Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică

Droguri și dependențe – note de curs

Definiția termenilor
Utilizarea nocivă a unei substanțe
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) în ICD-10, definește utilizare nocivă ca un
model de consum ce afectează sănătatea somatică și mentală. Din această perspectivă,
consumul actual reprezintă cauza potentială de alterare a sănătății, cu consecințe sociale
negative frecvente
Abuzul de o substanță
Asociația Psihiatrică Americană (APA) în DSM IV-TR, definește abuzul ca un
pattern maladaptativ de uz de substanță ce duce la degradare sau suferință semnificative
clinic, manifestat prin cel puțin una dintre următoarele, în decursul a 12 luni: uz recurent de
substanță care duce la neîndeplinirea obligațiilor majore la serviciu, școală sau acasă, uz
recurent de substanțe în situații în care este periculos fizic (ex: șofat), probleme legale
recurente legate de substanță, continuarea uzului în pofida problemelor sociale sau
interpersonale recurente cauzate sau exacerbate de efectele substanței.
Dependența de o substanță
În ICD-10 dependența este definită ca o tulburare ce întrunește cel puțin trei din
următoarele: dorința puternică sau compulsie de a folosi substanța, dificultăți ale capacității
de a controla comportamentul legat de consum, stare psihologică de sevraj la scăderea sau
oprirea consumului, toleranță, neglijarea plăcerilor ori a intereselor din cauza consumului de
substanță cu creșterea timpului necesar obținerii, administrării și revenirii, persistență în
utilizarea substanței în ciuda evidenței clare a unei consecințe nocive.
În DSM IV-TR dependența de o substanță este definită ca pattern maladaptativ de uz
de substanță ce duce la degradare sau suferință semnificative clinic, manifestat prin cel puțin
trei dintre următoarele, în decursul a 12 luni: toleranță – nevoia de cantități marcat crescute
pentru a realiza intoxicarea sau efectul dorit ori efect marcat scăzut la continuarea uzului
aceleiași cantități de substanță; sevraj caracteristic substanței, iar pentru reducerea
simptomelor de sevraj este luată aceeași substanță sau o alta înrudită; substanța e luată în
cantități mai mari sau pe o perioada mai lungă de timp decât era intenționat; există dorința
persistentă sau eforturi fără succes de a reduce sau controla consumul; se cheltuieste mult
timp pentru obținerea, uzul, recuperarea efectelor substanței; activități sociale, profesionale,
recreaționale abandonate sau reduse din cauza uzului, continuarea uzului în pofida
conștientizării faptului că are o problemă somatică sau psihologică posibil cauzată de
substanță.
Tulburarea legată de utilizarea unei substanțe
În DSM V, spre deosebire de DSM IV-TR, se renunță la diferențierea între abuz de
substanță și dependență de o substanță. APA utilizează criterii pentru încadrarea în
diagnosticul de tulburare legată de utilizarea unei substanțe, cu precizarea unor criterii
suplimentare pentru intoxicație, sindrom de retragere (abstinență sau sevraj) ori tulburare

1
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
indusă de substanță/medicație.
Criteriile pentru tulburarea legată de utilizarea unei substanțe sunt aproape identice
cu criteriile pentru abuzul de o substanță și dependența de o substanță (vezi mai sus)
combinate într-o singură listă. S-a renunțat la criteriul „probleme legale recurente” și s-a
introdus un nou criteriu „craving sau dorința puternică sau necesitatea/impulsul (urge în lb.
engl. în textul original) de a consuma o substanță”.
Încadrarea în diagnosticul de tulburare legată de utilizarea unei substanțe necesită
îndeplinirea a două sau mai multe criterii din cele enunțate.
Diagnosticul de severitate este stabilit în funcție de numărul de criterii îndeplinite.
Astfel, există forma ușoară (2-3 criterii), forma moderată (4-5 criterii) și forma severă (cel
puțin 6 criterii).
În sens clasic, dependența include patru domenii: dependența psihică, toleranța,
dependența fizică și psihotoxicitatea. Toleranța și dependența fizică sunt fenomene biologice
care pot fi cuantificate clinic și prin explorări de laborator.
Dependența psihică este principalul factor responsabil de administrarea repetată a
substanței și reprezintă necesitatea psihologică de a folosi o substanța. Este rezultatul unor
interacțiuni complexe între factori farmacologici, psihologici și sociali. Efectele plăcute, dar
și înlăturarea simptomelor (ex. durere, anxietate), prin administrarea substanței contribuie la
acest proces. În majoritatea cazurilor, deși consumatorii sunt conștienți că se expun unor
riscuri continuă administrarea.
Toleranța reprezintă diminuarea marcată a efectului la repetarea administrării
aceleiași cantități de substanță ori necesitatea creșterii marcate a dozei pentru a atinge
intoxicația ori a obține efectul dorit.
Toleranța interesează frecvent efectele psihofarmacologice. Ea apare de la primele
doze și creşte progresiv în intensitate în zile, săptămâni sau luni, în funcție de substanţă și
frecvența utilizării ei. Toleranța față de efectele toxice permite creșterea dozelor.
Toleranța poate fi: farmacocinetică (frecvent, inducție enzimatică), farmacodinamică
ori învățată/condiționată (administrarea substanței în condiții asemănătoare produce efect
înainte ca substanța să ajungă la locul de acțiune). Toleranta încrucișată reprezintă toleranța
dobândită prin administrarea repetată a unei substanțe față de altele, înrudite structural sau
farmacodinamic. Toleranța încrucișată este importantă pentru managementul pacienților,
pentru că detoxificarea presupune administrarea gradată de doze mai mici pentru a preveni
apariția sindromului de abstinentă.
Toleranța explică și aparitia sindromului de abstinență, deoarece prin oprirea bruscă a
administrării se validează mecanismelor opuse, prezente în exces. Persoana experimentează,
așadar, manifestări inverse efectelor produse de substanță. În unele cazuri, toleranța dispare
repede, în câteva zile. Acest element este important, dar și riscant, mai ales pentru persoanele
dependente de opioide, căci administrarea de doze mari dupa o pauză involuntară poate
produce fenomene de intoxicație acută (supradoză).
Toleranta pentru unele efecte apare mai rapid decat pentru altele. În cazul opioidelor,
toleranța pentru efectul euforizant mai rapid decât pentru efectele gastrointestinale.
Discrepanța între efectele euforizante și cele care influențează funcțiile vitale poate conduce
la accidente mortale.

2
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
Toleranta acută presupune dezvoltarea rapidă a toleranței prin administrarea repetată
la o singură ocazie, cum este cazul cocainei administrate de tip „bombă” (binge). Situația
diferită este cea de sensibilizare, obținută prin administrare intermitentă. Toleranța inversă
sau sensibilizarea presupune creșterea răspunsului la administrarea aceleiași doze de cocaină.
Pentru obținerea sensibilizării este necesar un interval mai lung între doze, de peste 1 zi.
Dependența fizică este definită ca necesitatea utilizării substanței pentru evitarea
sindromului de abstinență. Acesta remite spectaculos la administrarea substanței de abuz ori a
uneia înrudite. Substanțele cu durată scurtă de acțiune produc sindrom de abstinență mai
sever. În curele de dezintoxicare, acestea se substituie cu substanțe cu durată lungă de
acțiune, urmate de scăderea progresivă a dozelor și sistarea administrării (de ex. înlocuirea
heroinei cu metadona). Manifestări minore de sevraj apar la intervale tot mai scurte de timp,
fiind necesară creșterea frecvenței de administrare. Evoluția sindromului de abstinență este
autolimitată. Sindromul de abstinență poate încrucișat pe grupe farmacodinamice de
substanțe și cedează la administrarea oricărei substanțe din grupa respectivă, cum este cazul
opioidelor.
Se pot decela semne și simptome caracteristice pentru fiecare grupă de substanțe. De
regulă, majoritatea simptomelor sunt efecte inverse față de cele provocate de substanță, ca de
exemplu:
- în cazul abstinenței de alcool – tremor;
- în cazul abstinenței de benzodiazepine – anxietate;
- în cazul abstinenței de amfetamine – oboseală, hiperfagie.
Sindromul de abstinență atinge o intensitate maximă, după care diminuă progresiv.
Nu reapare dacă pacientul renunță la administrarea substanței. Pentru clinician poate fi uneori
greu de diferențiat de decompensarea unei boli (revenirea simptomatologiei bolii tratate cu
medicament) ori de fenomenele de rebound (exagerarea simptomatologiei bolii tratate).
Este important de precizat că inclusiv utilizare corectă a medicației, conform
prescripției pentru durere, anxietate ori hipertensiune arterială poate conduce la apariția
toleranței și a dependenței fizice. În aceste cazuri, vorbim de adaptări fiziologice ale
organismului și nu de o tulburare legată de consumul de substanțe.
Apoi, trebuie să diferențiem toleranța din cadrul tulburării legate de consumul unei
substanțe de necesitatea creșterii dozelor ca urmare a agravării patologiei somatice, cum se
întâmplă în boala Parkinson, miastenia gravis sau cancer.
Psihotoxicitatea se manifestă prin tulburări specifice de comportament, uneori cu
caracter psihotic, care pot să apară în cazul folosirii îndelungate a substanței de abuz. Se
modifică ierarhia valorilor. Procurarea și consumul substanței de abuz devin o prioritate. De
la cerințe verbale (în cazul nicotinei), consumatorii pot ajunge la acte antisociale în
încercarea de a-și procura substanța.
Modificările de tip psihotoxic sunt dependente de fiecare substanță:
- euforie la opioide;
- halucinații la LSD, amfetamine;
- simptome de tip maniacal la stimulantele psihomotorii;
- trăiri asemănătoare cu cele descrise de persoanele care au revenit din moarte clinică
la ketamină.

