MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE

AL REPUBLICII MOLDOVA

Sindromul de detresă respiratorie prin deficit

de surfactant la nou-născuții prematuri
Protocol clinic standardizat

Chişinău, 2019
 Aprobat la şedinţa Consiliului de Experţi din 07.06.2019, proces verbal nr. 2

Aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătăţii, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova
nr.748 din 26.06.2019, Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat „Sindromul de
detresă respiratorie prin deficit de surfactant la nou-născutul prematur”

Elaborat de:

Larisa Crivceanscaia Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Recenzenţi oficiali:

Nicolae Bacinschi Catedra Farmacologie și farmacologie clinică, USMF „Nicolae

Testemiţanu”;
Valentin Gudumac Catedra Medicină de laborator, USMF „Nicolae Testemiţanu”;
Ghenadie Curocichin Catedra Medicină de familie, USMF „Nicolae Testemiţanu”;
Tamara Andrușca Compania Naţională de Asigurări în Medicină;
Vladislav Zara Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale

1
Cuprins

ABREVIERILE FOLOSITE IN DOCUMENT…………………………………………….… 4

PREFAȚĂ……………………………………………………………………………….............. 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ……………....……………………...….………………….….. 4
A.1. Diagnosticul 4
A.2. Codul bolii 4
A.3. Utilizatorii 4
A.4. Scopul protocolului 4
A.5. Data elaborării protocolului 4
A.6. Data revizuirii următoare 4
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborare 4
A.8. Definiție 5
A.9. Informaţia epidemiologică 5
B. PARTEA GENERALĂ………………………………………………………………………... 6
B.1. Nivelul de asistenţă medicală la centrele perinatale de nivel I și II 6
B.2. Nivelul de asistenţă medicală spitalicească 7
C.1. ALGORITM DE CONDUITĂ……………………………………………………………... 9
C.1.1. Algoritm de îngrijire și support respirator a nou-născuților cu vârsta de gestație ≤34
săptămâni de gestație 9
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ȘI PROCEDURILOR………………... 10
C.2.1. Factorii de risc ai sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant 10
C.2.2. Patofiziologia sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant 11
C.2.3. Semnele clinice ale sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant 11
C.2.4. Diagnosticul sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant 12
C.2.5. Diagnosticul diferențial al sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant 14
C.2.6. Diagnosticul diferențial al sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant 14
C.2.7. Stadiile dezvoltării pulmonare 23
C.2.8. Homeostazia surfactantului 24
C.2.9. Complicațiile și prognosticul 26
C.2.10. Profilaxia sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant 26
D. RESUSRSELE UMANE ȘI MATERIALELE NECESARE PENTRU
IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................... 30
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI........... 33
ANEXA 1. RECOMANDĂRI PRACTICE PENTRU CENTRELE PERINATALE DE
NIVEL I, II ȘI III............................................................................................................................. 35
ANEXA 2. FIȘA STANDARDIZATĂ DE AUDIT BAZAT PE CRITERII 36
BIBLIOGRRAFIA........................................................................................................................... 39

2
Abrevieri utilizate în document
FCC Frecvenţa contracţiilor cardiace VAP Ventilare artificială a pulmonilor
TA Tensiunea arterială CAP Canal arterial patent
TAM Tensiunea arterială medie i/v Intravenos
TRC Timpul de refacere capilară HPP Hipertensiunea pulmonară persistentă
AGS Analiza generală a sângelui PPC Plasmă proaspăt congelată
PCR Proteina C-reactivă PPV Valoare predictivă pozitivă
EAB Echilibrul acido-bazic SNC Sistemul nervos central
BE Deficitul de baze COV Cateter venos ombelical
SpO2/SaO2 SCID Sindromul de coagulare intravasculară
Saturaţia periferică a oxigenului
diseminată
FiO2 Concentraţia oxigenului livrat spre pacient Follow ap Centru de Supravegehere la distanţă
AE Alimentația enterală BIND Boli intestinale neonatale dobândite

PREFAŢĂ
Protocolul clinic standardizat este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale
privind sindromul de detresă respiratorie prin deficit de surfactant la nou-născuții prematuri.

A. Partea introductivă
A.1. Diagnosticul: Sindromul de detresă respiratorie la nou-născutul prematur
A.2. Codul bolii (CIM 10): P 22.0
A.3. Utilizatorii: personalul medical din secțiile de nou-născuți, secţiile de reanimare şi terapie
intensivă neonatală, secțiile de prematuri.
A.4. Scopul protocolului: Sporirea calităţii managementului nou-născuţilor cu sindromul de
detresă respiratorie prin deficit de surfctant în secţiile de reanimare şi terapie intensivă
neonatală, secțiile de prematuri, secțiile de patologia nou-născuților.
A.5. Elaborat: 2019
A.6. Revizuire: 2024
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcţia deţinută
Crivceanscaia Larisa, d.h.ș.m., conferențiar universitar, Șef secţie reanimare și terapie intensivă
nou-născuți, IMSP IMC, USMF „Nicolae Testemiţanu”.

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat:

Denumirea instituţiei Persoana responsabilă – semnătura

Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemițanu”

Asociaţia de Medicină Perinatală din RM

Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale

Consiliul de Experţi al MSMPS

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

3
A.8. Definiţie
Sindrom de detresă Patologia pulmonară a nou-născutului ce este cauzată de deficit de surfactant în
respirtorie prin deficit pulmonii imaturi. Se întîlnește în special la nou-născuții prematuri.
de surfactant (SDR DS)

A.9. Epidimiologie
Incidența și severitatea SDR DS este invers proporţională cu vârsta de gestaţie, astfel la 23-25 s.g.
incidența SDR DS este 91%, la 26-27sg – 88%, la 28-29 sg – 74%, la 30-31 sg – 52%. Conform
datelor Euroneonet valabile pentru anul 2010, incidența este de 92% la 24-25 s.g, 88% la 26- 27 s.g,
76% la 28-29 s.g și 57 % la 30-31 s.g. În SUA aproximativ 50% din prematurii extrem de mici la
naştere (cu greutatea <1000 grame) manifestă SDR DS. Prematurii cu greutate mică la naștere
realizează SDR DS doar în 30% cazuri. Datele europene relevă că incidenţa SDR DS este 42% în
rîndul copiilor cu greutatea la naştere 501-1500g, 71% la prematurii cu greutatea la naştere 501-750g,
54% la prematurii cu greutatea la naştere 751-1000g, 36% la prematurii cu greutatea la naştere 1001-
1250g şi 22% la prematurii cu greutatea la naştere 1251- 1500g. Mortalitatea determinată de SDR DS
în țările dezvoltate reprezintă 20-40%. Ca urmare, nașterea prematură este frecvent complicată cu
SDR DS, iar mortalitatea și morbiditatea apărute la prematur au drept cauză în multe cazuri deficitul
de surfactant la nivelul plămînilor imaturi.

Sistemul Oxford de apreciere a nivelului de evidență și gradului de recomandare

Nivel de evidență Grad de recomandare
1 Reviuri sistematice A studii consecvente de nivelul 1 (puternic)
(înalt)
2 Trialuri randomizate B studii de nivelul 2 sau 3 sau extrapolări din studii de nivelul 1
3 Studii de cohortă C studii de nivelul 4 sau extrapolări din studii de nivelul 2 sau 3
4 Studii caz – control D studii de nivelul 5 sau neconcludente de orice nivel (slab)
5 Raport de caz (jos)

4
 B. PARTEA GENERALĂ
B. 1. Măsurile de asistenţă medicală la centrele perinatale de nivel 1 și II
Descriere Motive Pași
I II III
B.1.1.Transportul nou-născuților Femeile cu risc de naștere prematură trebuie Caseta 34. Transportul nou-născuților prematuri
direcționate la un centru de nivel terțiar pentru
finișarea sarcinii.
B.1.2. Practicele asistenței medicale în centrele de nivel I și II
C.1. Algoritmi de conduită
C.1.1. Algoritm de îngrijire și
suport respirator a nou-născuţilor
cu vârsta de gestaţie ≤34 săptămâni
B.2. Nivel de asistenţă medicală spitalicească, Secţia de reanimare şi terapie intensivă
Descriere Motive Paşi
I II III
B.2.1. Diagnosticului clinic

C.2.1. Factorii de risc a SDR DS
C.2.2. Patofiziologia SDR DS
C.2.5. Semnele clinice a SDR DS
B.2.2. Diagnosticul paraclinic
C.2.6. Diagnosticul SDR DS.
C.2.7.Diagnosticul diferențial a SDR semnele radiologice specifice.
DS.
- Cunoașterea factorilor de risc antenatali și Caseta 1. Factorii de risc a SDR DS;
postnatali, etapele patofiziologice de Caseta 2. Factorii de risc antenatali;
evoluție și semnele clinice a SDR DS ce Caseta 3. Factorii de risc postanatali;
permit determinarea copiilor din grupul de Caseta 4. Patofiziologia SDR DS;
risc pentru a realiza SDR DS Caseta 5. Semnele clinice ale SDR DS;
- Evaluarea continuă a copiilor din grupul Caseta 6. Patologia asociată SDR DS;
de risc și identificarea precoce a semnelor
clinice permit stabilirea precoce a
diagnosticului și inițierea tratamentului
SDR DS.
Diagnosticul de SDR DS se stabilește în Caseta 7. Diagnosticul SDR DS.
combinația dintre semnele clinice asociate cu Caseta 8. Semnele radiologice ale SDR DS.
Caseta 9. Diagnosticul diferențial al SDR DS
Stabilirea diagnosticului SDR DS este mai
frecventă la nou-născuți cu GFMN și GEMN,
cei născuți din mame care nu au primit cura
cu corticosteroizi antenatali, cei care au fost
expuși factorilor de stres antenatal și cei care
5

B.2.3. Managementul SDR DS
C.2.8. Tratamentul SDR DS.
C.2.9. Stadiile dezvoltării pulmonare
C.2.10. Homeostazia surfactantului
B.2.4. Complicațiile și prognosticul
C.2.11. Complicațiile și prognosticul
B.2.5. Profilaxia SDR DS
C.2.12. Profilaxia SDR DS
au prezentat semne de infecție perinatală.
La prezența semnelor clinice a SDR DS se inițiază Caseta 10. Stabilizarea în sala de naștere
suportul respirator adaptat pentru necesitățile Caseta 11. Terapia cu surfactant
individuale ale fiecărui nou-născut în parte. Caseta 12. Medicina bazată pe dovezi
Tratamentul este orientat spre suportul respirator Caseta 13. Administrarea surfactantului prin metoda non-invazivă LISA
și terapia de substituție cu surfactant. Caseta 14. Abordarea metodei INSURE
Caseta 15. Administrarea oxigenului
Caseta 16. Suportul respirator non-invaziv
Caseta 17. Ventilația mecanică
Caseta 18. Administrarea cafeinei citrat/ benzoat
Caseta 19. Monitorizare și măsuri de suport
Caseta 20. Monitorizarea presiunii sanguine și perfuziei
Caseta 21. Managementul durerii
Dezvoltarea pulmonară începe din perioada Caseta 22. Stadiile dezvoltării pulmonilor
foarte precoce în sarcină și continuă
postnatal. Gradul de suferință respiratorie
va depinde de etapa dezvoltării structurilor
pulmonare la momentul finisării sarcinii
Caseta 23. Componența surfactantului
Caseta 24. Insuficiența congenitală a homeostazei surfactantului
Caseta 25. Metoda de introducere a surfactantului
Caseta 26. Doza și timpul optim de admnistrare a surfactantului
Caseta 27. Reacția la administrarea surfactantului
Caseta 28. Complicațiile și prognosticul SDR DS
Cunoașterea metodelor de profilaxie a SDR Caseta 29. Profilaxia SDR DS
DS va permite reducerea cazurilor de SDR Caseta 30. Organizarea îngrijirii pre- şi postnatale cu evaluarea
DS și a complicațiilor legate de acesta. riscurilor posibile
Caseta 31. Inducerea maturării pulmonare
Caseta 32. Administrarea oxigenului
Caseta 33. Introducerea surfactantului
6
B.1. TRANSPORTUL NEONATAL
În ultimele decenii dezvoltarea neonatologiei şi a unităților de terapie intensivă neonatală,
precum și apariția tehnologiilori noi au fost însoțite de rate reduse de mortalitate în rîndul
prematurilor. Multe studii au documentat rate mai mari de supravieţuire în rîndul prematurilor născuți
înspitale care pot asigura terapie intensivă neonatală, comparativ cu prematurii născuţi în spitale cu
îngrijire primară şi apoi transferaţi la o unitate de terapie intensivă neonatală. Prin urmare, transportul
„in utero” la centrele perinatale terţiare, este susținut de progrmul de transport neonatal.
Regionalizarea medical a imbunatățit abilitățile de concentrare a resurselor și ca rezultat s-au
îmbunatățit rezultatele pacienților. Cînd este vorba despre transportul nou-născuților, pot apărea
cîteva situații. Există transport intraspitalicesc care facilitează transportul nou-născuților în cadrul
unei instituții, de exemplu la nivelul III de ingrijire perinatala IMSPIMșiC, există necesitatea
transportului nou-nascuților prematuri din secția de Reanimare și Terapie Intensivă la etapa II de
îngrijire. Mai există transportul interspitalicesc, care are ca scop transportarea nou-născuților atât
postnatal cît și “in utero”, de la un centru de nivel inferior la unul mai superior, precum și centre de
același nivel în caz de depășire a capacității de volum a acestuia. La noi în țară există două centre de
nivel III – IMSP IMșiC și SCM Nr.1,8 centrede nivel II – Centrele perinatologice regionale Edineț,
Soroca, Orhei, Ungheni, Hâncești, Căușeni, Cahul, Ceadâr-Lunga, Bălți și centre de îngrijire
perinatală de nivelul I – Maternitatea Nr.2 Chișinău, și centrele perinatologice raionale (26 la număr).
Pacientul transportat poate avea diferite stări, foarte grave, relativ stabil, sau la diferite etape de
ingrijire. Fiecare tip de transport necesită planificare anticipată, transport corespunzator
și o bună colaborare între centrele de referire și primire a nou-născuților, adițional personalului
calificat cu deprinderi practice corespunzatoare certificate pentru îngrijire în timpul transportării.

