REACTII CUTANATE

POST –MEDICAMENTOASE

Toxidermiile medicamentoase = efectele secundare cutanate toxice sau

imunoalergice, cauzate de administrarea sistemica a unor medicamente.

Incidenta este în mediul spitalicesc de 2 - 3 %. Într-un caz din 1000 pun în joc
prognosticul vital, prin importanta atingerii cutanate si mucoase si prin
decompensarea viscerala.
Efectele secundare cauzate de medicamentele topice sunt complexe:
 eczeme,
 urticarie de contact,
 dezechilibre ecologice,
 atrofii cutanate,
 eruptii acneiforme etc.
Consumul crescut de produse farmaceutice pe plan mondial face sa se înregistreze
tot mai multe reactii iatrogene, aproximativ 50% dintre acestea fiind cele cutanate.
In jur de 10% din populatie dezvolta o hipersensibilitate la medicamente.

Patogenie
Reactiile cutanate post-medicamentoase pot fi:
 imunologice (produse prin activarea sistemului imunitar al gazdei)
 non-imunologice
Acelasi medicament (ex. Aspirina) poate fi responsabil de reactii adverse prin
ambele mecanisme.

I. Reacţiile alergice (imunologice) sunt consecinţa participării oricăruia dintre cele

patru tipuri de hipersensibilitate. Capacitatea unui medicament de a induce un
raspuns imunologic depinde de:
 Caracteristicile moleculare ale medicamentului: imunogenicitatea unei
molecule este conditionata de masa ei moleculara, care trebuie sa fie > 1000
daltoni. Majoritatea medicamentelor au mase moleculare mai mici si pentru
a declansa un raspuns imunologic trebuie sa se lege de macromolecule
tisulare (au rol de haptene).
 Calea de administrare a medicamentului: influenteaza natura raspunsului
imun. Aplicare topica = reactii de hipersensibilitate de tip IV. Administrarea
p.o. sau intranazala determina secretia de IgA, mai rar IgE sau IgM. Unele
medicamente pot determina sensibilizare daca sunt administrate topic, dar nu
si oral.

1
  Variabilitatea individuala a cailor de metabolizare: poate influenta
calitatea sau concentratia compusilor intermediari rezultati din metabolizarea
medicamentului. Acesti intermediari pot produce direct moarte celulara sau
se pot comporta ca haptene.
 Particularitatile imunogenetice: raspunsul la un anumit medicament poate
depinde de caracteristici genetice.
 Varsta: alergiile medicamentoase sunt mai frecvente la copii (sistem imun
imatur) sau la varstnici (sistem imun involuat).

Mecanismele imunologice pot fi consecinţa următoarelor situaţii:

 Reactii postmedicamentoase mediate de Ig E. Cel mai frecvent produse de
peniciline. Pot fi imediate (apar in cateva minute si se manifesta prin prurit,
urticarie, bronhospasm, edem laringian, soc anafilactic) sau accelerate (apar
la ore sau chiar zile; sunt de tip urticarian, si se pot insoti de edem laringian).
Tipul reactiei depinde doar de prezenta IgE anterior expunerii la medicament
(reactie imediata) sau de formarea lor in timpul tratamentului (cazul reactiei
tardive). Manifestarile clinice sunt consecinta eliberarii din mastocitele
tisulare sensibilizate sau din bazofile a unor mediatori: histamina, PG, LT.
 Reactii postmedicamentoase citotoxice: sunt incriminate 3 mecanisme:
a) inducerea de grupari haptenice pe suprafetele celulare, ceea ce le face
susceptibile la citotoxicitatea Ac sau limfocitelor (ex. anemia hemolitica indusa
de penicilina, trombocitopenia indusa de chinidina).
b) formarea unor complexe medicament-Ac care se leaga nespecific pe
suprafata celulelor si produce distrugerea acestora.
c) inducerea unui raspuns imun impotriva unor Ag specifice anumitor
tesuturi (ex. alfa-metildopa determina formarea de Ac anti-eritrocitari).
 Reactii post-medicamentoase mediate de complexe imune. Prototipul este
boala serului. Simptomele apar la cel putin 6 zile de la administrarea
medicamentului (perioada necesara producerii de Ac) si sunt reprezentate
de: febra, artrita, nevrita, nefrita, edem si rush urticarian sau papulos. A fost
initial descrisa dupa administrarea de seruri heterologe, dar cauza cea mai
frecventa este postmedicamentoasa. Medicamente mai des incriminate:
penicilinele, sulfonamidele, tiouracil, substante de contrast, difenhidantoina,
acid aminosalicilic, streptomicina.
 Reactii post-medicamentoase mediate celular. Rol cu certitudine in cazurile
de hipersensibilitate de contact si banuit in reactiile la injectarea de vitamina
K. Nu a fost demonstrata in cazurile administrarii sistemice.

2
- Manifestările alergice post medicamentoase apar la un număr mic de persoane si
numai după o perioadă de sensibilizare. Nu are importanţă doza administrată, iar
manifestările clinice se repetă la readministrarea medicamentului.
- Atopicii şi bolnavii cu reactivitate imunologică crescută, precum cei cu LES,
prezintă incidenţă mai ridicată a alergiei medicamentoase (părere neîmpărtăşită de
toţi autorii).
- Administrarea topică şi sistemică a aceluiaşi medicament creşte riscul
sensibilizării.
- Exista sensibilizări încrucişate la medicamentele ce au în formula lor chimică un
nucleu comun. Astfel de medicamente sunt cele din grupul para (sulfamide, acidul
paraminosalicilic, acidul paraminobenzoic, Novocaină), grupul fenotiazinelor cu
nucleu piridinic (Fenergan, Benzocaină, Piperazină), grupul Streptomicinei
(Streptomicină, Neomicină, Kanamicină, Framicetină).
- Unele medicamente pot declansa formarea de autoanticorpi prin modificarea
antigenelor celulare sau prin influenţarea funcţiilor unor subtipuri limfocitare, în
special LfTs supresoare, care previn fiziologic reacţiile autoimune. Exemple: LES
indus de cel puţin 50 medicamente (Izoniazida, D-penicilamina, Hidantoina,
Hidralazina (risc mai mare pentru grupul HLA-DR 4)), pemfigoid şi pemfigus
(adesea seboreic sau foliaceu) induse de D-penicilamina.

II. Reactii non imunologice - mecanismele incriminate sunt:

1. Reacţii pseudo-alergice - manifestările clinice apar la prima administrare a

medicamentului, lipsind acea fază de sensibilizare necesară reacţiilor alergice, care
are durata de 5 - 10 zile. Mecanismele prin care au loc reacţiile pseudo-alergice
sunt diverse:
• eliberarea directa de catre droguri a mediatorilor mastocitari determinand
urticarie sau angioedem (opiacee, produşi iodaţi de contrast, polimixina B, d-
tubocurarina, vancomicină);
• acumulare de bradikinine - inhibitorii enzimei de conversie;
• activarea complementului - produşii iodaţi de contrast, Protamină;
• activarea sintezei de leucotriene – reactii anafilactoide la Aspirina, AINS;

2. Supradozajul - datorită erorii de prescriere sau acumulării medicamentului în

organism ca urmare a perturbării proceselor de metabolizare şi/sau de eliminare.
Sunt similare la majoritatea pacientilor si poate fi observat si la doze uzuale in
prezenta insuficientei renale/hepatice.