3
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
În concluzie, vorbim de comportamentul unei persoanei care își administrează una sau
mai multe substanțe farmacologic active, care produce unele efecte psihofarmacologice
percepute de utilizator ca fiind favorabile, în absența unor motive medicale care să justifice
administrarea și cu expunerea la riscuri de ordin medical ori legal.

Aspecte generale
Consumul substanțelor de abuz, denumite în limbajul comun droguri, reprezintă o
problemă majoră de sănătate publică în ciuda multiplelor campanii și strategii dezvoltate în
încercarea de a limita fenomenul. Aceasta are consecințe și implicații complexe: morbiditatea
și mortalitatea directe, dar și violența, abuzul asupra copilului, abandonul școlar,
dezintegrarea familiei, pierderea locului de muncă, lipsa de adăpost, conducerea sub influența
substanțelor, comportamentul delirant, tentativele de suicid și chiar crima.
Substanțele cu risc de abuz ori dependență includ alcoolul, tutunul, canabisul,
psihostimulantele, halucinogenicele, opioidele, hipno-sedativo-tranchilizantele, steroizii
anabolizanți, dar și alte substanțe medicamentoase.
Substanțele de abuz pot avea efecte farmacologice diverse:
- cocaina, amfetaminele, cafeina, nicotina au efect stimulant;
- barbituricele, benzodiazepinele, alcoolul etilic au efect sedativ;
- LSD, fenciclidina pot produce halucinații;
- canabisul poate produce modificări disociative;
- opioidele pot produce euforie asemănătoare cu orgasmul.
Aceste substanțe pot purta diferite denumire, de la unele banale, peiorative, cum ar fi
„iarbă” pentru canabis, „crack” pentru cocaină, până la unele idilice, cum ar fi „angel dust”
pentru fenciclidină ori „ecstasy” pentru MDMA. Apoi, unele sunt denumite în funcție de
efectul perceput: halucinogen pentru că produce halucinații, psihotomimetic pentru că
produce modificări care mimează o tulburare psihotică, psihedelic pentru că „deschide
mintea”, „face mintea vizibilă” etc. Deși termenii de halucinogen, psihotomimetic și
psihedelic sunt sinonimi, utilizatorii preferă termenul de psihedelic, deoarece este îndepărtat
de ideea de boală.
Mecanismul principal de producere al dependenței de o substanță îl reprezintă
stimularea dopaminergică la nivelul sistemului nervos central. Substanțele de abuz cresc
activitatea dopaminergică în nucleul accumbens. Stimularea dopaminergică intervine și în
dependența de alți factori (ex. jocurile de noroc).
De remarcat că substantele care blochează receptorii dopaminergici și produc senzații
neplăcute, disforice, nu sunt predispuse pentru dezvolta dependență.
Consumul substanțelor de abuz poate avea și implicații legale. De regulă, nicotina și
alcoolul sunt substanțe legale. Există opioide eliberate fără prescripție medicală (codeină în
combinații antitusive) sau cu prescripție (morfină), oferite gratuit în cadrul programelor de
sănatate (metadonă), și interzise de lege (heroină). Utilizarea ketaminei este interzisă la om,
dar esketamina a fost recent aprobată, în martie 2019, pentru terapia adjuvantă a pacienților
care suferă de depresie rezistentă la tratament. Pentru eludarea legii, persoanele recurg la
substanțe medicamentoase legale (trihexifenidil) sau nemedicamentoase – solvenţii unor
vopsele (aurolac). Situația legală nu are neapărat o legătură cu clasa din care fac parte
substanțele.

4
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
Există mai mulți factori care pot avea rol determinant asupra comportamentului
de a consuma substanțe de abuz.
Factorii dependenți de substanța de abuz sunt:
- capacitatea de a produce o stare imediată de bine – euforia rapidă crește riscul de
consum;
- capacitatea de întărire a comportamentului (reinforcement în lb. engl.) – efectele
determină reluarea consumului;
- creșterea activității neuronale prin modulare dopaminergică (DA), serotoninergică
(5-HT), GABA-ergică ori glutaminergică;
- calea de administrare – în istoricul utilizării cocainei se observă modificari ale
caracteristicilor responsabile de abuz în funcție de calea de administrare; inițial se
consumau frunze de coca, apoi a fost izolată cocaina hidroclorid. S-a trecut de la
administrarea orală la cea intranazală, prin prizare, apoi la soluție de administrat
intravenos și alcaloid de cocaină, cu vaporizare rapidă prin încălzire (crack).
Factorii care țin de consumator includ:
- variabilitatea individuală – profilul genetic poate avea implicații în procesele
farmacocinetice și farmacodinamice; pot fi influențate procesele de absorbtie,
metabolizare, excreție ori răspunsul receptorilor specifici. Copii care provin din
părinți cu tulburare legată de consumul de alcool au un risc crescut de a dezvolta
această tulburare. Persoanele care au o toleranța înăscută la alcool au, de
asemenea, un risc mai mare de a dezvolta tulburarea. Există, însă, și factori
protectivi, cum ar fi alterarea metabolismului alcoolului, ce oferă protecție față de
dezvoltarea tulburării legate de consum - mutația genei pentru ALDH2, întâlnită
cu frecvență mare în populația asiatică. Apoi, mutația genetică responsabilă de
metabolizarea lentă a nicotinei reduce riscul pentru dependență.
- tulburările psihice – simptomele anxietății, depresiei, insomniei pot fi ameliorate
prin consumarea substanțelor de abuz; repetarea administrării poate conduce la
comportamente compulsive sau consumul de substanță poate declanșa tulburări
psihice.
- afecțiunile cronice (oncologice, cardiovasculare, alergice etc.) pot fi asociate cu
un risc crescut.
Factorii dependenți de mediu includ:
- normele și presiunea socială influențează inițierea și continuarea consumului;
- promovarea traficanților și consumatorilor ca modele „de succes”, în anumite
comunități cu grad redus de instruire și cu oportunitaţi de muncă reduse;
- consumul recreațional ca modalitate de inserție socială;
- (in)disponibilitatea altor forme de petrecere plăcută a timpului liber și recreere;
- administrarea repetată a substanței în același mediu, în același anturaj.
Diagnosticul de laborator al consumului de substanțe presupune recoltarea unei
probe specifice pentru determinare și identificarea substanței. Pentru determinările calitative,
urina este preferabilă sângelui. În cazul substante ingerate recent se poate utiliza aspiratul
gastric. Există mai multe tehnici pentru detectarea diferitelor substanțe, dar nu există o
metodă de determinare care să detecteze toate substanțele de abuz. În mod obișnuit sunt

5
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
căutate: opioidele, antidepresivele triciclice, hipno-sedativo-tranchilizantele ori
amfetaminele.
Managementul terapeutic al pacienților cu dependență de substanțe este unul
complex, integrativ, fiind nevoie de o echipă multidisciplinară și de centre specializate în
asistență. Obiectivul este înlăturarea utilizarea substanței de abuz fără declanșarea
sindromului de abstinență; în unele cazuri se efectuează sevrajul controlat medicamentos.
Apoi, este necesară terapia de întreținere și de prevenire a recăderii.
Acest deziderat este dificil de atins. Cele două laturi implicate în terapia dependenței
de substanțe sunt latura medicală și latura psihosocială.
Din punct de vedere medical există mai multe metode:
- scăderea progresivă a dozelor până la întrerupere;
- înlocuirea unei substante cu o alta care declanșează un sindrom de abstinență mai
blând;
- oprirea bruscă a administrării cu tratament simptomatic al manifestărilor
sindromului de abstinență.
Sunt necesare măsuri medicale pe termen lung pentru a preveni recăderile, cum ar fi:
- curele de aversiune: medicamente care fac neplacută administrarea drogului;
- administrarea de antagoniști ai substanței de abuz ce au drept consecință lipsa de
efect a substanței;
- administrare de substituienți.