Indicațiile pentru transfer se efectuează conform modelului ACCEPT

Modelul ACCEPT

A Assessment (Apreciere, evaluare)

C Control (Control)
C Communication (Comunicare)
E Evaluation (Evaluare)
P Preparation and packaging (Pregatirea)
T Transportation (Transportul)

7
C.1. ALGORITM DE ÎNGRIJIRE
C.1.1. Algoritm de îngrijire și suport respirator a nou-născuților cu vârsta
de gestație ≤34 săptămâni

8
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR
C.2.1. Factorii de risc a SDR DS
Caseta 1. Factorii de risc ai SDR DS
Cel mai comun factor de risc este prematuritatea.
Alţi factori de risc pentru SDR sunt:
- asfixia perinatală,
- diabetul matern,
- lipsa administrării steroizilor antenatal la mamă,
- infecția intra-uterină
- resorbția întîrziată a lichidului pulmonar în urma unei naşteri rapide
- travaliu dificil,
- abruptio placentae
- sexul masculin şi
- rasa albă.
Trasătura principală a SDR DS este insuficienţa de surfactant din cauza imaturităţii pulmonare, apărută
cel mai frecvent în nașterea prematură, dar și în cazul maturizării pulmonare întirziate.
Caseta 2. Factorii de risc antenatali
- Prezența oligo-hidroamniosului;
- Bradi-/ tahiaritmie fetală;
- Patologie maternă;
- Hipertensiune arterială esențială;
- Preeclampsie;
- Anemie;
- Diabet gestațional;
- HELP sindrom;
- Istoric de suferință fetală;
- Factori de risc infecțioși;
- Corioamnionita acută;
- ITU cu febră;
- Infecția TORCH (Citomegalovirus, Toxoplasmoza, Herpes simplex);
- Polihidramnios;
- Oligoamnios;
Caseta 3. Factorii de risc intra- și postnatali.
1. Asfixia la naștere;
2. Traume;
3. Hemoragia pulmonară;
4. Scor Apgar mic;
5. Aspirația de meconiu;
6. Ventilația dirijată cu hiperoxie;
Nou-născuții cu aceste manifestări pot dezvolta o insuficiență secundară a surfactantului.

9
C.2.2. Patofiziologia SDR DS
Caseta 4. Patofiziologia SDR DS
Există 2 factori de bază care modelează gradul de severitate a SDR DS imaturitatea structurală a
pulmonilor și volumul surfactantului. Acești factori sunt determinați de gradul de dezvoltare pulmonară.
În afară de aceasta, există și factori care influențează secundar apariția SDR DS, așa ca terapia de
substituție cu surfactant și leziunile pulmonare.
Recaptarea Recaptarea

Administrarea
Administrarea Volumul Volumul Funcția Funcția
surfactantului
surfactantului surfactantului
surfactantului surfactantului
surfactantului

Inactivarea Inactivarea
surfactantului
surfactantului

Dezvoltrea pulmonilor
Insuficiența
Dezvoltarea pulmonilor InsuficiențaEdemSeveritatea SDREdem Severitate SDR DS
 Termenul
Termenul dede
gestație
gestație
barierei alveolo-
bariereipulmonar pulmonar
 Stresul prenatal
Stresul prenatal capilare
alveolo-capilare
 Corticosteroizi
Corticosteroizi
 Inflamația
Inflamația
Leziune Leziune

Structura Funcția Structura Funcția

pulmonilor
pulmonilor țesuturilor
țesuturilor

C.2.3. Semnele clinice ale SDR DS

Caseta 5. Semnele clinice ale SDR DS

Tabloul clinic al SDR DS include:

 Tahipnee;
 Cianoză;
 Geamăt;
 Stridor inspirator;
 Bătaile aripilor nazale;
 Alimentația dificilă;
 Retracții intercostale/ subcostale/ suprasternale;
 Semnele radiologice;

10
Caseta 6. Patologia pulmonară și extrapulmonară asociată SDR DS la nou-născuții prematuri

Apneea Bronhopneumonie Pneumonie Pneumotorax Atelectazie

prematurului postaspiratorie

Emfizem DBP
Pneumo- Hemoragie Pleurezie
mediastin pulmonară

Patologia pulmonară

Patologia asociată SDR DS la nou-născuții prematuri

Patologia extrapulmonară

Icterul Sepsis ROP RDIU EUN

prematurului

Anemia prematurului Hemoragia intracraniană Intoleranță alimentară

HPV HIV

C.2.4. Diagnosticul SDR DS

Caseta 7. Diagnosticul SDR DS. Scorul SILVERMAN.

Scorul SILVERMAN permite aprecierea gradului de suferință respiratorie a nou-născuților prematuri
Tabelul 2.1. Scorul Silverman
Tiraj Bombarea Balans toraco-abdominal Geamăt expirator Bătăi ale aripilor
intercostal toracică nasului
0 Absent Absent Mișcari respiratorii sincrone Absent Absent

1 Vizibil Discret Mișcări respiratorii sincrone Audibil cu Discrete

stetoscop
2 Marcat Marcata Mișcări abdominale retracții Audibil la distanță Marcate
toracice
Scorul Silverman este apreciat cu puncte de la 0 la 10 puncte.
În funcție de punctaj se identifică următoarele:
 0-3 puncte – SDR ușor;
 4-6 puncte – SDR forma grav-medie;
 7-9 puncte – SDR forma severă;
 10 puncte – SDR foarte sever.

11
Caseta 8. Semnele și stadiile radiologice SDR DS
SDR DS la examenul radiografic se caracterizează prin reducerea transparenței ambiilorplămâni, cu
aspect de sticlă mată și prezența bronhogramelor aerice bilateral, în timp ceplămânii complet albi ar
putea fi vizualizați la pacienții cei mai grav afectați (Gibson și Steiner,1997)

Tabelul 2.2. Evidențierea radiologică a stadiilor SDR DS

Stadiul Modificările Tabloul radiologic tipic Comentarii

I Modificări micronodulare Granulații, zone atelectatice

la nivelul ambelor (neventilate)
cîmpuri pulmonare

II Modificări micronodulare Zone pulmonare permanent

la nivelul pulmonilor deschise cu conținut
și bronhograma aeric, bine vizualizate
aerică pe fond de zone
atelectatice

III Modificări micronodulare Conținut aeric în pulmoni,

la nivelul pulmonilor foarte micșorat în zonele
și bronhogramă periferice, limita
aerică, lipsa ștersă cu cordul, diafragmul
conturului clar dintre și ficatul
cord și diafragmă

IV Pulmonii albi Conținut aeric scăzut în

pulmoni, cu lipsa limitei
dintre cord, diafragmă și
ficat

12
C.2.5. Diagnosticul diferențial al SDR DS
Caseta 10. Diagnosticul diferențial.
Diagnosticul de SDR DS se stabilește ușor în baza semnelor clinice și semnelor prezente la
radiografia cutiei toracice, cercatărilor de laborator (hemoleucograma, glicemia, ionograma). Totuși
există patologii care trebuie de exclus în cazul stabilirii diagnosticului de SDR DS așa ca:
 Anemie, policitemie, hipovolemie;
 MCC;
 Sindrom de aspirație;
 Tulburări metabolice: hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatriemia, acidoza, hipomagne-
ziemia;
 Hipotermie;
 Pseudomediastin;
 Pneumonie;
 Pneumotorax;
 CAP;
 Anomalii congenitale ale pulmonilor;
 SDR de etiologie neurologică, însoțită de tulburări de tonus, convulsii, comă.

C.2.6. Managementul nou-născuților prematuri cu SDR DS

Caseta 10. Stabilizarea în sala de naștere
Copiii cu defieciență de surfactant au dificultăți de a realiza o capacitate funcțională reziduală adecvată
și de a menține aerația alveolară. Tradițional la mulți prematuri se taie cordonul ombilical imediat ca să
faciliteze transferul rapid într-un mediu cu temperatură optimă unde de obicei se inițiază suportul
respirator cu inflația plămînilor cu presiune pozitivă de obicei se folosește 100% de oxigen cu scopul de
a obține o ridicare vizibilă a cutiei toracice și un copil roz. Multe din aceste practici de rutină recent s-
au schimbat în studiile clinice, ghidurile moderne pledează pentru a iniția gentil suportul respirator.
Durata stabilizării depinde de resuscitarea vastă a majorității prematurilor.
Practica rapidă de clampare a cordonului ombilical este discutabilă. Există studii ce confirmă beneficiul
clinic de amînare a clampării cordonului ombelical la 30-60 secunde la prematuri. Aproape jumătate din
volumul de sînge se află în placentă și amînarea clampării duce la creșterea volumului de sînge, după
nașterea vaginală. O metaanaliză a 15 studii pe prematuri la care s-a amînat clamparea cordonului a
demonstrat că în urma acestui procedeu rezultă un hematocrit înalt, necesitatea scăzută a transfuziei,
mai tîrziu scăderea enterocolitei necrozante și cu 50% se reduce hemoragia intraventriculară. Mulgerea
cordonului ombelical la prematurii de 24-33 s.g de asemenea au efecte similare asupra nivelului
hemoglobinei atunci cînd se amînă clamparea cordonului.
Reducerea hipotermiei la copii pînă la 28 s.g poate fi obținută prin înfășurarea într-un sac de polietilenă
sub o sursă radiantă, totodată are loc efectuarea stabilizării inițiale și transferul în secția de terapie
intenivă. Studiile recente au comparat această metodă cu alte metode ca matrasul exotermic care au
arătat că acesta crește riscul de supraîncălzire. Încălzirea și umidificarea gazelor folosite pentru
stabilizare de asemenea ajută la conservarea căldurii. Temperatura mediului din sala de naștere este
foarte importantă.
S-a determinat că stabilizarea cu 100% de oxigen, în comparație cu aerul de cameră, este asociată cu
creșterea mortalității la copii prematuri și la termen. Oxigenul pur este foarte periculos pentru
prematuri, ghidurile curente au sugerat titrarea oxigenului suplimentar în conformitatea cu valorile
saturației. Postnatal, în faza tranziției saturația se măsoară cu un puloximetru la mîna dreaptă. Valorile
SaO2 trebuie să crească de la 60% la 80 % în primele 5 minute, îmbogîțindu-se cu 85% la 10 minute
postnatal. Cînd se folosește CPAP la naștere la prematurii cu respirație spontană, saturația normală

