SPM Toate (Curs + LP) 2021

UMF ”CAROL DAVILA” BUCUREȘTI - FACULTATEA DE MEDICINĂ
Starea de sănătate
Factorii care o influenţează.
Indicatori de măsurare a stării de sănătate.
Strategia OMS pentru secolul XXI.
Disciplina Sănătate Publică și Management
Anul V – Curs 1
An universitar 2020 - 2021
Disciplina Sănătate Publică și Management, 1

Facultatea de Medicină,UMF "Carol Davila"
Obiective educaționale:
La sfârșitul cursului, studenții vor fi capabili să:
⚫ înțeleagă conceptele de stare de sănătate,

determinant al stării de sănătate, sănătate
publică,
⚫ cunoască indicatorii de măsurare a stării de

sănătate și principalele surse de date,
⚫ înțeleagă principalele direcții ale politicilor de

sănătate la nivel internațional.
Starea de sănătate – definiţie OMS
⚫ “stare completă de bine din punct de vedere fizic,

mintal şi social și nu numai absenţa bolii sau a
infirmităţii “ (Constituția OMS, 1946)
Caracteristici ale definiţiei :

⚫ este universal acceptată ca o „aspiraţie”,
⚫ subliniază caracterul pozitiv şi multiaxial al sănătăţii,
⚫ realizarea ei presupune responsabilizarea societăţii,
⚫ sănătatea este o componentă şi o măsură a calităţii vieţii.
Criteriile utilizate țin cont de:

⚫ bunăstarea funcţională,
⚫ capacitatea organismului de a se adapta la condiţiile variate de viaţă
şi muncă, condiţia umană care îl face pe individ creativ.

Starea de sănătate vs. boală
Boala - imposibilitatea de adaptare la multitudinea de condiţii

ambientale: de mediu fizic, psihic, social.
Aprecierea bolii:
⚫ illness – percepția individului, subiectivă (persoana se
autodefinește bolnavă). În unele situații nu există concordanță
între subiectiv (percepția persoanei) şi obiectiv (evaluarea
medicală);
⚫ „disease” – încadrarea profesioniștilor; definită după

criterii biomedicale (un ansamblu de semne şi simptome);
⚫ „sickness” - expresia bolii în raport cu normele sociale.

Determinanţii stării de sănătate
⚫ cauze şi factori care pot influenţa riscul de

îmbolnăvire. (J. Last)
⚫ “orice factor sau condiţie care are efect asupra

sănătăţii, sau, în termeni cantitativi măsurabili,
are un efect asupra stării de sănătate”.
(D.Ruwaard,1997)

Modelul epidemiologic al factorilor care determină
starea de sănătate (Lalonde, A. Dever)
Sist. int.
complexe
Maturizare/
Biologia Mat. genetic
îmbătrânire
de recuperare
fizic
Starea de
social Mediul Sistemul de curativ
sănătate
sănătate
psihologic
preventiv
Riscuri Comportamente Riscuri în
profesionale timpul liber
Modele de
consum
Modelul Dever - Determinanţii sănătăţii şi
repartizarea resurselor
Contribuţia potenţială la Repartizarea actuală
reducerea mortalităţii a cheltuielilor pentru sănătate
(în procentaj) în S.U.A. (în procentaj)
7.9
BIOLOGIE 1.6
27 UMANĂ
1.5
19 MEDIU
STIL DE 90
43 VIAŢĂ
SISTEM DE
ÎNGRIJIRI
11
După: Dever G.E.A. în “Le planification de la Santé; Rayneed Pineault

7
Disciplina Sănătate Publică și Management,
Sănătatea publică (definiție OMS)
⚫ Știința și arta prevenirii bolilor, prelungirii
vieții și promovării sănătății, prin efortul
organizat al societății (Acheson, 1988, WHO)
⚫ the science and art of preventing disease, prolonging

life and promoting health and efficiency through
organized community effort for the sanitation of the
environment, the control of communicable infections,
the education of the individual in personal hygiene, the
organization of medical and nursing services for the
early diagnosis and preventive treatment of disease,
and for the development of the social machinery to
insure everyone a standard of living adequate for the
maintenance of health, so organizing these benefits as
to enable every citizen to realize his birthright of health
and longevity.(CE Winslow, 1920)”

Noua Sănătate publică
⚫ Frenk (1993): constă în eforturile sistematice
pentru a identifica nevoile de sănătate și pentru a
organiza servicii de sănătate care să răspundă
adecvat nevoilor populației.
Sunt incluse:
➢ Procesarea informațiilor necesare pentru caracterizarea
statusului populației,
➢ Mobilizarea resurselor necesare pentru a răspunde adecvat.
• Esența sănătății publice este reprezentată de sănătatea

populației;
• Sănătatea Publică include facilități pentru furnizarea tuturor
serviciilor de sănătate necesare pentru promovarea
sănătății, prevenirea bolilor, diagnosticul și tratamentul bolilor
și reabilitarea fizică, socială și vocațională.
The “Newest” Public Health /
cea mai nouă Sănătate Publică
⚫ 2003,
“Utilizarea teoriei, experienței și dovezilor
derivate din științele populației, utilizate
pentru a îmbunătăți sănătatea populației
într-un mod care asigură cea mai bună
acoperire a nevoilor implicite și explicite ale
comunității (publicul)”.

SP bazată pe dovezi
Cele mai
bune
dovezi din
Valori cercetare
sociale, Expertiză
politice, Cunoaștere
economice
Decizii pentru practica SP:

- Intervenții
- Programe de sănătate
- Politici de sănătate
Source: Jenicek, 1997
Brownson, 1999 Disciplina Sănătate Publică și Management, 11
Piramida dovezilor

Lumea reală a sănătății publice
⚫ Să evaluăm în ce circumstanțe să
recomandăm abordări specifice de SP.
⚫ Să susținem managerii de programe să aplice

abordările recomandate în circumstanțele
specifice.

SP … intervenții complexe în
situații complexe …
⚫ Context: variabilitate mare, influențe

culturale, stratificare socială, aspecte
economice, resurse limitate în sistemul
de sănătate.
⚫ Servicii: furnizate sub forme diferite.

SP… obiective ambițioase
Scăderea Mortalității infantile
Alăptare Vaccinare Antibiotice pt

tratamentul
pneumoniei
MAXIMIZAREA EFICACITĂȚII COLECTIVE

SP … Intrebări complexe

Obiectul sănătăţii publice
⚫ Grupurile populaţionale
⚫ starea de sănătate,
⚫ problemele de sănătate,
⚫ managementul serviciilor de sănătate,
⚫ cunoştinţele, deprinderile şi atitudinile

privind starea de sănătate.

Domeniile sănătăţii publice
⚫ Biostatistica,
⚫ Demografia,
⚫ Epidemiologia,
⚫ Etica,
⚫ Legislaţia şi dreptul,
⚫ Știinţe sociale şi comportamentale,
⚫ Managementul serviciilor medico-sociale.

Scopurile sănătăţii publice
⚫ promovarea sănătăţii
⚫ ocrotirea sănătăţii:
▪ prevenirea îmbolnăvirii,
▪ menţinerea sănătăţii.
⚫ controlul morbidităţii (combaterea bolilor şi a
consecinţelor acestora),
⚫ redobândirea sănătăţii.
Strategia OMS: Health for ALL - “Sănătate pentru toţi”

Funcțiile sănătății publice (1)
CDC WHO - PAHO
1. Monitorizarea stării de sănătate pt a 1. Monitorizarea, evaluarea,
identifica problemele de sănătate, analiza stării de sănătate,
2. Dg, investigarea problemelor de 2. Supravegherea SP, cercetarea
sanătate și a riscurilor din și controlul riscurilor și
comunitate, amenințărilor pt SP,
3. Informare, educare, împuternicirea 3. Promovarea sănătății,
cetățenilor pt SP, 4. Participarea socială în
4. Mobilizarea comunității, parteneriatul sănătate,
pt identificarea și rezolvarea 5. Dezvoltarea de politici și de
problemelor de sănătate, capacitate instituțională pt
5. Dezvoltarea de politici care susțin planificarea și managementul
eforturile individuale și comunitare. Sănătății Publice.

Funcțiile sănătății publice (2)
CDC WHO - PAHO
6. Implementarea de 6. Intărirea capacității instituționale pt
reglementări care asigură planificarea și managementul SP,
protecția sănătății, 7. Evaluarea și promovarea accesului
7. Asigurarea serviciilor echitabil la serviciile necesare,
necesare, în acord cu nevoile 8. Dezvoltarea resurselor umane și
populației, training în SP,
8. Asigurarea de resurse umane 9. Asigurarea calității serviciilor
competente în SP, furnizate la nivel individual și
9. Evaluarea eficacității, populațional,
accesului și calității serviciilor 10. Cercetare în Sănătate Publică,
de sănătate individuale și 11. Scăderea urgențelor și dezastrelor,
populaționale, prin prevenire, ↓ riscuri, pregătire,
10. Cercetare pt soluții inovative la răspuns.
problemele de sănătate.
Niveluri de intervenţie –
tipuri de prevenție
⚫ Prevenția primordială Prevenţie primordială
(modificarea distribuției
factorilor de risc în populație) Factori de risc
Prevenţie prim a r ă
⚫ Prevenția primară (evitarea

apariției bolii la nivel de
Boală
individ)
⚫ Prevenția secundară (dg. Prevenţie secundară

precoce pt.evitarea cursului
nefavorabil şi consecințelor Complicaţii
bolii)
*
⚫ Prevenția terțiară (reinserția P r e v e n ţ i e t e r ţ i a r ă
socio- profesională) Deteriorarea calităţii vieţii

D e c e s

Instrumente de măsurare a
stării de sănătate
⚫ Indicatorii = unităţi standardizate de structurare a
informaţiei care facilitează monitorizarea şi evaluarea
stării de sănătate, a determinanţilor acesteia, precum
şi a dinamicii acestora în raport cu diversele intervenţii
destinate sănătăţii publice.
⚫ În termeni generali, indicatorii sunt:

⚫ instrumente sintetice,
⚫ standardizate,
⚫ evidenţiază informaţii relevante asupra atributelor şi
dimensiunii sănătăţii sau a determinanţilor acesteia.

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Tipuri de indicatori
A. Indicatori de nivel ai stării de sănătate
B. Indicatori de factori
C. Indicatori complecși

Indicatori de măsurare a
A. Indicatori de nivel sau de rezultat
⚫ Demografici (natalitate, fertilitate, mortalitate): de
frecvență sau riscuri (probabilități)
⚫ De morbiditate (clasici, de gravitate – scoruri, consecințe

ale bolii-deficiență, incapacitate, handicap, combinații);
⚫ Incidența = nr. cazurilor noi de boală (caz nou de
boală = cazul de boală luat în evidență pt.prima oară)
⚫ Prevalența = nr. cazurilor noi și vechi de boală.
⚫ Globali ai sănătății – bazați pe incapacitate funcțională

sau pe percepția sănătății/bolii.

B. Indicatori de factori (determinanți)
⚫Comportamentali
⚫ Prevalența fumătorilor,
⚫ Consumul de alcool – Litri alcool pur/cap locuitor/an.
⚫Biologici
⚫ Număr anomalii cromozomiale,
⚫ Număr mutații genetice.
⚫De mediu fizic/social/profesional
⚫ Concentrația noxe/pulberi / cm cub,
⚫ Concentrația de microroganisme/ml apă,
⚫ Rata de sărăcie,
⚫ Rata criminalității,
⚫ Km autostradă /1 milion locuitori.
C. Indicatori complecși
⚫ Povara globală a bolii / Global Burden of

Disease = indicator complex care măsoară
numărul de ani pierduți prin deces prematur
(YLL) și numărul de ani pierduți din cauza
timpului trăit într-o stare inferioară sănătății
depline (YLD) pentru câteva sute de boli / factori
de risc.
⚫ DALY = YLL + YLD

Provocări actuale ale
sănătății publice
COVID - 19
Expanding EU:
Refugees growing health gaps Ageing
Population
Ebola
Citizens want
Economic more control Needs / resources
crisis
Globalisation
Climate Change, Pandemic
and Bioterrorism Threats
Ethics
Lifestyle Related New Technology

Diseases and Innovation
Migration &
Cross Border
Healthcare
Sănătatea publică in UE - Tratatul
privind funcţionarea UE (art 168)
⚫ În definirea şi punerea în aplicare a tuturor politicilor şi acţiunilor Uniunii se
asigură un nivel ridicat de protecţie a sănătăţii umane.
⚫ Acţiunea UE completează politicile naţionale (subsidiaritate)
⚫ SM: definirea politicii lor de sănătate, organizarea, administrarea şi

prestarea de servicii de sănătate şi repartizarea resurselor
⚫ UE:
⚫ Boli transmisibile si amenintari transfrontaliere
⚫ Siguranta sange, produse de sange, transplant
⚫ Medicamente si dispozitive medicale
⚫ Libera circulatie a profesionistilor
⚫ Sanatatea transfrontaliera (inclusiv siguranta pacientului)
Disciplina Sanatate Publica si Management 29

UMF Carol Davila
Instrumente legislative UE
Obligatorii Neobligatorii
⚫ Regulamente ⚫ Recomandări
⚫ Directive ⚫ Concluzii
⚫ Decizii
04.02.2021 Disciplina Sanatate Publica si Management, 30

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol
Davila”
Entităţi UE relevante pt SP
Consiliul Parlamentul Comisia Europeană
DG SANTE, DG Research &
Uniunii Europene European
Innovation, Joint Research
Centre
Working Party of
Social Protection Steering Group on Health
Public Health Senior
Committee Promotion, Disease
Level
Prevention and
Management of Non-
Vaccination Communicable Diseases
Patient Safety Mental Health

Rare Diseases
Economy of
wellbeing Cancer
Nutrition&Physical Activity
04.02.2021 Disciplina Sanatate publica si management 31
Vaccinare
⚫ Planuri de acţiune pentru vaccinare, cu ţinte
de realizat şi cu sustenabilitate financiară
garantată. Vaccinare rutină + situaţii
epidemice
⚫ Abordarea longitudinală a vaccinarii
⚫ Verificarea statusului vaccinal de-a lungul
vieţii
⚫ Sistem informaţional (register + pasaport)

Siguranţa pacientului
⚫ Rezistenţa antimicrobiană
⚫ Siguranţa in serviciile extraspitalicesti
⚫ Retele de raportare a evenimentelor critice
no – blame + incurajarea personalului
medical
⚫ Parteneriate cu pacienţii

2015 2000
Rank Cause DALYs % DALYs DALYs per Rank Cause DALYs % DALYs DALYs per
(000s) 100,000 (000s) 100,000
population population
100.0 36331 100.0 45826
0 All Causes 2,668,296 0 All Causes 2,805,626
7.2 2615 7.3 3368
1 Ischaemic heart disease 192,056 1 Lower respiratory infections 206,202
5.3 1939 5.5 2531
2 Lower respiratory infections 142,384 2 Diarrhoeal diseases 154,973
5.2 1905 5.5 2514
3 Stroke 139,874 3 Ischaemic heart disease 153,892
3.8 1393 4.6 2087
4 Preterm birth complications 102,297 4 Preterm birth complications 127,771
3.2 1156 4.4 2032
5 Diarrhoeal diseases 84,928 5 Stroke 124,386
2.8 1035 3.8 1727
6 Road injury 76,020 6 Birth asphyxia and birth trauma 105,731
Chronic obstructive pulmonary 2.7 991 3.2 1462
72,815 89,509
7 disease 7 HIV/AIDS
2.6 962 2.7 1251
8 Diabetes mellitus 70,667 8 Malaria 76,565
2.5 916 2.5 1168
9 Birth asphyxia and birth trauma 67,266 9 Tuberculosis 71,516
2.4 883 Chronic obstructive pulmonary 2.5 1162
64,825 71,151
10 Congenital anomalies 10 disease
2.4 855 2.4 1102
11 HIV/AIDS 62,759 11 Road injury 67,461
2.1 763 2.4 1086
12 Tuberculosis 56,037 12 Congenital anomalies 66,477
2.0 738 2.3 1067
13 Depressive disorders 54,215 13 Measles 65,300
2.0 709 1.9 850
14 Iron-deficiency anaemia 52,080 14 Iron-deficiency anaemia 52,027
1.9 708 1.8 810
15 Back and neck pain 52,016 15 Neonatal sepsis and infections 49,618
1.6 565 1.6 733
16 Cirrhosis of the liver 41,486 16 Diabetes mellitus 44,896
1.5 560 1.5 683
17 Trachea, bronchus, lung cancers 41,129 17 Depressive disorders 41,789
1.4 524 1.4 654
18 Malaria 38,520 18 Back and neck pain 40,018
1.4 519 1.3 618
19 Kidney diseases 38,104 19 Self-harm 37,806
Facultatea
1.4
de Medicină,
513
UMF "Carol Davila" 1.2 566
20 Self-harm 37,672 20 Meningitis 34,657
Surse de indicatori ai stării de
sănătate (1)
Health for all (EURO)
EUROSTAT
Disciplina Sănătate Publică și Management, Global Health 36
Observatory (WHO)
WHO – WHO SIS

Surse de indicatori ai stării
de sănătate (2)
OECD Indicators
European Core Health

World Bank Indicators Indicators (ECHI)

European Core Health indicators
- ECHI
88 indicatori in 5
domenii
⚫Demografie și situație
socio-economică,
⚫Stare de sănătate,
⚫Determinanții sănătății,
⚫Intervenții de sănătate:
servicii de sănătate,
⚫Intervenții de sănătate:
promovarea sănătății.

Indicatori UE: European Core Health
Indicators (ECHI)
Grupe Exemple
Demografici și socio-
Populație, natalitate, rata șomajului, rata de sărăcie
economici
Speranța de viață, Speranța de viață sănătoasă,
Mortalitate infantilă, mortaliatate specifică pe cauze,
Stare de sănătate
HIV/AIDS, Inicidența cancerelor, prevalența diabetului,
accidente de circulație
Determinanți ai
% fumători, consum de fructe, expunerea la particule
sănătății
Acoperire cu asigurări de sănătate, Acoperire
Servicii de sănătate
vaccinală, paturi de spital, screening cancer col, colon
Intervenții de sănătate,
Politici de sănătate nutrițională
promovarea sănătății
COVID - 19
Sursa: WHO: https://covid19.who.int/?gclid=EAIaIQobChMIu_-9-szI7gIVA-R3Ch1TlwDiEAAYASAAEgKPlPD_BwE 01.02.2021

WHO – European Region - Weekly surveillance report
18-24.01.2021 (week 3, 2021)

Sursa: WHO/Europe - Coronavirus disease, 01.02.2021
18-24.01.2021 (week 3, 2021)

18-24.01.2021 (week 3, 2021)

Politici de sănătate
Health 2020: the

European policy for
health and well-being

OMS Europa: Sănătatea 2020
⚫ Cadru politic european de acțiune pentru

sănătate și bunăstare (Malta 2012, 62
sesion)
⚫ Obiective Strategice:
⚫ Imbunătățirea sănătății pentru toți și reducerea
inegalităților,
⚫ Imbunătățirea leadership-ului și a guvernării
participative pentru sănătate.

Arii prioritare
⚫ Investiția în sănătate pe tot parcursul vieții și

împuternicirea cetățenilor,
⚫ Controlul poverii bolilor netransmisibile și
transmisibile în Europa,
⚫ Intărirea sistemelor de sănătate centrate pe
populație și a capacității de sănătate publică,
inclusiv capacitatea de pregătire și răspuns la
situații de urgență,
⚫ Crearea de medii și comunități favorabile sănătății.
http://ec.europa.eu/health/home_en

Europa 2020: Investing in health
⚫ Principii
⚫ Sănătatea este o valoare în sine,
⚫ Investiția în sănătate favorizează dezvoltarea.
⚫ Direcții
⚫ Investiția în sisteme de sănătate sustenabile,
⚫ Investiția în sănătatea oamenilor, ca și capital
uman,
⚫ Investiția în reducerea inegalităților în sănătate.
Strategia de sănătate a UE:
Together for health: A strategic
approach for EU 2008 - 2013
Principii Obiective strategice
⚫ Valori comune în sănătate, ⚫ Menținerea unei bune

⚫ Sănătatea = cea mai mare sănătăți într-o Europă care
valoare, îmbătrânește,
⚫ Sănătatea în toate ⚫ Protecția cetățenilor de
politicile (HIAP) amenințările la starea de
sănătate,
⚫ UE - voce mai puternică în
sănătatea globală. ⚫ Susținerea dinamismului
sistemelor de sănătate și a
noilor tehnologii.
http://ec.europa.eu/health-eu/doc/whitepaper_en.pdf
Curs nr. 2-Demografie

Demografia: cadru, concepte, tendințe
ale principalelor fenomene demografice
Curs pentru studenți, anul V,

Facultatea de Medicină,
UMF ”Carol Davila”

Obiective educaționale
La sfârșitul cursului studenții vor fi avea noțiuni
despre:
⚫ Statica populației – cu exemple pentru România
⚫ Dinamica populației – definire și tendințe ale

fenomenelor demografice în România și UE
⚫ Consecințe ale evoluției demografice
⚫ Fenomenul de îmbătrânire demografică –

concept și implicaţii pentru sănătatea publică
Disciplina de Sănătate Publică și Management, 2

UMF "Carol Davla" Bucureşti
Demografia: definire
⚫ ştiinţa care are ca obiect de studiu populaţiile umane
şi evidenţierea legilor de dezvoltare ale acestora.
⚫ Număr: „Câţi locuitori sunt-vor fi?”

⚫ Repartiţie geografică: „Unde trăiesc?” „Este aglomerat?”
⚫ Structura după caracteristici personale - gen, vârstă,
socio-economice: „Predomină bătrânii?”, „Predomină
copii?”, „Predomină femeile?”
⚫ Analiza evoluţiei lor: „Populaţia e tânără? Bătrână?”

Demografia: importanța pentru SP
⚫ Obiectul SP = studiul stării de sănătate a populației
⚫ Caracteristicile populației (structura pe mediu de
rezidență, grupe de vârstă, gen, etc) - influență asupra
stării de sănătate a populației,
⚫ Indicatorii demografici - utili pentru măsurarea stării de
sănătate a populației,
⚫ Intervențiile care vizează îmbunătățirea stării de
sănătate trebuie să aibă în vedere caracteristicile
populației,
⚫ Sursa primară pentru consemnarea evenimentelor
demografice este medicul.

Componentele demografiei
DEMOGRAFIA
STATICA DINAMICA
POPULAȚIEI POPULAȚIEI
DINAMICA
DINAMICA
NATURALĂ =
MECANICĂ
REPRODUCEREA
STATICA POPULAȚIEI

Statica populaţiei - componente
Studiază:
⚫Număr de locuitori
⚫Densitate: gradul de împrăştiere a populaţiei în

colectivităţi constituite (oraşe, sate) – nr.
locuitori/km2
⚫Structura (de ex: grupe de vârstă, gen, mediu de

rezidenţă, etnie, stare civilă, nivel de instruire).
Surse de informaţie demografică
⚫ Recensământul populaţiei - înregistrarea globală
transversală a populaţiei la un moment dat.
⚫ Actualizarea recensământului prin date înregistrate
la oficiile de stare civilă.
⚫ Biroul de evidenţă a populaţiei.
⚫ Anchete demografice care aprofundează elemente
de structură şi dinamică a populaţiei.
⚫ Estimarea numărului populaţiei prin interpretarea
rezultatelor între două recensăminte.

Informaţii despre statica populaţiei
din România comparativ cu alte ţări
Ţara (2020) Nr. loc Q loc- Vârstă Pop în % tot
km2 medie mediul pop
urban
China
(poz 1) 1,439,323,776 153 38 61% 18,47%
Germania
(poz 19) 83,783,942 240 46 76% 1,07%
România
(poz 61) 19,237,691 84 43 55% 0,25%
United Nations Population Division estimates, http://www.worldometers.info/world-population/population-by-country/

Creșterea numerică a populației lumii
Populație Când? În cât timp?
1 miliard 1800 De-a lungul istoriei
2 miliarde 1930 130 de ani
3 miliarde 1960 30 de ani Sursa datelor:

Workshop al
UN, decembrie
4 miliarde 1975 15 ani 2014,
http://unstats.un.
org/unsd/demog
raphic/meetings/
5 miliarde 1987 12 ani wshops/Myanm
ar/2014/docs/s0
5.pdf ; and
6 miliarde 1999 12 ani https://www.worl
dometers.info/w
orld-
population/world
7 miliarde 2013 14 ani -population-by-
year/
7.8 miliarde 2020 7 ani

Evoluţia numărului de locuitori din
România, la recensăminte şi anii 2015,
2016, 2017, 2018, 2019

Sursa: INS, Oct. 2020
Piramida vârstelor
⚫ tip de grafic pentru
reprezentarea structurii
populației pe grupe de
vârstă şi gen,
⚫ histograma: reprezentare
grafică indicată pentru
evidenţierea variabilelor
cantitative continue,
coloane a căror S este
proporţională cu frecvenţa.

Natalitate scăzută în perioada WW II
Scăderea natalităţii 1956-1966
Politici pronataliste 1967-1989
Declin natalitate după 1989
Imagine preluată
din articolul prof
dr. Vasile Gheţău,
„Cu realism
despre
„perspectiva
terapeutică” a
„noului val”...ce
ştii despre
pădure..”, 2015

Structura populației în funcție de mediul
de rezidență, România, 1930-2019
Sursa: INS, Oct. 2020

Densitatea populației (locuitori/km2) în țări
europene, în anul 2018
Source: EUROSTAT, Oct 2020 Disciplina Sănătate Publică și Management, 17

DINAMICA POPULAȚIEI

Dinamica mecanică
⚫ Mișcarea populației în context socio-economic,
⚫ Capătă din ce în ce mai multă amploare în
contextul liberei circulații în UE,
⚫ Parțial cunoscută – în perioada 1990-2015:
⚫ 300.000 persoane și-au stabilit domiciliul în altă
țară,
⚫ 2,4 milioane persoane au reședința în altă țară.

Dinamica naturală
-Concepte și metode în demografie-
⚫ Evenimentul demografic = cazul singular purtător de
informație demografică (ex.: născut viu, născut mort,
deces, căsătorie, divorț)
⚫ Fenomenul demografic = totalitatea evenimentelor
demografice de un anumit tip, într-o populaţie şi într-o
perioadă de timp;
Eveniment Fenomenul
Născutul viu Natalitatea
Născutul mort Mortinatalitatea
Decesul Mortalitatea
Căsătoria Nupţialitatea
Divorţul Divorţialitatea
⚫ Abordări pentru măsurarea fenomenelor demografice:
⚫ Transversal
⚫ Longitudinal
Diferența eveniment/ fenomen

Dinamica naturală
(reproducerea populaţiei)
⚫ Fenomenul de reînnoire permanentă, prin
naşterea unei generaţii noi în fiecare an şi prin
ieşirea, în medie, a unei generaţii prin deces
⚫ În sens restrâns: componenta pozitivă =

Natalitate + Fertilitate
⚫ În sens larg: componenta pozitivă (Natalitate) +

componenta negativă (Mortalitate)
Natalitatea și Fertilitatea
⚫ Natalitatea reprezintă fenomenul demografic al

apariției născuţilor vii înregistraţi într-o populaţie
definită, într-o perioadă dată de timp.
⚫ Fertilitatea reprezintă fenomenul demografic al

apariției născuţilor vii înregistraţi în populaţia
feminină fertilă (15-49 de ani), într-o perioadă
dată de timp.
⚫ Unitatea statistică de observare este născutul viu.

Natalitatea și Fertilitatea:
măsurarea fenomenelor
⚫ Intensitatea fenomenului de natalitate este măsurată cu rata
brută de natalitate care exprimă frecvenţa născuţilor vii la
1000 de locuitori pentru perioada calendaristică considerată
(an, semestru, trimestru, lună).
N
n=
1000
P
⚫ Rata generală de fertilitate (RGF) exprimă frecvenţa născuţilor
vii la 1000 de femei de vârstă fertilă (15-49 de ani).
⚫ Rate specifice de fertilitate – determinate în funcție de diferite
criterii (uzual- vârsta mamei)
⚫ Rata totală de fertilitate (RTF) = numărul mediu de copii pe
care l-ar naște o femeie, în viața ei fertilă, potrivit modelului
de fertilitate din populația căreia îi aparține.
Sursa: INS, oct. 2020 Facultatea de Medicină,UMF "Carol Davila"
Sursa: INS, oct. 2020
Evoluția Ratei de Natalitate în România,
Regiunea Europeană OMS și UE
Sursa: HFA DB, oct. 2020

Evoluția Ratei Totale de Fertilitate, România,
UE și Regiunea Europeană OMS, 1970-2018
Sursa: HFA DB, oct. 2020 Disciplina Sănătate Publică și Management, 31

Vârsta medie a mamei la prima
naștere în România
2019:
2015:
27,0 27,4 ani
2010:
2005: 26,0 ani ani
24,9 ani
2000:
23,7
1990: ani
22,3
ani

Factori care influenţează
fertilitatea- I
⚫ Factori demografici: ⚫ Factori sociali:
- Structura populaţiei, în - Prelungirea şcolarizării,

special a populaţiei feminine, - Gradul de angajare al
- Distribuţia: pe gen, pe grupe femeilor în activităţile
de vârstă, socio-economice,
- Nupţialitatea şi - Apartenenţa la o anumită
divorţialitatea. categorie socială.
⚫ Factori medico-biologici:
- Sterilitatea
feminină/masculină,
- Patologia genitală,
- Igiena sexuală. Disciplina Sănătate Publică și Management, 33
fertilitatea - II
⚫ Migraţia populaţiei
⚫ Factori legislativi
- Prevederile Codului muncii şi Codului familiei,
- Sistemul de alocaţii pentru copii,
- Programe de protecţie materno-infantilă,
- Politica de planificare familială.
• Factori subiectivi: incluşi în noţiunea de planificare

familială (atitudinea conştientă a cuplului faţă de
reproducerea sa)
- Nr. de copii doriţi, realizaţi,
- Metode şi mijloace contraceptive.
• Factori local-tradiţionali: obiceiuri locale, religie.

Factori principali ai scăderii
fertilităţii
⚫ Emanciparea femeii,
⚫ Creşterea duratei şi a nivelului educaţional,
⚫ Scăderea influenţelor normelor culturale,
⚫ Costul copilului,
⚫ Reducerea funcţiei economice a copilului,
⚫ Apariţia mijloacelor contraceptive moderne,
⚫ Factori economici: degradarea nivelului de trai, şomajul,
stresul.

Politici/măsuri pro (familie) și
anti-nataliste: exemple
⚫ Concediul de maternitate pentru
mamele angajate (14 săpt. în
Germania, 26 săpt. în Polonia), ⚫ ”One child policy” +
⚫ Concediu parental, ”The granny police”
⚫ Servicii de îngrijire pe timp de zi –China,
a copiilor – creşe, grădiniţe, la ⚫ Alocații pentru
domiciliu, familiile fără copii,
⚫ Transferuri de venituri în ⚫ Încurajarea
beneficiul familiilor, planificării familiale.
⚫ Alocație pentru copil/copii,
⚫ Reconciliere viață/muncă.
Indicatori indirecţi ai
reproducerii populaţiei
⚫ Rata de nupţialitate
⚫ Rata de divorţialitate
⚫ Vârsta medie la prima căsătorie
⚫ Intervalul protogenezic și intervalele intergenezice
⚫ Rata de fecunditate ((nr. sarcini / popul. fem 15-49 ani)
*1000)

Fenomenul de mortalitate:
măsurare și tendinţe

Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davla"
Mortalitatea
Eveniment - fenomen
⚫ Mortalitatea, componenta negativă a mişcării
naturale a populaţiei, reprezintă fenomenul
demografic al deceselor înregistrate într-o populaţie
definită, într-o perioadă dată de timp.
⚫ Decesul este evenimentul demografic al

dispariției definitive a oricărui semn de viaţă în orice
moment după înregistrarea stării de născut viu.

Importanța fenomenului de
mortalitate pentru SP
⚫ Implicații în creșterea numerică a populației și în
structura pe grupe de vârstă a populației,
⚫ Utilizare pentru măsurarea stării de sănătate a
unei populații,
⚫ Identificarea, ierarhizarea problemelor de
sănătate și stabilirea priorităților în acțiunile de
sănătate,
⚫ Stabilirea de obiective în cadrul programelor de
sănătate,
⚫ Planificare sanitară,
⚫ Evaluarea eficacității activității sistemului de
servicii de sănătate.
Metode de măsurare, descriere
și analiză a fenomenului de
mortalitate
ABORDARE
⚫ Transversală (de moment) – constă în
măsurarea, descrierea şi analiza mortalităţii
într-o perioadă determinată de timp, de obicei
un an calendaristic.
⚫ Longitudinală (prospectiv sau retrospectiv) -

analiza mortalităţii pe o cohortă sau pe o
generaţie.
Analiza transversală
⚫ indicatori intensivi/de frecvenţă - măsoară frecvența
deceselor în populație (rate)
⚫ Rate brute
⚫ Rate specifice
⚫ Rate standardizate
⚫ indicatori extensivi/de structură

⚫ Ponderi =letalităţi = mortalităţi proporționale
Nr. decese prin boala X

= ---------------------------------- x 100
Nr. total decese
Alţi indicatori de măsurare a
mortalităţii
⚫ Rata standardizată a mortalităţii,
⚫ Raportul standardizat al mortalităţii,
⚫ Funcţiile biometrice din tabela de mortalitate

Speranţa de viaţă la naştere
⚫ Durata medie a vieţii - e0

⚫ Indicator sintetic al mortalităţii şi al stării de
sănătate
⚫ Nr. mediu de ani pe care o persoană speră să-l
trăiască în condiţiile caracteristicilor modelului
de mortalitate pe grupe de vârstă a populaţiei
din care provine persoana, pentru un anumit an
(pentru care s-a făcut tabela de mortalitate).

mortalitatea
⚫ Factori economici,
⚫ Venitul naţional brut,
⚫ Structura pe grupe de vârstă a populaţiei,
⚫ Calitatea mediului,
⚫ Stocul de cunoştinţe şi tehnologii.

Sursa: INS, oct. 2020 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davla"
Rata sporului natural – România,
1990-2019

Sursa: INS, Oct. 2020 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davla"
Sursa: INS, oct. 2020 Disciplina Sănătate Publică și Management, 48
Principalele cauze de deces în funcție
de gen, UE, 2013
Masculin Feminin
Circulatory diseases Cancer Circulatory diseases Cancer
Respiratory diseases External causes Respiratory diseases External causes
Other causes
Other causes
21%
25%
34%
40%
6%
3%
9% 8%
30% 24%
Health at a Glance: Europe 2016 - © OECD 2016
Chapter 3 3.5. Mortality rates from all causes of death, 2013
Version PAC - Last updated: 28-Oct-2016 Disciplina Sănătate Publică și Management, 51

Principalele cauze de deces în Israel
în 2016
Sursa datelor: Central Bureau of Statistics

–CBS- Israel– iun 2019 Disciplina Sănătate Publică și Management, 52
Evoluția Ratelor Standardizate de
Mortalitate pentru principalele cauze de
deces, Israel, 1980 – 2015
Sursa datelor: Central Bureau of Statistics – Disciplina Sănătate Publică și Management, 53

CBS- Israel– iun 2019 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davla"
Rata standardizată de mortalitate toate
cauzele, Israel, Romania, UE și
Regiunea Europeană OMS, 1975 – 2015
Sursa datelor: baza de date

OMS-HFA DB– iun 2019 Disciplina Sănătate Publică și Management, 54
Rata standardizată de mortalitate pentru
boli cardiovasculare, 1975-2015
Sursa datelor: baza de date Disciplina Sănătate Publică și Management, 55

OMS-HFA DB– iun 2019 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davla"
Rata standardizată de mortalitate pentru
neoplasme, 1975-2015

OMS-HFA DB– iun 2019 Disciplina Sănătate Publică și Management, 56
Rate standardizate de mortalitate, state
din Europa, 2015
Sursa datelor: baza de date Disciplina Sănătate Publică și Management, 57

OMS-HFA DB– oct 2020 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davla"
Rate standardizate de mortalitate pe
genuri, țări din Europa, 2016

OMS-HFA DB– oct 2020
Sursa datelor: Eurostat – oct 2020
Evoluția speranței de viață, România
și UE (2006-2018)
Sursa datelor: Eurostat – oct 2020 Disciplina Sănătate Publică și Management, 60

Evoluția speranței de viață – în funcție
de gen, România și UE (2006-2018)

Sursa datelor: Eurostat – oct 2020
Asociere dintre Speranța de viață și
cheltuielile publice cu sănătatea
Y Y = 292.44X--20315.7
7000
6000
5000
4000 Luxembourg
Norway
Romania
Tajikistan
EU
3000
2000
1000
0 X
65 70 75 80 85
X - Life expectancy at birth, in years, Last available
Y - Total health expenditure, PPP$ per capita, WHO estimates, Last available

Consecințe ale evoluției
fenomenelor demografice

Implicații ale evoluției
fenomenelor demografice
⚫ Sporul natural – implicații în
creșterea/descreșterea numerică a populației
(alături de emigrație/imigrație)
⚫ Scăderea natalității + creșterea speranței de

viață = fenomenul de îmbătrânire a populației
⚫ Evoluția numerică a populațiilor de-a lungul

istoriei – concretizată în modelul ”tranziției
demografice”.
Teoria tranziției demografice:
⚫ Inițial – concept privind

dezechilibrul dintre
populație și resurse.
⚫ Ilustrează evoluția
populației, ținând cont
de schimbările
intervenite în evoluția
fenomenelor de
mortalitate și fertilitate.
Etapele tranziției demografice
 Stadiul 1: RN mare,
scădere rapidă a populației
în trecerea de la o grupă de
vârstă la alta, SV redusă.
 Stadiul 2: RN mare, scăderi
ale RM ( generală +
specifice pt. vârsta adultă),
ușoară creștere a SV.
 Stadiul 3: scădere RN,
scăderea RM, creșterea SV.
 Stadiul 4: RN, RM mică,
indice de dependență mare,
SV mare.
Source: Joseph A. McFalls, Jr. Population: A lively Introduction.  Stadiul 5: ?
Third edition. Population Reference Bureau 53(3); 1998: 39
Tipuri de piramidă a vârstelor
I. Triunghi - cu baza largă şi un vârf
ascuţit, caracteristică pentru
populaţiile tinere;
II. Clopot/“stog” - populaţii cu o fertilitate
ridicată şi un proces de îmbătrânire
mediu;
III. “Urnă” - populaţiile cu fertilitate
scăzută şi cu un proces de îmbătrânire
accentuat;
IV. “Treflă” - populaţie îmbătrânită care
cunoaşte în ultima perioadă o 12
puternică întinerire ca urmare a

creşterii fertilităţii.
Teorii despre tranziția demografică
⚫ 1940 Frank Notenstein = teoria “Tranziţiei demografice”

– “există o relaţie între modificările demografice și
schimbările social-economice”
⚫ 1971 Rudolf Omran + specialiștii de sănătate publică +

epidemiologi = teoria “Tranziţiei epidemiologice”
“Paralel cu tranziţia demografică apar modificări în starea de
sănătate a populaţiei, în raportul dintre diferitele boli
cauzatoare de moarte, între evoluţia epidemiologică şi între
factorii favorizanţi economici şi sociologici.
⚫ Raportul dintre mortalitate şi fertilitate influenţează structura

populaţiei cu toate implicaţiile ce decurg din această
evoluţie.
Fenomenul de Îmbătrânire
demografică – concept și implicaţii
pentru sănătatea publică
⚫ scăderea populaţiei active (Indice dependență),

⚫ creşterea sarcinilor care îi revin - întreţinerea unui
număr mai mare de locuitori inactivi,
⚫ impact asupra sistemelor de Asigurări sociale de
sănătate / de pensii (bazate pe principii de
solidaritate și contributivitate),
⚫ Impact asupra calității vieții vârstinicilor.

Îmbătrânirea activă
= Procesul de optimizare a oportunităţilor
pentru sănătate, a participării şi securității în
scopul de a îmbunătăţi calitatea vieţii
oamenilor ce înaintează în vârstă.
(Second World Assembly on Ageing, Madrid 2002)
⚫ Conceptul de îmbătrânire activă are ca ţintă:

⚫ menţinerea autonomiei şi
⚫ menținerea independenţei persoanelor vârstnice.

Îmbătrânirea activă: pilonii cadrului
politic
Acţiunile trebuie să fie multisectoriale
Acțiunile să urmeze cei trei piloni ai conceptului de îmbătrănire
activă:
 Participarea la viața socială
 Sănătatea:
⚫ Prevenirea şi reducerea excesului de incapacitate, a
bolilor cronice şi a morţii premature.
⚫ Reducerea factorilor de risc asociaţi bolilor majore,
creşterea factorilor de protecţie a sănătăţii, pe tot
parcursul vieţii.
⚫ Dezvoltarea continuă de servicii sociale şi de sănătate
accesibile, permisive, de înaltă calitate.
⚫ Asigurarea educaţiei şi învăţământului continuu pentru
personalul implicat în îngrijirile sociale şi de sănătate.
 Securitatea Disciplina Sănătate Publică și Management, 71
Politica din România
⚫ Strategia naţională pentru promovarea îmbătrânirii active şi
protecţia persoanelor vârstnice pentru perioada 2015 – 2020,
estimează că ponderea vârstnicilor va atinge 30% în 2060.
⚫ România consideră că principalele elemente ale conceptului de

îmbătrânire activă sunt:
1) viață mai lungă și mai sănătoasă;
2) creșterea nivelului de ocupare a forţei de muncă la vârste mai
înaintate;
3) creşterea participării sociale şi politice a grupurilor de persoane
vârstnice;
4) scăderea dependenţei persoanelor vârstnice;
5) îmbunătăţirea serviciilor de îngrijire de lungă durată.
Morbiditatea.
Povara bolilor.
Bolile transmisibile
Anul V – Curs 3

La sfârșitul cursului, studenții vor fi capabili să:
⚫ cunoască fenomenul morbidității (definiții,

concepte, importanță),
⚫ utilizeze indicatorii de măsurare ai morbidității,
⚫ identifice criteriile pentru definirea unei probleme

de sănătate publică.

Noțiuni generale (1)
⚫ Morbiditatea, în termeni simpli, se referă la
nivelul de boală și de invaliditate caracteristic
unei populații.
⚫ În mod tradițional, specialiștii s-au concentrat

asupra impactului pe care îl are mortalitatea
(rezultatul final al morbidității) asupra
populațiilor și numai în ultimii ani (odată cu
creșterea speranței de viață), accentul s-a
deplasat mai mult în direcția morbidității.

⚫ Profilul de morbiditate al unei populații poate

fi tradus în nevoi de servicii medicale și stă la
baza planificării de servicii medicale.
⚫ Distribuția morbidității afectează, în mod

dinamic, caracteristicile de mortalitate ale
populației și compoziția demografică viitoare
a acesteia.

Definiții
⚫ Morbiditatea reprezintă fenomenul de masă al
îmbolnăvirilor apărute într-o populaţie definită, într-o
anumită perioadă de timp, în general un an
calendaristic.
⚫ Evenimentul consemnat este apariţia/prezența bolii,

definită ca modificarea stării de sănătate, adică a stării
de bine fizic, psihic şi social pe care aceasta o
presupune - “absența sănătății”.
⚫ Unitatea statistică de observare este “îmbolnăvirea”,

sau în abordarea longitudinală, persoana bolnavă.
Concepte relevante
Există mai mulți termeni care descriu ”absența sănătății”:
Deficiență - orice pierdere sau anomalie a structurii sau a funcției
psihologice, fiziologice sau anatomice;
Incapacitate (dizabilitate) - restricție sau lipsă a capacității de a

efectua o activitate în modul sau în intervalul considerat
normal pentru o ființă umană;
Handicap - un dezavantaj pentru un anumit individ, care rezultă

dintr-o deficiență sau incapacitate, care limitează sau împiedică
îndeplinirea unui rol normal (în funcție de vârstă, gen și factori
sociali și culturali) pentru acel individ.

Criteriile utilizate pentru
caracterizarea bolilor
⚫ prezenţa bolii,
⚫ numărul de boli care se găsesc la o persoană,
⚫ frecvenţa bolii la un grup din populaţie,
⚫ gravitatea bolii,
⚫ impactul asupra sănătăţii.
Încadrarea gnosologică cel mai frecvent utilizată este ICD 10 -

clasificarea OMS a bolilor (care pune accent pe cauza bolilor şi
organul atins), dar există numeroase alte clasificări (după
criterii psihiatrice, simptome, deficienţe, incapacitate).
In prezent, OMS a elaborat ICD – 11.

Studiul morbidității
• Prezintă importanţă pentru:
⚫ Elaborarea şi implementarea măsurilor de prevenţie,
⚫ Controlul bolilor într-o populaţie,
⚫ Planificarea îngrijirilor de sănătate,
⚫ Cercetarea etiologiei şi tabloului clinic al bolii,
⚫ Estimarea impactului social şi economic asociat bolilor.
• Măsurarea morbidităţii într-o populaţie trebuie să ţină cont de

următoarele elemente:
- bolile sunt un concept dinamic şi evolutiv,
- separarea sănătăţii de boală nu este uşoară,
- un fenomen morbid poate fi observat şi interpretat diferit de
bolnavi sau de profesioniști din specialități distincte.
Morbiditatea – particularități
Înregistrarea morbidităţii este puternic influenţată de:
⚫ Accesibilitatea serviciilor medicale,
⚫ Calitatea serviciilor medicale,
⚫ Performanța diagnosticului,
⚫ Corectitudinea codificării,
⚫ Adresabilitatea populației.
Evoluţia bolii poate fi către:

⚫ vindecare,
⚫ cronicizare,
⚫ complicaţii (incapacitate, handicap, etc.),
⚫ deces.
Documentele purtătoare de
informaţii
Documente medicale curente:
• registrul de consultaţii
• fişa medicală
• foaia de observaţie
• registrele de pacienţi
Informaţiile furnizate de:

• sistemele de monitorizare şi supraveghere,
• anchetele şi studiile special concepute pentru
analiza anumitor aspecte ale fenomenului.
Tipuri de morbiditate (1)
Clasic sunt descrise următoarele tipuri de morbiditate:
⚫ Reală – totalitatea cazurilor de boală existente la nivelul unei
comunităţi.
⚫ Diagnosticabilă – cazurile diagnosticabile cu probele care
există în prezent.
⚫ Auto-percepută (resimţită) – reflectă starea de sănătate
percepută de individ.
⚫ Obiectivă – este cea măsurabilă prin anchete epidemiologice
sistematice utilizând instrumente de măsură standardizate.
De multe ori, la nivelul individului sunt posibile asocieri de
mai multe boli, fenomen numit comorbiditate.

