Sunteți pe pagina 1din 108

SEDATIVE - HIPNOTICE

GENERALITĂȚI
În această grupă sunt incluse substanțe ce produc
o deprimare nespecifică de diverse intensități, dar sub
toate aspectele activității SNC.
Deprimarea este dependentă de doză:
- doze mici: sedare
- doze medii: efect hipnotic
- doze mari: somn anestezic
- doze foarte mari: moarte
Unele medicamente au doar efect sedativ, pe când
unele, foarte puternice, au doar efect hipnotic!
EFECTUL SEDATIV
Reprezintă diminuarea psihomotorică, cu liniștire,
diminuarea reacțiilor psihovegetative, uneori
somnolență.
Structurile SNC inhibitorii sunt mai sensibile ca cele
excitatorii. Dozele subsedative produc astfel dezinhibiție
(sunt deprimate preferențial structurile inhibitorii cu
producerea unei stări de excitație psihomotorie).
Starea de excitație prin dezinhibiție înainte de somn
poate fi neplăcută la doze mari, sau în prezența
stimulilor
dureroși.
EFECTUL SEDATIV
TERAPEUTIC
- liniștirea bolnavului;
- ca premedicație;
- îngrijirea postoperatorie;
- favorizează instalarea somnului;
- relaxează musculatura striată;
- efect anxiolitic (medicamentele ce au acest efect
ca efect principal se numesc medicamente anxiolitice);
- combaterea nevrozelor;
- tratamentul afecțiuni cu o componentă
psihosomatică sau psihomotirie;
- anticonvulsivante (unele).
EFECTUL SEDATIV
REACȚII ADVERSE
- crește timpul de reacție la stimuli, cu
creșterea riscului de accidente;
- scade capacitatea de învățare, memorare
și performanțele intelectuale.
EFECTUL HIPNOTIC
SOMNUL FIZIOLOGIC
Efectul hipnotic reprezintă starea de somn din care bolnavul
poate fi trezit (asemănător cu somnul fiziologic).
Somnul fiziologic reprezintă alternanța perioadelor de somn cu
unde lente cu perioade de somn cu unde rapide (somn paradoxal).
Somnul cu unde lente este odihnitor, scad funcțiile vegetative, iar
visele nu sunt amintite.
În somnul cu unde rapide, activitatea cortexului seamănă cu cea din
starea de veghe și sunt prezente mișcări rapide ale globilor ocular
(rapid eye movement – REM), motiv pentru care somnul cu unde
rapide se mai numește somn REM. Visele sunt amintite.
Sedativ-hipnoticele cresc durata somnului cu unde lente, cu
scurtarea duratei REM. Administrarea cronică de hipnotice poate
produce nevroză, datorită modificării modelului electrofiziologic al
somnului (scurtarea REM susține producerea de reacții adverse).
EFECTUL HIPNOTIC
CLASIFICAREA HIPNOTICELOR
După durata somnului produs:
- cu durată scurtă sau medie de acțiune (2-6 ore):
utile pentru insomnie;
- cu durată lungă de acțiune (8 ore sau mai mult):
utile pentru deficitele de menținere
men inere a somnului.

Durata efectului hipnotic depinde de:


- compus;
- doză;
- condiții ambientale.
EFECTUL HIPNOTIC
TERAPEUTIC
- scade latența somnului (din insomnii);
- scade timpul de veghe;
- scade numărul de treziri în timpul nopții;
- crește durata somnului;
- crește
cre te profunzimea somnului;
- protejează scoarța cerebrală de
influențele emoționale excesive.
EFECTUL HIPNOTIC
REACȚII ADVERSE
- deprimă SRAA cu diminuarea vigilenței;
- diminuarea performanțelor psihomotorii;
- îngreunarea activităților ce presupun atenție, îndemânare;
- oboseală, amețeală, buimăceală, confuzie;
- administrarea repetată poate determina o „datorie de somn”
REM,
iar la oprirea tratamentului poate apărea un ”Rebound” asociat cu
coșmaruri;
- rareori, pot apărea reacții alergice (erupții cutanate
morbiliforme).

La unele persoane, reacțiile adverse pot fi chiar opusul celor normale:


- fenomene de excitație;
- euforie;
- iritabilitate.
DEPENDENȚA
Sedativ-hipnoticele pot da dependență asemănătoare cu dependența de
alcool.
Sindromul de abstinență apare la mai puțin de 24 de ore pentru cele cu
durată de acțiune scurtă și la câteva zile pentru cele cu durată de acțiune
prelungită.
Intensitatea sindromului de abstinență este mai gravă pentru
medicamentele cu acțiune scurtă.
Simptome:
- anxietate;
- slăbiciune;
- tremor;
- convulsii;
- fenomene psihotice.
Soluția este reluarea tratamentului, cu întrerupere treptată.
TOXICITATEA
Intoxicația acută produce anestezie generală
profundă cu caracter de comă.

Se tratează prin favorizarea eliminării toxicului din


organism.

Este contraindicată asocierea sedativ-hipnoticelor


cu alcool sau alte deprimante (le potențează
efectul).

Instalarea efectului sedativ sau hipnotic se face


treptat, în funcție de doză.
BENZODIAZEPINELE

Sunt compuși cu nucleu benzodiazepinic, care înlătură


anxietatea, emotivitatea, astenia, insomnia, palpitațiile,
tulburările digestive etc.