Nicotina
Nicotina reprezintă în prezent una din principalele substanțe de abuz. Este un alcaloid
conținut de planta de tutun (frunzele conțin 1-8% principii active) aparţinând grupului de
substanţe nicotinice. Se disting mai multe specii de tutun, dintre care sunt utilizate mai
frecvent două specii de Nicotiana Tabacum. Prin uscarea frunzelor de Nicotiana Rustica se
obţine un tutun mai închis la culoare, mai apreciat.

Istoric
Primii consumatori de tutun se pare că au fost indienii, care foloseau pipe speciale în
formă de Y numite tobaga. Tutunul era fumat și de azteci și maiași în cadrul unor ritualuri
religioase. În 1492 Columb a fost primul european care a văzut şi a atins frunzele de tutun,
urmând ca în 1493 Rodrigo de Jerez să devină primul european consumator de tutun. La
reîntoarcerea sa în Spania a fost condamnat la 3 ani de închisoare de către inchiziţie, deoarece
a fumat în public. Tutunul pătrunde în Europa după 1492, fiind folosit iniţial ca plantă
ornamentală. Ulterior, a fost introdus în Franţa ca medicament împotriva migrenei de către
Jean Nicot. În prezent, nu mai este utilizat în scop farmacologic.
Nicotina a fost izolată pentru prima dată din frunzele de tutun în 1828 de către Posselt
şi Reinmann, iar în 1913 Pictet a reuşit sintetizarea acestui compus. După izolarea
alcaloidului, acesta a fost utilizat inițial ca insecticid. Prima fabrică de ţigarete a fost fondată
în 1856 în Anglia, fiind urmată de altă fabrică în SUA în 1864. De atunci, numărul acestora a
crescut exploziv. În 2002 s-au produs aproximativ 5500 miliarde de țigări la nivel mondial,
acestea fiind fumate de peste 1,1 miliarde de oameni, mai mult decât o șeptime din populația
lumii. În timp ce aceste cifre îngrijorătoare s-au redus în țările dezvoltate, ele continuă să

6
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
crească în țările în curs de dezvoltare. Astfel, conform statisticilor OMS, prevalența fumatului
în Statele Unite a scăzut la jumătate între 1965 și 2006, de la 42% la 20,8% în rândul
populației adulte, dar aceasta crește cu aproximativ 3.4% pe an în țările în curs de dezvoltare.

În stare pură, nicotina este o substanţă lichidă, uleioasă, incoloră și inodoră, foarte
volatilă, care în contact cu aerul devine brună şi capătă un miros caracteristic. Este o
substanţă extrem de toxică, doza letală la om fiind de 60 mg. Datorită volatilităţii mari, dacă
un om ar inspira deasupra unui vas cu nicotină pură, acesta ar inhala o doză letală. Această
doză este conţinută în mod obişnuit în 2 ţigări, însă prin ardere se distruge cea mai mare parte
din nicotină. În plus, prin fumatul unei ţigări nu se inhalează întreaga cantitate de nicotină, o
parte eliminându-se între fumuri.
Nicotina își validează efectele prin stimularea ganglionilor vegetativi şi a
medulosuprarenalei. La doze mici ea stimulează receptorii nicotinici Nn, iar dozele mai mari
receptorii Nm. La doze foarte mari are loc blocarea receptorilor nicotinici. Efectele pe aparate
şi sisteme depind de predominanța unui anumit tonus vegetativ și cuprind aparatul
cardiovascular, digestiv și respirator.
Intoxicația acută
Forma uşoară apare după consumul a două ţigări de către un nefumător sau o ţigară de
către un fumător după o pauză lungă. Se manifestă prin tahicardie, paloare, greţuri, crampe
abdominale, ameţeli, tremor muscular.
Intoxicaţia cu doze mari are loc accidental în fabrici de tutun sau prin manipularea
necorespunzătoare a insecticidelor şi se manifestă prin paralizia inervaţiei vegetative,
scăderea marcată a TA, colaps, tremor al extremităţilor, convulsii, paralizia musculaturii
striate, deces.
Prevalența fumatului
În România, prevalenţa consumului de tutun a variat de la 25.9% în 1989 la 36.1% în
2000, iar acum este în scădere, în anul 2007 fiind de 30% în populația adultă, iar în anul 2011
de 22,1% în populația adultă.
Renunţarea la fumat este un proces dificil, dependenţa de nicotină fiind durabilă. 80%
dintre fumători îşi manifestă dorinţa de a renunţa la fumat, 35% renunță pentru o perioadă,
dar doar 5% nu mai reiau consumul.
Mecanismele dependenţei
Dependenţa este influenţată de mai mulţi factori: disponibilitatea, costul, presiunile
sociale, legalitatea și publicitatea. Dependenţa comportamentală şi socială este asociată cu
anumite evenimente zilnice; dependenţa psihică este manifestată prin necesitatea consumului
pentru a obţine efectele benefice precum eliberarea de stres, sau stimularea intelectuală.
Dependenţa fizică se manifestă prin sindromul de abstinenţă, dar acesta este rar şi nu este
sever.
Dependența cronică
Poartă numele de tabagism, nicotina fiind cel mai important drog legal. Consumul
variază în funcţie de zona geografică, însă el afectează în medie 25-30% din populaţie şi
constituie una din cele mai severe dependenţe, manifestată prin utilizare zilnică, fără pauze.
Efectul stimulant al nicotinei este mai slab decât al celorlalte stimulante. Absorbţia
nicotinei are loc rapid în principal prin plămâni, mucoase și piele. Absorbția pulmonară

7
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
determină efecte semnificative asupra SNC în doar 7 secunde. Nicotina poate produce efecte
variate: la fumătorii cronici se observă o stimulare a atenţiei, dar și o relaxare musculară prin
activarea neuronilor dopaminergici la nivelul nucleului accumbens. Nicotina poate afecta
secreţia endogenă de opiode şi glucocorticoizi.
Fumătorii resimt o stare de bine după prima ţigară de dimineaţă, însă reluarea
fumatului după o perioadă de abstinenţă determină o senzaţie de greaţă. Aceasta mai poate
apărea la nefumătorii cu nivel redus de nicotină când fumează prima ţigară şi la fumătorii
care cresc exagerat numărul de ţigări. La fumători cronici, necesitatea de a fuma se corelează
cu un nivel plasmatic redus de nicotină. Fumatul unei ţigarete creşte nicotinemia şi evită
sindromul de abstinenţă. Se raportează treziri nocturne din nevoia de a fuma.
Fumatul poate precipita sau declanşa boli pulmonare cronice, boli cardiovasculare,
crește riscul de cancer bronhopulmonar; este o problemă majoră de sănătate publică prin
scăderea speranţei de viaţă cu 5-8 ani la cei fără boli cronice și cu 15-22 de ani la cei cu boli
cronice.
Sindromul de abstinență
Sindromul de abstinență se manifestă prin iritabilitate, nelinişte, ostilitate, anxietate,
disforie, depresie, dificultăţi de concentrare, agitaţie motorie, bradicardie, apetit crescut în
special pentru dulciuri, creştere în greutate. El se instalează la câteva ore de la întreruperea
fumatului, atinge un maxim la 2 săptămâni şi durează 3-6 săptămâni.
Fumatul pasiv
Este reprezentat de expunerea nefumătorilor la fumul produs de ţigarile consumate de
cei din jurul lor. Acesta poarta numele de ‘secondhand smoking’ şi este o expunere
periculoasă, ce creşte riscul de boli cardiovasculare, cancer bronho-pulmonar și alte afecțiuni
respiratorii atât la adult cât şi la copil.
Tratament
Sindromul de abstinență poate fi ameliorat prin terapia de substituţie. Dispare
craving-ul și apare un reinforcement pozitiv. Adiţional, produce stabilizarea afectivă prin
desensibilizarea receptorilor nicotinici centrali. Durata terapiei este de aproximativ 6 luni iar
preparatele sunt disponibile în diverse forme farmaceutice: guma de mestecat, comprimate
masticabile, soluţiile de uz intern, inhalere, spray-uri nazale, dispozitive transdermice.
Acestea suprimă doar parţial simptomele sindromului de abstinenţă. Prin condiţionarea sub
formă de gumă de mestecat, cantitatea de nicotina absorbită e redusă cu circa 50%.
Comprimatele masticabile se absorb lent la nivelul mucoasei bucale, fiind metabolizate
extensiv în urma primului pasaj hepatic. Capsulele și soluţiile de uz intern prezintă o
absorbţie suboptimală, cu un vârf plasmatic al concentraţiei la o oră după administrare.
Dispozitivele transdermice sunt o formă farmaceutică uşor de utilizat, cu rată de eliberare
lentă, determinând o creştere lentă a concentraţiei plasmatice (2-6 ore). Inhalerele cu nicotină
(Nicotrol, Nicorette) nu asigură o absorbţie optimă la nivel pulmonar, o mare parte fiind
înghiţită. Sisteme optimizate de eliberare a nicotinei la nivel pulmonar par a fi dispozitivele
cu aerosoli presurizați dozați, eliberarea nicotinei din acestea survenind similar fumatului.
Astfel cravingul şi sindromul de abstinenţă pot fi ameliorate rapid. Acestea nu sunt însă încă
aprobate.
Terapia de substituție cu scăderea progresivă a cantităţii de nicotină reprezintă
tratamentul de elecție în adicția nicotinică. Efectul benefic se validează după 6 săptămâni de

