SINDROAMELE CLINICE N PULMONOLOGIE

SINDROMUL CLINIC DE BRONIT ACUT I CRONIC

Definiie: prin bronit se nelege inflamaia acut sau cronic a mucoasei bronice care provoac tulburri de secreie, permeabilitate i sensibilitate. Clasificare: dup evoluie, bronita poate fi: I. acut; II. cronic.

SINDROMUL CLINIC DIN BRONITA ACUT

Etiologia: viral sau bacterian. Simptomatologia: Debutul este deobicei precedat de un catar al cilor respiratorii superioare (coriz, angin), dup o expunere la frig. Perioada (faza) de cruditate (de debut, de bronit uscat), dureaz 2-3 zile, se manifest prin: febr 38-39, frisoane, cefalee, mialgii, tuse uscat, iritativ, chinuitoare, nsoit de o jen dureroas retrosternal. La examenul obiectiv: raluri ronflante i sibilante pe ambele arii pulmonare. Perioada (faza) de cociune (umed), dureaz 4-5 zile, se manifest prin tuse cu expectoraie

SINDROMUL CLINIC DIN BRONITA ACUT

Investigaii paraclinice: examenul radiologic este normal; uneori leucocitoza cu neutrofilie i VSH accelerat; examenul sputei (evidenierea florei microbiene i testarea sensibilitii germenilor). Evoluia este obinuit spre vindecare n aproximativ 10 zile.

SINDROMUL CLINIC DE BRONITA CRONIC (BC)

Definiie: BC este afeciunea caracterizat: clinic prin tuse cu expectoraie intermitent sau permanent, timp de cel puin 3 luni, 2 ani consecutiv; anatomo-patologic printr-o inflamaie cronic nespecific a peretelui bronic i alterarea structurii mucosecretante; evolutiv: evoluie spre o afectare progresiv a bronhiolelor i esutului pulmonar (emfizem). Intruct exist forme de limit ntre BC, EP, AB, s-a introdus noiunea de bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO), care cuprinde BC, EP, i unele forme de AB, toate acestea caracterizndu-se prin weezing (respiraie uiertoare) diurn i nocturn, dispnee de efort i reducerea VEMS-ului sub 60%.

SINDROMUL CLINIC DE BRONITA CRONIC (BC)

Incidena. Etiopatogenia. Incidena BC este variabil n funcie de condiiile de macro- i microclimat. Anglia este ara cu incidena cea mai mare. Creterea incidenei BC a fost determinat n ultimii ani de dezvoltarea industrializrii i consecutiv, a polurii atmosferei. Cauzele care determin apariia BC pot fi clasificate n: locale deviaii de sept, vegetaii adenoide, sechele postinfecii pulmonare; generale mucoviscidoza, deficitul de 1-antitripsin; neprofesionale fumatul, poluarea atmosferei, frigul, umiditatea; profesionale pulberi animale (ln), minerale (ciment), vegetale (bumbac), crbune, etc. infecii bronice bacteriene i virale; alergie.

I. endogene:
a) b)

II. exogene:
a) b) c) d)

Simptomatologie: Examenul clinic arat n general contrastul ntre bogia semnelor funcionale i srcia celor funcionale i fizice. Semnele funcionale: Tusea productiv, repetat n chinte n timpul zilei, este mai intens dimineaa la sculare (tusea fumtorului); Expectoraia semnul cardinal al bolii, sputa mucopurulent, n cantitate variabil, mai mare dimineaa (toaleta broniilor), nu are miros particular, dar devine fetid n puseele de exacerbare (suprainfecie), mai ales sezonier. Semnele generale apar numai n puseele de suprainfecie i constau n: stare subfebril sau febr 38,5 i astenie. Semnele fizice: inspecia, palparea i percuia toracelui sunt normale; la auscultaie raluri ronflante, sibilante, i mai rar subcrepitante, diseminate pe ambele arii pulmonare.

Investigaii paraclinice: Examenul radiologic al toracelui este normal (uneori accentuarea desenului bronhopulmonar); Alte examene: VSH i hemoleucograma sunt normale (cu excepia puseelor de suprainfecie); examenul sputei evideniaz prezena mucusului, neutrofilelor polimorfonucleare alterate i flora microbian; explorarea funcional respiratorie arat o disfuncie ventilatorie de tip obstructiv (scderea VEMS-ului). Evoluia este spre cord pulmonar cronic.

SINDROMUL CLINIC DE ASTM BRONIC (AB)

Definiie: AB este entitatea clinic ce se caracterizeaz prin crize de dispnee paroxistic de tip expirator. Etilogie. Clasificare. Etiologic AB poate fi clasificat n urmtoarele grupe: Alergic (extrinsec, exogen sau neinfecios), apare la tineri (sub 40 ani), la cei cu antecedente familiale alergice, cu sensibilizare la diveri alergeni (polenuri, praf de cas, peri de animale, medicamente, nepturi de insecte, etc.), infecia survenind n aceast form doar ca o complicaie; Infecios (intrinsec, nonalergic, endogen) apare obinuit dup vrsta de 40 ani, rolul important cauzal revenind infeciei respiratorii (rolul alergiei nu poate fi demonstrat); De alte etiologii, n care sunt implicai urmtorii factori: Psihici; Iritani (mirosuri, fum); Endocrini; Biometeorologici (umeditate, vnt, altitudine, etc.); toi acetia au rol adjuvant sau determinant n declanarea crizei de astm; Mixt, n a crui etiologie sunt nsumai 2 sau mai muli factori; Cu etiologie necunoscut, n care nu se deceleaz factor etiologic.

Simptomatologie: Criza de astm evoluiaz n 3 faze: Faza prodromal (aura astmatic): bolnavul recunoate iminena atacului astmatic prin prondroamele care apar i care sunt de ordin respirator (strnut, hidroree nazal, guturai), digestiv (eructaii, jen epigastric) i nervos (cefalee, anxietate). Faza dispneic (uscat) are un nceput brutal, adesea n timpul nopii. Bolnavul se trezete din somn cu senzaia de plenitudine toracic i sete de aer, se ridic din pat lund poziia de ortopnee, cu privire anxioas, sclerele injectate, jugularele turgescente, se chinuie s respire (lupta pentru aer). Dispneea se caracterizeaz prin: Ritmul su rar bradipnee (10-15/min); Tipul su expirator inspiraie scurt, expiraie prelungit, uiertoare (wheezing);

Examenul toracelui: La inspecie toracele destins, puin mobil, pare blocat n inspir; La palpare diminuarea vibraiilor vocale; La percuie sonoritate normal sau crescut; La auscultaie murmur vezicular diminuat, numeroase raluri ronflante i sibilante. Febra i semnele cardiace sunt absente. Faza cataral (umed) n care tusea penibil, iniial uscat, devine productiv, cu expectoraie mucoas, albicioas, gelatinoas, puin abundent, cu mici particule opalescente (sput perlat) i caracter eliberator (anun terminarea crizei). La auscultaie, pe lng ralurile ronflante i sibilante, se constat raluri subcrepitante (zgomot de porumbar). Apoi, dispnee cedeaz, apare obinuit o criz poliuric, bolnavul devine linitit i adoarme.

Durata crizei este variabil: 15 min 3 ore; ea se poate repeta n ziua sau zilele urmtoare, constituind aa numit atac de astm. ntre crize bolnavul este asimptomatic, iar examenul obiectiv pulmonar poate fi complet normal. Criza poate aprea i ziua, n legtur cu un efort (astmul de efort). n unele cazuri, poate lipsi expectoraia (astm uscat), iar n altele poate aprea febra (astmul febril). Starea de ru astmatic (status astmaticus) este forma dramatic a dispneei astmatice, dispnee care se intensific progresiv, ajungnd la o stare de asfixie permanent, cu durata de cteva zile i, n unele cazuri, cu evoluie spre exitus, dac nu se intervine prin tratament. n producerea ei se incrimineaz: infecia bronic, ntreruperea brusc a unei corticoterapii ndelungate, abuzul de simpatomimetice.