13
poate fi atinsă fără oxigen suplimentar. Copii pînă la 32 s.g. pot fi stabilizați în majoritatea cazurilor cu
concentrația de oxigen inspirat de 21-30% ce poate fi mărit dacă persistă bradicardia sau cianoza.
Volumele Tidal necontrolate prea mari sau prea mici afectează plămînul prematur. Este recomandată
folosirea strategiei de protecție pulmonară pentru a iniția respirația. Majoritatea prematurilor nu sunt
apneici, iar folosirea presiunii pozitive cu balonul este nepotrivită. Asigurarea cu CPAP precoce cu
capacitatea de a furniza o inflație sub control reprezintă cea mai sigură metodă de stabilizare a copiilor
prematuri imediat după naștere, reducînd necesitatea ventilării artificiale și a terapiei cu surfactant.
CPAP poate fi furnizat prin masca facială sau tuburi mici endotraheale care tapetează nazofaringele.
Dispozitivul T-piece are capacitatea de a furniza oxigen sub control setat pe modelul CPAP și cu o
presiune maximă inspiratorie măsurată. Dacă la distensia plămînilor este nevoie de o inflație susținută
de 25 cm H2O pentru 15 secunde, este mai bine decît inflațiile manuale repetate, deși multe cercetări au
folosit această intervenție. Balonul autogonflabil nu furnizează fluxul de O2 după principiul CPAP, iar
presiunea maximă inspiratorie nu poate fi controlată de valva de singuranță care este setată de obicei la
40 cm H2O. Doar un număr mic de copiii au nevoie de intubare în sala de naștere și aceasta necesitate
trebuie bine argumentată.

Recomandări practice:
1. Dacă e posibil trebuie să se efectueze clamparea cordonului ombelical la sfîrșitul primelor 60 secunde
de viață și copilul să fie mai jos de mamă ca să îmbunătățească transfuzia placento-fetală (B2).
2. Oxigenul pentru resuscitare trebuie titrat. Concentrația de start pentru stabilizare trebuie să fie de 21%
- 30%, iar ajustarea lor trebuie să fie ghidată de un pulsoximetru plasat la mâna dreaptă ce oferă
informație despre FCC și saturație (B2).
3. Respirația spontană se stabilește prin CPAP cu 5-6 cm H2O, prin mască sau dispozitive nazale (A1).
4. Intubarea trebuie limitată la copiii ce nu răspund la ventilare cu presiune pozitivă sau mască facial
(A1). Copiiilor ce necesită intubare pentru stabilizare trebuie să li se administreze surfactant (B1).
5. Copiii <28 s.g. în timpul stabilizării în sala de naștere, trebuie plasați în sacul din plastic sau un
ambalaj ocluziv sub o sursă radiantă de căldură (A1).
6. Copiii trebuie plasați sub o sursă radiantă cu control termic pentru a evita supraîncălzirea (A1).

Caseta 11. Terapia de substituție cu surfactant

Terapia de substituție cu surfactant are un rol esențial în managementul copiilor cu SDR DS, în
special la copii care necesită intubare pentu stabilizare în sala de naștere. Scopul este e a evita
intubarea endotraheală dacă este poibil, sau de a reduce timpul de aflare la suport ventilator și trebuie
administrat cît mai curind posibil după administrarea diagnosticului de SDR DS. În acest scop este
recomandată metoda INSURE cînd copiii manifectă demne de SDR DS și necesită oxigen mai mult
de 30% pentru a menține valorile SaO2 în limitele normei. Începînd din anul 2013, sunt efectuate
studii pentru a iniți o metoda mai puțin invazivă de administrarea surfactantului prin tub endotraheal
(LISA).
Preparatele surfactantului
Preparatele de surfactant pot fi naturale sau sintetice. Preparatele de surfactant naturale sunt mai
bune decît cele sintetice, care conțin doar fosfolipide. Lucinactant este un tip de surfactant sintetic
care conține o proteină ce mimează funcția proteinei SP-B. Se consideră că este mai bun decît
preparatele sintetice care nu conțin proteine, dar preparatele de origine animală sunt superioare
acestuia. Există preparate sintetice de surfactant care conțin SP-B și SP-C și sunt incluse în studii
clinice pentru a determina eficacitatea lor. Se efectuiază studii clinice comparative între diferite
tipuri de surfactant de origine animală (natural), care deasemenea arată diferite rezultate clinice.
Interes clinic prezintă utilizarea poractantului 200 ml/kg pentru tratamentul SDR DS.

14
Recomandări practice:
1. Nou-născuții cu SDR DS trebuie să primesacă surfactant natural (A1);
2. Trebuie să existe protocol de administrare a surfactantului (A1);
3. La copiii cu SDR DS, surfactantul trebuie administrat precoce. Protocoalele
internaționale sugerează administrarea surfactantuui la copiii ≤26 s.g cu FiO2
≥30% și la copiii >26 s.g cu FiO2> 40% (B2);
4. Pentru terapia de urgență este mai bine de administrat Poractant alfa 200mg/kg,
decît poractant alfa 100mg/kg sau beractant (A1);
5. Pentru copiii care au eșec la CPAP, trebuie considerată metoda INSURE
6. Ca o alternativă pentru INSURE poate fi metoda LISA (B2);
Caseta 12. Recomandări ale medicinei bazate pe dovezi în privința administrării surfactantului
Măsura Recomandări Nivelul de
recomandare
Administrarea Surfactantul poate fi utilizat în cazul SDR DS complicat cu C1
surfactantului la nou- pneumonie.
născuții prematuri cu Terapia cu surfactant poate fi folosită pentru a îmbunătăți C1
SDR DS oxigenarea în cazul hemoragiei pulmonare.

Caseta 13. Administrarea surfactantului prin metoda LISA

LISA este o metodă nouă de administrare non-invazivă a surfactantului (Less Invasive Surfactant
Administration), în prezența respirațiilor spontane a nou-născutului. Pentru această metodă sunt
vizualizate corzile vocale prin laringoscopie directă, se introduce un cateter fin în trahee și surfactantul
este instilat în timpul cînd copilul respiră spontan. Efectul principal al LISA este evitarea ventilației
mecanice și întirzierea intubației. Datele studiilor observaționale încurajează potențialul acestei metode
în reducerea displaziei bronho-pulmonare.
Conform primului studiu comparativ între metodele invazive și non-invazive de administrare a
surfacatntului, nou născuții care au fost tratați inițial prin metoda LISA au avut un procent mai mic al
copiilor care au necesitat intubare la mai putin de 72 ore (30% vs 45%, p<0.02), o durată semnificativ
mai scurtă de aflare la CPAP și ventilație mecanică și o rată mai mică a DBP (10% vs 20%, p=0,009 ).
Un alt studiu a arătat că valorile pO2 la nou născuții care au avut respirație spontană și au primit
surfactantul prin metoda LISA, au fost semnificativ mai mari, decît la cei care s-au aflat doar la CPAP și
nu a fost diferență semnificativă în valorile pO2 la nou născuții intubați și ventilați mecanic; aceasta
indicînd faptul că administrarea surfactantului prin metoda LISA îmbunătățește oxigenarea sîngelui.
Ca urmare administrarea surfactantului prin metoda LISA:
- Reduce necesitatea intubației cu ventilație mecanică
- Reduce timpul de aflare la suport respirator
- Necesită FiO2 mai mic
- Îmbunătățește oxigenarea sîngelui.
- Reduce DBP, ROP, hemoragia periventriculară
- Îmbunătățește supraviețuirea nou-născuților cu SDR DS.

Caseta 14. Metoda INSURE de administrare a surfactantului

O posibilă soluție între conflictul de administrare precoce a surfactantului și o dorință de ventilație
non-invazivăeste abordarea INSURE (intubație, surfactant, extubație). Nou-născuții cu SDR sunt electiv
intubați, se administrează surfactantul, urmând extubarea rapidă și plasarea pe suport respirator non-
invaziv.
Extubarea promptă poate fi facilitată prin evitarea premedicației, folosind medicamente sedative
cu durată de acțiune scurtă sau prin anularea acțiunii opiacee a naloxonei. Sugarii care au folosit metoda
INSURE au mai puțină necesitate de ventilare mecanică, au mai puține pneumotoraxuri, mai puține

15
leziuni de boală pulmonară cronică, dar dovezile evoluției pe termen lung și beneficiile sunt limitate.
Deoarece nou-născuții moderat prematuri au o mecanică respiratorie mai eficientă decât sugarii extrem
de prematuri, tehnica INSURE poate oferi, în cazul acestora, posibilitatea de administrare a
surfactantului la primele semne de detresă respiratorie, nou-născuții fiind apoi extubați cu succes și
plasați la nCPAP.
Administrarea precoce a surfactantului în primele două ore de naștere este benefică în terapia SDR
DS. Au fost definite două strategii pentru terapia cu surfactant. Administrarea endotraheală de surfactant
este metoda obișnuită, urmată de continuarea ventilației mecanice. În cele din urmă, această metodă duce
la barotraumă, pneumotorax, prelungirea spitalizării și hipoxie în urma repetatelor aspirări traheale.
Astfel, personalul instruit și echipamentele specializate sunt vitale. Pe de altă parte, metoda INSURE
(intubare, administrare de surfactant, extubare rapidă cu plasare pe nCPAP) este o metodă inovatoare
pentru tratamentul SDR DS.
Utilizarea timpurie a ventilației mecanice este principalul factor de risc pentru cancerul pulmonar și
apariția bolii cronice pulmonare la nou-născuții prematuri cu greutate mică la naștere. Pe de altă parte,
administrarea repetată de surfactant și CPAP are efecte sinergice în tratamentul SDR DS, precum și
reducerea incidenței bolii pulmonare cronice. Stevens și colab. au demonstrat că utilizarea CPAP, urmată
de administrarea de surfactant a redus nevoia de ventilație mecanică și prin urmare, a redus incidența
pneumotoraxului și bolii pulmonare cronice. Aceste efecte benefice pot fi explicate prin faptul că CPAP
păstrează alveolele deschise și previne colabarea plămînilor și previne apneea la prematuri.
Unele studii au demonstrat o scădere a complicațiilor, în timp ce alții au raportat că nu există
diferențe semnificative în incidențele pneumotoraxului și bolii pulmonare cronice între INSURE și cei
aflați la VAP de lungă durată. Se crede că administrarea de surfactant în SDR DS nu împiedică
dezvoltarea bolii pulmonare cronice.
În ultimii ani, au ieșit în evidență următoarele date:
1. Intubarea și ventilarea pot fi proceduri periculoase și traumatice – stenoza subglotică și leziunea
traheei.
2. Dezvoltarea bolii pulmonare cronice, este direct proporțională cu dezvoltarea barotraumei și
volutraumei ca urmare a ventilației mecanice.
3. Intubarea poate cauza lezarea corzilor vocale și subglotei cu sonda endotraheală.
4. Cresc riscul infecțiilor pulmonare și sistemice.
Fiind mereu un obiect de interes pentru cercetare, metodele de administrare a surfactantului au
evoluat. În ultimele decade, prematurii au fost tratați cu terapia de substituție a surfactantului în bolus în
cazul SDR DS, care de obicei necesită intubație și ventilație mecanică, tratamentul cu surfactant la nou-
născuți determinând o scădere relativă a incidenței bolii pulmonare cronice și a pneumotoraxului,
precum și mortalității. Metoda INSURE a fost apoi pe larg folosită, deoarece studiile au demonstrat o
reducere atît a necesității pentru ventilație mecanică, cît și a incidenței bolii pulmonare cronice. Cu toate
acestea, metoda INSURE necesită intubarea traheiei, ventilație cu presiune pozitivă și sedare, ceea ce se
asociază cu multiple efecte adverse. În acelaşi timp, necesitatea sedării rămîne un subiect de dezbatere,
ținînd cont de raportul beneficii-daune. Cu scopul evitării efectelor negative ale ventilației mecanice, a
fost introdusă recent o tehnică nouă de administrare a surfactantului endotraheal la nou-născuții
prematuri cu respirații spontane, prin plasarea unei sonde gastrice sau cateter arterial printre corzile
vocale. În mai multe studii randomizate, s-a demonstrat că utilizarea acestei metode a dus la scăderea
nevoii de ventilație mecanică și reducerea ratei bolii pulmonare cronice. Un studiu de cohortă efectuat pe
75 de nou-născuți prematuri a scos în evidență că metoda noninvazivă de administrare a surfactantului
este la fel de eficientă ca și metoda INSURE, în evitarea ventilației mecanice, însă are mai puține efecte
adverse. Un alt studiu randomizat a raportat că nou-născuții care primesc surfactant noninvaziv au avut o
scădere semnificativă a nevoii de ventilație mecanică la 72 ore de viață față de cei care au primit
surfactant prin metoda INSURE (30% versus 45%). În 36% s-a repetat administrarea non-invazivă,
deoarece prima doză de surfactant administrat neinvaziv a fost de 100 mg/kg, comparativ cu metoda
INSURE la care s-a administrat 200 mg/kg la prima doză. Studiile clinice și farmacocinetice au sugerat
că doza de 200 mg/kg are o durată de înjumătățire mai mare și un răspuns mai bun. Deoarece metoda
non-invazivă de administrare a surfactantului este recent introdusă, necesită pregătirea personalului
medical în efectuarea acestei metode, însă are o mai bună aplicabilitate practică, ceea ce o face net
superioară față de alte metode.