8
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
tratament, însă diminuă în timp. După 12 luni de abstinenţă, doar 20% din fumători nu
prezintă recăderi.
Utilizarea țigărilor electronice naște multiple controversele.
Vareniclina (Champix 1 mg) este un agonist al receptorilor nicotinici. Crește rata de
renunţare la fumat de 2,5 până la 3 ori faţă de placebo într-un interval de 6-12 luni, iar rata de
abstinenţă pe termen lung este mai mare comparativ cu bupropiona (Zyban 150 mg). Ambele
sunt disponibile sub formă de comprimate, eliberate pe bază de prescripție medicală.
Tratamentul optim al dependenţei de nicotină include combinarea tratamentului de
substituţie, a terapiei comportamentale şi a medicaţiei anticraving. Se pot asocia
tratamentului și opțiuni non-medicale precum ședinte de consiliere, diverse cărți, chiar și
aplicații on-line.

Alcoolul
Consumul de alcool, legal în majoritatea țărilor, este o practică larg acceptată de
majoritatea comunităților și chiar încurajată în unele cercuri sociale. Dependența de alcool
(alcoolismul) este o problemă de actualitate la nivel global, cu implicații medicale, sociale și
economice multiple.
În anul 2018, Organizația Mondială a Sănătății estimează că la nivel mondial, anual,
utilizarea nocivă de alcool este responsabilă de 3 milioane de decese, adică 5,3% din totalul
cazurilor de deces. Consumul de alcool poate fi responsabil de peste 200 de boli –
dependență cronică alcoolică, ciroză hepatică, unele cancere și boli cardiovasculare – și
leziuni prin traumatisme din cauza violenței ori a accidentelor rutiere.
Uniunea Europeană deține recordul mondial la consumul de alcool pe cap de locuitor,
cu o medie de 11 litri alcool pur/adult/an în anul 2004 și vârful de 15 litri alcool pur/adult/an
înregistrat în anii 1970. Dacă ne referim la consumatorul de alcool, România se situează pe
locurile fruntașe cu peste 17 litri alcool pur/consumator/an.
Consumul de alcool începe în perioada adolescenței ori în cea de adult tânăr, ca un
consum experimental, integrat social.
Alcoolul etilic este ultilizat în medicină ca solvent pentru prepararea unor forme
farmaceutice. Principala sa utilizare însă este ca substanță de abuz, hipno-sedativă.
Intoxicaţie acută cu alcool etilic poartă denumirea de beţie acută, iar cea cronică de
alcoolism.
După ingestia pe cale orală, alcoolul este rapid absorbit la nivelul stomacului şi al
intestinului subţire. Absorbția este încetinită de prezența alimentelor. Ulterior, el se distribuie
în întreg organismul, inclusiv la nivelul SNC. Este metabolizat iniţial de alcool
dehidrogenaza (ADH) gastrică şi intestinală, iar ulterior extensiv la nivel hepatic:
alcool → ADH → aldehida acetică → aldehid-dehidrogenaza (ALDH) → acid acetic
Viteza maximă de metabolizare este de 100-125 mg/kg/oră. Metabolizarea gastrică
este mai redusă la femei și în cazul administrării de aspirină, aceasta reducând activitatea
ADH gastrice. O mică parte este eliminat prin urină și transpiraţie.
Efectele alcoolului etilic:
Principalul său efect este cel inhibitor asupra SNC. În doză medie însă, poate avea și
un efect stimulator, anxiolitic, determinând un comportament dezinhibat. În intoxicaţii severe
produce afectarea SNC, cu efect anestezic, uneori chiar letal prin deprimare respiratorie. 10%

9
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
din consumatorii de alcool prezintă în timp afectare fizică şi socială. În cazul unei intoxicaţii
acute (beție) apar variații mari de comportament, de la unul expansiv, la tulburări ale
dispoziţiei care pot include şi acte de violenţă.
Asupra aparatului cardiovascular, consumul mediu de alcool (20-30 g/zi) are un efect
protectiv, însă consumul zilnic ridicat determină o creştere a incidenţei afecţiunilor
cardiovasculare noncoronariene, precum aritmiile cardiace, cauză de moarte subită la
alcoolici, cardiomiopatia, AVC hemoragice sau ischemice, riscul fiind crescut la consum de
peste 40-60 g/zi. Alcoolul cauzează și creşterea TA sistolice şi diastolice.
La nivelul mușchilor scheletici consumul cronic de alcool determină scăderea forţei
musculare, afectare ireversibilă uneori și miopatie scheletală.
Temperatura corpului poate fi modificată, ingestia de alcool provocând senzaţii de
căldură (creşte fluxul sangvin cutanat şi gastric). Ulterior apare scăderea temperaturii
corporale și risc de moarte subită prin hipotermie.
La nivel gastric alcoolul stimulează secreţia acidă. Băuturile cu conţinut mai mare de
40% alcool pot poduce efect toxic direct asupra mucoasei. La nivel intestinal alcoolul poate
produce diaree cronică prin malabsorbţie, reversibilă după întreruperea consumului.
Pancreatita acută poate să apară prin efect toxic direct, după un consum exagerat de alcool.
Efectele alcoolului asupra ficatului sunt dependente de doză. Consumul constant al
unei cantități medii poate să cauzeze steatoză hepatică, iar cantități ridicate pot produce
hepatită alcoolică și chiar ciroză hepatică alcoolică cu eventuale complicaţii severe
(insuficienţa hepatică, encefalopatie). Alte efecte ale consumului cronic de alcool mai includ
inhibarea eliberării de vasopresină, deficienţe nutritive (hipovitaminoză A, B), hipocalcemie,
osteoporoză, hipomagneziemie, disfuncţii sexuale (impotenţă, infertilitate), anemie
macrocitară, sau leucopenie cu creşterea susceptibilităţii la infecţii. Abuzul de alcool în
sarcină poate provoca sindrom alcoolic fetal, cu retard mental, anomalii congenitale,
deficiențe de creștere.
Puținele utilizări terapeutice ale alcoolului etilic includ injectarea în proximitatea
nervilor sau ganglionilor simpatici în patologii precum nevralgia trigeminală, sau carcinomul
inoperabil, injectare paravertebrală, epidurală, pentru dureri lombare inoperabile și
administrare sistemică în caz de intoxicaţie acută cu alcool metilic şi etilenglicol.
Intoxicația acută se manifestă diferit în funcţie de doză. Un nivelul seric de 80 mg/dl
provoacă intoxicatie acută, în timp ce o conccentrație de 400 mg/dl poate fi letală.
- dozele mici provoacă, în funcţie de profilul psihologic: euforie uşoară, fenomene
dezinhibitorii, tristeţe, agresivitate, scăderea discreţiei, a capacității de a păstra secrete
- dozele mari determină sedare, diminuarea performanţelor psihomotorii, tulburări de
echilibru, somn hipnotic
- doze foarte mari induc comă, asemănătoare celei barbiturice
- afectează membrana neuronală printr-un mecanism similar anestezicelor generale.
În scop diagnostic se poate măsura concentrația alcoolului în aerul expirat și
concentrația plasmatică.
Tratamentul intoxicației acute reprezintă o urgenţă medicală. Fenomenele
hipoglicemice sunt frecvente și necesită administrare de glucoză. Coma alcoolică cu vărsături
și aspiraţie bronşică are risc infecţios, poate necesita intubație oro-traheală și internare în

