CURS 1 – Sănătatea globală

Starea de sănătate reprezintă starea completă de bine din punct de vedere fizic, mintal și social și nu
numai absența bolii sau a infirmității.
~ Reprezintă o aspirație
~ Realizarea ei presupune responsabilizarea întregii societăți
~ Sănătatea este o componentă și o măsură a calității vieții
Sănătatea globală este un domeniu de studiu ce dorește să îmbunătățească starea de sănătate a
întregii populații și atingerea echității în domeniul sănătății. Practic urmărește prevenția și acordarea
de îngrijiri de bază pentru populație pentru a asigura bunăstarea individuală.

Dacă obiectul medicinii clinice este reprezentat de individ, în sănătatea publică obiectul este
constituit de grupurile populaționale, în care ne interesează să aflăm:
 Care este starea de săntate a grupului
 Care sunt problemele de sănătate
 Care sunt cunoștințele și atitudinile față de boală
 Să asigur un bun management al seviciilor de sănătate în corelație cu aceste caracteristici

Scopurile sănătății publice:

(a) Promovarea sănătății
(b) Ocrotirea stării de sănătate prin prevenție
(c) Controlul mobidității prin combaterea bolilor și a consecințelor acestora
(d) Redobândirea sînătății

Pentru îndeplinirea scopurilor, Sănătatea Publică propune intervenții, programe și politici de

sănătate bazate pe cele mai bune dovezi din cercetare și pe valorile socio- politico-economice ale
populației țintă.

Funcțiile sănătății publice

(1) Monitorizare stării de sănătate pentru a identifica probleme de sănătate
(2) Diagnosticul și investigarea problemelor de sănătate și a riscurilor din comunitate
(3) Informare, educare și împuternicirea cetățenilor pentru sănătate publică
(4) Mobilizarea comunității pentru identificarea și rezolvarea problemelor de SP
(5) Dezvoltarea de politici care susțin eforturile individuale și comunicare
(6) Implementarea de reglementări care asigură protecția sănătății
(7) Asigurarea seviciilor necesare, în acord cu nevoile populației
(8) Asigurare de resurse umane compentente
(9) Evaluarea eficacității acesului și calității servicilor de sănătate
(10)Cercetare pt solutii inovative la probleme de sănătate

Provocările sănătății publice:

▪ Fenomenul de îmbătrânire al populației
▪ Nevoile crescute ce nu se corelează cu investițiile financiare
▪ Schimbările climatice, pandemiile
▪ Fenomenul de migrație
▪ Stilul de viață
▪ Cetățenii își doresc din ce în ce mai mult control.

1
Indicatorii STĂRII DE SĂNĂTATE
a. Indicatorii de factori (prevalența fumatului, consumului de alcool, nr de țigări, etc)
b. Indicatorii de nivel (natalitate, mortalitate, incidență, prevalență)
c. Indicatori complecși de măsurare a stării de sănătate – DALY, HLY

▪ DALY (disabilitry adjusted life years) – măsoară povara globală a bolii

DALY = YLL + YLD
▪ YLL (years of life lost) - numărul de ani pierduți prin deces prematur
▪ YLD (years lost due to disability) - numărul de ani pirduți din cauza
timpului trăit intr-o stare de sănătate inferioară

~ Practic, prin DALY se combină informații despre mortalitate (YLL) și despre

condiții non-fatale (YLD)
~ DALY aplicat la un grup populațional măsoară diferența dintre starea actuală de
sănătate a populației și situația ideala a sănătății (când toti oamenii trăiesc
până la vârsta speranței de viață, fără boală și dizabilitate)
• În România, cea mai mare parte a DALY sunt puse pe seama bolilor
cronice, urmate de leziuni traumatice și de bolile transmisibile
• Cea mai mare povară sunt bolile CV și tumorile, la ambele sexe. La
genul masculin DALY este mai mare.
▪ HLY (healty life years) – Speranța de viață fără dizabilitate = numărul de ani petrecuți în
deplină stare de sănătate pe care o persoană de o anumită vârstă îi mai are la
dispoziție.
▪ HALE (helaty life expectancy) -Ani de viață sănătoasă – numărul de ani pe care o
persoană îi trăiește în deplină stare de sănătate

CURS 2 -EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia – știința care studiază distribuția și determinanții stărilor și evenimentelor din
populații diferite, precum și aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de SP.
Obiectivele epidemiologiei
(1) Descrierea distribuției bolilor și FR
(2) Explicarea etiologiei și modului de transmitere a bolilor
(3) Predicția tendinței și evoluției temporală a bolilor în populației
(4) Fundamentul programelor de prevenție și combatere a bolilor

Noțiuni de epidemiologie
 Epidemie = apariția unui număr de evenimente cu o frecvență superioară celei așteptate într-
un interval de timp intr-un anumit teritoriu
 Pandemie = epidemie extinsă
 Endemie = prezenta unei boli specifice într-o populație particulară, cu o frecvență constantă,
dar mai mare decât cea din populațiile învecinate.

 Asociația epidemiologică = relația dintre două categorii diferite de evenimente în care o

categorie este reprezentată de EXPUNERE (factor de risc/de protectie), iar alta de REZULTAT
(boala/ deces/ vindecare)
▪ Factorii de risc (FR)= condiţie dovedită că se asociază apariţiei unei anumite boli cu o
frecvență superioară celei așteptate
▪ Factori de protectie (FP) = condicție care prin existența ei menține sănătatea unei
populații
▪ Factor indiferent = condiție despre care nu se cunoaște, până în prezent, dacă se
asociază sau nu cu starea de boală.

2
  Riscul = probabilitatea de apariție a bolii/decesului în prezența sau absența FR
 Populația la risc = populația purtătorare de FR
 Inferența epidemiologica = generalizarea rezultatelor obținute într-un studiu la populația din
care eșantionul a fost selectat.

INFERENȚA CAUZALĂ
Când se realizează un studiu și se obțin anumite date statistice ce ar putea sugera o asociație
epidemiologică trebuie să se verifice dacă nu sunt alti factori implicați care să conducă la acest
rezultat. Pentru acest lucru trebuie să se aplice criteriile de cauzailtate (Hill-Evans)
(1) Plauzibilitate – existența unui mecanism cunoscut intre expunere→ efect
(2) Forța asocierii – Riscul Relativ (RR) trebuie să fie mare, când RR este mic înseamă că
asocierea poate fi pusă pe seama unor factori de confuzie
(3) Consistența -s-a obținut accelași rezultat pe alte populații/în studii cu un alt design?
(4) Specificitatea - existența unui singur factor de risc pentru apariția bolii (boli transmisibile)
(5) Temporalitatea – cauza trebuie să preceadă efectul → o creștere a incidenței cancerului în
anul 2000 nu ar fi putut să fie pusă pe seama expunerii la o substanță chimică în acelasi an.
(6) Relația doză- răspuns – intensitatea răspunsului biologic trebuie să fie mai mare la cei ce
sunt expuși mai mult la un anumit factor de risc
(7) Coerența – rezultatele sunt asemănătoare cu cele obținute in laborator
(8) Analogia
(9) Proba experimentală – administrarea factorilor de risc și urmărirea rezultatelor

Dacă aceste criterii sunt satisfăcute atunci putem spune că există o inferență cauzală între cei doi
factori ai asociației epidemiologice.