Inestigaii paraclinice:

Examneul radiologic: torace dilatat, cmpurile pulmonare cu transparen crescut, coaste orizontalizate, diafragm cobort (ntre crize imaginea radiologic poate fi complet normal). Examenul sputei: eozinofile, spirale Curschmann i cristalele Charcot-Leyden, corpi Creola (cuiburi de celule epiteliale) mulaje bronhiolare. Examenul hematologic: eozinofilie (5-20%) care pledeaz n favoarea astmului bronic. Probele funcionale respiratorii au valoarea n special n afara crizelor, cnd bolnavul are aspect normal. Volumele pulmonare sunt n general normale (cu excepia astmaticilor vechi care prezint complicaii de tipul EP). Debitele pulmonare sunt, din contra, modificate: Reducerea VEMS; Reducerea raport VEMS/CV*100 (coeficient Tiffeneau); Reducerea ventilaiei maxime pe minut. Testele farmacodinamice la acetilcolin i izoprenalin (sau aleudrin) sunt pozitive.

Forme clinice: Dup debut sau apariia crizei: astmul de efort care apare la scurt timp dup un efort fizic (mai rar n timpul efortului). Dup dispnee: Astmul larvat, n care dispneea rmne moderat, astmul manifestndu-se clinic prin diverse echivalene astmatice (coriz spasmodic, bronit); Astmul polipneic (n special la copii); Dup expectoraie: Astm uscat, fr expectoraie (n special la femei); Astm umed, cu expectoraie abundent; Dup gravitate: starea de ru astmatic. Dup teren: Astm cu dispnee continu la persoane vrstnice, factorul alergic asociat cu cel infecios; Astm tardiv, apare dup vrsta de 50 ani i evolueaz rapid spre insuficiena respiratorie. Dup locul de munc: astmul profesional, care apare n colectiviti (morari, brutari, etc.) i este condiionat de frecventarea locului de munc.

SINDROMUL CLINIC DE BRONIECTAZIE

Definiie: broniectazia este afeciunea caracterizat anatomic prin dilataii ale lumenului bronic (localizate sau difuze, permanente i ireversibile) i clinic prin expectoraie abundent. Etiologic: broniectaziile pot fi: Primitive (congenitale, sindromul Kartagener: situs inversus+polipoz nazal+broniectazii); Secundare (obstrucii bronice, retracii scleroase pulmonare, inflamaia peretelui bronic).

Simptomatologie: Simptomele funcionale: Tusea de lung durat; survine n chinte (diminea, n funcie de poziia bolnavului). Expectoraia (simptomul major) abundent, matinal (toaleta bronic), sedimenteaz n 4 straturi (de sus n jos: spumos, mucos, seros, purulent), favorizat de anumite poziii ale bolnavului, cu miros fetid n puseele acute; Alte simptome: hemoptizie, dispnee uoar. Simptome generale: febr, astenie, inapeten (starea general rmne ns bun).
Examenul obiectiv: Pulmonar: inspecia, palparea i percuia sunt normale; la auscultaie raluri subcrepitante, ronflante i sibilante;(important, fixarea topografic a focarelor la examinri multiple) mai rar sunt prezente semnele unui sindrom de condensare sau a unuia cavitar: Periferic: hipocratism digital.

Investigaii paraclinice: Examenul radiologic poate fi: Normal; Cu imagini sugestive accentuarea desenului peribronhovascular sau aspect areolar la una din baze; Bronhografia metoda care ofer certitudinea diagnosticului, demonstreaz diverse aspecte ale dilataiilor bronice: cilindrice, ampulare, sacciforme, chistice. Alte examene: VSH accelerat i leucocitoza sunt frecvent ntlnite; examenul sputei evideniaz polinucleare alterate i flor microbian (lipsesc fibrele elastice); probele funcionale respiratorii arat o disfuncie ventilatorie de tip obstructiv (scderea VEMSului) sau mixt (restrictiv-obstructiv).

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR

Definiie. Cauze. Clasificare. Sindromul de condensare pulmonar reunete totalitatea semnelor clinice secundare reducerii sau suprimrii coninutului aeric a unui lob sau segment a parenchimului pulmonar. Condensarea pulmonar poate fi produs de: Infiltraie bronho-alveolar de natur inflamatorie (pneumonie bacterian sau viral, abces, tbc); Proces neoformativ benign (chist hidatic) sau malign (cancer pulmonar); Atelectazie; Infarct pulmonar. Clinic i radiologic sindromul de condensare se mparte n: Neretractil; Retractil (atelectazie).

Semne clinice: Simptomele funcionale: Durere (de regul submamelonar sau de baz); Tuse; Dispnee (moderat). Semnele generale: febr, transpiraii, astenie, etc. (n funcie de etiologia afeciunii). Examenul obiectiv al toracelui: Inspecie diminuarea micrilor respiratorii de partea bolnav; Palpare semn major: accentuarea vibraiilor vocale; Percuie matitate (submatitate) fix (nu se modific cu poziia bolnavului), nu este lemnoas (las la deget impresia de elasticitate); Auscultaie suflu tubar patologic i raluri crepitante.

Semne radiologice: opacitate dens, omogen, situat n plin parenchim pulmonar, sistematizat (cu limite nete, interesnd un lob sau un segment pulmonar) sau nesistematizat (cu limite imprecise, trecnd de la un teritoriu pulmonar la altul). n atelectazie, la semnele radiologice de condensare, se adaug cele de retracie (retracia traheei, cordului i diafragmului spre partea bolnav).

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR NERETRACTIL

Sindromul clinic de pneumoniile acute Definiie: Pneumoniile sunt boli caracterizate prin inflamaia parenchimului pulmonar. Clasificare: Dup etiologie, pneumoniile se pot clasifica n: Bacteriene; Virale; Produse prin inhalarea unor substane chimice toxice.

SINDROMUL CLINIC DE PNEUMONIILE BACTERIENE

Pneumoniile bacteriene reprezint 70% din totalul pneumoniilor; orice bacterie patogen (pneumococ, stafilococ, Klebsiella, etc.) poate fi cauza unei pneumonii, rolul principal revenindu-i ns pneumococului.

Pneumonia pneumococic Etiologie: agentul etiologic este pneumococul tipul I, II, III. Boala este mai frecvent la brbai i la aduli tineri. Infecia se propag pe calea aerian. Factori favorizani: umiditatea, expunerea la frig, oboseala. Simptomatologia: debutul este obinuit brusc (unii bolnavi putnd indica chiar ora), n plin sntate aparent prin: Simptome funcionale: Frison unic (solemn), intens, prelungit (45-60 min); Junghi submamelonar, exacerbat la tuse (la copii, deseori junghi abdominal); Tuse seac; Dispnee (de tip polipnee superficial); Semne generale: Febr (39-40); Tahicardie (110-120 b/min). Semne fizice: Herpes nazo-labial; Roeaa pometului de partea bolnav (semnul Jaccoud).

n perioada de stare: Semnele generale rmn marcante: Febr n platou, n jur de 39-40; Puls n raport cu febra; Limba sabural; Oligurie (mai puin de 500 ml/24 ore), cu urini nchise. Simptomele funcionale se modific: Tusea, junghiul i dispneea diminu n intensitate; Apare expectoraia roie-crmizie sau ruginie, vscoas i aderent de vas. Semnele fizice pledeaz pentru un sindrom de condensare la nivelul hemitoracelui bolnav: Inspecie diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii; Palpare exagerarea vibraiilor vocale; Percuie submatitate sau matitate; Auscultaie raluri crepitante, suflu tubar.