Tipuri de morbiditate (2)
MORBIDITATE REALĂ
MORBIDITATE
DIAGNOSTICABILĂ
MORBIDITATE Cunoscută
la nivelul
DIAGNOSTICATĂ populației

Măsurarea morbidității
observate
⚫ Abordare transversală (un an calendaristic)
⚫ Abordare longitudinală (o cohorta sau o

generație)

Abordări în măsurarea
morbidității observate
⚫ În funcție de debut
- Cazuri noi – Incidența
- Cazuri noi+vechi – Prevalența
⚫ În funcție de gravitate
- Morbiditate cu incapacitate temporară de muncă (ITM)
- Morbiditate cu invaliditate
- Morbiditate spitalizată
- Mortalitate pe cauze medicale (cazul de îmbolnăvire
care determină decesul).
Incidenţa îmbolnǎvirilor
⚫ Definiţie: fenomenul apariţiei cazurilor noi de boalǎ
într-o populaţie definitǎ şi într-o perioadǎ definitǎ
de timp.
⚫ Unitatea de observare: cazul nou de boalǎ - cazul

de boalǎ diagnosticatǎ, înregistrat pentru prima
datǎ la o persoanǎ, indiferent de momentul apariţiei
semnelor clinice sau modificărilor paraclinice.

Mǎsurarea fenomenului
⚫ În abordare transversală a fenomenului (an
calendaristic):
⚫ Indicatori de intensitate (frecvenţǎ) – rate care
mǎsoarǎ frecvenţa de apariţie a cazurilor noi în toatǎ
populaţia luatǎ în studiu sau în subpopulaţii.
⚫ Indicatori de structurǎ (ponderi, proporţii) –
structura cazurilor noi în funcţie de o serie de
caracteristici (vârstǎ, gen, mediu social, cauzǎ etc).
⚫ În abordarea longitudinalǎ a fenomenului:

⚫ rata cumulativǎ a incidenţei
⚫ rata medie a incidenţei (densitatea de incidenţǎ).

Mǎsurarea fenomenului
Nr. cazuri noi

Incidența = -------------------------- x 10ⁿ
Populația medie
Rate specifice în funcție de:

- gen, - medii de rezidenta,
- grupe de vârstă, - grupe de boli,
- stare civilă, - categorii socio-profesionale.

Factori care influențează
incidența
⚫ Modificarea stilului de viață
⚫ Modificarea virulenței factorilor incriminați în producerea bolii
⚫ Apariția unor noi determinanți ai bolii
⚫ Eficacitatea intervențiilor de prevenire
⚫ Evoluția temporală a bolii
⚫ Apariția unor noi metode de diagnostic
⚫ Modificări în structura pe grupe de vârstă a populației
⚫ Modificări în clasificarea bolilor
⚫ Migrația.

Prevalența
Prevalenţa → frecvenţa cazurilor de boală existente
(cazuri noi şi vechi de boală) într-o populaţie
- la un moment dat (prevalenţa de moment) sau
- într-o perioadă (prevalenţa de perioadă).
⚫ Unitatea de observare → cazul nou și vechi de boală.
⚫ Prevalenţa este utilă mai ales în studiul bolilor cronice

⚫ Supravieţuirea,
⚫ Povara bolilor.

Prevalența
Nr. cazuri existente moment/perioadă

Prevalența = -------------------------------------------------- x 10ⁿ
Nr. persoane investigate moment/perioadă
Rata de prevalenţă depinde de două componente:

incidenţa bolii şi durata bolii.
Rata de prevalenţă = Rata de incidenţă * Durata bolii

Factorii care influențează
prevalența
• Scurtarea duratei bolii

• Apariția de cazuri noi de boală • Reducerea incidenţei
• Creșterea efectelor terapeutice
• Creșterea ratei de
dar fără vindecare
• Durata mare a bolii vindecare a cazurilor
• Îmbunătățirea facilităților de • Rata înaltă a fatalităţii
diagnostic asociate bolii
• Îmbătrânirea populației • Emigrarea cazurilor.
• Creșterea duratei medii a vieții
• Imigrarea bolnavilor
• Emigrarea persoanelor
sănătoase.
Morbiditate - în funcție de consecințe
⚫ Reflectă doar îmbolnăvirile care au produs incapacitate de diverse
tipuri şi gravităţi. Astfel aceasta poate fi:
Morbiditate cu incapacitate temporară de muncă (ITM) .
⚫ Sursa informaţiilor o constituie certificatul de concediu medical
iar unitatea de observare este certificatul medical iniţial
Morbiditate cu invaliditate – se referă la bolile grave care produc
afectarea severă şi nereversibilă a capacităţilor funcţionale ale
individului.
⚫ Sursa de informaţii o constituie decizia de pensionare pe caz de
boală.
Morbiditate spitalizată - frecvenţa îmbolnǎvirilor care determinǎ

spitalizarea bolnavilor
⚫ Sursa de informaţii o constituie raportarea spitalelor (diagnosticul
principal la externare).
Bolile problemă de Sănătate
Publică

Ținta intervențiilor de sănătate publică
Sănătatea Publică - știința și arta de
• a preveni boala 1.PREVENIRE

1
2. SUPRAVEGHERE
• a prelungi viața cazuri
2
3. PROMOVAREA
• a promova COMPORTAMENTELOR
3 sănătatea SĂNĂTOASE
prin efortul organizat al societății

(Acheson 1988)
Ce este o problemă de sănătate
publică?
Resurse disponibile Nevoi de
pentru sastisfacerea sănătate
nevoilor
?
CONDITIA PREVALENTA
SE POATE CONDIȚIEI
PREVENI? (B/FR)
IMPACTUL EXISTĂ
INTERVENȚII?
ASUPRA TRATAMENT
INDIVIDULUI DISPONOIBIL
IMPACTUL
ASUPRA
SOCIETĂȚII

Povara bolilor
⚫ Evaluarea comprehensivă a poverii bolii – Global burden

of disease - Studiu al Băncii Mondiale1990
⚫ Indicatorul DALY - măsurătoare a stării de sănătate a
populației care combină informații despre mortalitate
și informații despre condiții non-fatale
⚫ DALY = ani de viață ajustați prin dizabilitate – disability

adjusted life years
⚫ DALY = YLL (Years of Life Lost ) + YLD (Years Lost due

to Disability )
Sursa informațiilor: WHO, Health statistics and information system

DALY
⚫ 1 DALY = 1 an de viață sănătoasă pierdut
⚫ Suma DALY pentru o populație – măsurătoare a diferenței

dintre actuala stare de sănătate a populației și situația
ideală a sănătății (întreaga populație trăiește până la
vârste avansate, fără boală și dizabilitate)
⚫ Speranța de viață fără dizabilitate /Healthy Life Years

⚫ Ani de viață sănătoasă - Years of Healthy Life
Sursa informațiilor: WHO, Health statistics and information system

România
Sursa: WHO, Health statistics and information systems, 2019

DALY pe cauze la genul masculin, în România în 2016
Tulburari mentale și consum

211400
de substanțe
Boli digestive 291000
Leziuni traumatice
400400
neintenționate
Tumori 808800
Bolile cardiovasculare 1400500
0 500000 1000000 1500000
DALY pe cauze la genul feminin, în România în 2016
Afecțiuni ale organelor de simț 202200
Afecțiuni musculoscheletale 202500
Tulburari mentale și consum de

205100
substanțe
Sursa: WHO,
Tumori 531600 Health statistics
and information
Bolile cardiovasculare 1200900 systems, 2020
Facultatea
0 de Medicină,
500000UMF "Carol Davila"
1000000 1500000
In România, în
perioada 2010-2018,
HLY înregistrează
un trend crescător
la ambele genuri

Sursa: Eurostat, 2020 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
BOLILE TRANSMISIBILE

Caracteristici generale
 Cauzate de micro-organisme patogene (viruși, bacterii,
paraziți, fungi) care se transmit de la om la om prin aer,
apă, produse alimentare, etc.
 La nivel mondial se fac eforturi pentru a controla aceste
boli, prin măsuri de sănătate publică (vaccinări, sanitație,
etc.), dar ele reprezintă încă o importantă povară a bolilor
(estimare OMS - în 2020 vor ajunge la 22% din DALY)
 Noi boli transmisibile apar (ex: ebola), unele vechi reapar,
în contextul schimbărilor sociale și de mediu
 Există metode epidemiologice de prevenire, supraveghere
și control pentru multe dintre BT.
Definiții
 Epidemia – apariția unei boli într-un teritoriu cu o
frecvență superioară frecvenței așteptate
Nr. de cazuri care indică prezența unei epidemii variază în funcție de:
➢ natura agentului infecțios,
➢ mărimea populației receptive,
➢ existența unor expuneri anterioare,
➢ timpul și locul apariției expunerii.
 Endemia – boala care este de obicei prezentă într-o

regiune sau la o populație, cu o incidență relativ mare
comparativ cu alte populații (ex. malaria).
 Pandemia – o epidemie care cuprinde un teritoriu mai
larg (cel puțin 2 continente).
Categorii de BT considerate
probleme de SP în România
⚫ Tuberculoza Importate:
⚫ Infecția HIV/SIDA ⚫ Infecția cu COVID-19
⚫ Boli cu transmitere ⚫ Infecția cu virusul West-Nile
sexuală ⚫ Infecția cu virus Zika (posibil)
⚫ Ebola (posibil)
⚫ Hepatitele virale
⚫ Rujeola
⚫ Gripa

Cazuri TB în EU și EEA, 2018
Nr. cazuri = 52 862 (in 31 țări EU/EEA)

Rata TB = 10,2 cazuri / 100 000 loc.
Sursa: ECDC, 02.10.2020 Disciplina Sănătate Publică și Management, 35

Tuberculoza – problemă de SP în
România
 RO- Regiune endemică
 Progrese în scăderea incidenței, dar:
 12.205 cazuri (2018) reprezintă 23,1% din totalul de la
nivel UE/EEA
 Incidența de 6 ori mai mare decât media UE
 67% cazuri - masculin

 Rate mari pentru adulți – populația activă
 Program național de supraveghere, diagnostic și tratament,
 Problema - aderența la program
 MDR TB
Tuberculoza – problemă de SP în
România
Incidența tuberculozei (Nr. cazuri/100000 loc.)
160
140
120
100
80 62.5
60
40
20
10.2
Uniunea Europeană România
Sursa: European Health for all, ECDC, oct. 2020

Infecţia HIV/SIDA
⚫ România - context particular legat de infecția HIV:
nr mare cazuri detectate la copii și nou-născuți (1987-1991)
⚫ O creştere a numărului cazurilor de HIV s-a înregistrat până
în 2010
⚫ numărul total cumulativ de cazuri de HIV și SIDA
înregistrate, începând cu anul 1985 – iunie 2017, a fost
22520
⚫ In perioada 1985-2017 s-au înregistrat 7163 decese
datorate SIDA
⚫ iunie 2017, un număr de 14655 persoane cu HIV/SIDA
erau în viață.

Incidența HIV în UE/EEA și România,
1985-2018
Nr. cazuri / 100000 locuitori
Sursa: Health for all, ECDC, oct. 2020

Boli cu transmitere sexuală (BTS)
⚫ Sifilis
⚫ Chlamidia
⚫ Infecția gonococică
⚫ Altele
⚫ Program național de sănătate

⚫ Testare gratuită
⚫ Tratament
⚫ Educație sanitară – comportament sexual
Incidența sifilis UE/EEA și România,
1980-2018
Sursa: Health for all, ECDC, oct. 2020

Hepatitele virale
⚫ Hepatita cu virus A – incidența mai mare decât media UE
(aproape dublă), vaccinare (în caz de inundații)
⚫ Hepatita cu virus B - zonă endemică, vaccinarea nou-născuților,

- risc cronicizare (10% adulți, 25-90% copii),
- risc carcinom hepatic.
Grupuri risc Hep B:
Grupuri risc Hep B:
▪ consumatorii de droguri intravenoase,
▪ nou-născuţii din mame
▪ persoanele care fac acupunctură sau
infectate,
tatuaje,
▪ copiii din colectivităţi,
▪ persoane care trăiesc sau călătoresc în
▪ lucratorii din sănătate,
zone endemice,
▪ dializaţii,
▪ persoane cu mai mulţi parteneri sexuali/
homosexuali.

Incidența Hepatita cu virus B, UE 2018
(Nr. cazuri/100000)
0,61

Incidența Hepatita cu virus C, UE/EEA 2018
(Nr. cazuri/100000)
0,44

Incidența Hepatitei cu virus B și C,
în România, 2006-2019
Sursa: INSP, CNSCBT, oct. 2020

Rujeola
⚫ In UE în perioada septembrie 2016 - iulie 2020 s-a înregistrat o
epidemie de rujeolă, cele mai multe cazuri fiind în România,
Italia, Franța,Grecia, Bulgaria.
⚫ In România în perioada septembrie 2019 - august 2020:

➢ Primul loc în UE/EEA
➢ Totalitatea bolnavilor reprezintă 47,1% din cazurile UE/EEA,
➢ Decese = 0
➢ 91,8% dintre cazuri au fost la persoane nevaccinate.
⚫ Pentru întreruperea transmiterii este necesar ca acoperirea

vaccinală cu a doua doză de vaccin să fie de minim 95%
(important pentru evitarea transmiterii la copii sub un an).
Sursa: ECDC, oct. 2020
Incidența Rujeolei în EU/EEA și UK, în perioada
septembrie 2019 – august 2020
71,13
47,7

Sursa: ECDC, oct. 2020
Rujeola
Număr cazuri de rujeolă în funcție de dozele de vaccin, în România, 17.07.2020
Nr. doze Grupa de vârstă Total

vaccin in
antecedente
< 1 an 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 > 40
ani ani ani ani ani ani ani ani ani
0 4220 6238 3076 1539 995 548 587 466 459 429 18557
1 3 439 233 161 71 27 13 6 13 8 974
2 0 17 140 116 87 36 39 9 6 0 450
Necunoscute 0 24 26 16 18 10 20 27 29 53 223
Total 4223 6718 3475 1832 1171 621 659 508 507 490 20204
Sursa: INSP, CNSCBT, 07.10.2020

Gripa (sezonul 2019-2020)
In saptamânile 6-8 (3-23.02.2020) în România a fost

In Regiunea Europeana cel mai înalt nivel de activitate a virusului gripal
a OMS s-au înregistrat
intensități diferite ale
infecției cu virusul gripal.
In România au fost:
⚫1929 cazuri
⚫73 decese
⚫fatalitate 3,8%
Sursa: ECDC, 7 oct. 2020

Gripa (sezonul 2019-2020)
In România:
⚫Vaccinarea antigripală s-a realizat începând cu mijlocul

lunii septembrie,
⚫Grupele populaționale considerate la risc:
➢ Vârstnici (> 65 ani),
➢ Bolnavi cronici,
➢ Copii,
➢ Personal medical,
➢ Persoane instituționalizate,
➢ Femei gravide.
Sursa: INSP, CNSCBT, oct. 2019

Imbolnăviri produse de
Corona virus
Boli Nr. cazuri Nr. decese Fatalitatea
SARS (Severe acute respiratory

syndrome) 01.11.2002- 8.422 916 10,88%
07.08.2003
MERS-CoV (Middle East
respiratory syndrome) 04.2012- 2.581 935 36,22%
12.01.2021
COVID-19 (Coronavirus desease 99.727.853 2.137.670 2,14%

2019) 31.12.2019-28.01.2021
Sursa: WHO, ECDC, 03.02.2021

Evoluția globală a cazurilor COVID-19
(la 28.01.2021)
Nr. cazuri = 99.727.853
Sursa: ECDC, 03.02.2021

Evoluția globală a deceselor COVID-19
(la 28.01.2021)
Nr. decese = 2.137.670
Sursa: ECDC, 03.02.2021

Evoluția cazurilor confirmate COVID-19 în
EU/EEA (la 28.01.2021)
Nr. cazuri = 18.849.065
Sursa: ECDC, 03.02.2021

Numărul cazurilor și al deceselor COVID-19
în EU/EEA și UK (28.01.2021)
Sum of Sum of Sum of Sum of

EU/EEA and the UK Cases Deaths EU/EEA and the UK Cases Deaths
France 3053617 73049 Denmark 195296 2010
Spain 2593382 56208 Ireland 187554 2970
Italy 2466813 85461 Lithuania 177166 2664
Germany 2141665 52087 Slovenia 158139 3581
Poland 1478119 35401 Greece 151980 5646
Netherlands 951776 13564 Norway 61082 548
Czechia 940004 15453 Latvia 61008 1111
Romania 712561 17841 Luxembourg 49704 564
Belgium 695252 20837 Finland 42580 655
Portugal 636190 10469 Estonia 40716 376
Sweden 556289 11247 Cyprus 30017 186
Austria 401534 7362 Malta 16861 253
Hungary 360418 12024 Iceland 5990 29
Slovakia 237027 4068 Liechtenstein 2454 52
Croatia 229054 4859 Total 18849065 449395
Bulgaria 214817 8820 UK 3647463 97939
Sursa: ECDC, 03.02.2021 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Situația BT în România, în sezonul
2019 - 2020
Boala Nr. cazuri Nr decese Fatalitatea
transmisibilă
GRIPA (cazuri
confirmate) 1.929 73 3,78%
(17.05.2020)
RUJEOLA
20.204 (91,8%
(cumulat 2016- 64 0,32%
nevaccinați)
2020) 17.07.2020
INFECȚIA CU
COVID-19 730.056 18.402 2,52%
02.02.2021
Sursa: INSP – CNSCBT; ECDC 03.02.2021

Infecția cu virusul West-Nile
⚫ Virusul este transmis de țânțari după ce au înțepat o
pasăre infectată,
⚫ Frecvent în sezonul cald,
⚫ Perioada de incubație este 2-14 zile,
⚫ Simptome: febră, confuzie, convulsii, slăbiciune
musculară, pierderea vederii, amorțeală, paralizie, comă
⚫ Severitate crescută la persoanele > 60 ani și a celor cu
imunitate scăzută
⚫ Manifestare: boală asimptomatică 80% din cazuri, 20%
din cazuri au un sindrom febril ușor

Infecția cu virusul West-Nile
⚫ Complicații (1% din cazuri) la nivelul sistemului nervos central
(encefalită, meningită, mielită sau poliomielita West Nile, paralizia
acută flască)
⚫ Prevenție:
- evitare expunere la țânțari,
- împiedicarea pătrunderii țânțarilor în locuință,
- utilizarea de substanțe insecticide în locuință și în jur,
- utilizarea de substanțe chimice împotriva țânțarilor, etc.
⚫ In România, în perioada 03.06 – 27.11.2019 au fost:

- 66 cazuri de boală (București – 16)
- 8 decese
Sursa: INSP, CNSCBT, 7 oct. 2020
Libera circulație
Regulament Sanitar Internațional (RSI) 2005
⚫O.M.S. a promulgat RSI privind declararea anumitor boli
contagioase (holera, febra galbenă, pesta) și măsurile care trebuie luate
pentru a evita propagarea de la o țară la alta.
⚫Măsurile prescrise de RSI sunt:
- prezentarea obligatorie a certificatului de vaccinare împotriva febrei galbene,
- dezinfecția,
- Izolarea (pentru pestă - izolarea întregului grup, pentru febra galbenă și
holeră - izolarea doar a persoanei atinse),
- evitarea intrării în colectivitate (grădiniță, școală, etc,).
⚫In România există Punctul Focal Național pentru RSI 2005 în cadrul
Institutului de Sănătate Publică București, care coordonează comunicarea
la nivel național cu OMS în probleme de boli transmisibile, accidente
nucleare și accidente chimice, permanent.

Abordări în promovarea sănătății.

Strategii preventive.
Anul V – Curs 4

Promovarea sănătăţii
⚫ Promovarea sănătății este procesul care oferă
oamenilor posibilitatea de a avea un control mai
mare asupra propriei sănătăți și de a-şi îmbunătăți
sănătatea.
⚫ Pentru a atinge o stare completă de bine (bunăstare)
fizică, mentală, socială, o persoană trebuie să:
⚫ Işi identifice obiectivele,
⚫ Să îşi realizeze aspiraţiile
⚫ Să îşi satisfacă nevoile
⚫ Să îşi modifice mediul în care trăiește.

Un model de promovare a sănătății
Activități educaționale:
Adaptare după What is health promovarea utilizării
promotion- Health Education
timpului liber pt
Journal
Educație sănătate
pentru
sănătate 1 Educație cu efect
Educarea profesioniștilor protectiv –persuasiune
4 6 socială
Decizii
Prevenție Protecția institutionale:
5 sănătății directionare
fonduri pt
2 3 activitati cu
Procedee efecte + asupra
preventive: sănătății
screening, Decizii care încurajează măsuri preventive
imunizare Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davla"
Modele de abordare a promovării
sănătăţii şi prevenirii bolilor
⚫ 1. Modelul bazat pe înţelegerea etiologiei
bolilor
⚫ 2. Modelul epidemiologic (al bolilor

transmisibile, tip cauză-efect) - valabil pt un nr.
redus de boli - imp. modelul multifactorial
⚫ 3. Modelul etapelor vieţii - elem nefav apar cu

probabilităţi diferite în diferite etape ale vieţii
(adaptat problematicii actuale a stării de sănătate)

Modelul bazat pe înțelegerea etiologiei bolilor
⚫ Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare
⚫ defecte şi afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberaţii
cromozomiale, independente de mediul ambiental şi comportament- nu
pot fi in mod practic influenţate-frecvenţa lor este însa rară,
⚫ Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar în
perioada intranatală (nidarea oului şi primele faze de multiplicare) prin
interferarea acestor faze cu unii factori infecţioşi, toxici, fizici (rubeola,
talidomida, iradiere, fumat, unele droguri, carenţa de iod, etc.); rezulta ca
unele afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate.
⚫ Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carenţe sau agresiuni
a factorilor de risc din mediu.
⚫ bolile nutriţionale-malnutritia; pot fi prevenite şi controlate
⚫ bolile infecto-parazitare;
⚫ bolile legate de carenţe igienice.
⚫ Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a
populatiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model
de viaţă determinat de apariţia de tehnologii noi, cerinţe sociale noi,
incapacitatea adaptarii organismului la viteza cu care societatea absoarbe
tehnologii noi. Apar modificari de comportament şi bolile legate de stilul
de viata. Disciplina Sănătate Publică și Management,
5

Modelul epidemiologic I monofactorial
⚫ este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile

(agent cauzal-efect)
⚫ măsurile de intervenţie se vor adresa fie receptorului

prin creşterea rezistenţei specifice şi/sau nespecifice, fie
vectorului, prin întreruperea căilor de transmitere.
⚫ acest model este valabil pentru un număr limitat de boli

- nu pentru pentru cele cu caracter plurifactorial!

Modelul epidemiologic II plurifactorial
A.Bolile inimii B.Bolile vasc. cerebrale C.Cancerul
-fumatul -HTA -fumatul
-HTA -alcoolul
-hipercolesterolemia -dieta
-diabetul -comportamentul sexual
-sedentarismul -radiatia solara
-comportamentele -radiatia ionizanta
-riscurile locului de munca
-contaminantii mediului
-medicamente
-agenti infectiosi
D.Accidente de circulatie E.Gripa-pneumonia F.Alte accidente

-alcoolul -starea vaccinala -alcoolul
-viteza -rezistenta scazuta -proiectarea de produse
-proiectarea autovehiculului -fumatul -riscurile domestice
-drumurile -disponibilitatea armelor de foc
-medicamente
G.Sinucideri/omucideri H.Ciroza I.Diabetul

-alcoolul -alcoolul -obezitatea
-armele -hepatitele
-drogurile
7
-stressul
Factor de BCV AVC Cancer BPOC Diabet Ciroza Malf.
risc
Fumat * * * * * *
Alcool * * *
Colesterol * * * *
HTA * * *
Dieta * * * * * *
Obezitate * * * * *
Sedentarism * * * *
Stress * * *
Droguri * * * *
Profesie * * * * * * *
Mediu * * * * *
Mediu social (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*)

⚫ 80% dintre bolile cardiovasculare si accidentele vasculare
cerebrale
⚫ 80% dintre cazurile de diabet
⚫ 40% tumori
pot fi prevenite prin eliminarea factorilor de risc comuni

principalelor boli netransmisibile dominante ale tabloului de
morbiditate:
⚫ fumatul,
⚫ alimentatia nesănătoasă,
⚫ lipsa activitătii fizice,

WHO. SEARO. The growing crisis of noncommunicable
diseases in the South-East Asia Region. [Last accessed on
⚫ consumul in exces de alcool. 2011 Sep 2]. Available
athttp://www.searo.who.int/LinkFiles/RCPHD_fs-4.pdf

Modelul etapelor vieții - concepte
⚫ Expunerea la riscuri apare cu frecvență diferită în diferite
etape cheie ale vieții producănd efecte ireversibile asupra
stării de sănătate – există perioade critice de expunere.
⚫ Ex: alimentatie deficitară a mamei în sarcina G mică la naștere copil.
⚫ Expunerea la diverși factori fizici și sociali determinanți ai
sănătății în perioadele de gestație, naștere, copilărie,
adolescent, adult tânar, adult, cresc riscul de apariție a
afecțiunilor cronice, după trecerea de aceste perioade din
viață deoarece efectele expunerii sunt cumulative.
⚫ Ex: boli respiratorii frecvente în copilărie se asociază cu absențe
repetate de la școală, nivel educațional scăzut, șanse crescute de a
fuma în perioada adultă.
(Graham, 2002; Ben-Shlomo et al, 2002)

Modelul etapelor vieţii – exemplu –
sănătatea copiilor
⚫ Recomandările pentru acțiuni preventive pentru nou-
născuții vii (la naștere) în SUA:
⚫ Examen clinic pentru determinare afecțiuni de creștere
sau afecțiuni congenitale
⚫ Teste de screening pentru phenilcetonurie, anemie cu
celule în seceră, tulburări auditive, galactozemie,
toxoplasmoză la 24 de ore de la naștere.
⚫ Vacinare: hep B
⚫ Oferire de informații părinților privind alăptarea, urinarea
și defecația nou-născutului, somnul, urmărirea
dezvoltării fizice și psihice (raspunsul la stimuli vizuali și
auditivi, poziția membrelor, reflexe)
Modelul etapelor vieţii – exemplu – îngrijiri în
perioada postnatală pentru sănătatea nou-
născutului ( recomandări NICE)
⚫ Informații și suport informațional pentru părinți

(semne vitale ale copilului pentru identificarea problemelor de
sănătate, date de contact pentru serviciile de îngrijire a nou-
născuților la care se pot adresa, igiena și îngrjirea pielii, siguranța
copilului – scane pentru copii, alarmă de fum, facilitarea accesului la
echipamente sigure)
⚫ Informații privind co-sleepingul și prevenirea
sindromului morții subite la sugar (atenționare privind
consumul de alcool, utilizarea de medicamente de către părinți și
informații despre copii cu greutate mica la naștere și premature)
⚫ Vitamina K – administrarea unei doze de 1 mg intramuscular, în
cazul refuzului parental, administrare orală pe termen lung.

Modelul etapelor vieţii – exemplu – îngrijiri în
perioada postnatală pentru sănătatea nou-
născutului ( recomandări NICE) continuare
⚫ Evaluări și examinări recomandate:

⚫ Examen clinic în maxim 72 de ore de la naștere,
⚫ Examen frotiu sangvin nou-născut in 5-8 zile de la naștere
⚫ Screening pentru auz ( în prima lună de viață)
⚫ Screening pentru văz
⚫ Combinarea momentului examinărilor medical cu vaccinările
conform calendarului de vaccinare
⚫ Recomandări specifice pentru probleme de sănătate
fervent întălnite (constipația și diareea, icterul nou
născutului, colici, febră, iritația de scutec)

Modelul etapelor vieţii - exemple
Examene si proceduri 20-39ani 40-59ani
greutate si inaltime * **
aprecierea dezvoltarii - -
TA * **
auzul - **
vazul - **
vorbirea - -
screenig scolioza - -
tegumente * -
ex. sin - **
ex. rectal - *
mamografie(>50 ani) - *
ECG - *
colesterolemie - *
VDRL * -
Babes-Papanicolau - *
culturi gonococ - -
rubeola - titrul * -
glicemie - **
hematocrit - *
ex. urina (proteine, germeni) - **
hemoragii oculte - ** 14
Modelul etapelor vieții
⚫ Abordare recomandată de politica europeană OMS-
SĂNĂTATE (HEALTH) 2020.
⚫ Acțiunile de promovare a sănătății realizate specific de-a
lungul cursului/etapelor vieții:
⚫ Sunt eficiente,
⚫ Cresc calitatea vietii indivizilor în perioada de adult si

vârstnic,
⚫ Previn aparita de dizabilități și mențin independența
persoanelor vârstnice.

Model de intervenţie preventiv -
Nivelurile de prevenţie
⚫ Acest model, dezvoltat de Leavell și Clark în 1975 şi

reformulat de prof. Winston Davidson are aplicaţie atăt în
medicina clinică, dar şi în sănătatea publică.
⚫ Modelul delimita iniţial trei, în prezent patru niveluri de
aplicare a măsurilor preventive care pot fi utilizate pentru
promovarea sănătăţii şi oprirea procesului de îmbolnăvire
în diferite puncte ale continuumului _fără boală - factor de
risc-boală _
⚫ Obiectivul principal al modelului “Nivele de prevenţie” este
de a menţine sănătatea şi de a preveni boala.

Model de intervenţie preventiv -
Nivelurile de prevenţie
⚫ Modelul se bazează pe modelul
epidemiologic al bolilor (agent
cauzal – efect). Stadii: ⚫ Nivelurile sunt:
⚫ A: adaptare ⚫ Prevenţie
⚫ B: expunere la risc ->contact factor primordială,
risc ->stadiu precoce modificari
precursoare bolii ⚫ Prevenţie
primară
⚫ C: stadiu precoce de identificare
boala - > stadiu tardiv de ⚫ Prevenţie
identificare boala -> boala avansată secundară
⚫ D: cronicizare/ reabilitare/ ⚫ Prevenţie terţiară
recuperare deces
Niveluri de intervenţie - tipuri de
prevenție
Prevenţie primordială
⚫ Preventia primordiala
(modificarea distributiei Factori de risc
factorilor de risc in Prevenţie prim a r ă
populatie)
⚫ Preventia primara
Boală
(evitarea aparitiei bolii la
nivel de individ)
⚫ Preventia secundara Prevenţie secundară
(dg. precoce pt.evitarea
cursului nefavorabil şi Complicaţii
consecinşelor bolii) *
⚫ Preventia tertiara
(reinsertia socio P r e v e n ţ i e t e r ţ i a r ă
profesionala)
Deteriorarea calităţii vieţii
D e c e s

Prevenţia primordială
⚫ impiedică apariţia şi stabilirea unor modele

sociale/economice/culturale de viaţă, despre care se
ştie că pot contribui la creşterea riscului de boală
(poluare atm, efect de sera, fumat).
⚫ Se modifică distribuţia factorilor de risc în populaţie.
⚫ Reglementari stricte din partea guvernelor/statului;
acţiune intersectorială la nivel instituţional înalt
⚫ Exemple:
⚫ politici de control al consumului de tutun (accize, vanzare)
⚫ politici nutritionale (agricultura, industria alim, importul alim)

Prevenţia primară
Scăderea incidenţei bolii prin măsuri destinate persoanei
sănătoase.
Sunt măsuri de intervenţie adresate scăderii expunerii la risc
sau scăderii contactului cu factorii de risc: detectarea,
evitarea, descurajarea, prevenirea expunerii la cauze de
boală-factori de risc.
Exemple:
⚫ utilizarea prezervativului pt prevenția HIV, campanii de informare-
educare a populaţiei despre modalităţile de transmitere a infecției HIV
⚫ utilizarea instrumentarului medical de unică folosinţă
⚫ utilizarea centurii de siguranţă
⚫ vaccinarea, profilaxia în cazul călătoriilor în zone cu potenţial infecţios,
chimioprofilaxia.
Prevenţia secundară
⚫ Depistarea precoce a bolii, pentru a preveni

instalarea complicaţiilor
⚫ Efect: reducerea prevalenţei, prin scăderea duratei bolii
si grăbirea vindecării (P=IxD)
⚫ Imp: depistarea in faza preclinică - posibil dacă există
faza preclinică, e ușor de identificat și e posibil de tratat.
⚫ Ex: Screening pt K cervical, screening neonatal pentru
fenilcetonurie, diagnostic precoce TB, screening pentru
pierderea auzului la vârstnici.

Prevenţia terţiară
⚫ Prevenţia terţiară se face după ce o boală a apărut deja.
⚫ Reduce evoluţia şi complicaţiile unei boli (incapacitate,
handicap,sechele)
⚫ Presupune principii precum: re-stabilizarea, re-
antrenare, re-motivare, re-socializare, re-integrare.
⚫ Promovează adaptarea pacientilor la condiţia unei boli
incurabile
⚫ Uneori e dificil de separat de tratamentul propriu-zis al
bolii.

Strategii preventive
⚫ O lucrare clasică evidenţia nevoia de a împărţi modelele
de prevenire a bolii în funcţie de focus-ul acestora: fie
individul – fie populaţia.
⚫ Strategia bazată pe demersul individual – interesează

boala şi cauzele bolii individului, act. se adresează
exclusiv individului - aparţine sectorului clinic
⚫ Strategia populaţională - interesează incidenţa bolii în

populaţie,- aparţine sectorului de sănătate publică
⚫ Strategia riscului înalt
După Geoffrey Rose, Sick Individuals and Sick
⚫ Strategia ecologică Populations, International Journal of Epidemiology
1985;14:32–38.

Strategia bazată pe demersul
individual
⚫ Apartine exclusiv sectorului clinic, este adresată
persoanei bolnave-persoanei care s-a adresat medicului.
⚫ Întrebarile pe care si le pune medicul cînd are bolnavul
in faţă:
⚫ "De ce a facut boala?"
⚫ "De ce a facut-o acum?"
⚫ "Ce-ar fi trebuit sa faca bolnavul ca boala să nu fi
aparut?"
⚫ Este strategia în care, în fiecare moment, în mintea
medicului trebuie sa apară ideea riscului relativ ca
expresie a forţei asociaţiei epidemiologice.
⚫ Este o strategie importantă pentru practica medicală in
raport cu persoana bolnavă.
Strategia populaţională: Strategia
riscului înalt
⚫ Principiu: se adresează persoanelor cu cea mai mare

probabilitate de a face boala.
⚫ Necesita identificarea persoanelor cu risc înalt

(Screening, selectia pers expuse la anumiti FR;
profesionali, grupa de varstă, etc. )

Strategia riscului înalt - avantaje și
limite
Avantaje Limite
⚫ Intervenţiile sunt adecvate ⚫ Identificarea dificilă a
intereselor individului persoanelor cu risc crescut,
(clinic) - beneficiu costuri asociate identificării
individual mare ⚫ Protejeaza doar grupul
⚫ Motivatie mai mare de a identificat iniţial (efecte
participa, atat a individului, paleative, limitate şi
cât şi a medicului temporare)
⚫ Cost/eficace
⚫ Segregare etică
⚫ Neprotejarea persoanelor la
⚫ Rap beneficiu/risc
risc mic si mediu, care sunt
favorabil
cele mai numeroase
Strategia populaţională: strategia
ecologică
⚫ Se adresează întregii populatii, pornind de la prezumţia

ca indivizii cu risc înalt sunt puţini, iar cei cu risc mediu și
mic foarte numeroşi.
⚫ Scade incidenţa bolii, prin scăderea nivelului mediu al

FR (încearca să modifice distribuția factorilor de risc în
populație).

Strategia ecologică - avantaje și limite
Avantaje Limite
⚫ Nu necesita identificarea ⚫ Avantaje mici pt cei la
grupurilor cu risc crescut risc înalt (beneficiu
⚫ Efecte radicale (modifică individual redus) -
distributia FR). paradoxul prevenţiei
⚫ Potential mare pt întreaga ⚫ Motivatie redusa si pt
populatie (beneficii mari). indivizi si pt medic
⚫ Efectele se mentin in timp. ⚫ Rap beneficiu/risc mai
mic.

Exemple de acţiuni preventive a BTS:
model individual versus model populaţional
Individual Populaţional
Obiective ale Prevenirea infectării Prevenirea transmiterii
prevenţiei
Screening Cautarea şi tratarea Screening bazat de factori de
contacţilor risc pt raspandirea BTS
Promovarea Promovarea utilizării de Promovarea utilizării in
utilizării către bărbaţi cu soţiile populație
prezevativului
Imbunatatirea Asigurarea serviciilor către Asigurarea de acces liber la
accesului la asiguraţi servicii pt persoanele la risc –
servicii pt ex: utilizatori de droguri
BTS injectabile
Exemplu preluat după Individual and Population Approaches to the epidemiology and prevention of STD and HIV, The Journal of
Infectious Diseases, 1996; 174(Suppl 2):8127-33

Exemple de acțiuni preventive pentru diabet
tip 2 - model individual versus model
populaţional
Strategii bazate pe Strategii populaționale

demers individual ⚫ Politici fiscale care încurajează
producția și consumul de
⚫ Educarea pacienților care au alimente sănătoase.
factori de risc pt DZ -pentru ⚫ Promovarea consumului de
managementul greutății. fructe și legume.
⚫ Proceduri prevenire a ⚫ Inițiative de promovare a
complicatiilor la pacientii cu activității fizice la locul de muncă.
diabet –ex: control glicemie,
HTA ⚫ Planificare urbană care
încurajează mersul pe jos/cu
Pan American Health Organization Population and Individual Approaches to
the Prevention and Management of Diabetes and Obesity Washington, D.C.: bicicleta.
PAHO, © 2011

Politica europeană pentru sănătate
şi bunăstare SĂNĂTATE 2020
(Health 2020)
Arii prioritare:
⚫Investiţii în sănătate folosind abordarea preventivă pe
parcursul întregii vieţi şi împuternicirea oamenilor
⚫Reducerea poverii celor mai importante boli netransmisibile
şi netransmisibile de la nivelul Europei
⚫Îmbunătăţirea sistemelor de sănătate centrate pe cetăţean
şi a capacităţii sănătăţii publice, inclusiv capacitatea de a
înfrunta urgenţele
⚫Crearea de medii suportive, benefice şi comunităţi
adaptabile.
Ce spun medicii despre promovarea
sănătății?
⚫ NU MAI FUMA!
⚫ FĂ SPORT!
⚫ ALIMENTEAZA-TE SANATOS!
⚫ Sunt informatiile utile pentru pacienți? Ii ajută să

își schimbe obiceiurile?
⚫ Când și cum transmitem mesaje de promovare a
sănătății pentru ca ele să producă efectul
scontat?
Ce spun cercetările? Vocea
pacienților:
⚫ Exista relație semnificativă statistic între transmiterea mesajelor
de promovare a sănătății de către medicul de familie si adoptarea
unui comportament orientat spre sanatate (calitatea a vietii mai
bună și nr mai mic de vizite in departamentul de primiri urgențe).
⚫ 50-60% dintre medici au dat mesaje de promovare a sănătății
pacienților cu boli cronice (sau pacientii nu-și amintesc?) (1)
⚫ 10-37% dintre pacienti primesc mesaje de promovare a sănătății.
(2)
⚫ Mesajele de promovare a sănătății nu au avut efect la pacienții
cu probleme de sănătate mentală (semne de depresie,
descurajare, tristate/disperare.) (1)
⚫ 1.Al Sayah F, Agborsangaya C, Lahtinen M, Cooke T, Johnson JA. Mental health and the relationship between health promotion counseling and health outcomes in chronic conditions. Cross-sectional population-based study. Can Fam
Physician. 2014;60:e113–20
⚫ 2Sauvageau C1, Groulx S, Pelletier A, Ouakki M, Dubé E., 31-5.Do you counsel your patients on their health behaviors?,Can J Public Health. 2008 Jan-Feb;99(1):

Ce spun cercetările? Vocea
medicilor:
⚫ 50% dintre medicii de familie: activitățile de promovare a
sănătății sunt dificil de realizat. (1)
⚫ De ce? Bariere: încărcătura de lucru, lipsa de timp, ne
remunerarea activităților de promovare a sănătății.
⚫ Se aplică zicala “Cizmarul nu are cizme?” în
promovarea sănătății?
⚫ Medicii fumatori –dau într-o măsura mai mică sfaturi
fumătorilor.
⚫ Medicii care fac sport –sfătuiesc într-o măsura mai mare
pacientii să practice activități fizice.
⚫ 1. CarlosBrotons and all, Prevention and health promotion in clinical practice: the views of general practitioners in Europe, Preventive
Medicine,Volume 40, Issue 5, May 2005, Pages 595-601

Teorii și modele de schimbare
comportamentală
Premisele utilizării teoriilor și modelelor de schimbare în

promovarea sănătății:
⚫Comportamentul uman determină o mare parte de
morbiditate și mortalitate.
⚫Comportamentul uman se poate schimba.
Teoriile și modelele urmăresc identificarea factorilor/

mecanismelor care determină comportamentele și
schimbarea lor.

Modelul etapelor schimbării
(Prochaska si DiClemente)
“Azi nu am
fumat nici o
tigara”
“Tocmai am
comandat un kit
care ma va ajuta sa De cand am
ma las de fumat” renuntat la
SCHIMBARE fumat am
DURABILA reusit sa
“Poate ca e timpul sa ma stang
gandesc sa ma las de ACTIUNEA suficienti
fumat” bani pentru
vacanta pe
PREGATIREA care mi-am
. “Eu nu fumez
atat de mult” Indivizilor care se afla in dorit-o de
mult timp.”
ANALIZA cursul unei schimbari
comportamentale trebuie
sa li se adreseze
PREANALIZA programe si servicii
adaptate stadiului de
schimbare in care se afla.
Teoria difuziei inovației
(Everret Rogers)

Teoria difuziei inovației
⚫ Programe de promovare a sănătății- intervenții

scurte, intense și limitate in timp – ex. : campanii
de imunizări.
⚫ Schimbările sunt continue și implică indivizii ”în

valuri”. Exista o anumita secvențialitate după
care sunt convertite grupurile:

Teoria difuziei inovației - categorii
⚫ Inovatorii – persoane cu număr mare de contacte în

afara comunității, cu acces la noutăți datorită socializării.
Tind să aibă: un grad mai mare de educație, mai mult
acces la mass-media.
⚫ Tind să acționeze mai independent și sunt dispuși să
trăiască cu anumite incertitudini.
⚫ Rapid adoptativii - lideri de opinie care au contacte mai
multe în comunitate, tind să aibă un grad înalt de
educație, să controleze resursele și câștigă respectul
celorlalți din comunitate.

Teoria difuziei inovației - categorii
⚫ Majoritatea timpurile – cei care adopta devreme noul

comportament, sunt mai ezitanți decât rapid adoptativii, dar
sunt persoane cărora nu le e frică de noutate. De obicei sunt
persoane de clasa medie, care preferă să observe o noutate
pana când sunt singuri și observă ca totul decurge bine.
⚫ Majoritatea întârziată - grup care tinde să aibă un status
social mai redus, un grad redus de educație și o viziune
locală. Gândesc concret și sceptic și au o rețea de
comunicare mai puțin activă.
⚫ Tradiționaliștii – grupul care adoptă noul comportament,
doar dacă nu mai este ofertant vechiul comportament. Tind
să fie persoane mai în vârstă, rezistente la schimbare.

Spectrul preventiv
Influenţarea politicilor şi legislaţiei

Schimbarea practicilor organizaţionale
Promovarea coaliţiilor şi reţelelor
Educarea furnizorilor de servicii
Promovarea educaţiei comunităţii
Îmbunătăţirea cunoştinţelor şi abilităţilor individuale

Epidemiologia bolii şi a
sănătaţii
Anul V – Curs 5

La finalul cursului, studenții vor fi capabili să:
⚫definească epidemiologia și caracteristicile
acesteia;
⚫stabilească designul unui studiu epidemiologic,
avantajele și limitele acestuia;
⚫definească RWD/RWE și importanța acestora.

Epidemiologie (E) – definire
Hipocrate: anumite boli sunt legate de anotimp, de locul

apariției sau de condițiile de mediu.
John Snow: părintele epidemiologiei moderne.
Definiții:
⚫ Clasica (MacMahon, 1960) - știința care studiază
distribuția determinanților bolii în populațiile umane.
⚫ Actualizată (Last, 1983) - știinta care studiază

distribuția și determinanții stărilor și evenimentelor din
populații diferite, precum și aplicarea rezultatelor la
controlul problemelor de sănătate publică.
Obiectul preocupărilor E
⚫ O populație de referință ⚫ Individul ?
(ex: populația dintr-un
anumit teritoriu)
⚫ Un grup particular de
bolnavi ( +/ - martori)

Obiectivele epidemiologiei
1. Descrierea distribuției bolilor/FR.
2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de

transmitere (evidențierea unei relații între factorii
explicativi ai bolii și rezultatele pe care le generează).
3. Predicții: numărul probabil al bolilor în populație,

caracterul distribuției lor.
4. Fundamentarea programelor de prevenire și

combatere a bolilor dintr-o populație sau a intervențiilor
în serviciile de sănătate.
Nivelurile cercetării E
⚫ Nivelul cunoașterii: cercetare

fundamentală – căutare explicații.
⚫ Nivelul intervenției: cercetare aplicativă –

acțiune.

Domenii de aplicare a E
Sănătate publică
- taxonomia bolilor Medicina clinică
- descrierea istoriei naturale a - istoria naturală a bolii
bolilor in populatie - determinarea valorilor normale
- determinarea frecvenței FR - completarea tabloului clinic si
- descrierea si explicarea modelelor identificarea de sindroame noi
de mortalitate și morbiditate
- studiul etiologiei
- depistarea și supravegherea în
masă a bolilor - ameliorarea perspectivelor
- prevenirea și controlul comunitar clinice (eval eficacitatii
al bolilor procedeelor diagnostice si
- planificarea sanitară si terapeutice)
promovarea acțiunilor pentru - evaluarea tehnologiilor medicale
sănătate vechi si noi
- evaluarea acțiunilor, procedurilor - citirea critică a literaturii de
si serviciilor de sanatate specialitate

Noțiuni de bază în epidemiologie
⚫ ASOCIAŢIA EPIDEMIOLOGICĂ: relaţia dintre două categorii diferite de
evenimente, în care o categorie este reprezentată de EXPUNERE (factor
de risc/de protectie), iar alta de REZULTAT (boala/ deces/ vindecare)
⚫ FACTOR DE RISC – orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită că se
asociază apariţiei unei anumite stări morbide cu o frecvenţă superioară celei
aşteptate.
⚫ FACTOR DE PROTECŢIE – condiţia care prin existenţa ei menţine starea
de sănătate a unei populaţii
⚫ FACTOR INDIFERENT – factor despre care cel puţin până în prezent nu se
cunoaşte că s-ar asocia cu starea de sănătate sau starea de boală a unei
populaţii.
⚫ RISC – exprimarea în cifre a probabilitatii de apariţie a bolii/decesului în
prezenţa sau absenţa factorilor de risc.
⚫ POPULAŢIA LA RISC – populaţia purtătoare a factorilor de risc, populaţia
susceptibilă de a dezvolta o anumită boală.
⚫ INFERENȚA EPIDEMIOLOGICĂ -generalizarea rezultatelor obtinute din
studiul pe eșantioane la populația globală din care acestea au fost
selectate. Disciplina Sănătate Publică și Management, 8
Noțiuni de bază în epidemiologie (2)
⚫ EPIDEMIE: Apariţia unui număr de evenimente cu o frecvenţă

superioară frecvenţei aşteptate, într-un anumit interval de timp şi un
anumit teritoriu.
⚫ PANDEMIE: Epidemie extinsă, care apare în regiuni mari, țări,
continente.
⚫ ENDEMIE: prezența unei boli specifice într-o populație particulară
cu o frecvență constantă, dar mult mai ridicată decît frecvența din
populațiile învecinate.