INSTRUMENTELE FOLOSITE ÎN EPIDEMILOGIE – ANCHETE

I. După obiectivul urmărit
(1) Anchete desciptive (descriu un anumit fenoment generând ipoteze epidemiologice)
a. Individuale
▪ raporturi de caz (1-4 subiecți)
▪ serii de cazuri (5-15 subiecți)
b. Populaționale
▪ anchete de prevalență – studiu transversal = colectez informații legate de
expunerea la un FR și rezultatul său într-un anumit grup populațional (însă
nu știu dacă expunerea a generat efectul)
▪ anchete corelaționale (ecologice) - pe baza datelor existente stabilesc niște
corelații (însă nu știu dacă persoana cu FR este și cea bolnavă)
(2) Anchete analitive
a. Observaționale
▪ De cohortă – se pleacă cu persoane sănătoase expuse la un anumit FR și se
urmărește apariția efectului (prospectiv)
▪ Caz control – se pleacă de la rezultat și se caută retrospectiv dacă a existat
expunerea
b. De intervenție – clinical trials- se administrează un factor considerat protectiv și se
compară rezultatul cu cel obținut în grupul de control (care primesc cea mai bună
terapie cunsocută pentru boala din studiu)

II. După rolul investigatorului

a. Anchete observaționale
b. Anchete intervenționale (experimentale)

3
III. După direcția temporală
a. Anchete tranversale (includ anchetele descriptive populationale)
b. Anchete longitudinale
▪ Anchetele observaționale de cohortă sunt in general prospective însă pot și
retrospective (ex: dacă vreau să evaluez un anumit efect la o cohortă expusă
la un accident nuclear)
▪ Anchetele observaționale caz control sunt retrospective

Sănătatea publică realizează intervenții, programe și politici de sănătate, adesate unei anumite
probleme de SP, pe baza celor mai bune dovezi obținute în urma cercetărilor.
Când se dezvoltă un program de sănătate se iau in vedere dovezile ștințifice obținute pe baza
anchetelor epidemiologice dezvoltate până la acel moment.
Valoarea puterii dovezilor obținute diferitelor tipuri de anchete epidemiologice este figurată prin
piramida dovezilor

Obs! Dacă am un sistematic review care conține studii caz control și unul care conține trialuri clinice,
dovada mai puternică va fi a sistematic review-ului ce conține trialuri clinice.

Problemele de SP sunt numeroase (ex-o boală prevenibilă, cu prevalență mare și cu impact

important asupra individului), sunt influențate de diferite aspecte socio-culturale șu implică costuri
financiare mari, resursele sistemului de sănătate fiind limitate.
Programele și intervențiile de SP trebuie să răspundă nevoilor de sănătate ale populației.Tehnicile
de evaluare a nevoilor de sănătate permit identificarea discrepanțelor dintre modalittea curentă de
furnizare a îngrijirilor și nevoia reală de îngrijire.
TEHNICI de evaluare a nevoilor de sănătate (Stevens și Raftery)
 Epidemiologică - descrierea nevoilor în funcție de timp, loc și persoană
 Comparativă – compararea nevoilor între diferite populatii
 Corporativă – consultarea autorităților publice pentru a identifica prioritățile

4
 Indicatorii MORBIDITĂȚII

Morbiditatea = fenomenul de apariție al îmbolnăvirilor într-o populație într-o perioadă de timp.

 Evenimentul consemnat → apariția bolii → absența sănătății descrisă prin :
• Deficiență = orice pierdere a structurii sau funcției psihologice, fiziologice sau
anatomice
• Incapacitate = resticție/imposibilitatea efectuării unei activități în modul
considerat normal
• Handicap = un dezavantaj pentru individ, ce rezultă printr-o deficiență sau
incapacitate, ce împiedică îndeplinirea unui rol normal pentru individ.
 Unitatea statistică de observare → îmbolnăvirea
Morbiditatea oferă informații relevante în legătură cu nivelul de boală și de invaliditate caracteristic
unei populații. Astfel, în funcție de profilul morbidității al unei populații se prioritizează și planifică
anumite servicii medicale. Ex – dacă am o populație îmbătrânită voi crește paturile pentru bolile cronice, nu
pentru neonatologie.

Tipuri de morbiditate:
~ Reală = totalitatea cazurilor de boală existente într-o
populație (nu o cunoaștem exact)
~ Diagnosticabilă = cazurile diagnosticabile cu probele
existente în prezent
~ Diagnosticată = boala diagnosticată

~ Auto-percepută = starea de sănătate percepută de indivd

~ Obiectivă = morbiditatea măsurabilă prin anchete
epidemiologice sistematice, utilizând instumente de
măsurare standardizate.

DE CE este important să măsoare mobiditatea?

 Elaboarearea și implementarea unor măsuri de prevenție
 Controlul bolilor
 Planificearea îngrijirilor de sănătate
 Stabilirea impactului social și economic al bolilor
 Cercetarea etiologiei și tabolului clinic al bolilor.

Factori care influențează măsurarea morbidității:

a. Accesibilitatea la serviciile medicale
b. Adresabilitatea populației
c. Calitatea serviciilor medicale
d. Performanța diagnosticului
e. Corectitudinea codificării diagnosticului

Cum se măsoară morbiditatea

A. În funcție de debutul bolii –
(1) Incidența – numărul cazurilor noi de boală
(2) Prevalența – numărul total de cazuri (vechi+noi)
B. În funcție de graviditate
 Morbiditate cu incapatictate temporară de muncă (ITM) → sursa informațiilor:
certificatul de CM
 Mobiditate cu invaliditate → sursa informațiilor: decizia de pensionare pe caz de boală
 Mobiditate spitalizată→ raportarea spitalului

5
 INCIDENȚA
~ fenomenul apariției cazurilor NOI de boală într-o populație într-o perioadă de tip
~ unitatea de observare: cazul nou de boală diagnosticat (deci nu depinde de momentul
apariției semnelor clinice!)

CUM MĂSURĂM INCIDENȚA?

(1) În abordare transversală
a. Indicatori de intensitate →măsoară frecvența de apariție a cazurilor noi:
 Rate brute – rata de incidență generală / rata de incidență pe cauze medicale
 Rate specifice de incidență – în funcție de gen, cauze, mediu sociale etc.

b. Indicatori de structură (proporții) → structura cazurilor noi în funcție de o serie de

caracteristicii (cauză, vârstă, gen)
„ cât % din cazurile noi de boală sunt de cauză CV? ”

(2) În abordare longitudinală

c. Rata cumulativă a incidenței = estimarea riscului unui individ de a se îmbolnăvii
(reprezentăn numărul de cazuri noi de boală X raportat la populația medie)
d. Rata medie a incidenței (denistatea de incidență) = reprezintă raportul dintre

Formule de calcul pentru ICIDENȚĂ

a. Indicatorii de intensitate - rate
 Rata de incidență generală (indicele
morbidității generale)

 Rate de incidență specifice → incidența

specifică pe gen, pe mediul de proveninență
și pe cauză

b. Indicatori de structură - ponderi

Exprimă structura cazurilor noi de boală în funcție de
mai multe caracteristici (sex, gen, cauze, etc)

c. Rata cumulativă a incidenței = incidența cumulată

Reprezintă riscul persoanelor dintr-o populație dată
să dezvolte boala într-o perioadă definită de timp, cu
condiția ca persoanele expuse la început să fie
sănătoase.

d. Rata medie a incidenței = densitatea incidenței

Exprimă frecvența apariției cazurilor noi în funcție de
numărul de persoane supuse observației și durata
de observare pentru fiecare persoană

Factori care influențează incidența

─ Modificarea stilului de viață
─ Modificarea virulenței factorilor incriminați în producerea bolii
─ Apariția de noi determinanți ai bolii
─ Eficacitatea intevențiilor de prevenție

6
 ─ Evoluția temporară a bolii
─ Apariția unor noi metode de diagnostic
─ Modificarea structurii de vârstă a grupelor populaționale
─ Modificări în clasificarea bolilor
─ Migrația

PREVALENȚA
~ Frecvența cazurilor de boală existente într-o populație la un moment dat sau într-o anumită
perioadă
~ Unitatea de observare → cazul nou și vechi de boală

Factori care influențează prevalența

(a) Cresc prevalența
─ Apariția cazurilor noi de voală
─ Creșterea metodelor teraputic însă fără vindecare
─ Durata mare a bolii
─ Îmbunătățirea metodelor de diagnostic
─ Creșterea duratei medii a vieții și fenomenul de îmbătrânire a populației
─ Fenomenul de emigrare a persoanelor sănătoase sau de imigrare a bolnavilor
(b) Scad prevalența
─ Reducerea incidenței
─ Vindecarea cazurilor
─ Fatalitatea mare asocitaă bolii
─ Emigrarea bolnavilor

7
 CURS 3- TIPURI DE ANCHETE EPIDEMIOLOGICE

A. Achetele descriptive
Studiază distribuția în populația a FR și sau FP în funcție de o serie de caracteristici de
persoană, spațiale și de timp.
OBIECTIVELE:
─ Descriu distribuția FR în populație
─ Descriu istoria naturală a bolii
─ Descriu tendințele din sănătate și boală și
permit comparații între subgrupuri populaționale
─ Identifică probleme care să fie studiate prin
anchete analitice
─ Furnizează o bază pentru planificarea, predicția
și evaluarea servicilor