Investigaii paraclinice: Examneul radiologic: opacitate dens, de intensitate subcostal, forma triunghiular (baza la periferie i vrful la hil), omogen, cu limitele nete (lobar sau segmentar), fr caracter retractil (traheea, cordul i diafragmeul sunt n poziie normal); Datele biologice: n snge leucocitoz cu neutrofilie, VSH accelerat; n sput mucus, polimorfonucleare alterate, numr mare de pneumococi.

Evoluia natural a unei pneumonii pneumococice dureaz 5-12 zile, vindecarea spontan fiind de cele mai multe ori att de brusc cum a fost obinuit i debutul. De regul, n noaptea celei de a 7-a sau a 9-a zi de boal se produce criza pneumonic (tocmai cnd bolnavul pare a fi pierdut) care este: Termic temperatura scade brusc la normal; Sudoral transpiraii profuze; Urinar poliurie; Sanguin scderea leucocitozei; Clinic stare general (inclusiv psihic), excelent, puls normal, absena dispneei.

Dup criz, la auscultaie apar crepitantele de retur (se deosebesc de cele de inducere prin aceea c sunt mai mari i adesea nsoite de subcrepitante) i suflul tubar patologic nu se mai percepe. Convalescena este scurt i vindecarea rapid. Aa se prezint lucrrile n pneumonie netratat; astzi ns, tratamentul cu antibiotice a modificat alura clinic n sensul c: 1.Debutul rmne acelasi, obinuit brusc; 2. Perioada de stare: Simptomele funcionale sunt reduse la minim; Semnele generale rmn puin marcante (febra scade la normal n 48 ore); Semnele fizice sunt doar puin schimbate (sindromul de condensare pulmonar i aspectul radiologic fiind acelai).

Complicaii: Pleurezia, care poate aprea n timpul perioadei acute (pleurezie parapneumonic) sau dup pneumonie (pleurezie metapneumonic); Abcesul pulmonar; Pericardita; Meningita purulent; Endocardita pneumococic.

ALTE PNEUMONII BACTERIENE

Etiologie: stafilococ, streptococ, Klebsiella pneumoniae, hemofilul influenei, E. Colli, etc. Caracteristici: Sunt deseori secundare, aparnd ca o complicaie a unei alte boli; Anatomo-patologic, forma cea mai des ntlnit este cea de tip bronhopneumonie cu focare multiple diseminate; Complicaiile (i n special pleurezia purulent) sunt mai frecvente; Calea de ptrundere a bacteriilor la plmni este, pe lng cea aerian, deseori hematogen; Sunt frecvent rezistente la tratament cu penicilin.

Pneumonia stafilococic Etiologia: stafilococul auriu patogen. Simptomatologie: boala este mai frecvent la copii sub 6 ani, dup rujeol sau tuse convulsiv. Debutul poate mima o grip sau s fie mai progresiv, cu febr, frisoane repetate, tuse, expectoraie purulent, durere toracic, dispnee, cianoz, alterarea strii generale. Examenul obiectiv: semenele fizice sunt reduse n comparaie cu intensitatea simptomatologiei subiective; se percep zone limitate de submatitate, raluri crepitante i subcrepitante; deseori exist semnele fizice ale unui exudat pleural. Investigaii paraclinice: leucocitoza neutrofil; VSH accelerat; examenul sputei evideniaz stafilococ auriu; hemocultura este pozitiv n 50% cazuri. Examenul radiologic evideniaz prezena de opaciti multiple, rotunde, de diverse mrimi, cu marginile difuze, unele cu nivel de lichid (aspect de microabces); uneori imagini de revrsat pleural i chisturi aeriene (bule de aer), n special la copii.

Ex. radiologic pneumonia stafilococica

Pneumonia cu Klebsiella Pneumoniae (bacilul Friedlander)

Etiopatogenez: agentul patologic este Klebsiella Pneumoniae; boala apare mai des la vrstnici, alcoolici i diabetici. Simptomatologie: debut asemntor ca la pneumonia pneumococic, mai puin herpesul i inconstana frisonului. n perioada de stare, boala se caracterizeaz prin gravitatea strii generale, dispnee accentuat, cianoza intens, delir, expectoraie abundent, cu caracter gelatinos, hemoptoic i aderent la vas. Examenul obiectiv al toracelui evideniaz un sindrom de condensare; n general ns, exist o disconcordan ntre srcia semnelor fizice i gravitatea strii generale. Examenul radiologic arat focare de condensare confluente, care depesc marginile lobilor, adesea bilaterale, cu tendin la formarea de abcese.

Radiologic: opacitati multilobulare bloc pneumonic (pneumonia in chenar negru) zone de claritate (abcedare)

Examene paraclinice

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opaciti multiple de intensitate medie, contur flou, tendin la confluare, mai numeroase n cmpurile pulmonare medii i bazale

opaciti difuze, cu tendin la confluare pe ambele arii pulmonare mai frecvent in cmpurile pulmonare superioare ca i n regiunile parahilare

BRONHOPNEUMONIA
Bronhopneumonia este o boal grav, produs de asociaii de germeni, care apare pe un teren fragil (vrstele extreme: sugarii i btrnii). Anatomopatologic, leziunile inflamatorii bronice i alveolare sunt dispuse n focare de diferite mrimi, diseminate n ambele arii pulmonare. Bronhopneumopatia copilului se caracterizeaz prin: Semne generale febra 40 , delir, anorexie, starea general alterat; Simptome funcionale tuse chintoas, cu expectoraie vscoas, dispnee (simptom dominant) de tip polipnee superficial (60-80 respiraii pe minut), cu bti ale aripilor nasului; Semne fizice raluri crepitante i subcrepitante, ronflante i sibilante, suflu tubar patologic, submatitate sau matitate, tahicardie, hipotensiune arterial. Investigaii paraclinice: Date biologice leucocitoza sau polinucleoza neutrofil, VSH accelerat; Examenul radiologic opaciti multiple, rotunde, cu contur estompat, diseminate n ambele cmpuri pulmonare.

Bronhopneumonia adultului survine pe un teren particular: debilitate (caectici), tarai (alcoolici), btrni; se caracterizeaz prin: Semne generale febr, adinamie, stare general alterat; Simptome funcionale dispnee important, tuse penibil, cu expectoraie muco-purulent, uneori hemoptoic; Semne fizice raluri crepitante i subcrepitante, submatitate sau matitate (contrast ntre srcia semnelor pulmonare i bogia celor generale i funcionale). Investigaii paraclinice: Date biologice leucocitoza sau polinucleoza neutrofil, VSH accelerat; Examenul radiologic opaciti diseminate n ambele cmpuri pulmonare, cu margini imprecise.

SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMONIILE VIROTICE (ATIPICE)

Etiologie: Mycoplasma Pneumoniae, ricketsii, mixovirusuri (virusul influenei, rujeolei, sinciial respirator), adenovirusuri, picornavirusuri (virusurile Coxackie), herpesvirusurile (virusul citomegalic). Pneumoniile virotice reperezint cca 30% din totalul pneumopatiilor acute. Pentru sugari, rolul cel mai important n producerea pneumoniilor virotice revine virusului sinciial respirator, pe cnd, la adult, agentul cel mai des ntlnit este Mycoplasma Pneumoniae. Simptomatologie: Debutul este n general progresiv (mai rar brusc) cu astenie, cefalee, catar rinofaringian, dureri musculare, frisoane mici i repetate, tuse uscat, rebel.

n perioada de stare: Semnele funcionale: tuse intens, tenace, penibil, rebel la tratament, adesea paroxistic i chinuitoare; expectoraie puin abundent, mucoas sau muco-purulent, rareori hemoptoic; dispnee este minim sau chiar lipsete la adult (este prezent, ns la copil); nu exist cianoz. Semne generale: starea general este bine conservat, febr, astenie. Examenul obiectiv evideniaz, de regul, la baza pulmonilor raluri ronflante, sibilante i cteva subcrepitante, submatitate, murmur vezicular diminuat (aceste semne variaz de la un examen la altul). De reinut: srcia semnelor fizice la examinarea plmnului n contrast cu intensitatea celor funcionale i a imaginii radiologice.

Investigaii paraclinice: Examenul radiologic: opaciti hilifuge ce se extind de la hil spre bazele pulmonare n form de evantai, de intensitate subcostal i structur neomogen; Alte examene: numrul leucocitelor poate fi normal, sczut sau crescut (semn de suprainfecie); VSH accelerat.

PNEUMONIE INTERSTITIALA: GRIPA

SINDROMUL CLINIC DIN INFARCTUL PULMONAR

Infarctul pulmonar este consecina obliterrii acute a unei ramuri a arterei pulmonare prin: embolie (sursa fiind o tromboflebit a membrelor inferioare sau a organelor bazinului mic) sau tromboza local pulmonar (n stenoza mitral, insuficiena cardiac global). Simptomatologie: debut brusc prin: junghi toracic intens, tuse nsoit de hemoptizie, dispnee, febr (stare subfebril) i anxietate. Examenul obiectiv: sindrom de condensare pulmonar. Investigaii paraclinice: examenul radiologic arat o opacitate de form triunghiular, omogen, cu limite nete, fr caracter retractil.

SINDROMUL CLINIC DIN CANCERUL BRONHO-PULMONAR (Ca.P.)

Importana cunoaterii perfecte a Ca.P. rezult din: Frecvena ridicat (1/4 din totalul neoplasmelor ntlnite la brbai); Gravitatea sa; Necesitatea unui diagnostic ct mai precoce n scopul aplicrii unei terapii eficace.

Etiopatogenia. Cauza principal rmne necunoscut. S-au precizat ns o serie de factori favorizani: 1. Fumatul: a) incidena de 20 ori mai mare la fumtori fa de nefumtori; b) printre medici Ca.P a fost de 17 ori mai frecvent la cei care fumeaz peste 20 igri/zi dect la nefumtori; c) renunarea la fumat este urmat de reducerea riscului de mbolnvire; 2. Profesiunea persoane care vin n contact cu cromai, azbest, particule din minereurile radioactive, gudron (folosit la alctuirea pavajului); 3. Poluarea aerului cu diferite gaze i pulberi (frecven mai mare Ca/P. n rile industriale); 4. Ereditatea (unele studii arat agregarea familial a bolii). Afeciunea este de 6-8 ori mai frecvent la brbai dect la femei (raportul scade n ultimii ani, ca

Simptomatologie: Simptomele funcionale pot fi izolate sau grupate: Tusea reprezint primul simptom la cca 50% dintre brbai; are caracter rebel, iritativ, este uscat, uneori n chinte paroxistice (cel mai adesea este ns vorba de o tuse aparent banal la un vechi fumtor care s-a accentuat n ultimul timp); Durerea toracic cu sediu i intensitate variabile, ntotdeauna persistent i rebel la tratament simptomatic; Hemoptizie, obinuit n cantitate mic (clasic descris ca jeleu de coacze, dispare i reapare n mod neregulat; Dispneea este un simptom tardiv.

Semnele generale (sunt tardive): febr, pierdere n greutate, alterarea strii generale.

Sindroamele care rezult din gruparea semnelor pot fi:

Un sindrom infecios acut respirator, ce evoc o grip sau traheobronit; Un sindrom de supuraie pulmonar acut (de tipul abcesului pulmonar) sau cronic (tipul bronitei cronice); Un sindrom de condensare pulmonar neretractil (tip pneumonie) sau retractil (corespunznd unei stenoze bronice martorul unei tumori deja evolutive); Un sindrom pleural: pleurezie sero-fibrinoas sau hemoragic; Un sindrom de compresiune mediastinal, obinuit , martorul unui cancer avansat. O form particular este sindromul Pancoast (sau PancoastTobias) ntlnit n tumorile domului pleural i alctuit din triada: sindrom Claude-Bernard-Horner (ptoz palpebral + enoftalmie + mioz) + edemul braului + nevralgia plexului brahial.

Manifistrile indirecte i atipice (sindroamele paraneoplazice):

Reumatismale (cel mai frecvente) hipocratism digital, osteoartropatie hipertrofic pneumic, osteoartropatii inflamatorii; Musculare i cutanate dermatomiozit (mialgii, atrofie muscular, edem i erupii cutanate), sindroame miasteniforme (mai ales la trunchi); Nervoase poliradiculonevrite; Endocrine hipertiroidie, (hipercalciemie) hipercorticism (sdr. Cushing), ginecomastie; Hematologice trombopenie, reacie leucemoid, tulburri de coagulare.

Investigaii paraclinice: Examenul radiologic standartd evideniaz 2 tipuri de imagini: directe i indirecte. Imaginile directe pot fi: Proximale juxtohilare opacitate dens, cu contur estompat, marginea intern fiind mascat de umbra mediastinal, iar marginea extern prezentnd prelungiri n parenchim; Diastolo-intra-parenchimatoase opacitate rotund, omogen, ru delimitat, cu prelungire stelate n parenchimul vecin (prelungire n labe be rac); imaginea atipic se prezint sub form de opacitate rotund care sugereaz alt leziune (de ex. un tuberculom). Imaginile indirecte (traduc o tulburare de ventilaie): tipic apare o opacitate retractil (atelectazie), datorat obstruciei bronice produs de tumor; alteori apare o imagine de condensare neretractil (care sugereaz o pneumonie) sau de pleurezie a marii caviti. Metode radiologice speciale: Tomografia (precizeaz sediul i ntinderea tumorilor hilare); Bronhografia lipiodolat (precizeaz existena stenozelor bronice).

Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

Radiografii toracice - Pneumonia canceroas opacitate de tip pneumonic lob inferior drept

Bronhoscopia (examenul esenial) permite prelevarea fragmentelor de biopsie i aspiraia secreiilor pentru examen citologic; imaginile endoscopice sunt diferite: vegetaie, ulceraie, induraia peretelui bronic. Examenul sputei: poate evidenia celule neoplazice; Examenul lichidului pleural: n caz de pleurezie: Alte examene: VSH accelerat, anemie.