16
 Din experiența țărilor care au implementat această metodă (LISA), s-au stabilit principii de
efectuare:
1. Stabilizarea nou-născutului și plasare pe CPAP nazal cu ajustarea concentrației oxigenului;
2. Administrarea de cafeină citrate 20% - 20 mg/kg;
3. Nou-născutul se plasează în decubit lateral, continuă terapia cu oxigen;
4. La 30 minute după naștere se introduce o sondă de alimentare (Ch04) în trahee, folosind un
forceps Magill sub ghidarea laringoscopiei directe;
5. Surfactantul se introduce timp de 2-5 minute, la respirațiile spontane a copilului. Consensusul
European de Management al SDR DS 2016, propune administrarea dozei de 200 mg/kg.
Se menționează că datele de literatură prezintă o metodă non-invazivă de introducere a
surfactantului folosind nebulizatorul, ca alternativă a cateterizării traheale. S-a efectuat studii care
demonstrează eficacitatea metodei, dar necesită echipamentul corespunzător. Există două metode de
introducere a surfactantului aerolizat: prin nebulizator cu ultrasunete și nebulizator cu jet. Studiile
demonstrează efecte pozitive în îmbunătățirea oxigenării în cîteva minute și menținerea tensiunii
arteriale medii. Metoda este ușor adaptată și pentru copii extrem de prematuri ce se află pe suport
respirator de tip CPAP nazal, este bine tolerată și sigură, avînd efecte clinice pozitive. La fel, în primele
72 de ore scade riscul de intubare la prematurii cu SDR DS. Prin această metodă, surfactantul este
introdus timp de 20 minute, fără a se descrie efecte adverse, ceea ce a creat un interes major pentru
evaluări ulterioare.
Metoda de introducere non invazivă a surfactantului încă este în discuție, din cauza heterogenității
grupurilor de nou-născuți studiați. Au fost diferite vârsta de gestație a nou-născuților, vîrsta postanatală
și starea generală a copiilor aflați pe suport respirator, tipul de suport respirator și de SDR DS. Ca
această metodă să fie bine stabilită, sunt necesare studii suplimentare, în principal pentru a stabili
criteriile de selecție a nou-născuților la care se poate utiliza o anumită metodă. Totuși, studiile
demonstrează că metoda, aplicată la nou-născuții cu vârste de gestație cuprinse în intervalul 28-32
săptămîni, are o rată înaltă de succes, cu complicații nesemnificative determinate de procedură.

Caseta 15. Suplimentarea cu oxigen după stabilizare

Expunerea la excesul de oxigen suplimentar este direct legată de dezvoltarea retinopatiei prematurului și de
extinderii DBP. Fluctuațiile ale saturației de oxigen sunt de asemenea asociate cu creșterea incidenței
retinopatiei prematurului. Cîteva studii recente s-au efectuat pentru determinarea valorile minime ale SaO2
care sunt eficiente și sigure - 85-89% sau 91-95%. Primul din aceste studii a arătat că saturația joasă în grupa
de control au avut o dedublare a ratei ROP la supraviețuitori dar la 4% a crescut riscul mortalității. O
metaanaliză intermediară a datelor de la 2631 copii, studiul BOOST II a confirmat aceste descoperiri, iar
mortalitatea crescută a fost la cei nascuți la o vîrstă de gestație mai puțin de 27 s.g.
Recomandări practice:
1. La copiii prematuri ce primesc oxigen, limitele saturației oxigenului trebuie să fie între 90-95% (B2)
2. După administrarea de surfactant, hiperoxigenarea trebuie să fie evitată prin reducerea FiO2.
3. Fluctuațiile în O2 trebuie să fie evitate în perioada postnatală.

Caseta 16. Suportul respirator non-invaziv

Suportul respirator non-invasiv este definit ca orice formă de suport respirator care nu se realizează prin tubul
endotraheal.
Acesta include:
1. CPAP nazal,
2. Ventilare cu presiune pozitivă intermitentă (NIPPV) și
3. Oxigen umidificat prin canule nazale cu flux înalt.
Aceste metode acum se folosesc pentru înlocuirea ventilației mecanice la copiii cu SDR DS, iar plămînii
se lezează mai puțin. CPAP precoce poate amîna ventilația mecanică și reduce necesitatea terapiei cu
surfactant cuventilare mecanică.

17
 Canulele nazale au fost folosite ca o posibilă alternetivă al nCPAP la copii prematuri în unele centre în lipsa
evidenței a eficacității și stabilității al studiului de control randomizat. A fost folosit o alternativă a CPAP cu
un flux de 2-4 l/min cu mix de oxigen umidificat folosit la copii <1 kg și 4-6 l/min la copii gravi. Canulele
nazale cu rata fluxului >2 l/min va genera un nivel de presiune pozitivă ce nu poate fi cuantificat și această
metodă non-invazivă de suport respirator poate fi evaluată în comparare cu CPAP înainte ca recomandările
ferme să fie făcute.
Recomandări practice:
1. CPAP trebuie să fie efectuat la toți copii cu risc de SDR DS, copiilor <30 s.g care nu au nevoie de intubare
pentru stabilizare. (A1)
2. Sistemul nCPAP trebuie să fie cu 2 canule binazale sau mască și trebuie aplicată o presiune de start de 5- 6
cm H2O. (A2) Presiunea la CPAP trebuie să fie individualizată pentru fiecare copil, în dependență de
statutul clinic, oxigenare și perfuzie (D2).
3. Managementul optim pentru copii cu SDR DS trebuie să fie plasare la CPAP cu administrarea precoce de
surfactant (A1)
4. Pentru excluderea de la VM, ca o alternativă a CPAP, pot fi folosite canulele nazale cu flux-înalt.

Caseta 17.Ventilație mecanică

Scopul ventilării mecanice este de a furniza gaze sangvine adecvate cu risc minim de leziune pulmonară,
deficiență hemodinamică și alte efecte adverse ca hipocarbia, care e asociată cu o afectare neurologică. Oricum
ventilarea mecanică afectează plămînii, dar este necesar la un număr semnificativ de prematuri care au SDR și
a eșuat la CPAP. Ventilarea mecanică este furnizată de ventilarea convențională cu presiunea pozitivă
intermitentă (IPPV) sau ventilarea oscilatorie cu frecvență înaltă (HFOV). Ventilarea modernă dotată cu
software și senzori ai debitului capabili să sincronizeze și să controleze volumul Tidal eliberat. Mecanismul
este mult mai complicat ca mod de ventilare cu HFOV și IPPV convențional care au un efect egal, iar metoda
are succes și trebuie aplicată. HFOV poate fi folosit ca terapie de salvare la copiii cu insuficiență respiratorie
severă la IPPV, cu scopul reducerii sindromului scurgerii de aer.
Scopul ventilării mecanice este de a stabiliza plămînii după o restabilire a unui volum optimal cu un PEEP
adecvat sau cu o presiune de destindere continuă la HFOV care ține plămînul destins în timpul întregului ciclu
respirator. Toate modurile de ventilare mecanică produc leziuni ale plămînilor. Leziunea pulmonară pe termen
scurt poate duce la scurgeri de aer așa ca pneumatorax sau emfizem pulmonar interstițial, iar pe termen lung
poate să rezulte DBP. Ca să găsești PEEP optimal la ventilarea convențională, fiecare schimbare semnificativă
a PEEP trebuie să fie evaluată prin examinarea FiO2 sau a nivelului CO2 și de observat mecanismul pulmonar.
Presiunea optimă de destindere la HFOV este de 1-2 cmH2O mai sus de închiderea presiunii indentificată prin
deteriorarea oxigenării în timpul treptelor de reducere a presiunii căilor aeriene. Supradistensia are loc cînd
copilul se înrăutățește la ventilare mecanică urmat de administrare de surfactant ori de fiecare dată crește
presiunea în căile aeriene urmată de o necesitate crescută în oxigen. Hipocarbia trebuie să fie evitată deoarece
crește riscul DBP și leucomalaciei periventriculare. Strategia de aprovizionare a ventilației mecanice
sincronizate previne mortalitatea și DBP la copiii ventilați artificial.

Caseta 18. Măsuri auxiliare în managementul SDR DS

Măsura Recomandări Nivelul de
recomandare
Ventilația După stabilizare, ventilația mecanică trebuie folosită la nou-născuții cu A 1
mecanică SDR DS cînd alte metode de suport respirator au eșuat.
Durata VM Durata ventilației mecanice trebuie redusă la minimum. B2
Hipo/ Trebuie evitață hipocarbia și hipercarbia, întrucît acestea cresc riscul B 2
Hipercarbia dezvoltării leziunilor cerebrale. Cînd se exclude copilul de la VM, este
rezonabil de a permite un nivel modest de hipercarbie.
Caffeina citrat trebuie folosită cu scopul de a ameliora procesul de
excludere de la VM. A1

18
Caffeina citrate Copiii care au risc crescut de necesitate a VM (cei mai mici de 1250g, C 1
* care se află la support respirator non-invaziv), necesită administrarea
precoce a caffeinei.
Dexameta-zon Cura scurtă cu doze mici de dexametazon trebuie administrată pentru A 2
facilitarea extubației la copiii care se află la suport respirator mai mult de
1-2 săptămîni.
Administrarea inhalatorie a corticosteroizilor nu trebuie efectută de
rutină pentru reducerea DBP, pînă la apariția datelor în privința
securități.
* Acest preparat este inclus în Consensusul European de Management al SDR DS din 2010, revăzut în
2013/ 2016, ca parte esențială pentru managementul respirator al nou-născuților, pentru tratamentul și
prevenirea apneei prematurului, pentru facilitarea extubării copiilor aflați la ventilația mecanică, reducerea
ratei displaziei bronhopulmonare și dizabilității neurologice la vârsta de 18 luni.
Conform medicinei bazate pe dovezi există un grad foarte înalt de evidență că Caffeina citrat trebuie
utilizată pentru nou-născuții ce trebuie excluși de la ventilația mecanică (A1), deasemenea Caffeina citrat
trebuie utilizată pentru toți copiii cu risc de necesitate a ventilației mecanice, așa ca cei cu greutate mai mică de
1250 g la naștere, care sunt plasați la suport respirator non-invaziv (C1), lipsa administrării acestuia ducînd
pînă la deces [34].
Studiile comparative ale eficacității Caffeinei citrat versus Caffeina sodium benzoat au demonstrat
superioritatea Caffeinei citrat prin faptul că Caffeina sodium benzoate disociază bilirubina din complexul
bilirubină-albumină, ceea ce duce la creșterea bilirubinei indirecte care este permiabilă pentru bariera hemato-
encefalică și este neurotoxică conducînd la dezvoltarea icterului nuclear și invalidizarea copilului prematur.
Un alt motiv important de a utilize în practica îngrijirii neonatale a caffeinei citrat, este principiul
economic. Un studiu direcționat spre evaluarea costurilor legate de aflarea nou-născuților cu patologii grave,
ce necesită ventilare mecanică de durată în secțiile de reanimare și terapie intensivă neonatală, au evaluat
costurile unei cure de tratament a unui nou-născut în secția de reanimare și terapie intensivă nou-născuți.
Rezultatele obținute au demonstrat că pentru un copil cu leziuni cerebrale se cheltuie aproximativ $12,048
(p=0.005), un caz de enterocolită ulcero-necrotică - $15,440 (p=0.005), un caz de displazie bronhopulmonară -
$31,565 (p<0.001), sepsis tardiv - $10,055 (p<0.001). Asocierea mai multor patologii al un nou-născut cresc
semnificativ costurile pentru îngrijirea acestuia [35]. Costurile foarte mari pentru îngrijirea prematurilor cu
aceste patologii, și efectele curative care reduc numărul de zi-pat a copiilor tratați justifică utilizarea caffeinei
citrat.