Tipuri de anchete desciptive

(a) Anchete descriptive individuale
 Raportul de caz
• Reprezintă descrierea detaliată a unei caracteristici clinice sau a unui
rezultat observat de clinicieni pe un pacient (maxim 4)
• Scop: raportarea unor evenimente neașteptate/neobișnuite
• CUM? Colectarea retrospectivă a datelor de la apariția evenimentului.
• Avantaje:
~ Ușor de realizat, nu există un grup de control
~ Poate constitui prima etapă în recunoașterea unei noi boli/FR
• Dezavantaje:
~ Număr mic de subicti: nu se pot realiza analize statistice
~ Depind de capacitatea de observare și de interesul clinicianului
 Serii de cazuri
• Reprezintă un raport obiectiv privind caracteristici clinice sau efecte
consemnate la un grup de indivizi (5-15) cu același diagnostic
• Avantajul principal: se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera
ipoteze și a descrie noi sindroame
• Dezavantaje:
~ nu se pot realiza analize statistice
~ depind de capacitate de observare și intersul clinicianului

(b) Anchete descriptive populaționale

 Anchete de prevalență
Sunt studii transversale cere măsoară simultan și expunere și rezultatul într-un
eșantion dintr-o populație.
Avantaje:
• Implică întreaga populație, nu doar pe cei bolnavi
• Utile pentru identificarea prevalenței bolilor frecvente
• Generarea unor rezultate ce pot fi utilizate pentru implementarea de
programe de sănătate publică sau ce permit fomularea de ipoteze ce
trebuiesc testate prin studii observaționale
Dezavantaje:
• Nu poate determina dacă expunerea a precedat rezultatul
• Rezultatele pot fi influențate de factori ce țin de supraviețuire întru cât
măsoară prevalența nu incidența

8
  Anchete corelaționale (Studii ecologice)
~ Folosesc date deja colectate cu privire la caracteristici comportamentale
din populația generală în relație cu un factor de interes pentru realizarea
de corelații
~ Ex: „ faptul 60% dintre locuitorii unui oraș merg la muncă cu mașina se poate corela cu
prevalența mare a bolilor CV din acel oraș?”
~ Avantaje: Permit generarea de ipoteze, fără a mai fi nevoie de etapa de
culegere a datelor
~ Dezavantaje:
• Rezultatul și expunerea la un FR nu pot să fie legate
• Risc de eroare pentru că nu se pot controla factorii de confuzie
• Nu se poate detemina relația între doză→ răspuns.

B. ANCHETELE ANALITICE- OBSERVAȚIONALE

(1) Ancheta de cohortă
~ Dovedește existența sau inexistența unei asociatii epidemiologice, prin măsurarea
forței asociației epidemiologice – RR și RA
~ Din punct de vedere cronologic:
• Majoritatea anchetelor de cohoră sunt prospective – se pleacă de la o cohortă
sănătoasă expusă la un presupus FR și se urmărește în timp rezultatul
expunerii.
• Achetele de cohortă de tip retrospectiv- informațiile despre FR și B sunt culese
din documente medicale.
• Achetele ambispective – expunerea și rezultaul au apărut în trecut dar se
urmărește în timp apariția altor rezultate datorată același expuneri (ec.
Cernobâl, războiul din Golf)
~ Avantaje:
• Calitate mare – rezultatele nu sunt cunoscute în momentul proiectării studiului
• Permit evaluarea directă a RR și a RA
• Se pot măsura toate efecteele generate de un FR
~ Limitări
• Greu de proiectat și de condus
• Populația de studiu trebuie să fie largă→ costuri mari
• Perioadă de urmărie lungă → persoanele se pot retrage din studiu
• Nu este repetabilă pe aceleași loturi

Designul anchetelor de cohorta

 În anchetele de cohortă de tip 1 din populație se selectează cohorta (eșantionul) ce se
autodivide în expuși și non-expuși. Se urmărește apariția în timp a rezultatului la expunere
în cele 2 grupuri.
 Anchetele de cohortă de tip 2, se folosec pentru a aprecia efectul expunerii la FR ce nu
sunt larg răspândiți în populație (uraniul, azbest etc.), lotul de studiu este impărțit de la
inceptul în expuși și non-expuși.→ calitate mai scăzută comparativ cu cohorta de tip I.

OBS!!!!
Includerea persoanelor în enșantionul de studiu se face pe baza a două criterii importante:
(1) La inceperea studiului, subiecții nu trebuie să aibă boala
(2) Trebuie să fie exclusi subiecții ce nu pot face boala

9
 Analiza datelor
a – persoane expuse ce fac boala
FR BOALA TOTAL b – persoane expuse ce nu fac boala
+ - c – peroane neexpuse ce fac boala
+ a b a+b d – peroane neexpuse ce nu fac boala
a+b = totalul expușilor
- c d c+d c+d= totalul neexpușilor
a+c = totalul bolnavilor
TOTAL a+c b+d a+b+c+d b+d = totalul nn-bolnavilor

Pe baza datelor obținute din anchetă se măsoară:

a. Frecveța bolii sau a deselor
• Riscul bolii la expuși (R1) = a/a+b
• Riscul bolii la neexpuși (R0) = c/c+d

b. Forța asocierii epidemiologice

• Riscul relativ (RR)
 arată de câte ori este mai mare riscul bolii la expuși față de ne-expuși =
R1/R0
 măsoară forța asocierii epidemiologice
• Riscul atribuibil (RA)
 arată cu cât este mai mare riscul bolii la expuși față de ne-expuși= R1-R0
 măsoară excesul riscului la expuși (partea din risc datorată FR)
• Fracțiunea riscului atribuită la expuși (RA%) – arată cât la sută din riscul expușilor se
datorează factorului de risc = RA/R1 X 100

INTERPRETARE:
▪ RR>1 – factor de risc, RR=1 – factor indiferent, RR<1 – factor de protecție
▪ Pentru ca asociația epidemiologică să fie dovedită RR trebuie să fie >1 și
semnificativ static (se aplică un test de semnificație statistică – intervalul de
încredere, p value)

c. Impactul actiunii factorului de risc în populație = Riscul atribuibil în populație

Practic măsoară impactul factorului de risc în populație și este util în elaborarea strategiilor
de intervețnie pentru prevenirea și controlul bolilor!

(2) Anchete caz-control – cele mai frecvent folosite

▪ Anchete epidemiologice analitice observaționale, retrospective. Unitatea de
observație este individul, nu cohorta.
▪ Dovedesc existența/ inexistența unei asociații epidemiologice estimată prin
calcularea de probabilități – Odds ratio
▪ + pot să identifice factorii de risc pentru bolile rare și permit studiul asocierii dintre
mai multi factori de risc și boală

10
Designul anchetei caz-control
▪ Selectarea loturilor – în ambele loturi se caută retospectiv expunerea la un factorul de risc
a. Constituirea lotului TEST
 Formularea unor criterii de diagnostic exacte (astfel încât sa se elimine erorile
legate de forma sau stadiul bolii)
 Delimitarea în timp și spatiu (de unde selectionez cazurile)
 Este de dorit să fie selectionate cazuri noi de boală (pot apărea factori de
distorsiune dacă alegem pacienți vechi diagnosticati), din popușlația generală
b. Constituirea lotului martor
 Martorii trebuie să prezinte similarități cu peroanele incluse in lotul test (sex,
ocupație, vârstă, domiciliu)
 pentru a crește puterea statistică a testului, atunci când cazurile sunt greu de
obținut, se recomandă un raport de 3:1 martor : grup test
▪ Culegerea datelor poate să fie îngreunată deoarece se culeg informații după apariția bolii.
Pacienții nu iși mai amintesc exact iar investigatorul va căuta cu insistență prezenta FR (de
accea persoana care culege informațiile nu trebuie să cunoască ipoteza epidemiologică ce se
dorește a fi probată și nici loturile de studiu)
▪ Analiza datelor
~ Nu se pot calcula direct RA și RR, pentru că nu se poate măsura frecventa bolii,
riscul de apariție a bolii la expuși și neexpuși
~ Estimarea forței asociației se face pe baza ODDS RATIO