Efectul sedativ-hipnotic împiedică mecanismele


GABAergice din SNC la nivelul SRAA, sistemului limbic,
fasciculului medial al creierului anterior și hipotalamusului,
cu:

- diminuarea vigilenței;
- scăderea agresivității;
- deprimarea comportamentului de tip pedeapsă
recompensă;
- diminuarea reacțiilor vegetativo-endocrine.
BENZODIAZEPINELE
 Acționează pe receptorii
membranari GABAA; se fixează
pe un situs de legare specific la
nivelul subunităţii α (situs
alosteric). GABA se fixează pe
un situs de legare al
subunităţii β (situs ortosteric).
 Consecința - deschiderea
canalelor pentru Cl- , indusă
de GABA. Benzodiazepinele
au efect agonist (modulator
aloesteric)
 Ex: Flumazenilul –
comportament antagonist, util
pentru combaterea deprimării
produsă de dozele mari de
agonist.
 Există și agoniști inverși! (au
efect anxiogen)
BENZODIAZEPINELE
FARMACOCINETICĂ
Se absorb bine în intestin:
- diazepam, medazepam, triazolam: se absorb rapid.
- clordiazepoxid: se absoarbe lent.
Se leagă în proporție mare de proteinele plasmatice și difuzează în creier, trec
bariera placentară, ajung în laptele matern.
Se metabolizează hepatic prin două mecanisme:
1. Majoritatea:
a. Oxidare microzomială => metaboliți activi
b. Glucoconjugare => metaboliți inactivi
2. Restul:
Sunt active ca atare și sunt inactivate direct (glucoconjugare). Sunt
folosite
preferabil la vârste extreme și pentru hepatici (sunt ușor de metabolizat).

Eliminarea:
- majoritar renală;
- prin secreție biliară, reintrând în circulația enterohepatică în mică
măsură.
BENZODIAZEPINELE
INDICAȚIE
- afecțiuni neuropsihice însoțite de anxietate;
- afecțiuni cu manifestări psihosomatice sau
psihovegetative;
- tratatrea insomniei;
- pregătirea preanestezică;
- îngrijirea postoperatorie;
- pregătirea pentru manevrele de endoscopie;
- alcoolism acut;
- convulsii (stări convulsive).
BENZODIAZEPINELE
REACȚII ADVERSE
- sedare; - diaree.
- deprimarea Uneori, mai ales la bătrâni, pot
performanțelor psihomotorii; apărea reacții paradoxale:
- slăbiciune; - anxietate;
- ataxie; - Iritabilitate;
- cefalee; - agitație;
- tulburări de vedere; - convulsii;
- vertij; - confuzie.
- greață;
- vomă;
- neplăcere epigastrică;
BENZODIAZEPINELE

Nitrazepamul, flurazepamul,
flunitrazepamul, triazolamul sunt derivaţi
benzodiazepinici cu acţiune sedativă şi hipnotică
rapidă, de durată medie.

Sunt preferate ca hipnotice (reduc mai puţin


somnul paradoxal => somn asemănător cu cel
fiziologic).

Diazepamul, clordiazepoxidul, bromazepamul,


oxazepamul, lorazepamul sunt preferate ca
anxiolitice.
BENZODIAZEPINELE
Pot determina relaxare musculară prin inhibiţia reflexelor
postinaptice medulare. La doze mari determină deprimarea
transmiterii neuromusculare.

Datorită efectului miorelaxant sunt contraindicate în


miastenia gravis. Unele substanţe sunt folosite pentru
inducerea anesteziei sau narcoanalgezie.

Nu determină inducţie enzimatică semnificativă.


Toxicitate redusă.
Risc de dependenţă comparativ cu barbituricele, scăzut.

Trebuie administrare cu prudență la șoferi, dispeceri etc.


BARBITURICELE

Barbituricele reprezintă derivaţi ai acidului


barbituric (din condensarea ureii cu acidul malonic)

Barbitalul, primul compus utilizat terapeutic,


a fost înlocuit cu numeroşi derivaţi obtinuţi prin
diferite substituiri la C5, C2 sau la N–ul nucleului de
bază.
Acţiune hipnotică:
Radicali ai C5:
-pot fi alifatici, aliciclici sau aromatici
-numărul optim de atomi ai celor doi radicali
este de 5-8
-cei asimetrici nesaturaţi sau halogenaţi cresc
acţiunea hipnotică
-5-fenil conferă proprietăţi anticonvulsivante
-catenele ramificate sau aliciclice au acţiune de scurtă durată

Acţiune anestezică (prin administrare intravenoasă):


- prin înlocuirea cu sulf a oxigenului de la C2 ( tiobarbiturice) sau
metilarea N-ului creşte liposolubilitatea

Modificările structurale care cresc liposolubilitatea


cresc intensitatea efectului hipnotic, dar scurtează inducţia,
durata acţiunii şi grăbesc metabolizarea.
În funcţie de doză, barbituricele au acţiune:
1. Sedativă
2. Hipnotică
3. Anestezică generală
FENOBARBITAL

Exemple de barbiturice:
- Fenobarbital
- Amobarbital AMOBARBITAL

- Ciclobarbital
- Secobarbital
Deprimarea SNC:
- Caracter nespecific

- Acţiune pe scoarţa cerebrală, sistemul limbic, hipotalamus, talamus,


SRAA (chiar la doze mici)

- Barbituricele facilitează şi prelungesc efectele inhibitoare


centrale ale GABA – se fixează pe receptorii GABA-ergici, pe alte
situsuri decât GABA şi benzodiazepinele şi induc modificări alosterice,
favorizând starea deschisă a canalelor de Cl, cu hiperpolarizare şi
inhibiţie consecutivă

- La doze mari activează direct canalele de Cl

- Diminuează acţiunea depolarizantă a acidului glutamic

Mod de administrare:
- Intern
- Intrarectal
- Injectabil – i.v sau i.m
Absorbţia este în general bună; compuşii cu durată de acţiune
mai scurtă se absorb mai bine.
Compuşii bine liposolubili se leagă parţial de proteinele
plasmatice, se distribuie repede la nivelul SN, se redistribuie rapid, iar
epurarea se realizează prin metabolizare hepatică.
Compuşii cu liposolubilitate redusă se leagă mai puţin de
proteinele plasmatice, se distribuie mai lent, iar redistribuirea şi
epurarea sunt de asemenea mai lente. Epurarea lor se face prin
metabolizare hepatică şi eliminare renală.
! Barbituricele trec uşor în sângele fetal.