INFERENŢA CAUZALĂ
Asociaţia observată:
Poate fi datorată
selecţiei sau unei erori Criterii de cauzalitate (Hill-Evans)
de măsurare ?
NU
⚫ Plauzibilitate – mec. plauzibil intre expunere-
Poate fi datorată
efect
confuziei ?
⚫ Forta asocierii - RR, RA
NU
⚫ Consistenţă - locuri, momente diferite
Poate fi rezultatul ⚫ Specificitatea - doar in bolile monofactoriale
întâmplării
⚫ Relaţia temporală - cauza precede efectul
Probabil NU
⚫ Relaţia doză – răspuns/ gradient biologic
Poate fi cauzală ? ⚫ Coerenta -asemanare cu datele de lab
⚫ Analogia – Alti factori
⚫ Proba experimentala – adm FR si
Se aplică recomandările
şi se trag concluzii logice urmarirea efectelor (etica/deontologie?) 10
Axele care definesc investigaţia
epidemiologică
⚫ Relația Expunere-Rezultat:
⚫ transversală
⚫ longitudinală
⚫ de cohortă
⚫ caz control
⚫ Realizarea în timp: istorică, concomitentă,

mixtă

Clasificarea anchetelor epidemiologice -
OMS
I. După obiectivul urmărit:
DESCRIPTIVE
- populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice)
- Individuale (raport de caz, serii de cazuri)
ANALITICE
- observationale (de cohorta; caz-control)
- de interventie (clinical trials)
II. Dupa rolul investigatorului
⚫ Anchete observationale
⚫ Anchete de interventie/experimentale
III. După directia temporala

⚫ Anchete transversale
⚫ de prevalenţă
⚫ ecologice
⚫ Anchete longitudinale
⚫ de cohortă (prospective, prospectiv istorice-ambispective, cohorta
retrospectiva)
⚫ caz-control (retrospective) 12
Piramida dovezilor

Anchete descriptive
⚫ studiază, descriu distribuţia în populaţie a factorilor de risc şi/

sau de protecţie şi a bolilor / deceselor, în funcţie de o serie de
caracteristici de persoană, spaţiale (geografice) şi de timp
(temporale)
OBIECTIVE
⚫ Descriu distribuţia factorilor de risc / a bolilor in populația și
perioada de interes
⚫ Descriu istoria naturală a bolilor
⚫ Descriu tendinţele din sănătate şi boală şi permit comparaţii între
ţări şi între subgrupuri din aceeaşi ţară
⚫ Furnizează o bază pentru planificarea, predicţia şi evaluarea
serviciilor
⚫ Identifică problemele care să fie studiate prin anchete analitice şi
ipotezele care să fie testate
Răspund la întrebarile:
⚫ Tipurile de boala pot fi descrise prin una din cele trei
caracteristici:
⚫ Personale: cine este afectat? (tanar / batran, femeie
/ barbat, sarac / bogat etc.)
⚫ Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, național

/ international etc.)
⚫ Temporale: când apare boala? ( iarna / vara etc.)

i. Caracteristici personale
⚫ Vârsta
⚫ Genul
⚫ Caracteristici sociale personale
⚫ Locul naşterii – emigranţii poartă timp de o generaţie
modelele de morbiditate din ţara lor.
⚫ Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite credinţe.
⚫ Statut socio-economic propriu-zis: ocupaţia, nivelul de
instruire, starea civilă

ii. Caracteristici spațiale
⚫ frontierele naturale
⚫ delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice
favorabile dezvoltării unor boli sau, dimpotrivă protecţiei
(guşa endemică)
⚫ izolează populaţiile, grupurile umane, cu obiceiurile şi
comportamentele lor caracteristice;
⚫ definesc zone cu o structură economică relativ omogenă;
⚫ circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de
vedere al accesibilităţii la asistenţa sanitară;
⚫ nu se au în vedere limite administrative.
⚫ frontierele administrative
⚫ crează facilităţi de investigare şi raportare a datelor (de
exemplu: informaţiile disponibile despre morbiditatea şi
mortalitatea dintr-un judeţ).
⚫ Reprezentare grafica cartograma
iii. Caracteristici temporale
Evidențierea frecvenței de apariție a bolilor în timp este
importantă pentru:
•Anticiparea mmomentului apariției bolii cu luarea de măsuri de

control
•Identificareamodelelor de răspîndire și posibila identificare

ulterioară a cauzelor cu luarea de măsuri de control
•Monitorizarea evoluției cazurilor de boală
•Evaluarea efectului intervențiilor de sănătate publică

iii. Caracteristici temporale
⚫ Trendul
⚫ reflectă schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor (deceselor) în
evoluţia lor seculară
⚫ arată dacă tendinţa frecvenţei unor boli este în creştere sau
descreştere sau, dacă apar prăbuşiri sau vârfuri în evoluţie care
prezintă interes pentru explicaţiile trendului
⚫ este utilizat şi pentru a face predicţii în legătură cu evoluţia
viitoare a frecvenţei unor boli sau decese.
⚫ Variaţiile ciclice (evoluţii sinusoidale) reprezintă creşteri sau
descreşteri în evoluţia frecvenţei unor boli sau decese.
⚫ Identificarea lor prezintă importanţă în organizarea asistenţei
medicale şi planificarea resurselor.
⚫ sunt întâlnite mai ales în cazul bolilor infecţioase, dar şi în cele
cronice.
⚫ Evoluţii neaşteptate.
⚫ Reprezentarea grafica cronograma
Anchete descriptive - tipuri
⚫ Anchete epidemiologice descriptive
⚫ Medicina Clinica/Individuale
1. raport de caz,
2. serii de cazuri,
⚫ Sanatate Publica/Populaționale
3. corelationale/ecologice
4. anchete de prevalenta (cross-sectional)

Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
1. Raport de caz (studiu de caz)
⚫ Cel mai comun studiu descriptiv

⚫ descrierea detaliată a unei caracteristici clinice sau rezultat observat
de unul sau mai multi clinicieni pe un pacient (maxim 4)
⚫ Scop: raportarea observatiilor neașteptate sau neobișnuite.
⚫ Metodologie:
⚫ Colectarea retrospectivă a datelor - de la consemnarea
evenimentului neașteptat/neobișnuit - ex efect secundar
medicamente

Raport de caz
Avantaje Dezavantaje
⚫ Nu exista grup de ⚫ Numar foarte redus de
control subiecti – nu se pot
⚫ Poate constitui prima realiza grafice, tabele,
etapa de analize statistice
recunoastere a unei ⚫ Depind de capacitatea
boli noi/FR de observare, de

experienta si de
⚫ Usor de realizat - 1/3 interesul cercetatorului
din articolele
medicale
Exemplu- studiu de caz
❑ 1961- a fost publicat un raport de caz cu privire la o femeie de 40 de
ani, aflata in premenopauza, care a dezvoltat tromboembolism
pulmonar la 5 saptamani dupa inceperea unui tratament
contraceptiv oral, pt tratamentul endometriozei.
❑ Deoarece tromboembolismul pulmonar era o complicatie specifica

unor varste mai inaintate, cercetatorul a formulat ipoteza:
“tratamentul CO ar putea induce complicatia”.
❑ Femeile cu TEP au o probabilitate mai mare de a fi utilizat CO,

comparativ cu femeile fara TEP.
Sursa: Henneckens C et al. Epidemiology in medicine

Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
2. Serii de cazuri
⚫ Raport obiectiv privind caracterstici clinice sau efecte consemnate la un

grup de indivizi cu acelaşi diagnostic
⚫ 5-15 cazuri
⚫ Metodologie: colectare retrospectiva a datelor
⚫ Avantaje:
⚫ se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze şi
a se descrie noi sindroame
⚫ ex: hepatita, SIDA, boala Hodgkin
⚫ Limite:
⚫ Nu se poate testa pentru asociere statistică, deoarece nu există un grup
de comparaţie,
⚫ Depind de capacitatea de observare, de experienta si de interesul
cercetatorului
⚫ Nu se pot prelucra statistic, nu se pot construi grafice
Exemplu - serie de cazuri
❑ 5 barbati tineri, anterior sanatosi, homosexuali au fost dg
cu pneumonie cu Pneumocystis Carinii la 3 spitale din
Los Angeles, intr-un interval de 6 luni (1980 – 1981)
❑ Pînă la acel moment, acest tip de pneumonie fusese
diagnosticat numai la persoane în vârstă, cu sistem
imunitar deprimat.
Sursa: Henneckens C et al. Epidemiology in medicine

Exemplu serie de cazuri
⚫ Articolul retractat prin fraudă dovedită (interes comercial):
”Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis,
and pervasive developmental disorder in children” (AJ Wakefield,
Sh Murch, A Anthony et al., The Lancet,voume 351, issue 9103, p 637-641, 1998 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(97)11096-0)
⚫ Serie de 12 copii, cu vîrste între 3 și 10 ani cu istoric de

dezvoltare normală, urmat de pierderea de abilități
învățate, diaree și dureri abdominale, diferite afectări
gastro-intenstinale. 9 cu autism, 1cu psihoză și 2 cu
encefalopatie posibil postvaccinală.
⚫ S-a identificat o asociere de boală gastrointestinală și
regresie de dezvoltare la un grup de copii anterior normal
dezvoltați, care a fost asociată cu determinanți de mediu
(vaccin antirujeolic).
Tipuri de studii descriptive în sanatatea publica
1. Anchete de prevalență (cross-sectional)
Studii transversale care măsoară simultan rezultatul şi
expunerea, într-o populaţie bine definite (eșantion din
populatie)
Avantaje:
⚫ implică întrega populaţie, nu numai pe cei care solicita îngrijire
medicală
⚫ indicate pentru identificarea prevalenței bolilor frecvente (artroză,
HTA,alergii etc.)
⚫ Rezultatele - programe de sanatate
⚫ permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate
in studii analitice/experimentale
Limite:
⚫ nu se poate determina dacă expunerea a precedat rezultatul
⚫ se determina prevalenţa , nu incidenţa; ca urmare, rezultatele pot fi
influenţate de factorii de supravieţuire
Exemplu- anchetă cross
sectional
⚫ ”A cross-sectional study of HIV and STIs among male sex workers
attending Australian sexual health clinics”(Callander et al.,Sex
Transm Infect, 2017 , doi: 10.1136/sextrans-2016-052578. Epub
2016 Sep 2.)
⚫ A evaluat prevalența HIV și a comportamentului la risc în rîndul
lucrătorilor sexuali de gen masculin care se adresează serviciilor
medicale. Datele au fost colectate prin chestionare administrate de
operator de interviu (pentru caracteristicile socio-demografice și
comportamentale) și prin evaluare serologică pentru BTS, inclusiv
HIV.
⚫ Prevalența HIV 18%.Prevalența mai mare în rândul transgenderi,
mai mare pentru cei care aveau sexul comercial ca principala
ocupație în comparație cu cei care practicau ocazional.

Tipuri de studii descriptive in sanatatea publica
2. Studii ecologice (de corelaţie)
⚫ Folosesc date colectate, raportate prin sistemele
informationale de rutina si care reprezintă masurari ale unor
caracteristici comportamentale din populaţia generală in
relatie cu unii factori de interes (vârsta, timpul, utilizarea
serviciilor, expuneri, decese, internari etc.)
⚫ AVANTAJE:
❑ pot genera ipoteze pentru studii analitice
❑ scutesc etapa de culegere a datelor (date disponibile din raportari de
rutina)
❑ pot ţinti anumite perioade de timp sau regiuni geografice pentru studii
viitoare
LIMITE:
❑ datele fiind pentru grupuri, nu pot fi asociate rezultatul şi expunerea la
indivizi
❑ nu se pot controla pentru factori de confuzie potenţiali
❑ datele sunt expuneri medii şi nu expuneri individuale - nu se poate
determina o relaţie doză-răspuns
Exemplu – studiu ecologic
⚫ ”Does Hospital Competition Save Lives? Evidence from the English

NHS Patient Choice Reforms.” (Cooper Z, Gibbons S, Jones S, McGuire A,Econ J
(London). 2011 Aug; 121(554):F228-F260.)
⚫ În Marea Britanie, spitalele din arii geografice caracterizate de

competiție (de prețuri) au o rată de mortalitate mai mica la pacienții
cu infarct acut de miocard. Există dezbateri aprinse dacă această
asociere este cauzală sau nu ( calitatea serviciilor este mai buna,
sau se evita internarile acestor cazuri) .

ANCHETELE DESCRIPTIVE
Avantaje Dezavantaje
⚫ Relativ ieftine şi rapide faţă de ⚫ Nu permit masurarea /
anchetele analitice
estimarea fortei
⚫ Permit formularea unor ipoteze asociatiei
epidemiologice
⚫ Descriu:
- cine se îmbolnăveşte
- unde ratele sunt mai înalte
- cand apare boala:
caracteristici temporale ale
bolii (sezonalitate, tendinţe
seculare)

ANCHETE ANALITICE
⚫ De tip observational
⚫ investigheaza relațiile dintre EXPUNERE / REZULTAT (Factor de
risc/Boala)
⚫ permit evaluarea asociatiei epidemiologice
⚫ permit inferente de tip cauzal
⚫ tipuri:
1) de cohorta
2) caz-control

Ancheta de cohorta (studii de
așteptare, studii de urmărire – follow-
up, studii etiologice, studii de
incidență
⚫ Dovedesc existenţa sau inexistenţa unei

asociaţii epidemiologice (măsoara forta
asociatiei epidemiologice – RR, RA)
⚫ Permit generalizări de tip cauzal
⚫ Verifică validitatea unei ipoteze epidemiologice
formulate în urma studiilor descriptive

Tipuri de anchete de cohortă
⚫ Prospective,efectul e vazut ca rezultat al expunerii
precedente
⚫ Retrospective, de cohorta - datele despre FR si B

sunt culese din trecut (documente medicale)
⚫ Prospectiv istoric (ambispective) - Expunerea si

rezultatul au apărut in trecut, dar se urmareste in
timp aparitia altor efecte consecinta aceleiasi
expuneri (x. razboiul din Golf, Cernobal)

Studiul Framingham-cohorta
⚫ Din 1948, eşantioane din rezidenţii localităţii Framingham,
Massachusetts au fost investigate cu privire la asocierea
dintre presupuşi factori de risc şi apariţia bolii cardiace sau a
altei boli
Ipoteze:
⚫ persoanele cu HTA fac boală coronariană cu o frecvenţă mai
mare decât cele cu TA nomală
⚫ hipercolesterolemia este asociată cu o incidenţă crescută a
bolii coronariene
⚫ fumatul şi alcoolul sunt asociate cu o incidenţă crescută a bolii
coronariene
⚫ activitatea fizică crescută este asociată cu o scădere a
incidenţei bolii coronariene
⚫ o greutate crescută predispune la boală coronariană

Studiul Framingham
⚫ Populaţia initiala a studiului: 5127 bărbaţi şi femei între 30 şi

62 ani, fără boală cardiovasculară la includerea în studiu
(1948-1952)
⚫ Cohorta a fost examinată la fiecare 2 ani şi s-au

supravegheat zilnic internările de la spitalul Framingham
Expunerile studiate:
⚫ fumatul
⚫ consumul de alcool
⚫ obezitatea
⚫ hipertensiunea arterială
⚫ nivelele crescute ale colesterolului seric
⚫ nivelele scăzute de activitate fizică, etc.

ANCHETA DE COHORTĂ TIP I
( STUDII DE AȘTPTARE/ STUDII DE URMĂRIRE/ FOLOW-UP)
1. DEFINIREA 2. EVALUAREA 3. URMĂRIREA 4. EVALUAREA

POPULAȚIEI EXPUNERII LOTURILOR EFECTULUI
DE STUDIU
(SELECTARE 5. ANALIZA
A COHORTEI) DATELOR
BOLNAVI CU
BOALA X
LOT
EXPUȘI
POPULAȚIE COHORTĂ
(EȘANTION) Auto-dividere NON-BOLNAVI
DE BOALA X
LOT BOLNAVI DE
NON- BOALA X
EXPUȘI
SE EXCLUD BOLNAVII CU BOALA X

SE EXCLUD PERSOANELE CARE NU POT DEZVOLTA BOALA X NONBOLNAVI
DE BOALA X
TIMP
ANCHETA DE COHORTĂ TIP II
BOLNAVI CU
BOALA X
POPULAȚIE
EXPUȘI LOT
EXPUȘI
NON-
BOLNAVI DE
BOALA X

SE EXCLUD PERSOANELE CARE NU
POT DEZVOLTA BOALA X BOLNAVI DE
BOALA X
POPULAȚIE LOT NON-

NON-EXPUȘI EXPUȘI NONBOLNAVI
DE BOALA X
TIMP
Repere
⚫ Obiectul investigatiei – ÎNTREBAREA DE CERCETAT
⚫ Populația de studiu
⚫ Variabilele de cercetat (EXPUNERE SI REZULTAT)
⚫ expunerea - factor incriminat a fi responsabil de un anumit
rezultat (pasiva)
⚫ Naturala/ cu variabila intrinseca (TA, G)
⚫ comportamente
⚫ rezultat - orice efect considerat ca s-ar datora unei expuneri;
⚫ trebuie definit anterior inceperii anchetei
▪ simptome/caracteristici ale bolii -soft end point
▪ Hard end point-relaţionate rezultatului bolii

1. DEFINIREA POPULATIEI DE STUDIU
ANCHETELE DE COHORTĂ – criterii

de includere in studiu
⚫ La începerea studiului, subiecţii
NU TREBUIE SĂ AIBĂ BOALA
⚫ Înaintea începerii studiului, trebuie excluşi cei
care NU POT FACE BOALA
- prin anamneză, ex.clinic, teste diagnostice

1. DEFINIREA POPULAȚIEI DE STUDIU
Cohorta tip 1
⚫Esantion din populatia de interes
⚫Dupa includerea in studiu se cerceteaza nivelul de expunere
⚫Esantionul se autodivide in expusi si neexpusi
Alternative:
⚫utilizarea unei “cohorte tip” ca in cazul studiului de la Framingham, in care
populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA;
⚫populatii “captive” (scolari, militari);
Cohorta tip 2:
⚫Se porneste de la expusi si neexpusi (calitate mai scazuta comparativ cu cohorta
tip 1)
Utilizare:
⚫grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.
⚫(ex:fumători, mineri uraniu, muncitori cu azbest, locuitori Cernobîl) + martori
neexpusi - cand FR are frecventa mica in populatie

2. MĂSURAREA DATELOR
2A. MĂSURAREA EXPUNERII
Metode:
⚫ directe prin:
⚫ observare;
⚫ examen clinic, paraclinic;
⚫ interviu;
⚫ indirecte prin:
⚫ -culegerea de date individuale din diverse inscrisuri
(foaia de observatie, fisa de consultatie);
⚫ -culegere de date din inscrisuri colective care se refera
la expunerea colectiva la un anumit factor de risc

2. MĂSURAREA DATELOR
2B. MĂSURAREA REZULTATULUI (EFECTULUI/BOLII)
⚫ Se efectuează identic la expuşi ca şi la neexpuşi (procedurile de

identificare a bolii trebuie să fie aceleaşi la expuşi şi neexpuşi)
⚫ se definesc detaliat efectele de interes (criteriile diagnostice)
Surse pentru culegerea rezultatelor

⚫ certificatele constatatoare de deces
⚫ foile de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau
registre speciale (cancer, malformatii);
⚫ examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea
rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in
expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta cea
mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre expunere
si rezultate.

3. ANALIZA DATELOR
Pe baza datelor obtinute din ancheta se măsoară:
1. Frecvența bolii sau deceselor;
2. Forța asocierii epidemiologice;
3. Impactul acțiunii factorului de risc în populație.
Datele rezultate din anchetă se introduc intr-un tabel

de contingenta de tipul “2x2”:
Măsurarea asociaţiei epidemiologice
- riscul bolii (decesului) la expuşi
- riscul bolii (decesului) la cei neexpuşi
RISCUL RELATIV
- Arată de câte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la
expuşi faţă de neexpuşi;
-Măsoară forța asocierii epidemiologice
Riscul atribuibil
•arată cu cât este mai mare riscul la cei expuşi faţă de neexpuşi
•măsoară excesul riscului la expuşi adică partea din risc care se
datorează factorului de risc
Fracţiunea riscului atribuită la expuşi

•arată cât la sută din riscul expuşilor se datorează factorului de risc
•se calculează în anchetele de tip 1
Impactul acţiunii factorului de risc în
populaţie - se măsoara prin
RISCUL ATRIBUIBIL ÎN POPULAȚIE
Interes pentru sanatatea publica în elaborarea strategiilor

de intervenție pentru prevenirea şi controlul bolilor în
populație!!!

Ancheta de cohortă
Avantaje
⚫ calitate mare - in momentul proiectării rezultatele nu
sunt cunoscute, apar după act FR;
⚫ permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
⚫ se pot măsura toate efectele generate de un FR;
Limite:
⚫ de ordin logistic – greu de proiectat, de condus,
necesita expertiza.
⚫ de ordin administrativ-financiar: populatii largi, costuri
mari.
⚫ perioada lungă de urmarire.
⚫ risc pierdere de persoane (subtierea loturilor)

⚫ nu se pot repeta Facultatea
pe aceleasi loturi. 47
de Medicină, UMF "Carol Davila"
ANCHETELE CAZ-CONTROL
⚫ Analitice
⚫ Observaţionale
⚫ Retrospective
⚫ unitatea de observaţie: persoana (NU
grupul, populaţia)
⚫ alte denumiri: studii caz-martor,
retrospective, anamnestice

ANCHETELE CAZ-CONTROL
Scopul:
⚫ dovedesc prezenţa sau absenţa unei
asociaţii epidemiologice (estimată prin
Odds Ratio)
⚫ verifică validitatea unei ipoteze
epidemiologice formulate în urma unor
studii descriptive

Anchetele caz-control
⚫ Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice

analitice
⚫ sunt singura modalitate practică de a identifica
factorii de risc pentru bolile rare (prevalența în
populație <10%)
⚫ se potrivesc cel mai bine bolilor care necesită
îngrijiri medicale (ex. cancer, fractură de şold etc.)
⚫ Permit studiul asocierii dintre mai mulți factori de risc
și boală - boli cronice

Etapa 1. Selectionarea loturilor
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

⚫ lotul cazurilor (bolnavi cu o anumită afecțiune)
care reprezinta lotul test;
⚫ lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezintă
lotul martor.
In ambele loturi se caută anamnestic factorul
de risc.

Modelul anchetei caz-control
EXPUȘI LA
BOLNAVI
LOT TEST
FACTORUL DE
RISC ”A”
BOLNAVI CU BOALA
(CAZURI) X
NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”
EXPUȘI LA
FACTORUL DE
LOT PERSOANE
RISC ”A” MARTORI FĂRĂ
(CONTRO
L) BOALA X
NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”
TIMP

1.Selecționarea loturilor
Etape:
⚫ formularea de criterii diagnostice - eliminate ambiguitatile legate de forma sau stadiul bolii
⚫ delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile)
⚫ baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine numarul cazurilor
necesare
⚫ Nr de cazuri depinde de: prevalenta expunerii în gr de control
Lotul test poate fi constituit din:
⚫ Bolnavi spitalizati;
⚫ Bolnavi din populatia generala, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar
mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;
⚫ Categorii special selectionate (anumite boli profesionale).
Este de dorit sa fie selectionate
⚫ Cazuri noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu,
la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii
comportamentului unor bolnavi)
⚫ in cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri
vechi de boala.
⚫ Cazuri din populatia generala- formele bolii intilnite in populatia generala fiind diferite de
cele care ajung in spital

1. Selecționarea loturilor
Selectarea martorilor – partea critică:
⚫ Martorii trebuie să fie similari lotului de cazuri, cu

excepția bolii
⚫ Martorii - persoane de același gen, din aceeasi
grupa de vîrstă, dar fără boli care se asociază altor
factori de risc
⚫ Efectivul grupului martor - mai mare decat lotul
cazurilor, pentru a creşte puterea statistică atunci
când cazurile sunt greu de obţinut (3:1)

2. Culegerea datelor
2 conditii:
⚫ folosirea acelorasi metode pentru ambele loturi
⚫ acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.
Datele pot fi culese:

⚫ din foile de observatie, sau alte documente ;
⚫ prin examinarea directa sau interviu.
Risc de distorsiuni de informatie (deoarece se culeg dupa aparitia bolii)

pot fi generate de:
⚫ bolnavi (nu-si amintesc despre expunerea la factorii de risc);
⚫ investigator (poate cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei
care au boala).
⚫ evitabile daca persoana care culege informatiile nu cunoaste:
⚫ ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata;
⚫ apartenenta la loturile luate in studiu.

3. Analiza datelor –
Măsurarea forței asociației
epidemiologice
În ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate

calcula direct pentru că nu se poate măsura riscul bolii la
expuşi şi la neexpuşi.
Măsurarea forţei asociaţiei epidemiologice în anchetele

de tip caz-control se face prin estimarea riscului,
calculare Odds Ratio (raportul cotelor, OR).

Factorii de confuzie
⚫ Creează aparența unei asociații cauză efect care, în
realitate, nu exista
⚫ Pot sa apară în studii epidemiologice care vizează
asociația dintre o expunere și un rezultat, daca o alta
expunere se asociază direct atît cu boala, cît și cu
expunerea luată în considerare inițial.
⚫ Confuzia poate apare daca efectele celor doua expuneri
nu sunt separate si se ajunge la concluzia incorecta ca
efectul este datorat factorului asociat si nu expunerii
reale
⚫ Ex: vârsta, categoria socială.

Ancheta caz control
Avantaje Limite
⚫ realizare mai facilă comparativ ⚫ nu permit o calcularea directă a

cu cohorta; riscurilor (forta asociației
⚫ ieftine; epidemiologice), ci o estimare
⚫ realizare mai rapidă; indirecta prin OR;
⚫ pot induce distorsiuni de
⚫ durata mai mica
selectie,
⚫ frecvent lotul test este alcătuit
⚫ pierdere de informatie
din cazuri clinice (bolnavi
internati in spital, acces facil ⚫ necesita controlul factorilor de
pentru investigator); confuzie;

⚫ indicate pentru boli rare si/sau ⚫ dificultati in alegerea grupului
boli cu perioada de latenta mare; control

⚫ se poate repeta pe aceeasi
populatie. Disciplina Sănătate Publică și Management, 58
Anchetele intervenţionale
⚫ Definitie - Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul
manipuleaza factorul studiat si observa efectul asupra
criteriului de rationament
⚫ Sunt singurele anchete în măsură să dovedească relația cauzală

sau eficacitatea unor tratamente, intervenții, decizii diagnostice și
organizatorice
⚫ Probează practic, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor

descriptive şi verificată analitic
⚫ Dovada experimentală- ultimul dintre criteriile de plauzibilitate

Hill-Evans
⚫ Considerente etice

Unitatea de analiză
⚫ Indivizi,
⚫ familii,
⚫ grupuri,
⚫ organizatii,
⚫ Comunitati.

Domenii de aplicare
⚫ Evaluarea eficacității vaccinurilor noi;
⚫ Experimentarea medicamentelor noi;
⚫ Evaluarea unor noi conduite terapeutice;
⚫ Evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de

sănătate;
⚫ Evaluarea unor programe de educatie;
⚫ Evaluarea unor modalități noi de depistare a unor

factori de risc sau maladii.
Etapele unei anchete experimentale
I. Alegerea loturilor
II. Administrarea intervenției
III. Culegerea datelor (consemnarea rezultatelor)
IV. Analiza datelor si testarea statistica a

deosebirilor constatate
V. Interpretarea datelor
POPULAŢIA STUDIATĂ
EŞANTIONARE
PARTICIPANŢI
simplu Consimţământ
RANDOMIZARE
GRUP TERAPEUTIC COMPARARE GRUP MARTOR

PIERDERE DIN VEDERE
MIGRARE
dublu MĂSURARE
EFECT EFECT
ORBIRE
triplu ANALIZA
RR, ARR, RRR, NNT –p, CI
Inferenta statistica
64
I. Alegerea loturilor
A. Criterii de includere:
⚫ clinice și demografice (grupa de vârsta, sex) care
definesc populația potențială la care pot fi
generalizate rezultatele
⚫ geografice și temporale - definesc populația
accesibilă (disponibilă pentru studiu)
B. Criterii de excludere
⚫ Caracteristici care riscă să altereze calitatea datelor
sau interpretarea rezultatelor (alcoolici, alta
afecțiune)
⚫ Aspecte etice (nu doresc să participe la studiu)

I. Alegerea loturilor (2)
Esantionarea
⚫ Probabilistică - fiecare individ are o anumita probabilitate de
selectie specificata (tragere la sorti simpla, stratificata, a
grupelor, pasul mecanic)
⚫ Neprobabilistică (calitativa)- nu specifică o probabilitate de
selecție; practica dar mai putin riguroasă
Pregatirea loturilor
⚫ Evaluarea subiecților (înregistrare, măsurarea diferiților parametri
importanti pt studiu)
⚫ consimțământul informat = drept al pacientului
⚫ dreptul de a se retrage în orice etapă
Repartizarea subiecților în loturi - randomizarea (șanse egale de
a fi în unul din loturi)
⚫ repartizarea = ireversibila
⚫ alocarea randomizata ≠ eșantionarea randomizată

II. Administrarea intervenției
⚫ Mod deschis –
erori
⚫ orb (simplu orb)
⚫ dublu orb
⚫ triplu orb

III. Consemnarea rezultatelor
⚫ Stabilirea cât mai exactă a rezultatului
interesant pt studiu (criteriul de raționament)
⚫ Ex fibrinolitice-IMA
⚫ Important: monitorizarea complianței

subiecților (măsurare prin chestionare,
analiza metaboliți urinari)

IV. Prelucrarea datelor
Tabel de contingență 2x2

⚫ R1 = riscul apariției evenimentului la lotul test
⚫ R0 = riscul apariției evenimentului la lotul

martor
⚫ Forta asociației – RR, RA (partea atribuibilă
intervenției)

c. Analiza riscurilor
Interventie Rezultat Total
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
a = persoanele din lotul de interventie care ating rezultatul
b = persoanele din lotul de interventie care nu ating rezultatul
c = persoanele din lotul de control care ating rezultatul
d = persoanele lotul de control care nu ating rezultatul
a+b = totalul subiectilor care au primit interventia (lotul test)
c+d = totalul subiectilor care au primit alternativa la interventie (lot control)
a+c = totalul subiectilor care au atins rezultatul
b+d = totalul subiectilor care nu au atins rezultatul
Masurarea asociaţiei INT EFECT Total
+ -
a
R1 = - riscul efectului
a+b in lotul test +
a b a+b
- c d c+d
c -riscul
R0 = Total a+c b+d a+b+c+d
c+d efectului in
lotul control
R1
RR = -RISCUL RELATIV
R0 - Arată de câte ori este mai mare riscul
efectului la lotul de interventie, fata de lotul
de control
-Masoara forta asocierii epidemiologice
⚫ AR (Risc atribuibil)= R1 – R0 (cu cat este mai mare
probabilitatea de aparitie a efectului in lotul de interventie fata de
lotul de control)
⚫ Daca R1-R0<0, AR = ARR
⚫ ARR (reducerea absoluta a riscului/absolute risk
reduction) = R0 – R1
⚫ NNN (number needed to treat) = 1/ (R0-R1) (cati
subiecti este necesar sa fie tratati pentru o obtine un rezultat
favorabil, pozitiv)
⚫ NNH (number needed to harm) = 1/(R1-R0), daca
R1>R0(cati subiecti trebuie tratati pentru a obtine efecte
adverse)
⚫ RRR (relative risk reduction) = (R1-R0)/R0
Tipuri anchete experimentale și de
intervenție
1. Studii clinice randomizate (Randomized

Controlled Trials/RCT)
2. Studii in teren (Field trials)
3. Studii comunitare (Community trials)

1. Studii clinice randomizate
⚫ Experimentale (quasiexperimentale)
⚫ esenţiale pentru dezvoltarea de noi tratamente
⚫ proiectate in vederea evaluarii unui tratament pe
om, prin compararea rezultatelor obtinute pe un
grup test, care primeste tratamentul respectiv cu
rezultatele dintr-un grup martor, comparabil, care
primeste placebo
⚫ ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate si
urmarite de-a lungul aceleiasi perioade de timp

Fazele studiului clinic pe om
⚫ Studiile de faza I se efectuează pe un număr mic de
subiecţi şi au drept scop precizarea siguranţei şi toleranţei
(sunt serii de cazuri clinice-descriptive)
⚫ Studiile de faza II precizează eficacitatea optimală a
dozelor tratamentului (descriptive)
⚫ Studiile de fază III stabilesc eficacitatea tratamentului, cel
mai frecvent prin teste terapeutice comparative, ideal
randomizate (clinical trials; experimentale)
⚫ Studiile de faza IV, după comercializarea produsului
(post-marketing), au drept scop precizarea eventualelor
indicaţii noi şi a efectelor nedorite, nedecelate în decursul
etapelor precedente (descriptive; analitice-cohorte).
2. Studii clinice in teren
(Field trials)
⚫ Scop: prevenirea apariției bolii
⚫ Evaluare logistică și financiară
⚫ Implică persoane care nu prezintă semne de boală, dar despre
care se presupune că sunt expuse FR
⚫ Colectarea datelor – în teren, de la pers din populația generala
Exemple de studii „în teren”:

⚫ testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomielitei (pe copii)
⚫ testarea unor metode de protecţie împotriva efectului pesticidelor
⚫ evaluarea impactului eliminării vopselelor pe bază de plumb din
mediul domestic asupra saturnismului la copii

3. Studii comunitare
⚫ Grupurile la care se refera intervenția – comunități
⚫ Ideale pt bolile care au la origine factori sociali
⚫ Limite: nr mic de comunități, nu se pot randomiza; sunt necesare
alte metode pt a dovedi ca diferențele nu sunt date de
particularitățile comunităților.
⚫ Riscul subestimării efectului.
Exemple
⚫ Studiul prevalentei bolii carioase în doua comunitati similare.
Comunitatatea A a primit florură de sodiu, administrată în apa de
băut, comunitatea B a primit apă clorurata. S-au evidentiat reduceri
clinice importante şi semnificative statistic ale apariţiei dinţilor cariaţi,
frecvenţei lipsei dinţilor sau a dinţilor plombaţi in comunitatea A.

Anchetele intervenționale -
avantaje
⚫ Principalul mod de a dovedi asociația

epidemiologica
⚫ Sunt de tip longitudinal prospectiv
⚫ Acuratețe - relativă

Anchetele intervenționale -
dezavantaje
⚫ dificil de organizat ca logistica
⚫ etape complexe,
⚫ necesita expertiza (echipa pluridisciplinara)
⚫ costisitoare
⚫ nerepetabile pe aceeasi subiecti
⚫ durata relativ lunga
⚫ greu de generalizat rezultatele
⚫ obiectivele vizeaza grupuri mici, atipice (dificil de constituit)
⚫ disponibilitatea de participare la studiu restrictioneaza populatia
⚫ concluziile dificil de generalizat
⚫ considerente etice
⚫ afectarea rezultatelor de asteptarile cercetatorului
Concluzii
⚫ Probleme de fezabilitate, cost, etică
⚫ Mai dificil de proiectat și de condus
comparativ cu alte studii
⚫ AI pe subiecti suficient de numeroși,
proiectate si conduse după criterii științifice,
pot furniza dovada cea mai puternica si mai
directa a existentei relatiei Cauza-Efect

Abordări bazate pe date
reale (RWD)
⚫ RWD: informații colectate de rutina provenind

din raportari pe populații heterogene de pacienți
din mediul real, studii clinice, anchete pe
pacienți.
⚫ Surse RWD: înregistrari electronice, documente
contabile (facturi), registre de boală, înregistrari
de date biologice din aplicații individuale

Abordări bazate pe date
reale (RWD)
⚫ Utilizare RWD: dezvoltare de ghiduri de practică,
introducerea de medicamente noi în practica curentă,
compensarea medicamentelor și dispozitivelor
⚫ Argument pentru utilizarea RWD il reprezintă PMS
(practica de monitorizare a siguranței produselor
farmaceutice sau dispozitivelor medicale- o practică a
farmacovigilenței)
⚫ Real Word Evidences (EWR)= dovada clinică
referitoare la beneficiul sau riscul provenit din RWD

De ce ne trebuie Real Word
Evidences (RWE)?
Exemplul 1:
⚫ Terapia genetică pentru talasemie – promite să rezolve
boala într-o singură administrare (unică), dar conform
actualului ghid (FDA) aceasta se aprobă după cațiva ani
de supraveghere într-un studiu clinic. Se poate
considera ca nivelul de risc al pacientului s-a modificat
iar administrarea sa nu mai fie realistă.
⚫ RWE ofera soluția pentru recomandare sigură
cu rambursare justificată

De ce ne trebuie Real Word
Evidences (RWE)?
Exemplul 2:
⚫ In oncologie terapiile combinate oferă cele mai mari șanse pentru cei
mai mulți pacienți. ”Complexitatea combinației”: stabilirea dozelor, a
medicamentelor partenere, secvențialitatea tratamentelor, stratificarea
biomarkerilor se face conform ghidurilor, dar asa numitele molecule
inteligente nu pot fi caracterizate de recomandările de rutina !
⚫ Utilizarea unor droguri poate modifica comportametul initial al
procesului oncogen-
⚫ Asteptarea schimba stadiul bolii
⚫ Greu de initiat RCT deoarece substantele vizeaza mecanisme nu boli
cu un anumit diagnostic
⚫ ” RWE – singura speranță în ”complexitatea
combinației”
CERCETARE PRACTICA MEDICALĂ
Populații selectate Medicină personalizată
Monoterapii Combinații complexe

Timp scurt Decenii/life-long
RCT Orice metodă
Reglementări ale Abordare uzuală

producătorilor
Cercetare clinică Sistem de sănătate care se

autoconstruiește
Cerințe
⚫ Date colectate de rutină
⚫ Protejarea datelor pacientului
⚫ Consimțământ informat

Abordări metodologice
⚫ Utilizarea de metode statistice pentru
extragere, analiză și interpretare a datelor
⚫ Asigurarea calității prin minimizarea
barierelor
⚫ Încurajarea utilizării datelor personale
înregistrate individual

Exemple de succes
⚫ Kaiser Permanente, Algoritm de predicția
riscului infecției la nou-născuți=> reducerea
antibioticelor care nu sunt necesare.
⚫ FDA Santinele Initiative, eHR (electronic
health Record)=> creșterea aderenței la
medicația pentru HTA și Glicemie =>
îmbunătățirea managementului bolii.

Concluzii-Acum
⚫ știința progresează mai repede decât
sistemul
⚫ nevoia de solutii inovative, de adaptare la
cerinte epidemiologice speciale
⚫ utilizarea RWE este o cerinta => ținta de
atins

Principii de management
în sănătate
Anul V – Curs 6

Definiţii
⚫ David Gustafson:
„Managementul este procesul prin care munca este
făcută prin intermediul altora – bine, la timp şi în
limita bugetului.”
⚫ Peter Drucker:
“Esența managementului decurge din:
⚫ lucrul cu și prin intermediul altor persoane
⚫ integrarea și îmbunătățirea performanțelor celorlalți
⚫ facilitarea dezvoltării, schimbării și învățării “

Mai multe teorii ale gândirii
manageriale
⚫ Teoria managementului științific (F.Taylor)

⚫ Teoria modernă a managementului
operațional (H.Fayol)
⚫ Teoria științelor comportamentale (E.Mayo)
⚫ Teoria sistemelor (Ch.Barnard)
⚫ Alte curente moderne în management
(P.Drucker, A.Maslow)

Principiile conducerii formulate
de Fayol (I):
⚫ Diviziunea muncii
⚫ Autoritatea şi responsabilitatea
⚫ Disciplina
⚫ Unitatea de comandă
⚫ Unitatea de direcţie
⚫ Subordonarea interesului personal celui
general
⚫ Remunerarea
Principiile conducerii
formulate de Fayol (II)
⚫ Centralizarea
⚫ Lanţul scalar
⚫ Ordinea
⚫ Echitatea
⚫ Stabilitatea ocupării postului
⚫ Iniţiativa
⚫ Spiritul de ”corp”

PRINCIPII GENERALE ŞI
TENDINŢE ACTUALE (I)
Conducerea prin obiective
⚫ Mager: ‘dacă nu sunteţi siguri încotro mergeţi riscaţi să ajungeţi aiurea
fără să ştiţi’
⚫ permite atingerea eficacităţii manageriale: măsura în care rezultatele
aşteptate sunt atinse. Pentru aceasta este nevoie să ştim unde
suntem, unde mergem, cum ajungem.
⚫ Stabilirea obiectivelor se face în cadrul planului de management – un
instrument specific în procesul de luare a deciziei.
Învăţarea din experienţă
⚫ ‘văzut şi făcut’ Se compară sistematic realizările cu obiectivele şi de
asemenea se compară planurile de personal şi cele bugetare cu
execuţia. Se replanifică pe bază de experienţă. Este considerată o
metodă de utilizare judicioasă a resurselor.
Diviziunea muncii- specializarea îmbunătățește rezultatele, angajații
devenind mai efcienți. Diviziunea muncii se referă la împărţirea
sarcinilor în cadrul acestei echipe.
.
PRINCIPII GENERALE ŞI
TENDINŢE ACTUALE (II)
Convergenţa muncii
⚫ Persoanele care urmăresc îndeplinirea aceluiaşi
obiectiv formează o echipă. Convergenţa muncii se
realizează prin susţinerea reciprocă a activităţilor care
duc la îndeplinirea unui obiectiv.
Delegarea autorităţii
⚫ Structura (alocarea sarcinilor şi responsabilităţilor) este
stabilită de persoanele din organizaţie care au această
autoritate (dreptul de a decide sau a acţiona)
Management prin excepție
⚫ se alocă timp doar pentru investigarea situațiilor care
nu au dus la rezultatele așteptate

Definiţii
⚫ Managementul – proces prin care grupurile de

oameni lucrează împreună pentru a îndeplini
scopuri bine definite
⚫ Managerul- persoana care poartă responsabilitatea

îndeplinirii unei activităţi folosind resursele care-i
stau la dispoziţie
⚫ Leadership - procesul de a-i face pe ceilalţi să

lucreze pentru scopurile organizaţiei
AUTORITATE - RESPONSABILITATE
⚫ În activitatea managerială autoritatea este atributul pe care îl are un

conducător de a pretinde ascultare. Autoritatea face posibilă luarea şi
executarea deciziilor.
⚫ Principalele surse ale autorităţii sunt:
⚫ Poziţia ierarhică- generează autoritatea administrativă şi este legată
de poziţia pe care o ocupă un conducător într-o unitate; are un
caracter efemer
⚫ Autoritatea de competenţă este dată de cunoştinţele şi tehnologiile
folosite de un conducător în activitatea sa managerială. Sursa
acestei autorităţi nu poate genera pretenţia de a fi ascultat, dar un
conducător competent este ascultat deoarece acest drept i-l conferă
colaboratorii.
⚫ Charisma este o calitate înnăscută, asociată autorităţii morale. Un
conducător charismatic motivează şi mobilizează personalul în jurul
său pentru realizarea obiectivelor organizaţiei.

AUTORITATE - RESPONSABILITATE
Orice autoritate este dublată de responsabilitate.

În organizaţiile concepute clasic, operează trei niveluri:
⚫ Responsabilitatea de nivel strategic este atributul
,,directorilor generali”. Această responsabilitate se referă la
opţiunile majore legate de evoluţia serviciilor de sănătate:
este vorba de dezvoltarea, diversificarea şi finanţarea
acestora într-o perspectivă de durată medie.
⚫ Responsabilitatea managerială de nivel mediu este cea
pe care o au conducătorii care se ocupă de buna
desfăşurare a proceselor. Aceştia alocă şi gestionează
resursele, decid în problemele de personal, materiale şi bani;
⚫ Nivelul operaţional este treapta la care apare producţia
de servicii, care în sistemul de sănătate are o importanţă
majoră.
MANAGEMENTUL
FUNCŢII
APTITUDINI
ROLURI

Funcţii manageriale
1. Planificarea
2. Organizarea
3. Funcţia de personal (Coordonarea)
4. Conducerea (Comanda)
5. Controlul

Planificarea
⚫ Planificarea dă posibilitatea serviciilor de
sănătate să facă faţă prezentului şi să anticipeze
viitorul
⚫ Planificarea presupune luarea deciziilor

privitoare la:
⚫ Ce trebuie făcut?
⚫ Când trebuie făcut?
⚫ Cum trebuie făcut?

Planificare
⚫ Strategică – program de acțiune pe termen

lung (5-10 ani)
⚫ Operațională – stabilirea acțiunilor în primul

an al programului

Organizarea
⚫ Organizarea se referă la stabilirea relaţiilor de

autoritate şi responsabilitate in cadrul unei
organizaţii
⚫ Scopul organizării îl constituie crearea unei

structuri adecvate organizației (structura
managerială și umană a organizației)

Organizaţiile pot fi structurate
după mai multe criterii
⚫ pe baza funcţiilor (activităţi similare sunt grupate
în acelaşi loc); ex. laboratorul clinic, radiologia,
farmacia se află frecvent în aceeaşi zonă.
⚫ pe baza serviciilor; de exemplu, blocurile

operatorii sau camerele de gardă.
⚫ pe baza „produselor”; când activităţi din diverse

departamente sunt interconectate cum se
întâmplă în cazul centrelor de diabet, serviciilor
de neo-natologie.
Funcţia de personal (Coordonarea)
⚫ Include activităţile în legătură cu

managementul resurselor umane sau
administrarea personalului
⚫ Scopul principal al acestei funcţii este acela

de a recruta, selecta şi aloca persoanele
potrivite posturilor deţinute

Funcţia de personal include:
⚫ Recrutarea angajaţilor
⚫ Selectarea celor ce urmează a fi angajaţi
⚫ Alocarea personalului în posturile existente în mod optim
⚫ Formarea pentru însușiirea deprinderilor necesare
⚫ Determinarea modului de remunerare
⚫ Determinarea modului de evaluare a activităţii și
performanței
⚫ Determinarea modalității de recompensare, promovare,
etc.