FR BOALA TOTAL a – persoane bolnave, expuse in trecut

+ - b – persoane sănătoase, expuse în trecut
+ a b a+b c – peroane bolnave, neexpuse
d – peroane sănătoase, neexpuse
- c d c+d a+b = totalul expușilor
c+d= totalul neexpușilor
a+c = totalul bolnavilor
TOTAL a+c b+d a+b+c+d b+d = totalul non-bolnavilor

Parametrii urmăriti
▪ Odds ratio = ad/ bc OBS!!! În cazul bolilor rare OR=RR
▪ Riscul atribuibibil (RA%) = OR-1/OR X100
▪ Impactul actiunii factorului de risc în populatie (Riscul atribuibil în populație RAP)

11
 (3) ANCHETE ANALITICE – INTERVENȚIONALE
~ Sunt niște studii de cohortă în care cercetătorul manipulează factorul studiat și observă
efectul
~ Sunt singurele anchete în măsură să dovedească relatia cauzală sau eficacitatea unor
tratamente, intervenții, decizi diagnostice și organizatorice
~ Utilizare: eficiența vaccinurilor, experimentarea medicamentelor noi, evaluarea unor noi
conduite teraputice, evaluarea unor programe de educație etc.

AVANTAJE
 Principalul mod a dovedi
asociația epidemiologică
 Sunt de tip longitudinal
 accuratețe
Dezavantaje
 obiectivele sunt fezabile pe
grupuri mici de studiu
 disponibilitatea de a participa
 considerente etice
 complexe, costisitoare
 greu de generalizat rezultatele

Designul anchetelor intervenționale

1. Alegerea loturilor
▪ Stabilirea criteriilor de includere/excludere
→ Criteriile de includere sunt niște aspecte clinice și demografice care definesc
populația la care pot fi generalizate rezultatele
→ Criteriile de excludere sunt carcateristici care riscă să altereze calitatea datelor
sau interpretarea rezultatelor
▪ Eșantionarea:
~ Probabilistică – dintr-o bază de date se selecționează în mod aleator
participantii la studiu (deci fiecare individ are o anumită șansă să fie selectat)
~ Neprobalistică – selectarea directă a unui eșantion de participanți
▪ Participanții trebuie să fie evaluați, să li se ia consimțământul iar apoi sunt repartizați
aleator în loturi – RANDOMIZARE

2. Administrarea intervenției – orbirea:

 Simplu orb – pacientul nu stie dacă a primit medicație sau placebo
 Dulbu orb – nici persoana care interpretează efectele nu știe
 Triplu orb – nici persoana care interpretează datele
IMPORTANT: monitorizarea complianței subiecților
a – persoane din lotul de intervenție la care apare
3. Consemnarea rezultatelor și prelucrarea datelor rezultatul
b – persoane din lotul de intervenție la care nu
Intervenție Rezultat TOTAL apare rezultatul
+ - c – persoane din lotul de control la care apare
+ a b a+b rezultatul
d – persoane din lotul de control la care nu apare
- c d c+d rezultatul
a+b = lotul test
c+d= lotul control
TOTAL a+c b+d a+b+c+d
a+c = subiecți la care a apărut rezultatul
b+d = subiecți la care nu a apărut rezultatul
Parametrii urmăriți
a. Riscul efectului în lotul de test (R1) = a/a+b
b. Riscul efectului în lotul control (R0) = c/c+b
c. Riscul relativ (RR) = R1/R0 → de câte ori este mai mare riscul efectului la lotul de interveție,
față de lotul de control

12
 d. Riscul atribuibil (RA) = R1-R0→ cu cât este mai mare riscul apariției efectului în lotul test față
de lotul martor
e. Reducerea absolută a riscului (RAR)– cu cât se reduce riscul dacă administrăm tratament
R0-R1
f. Number needed to treat (NNT) – câti pacienți trebuie tratati pentru a obtine un rezultat
pozitiv 1/R0-R1
g. Number needed to harm (NNH) – câți pacienti trebuie tratati pentru a obține efecte adverse
1/R1-R0

Tipuri de anchere epidemiologice analitice experimentale

1) Studii clinice randomizate
~ Proiectate în vederea evaluării unui tratament pe om prin compararea rezultatelor
obtinute pe un grup martor care primește placebo
~ Fazele studiului clinic pe om
➢ Faza I: au scop precizarea siguranței și torelanței (studii serii de cazuri)
➢ Faza II: au scop precizarea eficacitatea optimală a medicamentului (studii
desciptive)
➢ Faza III: stabilec eficacitatea tratamentului prin teste comparate (stucii
clinice ranomizate)
➢ Faza IV: post-comercializare → precizarea indicațiilor noi sau a RA nedorite
2) Studii clinice în teren: au ca scop prevenirea apariției bolii.
~ Implică persoane care nu prezintă semne de boală, dar despre care se presupune că
sunt expuse la FR, colectarea datelor se face în teren
3) Studii comunittare – sunt utilizate pentru bolile care au la origine factori sociali în anumite
grupuri populaționale ex: florurarea apei pentru a scădea apariția cariilor.

13
 CURS 6 – EXAMENE MEDICALE DE MASĂ
~ Urmăresc identificarea prezumției de boală sau stabilirea existenței reale a unei boli sau FR
într-o populație.
~ Se realizează prin: Anchete de prevalență sau Screening

a) Anchetele de prevalență (studii descriptive de tip transversal)

~ Sunt examene medicale realizate intr-o anumită populație, într-un interval de timp,
oczie cu care se pot înregistra atât expunerea cât și rezultatul
~ SCOPURI:
 Să determine prezența bolii
 Sp producă indicatori de măsurare a stării de sănătate a populatiei
 Să permită cunoașterea distribuției unor factori de risc în populație
b) Screeningul
Examinare de masă care constă în aplicarea unui ansamblu de procedee șitehnici de
investigație asupra unui grup populațional în scopul identificării prezumției unei boli sau FR.
 Testul de screening : identificarea într-o populație aparent sănătoasă a persoanelor cu
risc crescud de a fi în mod real bolnave
 Testul diagnostic: utilizat pentru demonstrarea existenței stării de boală

Scopurile SCREENINGULUI:
1. Menținerea sănătății și prevenirea bolii (profilaxie primară→ dacă testul depistează FR!!)
2. Depistarea precoce a bolilor → profilaxie secundară
3. Instrument pentru planificare și programare sanitară (determinarea prevalenței bolii și a
stării de sănătate a colectivității)

Tipuri de screening:
1. Screening selectiv – testele sunt utilizate pentru a detecta o boală în rândul persoanelor
cunoscute ca fiind cu risc crescut
2. Screening de masă – un număr mare de persoane este testat pentru a detecta prezenta unei
boli sau a unei condiții predispozante
3. Screening oportunisc – se aplică un test de screening cu ocazia unei examinări medicale în alt
scop.

METODE DE REALIZARE A SCRENINGULUI

a. Anchete de tip sociologic – interviu sau chestionar completat de către persoana investigată
pentru identificarea de factori de risc
b. Anchete medicale → efectuarea unui examen clinic sau paraclinic
c. Autoingrijire: utilizarea de instrumente digitale pentru informare, educari si comunicare.

Ce boli beneficiază de programe de screening?

(1) Afecțiunea trebuie să fie o problemă importantă de sănătate
(2) Boala trebuie să fie intr-un stadiu latent sau precoce
(3) Să existe testte/probe capabile să deceleze boala
(4) Testul de screening trebuie să fie aceptabil dpdv al populației
(5) Istoria naturală a bolii este bine cunoscută
(6) Să existe facilități pentru cei diagnosticați
(7) Tratament ușor de acceptat de bonavi
(8) Strategia de tratament și supraveghere să fie agreată de autoritările sanitare
(9) Costul să nu fie exgerat de mare

14
 Calitățile testelor de screening:
(1) Să nu facă rău (6) ACCEPTATE de populație
(2) RAPID (7) VALIDITATE CORESPUNZĂTOARE
(3) SIMPLU (8) REPRODUCTIBILITATE
(4) FIABIL (9) RANDAMENT MARE
(5) COST REDUS (10)VALOARE PREDICTIVĂ

OBS! Profilaxia secundară (depistarea precoce a bolilor) se poate realiza și prin alte metode:
 Depistare pasiv-activă : cu ocazia unor consultații pentru alte cauze, medicul aplică și tehnici
de investigație pentru alte boli
 Examene periodice de sănătate → la copii, la persoanele din grupe de risc
 Examene Check-up → examinarea stării de sănătate din inițiativa anajatului/angajatorului.