Metabolizare predominant hepatică


• În principal prin oxidarea radicalului C5 cu formare de compuşi
carboxi, hidroxi, ceto
• Deshidratarea nucleului barbituric
• Căi metabolice secundare: N-dezalchilarea compusilor N-metilaţi şi
N-glucozilarea
Metaboliţii inactivi se elimină renal. Alte căi de eliminare: bilă,
materii fecale, lapte matern.
Fenobarbitalul se elimină urinar în proporţie de 20-30%.
(creşte prin alcalinizarea urinei).
Barbituricele, mai ales cele cu timp de înjumătăţire lung, au
acţiune inductoare asupra enzimelor microzomiale şi ale unor enzime
hepatice (excepţie secobarbital). Efectul se instalează în câteva zile de
la începerea tratamentului şi se menţine un timp (zile-săptămâni)
după întreruperea acestuia. Se produce o creştere caracteristică a
citocromului P450, glucuronil-transferaza, ALS-sintetaza,
aldehiddehidrogenaza. Creşte viteza metabolizării hepatice a unor
compuşi fiziologici, a medicamentelor administrate concomitent şi a
barbituricului (autoinducţie enzimatică).
Fenobarbitalul creşte metabolismul sărurilor biliare şi are
acţiune coleretică - poate fi folosit în cazuri selecţionate de colestază.
El creşte acţiunea glucuroniltransferazei şi cantitatea de proteină Y
(intervin în conjugarea şi transportul bilirubinei) – indicat în
tratamentul stărilor de hiperbilirubinemie neconjugată şi pentru
profilaxia icterului nuclear.
În asociere cu alte medicamente, scade activitatea
anticoagulantelor orale, a antidiabeticelor orale, a digitoxinei,
griseofulvinei şi a unor hormoni steroizi.
Indicatii terapeutice:
1.Hipnotice
– tratamentul insomniilor, în cure scurte, intermitente
pentru a evita dereglarea tipului fiziologic de somn şi
apariţia toleranţei şi dependenţei
– premedicaţie în anestezie

Clasificare după durata efectului hipnotic (direct proporţional


cu timpul de înjumătăţire):
• Durată lungă (> 8 h): barbital, fenobarbital

– efectul se instalează în cca 1h


• Durată medie (2-7 h): amobarbital, ciclobarbital

– efectul se intalează în cca 15-30 min


• Durată scurtă (<2 h): pentobarbital
2.Actiune sedativă în stări de anxietate, agitaţie, ca medicaţie
adjuvantă în afecţiuni care necesită sedarea, stări de agitaţie
psihomotorie indusă de diferite medicamente. Se
administrează în doze mici, însă benzodiazepinele sau alte
sedative sunt de preferat.

3.Anticonvulsivante - în crize de epilepsie sau alte stări


convulsive (intoxicaţii cu excitante centrale, tetanos,
eclampsie)
Fenobarbitalul este folosit ca:
1.Hipnotic – menţinere somn (100 mg la culcare)
2.Sedativ – 15-30 mg de 2-3 ori/zi
3.Anticonvulsivant – injectabil i.m. sau i.v.

Reacţii adverse: somnolenţă, diminuarea performanţelor


psihomotorii, nelinişte, iritabilitate. La bătrâni, sau în
prezenţa durerii, pot provoca stare confuzivă. La întreruperea
tratamentului pot să apară fenomene de rebound: insomnie,
somn neodihnitor cu coşmaruri, tulburări psihice şi de afect.

Reacţii alergice (rare): dermatita, leziuni hepatice


Administrarea zilnică de barbiturice induce fenomenul de toleranţă,
datorită metabolizării rapide şi micşorării sensibilităţii neuronale. Efectul
hipnotic scade după 1-2 săptămâni de tratament, dozele eficace crescând
progresiv. Sensibilitatea la acţiunea toxică se păstrează în mare măsură.
Toleranţa este încrucişată pentru hipnotice, alcool, anestezice generale şi
parţial pentru alte sedative.
Administrarea îndelungată în doze mari (400-800 mg fenobarbital/zi)
provoacă fenomene de intoxicaţie cronică, cu stare confuzivă, tulburări
afective, nistagmus, dizartrie, ataxie, hiporeflexie. Bolnavul poate prezenta
dependenţă fizică şi psihică.
Sindrom de abstinenţă este uneori grav (în special pentru compuşii cu
durată scurtă de acţiune): modificări EEC, nervozitate, agitaţie, insomnie,
tremor, iar în cazurile grave delir, convulsii.
Toxicitatea acută este relativ mică, dar intoxicaţia în scop suicidar sau
prin supradozare terapeutică este frecventă. Insuficienţa hepatică şi renală
cresc toxicitatea. Dozele care produc intoxicaţie gravă sunt de cca 20 de ori>
ca dozele terapeutice. Doze mortale de fenobarbital sunt de 3-10 g; intervine
stop respirator şi colaps circulator cu insuficienţă renală acută.
Bolnavul prezintă iniţial o stare precomatoasă, care
evoluează către comă, cu deprimarea respiraţiei şi circulaţiei.
Uneori apar leziuni buloase ale pielii cu necroza glandelor
sudoripare.
Diagnosticul se pune în funcţie de împrejurările
intoxicaţiei şi prin determinarea compusului sau a
metaboliţilor lui în sânge şi urină. Măsuri terapeutice utile:
provocare vomă, spălături gastrice, susţinere respiraţie
(intubaţie, aspirare secreţii, respiraţie artificială), susţinerea
circulaţiei şi a funcţiei renale, alcalinizarea urinii, diureză
osmotică, dializă peritoneală sau hemoliză, antibioterapie.
Folosirea analepticelor (pentetrazol, nicetamidă, bemegridă)
trebuie evitată întrucât creşte mortalitatea.
Barbituricele sunt contraindicate:
1.Persoanelor cu alergie specifică
2.Insuficienţă hepatică sau renală
3.Bolnavilor cu porfirie hepatică
HIDROXIZINA