Conducerea (Comanda)
⚫ Presupune orientarea oamenilor spre ceea
ce trebuie să realizeze şi ceea ce nu trebuie
să facă, fiind caracterizată, deci, prin acţiune.
⚫ Conducerea presupune construirea unui

mediu de comunicare, motivare şi
leadership, astfel încât membrii organizaţiei
(secţie, policlinică, spital etc.) să înţeleagă
ce se aşteaptă de la ei în muncă.
Stiluri de conducere
⚫ Autoritar - managerul ia decizia și o
Utilizarea anunţă angajaţilor
autorității
manageriale ⚫ Consultativ - managerul prezintă
deciziile și invită la discuţii
⚫ Participativ - managerul prezintă
problemele, ascultă sugestiile și ia
deciziile
⚫ Democratic - managerul defineşte
limitele și cere grupului să ia
deciziile
Gradul de ⚫ Laissez-faire - managerul permite
libertate angajaţilor să acţioneze în anumite
a angajaților
limite
Controlul
⚫ Funcţia managerială de control se

concentrează pe monitorizarea şi evaluarea
performanţelor obţinute.
⚫ Scopul principal este încercarea de

îmbunătăţire continuă a calităţii.

Etape ale procesului de control:
1. Stabilirea de standarde de timp, calitate sau

cantitate
2. Măsurarea rezultatelor
3. Compararea rezultatelor cu standardele
4. Aplicarea modificărilor necesare
(adaptare dupa Taylor)
Controlul implică un mecanism de feedback

(intrările sunt comparate cu ieșirile)
ANALIZA SITUAȚIILOR
PLANIFICARE
ORGANIZARE
PLANIFICAREA ACTIVITĂȚII
COORDONARE
IMPLEMENTAREA
CONDUCERE
CONTROL EVALUAREA

Rolurile manageriale
⚫ Un manager are: autoritate, un anumit statut

și responsabilități atât în interiorul, cât și în
exteriorul organizației.
⚫ Activitățile și comportamentele pot fi descrise
drept “roluri”.
⚫ Mintzberg a stabilit 10 roluri manageriale
grupate în trei domenii: interpersonal,
informațional, decizional.
ROLURILE MANAGERIALE
Furnizează informații Procesează informații Utilizează informații
Roluri interpersonale Roluri informaţionale Roluri decizionale
Reprezentare Monitor Antreprenor
Leader Diseminator Mediator
Legătură Purtător de cuvânt Distribuitor resurse
Negociator

Roluri interpersonale

Roluri informaționale
27
Roluri decizionale
28
Aptitudini
⚫ Aptitudini – categorie variată de îndemânări

și abilități deprinse și dezvoltate, pe care
individul le achiziționează ca să își poată
îndeplini sarcinile asumate.
⚫ Aptitudinile pot fi:
⚫ tehnice
⚫ umane
⚫ conceptuale

Aptitudini tehnice
⚫ Se referă la nivelul de competenţă într-o

activitate specifică.
⚫ Ele includ abilitatea de a utiliza procese
specializate, metodologii/proceduri şi tehnici
necesare activităţii într-un domeniu specific,
cel managerial în situaţia de faţă.
⚫ Ex.întocmirea unui raport, citirea unei balanțe
financiare, prezentarea unei note sintetice,
efectuarea unei prezentări grafice.
Aptitudini umane
⚫ Se referă la abilitatea managerilor de a lucra

eficient cu ceilalţi, indivizi sau grupuri.
⚫ Un manager trebuie să fie conștient de

atitudinea, percepția și sentimentele altora și
trebuie să țină seama de ele în procesul
managerial.

Aptitudinile conceptuale
⚫ Sunt reprezentate de abilitatea de a înţelege

relaţiile existente în situaţiile complexe, de a
vedea conexiuni în „haos” şi de a avea o
viziune de viitor
⚫ Managerul trebuie să fie în stare să vadă
organizaţia pe care o conduce şi operaţiunile
care se desfăşoară ca pe un întreg.

TIPURI DE MANAGERI
1. TOP MANAGER - scop, misiunea organizaţiei,
strategii și politici majore
2. MANAGER DE NIVEL MEDIU - implementează

strategia, dezvoltă planuri operaţionale,
coordonează departamente
3. MANAGER OPERAȚIONAL - coordonează

activitatea, lucrează împreună cu cei pe care îi
conduce, rezolvă problemele zilnice.
Utilizarea aptitudinilor
TOP
APTITUDINI
MANAGER
CONCEPTUALE
NIVEL MEDIU APTITUDINI UMANE
OPERAȚIONAL APTITUDINI TEHNICE
Schemă adaptată după Robert Katz

Management şi leadership
Planificare
Organizare şi ”asigurare
Management cu personal" REZULTATE URMĂRITE
Controlul şi rezolvarea
problemelor
PROCESE DE
Dezvoltarea unei viziuni
SCHIMBARE ȘI
Leadership "Alinierea" oamenilor
DEZVOLTARE
Motivarea şi inspirarea
ORGANIZAȚIONALĂ

Un echilibru între management şi leadership
puternic Entuziasm la
început, dar fără Succes
rezultat pe termen
lung
Leadership
mediu
Succes pe termen
scurt sub acţiunea
unui management
Eşec eficace, însă cultura
organizaţiei nu se
schimbă în acelaşi
ritm
0 mediu puternic
Management
Trăsături de personalitate - leaderi
⚫ energie; liderii demonstrează o înaltă capacitate de efort; ei au o dorinţă
intensă de a reuşi, sunt ambiţioşi, dinamici, se implică în numeroase activităţi
şi au iniţiativă;
⚫ dorinţa de a conduce; liderii sunt animaţi de o dorinţă puternică de a
influenţa şi conduce pe alţii, demonstrând voinţa şi capacitate de asumare a
responsabilităţii;
⚫ onestitatea şi integritatea, liderii construiesc relaţii de încredere între ei şi
adepţii lor prin corectitudine şi sinceritate, deschidere prin a arăta
concordanţă între vorbe şi fapte;
⚫ încrederea în forţele proprii; adepţii caută la lider lipsa îndoielii; de aceea
liderii arată încredere în propriile forţe pentru a–i convinge pe adepţi de
justeţea scopurilor şi deciziilor lor.
⚫ Inteligenţa; liderii trebuie să aibă capacitatea de a aduna, sintetiza şi
interpreta cantităţi mari de informaţii şi să fie capabili să creeze viziuni, soluţii
la probleme şi să ia deciziile corecte.
⚫ cunoştinţele relevante în domeniul de activitate; liderii eficienţi au
cunoştinţe vaste despre companie, industrie şi aspectele tehnice ale activităţii.
Relația management-leadership
Instrumente ale
managementului Leadership
MANAGERUL
foloseşte Putere adoptă

Comporta-
Autoritate mente şi
Influenţă practici
Trăsături
personale şi
caracteristici
Pentru a facilita
Performanta
Moral ridicat

LEADER MANAGER
Împuternicește, deleagă, asigură Administreaza resurse (financiare,

angajamentul oamenilor față de organizație materiale, umane)
Relații interumane bazate pe încredere Relații contractuale cu angajații, clienții,

reciproca furnizorii
Focus pe motivarea personalului, creearea Focus pe funcții: planificare, organizare,
unei misiuni împărtășite, inclusiv viziuni și coordonare, conducere, control
valori comune
Autoritate dobândită, bazată pe încrederea Autoritate prin poziția ierarhică

subalternilor și recunoașterea
competențelor liderului
Procese intuitive, care implică inteligența Procese raționale, în principal; accent pe

emotională; accent pe dezvoltare și ordine și disciplină, consistență
schimbare

Principii manageriale în
organizații medicale:
⚫ Medicul are responsabilitatea legată de diagnostic și
tratamentul bolnavilor
⚫ Managerul trebuie să asigure structura organizatorică și
dotarea tehnică
⚫ Managerul trebuie să întrețină o atmosferă în care medicii
să se simtă implicați, respectați, să fie stimulați să
colaboreze, să-și dezvolte abilitatea de a implementa
schimbări
⚫ Managerul trebuie să susțină în toate acțiunile munca în
echipă pentru atingerea scopurilor organizației

Responsabilitățile
organizațiilor medicale:
⚫ Asigurarea dezvoltării unei relații optime

medic-pacient
⚫ Sprijinirea medicului în aplicarea celor mai
noi tehnologii
⚫ Stabilirea structurilor manageriale care să
asigure pentru medic si pacient mediul de
lucru cel mai eficient

Calitatea serviciilor medicale
⚫ Siguranța ⚫ Accesibilitate
⚫ Competență ⚫ Continuitate
⚫ Acceptabilitate ⚫ Relații interpersonale
⚫ Eficacitate ⚫ Satisfacția pacientului
⚫ Relevanță ⚫ Complianța
⚫ Eficiență pacientului
Îmbunătățirea continuă a calitații

Screening.
Bolile netransmisibile
Anul V – Curs 7

La finalul cursului, studenții vor fi capabili să:

⚫ definească principalele tipuri de examene medicale în
masă și caracteristicile acestora;
⚫ descrie modelul unui examen de screening;
⚫ identifice caracteristicile bolilor pentru care se poate face

screening;
⚫ cunoască aplicabilitatea screeningului;
⚫ definească și descrie calitățile probelor de screening.

Examenele medicale de masă
⚫ Urmăresc identificarea de prezumpție sau/și

stabilirea existenței reale a bolilor sau altor
caracteristici biologice sau comportamentale
într-o populație (FR)
⚫ Tipuri:
A. Anchete (studii) de prevalență
B. Screening

A. Anchetele (studiile) de prevalență(1)
⚫ examene medicale care se realizează într-un interval

relativ scurt de timp, într-o populație bine definită, ocazie
cu care se pot înregistra atât expunerea, cât și rezultatul
(consecințele, boala).
Tipuri:
- pur descriptive – informații despre variabile în mod separat (câte

boli sau câte situații comportamentale se găsesc în populație);
- de tip transversal (cross-sectional) – se înregistrează

concomitent prezența bolii și prezența unor variabile (caracteristici
biologice, genetice, comportamentale) la momentul examenului
(care posibil au precedat boala).

Anchetele (studiile) de prevalență(2)
⚫ Scop
⚫ să determine prezența bolii, a incapacității sau a unor caracteristici
personale;
⚫ să producă indicatori de măsurare a stării de sănătate a populației;
⚫ să permită cunoașterea distribuției unor factori de risc în populația
examinată, concomitent prezenți sau asociați bolii.
⚫ Domenii de aplicare
⚫ diagnosticul stării de sănătate a populației;
⚫ stabilirea unor priorități în acțiunile de intervenție;
⚫ programarea și planificarea sanitară;
⚫ evaluarea unor acțiuni;
⚫ identificarea posibilelor asociații epidemiologice.

Anchetele (studiile) de prevalență (3)
Condiții de realizare:
⚫ să corespundă unei nevoi reale;

⚫ scopurile anchetei să fie clar formulate:
⚫ administrativ, de planificare;
⚫ prescriptiv (de identificare a bolnavilor în vederea tratării lor);
⚫ să fi fost evaluate resursele disponibile sau care pot fi
obținute;
⚫ stabilirea de priorități în funcție de resurse;
⚫ stabilirea criteriilor de evaluare a acțiunii;
⚫ stabilirea metodologiei anchetei;
⚫ organizarea în detaliu a acțiunii;
⚫ pregătirea prealabilă a populației.
Exemple de studii de prevalență
⚫ PREDATORR - Studiul Naţional privind Prevalenţa Diabetului,
Prediabetului, Supraponderii, Obezităţii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei şi
Bolii Cronice de Rinichi
- Populația de studiu - eșantion 3000 persoane (18-79 ani),
- 101 centre, 18 luni ( 2013-2014)
- Rezultate: - diabet zaharat – 11,6% , prediabet – 18,4%
- supraponderalitate – 34,6%, obezitate morbidă 2,7%
- boli cronice de rinichi – cca 7% din populația de studiu.
⚫ Seria de studii SEPHAR (Studiul dE Prevalenţă a Hipertensiunii Arteriale

şi evaluare a riscului cardiovascular în România) – eșantion reprezentativ
pt. populația adultă a României, Min.Sănăt. + Asociația Română de
Hipertensiune
SEPHAR I – 2005 – prevalența HTA - 40,5%
SEPHAR II – 2011-2012 – 40,4%
SEPHAR III – 2015-2016 – 45,1% (eșantion 2000 persoane, 18-80 ani)
B. Screeningul
⚫ Definiție: examinarea de masă care constă

în aplicarea unui ansamblu de procedee și
tehnici de investigație asupra unui grup
populațional în scopul identificării de
prezumpție a unei boli, anomalii sau a unui
factor de risc.

Tipuri de teste
⚫ TEST DIAGNOSTIC: utilizat pentru
demonstrarea existenţei stării de boală sau
demonstrarea abaterii de la normalitate
(stabilește/confirmă diagnosticul).
⚫ TEST DE SCREENING: identificarea într-o

populaţie aparent sănătoasă a persoanelor cu
risc crescut de a fi în mod real bolnave sau de a
prezenta o abatere de la normalitate (identifică
presupușii bolnavi, suspiciunea de diagnostic).

Modelul unui program de screening
Bolnavi
Rezultat + Tratament
(real +)
Test screening
Populație Non bolnavi
(fals + )
Rezultat -

Ipotezele care justifică utilizarea
screeningului
⚫ într-o populaţie există boli şi bolnavi necunoscuţi din

cauza unor nevoi neresimţite, neexprimate sau
nesatisfăcute;
⚫ identificarea bolii în perioada ei de latenţă face ca
eficacitatea şi eficienţa intervenţiilor să fie mai mare;
⚫ tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bolii
sunt mai ieftine şi mai eficace (boala nu se agravează,
s-ar preveni decesele premature).

Scopurile screening-ului
1. Menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolii, în ipoteza în

care scopul screeningului este depistarea factorilor
de risc - profilaxie primară
2. Depistarea precoce a bolilor - profilaxie secundară
3. Instrument pentru planificarea şi programarea

sanitară
-determinarea prevalenţei unei boli sau factor de risc
-diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi
-evaluarea unei acţiuni, a unor programe
-determinarea prezenţei unei asociaţii.

Alte procedee de depistare precoce a
bolilor - profilaxie secundară
⚫ depistarea pasiv-activă (căutarea cazurilor):
⚫ cu ocazia examenelor medicale curente (consultaţii) când pacientul
se prezintă la medic pentru anumite acuze, iar medicul, după
consultaţia acordată pentru acuzele pacientului, aplică procedee şi
tehnici de investigaţie pentru boala/bolile pe care doreşte să le
depisteze;
⚫ examenele periodice de sănătate care se fac:

⚫ la vârste nodale (mai ales copii, în unele ţări şi adulţi) ocazie cu
care se caută bolile care au o frecvenţă aşteptată mai mare la
vârsta respectivă
⚫ la persoanele la risc înalt care sunt supuse unor examene la
intervale regulate în vederea determinării apariţiei bolii (sugari,
gravide etc.)
⚫ examenele tip check-up, care constau în bilanț al stării de sănătate,

din iniţiativa angajatului sau a angajatorului şi ale cărui rezultate
servesc stabilirii riscului de boală al persoanei.
Criteriile de alegere a bolilor care să
facă obiectul unui screening
1. Boala să constituie o problemă de sănătate (prevalenţă mare,
gravitate mare prin consecinţele sale medicale şi sociale: evoluţie fatală,
absenteism, invaliditate).
2. Boala să fie decelabilă în etapa de latenţă sau în formele sale de
debut asimptomatic.
3. Să existe probe/teste capabile să deceleze boala.
4. Testul de screening să fie acceptabil dpdv al populaţiei.
5. Istoria naturală a bolii să fie cunoscută şi înţeleasă.
6. Să existe facilităţi (servicii) disponibile pentru cei depistaţi bolnavi
7. Tratamentul să fie acceptat de bolnavi.
8. Boala şi strategia de tratament şi supraveghere să fie agreate de
autoritățile sanitare.
9. Costul acţiunii să nu fie exagerat de mare.
10. Înţelegerea de către medic sau echipa de medici a faptului că
depistarea este numai începutul procesului de diagnosticare,
tratare, urmărire a bolii.
14
Modalităţi de realizare a unui screening
1. Anchetele de tip sociologic - prin interviu sau prin

chestionar completat de către persoana investigată
-Indicate pentru screeningul care vizează identificarea de
comportamente sau factori de risc ai mediului de rezidență
(locuințe, gospodării)
-Limite: distorsiuni care ţin de memoria celor chestionaţi şi
de intervievatori.
2. Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic,

paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic şi
paraclinic).

Calităţile probelor/testelor de
screening
1. să nu facă rău;
2. să poată fi aplicate rapid;
3. să aibă cost redus;
4. să fie simple;
5. să fie acceptate de către populaţie;
6. să aibă o validitate corespunzătoare;
7. să aibă o reproductibilitate bună;
8. să aibă fiabilitate;
9. să aibă randament mare;
10. să aibă o valoare predictivă bună.

Validitatea
⚫ reprezintă capacitatea unei probe de a identifica
corect ceea ce este pusă să identifice (frecvenţa cu
care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee
diagnostice mai riguroase).
⚫ Se exprimă şi se măsoară prin sensibilitate şi
specificitate.
⚫ Depinde de pragul de separare.
⚫ Se determină ”a priori” - înainte de declanşarea
screeningului - aplicarea probei pe un eşantion mic.
⚫ Modificarea validității prin aplicarea mai multor teste
în serie/paralel.
Reproductibilitatea probelor de
screening sau diagnostice
⚫ Reproductibilitatea (consistenţa unei probe):
⚫ este gradul de stabilitate,
⚫ capacitatea probei de a da rezultate asemănătoare atunci când
este aplicată în condiţii asemănătoare, în aceeaşi populaţie, de
către persoane diferite.
⚫ Importantă pentru epidemiolog.
⚫ Reproductibilitatea înaltă a unei probe nu garantează şi o
validitate înaltă. Validitatea înaltă a unei probe oferă, de regulă,
şi o reproductibilitate înaltă
⚫ Acurateţea:
⚫ gradul în care măsurătoarea sau estimarea bazată pe o anumită
măsurătoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.
⚫ Importantă pentru clinician.

Valoarea predictivă
⚫ Este importantă din pespectiva medicului
clinician – pentru identificarea corectă a bolii.
⚫ Depinde de prevalența bolii în populație.
⚫ Nu depinde de pragul de separare al testului.
⚫ Are două componente(probabilități
condiționate):
⚫ valoarea predictivă pozitivă și
⚫ valoarea predictivă negativă.

Compararea testelor de screening- curba
ROC (Receiver Operating Characteristics)
⚫ Curba ROC – relația dintre fracțiunea real pozitivilor (sensibilitate) și
fracțiunea fals pozitivilor (1-specificitate), pe măsură ce se schimbă
criteriul de pozitivitate (valoarea prag)
⚫ AUC (area under curve) – probabilitatea distincției corecte între
bolnavi și non-bolnavi
Curba ROC pentru două teste diagnostice

Tipuri de screening
SCREENING SELECTIV
Testele sunt utilizate pentru a detecta o boală specifică sau o
condiție predispozantă în rândul persoanelor cunoscute ca fiind
cu risc crescut de a avea sau de a dezvolta boala respectivă.
SCREENING DE MASĂ (POPULAȚIONAL)

Un număr mare de persoane este testat pentru a detecta
prezența unei boli sau a unei condiții predispozante fără a se
face legătura cu riscul individual de a avea sau a dezvolta
condiția respectivă.
SCREENING OPORTUNIST. Se aplică un test de screening

cu ocazia unei examinări medicale în alt scop.

Boli decelabile prin screening
(exemple)
⚫ cancer de sân; ⚫ prezbiție;
⚫ cancer de col uterin; ⚫ sifilis;
⚫ ciroza hepatică; ⚫ cancer testicular;
⚫ cancer de colon și rect; ⚫ TBC;
⚫ cancer de prostată ⚫ infecție urinară
⚫ surditate; ⚫ Alzheimer
⚫ glaucom; ⚫ SIDA
⚫ HTA;
⚫ osteoporoză;
⚫ anemie;
Boli pentru care se efectuează
examene de screening în România
⚫ Afecțiuni oncologice – Programul național de oncologie:
- Cancer de col uterin
- Cancer sân (program pilot)
- Cancer colorectal (program pilot)
⚫ Programul național de sănătate a femeii și copilului:
- la nou născut - Fenilcetonuria
- Hipotiroidism
- Surditatea
- Retinopatie de prematuritate
- Luxația congenitală de șold
- la copilul mic - depistare precoce a unor afecțiuni cronice
(mucoviscidoza, malabsorbție, afecțiuni neuropsihice)
- la gravide – baterie complexă de teste – HIV/SIDA, sifilis, hepatite B,C,
anemie, anomalii genetice, malformații ale fătului, etc.
⚫ Programul național pentru controlul bolilor transmisibile
- HIV/SIDA la gravide și persoanele din grupe cu risc crescut
⚫ Program de screening al factorilor de risc cardiovasculari – cabinet MF
Criterii pentru realizarea programelor
de screening - strategia europeană
⚫ Importanța bolii
⚫ Istoria naturală a bolii
⚫ Eficacitatea tratamentului precoce
⚫ Existența și acceptabilitatea tratamentului
⚫ Caracteristicile populației în care se dorește
aplicarea programului de screening
⚫ Costul screeningului.

Evaluarea rezultatelor unui program
de screening (I)
1. INDICATORI DE PROCES
⚫ Numărul de persoane testate prin screening
⚫ Proporția de persoane din populația țintă testată prin screening
⚫ Prevalența detectată a bolii în stadiu preclinic
⚫ Costul total al programului
⚫ Costul pentru găsirea unui caz de boală anterior necunoscut
⚫ Proporția persoanelor cu rezultat pozitiv la testul de screening care
sunt diagnosticate și tratate
⚫ Valoarea predictivă a unui rezultat pozitiv în rândul populației testate
prin screening.

Evaluarea efectelor determinate
de screening (II)
2. INDICATORI DE EFECTE / REZULTAT
⚫ Reducerea mortalității în rândul populației testate prin
screening
⚫ Reducerea ratei de fatalitate în rândul indivizilor testați
prin screening
⚫ Creșterea procentului de cazuri detectate într-un stadiu
mai precoce al bolii
⚫ Reducerea complicațiilor
⚫ Prevenirea sau reducerea recurențelor sau metastazelor
⚫ Îmbunătățirea calității vieții persoanelor testate prin
screening

Program screening hepatite (I)

Program screening hepatite (II)

Bolile
netransmisibile

⚫ importantă problemă de sănătate publică
⚫ principala cauză de mortalitate şi de morbiditate

la nivel mondial
⚫ OMS - estimări:
⚫ aproape două treimi din decese la nivel mondial,
majoritatea dintre acestea fiind decese premature
⚫ aproape jumătate din povara globală a bolilor
(tendință accentuată de creștere)
⚫ BCV, tumori, boli respiratorii, DZ - mortalitate
ridicată
⚫ Prevalența bolilor cronice – creştere accentuată,

determină:
➢ scăderea duratei medii a vieţii,
➢ creşterea nivelului de mortalitate,
➢ scăderea calităţii vieţii,
atât în regiunea europeană cât şi în întreaga lume.

Principalii factori de Măsuri de scădere a incidenţei

risc (OMS): bolilor cronice pe termen scurt:
⚫ schimbarea obiceiurilor alimentare,
⚫ Fumatul,
⚫ creşterea activităţii fizice,
⚫ Inactivitatea fizică, ⚫ renunţarea la fumat și alcool,
pot preveni
⚫ Dieta nesănătoasă, ➢ 80% din bolile coronariene,
➢ 90% din cazurile de DZ tip 2 şi

⚫ Consumul de alcool.
➢ 1/3 din cancere.

Caracteristici epidemiologice (1)
1. Nu au o etiologie cunoscută;
2. Perioada de latenţă mare;
3. Debutul greu de reperat în timp;
4. Necesită un management susţinut, pe o perioadă de mai
mulţi ani, chiar decenii;
5. Determină mari disparităţi în starea de sănătate (mortalitate
prin boli cronice mai mare în țări sărace, impact major
asupra populațiilor sărace/marginalizate);
6. Apar atât în statele bogate, cât şi în cele sărace
- urbanizare - modificarea comportamentului
- industrializare alimentar,
- scăderea nivelului de activitate
- dezvoltare economică fizică
- globalizare - creşterea consumului produselor
din tutun
Caracteristici epidemiologice (2)
7. Au caracter plurifactorial
8. Factorii de risc au efecte diferite, în raport cu diferiţi bolnavi;
9. Cea mai mare parte a poverii acestor boli în populaţie este
determinată de un număr relativ redus de factori de risc :
➢ fumatul,
➢ consumul de alcool,
➢ comportamentul alimentar,
➢ inactivitatea fizică,
➢ carcinogenii din mediu.
10. Sunt o consecinţă explicabilă a tranziţiei demografice;

11. Necesită intervenţii susţinute la nivel internaţional şi
naţional, pentru a fi prevenite şi controlate.

Instrument OMS pentru prevenirea și
controlul bolilor netransmisibile –
Plan Global de Acțiune 2013-2020
Rezultate asteptate:
⚫Reducerea mortalității prin BNT,
⚫Reducerea consumului dăunator de alcool,
⚫Reducerea prevalenței inactivității fizice,
⚫Reducerea consumului de sare,
⚫Reducerea consumului de tutun,
⚫Reducerea prevalenței HTA,
⚫Stoparea creșterii prevalenței diabetului și

obezității,
⚫Asigurarea medicației pentru prevenirea
afecțiunilor cardiace,
⚫Asigurarea medicamentelor esențiale.

Primele 10 cauze de deces la nivel mondial în 2016

Tendinţe pe plan naţional
⚫ modelele de morbiditate şi mortalitate au suferit modificări
importante în ultimele decenii,
⚫ creşterea prevalenţei bolilor cronice şi a mortalităţii

datorate acestora,
⚫ creşterea ponderii populaţiei vârstnice,
⚫ acţiunea multiplă a factorilor de risc biologici, de mediu,

comportamentali şi influenţa condiţiilor socio-economice şi
a serviciilor de sănătate.

Structura deceselor pe cauze, în România, în anul 2019
Sursa: INS - baza de date Disciplina Sănătate Publică și Management, 38

Tempo online, oct. 2020 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Principalele cauze de deces în Israel
în 2016
Sursa datelor: Central Bureau of Statistics

–CBS- Israel– iun 2019 Disciplina Sănătate Publică și Management, 39
Principalele boli cronice
1. Bolile cardio şi
cerebrovasculare
◦ hipertensiunea arterială, 4. Bolile aparatului digestiv
◦ cardiopatia ischemică, ◦ Boli digestive,
◦ bolile cerebrovasculare. ◦ Hepatite cronice şi
2. Tumori ciroza.
◦ cancerul de col uterin, 5. Boli de metabolism şi
◦ cancerul nutriţie
bronhopulmonar, ◦ Diabetul,
◦ cancerul de colon şi rect. ◦ Obezitatea.
6. Bolile psihice
3. Bolile aparatului respirator
◦ BPOC,
◦ Astmul.

1. Bolile cardio şi cerebrovasculare
 principala cauză de deces la nivel mondial şi nu au

graniţe geografice, economice sau sociale.
 aproape o treime din cazuri au fost fatale, principalele

categorii fiind:
- cardiopatie ischemică,
- accident vascular cerebral,
- hipertensiune arterială.
 OMS – prevalența nu este cunoscută, se estimează

supraviețuirea după IMA sau AVC la 20 mil. persoane
anual îngrijiri medicale şi sociale foarte costisitoare.
1. Bolile cardio şi cerebrovasculare
In România
⚫ Constitue principala cauză de mortalitate
⚫ Rata standardizată de mortalitate - de peste

două ori mai mare decât media UE.
⚫ Cele mai importante pentru România sunt:

⚫ hipertensiunea arterială;
⚫ cardiopatia ischemică;
⚫ bolile cerebrovasculare.

446
315
190
Sursa: European Health for all, 2019 Disciplina Sănătate Publică și Management, 43
2. Tumori (1)
 A doua cauză de mortalitate, la nivel mondial
 Dinamica în creştere, în special în ţările sărace.
 Factorii de risc incriminaţi în apariţia cancerelor:
➢ Tutunul,
➢ Dieta, (mai ales în țările dezvoltate)
➢ Supraponderalitatea/obezitatea (cancerul de
esofag, colon, sân, endometru, rinichi).
! Factorii comportamentali - mai importanți decât

factorii genetici.
2. Tumori (2)
În România
 constituie a doua cauza de deces
 Incidenţa şi prevalenţa tumorilor sunt în creştere.
 Principalele cauze de morbiditate şi mortalitate prin

tumori sunt următoarele:
➢ cancerul de sân;
➢ cancerul de col uterin;
➢ cancerul bronhopulmonar;
➢ cancerul de colon şi rect.

Principalele cauze de morbiditate şi
mortalitate prin tumori la genul masculin, 2018
Regiunea Europeană România

Principalele cauze de morbiditate şi mortalitate
prin tumori la genul feminin, 2018
Regiunea Europeană România

187
160
155
Sursa: European Health for all, 2019

3. Bolile cronice ale aparatului
respirator
⚫ A treia cauză de deces în România,
⚫ Între ţările europene, România ocupa locul 9 la

mortalitatea din această cauză.
⚫ În structura bolilor aparatului respirator se constată

scăderea ponderii deceselor prin boli respiratorii acute şi
creşterea deceselor prin boli respiratorii cronice.
⚫ În România, cele mai importante cauze de morbiditate şi

mortalitate prin boli respiratorii cronice sunt considerate
BPOC şi Astmul bronsic.

RO - 51
ER - 46
EU - 42

4. Bolile aparatului digestiv
România
⚫ A patra cauză de deces,
⚫ Mortalitatea prin boli digestive a avut o tendinţă
accentuată de creştere până în anul 1997, după care a
înregistrat o evoluţie cvasiconstantă.
Europa – România
⚫ Locul 1 la mortalitatea prin boli digestive în Uniunea
Europeana, cu o rată standardizată de mortalitate dublă
faţă de media europeana.
⚫ Locul 4 în Regiunea Europeană la mortalitatea prin boli
digestive (după Moldova, Kyrgystan si Uzbekistan).
⚫ Locul 3 la morbiditatea spitalizată prin boli digestive.
55
34
26

5. Boli de metabolism şi nutriţie
Diabetul zaharat devine o problemă de sănătate publică

din ce în ce mai importantă la nivel mondial, prin:
 costurile directe și indirecte pe care le determină,
 prevalenţa şi complicaţiile asociate,
 cauză majoră de mortalitate prematură, de accidente
vasculare cerebrale, boli cardiace, suferinţe vasculare
periferice, malformaţii congenitale, de incapacitate pe
termen lung şi de scădere a calităţii vieţii
Modelul morbidității
◦ Țările dezvoltate - majoritar > 65 ani
◦ Țările în curs de dezvoltare - vârstă medie (35-64 ani).
Mortalitatea prin diabet = decese atribuite direct diabetului

+ decese atribuite complicaţiilor acestuia
13
11
6. Bolile psihice
⚫ Problemă actuală de sănătate publică, prin incidenţa şi
prevalenţa în continuă expansiune.
CONSECINȚE:
⚫ o evoluţie îndelungată, o mare putere invalidantă
⚫ afectează atât individul, cât şi familia și comunitatea
⚫ recuperarea necesită eforturi considerabile şi timp îndelungat
⚫ povară nedefinită - scăderea productivităţii, suicid, incapacitate
de muncă pe termen variabil, implicarea în îngrijirea persoanei
bolnave membrilor familiei, costul susţinerii sociale a acestor
persoane, costurile suportate de familii, dezvoltarea cognitivă
precară a copiilor proveniţi din părinţi cu aceste afecţiuni, etc.
⚫ povară ascunsă - marginalizare, stigmatizare, încălcarea
drepturilor omului
⚫ Mortalitatea prin boli psihice - greu de evaluat.
⚫ ! SUICID
19
12
ER – 10,5
EU – 9,6
RO – 8,8
EU – 9,16
ER – 7,82
RO – 6,02
Grupuri populaționale
vulnerabile
Anul V – Curs 8

Egalitatea în sănătate -
concepte
-asigurarea oportunităţilor de şanse egale
pentru atingerea unei stări optime de sănătate
la nivelul tuturor grupelor de populaţie,
indiferent de categorie socială, mediu, domiciliu,
nivel de instrucţie, gen, nivel al stării de sănătate,
capacitate de muncă, etc.
- Oportunităţile sunt determinate însă de:

(in)echitatea şi (in)eficientă

Inechitatea în sănătate -
concepte-
⚫ diferențe nejuste, nedrepte ale distribuirii sau alocării de
resurse pentru sănătate între persoane sau grupuri diferite.
Abordare:
⚫ echitate verticală (ex prioritate la accesul la servicii o au cei
mai bolnavi, impozitarea progresivă, etc.) si
⚫ echitate orizontală: cheltuiala este similară pentru nevoi
similare, accesul este egal la servicii pentru nevoi similare,
utilizarea de servicii este egală pentru nevoi similare,
rezultand o stare de sănătate egalitară, în conformitate cu
nevoile de sănătate ale fiecarui grup din populatie
(deziderat)
Inegalităţile în starea de
sănătate
⚫ Diferențele nedrepte în ceea ce privește
starea de sănătate a grupurilor din diferite
clase sociale/ grupuri populaționale:
⚫ care nu sunt întâmplătoare, ci determinate în
principal de factori sociali, nefiind sub controlul
individual al persoanelor
⚫ care sunt evitabile, în mare majoritate – adică
pot fi corectate dacă există dorință socială și
politică.

Inegalități în sănătate
⚫ Exemple de inegalitaţi măsurabile:
⚫ rate de mortalitate (standardizari pentru comparare
între populații)
⚫ Incidență boli
⚫ Prevalență boli
⚫ Răspuns imunitar inegal în funcție de gradele de
(in)echitabilitate si a accesului (in)egal la serviciul de
vaccinare, raspuns reflectat prin: acoperirea
vaccinală dintr-o populație, morbiditate si mortalitate
specifică de boala prevenibilă prin vaccinare, etc.
Factori determinanți ai stării de sănătate care
contribuie la inegalități în starea de sănătate:
– Condiții de locuit-agenți biologici, chimici indoor

– Nivelul de educație
– Nivelul veniturilor
– Transportul
– Accesul la alimente sănătoase
– Statutul privind angajarea
– Genul (discriminarea)
– Vârsta (discriminarea)
– Normele și valorile societății
– Așezarea geografică.

Asociații epidemiologice în descrierea
inegalităților în starea de sănătate
⚫ Inegalitati care apar prin determinanți sociali
ai stării de sănătate modificabili unde
inechitatea joaca un rol important: condițiile
în care oamenii sunt născuți (gradientul social, saracia),
cresc (copilaria, educatia, nutritia, adictia, transportul),
trăiesc (venitul, locuinta, excluderea sociala), muncesc
(ocupatia, stress, somajul, inactivitatea) și îmbătrânesc
(suportul social, singuratatea).
⚫ Inegalități determinate de factori care nu se
pot modifica (in prezent): factorii genetici.
Teoria cauzalității inegalităților în
sănătate
Theory of Causation, NHS Scotland, 2013

Inegalitatea în sănătate
→ Morbiditatea, incapacitatea, invaliditatea şi

decesul precoce sunt mai frecvente, în cazul
categoriilor de populaţie defavorizate.
→ Accesul grupelor defavorizate la îngrijiri, deşi
mai necesar (echitate verticală), este mai dificil.
→ Inegalitătile în starea de sănătate care sunt
prevenibile – nu sunt juste.
NECESITATEA DE INTERVENȚIE
in redefinirea distribuirii echitabile a resurselor
Cauza de inegalitate în sănătate –
venitul (factor pre-determinant)
Cu cât diferențele dintre veniturile celor
bogați și săraci sunt mai mici, cu atât
starea de sănătate e mai bună și
problemele sociale mai mici. Raport:
venit al 20%
din
persoane-
bogati/
venit 20%
din
persoane-
Sursa datelor –Baza de date
saraci
ECHI Europa
http://ec.europa.eu/health/indic
ators/indicators/index_en.htm

Relație inegalitate de venit- stare
de sănătate

nivelul educațional
Proporția
populației
adulte din
grupa de
vârstă 25-64
ani cu studii
universitare
Sursa datelor –Baza de date ECHI Europa

http://ec.europa.eu/health/indicators/indicat
ors/index_en.htm

Procentul populației ISCED 5 și 6 –
studii superioare
Sursă: ECHI – List of

Indicators
(http://ec.europa.eu/h
ealth/indicators/echi/li
st/index_en.htm)

Speranța de viață la vârsta de 25 de ani, în
funcție de nivelul educațional, 2008-2010
65 65
60 60
55 55
50 50
45 45
ISCED 0-2 ISCED 0-2

40 40
ISCED 5-6 ISCED 5-6

35 35
Total Total
EE HU RO BG PL HR CZ SI PT FI DK MT NO IT SE EE HU RO BG PL HR CZ SI PT FI DK MT NO IT SE

Cauza de inegalitate în sănătate -
sărăcia
→ unul din principalii factori care duc la
deteriorarea starii de sanatate
→ privează individul de drepturile sale

fundamentale, de libertatea de a-şi satisface
nevoile primare
→ împiedică dezvoltarea potenţialului personal
→ în timp afectează dezvoltarea societăţii.

Marginalizarea, discriminarea şi
stigmatizarea
→ Marginalizarea - accesul limitat la anumite drepturi şi
servicii sociale în comparaţie cu restul populaţiei
→ Marginalizarea socială se definește prin poziția socială
periferică, de izolare a indivizilor sau grupurilor cu acces
limitat la resursele economice, politice, educaționale și
comunicaționale ale colectivității; ea se manifestă prin
absența unui minimum de condiții sociale de viață.
→ Discriminarea în funcţie de sex, vârstă, situaţie
materială, număr de copii, apartenenţa la o anumită etnie
sau comunitate religioasă
→ Stigmatizarea este etichetarea sau semnul care indică o

însuşire sau o particularitate jenantă, reprobabilă a unui
individ în grupul populaţional din care acesta face parte.
Inegalitățile prin factori determinanți ai stării
de sănătate: populația la risc prin sărăcie

http://ec.europa.eu/health/indicators/indicators/ind
ex_en.htm

Inegalității ai factorilor determinanți ai stării
de sănătate: consumul de alcool
(comportament)

ex_en.htm

Ce înseamnă populație
vulnerabilă?
…cei aflați la risc pentru o stare de sănătate
precară (din punct de vedere fizic, psihologic
sau social) (Health Status of Vulnerable Populations, Lu Ann Aday)
…cei aflați la risc pentru inegalități în starea

de sănătate (Center for Disease Control and Prevention)
unde
Risc = hazard x expunere
Grupuri populaţionale vulnerabile
• familiile numeroase cu venituri insuficiente

• familiile dezorganizate
• persoanele de etnie diferită (romi, turci, tătari)
• copiii şi tinerii
• vârstnicii
• şomerii
• femeile
• refugiaţii
• persoanele cu dizabilităţi fizice sau mentale.
Grupurile populaţionale vulnerabile -
cauze, consecințe ale vulnerabilității
 Statutul socio-economic > nivelul veniturilor - sărăcie,

șomaj, nivel educațional scăzut.
 Statutul social > vârsta, genul.
 Rasa, etnia > stigmatizare şi marginalizare socială.
 Starea de sănătate > dizabilități, stigmatizare şi
marginalizare socială.
 Starea precară de sănătate

 Infracţionalitate
 Vagabondaj
 Prostituţie
 Toxicomanie
Femeile – grup vulnerabil
INEGALITĂȚI DE GEN

Caracteristici ale inegalităților
de gen
1. Fenomenul de mortalitate este mai pregnant în rândul
bărbaților, femeile au speranța de viață mai lungă, dar
morbiditatea e prezentă mai ales în rândul femeilor.
2. Anumite probleme de sănătate sunt frecvent asociate cu unul
dintre genuri (fie feminin, fie masculin).
3. Factorii sociologici și factorii biologici au importanță egală în
determinismul de gen al inegalităților în sănătate.
4. Funcția reproductivă a femeilor a fost intens medicalizată –
nevoie în creștere pentru îngrijiri medicale
5. Așteptările privind comportamentul fiecăruia dintre genuri sunt
bazate pe factori sociali și au impact asupra stării de sănătate.
Matthews D (2015) Sociology in nursing 3: how gender influences health inequalities. Nursing Times; 111:
43, 21-23.

Diferențe de gen în starea de
sănătate
⚫ Speranța de viață (SPV) este mai mare la femei
⚫ Distanța dintre SPV- femei și SPV - bărbați (aprox 6 ani)
are tendința de a se diminua în tările dezvoltate.
⚫ Povara morbidității e mai mare la genul feminin, iar
speranța de viață sănătoasă e similară, chiar mai
scăzută față de bărbați.
⚫ Afecțiuni asociate frecvent genului:
⚫ Feminin: demență, depresie, artrită
⚫ Masculin: cancer pulmonar, boli cardiovasculare și

suicid.

sănătate
⚫ Femeile utilizeaza serviciile de sănătate într-o măsura
mai mare decat bărbații,
⚫ Diferențe ale comportamentului sexual, femeile –frecvent
victime ale fenomenului violenței domestice și sexuale
⚫ Femeile se confrunta mai frecvent cu probleme de stres
și depresie datorită:
⚫ experiențelor legate de inegalitate și discriminare
⚫ afecțiunilor cronice (artrita, osteoporoza)
⚫ abuzurilor – fizic, psiho-emoțional.