3. Toxicitate cumulativă prin acumularea drogului sau metaboliţilor lui la nivel

tegumentar. In unele cazuri, depozitarea are loc in celulele fagocitare ale pielii sau
3
mucoaselor (ex.: săruri de argint, bismut, mercur sau aur), iar in altele se leaga de
un anumit component biochimic al pielii (ex. clorpromazina). Mecanismele
sunt in general necunoscute.

4. Efecte secundare datorită acţiunii farmacologice a drogului, independente de

scopul pentru care a fost administrat (exemplu: alopecia produsă de citostatice).

5. Dezechilibre ecologice - antibiotice cu spectru larg şi corticoterapia generală

prelungită pot duce la candidoze, îndeosebi la nivelul mucoaselor.

6. Interacţiuni cu alte medicamente – se poate realiza prin 3 mecanisme:

- competitia pentru aceleasi situsuri de pe proteinele plasmatice;
- alterarea metabolizarii;
- reducerea excretiei (ex.: reducerea excretiei penicilinei de catre probenicid).

7. Tulburări metabolice (exemplu: xantoame secundare dislipidemiei cauzată de

tratamentul cu Isotretinoin prin cresterea VLDL; reactie paradoxala de
hipercoagulabilitate la cumarinice, care se poate manifesta prin necroze cutanate).

8. Agravarea unor dermatoze pre-existente: (ex.: agravarea psoriazisului de către

beta-blocante, litiu, Clorochin)
9. Deficite proteice sau enzimatice congenitale (idiosincrazie): ex.:
- deficitul de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza responsabil de anemia hemolitică
după tratamentul cu sulfamide şi sulfone;
- fenotipul acetilării rapide - favorizează efectele hepato-toxice ale izoniazidei;
- fenotipul acetilării lente - favorizează formarea de derivaţi, care se comportă ca
haptene, în cursul metabolizării sulfamidelor;
- deficitul de IgA - este responsabil de anafilaxie în cursul tratamentului cu
preparate ce conţin IgA;

 Reacţiile secundare la medicamente sunt mai frecvent întâlnite la femei

şi uneori se notează cazuri în aceeaşi familie. Acest ultim aspect ţine, se
pare, de controlul genetic al citocromului P450 (asigură biotransformarea
medicamentelor) şi al Glutation S-transferazei (detoxifierea de metaboliţi
reactivi produşi de citocromul P450).
 Medicamentele fotosensibilizante, în prezenţa radiaţiei luminoase, pot
declanşa accidente de fotosensibilizare prin mecanism fototoxic sau
fotoalergic.

4
  Infectaţii HIV suferă mai frecvent de intoleranţă la medicamente (îndeosebi
la Biseptol). Explicaţia rezidă în profilul acetilării lente, mai frecvent întâlnit
la aceşti pacienţi şi în deficitul Glutation S-transferazei.

Manifestări clinice

Exprimarea clinică este polimorfă şi nespecifică unei anumite etiologii. Cele mai
importante tipuri morfologice:

1.Toxidermii eritematoase (eruptii exantematice)

- cea mai frecventa forma de eruptie post-medicamentoasa (95%);

Etiopatogenie:
- erupţia survine la 4- 14 zile după debutul tratamentului (există şi
eritem de ziua a-9a), in general in prima saptamana de utilizare a
medicamentului, dar si la 1-2 zile dupa intreruperea medicamentului.
Apare la subiecţii sensibili la respectivele medicamente.
- sunt implicate antibioticele (betalactamine, sulfamide, Streptomicina),
AINS, barbiturice, Allopurinol, Clorpromazina, substante iodate de
contrast, anti-TB, captopril etc.
- erupţiile sunt de natură imuno-alergică, cu excepţia celei provocate de
Ampicilină, denumită "eritem de ziua a noua". Exantemul provocat de
ampicilină este foarte frecvent după administrarea acestui antibiotic la
bolnavii cu mononucleoză infecţioasă (frecvenţa 42-100%) şi la cei cu
leucemie limfatică cronică (frecvenţă 80% din cazuri); sulfonamidele
produc frecvent reactii la cei cu HIV (50%).

Clinic: Debutul este pe trunchi şi rădăcina membrelor, evoluând pe parcursul a

câtorva zile. Exantemul poate fi scarlatiniform, morbilliform (~celui din rujeola)
sau rozeoliform: leziuni maculo-papuloase de dimensiuni diferite ce pot conflua in
placarde, uneori discret purpurice.

Semne de gravitate:
 intensitatea eritemului;
 infiltrarea leziunilor, în particular edem al faciesului;
 starea febrilă;
 poliadenopatia;

5
  durerile cutanate;
 erupţia la nivelul mucoaselor;
 prezenţa semnului Nicolsky;
 prezenţa purpurei sau a necrozei.

2. Urticarii post-medicamentoase

- reprezintă 40% din alergiile la medicamente. Se consideră că 20% din totalul

urticariilor întâlnite în practica medicală sunt urticarii iatrogene.

Mecanisme patogenice în urticariile alergice:

a) degranularea mastocitară directă (aspirina, opiaceele, curarizantele);
b) reacţiile de hipersensibilitate de tip I sau de tip III. Există urticarii imediate
(dezvoltate după câteva minute sau ore de la administrarea medicamentului) şi
urticarii de ziua a şaptea de tratament, care evocă o maladie serică sau o
pseudomaladie serică. Etiologia medicamentoasă trebuie cercetată în primul rând
în cazul urticariilor cronice.
Medicamentele cele mai frecvent implicate sunt penicilinele, produşii de contrast,
anestezicele generale, Aspirina şi AINS. Penicilina prezintă un determinant
haptenic major (acidul benzil-peniciloic) şi două minore: acidul benzil-penicilenic
şi acidul benzil-penarnaldic.
Cauze de angioedem: IECA (cel mai frecv), debut la cateva ore de la inceperea
tratamentului, dar poate debuta si la o sapt luni de la initiere.
Edemul Quincke şi mai ales şocul anafilactic reprezintă două mari şi uneori
dramatice urgenţe alergologice iatrogene.

3. Eruptii pustuloase
a) eruptii acneiforme
- mecanism necunoscut, neimunologic;
- etiologie: iodide, bromide, ACTH, GCS, izoniazida, androgeni, litiu, fenitoina,
vit. B12;
- apare la 3-4 săptămâni de la începutul tratamentului;
- acneea induse de medicamente apare in zone atipice (membre, dar si pe fata si
toracele superior) si este monomorfa (lipsesc comedoanele);
- acneea la vitamina B12, are de asemenea aspect papulo-pustulos, dar predomină
pe frunte, obraji şi în regiunea cervicală;
- s-a remarcat survenirea acneei la întreruperea contraceptivelor, afecţiune
precedată de secreţie seboreică crescută;

6
- acneea cortizonică apare, este monomorfă (elemente papulo-pustuloase) şi
predomină pe trunchi;
- acneea la izoniazidă apare după mai multe luni de tratament şi se aseamănă cu
cea cortizonică;
- nu afecteaza copii inainte de pubertatehormonii au un rol important;
- cand medicamentul nu poate fi oprit, tretinoinul topic poate fi util.
- apare frecvent la trat cu inhibitori de receptor al factorului de crestere epidermala
(gefitinib, cetuximab etc.) – doza-dependenta, frecvent insotita de paronichie,
xeroza si fisuri cutanate.

b) pustuloza exantematică acută generalizată(PEGA)

- în peste 90 % din cazuri este de origine medicamentoasă, mai rar cauzată de
enterovirusuri (Coxsackie, echovirus), CMV şi intoxicaţie cu mercur ;
- medicamentele incriminate: beta-lactamine, macrolide, inhibitorii de Ca
(diltiazem), antipaludicele de sinteză, ciclinele, quinolonele, sulfamidele,
acetaminofen, carbamazepina.