 Prezintă proprietăţi sedative, anxiolitice, antiemetice,


antihistaminice.
 Efectele durează 6-8 h.
 Administrare: orală 50-100 mg/zi sau la nevoie,
injectabil i.m. sau i.v. lent.
 Este un sedativ puţin folosit. Preferat în dermatologie
– linişteşte pacientul cu prurit supărător.
Alte hipnotice:
Substanţe cu structură chimică diferită: derivaţi
piperdindionici, chinazolone, ureide, carbonaţi alcooli, aldehide,
eteri ciclici, cu proprietăţi asemanatoare barbituricelor.
ZOLPIDEM (derivat imidazopiridinic) este folosit ca hipnotic
administrat intern (5-10 mg înainte de culcare). Grăbeşte
instalarea, creşte durata şi ameliorează calitatea somnului. Nu are
efect anxiolitic, anticonvulsivant, miorelaxant. Deşi structural
diferit, mecanismul acţiunii e asemănător cu al benzodiazepinelor
la nivelul receptorului GABA-ergic, medicamentul acţionând însă
numai pe subtipul BZ1 sau omega de receptori benzodiazepinici.
Are toleranţă bună, risc de dependenţă mic.
ZOPICLONA (o ciclopirolonă) este folosită ca hipnotic (7,5 mg,
3,75 mg la vârstnici şi hepatici, înainte de culcare). Acţionează pe
receptorii GABA-ergici şi are proprietăţi asemanatoare
benzodiazepinelor. Are efect hipnotic, sedativ, anxiolitic,
miorelaxant şi anticonvulsivant. Nu produce inducţie enzimatică.

ZALEPLONUL este un hipnotic de tip pirazol-pirimidinic, diferit


structural de benzodiazepine. El se leagă în mod selectiv de
receptorii benzodiazepinici de tip 1 (BZ1 sau omega). Este indicat
pentru tratamentul pacienţilor cu insomnie, însă este autorizat doar
în cazuri de insomnie severă, care duce pacientul la un grad extrem
de epuizare. Se administrează pe durate cât mai scurt posibile,
maxim 2 săptămâni.
Reactii adverse: amnezie, parestezii, somnolenţă, ataxie,
confuzie, scăderea capacităţii de concentrare, apatie,
depersonalizare, depresie, ameţeli, halucinaţii, hiperacuzie,
parosmie, tulburări de vorbire, anomalii de vedere, diplopie,
anorexie, astenie, hipoestezie, stare generală de rău,
forosensibilitate. Poate produce dependenţă.
Contraindicaţii: insuficienţa hepatică severă,
hipersensibilitate, sindrom de apnee în somn, miastenia
gravis, insuficienţă respiratorie severă, la copii.
NU se administrează cu alcool sau alte deprimante ale
SNC. Se evită asocierea sa cu substanţe cu efect inhibitor sau
inductor enzimatic hepatic.
BROMIZOVALUL (ureida acidului bromizovalerianic) este
un sedativ şi hipnotic, cu acţiune slabă (se menţine 4-5 ore).
Nu dă efecte secundare.
MELATONINA

Indicată în tratamentul pe termen scurt al insomniei primare


(somn de slabă calitate) la pacienţii peste 55 ani. Utilă la persoanele
cu tulburări de somn ca urmare a schimbării fusului orar. De
preferat, se administrează singură. Se evită asocierea sa cu
medicamente ce influentează activitatea sistemului citocromului
P450 sau cu alte deprimante ale SNC (alcoolul).
Melatonina este un hormon natural, produs de glanda pineală,
înrudit structural cu serotonina. Fiziologic, secreţia de melatonină
creşte noaptea, ajungând la un maxim între orele 2-4 a.m. şi scade
în a doua jumătate a nopţii.
Acţionează pe receptorii specifici MT1, MT2, MT3, care sunt
implicaţi în reglarea ritmurilor circadiene şi în regularizarea
somnului.
Reacţii adverse (rar): iritabilitate, nervozitate, nelinişte,
vise neobişnuite, migrena, hiperactivitate psihomotorie,
ameţeli, somnolenţă, dureri abdominale, constipaţie,
xerostomie, hiperbilirubinemie, hiperhidroza, astenie,
creştere în greutate.
Contraindicat: pacienţi cu hipersensibilitate specifică.