Concepte sociale privind feminitatea și
masculinitatea – consecințe asupra
sănătății
⚫ Conceptele sociale de feminitate și masculinitate determină
așteptările privind modul în care trebuie să se comporte
bărbații și femeile, având consecințe asupra sănătății:
⚫ Rolurile asociate tradițional femeilor – de îngrijitor al familiei, de a
avea o anumită înfățișare - contribuie la o prevalență mai mare a
problemelor de sănătate mintală și a tulburărilor de alimentație la fete
de vârstă tânără.
⚫ Rolurile asociate bărbaților – prin efortul de a dovedi neînfricarea
(bărbăția) tinerii au tendința de a-și asuma diverse riscuri într-o
măsură mai mare decât fetele – fac sporturi mai dure, conduc
periculos, consumă alcool în exces.
⚫ Ideile despre feminitate și masculinitate influențează și
alegerea profesiei – cu riscuri specifice.
Diviziunea socială și
inegalitățile de gen
⚫ Rolurile specifice genului afectează statutul socio-economic al
femeii și determină inegalități.
⚫ Rolul de îngrijitor al familiei atribuit femeilor determină
întreruperea carierelor femeilor sau opțiunea de a lucra cu timp
parțial de muncă, reducând veniturile și determinând un status
socio-economic scăzut:
⚫ Se asociază o speranță de viață redusă pentru femei în funcție
de statutul lor socioeconomic.
⚫ Poziția socială a femeii – de a fi subordonată bărbatului, este un
rezultat al interacțiunii dintre patriarhatul social (dominanța
bărbaților) și nevoia de a acumula profit care guvernează
societățile (inegalități dintre forța de muncă și cei care dețin
controlul resurselor socio-economice).
Obiectiv de dezvoltare durabilă –
egalitatea de gen
⚫ Nivel educaţional – aprox 10% din tinerii din grupa de varstă 18-24 de
ani părăsesc scoala (12% sex masculin, 8.5% sex feminin), iar dupa
finalizarea studiilor femeile sunt dezavantajate la angajare
⚫ Angajarea:
⚫ diferenţe de angajare în defavoarea femeilor,
⚫ câstigurile bărbatilor cu 14,8% mai mari decât ale femeilor (UE 2019)
⚫ 32% dintre femeile care nu au loc de muncă sunt inactive datorită

responsabilitaţilor de îngrijire a familiei (UE 2019)
⚫ Pozitia de leader (puterea - egalitatea în procesul de luare a
deciziilor): femei în parlament: 32%, femei în pozitii de senior
management 28%, (UE 2019), RO 2020: %femei - 21.88% Camera
Deputatilor, 14,71% Senat
Sursa: Sustainable development in the European Union Overview of progress towards the
SDGs in an EU context, 2020 Disciplina Sănătate Publică și Management, 28
Femeile ca grup vulnerabil –
probleme de sănătate
⚫ Boli cardio-vasculare
⚫ Tumori ( cancer de sân, cancer colorectal,

cancer de col uterin - România aproximativ
30 cazuri noi/100 000, cancer pulmonar)
⚫ Boli legate de sarcină, naștere, fertilitate sau

ale organelor reproductive

Starea de sănătate a femeilor în
România
⚫ Mortalitatea maternă- printre cele mai mari rate ale mortalităţii
materne din Europa
- România, 2015 = 14,4 decese la 100 000 născuţi vii
- UE, 2013 =4,8 decese la 100 000 născuți vii
⚫ Un număr aproape egal de avorturi și naşteri – anual.
Consecinţe: infecţii ginecologice trenante, sterilitate, deces.
⚫ Mortalitatea prin neoplasm mamar (Rata Standardizata
Romania 21,8 la 100 000, UE 21,7 la 100 000, 2014)
⚫ Mortalitatea prin neoplasmul de col uterin (Rata Standardizata
Romania 12/100 000, în UE 4/100 000, 2014)
⚫ Mortalitatea standardizată prin boli cardiovasculare la femei
este aproape dublă faţă de media europeană.
Copiii şi tinerii – grup
vulnerabil

Copiii si tinerii ca grupuri
vulnerabile – raport OMS +UNICEF
“A future for the world’s children?”
⚫ “Nici o țară nu protejează sănătatea copiilor, mediul și
viitorul lor. Copiii au dreptul să fie protejați.”
Riscuri globale pentru sănătate:
⚫ Schimbări climatice rapide (încălzire globală)
⚫ Mediul poluat (aer, apa, sol)
⚫ Marketing agresiv pentru produse dăunatoare sănătății
⚫ Migrație – economică și refugiați
⚫ Conflictele (etnice, religioase, economice)
⚫ Inegalitate (gen, educație, vărsta)
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lan Disciplina Sănătate Publică și Management, 32

cet/PIIS0140-6736(19)32540-1.pdf Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davla"
Factori de influență pentru
inegalități legate de vârsta - copilul
⚫ Familia: in care s-au nascut si cresc
⚫ Scoala și sistemul educațional
⚫ Comunitatea de care aparține copilul

(apropiații, factorii culturali, credințele,
vecinătățile)
Copiii și situațiile de inegalitate/vulnerabilitate
Factori de risc/Consecinte
• Abuzul fizic Caracteristicile copilului cu risc vulnerabilitate
• Abuzul sexual •Sănătate fizică fragilă, handicap, boli cronice
• Neglijarea
•Naştere prematură sau greutate mică la naştere
• Exploatarea prin muncă
•Probleme perinatale
• Exploatarea sexuală
• Exploatarea pentru •Probleme de dezvoltare a copilului de vârstă mică
comitere infracțiuni •Probleme de comportament la vârstă mică
• Lipsirea temporară sau
•Stimă de sine redusă, tulburări de limbaj
definitivă de ocrotirea
părinților
• Căsătorii timpurii Determinanti sociali
• Sarcini la adolescente •Sărăcie, izolare, lipsa sprijinului social
• Copiii fără identitate •Instabilitatea structurii familiale
legală •Frecvenţă ridicată a mutărilor
• "copiii străzii“ •Număr mare al copiilor din familie
• Delincventa juvenilă •Violenţă (domestică)
Copiii aflaţi în situaţii critice
→ cei care trăiesc în condiţii de saracie absolută

→ copiii abandonaţi - 1,3% din totalul copiilor sub 18 ani
→ copiii fără identitate legală
→ "copiii străzii“
→ copiii neglijaţi sau chiar abuzaţi fizic si emoţional
→ tinerii lipsiţi de familie care părăsesc instituţiile pentru
copii la 18 ani

Investiţiile în sănătatea copiilor au
cost eficienţă înaltă
O acoperire de 90% cu servicii de sănătate a mamei si copilului în 75 de
ţări ar putea preveni 849000 de născuţi morti, 1 498 000 de decese
neonatale si 1 515 000 decese postneonatale
Sănătatea si educaţia: doua feţe ale aceleiasi monede
Investitia in Investitia in
Eficienta Eficienta
educatie sanatate
1 dolar investit în educaţie va

1 dolar investit în sănătatea
genera 9 dolari în ţările slab
copiilor va genera 9 dolari în
dezvoltate si 3-7 dolari în
ţările slab dezvoltate
ţările mijlocii

MIGRANȚII - GRUP
VULNERABIL

Emigranţii- populaţie
vulnerabilă
⚫ Emigraţia: fenomen economic de deplasare a
oamenilor într-o zonă sau ţară nouă cu
scopul de a muncii sau pentru condiţii mai
bune de trai (Oxford Dictionary)
⚫ OMS – estimează că există în acest moment

1 miliard de migranţi
⚫ 740 milioane – migranţi interni
⚫ 260 milioane – migranţi internaţionali

Migranţii - populaţie vulnerabilă
Motive de migraţie
⚫ Motivele emigraţiei generale:
⚫ Conflicte armate
⚫ Dezastre naturale
⚫ Motivele emigratiei economice:
⚫ Sărăcia
⚫ Lipsa de acces la servicii de bază
⚫ Căutarea de noi oportunităţi (în special în ceea ce
priveşte munca şi educaţia)
⚫ Persecuţii politice (azilul, forma particulara)
Copiii migranţi - populaţie
vulnerabilă
⚫ Risc crescut de infecţii respiratorii şi diaree
⚫ Risc crescut de infecţii dermatologie (din cauza

igienei precare)
⚫ Risc crescut de mortalitate pe parcursul călătoriei

(de ex: risc de inec la traversarea Marii
Mediterană)

Femeile migrante- populaţie
vulnerabilă
⚫ Femeile – provocări specifice
⚫ Sănătatea maternă, a nou născutului, a copiilor
⚫ Sănătatea reproducerii
⚫ Violenţa (vulnerabilitatea fizica a femeii)
⚫ Factori de risc:
⚫ Afecţiuni psihosociale pre-existente
⚫ Complicaţii legate de naştere
⚫ Mortalitate infantilă mare Cresc vulnerabilitatea “în faţa”
⚫ Tulburări de nutriţie riscului bolilor netransmisibile
⚫ Adictia (alcoolismul, consum de droguri)
⚫ Violenţa

Probleme de sănătate ale
migranţilor – boli transmisibile
⚫ Bolile transmisibile sunt asociate în special cu

sărăcia. Migranţii care provin din comunităţi
afectate de război, conflicte, crize economice şi
parcurg distanţe lungi până la destinaţie.
Există un risc crescut de apariţie a bolilor cu

transmitere aeriană, alimentară sau prin apă.
⚫ Fenomenul migraţiei poate “lega” diferite

comunităţi din punct de vedere al răspândirii
bolilor transmisibile (de ex: TBC, hepatita, Ebola
dar, riscul importului acestora în Europa este
extrem de redus)

Migranţii- populaţie vulnerabilă
⚫ Imigranţii nu trebuie consideraţi ca o populaţie
omogenă. Există foarte multe diferenţe dpdv al
stării de sănătate, riscurilor asociate cu bolile pe
care le-ar putea avea şi a conceptelor culturale.
⚫ Starea de sănătate corespunde cu statutul lor

socioeconomic şi cultural precum şi cu prevalenţa
bolilor din ţara/ comunitatea lor de origine, la care
se adaugă riscurile specifice situației/mediului pe
care il traverseaza pana la tara de destinatie.
⚫ Principalele probleme de sănătate ale celor ce
imigrează în Uniunea Europeana:
⚫ În general, problemele lor de sănătate sunt similare cu cele

ale populaţiei din care au plecat, la care se adaugă:
⚫ Cele mai frecvente afecţiuni si riscuri asociate:

⚫ Răni provenite din accidente
⚫ Degerături, arsuri (migratie pe perioada de iarna)
⚫ Accidente cardiovasculare (migranti varstnici)
⚫ Complicaţii legate de sarcină şi naştere
⚫ Diabet (apar complicatii)
⚫ Hipertensiune (apar complicatii)

Răspunsul politic la inegalitățile în sănătate
Cluster 1: Danemarca, Finlanda, Norvegia, Marea Britanie
Cluster 2: Belgia, Franta, Germania, Italia, Polonia, Suedia
Cluster 3: Cipru, Grecia, Ungaria, România
Cluster 1- răspuns
pozitiv și activ ( cel
puțin 1 răspuns)
Cluster 2- răspuns
variabil (fără răspuns
explicit la nivel național,
raspunsuri regionale
Cluster 3-
nedezvoltate (fără
răspuns explicit pentru
scăderea inegalităților în
sănătate
HEALTH INEQUALITIES IN
THE EU, Peter Goldblatt,
UCL Institute of Health
Equity, 2013

Obiective strategice ale politicii OMS
Europa ”Health 2020”
⚫ Promovarea sănătății și reducerea inegalităților în sănătate

⚫ Îmbunătățirea leadership–ului și guvernării în sănătate

WHO Action on Health Inequalities*
Oamenii sunt împuterniciți și sprijiniți să atingă
potențialul maxim de sănătate și bunăstare
Reducerea inegalităților și îmbunătățirea

guvernării în sănătate
Rezolvarea Susținerea
Investiții în
principalelor sistemului Crearea de
sănătate de-
provocări din de medii și
a lungul
regiune sănătate comunități
cursului
privitoare la centrat pe suportive
vieții
sănătate pacient
Adăugarea de valoare prin parteneriate

*WHO Action on Health Inequalities, Ero Ziglio, Belinda Loring, Meeting of the EU Expert Group on Social Determinanta and health inequalities, 2013
48
Sisteme de sănătate – finanţare,

organizare. Reforma serviciilor de
sănătate în EU și România –
cadrul legislativ
Anul V – Curs 9

Sistemul de sănătate
⚫ Reprezintă totalitatea actorilor, instituțiilor și

resurselor direcționate spre acţiuni, al căror scop
primar constă în îmbunătăţirea sănătăţii.
(Raportul OMS, 2000)
⚫ Acţiunea de îmbunătățire a sănătății - orice efort

al serviciilor de sănătate adresat individului sau
populaţiei, sau iniţiativă intersectorială al cărui
scop primar îl constituie îmbunătăţirea sănătăţii.

Scopurile sistemului de
sănătate (OMS)
⚫ asigurarea stării de sănătate a populației,
⚫ asigurarea unei contribuţii financiare corecte

și protecție împotriva riscului financiar,
⚫ răspunsul la aşteptările (nemedicale) ale

populaţiei.

Evaluarea
Sistemelor de santatate
Se face
Cu ajutorul indicatorilor.

Principii care stau la baza
sistemelor de sănătate (I)
⚫ Accesul universal,
⚫ Ingrijiri de calitate,
⚫ Echitatea (acces corespunzător nevoilor, fără
a ține seama de vârstă, grup etnic, gen,
statut social, posibilitatea de a plati)
⚫ Solidaritate
Council Conclusions on Common values and principles in European
Union Health Systems (2006/C 146/01)

Principii care stau la baza
sistemelor de sănătate (II)
⚫ Siguranța pacientului,
⚫ Ingrijire bazată pe dovezi și etica,
⚫ Implicarea pacientului (dreptul la alegerea
furnizorului, dreptul la consimțământul informat),
⚫ Compensare (proceduri transparente în cazuri
de malpraxis),
⚫ Confidentialitate.
Council Conclusions on Common values and principles in European Union
Health Systems (2006/C 146/01)

Cadrul general al sistemului de
sănătate (OMS)
Componentele sistemului Indicatori de Proces Obiectivele sistemului
(intermediari)
Livrarea serviciilor
Resursa umana Imbunatatirea sanatatii

ACCES
Cunostiinte / informatii Responsivitate
ACOPERIRE
Medicamente, vaccinuri, Protectie sociala si

aparatura financiara
CALITATE
Eficienta imbunatatita
Finantare SIGURANTA
Management / politici

Funcțiile Sistemului de Sănătate
GENERAREA RESURSELOR: FINANŢAREA, ASIGURAREA
MECANISMELOR DE SUSŢINERE
•pregătirea forţei de munca ECONOMICĂ:
•organizarea facilităţilor pentru •colectarea fondurilor
furnizarea serviciilor •distribuţia şi alocarea fondurilor
•producţia de medicamente, •Achizitia strategica de servicii
materiale, echipamente (metode de plata a furnizorilor
•cercetare şi dezvoltare
STEWARDSHIP-UL /ADMINISTRAREA
EFICACE A SISTEMULUI:
FURNIZAREA SERVICIILOR DE •elaborarea politicilor de sănătate
SĂNĂTATE •reglementare şi advocacy
•preventive •colectare, utilizare informaţii
•curative •managementul sistemului
……………………………………………. •coordonarea cu sistemele sociale şi
•la nivel individiual economice
•la nivel populaţional •asigurarea participării, implicării şi
împuternicirii comunităţilor
•cooperarea internaţională
Modalități de finanțare
1. Finanțarea prin taxe și impozite (bugetul de stat)
2. Finanțarea prin asigurări sociale de sănătate
3. Finanțarea prin asigurări private de sănătate
4. Finanțarea prin plăți directe (în totalitate, co-plată)
5. Finanțarea comunitară.

11
1. Finantarea de la bugetul de stat
Fondurile sunt colectate la bugetul de stat din:
➢impozite generale (pe salarii, impozite agenți economici, etc)
➢taxe cu destinație specială pentru sănătate
Bugetul de stat = o sursă de finanțare pentru toate sistemele

de sănătate.
LIMITE
⚫fondurile pot fi insuficiente,
AVANTAJ
⚫ponderea din total buget, alocată
●Acoperire generală pentru sănătate, este influențată de
prioritățile politice de moment.

Sistemul Național de Sănătate
(modelul Beveridge)
Exemple: Marea Britanie, Irlanda, Țările Scandinave, Spania,
Portugalia, Italia, Polonia, Letonia, Albania
Caracteristici:
⚫ Acoperire generală a populației
⚫ Reprezintă tipul cel mai progresiv de sistem de sănătate
⚫ Costuri administrative ceva mai reduse
⚫ Control al fondurilor
⚫ De regulă nu există relații contractuale clare între finanțator și furnizor

⚫ Caracteristic - liste de așteptare
⚫ Fondurile - consistente doar în cazul ţărilor bogate, cu economie gri
redusă, şi care valorizează sănatatea,
⚫ Suplimentat şi de alte surse de finanțare
⚫ O parte a populației are asigurare privată de sănătate
2. Finanțarea prin asigurări sociale
de sănătate
⚫ Contribuții obligatorii ale angajaților și angajatorilor
➢ Pot fi considerați eligibili: liber profesioniștii, agricultorii,
➢ Situații particulare: șomerii, pensionarii, persoanele cu handicap,
➢ Grupurile cu venituri reduse → bugetul național/local
⚫ Contribuțiile persoanelor eligibile sunt colectate de către agenții

independente:
⚫ fonduri unice de ASS → Croația, Estonia, Ungaria, Slovacia, România
⚫ mai multe fonduri independente → Franța
⚫ multiple fonduri individuale, definite pe criterii ocupaționale/geografice
→ Austria, Germania, Cehia, Lituania
⚫ o asociație a fondurilor de asigurări → Luxemburg
⚫ Dificultăți:
➢ stabilirea contribuțiilor persoanelor nesalariate, dar eligibile,
➢ identificarea categoriilor de populație dezavantajate.
Finanțarea prin asigurări sociale de
sănătate (modelul Bismarck)
Caracteristici:
1. Contribuție obligatorie a salariaților și
angajatorilor
2. Contribuțiile sunt stabilite prin legislație în
funcție de venit, nu de riscul de îmbolnavire
(% din venit/fond de salarii) - mai ușor de
modificat
3. Introdus in 1881 - Otto von Bismarck –
cancelar german - primul program de
asigurare a sănătății pentru unele categorii
de lucrători.

Sistemul asigurărilor sociale de sănătate - România
Plati directe/coplata FURNIZOR

CONSUMATOR (asistenta primara,
(pacientul) ambulatorie de
specialitate, spitaliceasca)
Servicii de sanatate
Sistem de
Acoperire cu plata reglementare
Contributie
Contributie servicii responsabilitate
obligatoriedin
obligatorie din
venitul
venitul brutbrut
10% de
(5,5%)/fondul
salarii (5.2%)
TERTUL PLATITOR
(casa de asigurari de GUVERN
Ministerul
sanatate)
Sanatatii
reglementare

Deosebiri SAS față de SNS
⚫ Asigurarea nu este un drept al tuturor cetățenilor ci doar a celor care

contribuie sau a categoriilor speciale - acoperirea NU este generală
⚫ Asigurații sunt conștienți de costul sănătății - Calitatea serviciilor oferite
este mai bună: se definesc pachete de servicii și standarde de calitate;
competiția dintre fonduri este în avantajul pacienților („clienți”)
⚫ Fondurile destinate sănătății sunt separate
⚫ Valorea contribuțiilor - stabilite prin legislație
⚫ Sistemul trebuie să își mențină singur solvabilitatea, stimulandu-se
eficiența și responsabilitatea managerială a gestionării fondurilor
⚫ Există o transparență crescută la nivelul fluxurilor financiare → creșterea
încrederii populației
⚫ Statul contribuie și el la finanțarea programelor de sănătate de interes
național și pentru grupurile defavorizate.
3. Finanțarea prin asigurări private
de sănătate
Asigurarea voluntară de sănătate este operaţiunea

prin care un asigurător:
⚫ constituie, pe principiul mutualităţii, un fond de
asigurare, prin contribuţia unui număr de asiguraţi
expuşi la producerea riscului de îmbolnăvire;
⚫ îi indemnizează, în conformitate cu clauzele stipulate
în contractul de asigurare, pe cei care suferă un
prejudiciu, din fondul alcătuit din primele încasate,
precum şi din celelalte venituri rezultate, ca urmare a
activităţii desfăşurate de asigurător.

Asigurările private / voluntare
Tipuri:
⚫ complementare (care au ca obiect acoperirea
serviciilor excluse din pachetul de bază),
⚫ suplimentare (care au ca obiect îmbunătăţirea
accesului şi calităţii serviciilor, eliminarea listelor de
aşteptare, servicii medicale în regim privat, etc.)
⚫ substitutive (care înlocuiesc complet asigurările
sociale, clienţii putând opta să oprească
contribuţia în sistemul social).

Asigurările private / voluntare
Suma despăgubită este legată de tipul serviciilor

acoperite prin asigurare şi de probabilitatea lor
de apariţie.
Suma asigurată se poate plăti:

⚫ direct beneficiarului (modelul cu rambursare);
⚫ furnizorului de servicii de sănătate (modelul

contractual).

4. Finanțarea prin plăți directe
Sunt plăți efectuate direct între consumator și furnizorul de servicii de
sănătate, fără intervenția unui intermediar financiar.
Tipuri:
⚫ plata integrală a serviciului
⚫ coplata → ex. tichet moderator
⚫ co-asigurarea → plata unui procent din costul serviciului.
Avantaje:
⚫ Reducerea consumurilor – responsabilizare
⚫ Furnizează venituri suplimentare - 10% pentru sănătate
⚫ Descurajează supra-consumul de servicii medicale („hazardul moral”)
⚫ Crește calitatea serviciilor.
Dezavantaje: reducerea consumurilor populației vulnerabile.

5. Finantarea comunitară
⚫ Aplicabilă comunităților mici

⚫ Principii: cooperare și încredere între membrii
comunității
⚫ Surse locale - industria,
⚫ Acoperă o parte a costurilor,
⚫ Guvernul - încurajează inițiativa comunitară.

Modalități de plată
1. MEDICI 2. SPITALE
⚫ ”Per capita” ⚫ Bugetul global
⚫ ”Per serviciu” ⚫ Plata pe zi de spitalizare
⚫ Prin salariu ⚫ Plata pe caz rezolvat (DRG)

1. MEDICI
1.1. Plata ”per capita”
⚫ Modalitate de plată către o organizație a unei sume fixe,

pentru un interval de timp, pentru fiecare persoană
înscrisă pe lista unui medic (persoană care poate accesa
acea organizație în caz de nevoie și devine pacient).
⚫ Suma nu variază cu numărul de servicii furnizate

⚫ Suma poate varia în funcție de anumite caracteristici
(vârstă, gen)
⚫ Utilizare: medici de familie.

1.1. Plata ”per capita”
Dezavantaje
Avantaje ⚫ furnizorul suportă riscurile
financiare,
⚫ asigură acoperirea
populației cu servicii ⚫ tendința de a le minimiza
medicale primare, (medicii înscriu preferențial
persoane sănătoase - cream
⚫ Nu stimulează
skimming și scade
supraoferta de servicii,
accesibilitatea celor bolnavi),
⚫ Incurajează eficiența de
⚫ tendința de a furniza un
alocare a resurselor.
număr prea redus de
servicii.

1. MEDICI
1.2. Plata per serviciu
⚫ Furnizorul primește o plată / tarif de fiecare dată

când oferă un serviciu rambursabil,
⚫ poate fi utilizată pentru a plăti organizații sau
pentru a remunera personalul,
⚫ se face după efectuarea serviciului,
⚫ depinde direct de numărul de servicii furnizate,
⚫ utilizare: asistența de specialitate în ambulator,
pentru unele servicii în spitale, pentru unele
servicii în medicina primară.
1.2. Plata per serviciu - avantaje
⚫ furnizorul este plătit proporțional cu serviciile

prestate,
⚫ oferă stimulente economice pentru a efectua cât
mai multe servicii (medic/pacient),
⚫ e singura formă de plată în care furnizorii nu au nici
un motiv să selecteze pacienții sănătoși, ci chiar
dimpotrivă,
⚫ încurajează eficiența tehnică (minimizarea costurilor
resurselor utilizate )
⚫ riscul financiar aparține în intregime plătitorului.
1.2. Plata per serviciu - dezavantaje
⚫ Există tendința de a efectua cât mai multe

servicii (medic/pacient),
⚫ compromite eficiența alocativă,
⚫ pierde teren în toate sistemele de îngrijiri,
⚫ asiguratorii preiau tariful stabilit de furnizori,
⚫ sistemul de puncte per serviciu - comisii de
experți – puțin obiectiv.

1. MEDICI
1.3. Salariul
⚫ Acordarea unei sume fixe indiferent de activitatea
prestată, fără a depinde de calitatea și cantitatea
serviciilor furnizate.
Dezavantaje:
•nu oferă stimulente pentru a crește
Avantaje:
activitatea sau calitatea,
• certitudine,
•nu încurajează eficiența,
• predictibilitate.
•medicul poate fi constrâns să trateze
un număr mare de pacienți.

2. SPITAL
2.1. Bugetul global
⚫ Organizația primește un buget stabilit în avans,

pentru o perioadă definită de timp.
⚫ Criterii potențiale:
➢ istorice, număr servicii furnizate, număr și tip de episoade
de îngrijiri,
➢ prospective, populatie deservită, patologia generală, etc.
⚫ Utilizare: unele segmente din spital (UPU,
cercetare, medici rezidenți)

2.1. Bugetul global
Dezavantaje:
⚫asigură controlul costurilor, dar nu
Avantaje:
stabilește o legatură directă între volumul
⚫ Eficient în limitarea de activitate și plata furnizorului,
costurilor (când este
⚫furnizorul preia riscurile (numărul de
stabilit în avans),
internări, de servicii, costul fiecărui serviciu,
⚫ Oferă organizației durata de spitalizare), fiind stimulat să le
libertate considerabilă în reducă, în detrimentul calității,
utilizarea fondurilor, dar
⚫scade eficiența și performanța
limitată când bugetul este
constituit din linii de managerială - bugetul pe linii de cheltuieli
cheltuieli. restricționează capacitatea organizației de
a aloca fonduri între diferite resurse.

2. SPITAL
2.2. Plata pe zi de spitalizare
⚫ Furnizorul primește o sumă fixă pentru fiecare zi

de spitalizare, care acoperă toate serviciile,
⚫ utilizare: în unitățile sanitare cu paturi,
⚫ adesea combinată cu plăți adiacente:
➢ plăți suplimentare pentru îngrijiri scumpe,
➢ onorarii pentru medici,
➢ plăți pentru medicamente.

2.2. Plata pe zi de spitalizare
Dezavantaje:
• nu stimulează reducerea duratei de
Avantaje: spitalizare,
⚫simplă
• rata de utilizare a paturilor -
supradimensionarea spitalelor,
⚫induce tendința de
• nu stimulează analiza costurilor și
scadere a numărului
o bună contabilitate,
de servicii pe caz.
• nu face distincție între grade de
severitate,
• riscul financiar - preluat de furnizor.

2. SPITAL
2.3. Plata pe caz rezolvat (DRG)
⚫ Furnizorul primește o plată fixă, stabilită în prealabil, de

fiecare dată când tratează un pacient dintr-un anumit
grup de diagnostic,
⚫ utilizată pentru alocarea de fonduri către organizații

(spitale),
⚫ plata pentru fiecare categorie de diagnostic este

prestabilită și nu variază cu serviciile furnizate individului.

Premisele finanțării prin DRG
⚫ Clasificarea tuturor pacienților externați în

grupe DRG (Diagnostic Related Groups).
⚫ Stabilirea de tarife pentru fiecare grupă DRG

- se pot calcula local sau se importă și se
ajustează local.
⚫ Bugetul asistenței spitalicești.

2.3. Plata pe caz rezolvat (DRG)
Avantaje
⚫ Incurajează eficiența tehnică (furnizorul reține

diferența dintre costul real al tratamentului si
plata per caz),
⚫ tinde să minimizeze costurile totale/diagnostic,
⚫ permite înțelegerea și controlul costurilor
spitalicești,
⚫ reflectă mai bine modul în care sunt cheltuiți
banii (banii urmează pacientul).
2.3. Plata pe caz rezolvat
Dezavantaje
⚫ Costul DRG – este unul mediu,
⚫ Pentru fiecare caz furnizorul suportă riscuri asociate
cu costurile tratamentului,
⚫ Cream skimming - oferă stimulente pentru a trata doar anumiți
pacienți/cazuri puțin severe - încurajează trimiterea cazurilor grave
spre alți furnizori.
⚫ Induce tendința de a crește numărul de pacienți tratați
(reinternarea; internarea cazurilor cu gravitate redusă)
⚫ Manipularea diagnosticelor (clasificare pentru a maximiza
rambursarea)
⚫ Transferul costurilor (prea puține servicii furnizate / tratament
insuficient).
Reforma serviciilor de sănătate
în Europa şi România
- cadrul legislativ -

La nivel european
Financiar, Europa are nevoie de investiţii inteligente
în domeniul sănătăţii:
⚫ bugetele sistemelor de sănătate nu trebuie neapărat
să fie mai mari, ci să fie cheltuite mai inteligent,
⚫ este nevoie de investiţii în sănătate, în special prin

intermediul programelor de promovare a sănătăţii,
⚫sunt necesare investiţii în asigurările de sănătate

pentru a reduce inegalităţile şi excluziunea socială.
In România
⚫ Hotărârea Guvernului nr. 1028/2014 pentru aprobarea

Strategiei Naţionale de Sănătate 2014-2020 şi a
Planului de acţiuni pe perioada 2014-2020 pentru
implementarea Strategiei naţionale.
⚫ La momentul actual, structura sistemului de sănătate

românesc evidențiază o supradimensionare și o
suprasolicitare a serviciilor spitalicești.

In România

In România
⚫ Strategia ”Sănătate pentru prosperitate” își

propune să asigure, gradual, până în 2020, o
acoperire mai mare a nevoilor de sănătate ale
populaţiei prin serviciile de la baza sistemului:
➢ servicii de asistenţă comunitară,
➢ servicii de medicină de familie,
➢ servicii acordate în ambulatorul de specialitate.

Grupuri populaționale
vulnerabile
Anul V – Curs 8

Egalitatea în sănătate -
concepte
-asigurarea oportunităţilor de şanse egale
pentru atingerea unei stări optime de sănătate
la nivelul tuturor grupelor de populaţie,
indiferent de categorie socială, mediu, domiciliu,
nivel de instrucţie, gen, nivel al stării de sănătate,
capacitate de muncă, etc.
- Oportunităţile sunt determinate însă de:

(in)echitatea şi (in)eficientă

Inechitatea în sănătate -
concepte-
⚫ diferențe nejuste, nedrepte ale distribuirii sau alocării de
resurse pentru sănătate între persoane sau grupuri diferite.
Abordare:
⚫ echitate verticală (ex prioritate la accesul la servicii o au cei
mai bolnavi, impozitarea progresivă, etc.) si
⚫ echitate orizontală: cheltuiala este similară pentru nevoi
similare, accesul este egal la servicii pentru nevoi similare,
utilizarea de servicii este egală pentru nevoi similare,
rezultand o stare de sănătate egalitară, în conformitate cu
nevoile de sănătate ale fiecarui grup din populatie
(deziderat)
Inegalităţile în starea de
sănătate
⚫ Diferențele nedrepte în ceea ce privește
starea de sănătate a grupurilor din diferite
clase sociale/ grupuri populaționale:
⚫ care nu sunt întâmplătoare, ci determinate în
principal de factori sociali, nefiind sub controlul
individual al persoanelor
⚫ care sunt evitabile, în mare majoritate – adică
pot fi corectate dacă există dorință socială și
politică.

Inegalități în sănătate
⚫ Exemple de inegalitaţi măsurabile:
⚫ rate de mortalitate (standardizari pentru comparare
între populații)
⚫ Incidență boli
⚫ Prevalență boli
⚫ Răspuns imunitar inegal în funcție de gradele de
(in)echitabilitate si a accesului (in)egal la serviciul de
vaccinare, raspuns reflectat prin: acoperirea
vaccinală dintr-o populație, morbiditate si mortalitate
specifică de boala prevenibilă prin vaccinare, etc.
Factori determinanți ai stării de sănătate care
contribuie la inegalități în starea de sănătate:
– Condiții de locuit-agenți biologici, chimici indoor

– Nivelul de educație
– Nivelul veniturilor
– Transportul
– Accesul la alimente sănătoase
– Statutul privind angajarea
– Genul (discriminarea)
– Vârsta (discriminarea)
– Normele și valorile societății
– Așezarea geografică.

Asociații epidemiologice în descrierea
inegalităților în starea de sănătate
⚫ Inegalitati care apar prin determinanți sociali
ai stării de sănătate modificabili unde
inechitatea joaca un rol important: condițiile
în care oamenii sunt născuți (gradientul social, saracia),
cresc (copilaria, educatia, nutritia, adictia, transportul),
trăiesc (venitul, locuinta, excluderea sociala), muncesc
(ocupatia, stress, somajul, inactivitatea) și îmbătrânesc
(suportul social, singuratatea).
⚫ Inegalități determinate de factori care nu se
pot modifica (in prezent): factorii genetici.
Teoria cauzalității inegalităților în
sănătate
Theory of Causation, NHS Scotland, 2013

Inegalitatea în sănătate
→ Morbiditatea, incapacitatea, invaliditatea şi

decesul precoce sunt mai frecvente, în cazul
categoriilor de populaţie defavorizate.
→ Accesul grupelor defavorizate la îngrijiri, deşi
mai necesar (echitate verticală), este mai dificil.
→ Inegalitătile în starea de sănătate care sunt
prevenibile – nu sunt juste.
NECESITATEA DE INTERVENȚIE
in redefinirea distribuirii echitabile a resurselor
venitul (factor pre-determinant)
Cu cât diferențele dintre veniturile celor
bogați și săraci sunt mai mici, cu atât
starea de sănătate e mai bună și
problemele sociale mai mici. Raport:
venit al 20%
din
persoane-
bogati/
venit 20%
din
persoane-
Sursa datelor –Baza de date
saraci
ECHI Europa
http://ec.europa.eu/health/indic
ators/indicators/index_en.htm

Relație inegalitate de venit- stare
de sănătate

nivelul educațional
Proporția
populației
adulte din
grupa de
vârstă 25-64
ani cu studii
universitare

http://ec.europa.eu/health/indicators/indicat
ors/index_en.htm

Procentul populației ISCED 5 și 6 –
studii superioare
Sursă: ECHI – List of

Indicators
(http://ec.europa.eu/h
ealth/indicators/echi/li
st/index_en.htm)

Speranța de viață la vârsta de 25 de ani, în
funcție de nivelul educațional, 2008-2010
65 65
60 60
55 55
50 50
45 45
ISCED 0-2 ISCED 0-2

40 40
ISCED 5-6 ISCED 5-6

35 35
Total Total
EE HU RO BG PL HR CZ SI PT FI DK MT NO IT SE EE HU RO BG PL HR CZ SI PT FI DK MT NO IT SE

Cauza de inegalitate în sănătate -
sărăcia
→ unul din principalii factori care duc la
deteriorarea starii de sanatate
→ privează individul de drepturile sale

fundamentale, de libertatea de a-şi satisface
nevoile primare
→ împiedică dezvoltarea potenţialului personal
→ în timp afectează dezvoltarea societăţii.

Marginalizarea, discriminarea şi
stigmatizarea
→ Marginalizarea - accesul limitat la anumite drepturi şi
servicii sociale în comparaţie cu restul populaţiei
→ Marginalizarea socială se definește prin poziția socială
periferică, de izolare a indivizilor sau grupurilor cu acces
limitat la resursele economice, politice, educaționale și
comunicaționale ale colectivității; ea se manifestă prin
absența unui minimum de condiții sociale de viață.
→ Discriminarea în funcţie de sex, vârstă, situaţie
materială, număr de copii, apartenenţa la o anumită etnie
sau comunitate religioasă
→ Stigmatizarea este etichetarea sau semnul care indică o

însuşire sau o particularitate jenantă, reprobabilă a unui
individ în grupul populaţional din care acesta face parte.
Inegalitățile prin factori determinanți ai stării
de sănătate: populația la risc prin sărăcie

ex_en.htm

Inegalității ai factorilor determinanți ai stării
de sănătate: consumul de alcool
(comportament)

ex_en.htm

Ce înseamnă populație
vulnerabilă?
…cei aflați la risc pentru o stare de sănătate
precară (din punct de vedere fizic, psihologic
sau social) (Health Status of Vulnerable Populations, Lu Ann Aday)
…cei aflați la risc pentru inegalități în starea

de sănătate (Center for Disease Control and Prevention)
unde
Risc = hazard x expunere
Grupuri populaţionale vulnerabile
• familiile numeroase cu venituri insuficiente

• familiile dezorganizate
• persoanele de etnie diferită (romi, turci, tătari)
• copiii şi tinerii
• vârstnicii
• şomerii
• femeile
• refugiaţii
• persoanele cu dizabilităţi fizice sau mentale.
Grupurile populaţionale vulnerabile -
cauze, consecințe ale vulnerabilității
 Statutul socio-economic > nivelul veniturilor - sărăcie,

șomaj, nivel educațional scăzut.
 Statutul social > vârsta, genul.
 Rasa, etnia > stigmatizare şi marginalizare socială.
 Starea de sănătate > dizabilități, stigmatizare şi
marginalizare socială.
 Starea precară de sănătate

 Infracţionalitate
 Vagabondaj
 Prostituţie
 Toxicomanie
Femeile – grup vulnerabil
INEGALITĂȚI DE GEN

Caracteristici ale inegalităților
de gen
1. Fenomenul de mortalitate este mai pregnant în rândul
bărbaților, femeile au speranța de viață mai lungă, dar
morbiditatea e prezentă mai ales în rândul femeilor.
2. Anumite probleme de sănătate sunt frecvent asociate cu unul
dintre genuri (fie feminin, fie masculin).
3. Factorii sociologici și factorii biologici au importanță egală în
determinismul de gen al inegalităților în sănătate.
4. Funcția reproductivă a femeilor a fost intens medicalizată –
nevoie în creștere pentru îngrijiri medicale
5. Așteptările privind comportamentul fiecăruia dintre genuri sunt
bazate pe factori sociali și au impact asupra stării de sănătate.
Matthews D (2015) Sociology in nursing 3: how gender influences health inequalities. Nursing Times; 111:
43, 21-23.

sănătate
⚫ Speranța de viață (SPV) este mai mare la femei
⚫ Distanța dintre SPV- femei și SPV - bărbați (aprox 6 ani)
are tendința de a se diminua în tările dezvoltate.
⚫ Povara morbidității e mai mare la genul feminin, iar
speranța de viață sănătoasă e similară, chiar mai
scăzută față de bărbați.
⚫ Afecțiuni asociate frecvent genului:
⚫ Feminin: demență, depresie, artrită
⚫ Masculin: cancer pulmonar, boli cardiovasculare și

suicid.

sănătate
⚫ Femeile utilizeaza serviciile de sănătate într-o măsura
mai mare decat bărbații,
⚫ Diferențe ale comportamentului sexual, femeile –frecvent
victime ale fenomenului violenței domestice și sexuale
⚫ Femeile se confrunta mai frecvent cu probleme de stres
și depresie datorită:
⚫ experiențelor legate de inegalitate și discriminare
⚫ afecțiunilor cronice (artrita, osteoporoza)
⚫ abuzurilor – fizic, psiho-emoțional.

Concepte sociale privind feminitatea și
masculinitatea – consecințe asupra
sănătății
⚫ Conceptele sociale de feminitate și masculinitate determină
așteptările privind modul în care trebuie să se comporte
bărbații și femeile, având consecințe asupra sănătății:
⚫ Rolurile asociate tradițional femeilor – de îngrijitor al familiei, de a
avea o anumită înfățișare - contribuie la o prevalență mai mare a
problemelor de sănătate mintală și a tulburărilor de alimentație la fete
de vârstă tânără.
⚫ Rolurile asociate bărbaților – prin efortul de a dovedi neînfricarea
(bărbăția) tinerii au tendința de a-și asuma diverse riscuri într-o
măsură mai mare decât fetele – fac sporturi mai dure, conduc
periculos, consumă alcool în exces.
⚫ Ideile despre feminitate și masculinitate influențează și
alegerea profesiei – cu riscuri specifice.
Diviziunea socială și
inegalitățile de gen
⚫ Rolurile specifice genului afectează statutul socio-economic al
femeii și determină inegalități.
⚫ Rolul de îngrijitor al familiei atribuit femeilor determină
întreruperea carierelor femeilor sau opțiunea de a lucra cu timp
parțial de muncă, reducând veniturile și determinând un status
socio-economic scăzut:
⚫ Se asociază o speranță de viață redusă pentru femei în funcție
de statutul lor socioeconomic.
⚫ Poziția socială a femeii – de a fi subordonată bărbatului, este un
rezultat al interacțiunii dintre patriarhatul social (dominanța
bărbaților) și nevoia de a acumula profit care guvernează
societățile (inegalități dintre forța de muncă și cei care dețin
controlul resurselor socio-economice).
Obiectiv de dezvoltare durabilă –
egalitatea de gen
⚫ Nivel educaţional – aprox 10% din tinerii din grupa de varstă 18-24 de
ani părăsesc scoala (12% sex masculin, 8.5% sex feminin), iar dupa
finalizarea studiilor femeile sunt dezavantajate la angajare
⚫ Angajarea:
⚫ diferenţe de angajare în defavoarea femeilor,
⚫ câstigurile bărbatilor cu 14,8% mai mari decât ale femeilor (UE 2019)
⚫ 32% dintre femeile care nu au loc de muncă sunt inactive datorită

responsabilitaţilor de îngrijire a familiei (UE 2019)
⚫ Pozitia de leader (puterea - egalitatea în procesul de luare a
deciziilor): femei în parlament: 32%, femei în pozitii de senior
management 28%, (UE 2019), RO 2020: %femei - 21.88% Camera
Deputatilor, 14,71% Senat
Sursa: Sustainable development in the European Union Overview of progress towards the
SDGs in an EU context, 2020 Disciplina Sănătate Publică și Management, 28
Femeile ca grup vulnerabil –
probleme de sănătate
⚫ Boli cardio-vasculare
⚫ Tumori ( cancer de sân, cancer colorectal,

cancer de col uterin - România aproximativ
30 cazuri noi/100 000, cancer pulmonar)
⚫ Boli legate de sarcină, naștere, fertilitate sau

ale organelor reproductive

Starea de sănătate a femeilor în
România
⚫ Mortalitatea maternă- printre cele mai mari rate ale mortalităţii
materne din Europa
- România, 2015 = 14,4 decese la 100 000 născuţi vii
- UE, 2013 =4,8 decese la 100 000 născuți vii
⚫ Un număr aproape egal de avorturi și naşteri – anual.
Consecinţe: infecţii ginecologice trenante, sterilitate, deces.
⚫ Mortalitatea prin neoplasm mamar (Rata Standardizata
Romania 21,8 la 100 000, UE 21,7 la 100 000, 2014)
⚫ Mortalitatea prin neoplasmul de col uterin (Rata Standardizata
Romania 12/100 000, în UE 4/100 000, 2014)
⚫ Mortalitatea standardizată prin boli cardiovasculare la femei
este aproape dublă faţă de media europeană.
Copiii şi tinerii – grup
vulnerabil

Copiii si tinerii ca grupuri
vulnerabile – raport OMS +UNICEF
“A future for the world’s children?”
⚫ “Nici o țară nu protejează sănătatea copiilor, mediul și
viitorul lor. Copiii au dreptul să fie protejați.”
Riscuri globale pentru sănătate:
⚫ Schimbări climatice rapide (încălzire globală)
⚫ Mediul poluat (aer, apa, sol)
⚫ Marketing agresiv pentru produse dăunatoare sănătății
⚫ Migrație – economică și refugiați
⚫ Conflictele (etnice, religioase, economice)
⚫ Inegalitate (gen, educație, vărsta)
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lan Disciplina Sănătate Publică și Management, 32

cet/PIIS0140-6736(19)32540-1.pdf Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davla"
Factori de influență pentru
inegalități legate de vârsta - copilul
⚫ Familia: in care s-au nascut si cresc
⚫ Scoala și sistemul educațional
⚫ Comunitatea de care aparține copilul

(apropiații, factorii culturali, credințele,
vecinătățile)
Copiii și situațiile de inegalitate/vulnerabilitate
Factori de risc/Consecinte
• Abuzul fizic Caracteristicile copilului cu risc vulnerabilitate
• Abuzul sexual •Sănătate fizică fragilă, handicap, boli cronice
• Neglijarea
•Naştere prematură sau greutate mică la naştere
• Exploatarea prin muncă
•Probleme perinatale
• Exploatarea sexuală
• Exploatarea pentru •Probleme de dezvoltare a copilului de vârstă mică
comitere infracțiuni •Probleme de comportament la vârstă mică
• Lipsirea temporară sau
•Stimă de sine redusă, tulburări de limbaj
definitivă de ocrotirea
părinților
• Căsătorii timpurii Determinanti sociali
• Sarcini la adolescente •Sărăcie, izolare, lipsa sprijinului social
• Copiii fără identitate •Instabilitatea structurii familiale
legală •Frecvenţă ridicată a mutărilor
• "copiii străzii“ •Număr mare al copiilor din familie
• Delincventa juvenilă •Violenţă (domestică)
Copiii aflaţi în situaţii critice
→ cei care trăiesc în condiţii de saracie absolută

→ copiii abandonaţi - 1,3% din totalul copiilor sub 18 ani
→ copiii fără identitate legală
→ "copiii străzii“
→ copiii neglijaţi sau chiar abuzaţi fizic si emoţional
→ tinerii lipsiţi de familie care părăsesc instituţiile pentru
copii la 18 ani

Investiţiile în sănătatea copiilor au
cost eficienţă înaltă
O acoperire de 90% cu servicii de sănătate a mamei si copilului în 75 de
ţări ar putea preveni 849000 de născuţi morti, 1 498 000 de decese
neonatale si 1 515 000 decese postneonatale
Sănătatea si educaţia: doua feţe ale aceleiasi monede
Investitia in Investitia in
Eficienta Eficienta
educatie sanatate
1 dolar investit în educaţie va

1 dolar investit în sănătatea
genera 9 dolari în ţările slab
copiilor va genera 9 dolari în
dezvoltate si 3-7 dolari în
ţările slab dezvoltate
ţările mijlocii

MIGRANȚII - GRUP
VULNERABIL

Emigranţii- populaţie
vulnerabilă
⚫ Emigraţia: fenomen economic de deplasare a
oamenilor într-o zonă sau ţară nouă cu
scopul de a muncii sau pentru condiţii mai
bune de trai (Oxford Dictionary)
⚫ OMS – estimează că există în acest moment

1 miliard de migranţi
⚫ 740 milioane – migranţi interni
⚫ 260 milioane – migranţi internaţionali

Migranţii - populaţie vulnerabilă
Motive de migraţie
⚫ Motivele emigraţiei generale:
⚫ Conflicte armate
⚫ Dezastre naturale
⚫ Motivele emigratiei economice:
⚫ Sărăcia
⚫ Lipsa de acces la servicii de bază
⚫ Căutarea de noi oportunităţi (în special în ceea ce
priveşte munca şi educaţia)
⚫ Persecuţii politice (azilul, forma particulara)
Copiii migranţi - populaţie
vulnerabilă
⚫ Risc crescut de infecţii respiratorii şi diaree
⚫ Risc crescut de infecţii dermatologie (din cauza

igienei precare)
⚫ Risc crescut de mortalitate pe parcursul călătoriei

(de ex: risc de inec la traversarea Marii
Mediterană)

Femeile migrante- populaţie
vulnerabilă
⚫ Femeile – provocări specifice
⚫ Sănătatea maternă, a nou născutului, a copiilor
⚫ Sănătatea reproducerii
⚫ Violenţa (vulnerabilitatea fizica a femeii)
⚫ Factori de risc:
⚫ Afecţiuni psihosociale pre-existente
⚫ Complicaţii legate de naştere
⚫ Mortalitate infantilă mare Cresc vulnerabilitatea “în faţa”
⚫ Tulburări de nutriţie riscului bolilor netransmisibile
⚫ Adictia (alcoolismul, consum de droguri)
⚫ Violenţa

⚫ Bolile transmisibile sunt asociate în special cu

sărăcia. Migranţii care provin din comunităţi
afectate de război, conflicte, crize economice şi
parcurg distanţe lungi până la destinaţie.
Există un risc crescut de apariţie a bolilor cu

transmitere aeriană, alimentară sau prin apă.
⚫ Fenomenul migraţiei poate “lega” diferite

comunităţi din punct de vedere al răspândirii
bolilor transmisibile (de ex: TBC, hepatita, Ebola
dar, riscul importului acestora în Europa este
extrem de redus)

⚫ Imigranţii nu trebuie consideraţi ca o populaţie
omogenă. Există foarte multe diferenţe dpdv al
stării de sănătate, riscurilor asociate cu bolile pe
care le-ar putea avea şi a conceptelor culturale.
⚫ Starea de sănătate corespunde cu statutul lor

socioeconomic şi cultural precum şi cu prevalenţa
bolilor din ţara/ comunitatea lor de origine, la care
se adaugă riscurile specifice situației/mediului pe
care il traverseaza pana la tara de destinatie.
⚫ Principalele probleme de sănătate ale celor ce
imigrează în Uniunea Europeana:
⚫ În general, problemele lor de sănătate sunt similare cu cele

ale populaţiei din care au plecat, la care se adaugă:
⚫ Cele mai frecvente afecţiuni si riscuri asociate:

⚫ Răni provenite din accidente
⚫ Degerături, arsuri (migratie pe perioada de iarna)
⚫ Accidente cardiovasculare (migranti varstnici)
⚫ Complicaţii legate de sarcină şi naştere
⚫ Diabet (apar complicatii)
⚫ Hipertensiune (apar complicatii)

Răspunsul politic la inegalitățile în sănătate
Cluster 1: Danemarca, Finlanda, Norvegia, Marea Britanie
Cluster 2: Belgia, Franta, Germania, Italia, Polonia, Suedia
Cluster 3: Cipru, Grecia, Ungaria, România
Cluster 1- răspuns
pozitiv și activ ( cel
puțin 1 răspuns)
Cluster 2- răspuns
variabil (fără răspuns
explicit la nivel național,
raspunsuri regionale
Cluster 3-
nedezvoltate (fără
răspuns explicit pentru
scăderea inegalităților în
sănătate
HEALTH INEQUALITIES IN
THE EU, Peter Goldblatt,
UCL Institute of Health
Equity, 2013

Obiective strategice ale politicii OMS
Europa ”Health 2020”
⚫ Promovarea sănătății și reducerea inegalităților în sănătate

⚫ Îmbunătățirea leadership–ului și guvernării în sănătate

WHO Action on Health Inequalities*
Oamenii sunt împuterniciți și sprijiniți să atingă
potențialul maxim de sănătate și bunăstare
Reducerea inegalităților și îmbunătățirea

guvernării în sănătate
Rezolvarea Susținerea
Investiții în
principalelor sistemului Crearea de
sănătate de-
provocări din de medii și
a lungul
regiune sănătate comunități
cursului
privitoare la centrat pe suportive
vieții
sănătate pacient
Adăugarea de valoare prin parteneriate

*WHO Action on Health Inequalities, Ero Ziglio, Belinda Loring, Meeting of the EU Expert Group on Social Determinanta and health inequalities, 2013
48
Elemente de economie sanitară.