Caseta 19. Monitorizararea și măsuri suportive a copiilor cu SDR DS

Măsura Recomandări Nivelul de
recomandare
Temperatura Menținerea temperaturii corpului în limitele 36,50C și 37,50C tot C1
corpului timpul.
Inițierea administrării lipidelor trebuie efectuată cu 70-80 mg/kg/zi, în B1
Lichide i/v condiții de incubator cu umiditate adecvată
Lichidele trebuie titrate individual în dependență de nivelul sodiului D1
seric și pierderea greutății.
Na+ Administrarea sodiului trebuie restricționată în primele zile de viață B1
pînă la stabilirea diurezei și trebuie monitorizat diureza și balanța
electrolitică.
Nutriția parenterală tebuie inițiată imedit de la naștere. Doza B2
Nutriția proteinelor de start = 2-2,5 g/kg/zi (În prima zi).

19
parenterală. Lipidele trebuie inițiate în prima zi și treptat de crescut doza pînă la 3,0 C 2
g/kg/zi, sub controlul toleranței.
Nutriția enterală Nutriția enterală cu lapte matern trebuie inițiată din primele zile dacă B 1
starea copilului este stabilă.

Caseta 20. Monitorizrea presiunii sanguine și perfuziei

Măsura Recomandări Nivelul de
recomandare
Hipotensiune Tratamentul hipotensiunii (cu preparate inotrope Dopaminum in diluție C 2
2:48) este recomandat cînd sunt semne ce confirmă hipoperfuzia
tisulară, așa ca oliguria, acidoza și refecerea capilară joasă.
Valorile concentrației hemoglobinei trebuie menținute în limitele
Hemoglobina normale. Pragul Hb pentru un nou-născut care se află la suport C 2
respirator se consideră a fi - 115 g/l (Ht 35%) în prima săptămînă, 100
g/l (Ht 30%) în a doua săptămînă și 85 g/l (Ht 25% ) peste 2 săptămîni.
Dacă se ia decizia de a efectua închiderea terapeutică a ductului, atunci
CAP indometacina și ibuprofenul s-a demostrat că au aceeași eficacitate. Cu A 2
toate acestea folosirea ibuprofenului este mai recomandat întrucît
acesta are mai puține reacții adverse așa ca insuficiența renală și EUN

Caseta 21. Managementul durerii

Măsura Recomandări Nivelul de
recomandare
Morfina Folosirea de rutină a morfinei la nou-născuții prematurii aflați la suport C 2
ventilator nu este indicată.
Opioidele Opioidele trebuie administrate selectiv, în dependență de statutul clinic D 1
și evaluarea indicatorilor de durere.

C.2.7. Stadiile dezvoltării pulmonare

Caseta 22. Stadiile dezvoltării pulmonilor
Stadiul TG (sg) Etapa dezvoltării pulmonare Stadiul formării vasculare
Embrionară 3,5 – 7 Formarea mugurilor de creștere a: Vasculogeneza în țesutul mezenchimal în
Traheei, bronhiilor principale, formare; ramurile arterelor pulmonare se
căilor pulmonare mari formează din a 6-a pereche a arcurilor
branhiale arteriale; venele – reprezintă
concreșteri ale atriului stîng.
Pseudo-glandulară 5 – 17 Structurile bronhiale preacinare. Ramificarea arterelor pulmonare mari, în
parallel cu ramificarea căilor respiratorii;
apariția vaselor limfatice.
Canaliculară 16 –26 Formarea completă a căilor Proliferarea activă a vaselor și organizarea
respiratorii tubular; lor în rețea capilară în jurul stucurilor
Formarea structurilor acinare acinare.
pulmonare și a suprafeței de schimb
gazos;
Inițierea diferențierii epiteliale
Saculară 24 –38 Formarea acinilor și alveolelor ; Proliferarea vădită a vaselor cu subțierea și
Sinteza surfactantului. condensarea mezenchimală; Formarea unei
bariere fine aer – sînge; formarea rețelei
capilare duble de barieră;
Alveolarizare 36 – 2 Formarea barieirei alveolo-capilare. Creșterea vasculară activă , subțierea rețelei
adv duble cu condensarea structurilor de barieră.

20
Maturizarea Nașter – 3 Subțierea membranelor alveolare; Creșterea lentă și remodelarea vasculară.
microcirculației adv Remodelarea patului vascular Aria de acoperire crește de mai mult de 20 de
pulmonar. ori.
Contopirea celor 2 straturi capilare
în unul
TG – termen de gestație, sg – săptămîni de gestație, adv – ani de viață.

C.2.8. Homeostazia surfactantului

Caseta 23. Componența surfactantului
Surfactantul este un compus de fosfolipide care diferă după proprietățile chimice și biofizice. Lipidele și
fosfolipidele sunt secretate de către pneumocitele de tip 2. Acestea sunt împachetate în corpusculii lamelari
cu secreție bazofilică, sau ca răspuns la stimulare așa ca stimularea cu beta-agonisti, agoniștii purinergici sau
expansiunea pulmonilor.Prelucrarea și depozitarea surfactantului și secreția ulterioară în spațiul alveolar se
petrece în cîteva ore. Ciclul de la etapele inițiale ale sintezei surfactantului pînă la atingerea concentrației
maxime în alveole durează aproximativ 3 zile. Reeșind din aceasta, nou-născutul cu SDR DS are nevoie de
cel putin 3 zile pentru sinteza necesară de surfactant. Este interesant faptul ca o parte din componentele
surfactantului, lipide și proteine, sunt reabsorbide de catre pneumocitele de tip II și sunt reutilizate pentru
secreșia ulterioară a surfactantului. Terapia cu surfactant suplinește cantitatea alveolară de surfactant, acest
surfactant exogen devine un substrat metabolic pentru surfactantul endogen. Administrarea profilactică a
surfactantului în sala de naștere, semnificativ reduce riscul dezvoltării SDR DS și severității acestuia. În acest
fel s-a reușit de stopat dezvoltarea patologiei la unii nou-născuți.

Factorii care pot influența funcția surfactantului sunt activarea și inactivarea acestuia.
Funcția surfactantului poate fi activată de către:
 administrarea corticosteroizilor antenatali, sporesc activarea surfactantului, inhibînd mecanismele de
inactivare;
 creșterea termenului de gestație;
 creșterea volumului gazelor în pulmoni;
 pulmonii sunt mai puțin expuși lezării;
 surfactantul endogen este mai puțin sensibil către factorii de inactivare;
 terapiei de substituție cu surfactant îmbunătățește considerabil funcția pulmonară.
Inactivarea surfactantului poate fi cauzată de mai multi factori:
(1) afectarea pneumocitelor de tip 2 ce rezultă în scăderea sintezei surfactantului;
(2) sechestrarea surfactantului în conglomerate și membrane hialine;
(3) transformarea exagerată a surfactantului din starea sa activă în bule mici inactive;
(4) inhibarea functiei surfactantului: nivel scăzut de proteine SP-B și SP-C,
(5)distrugerea metabolică a surfactantului sub acțiunea factorilor stresului oxidativ. Funcția surfactantului
poate fi ușor alterată datorită altor componente care acționează pe suprafața epiteliului alveolar în concurență
cu componentele surfactantului, așa ca unele proteine și bilirubina.

Caseta 24. Insufuciența congenitală a homeostaziei surfactantului

Insuficiența congenitală a homeostaziei surfactantului este determinată de mutațiile SP- B, SP-C și ABCA3
(polipeptidă de transport a proteinelor surfactantului). Mutațiile în genele responsabile de sinteza acestor
proteine, duce la apariția insuficienței respiratorii rezistente la terapia uzuală, inclusiv terapia de substituție cu
surfactant, ventilația artificială a pulmonilor, ECMO. Supraviețuirea nou-născuților cu insuficiență
congenitală a surfactantului a crescut datorită transplantului pulmonar.

Caseta 25. Metoda de introducere a surfactantului

Unul din factorii care influențează asupra dispersiei surfactantului în plămâni este metoda de administrare a
acestuia. Administrearea imediat după naștere la nou-născuții prematuri este mai uniformă întrucât el se
amestecă cu lichidul fetal ceea ce mărește volumul suprafeței de acțiune, și scade efortul respirator. În cazul

21
ventilației pulmonare cu regim IPPV, răspîndirea surfactantului în alveole va fi mai neuniformă, deoarece
acesta va interacționa cu substratul gazos din alveole. Esența biologică a administrării cît mai precoce a
surfactantului constă în faptul că surfactantul are nevoie de lichidul pulmonar fetal pentru dispersionare și
posibilitate de acțiune. Dacă prima doza de surfactant se răspîndește insuficient, a doua doza va avea cam
același grad de dispersie, astfel favorizînd dezvoltarea zonelor de atelectazii pulmonare cu dereglarea
hemodinamicii pulmonare și tulburarea schimbului gazos la nivelul alveolelor, deasemenea crește riscul
apariției pneumotoraxului.

Caseta 26. Doza și timpul optim de administrarea a surfactantului

Ideal ar fi ca medical înainte de naștere să cunoască care va fi starea copilului după naștere. Măsurile de
terapie în sala de naștere vor depinde de repartizarea copiilor în trei grupe:
1- “ Copilbun” – care are plămînii maturi și nu prezintă asfixie la naștere
2- “Copil la limită”
3- “Copil rău ”
“Copil bun” “Copil la limită” “Copil rău”
“Copiii răi și la limită”
au pulmonii imaturi
și/sau semne de asfixie
la naștere. “ Copii buni”
Eșec la CPAP Intubarea
vor fi tratați cu succes Succes la CPAP
precoce traheală
la CPAP.
“Copiii la limită”
pot avea eșec de la CPAP
Extubație precoce
precoce și vor necesita
intubare.

Conform Consensului European de Management a SDR DS, 2016, sunt stabilite următoarele doze de
surfactant:
 Poractant alfa – 200 mg/kg este mai benefic decit poractant 100mg/kg sau beractant 100 mg/kg
 Doza repetată de surfactant poate fi administrată pentru înlăturarea efectului inhibitor al surfactantului în
caz de leziune pulmonară.
 Administrarea repetată a surfactantului nu corectează deficitul primar al acestuia.