Clinic: debutează brutal, la 1-3 sapt de la prima expunere, sau câteva ore sau 1-2
zile de la începerea tratamentului in cazul in care a existat o expunere anterioara.
Leziunile sunt dispuse pe fata, trunchi, în particular la nivelul axilelor şi zonelor
inghinale. Apare eritemul însoţit de edem, iar în orele sau zilele următoare
bolnavul prezintă numeroase pustule. Pot exista şi elemente purpurice, veziculo -
bule. Febra este constantă (39 - 40°C). Bolnavul prezintă frisoane.

Paraclinic: hiperleucocitoză cu polinucleare neutrofile.

Evoluţie: poate să apară insuficienţa renală funcţională, hipoalbuminemia,

hipoglicemia.
Boala se vindecă în 1 - 2 săptămâni, fără tratament specific, lăsând o descuamare
superficială.

Examenul histopatologic: evidenţiază pustula multiloculară, spongiformă, zone

de necroza keratinocitara, edem marcat al dermului papilar, vascularita.

Diagnostic diferential:
- psoriazisul pustulos generalizat Zumbusch: debut mai puţin brutal, febră mai
puţin crescută, evoluţia dincolo de 3 săptămâni, antecedente de psoriazis prezente.
Examenul histopatologic poate evidenţia şi alte semne de psoriazis;

7
- pustuloza acută generalizată: adult tânăr sau copil, leziunile predomină acral,
pustulele sunt izolate, febra este inconstantă. Examenul histopatologic evidenţiază
pustula subcornoasă, uneori o vasculită leucocitoclazică;
- sindromul de hipersensibilitate medicamentoasă: debut brutal, pustulele sunt mai
puţine, există atingeri viscerale;
- eritrodermia medicamentoasă: există eritem generalizat, febră etc.
- pustuloza subcornoasa Sneddon Wilkinson.

4. Eritrodemii

Medicamentele reprezinta una dintre cele 4 cauze majore ale eritrodermiei, alaturi
de eczema, psoriazis, limfoame cutanate. Sunt de cele mai multe ori de tip
exudativ, mai rar au aspect eritemato-scuamos exfoliativ. Eritrodermiile survin la
una sau mai multe săptămâni de la debutul administrării medicamentului
incriminat şi dispar foarte lent după întreruperea acestuia. Se observă îndeosebi
după sulfamidele retard, sărurile de aur, peniciline, barbiturice.

5. Sindromul de hipersensibilitate medicamentoasă (DRESS -

Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

Factori de risc: antecedentele personale sau familiale de DRESS şi originea afro -

americană.
Medicamentele incriminate:
- antiepileptice aromatice: fenitoin, carbamazepină, fenobarbital. lncidenţa este de
1/1000- 1/10 000 de tratamente;
- sulfamide: dapsona, sulfasalazina, sulfamide antibacteriene;
- allopurinol;
- minociclina;
- mai rar, gabapentin, anumite antiretrovirale, AINS, antitiroidiene de sinteză,
săruri de aur etc.
Mecanismul etiopatogenic este necunoscut. Se discută participarea
determinismului genetic şi implicarea unui mecanism imunologic. Unii autori
evocă rolul virusurilor herpetice tip 6 şi tip 7 în survenirea sindromului de
hipersensibilitate. Se pare ca are loc o activare la limfocitul T ceea ce duce la
eliberarea de IL5creste productia de eozinofile (caracteristic).
Clinic:
- acest sindrom se dezvoltă la 2- 6 săptămâni de la începerea tratamentului;
- manifestările clinice sunt severe, generalizate, adesea polimorfe;

8
- debutează prin exantem maculo - papulos nespecific, greu de diferenţiat de o
formă benignă a toxidermiei;
- este asociat deseori cu edem cervico-facial, predominând periorbitar;
- in 50% din cazuri se ajunge la eritrodermie;
- la nivelul tegumentului se observă cocarde atipice, veziculo - bule, pustule,
purpură;
- in aproape 10 % din cazuri sunt afectate mucoasele (cheilită, conjunctivită,
eroziuni aftoide bucale sau genitale);
- febra poate atinge 39 - 40°C, mai ales în formele eritrodermice;
- starea generală este alterată;
- poliadenopatia, bilaterală şi simetrică, este prezentă la 30 - 80 % din cazuri;
- interesarea hepatică (citoliză, adesea colestază anicterică);
- afectare renală (nefrită tubulointerstiţială, uneori insuficienţă renală);
- pulmonară (pneumonie interstiţială cu eozinofile la 15 % din cazuri);
- cardiacă (miocardită ce se poate complica cu necroză miocardică fatală;
pericardită);
- altele: artralgii, mialgii, hipotiroidie tranzitorie, insuficienţă pancreatică (diabet
insulino- dependent), hipotensiune arterială, meningită, encefalită.

Investigaţiile biologice evidenţiază:

- eozinofilie crescută la 70 - 80 % din cazuri;
- limfocite atipice /mononucleozice la 40% din cazuri (caracteristic!);
- transaminaze crescute.

Examenul histopatologic este nespecific. Se remarcă un infiltrat inflamator

limfocitar dermic, cu prezenţa uneori de eozinofile şi a unui edem dermic. În
epiderm se observă rare necroze keratinocitare.

Bocquet şi colab. au propus, în 1996, următoarele criterii de diagnostic:

1. erupţie medicamentoasă;
2. eozinofilie ~ 1500/ mm3 şi/sau limfocite atipice;
3. cel puţin o afectare viscerală:
• adenopatie difuză~ 2 cm;
• hepatită (AST > 2 Normal);
• pneumopatie interstiţială;
• nefropatie;
• pericardita sau miocardita.

9
Recent, s-au făcut modificări în sensul acceptării diagnosticului sindrom de
hipersensibilitate medicamentoasă şi în absenţa afectării cutanate. Azi, criteriile de
diagnostic sunt:
1. suspiciunea unei reacţii medicamentoase;
2. eozinofilie ~ 1500 şi/sau limfocite atipice;
3. cel puţin două afectări viscerale (incluzând şi erupţia cutanată).

Diagnostic diferential:
- alte eruptii cutanate postmedicamentoase;
- infectii virale acute/ bacteriene;
- sdr hipereozinofilic idiopatic;
- limfoame/pseudolimfoame produse de anticonvulsivante cu deb. insidios cuu
noduli si placi infiltrative;
- boala serului;
- vasculite postmedicamentoase.

Evoluţia sindromului de hipersensibilitate: se obţine vindecarea de obicei după

10- 15 zile de la oprirea medicamentului inductor. Totuşi, în 1/4 din cazuri persistă
simptomele şi dupa 6 săptămâni de la debutul bolii. La negri şi mai ales după
administrarea prelungită de minociclină, manifestările cutanate şi viscerale persistă
până la 6- 12 luni de la debutul sindromului de hipersensibilitate.