10
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
ATI. Nivelul plasmatic trebuie redus cu 15 mg/dl/ora. În caz de comportament violent se pot
administra antipsihotice sau sedative, dar acestea din urmă pot avea efect sinergic.
Dependența cronică alcoolică (DCA) este asemănătoare celei produse de hipno-
sedative. Prezintă comorbididate crescută cu alte afecțiuni cronice și risc crescut de ciroză
hepatică. Sindromul Korsakoff afectează memoria pentru evenimente noi, cu dezorientare
temporo-spaţială. Deficitele cognitive se ameliorează după câteva luni de abstinență.
Toleranța înnăscută apare la pacienții cu istoric familial de DCA. Toleranța dobândită
se datorează consumului cronic de alcool, astfel de pacienți pot prezenta concentrații
plasmatice de 300-400 mg/dL chiar și fără sedare excesivă. Doza letală nu crește proporțional
cu cea sedativă.
Sindromul de abstinenţă este încrucişat cu cel de abstinenţă la hipno-sedative.
Simptomele și severitatea lor sunt influenţate de cantitatea şi durata consumului. Pot apărea
tulburări de somn, tahicardie, HTA, transpirații, tremor, în cazuri severe convulsii. Apare
craving-ul și delirium tremens după 2-3 zile de abstinenţă, cu halucinaţii, delir, febră,
tahicardie, grețuri, diaree, dilatare pupilară.
Tratamentul DCA necesită un abord integrat: medicație și psihoterapie. Sindromul de
abstinență este considerat condiție medicală cu potențial letal. Tratamentul său implică
rehidratare și reechilibrare electrolitică, vitaminoterapie de grup B, benzodiazepine,
anticonvulsivante. Dacă sindromul de abstinență a fost unul ușor, fără complicații,
tratamentul se poate continua în ambulator. Pacientul cu sevrajul complicat se internează.
Curele aversive cu Disulfiram (Antalcol, Antabuse) prezintă indicații limitate, nu se
mai foloses uzual.
Naltrexona este un antagonist opioid, care reduce efectele pozitive ale alcoolului
timp. Se administrează timp de 3 luni și necesită abstinență de la alcool 5-7 zile anterior
începerii tratamentului. Acționeazăprin blocarea eliberarării neurotransmiţătorilor
responsabili de inducerea senzaţiei de plăcere în momentul consumului de alcool.
Pentru creșterea complianței se pot utiliza și preparat de tip retard, care au efect 30 de
zile. Se obțin rezultate exceptionale în combinaţie cu şedinţe de terapie în grup (Alcoolici
Anonimi) sau şedinţe de consiliere individuală.
Nalmefena (Selincro 18 mg) este un alt antagonist opiod utilizat în tratamentul
alcoolismului, similar naltrexonei. Are un T1/2 mai mare ca aceasta și riscul hepatotoxicității
este mult redus. Se pare că acționează pe motivația de a bea, reducând în principal cantitatea
de alcool ingerată
Acamprosat normalizează transmisia neuronală disfunctională asociată cu consumul
cronic de alcool. Reduce riscul de recadere. Tratament este unul de durată, 1-2 ani, iar
eficiența este mai redusă decât a naltrexonei. Reacțiile adverse sunt minore și includ diareea.
Topiramatul diminuă nivelul de dopamină eliberat în organism. Topiramatul reduce
considerabil cantitatea de alcool ingerată, nevoia obsesivă de a consuma alcool.
Carbamazepina – stabilizează dispoziția.
Ondansetronul prezintă beneficii în ameliorarea dependenţei fizice de alcool,
creşterea capacităţii de a se abţine de la consumul de alcool.

Marijuana

11
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
Este substanţa de abuz cea mai folosită în lume, exceptând alcoolului şi tutunului, deși
în majoritatea țărilor consumul este ilegal. Incidența afecțiunilor psihiatrice de până la 7 ori
mai mare la consumatori săptămânali. Marijuana reprezintă deci o problemă socială.

Marijuana are ca principiu activ delta-9-tetrahidrocannabinolul (THC) şi canabidiolul

(CBD), conţinute în Cannabis Sativa (cânepa indiană). Drogul este obţinut din vârfurile
florale ale plantei. Este consumată mai ales sub formă de ţigări haşiş sau „buds”. În fumul
ţigărilor cu marijuana au fost identificaţi peste 61 de canabinoizi.
La nivelul SNC au fost identificaţi şi clonaţi receptori pentru canabinoizi, având ca
ligand endogen anandamida; cea mai mare densitate este la nivelul cortexului, hipocampului,
cerebelului şi în corpii striaţi. THC este răspunzător de acţiunea psihotropă a canabisului, iar
CBD potenţează efectele THC.
Cele mai pregnante efecte sunt neuropsihice, răspunzătoare de folosirea ca substanţă
de abuz: euforia, îmbunătăţirea funcţiilor cognitive, a atenţiei şi a memoriei, amplificarea
percepţiilor senzoriale, modificările comportamentale, incoordonarea motorie. Alte efecte
sunt: antivomitiv (utilizat în chemoterapia din afecțiunile neoplazice), miorelaxant,
anticonvulsivant, scăderea presiunii intraoculare.
Prezenţa THC poate fi identificată urinar, probele fiind pozitive până la 3 săptămâni
după consum.
Intoxicaţia acută determină: euforie, halucinaţii, manifestări psihotice, anxietate,
atacuri de panică. Ingestia accidentală de către copii poate determina chiar comă.
În depedența cronică mai apar: scăderea performanţelor psihomotorii, sindromul
amotivaţional, creşterea debitului cardiac, bronşita cronică, cu risc de apariţie a cancerului
bronhopulmonar. Consumul în timpul sarcinii are efect teratogen.
Toleranţa se dezvoltă şi dispare repede. Dependenţa fizică nu este accentuată, apare
mai ales după utilizarea regulată pe cale orală.
Sindromul de abstinenţă este uşor, nespecific, manifestându-se prin: nelinişte
iritabilitate, agitaţie, insomnie, greaţă, dureri musculare, modificări EEG.
Tratamentul intoxicaţiei acute vizează susţinerea funcţiilor vitale, neexistând antidot
specific. În dependența cronică se pot utiliza: dronabinol, buspirona, litiu, timostabilizatoare
sau antidepresive. Este importantă asocierea terapiei medicamentoase cu psihoterapia,
terapie ocupaţională.

Substanţe inhalatorii folosite ca droguri

Aceste substanțe sunt reprezentate de alcooli, hidrocarburi alifatice, nitraţi, anestezice,
hidrocarburi aromatice (toluen), cetone (acetonă, aurolacul) și solvenţi clorinaţi.
Intoxicaţia acută cu substanţe inhalatorii (aurolac) se caracterizează prin semne
neurologice: modificări ale dispoziţiei, nepăsare, indiferenţă faţă de mediul extern, apatie,
anorexie, edem cerebral, anomalii EEG. Există și semne care trădează afectarea
cardiovasculară: bradicardie, aritmii, chiar stop cardiac. Semne respiratorii: depresie
respiratorie, edem pulmonar, declanşarea crizelor de astm la cei susceptibili.
Dependența cronică de aurolac poate produce: leziuni renale, neuropatii periferice,
dureri abdominale cronice, atrofie cerebrală, efect teratogen la folosirea în timpul sarcinii.

12
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
Diagnosticarea consumului poate fi făcută mai ales în clinic şi epidemiologic, pe baza
istoricului şi a simptomatologiei; identificarea în sânge sau urină fiind foarte dificilă.
Tratamentul vizează schimbarea mediului şi psihoterapie, în cazul substanţelor
inhalatorii rata recăderilor fiind foarte mare.
Fenciclidina este un anestezic de uz veterinar. Cel mai adesea se fumează dar poate fi
şi inhalată sau ingerată. Acţionează prin stimularea receptorilor centrali pentru aminoacizii
excitatori (NMDA) producând stări euforizante.
Intoxicaţia acută: comportament bizar şi violent, anestezie senzorială, hipertensiune
arterială, rigiditate musculară, catatonie, vărsături, rabdomioliză. Poate produce comă, de 7-
10 zile. Diagnosticul consumului bazează pe anamneză şi analiza sucului gastric. Tratamentul
vizează susţinerea funcţiilor vitale; nu există un antidot specific. Acidifierea urinii
favorizează eliminarea.
Gamahidroxibutiratul, GHT sau „ecstasy lichid” provoacă o intoxicaţie acută care
se menifestă prin deprimarea sistemului nervos central, convulsii, comă. Tratamentul este
suportiv şi simptomatic.