Alte hipnotice, care nu se mai folosesc azi: glutetimida


(derivat piperindionic întrudit cu barbiturice), metaqualona
(derivat chinazolonic), cloralhidratul, paraldehida (poliester
rezultat din condensarea a 3 molecule de acetaldehida).
ALCOOLUL ETILIC

 Alcoolul etilic sau etanolul este o substanta sedativ-


hipnotica, ce nu mai prezinta astazi interes ca
medicament, daca facem abstractie de utilizarea sa ca
solvent pentru prepararea anumitor forme
farmaceutice. Alcoolul etilic prezinta insa interes
toxicologic putandu-se vorbi de o intoxicatie acuta (betia
acuta) si de o intoxicatie cronica (alcoolismul).
 Ca toate substantele din aceasta grupa dezvolta
dependenta fiind unul din principalele droguri admise
legal.
 Este utilizat in tratamentul intoxicatiei cu
metanol.
 Patrunde in organism in principal prin ingestie. Se
consuma sub forma de bauturi alcoolice de diverse
concentratii. Se absoarbe repede si complet in
tractul digestiv, 80% la nivel intestinal.
 Biodisponibilitatea alcoolului este variabila, fiind
metabolizat fie la nivelul stomacului, fie la primul
pasaj hepatic. Se distribuie excelent in toate
compartimentele organismului, inclusiv in SNC.
 Eliminarea etanolului se face prin metabolizare
hepatica in principal; respirator (5%) si pe cale
renala (2,5%).
 La nivel hepatic, alcooldehidrogenaza il transforma
in aldehida acetica, ce devine acid acetic datorita
aldehiddehidrogenazei.
 Absorbtia etanolului este estimata la 30 minute
daca este ingerat pe stomacul gol, respectiv, 90
minute daca ingestia are loc in timpul meselor
principale sau imediat dupa acestea.

 Co este concentratia teoretica de alcool in sange,
iar r este factorul de corectie al masei corporale
(factorul Widmark).
 Ecuatia nu ia in calcul eliminarea alcoolului
etilic si presupune doar absorbtia instantanee si
completa. Din aceasta cauza ecuatia
supraestimeaza concentratia maxima de alcool in
sange; precum si din cauza utilizarii r pentru
barbati 0,7; respectiv pentru femei 0,6.
 Mecanismul sau de actiune este inca
incomplet cunoscut. Se considera ca alcoolul
actioneaza nespecific asemeni anestezicelor
generale prin deprimarea functiilor neuronale.
 Nu se poate insa explica clar de ce alcoolul
influenteaza activitatea sinaptica a unor
neurotransmitatori precum glutamatul prin
diminuarea reactivitatii receptorilor NMDA si
GABA prin cresterea influxului de Cl cu
accentuarea hiperpolarizarii membranare
precum si procesele intracelulare neuronale.
 Actual, etanolul pare ca influenteaza si
activitatea receptorilor opioizi, serotoninergici
(5-HT2 di 5-HT3 care par a fi implicati in
producerea efectelor asupra SNC), precum si a
receptorilor canabinoizi.
 La doze mari provoaca o stare de sedare cu
diminuarea activitatii psihomotorii, tulburari
de echilibru, stare de somn hipnotic.
 Dozele extreme produc o stare de coma
asemanatoare celei produse de barbiturice.
– In intoxicatia acuta observam fenomene de
hipoglicemie, necesitand glucoza intravenos.
Varsatura si aspiratia bronsica sunt frecvente,
ceea ce creste riscul complicatiilor infectioase.

– Etilismul cronic se asociaza cu cresterea


frecventei unor boli cronice cum ar fi ciroza
hepatica, tulburari digestive, neurologice,
sindrom Korsakoff: incapacitatea de a-si
reaminti informatii noi in conditiile unui nivel
normal al starii de constienta; memoria
imediata si atentia sunt normale; memoria
datelor dinaintea debutului bolii este relativ
intacta; bolnavii sunt dezorientati in timp si
spatiu.
– Sindromul de abstinenta la alcool este
caracterizat prin triada tremor-delir-convulsii.
Pentru combaterea sindromului de abstinenta la
alcool se prefera inlocuirea alcoolului cu sedativ-
hipnotice si interzicerea consumului de alcool.

– Se poate face tratament de aversiune in scop de


suport cu disulfiram numai in spital, dupa minim
12 ore de abstinenta. Disulfiramul este o
substanta putin toxica ce blocheaza ireversibil
aldehiddehidrogenazele astfel incat metabolizarea
se va opri la stadiul de acetaldehida, cu simptome
specifice: fata fierbinte, greata, varsaturi, sete,
dificultati respiratorii, dureri toracice,
hipotensiune, vertij, incetosarea vederii, stari
confuzive, simptome urmate de o stare de
extenuare si somn profund.
 Efecte similare cu cele ale disulfiramului produc si:
metronidazolul, hipoglicemiantele sulfonilureice,
unele cefalosporine

 Alcoolul etilic administrat impreuna cu alte


substante poate influenta efectele farmacodinamice si
caracteristicile farmacocinetice ale acestora. In
intoxicatia acuta metanolul inhiba warfarina,
fenitoina, rifampicina, barbituricele
– In final trebuie sa amintim utilizarea
terapeutica a alcoolului etilic in tratamentul
intoxicatiei cu alcool metilic impiedicand
metabolizarea metanolului la nivel hepatic in
aldehida formica (produs toxic), datorita
afinitatii mai mari a alcool dehidrogenazei fata
de etanol relativ la metanol. Astfel se permite
eliminarea metanolului pe cale renala,
nemetabolizat.