VALIDITATEA
~ Reprezintă capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pus să identifice →
Specificitate și sensibilitate.
~ Depinde de pragul de separare și se determină înainte de declanșarea screeningului

Screening Boala TOTAL

+ -
+ RP FP P

- FN RN N

TOTAL B NB T

1. SENSIBILITATEA → Capacitatea probei de a identifica corect persoanele bolnave (RP/B) X100

 RP/B – exprimă probabilitatea de a fi pozitiv cu condiția de a fi bolnav
 O probă cu SB mare → puțini falși negativi → utilă pt diagnostic

2. SPECIFICITATEA → Capacitatea probei de a indetifica corect non-bolnavii (RN/NB) X100

 Exprimă proporția negativilore în masa non-bolnavilor (probabilitatea de a fi negativ cu
condiția de a nu fi bolnav)
 Probele cu specificitate mare sunt recomandate bolilor la care diagnosticul este
costisitor
!!!!!! Sensibilitatea și Specificitatea depind de valoarea prag aleasă:
• Scăderea pragului → creșterea sensibilității însă cu scăderea specificității
• Creșterea pragului → scăderea sensibilității cu creșterea specificității

3. Valoarea predictivă pozitivă.

~ Proporția persoanelor real pozitive din totalul pozitivilor indicați de test (RP/P)X100
~ Valoare de interes pentru clinician în identificarea corectă a bolii: VPR + mare → FP
puțini → costuri mai mici

4. Valoarea predictivă negativă

~ Proporția persoanelor real negative din totalul negativilor indicați de test (RN/N)x100

VPR + și VPR – depind de prevalența bolii în populație NU de pragul de separare

15
CURBA ROC (receiver operatig Characteristics)
Este un grafic ce ajută compararea între 2 teste de screening. Reprezentarea axială se face în funcție
de sensibilitate și de valoare 1-specificitate.
Probabilitatea distincției corecte între bolnavi și non bolnavi aparține acelui test care pentru o
anumită valoare a 1-specifictate (pe axa x) are corespondent o valoare mai mare a sensibilității (pe
axa y) → deci acelui test care are aria de sub curbă mai mare!

Valoarea SB corespunzătoare 1-SP

de 0,2 este mai mică pentru testul A
(0,7) decât pentru testul B (0,9)

Deci testul mai bun este testul B

REPRODUCTIBILITATEA
~ Este capacitatea probei de a da rezultate asemănătoare atunci când este aplicată în
condiții asemănătoare, în aceași populație, de către persoane diferite.
~ O reproductibilitate înaltă nu arantează și o validitate bună

Curs 5 și 4 -BOLI TRANSMISIBILE ȘI NETRANSMISIBILE – Probleme de sănătate publică

A. Bolile transmisibile – considerate problemă de SP în România:
• TB – regiune endemică, cu incidență de 6 ori mai mare decât în europa
• HIV – în România, un număr mare de copii și non-născuti au fost dg cu HIV până în
91, iar până in anul 2010 s-a constatat o crește a nr total de cazuri
• BTS – incidența mai mare in românia decât la nivel EU
• Hepatite
─ VHA – incidență dublă față de EU
─ VHB – zone endemică ( → grupuri de risc: NN din mame infectate, dializații,
lucrătorii în sănătate, MSM, droguri IV)
• Rujeola → 49% din cazurile UE!!
• Gripa
• West-Nile → în special vara, prin înțepătura de tânțar, 57 de cazuri în 2019
• Boli asociate asistenței medicale – 0,63% dintre pacienții externati

Supravegherea – activitate continuă și sistematică de colectare, prelucrare, analiză și interpretae a

datelor și diseminarea informațiilor.
SCOPURI:
(1) Urmărirea unor probleme de sănătate (descrierea istoriei naturale, a modului de manif etc.)
(2) Realizarea legăturii cu intervenția de sănătate publică (stabilirea priorităților bugetare,
măsuri de prevenție/control, etc)
(3) Verificarea ipotezelor
(4) Umrăriea tendințelor bolii la nivel populatțional
OBIECTIVE:
 Descrierea caracteristicilor bolii
 Monitorizarea tendinței de evoluție
 Estimarea impactului bolii
 Evaluarea eficienței actiunilor de prevenție și control
 Aprecierea performanței programelor și politicilor de sănătate

16
Tipuri de sisteme de supraveghere
(a) Căutarea bolii în mod activ (personalul de sănătate caută activ boala) sau pasiv (raportarea
de către clinicieni)
(b) Santinelă – urmărim un grup populațional / Exhuastiv – toată populația
(c) Bazat pe caz – raportarea diagnosticului clinic / Sindrom – nu necesită diagnostic clinic
(d) Bazat pe indicatori – morbiditate și mortalitate / Eveniment – evenimente ce pot avea
legătură cu o boală

B. Boli netransmisibile → boli cronice, fiind principala cauză de mortalitate și de mobriditate

Caracteristici epidemiologice:
1. Nu au o etiologie cunoscută
2. Perioadă de latență mare
3. Debut greu de reperat în timp
4. Necesită un management și intervenții susținute
5. Provoacă mari diferențe între starea de sănătate a popoarelor (mortalitatea prin boli
cronice este mai mare în tările sărace)
6. Au caracter plurifactorial
7. Factorii de risc au efecte diferite în raport cu bolnavii
8. FR ce determină aceste boli sunt redus numeric și comuni: fumat, sedentarism, alcool,
dietă

Principalele boli netransmisibile:

• Bolile CV → principala cauză de deces la nivel mondial, dar și în România, unde rata de
mortalitate este de peste 2 ori mai mare decât în UE
• Tumori
 B: pulmonar >colorectal>prostată
 F: sân> col uterin > colorectal
• Boli cronice ale aparatului respirator (România ocupă locul al 9-lea în UE)
• Boli digestive : România- locul 1 în UE la mortalitate pron boli digestive
• Boli metabolice și de nutriție

17
 Curs 5 și 8 – Promovarea sănătății și comunicare pentru promovarea sănătății

Promovarea sănătății este procesul care oferă oamenilor posibilitatea de a avea un control mai
mare asupra propriei sănprăți și de a-și îmbunătății sănptatea. Promovarea sănătății presupune
educație pentru sănătate, prevenție și protecția sănătății.

Modele de abordare a promovării sănătății

1. Modelul bazat pe etiologia bolilor presupune împărțirea bolilor în 2 mari categorii:
a) Boli prenatale
 Apărute pe timpul fecundației (ex. boli cromozomiale) → nu pot fi practic
influențate prin strategii de promovare a sănătății
 Apărute după fecundare → boli ce pot fi controlate prin modificarea
factorilor de risc materni (fumat, consum de iod, iradiere etc.)
b) Boli postnatale
 boli determinate de carențe sau de factori agresivi din mediu (ex. malnutiția,
infecții) → pot fi prevenite si controlate
 boli determinade de defecte de adaptare a organismului la modul nou de
viață caracteristic tărilor dezvoltate (diabet, HTA, stress)
2. Modelul epidemiologic
a) Monofactorial- Este utilizat pentru bolile transmisibile utilizând metode ce se
adresează fie oamenilor (distanțare, izolare, vaccinare) fie vectorilor de boală.
b) Polifactorial – îndepărtarea factorilor de risc comuni principalelor boli
netransmisibile: fumat, alcool, sedentarism, dieta.

3. Modelul etapelor vieții

Stipuleză că expunerea la riscuri apare cu o frecvență diferită în etape diferite ale vieții
profucând efecte ireversibile asupra stării de sănătate (perioade critice de expunere)
Expunerea la diversi factori în perioade diferite ale vieții se cumulează generând efect
comun, boala cronică.
Ex: boli respiratorii frecvente în copilărie → absenteism la școală→ nivel educațional scăzut→ șanse
crescute la a fuma în perioada adultă →BPOC.