Mortalitatea în DRESS este de aproximativ 10 %, în special prin insuficienţă

hepatică.

Tratamentul presupune:
- oprirea medicamentelor incriminate;
- administrarea cortizonicelor pe cale generală (prednison 0,5 - 1 mg/ kgc/zi, cu
scăderea dozei pe o
perioadă de 4-6 săptămâni);
- dermatocorticoizi foarte activi sau cu activitate medie;
- s-au raportat efecte benefice după administrarea de interferon şi de
imunoglobuline i.v.

6. Eritemul fix postmedicamentos

- apare la 1-2 sapt de la primoexpunere si la mai puţin de 48 ore de la administrarea

medicamentului implicat la a doua expunere, prin mecanism de hipersensibilitate
de tip IV;
10
- este considerată o erupţie exclusiv medicamentoasă. Leziunile reapar in acelasi
loc la readministrarea medicamentului incriminat.
Clinic: placa rotund-ovalara, bine delimitate, rosu-violaceu, cu centrul mai inchis
la culoare, purpuric sau bulos. Este de obicei unica si poate afecta orice zonă
topografică, mai frecvent membrele, regiunea genitală şi mucoasa labială. Se
remite spontan cu hiperpigmentare reziduala. Pot apare si forme generalizate.
Cele mai implicate medicamente sunt analgezicele, sulfamidele, ciclinele, AINS.
Erupţia este indusă de limfocite T şi de interacţiunea acestora cu keratinocitele.
Investigatii: se pot efectua patch-teste la locul respectiv, prick teste sau teste
cutanate intradermice.
Histopatologie: dermatita cu limfocite la jonctiunea dermo-epidermica si
modificari degenerative ale epidermului cu vacuolizarea celulei bazale si necroza
keratinocitara; bula subepidermica, vasodilatatie in derm, infiltrat limfocitar. In
leziunile cronice.: acantoza, hiperkeratoza, hipergranuloza. Uneori pot fi prezente
si eozinofile si bazofile.

7. Vasculite

– se pot întâlni vasculite leucocitoclazice sau limfocitare. Intervalul de apariţie este

7 - 21 de zile.
- este un diagnostic de excludere;
Mecanismul de aparitie este mediat de complexe imune in care Ag este
frecvent medicamentos.
Bolnavul prezintă erupţie urticariană, bule, noduli, fenomen Raynaud,
necroze cutanate. Sunt interesate zonele declive.
Prognosticul este în raport cu atingerile viscerale: rinichi, tub digestiv, creier
etc.
S-au descris vasculite necrozante tip periarterită nodoasă după amfetamine şi
tip sindrom Zeek după sulfamide şi peniciline.
Se cunosc, de asemenea, purpurele trombopenice declanşate de chinină,
tiazide, salicilaţi, sulfamide, citotoxice antitumorale etc.
Heparina injectabilă, acidul salicilic şi fenotiazinele pot induce formarea de
anticorpi de tip IgE dirijaţi împotriva proteinelor din trombocite, responsabili de
trombopenia periferică.
Alte medicamente – propiltiouracil, hidralazina, allopurinol, cefaclor,
minocilina, penicilamina, fenitoina, isotretinoin, anti-TNF alfa

11
 8. Eritemul polimorf (EP):
Definitie: sindrom cutaneo-mucos plurietiologic, caracterizat printr-o eruptie
acuta si autolimitanta, reprez. de leziuni eritemato-papuloase sau veziculo-buloase
cu localizare electiva pe extremitati si interesarea frecventa a mucoaselor.
Subtipuri:
1. EP minor (Hebra) – lez cutanate fara afectare mucoasa
2. EP major – leziuni cutanate si afectare mucoasa
3. EP asociat infectiei herpetice
4. EP mucosal (sindr. Fuchs sau ectodermoza pluriorificiala) – leziuni mucoase
fara afectare cutanata
Lez. cutanate imbraca aspect de “cocarda” - mai multe zone concentrice cu
aspecte diferite. Cand in centru se form. o bula iar la perif o coroana de
vezicule, iar intre ele o zona rosie sau purpurica=herpes iris Bateman
Epidemiologie: 15-30 ani, mai frecv. primavara si toamna; recurent la 30% din
cazuri
- gene predispozante – HLA-DQB1*0301
Etiologie: intens dezbatuta
 infectii virale: HSV (50% corelatie clinica, ADN viral detectat in leziuni
prin PCR), v. gripale, urlian, adenovirusuri, coxsakie, hepatitice, EBV,
poxvirusuri, parvovoirus B19. S-a demonstrat ca 15% din cazurile de EP
recidivant sunt precedate cu 3-10 zile de o recurenta herpetica; si infectiile
asimptomatice herpetice pot induce EP (HSV-1 mai frecv decat HSV-2)
 infectii cu mycoplasme: M. pneumoniae – a doua cauza la adulti, prima
cauza la copii
 infectii streptococice
 infectii micotice: histoplasmoze, dermatofitoze;
 medicamente: AINS, sulfamide, barbiturice, fenotiazine; - cauza rara de EP
major, confuzie cu urticaria anulara sau eruptie maculo-papuloasa cu leziuni
care seamana cu niste tinte
 boli generale: LES, PAN, b. Crohn, limfoame, cancere, b. Behcet;
 sarcoidoza;
 hormonala: sarcina, premenstrual, progesteron
 uneori cauza ramane necunoscuta – in 40% din cazurile idiopatice a fost
depistat HSV in situ prin PCR
Patogenie: incerta. 2 ipoteze:
1. infectioasa sau toxica, sustinuta de caracter sezonier, de unele
manifestari clinice (ex. episod de HSV anterior), combatuta de faptul ca nu s-a
identificat intotdeauna un agent – keratinocitele nu contin ADN complet HSV ci

12
doar fragmente care intotdeauna contin polimeraza virala Polimeraza ADN HSV
este transportat in epiderm de catre monocite, macrofage si celule Langerhans
CLA+ si gena virala Pl este transferata keratinocitelor. Sunt recrutate celule T HSV
specifice inclusiv citotoxice si raspunsul virus specific este urmat de amplificare
neinflamatorie prin celule T autoreactive. Citokinele produse de aceste celule induc
aspectul de reactie de hipersensibilitate intarziata. Genele virale pot persista cateva
luni dar sinteza si expresia dureaza doar cateva zile => aspectul tranzitor al
leziunilor.
2. alergica: depozite de IgM si fibrina in jurul vaselor dermice, dar
mecanism incomplet elucidat.