– Se administreaza o doza initiala de 50 g alcool


etilic, urmata de perfuzia sau ingestia a 10-12g
alcool etilic/ora timp de minim 7-8 ore.
ANESTEZICELE GENERALE ȘI LOCALE
ANESTEZICELE GENERALE

Anestezice generale inhalatorii


Anestezice generale intravenoase
GENERALITĂȚI
Anestezicele generale sunt substanțe care produc o
deprimare nespecifică și intensă a funcțiilor sistemului
nervos central, denumită anestezie generală, caracterizată
prin:
• Pierderea constientei – care elimina orice amintire a durerii,
anxietatea si stressul din perioada interventiei chirurgicale

• Analgezie – la un nivel care anuleaza reactiile reflexe la durere- cum ar


fi miscari musculare

• Suprimarea reflexelor viscerale

• Relaxarea musculaturii striate – pentru facilitarea IOT si a


interventiei chirurgicale

• Afectarea minima si reversibila a functiilor fiziologice mai ales ale


aparatului cardiovascular si respirator

Gradul in care fiecare AG determina aceste efecte depinde de : doza,


situatia clinica si de structura chimica
MECANISMUL DE ACTIUNE AL AG (1)
 Atat AG inhalatorii cat si cele i.v. scad
activitatea spontana si evocata a neuronilor
din diverse regiuni ale creierului

 Ipotezele vechi sustineau ca AG


interactioneaza nespecific cu componentele
lipidice ale membranei neuronale determinand
modificari ale fluxurilor ionice – Principiul
Meyer- Overton

 Ipotezele noi sustin ca AG interactioneaza cu


anumite componente ale membranei neuronale –
cu canale ionice ligand-dependente.
MECANISMUL DE ACTIUNE AL AG (2)
• Astfel cele mai multe dovezi sustin implicarea receptorului GABAa – canal de clor
care inhiba transmisia sinaptica . Astfel cele mai multe AG inhalatorii, barbituricele (BT),
benzodiazepinele (BZD), propofolul, faciliteaza inhibitia transmiterii sinaptice
determinata de GABA

• Alte anestezice actioneaza antagonist pe receptorul NMDA blocand actiunea excitatorie a acidului
glutamic: Ketamina.

• Unele AG determina hiperpolarizare membranara prin deschiderea unor canale de K+.

• AG scad durata starii deschise a canalelor de Na+ cu stabilizarea acestor canale in starea inchisa si
inhibarea transmisiei sinaptice.

• Anestezicele generale produc hiperpolarizare (prin activarea curenților de K sau deschiderea canalelor
de Cl), scad excitabilitatea și activitatea neuronala la nivelul SNC.

• !!! Mecanismul de actiune al AG nu este pe deplin elucidat.


BAZELE NEUROFARMACOLOGICE ALE
ANESTEZIEI GENERALE
Sunt reprezentate de deprimarea SNC, cu afectare diferențiată în funcție de
concentrația anestezicului , a diverșilor neuroni sau căi neuronale.
In cazul anestezicelor generale inhalatorii bulbul rahidian este deprimat mai
târziu decât creierul și măduva spinării.

1. Neuronii din substanta gelatinoasa din coarnele posterioare ale maduvei spinarii
sunt foarte sensibili la concentratii relativ joase de AG si astfel se intrerupe
transmisia informatiilor din spatiul spinotalamic cu aparitia analgeziei

2. In perioada de excitatie sunt blocati neuronii inhibitori si are loc o facilitare


paradoxala a neurotransmitatorilor excitatori

3. Progresiv are loc deprimarea cailor ascendente ale sistemului reticulat activator
ascendent, sunt suprimate reflexele spinale cu aparitia anesteziei si a
relaxarii musculare

4. Neuronii din centrul vasomotor si respirator din trunchiul cerebral sunt sensibili
la doze mari de AG si se instaleaza perioada de deprimare medulara cu
colaps respirator
GENERALITĂȚI
• AG ideal:
• ar trebui sa determine pierderea rapida a constientei fara evenimente
neplacute si ar permite recuperarea prompta a functiilor SNC imediat
dupa oprirea administrarii
• ar trebui sa aiba un indice terapeutic mare
• Nu ar trebui sa produca reactii adverse

Niciun AG nu se comporta in acest mod.

Practica moderna presupune combinarea unui AG inhalator cu un AG i.v.


pentru a folosi avantajele fiecarui AG si pentru a minimaliza reactiile
adverse care apar prin utilizarea unui singur AG. = anestezia
echilibrata
STADIILE ANESTEZIEI GENERALE-
SEMNELE GUEDEL

1. Perioada de analgezie – initial pacientul


prezinta analgezie fara amnezie:

- respiratia este regulata


- diametrul pupilei este normal
- tardiv in faza 1 incepe instalarea amneziei
STADIILE ANESTEZIEI GENERALE-
SEMNELE GUEDEL

2. Perioada de excitatie – pacientul pare ca


delireaza, dar este amnezic ( nu isi va mai
aminti nimic din ceea ce a vorbit)

- respiratia devine neregulata (frecventa respiratorie si


volumul curent)
- pacientul poate tusi sau poate voma (risc de pneumonie de
aspiratie)
- pupila este midriatica
- reflexele laringiene si faringiene sunt active – prin
stimularea laringelui
poate apare laringospasm
- creste frecventa cardiaca si TA
- tonusul muscular creste si apar miscari involuntare
STADIILE ANESTEZIEI GENERALE-
SEMNELE GUEDEL
3. Perioada de anestezie generala propriu zisa
- Incepe cu scaderea frecventei respiratorii, apoi respiratia devine regulata

a. Faza de somn superficial


- Dispare reflexul palpebral si cel cornean
- Reflexul laringian incepe sa scada in intensitate (laringospasm la IOT)
- Reflexul pupilar prezent initial dispare la terminarea fazei de somn superficial
- Analgezia este variabila dar spre sfarsitul acestei faze devine completa
b. Faza de somn profund
- Relaxare musculara
- Dispar reflexele spinale
- Dispare reflexul pupilar
- Frecventa respiratorie scazuta
- TA scazuta
c. Faza de alarma – deprimare marcata respiratorie si scaderea TA