Analgezicele opioide

Opioidele naturale sunt reprezentate de opium (din latexul obţinut prin incizia
capsulei verzi a macului alb- Papaver Somniferum), morfină și codeină. Cele de semisinteză
sunt heroina (diacetilmorfina) și hidromorfona. Opioizi sintetici, folosiţi și ca substanţe de
abuz, sunt reprezentaţi de petidină, fentanyl, pentazocină și tramadol.
Opiul conţine 2 tipuri de alcaloizi: cei fenantrenici, cu acţiuni preponderent SNC, cu
risc crescut de abuz (morfina, codeina, etc.) și cei benzilizochinolinici, cu acţiuni periferice
(papaverina).
Morfina, izolată în 1803 de Serturner și considerată de atunci prototipul acestei clase
farmaceutice, produce două tipuri de efecte farmacologice: efecte nervos centrale şi efecte
periferice, cele dintâi fiind responsabile de abuzul acestor substanțe.

Opiodiele sunt consumate ca substanțe de abuze pentru efectele sedativ, anxiolitic și

euforizant.
Morfina provoacă euforie, o senzaţie plăcută, satisfacţie, lipsă de griji, detaşare faţă
de problemele neplăcute la consumatorii de sex masculin; la femei provoacă disforie, stare
opusă euforiei, manifestată prin nelinişte, senzaţia producerii iminente a unei nenorociri. Sunt
implicate mecanisme dopaminergice, la nivelul nucleului accumbens.
Intoxicaţia acută: prin supradoză în cazul consumatorilor sau în scop suicidar.
Diagnosticul este relativ simplu în cazul consumatorului cunoscut. Este bazat pe complexul
simptomatologic (toxidrom): mioză, paloare, urme de înţepături mai ales la nivelul
antebraţelor.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte intoxicaţii cu deprimante SNC. Antidotul
intoxicaţiei acute este naloxona i.v.
Toleranţa interesează efectul analgezic, euforizant, sedativ şi de deprimare a
respiraţiei. Efectele miotice şi constipaţia nu dezvoltă toleranţă. În cazul începerii

13
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
tratamentului cu doze mari administrate la intervale scurte, se instalează rapid toleranţa
semnificativă. Toleranţa este incompletă şi are caracter încrucişat.
Dependenţa apare din cauza efectului euforizant. Dependența de opioide se manifestă
mai ales la persoanele sănătoase și are caracter complet: psihică, fizică și psihotoxicitate.
Frecvent se utilizează combinaţii cu alte droguri. Combinarea heroinei cu cocaina (speedball)
amplifică euforia produsă de heroină, cocaina scade manifestările sindromului de abstinență
produs de heroină, iar aceasta reduce iritabilitatea produsă de cocaină.
În cazul consumatorilor cronici modificările comportamentale sunt incompatibile cu o
viaţă productivă. Rata mortalităţii la consumatorii de heroină este foarte mare din cauza
criminalităţii, a supradozelor, a infecţiilor (abcese ale pielii, endocardite, infecţii pulmonare,
hepatită C, HIV).
Sindromul de abstinenţă la întreruperea administrării cronice sau la administrarea
unui antagonist al opioidelor variază în intensitate în funcţie de opioid: mai intens la
opioidele cu durată scurtă (heroina, morfina), față de cele cu durată lungă (metadona). Apare
la 10 ore de la ultima doză de morfină, atinge un maxim la 36-48 de ore şi se atenuează
progresiv, la 5 zile după întreruperea administrării majoritatea simptomelor dispar. Tabloul
clinic include: hipertonia sistemului nervos simpatic, cu agitaţie, anxietate, insomnie,
hipersecreţie lacrimală, nazală, transpiraţii, midriază, dureri musculare, tahicardie, polipnee,
oscilaţii tensionale, HTA, colici, diaree, frisoane, hipertermie.
Tratamentul medicamentos presupune înlocuirea morfinei sau a heroinei cu
metadona, cu reducerea treptată a dozelor de metadonă. În tratamentul cronic se utilizează
administrarea orală de comprimate cu eliberare susţinută, astfel se evită apariţia euforiei la
începutul tratamentului sau a sindromului de abstinenţă la înterupere. În cazul hipertoniei
simpatice se administrează clonidină. Se pot utiliza la nevoie și tranchilizante, sau
antidepresive.
Consolidarea curei de dezintoxicare se realizează cu antagonişti ai opioidelor cu
durată lungă de acţiune (naltrexona). Este foarte importantă asocierea terapiei
medicamentoase cu psihoterapia, terapie ocupaţională. Cu toate aceste măsuri, recăderile
sunt foarte frecvente.
Heroina, sau diacetilmorfina, este cel mai utilizat dintre opioide în scop de abuz.
Popularitatea heroinei în rândul consumatorilor se datorează disponibilităţii ei pe piaţă şi
debutului rapid al efectului. Ani de zile heroina vândută pe străzi a fost mult diluată, gradul
de puritate al heroinei a crescut treptat. Consecinţele acestui fapt au fost creşterea riscului de
dependenţă fizică printre consumatori şi apariţia unui sindrom de abstinenţă mai sever.
Aproximativ o treime dintre cei care experimează heroina devin dependenți.
Administrarea se realizează în principal intravenos, dar există și derivaţi ce pot fi
administrați mult mai facil, intranazal sau prin inhalare. Injectarea heroinei determină o
senzaţie de plăcere intensă, senzaţia de caldură, gust placut, linişte şi detaşare, însoţite de o
senzaţie placută asemănătoare cu orgasmul sexual. Euforia intensă durează puțin, de la 45
secunde la câteva minute, urmând o perioadă de sedare şi linişte interioară de aproximativ o
oră. Durata totală a efectului este de 3 până la 5 ore, în funcție de doză.
Farmacocinetica heroinei este caracterizată prin liposolubilitate mare, pătrunde prin
bariera hematoencefalică rapid, este deacetilată şi transformată în metaboliți activi: 6-
monoacetilmorfină și morfină.

14
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
Persoanele dependente îşi injectează heroina de 2-4 ori pe zi, oscilând între starea de
fericire produsă de aceasta şi simptomele precoce ale sindromului de abstinenţă. Dispoziţia
pacientului este modificată; după administrarea dozei este compliant şi docil dar devine
iritabil şi agresiv când scade concentraţia plasmatică şi apar manifestările incipiente ale
sindromului de abstinenţă.
Toleranța apare rapid, fiind necesară creşterea dozei. Apare toleranţa şi faţă de
deprimarea respiratorie, efectul analgezic, sedativ şi emetizant. Dependenţii de heroină tind
să își crească doza, în funcţie de resursele financiare şi de disponibilitatea drogului. Daca
acesta este disponibil, doza este crescută treptat până la de 100x doza iniţială. Chiar în
condiţiile toleranţei este posibilă moartea prin supradoză, mai ales când puritatea unei doze
este neaşteptat de mare sau heroina se amestecă cu fentanyl.
Intoxicația acută se manifestă prin: midriază, transpiraţii profuze, tahicardie, vomă,
diaree, HTA, stare pseudogripală, craving, nelinişte, iritabilitate, greață, creşterea
sensibilității la durere, crampe musculare, colici abdominale, dispoziţie alterată, disforie,
anxietate, insomnie.
Sindromul de abstinență este prelungit (5-6 luni) și caracterizat de: anxietate,
insomnie, craving, modificari ciclice ale greutăţii, modificări ciclice ale diametrului pupilar,
schimbări ale sensibilităţii centrilor respiratori.
Pentru tratamentul dependenței de heroină se pot utiliza următoarele abordări
terapeutice:
- înlocuirea heroinei cu metadona şi reducerea treptată a dozelor. Se începe cu 20-30
mg metadonă. Doza totală din prima zi se raportează la răspunsul terapeutic, iar această doză
se reduce cu 20% /zi în timpul tratamentului de detoxificare. Cea mai eficientă metodă pe
termen lung este stabilizarea pe o doză minimă de metadonă. În dependenţa fizică severă se
foloseşte obligatoriu metadona şi antagonişti opioizi, naltrexona.
- folosirea inhibitorilor simpatici cu acţiune centrală: clonidina și lofexidina.
Clonidina determină reducerea descărcărilor simpatice către periferie de la nivelul nucleilor
simpatici centrali şi ameliorează simptomele datorate hipertoniei simpatice, însă nu
influenţează starea de rău generalizat, durerile generalizate şi cravingul. Administrarea
transdermică are ca reacție adversă hipotensiunea. Lofexidina este asemănătoare, dar produce
mai rar hipotensiune.
- buprenorfina este un agonist parţial pe receptorii opioizi. Sindromul de abstinenţă
este minim şi risc de supradozare este redus. Are durată lungă de acţiune şi blochează
efectele heroinei. Tratamentul se poate realiza şi în sistem ambulator, nu este necesară
internarea, iar administrarea se poate realiza sublingual (Subutex), sau injectabil. Există
combinații cu naloxona (Suboxone), acestea atenuând craving-ul şi stabilizând starea
pacientului fără să provoace alternanțele în dispoziţie produse de heroină.
După tratamentul de detoxifiere, pentru consolidare se poate utiliza naltrexona de tip
depot (Vivitrol) alături de psihoterapie și alte masuri suportive.