Clinic:
- leziunea caracteristica: papule cu aspect de tinta (centru cianotic/purpuric, inel
infiltrat palid periferic si halou eritematos), distributie acrala, eroziuni ale mb
mucoase, episoade recurente
- istoric de inf herpetice recurente => EP asociat inf herpetice => profilaxie cu
aciclovir
- debut cu manifestari variate si nespecifice care sugereaza o infectie acuta a cailor
respiratorii superioare: febra, cefalee, rinoree, tuse – EP legat de infectia cu M.
Pneumoniae
- alte manifestari infectioase – ex. Orf => EP postinfectios
- fara cauza decelabila => serologie herpetica – negativa => EP idiopatic – in caz
de recurente frecvente azatioprina sau talidomida
Eritem polimorf minor
- debut acut, cu lez simetrice, in pusee la 1-2 zile. Fen Kobner posibil. Predilectie
pt zone expuse la soare.
- dispozitie acrala: dosul mainilor, palme, abdomen, picioare, coate,
brate. Rar fata, gat, trunchi
- f. papuloasa: macule rosii de cativa mmcm, cu periferie rosie, iar
centru cianotic/purpuric. Uneori bule si eroziuni ale mucoasei bucale.
Eruptia 1-4 zile. O leziune dureaza in general sub 2 saptamani. Lasa
hiperpigmentare, dar nu apar cicatrici
- f. veziculo-buloasa: mai severa, poate face trecereaEP maj. Bula
central, periferie vezicule. Aceeasi localizare a leziunilor. - herpes iris
Bateman
- in general afecteaza sub 10% din suprafata corpului

13
 Eritem polimorf major
- apar leziuni mucosale (70% din cazuri) in general limitate la cavitatea bucala –
buze, gingii, fata ventrala a limbii, palatul dur in general este crutat.
- afectarea oculara – incepe cu durere si conjunctivita bilaterala =>
vezicule si eroziuni.
- Poate fi afectata si mucoasa nazala, uretrala si anala
Ectodermoza pluriorificiala (sdr. Fuchs) – afectare severa a 2 sau 3 mucoase in
absenta lez cutanate – frecvent recidivanta (legata de HSV)
Histopatologie – lez initiale – infiltrat intens limfohistocitar in dermul mijlociu
care oblitereaza vasele, papile dermice edematiate, bula subepidermica si necroza
circumscrisa a epiderm
Diagnostic diferential: - urticarie, exantem postmedicam (afecteaza rar mucoase –
buze), sdr. Rowell (poate afecta mucoasa bucala), pemfigus paraneoplazic,
pemfigoid cicatriceal, sdr. Stevens-johnson, sdr. Sweet
Lez. cutanate: eruptii postmedicamentoase, LE, pemfigoid bulos, b. Kawasaki, b.
mana-picior-gura.
Lez. mucoase: pemfigus vulgar, pemfigoid mucos, lichen plan eroziv, b. Behcet,
gingivostomatita primara herpetica.

Evolutie si prognostic:
- f. minoravindecare spontana in 1-4 sapt;
- forme cu afectare oculara => cictrici severe oculare
- EP legat de M. Pneumoniae => bronsita severa eroziva
- Recurentele sunt frecvente cu tendinta de a scade ca frecventa in timp
(dupa mai mult de 2 ani) paralel cu scaderea recurentei HSV
- O mica parte din pacienti prezinta o evolutie prelungita => EP
persistent sau continuu

Tratament: etiologic (daca e identificata cauza) + patogenic

- forma papuloasa: simptomatic AINS, antibioterapie pt prevenirea infectiei;
- forme severe:
- CS sistemici (Prednison 30-60 mg/zi). Nu modif morbid/mortalit.
Controversati.
- Acyclovir. Nu influenteaza evolutia leziunilor deja aparute. Pentru
profilaxia recurentelor.
- Reechilibrare hidroelectrolitica la cei cu decolari intinse.
- Consult oftalmologic.
- Leziuni orale: CS in suspensii aderente (Orabase).
Preventie – terapie orala continua cu antiherpetice orale, in caz de ineficienta –
Azatioprina, mycofenolat mofetil, thalidomida
14
 9. Necroliza epidermala (NET): Sdr. Stevens-Johnson si NET
(necroliza toxica epidermala)

Scor prognostic pentru pacientii cu NET:

- varsta > 40 de ani – 1 pct
- frecventa cardiaca > 120 b/min – 1 pct
- neoplazii – 1 pct
- afectare cutanata > 10 % - 1 pct
- bicarbonat > 20 mM – 1 pct
- glicemie > 14 mM – 1 pct
SCORTEN – 0-1 => mortalitate 3,2%; 2 – 12,1%; 3 – 35,8%; 4 - 58,3%;5 –
90%.

Etiologie: cauzele sunt predominant medicamentoase 80% (indeosebi de

allopurinol, sulfamide, anticonvulsivante, AINS oxicami, fenilbutazona,
diclofenac). Risc exclusiv in primele 8 sapt de tratament. Reactiile sunt mai
frecvente daca este prezent concomitent o infectie virala (HIV, adenovirus,
Coxsakie, HVA, dar si Mycoplasma, Yersinia, nodulii mulgatorilor). Un numar
mic de cazuri par a nu avea nici o leg cu medicamentele (<5%). In aceste cazuri au
fost identificati factori infectiosi (virali: HSV, Mycoplasma pn., etc), imunizari.
Au fost raportate cazuri dupa transplant medular unele ca forma de GVHD acuta.
LES e asociat cu risc crescut de NET – poate fi un fenotip extrem de lupus cutanat.
Radioterapia in asociere cu tratamente antiepileptice poate declansa NET cu
leziuni predominant pe zonele iradiate.
Patogeneza
- reactie citotoxica celulara (limfocite T CD 8+ medicament specifice)
impotriva keratinocite => apoptoza masiva
- apotoza Fas-L indusa a keratinocitelor
- granulizina prezenta in vezicule/bule distruge keratinocitele
- factori de risc – comorbiditati: cancer, HIV, boli de colagen;
comedicatii – CS; susceptibilitate genetica – HLA-B*1502 –
carbamazepina, HLA-B*5801 – allopurinol.
Clinic: este mai frecvent la adulti si apare in primele 8 sapt (frecvent - 4-30 zile)
de la prima administareare a medicamentului pentru prima priza a medicamentului
sau chiar in cateva ore in cazul celei de-a doua administrari;
- starea generală este alterată: febra, cefalee, rinita, tusea precede leziunile cutanate
cu 1-3 zile.
- 1/ 3 – simptome nespecifice la debut, 1/3 simptome mucosale, 1/3 – exantem.

