neştiind în ce loturi au fost alocaţi. → riscuri
legate de atenţia mai mare cu care cercetătorul va urmări
lotul test şi de modul de redactare şi comunicare a
rezultatelor.
3. Procedeul “dublu orb”: nici cercetătorul nici subiecţii nu ştiu
căruia din cele două loturi aparţin. Conducătorul studiului ştie
cărui lot aparţin subiecţii.
4. Procedeul “triplu orb”: tratamentul administrat este
necunoscut pentru trei persoane ( subiectul, cercetătorul,
persoana care măsoară criteriul de raţionament)
 A fost urmărirea completă?

• fiecare pacient inclus trebuie să participe la

statistica finală
• pierduţi: cel mult 20%
• pierduţii: prognostic diferit de cei rămaşi
• analiza “în cel mai rău caz”
 A fost urmărirea completă?

Pierduţi din vedere

Tratament A
n=1000 Tratament B
n=1000

urmărire 10 ani
200 pierduţi 0 pierduţi

600 vii 750 vii

200 decedaţi 250 decedaţi
 Consemnarea rezultatelor
• Stabilirea cât mai exactă a rezultatului pe care ne interesează
să-l studiem, adică a criteriului de raţionament.
• Monitorizarea complianţei subiecţilor. Lipsa de complianţă va
diminua puterea statistică a studiului de a determina
adevăratul efect al intervenţiei studiate.
Motivele lipsei de complianţă: efecte secundare, au uitat să ia
medicamentul, se decid să nu mai participe la studiu.
Măsurarea gradului de complianţă: chestionare auto-
administrate, numărarea pastilelor sau analiza metaboliţilor
urinari
 IV. Prelucrarea datelor
Tabel de contingenta 2x2
• R1 = riscul aparitiei evenimentului la lotul test
• R0 = riscul aparitiei evenimentului la lotul
martor
• Forta asociatiei –RR
• RA-care este partea atribuibila interventiei

105
 Boala/efect Total
Masurarea FR
+ -
asociaţiei
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
a
R1  - riscul bolii
RR 
R1
ab (decesului) la expuşi
R0
-RISCUL RELATIV
c -riscul bolii
R0  (decesului) la cei
- arată de câte ori este mai

cd
mare riscul bolii
neexpuşi (decesului) la expuşi faţă
de neexpuşi;

106
 Interpretare
RR RA Concluzie

>1 >0 FR

=1 =0 FI

<1 <0 FP

• Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală să

fie dovedită riscul relativ trebuie să fie mai mare decât 1 şi
semnificativ statistic
Testarea statistică a rezultatelor se poate face recurgând la:
• testul χ², testul t sau se determină intervalul de încredere al riscului
107
 V. Inferenta epidemiologica
• In cazul in care cercetarea s-a fact pe
esantioane inferenta epidemiologica se fac
prin metode:
• Cornfield/Miettinen pt RR,
• Miettinen sau Walter pt RA - stab CI al
riscurilor in pop globala

108
 Erori sistematice în RCT
Esantion

alocare

e.s. de selecţie
(randomizare) tratament martor

e.s. de execuţie (orbire) expus tratamentului neexpus tratamentului

e.s.de uzură, de migrare

(analiza ITT) urmãrire urmãrire

e.s.de detecţie (orbire)

efect efect
 Tipuri anchete experimentale si de interventie

• Studii clinice (clinical trials)

• studii in teren
• studii comunitare

110
 Studii clinice
 Experimentale -esenţiale pentru dezvoltarea de noi tratamente
 proiectate in vederea evaluarii unui tratament pe om, prin
compararea rezultatelor obtinute pe un grup test, care primeste
tratamentul respectiv cu rezultatele dintr-un grup martor,
comparabil, care primeste placebo
 Ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate si urmarite de-a lungul
aceleiasi perioade de timp
• Grupurile pot fi stabilite prin randomizare sau altă metodă de
alocare.
• Rezultatul măsurat poate fi decesul, un eveniment clinic nefatal sau
un test de laborator.
• Perioada de observare poate fi scurtă sau lungă, în funcţie de
rezultatul măsurat

111
 Fazele studiului clinic pe om
• Studiile de faza I se efectuează pe un număr mic de subiecţi şi au drept
scop precizarea siguranţei şi toleranţei = serii de cazuri clinice-descriptive)

• Studiile de faza II precizează eficacitatea optimală a tratamentului

=experimentale

• Studiile de fază III stabilesc eficacitatea tratamentului, cel mai frecvent

prin teste terapeutice comparative, ideal randomizate(clinical trials;
experimentale)

• Studiile de faza IV, după comercializarea produsului, au drept scop

precizarea eventualelor indicaţii noi şi a efectelor nedorite, nedecelate în
decursul etapelor precedente(descriptive; analitice-cohorte)

112
Cât de mare a fost efectul tratamentului?

REDUCEREA RISCULUI RELATIV - RRR

măsură de estimare a efectului în studiile clinice

randomizate (RCT)
complementul RR (1-RR) sau (CER-EER)/CER
eficienţa tratamentuluiRRR
important clinic:  25%
 12
Riscul(T-) = = 12/60 = 0,2
12+48
10
Riscul(T+) = = 10/60 = 0,166
10+50