4. Perioada de deprimare medulara (toxica) – colaps,


stop cardio-respirator
PROFUNZIMEA ANESTEZIEI →
MONITORIZAREA PARAMETRILOR
FUNCȚIONALI

• Respirația
• Circulația
• Reflexele
• Pupila
• Globii oculari
• Tonusul muscular
• Voma
• Relaxarea musculaturii netede și deprimarea renală
• Metabolismul general
• Electroencefalograma
PARAMETRII HEMODINAMICI
 Inductia anestezica determina scaderea progresiva
a TA (atat AG inhalatorii cat si i.v.). Aceasta apare
prin:
 Vasodilatatie directa
 Deprimarea cordului
 Scaderea controlului TA prin baroreceptori
 Scaderea generalizata a tonusului simpatic
Pentru halotan acest efect hipotensor este mai
exprimat.
Ciclopropanul si eterul stimuleaza SN simpatic cu
cresterea eliberarii de CA si cresterea TA
!!!!! TA trebuie monitorizata indiferent de AG
utilizat
PARAMETRII RESPIRATORI
Monitorizarea functiei respiratorii este esentiala dupa
inductia anesteziei intrucat majoritatea AG determina
deprimarea respiratiei !!!!

- Se va monitoriza frecventa si reflexele ce mentin


respiratia
- Ventilatia trebuie sa fie asistata sau controlata
pe toata durata anesteziei.
- Tonusul cardiei scade favorizandu-se astfel
regurgitatia. IOT previne aspirarea continutului
regurgitat
- Pentru facilitarea IOT se folosesc blocanti
neuromusculari (Curarizante depolarizante:
Suxametoniu)
REFLEXELE
 Sunt hiperactive in perioada de excitatie, apoi dispar
progresiv odata cu cresterea profunzimii anesteziei

 !!!! Reflexele permit aprecierea profunzimii


anesteziei

 Reflexul palpebral dispare intre perioada 2 si 3

 Reflexul pupilar la lumina dispare in faza b) a perioadei


3

 Reflexele faringiene si laringiene dispar in faza a) a


perioadei 3
PUPILA
 Este midriatica in perioada 2 (prin stimulare
simpatica)

 Devine miotica in faza b) a perioadei 3.

 Se dilata brusc in faza de alarma datorita


descarcarii masive de adrenalina care apare in
aceasta faza
TONUSUL MUSCULAR
 Variaza!!!!

 Maseterii sunt contractati in faza a) a perioadei 3

 Muschii abdominali se relaxeaza in faza b) a


perioadei 3.
HIPOTERMIA
• Apare de obicei in timpul anesteziei.

• Temperatura corpului scade sub 36°C in timpul


interventiei chirurgicale

• Cauzele hipotermiei sunt:

- Temperatura ambientala scazuta


- Cavitatile organismului expuse in timpul interventiei
chirurgicale
- Solutii perfuzabile reci
- Scaderea termoreglarii
- Scaderea metabolismului general cu aproximativ 30%
GREATA SI VOMA
• Creeaza probleme la inductia anesteziei dar mai
ales in perioada post-operatorie.

• AG actioneaza asupra zonei trigger


chemoreceptoare si asupra centrului vomei din
trunchiul cerebral.

• Activitatea acestui centru se bazeaza pe 4


neurotransmitatori: serotonina, histamina,
acetilcolina si dopamina.

• De regula ca antivomitive se folosesc antagonisti


de serotonina si dopamina
EVOLUȚIA ANESTEZIEI GENERALE
Reacții adverse
• Creșterea excesivă a secrețiilor traheobronșice
• Deprimarea mecanismelor de curățare a tractului respirator cu eliminarea
deficitară a secrețiilor, care tind să se acumuleze și să determine obstrucția
căilor respiratorii
• Atelectazii, care favorizează apariția infecțiilor postoperatorii
• Căderea limbii în fundul gâtului- obstrucție intraoperatorie
• Spasm laringian
• Aspirarea lichidului de vărsătură
• Aritmii ectopice, chiar fibrilație ventriculară
• Colaps și stop cardiac(în caz de supradoză)
• Afectare renală și hepatică
• Relaxarea musculaturii uterine poate determina metroragii severe post-partum
sau post-abortum

Contraindicații sau precauții speciale


Afecțiuni cardiovasculare, respiratorii, hepatice, renale, miastenia gravis, sarcina
PRINCIPALELE CLASE DE AG SI SUBSTANTE
ADJUVANTE FOLOSITE IN ANESTEZIA GENERALA
CLASA EXEMPLE

1. AG inhalatorii Lichide volatile inhalatorii :halotanul, Enfluranul, Izofluranul,


Desfluranul, Sevofluranul, Metoxifluranul, Eterul dietilic
Gaze inhalatorii: Protoxidul de azot (N2O), Ciclopropanul

1. AG. i.v. Barbiturice i.v.: tiopental sodic, metohexital sodic, hexobarbital


sodic
Propofol, Etomidat, Ketamina
1. Substante folosite ca -Anxiolitice/sedative –BZD: diazepam, midazolam
adjuvante in AG: -profilaxia reactiilor alergice: antihistaminice
-profilaxia aspiratiei de continut gastric- profilaxia gretei si
vomei postchirurgicale: antiemetice
-imbunatatirea analgeziei: opioizi- morfina, fentanilul,
sufentanilul
-profilaxia bradicardiei si a cresterii secretiei traheo-bronsice:
PSL
-facilitarea IOT si relaxare musculara : curarizante: suxametoniu,
atracurium, mivacurium
ANESTEZICE GENERALE INHALATORII
HALOTAN, ENDOFLURAN, ISOFLURAN,
DESFLURAN, SEVOFLURAN, METOXIFLURAN,
ETER, PROTOXID DE AZOT