Evaluarea economică.
Evaluarea tehnologiilor medicale.
Anul V – Curs 11

Obiective pedagogice
La finalul cursului, studenții trebuie să cunoască:
⚫Utilitatea noțiunilor de Economie în sistemul de sănătate;
⚫Componentele Evaluării Economice;
⚫Tipuri de evaluare economică;
⚫Limitele Evaluării Economice.

Provocări actuale în sistemul de
sănătate
⚫ RESURSELE sunt FINITE şi tind să devină
INSUFICIENTE :
cheltuielile cu sănătatea cresc mai rapid decât PIB
- creşterea costurilor îngrijirilor de sănătate – DD% /an
- scăderea ratelor de creştere economică – D%/an
NEVOIA este potenţial INFINITĂ :

• factori care ţin de cerere
- îmbătrânirea populaţiei
- creşterea speranţei de viaţă
- creşterea aşteptărilor consumatorilor
- apariţia unor noi boli
- creşterea incidenţei/ prevalenţei bolilor cr.
• factori care ţin de oferta de servicii
- dezvoltarea rapidă a noilor tehnologii
medicale (medicamente, tehnici, teste diagn.,
aparatură, etc.)
- diversificarea ofertei de servicii
Disciplina Sănătate Publică și Management, - dezvoltarea reţelei de furnizori 3
Cum alegem ce servicii oferim/finanțăm?
Merită sau nu să facem o anumită alegere?
Banii pot fi cheltuiți o singură dată

Alegerea înţeleaptă pe baza dovezilor
Cel mai eficient vs. cel mai ieftin

A cheltui eficient vs. a face economii
VALOARE PENTRU BANI

= maximum de beneficii în termeni de sănătate
câştigată pentru o unitate monetară cheltuită
Evaluare Economică
EVALUAREA TEHNOLOGIILOR MEDICALE
4
Economia
= știință socială care se ocupă cu modul
în care sunt alocate resursele între diferite
alternative ce au ca scop satisfacerea
nevoilor umane.
⚫Tipuri de economie:
• pozitivă (ce este acum, descrie fenomenele economice);
• normativă (descrie cum ar trebui să fie, aduce judecăţi
de valoare);
• microeconomie (decizii individuale, grup, firmă);
• macroeconomie (decizii guvernamentale).
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila" 5
De ce avem nevoie de economie
în medicină?

Câteva argumente “pro”
⚫ Sănătatea este un domeniu mare consumator de resurse;
⚫ Nu exista un sistem de sănătate perfect, în care resursele
să acopere toate nevoile;
⚫ Se constată o creştere accentuată a costurilor, neînsoţită în
aceeaşi măsură de îmbunătăţirea rezultatelor;
⚫ Resursele de orice tip sunt limitate;
⚫ Trebuie să alegem între diferite tipuri de servicii;
⚫ Economia sanitară ne ajută să facem alegerile potrivite, astfel
încât resursele societății să fie utilizate în acord cu nevoile și
prioritățile ei, pentru a obține rezultate cât mai bune.
Utilizarea resurselor în sănătate = Investiție
Utilitatea noțiunilor de economie
în sănătate
Economia Sanitară ajută decidenții să răspundă la o serie de
întrebări:
⚫ce bunuri şi servicii trebuie furnizate;
⚫care sunt cele mai bune metode de furnizare a acestora;
⚫către cine trebuie distribuite serviciile medicale;
⚫ce se va întampla în diferite circumstanțe (dacă facem o
alegere, ce se va întampla, care va fi impactul financiar);
⚫câtde util e un anume serviciu medical, câtă lume îl
dorește, ce s-ar întâmpla dacă nu ar fi disponibil;
⚫dacă serviciul de sănătate trebuie să existe, să fie extins
sau redus. Disciplina Sănătate Publică și Management, 8
Economia sanitară
⚫ Utilizează teorii și modele economice pentru a
maximiza utilizarea resurselor, a îmbunătăți
calitatea îngrijirilor și a promova practica medicală
bazată pe evidențe.
⚫ Scop: facilitarea luării deciziei prin oferirea unui

cadru decizional explicit și bazat pe principiul
eficienței utilizării resurselor.

Nevoia de educație a medicilor în domeniul
economiei sanitare – subiect de actualitate

EVALUAREA ECONOMICĂ
⚫ “o analiză comparativă a COSTURILOR şi

CONSECINŢELOR diferitelor activităţi
alternative".
⚫ Evaluarea economică are rolul de a sprijini

luarea deciziei atunci când trebuie să se
aleagă între mai multe alternative.

Evaluarea economică derivă din
compararea a două posibilități
Program ConsecinteA
CostA A
alegere
Program ConsecinteB
CostB
B
Pentru că RESURSELE SUNT LIMITATE!

In consecință O ALEGERE trebuie FACUTĂ
Intrebări la care pot răspunde
evaluările economice
⚫ Merită cheltuiți banii pentru un program sau

pentru altul?
⚫ Dintre două programe, care produce cele mai
multe beneficii?
⚫ Sunt rezultatele Programului A, mai “valoroase”
decât cele ale Programului B?

13
Costuri
⚫ Costul exprimă valoarea monetară a resurselor
consumate pentru producerea/furnizarea unui bun/serviciu.
⚫ Tipuri de costuri - în funcție de:
A. Cine le suportă:
- sistemul de sănătate;
- pacienții/ familiile acestora;
- alte sectoare de activitate – ex. asistența socială.
B. Măsurare:
- directe/indirecte
- tangibile/intangibile;
C. Comportament:
- variabile/fixe.
Costuri din diferite perspective
Perspectiva Societate Guvern Finanţatori Sistem de Pacient
Tipuri (CNAS, MS, sănătate &
de costuri autorităţi loc.) Familie
I. Costuri tangibile
Costuri directe ++ +++ +++ +++ +/-
- medicale : spitalizare, transport
med., GP, vizite la spec. , teste
paracl., medicatie, îngrijiri dom.)
- non-medicale
- transport nemedicalizat + + + + ++
- însoţitorul copilului < 2 ani int.
Costuri indirecte
- servicii sociale +++ +++ +/- +/- +/-
- îngrijiri în familie + - - - ++
(neremunerate)
- costuri de productivitate +++ +++ + /- +/- +/-
(absenteism, ↓ productivităţii)
II. Costuri intangibile
- durere, suferinţă +/- - - + +++
- ↓ calităţii vieţii
+++= foarte important, ++ important; + puţin important important; - neimportant important 15
Consecinţe/Rezultate
⚫ Efecte: schimbări fizice, psihice, emoţionale și sociale
ale indivizilor (efecte/rezultate terapeutice). Acestea, pot
fi măsurate în unităţi naturale sau fizice.
⚫ Beneficii: schimbări în utilizarea resurselor, măsurate în
unităţi monetare sau non-monetare. Pot fi directe (ex.
evitarea deceselor) sau indirecte (ex. scăderea zilelor de
absenteism).
⚫ Utilități: schimbări în calitatea vieţii indivizilor în funcţie
de percepţia subiectivă a acestora. Dificil de măsurat.
QALYs = unităti de utilitate, care exprimă anii de viaţă
câştigaţi ajustaţi cu calitatea vieţii acestor ani.
Măsurarea consecințelor/
rezultatelor
⚫ Cantitativă – parametri :
- Clinici / paraclinici - diverse unităţi de măsură
- scoruri (scale – măsurarea intesităţii simpt.)
- Economici: zile de muncă pierdute, scăderea prod.
- Prevenţie: nr. îmbolnăviri / complicaţii/ decese evitate
- Supravieţuire: ani de viaţă câstigaţi (luni)
Life Years Gained ( LYG)
⚫ Combinată - Unităţi de utilitate - exprimă calitatea vieţii în relaţie cu starea
de sănătate (combină informaţiile legate de cantitate cu cele care ţin de
calitatea vieţii): diverse scale de măsurare/scoruri
Cea mai utilizată: Quality Adjusted Life Years – ani de viață ajustați cu starea
de sănătate (QALYs)
1 QALY = un an de viaţă în perfectă stare de sănătate

QALY
▪ Quality Adjusted Life Years - Ani de viaţă ajustaţi cu starea de sănătate
▪ Două componente - Durata vieţii - TIMP
- Calitatea vieţii – “utilitate”
Calitate maximă =1
Calitate cea mai slabă = 0
Exemplu:
-10 ani trăiți în sănătate deplină:
= 10 x 1 = 10 QALY
-10 ani trăiți cu un nivel de calitate

de 0.7
= 10 x 0.7 = 7 QALY

Tehnici de evaluare economică
În funcţie de modul în care sunt exprimate și

analizate consecinţele, există patru tipuri de
analiză economică:
⚫ analiza de minimizare a costurilor;

⚫ analiza cost-eficacitate;
⚫ analiza cost beneficiu;
⚫ analiza cost-utilitate.

Analiza de minimizare a
costurilor
⚫ Costurile sunt exprimate în unități monetare;
⚫ Consecinţele aplicării intervențiilor sunt similare
(în realitate rareori sunt identice);
⚫ Evaluarea economică identifică alternativa cu cele mai
mici costuri, la rezultate similare.
Exemple:
- Colecistectomia - tehnica chirurgicală laparoscopică
vs. Intervenția cu robotul DaVinci;
- tratamentul cu un medicament original vs. Generic.

Analiza de minimizare a costurilor
Program Rezultate X
CostA
A
alegere
Program Rezultate X
CostB B
Aceleași rezultate:
Cost A VS cost B
Analiza cost-eficacitate (CEA)
⚫ Intervenții/programe cu costuri diferite şi
consecinţe diferite;
⚫ costurile sunt exprimate în unități monetare;
⚫ costurile sunt corelate cu un singur tip de efect;
⚫ rezultatele sunt exprimate în unităţi naturale –
ex. număr ani de viață câștigați, unități de scor
privind funcționalitatea, etc.;
⚫ Dacă există mai multe efecte – se aplică analiza
cost-consecințe (sub-tip de CEA).
Analiza cost-eficacitate
Ani de viață
câștigați
CostA Dializa
alegere
Ani de viată
câștigați
CostB Transplant
Rezultate măsurate în unități naturale:

costA/ani de viața VS costB/ani de viață
Analiza cost-beneficiu (CBA)
⚫ Se utilizează pentru programe/intervenții cu consecinţe
diferite, care se exprimă în unități de măsură diferite sau
în mod diferit și sunt dificil de comparat;
⚫ Atât costurile cât și beneficiile sunt exprimate în unități
monetare.
⚫ Permite compararea unor intervenții cu rezultate care
altfel nu ar putea fi comparate.
Ex.: Program de screening al Bolilor Cardio-Vasculare pt.
evitarea deceselor premature vs. Program de vaccinare
antigripală pt. evitarea îmbolnăvirilor cu incapacitate de
de muncă și absenteism.
Analiza cost-beneficiu
Cât valorează
în bani rezultatele
Screening Programului A
CostA HTA
alegere Cât valorează

în bani rezultatele
Programului B
Imunizare
CostB
Rezultate masurate în unitati monetare:

costA/Valoare A$ VS costB/Valoare B $
Analiza cost-utilitate (CUA)
⚫ Analiza cost-utilitate ia în considerare impactul
interventiilor asupra calității vieţii, atunci când
compară costuri şi consecinţe.
⚫ Costurile sunt exprimate în unități monetare;
⚫ Rezultatele sunt măsurate în unități de utilitate
- QALY (quality adjusted life-years) sau DALY
(disability adjusted life-years);
⚫ Permite compararea unor intervenții diferite,
care altfel nu ar putea fi comparate.
Analiza cost-utilitate
QALY
CostA Hemodializa
alegere
Transplant QALY
CostB renal
Rezultate masurate in QALY:

costA/ QALY VS costB/ QALY
Limitele evaluării economice I
⚫ Rezultatele unei evaluări economice nu pot fi

generalizate datorită diferenţelor culturale şi
de conjunctură.
⚫ Este dificil de analizat dezirabilitatea socială a
unui program sau a unui serviciu.
⚫ Evaluarea economică se bazează pe
culegerea de date. Dacă aceste date nu sunt
fiabile, rezultatele evaluării economice vor fi
desigur eronate.

Limitele evaluării economice II
⚫ Tehnicile de evaluare economică trebuie să fie
corect proiectate și să se determine cu
exactitate scopul evaluării;
⚫ Evaluarea economică trebuie să fie realizate de
personal care să aibă expertiza necesară;
⚫ Este nevoie de coroborarea rezultatelor
evaluării economice cu cele ale evaluării din
perspectivă medicală, etică și a impactului
utilizării unei anumite intervenții în sistemul de
sănătate = componente ale procesului de
Evaluare a Tehnologiilor Medicale.
Studiu de caz
Județul Utopia are o populație de 2.000.000 locuitori, cu următoarea structura pe grupe de vârsta:
⚫ 15% copii (0 – 14 ani)
⚫ 65% adulți (15 – 64 de ani)
⚫ 20% vârstnici (65+ ani)
Consiliul județean a decis să aloce o parte din bugetul anual pentru un program de sănătate care sa fie util
pentru populație. A constituit un grup de experți, pentru a identifica cea mai bună direcție de finanțare.
Experții au analizat starea de sănătate a populației din județ și au identificat următoarele două programe
de sănătate care ar putea fi finanțate:
A. Un program de educație pentru prevenirea obezității, care ar urma sa se adreseze întregii populații,
pe durata a 5 ani. Se estimează ca programul ar putea modifica stilul de viață la 60% din populația de copii
0-14 ani și la 30% din populația 15 ani-64 ani, iar în urma acestor modificări, cele două categorii ar câștiga
în medie, 5 ani respectiv 2 ani de viață. Costul programului a fost estimat la 7.000.000 lei
B. Un program de screening pentru prevenirea cancerului de col uterin, destinat femeilor cu vârste
între 25 - 64 de ani, ce reprezintă 30% din populația județului și ar putea asigura în medie 3 ani de viață
câștigați pentru femeile din cohorta considerată. Costul estimat al programului: 8.000.000 lei.
Cerințe: a. identificați tipul de evaluare economică ce poate fi realizată cu datele disponibile

b. justificați alegerea făcută
c. calculați numărul de ani de viață câștigați în ambele alternative
d. comparați alternativele, utilizând tehnica de evaluare economică pentru care ați optat la pct. a
e. pe baza rezultatelor evaluării economice utilizate, recomandați Consiliului Județean unul
dintre cele doua programe și justificați alegerea făcută.
30
Evaluarea tehnologiilor
medicale

La finalul cursului, studenții trebuie să cunoască:
⚫ Definiția și utilitatea ETM;
⚫ Componentele ETM;
⚫ Interpretarea rezultatelor ETM;
⚫ Utilizarea ETM în procesul decizional.

Cum alegem ce servicii oferim/finanțăm?
Merită sau nu să facem o anumită alegere?
Banii pot fi cheltuiți o singură dată

Alegerea înţeleaptă pe baza dovezilor
Cel mai eficient vs. cel mai ieftin
A cheltui eficient vs. a face economii
VALOARE PENTRU BANI

= maximum de beneficii în termeni de sănătate
câştigată pentru o unitate monetară cheltuită
EVALUAREA TEHNOLOGIILOR MEDICALE
33
Evaluarea tehnologiilor medicale
(ETM) – Definiții
⚫ “Evaluarea Tehnologiilor Medicale ( HTA ) se referă la orice proces

de examinare şi raportare a proprietăţilor unei tehnologii utilizate în
cadrul furnizării de servicii medicale, cum ar fi indicaţiile, siguranţa,
eficacitatea clinică, costurile, cost - eficacitatea, concomitent cu
consecinţele economice sociale şi etice ale utilizării acesteia,
intenţionate sau nu.’’
Goodman, 1998
⚫ “Evaluarea sistematică a proprietăţilor, rezultatelor şi impactului

utilizării tehnologiilor medicale.”
International Society of Technology Assessment in Healthcare, 2007

Clasificarea Tehnologiilor Medicale*
➢ După natură:
- medicamente
- echipamente şi dispozitive medicale
- proceduri medicale şi chirurgicale
- sisteme de suport
- sisteme organizaţionale şi manageriale
➢ După scop:
- prevenţie/screening
- diagnostic
- tratament
- recuperare - reabilitare
➢ După stadiul de dezvoltare:

- experimentale, viitoare
- în uz
- depaşite, abandonate
* Goodman, 1998
ETM răspunde la următoarele întrebări:
1. Noua / vechea tehnologie s-a dovedit a fi sigură şi eficace în
indicaţia discutată?
2. Comparativ cu alte intervenţii, care este cea mai eficace şi care

sunt diferenţele?
3. Care este cea mai cost - eficace opţiune şi care aduce cea mai
mare valoare adăugată?
4. La ce schimbări trebuie să ne aşteptăm dacă noua tehnologie va

fi compensată? ( e.g. Impactul asupra bugetului, asupra practicii
medicale, impactul asupra calităţii vieţii pacientului, asupra
societăţii în general) ;
5. Este compensarea / utilizarea noii tehnologii justificată, posibilă şi

sustenabilă în raport cu resursele disponibile?

Ce presupune ETM? (I)
Evaluarea Tehnologiilor Medicale presupune trei componente:
1. Evaluarea Clinică
2. Evaluarea Economică
3. Evaluarea Impactului
În procesul de evaluare se ține cont de:
1.Perspectiva din care se face evaluarea – a plătitorului, a
sistemului de sănătate, a societății în general;
2.Context– liniile strategice și prioritățile stabilite la nivelul
sistemului de sănătate, al societății și prioritățile perioadei.
Ce presupune ETM? (II)
➢ Evaluarea Clinică - analiza sistematică a dovezilor existente (revizie sitematică a
literaturii, meta-analize):
- proprietățile, caracteristicile tehnice
- eficacitate clinică şi siguranţă;
- eficacitatea în viaţa reală !!!
- analiza comparativă a beneficiilor utilizării a două sau mai multe tehnologii
➢ Evaluarea Economică - analiza financiară şi economică a utilizării intervenției
- analiză financiară – analiza costurilor intervenției;
- analiza economică – analiza comparativă a costurilor şi beneficiilor utilizarii
- impactul asupra bugetului
Medicamente: Studii de Farmacoeconomie
➢ Evaluarea impactului - Studiile de impact asupra :
- sistemului / furnizorilor de servicii medicale
- practicii medicale
- calităţii vieţii pacienţilor în relaţie cu starea de sănătate
- profilului bolilor (morbidităţii, mortalităţii, etc.)
- societăţii în general.
Cum se desfășoară practic?
Agenţia de autorizare Agenţia
FDA, EMA, ANMDM
Posibilă? Etică?
ETM Aplicabilă în circumstanţe
(altă entitate specifice?
Importantă? Eficace, sigură? de ETM) Sustenabilă financiar?
Eficientă ?
Tehnologia medicală
Schimbări în practica
medicală
Compensare produs /
serviciu de sănătate 39
Preţ & Acces pacienți

Termeni: Eficacitate vs. Eficienţă
➢ EFICACITATE – capacitatea de a produce efectul scontat - CE ?
Eficacitate clinică – tratamentul studiat produce efectul aşteptat
Studiile clinice testează comparativ eficacitatea clinică şi siguranţa.
N.B. : În limba română, în limbajul comun, eficacitate şi eficienţă pot fi

sinonime!
➢ EFICIENŢĂ - a produce efectul scontat, în cele mai bune condiţii de

utilizare a resurselor - CUM ?
Eficiența = raportul Costuri

Beneficii
Evaluarea medicală:
Eficacitate teoretică vs. Eficacitate practică
Standardul știinţific Generarea de evidenţe în
preînregistrare – RCT viaţa reală - RWE
Studii clinice randomizate Eficacitate clinică în practica
Dublu Orb de zi cu zi
Doublu Dummy Pacienţi cunoscuţi
Criterii de includere stricte Tratament cunoscut
Categorii de pacienţi excluse Populaţie mai largă
Aderenţa încurajată Toţi cei care se prezintă
Monitorizare atentă Practica curentă
Analiza periodică şi ajustare Evaluări conform ghidurilor clinice
Întrebări recurente Prescriere şi colectare de date conform

practicii uzuale
Recrutare țintită, număr prestabilit
Studii “in the wild” – în viața reală
Tratamentul asigurat de sponsorul cercetării
Termeni: Povara bolii/Costul bolii
• Povara bolii – definiţia OMS - impactul unei probleme de sănătate,
măsurat în ani de viaţă pierduţi datorită morţii premature și dizabilității.
Unitate de măsură: DALY – Disability adjusted life years - ani de viață ajustați
prin dizabilitate
1 DALY= 1 an de viață sănătoasă pierdut datorită dizabilității

⚫ Suma DALY pentru o populație – măsurătoare a diferenței dintre actuala stare
de sănătate a populației și situația ideală a sănătății (in care întreaga populație
trăiește până la vârste avansate, fără boală și dizabilitate)
• In Evaluarea Tehnologiilor Medicale, Povara bolii are un sens mai larg –

cuprinzând povara medicală, economică și socială
⚫ Costul bolii – Totalitatea costurilor, directe sau indirecte, tangibile sau

intangibile, asociate cu o anumită boală şi corelate cu datele demografice,
epidemiologice şi de utilizare a serviciilor, din diferite perspective (populaţia de
pacienţi, societate, finanţatori, etc.)
Tipuri de analiză economică
utilizate în ETM
Analiza financiară (se evaluează doar costurile):
⚫ Costul / povara bolii (Cost / Burden of illness)
⚫ Impactul asupra bugetului (Budget impact analysis-BIA)
Analiza economică (costuri & beneficii) – descrise anterior :
⚫ Cost – minimizare (Cost – minimization analysis - CMA)

⚫ Cost – eficacitate (Cost – efectiveness analysis - CEA)
⚫ Cost – utilitate (Cost – utility analysis - CUA)
⚫ Cost – beneficiu (Cost – benefit analysis - CBA)
⚫ Cost – consecințe (Cost- consequence analysis – CCA)
Instrumente – Modele econometrice (modele matematice)

Analiza comparativă
Costurile suplimentare sunt justificate de plusul de beneficii ?
VALOARE PENTRU BANI
COSTURI Intervenţia A BENEFICII
Dilema:
Intervenţia Δ Costuri Δ Rezultate
A vs. B
COSTURI Intervenţia B BENEFICII
TREI ELEMENTE CHEIE: COMPARARE - COSTURI - BENEFICII
DIN PERSPECTIVA CUI + ÎN CE SCOP + ORIZONTUL DE TIMP ?

*The comparative analysis of alternative courses of action in terms of both their costs and consequences (Drummond et all 1997)

Impactul bugetar
⚫ Evaluarea impactului asupra bugetului – analiza consecinţelor financiare
ale introducerii şi răspândirii utilizării unei noi tehnologii, cu scopul
determinării gradului de sustenabilitate financiară* pentru o anume perioadă
de timp - ISPOR taskforce 2006
⚫ Elemente cheie :
- orizontul de timp - 1 an – 10 ani - 20 ani (RO : 1an - 5 ani)
- numărul potenţialilor beneficiari, date demografice, în dinamică
- costul implementarii noii tehnologii – în dinamică
- costurile tehnologiilor existente
- rata de înlocuire a tehnologiilor existente
- impactul asupra regulilor de bună practică medicală
- perspectiva, etc.
• Sustenabilitate finaciară = capacitatea de a asigura resursele necesare
CUM SE PROCEDEAZĂ PRACTIC ? - Model matematic de prognoză cu mai

multe scenarii – Optimist - Moderat - Pesimist
Costul bolii şi impactul bugetar*
Situaţia curentă Factor cheie Impact pe: Situaţia viitoare

Populaţia totală Populaţia totală
Incidenţă Incidenţă
Prevalenţă
Nr. bolnavi Nr. bolnavi

% diagnosticaţi Diagn/tratament
% trataţi
Nr. pacienti trataţi
Nr. pacienţi trataţi % vechiul / noul tratament
Tratamentul Spitalizare, teste dg.,
actual consultatii, medicatie
Costuri directe -
Costuri directe vechiul tratament +
Spitalizare, teste dg.,
noul tratament
+/- Noul consultatii, medicatie
+/-
tratament
Costuri indirecte Noile costuri indirecte
Diferenţa = Impactul asupra bugetului
Costul bolii Noul cost al bolii
* Brosa and. All- Pharmacoeconomics Disciplina Sănătate Publică și Management, 46
Spanish Research Articles 2005 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
DIAGRAMA DECIZIONALĂ
Costuri
Poziţie Plafon stabilit de
dominată Agenţia HTA
Noua A
terapie B
Comparator
Beneficii Beneficii
= Costul/QALY pe
care societatea este
dispusă să-l
Poziţie dominantă plătească pentru
1 QALY în plus +/-
criterii suplimentare
(e.g.priorități de
Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila" sănătate publică)47
Rezultatul analizei Cost-Eficacitate
sau Cost-Utilitate
⚫ ICER – Incremental Cost Effectiveness Ratio (Raportul incremental al cost-
eficacității)
⚫ Rezultatul – câte resurse se cheltuiesc pentru o unitate de beneficiu
suplimentară
ICER = Δ Costuri = cost trat. A – cost trat. B

Δ Beneficii beneficii trat. A – beneficii trat. B
⚫ PLAFON – cât este dispusă societatea să plătească pentru un QALY

adițional?
- UK – 30 000 GBP (100 000 GBP terapii genice/moleculare)
- Polonia – cca 25 000 EUR
⚫ România – nu există încă o decizie oficială, nu este un criteriu de decizie

Structura tipică a unui raport de
evaluare a tehnologiilor medicale*
⚫ Introducere
⚫ Date epidemiologice legate de patologia căreia i se adresează
⚫ Descrierea noii tehnologii
⚫ Eficacitate clinică și siguranță
⚫ Evaluarea economică
⚫ Impactul bugetar
⚫ Descriere modelul analitic decizional utilizat
⚫ Implicații etice, legale și sociale
⚫ Discuții
⚫ Recomandări pentru decidenți.
*HTA Core Model. EUnetHTA, 2014

Studiu de caz:
Compensarea unui nou medicament
Tratamentul X (nou) Tratamentul Y (existent)
Supravieţuire estimată = 8 ani Supravieţuire estimată = 5 ani
Calitatea vieţii estimată = 0.5 Calitatea vieţii estimată = 0.7
(raportată la starea de (raportată la starea de
“sănătate perfectă”) “sănătate perfectă”)
Costul trat. X = 22 000 EUR Costul trat. Y = 14 500 EUR
QALYs = (8 X 0.5) = 4.0 QALYs = (5 X 0.7) = 3.5
Ipoteză:
Plafonul valoric acceptabil stabilit de către decidenți = 2 x PIB /loc EUR/ 1 QALY
Produsul Intern Brut (PIB)/ locuitor în anul Z este de 10000 EUR
INTREBARE : Aprobăm sau nu includerea pe lista de compensare ?

Reformulare: Este sau nu tratamentul X cost/eficace comparativ
cu tratamentul Y ?
SOLUŢIE: CALCULAREA ICER
Tratamentul X Tratamentul Y
Supravieţuire estimată = 8 ani Supravieţuire estimată = 5 ani
Calitatea vieţii estimată = 0.5 Calitatea vieţii estimată = 0.7
(raportată la starea de (raportată la starea de
“sănătate perfectă” = 1.00) “sănătate perfectă” = 1.00)
Costul trat. X = 22 000 EUR Costul trat. Y = 14 500 EUR
QALYs = (8 X 0.5) = 4.0 QALYs = (5 X 0.7) = 3.5
Plafonul stabilit = 24 291 EUR / QALY
ICER : 22 000 EUR – 14 500 EUR = 7 500 EUR = 15 000 EUR/QALY

4,0 QALY – 3.5 QALY 0,5 QALY
Interpretare: Tratamentul X este cost/eficace vs. Tratamentul Y, la un plafon

stabilit de 2x 10000 EUR (PIB/capita/an) = 20000 EUR / QALY !

In loc de concluzii
“Medicamentul în sine
nu are efecte adverse,
dar numărul de experţi
necesari pentru a-i
demonstra valoarea
poate cauza cefalee şi
vertij.”
Annonimous

Managementul unui proiect de

cercetare în sănătatea publică
- Prezentare generală -
DISCIPLINA SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT
Anul V
Lucrare practică 1

1. Să fie cunoscute etapele ciclului de viață al unui
proiect.
2. Să fie formulate scopul și obiectivele unui proiect
de cercetare în sănătate publică.
3. Să fie aleasă strategia de cercetare adecvată
obiectivelor.
4. Să sprijine procesul de redactare și prezentare a
unui proiect de cercetare (Word si .PPT,
Rezumat)

Anunțuri administrative
⚫ Program
⚫ Cerințe referitoare la prezentarea fizică la LP:

➢ Institutul Național de Sănătate Publică,
Amfiteatru, parter,
➢ Declarații completate și semnate, trimise prin
e-mail de către șeful de grupă la cadrul didactic
LP

De ce vorbim de managementul
unui proiect de cercetare în SP?
⚫ Cercetarea științifică presupune un efort pentru a
înțelege și a preveni bolile dar și factorii lor de risc, în
vederea îmbunătățirii sănătatii.
⚫ Cercetarea crează premizele acumulării de noi
cunoștințe privind diagnosticarea și tratamentul
bolilor.
⚫ Cercetarea asigură dovezi pe baze stiintifice pentru
luarea deciziilor în sănătate și în politici de sănătate.
Ca să fii un medic foarte bun nu se poate fără cercetare!

Ce este un proiect?
⚫ Acțiune țintită, direcționată spre un anumit
scop, care se desfășoară într-o perioadă
limitată de timp și presupune angajarea
anumitor capacități și resurse.
⚫ O combinație de resurse umane, materiale

și de timp, adunate într-o formă de
organizare temporară, pentru a atinge
scopul acțiunii definite.
Tipuri de proiecte
In funcție de Educatie/Constructii/Sanatate/Cercetare si
domeniul de dezvoltare/Dezvoltare internationala
aplicabilitate
Mărime: Mic: < 1an; < 1M/ Mediu: 1-2 ani; 1-50M/
Mare: 2-5 ani; 50-500M/ Mega: > 5 ani ; >
500M
Intervenienții săi: Proprietar/ Finantator / Girantul proiectului/

Profesionisti/ Antreprenori/ Intermediari
Grad de Loc de implementare/numar si diversitate

complexitate intervenții/ complexitatea mediului
Disciplina Sănătate Publică și 6
Management, Facultatea de
Medicină, UMF "Carol Davila"
Ce poate merge greșit într-un proiect?
cum a explicat cum a inteles liderul cum a proiectat cum a scris cum a descris
clientul de proiect analistul programatorul busines consultantul
cum a fost Ce operatii sunt de cum a fost taxat De ce avea nevoie in

documentat proiectul clientul (ce a platit) cum a fost sustinut
instalat realitate clientul
Disciplina Sănătate Publică și 7

Ciclul de viață al unui proiect…
Consecvent… Prin urmare…
⚫ Proiectele se ⚫ Se vânează
derulează depășind vinovații,
timpul estimat, ⚫ Se pedepsesc
⚫ Costă prea mult, nevinovații,
⚫ Nu-și ating ⚫ Se promovează ne-
rezultatele! implicații!

Managementul unui proiect
• Pentru a asigura succesul unui proiect,

acesta trebuie planificat, monitorizat si ajustat
(corectarea devierilor) și evaluat.
• Procesul de organizare și supraveghere a

proiectului, pentru a ne asigura că se
realizează conform programării.

Disciplina Sănătate Publică și
Management, Facultatea de Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Model general al ciclului de viață al
unui proiect
Dezvoltare Realizare Terminare
Identificare Definire
Efort
Timp
Disciplina Sănătate Publică și D’après Albert (1996) 10
Etapele unui proiect de cercetare
1. Stabilirea temei de cercetare.
2. Revizuirea literaturii de specialitate.
3. Definirea scopului și a obiectivelor,
formularea ipotezelor.
4. Stabilirea metodologiei (protocolul).
5. Realizarea cercetării – rezultate.
6. Formularea concluziilor și recomandărilor.
7. Redactarea raportului proiectului.
1. Stabilirea temei de cercetare (1)
O temă de cercetare poate fi:
1. Inițiativa unui cercetător/grup de cercetători

(Cercetătorul identifică o problemă de cercetat
din domeniul său de interes).
2. Comandată de un beneficiar (intervine relația

dintre cercetător și client).
3. Documentare
-- Studiul literaturii
-- Documentare în teren
4. Identificarea unei probleme:

a) În studii descriptive – prezintă discordanța
între ceea ce există în literatură și ceea ce se
găsește în populația generală,
b) În studii analitice – demonstrează existența
unei relații între expunere și rezultat.
5. Definirea problemei
- Cât de importantă este problema ?
- Când a apărut? E de actualitate?
- Unde a apărut?
- Pe cine afectează? Care sunt caracteristicile
grupului afectat?
- Ce s-a făcut până acum?
- Ce nu s-a rezolvat?
- Intrebarea la care nu există înca un răspuns (ce
ar mai fi de făcut?).
6. Se va ține cont de:
⚫ Analiza și clarificarea factorilor care vor contribui la

problema de cercetat,
⚫ Relevanța si prioritatea problemei,
⚫ Evitarea duplicării,
⚫ Urgența de a avea datele,
⚫ Acceptabilitatea studiului,
⚫ Fezabilitatea studiului,
⚫ Aplicabilitatea rezultatelor
⚫ Etica (se poate obtine consimțământ informat, se
asigură confidențialitatea datelor?)
2. Revizuirea literaturii de specialitate
⚫ Necesară pentru definirea conceptelor și

operaționalizarea lor.
⚫ Surse posibile de informații:
⚫ Cărți, tratate, manuale de specialitate tipărite
⚫ Literatură de specialitate disponibilă în format electronic
⚫ Informații și date deja existente (sistem informațional
curent)
⚫ Opinii ale decidenților/persoanelor cheie.

3. Definirea scopului și a obiectivelor (1)
SCOP = enunț prin care cercetătorul arată ce se
așteaptă să obțină în studiul respectiv.
OBIECTIVE = activitățile ce trebuie parcurse
pentru atingerea scopului.
⚫ Obiectivele sunt cuantificabile și au limite de timp.
⚫ În formularea obiectivelor se specifică:
⚫ Ce se va realiza,
⚫ Cât, în ce măsură,
⚫ Când se așteaptă rezultatul,
⚫ Cine va beneficia,
⚫ Unde se va realiza.
Obiectivele generale - reprezintă legătura între
problemă şi soluţie, sau traduc scopul în termeni
operaţionali. Se formulează maxim 4-5 obiective.
Obiectivele specifice derivă din obiectivele generale şi

reprezintă un ansamblu particular de măsuri necesare a
fi îndeplinite pentru atingerea obiectivului general.
Obiectivele operaţionale sunt activităţi elementare

(sarcini) a căror realizare este necesară pentru atingerea
obiectivului specific din care derivă.
Obiectivul trebuie să fie SMART :

Specific
Măsurabil
Adecvat
Realist
Timp (planificat)

4. Formularea ipotezelor
IPOTEZA = un enunț care stabilește relația

dintre o cauză și un rezultat sau efect presupus,
sau relația dintre două sau mai multe fenomene.
Forma logică a unei ipoteze este:

- Dacă…….................. atunci………………………...
faci 30’ exerciții fizice/zi diminuezi tensiunea arterială
- Cu cât ........................... cu atât ...........................

consumi >250ml lapte/zi scade riscul de osteoporoză

5. Stabilirea Metodologiei
(Materiale și metode)
5.1. Populația de studiu

5.2. Selectarea tipului de studiu
5.3. Selecția variabilelor
5.4. Perioada de timp
5.5. Alegerea tehnicilor de colectare a datelor
5.6. Analiza datelor și interpretarea informației

5.1. Stabilirea populației de
interes (din studiu) (1)
Poate fi:
1. Populația globală Eșantion/ esantioane
2. Segmente de populație Lot/ loturi

5.1 Eșantion / lot (2)
Eșantion = un grup extras aleator dintr-o

populație.
- Este reprezentativ pentru populație,
- Are un nivel satisfăcător de precizie
- Populația de origine = populația de referință sau

populația țintă.
Lot = subgrup populațional ales după anumite

criterii convenabile studierii problemei.
5.1 Populație/ Eșantion/Lot (3)
Populație țintă Eșantion- representativ
Lot

5.2 Selectarea tipului de studiu (1)
INTERVINE
CERCETĂTORUL ?
DA NU
ANCHETE/STUDII ANCHETE/STUDII
EXPERIMENTALE OBSERVAȚIONALE
CARE SUNT
OBIECTIVELE? EXISTĂ
LOT MARTOR ?
NU DA
DESCRIPTIVE ANALITICE
5.2 Selectarea tipului de studiu (2)
Strategii de cercetare:
▪ Cantitativă / calitativă,
▪ Experimentală / non-experimentală,
▪ Transversală / longitudinală,
▪ Studiu de caz / studiu medical.
Metode de cercetare:
➢ Observația
➢ Experimentul
➢ Ancheta
➢ Analiza de conținut.

5.3 Definirea variabilelor
⚫ Variabila = entitate care poate lua diferite valori numerice

sau, o caracteristică cu variante.
⚫ 2 categorii (clasificare):
- Cantitative (numerice):
➢ Discrete (întregi)
➢ Continue (orice valoare)
- Calitative (fără exprimare numerică):

➢ Nominale ( ex – genul)
➢ Ordinale ( ex - anul de studiu)

5.4 Perioada de timp
1. Se specifică durata implementării cercetării (de la
planificare la publicarea rezultatelor)
2. Se specifică durata etapelor: de formare a

lotului/loturilor sau eșantionului; durata culegerii
datelor (transversal sau de mai multe ori, în aplicație
longitudinală)

5.5 Alegerea tehnicilor de colectare
a datelor
I. Utilizarea de documente scrise
- Oficiale,
- Personale.
II. Observația participativa – folosită în studii de caz si

studii în teren
III. Informații oferite de subiecți

- Interviul
- Chestionarul.
5.5 Chestionarul (1)
⚫ Definiție = tehnică și instrument de investigare

constând dintr-un ansamblu de întrebări scrise
(ori imagini grafice), ordonate logic și psihologic,
care, prin administrarea de către operatorii de
anchetă sau prin autoadministrare, determină
răspunsuri ce urmează a fi înregistrate în scris.
(Alfred Binet – psiholog, inițiatorul tehnicii

chestionarului 1903)

5.5 Chestionarul (2) - Clasificare
Criterii de clasificare
1. Conţinutul informațiilor
➢ chestionare de date factuale (vârstă, gen, mediul de
rezidență, statusul marital, profesie, nivel de educație,
naționalitate, religie, etc.)
➢ chestionare de opinie (studiază: cunoștințe, atitudini,
opinii, motivații, interese, percepție)
2. Cantitatea informației
▪ Chestionare speciale – cu o singură temă,
▪ Chestionare “omnibus” – cu mai multe teme.

Chestionarul (3) - Clasificare
3. Formă:
Chestionare cu:
➢ întrebări închise,
➢ întrebări deschise,
➢ întrebări asociate, mixte.
4. Modul de aplicare:
▪ Autoadministrate (pe hârtie sau electronic),
▪ administrate de către operatori de anchetă (pe hârtie,

telefonic, electronic sau rețele media).
5.6 Analizarea și prelucrarea datelor
• Datele obținute se prelucrează în funcție de tipul
arhitecturii si metodologiei studiului:
- Cantitativă – prelucrare statistică, rezultate numerice,
- Calitativă – procedee complexe.
• Soft-uri :
- Microsoft Office Excel
- Epi-Info
- SPSS
- SAS
- STATA
- R
6. Rezultatele cercetării
(Rezultate și Discuții)
Prezentarea Rezultatelor se face sub formă
narativă dar cu elemente vizuale:
- Tabele și Grafice
Textul (narația 1) cuprinde comentariile

cercetătorului privind rezultatele în linie cu
obiectivele propuse, precum și semnificația
statistică a rezultatelor (daca e cazul).
Discuțiile (narația 2) cuprind comentarii de

comparare cu alte studii similare.
7. Formularea concluziilor
⚫ Concluziile reprezintă ideile cele mai

importante, opinia personală privind
rezultatele obţinute precum şi potenţiale
direcţii viitoare de cercetare legate de tema
abordată.
⚫ Se prezintă pentru fiecare obiectiv.

8. Bibliografia
⚫ Categorii:
1. Vancouver – ordonarea numelui autorilor în

ordinea citării în text.
2. Harvard – ordonarea numelui autorilor alfabetic,

indiferent de ordinea apariției în text.

Cuprinsul lucrării de cercetare (1)
Redactarea raportului (Word)
I. PARTEA GENERALĂ (1/3 din lucrare)
1. Importanța problemei (baza informației, definirea
problemei, revizuirea critică a literaturii)
II. PARTEA PERSONALĂ (2/3 din lucrare)
1. Scop
2. Obiective
3. Metodologie (tipul studiului, variabilele, populația, tehnica
colectării datelor, pelucrare și analiză, considerații etice)
4. Rezultate
5. Concluzii
6. Limite ale lucrării / Recomandări
III. Bibliografie
IV. Anexe (instrumentul aplicat)
(Prezentarea .PPT - 8 minute)
1.TITLU, autor(i)
PARTEA GENERALĂ (1 minut)
1. Importanța problemei
PARTEA PERSONALĂ (7 minute)

1. Scop și Obiective (1 minut)
2. Metodologia cu material și metode (tipul studiului,
variabilele, populația, tehnica colectării datelor, pelucrare
și analiză, considerații etice:1-2 minute)
3. Rezultate (fiecare Obiectiv: 2-3 minute)
4. Concluzii (fiecare Obiectiv: 1 minut)
5. Limite ale lucrării / Recomandări (1 minut)
III. Bibliografie Disciplina Sănătate Publică și Management,
38
IV. Anexe
Rezumatul (300 cuvinte)
I. Introducere
1. Importanța problemei (baza informației, definirea
problemei, revizuirea critică a literaturii)
II. Proiectul
1. Scop
2. Obiective
3. Metodologie (material și metode)
4. Rezultate
5. Concluzii
Rezumatul este scris după ce a fost schițată concepția proiectului.

Va fi realizată o prezentare .ppt de 8 minute.
Diviziunea muncii în echipă (împărțirea
sarcinilor) pentru realizarea proiectului
⚫ Conducătorul proiectului coordonează o echipă sau
⚫ Există abordarea individuală (conform unui plan al unei
lucrări de cercetare).
⚫ Se vor scrie în etape, sub îndrumare:
⚫ Introducere, scop, obiective, ipoteze (numai dacă se justifică
utilizarea lor),
⚫ Metodologia – material și metode (descriere),
⚫ Planul de analiză și prelucrare a datelor,
⚫ Prelucrarea finală a textului (redactare in Word a Rezumatului),
⚫ Prezentare .PPT structurată pentru 8 minute (LP 10),
⚫ Transmiterea rezumatului și a prezentării la finalul modulului.

Criterii de succes ale unui proiect
⚫ Indeplinirea obiectivelor
⚫ Respectarea constrângerilor
⚫ Calitatea rezultatelor
⚫ Buget
⚫ Termene
⚫ Satisfacerea:
⚫ Beneficiarilor
⚫ Promotorilor
⚫ Parteneri - Colaboratori
Disciplina Sănătate Publică și Disciplina de Sănătate Publică și Management, 41
Management, Facultatea de Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
DEMOGRAFIE 1
Analiza principalelor fenomene demografice.
Notificarea naşterilor, circuitul
informaţional. Măsurarea şi analiza natalităţii
şi fertilităţii
Anul V
Lucrare practică 2

⚫ La sfârșitul lucrării studentul va fi capabil:
1. să definească evenimentele demografice: născutul viu,
născutul mort;
2. să completeze corect CMCNV, CMCNM;
3. să descrie importanța rolului declarării medicale a unui
născut viu;
4. să descrie circuitul informațional al documentelor;
5. să definească fenomenele demografice: natalitate,
fertilitate;
6. să descrie indicatorii demografici utilizați pentru
măsurarea fenomenelor de natalitate și de fertilitate;
7. să compare metodele longitudinală și transversală
folosite pentru a măsura natalitatea și fertilitatea.
Notificarea naşterilor,
circuitul informaţional

Certificatul medical constatator al
născutului mort
⚫ Ordin MS nr. 359/2012
⚫ În cazul în care nou-născutul nu are semne

de viață el este declarat născut mort.
⚫ Registru de nașteri (făt mort)
⚫ Eliberare CM – 24 ore.
Circuitul informațional
⚫ Părinții trebuie să meargă cu certificatul
medical constatator al născutului viu/mort la
biroul de înregistrare de la starea civilă
(autoritate locală), de unde primesc
certificatul de naștere.
⚫ Birou de înregistrare de la starea civilă
trimite buletinul statistic de naștere la Direcția
Județeană de Statistică.
⚫ Datele de la DJS sunt trimise la Institutul
Național de Statistică.
⚫ Data limită pentru declararea evenimentelor la biroul
de stare civilă:
⚫ 30 zile pentru născutul viu – (peste 30 de zile –cerere
scrisă a declarantului și aprobare primar, cu
avizul conform al Servicului Public Comunitar
Județean de Evidență a Persoanelor sau, după caz, al
D.G.E.P.M.B.) – L119/1996 rep. 2012, OUG 33/2016
(în cazul în care copilul născut viu a decedat înăuntrul
termenului de 30 zile, declararea nașterii se face în
termen de 24 de ore de la data decesului)
⚫ 3 zile pentru născutul mort -act de naștere –
L119/1996 rep. 2012

Măsurarea şi analiza
natalităţii şi fertilităţii

⚫ Raport – raportul a 2 numere. Numărătorul nu e inclus
în mod necesar în numitor. Permite compararea unor
cantități de natură diferită. (ex. 10 doctori/85 paturi)
⚫ Proporție - raportul a 2 numere. Numărătorul este inclus
în mod necesar în numitor. Permite compararea unor
cantități de aceeași natură. Valori între 0-1. (ex. 10
medici primari cardiologi/ 1000 medici cardiologi X 100)
⚫ Rata - raportul a 2 numere. Numărul evenimentelor
observate într-o perioadă de timp / populația în care apar
evenimentele. (ex., nr. de copii observați în anul A/ nr.
locuitori)

demografici
⚫ Indicatori de intensitate, intensivi, de frecvență – rate
- raportează nr. de evenimente observate la efectivul populației luate
în studiu. Reprezintă frecvența cu care apare un anumit eveniment
în populație.
Sunt: - bruți = măsoară intensitatea fenomenului în întreaga populație
- specifici = măsoară intensitatea fenomenului în subpopulație.
⚫ Indicator extensivi, de structură – ponderi, proporții

- reprezintă raportul dintre numărul de evenimente specifice și
numărul total de evenimente (ex., letalitatea prin BCV)

Metode utilizate în
demografie
⚫ Abordări pentru măsurarea fenomenelor

demografice:
- Transversal (de moment)
- Longitudinal (cohortă, prospectiv sau retrospectiv)

Exercițiu
⚫ Care sunt datele de care aveți nevoie
pentru a măsura rata de mortalitate
specifică prin boli respiratorii în mediul
urban, în România, în anul 2019?