Substanțele psihostimulante
Psihostimulantele sunt substanțe psihoactive care determină o stimulare psihică și/sau
fizică temporară. Datorită acestor efecte, ele sunt printre cele mai utilizate substanţe de abuz
în SUA, Australia, Japonia şi ţările din nordul Europei. Sunt utilizate ca droguri, în special

15
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
pentru efectele lor centrale, cocaina și amfetaminele, MDMA - “Ecstasy” (3,4-metilendioxi-
N-metilamfetamina) și MDA (3,4-metilendioxiamfetamina). Intoxicaţia acută cu
psihostimulante este cauză frecventă de prezentare în serviciile de urgenţă, fiind asociată cu o
morbidate ridicată.
Nu toti utilizatorii devin toxicomani, potenţial de a dezvolta dependenţă fiind mai
scăzut decât la opioide. Abuzul este mai frecvent în rândul bărbaților. Psihostimulentele sunt
cel mai frecvent utilizate ca droguri recreaționale, folosirea lor fiind mai neregulată,
comparativ cu opioidele, alcoolul sau nicotina.
Psihostimulantele sunt o clasă de medicamente utilizate terapeutic sub strictă
supraveghere medicală pentru controlul narcolepsiei, a sindromului ADHD la copii, în
prevenirea oboselii, tratamentul depresiilor ușoare, controlul apetitului, iar cocaina este
folosita ca anestezic local în ORL.
Cocaina este un alcaloid extras din frunzele unui arbust Erythroxylon Coca. În formă
pură ea este o pulbere albă, cristalină, fără miros și cu un gust amar. Este administrată prin
prizare, injectare i.v., inhalare în cazul țigărilor, sau folosită în combinație cu heroina sau cu
alcoolul:
- cocaina + alcoolul este cea mai frecventă combinație psihoactivă care reduce
anxietatea; compusul rezultat, cocaetilena, este cardiotoxic și crește riscul de deces cu 25%.
- cocaina + heroina i.v. (speedball)
Farmacocinetică
Cocaina are T1/2 de 5 minute, motiv pentru care utilizatorii de crack resimt nevoia de
readministrare după 10-30 minute. Prin tehnica PET cu utilizarea de cocaină marcată s-a
urmărit evoluția euforiei, care depinde de concentrația de cocaină în corpul striat.
Metabolizarea are loc prin hidroliza grupărilor ester, iar identificarea urinară a cocainei este
posibilă până la 72 de ore sau chiar 10 zile după ultima doză, în cazul consumatorilor cronici.
Mecanismul de acţiune
- inhibarea recaptării neuronale a catecolaminelor cerebrale şi a serotoninei
- inhibiţia sistemului transportor specific membranar
- acțiune în special asupra recaptării dopaminei
- crește concentrația de dopamină în zonele critice.
Efecte cocainei sunt asemanatoare cu cele ale altor psihostimulante și se împart în
două tipuri: efecte centrale (comportamentale) și efecte periferice (simpatomimetice)
Efecte centrale ale consumului sunt euforia (de scurtă durată), urmată de dorința
repetării administrării drogului, bună dispoziție, creșterea încrederii în propria persoană,
senzație de bine, creșterea atenției și diminuarea senzației de oboseală. La utilizatorii cronici
crește agresivitatea, violența, iritabilitatea, pot apărea depresie, disforie, agitaţie, insomnie,
crește deasemenea activitatea motorie involuntară și apar stereotipii motorii și reacţii
paranoide, sau chiar psihoze toxice.
Efectele periferice ale utilizării cocainei includ: HTA, creșterea frecvenței cardiace
(efect dependent de doză), midriază, creşterea temperaturii corporale, anorexie, orgasm intens
și prelungit, ceea ce determină promiscuitate sexuală și tulburări compulsive ale
comportamentului sexual, cu consecințele medicale aferente. Folosirea pe termen lung scade
însă performanțele sexuale.

16
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
Drogurile sintetice “designer drugs” cum sunt MDMA şi MDA produc pe lângă
efectele comune descrise la cocaină, unele efecte specifice. Astfel, acestea produc creşterea
marcată a încrederii în sine, creşterea spiritualităţii şi a senzualităţii, facilitează interacţiunile
sociale interpersonale, creşterea empatiei. Ele pot provoca și halucinaţii vizuale, mai ales
MDA. Efectele vegetative sunt asemănătoare cu ale cocainei, incluzând creşterea tensiunii
arteriale şi a frecvenţei cardiace, diaforeză, tulburăi de vedere, xerostomie, anorexie, tremor,
trismus și bruxism.
Intoxicatia acută cu cocaină se manifestă prin agitaţie, iritabilitate, nelinişte,
hiperactivitate, diskinezii, alterarea raţionamentului şi a gândirii, comportament impulsiv şi
agresiv, hipersexualitate, psihoză paranoidă cu halucinaţii auditive, tendinţe autodistructive,
idei suicidare sau comportament criminal. Simptomele psihotice asociate cu supradoza de
cocaină durează câteva ore, iar supradozele de amfetamină sau MDMA au o durată mult mai
lungă, de zile sau chiar săptămani. Manifestarile vegetative sunt: hipertensiune, tahicardie,
aritmii, hiperpirexie, transpirații, midriază, tremor, hiperpnee, rabdomioliză, hiperreflexie,
ameţeli, convulsii. În cazurile severe se pot produce infarcte cerebrale, ischemie miocardică,
aritmii cardiace, hipertermie, convulsii. Mortalitatea este semnificativ crescută în aceste
cazuri.
Nu există antidot specific pentru supradozarea psihostimulantelor. Tratamentul este
unul suportiv şi simptomatic.
- pentru agitație și anxietate se pot administra benzodiazepine (diazepam, lorazepam)
sau barbiturice cu durată scurtă de acţiune (ciclobarbital), iar pentru manifestările psihotice,
clordelazin sau alte neuroleptice (preferabil cu potență mare). Haloperidolul se evită,
deoarece are tendinţa să accentueze hipertermia, să producă diskinezii şi să coboare pragul
convulsivant. Neurolepticele se vor administra în doze mici, monitorizând atent temperatura
corporală şi statusul psihic.
- în cazul TAD> 110 mm Hg se administrează alfa şi beta blocante asociate (nu se
administreaza beta blocante fără alfa blocante asociate), vasodilatatoare, sau blocante de
canale calciu. Se preferă nitroprusiatul i.v. (acțiune rapidă).
- hipertermia este gestionată prin metode fizice, temperatura peste 40° C asociind un
prognostic rezervat.
- în cazurile severe este necesară curarizarea cu pancuroniu sau administrarea de
dantrolen, sub ventilaţie artificială.
- convulsiile se tratează cu diazepam sau barbiturice.
- în caz de rabdomioliză se recurge la alcalinizarea urinii + manitol sau furosemid.
- este esențial tratamentul prompt al supradozelor de psihostimulante, cu ameliorarea
simptomelor în 24 de ore (insomnia, tahicardia, tremorul - pot persista câteva zile).
Amfetaminele produc simptomatologie mai persistentă decât cocaina.
- pacientul trebuie testat pentru HIV, hepatită B şi C, TBC.
Dependența cronică apare la consumatorii care datorită dorinţei mai mari de obţine
euforie cresc doza şi scad intervalul dintre doze. Cocaina are un potential adictiv mare (16%).
Trecerea de la consumul ocazional la dependență se produce prin creşterea accesului la drog,
sau folosirea unor căi de administrare cu biodisponibilitate crescută. Pericolul constă în
dezvoltarea toleranţei pentru efectul euforizant mai rapid decât pentru modificările vegetative
şi cardiovasculare. Comportamentul devine agresiv, violent, impulsiv, judecata este alterată,