RR = 0,166/ 0,20 = 0,83

48 50

60 60 RRR = 1-RR = 1-0,83 = 0,17

RRR=(RT--RT+)/RT-

RRR= (0,2-0,166)/0,2= 0,17

12
10

T- T+
Ex calcul RRR

eficienţa
tratamentuluiRRR
important clinic: 
25%

115
 Studii comunitare
• Grupurile la care se refera interventia- comunitati
• Ideale pt bolile care au la origine factori sociali
• Limite: nr mic de comunitati, nu se pot randomiza; sunt necesare alte
metode pt a dovedi ca diferentele nu sunt date de particularitatile
comunitatilor
• Riscul subestimarii efectului

Exemple
• studiul cariilor dentare în doua comunitati comunitatatea A a primit
florură de sodiu, administrată în apa de băut / comunitatea din B -
Kingston a primit apă fără florură-a arătat reduceri clinice importante şi
semnificative statistic ale apariţiei dinţilor cariaţi, frecvenţei lipsei dinţilor
sau a dinţilor plombaţi.

116
 Studii comunitare- exemple
• impactul educaţiei în rândul populaţiei cu risc crescut asupra
scăderii incidenţei şi mortalităţii prin bolile cardio-vasculare,
• Comunitatea A- educaţia s-a făcut prin consiliere individuală a
subiecţilor
• Comunitatea B –consiliere prin intermediul mass-media
• Rezultatele au arătat scăderea consumului de grăsimi şi
colesterolului în ambele comunităţi, în proporţie mai mare în
comunitatea în care subiecţii au primit consiliere individual.

117
 Anchetele interventionale - avantaje
• Principalul mod de a dovedi asociatia
epidemiologica
• Validitate in studierea proceselor cauzale (mai
ales interna – rezultatul are drept cauze
variabile independente de ipoteza)
• Sunt de tip longitudinal
• Acuratete - relativa

118
 Studii comunitare – exemplu
COMMIT a fost un studiu comunitar de intervenție multicentric dezvoltat pentru a
evalua rezultatele unui program de renunțare la fumat desfășurat în 1989 incluzând
11 perechi de comunități. Din fiecare pereche, o comunitate a fost atribuită la
întâmplare pentru a primi programul de renunțare la fumat, cealaltă comunitate fiind
control. (COMMIT Research Group, 1991)

Disciplina Sănătate Publică și

24.03.2022 119
Management
 Anchetele interventionale -
dezavantaje
• Validitate externa limitata (greu de generalizat
rezultatele)
• Obiectivele – fezabile pe grupuri mici, atipice –
concl nu pot fi generalizate
• Disponibilitatea de participare la studiu
• Considerente etice
• Afectarea rezultatelor de asteptarile
cercetatorului
• Complexe, costisitoare 120
 Concluzii
• Probleme de fezabilitate, cost, etica
• Mai dificil de proiectat si de condus
comparativ cu alte studii
• AI pe subiecti suficient de numerosi,
proiectate si conduse dupa criterii stiintifice,
pot furniza dovada cea mai puternica si mai
directa a existentei rel Cauza-Efect

121
Caracteristici definitorii pt fiecare tip de ancheta

Anchetele Descriptive:
• Descriu populatia dupa caract personale,
spatiale, temporale
• Permit formularea unor ipoteze
epidemiologice
• Nu permit dovedirea/evaluarea asociatiei
epidemiologice

122
 Anchetele analitice
• Doua tipuri de populatii
• In fct de directie (punctul de plecare) pot fi:
– de cohorta (expunerea precede efectul)
– caz-control (exista boala-efectul, se cauta
expunerea in antecedente)
• Evalueaza asociatia epidemiologica C-E, prin
calculul direct al riscurilor (AC) sau prin
estimarea lor (CC)

123
 Ancheta de cohortă
Avantaje
• calitate mare – efectele expunerii, rezultatele , apar dupa
actiunea FR;
• permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
• se pot masura toate efectele generate de un FR;
Limite:
• logistice
• administrative
• perioada lunga de urmarire
• nu se pot repeta pe aceleasi loturi

124
 Ancheta caz-control
• Avantaje:
– durata mică a studiului;
– număr mic de subiecţi necesari pentru studiu;
– cost scăzut;
– aplicabile la boli rare;
– facilitatea efectuării studiului;
– permit analiza concomitentă a mai multor
factori sau a mai multor nivele de expunere;
– permit repetarea studiului.

125
 A I/E
• Cea mai buna dovada
• Greu de realizat din considerente
etice/logistice

126
 Pentru ce tip de ancheta optam într-o situaţie
concretă?
• 3 criterii principale:
1. frecvenţa bolii în populaţie
2. frecvenţa probabilă a expunerii la risc
3. avantajele şi dezavantajele diverselor tipuri de
anchete epidemiologie analitice

127
 Aplicaţii ale tipurilor de studii analitice

Ecologice Cross Caz-control Cohortă

Secţionale
Cercetarea bolilor rare ++++ - +++++ -
Cercetarea cauzelor rare ++ - - +++++
Testarea efectelor multiple + ++ - +++++
ale cauzelor
Studiul expunerilor şi al ++ ++ ++++ +++
determinanţilor multipli
Măsurarea relaţiilor ++ - + studiu +++++
temporale prospectiv
Măsurarea directă a - - + studiu bazat +++++
incidenţei pe populaţie
Investigarea perioadelor - - +++ -
lungi de latenţă
 Piramida dovezilor
NIVELE DE EVIDENȚĂ

129