Componenta pozitivă a dinamicii
naturale - Natalitatea și Fertilitatea
⚫ Natalitatea reprezintă fenomenul demografic al apariției

născuţilor vii înregistraţi într-o populaţie definită, într-o
perioadă dată de timp.
⚫ Fertilitatea reprezintă fenomenul demografic al

apariției născuţilor vii înregistraţi în populaţia feminină
fertilă (15-49 de ani), într-o perioadă dată de timp.
⚫ Unitatea statistică de observare este născutul viu

Măsurarea fenomenelor natalității și fertilității
Intensitatea fenomenului de natalitate este măsurată cu rata brută
de natalitate care exprimă frecvenţa născuţilor vii la 1000 de
locuitori pentru perioada calendaristică considerată (an, semestru,
trimestru, lună).
N .vii
RN = 1000
P
Rata generală de fertilitate (RGF) exprimă frecvenţa născuţilor vii la
1000 de femei de vârstă fertilă (15-49 de ani).
N .vii
RGF = 1000
P. fem.(15 − 49ani )
Rate specifice de fertilitate (RFe sp) – determinate uzual în funcție

de vârsta mamei.
⚫ Modelul de fertilitate: fertilitate precoce (RFe sp gr vârstă maximă la
20-24 ani), tardivă (RFe sp gr vârstă maximă la 25-29 ani), medie
(cele 2 RFe sp pe gr de vârstă sunt egale
Rata totală de fertilitate (RTF) = numărul mediu de copii
pe care l-ar naște o femeie, în viața ei fertilă, potrivit
modelului de fertilitate din populația căreia îi aparține
IBR= nr. mediu de fete pe care le-ar naște o generație de

femei care nu ar fi supuse riscului mortalității (de la
naștere până la 50 de ani) și care ar avea la fiecare
vârstă (între 15-49 ani) fertilitatea specifică observată în
perioada considerată (IBR=1/2 RTF).
⚫ Model de reproducere al populației: îngustată (IBR<1),
lărgită (IBR>1), staționară (IBR=1)

Studiu de caz 1
Etapa I
În anul „X”, în localitatea „A”, cu o populaţie de 100.000 locuitori,
ponderea femeilor de vârstă fertilă (15-49 ani) a fost de 25%.
Structura populaţiei feminine de vârstă fertilă pe grupe de vârstă este
prezentată în tabelul I:
Tabel I
Structura populaţiei feminine de vârstă fertilă pe grupe de vârstă, localitatea
„A”, anul „X”
Structura 15-19 20-24 ani 25-29 ani 30-34 ani 35-39 ani 40-44 ani 45-49 ani
populaţiei ani
feminine
15-49 ani 12% 11% 12% 15% 15% 18% 17%

Întrebări:
⚫1. Care dintre informaţiile oferite aparţin staticii
populaţiei?
⚫2. Care ar fi principalele surse de informaţii
pentru componenta demografică “Statica
populaţiei”?
⚫3. Cum aţi descrie structura pe grupe de vârstă a
populaţiei feminine de vârstă fertilă?
⚫4. Reprezentați grafic structura pe gr. de vârstă a
populației feminine.

⚫ Etapa II
În această populaţie, în anul de studiu „X”, s-au înregistrat 1.900
născuţi vii, ratele de fertilitate specifică pe grupe de vârstă
înregistrând valorile prezentate în tabelul II.
Tabel II
Ratele de fertilitate specifică pe grupe de vârstă, localitatea „A”, anul
„X”
Grupă 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45-

vârstă 19 24 29 34 39 44 49
Rată
fertilit
31 61 79 61 28 6 0.4
ate
(‰)

⚫ Se cere:
1. Rata de natalitate
2. Rata de fertilitate generală
3. Care au fost informaţiile necesare pentru calcularea ratelor de
fertilitate specifică prezentate în tabelul II cu formula de calcul?
4. La ce sunt utile ratele de fertilitate specifică pe grupe de vârstă?
Interpretaţi modelul populaţiei „A”.
5. Rata totală de fertilitate – interpretare
6. Indicele brut de reproducere
7. Pe baza indicatorilor calculaţi caracterizaţi modelul de reproducere al
populaţiei „A”
8. Reprezentarea grafică a ratelor de fertilitate specifică pe grupe de
vârstă

DEMOGRAFIE 2
Notificarea decesului, circuitul
informaţional. Măsurarea şi analiza mortalităţii
generale.
Anul V
Lucrare practică 3

La sfârșitul lucrării practice studenții vor fi capabili:
1.să definească evenimentul demografic deces;
2. să completeze corect CMCD;
3. să descrie importanța rolului notificării medicale a unui
deces;
4. să descrie circuitul informațional al documentelor;
5. să definească fenomenul demografic mortalitate și
speranța de viață;
6. să descrie indicatorii demografici utilizați pentru
măsurarea fenomenului mortalității;
7. să compare metodele longitudinală și transversală de
măsurare a fenomenului mortalității.
Notificarea decesului și
circuitul informațional
Certificatul medical
constatator al decesului
⚫ OMJ nr.1134/C/2000 şi OMS nr.255/2000
⚫ Acesta este un document esențial de evidență
al decesului unei persoane
⚫ Este completat de către un medic și se
eliberează la 24 de ore de la momentul
decesului.
⚫ Ce se completează?

Instrucțiuni de completare a
certificatului medical constatator al
decesului (I)
⚫ Fără abrevieri, fără modificări/ștersături
⚫ Cauza decesului = starea morbidă sau procesul bolii,
anormalitatea, rănirea sau otrăvirea care duce direct sau
indirect la moarte.
⚫ Starea morbidă inițială = boala sau rănirea care a
declanșat succesiunea de evenimente morbide care au
condus direct sau indirect la moarte, sau circumstanțele
accidentului sau violenței care au cauzat rănirea fatală.
⚫ O moarte rezultă adesea din efectul combinat a două
sau mai multe condiții, iar un factor poate fi cauzal și
pentru unul și pentru celălalt.
decesului (II)
⚫ Secvența se referă la două sau mai multe condiții
introduse pe liniile succesive din Partea I
⚫ fiecare condiție reprezintă o cauză acceptabilă a celei
introduse pe linia de deasupra ei
⚫ Ex. I.a. Insuficiență multiplă de organe

I.b. Sepsis
I.c. Arsuri multiple prin flacără grd. III, pe 40% din
suprafața corporală
I.d. Arsuri de căi respiratorii superioare

decesului (III)
⚫ Timpul – cauza raportată la Partea I trebuie să
preceadă cauza raportată la linia de deasupra
⚫ Ex. I.a. Insuficiență multiplă de organe (1 zi)

I.b. Sepsis (3 zile)
I.c. Arsuri multiple prin flacără grd. III, pe 40% din
suprafața corporală (8 zile)
I.d. Arsuri de căi respiratorii superioare (8 zile)

Cauzele decesului - exemple
1. Ciroza hepatică alcoolică
Ia. Insuficiență hepatică
Ib. -
Ic. Ciroză hepatică alcoolică
II. HTA Id - ani
2. Accident de automobil
Ia. Soc hemoragic
Ib. Fracturi craniene
Ic. Politraumatism prin accident auto
Id –
II. -
3. Supradoză de cocaină
Ia. Insuficiență cardio-respiratorie acută
Ib. -
Ic. Intoxicație cu cocaină
Id. -

Cauzele decesului – exemple II
4. Vârstnic
Ia. Insuficiență cardiacă acută
Ib. -
Ic. IMA
II. Ateroscleroză sistemică
5. Copil
Ia. Insuficiență respiratorie acută
Ib. Pneumonie rujeoloasă
Ic. Rujeolă
II. Rahitism
6. 2 cauze concomitente, ambele boli cronice
Ia. Stop cardiac
Ib. Fibrilatie ventriculara
Ic. Infarct acut de miocard transmural
Id.Adenocarcinom de sân
II. Osteoporoza Disciplina Sănătate Publică și Management, 10
EXEMPLU COMPLETARE CMCD - DECES PRIN COVID-19
I. CAUZELE I. CAUZELE
PROPRIU-ZISE ALE PROPRIU-ZISE ALE
DECESULUI DECESULUI
a). Raportați boala sau Insuficiență respiratorie
a) Raportați boala Insuficiență respiratorie
condiția care a dus sau condiția care a acută
direct la deces dus direct la deces
b) Raportați cauzele b). Raportați cauzele
antecedente Pneumonie antecedente (lanțul de Pneumonie
(lanțul de evenimente evenimente care a dus
care au dus la cauza directă de
la cauza directă de deces)
deces)
c). Stabiliți starea COVID-19 [se poate adăuga c). Stabiliți starea COVID-19 [se poate adăuga
morbidă inițială sau nu și mențiunea: test morbidă inițială sau nu și mențiunea: test
pozitiv] pozitiv]
II. ALTE CONDIȚII Boală coronariană , Diabet

CARE AU CONTRIBUIT zaharat tip II, Boală II. ALTE CONDIȚII HIV/boală SIDA
LA DECES pulmonară obstructivă CARE AU
(COMORBIDITĂȚI) cronică, Hipertensiune CONTRIBUIT LA
arterială etc. DECES
(COMORBIDITĂȚI)
Noile coduri ICD-10 pentru COVID-19:

• U07.1 COVID-19, virus identificat Disciplina Sănătate Publică și Management, 11
• U07.2 COVID-19, virus neidentificat
EXEMPLU COMPLETARE CMCD - DECES CARE NU S-A
PRODUS PRIN COVID-19
I. CAUZELE PROPRIU-ZISE Cauza de deces: I.CAUZELE PROPRIU-ZISE ALE Cauza de deces:

ALE DECESULUI DECESULUI
a). Raportați boala sau Șoc hipovolemic
condiția care a dus direct la a). Raportați boala sau condiția Insuficiență cardiacă
deces care a dus direct la deces
b) Raportați cauzele Disecție de aortă b) Raportați cauzele Infarct miocardic acut de
antecedente (lanțul de antecedente (lanțul de ventricul stâng
evenimente care a dus la evenimente care a dus la cauza
cauza directă de deces) directă de deces)
c). Stabiliți starea morbidă Ateroscleroză c). Stabiliți starea morbidă Ateroscleroză sistemică
inițială sistemică inițială
II.ALTE CONDIȚII CARE AU COVID-19 II.ALTE CONDIȚII CARE AU COVID-19

CONTRIBUIT LA DECES CONTRIBUIT LA DECES
(COMORBIDITĂȚI) (COMORBIDITĂȚI)

Circuitul informațional
⚫ Aparținătorii trebuie să meargă cu CMCD, pentru
înregistrare, la biroul de stare civilă (autoritatea locală),
unde vor primi certificatul de deces.
Alte documente completate:
⚫ Buletinul statistic de deces se trimite la Direcția
Județeană de Statistică.
⚫ Datele de la DJS sunt trimise la Institutul Național de

Statistică.

Termenele de declarare
⚫ Data limită pentru declararea evenimentului la oficiul de

stare civilă:
- 3 zile pentru moarte cauzată de o boală
-completarea de către medicul care constată decesul
- 48 de ore pentru deces caz medico-legal (cauza
externă: traumatism, înec, otrăvire, intoxicații, etc.)
-completarea de către medicul legist
Termenele curg din momentul eliberării CMCD.
⚫ În cazul în care rudele nu declară decesul în intervalul
de mai sus, pentru declarare au nevoie de aprobarea
parchetului.
Actele de stare civilă
⚫ Actele de stare civilă sunt documente autentice
care dovedesc nașterea, căsătoria sau decesul
unei persoane;
⚫ Responsabilitatea pentru actele de stare civilă

revine autorităților locale (birouri de stare civilă);
⚫ Cetățenii străini au același drept de a solicita

înregistrarea de stare civilă ca și cetățenii
români.
15
Declararea decesului infantil
⚫ CMCD+
- Născut mort
fișa decesului perinatal
- Deces 0 – 6 zile
- Deces 0 – 1 an fișa decesului sub un an

Analiză de caz
O femeie de 20 ani, primipară, a născut un copil de sex masculin în
greutate de 1480 de grame. Nou-născutul a dezvoltat un sindrom de
detresă respiratorie acută și a necesitat ventilație mecanică timp de
7 zile.S-a identificat la analizele inițiale un nivel ridicat de tripsinogen
imunoreactiv sanguin. Deși alimentația a fost adecvată, copilul a
scăzut în greutate și a prezentat diaree persistentă. Examinarea
microscopică a scaunului a decelat steatoree.
Rezultatele unui test al transpirației în ziua 21 a relevat valori
normale ale clorului, dar, la repetarea testului în ziua 35 s-a
determinat o valoare ridicată a acestuia (85 mmoli/l).
În ziua 37 de la naștere, copilul a devenit letargic și a prezentat
edeme. S-a identificat Escherichia coli atât în lichidul cefalorahidian
cât și în hemocultură, proteinele serice totale crescute și testele de
coagulare sanguină modificate.
În ziua 45 de la naștere, copilul a decedat, iar autopsia a confirmat
diagnosticul clinic de fibroză chistică.
Analiza de caz - Întrebări
⚫ Care sunt documentele medicale care
trebuie completate la constatarea
decesului prezentat?
⚫ În cât timp de la constatarea decesului?
⚫ Cum se completează corect certificatul
medical constatator al decesului pentru
cazul prezentat?

Evaluare
⚫ Ce tip de grafic poate fi utilizat pentru
studiul distribuției născuților vii
înregistrați în municipiul București în anul
2016 în funcție de greutatea la naștere?
a. Diagramă cu coloane
b. Diagramă liniară
c. Histogramă
d. Diagramă structurală
e. Poligonul frecvențelor
Măsurarea şi analiza
mortalităţii generale

Măsurarea fenomenului mortalității –
componenta negativă a dinamicii naturale
⚫ Mortalitatea = fenomenul demografic al deceselor
înregistrate într-o populaţie definită, într-o perioadă
dată de timp.
Analiza transversală
⚫ indicatori intensivi/de frecvenţă - măsoară frecvența
deceselor în populație (rate)
⚫ Rate brute
⚫ Rate specifice
⚫ Rate standardizate
⚫ indicatori extensivi/de structură
⚫ Ponderi =letalităţi = mortalităţi proporționale
⚫ fatalitatea - gravitatea bolii

Indicatori
⚫

Indicatori II
1000

Alţi indicatori de măsurare
a mortalităţii
⚫ Rata standardizată a mortalităţii

⚫ Raportul standardizat al mortalităţii
⚫ Funcţiile biometrice din tabela de mortalitate

Standardizarea
= modalitate de eliminare a influenței pe care o
exercită structura diferită a populației pe un anumit criteriu
(de obicei, grupe de vârstă, dar și gen, nivel de instruire,
etc.) asupra unui indicator (rata brută de Mo).
Utilizare:
-Pentru compararea corectă a nivelurilor unui indicator
înregistrat în două sau mai multe populații diferite dpdv
structural.
-NU se utilizează pentru aprecierea nivelului real al unui
fenomen, indicatorii utilizați fiind fictivi.
Studiu de caz 1. Comparați mortalitatea din localitățile
Epi si Pepi folosind date din tabelele următoare:
POPULAȚIA 1 POPULAȚIA 2
POPULAȚIA POPULAȚIA
EPI PEPI Grupa de vârstă
1- EPI 2- PEPI
Grupa de vârstă număr număr număr număr Rata Generală de

locuitori decese locuitori decese 20,31 20,31
Mortalitate(la mie)
gr vârstă 0-14 ani 460 15 600 25
Rata Specifică de
gr vârstă 15-64 2400 35 2500 35
Mortalitate la gr
gr vârstă >=65 340 15 100 5 32,61 41,67
total 3200 65 3200 65
vârstă 0-14 ani ( la
mie)
Rata Specifică de
Mortalitate la gr 14,58 14,00
vârstă 15-64 (la mie)
Care dintre indicatorii Rata Specifică de
prezentați se utilizează Mortalitate la gr 44,12 50,00
pentru compararea vârstă >=65 (la mie)
corectă a mortalității în Rata Standardizată
cele două populații? de Mortalitate (la 20,31 21,80
mie)
Studiu de caz 2
⚫ În judeţul „A” cu o populaţie de 400.000 locuitori din

care: 150.000 in mediul rural, 200.000 bărbați și 100.000
femei cu vârsta între 15-49 de ani, în anul „X”, s-au
înregistrat:
- 4.000 născuţi vii
- 4.500 decese, din care: 2.000 la femei; 900 prin
tumori, 500 decese prin tumori la bărbați; 270 prin boli
respiratorii, din care 170 în mediul urban.
- 7.000 femei cu tumori.

Studiu de caz 2. Pe baza datelor menţionate,
completaţi tabelul de mai jos:
Indicator Formulă Raport
1. rata de natalitate
2. rata de mortalitate generală
3. rata de fertilitate
4. rata de mortalitate la bărbați
5. rata de mortalitate în mediul
urban
6. rata de mortalitate prin boli
respiratorii
7. rata de mortalitate prin
tumori
8. rata de mortalitate prin boli
respiratorii în mediul urban
9. mortalitatea proporțională
boli respiratorii
10. fatalitatea prin tumori la
femei
Exercițiu: În tabel sunt prezentate mortalităţile proporţionale
pe cauze medicale, în România, în anul 2019
Reprezentați grafic datele din tabel.
Cauza medicală de deces Mortalitate

proporțională
Boli ale aparatului circulator 55.9%
Tumori 19.4%
Boli ale aparatului respirator 6.8%
Boli ale aparatului digestiv 6.0%
Leziuni traumatice, otrăviri și alte consecințe ale
3.7%
cauzelor externe
Boli ale aparatului genito-urinar 1.7%
Boli ale sistemului nervos, boli ale ochiului și
anexele sale, boli ale urechii și apofizei mastoide 1.6%
Boli infecțioase și parazitare 1.6%

Boli endocrine, de nutriție și metabolism 1.2%
Alte cauze 1.9%

Sursa: INS- baza de date Tempo, oct. 2020 30
DEMOGRAFIE 3
Măsurarea şi analiza mortalităţii infantile.
Anul V
Lucrare practică 4

La sfârșitul lucrării practice studenții vor fi capabili:
1. să definească evenimentul demografic deces infantil și fenomenul

demografic mortalitate infantilă;
2. să descrie indicatorii demografici utilizați pentru măsurarea fenomenului
mortalității infantile;
3. să compare metodele longitudinală și transversală de măsurare a
fenomenului mortalității infantile.

Listați principalele argumente care să
susțină această afirmație:
⚫ Sănătatea infantilă reprezintă una dintre problemele

prioritare în majoritatea țărilor

Sănătatea infantilă reprezintă una dintre
problemele prioritare în majoritatea țărilor
Listați principalele argumente care să susțină această

afirmație.
⚫ Grup populațional vulnerabil: reactivitate mică față de
factorii agresori, receptivitate crescută față de boală.
⚫ Exprimă sintetic ansamblul de condiții sociale,
economice, culturale și sanitare.
⚫ Indice al bunăstării, civilizației, nivelului cultural.
⚫ Indice al eficienței sistemului sanitar.

Definiție
⚫ Fenomenul demografic al deceselor 0-1 an înregistrate
în populația de născuți vii, într-o perioadă de timp și în
același teritoriu
⚫ Indicator specific pentru:

➢ Starea de sănătate a copiilor
➢ Starea de sănătate a populației
➢ Performanța serviciilor de sănătate

Măsurarea MI - abordări
Abordare:
1. transversală (într-o perioadă de timp; frecvent un

an);
2. longitudinală (studierea unei generații: prospectiv

sau retrospectiv).
Abordare transversală (1)
Nr. decese 0-1 an

Rata de Mortalitate Infantilă = ------------------------- x 1000
Nr. născuți vii
- pentru un teritoriu definit (geografic, administrativ),

- într-o perioadă de timp (un an calendaristic).

Informații despre nr. locuitori, nr. născuți vii și
nr. decese 0-1 an în 7 județe + B, 2018
JUDEȚE POPULAȚIE N VII D 0-1an
Maramureș 462 012 4 617 34
Tulcea 196 169 1 609 25
Botoșani 382 361 3 575 46
Giurgiu 267 790 2 226 10
Vaslui 376 845 3 653 24
Caraș Severin 273 203 2 099 21
Vâlcea 351 691 2 833 17
București 1 827 964 19 757 72
ROMÂNIA 19 472 072 187 824 1 214
Sursa: INS, oct 2019 Disciplina Sănătate Publică și Management, 8
Măsurarea și analiza fenomenului de
mortalitate infantilă
⚫ 1. Care sunt județele în care mortalitatea infantilă
înregistrează valori mari?
⚫ 2. Cum ați reprezenta grafic distribuția deceselor 0-1 an?
Dar ratele de mortalitate infantilă? Pe care dintre aceste
distribuții o considerați mai sugestivă?
⚫ 3. De ce date suplimentare ați mai avea nevoie pentru o
analiză mai detaliată a fenomenului, ținând cont de
informațiile conținute în certificatul de deces?

1. Informații despre nr. locuitori, nr. născuți vii
și nr. decese 0-1 an în 7 județe + B, 2018
JUDEȚE N VII D 0-1an RMI (%o născuți vii)
Maramureș 4 617 34 7.4
Tulcea 1 609 25 15.5
Botoșani 3 575 46 12.9
Giurgiu 2 226 10 4.5
Vaslui 3 653 24 6.6
Caraș Severin 2 099 21 10.0
Vâlcea 2 833 17 6.0
București 19 757 72 3.6
ROMÂNIA 187 824 1214 6.5
Rate specifice de Mortalitate Infantilă, în funcție de:
Nr. decese 0-1 an (M/F)
⚫Gen RMI gen = ------------------------------------ * 1000
Nr. născuți vii (M/F)
Nr. decese 0-1 an (U/R)
⚫Mediul de rezidență RMI mediu rez. = ----------------------------------- * 1000
Nr. născuți vii (U/R)
Nr. decese 0-1 an de cauză x

⚫Cauze de deces RMI cauza X = ---------------------------------------- * 1000
Nr. născuți vii
RMI – Rata de Mortalitate
Infantilă Rata de Mortalitate Infantilă
RMINN – Rata de Mortalitate
Infantilă Neonatală
RMI Neonatală RMI Postneonatală
RMINN RMINN
precoce tardivă
RMI Perinatală
Concepția
28 săpt. 6 zile 27 zile 364 zile
Prima
săptămană
de viață
Prima lună de viață 1 AN

12
NAȘTERE
Abordare transversală (4) – Rate specifice de MI în funcție
de vârsta nou-născutului la deces
Nr. decese 0 – 27 zile
RMINN = ---------------------------------- x 1000 Mortalitatea infantilă neonatală
Cauze:
Nr. născuți vii -Anomalii genetice,
Nr. decese 0 – 6 zile -Malformații,
➢ RMINN precoce = --------------------------------- x 1000 -Incidente/accidente ale nașterii
Nr. născuți vii
Nr. decese 7 – 27 zile Mortalitatea infantilă post-neonatală

➢ RMINN tardivă = ----------------------------------- x 1000 Cauze:
Nr. născuți vii -Boli acute ale aparatului digestiv,
-Boli acute ale aparatului respirator,
-Anomalii genetice,
Nr. decese 28 – 364 zile -Malformații,
RMIPNN = ------------------------------------- x 1000 -Incidente/accidente ale nașterii
Nr. născuți vii 13

Abordare transversală (5) – Alți indicatori
⚫Mortalitatea perinatală
Nr. născuți morți + Nr. decese 0-6 zile
MI perinatală = ----------------------------------------------------- x 1000
Nr. născuți (vii + morți)
⚫ Indicele de mortinatalitate (Mortinatalitatea)

Nr. născuți morți
Mortinatalitatea = --------------------------------- x 1000
Nr. născuți (vii + morți)
Letalitatea
Nr. decese 0-1 an
⚫Letalitatea 0-1 an = --------------------------- x 100
Nr. total decese

⚫Letalitatea neonatală = ------------------------------- x 100
Nr. decese 0-1 an

⚫Letalitatea postneonatală = ---------------------------------- x 100
Nr. decese 0-1 an

Măsurarea și analiza fenomenului de
mortalitate infantilă
⚫ 1. Care sunt județele cu mortalitate neonatală mare? Dar
mortalitate neonatală precoce mare?
⚫ 2. În care județe mortalitatea postneonatală a înregsitrat
valori mai mari față de valoarea pe țară?
⚫ 3. Întocmiți o listă cu factorii care ar fi putut contribui la
realizarea unor niveluri înalte ale indicatorilor calculați la
punctele anterioare. Cum ați putea obține informații
referitoare la acești factori?

Informații despre nr. născuți vii, nr. decese infantile,
neonatale precoce, neonatale și postneonatale în 7
județe + B, 2018
JUDEȚE N VII D 0-1an D0-6 zile D 0-27 zile D≥28 zile
Maramureș 4 617 34 20 22 12
Tulcea 1 609 25 9 12 13
Botoșani 3 575 46 19 29 17
Giurgiu 2 226 10 5 5 5
Vaslui 3 653 24 6 11 13
Caraș Severin 2 099 21 11 17 4
Vâlcea 2 833 17 6 13 4
București 19 757 72 27 37 35
ROMÂNIA 187 824 1 214 459 696 518
Factori de risc (1)
1. Biosistemul mamă-copil:
A. Factori endogeni:
Aparțin mamei: Aparțin copilului:
vârsta (<19 ani, > 35 ani) greutate mică la naștere
paritatea genul masculin
avorturi în antecedente rangul nou-născutului
patologie generală și obstetricală vârsta (primul trimestru)
accidente în timpul nașterii handicap biologic (malnutriție, rahitism, anemie, etc.)
intervenții obstetricale
B. Factori exogeni:
⚫ intoxicații; accidente;
⚫ factori de mediu (inclusiv asistența medicală).

Factori de risc (2)
2. Factori care țin de familie
⚫ starea civilă a mamei (mamă 3. Factori demografici
celibatară); ⚫variații în evoluția natalității și a
⚫ familie dezorganizată; fecundității;
⚫ nivelul scăzut de instruire;
⚫planificarea familială.
⚫ venitul familiei;
⚫ condiții de locuit nesatisfăcătoare;
⚫ familii cu domiciliul nestabil; 4. Factori economico-sociali și de
⚫ consumul de alcool, de droguri ; mediu
⚫ vagabondajul;
⚫ tinerele familii în primul an de la
constituirea lor.

Abordarea longitudinală
⚫ Graficul Lexis = diagramă bidimensională utilizată pentru a
reprezenta evenimentele demografice (nașteri, decese) care apar
la populații din cohorte diferite.
⚫ Cele 2 axe ale graficului:

- timpul: în ani calendaristici (2001, 2002, 2003, etc.) sau perioade
(2000-2004, 2005-2009, 2010-2014, etc.)
- vârsta populației: în ani aniversari (1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, etc.)
sau pe grupe de vârstă (20-24 ani, 25-29 ani, 30-34 ani, etc.)
Vârsta
4 ani
D 0-1 an (an calendaristic)

3 ani RMI = --------------------------------- * 1000
Nr. născuți vii
(an calendaristic)
2 ani D1+D2
RMI = ----------------- * 1000
N (A)
1 an D1 D2
D1 RMIc = ------------ + --------- * 1000
Linia vieții D2 N (A-1) N (A)
A-1 A A+1 A +2 anul

Principalele caracteristici ale MI în România
Valori crescute:
⚫ În mediul rural
⚫ La genul masculin
(supramortalitate
masculină)
⚫ În perioada neonatală

Rate de mortalitate infantilă în statele membre UE, 2018
Sursa: EUROSTAT,
oct 2020
24
Sursa: baza de date Eurostat, oct 2020
Evoluția ratei de mortalitate neonatală, România și UE,
2001-2015
Sursa: baza de date HFA-db, oct 2019 Disciplina Sănătate Publică și Management, 26
Evoluția ratei de mortalitate postneonatală, România
și UE, 2001-2015
Sursa: baza de date HFA-db, oct 2019 Disciplina Sănătate Publică și Management, 27
Exercițiu
În județul ”X” cu o populație de 500.000 de locuitori, în anul

”A” s-au înregistrat următoarele date:
⚫ 10.000 născuți vii
⚫ 12.000 decese
⚫ 180 decese infantile, din care: 60 între 0 – 6 zile și 40 între

7 – 27 zile.
⚫ 15 născuți morți.
Se cere să prezentați sub formă de raport indicatorii

demografici care pot fi calculați pe baza datelor de mai sus.
Model de întrebare asociativă – exemplu
Asociați afirmațiile din Lista I (în care alternativele sunt notate cu litere) cu afirmațiile din Lista II (în
care alternativele sunt notate cu cifre).
Completați pe Lista II, în zona marcată prin puncte (.....), ce considerați corespunzător din Lista I.
Precizăm că nu toate alternativele din Lista II se asociază cu cel puțin o alternativă din Lista I și că
se pot asocia și cu mai mult de una sau niciuna.
Lista II:
Lista I: 1. Uniunea Europeană și România ...............
a. Mortalitatea infantilă (MI) 2. Lume ...............
crește în 3. În abordarea longitudinală ...............
b. MI scade în 4. Studierea MI pentru o generație durează 2 ani calendaristici
. ...............
c. MI exprimă riscul de deces 5. Studiearea MI pentru o generație durează 1 an calendaristici
în primul an de viață . ...............
d. MI este influențată de 6. Unde componenta de mortalitate neonatală este mare
dotările din secțiile de . ...............
7. De calitate a vieții ...............
neonatologie
8. Al condițiilor socio-economice ...............
e. MI este indicator 9. Al stării de sănătate ...............
10. De resurse ............... 29
Model de întrebare asociativă – exemplu
Rezultate
Lista I:
Lista II:
a. Mortalitatea infantilă (MI) 1. Uniunea Europeană și România ....b...........
crește în 2. Lume ......a,b.......
b. MI scade în 3. În abordarea longitudinală .......c........
c. MI exprimă riscul de deces 4. Studierea MI pentru o generație durează 2 ani calendaristici .......c....
în primul an de viață 5. Studiearea MI pentru o generație durează 1 an calendaristici ...........-.....
d. MI este influențată de 6. Unde componenta de mortalitate neonatală este mare ...........d.....
dotările din secțiile de 7. De calitate a vieții ......-.........
neonatologie 8. Al condițiilor socio-economice ......e.........
9. Al stării de sănătate .....e..........
e. MI este indicator
10. De resurse ....-...........

Epidemiologie 1
Etapele elaborării studiilor
epidemiologice
Anul V
Lucrare practică 5
An universitar 2020- 2021

La finalul lucrării practice, studentul va putea să:
⚫ utilizeze notiunile de baza in epidemiologie
⚫ descrie caracteristicile evaluate prin intermediul

studiilor descriptive,
⚫ identifice principalele tipuri de studii descriptive,
⚫ aleagă tipul de anchetă epid. analitică adecvat

scopului cercetării,
⚫ întocmească proiectul unei anchete epid. analitice.

Noțiuni de bază în epidemiologie
⚫ ASOCIAŢIA EPIDEMIOLOGICĂ: relaţia dintre două categorii diferite de
evenimente, în care o categorie este reprezentată de EXPUNERE (factor de
risc/de protectie), iar alta de REZULTAT (boala/ deces/ vindecare)
⚫ FACTOR DE RISC – orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită că se
asociază apariţiei unei anumite stări morbide cu o frecvenţă superioară celei
aşteptate.
⚫ FACTOR DE PROTECŢIE – condiţia care prin existenţa ei menţine starea de
sănătate a unei populaţii
⚫ FACTOR INDIFERENT – factor despre care cel puţin până în prezent nu se
cunoaşte că s-ar asocia cu starea de sănătate sau starea de boală a unei
populaţii.
⚫ RISC – exprimarea în cifre a probabilitatii de apariţie a bolii/decesului în
prezenţa sau absenţa factorilor de risc.
⚫ POPULAŢIA LA RISC – populaţia purtătoare a factorilor de risc, populaţia
susceptibilă de a dezvolta o anumită boală.
⚫ INFERENȚA EPIDEMIOLOGICĂ -generalizarea rezultatelor obtinute din studiul
pe eșantioane la populația globală din care acestea au fost selectate.
Noțiuni de bază în epidemiologie (2)
⚫ EPIDEMIE: Apariţia unui număr de evenimente cu o

frecvenţă superioară frecvenţei aşteptate, într-un anumit
interval de timp şi un anumit teritoriu.
⚫ PANDEMIE: Epidemie extinsă, care apare în regiuni
mari, țări, continente.
⚫ ENDEMIE: prezența unei boli specifice într-o populație
particulară cu o frecvență constantă, dar mult mai
ridicată decît frecvența din populațiile învecinate.

Clasificarea anchetelor
epidemiologice

Anchete descriptive
⚫ studiază, descriu distribuţia în populaţie a factorilor de risc şi/

sau de protecţie şi a bolilor / deceselor, în funcţie de o serie de
caracteristici de persoană, spaţiale (geografice) şi de timp
(temporale)
OBIECTIVE
⚫ Descriu distribuţia factorilor de risc / a bolilor in populația și
perioada de interes
⚫ Descriu istoria naturală a bolilor
⚫ Descriu tendinţele din sănătate şi boală şi permit comparaţii între
ţări şi între subgrupuri din aceeaşi ţară
⚫ Furnizează o bază pentru planificarea, predicţia şi evaluarea
serviciilor
⚫ Identifică problemele care să fie studiate prin anchete analitice şi
ipotezele care să fie testate
ANCHETE ANALITICE
⚫ De tip observational
⚫ investigheaza relațiile dintre EXPUNERE / REZULTAT (Factor de
risc/Boala)
⚫ permit evaluarea asociatiei epidemiologice
⚫ permit inferente de tip cauzal
⚫ tipuri:
1) de cohorta
2) caz-control

Scopul anchetelor analitice
• Determinarea existenței/ non-existenței

asociației epidemiologice.
• Verificarea unei ipoteze epidemiologice

(care a fost dezvoltată într-un studiu
descriptiv).

Direcția de realizare a anchetelor
analitice în funcție de relația
Expunere - Rezultat
Anchetele de cohortă:
EXPUNERE EFECT
Anchetele caz-control:
EXPUNERE EFECT

Ancheta caz - control
EXPUȘI LA
FACTORUL DE LOT TEST BOLNAVI CU
RISC ”A”
BOLNAVI BOALA X
(CAZURI)
NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”
EXPUȘI LA
FACTORUL DE
RISC ”A” LOT PERSOANE
MARTORI FĂRĂ BOALA X
(CONTROL)
NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”
TIMP
Ancheta caz control
Avantaje Limite
⚫ realizare mai facilă comparativ ⚫ nu permit o estimare directă a

cu cohorta; riscurilor / fortei de asociație
epidemiologice (ci o estimare
⚫ ieftine;
indirecta prin OR);
⚫ realizare mai rapidă;
⚫ pot induce distorsiuni de selectie, de
⚫ frecvent lotul test este alcătuit informatie, de confuzie;
din cazuri clinice (bolnavi
⚫ alegerea grupului control care este
internati in spital, deci acces facil
foarte importanta creeaza deseori
pentru investigator);
probleme.
⚫ posibile pentru boli rare si/sau
⚫ excluderea pacienților cu evoluție
boli cu perioada de latenta mare.
fatală determinată de boala studiată
(cazurile grave, expunerea
prelungită sau intensă)
ANCHETA DE COHORTĂ
1. DEFINIREA 2. EVALUAREA 3. URMĂRIREA 4. EVALUAREA

POPULAȚIEI EXPUNERII LOTURILOR EFECTULUI 5. ANALIZA
DE STUDIU DATELOR
(SELECTARE
A COHORTEI)
BOLNAVI CU
BOALA X
LOT
EXPUȘI
POPULAȚIE COHORTĂ
NON-BOLNAVI
(EȘANTION) Auto-dividere
DE BOALA X
LOT BOLNAVI DE
NON- BOALA X
EXPUȘI
POT DEZVOLTA BOALA X NONBOLNAVI
DE BOALA X
TIMP

ANCHETA DE COHORTĂ TIP II
BOLNAVI CU
BOALA X
POPULAȚIE
EXPUȘI LOT
EXPUȘI
NON-
BOLNAVI DE
BOALA X

POT DEZVOLTA BOALA X BOLNAVI DE
BOALA X
POPULAȚIE LOT NON-

NON-EXPUȘI EXPUȘI NONBOLNAVI
DE BOALA X
TIMP
Ancheta de cohortă
Avantaje
⚫ calitate mare - in momentul proiectării rezultatele nu sunt
cunoscute, apar după act FR;
⚫ permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
⚫ se pot măsura toate efectele generate de un FR;
Limite:
⚫ de ordin logistic – greu de proiectat, de condus, expertiza.
⚫ de ordin administrativ - populatii largi, costuri mari.
⚫ perioada lungă de urmarire.
⚫ subtierea loturilor.
⚫ nu se pot repeta pe aceleasi loturi.

INFERENŢA CAUZALĂ
Asociaţia observată:
Poate fi datorată
selecţiei sau unei erori
Criterii de cauzalitate (Hill-Evans)
de măsurare ?
NU ⚫ Plauzibilitate – mec. plauzibil intre expunere-
efect
Poate fi datorată
confuziei ? ⚫ Forta asocierii - RR, RA
NU ⚫ Consistenţă - locuri, momente diferite
Poate fi rezultatul
⚫ Specificitatea - doar in bolile monofactoriale
întâmplării
⚫ Relaţia temporală - cauza precede efectul
Probabil NU
⚫ Relaţia doză – răspuns/ gradient biologic
Poate fi cauzală ? ⚫ Coerenta -asemanare cu datele de lab
⚫ Analogia – Alti factori
⚫ Proba experimentala – adm FR si
Se aplică recomandările urmarirea efectelor (deontologie?)
şi se trag concluzii logice 16
Analiza de situație 5 - lucru
în microgrupuri
⚫ Alegeți tipul de anchetă epidemiologică care s-ar putea utiliza pentru a
identifica factorii de risc asociați malformațiilor congenitale de tip
microcefalie la feți.
⚫ Întrebări:
⚫ Care este modelul de studiu pe care l-ați alege? Argumentați
alegerea pe care ați făcut-o.
⚫ Descrieți modelul anchetei pe care o propuneți.
⚫ Care sunt activitățile pe care ar trebui să le întreprindeți pentru a

realiza ancheta propusă?
⚫ Mențiune: în final, studiul ar trebui să răspundă la două întrebări:
⚫ Care sunt factorii de risc pentru microcefalie?
⚫ Care este riscul de microcefalie asociat cu infecția cu virus Zika?

Analiză de situație 5 –
informații suplimentare
⚫ Începând cu anul 2016 au început să apară dovezi privind asocierea dintre
expunerea femeilor însărcinate la virusul Zika și apariția microcefaliei sau a
altor defecte congenitale la fetuși. Exemple de studii referitoare la această asociere: Besnard, Eyrolle-Guignot
et al. 2016, Brasil, Pereira et al. 2016, Broutet, Krauer et al. 2016, Cauchemez, Besnard et al. 2016, Driggers, Ho et al. 2016, Kleber de
Oliveira, Cortez-Escalante et al. 2016, Mlakar, Korva et al. 2016, Musso and Gubler 2016, Schuler-Faccini, Ribeiro et al. 2016
⚫ Fragmente ARN ale virusului Zika au fost identificate în creierul copiilor

care s-au născut cu microcefalie, dar și în lichidul amniotic al mămicilor
expuse la virs Zika în perioada sarcinii. (Calvet, Aguiar et al. 2016, Oliveira Melo, Malinger et al. 2016
⚫ Deși există o asociere spațio-temporală între epidemia Zika din America de
Sud și o creștere neobișnuită a incidenței cazurilor de microcefalie,
potențiala asociere cauzală dintre infecția cu virus Zika în perioada sarcinii
și defectele congenitale precum microcefalia rămâne să fie demonstrată
științific. De asemenea există o serie de informații despre alte tipuri de
malformații care se pare că sunt date de infecția cu virus Zika, nu doar
micocefalia.

Răspunsuri analiză de situație 5 –
Anchetă caz-control (a)
⚫ Studiul caz control permite evaluarea potențialilor factori de risc
asociați cu sindromul de microcefalie.
⚫ Direcța studiului – de la nou-născuții care prezintă malformatii
către investigarea expunerii în antecedente la virus Zika a
mămicilor.
⚫ Etape:
⚫ 1. Stabilirea criteriilor care definesc expunerea și a modalităților de
colectare a informațiilor despre expunere
⚫ 2. Stabilirea criteriilor care definesc rezultatul expunerii
(microcefalia).
⚫ 3. Seletarea loturilor după criteriile stabilite.
⚫ 4. Culegerea informațiilor despre expunere
⚫ 5. Analiza datelor
Anchetă caz-control (b)
Etape ale studiului caz-control:
⚫1. Stabilirea criteriilor care definesc expunerea și a modalităților de
colectare a informațiilor despre expunere (chestionar standardizat care
să conțină informații demografice, informații despre debutul
simptomelor la mama și intrebări despre omportamente și expunere pe
parcursl sarcinii)
⚫2. Stabilirea criteriilor care definesc rezultatul expunerii
(microcefalia). Incă nu există definitia clară a sindromui Zika
congenital,de aceea ca rezultat al expunerii se considera microcefalia
(perimetrul cranian, măsurat după aceleași standarde, incadrat conform
standardelor de creștere INTERGROWTH 21). Trebuie definite
investigațiile care se vor efectua - evaluare semen vitale, reflexe,
spasticitate, tonus muscular, evalură auz, văz, epilepsie, alte teste (CT,
Echografie, etc).
Anchetă caz-control (c)
⚫ 3. Seletarea loturilor după criteriile stabilite.Obținerea consimțămîntului
informat, luarea în considerare a normelor etice privind cercetarea
medicală.
⚫ Lot – cazuri (feți și nou-născuți cu microcefalie)
⚫ Lot martor (feți și nou născuți fărămicrocefalie)
⚫ Posibile erori de selecție prin selectarea a două eșantioane (B si NB)
⚫ Erori de alegere a perechilor pentru lotul martor.
⚫ 4. Culegerea informațiilor despre expunere și încadrarea participanților
în funcție de aprecierea expunerii
⚫ Informațiile referitoare la expunere pot fi inexacte, distorsionate sau
inexistente.
⚫ Datele se vor colecta intr-o baza de date cu regim confidential, protejată cu
parole care să aibă informații pt identificarea pacientului. Specialiștii implicați
în analiza datelor nu vor primi informatii care sa faca posibila identificarea
pacientului. Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Anchetă cohortă
⚫ Studiul de cohortă permite urmărirea asocierii dintre potențialii
factori de risc și sindromul de microcefalie.
⚫ Direcța studiului – de la expunerela virus Zika a mămicilor către
nou-născuții care prezintă malformatii.
⚫ Etape:
⚫ 1. Definirea populației de studiu
⚫ 2. Stabilirea criteriilor care definesc expunerea și a modalităților de
colectare a informațiilor despre expunere
⚫ 3. Stabilirea criteriilor care definesc rezultatul expunerii (microcefalia).
⚫ 4. Selectarea cohortei
⚫ 5. Culegerea informațiilor despre expunere, evaluarea expunerii și auto-
constituirea loturilor de expuși și non expuși.
⚫ 6. Urmărirea lotului
⚫ 7. Evaluarea efectului
Epidemiologie 2
Elemente de epidemiometrie, măsurarea
riscului, asociaţiei, impactului.
Anul V
Lucrare practică 6

La finalul lucrării practice, studentul va putea să:

⚫ calculeze riscul bolii la expuși și non-expuși, riscul
relativ, riscul atribuibil
⚫ măsoare frecvența factorului de risc la bolnavi și
martori
⚫ măsoare impactul acțiunii unui factor de risc în
populație
⚫ testeze semnificația statistică a rezultatelor obținute

Clasificarea anchetelor
epidemiologice

Anchetele de cohortă:
EXPUNERE EFECT
Anchetele caz-control:
EXPUNERE EFECT

Masurarea şi analiza datelor în
Ancheta de cohortă
Pe baza datelor obținute din anchetă se măsoară:
⚫ Frecvența bolii sau deceselor;
⚫ Forta asocierii epidemiologice;
⚫ Impactul actiunii factorului de risc in populatie.