Diagnosticul precoce (n faza terapeutic util) a cancerului bronho-pulmonar. Ca.P. ncepe obinuit n bronhii i se dezvolt mult vreme asimptomatic (sau produce doar simptome necaracteristice), iar examenul obiectiv este normal. Cnd ajunge s produc semnele obiective i radiologice descrise, diagnosticul este uor, dar, practic, lipsit de importan terapeutic. Rezult c trebuie depuse eforturile pentru descoperirea (diagnosticarea Ca.P, ntr-un stadiu precoce). Pentru aceasta n primul rnd medicul trebuie s se gndeasc. n aceast afeciune s o suspicioneze. Diagnosticul de suspiciune trebuie s se fac n urmtoarele mprejurri: Persoana n vrst de peste 40 ani, fumtoare; Orice simptom de ordin respirator (tuse, durere toracic, etc.) aprut nejustificat, persistent i rezistent la tratament, nemotivat obiectiv (fr semne pulmonare evidente); Orice fenomen obiectiv pulmonar descoperit ntmpltor (proces de condensare, de atelectazie, sdr. pleural, sdr. de compresiune mediastinal). Oricare din datele din punctul 2 i 3 aprute la o persoan din punctul 1 trebuie s duc la formularea unui diagnostic de Ca.P. posibil. Dac la acestea se adaug scderea n greutate i o VSH mult crescut, diagnosticul de Ca.P. devine probabil. Odat formulat probabilitatea de Ca.P., urmeaz investigaii suplimentare (radiologice, etc.) pentru confirmarea ipotezei de

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR RETRACTIL (ATELECTAZIA)

Definiie: Condensarea pulmonar retractil sau atelectazia sau colabarea, reprezint o modificare survenit la nivelul parenchimului pulmonar n care se asociaz 2 elemente: Un colaps al alveolelor pulmonare care devin aplatizate unele pe altele ca urmare a unui defect de ventilaie n teritoriul respectiv (dar cu pstrarea perfuziei) prin obstrucia bronhiei corespunztoare; Un fenomen de retracie teritoriul pulmonar respectiv este diminuat de volum i antreneaz ntr-un proces de retarcie i zonele nvecinate. Etiologie. !!! Regul: atelectazia este ntotdeauna martorul unei leziuni bronice obstructive i impune un control bronhoscopic. O atelectazie instalat rapid poate fi secundar unui corp strin intrabronic, unei paralizii respiartorii (poliomielit) sau unei intervenii chirurgicale, iar o atelectazie instalat progresiv ne face s ne gndim la o tumor bronic (neoplasm) sau mediastinal, sau la o tuberculoz.

Simptomatologia este n raport cu cauza care produce atelectazia: Simptomele funcionale: uneori durere toracic, rar tuse i dispnee. Semnele generale sunt foarte variabile. Semnele fizice sunt, n ansamblu, cele ale unui sindrom de condensare: Inspecie diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii, retracia hemitoracelui afectat cu ngustarea spaiilor intercostale; Palpare vibraiile vocale sunt exagerate (bronhie parial obstruat) sau abolite (bronhie complet obstruat);
Percuie matitate;
Auscultaie abolirea murmurului vezicular, uneori se percep raluri crepitante i suflu tubar.

Investigaii paraclinice: Examenul radiologic permite punerea diagnosticului de condensare pulmonar i a caracterului su retractil; Semne de condensare opacitate omogen, sistematizat, de form triunghiular, cu vrful la hil, care corespunde unui segment, unui lob sau unui plmn ntreg; Semne de retracie traheea, umbra cordului i diafragmul sunt atrase de partea bolnav, spaiile intercostale sunt ngustate i mai oblice; Bronhoscopia este examenul cel mai important, cu rol diagnostic (precizeaz cauza) i, uneori, terapeutic (nltur cauza).

SINDROMUL CAVITAR
Definiie. Cauze. Sindromul cavitar reprezint ansamblu semnelor clinice i radiologice secundare formrii unei caviti (caverne) n parenchimul pulmonar. Caverna (etiologic nseamn cavitatea) se formeaz dup eliminarea prin expectoraie a coninutului (lichid, puroi, mas cazeoas) unei formaiuni preexistente (abces, tbc, etc.), care clinic evoluiaz pn atunci cu un sindrom de condensare. Cauzele cavernelor pulmonare sunt variate: tbc, supuraiile pulmonare (gangrena), abcesul, chistul hidatic, Ca.P.,, micozele pulmonare, etc.

Simptomatologia: Simptomele subiective sunt cele ale bolii de baz (tuse cu expectoraie muco-purulent n tbc i abcesul pulmonar, hemoptizii mici i repetate n tbc, etc.). Sindromul cavitar evident clinic se ntlnete numai cnd cavernele sunt de dimensiuni mari (peste 5 cm n diametru), situate superficial i avnd bronhia de drenaj liber, i cuprinde urmtoarele semne: La inspecie: diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii de partea bolnav; La palpare: exagerarea vibraiilor vocale; La percuie: hipersonoritate timpanic n cavitile mici, rsunet metalic (timbru muzical, tonalitate nalt) cnd cavitatea depete 6 cm n diametru i are pereii regulai, zgomot de oala spart (timbru asemntor cu cel obinuit prin lovirea unei oale sparte) cnd cavitatea cu comunicare ngust cu exteriorul; aceste modificri pot alterna cu matitate (n funcie de starea de umplere i golire a cavitii); La auscultaie: suflu cavernos (cavitate mic) sau amforic (cavitate mare), raluri cavernoase, i garguimente (toate accentuate de tuse).

Investigaii paraclinice: Examenul radiologic evideniaz caverna ca o zon de claritate, rotund sau ovalar, nconjurat de un inel opac; uneori apare o imagine hidro-aeric (nivel lichidian n interiorul cavitii); Alte examene: VSH, hemoleucograma, bronhoscopia, examenul sputei, etc.

- opacitate omogen ce intereseaz toat aria hemitoracelui stng - atracia diafragmului, mediastinului, grilajului costal

- atelectazie plmn drept - micorare de volum hemitorace drept, atracia mediastinului, diafragmului, grilajului costal

- atelectazie parial a lobului superior drept - diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbiei aerului alveolar, n evantai - retracie n evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil

SINDROMUL CLINIC DE ABCES PULMONAR

Abcesul pulmonar este o supuraie colectat ntr-o cavitate pulmonar neoformat, produs print-o inflamaie acut netuberculoas.

Etiopatogenie: Agenii patogeni sunt bacteriile aerobe (stafilococi, pneumococi, etc.) i anaerobe, care ajung la plmni pe cale descendent bronic (originea fiind o infecie a cilor respiratorii superioare) sau hematogen (originea este un focar supurat la distan. Factori favorizani: scderea rezistenei organismului la infecii (alcoolism, carene alimentare, diabet zaharat, etc.) frigul, oboseala, tulburrile de ventilaie pulmonar (obstrucia bronic n special).

Simptomatologie: Clinic i evolutiv se deosebesc 3 stadii: focar nchis, vomic, focar deschis. 1. Faza de focar nchis (faza de constituire) este stadiul de debut al bolii (are aspect unei pneumonii). Simptomele funcionale: tuse seac, penibil, uneori cu mici cantiti de sput; dispnee moderat; durere toracic surd, persistent, cu sediul fix. Semnele generale: febra 38-39, tahicardie, astenie, alterarea strii generale. Semnele fizice sunt n general discrete: uneori se ntlnete un sindrom de condensare (submatitate, cteva raluri subcrepitante), alteori absena complet a semnelor fizice. Investigaii paraclinice: examenul radiologic opacitate dens, omogen, cu limite imprecise; alte examene leucocitoz cu neutrofilie, VSH accelerat.

2. Vomica (faza de deschidere n bronhii) are loc ntre a 5-a i a 15-a zi de evoluie. Uneori este precedat de prondroame: mici hemoptizii, miros fetid al respiraiei. Eliminarea coninutului purulent al abcesului se face sub form de: vomic masiv dup o durere puternic toracic, bolnavul elimin n cursul unor eforturi violente de tus o cantitate mare de puroi pe gur, uneori chiar pe nas; vomica fracionat, mai frecvent ntlnit, n care eliminarea puroiului este repartuzat n mai multe prize n 24 ore. Dup vomica, n cele mai multe cazuri, starea general se amelioreaz i febra scade.