Recomandările NICE sunt un exemplu de abordarea a promovării sănătății în rândul

părinților și prespupun:
• Oferirea de informații și suport pentru părinti (semne vitale, date de contact pentru
servicii de îngrijire, măsuri de igienă)
• Informații privind co-sleepingul și prevenția sindormului mortii subite la sugar
• Vitamina K
• Evaluări repetate (examen clinic la 72h de la naștere, examen frotiu sanguin,
screening pt văz-auz, vaccinări)
• Recomandări specifice pentru probleme de sănătate frecvent întâlnite (constipație,
diaree, colici, febră

Modelul NIVELURILE DE PREVENȚIE

Este un model ce se axează pe menținerea stării de sănătate și de a prevenii boala, și cuprinde:
a) Prevenția primordială
~ Stabilirea și împiedicarea apariției unor modele sociale/economice/culturale, despre
care se știe că pot contribui la creșterea riscului de boală.
~ Sunt reglementări stricte din partea guvernelor ce duc la distribuția FR în populație

18
 b) Prevenția primară
• Scăderea incidenței bolii prin măsuri destinate persoanei sănătoase → detectarea,
evitarea, descurajarea și prevenirea expunerii la FR
• Ex de activități: utilizarea prezervativului, teste de screening, vaccinarea
c) Prevenția secundară
~ depistarea precoce a bolii, pentru a prevenii instalarea complicațiilor→ efectul
reducerea prevalenței prin scăderea duratei bolii și grăbirea vindecării.
~ Ex: screening pt cancerul de colon, pentru fenilcetonurie, pentru pierderea auzului
etc.
d) Prevenția terțiară
• Sunt măsuri ce țintesc reducerea complicațiilor unei boli deja apărute, și promovarea
adatpării pacienților la condiția unei boli incurabile
• Presupune remotivare, reintegrare, resocializare etc.

SRATEGIILE DE PREVENȚIE
1. Strategia bazată pe individ→ aparține medicinii clinice și este adresată persoanei bolnave ce
s-a adresat medicului, ce trebuie să știe care au fost factorii de risc ai pacientului și care este
riscul relativ între FR-boală

2. Strategia populațională
a) Strategia riscului înalt - este adresată persoanelor cu cea mai mare probabilitate de
a face boala

b) Strategia ecologică – se adresează întregii populații pornind de la prezumția că

indivizii la risc înalt sunt putini. → scade incidența bolii

Exemple: - pentru Diabetul zaharat de tip II

 Model individual → educarea pacientilor care au factori de risc : reducerea greutății
 Strategie populațională → politici fiscale care încurajează producția și consumul de alimente
sănătoase, initiative de promovare a activitpții fizice la locul de muncă etc.

19
 Medicul trebuie să includă în comunicarea sa cu pacientul și mesaje de promovare a sănătății
adaptate fiecărui individ, astfel încăt acestea să reprezinte un prim pas în schimbarea
comportamentului. Acest lucru este însă greu de realizat datorită volumului de muncă, lipsei de timp
și datorită faptului că aceste activități nu sunt renumerate.

Comunicarea pentru sănătate reprezintă utilizarea strategiilor de comunicare pentru a informa și

influența deciziile persoanelor și comunităților în vederea îmbunătățirii stării de sănătate.
Comunicarea pentru sănătate trebuie să se facă având în minte caracteristicile populației țintă : care
este stilul de viață, ce atitudini și credințe legate de boală are, care sunt barierele față de schimbare,
care este contextul socio-cultural în care oamenii trăiesc etc.
Obiectivele comunicării pentru sănătate
• Informarea individului astfel încât acesta să devină conștient de o anumită idee și să
câștige cunoștințe adecvate
• Motivarea individului de a îndeplinii o sarcină
• Schimbarea de comportamente
• Menținerea comportamentului
Pe lângă abordarea individuală (medic-pacient) utilizată în comunicarea pentru sănătate mai există
și alte tipuri de abordări: abordarea de grup (prin organizarea dediscuții și seminarii între medici și
grupuri populaționale de interes) și abordarea populațională (prin intermediul mass-media).
Cum trebuie să se realizeze comunicarea pentru sănătate?
 Centrată pe caracteristicile grupului populațional țintit
 Bazată pe dovezi reieșite din cercetare
 Multidisciplinară
 Planificare (stabilire de scopuri și modul de desfășurare)
 Cost- eficient
Comunicarea pentru sănătate abordată individual este benefică pentru ambele tabere: pacientul
are o întelegere mai bună a opriunilor de tratament și are un sentiment de responsabilitate iar
medicul are o înțelegere mai bună asupra credințelor pacientului și poate să aibă încredere mai mare
în ceea ce privește aderența la tratament a pacientului său.

Bariere în comunicarea pentru sănătate

 Nivelul redus al alfabetizării de sănătate
 Acces limitat la internet
 Proliferarea literaturii medicale de calitate foarte slabă
 Lipsa dovezilor (studiilor) legate de eficiența utilizării strategiei de comunicare pe care
dorim să o aplicăm în populația țintă
 Capacitatea slabă a furnizorului de servicii de sănătate de a comunica cu pacienții

Alfabetizarea în sănătate (health literacy) arată proporția de indivizi care au capacitatea de a

obține, procesa și înțelege informații despre sănătate pentru a lua decizii adecvate în ceea ce privește
starea lor de sănătate.
Grupuri cu grad redus de alfabetizare: persoane cu stare de sănătate precară, persoane care au
utilizat frecvent servicii de sănătate, statut socio-economic precar, grad educațional redus, persoane
vârstnice.

O barieră importantă în comunicarea pentru sănătate este accea că marketingul social (ce
promovează comportamente pentru sănătate) implică promovarea schimbării de comportamente ce
nu este ușor și comfortabil de făcut în timp ce marketingul comercial generează campanii agresive ce
promovează comportamente nesănătoase (fumat, consum de alcool).
Teorii și modele ce influențează comunicarea în sănătate

20
(a) Modelul etapelor schimbării – este nevoie de anumite etape pentru a schimba un
comportament, iar prin comunicare putem intervenii pe parcursul etapelor pentru a
influența pacientul să adopte comportamentul. (ex. renunțarea la fumat)

(b) Teoria difuziei inovației

Persoanele adoptă un nou tip de comportament în valuri succesive:
• Inovatorii – persoane cu un număr mare de contacte în afara comunității cu acces la
noutăți datorită socializării
• Rapid adoptativii – liderii de opinie cu multiple contacte în comunitate
• Majoritatea timpurie – cei ce adoptă devreme noul comportament, dar sunt mai
ezitanți decât rapid adaptativi
• Majoritatea întârziată – gândesc concret și sceptic și au o rețea de comunicare mai
puțin activă
• Tradiționaliștii – grupul care adoptă noul concept doar dacă nu mai este ofertant
vechiul comportament

(c) Modelul credințelor despre sănătate

Modelul încearcă să explice de ce oamenii nu participă la programe care ar putea să- ajute la
diagnosticarea și prevenția bolii:
~ Susceptibilitate percepută (sunt la risc să fac boala?)
~ Severitatea percepută (este severă boala?)
~ Beneficiile/barierele perecpute
~ Indicii sociale privind acțiunea

21
 Curs 7 – SISTEME DE SĂNĂTATE

Reprezintă totalitatea actorilor, instituțiilor și resurselor direcționate spre acțiuni al cărăr scop primar
constă în îmbunătățirea sănătăii.
Principii care stau la baza sistemelor de sănătate:
• Acesul universal
• Îngrijiri de calitate
• Echitatea (acces corespunzător nevoilor fără a se ține seama de vârstă, etnie, gen etc)
• Solidaritatea
• Siguranța pacientului și personalului medical
• Îngrijire bazate pe dovezi și etică
• Compensare
• Confidențialitate

Funcțiile sistemului de sănătate

a. Generarea resurselor : pregătirea forței de muncă, organizarea facilităților, cercetare
b. Furnizarea serviciilor de sănătate
c. Finanțarea – colectarea, distribuția și alocarea fondurilor
d. Administrarea eficace a sistemului – elaborarea politicilor de sănătate, coordonare,
cooperare etc.