Caseta 27. Reacția la administrarea surfactantului

Reacția la administrarea surfactantului poate fi divizată în 3 faze:
1) Acțiune biofizică rapidă asupra pulmonilor cu deficit de surfactant, marcat prin cresterea pO2;
2) Acțiune mai prelungită în primele ore, ce condiționează îmbunătățirea complianței pulmonare și
saturația cu oxigen;
3) Efectul prolongat al surfactantulu în calitate de substrat pentru metabolizmul său (efectul poate persista
pînă la cîteva zile sau săptămîni).
Utilizarea surfactantului are ca rezultat îmbunătățirea oxigenăriiîn 80% din cazuri, creșterea volumului
de aer în plămîni și răspândirea lui uniformă, precum şi optimizarea mecanicii respiratorii, care pe diagrama
“presiune-volum” se manifestă ca o scădere a presiunii alveolare de deschidere, o mărire a volumului
pulmonar pentru o anumită presiune inspiratorie (Vt) şi mărirea VRFR. În privința prognosticului precoce,
tratamentul SDR DS cu surfactant natural scade frecvenţa dezvoltării sindromului pierderii de aer (emfizem
pulmonar interstiţial, pnemotorax, pneumomediastin) şi reduce durata ventilației mecanicii. Terapia cu
surfactant contribuie, la îmbunătățirea prognosticului tardiv, la creşterea supravieţuirii şi scăderea frecvenţei
bolii pulmonare cronice. O dovadă importantă a eficacităţii surfactantului este îmbunătățirea oxigenării care
poate fi apreciată clinic. Efectul clinic se manifestă de regulă în primele cîteva minute după introducerea
surfactantului ca o creștere a oxigenării, după care trebuie scăzută treptat concentraţia de oxigen în aerul
inspirat (FiO₂).

22
 C.2.9. Complicațiile și prognosticul
Caseta 28. Complicațiile și prognosticul SDR DS
Complicatiile SDR DS pot fi legate de aflarea la suport respirator invaziv, expunerea la concentrații înalte de
oxigen:
- Atelectazie;
- Pleurezie;
- Pneumotorax;
- Pneumomediastin;
- Emfizem;
- ROP;
- DBP;
Datorită suportului respirator minim invaziv și administrarea surfactantului prin metoda non-invazivă – LISA,
se reduce incidența acestor complicații și scade morbiditatea prin DBP, ROP.

C.2.10. Profilaxia SDR DS

Caseta 29. Profilaxia SDR DS
Profilaxia SDR DS la copiii prematuri
SDR DS se dezvoltă preponderent la nou-născuţii prematuri cu greutate mică şi extrem de mică la naştere.
În cazul nou-născuților cu greutate mică şi extrem de mică la naştere, manevrele terapeutice folosite pentru
suportul ventilator pulmonar şi asigurarea ventilaţiei pot leza pulmonii, din acest motiv este foarte importantă
profilaxia SDR DS.
Măsurile de profilaxie a SDR DS sunt prientate spre cîteva direcții:
 Organizarea îngrijirii pre- şi postnatale cu evaluarea riscurilor posibile (Caseta 30)
 Inducerea maturării pulmonare (Caseta 31)
 Administrarea oxigenului (Caseta 32)
 Introducerea surfactantului (Caseta 33)
Caseta 30. Organizarea îngrijirii pre- şi postnatale cu evaluarea riscurilor posibile
Organizarea se începe cu profilaxia naşterilor premature, avîndu-se în vedere examinarea precoce şi
regulată a gravidelor, cu supravegherea semnelor de alarmă ale naşterii premature <35 s.g. Medicii care
supraveghează gravidele trebuie să îndrume la momentul optim gravidele cu risc sporit de naștere prematură
către centrele perinatale regionale în care sunt prezente condiţiile pentru conduită în echipă interdisciplinară,
posibilitatea de a efectua cercetări diagnostice moderne şi intervenţii terapeutice, iar personalul medical să
posede experienţă complexă în tratarea nou-născuților prematuri. Regionalizarea efectivă face posibilă
îmbunătăţirea rezultatul final. În activitatea clinică, sunt de permanent ajutor recomandările reînnoite pentru
organizarea îngrijirilor perinatale. În centrul perinatal se pot acorda măsuri de prevenire a naşterilor premature,
profilaxia imaturităţii pulmonare fetale, diagnosticul şi tratamentul infecţiilor. Este extrem de importantă
inducerea nașterii corect și la timp. Principiul de bază în determinarea momentului şi metodei de finalizare a
naşterii este de a extrage un prematur „sănătos”, adică fără infecţie pre- şi intranatală şi/sau leziuni hipoxice.
Caseta 31. Inducerea maturizării pulmonare
Din mulţimea de preparate medicametoase (glucocorticosteroizi, ambroxol, tiroxin, estrogeni), care duc
la maturarea pulmonară şi micşorează incidența SDR DS, în ultimii 30 de ani se foloseşte doar administrarea
antenatală a glucocorticosteroizilor. Acţiunea lor asupra maturării pulmonare şi a surfactantului nu este
concomitentă, probabil datorită factorilor de creştere keratinocitari. Cercetările randomizate controlate cu
folosirea metaanalizelor în care administrarea prenatală a glucocorticosteroizilor la mamă (mai frecvent
betametazona) se compară cu cazuri control fără administrare, au confirmat micşorarea semnificativă a:
1. Frecvenţei dezvoltării SDR DS ( RR tipic 0,66; 95% interval de încredere 0,59-0,73).
2. Frecvenţei hemoragiei intraventriculare de orice grad (RR tipic 0,54; 95% interval de încredere 0,43-
0,69).
3. Frecvenţei totale a complicaţiilor infecţioase în primele 48 ore (RR tipic 0,56; 95% interval de
încredere 0,38-0,85).
4. Frecvenţei enterocolitelor ulceronecrotice (RR tipic 0,46; 95% interval de încredere 0,29-0,74).

23
 5. Frecvenţei spitalizării în secţia terapia intensivă (RR tipic 0,80; 95% interval de încredere 0,65-0,99).
6. Mortalității precoce (RR tipic 0,69; 95% interval de încredere 0,58-0,81).

Caseta 32. Administrarea oxigenului

Metaanaliza cercetatărilor randomizate caz-control, care au comparat folosirea în reanimarea respiratorie
a nou-născutului aerul şi oxigenul, a demonstrat că în cazul ventilației cu aer atmosferic, se atestă, în afară de
alte avantaje, şi mortalitate mai scăzută, de aceea noile recomandări ale ERC impun necesitatea utilizării
aerului atmosferic pentru resuscitarea nou-născutului la termen. Prematurii cu vârsta de gestaţie mai mică de
32 săptămîni ventilați cu aer atmosferic pot să nu atingă o saturaţie în oxigen în sîngele arterial ca la nou-
născutul la termen. De aceea, este necesară utilizarea cu precauţie a amestecurilor de oxigen și aer de cameră,
sub controlul pulsoximetriei. Este bine cunoscută corelația dintre hiperoxie şi lezarea pulmonară acută cu
dezvoltarea ulterioară a bolii pulmonare cronice, caracteristică îndeosebi pentru noi născuţi prematuri şi extrem
de prematuri. În afară de aceasta, în urma administrării FiO2 crescut în comparaţie cu ventilația cu aer
atmosferic se înregistrează scăderea circuitului cerebral şi a gradientului alveolo-arterial. Folosirea FiO2=0,5 în
comparaţie cu FiO2=1,0 nu determină o îmbunătăţire a prognosticului. De aceea, la nou-născuţii extrem de
prematuri se începe cu FiO2 mai mic (circa 0,3) şi se adaptează pe parcursul reanimării în concordanţă cu
necesităţile copilului. Reanimarea cu folosirea aerului de cameră nu permite atingerea unei saturaţii adecvate a
oxigenului în al treilea minut de viaţă, ceea ce ne permite să nu recomandăm utilizarea aerului atmosferic în
resuscitarea nou-născuţilor prematuri.
Caseta 33. Introducerea surfactantului
Aerarea alveolară omogenă fără barotraumă nu este posibilă fără o concentraţie adecvată a surfactantului
în lichidul pulmonar. Folosirea surfactantului exogen în insuficienţa endogenă a acestuia are ca scop
introducerea a unei cantităţi suficiente de surfactant în căile respiratorii superioare bazîndu-se pe capacitatea de
difuzie ulterioară a acestuia. Astfel, în tentativa de inspir a copilului, surfactantul se repartizează uniform pe
traiectul arborelui bronşic pînă la bronşiolele terminale şi alveolele care asigură schimbul gazos.
Pentru aceasta sunt necesare mai multe condiții:
(1) metodă pentru determinarea individuală a sintezei a surfactantului,
(2) preparate de surfactant cu capacitate mare de difuziune intrapulmonară,
(3) administrarea unei doze mare de surfactant,
(4) administrare rapidă a surfactantului fără pericole potenţiale pentru nou născut,
(5) administrarea surfactantului înainte sau după apariţia primelor mişcări respiratorii,
(6) prezenţa unei respirații spontane eficiente.
Se precizează că 50% dintre nou-născuţii extrem de prematuri pot fi trataţi numai cu CPAP nazal, fără
introducerea surfactantului, însă frecvenţa enfizemului pulmonar interstiţial sau a pneumotoraxului în lotul cu
CPAP e mult mai crescută decît în lotul cu surfactant (comparaţia frecvenţei 5,5% şi 3,6%; 9,1% şi 3,1%), în
acelaşi timp diferenţa în frecvenţa bolii pulmonare cronice în aceste 2 grupe nu au fost confirmată. Rezultate
similare au fost obţinute şi în cercetări randomizate controlate efectuate la prematurul mare. Mai convingătoare
este explicaţia că mecanismele de lezare în lotul cu nCPAP se dezvoltau deoarece concentraţia de surfactant în
lotul pulmonar fetal a fost insuficientă pentru asigurarea ventilaţiei fără leziuni concomitente. De aceea, rămîne
neschimbată abordarea că la toţi nou-născuţii cu risc crescut de SDR DS să se introducă surfactantul, dacă este
posibil pînă la primul inspir.
Există diferite strategii de stabilizare în sala de naştere a nou-născutului cu risc crescut de dezvoltare a
SDR DS:
1. Intubația în sala de naştere şi introducerea profilactică a surfactantului cu continuarea VAP.
2. Intubația în sala de naştere şi introducerea profilactică a surfactantului fără VAP ulterior (INSURE).
3. Stabilizarea precoce pe fond de ventilație nazală cu presiune pozitivă permanentă în căile respiratorii
(CPAP nazal).
4. Stabilizarea precoce pe fond de CPAP nazal şi introducerea profilactică a surfactantului fără intubare.
Pentru a răspunde la întrebarea care din metode este mai optimă, au fost desfăşurate cîteva cercetări care
susţin folosirea CPAP, înlocuind astfel intubația şi administrarea surfactantului la nou-născuţii prematuri.
Trebuie de ţinut cont de recomandările oficiale. Profilaxia SDR şi complicaţiile posibile nu se referă doar
la profilaxia antenatală cu ajutorul glucocorticosteroizilor şi administrarea precoce a surfactantului, dar şi a
unui complex de manevre perinatale.

24
 Indicaţii în utilizarea surfactantului. Raţională este administrarea de surfactant la nou-născuţi prematuri
pînă la 27 de săptămîni de gestaţie, şi nou-născuţilor prematuri la care nu s-a efectuat cura cu
glucocorticosteroizi. Tratamentul nou-născuţilor între 27 pînă la 32 săptămîni care au primit cura cu
glucocorticosteroizi antenatali are un rezultat asemănător celor care au primit surfactant precoce.
Metode în întrebuinţare: lipsesc dovezile de certitudine care demonstrează avantajele sau dezavantajele
diferitor metode de administrare a surfactantului. Fără a ține cont de posibilitatea obstrucţiilor tranzitorii
determinate de episoadele de obstrucţie clinică a căilor respiratorii, administrarea în bolus a surfactantului
rămîne a fi metoda de elecţie. Avantajele administrării fracţionate a surfactantului nu au fost demonstrate.