3. Faza de focar deschis (faza de drenare bronic a cavitii supurate) este marcat de un sindrom de supuraie general i de un sindrom de supuraie pulmonar. Sindromul de supuraie general cuprinde febra oscilant (n general, curba termic urmeaz curba evacurii puroiului: febra crete cnd drenajul bronic este insuficient i deci, expectoraia este redus, i scade pn la normal cnd bronhia devine nepermeabil i deci, expectoraia crete), hipocratismul digital, facies palid, transpiraii, astenie, VSH accelerat, leucocitoza cu neutrofilie. Sindromul de supuraie pulmonar include: Semne clinice tuse cu expectoraie purulent i fetid n cantitate ce variaz ntre 100-400 ml/zi, uneori hemoptizii; la examneul obiectiv se constat un sindrom cavitar (suflu cavitar i raluri umede) sau sindrom de condensare; Semne radiologice imaginea tipic este cea hidroaeric, rotund sau ovalar, cu axul mare longitudinal i contur regulat, care prezint la baz o zon opac lichidian i sus o zon clar aeric, limita ntre aceste 2 zone fiind orizonatal n toate poziiile; Examenul sputei prezena puroiului, polimorfonucleare alterate, flor microbian bogat, fibre elastice, absena b.K.

abcese pulmonare n faza de constituire

SINDROMUL DE HIPERAERAIE PULMONAR

Definiie. Cauze. Distensia alveolar (adic mrirea spaiului aerian dincolo de broniola terminal) face ca n alveole s existe o cantitate mai mare de aer pentru o scurt durat (criza de astm bronic) sau n mod permanent (EP). Mecanismul care st la baza distensiei alveolare este spasmul musculaturii netede a broniolelor, edemul i hipersecreia mucoasei n AB i distrugerea peretelui alveolar n EP.

SINDROMUL CLINIC DE EMFIZEM PULMONAR (EP)

Definiie. EP este o stare patologic ireversibil, caracterizat anatomic prin leziuni distructive ale peretelui alveolar i creterea anormal a dimensiunilor spaiilor aeriene situate distal fa de bronhiolele terminale, iar funcional prin creterea volumului rezidual pulmonar, deci a coninutului aerian al plmnului (hiperinflaia).

Clasificare. Din punc de vedere etiologic, n funcie de prezena sau absena unui element obstructiv bronic, se disting: Emfizemul obstructiv: Difuz (generalizat) este forma cea mai des ntlnit i constituie emfizemul, - boal, cuprinznd att emfizemul idiopatic (panlobular: intereseaz iniial periferia lobulului i afecteaz n final ntregul lobul) ct i emfizemul care nsoete diverse boli pulmonare, dar n special bronita cronic (centrlobular: intereseaz zona din centrul lobului, situat n jurul bronhiolilor terminale); Circumscris emfizemul bulos; Emfizemul neobstructiv: Emfizemul compensator (vicarian) sau de distensiune, prin distensia parenchimului pulmonar provocat de lipsa unei pri de plmn. Emfizemul din deformri le toracice; Emfizemul senil, de involuie, datorat pierderii elasticitii plmnului (fenomen de mbtrnire). n cele ce urmeaz, ne ocupm numai de emfizemul difuz, (generalizat) caracterizat printr-o dilatare difuz i progresiv a elementelor lobului pulmonar.

Etiopatogenie.

Factorii etiologici includ: Vrst dup 50 ani; Sexul mai frecvent la brbai i fumtori;
Cauza rmne necunoscut, afeciunea fiind frecvent primitiv; totui unii factori constituionali i diverse leziuni bronhoalveolare, bronit cronic n special joac un rol important.

Simptomatologie: Simptomele funcionale. Simptomul esenial este dispneea, care pentru o lung perioad de timp apare doar la efort (i este calmat sau dispare la repaus), apoi devine permanent, manifest i n repaus. Celelalte simptome funcionale depind de cauz sau de complicaii, 2 dintre ele fiind mai frecvente: tusea i expectoraia. Examenul obiectiv. Inspecia general relev 2 semne: Cianoza (mai ales a buzelor i pomeilor); Uneori hipocratism digital; Examenul toracelui evideniaz: La inspecie torace emfizematos; La palpare diminuarea vibraiilor vocale; palparea combinat cu inspecia permite aprecierea a nc 3 elemente: I. Dispnee de tip polipnee expiratorie, ritm accelerat (peste 20/min), inspir scurt i expir prelungit; II. Antrenarea musculaturii respiratorii accesorii (poate determina apariia unui tiraj); III. Diminuarea diferenei dintre perimetrul toracic n inspir i expir (indicele Hirty, normal de 7 cm, scade la 2-4 cm); La percuie hipersonoritate, cu coborrea limitei inferioare a sonoritii pulmonare, cu matitatea cardiac i hepatic micorat sau chiar absent; La auscultaie diminuarea murmurului vezicular, prelungirea expirului, raluri bronice predominant uscate, zgomotele cordului asurzite

Investigaii paraclinice: Examenul radiologic: spaiile intercostale lrgite i coastele orizontalizate, cupelele diafragmului coborte, hiperclaritatea cmpurilor pulmonare; Explorarea funciei respiratorii evideniaz: Modificarea volumelor pulmonare elementulesenial este creterea volumului rezidual; Modificarea debitelor pulmonare diminuarea VEMS i raportului VEMS/CVx100 (normal 7580%). Complicaii: cordul pulmonar cronic reprezint complicaia principal a emfizemului, i de fapt, ultimul stadiu al evoluiei sale.

EMFIZEM PULMONAR

SINDROMUL PLEURAL
Definiie. Cauze. Sindromul pleural reprezint ansamblu de simptome i semne clinice determinat de inflamaia sau ngroarea pleurei, de prezena lichidului sau aerului n cavitatea pleural. Sindromul pleural apare n urmtoarele 4 situaii: Pleurit; Pleurezie; Pneumotorax;

SINDROMUL PLEURAL N PLEURIT (PLEUREZIE USCAT)

Definiie: pleurita este inflamaia pleurei cu prezena de depozite exudative fibrinoase, nensoite de revrsat pleural. Etiologie: Pleurita poate reprezenta: Prima etap a unei pleurezii serofibrinoase; O boal independent numit boala din Bornheln determinat de virusul Coxackie, grup B; Poate nsoi o boal a parenchimului pulmonar (pneumonie, abces, etc.)

Simptomatologia: Simptomele funcionale: Durere toracic de intensitate variat (de la simpl jen la junghi toracic), accentuat de tuse i micrile respiratorii; Tuse uscat, chintoas i dureroas, cu caracter iritativ (tuse pleural); Febr moderat. Examenul obiectiv al toracelui: auscultaia furnizeaz elementul esenial frectura pleural; restul metodelor fizice nu sunt semnificative pentru diagnostic.

SINDROMUL PLEURAL N PLEUREZIA EXUDATIV (SINDROMUL DE REVRSAT LICHIDIAN PLEURAL)

Prin pleurezia exudativ, se nelege inflamaia pleurei nsoit de prezena unui exudat n cavitatea pleural. Dei cauzele pleureziilor sunt numeroase, orice revrsat lichidian pleural se va caracteriza clinic printr-o serie de elemente comune. Pentru descrierea sindromului de revrsat lichidian pleural, lum ca prototip pleurezia sero-fibrinoas tuberculoas care este acela mai frecvent ntlnit n practic.

Simptomele funcionale: Durerea vie, localizat la baza toracelui sau submamelonar, se accentueaz la inspir profund i n timpul tusei; Tusea seac i penibil, chinuitoare, declanat de schimbrile de poziie (tuse pleural), intensific durerea; Dispneea este n funcie de cantitatea revrsatului lichidian pleural i de rapiditatea instalrii sale. Semnele generale: febra, frisoane repetate, astenie, transpiraii nocturne, pierdere n greutate. Semnele fizice: Inspecia permite constatarea a 2 semne: Asimetria toracelui (bombarea toracelui bolnav); Diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat. Palparea: Semne esenial diminuarea sau abolirea (n funcie de cantitatea de lichid) vibraiilor vocale n zona corespunztoare coleciei; Semn accesoriu imobilitatea hemitoracelui afectat cu contractura muchilor paravertebrali.