ANCHETA DE COHORTĂ
1. DEFINIREA 2. EVALUAREA 3. URMĂRIREA 4. EVALUAREA 5. ANALIZA

POPULAȚIEI EXPUNERII LOTURILOR EFECTULUI DATELOR
DE STUDIU
(SELECTARE
A COHORTEI)
BOLNAVI CU
LOT
BOALA X
a
EXPUȘI
POPULAȚIE COHORTĂ
NON-BOLNAVI
(EȘANTION) Auto-dividere
DE BOALA X
b
LOT BOLNAVI DE
NON- BOALA X
c
EXPUȘI
SE EXCLUD PERSOANELE CARE
NU POT DEZVOLTA BOALA X
NONBOLNAVI
DE BOALA X d
TIMP

Factor de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+b+c+d
a+c b+d
a = persoanele care fac boala din cei expuşi
b = persoanele care nu fac boala din cei expuşi
c = persoanele care fac boala din cei neexpuşi
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpuşi
a+b = totalul expuşilor
c+d = totalul neexpuşilor
a+c = totalul bolnavilor
b+d = totalul nonbolnavilor
Măsurarea asociaţiei
a
⚫ riscul bolii (decesului) la expuși R1 =
a+b
c
⚫ riscul bolii (decesului) la cei ne-expuşi R0 =
c+d
⚫ RISCUL RELATIV
- Arată de câte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expuşi
faţă de neexpuşi;
R1
RR =
- Măsoară forța asocierii epidemiologice R0
Măsurarea asociaţiei
Riscul atribuibil
•aratăcu cât este mai mare riscul la cei expuşi faţă de neexpuşi
•măsoară excesul riscului la expuşi adică partea din risc care se
datorează factorului de risc
RA = R1 − R0
Fracţiunea riscului atribuită la expuşi
•arată cât la sută din riscul expuşilor este atribuita factorului
de risc
•se calculează în anchetele de tip 1
R1 − R0
RA% = x100
R1
Semnificaţia riscului
RR RA Concluzia
RR>1 RA>0 Factor de risc
RR=1 RA=0 Factor indiferent
RR<1 RA<0 Factor de protecţie
⚫ Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală să

fie dovedită riscul relativ trebuie să fie mai mare decât 1 şi
semnificativ statistic
⚫ se aplică un test de semnificaţie statistică (2, IC)

Interpretarea riscului relativ
⚫ RR: arată de câte ori este mai mare riscul bolii
(decesului) la expuşi faţă de neexpuşi
Ex. Riscul relativ = 1,36
Riscul de a face boală coronariană este de 1,36 ori

mai mare la fumători faţă de nefumători
Fracţiunea de risc atribuibilă fumatului = RR-1
Riscul de a face boală coronariană este cu 36%

mai mare la fumători faţă de nefumători
Impactul acţiunii factorului
de risc în populaţie
RISCUL ATRIBUIBIL ÎN POPULAȚIE
R p − R0
RAP = Rp – incidenţa bolii în populaţie (sau Rp
mortalitatea prin boala respectivă în populaţie)
Rp
RR = riscul relativ
Pe = prevalența factorului de risc în populație
Pe ( RR − 1)
RAP =
Pe ( RR − 1) + 1 Interes pentru organizatorul de sănătate în
elaborarea strategiilor de intervenție pentru
prevenirea şi controlul bolilor în populatie!!!

Analiza de caz 1
⚫ Intr-un centru de sănătate au fost luate în evidenţă timp de 6 luni un
număr de 80 de gravide de vârste mai mici de 25 de ani care au fost
urmărite până la naştere. 50 din cele 80 de gravide au prezentat
anemie în timpul sarcinii, 25 dintre ele născând copii cu greutate mai
mică de 2500 grame. Din rândul gravidelor fără anemie, 25 au născut
copii normotrofi (greutate la naştere mai mare de 2500 grame).
⚫ 1. Precizaţi tipul de anchetă ........... ............................................................
⚫ 2. Pe baza datelor prezentate construiţi şi completaţi tabelul necesar
pentru prelucrarea datelor obţinute dintr-un studiu de tipul celui
menţionat la punctul anterior.
⚫ 3. Măsurătoarea epidemiometrică care permite verificarea ipotezei
asocierii epidemiometrice între anemia la gravidă şi greutatea mică la
naştere a nou-născutului este ............., valoarea sa fiind de ........ .
⚫ 4. Interpretaţi rezultatul obţinut în urma prelucrării datelor.

Rezolvare analiză de caz 1 (I)
⚫ 1. Anchetă epidemiologică analitică –
longitudinală, prospectivă, cohortă tip I
Anemie în Nn hipotrofi Nn normotrofi total
sarcină (<2500 g) (>2500 g)
+ 25 25 50
- 5 25 30
total 30 59 80

Rezolvare analiză de caz 1 (II)
⚫ 3. RR
⚫ RR = R1/R0
⚫ R1 = 25/50 = 0,5
⚫ R0 = 5/50 = 0,1
⚫ RR = 0,5/0,1 = 5
⚫ 4. Riscul de a naște un copil hipotrof este de 5 ori
mai mare la femeile cu anemie în sarcină față de
cele care nu au avut anemie în timpul sarcinii
(!!!!!! Testarea semnificației statistice – p<0,05)
Elemente de epidemiometrie,
măsurarea riscului, asociației,
impactului
ANCHETA CAZ - CONTROL

Modelul anchetei caz-control
a EXPUȘI LA
BOLNAVI
LOT TEST
FACTORUL DE
RISC ”A”
BOLNAVI CU BOALA
(CAZURI) X
c NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”
b EXPUȘI LA
FACTORUL DE
LOT PERSOANE
RISC ”A” MARTORI FĂRĂ
(CONTRO
L) BOALA X
d NON-EXPUȘI
LA FACTORUL
DE RISC ”A”
TIMP

Factor de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total
a+c b+d a+b+c+d
a = persoanele bolnave la care se identifică expunerea în antecedente
b = persoanele nonbolnave la care se identifică expunerea în antecedente
c = persoanele bolnave la care nu se identifică expunerea
d = persoanele non bolnave la care nu se identifică expunerea
a+b = totalul persoanelor cu expunere in antecedente
c+d = totalul persoanelor cu expunere in antecedente
a+c = totalul bolnavilor (cazuri)
b+d = totalul nonbolnavilor(martori)
Estimarea forţei asociaţiei
Peveniment Pev. cota bolii la expuşi
Oeveniment = =
Pnon−eveniment 1 − Pev. OR =
cota bolii la ne-expuşi
⚫ În ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru

că nu se poate măsura riscul bolii la expuşi şi la neexpuşi.
⚫ Pentru măsurarea forţei asociaţiei epidemiologice în anchetele de tip
caz-control se foloseşte odds ratio (raportul cotelor, OR).
ad
OR =
bc
Masurarea asociatiei
⚫ În cazul bolilor rare RR=OR şi se pot
calcula:
OR − 1
⚫ Riscul atribuibil RA% =
OR
⚫ Impactul acțiunii factorului de risc în
populație Po (OR − 1)
RAP =
Po (OR − 1) + 1
Po : prevalenţa expunerii în lotul martor
P : prevalenţa expunerii în populaţia
generală.
OR<1 OR=1 OR>1
Raportul Cota expunerii Cotele Cota expunerii
cotelor la cazuri mai expunerilor la cazuri mai
cazuri/martori mică decât egale la cazuri mare decât
cota expunerii şi martori cota expunerii
la martori la martori
Expunerea ca Expunerea Expunerea Expunerea

factor de risc reduce riscul respectivă nu creşte riscul
de boală este un factor de boală
(factor de risc (factor de risc)
protector)

Analiză de caz 2
Pentru a studia asocierea dintre expunerea la virusul Zika
și microcefalie (perimetrul cranian cu 2 deviatii standard
sub medie) au fost incluși într-un studiu 91 nou născuți cu
microcefalie și 173 de nou-născuți fără microcefalie
(aproximativ 2 martori pentru un caz, provenind din aceeași
arie geografică și aceeași vîrstă gestațională).
Expunerea antecedentă la virus a fost confimată prin
evidențierea în laborator a anticorpilor anti Zika fie la
mama, fie la nou-născut. S-a evidențiat infecția cu virus
Zika la 32 dintre nou-născuții cu microcefalie și la unul
dintre martori.

Cerințe analiza de caz 2
⚫ Definiți tipul de studiu și argumentați

⚫ Completați tabelul de contingență 2x2
⚫ Precizați măsurătoarea epidemiometrică utilizată
pentru evaluarea asociației epid.
⚫ Calculați valoarea acesteia
⚫ Interpretați semnificația statistică a măsurătorii
epidemiometrice realizate.
⚫ Formulați concluzia studiului

Rezolvare analiza de caz 2
⚫ Anchetă epidemiologică observațională analitică
retrospectivă (caz-control)
+ Microcefalie - Microcefalie Total
+ Infecție Zika 32 1 33
- Infecție Zika 59 172 231
Total 91 173 264

OR=(32x172)/(1X59)=5504/59=93,28 CI 95%=(12,47, 697,7)
p=0,0000001

Analiza de caz 3 - Compararea
modelelor achetelor analitice
⚫ În slide-urile care urmează sunt prezentate
rezultatele obținute în două studii care au
urmărit măsurarea asocierii dintre HTA
(expunere) și BCV (rezultat).
⚫ Care dintre rezultatele obținute sunt corecte?
⚫ De ce?

Design: Cohorta
Cohorta de pacienti urmariti
10 ani
Boala Deces Boala
Cerebro-V+ AVC Cerebro-V-
HTA+ 50 250 700
1000
HTA- 80 20 900
1000
R1=300/1000=30% Ro=100/1000=10% RR=R1/Ro=3;
Persoanele cu HTA+ au de 3 x riscul mai mare de a face BCV

Design: Caz -Control
Numarul de pacienti in studiu la
10 ani
Boala Deces Boala
Cerebro-V+ AVC Cerebro-V-
HTA+ 50 250 700
1000
HTA- 80 20 900
1000
OR=50x900/80x700=0.80
HTA este factor de protectie pentru Boala Cerebrovasculara (??!!)

De ce??
⚫ Prevalence or incidence BIAS!!

⚫ Apare când efectul este ascuns, si duce la deces
direct, fără a mai putea fi evidentia boala.
⚫ Poate fi evitată prin design prospectiv,
⚫ Respectarea criteriilor de includere/ FĂRĂ
BOALĂ.

ANCHETA DE COHORTĂ -
AVANTAJE
⚫ Erori puține
⚫ Permit evaluarea riscului relativ și
atribuibil
⚫ Se poate urmări direct modul în care
acționează factorii de risc pe tot parcursul
studiului și efectul lor asupra sănătății.

ANCHETA DE COHORTĂ -
DEZAVANTAJE
⚫ Durata mare
⚫ Necesită un număr mare de subiecți, dificil de
urmărit un timp îndelungat
⚫ Pot apare modificari în timp ale dimensiunii și
structurii loturilor
⚫ Costul anchetelor de cohortă este foarte
ridicat
⚫ Sunt dificil de repetat.

Ancheta caz control -
avantaje
⚫ Durata mică a studiului

⚫ Număr mic de subiecți pentru studiu
⚫ Cost scazut
⚫ Aplicabile la boli rare
⚫ Facilitatea efectuării studiului
⚫ Permit repetarea studiului

Ancheta caz-control -
dezavantaje
⚫ Nonrăspunsul, care poate ține de dorința
persoanelor anchetate de a colabora sau nu, de
cunoasterea problemei cercetate și de memorie.
⚫ Documentele medicale consultate pot fi adeseori
incomplete.
⚫ Dificultatea de a găsi un grup martor acceptabil
⚫ Nu permit măsurarea directă, ci doar estimarea
prin metode epidemiometrice a riscului bolii sau
a riscului relativ (odds ratio)
⚫ Erori
Analiză de caz 4
⚫ Intr-un studiu a fost investigată relația dintre expunerea la
pesticide organoclorinice și boala Parkinson. Au fost luați în
studiu 50 pacienți cu boală Parkinson și 63 martori, selectați
din secția de medicină internă a aceluiași spital. La ambele
loturi s-a cercetat expunerea la 16 tipuri de pesticide
organoclorinice. Dintre acestea, cel mai des s-a întâlnit
expunerera la hexaclorciclohexan.
⚫ Expunerea la hexaclorciclohexan a fost prezentă la 30
persoane cu boală Parkinson, respectiv la 19 persoane din
lotul martor.

Cerințe analiza de caz 4
⚫ Definiți tipul de studiu și argumentați
⚫ Completați tabelul de contingență 2x2
⚫ Precizați măsurătoarea epidemiometrică utilizată
pentru evaluarea asociației epid.
⚫ Calculați valoarea acesteia
⚫ Interpretați semnificația statistică a măsurătorii
epidemiometrice știind că pentru testul chi pătrat
aplicat s-a obținut un p-value de 0,002.
⚫ Formulați concluzia studiului
⚫ Anchetă epidemiologică observațională analitică
retrospectivă (caz-control)

⚫ ODDS RATIO (OR)
⚫ OR = 3,47
⚫ Cota expunerii la pesticide organoclorinice în
rândul bolnavilor cu boală Parkinson este de
3,47 ori mai mare decât cota expunerii la cei
fără boală Parkinson (p<0,005; OR>1) sau
Persoanele cu boală Parkinson au o
probabilitate de 3,47 ori mai mare de a fi fost
expuși la pesticide organoclorinice față de cei
fără boală Parkinson.
Analiză de caz 5
⚫ Women Health Study – UK – 1992-1995
⚫ Scopul studiului – evaluarea beneficiilor și
riscului dozelor mici de aspirină (100 mg/zi) în
prevenția primară a BCV la femei
⚫ Populația de studiu – femei≥43 ani, fără boli
cardio- și cerebrovasculare, cancer, fără
comtraindicații la aspirină, total 39 878 femei, 19
934 cu aspirină și 19 942 placebo.
⚫ Durată urmărire – 10 ani
⚫ Rezultate – AVC, IMA, deces
Rezultate analiza de caz 5
Rezultat Aspirină Placebo Risc relativ P value
(n=19.934) (n=19.942) (95% CI)
Evenimente 477 522 0,91 (0,80 – 1,03) 0,13
cardiovasculare
majore
AVC 221 266 0,83 (0,69 – 0,99) 0,04
Ischemic 170 221 0,76 (0,63 – 0,93) 0,009
Hemoragic 51 41 1,24 (0,82 – 1,87) 0,31
Fatal 23 22 1,04 (0,58 – 1,86) 0,90
Non-fatal 198 244 0,81 (0,67 – 0,97) 0,02
IMA 198 193 1,02 (0,84 – 1,25) 0,83
Fatal 14 12 1,16 (0,54 – 2,51) 0,70
Non-fatal 184 181 1,01 (0,83 – 1,24) 0,90
Decese de cauză 120 126 0,95 (0,74 – 1,22) 0,68
cardiovasculară
Decese de altă 609 642 0,95 (0,85 – 1,06) 0,32
cauză

Validitatea şi predicţia probelor

diagnostice şi de screening
Anul V
Lucrare practică 7

La finalul lucrării practice, studenții vor fi capabili să:

⚫ Definească screeningul și scopul acestuia
⚫ Identifice principalele caracteristici ale testului de

screening
⚫ Măsoare validitatea și predicția acestuia
⚫ Interpreteze reultatele unui test de screening

Ce este screening-ul și care
este utilitatea lui?

Screening
⚫ Definiție: examinarea de masă care constă în aplicarea
unui ansamblu de procedee și tehnici de investigație
asupra unui grup populațional în scopul identificării de
prezumpție a unei boli, anomalii sau a unui factor de
risc.
⚫ Scop: se aplică de regulă populațiilor aparent sănătoase

pentru:
1. Menținerea sănătății – depistarea factorilor de risc -
profilaxia primară
2. Depistarea precoce a bolilor – profilaxia secundară
3. Instrument pentru planificarea şi programarea sanitară
Tipuri de teste
⚫ TEST DIAGNOSTIC: demonstrarea existenţei

stării de boală sau demonstrarea abaterii de la
normalitate (test diagnostic)
⚫ TEST DE SCREENING: identificarea într-o

populaţie aparent sănătoasă a persoanelor cu
risc crescut de a fi în mod real bolnave sau de a
prezenta o abatere de la normalitate (identifică
presupușii bolnavi)

Modelul general al unui program de
screening
Teste Bolnavi
Rezultat + Tratament
diagn. (real +)
Test screening Non bolnavi

Populație (fals + )
Rezultat -

Criteriile de alegere a bolilor care să facă
obiectul unui screening
1. Boala să constituie o problemă de sănătate (prevalenţă mare, gravitate
mare prin consecinţele sale medicale şi sociale: evoluţie severă, absenteism,
invaliditate);
2. Boala să fie decelabilă în etapa de latenţă sau debut asimptomatic;
3. Să existe probe/teste capabile să deceleze boala;
4. Testul de screening să fie acceptabil dpdv al populaţiei;
5. Istoria naturală a bolii să fie cunoscută şi înţeleasă;
6. Să existe facilităţi (servicii) disponibile pentru cei depistaţi ca bolnavi;
7. Tratamentul să fie acceptat de bolnavi;
8. Strategia de tratament şi supraveghere să fie agreate de autoritățile sanitare.
9. Costul acţiunii să nu fie exagerat de mare.
10. Echipa medicală să înțeleagă faptul că depistarea este doar începutul
procesului de diagnostic, tratare și urmărire a bolii.
7
Calităţile probelor/testelor de
screening
1. să nu facă rău;
2. să poată fi aplicate rapid;
3. să aibă cost redus;
4. să fie simple;
5. să fie acceptate de către populaţie;
6. să aibă o validitate corespunzătoare;
7. să aibă o reproductibilitate bună;
8. să aibă fiabilitate;
9. să aibă randament mare;
10. să aibă o valoare predictivă bună.

Când și cum se măsoară validitatea
și valoarea predictivă a unui test de
screening?

Validitatea și valoarea predictivă a
unui test de screening se măsoară
“ a priori”!
CUM?
Aplicand testul intr-o populatie in
care se cunosc deja bolnavii si
nonbolnavii si observănd
rezultatele obtinute

Validitatea
⚫ capacitatea unei probe de a identifica corect
ceea ce este pusă să identifice (frecvenţa cu care
rezultatele testului sunt confirmate prin procedee
diagnostice mai riguroase)
⚫ Se exprimă şi se măsoară prin sensibilitate şi
specificitate.
⚫ Sensibilitatea: capacitatea probei de a îi identifica corect
pe cei care AU boala
⚫ Specificitatea: capacitatea unei probe de a îi identifica corect
pe cei care NU au boala
⚫ Depinde de pragul de separare a probei
⚫ Se determină ”a priori” - înainte de aplicarea testului pe scară largă
prin aplicarea probei pe un eşantion mic din populație.
Validitate: sensibilitatea
RP
Sb = x100
Boala Total B
•Exprimă proporţia rezultatelor pozitive în
+ - masa bolnavilor RP/B
Rez. •Este o probabilitate condiţionată: exprimă

probei
+ RP FP P probabilitatea de a fi pozitiv cu condiţia de
de S a fi bolnav
- FN RN N •Este complementară cu proporţia FN din B

•Crește SB, scade specificitatea
•Proba cu SB mare
Total B NB n •FN puțini- se pierd puțini bolnavi
•recomandată pt boli grave
•Soluția optimă pt intervenția de
sănătate publică
Validitate: specificitatea
RN
Sp = x100
Boala Tot NB
•Exprimă proporţia rezultatelor negative în
al
+ - masa non bolnavilor RN/NB
Rezulta •Este o probabilitate condiţionată: exprimă

tul
+ RP FP P probabilitatea de a fi negativ cu condiţia de
probei a NU fi bolnav
de •Este complementară cu proporţia FP din
screeni
ng
- FN RN N NB
•Crește Sp, scade sensibilitatea
•Proba cu Sp mare
•FP puțini-costuri mici pt.dg ulterior
Total B NB n •recom. pt. boli la care dg. e costisitor
•Soluția optimă pt. clinician

Validitatea și valoarea prag
a testului
• Sensibilitatea și specificitatea depind de valoarea prag aleasă
- creșterea pragului – scăderea sensibilității, creșterea specificității
- scăderea pragului – creșterea sensibilității, scăderea specificității
- +
- +

Valoarea predictivă pozitivă
RP
VPR + = x100
Boala Total P
•Exprimă proporţia rezultatelor pozitive în
+ - masa celor indicați de test pozitivi RP/P

probei
+ RP FP P probabilitatea de a fi bolnav cu condiţia de
de S a fi pozitiv
• interes pt clinician în identificarea corectă

- FN RN N a bolii
•Este complementară cu proporţia FP din P
Proba cu VPP mare
Total B NB n •FP puțini- cost mic
•Depinde de prevalența bolii în pop
•Nu depinde de pragul de separare al probei

Valoarea predictivă negativă
RN
VPR − = x100
N
Boala Total
•Exprimă proporţia rezultatelor negative în
+ - masa celor indicați de test ca negativi RN/N

probei
+ RP FP P probabilitatea de a fi nu fi bolnav cu condiţia
de S de a fi negativ
• interes pt clinician în identificarea corectă a

- FN RN N bolii
•Este complementară cu proporţia FN din NB

Total B NB n •Depinde de prevalența bolii în pop
•Nu depinde de pragul de separare

Analiză de caz 1 (I)
Un nou test de screening a fost aplicat pe un eșantion de 1000 de subiecți.
Rezultatele obținute, verificate cu ajutorul unui test diagnostic, sunt prezentate
în tabelul de contingență de mai jos:
TEST Bolnavi (+) Non Bolnavi (-) Total

Screening
+ 120 80 200
- 30 770 800
Total 150 850 1000
Pe baza datelor din tabel, răspundeți la următoarele întrebări:

a. Care este sensibilitatea testului de screening?
b. Care este specificitatea testului de screening?
c. Care este valoarea predictivă pozitivă a testului de screening?
d. Care este valoarea predictivă negativă a testului de screening?
e. Putem estima prevalența bolii? Motivați răspunsul
Analiză de caz (II)
⚫ Sb = (120/150)*100
⚫ Sp = (770/850)*100
⚫ VP+ = (120/200)*100
⚫ VP- = (770/800)*100
⚫ P = (150/1000)*100

⚫ Determinarea antigenului PSA ca test de screening pentru cancerul de
prostată a fost efectuată la 400 de pacienţi spitalizaţi pentru simptome
de obstrucţie urinară, ulterior aceştia fiind supuşi şi examenului biopsic.
Rezultatele înregistrate au fost: la 30 dintre cei 100 de pacienţi pozitivi la
test, cancerul de prostată a fost confirmat, în timp ce la 60 dintre cei cu
test negativ, examenul biopsic a confirmat cancerul de prostată.
Cerințe:
1. Construiţi şi completaţi, pe baza datelor de mai sus, tabelul necesar
pentru măsurarea validităţii şi predicţiei testului.
2. Capacitatea testului de a identifica corect persoanele bolnave
reprezintă ............., valoarea sa fiind de (prezentaţi sub formă de raport):
.....................................
3. Probabilitatea unui rezultat negativ al testului în rândul persoanelor
fără cancer de prostată reprezintă ..........., valoarea sa fiind de
(prezentaţi sub formă de raport): .............................
19
Analiză de caz 2 (II)
Test PSA Cancer Cancer total
prostată prostată -
+
+ 30 70 100
- 60 240 300
total 90 310 400
⚫ Sensibilitatea = (30/90)*100
⚫ Specificitatea = (240/310)*100
Un test cu o sensibilitate de 80%, aplicat la 1000 de
subiecți în rândul cărora prevalența bolii este de 10%,
a evidențiat 200 de presupuși bolnavi.
Cerințe:
a. Construiți și completați tabelul de contingență 2x2
b. Determinați specificitatea testului
c. Care este valoarea predictivă pozitivă
d. Care este valoarea predictivă negativă
e. Interpretati rezultatele.

Analiză de caz 3 (II)
Test Boală + Boală - total
+ 80 120 200
- 20 780 800
total 100 900 1000
⚫ Sp = (780/900)*100
⚫ VP+ = (80/200)*100
⚫ VP- = (780/800)*100
Exercițiul 4
Într-un program de screening pentru depistarea
persoanelor cu suspiciune de diabet zaharat, valoarea
prag a testului utilizat a fost stabilită la 110 mg/100 ml
pentru testul A și la 120 mg/100 ml pentru testul B.
Care dintre următoarele afirmații este adevărată?
1. Sensibilitatea testului A este mai mare decât a testului B

2. Specificitatea testului A este mai mare decât a testului B
3. Ambele afirmații de mai sus sunt adevărate.
Motivați răspunsul.

Exercițiul 4
Într-un program de screening pentru depistarea
persoanelor cu suspiciune de diabet zaharat, valoarea
prag a testului utilizat a fost stabilită la 110 mg/100 ml
pentru testul A și la 120 mg/100 ml pentru testul B.
Care dintre următoarele afirmații este adevărată?
1. Sensibilitatea testului A este mai mare decât a

testului B
2. Specificitatea testului A este mai mare decât a testului B
3. Ambele afirmații de mai sus sunt adevărate.
Motivați răspunsul.
Managementul unui proiect de

cercetare în sănătatea publică
- Modalități de prelucrare și prezentare
a rezultatelor unui proiect de cercetare -
Anul V
Lucrare practică 8

⚫ Cunoașterea principalelor măsurători de
tendință centrală;
⚫ Cunoașterea categoriilor de grafice și tabele;
⚫ Identificarea și alegerea tipurilor de
reprezentări grafice
⚫ Identificarea și alegerea tipului de tabel
adecvat rezultatelor prezentate;
⚫ Scrierea narației Rezultatelor pe baza
reprezentărilor numerice (tabele) și vizuale
(grafice).
Rezultatele cercetării
Prezentarea rezultatelor cercetării se face

sub formă de:
- Tabele;
- Grafice;
- Text (narativ)

Variabile
⚫ Variabilele = entități alese încă din etapa de planificare a
cercetării; valorile (variabile numerice) sau etichetele lor,
(variabile calitative), permit atingerea obiectivelor cercetării
⚫ 2 categorii:
- Cantitative (numerice):
➢ Discrete - definite numai prin numere întregi (ex: 1, 2, 3,
copii)
➢ Continue – definite prin orice valoare (ex: tensiunea
arterială, înălțime, greutate, vârstă, etc.)
- Calitative - fără exprimare numerică (culoarea părului,
culoarea ochilor, etc.).
Măsurarea tendinței centrale
⚫ Termen general pentru câteva caracteristici ale
distribuției unui set de valori sau măsurători, în jurul unei
valori sau aproape de mijlocul setului de valori (medie,
mediană, mod).
⚫ Media (valoarea medie, media aritmetică)

Media aritmetică = suma valorilor distribuției împărțită la
numărul valorilor.
x1 + x2 + .... + xn
Media artimetică = --------------------------
n

Măsurarea tendinței centrale
⚫ Mediana (valoarea mediană) este valoarea care împarte

seria în 2 grupuri egale, astfel încât jumătate din valori
sunt mai mici ca mediana și jumătate sunt mai mari ca
mediana.
⚫ Modul (valoarea modală) reprezintă valoarea

corespunzătoare frecvenței maxime din cadrul seriei de
variație.
O serie poate avea una sau mai multe valori modale,
denumirile fiind: unimodală, bimodală, trimodală, etc.

Tabelul
Tabelul reprezintă construcția compusă din rânduri și

coloane în care se înscriu datele.
⚫ Elementele tabelului:
➢ Titlul (indică conținutul tabelului, locul și perioada la

care se referă informațiile),
➢ Capul de tabel (conținutul fiecărui rând și a fiecărei
coloane),
➢ Rețeaua tabelului (coloanele, rândurile).
⚫ Datele, care pot fi: text sau valori numerice
⚫ Note explicative, sursa datelor (se scriu sub tabel).

Tipuri de tabele
1. Simple
Exemplu:
Tabelul nr. I - Numărul de bolnavi internați în Secția X, în

funcție de gen, în luna mai 2011
Genul Nr. bolnavi internați
Masculin 45
Feminin 52

Tipuri de tabele
2. De grupare
Exemplu:
Tabelul nr. II – Născuții vii din anul 2011 în funcție de

greutatea la naștere și gen, în sectia X
Gen Greutate la naștere
Sub 1001- 2001- 3001- > 4000 g Total
1000 g 2000 g 3000 g 4000 g
M - 1 2 6 1 10
F - 1 3 8 1 13
Total - 2 5 14 2 23

Tipuri de tabele
3. Corelative
Exemplu:
Tabelul nr. III - Rezultatele cercetării efectelor

medicamentului A
Efect prezent Efect absent Total
Lot cu adm A 250 150 400

Lot fără adm 25 75 100
A
Total 275 225 500
Grafice (1)
⚫ Sunt cele mai sugestive modalități de prezentare a
datelor pentru înțelegerea rezultatelor și un mijloc
de studiu în analiza și sinteza cercetării.
⚫ Elementele de baza ale unui grafic:
⚫ titlul,
⚫ scala de reprezentare,
⚫ rețeaua graficului.
In plus (acolo unde este cazul):
- legenda,
- sursa datelor.

Grafice (2)
Tipuri de reprezentare grafică:
⚫ Diagrame:
➢ Coloane, benzi,
➢ Liniară,
➢ De structură,
➢ Histograma.
⚫ Reprezentări grafice pe hartă (cartograme),
⚫ Reprezentări grafice prin figuri (pictograme).

Diagrama - coloane
⚫ Utilizate pentru reprezentarea:
➢ mai multor fenomene în același loc,
➢ aceluiași fenomen în mai multe locuri.
⚫ Sunt dreptunghiuri dispuse cu lungimea paralelă

cu axa verticală, au suprafața proporțională cu
nivelul fenomenului sau marimea indicatorilor
reprezentați.
⚫ Coloanele se dispun descrescător sau într-o
ordine logică
Sursele de informare
30%
27%
Proporția răspunsurilor
25% 23%
20%
15%
10% 10% 10%
10%
9%
6%
5% 3%
0%
Internet TV Prieteni, Pliante Medic Reviste, Familie Radio

colegi informative ziare

Mâncarea și condițiile de servire a mesei
45.0%
40.3%
40.0%
35.0%
Proporția respondenților
30.0%
26.2%
25.0% 21.9%
20.0%
15.0%
10.0%
3.4% 4.8% 3.5%
5.0%
0.0%
foarte parțial acceptabil mulțumit foarte NA
nemulțumit nemulțumit mulțumit

Timpul alocat exercițiilor fizice/zi
35.0%
31.6%
30.0%
25.0%
20.0%
15.4% 16.5%
15.0%
10.4%
10.0% 8.8%
6.3% 7.4%
5.0% 3.6%
0.0%
> 1 oră 30 minute 1 oră deloc
Masculin Feminin

Diagrama în benzi
⚫ Utilizate pentru reprezentarea:

➢ mai multor fenomene în același loc,
➢ aceluiași fenomen în mai multe locuri.
⚫ Sunt dreptunghiuri așezate orizontal, lungimea

fiind paralelă cu axa orizontală.
⚫ Benzile trebuie dispuse descrescător sau într-o
ordine logică

Acceptul privind stocarea celulelor stem ale
copiilor respondentelor
Nu, nu consider necesar 3%

Da, am făcut deja acest lucru pentru
5%
copiii mei
Nu, nu îmi permit 7%
Poate, nu m-am hotărât încă 20%
Nu m-am gândit 24%
Da, cu siguranţă 41%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Proporția respondentelor

Gradul de informare privind celulele stem
foarte informat 6%
informat 13%
destul de informat 32%
putin informat 40%
deloc informat 9%
0% 10% 20% 30% 40% 50%

Proporția respondentelor

MOTIVELE REALIZĂRII TESTUL BABEŞ-
PAPANICOLAOU
Preventiv, la recomandarea medicului de 6

familie 2
Inainte, în timpul sau după o sarcină la 16

recomandarea medicului ginecolog 6
18
Preventiv, din propria iniţiativă
29
In urma unui consult ginecologic pentru o 29

problemă în sfera genitală 32
0 5 10 15 20 25 30 35
Prima dată Ultima dată Numărul respondentelor

Diagrama liniară
⚫ Denumiri: cronogramă, historiogramă,
⚫ Utilizată pentru reprezentarea succesiunii în timp
a unui fenomen și pentru prezentarea seriilor
dinamice (cronologice).
⚫ Cuprinde:
➢ Pe abscisă: timpul (ore, zile, luni, ani),
➢ Pe ordonată: valoarea indicatorilor.
⚫ Pe aceeași cronogramă pot fi reprezentate una
sau mai multe serii, exprimate în aceeași unitate
de măsură.
Rata de Mortalitate infantilă în România,
în perioada 1968-2018
Surse: WHO-HFA, INS – Baza de date Tempo online, 2019

Evoluţia mortalităţii generale în România, UE și Regiunea
Europa, în perioada 1970-2016
849
718
561
Sursa: WHO - Health for all data bases, 2019

Diagrama structurală (1)
⚫ Se folosește pentru evidențierea părților
componente ale fenomenului.
⚫ Totalul fenomenului corespunde suprafeței totale
a figurii (luată ca 100%), părțile raportându-se la
total, în procente.
⚫ Forma diagramei:
➢ Cerc (pie),
➢ Dreptunghi.

⚫ Părțile componente se înscriu în ordine descrescătoare:

▪ Pentru cerc de la dreapta la stânga, în sensul
deplasării acelor de ceasornic,
▪ Pentru dreptunghi de jos în sus.
⚫ Graficul necesită legendă

⚫ Utilizată pentru reprezentarea a:
➢ ≥ 2 componente (dreptunghi) (maxim 5 în funcție de
valori),
➢ ≥ 3 componente (cerc) (maxim 10 în funcție de valori).

Structura lotului în funcție de

100% gen
90%
80% 35%
70%
60%
50%
40%
30% 65%
20%
10%
0%
Feminin Masculin

Sursa: INS: Baza de date Tempo online 2017

Morbiditatea pe clase de boli, raportată de medicul de
familie, în România, 2016
Sursa: INS: Baza de date Tempo online 2017

Histograma
⚫ Este o diagrama de distribuție cantitativă;

⚫ Se folosește pentru reprezentarea repartițiilor
pentru care frecvența (absolută sau relativă) se
prezintă pe intervale de variație;
⚫ Este reprezentată prin dreptunghiuri unite, a căror
suparafață este proporțională cu efectivul cazurilor
din fiecare clasă sau cu frecvența relativă.
⚫ Pe axa absciselor se trec intervalele de valori, pe
axa ordonatelor se construiește scala frecvențelor.

Exemplu histogramă 1
Distribuția pe grupe de vârstă
10
9
8
Număr persoane
6 6
6
5 5
4
4
3 3
2 2 2
2
1
0
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani
Grupe de vârstă

Distribuția pe grupe de vârstă
12.0%
11.2% 11.3%
10.2%
10.0%
8.0% 7.6%
7.2%
6.8%
6.1% 6.4%
6.0% 5.6%5.6% 5.5%
4.2%
4.0%
3.1%
2.3%
1.9% 1.6% 1.9%
2.0%
0.8% 0.6%
0.0%
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 NA
ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani
Grupe de vârstă


Poligonul frecvențelor
(corespondent histogramei)
Poligonul frecvențelor
30
26
25
22 20 20
Număr respondenți
20
14 21
15 15 13
16 10 14
10
11
5 6 8 9 5
0
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59
ani ani ani ani ani ani ani ani
Masculin Feminin

Cartograma
⚫ Distribuția nivelurilor unui fenomen pe un teritoriu
administrativ sau geografic.
⚫ Zonele unui teritoriu, reprezentat printr-o hartă,
sunt hașurate sau colorate diferit, pentru a ilustra
nivelele diferite ale fenomenului .
⚫ Cartodiagrama: pe fiecare zonă delimitată pe

hartă se desenează o coloană a cărei mărime
este proporțională cu valoarea pe care o îmbracă
fenomenul.
Speranța de viață la naștere – bărbați
(Regiunea Europeană) (1)
Sursa: WHO - Health for all Disciplina Sănătate Publică și Management, 36

data bases, 2019 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Speranța de viață la naștere – bărbați
Sursa: WHO - Health for

all data bases, 2017 Facultatea de Medicină, UMF "Carol Davila"
Speranța de viață la naștere – femei

Speranța de viață la naștere – femei

Exercițiu
În tabelul de mai jos sunt prezentate ratele de mortalitate şi mortalităţile
proporţionale pe cauze medicale, în România, în anul 2013.
Reprezentaţi grafic datele din tabel.
Cauza medicală Rata mortalitate Mortalitatea

(100.000 loc.) proporţională
Boli cardiovasculare 701,8 61,5%
Tumori 184,0 16,1%
Boli ap. Respirator 66,1 5,8%
Cauze externe 64,2 5,6%
Boli digestive 63,9 5,6%
Alte cauze - 5,4%

Rezolvare - 1

Rezolvare - 2

Finanțarea sistemelor de
sănătate
Anul V
Lucrare practică 9

La finalizarea lucrarii practice, studentul va:
⚫ Ințelege modelul general de finanțare a

serviciilor de sănătate;
⚫ Descrie sistemul de colectare a fondurilor;
⚫ Descrie critic principalele modalități de plată.

Cum se finanțează sistemul de
sănătate din România?

Finanțarea – ce presupune?
I. Surse/mecanisme de finanțare – de unde provin banii?
II. Modalități de plată – cum se distribuie banii?
III. Decizii de finanțare – cui/pentru ce se alocă banii?
IV. Utilizarea banilor – cum se cheltuiesc banii?
V. Evaluarea rezultatelor – ce am obținut în schimb?

+ feedback, corecții, ajustări
Mecanisme de finanțare a sănătății
în România – de unde vin banii
⚫ Finanțarea prin taxe și impozite (bugetul de stat);
⚫ Finanțarea prin asigurări sociale de sănătate;
⚫ Finanțarea comunitară – autorități locale;
⚫ Finanțarea prin asigurări private de sănătate;
⚫ Finanțarea prin plăți directe (în totalitate, co-plată).

Surse de fonduri pentru sănătate 2018*
Surse de fonduri publice - cca 79%*
⚫ FNUASS – fondul național unic de asigurări de sănătate
⚫ bugetul de stat
⚫ bugetul autorităților publice locale
Surse internaționale (reglementari proprii) – Bugetul Uniunii Europene, Fondul

Global, Fondul Norvegian, Banca Mondială, etc;
Surse de fonduri private – cca 21%

⚫ co-plata oficială, plăți directe, plăți informale (“direct din buzunar”)
⚫ asigurări private de sănătate (beneficii corporatiste, abonamente individuale)
⚫ producătorii de tehnologii medicale:
- taxa clawback – 26,5% (trim III 2019) din încasările provenite din vânzarea
medicamentelor compensate se restituie CNAS pentru reîntregirea FNUASS
- fonduri pentru cercetare, educație, programe de acces pentru pacienți.
⚫ investiții private – infrastructura noua, echipamente (tehnologie), etc;
⚫ sponsorizări, donații - companii, publicul larg.
* Observatorul European de Sănătate – Raport 2018
6
Structura cheltuielilor pentru
sănătate - 2019
Sursa datelor: prezentare CNFMS 2020, Dr. Dragos Garofil – Ministerul Sănătății

Finanțarea prin asigurări
sociale de sănătate
⚫ Care sunt principalele caracteristici ?

⚫ ..................
⚫ ..................
⚫ ...................
⚫ Care sunt principalele dificultăți și provocări ?

⚫ .............................
⚫ ............................
⚫ ................................

Finanțarea prin asigurări
sociale de sănătate II
⚫ Caracteristici:
- principii: solidaritate, subsidiaritate, echitate
- contribuții obligatorii la FNUASS - 10% din venitul brut
- angajați,
- persoane care desfășoară activități independente
- persoane care obțin venituri din alte surse – e.g. chirii
- situații particulare: șomeri, gravide, pensionari, persoanele cu
handicap, persoanele private de libertate, etc.
⚫ Dificultăți/ provocări – avantaje/ dezavantaje:
- numărul mic de contribuabili – cca 6 mil vs peste 17 mil asigurați
- de la 1 ian 2018 sarcina privind contribuția este doar la angajat
- angajatorii rețin 10 % din venitul brut și îi virează la ANAF – mari
restanțieri, în special companiile de stat și regiile autonome
- stabilirea contribuțiilor persoanelor nesalariate, dar eligibile;
- identificarea corectă a categoriilor de populație dezavantajate.
Care sunt principalele modalități
de plată a furnizorilor de servicii?
⚫ ...................... ⚫ ..............................
⚫ ........................ ⚫ ...............................
⚫ ...................... ⚫ ..................................

Principalele modalități de plată-
răspunsuri
⚫ Plata pe zi de spitalizare
⚫ Per capita
⚫ Plata pe caz rezolvat (DRG/ non
⚫ Per serviciu DRG)
⚫ Prin salariu ⚫ Plata prin buget pentru unele
componente (unitate primiri
urgențe, rezidenti, cercetare,
acțiuni prioritare, programe
naționale)

Exercițiul 1 – Plata per capita la
cabinetul Medicului de Familie
Numar
Categorii asigurați Număr puncte/ Numar total
listă MF persoane persoană/an puncte
Copii 0-3 ani 150 11.2
Numar persoane
4- 59 ani 800 7.2
Numar persoane
60 de ani și peste 300 11.2
Total
Valoarea definitivă a punctului per capita MF (lei)
Trim II 2020* 7,85
Total sumă cuvenită
Cerințe:
1. Calculați suma cuvenită cabinetului MF prin plata per capita din
serviciile menționate
2. Enumerați avantajele și dezavantajele acestui sistem de plată
12
*http://www.cnas.ro/casag/page/valori-punct.html
Exercitiul 2 - Calcul plata per serviciu
la cabinetul MF și Specialist
Număr Tarif puncte Val punctului
Tipuri servicii servicii lei Trim II 2020* Suma totală
Consultatii pachet min 100 5.5 pct 3,95

Consultatii pachet baza 200 15 pct 3.95
Consultații la domiciliu 30 15 pct 3.95
Total Cabinet MF
Consultatii M Spec
(adulti, spec med) 400 10,80 pct 4,33
EKG 50 10 lei -
Ecografie 50 60 lei -
Total Cabinet Medic Spec
Cerințe:
1. Calculați suma cuvenită cabinetului MF/ M Specialitate pentru serviciile
menționate.
2. Enumerați avantajele și dezavantajele acestui sistem de plată.
*http://www.cnas.ro/casag/page/valori-punct.html 13
Exemple tarife pe grupe
diagnostic
Tarif pe caz
Grupa de diagnostic Valoare Tarif mediu realizat
relativă
Tumori respiratorii cu CC
(complicații și comorbidități)
catastrofale 1,6508 1.500,00 2.476,20
Tumori respiratorii cu CC
severe sau moderate 0,8758 1.500,00 1.313,70
Tumori respiratorii fara CC 0,4725 1.500,00 708,75
Valoarea relativă = număr care exprimă raportul dintre tariful mediu al unui
DRG și tariful mediu al tuturor DRG-urilor.
Indice de case-mix (ICM) pe spital – număr care exprimă resursele
necesare spitalului în concordanță cu complexitatea cazurilor rezolvate.
Clasificarea spitalelor
Tip de patologie:
In funcție de numărul
⚫ Spitale acuți;
specialităților:
⚫ Spitale mixte (au și secții
⚫ Spitale monospecialitate;
de boli cronice);
⚫ Spitale plurispecialitate.
⚫ Spitale boli cronice.
In funcție de adresabilitate:
⚫ Spitale comunale In funcție de competență:
⚫ Spitale orășenești ⚫ Gradele I-V - în funcție de
⚫ Spitale municipale complexitatea serviciilor
⚫ Spitale judetene oferite, expertiza,
capacitate.
⚫ Spitale regionale
⚫ Institute.
Extras Norme Contract Cadru 2018 - 2020
16
Exercițiul 3 – Finanțarea unui spital
Secții Număr de Număr de zile de Durata medie de
paturi spitalizare/an/pat spitalizare
Medicina internă acuți 50 300 6
Chirurgie generală ac. 50 280 7
Pediatrie ac. 20 300 5
Spitalizare de zi 10 300 1
Medicină internă
cronici 30 330 30
1. Pe baza datelor de mai sus, aflați câți pacienți din fiecare tip pot fi
spitalizați, stiind că numărul total al zilelor de spitalizare rezultă din
însumarea tuturor zilelor de spitalizare ale pacienților.
2. Știind că tariful pe caz ponderat (TCP) este de 1500 lei, spitalul are ICM
1,1, tariful/zi de spitalizare în secția de cronici este de 190 lei, tariful mediu
pe caz rezolvat în spitalizarea de zi este de 250 lei iar bugetul UPU este
de 100 000 lei/an, ce sumă va primi spitalul pentru serviciile acordate
pacienților în anul respectiv? 17

SPM Toate (Curs + LP) 2021

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SPM Toate (Curs + LP) 2021

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UMF ”CAROL DAVILA” BUCUREȘTI - FACULTATEA DE MEDICINĂ

Disciplina Sănătate Publică și Management

An universitar 2020 - 2021

Disciplina Sănătate Publică și Management, 1

⚫ înțeleagă conceptele de stare de sănătate,

⚫ cunoască indicatorii de măsurare a stării de

⚫ înțeleagă principalele direcții ale politicilor de

⚫ “stare completă de bine din punct de vedere fizic,

Caracteristici ale definiţiei :

Criteriile utilizate țin cont de:

Disciplina Sănătate Publică și Management, 3

Boala - imposibilitatea de adaptare la multitudinea de condiţii

⚫ „disease” – încadrarea profesioniștilor; definită după

⚫ „sickness” - expresia bolii în raport cu normele sociale.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 4

⚫ cauze şi factori care pot influenţa riscul de

⚫ “orice factor sau condiţie care are efect asupra

Disciplina Sănătate Publică și Management, 5

După: Dever G.E.A. în “Le planification de la Santé; Rayneed Pineault

⚫ the science and art of preventing disease, prolonging

Disciplina Sănătate Publică și Management, 8

• Esența sănătății publice este reprezentată de sănătatea

Disciplina Sănătate Publică și Management, 10

Decizii pentru practica SP:

Disciplina Sănătate Publică și Management, 12

⚫ Să susținem managerii de programe să aplice

Disciplina Sănătate Publică și Management, 13

⚫ Context: variabilitate mare, influențe

⚫ Servicii: furnizate sub forme diferite.

Disciplina Sănătate Publică și Management, 14

Alăptare Vaccinare Antibiotice pt

MAXIMIZAREA EFICACITĂȚII COLECTIVE

Disciplina Sănătate Publică și Management, 15

Disciplina Sănătate Publică și Management, 16

⚫ managementul serviciilor de sănătate,

⚫ cunoştinţele, deprinderile şi atitudinile

Disciplina Sănătate Publică și Management, 17

Disciplina Sănătate Publică și Management, 18

Strategia OMS: Health for ALL - “Sănătate pentru toţi”

Disciplina Sănătate Publică și Management, 19

Disciplina Sănătate Publică și Management, 20

⚫ Prevenția primară (evitarea

⚫ Prevenția secundară (dg. Prevenţie secundară

⚫ Prevenția terțiară (reinserția P r e v e n ţ i e t e r ţ i a r ă

socio- profesională) Deteriorarea calităţii vieţii

Disciplina Sănătate Publică și Management, 22

⚫ În termeni generali, indicatorii sunt:

Disciplina Sănătate Publică și Management, 23

A. Indicatori de nivel ai stării de sănătate

Disciplina Sănătate Publică și Management, 24

⚫ De morbiditate (clasici, de gravitate – scoruri, consecințe

⚫ Globali ai sănătății – bazați pe incapacitate funcțională

Disciplina Sănătate Publică și Management, 25

⚫ Povara globală a bolii / Global Burden of

⚫ DALY = YLL + YLD

Lifestyle Related New Technology

⚫ SM: definirea politicii lor de sănătate, organizarea, administrarea şi

Disciplina Sanatate Publica si Management 29

04.02.2021 Disciplina Sanatate Publica si Management, 30

Patient Safety Mental Health

04.02.2021 Disciplina Sanatate publica si management 32

04.02.2021 Disciplina Sanatate publica si management 33

Health for all (EURO)