15
- leziunile cutanate – distributie initial simetric pe fata, trunchi superior si partea
proximala a membrelor.
- încep prin eritem difuz sau macule rotunde, purpurice de forme neregulate care
progresiv devin coalescente => eritem extensiv difuz. În 1 - 3 zile apar decolări
epidermice – semn Nickolsky pozitiv pe zonele eritematoase
Clasificare in 3 grupuri in functie de procentul de piele (epiderm) care devine
detasabil:
1. SJS – mai putin de 10% din suprafata corporala
2. SJS/NET – overlap – intre 10-30%
3. NET> 30% din suprafata
- interesarea mucoaselor este constantă (90% din cazuri) şi intensă: conjunctivită,
stomatită, faringită ulceroasă, leziuni ale mucoasei genitale şi respiratorii. În 1/3
din cazuri localizarea pe mucoase precede leziunile cutanate.
- afectarea viscerală (digestivă, pulmonară, renală etc.) dă gravitate sindromului
Lyell.
Investigaţiile paraclinice: nu exista teste cutanate care sa certifice relatia cauzala;
- limfopenie (întâlnită la 90% din cazuri; depleţie selectivă de CD4);
- uree crescută;
- creşterea creatinkinazei serice;
- tulburări hidroelectrolitice – bicarbonat seric < 20 mM = prognostic prost
secundar alcalozei respiratorii si mai rar acidozei metabolice
- stare hipercatabolica =>inhibarea producerii de insulina si rezistenta la insulina
=> hiperglicemie
Examenul histopatologic
- in stadii initiale – afectarea epidermala caracterizata prin prezenta de rare
keratinocite necrotice in straturile suprabazale => evolutie rapida spre necroza in
toata grosimea si detasare subepidermala. Apoptoza celulelor epiteliale poate
afecta glanda sebacee si foliculii pilosi. Infiltrat moderat mononuclear in dermul
papilar – limfocite CD8+ si macrofage. IFD – negativa.
Diagnostic diferential:
- SJS: EP major, varicela
- TEN – AGEP, eritem fix postmedicamentos bulos (caracterizat prin episoade
anterioare, debut rapid dupa administrarea medicamentului, bule mari bine
delimitate)
*De considerat:
- pemfigus paraneoplazic
- dermatita IgA lineara
- reactii fototoxice
- GVHD
**Intotdeauna trebuie exclus:
16
- SSSS
- arsuri chimice/termice
- necroza cutanata din CID
Evolutie – faza de decolare epidermala – 5-7 zile, apoi faza de platou care
corespunde reepitelizarii progresive – cateva zile => sapt in functie de severitate
Prognosticul este nefavorabil (mortalitate 20-30%) şi este în raport cu vârsta
pacientului, suprafaţa decolată şi concentraţia ureei sanguine, prezenta
neoplasmelor asociate, tahicardie >120bpm, glicemie>14 mmol/l, neutropenie
persistenta etc.
Complicatii:
- vindecarea lez. cutanate cu hipo/hiperpigmentari tranzitorie;
- cicatricile apar doar in cazuri extinse, cu suprainfectie putand sa apara si
contracturi, alopecie, anonichii;
- frecv. si caracteristice pe lez. mucoase.
- cel mai sever: ocular: sinechii, entropion, ectropion, trichioza, opacitati/cicatrici,
cecitate.
- lez. esofag, vaginale, uretrale, anale pot da stricturi, fimoza, sinechii vaginale.
- distructia gl. salivare/ lacrimale: sdr Sjogren Like.
- afectare unghiala – distrofii, santuri, modif pigm si anonichie – 30% din cazuri
Tratament: in sectie ATi sau arsi!!!!! Oprire imediata medicament incriminat!
1. reechilibrare hidroelectrolitica
2. suport nutritional: pierd proteine
3. tehnici de sterilizare datorita predispunerii la infectii. Nu se recomanda
antibioterapie cu spectru larg. Trebuie evitata sulfadiazina de Ag dator riscului
NET.
4. ingrijirea mainilor, orala, ochi
5. masuri de scadere a pierderilor de caldura – temp inconjuratoare de 28 – 30 gr.
C
6. Tratament medicamentos:
- GCS controversati. Pot creste morbiditatea si mortalitalitatea prin sepsis.
Risc probabil in functiet de aria denudata
- IG IV: blocheaza receptorii de pe suprafata celulara (au activitate anti-Fas),
scad productie de Ac, cresc solubilizarea CI. Beneficii la doze >2g/kg. Pot
creste vascozitatea sangvina!!! Risc de necroza tubulara la varstnici.
7. Ciclosporina A: 3 mg/kg/zi la 12 ore: scade progresia bolii, grabeste epitelizarea,
creste supravietuirea.- activare citokine Th2, inhib mec citotoxice CD8+, efect
antiapoptotic prin inh Fas-L, NF-kB, TNF-alfa
8. plasmafereza sau hemodializa
9. Ac monoclonali anti-TNF alfa

17
Preventie – testarea pacienti asiatici pentru HLA-B*1502 inainte de administrarea
carbamazepinei

10.Erupţii buloase
- pseudoporfiria – debut la 1 zi de la inceperea tratamentului sau chiar la 1 an,
medicamente asociate: naproxen si alte AINS, voriconazol
Clinic – reactie cutanata fototoxica care seamana clinic cu profiria cutanata tarda
la adulti sau cu porfiria eritropetica la copii in prezenta nivelurilor normale de
porfirine. Evolutia poate fi prelungita dar in majoritatea cazurilor simptomele
dispar in sapt-luni dupa oprirea medicament cauzal.

- Dermatita Ig A lineara postmedicamentoasa-

- medicamente cauzale – vancomicina, litiul, diclofenacul, piroxicam, amiodarona;
- biopsia este necesara pt. diagnosticare + IFD – absenta Ac anti-mb
bazala de tip Ig G, pot fi doar Ig A.
- leziuni veziculoase “in sirag de margele” la periferia leziunilor
- histopatologic: bula subepidermica cu neutrofile in derm.
- IFD: depozite lineare de Ig A “in oglinda”.

- Pemfigoid bulos-
- după administrarea de Spironolactonă, Cordarone, Amilorid, Salazopirină,
Practolol, Clonidină, Furosemid, Diclofenac. Spre deosebire de cel idiopatic,
pacientii sunt mai tineri, infiltratul perivascular este predominant cu limfocite,
keratinocite necrotice, lipsa Ac circulanti sau tisulari anti MB de tip Ig G;
medicamentele pot actiona ca trigger al bolii idiopatice;

- Pemfigus iatrogen-
- medicamentul demasca de obicei o boala latenta;
- provocat de medicamente care contin gruparea thiol - Captopril, D-
penicilamină, Piroxicam, dar si Piritinol, Rimfapicină etc.
- pemfigusul indus medicamentos reprezintă aproximativ 10-15% din
cazurile de pemfigus.
- După întreruperea medicamentului incriminat, boala se vindecă de
cele mai multe ori, dar există şi cazuri cu evoluţie pe cont propriu
(pemfigus "autonomizat").
- Cel indus de medicamente cu gr. Thiol tinde sa se remita spontan in
35-50% din cazuri, se prezinta ca pemfigus foliaceu si are un interval
mediu de debut de 1 an. Este asociat cu ANA la 25% din cazuri. Cel
indus de medicamente non-thiol – seamana cu pemfigusul vulgar cu
afectare mucosala si prezinta doar o rata de remisie de 15%.
18
 11. Reactii fototoxice
- sunt frecvente; apar la toti indivizii, fara predispozitie genetica;
- apare la cateva ore/zile;
- caracteristic: foto-onicoliza: separarea lamei unghiale de patul unghial cu
modificari minime ale patului unghial si afectarea mai multor unghii;
- chinolonele şi fluorochinolonele pot determina erupţii buloase severe prin
mecanism fototoxice.
- porfiria cutanată tardivă relevată de estrogeni, progesteron, acetat de ciproteron
sau indusă de inhibitorii hidroximetil-glutaril CoA reductazei: simvastatine,
pravastatine;
- supradozarea barbituricelor produce bule pe zonele de presiune.

12. Erupţii lichenoide

- apar prin hipersensibilitate de tip IV;
- pot surveni după antipaludice albe de sinteză, săruri de aur, alfa metil-dopa,
betablocante, carbonat de litiu, anti-TNF alfa (infliximab, etanercept, adalimumab)
- leziunile sunt asemanatoare unui lichen plan, dar apar initial ca leziuni
eczematoase, cu un halou rosu, afecteaza zone largi ale trunchiului. De obicei nu
afecteaza mucoasele si unghiile.
- histopatologic – parakeratoza focala, corpi citoizi in stratul cornos si granulos,
prezenta de eozinofile si plasmocite in infiltratul inflamator, infiltrat in jurul
vaselor dermice profunde.
- perioada medie de latenta – 2 luni – 3 ani pentru penicilamina, 1 an pt
betablocante, 3-6 luni pentru IECA, 3 sapt – 62 sapt pt anti-TNF alfa.
- rezolutia apare de obicei in 2-4 luni.