Percuia: Semn esenial matitatea cu urmtoarele caracteristici: ferm, rezistent, lemnoas, deplasabil cu modificrile de poziie ale bolnavului. Cnd cantitatea lichidului este sub 300 ml, nu sunt modificri la percuie; n coleciile mici (400-800 ml), se percepe o zon de submatitate sau matitate la baza hemitoracelui respectiv, limita superioar a matitii fiind orizontal. n coleciile pleurale cu o cantitate aproximativ de 1500 ml lichid, limita superioar a matitii mbrac o curb parabolic (linia lui Damoisseau) cu o poriune ascendent care pornete de la coloana vertebral urcnd n axil, i o poriune descendent care coboar spre stern; posterior, n regiunea paravertebral a hemitoracelui afectat, se delimiteaz o zon de submatitate datorat comprimrii plmnului de ctre lichid, numit triunghiul lui Garland, iar n regiunea paravertebral a hemitoracelui opus, se delimiteaz un alt triunghi de matitate (prin deplasarea mediastinului de ctre lichid), numit triunghiul lui GreccoRauchfuss; coloana vertbral este mat n aceast zon (semnul Signorelli);

Semn accesoriu - hipersonoritate timpanic deasupra limitei superioare a matitii. n coleciile lichidiene voluminoase (peste 2 litri), limita superioar a matitii este orizontal; dac colecia este situat n stnga, spaiul lui Traube devine mat (normal: sunet timpanic).

Auscultaia: Semn esenial abolirea murmurului vezicular pe toat ntinderea zonei mate; Alte semne suflu pleuritic, frectura pleural (la nceput i la resorbia lichidului).

Semnele radiologice: opacitate omogen, dens, cu limita superioar curb, cu concavitatea n sus i nuntru ocupnd tot hemitoracele, (pleurezie voluminoas) baza pn spre axil (n colecii lichidiene medii) sau numai n sinus costodiafragmal (coleciile lichidiene mici). Radioscopic se mai evideniaz: diminuarea mobilitii diafragmului pe partea bolnav i absena deschiderii fundului de sac pleural n inspir profund. Examenul radiologic mai permite: Precizarea poziiei organelor mediastinale (n particular a cordului); Verificarea strii parenchimului pulmonar. Puncia pleural confirm diagnosticul de colecie lichidian pleural i trebuie fcut n toate cazurile. Sindromul de revrsat lichidian pleural se ntlnete n boli inflamatorii (pleurezii) i

Pleureziile serofibrinoase
Definiie: pleurezia serofibrinoas este boala caracterizat prin prezena n cavitatea pleural a unui exudat limpede, uor glbui. Etiologia este variat: tbc, neoplasm, infecii. PLEUREZIA SEROFIBRINOAS TUBERCULOAS. Agentul etiologic este bacilul Koch, care penetreaz n esutul pulmonar fie prin diseminarea hematogen, fie prin calea limfatic sau de continuitate. !!! Regula general: Orice pleurezie serofibrinoas a crei etiologie nu a putut fi determinat, trebuie considerat, pn la proba contrarie, de etiologie tbc. Apare obinuit, la vrsta tnr, cu frecven egal la ambele sexe, noiunea de contact bacilar(familie, coal,) fiind important.

PLEUREZIILE SEROFIBRINOASE NETUBERCULOASE.

Pleurezia neoplazic (CaP, metastaze pleurale, limfangit canciromatoas, hemopatii maligne) apare mai ales la vrstnici, iar lichidul pleural este abundent, recidivant, sero-hemoragic. Pleureziile bacteriene i virale nsoesc obinuit un proces infecios al parenchimului pulmonar (pneumonie). Pleureziile din unele boli de colagen (LES, periarterit nodoas). Pleureziile parazitare (ascaridioz, amibiaz). Pleurezia reumatismal (reumatism articular acut).

Pleurezia din afeciunile subdiafragmatice: abces subfrenic, ciroz hepatic, chist hidatic hepatic, pancreatita acut.
Alte etiologii: sarcoidoza.

PLEUREZIILE PURULENTE
Se caracterizeaz prin prezena de puroi n cavitatea pleural. Clasificarea: Tuberculoas; Netuberculoas (complicaia unei afeciuni pulmonare, n cursul unei septicemii, etc.). Simptomatologia, examenul obiectiv i radiologic: asemntoare pleureziei serofibrinoase tbc. Puncia pleural este investigaia esenial care stabilete diagnosticul (lichid purulent) i etiologia (examenul bacteriologic).

PLEUREZIILE HEMORAGICE
Se caracterizeaz prin prezena unui lichid hemoragic n cavitatea pleural.
Etiologic pot fi de natur: Canceroas (cancerul primitiv al pleurei, CaP); Necanceroas (tbc, colagenoze, infarct pulmonar). Simptomatologia este variabil n raport cu cauza pleureziei; examenul obiectiv i radiologic furnizeaz aceleai date ca i la pleurezia serofibrinoas tbc. Puncia pleural: lichid hemoragic.

PLEUREZIA CHILIFORM

Obinuit este consecutiv unei vechi pleurezii tbc. Lichidul pleural este bogat n colesterol (peste 1000 mg); nu trebuie confundat cu chilotoraxul (revrsarea n pleur a limfei canalului toracic).
BOLI NEINFLAMATORII ALE PLEUREI

Hidrotoraxul reprezint un revrsat pleural neinflamator (transudat) secundar unor boli care evolueaz cu anasarca (insuficiena cardiac, sindrom nefrotic, ciroza hepatic, mixedem, etc.). sindromul pleural este asemntor celui de pleurezia tbc. Chilotoraxul este secundar ruperii canalului toracic (traumatism, tumor, intervenie chirurgical); lichidul pleural este lptos, opalescent, cremos. Hemotoraxul este revrsarea de snge n cavitatea pleural (traumatism toracic, sindroame hemoragipare, tratament anticoagulant).

SINDROMUL PLEURAL N PNEUMOTORAX SPONTAN

SINDROMUL DE REVRSAT GAZOS PLEURAL

Definiie. Pneumotoraxul poate fi definit ca ptrunderea aerului n cavitatea pleural.

Clasificare. Pneumotoraxul poate fi: Spontan (ptrunderea aerului n cavitatea pleural n absena oricrui traumatism sau plgi toracice) sau provocat (traumatism); Generalizat (total, complet), cnd aerul ptrunde n toat cavitatea pleural, sau localizat (la o mic parte a cavitii pleurale); Pur sau mixt (cu prezena de lichid i aer); nchis (fr comunicare ntre cavitatea pleural i arborele respirator), deschis (aerul ptrunde i iese din cavitatea pleural), cu supap (aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir, dar supapa l mpiedic s ias n expir).

Etiologie: tbc, pneumonie stafilococic, ruptura unui chist aerian sau unei bule de emfizemul, idiopatic, mai frecvent pneumotoraxul.

Simptomatologie: Simptoame subiective: durere toracic (este violent, comparat cu lovitura de cuit), tuse (seac, intensific durerea), dispnee accentuat, de tipul polipneei superficiale. Examenul obiectiv: Inspecie hemitoracele afectat este dilatat i imobil; Palpare abolirea vibraiilor vocale; Percuie hipersonoritatea cu nuan de timpanism (submatitate sau chiar matitate, dac aerul este sub presiune mare); Auscultaie abolirea murmurului vezicular i suflu amforic. Examenul radiologic: hipertransparena marginal a hemitoracelui cu dispariia desenului pulmonar, plmnul fiind redus din volum, ca un bont mpins spre hil, cupola diafragmatic cobort i spaiile intercostale lrgite.