25
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal
 Medic neonatolog
 Medic imagist
 Psiholog
 Medici de laborator
 Asistente medicale
 Laboranţi
Echipamentul necesar
General 1. Măsuţă de resuscitare (cu încălzire radiantă şi ilumunare adecvată)
2. Sac de polietilenă pentru menținerea temperaturii
3. Incubator în regim servocolntrol
4. Stetoscop
5. Pulsoximetru
6. Cardiomonitor
7. Lentă centimetrică
Pentru  Aspirator electric şi sonde de aspirare(dimensiuni 6F, 8F, 10F, 12F)
permeabilizarea Echipament pentru intubare:
căilor  Laringoscoape cu lame neonatale (dimensiuni 00, 0, 1)
respiratorii  Baterii de schimb și becuri
D.1. Nivel de
 Mânere de laringoscop compatibile cu lama
asistenţă  Sonde endotraheale (SE) (fără manjetă, dimensiuni diametru interior - 2,5;3,0;)
medicală  Stilet
spitalicească  Consumabile pentru fixarea SE (foarfece sterile, bandă adezivă)
Pentru suport  Măşti de faţa capitonate (dimensiuni 0, 1)
respirator  Dispozitivede ventilaţiecu presiune pozitivă:
 Resuscitator T-piece (de preferat) sau
(Secţiile de  Balon cu flux (de anestezie) cu valvă de siguranţă de presiune şi manometru, sau
reanimare şi  Balon autogonflabil (240ml) cu o supapă de eliberare a presiunii şi un rezervor
terapie de oxigen detaşabil
 Aparat de ventilare artificială a pulmonilor
intensivă nou-
 Canule nazale
născuţi)  Umedificator cu încălzitor de aer
Gaze medicale:
 Sursă de oxigen medical (ce permiteun debit depânăla 10 l/min), cu debitmetru
şi tuburi
 Sursă de aer medical, blender aer/oxigen
 Tuburi de alimentaţie pentru decompresiune gastrică (dimensiuni 6F, 8F)
Pentru suport  Catetere i/v periferice
circulator  Catetere centrale plasate periferic
 Soluţie pentru dezinfectarea pielii
 Benzi adezive/dispozitive pentru a fixa cateterul periferic/central
 Seringi şi ace (dimensiuni asortate)
 Perfuzoare
Laborator clinic  EAB, lactatul, ureea, creatinina, ionograma, glicemia, AGS desfăşurată, PCR,
standard sumarul de urină, probele hepatice, profilul de coagulare.
Laboratorul  Hemocultura
bacteriologic  LCR
 Urina
Laboratorul  Aparat de USG cu doppler
imagistic  Aparat de rentghen
 Negatoscop
 Calculatoare

26
  Sistem WI-FI
Medicamente: Surfactant
Caffeina citrat 20 %
Dexametazon
Ampicillinum/Amoxicillinum
Gentamicinum
sol. Natrii hydrocarbonatis
sol. Glucosum 10%
sol. Glucosum 40%
sol. Aminoacizi 10%
sol. Lipide 10% sau 20%
sol. Natrii chloridum 0,9%
sol. Kalii chloridum 4%
sol. Calcii gluconas 10%
sol. Dopaminum şi/sau Dobutaminum*
sol. Fentanlum 0,05%
sol. Morphinum
sol. Epinefrinum
Volum expanderi – sol. Natrii chloridum 0,9%,
Concentrat eritrocitară
Masă trombocitară
Phytomenadionum
Plasmă proaspăt congelată
Sol. Pentoxifyllinum 20%
Documente Fişa nou-născutului
Extrasul de transfer a nou-născutului
Centrele perinatale de nivelul I şi II, după consultul anterior transportării cu CP de nivelul III, trebuie
să stabilizeze copilul cardiorespirator. Transferul copilului în CP nivelul III se face cu ajutorul
transporuluit specializat AVIASAN
Personal:
Medic de familie
Asistentă medicului de familie
D.2. Instituţiile Dispozitive medicale:
de asistenţă Fonendoscop
medicală Tonometru pediatric
primară Cântar
Taliometru
Aparat USG
Aparat de Rentghen
Teste de laborator: ionograma, glicemia, AGS desfăşurată,.
D.3. Instituţiile Personal:
de asistenţă  Medic neurolog
medicalăspecial  Medic funcţionalist
izată de  Medic imagist
ambulator şi  Medic ocupaţionalist şi kinetoterapeut
 Medic evaluator din centru Follow up (sau Centrul de Dezvoltare timpurie)
Centrul de
 Surdolog
supraveghere la
 Oftalmolog
distanţă Follow  Logoped
up(sau Centrul  Psiholog
de Dezvoltare Dispozitive medicale:
timpurie)  Fonendoscop
 Tonometru
 Cîntar
 Taliometru
 Aparat pentru efectuarea NSG şi USG
 Aparat de EEG, aEEG

27
 Oftalmoscop
 Audiometru
Altele
 Scorul BINS pentru evaluarea riscului dezvoltării dereglărilor neurologice
Testul screening Bayley (Manualul Screening Test (Tehnica+Administrare), Cartea Screening
Stimulus, Formulare de completat, Cartea cu desene, Setul Screening)

28
 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Scopurile Metoda de calculare a indicatorului
№ Măsurarea atingerii scopului
protocolului Numărător Numitor
A spori calitatea 1.1. Ponderea de pacienţi pe parcursul a 12 luni, Numărul de pacienţi pe parcursul a 12 luni, cărora Numărul total de pacienţi pe parcursul a 12
examinării care clinic au prezentat SDR DS, cărora în în primele ore a fost efectuată Radiografia de luni, care clinic prezintă SDR DS
1. clinice primele ore a fost efectuată Radiografia cavității toracicăconform recomandărilor PCN „ SDR DS la
şi paraclinice a toraciceconform recomandărilor PCN „ SDR DS nou-născuții prematuri” X 100
nou-născuţilor la nou-născuții prematuri” (în %)
cu SDR DS
2.1. Ponderea de nou-născuţi din grupa de risc Numărul de nou-născuţi din grupa de risc pentru Numărul total de pacienţi pe parcursul a 12
pentru realizarea SDR DS, care au fost resuscitați realizarea SDR DS, care au fost resuscitați cu T- luni, cu diagnosticul deSDR DS
cu T-piece în sala de naștere conform piece în sala de naștere conform recomandărilor
Îmbunătăţirea recomandărilor PCN „SDR DS la nou-născuții PCN „SDR DS la nou-născuții prematuri”X 100
calităţii prematuri” (în %)
tratamentului 2.2. Ponderea de nou-născuţi din grupa de risc Numărul de nou-născuţi din grupa de risc pentru Numărul total de pacienţi pe parcursul a 12
pacienţilor cu pentru realizarea SDR DS s-au aflat la CPAP realizarea SDR DS s-au aflat la CPAP precoce in luni, cu diagnosticul deSDR DS
2. SDR DS şi precoce în primele 24 ore ore de viață conform primele 24 ore ore de viață conform
micşorarea recomandărilor PCN „SDR DS la nou-născuții recomandărilor PCN „SDR DS la nou-născuții
numărului prematuri” (în %) premature” X 100
cazurilor
2.3. Ponderea de nou-născuţi cu diagnosticului de Numărul de nou-născuți cu diagnosticului de SDR Numărul total de pacienţi pe parcursul a 12
de invalidizare
SDR DS, la care s-a introdus surfactant prin DS, la care s-a introdus surfactant prin metoda luni, cu diagnosticul deEUN
metoda LISA conform recomandărilor PCN „SDR LISA conform recomandărilor PCN „SDR DS la
DS la nou-născuții prematuri” (în %) nou-născuții prematuri” X 100
3.1. Ponderea pacienţilor cu SDR DS, care au fost Numărul de pacienţi cu cu EUNla care a fost aplicat Numărul total de pacienţi cu SDR DS, care
plasați la support respirator invaziv VAP conform tratamentul chirurgical prin laparatomie conform au avut indicații pentru plasarea la support
Micşorarea recomandărilor PCN „ SDR DS la nou-născuții recomandărilor PCN „SDR DS la nou-născuții respirator invaziv VAP,conform
numărului prematuri” (în %) prematuri” x 100 recomandărilor PCN „ SDR DS la nou-
3. cazurilor născuții prematuri”
de invalidizare 3.2. . Ponderea pacienţilor cu SDR DScare au Numărul de pacienţilor cu SDR DScare au realizat Numărul total de paciențicu SDR DScare au
prin SRR DS realizat leziuni pulmonare, conform leziuni pulmonare,conform recomandărilor PCN „ realizat leziuni pulmonare, conform
recomandărilor PCS „SDR DS la nou-născuții SDR DS la nou-născuții prematuri” x 100 recomandărilor PCN „ SDR DS la nou-
prematuri” (în %) născuții prematuri”
3.3. Ponderea pacienţilor cu SDR DS, care au Numărul de pacienţi cu SDR DS, care au support Numărul total de pacienţi cu SDR DS, care
support respirator cu frecvență înaltă (HFOV), respirator cu frecvență înaltă (HFOV), conform au support respirator cu frecvență înaltă
conform recomandărilor PCN „ SDR DS la nou- recomandărilor PCN „SDR DS la nou-născuții (HFOV), conform recomandărilor PCN „
născuții prematuri” (în %) prematuri” x 100 SDR DS la nou-născuții prematuri”

29
ANEXA 1. Recomandări practice pentru centrele perinatale de nivel I, II și III

1. Recomandări pentru centrele perinatale de nivelul I

1.1. Resuscitarea cu balon și mască în sala de naștere.
1.2. Administrarea primei doze de corticosteroizi, terapia antibacteriană (Amoxacillinum 100
mg/kg/12ore și tocolitică cu scop de profilaxie a declanșării nașterilor premature.
1.3. Transportarea la nivelul III de îngrijire perinatală a gravidelor cu iminență de naștere
prematură, pentru conduita perinatală ulterioară.

2. Recomandări pentru centrele perinatale de nivelul II

2.1. Resuscitarea cu balon și mască plus nCPAP precoce în sala de naștere.
2.2. Administrarea primei doze de corticosteroizi, terapia antibacteriană (Amoxacillinum 100
mg/kg/12 ore) și tocolitică cu scop de profilaxie a declanșării nașterilor premature.
2.3. Transportarea la nivelul III de îngrijire perinatală a gravidelor cu iminență de naștere
prematură, pentru conduita perinatală ulterioară.

3. Recomandări pentru centrele perinatale de nivelul III

3.1. Resuscitarea cu T-piece plus nCPAP precoce în sala de naștere.
3.2. Administrarea surfactantului prin metoda cea mai contemporană non-invazivă – LISA în sala
de naștere sau reanimare și terapie intensivă, după necesitate.
3.3. Utilizarea ventilației mecanice cu frecvență înaltă – HFOV în secția de reanimare și terapie
intensivă, pentru a reduce rata complicațiilor legate de ventilație mecanică în SDR DS sever.

30
 ANEXA 2. FIȘA STANDARDIZATĂ DE AUDIT BAZAT PE CRITERII

FIȘA STANDARDIZATĂ DE AUDIT BAZAT PE CRITERII PENTRU PCS

"SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT LA
PREMATURI" staţionar
Domeniul Prompt Definiții și note
1 Denumirea IMSP evaluată prin audit
2 Persoana responsabilă de completarea fişei nume, prenume, telefon de contact
3 Numele medicului curant nume, prenume, telefon de contact
4 Perioada de audit data (ZZ-LL-AAAA)
5 Numărul fişei medicale (staţionar) f.300/e
6 Ziua, luna, anul de naştere a pacientului/ei data (ZZ-LL-AAAA); necunoscut = 9
7 Mediul de reşedinţă al pacientului/ei urban = 1; rural = 2; necunoscut = 9
8 Genul/sexul pacientului/ei masculin =1; feminin = 2
9 Transportat In utero – 1, AVIASAN – 2, necunoscut = 9
10 Debutul simptomelor clinice La naștere – 1 , primele 2 ore – 2, necunoscut = 9
11 Data și ora internării în secția RTI nou- data (ZZ-LL-AAAA); necunoscut = 9
născuți / post intensiv
12 Data şi ora transferului în secţia de terapie data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00);
intensivă în legătură cu agravarea stării nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
generale
Diagnosticul
13 Respectarea criteriilor de clasificare şi nu = 0; da =1; necunoscut = 9
diagnostic
14 Anamneza lăuzei nu = 0; da =1; necunoscut = 9
15 Patologia sarcinei nu = 0; da =1; necunoscut = 9
16 Patologia nașterii nu = 0; da =1; necunoscut = 9
17 Terapia antenatală cu corticosteroizi Da – 1, nu – 2, completă – 3, incompletă – 4
18 Terapia antibacteriană în naștere Da – 1, nu – 2, necunoscut = 9
19 Modalitatea de finisare a nașterii Per vias naturalis – 1, operație cezariană programată – 2,
oprație cezariană urgentă – 3
20 Aprierea scorului Apgar 0-3 – 1; 4-6 – 2 ; >7 – 3
21 Resuscitarea în sala de naștere Balon și mască – 1; T-piece – 2; CPAP precoce – 3
Intubare – 4; Masaj cardiac – 5; Medicație – 6
Adrenalina – 6ª; Volum expander – 6B
22 Monitoringul SaO2 în sala de naștere nu = 0; da =1; necunoscut = 9
23 Evaluarea semnelor clinice La naștere – 1, primele 2 ore – 2
24 Monitoringul parametrilor vitali: SaO2 nu = 0; da =1; necunoscut = 9
25 Monitoringul parametrilor vitali: FCC nu = 0; da =1; necunoscut = 9
26 Monitoringul parametrilor vitali: TA nu = 0; da =1; necunoscut = 9
27 Monitoringul parametrilor vitali: FR nu = 0; da =1; necunoscut = 9
28 Introducerea surfactantului Profilactic – 1, curative precoce – 2, curative tardiv – 3
29 Metoda de introducere a surfactantului LISA – 1, prin tubul endotraheal – 2
30 Suport respirator CPAP – 1, VAP – 2
31 Ajustarea parametrilor suportului respirator
în dependent de datele EAB sau caz de nu = 0; da =1; necunoscut = 9