FINANȚAREA
1. De la bugetul de stat → sistemul național de sănătate (modelul Beveridge)
 Fondurile provin din taxele și impozitele de pe salarii și veniturile agenților economici
 Limitări: fondurile pot fi insuficiente iar ponderea din buget alocată pentru sănătate
este influențată de prioritățile politice de moment.
2. Finanțarea prin asigurări sociale de sănătate → Sistemul asigurărilor sociale (Brismarck)
~ Contribuție obligatorie a salariaților și angajaților, stabilită prin lege în funție de venit
nu de riscul de îmbolnăvire

Diferențe dintre sistemul asigurărilor sociale (SAS) și sistemul national de sănătate (SNS)
 Asigurarea medicală este asigurată doar celor ce contribuie (sau categoriilor speciale)
 Calitatea serviciilor oferite este mai bună
 Valoarea contributiilor este stabilită prin lege
 Sistemul trebuie să îsi mentină singur solvabilitatea

3. Finanțarea prin asigurări private de sănătate

~ Se constituie un fond de asigurare prin contribuția unui număr mare de asigurați ce
vor fi idemnizați în conformitate cu clauzele stipulate în contrac în cazul unui
prejudiciu
~ Tipuri de asigurări private:
• Complementare → includ servicii excluse din pachetul de bază
• Suplimentare → au ca obiect îmbunătățirea acesului și calității serviciilor
medicale
• Subtitutive → pot înlocuii asigurările sociale
4. Finanțare prin plăți directe
~ Plăți efecturate direct între consumatorul și furnizorul de servicii de sănătate (plata
integrală, co-plată, co-asigurare)
~ Avantaje: reduce consumul, furnizarea de venituri suplimentare și descurajează
supra-consumul de servicii medicale
5. Finanțarea comunitară

22
Modalități de plată a MEDICILOR
a) Plata per capita
~ Modalitate de plată a unei sume
fixe (pe un interval de timp)
pentru fiecare persoană înscrisă
pe lista unui medic (de familie).
~ Suma nu variază în funcție de
numărul de servicii oferite însă
diferă în funcție de vârstă/gen

b) Plata per serviciu

~ Furnizorul primește o plată de
fiecare dată când oferă un
serviciu
~ Utilizare: asistență de
specialitate în ambulator,
servicii de medicină primară

c) Salariul
~ Acordarea unei sume fixe
indiferent de calitatea și de
cantitatea serviciilor furnizate

Modalități de plată a spitalelor

a) Bugetul global
~ Organizația primește un buget
stabilit în avans pentru o
perioadă de timp definită
~ Utilizare: unele segmente din
spital UPU, rezidenți

b) Plata pe zi de spitalizare

c) Plata pe caz rezolvat

Furnizorul primește
Avantaje
o plată fiză, stabilită - Încurajează eficiența tehnică
în prealabil, de - Tinde să minimizeze costurile
fiecare dată când - Permite întelegerea și controlul
tratează un pacient costurilor
- Reflectă mai bine modul în care
sunt cheltuiti banii
Dezavantaje:
- Costul este unul mediu
- Oferă stimulente pentru a trata
doar un anumit tip de pacienti
- Introduce tendinta de a crește
numărul de pacienti tratati
- Manipularea dg
- Transferul costurilor

23
 CURS 9 – Economie sanitară. Evaluarea tehnologiilor medicale

Resursele economice ale sistemelor de sănătate sunt finite și tind să devină insuficiente pentru a
tine pasul cu creșterea costurilor îngrijirilor de sănătate.
 Îmbătrânire populației (↑boli cronice – ↑povara financiară)
 Creșterea speranței de viață (↑prevalenței bolilor)
 Apariția de boli noi
 Creșterea așteptărilor consumatorilor
 Dezvoltarea rapidă de noi tehnologii medicale (→ diversificarea ofertei)
Având în vedere că oferta de servicii medicale este foarte largă iar cererea pentru ele este în
continuă creștere, sistemul de sănătate trebuie să aleagă care sunt serviciile finanțate întru cât banii
sunt limitați. Alegerea se face în funcție de valoarea pe care serviciile medicale o aduc în termeni de
sănătate câștigată (cel mai eficient vs cel mai ieftin)

Evaluarea economică între 2 tipuri de intervenție ce se pot folosii pentru îndeplinirea aceluiași scop
terapeutic se face prin analiza comparativă a costurilor și a consecințelor diferitelor tipuri de
intervenții alternative.
➢ Costul – exprimă valoasea monetară a resurselor consumate pentru producerea/furnizarea
unui bun/serviciu
a. Costuri tangibile (măsurabile în bani)
─ Directe: costuri medicale (spitalizare, consultații etc) și non
medicale (transport, însoțitor)
─ Indirecte: servicii sociale, costuri de productivitate
b. Costuri intangibile: durere, afectarea demnității, scăderea calității vieții
➢ Consecințele:
a. Efecte : schimbările fizice, psihice, emotionale (ani de viață câștigați)
b. Beneficii: schimbări în utilizarea resurselor (evitarea deceselor, scăderea
zilelor de absenteism)
c. Unități – schimbări în calitatea vieții indivizilor în funcție de percepția
subiectivă a acestora:
 QALY – anii de viață câștigați, ajustați cu calitatea vietii
 DALY – anii de viață ajustați în funcție de dizabilitate
Obs! O interveție care schimbă calitatea vieții crește QALY

Tipuri de evaluare economică

(a) Analiza de minimizare a costurilor
• evaluarea economică identifică alternativa cu cel mai mic cost →se aplică atunci când
rezultatele aplicării intervenției sunt similare
• ex: tratamentul cu un medicament original vs. generic,

(b) Analiza cost-eficacitate

• Se utilitzează atunci când analizăm interveții cu costuri și consecințe diferite
• Consecințele intervenției se exprimă în unități de tipul ani de viață câștigați
• Comparația se face după modelul cost per an de viață câștigat

(c) Analiza cost-utilitate

• Intervețiile au costuri și consecințe diferite, la fel ca la analiza cost-eficacitate însă
rezultatul urmărit este măsurat în QALY (ani de viață câștigați, ajustați cu calitatea
vieții)
• Costul per QUALY

24
 (d) Analiza cost-beneficiu
─ Se utilizează pentru programele de intervenție, atunci când atât costurile cât și
rezultatele sunt exprimate în unități monetare
─ Practic se compară care este pierderea generată de decesul prematur ce s-ar fi putut
evita prin programul de intervenție.

Limitările evaluării economice:

• Rezultatele nu pot fi generalizate (diferențe de context)
• Evaluarea se face pe baza culegerii de date – ce pot avea calitate îndoielnică
• Tehnicile de evaluare economică trebuie să fie corect proiectate
• Este nevoie de coroborarea rezultatelor evaluării conomice cu cele ale evaluării din
perspectică medicală → evaluarea tehnologiilor medicale.

EVALUAREA TEHNOLOGIILOR MEDICALE

Presupune orice proces de examinare și raportare a unei tehnologii utilizate în cadrul furnizării de
servicii de sănătate → indicație, eficacitate,siguranță, costuri.
ETM presupune trei componente:
(a) Evaluare clinică – analiza sistematică a dovezilor existente
• proprietăti, caracteristici tehnice
• eficacitatea clinică și siguranța + eficacitatea în viața reală
• analiza comparativă a beneficiilor utilizării a două sau mai multe tehnologii
(b) Evaluare economică – analiza financiară (intrări→ ieșiri) + analiză economică (cât de bine am
cheltuit banii)
(c) Evaluarea impactului
─ Modificarea bugetului alocat serviciilor, modificarea stării de sănătate,
─ Modificarea ghidurilor clinice

25
 CURS 10 - Bazele managementului

Principiile Taylor:
 Înlocuirea grupurilor de bun simt cu știința
 Obținerea armoniei în actiunea de grup și nu a discordiei
 Realizarea cooperării persoanelor și nu a individualismului
 A lucra pentru rezultatul maximal
 Dezvoltarea tuturor lucrătorilor la capacitate maximă

Principille Fayol

Principile actuale ale managementului

1. Conducerea prin obiective
2. Învățarea prin experiență
3. Diviziunea muncii
4. Înlocuirea resurselor rare
5. Convergența muncii
6. Funcțiile determină structura
7. Delegarea autorității
8. Conducerea prin excepție
9. Utilizarea celui mai scurt drum până la decizie

Modul în care un manager conduce o organizație trebuie să fie bazat pe modelul autoritate-
responsabilitate
• AUTORITATEA = atributul managerului de a pretinde ascultare→ luarea și executarea decizilor
Provine din 3 surse:
• Poziția ierarhică → autoritatea administrativă (legată de poziție ierarhică ocupată
de un conducător, este efemeră)
• Autoritatea de compentență → este dată de cunoștințele și tehnologiile folosite de
un conducător. Acest tip de autoritate nu poate genera pretenția de a fi ascultat.
• Charisma → autoritatea morală
• RESPONSABILITATEA = dublează autoritatea
• Responsabilitatea de nivel strategic → directorii generali – stabilesc modul în care
se va dezvolta organizația
• Responsabilitatea de nivel mediu → director administrativ – este conducătorulul
care se ocupă de buna desfășurare a proceselor (alocă și gestionează resursele)
• Responsabilitatea de nivel operațional → este treapta la care apare producția de
servicii

26
Funcțiile manageriale
Reprezintă activitățile interdependente desfășurate de manageri pentru atingerea obiectivelor
organizației prin utilizarea resurselor.