13. Eritemul nodos iatrogen

-poate fi cauzat de sulfamide, ioduri, bromuri, salicilaţi, barbiturice, contraceptive
orale;
- totuşi, cel mai adesea, eritemul nodos este de alte cauze (sarcoidoză, infecţii
streptococice, virale sau cu bacilul Koch).

19
 13. Tulburări de pigmentare
Pot fi circumscrise sau difuze şi apar după:
- amiodaronă: hiperpigmentare a feţei după doze crescute, administrate timp
îndelungat;
- estrogeni: exacerbează cloasma
- beta-caroten: coloraţie gălbuie
- clofazimină: coloraţie roşie-maronie;
- antimalarice: când sunt prescrise mai mult de 4 luni;
- minocyclină: coloraţie brună, după mai multe luni de administrare;
- anticoncepţionale;
-fenotiazine (în principal clorpromazina - coloraţie brună a tegumentului
descoperit);
- citostatice (Bleomicina, Ciclofosfamida, 5-fluoro-uracil, Hidroxiureea).

14. Necroze cutanate

- în practica medicală se întâlnesc necroze cutanate la cumarinice, dermatita
livedoidă şi gangrenoasă Nicolau, ulcere cutanate la Hidroxiuree etc.
• necroza cutanată la cumarinice
- tratamentul cu antivitamina K (exemplu acenocumarol-Trombostop) determină
deficit al Proteinei S (glicoproteină vitamino-K dependentă, care serveşte drept
cofactor pentru activitatea anticoagulantă a Proteinei C);
- leziunile incep la 3-5 zile de la initierea tratamentului;
- placi inflamatorii rosu-dureroase care devin echimotice si se necrozeaza;
- se dezvolta in zone bogate in tesut adipos (san, fese, abdomen, solduri);
- risc: 1/10 000;
- frecventa de 4x mai mare la femei, mai ales la obeze;
- incidenta maxima in decada 6-7;
- pacientii afectati au primit frecvent o doza de incarcare initiala mare in absenta
terapiei heparinice concomitente;
- ~25% din pacienti au o inf. virala, pneumonie, erizipel concomitent;
- exista frecvent o asociere cu deficit de proteina C sau S (dar screeningul nu se
face!) sau cu o mutatie de factor 5 Leiden;
- patogenie: dezvoltare paradoxala a unor trombi ocluzivi in venulele cutanate si
subcutanate datorat unei tranzitorii stari de hipercoagulabilitate rezultate datorita
supresiei proteinei C si S (anticoagulante naturale) mai mare decat supresia
factorului procoagulant natural.
- diagnostic diferential: necroza la heparina, emboli de colesterol, CID.

20
- tratament: oprirea cumarinicului, administrarea de vitamina K, infuzie de
heparina in doze terapeutice, concentrat de proteina C purificata, tratament
suportiv.
- morbiditate crescuta: 60% necesita chirurgie plastica pentru necroza cutanata
(grefe cutanate);
- acesti pacienti pot fi tratati cu cumarinice ulterior, dar in doze mai mici (2-5
mg/zi) si sub acoperire initiala cu heparina.

• necroza la heparina: este foarte rara. Apare frecvent dupa injectia s.c la locul
injectarii dar si injectia i.v. (la distanta, ceea ce face dg dificil). Exista frecvent
trombocitopenie si agregare plachetara. Este necesara oprire admnistrarii datorata
accidentelor trombotice viscerale grave;

• dermatita livedoidă şi gangrenoasă Nicolau - este cauzată de injectarea

intravasculară a unui medicament uleios care determină sindrom de ischemie acută
segmentară. Debutează prin durere vie, instalată brusc la locul injecţiei (cel mai
frecvent în regiunea fesieră), care se amplifică în orele următoare. În 24 ore apare
un placard roşu-violaceu livedoid, pe alocuri purpuric, cu margini bine delimitate
şi contur geografic. Dacă ischemia este completă, apare escară sau asistăm la
sfacelarea tegumentului şi dezvoltarea unei ulceraţii care se vindecă după multe
săptămâni. O formă şi mai gravă, invalidantă, este sindromul livedoid-paralitic,
când leziunile ischemice cutanate se însoţesc de complicaţii neurologice: paralizie
de sciatic, deficit al grupului motor anterior al coapsei etc.;

• ulceraţii cutanate cauzate de Hidroxiuree - este vorba de toxicitatea acestui

medicament. Apar ulcere cutanate la membrele inferioare la 8,5% din cazurile cu
sindrom mieloproliferativ trataţi cu Hidroxiuree. Ulcerele sunt superficiale,
dureroase şi inflamatorii. Vindecarea este adesea rapidă la întreruperea
Hidroxiureei.

15. Acrosindroame medicamentoase

• sindrom Raynaud - faza sincopală poate fi singulară. Apare la beta-blocante (risc
mai mare pentru cele neselective), Bleomicină (la doză cumulată ce depăşeşte
400mg), vasoconstrictoare nazale etc.;
• gangrene extremităţi - cauzate de derivaţi de ergotamină (riscul este mai mare la
subiecţii sensibili la frig). Asocierea cu macrolidele creşte riscul dezvoltării
gangrenelor;
• erythermalgia (eritromelalgia) - este vorba de vasodilataţie activă şi paroxistică
cauzând durere, eritem, căldură la nivelul extremităţilor. Este secundară cel mai
adesea inhibitorilor calcici;
21
• eritem acral - debutează în medie după 4 cure de 5 fluoro-uracil. Bolnavul
prezintă pumni şi plante violacee, parestezice. Edemul este uneori prezent.

16. Modificări la nivelul fanerelor

• Unghiile pot prezenta pigmentaţii în benzi sau difuze după cicline, antimalarice,
tranchilizante, citostatice etc. După administrarea de Doxiciclină, clorhidrat de
tetraciclină, Minocyclină se produce, la 2 – 3 săptămâni de la începerea
tratamentului, onicoliza prin mecanism fototoxic.

• Părul - se cunosc alopecii după citostatice, vitamina A, retinoizi, antitiroidiene,

Cimetidină. Alopecia este de tip anagen după antimitotice (Adriamicina,
Ciclofosfamida, alcaloizi) şi de tip efluvium telogen după estroprogestative,
anticoagulante (Heparina, derivaţi cumarinici), beta-blocante (Propranolol,
Metoprolol), Etionamidă etc.
-de asemenea, s-a descris hirsutism secundar preparatelor hormonale
(glucocorticoizi, androgeni) şi hipertricoză după hidantoine, Ciclosporină,
antihipertensive precum Diazoxid, Minoxidil. Acesta din urmă a fost introdus în
arsenalul mijloacelor terapeutice pentru alopecii.
- părul poate avea nuanţă roşietică după Tetraciclină. Tot cu origine
iatrogenă s-a remarcat acromotrichia (decolorarea părului) după Clorochin
(melanocitele sub efectul Clorochinului devin incapabile de a sintetiza melanina) şi
tentă mai închisă după minoxidil.