SINDROMUL PLEURAL N HIDROPNEUMOTORAX (Sindromul pleural mixt hidro-aeric)

Definiie. Hidropneumotoraxul poate fi definit ca prezena aerului i lichidului seros n cavitatea pleural (piopneumotorax: aer + lichid purulent; hemopneumotorax: aer + snge). Examenul obiectiv al toracelui: Inspecie imobilitatea i bombarea hemitoracelui afectat; Palpare + percuie + auscultaie: n partea superioar a cavitii (unde exist aer) se obin aceleai date ca la pneumotorax. Dou elemente afirm prezena lichidului la baza pneumotoracelui: Matitate la percuie (hidric, lemnoas, mobil cu poziia bolnavului, cu limita superioar orizontal); Sucusiunea hipocratic (zgomot de gluglu): manevra const de a imprima micri brute de lateralitate ale toracelui n timp ce se auscult zona afectat; zgomotul perceput rezult din conflictul dintre aerul i lichidul din pleur. Examenul radiologic evideniaz semne de revrsat aeric (caractere similare cu cele descrise la pneumotorax) i lichidian pleural (imagine opac, dens, omogen, situat la baza hemitoracelui, cu limita orizontal).

SINDROMUL PLEURAL N PAHIPLEURIT

Definiie. Termenul de pahipleurit denot ngroarea i alipirea celor 2 foie pleurale. Etiologie. Pahipleurita este, de regul, consecina unor procese inflamatoare locale (pleurezie tbc).

Simptomatologie este n funcie de ntindere simfizei pleurale (durere toracic moderat, dispnee, cianoz). Examneul obiectiv al toracelui: Inspeciae retracia hemitoracelui afectat, diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii; Palpare diminuarea vibraiilor vocale; Percuie submatitate: Auscultaie diminuarea murmurului vezicular. Examenul radiologic evideniaz ngroarea pleural sub forma unei opaciti neomogene, uneori cu depuneri calcare.

SINDROMUL MEDIASTINAL
Definiie. Sindromul mediastinal este realizat de ansamblul manifestrilor clinice secundare unei afeciuni mediastinale. Etiologie. Cauzele principale ale sindromului mediastinal sunt: Ca.P. (este cea mai frecvent cauz); Adenopatiile mediastinale: neoplazice, inflamatorii (tbc i infeciile acute) i din cursul hemopatiilor (boal Hodgkin, leucoze, sarcom, reticulosarcom, etc.); Tumorile primitive ale mediastinului: - Vasculare (anevrismul crosei aortei): - Glandulare gua endotoxic, tumori timice (ambele situate n etajul superior al mediastinului anterior); - Nervoase , neurinom, neuroblastom (se dezvolt n mediastinul posterior); - Embrionare teratom, chist dermoid. Alte cauze: Mediastinite acute i cronice;

Simptomatologia. Semnele clinice sunt datorate diverselor compresiuni (vase, nervi, etc.) exercitate de afeciunea cauzal. Simptomele funcionale. Durerile sunt de mai multe tipuri: Dureri mediastinale profunde, retrosternale, cu iradierea ascendent, cu sediu fix, sunt mai mult permanente dect paroxistice, rebele la tratamentul obinuit; Dureri de tip neuralgie neuralgie frenic (sugerat mai ales la prezena unui sughi recidivant i rebel), cervico-brahial (dureri la nivelul membrelor superioare) i intercostal (unilateral, radiaz n semicentur sau n band); Dureri osoase, de mare intensitate.

Dispneea poate fi: Paroxistic, pseudoastmatic, adesea declanat de un efort; Permanent, accentuat ns la efort, mai mult cuc caracter inspirator, nsoit de un cornaj i tiraj. Indiferent de tipul su, dispneea se nsoete adesea de alte simptome respiratorii: weezing (martor al unei stenoze bronice), tuse (cel mai adesea seac, rebel la tratament, declanat de anumite poziii sau micri, uneori apare n paroxisme i are un caracter ltrtor, cu timbru metalic sau bitonal, expectoraie (semn de suprainfecie) i hemoptizie (n caz de invadare a peretelui bronic). Disfonia (semn de compresiune a nervului recurent): voce cu caracter bitonal.

Disfagia (dificultatea la nghiirea alimentelor) este la nceput intermitent, mai mult pentru alimentele solide, dect pentru cele lichide, se agraveaz progresiv i devine permanent.

Semnele generale (sunt n legtur direct cu cauza sindromului mediastinal): febr, astenie, scdere n greutate. Semnele fizice sunt datorate compresiunilor vasculare i nervoase. 1. Sindromul venei cave superioare este cel mai des nlnit (cauza fiind de natur tumoral n peste 50% cazuri) i se manifest clinic prin: a) Cianoz caracteristic definit prin 2 elemente: - Localizat sau preponderent la fa, gt i poriune superioar a toracelui; - Este agravat de efort i tuse; b) Edem dur, fr godeu, cianotic, cu aceeai localizare ca cianoz (edem n pelerin), apar la nceput la fa, apoi cuprinde gtul, faa anterio-superioar a toracelui, umeri i rdcina braelor; c) Circulaia venoas colateral localizat n regiuea toracic superioar, asimetric, cu turgescena venelor jugulare; d) Creterea presiunii venoase la nivelul membrului superior drept.

2. Sindromul venei azigos se traduce clinic prin circulaie venoas colateral cu topografie laterotoracic sau n centur (dilatarea venelor intercostale); uneori se asociaz cu hidrotorax drept. 3. Sindromul venei cave inferioare apare n cursul pericarditelor (mult mai rar are o etiologie tumoral) i se manifest prin: hepatomegalie, edeme la membrele inferioare, ascit, circulaie colateral localizat latero-abdominal i latero-toracic inferior. 4. Sindromul canalului toracic se traduce clinic prin pleurezie chiloas, ascit chiloas, edemul membrelor inferioare. 5. Sindromul venelor pulmonare se caracterizeaz prin dispnee, cianoz, hidrotorax, hemoptizii, hipertrofia inimii drepte i insuficien cardiac. 6. Sindromul trunchiului venos brahiocefalic se manifest prin semne asemntoare sindromului venei cave superioare dar mai discrete, limitate la membrul superior respectiv.

7. Compresiunile nervoase:

Compresiunea nervului recurent, mai ales la stnga (din cauza rapoartelor mai strnse cu ganglionii, crosa aortic i bronhia stng) d o voce rguit sau bitonal; Compresiunea nervului frenic d fie paralizia diafragmului (tradus prin dispnee, scderea amplitudinii micrilor respiratorii, diminuarea vibraiilor vocale, matitate i murmur vezicular abolit la baz toate la hemitoracele afectat), fie prin nevralgie frenic (dureri la baza hemitoracelui i sughi); Compresiunea nervului pneumogastric produce fie fenomene de iritaie (tuse chintoas, dispnee de tip astmatiform, bradicardie, sialoree), fie fenomene de paralizie a vagului (tahicardie i uneori hipertensiune arterial ca urmare a inhibiiei sistemului depresor); Compresiunea nervilor intercostali determin dureri toracice de tip neuralgic, de-a lungul spaiilor intercostale; Compresiunea simpaticului produce, n caz de paralizia a acestuia, sindromul Claude-Bernard-Horner (mioz + enoftalmie + ngustarea fantei palpebrale prin ptoz).