1. Planificarea
Reprezintă o gândire anticipativă și presupune alegerea unei soluții dintre mai multe
alternative. Presupune selectarea obiectivelor și stabilirea acțiunilor necesare
Tipurile de planificare – în funcție de nivelul demersului

Îm România
• Planificarea normativă revine Ministerului Sănătății ce realizează CADRUL GENERAL
(Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate) ce este pus în practică prin actele
normative (ordine de ministru)
• Planificarea strategică revine Ministerul Sănătățile/DSP și presupune stabilirea scopurilor
prin prioritizare
• Planificare tactică revine DSP/Managerilor de spital → mă asigur că am suficiente resurse
(umană, materială,de timp, financiară) și îi repartizez în funcție de activități
• Planificarea operațională – managerul de spital ce asigură buna utilizare a resurselor în
activitățile de zi cu zi

2. ORGANIZAREA
• Alocarea resurselor pentru îndeplinirea sarcinilor și stabilirea relatiilor autoritate-
responsabilitate
• Organizațiile pot fi structurate după mai multe criterii:
~ pe baza funcțiilor (activitățile similare sunt grupate în accelași loc)
~ pe baza serviciilor (gruparea în funcție de tipul de serviciu)
~ pe baza produselor

27
 3. COORDONAREA
• Include activitățile de management al resurselor umane, având ca scop recrutarea,
selectarea și alocarea persoanelor potrivite posturilor.

4. CONDUCEREA
• Presupune orientarea oamenilor spre ceea ce trebuie să realizeze (nu spre ceea ce
trebuie să facă) → acțiune
• Prin conducere trebuie să se creeze un mediu de comunicare, motivare și leadership
• Stiluri de conducere
~ Autoritar – managerul ia decizia si o anunță
~ Consultativ – managerul prezintă decizia și invită la discutii
~ Participativ – managerul prezintă probleme, ascultă sugestii și ia decizii
~ Democratic – managerul definește limite și cere grupului să ia decizii
~ Laissez-faie – managerul permite angajatilor să acționeze, cu anumite
limitee

5. CONTROLUL
• Presupune monitorizarea și evaluarea performanțelor obținute, scop→
îmbunătățirea continuă a calității
• Un control eficient presupune măsuri constructive de rezolvare a cauzelor care
generează devierea negativă a proiectului și măsuri de fructificare a experiențelor
pozitive
• ETAPE:
~ Stabilirea standardelor (de timp, calitate sau canittate)
~ Măsurarea rezultatelor și compararea cu standardele
~ Aplicarea modificărilor necesare

ÎN CADRUL UNUI PROIECT

PROIECTAREA
• Dezvoltarea scopului,
obiectivelor și a strategiilor de
intervenție
• Stabiliriea activităților și
resurselor
• Dezvoltarea schemei de lucru
• Programarea în timp
• Identificarea de planuri
alternative
ORGANIZAREA
• stabilirea structurii echipei
• identificarea și repartizarea
rolurilor membrilor
• definirea procedurilor de lucru
• stabilirea strandardelor de
autoritate și responsabilității
• alocarea resurselor pe
activități.
COORDONAREA
• Alegerea echipei
• Instruirea personalului
• Monitorizarea modului de
lucru al membrilor
• Îndeplinirea formalităților de
încetare a activității la finalul
proiectului

CONDUCEREA
• Stabilirea modului de analiză a
opțiunilor, luarea de decizii și
comunicarea acestora
• dezvoltarea de tehnici de luare a
deciziei în echipă
• dezvoltarea de mecanisme de analiză a
stadiului de implementare
CONTROLUL
• Stabilitea parametrilor monitorizati, a
criteriilor și indicatorilor de
performanță
• Stabilirea și implementarea unui
mecanism de monitorizare și evaluare
• Planificarea revizuirii regulate a
strategiei de implementare, în funcție
de rezultatele evaluărilor

28
 CURS 11 - ROLURI ȘI APLITUDINI MANAGERIALE

ROLURILE MANAGERULUI

(1) Roluri interpersonale

 Leader – stabilește o direcție și un mediu de muncă care incurajează subordonații să
lucreze la un nivel optim și îmbină nevoile organizației cu nevoile angajatilor
 Agent de legătură → are contacte cu omologii din alte organizații
 Reprezentare – reprezintă organizația în diferite evenimente, ceremonii

(2) Roluri informaționale

• Monitor/supraveghetor
~ Caută și obține informații formal sau informal legate de domeniul de activitate
~ Trebuie să sorteze datele și să aleagă infromațiile folositoare
• Diseminator – împărtășirea informației cu subordonații care în mod normal nu au
acces la ea și sublinierea importanței sale
• Purtător de cuvânt – comunicarea de informții în exteriorul organizației pentru a
informa și influența alte persoane

(3) Rolurile decizionale

• Antreprenor →Cel mai important rol decizional, managerul este inițiatorul
schimbării identificând oportunități și idei noi, pe care le analizează și le
implementează în cadrul organizației
• Mediator → reducerea sau eliminarea rapidă a conflictelor
• Distibuitor de resurse → trebuie să aleagă cine și cât primește din resurse evitând
deciziile arbitrare
• Negociator → reprezentant pentru interesele organizației.

APTITUDINI MANAGERIALE
(1) Aptitudini tehnice → nivelul de competență intr-o activitate specifică → manager operațional
(2) Aptitudini umane → abilitatea managerilor de a lucra eficient cu ceilalți → manager de nivel
mediu
(3) Aptitudini conceptule → capacitatea de a vedea conexiuni în haos și de a avea o viziune de
viitor pentru organizația sa → directorii generali

Leadershipul
Managerul este preocupat de planificare,
organizare, controlul ți rezolvarea
problemelor. Leadershipul presupune
alinarea, motivarea și inspirarea oamenilor.
Un bun conducător trebuie să fie și manager
și lider.
Trăsăturile de personalitate: energie, dorința
de a conduce, onestitate, încredere în
forțele proprii, inteligență, cunoștințe
relevante în domeniul de activitate.

29
Managementul schimbării
Schimbarea intra-organizatională este un proces stadial. Trebuie clar identificat stadiul în care se află
un tip particular de schimbare și proiectarea de interveții care să faciliteze procesul. În aceast proces
managerul trebuie implicat activ.

Etape în gestionarea schimbării:

(1) Stabilirea diagnosticului organizațional – măsurarea stării cutente a organizației
(2) Compararea datelor – cu cele provenite de la un alt tip de mangement ce se dorește a se
implementa
(3) Selectarea și planificarea strategiilor de intervenție
(4) Implementarea strategică
(5) Monitorizare și evaluare

Principii manageriale în organizațiile medicale

• Medicul este cel ce are responsabilitatea legată de diagnostic și tratament însă managerul
trebuie să asigure structura organizatorică și dotarea tehnică.
• Managerul trebuie să
~ intrețină o atmosferă în care medicii să se simtă implicați și respectați
~ să incurajeze munca în echipă
~ asigurarea dezvoltării unei relații optime medic-pacient
~ stabilească structurii manageriale în așa fel încât mediul de lucru pentru medic și
pacient să fie cel mai eficient

30