17. Lupusul indus medicamentos

- afectare musculo-scheletala frecventa;
- asociaza febra, scadere in greutate;
- afect. pleuro-pulmonara la > jum din pacienti, pericardita;
- rar: afectare renala, vaculita, neurologica;
- majoritatea pacientilor NU au lez. cutanate de lupus!
- cel mai frecvent au anomalii serologice: ANA + cu pattern omogen si Ac
antihistone;
- debut dupa 1 an de la initierea medicamentului;
- medicamente: minociclina, procainamida, hidralazina, izoniazida, metildopa,
propilthiouracil, PUVA, D-penicilamina; anti TNF alfa;

Lupus cutanat subacut indus medicamentos:

- lez. papulo-scuamoase /inelare pe trunchi si extremitati superioare;
- frecvent fotosensibilitate;

22
- afectare sistemica usoara sau absenta;
- Ac anti Ro +;
- medicam.: hidroclorotiazida, terbinafina, griseofulvina, AINS.

Alte manifestări clinice:

Sindromul maini-picioare: este un efect secundar, dozo-dependent, determinat de

chimioterapice citostatice. A fost descris ca eritem aandelecral sau eritrodisestezie
palmo-plantara.
Clinic: eritem palmar si plantar uscat, fisurat, dureros.
Medicamente: cisplatine, CFM, citarabina, docetaxel, doxorubicina, etoposide,
5FU, hidroxiuree, 6MP, MTX, paclitaxel, erolotinib, sorafenib.
Ipoteze patogenice:
- toxicitatea directa a citostaticului pe keratinocite;
- extravazarea medicamentelor prin microcapilare sub efectul traumatismelor la
nivelul mainilor si picioarelor
- toxicitatea directa pe glandele ecrine palmo-plantare, prin concentratia crescuta a
citostaticului datorita vascularizatiei crescute de la acest nivel.
Tratament: dermatocorticoizi, reducerea dozei de chimioterapice sau oprirea in
cazuri severe, piridoxina, inhibitorii de COX2, manusi refrigerante pentru
preventie.

Prurigo pigmentosa - dermatoză papuloasă pruriginoasă cu pigmentare reticulată

pe trunchi. Debutează brutal şi are tendinţă la recidivă. La examenul
histopatologic se remarcă reacţie tisulară lichenoidă. Durata evoluţiei este de luni -
ani. Poate fi cauzată de săruri de bismut.

Hipodermita sclerodermiformă - poate să apară la locul injecţiei vitaminei K1.

Litiul, beta-blocantele (Sotalol) şi Bleomicina pot induce leziuni sclerodermiforme
întinse.

Prurit generalizat şi persistent - este cauzat de opiacee, barbiturice, antidepresive

prin mecanism central şi de estroprogestative prin mecanism hepatotoxic. Sărurile
de aur pot fi, de asemenea, cauza acestei simptomatologii.
Eritem pelagroid - după tratament cu 6-mercaptopurină, 5-fluorouracil,
Cloramfenicol, izoniazidă;
Dermatoză neutrofilică acută (sindromul Sweet) şi hidradenitele neutrofilice
ecrine - pot să se dezvolte după priza de Minociclină.
Lipodistrofii insulinice

23
Erupţii de tip pseudolimfoane - la Fenitoin, Fenobarbital, Carbamazepin,
antihistaminice etc.;
Eczema de contact pe cale sistemică.
Xeroză cutanată - după cimetidină.
Pseudolimfoame postmedicamentoase

Efectele cutanate secundare tratamentului cu interferon:

- declanşarea sau exacerbarea psoriazisului, lichenului plan, vitiligo, alopecii, lupus
eritematos;
- leziuni eczematifome. Au fost raportate după asocierea interferonului cu
ribavirină. Erupţia apare după 2- 4 luni de la începerea tratamentului. Se pare că
este vorba de activarea limfocitelor T, urmată de un răspuns anormal la soare,
traumatisme sau la orice altă iritaţie cronică;
- sarcoidoză cutanată, dezvoltată la 15 zile - 30 de luni de la debutul tratamentului.
Atingerile sistemice sunt posibile (ficat, plămâni etc.). Evoluează favorabil la
întreruperea tratamentului sau la scăderea dozei. Se pare că este vorba de
stimularea limfocitelor TH1 de către interferon.

Semnele de gravitate ale unei toxidermii:

- sindromul general cuprinzând febră >40°C, poliadenopatie, artralgii sau artrite,
polipnee, bronhospasm, hipotensiune arterială;
- sindromul cutaneo-mucos, exprimat prin eritem >60% din suprafaţa
tegumentului, edem facial, dureri cutanate, purpură palpabilă, necroze cutanate,
bule sau decolări cutanate, semn Nikolsky prezent, eroziuni la nivelul mucoaselor,
edem lingual;
- sindrom biologic constituit din eozinofilie > 1000/mm3, limfocitoză cu limfocite
atipice (bazofile), teste pozitive pentru citoliza hepatică şi modificări ce
evidenţiază insuficienţa renală.

Diagnostic
Stabilirea cauzalitatii intre admnistrarea unui medicament si manifestarile clinice
este uneori foarte dificila deoarece manifestările clinice nu sunt specifice unei
anumite etiologii. Doar in cazul eritemului fix postmedicamentos si a SJS/TEN
(40-50%) etiologia este clar postmedicamentoasa. Polimorfismul lezional
orienteaza catre o etiologie postmedicamentoasa. Diagnosticul etiologic este
dificil. Criteriile cronologice sunt importante dar nu şi suficiente. Trebuie ţinut
seama de timpul de apariţie a toxidermiei în raport cu administrarea
medicamentului şi de evoluţia bolii după oprirea medicaţiei incriminate.

24
Readministrarea medicamentului în scop diagnostic este periculoasă şi nu se
recomandă.

Criterii cronologice:
- toxidermii eritematoase: 6-12 zile
- urticarie: minute câteva ore
- eritem pigmentar fix: <48 ore
- pustuloza exantematica acuta generalizată:<48 ore
- sindrom Stevens-Johnson 7-21 zile

Testele in vitro:
- TTL: au sensibilitate si specificitate scazute;
- testul degranularii bazofilice: ajuta doar in r. de HS I la betalactamine, AINS si
miorelaxante, dar nu si in imensa majoritate a toxidermiilor;
- altele: IgE antimedicament, triptaza şi histamina din sânge, metilhistamina din
urină etc, nu sunt concludente.
Testele in vivo (prick-test, patch test, fototeste), efectuate la 4 - 6 săptămâni de la
reacţie, pot aduce unele date orientative asupra etiologiei, dar trebuie efectuate în
servicii de specialitate, datorită riscurilor declanşării unor reacţii severe, inclusiv
şocul anafilactic.

Tratament
- suprimare a medicamentului incriminat.
- se va favoriza eliminarea medicamentului respectiv din organism.
- tratamentul sistemic şi local este patogen (corticoterapie, antihistaminice etc.).
- in anumite situaţii (edem Quincke, sindrom Lyell, eritrodermii, toxidermii
buloase) se impune un tratament de urgenţa (Adrenalină, Hidrocortizon
hemisuccinat, sursă de oxigen, soluţii macromoleculare de perfuzat etc.)

25