31
 apariție a complicațiilor
32 Colectarea EAB nu = 0; da =1; necunoscut = 9
33 Corecția tulburărilor EAB nu = 0; da =1; necunoscut = 9
34 Colectarea AGS, trombocitele, T.coag. nu = 0; da =1; necunoscut = 9
35 Glicemia nu = 0; da =1; necunoscut = 9
36 Ionograma nu = 0; da =1; necunoscut = 9
37 Creatinina și ureia nu = 0; da =1; necunoscut = 9
38 Efectuarea radiografiei la internare nu = 0; da =1; necunoscut = 9
39 Efectuarea radiografiei în caz de agravare nu = 0; da =1; necunoscut = 9
40 NSG la internare nu = 0; da =1; necunoscut = 9
41 NSG în dinamică nu = 0; da =1; necunoscut = 9
42 USG Doppler cardiac la internare nu = 0; da =1; necunoscut = 9
43 USG Doppler cardiac ăn dinamică nu = 0; da =1; necunoscut = 9
44 Durata suportului respirator < 24 ore – 1; ore – 2; 48- 72 ore – 3; >72 ore – 4
45 Complicațiile precoce Hemoragia pulmonară – 1; Emfizem – 2
Pneumotorax – 3; Hemoragia intraventiculară – 4
EUN – 5;Anemie posthemoragică – 6 ; CAP – 7
46 Complicațiile tardive Pneumonie postventilatorie – 1; DBP – 2; Infecție
nosocomială – 3; ROP – 4
Tratamentul
47 APT < 24 ore – 1; ore – 2; 48- 72 ore – 3; >72 ore – 4
48 Calcularea aportului caloric individual nu = 0; da =1; necunoscut = 9
49 Tratament antibacterian empiric nu = 0; da =1; necunoscut = 9
Amoxacillinum + Gentamicinum (48 h)
50 Modificarea abt în caz de agravare a stării nu = 0; da =1; necunoscut = 9
copilului
51 Phytomenadionum nu = 0; da =1; necunoscut = 9
52 Caffeina citrat 20% nu = 0; da =1; necunoscut = 9
53 Infulgan nu = 0; da =1; necunoscut = 9
54 PPC nu = 0; da =1; necunoscut = 9
55 ME nu = 0; da =1; necunoscut = 9
56 Puncția toracică în caz de pneumotorax nu = 0; da =1; necunoscut = 9
57 Rezultatele tratamentului ameliorare = 2; făra schimbări = 3; progresare = 4;
complicaţii = 6; necunoscut = 9
58 Consilierea părinților nou-născutului nu = 0; da =1; necunoscut = 9
59 Transfer in secția specializată nu = 0; da =1; necunoscut = 9
60 Data externării sau decesului data externării (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9
61 Stabilirea cauzei decesului în secție nu = 0; da =1; necunoscut = 9, alte cauze de deces = 3

32
BIBLIOGRAFIE

1. Auten RL. 2018 year in review: Part 2 of 4: Neonatal lung disease. Pediatr Pulmonol.
2019 Feb 26;
2. David G. Sweet et.all. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal
Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2016 Update. Published online: September:
21, 2016. 14 p.
3. Dekker J, Lopriore E, Rijken M, Rijntjes-Jacobs E, Smits-Wintjens V, Te Pas A.
Sedation during Minimal Invasive Surfactant Therapy in Preterm Infants. Neonatology.
2016 Feb 24;109(4):308–13.
4. Banerjee S, Fernandez R, Fox GF, Goss KCW, Mactier H, Reynolds P, et al. Surfactant
replacement therapy for respiratory distress syndrome in preterm infants: United
Kingdom national consensus. Pediatr Res. 2019 Feb 19;
5. Rey-Santano C, Mielgo VE, Gomez-Solaetxe MA, Salomone F, Gastiasoro E, Loureiro
B. Cerebral oxygenation associated with INSURE versus LISA procedures in
surfactant-deficient newborn piglet RDS model. Pediatr Pulmonol. 2019 Feb 18;
6. Feng Q, Liu N, Song S, Ma Y. Relationship between β-defensin-1 gene polymorphism
and susceptibility and prognosis of acute respiratory distress syndrome. Medicine
(Baltimore). 2019 Feb;98(5):e14131.
7. Gao Y, He Y-L. Ventilator for the treatment of acute respiratory distress syndrome: A
protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018
Dec;97(51):e13686.
8. González-Pacheco N, Sánchez-Luna M, Chimenti-Camacho P, Santos-González M,
Palau-Concejo P, Tendillo-Cortijo F. Use of very low tidal volumes during high-
frequency ventilation reduces ventilator lung injury. J Perinatol. 2019 Feb 15;
9. Sasaki M, Yamaguchi Y, Miyashita T, Matsuda Y, Ohtsuka M, Yamaguchi O, et al.
Simulation of pressure support for spontaneous breathing trials in neonates. ICMx.
2019 Feb 8;7(1):10.
10.Schmitz T, Alberti C, Ursino M, Baud O, Aupiais C, BETADOSE study group and the
GROG (Groupe de Recherche en Gynécologie Obstétrique). Full versus half dose of
antenatal betamethasone to prevent severe neonatal respiratory distress syndrome
associated with preterm birth: study protocol for a randomised, multicenter, double
blind, placebo-controlled, non-inferiority trial (BETADOSE). BMC Pregnancy
Childbirth. 2019 Feb 12;19(1):67.
11.Crowther CA, Ashwood P, McPhee AJ, Flenady V, Tran T, Dodd JM, et al. Vaginal
progesterone pessaries for pregnant women with a previous preterm birth to prevent
neonatal respiratory distress syndrome (the PROGRESS Study): A multicentre,
randomised, placebo-controlled trial. PLoS Med. 2017 Sep 26;14(9):e1002390.
12.Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M. Less invasive surfactant
administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with
respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2017 Jan;102(1):F17–F23.
13.Miedema M, McCall KE, Perkins EJ, Oakley RB, Pereira-Fantini PM, Rajapaksa AE,

33
 et al. Lung recruitment strategies during high frequency oscillatory ventilation in
preterm lambs. Front Pediatr. 2018;6:436.
14.De la Huerga López A, Sendarrubias Alonso M, Jiménez Jiménez AP, Matías Del Pozo
V, Álvarez Colomo C, Muñoz Moreno MF. [Antenatal corticosteroids and incidence of
neonatal respiratory distress after elective caesarean section in late preterm and term
neonates]. An Pediatr (Barc). 2019 Jan 18;
15.Wambach JA, Yang P, Wegner DJ. Common respiratory conditions of the newborn.
Breathe. 2016;12(1):30–42.
16.Isayama T, Iwami H, McDonald S, Beyene J. Association of Noninvasive Ventilation
Strategies With Mortality and Bronchopulmonary Dysplasia Among Preterm Infants: A
Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016 Aug 9;316(6):611–24.
17.Topcuoglu S, Arslanbuga C, Gursoy T, Aktas A, Karatekin G, Uluhan R, et al. Role of
presepsin in the diagnosis of late-onset neonatal sepsis in preterm infants. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2016;29(11):1834–9.
18.Carey WA, Weaver AL, Mara KC, Clark RH. Inhaled nitric oxide in extremely
premature neonates with respiratory distress syndrome. Pediatrics. 2018 Feb 9;141(3).
19.Dyer J. Neonatal respiratory distress syndrome: tackling A worldwide problem. P T.
2019 Jan;44(1):12–4.
20.Stoecklin B, Simpson SJ, Pillow JJ. Bronchopulmonary dysplasia: Rationale for a
pathophysiological rather than treatment based approach to diagnosis. Paediatr Respir
Rev. 2018 Dec 19;
21.Kallio M, Koskela U, Peltoniemi O, Kontiokari T, Pokka T, Suo-Palosaari M, et al.
Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in preterm newborn infants with
respiratory distress syndrome-a randomized controlled trial. Eur J Pediatr. 2016
Sep;175(9):1175–83.
22.Rojas P, Friaza V, García E, de la Horra C, Vargas SL, Calderón EJ, et al. Early
Acquisition of Pneumocystis jirovecii Colonization and Potential Association With
Respiratory Distress Syndrome in Preterm Newborn Infants. Clin Infect Dis. 2017 Sep
15;65(6):976–81.
23.Tsuda H, Kotani T, Nakano T, Imai K, Ushida T, Hirakawa A, et al. The rate of
neonatal respiratory distress syndrome/transient tachypnea in the newborn and the
amniotic lamellar body count in twin pregnancies compared with singleton pregnancies.
Clin Chim Acta. 2018 Sep;484:293–7.
24.Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, Tita ATN, Reddy UM, Saade GR, et
al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med.
2016 Apr 7;374(14):1311–20.
25.European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome-
2016 update. Neonatology. 2017;111(2):107–25.
26.Braide-Moncoeur O, Tran NT, Long JR. Peptide-based synthetic pulmonary surfactant
for the treatment of respiratory distress disorders. Curr Opin Chem Biol. 2016
Jun;32:22–8.
27.Zhu X-W, Zhao J-N, Tang S-F, Yan J, Shi Y. Noninvasive high-frequency oscillatory
ventilation versus nasal continuous positive airway pressure in preterm infants with
moderate-severe respiratory distress syndrome: A preliminary report. Pediatr Pulmonol.

34
 2017 Jul 3;52(8):1038–42.
28.Travers CP, Clark RH, Spitzer AR, Das A, Garite TJ, Carlo WA. Exposure to any
antenatal corticosteroids and outcomes in preterm infants by gestational age:
prospective cohort study. BMJ. 2017 Mar 28;356:j1039.
29.El-Malah HE-DGM, Hany S, Mahmoud MK, Ali AM. Lung ultrasonography in
evaluation of neonatal respiratory distress syndrome. The Egyptian Journal of
Radiology and Nuclear Medicine. 2015 Jun;46(2):469–74.
30.Cresi F, Maggiora E, Borgione SM, Spada E, Coscia A, Bertino E, et al. Enteral
Nutrition Tolerance And REspiratory Support (ENTARES) Study in preterm infants:
study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2019 Jan 18;20(1):67.
31.Niemarkt HJ, Hütten MC, Kramer BW. Surfactant for Respiratory Distress Syndrome:
New Ideas on a Familiar Drug with Innovative Applications. Neonatology. 2017 May
25;111(4):408–14.
32.Kawaza K, Machen HE, Brown J, Mwanza Z. Analysis of neonatal respiratory distress
syndrome among different gestational segments. International journal of clinical and
experimental medicine. 2015;8(9).
33.Semerci SY, Demirel G, Baskan O, Tastekin A. Is thymus size at birth associated with
respiratory distress syndrome in preterm infants? J Neonatal Perinatal Med. 2019 Feb
19;
34.Jeon GW. Surfactants preparations for preterm infants with respiratory distress
syndrome: past, present, and future. Korean J Pediatr. 2019 Feb 8;
35.Purisch SE, Gyamfi-Bannerman C. Epidemiology of preterm birth. Semin Perinatol.
2017 Sep 1;41(7):387–91.

35