17
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
cu consecințe grave în plan psihosocial: creşterea criminalităţii sau tendinţe distructive,
promiscuitate sexuală, creşterea incidenţei bolilor cu transmitere sexuală, HIV, hepatită B/C.
Simptomatologia mimează diferite afecţiuni, în special cardiovasculare, diagnosticul
diferenţial luând în calcul şi posibilitatea abuzului de alte psihostimulante. Simptomele
comune sunt hipertensiunea, durerile anginoase, insomnia, modificările de afect, anxietatea,
paranoia, tulburările de dinamică sexuală.
În timpul sarcinii poate provoca naştere prematură, abruptio placentae, avorturi
spontane sau malformaţii fetale. Pericolul cel mai mare sunt leziunile neuronale ireversibile,
demonstrate la animalele de laborator chiar și după administrare unică.
Cocaina consumată prin prizare cauzează perforaţia septului nazal, rinită cronică
atrofică cu pierderea sensibilităţii la mirosuri, pneumomediastin şi emfizem cervical.
Utilizatorii de cocaină raportează un răspuns puternic la vederea cocainei, încă
înaintea administrării acesteia, constând în creșterea vigilenței și a cravingului. Sensibilizarea
la om a fost corelată cu manifestările paranoide și halucinațiile care apar după folosirea de
lungă durată (peste 36 luni).
Sindromul de abstinență la cocaină apare la marii consumatori după doze mari sau
consum de lungă durată și prezinta trei faze: faza de “crash”, sindromul de abstinenţă
propriu-zis și faza de extincţie.
- faza de “crash” apare imediat după întreruperea drogului și se manifestă prin craving
intens, hipersomnolenţă, hiperfagie, anxietate, agitaţie, depresie. Pacientul este tentat să îşi
administreze alte droguri, cum sunt opioidele sau alcoolul. Simptomatologia este
asemănătoare depresiei majore, asociind risc suicidar.
- sindromul de abstinență propriu zis cuprinde ca manifestări: disforie, depresie,
somnolență, oboseală, anergie, lipsa plăcerii și a poftei de viață, craving, bradicardie.
Simptomele diminuă și dispar în 1-3 săptămâni.
- faza de extincție cuprinde manifestări similare, dar acestea sunt diminuate și durează
1-3 luni. Dacă ramâne o depresie reziduală, aceasta necesită tratament cu antidepresive.
Tratamentul sindromului de abstinență nu se impune, acesta fiind relativ blând.
Tratamentul intoxicaţiei cronice este însă esențial și foarte dificil, după un an de la
dezintoxicare, rata celor care recad fiind de 60-80%. Problema principală o reprezintă
cravingul și comportamentul compulsiv de reluare a administrării, gestionate parțial prin
medicație combinată cu psihoterapie individuală și de grup.
Antidepresivele triciclice, s-au dovedit utile în a reduce parțial cravingul, însă au
efecte adverse frecvent limitative. Topiramatul reduce consumul de cocaina. Baclofenul este
potențial eficient în a reduce consumul de cocaină.
Potențialul agoniștilor dopaminergici (bromocriptina, pergolida, amantadina,
mazindolul) care concurează cu cocaina pentru transportorul dopaminei rămâne controversat.
La ora actuală sunt în desfăşurare studii care folosesc inhibitorii selectivi ai recaptării
serotoninei, carbamazepina sau agonişti-antagonişti opioizi (buprenorfina) cu rezultate
promiţătoare. Prevenția rămâne probabil unica abordare cu adevărat eficientă a fenomenului.
Amfetaminele sunt substanțe psihoactive frecvent utilizate ca substanțe de abuz. Ele
sunt: dextroamfetamina, metamfetamina, fenmetrazina, metilfenidat și dietilpropion. Cea mai
folosită este amfetamina.

18
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
Stimulează eliberarea presinaptică a catecolaminelor neuronale din depozite și
impiedică recaptarea neuronală a acestora, crescând astfel disponibilul de D, NA și
serotonină în sinapsă.
Metamfetamina se administreaza iv, prin prizare, fumat, sau oral. Eficacitatea
metamfetaminei este de scurtă durată, se dezvoltă repede toleranță, inclusiv pentru
preparatele utilizate în tratamentul obezității. Tabloul clinic este similar abuzului de cocaină,
însă deteriorarea fizică și psihică este mai rapidă și mai severă. Studiile pe animale de
laborator au evidențiat efecte neurotoxice.
Efecte ale utilizării de scurtă durată includ: înlăturarea stării de oboseală, activitate
fizică crescută, dar și nervozitate, anxietate, atacuri de panică, vorbire necontrolată,
halucinații, transpirații excesive, comportament violent cu tendințe suicidare.
În cazul utilizării de lungă durată apar toleranța, dependența fizică și psihică, similare
abuzului de cocaină. Apar afectarea SNC cu leziuni cerebrale, afectarea sistemului imun,
afectare pulmonară și renală, AVC și chiar deces. Consumul în timpul sarcinii cauzează
malformații fetale.
Tratamentul este similar celui pentru abuzul de cocaină
Cofeina este un psihostimulant ușor, fiind cea mai utilizată substanță medicamentoasă
psihoactivă din lume. Este inclusă și în băuturi și OTC-uri. Cofeina stimulează activitatea
neuronală în numeroase zone ale creierului și crește eliberarea de NA și dopamină. Se
absoarbe rapid de la nivelul tractului gastrointestinal, are o distribuție rapidă și traversează
BHE. Cofeina este un antagonist competitiv al receptorilor pentru adenozină și inhibă
fosfodiesterazele. Toleranța se dezvoltă rapid față de efectul psihostimulant. Sindromul de
abstinență este blând și apare la intreruperea brutală a consumului cronic de cafea (1-2
căni/zi). Acesta se manifestă prin oboseală și sedare. Cofeina nu este inclusă pe lista psiho-
stimulantelor cu potențial de adicție (American Psychiatric Association, 2000).
Fenciclidina, descrisă mai sus.

Etnobotanicele

Folosirea plantelor psihoactive a devenit o problemă socială în țările dezvoltate și nu

numai.În trecut, aborigenii utilizau aceste plante în scop mistic, religios sau terapeutic,
considerându-le un dar divin. Majoritatea plantelor halucinogene precum soma erau
considerate ca o legatură între om și divinitate. Cel mai important era considerat peyotl-ul, o
specie de cactus. Similar, în Mexic ciupercile erau considerate sacre în șamanism. Aztecii le
numeau carne divină și le foloseau în timpul ceremoniilor sacre tot pentru efectele
halucinogene.

Etnobotanicele, denumite și spice-uri sau condimente, sunt amestecuri de diverse părți

(frunze, rădăcini, tulpini) din plate (coriandru, coadă de leu, floare de lotus alabstră, Maconha
Brava - "marijuana falsă", tămâie). Aceste substanlțe sunt ilegale în majoritatea țărilor, dar
sunt frecvent utilizate pe piaţa consumatorilor de droguri, mai frecvent în scop recreațional.
Se găsesc sub diferite denumiri: Spice (K-2, sau marijuana sintetică), Magic Silver,
Gold, Diamond, Arctic Synergy, Tropical Synergi (am putea scoate, nu cred ca e relevant
cum se cheama). Aceste amestecuri conţin nu doar plante, ci și compuşi chimici precum cei

19
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină: Disciplina de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică
canabiomimentici (CP-47, 497-canabiciclohexan, JWH-018, JWH-073, HU-210) şi diverși
aditivi aromatizanţi (vanilie, miere, esenţă de trandafir).
Dacă se fumează, substanţele canabiomimetice declanşează o stare de ameţeală
asemănătoare cu cea de ebrietate. S-au raportat și tulburări digestive, agitaţie psihomotorie,
tremor, stări confuzionale, delir, cu halucinaţii auditive și vizuale, mult mai severe decât cele
produse de marijuana sau canabis. Acestea au impus frecvent spitalizarea consumatorului.
Cantitatea și compoziția exactă a substanţelor absorbite nu sunt decât parțial
cunoscute, deoarece diverși compuşii chimici sunt pulverizaţi peste amestecurile de plante,
iar dozarea nu este standardizată, ceea ce crește suplimentar riscul asociat consumului
acestora.

20