-sunt lichide volatile cu liposolubilitate mare => se


absorb bine la nivelul mb. alveolo-capilare

Tehnici de administrare:

-in circuit deschis (pe mască, compresă) – fără


recuperarea medicamentului din aerul expirat

- in circuit inchis/ semi- inchis (intubare) – cu


recuperarea medicamentului din aerul expirat prin
intermediul unor aparate speciale
AG. INHALATORII
Profunzimea anesteziei depinde de concentratia AG in SNC

Timpul pana la atingerea concentratiei eficace in SNC/pana la revenirea din


anestezie depinde de :
- proprietatile fizico-chimice ale AG
-proprietatile farmacocinetice ale AG

Concentratia unui anestezic inhalat este proportionala cu presiunea partiala a


acestuia. Pentrua ajunge in creier AG trebuie satreaca din alveole in sange si apoi
din sange in creier. Acest proces depinde de :

- solubilitatea AG

-concentratia in aerul inspirat

-ventilatie

-fluxul de sange la nivel pulmonar

-gradientul presiunii partiale a AG intre sangele arterial si cel venos – gradientul


arterio-venos al AG
SOLUBILITATEA
• Coeficientul de partitie sange/gaz al unui AG reprezinta afinitatea
relativa a unui AG pentru sange comparativ cu cea pentru amestecul
gazos inspirat

• De ex: desfluranul are un coef de partitie sange/gaz de 0.42 fiind relativ


insolubil in sange – este necedar un numar mic de molecule in sange
pentru a creste presiunea partiala a AG in sange pana la echilibru cu cea
din alveole

• AG cu solubilitate mica in sange ating mult mai repede punctul de


echilibru dintre presiunea partiala alveolara si cea sanguina. Astfel
presiunea partiala a AG in creier va fi atinsa mult mai repede si astfel
efectul apare mai repede.

• Cu cat un AG este mai putin solubil in sange cu atat va avea un efect mai
rapid. Cu cat este mai solubil in sange cu atat efectul sau se va instala
mai lent.

• Timpul de instalare al anesteziei generala este direct proportional cu


coeficientul de partitie sange/gaz. Cu cat acest coeficient este mai mic, cu
atat efectul se instaleaza mai repede.
SOLUBILITATEA ANESTEZICELOR ÎN SÂNGE
ȘI PERIOADELE ANESTEZIEI
VENTILATIA PULMONARA
• Cresterea presiunii partiale a AG in sange
este dependenta de frecventa respiratorie si
de profunzimea inspirului.

• Hiperventilatia creste viteza de inductie a


anesteziei determinate de AG cu coeficient de
partitie mare care in mod obisnuit ar avea un
efect instalat mai lent.

• Opioizii deprima respiratia si ar putea sa


creasca timpul pana la instalarea anesteziei
mai ales pentru AG cu coef mare
FLUXUL SANGUIN PULMONAR
• Cresterea fluxului sanguin pulmonar (prin
cresterea DC) scade viteza de crestere a presiunii
partiale in sange in special pentru AG cu coef. de
partitie mare - deoarece cresterea fluxului
sanguin pulmonar expune un volum mai mare de
sange.

• Scaderea fluxului sanguin pulmonar are efecte


opuse.
CONCENTRATIA AG IN AERUL INSPIRAT
• Are efecte directe asupra presiunii partiale a AG care poate fi
atinsa in sange si asupra vitezei de atingere a acestei presiuni
partiale.

• Cresterea concentratiei AG in aerul inspirat determina


cresterea ratei de transfer a gazului in sange si astfel va creste
viteza de inductie a anesteziei (mai ales pentru AG solubile in
sange)

• MAC- minimal alveolar concentration- reprezinta


concentratia alveolara a unui agent volatil la o presiune de
1 atm., care suprima reflexele si permite incizia
chirurgicala fara raspuns motor la 50% din pacienti =DE50

• Valoarea MAC determina potenta unui anestezic.


• invers proporțional cu potența
GRADIENTUL ARTERIOVENOS DE CONCENTRATIE
A AG
Depinde de preluarea AG de catre SNC si alte tesuturi. Functie de rata si
gradul preluarii AG de catre tesuturi, sangele venos ce ajunge la nivelul
plamanilor poate sa contina mai putin AG.

Cu cat aceasta diferenta este mai mare cu atat va fi necesar mai mult timp
pentru atingerea concentratiei de echilibru la nivelul SNC.

Patrunderea anestezicului in tesuturi este determinata de coeficientul de


partitie sange/tesut, de fluxul sanguin la nivelul tesuturilor si de
gradientele de concentratie.

In timpul inductiei, cele mai importante sunt organele bine irigate: creier,
inima, ficat, rinichi, teritoriul splahnic – care primesc 75% din DC in
conditii de repaus.
In cazul AG solubile concentratia in sangele venos va fi initial scazuta si
echilibrul cu sangele arterial va fi atins lent.

Distributia in tesutul adipos se face lent desi liposolubilitatea acestora este


mare, deoarece tesutul adipos este slab irigat.
ELIMINAREA
• Cand administrarea AG se opreste, AG se elimina pulmonar.

• Eliminarea depinde de: cantitatea de sange care perfuzeaza


tesuturile, solubilitatea AG si de ventilatia pulmonara.

• Presiunea partiala scade initial in tesuturile bine irigate, AG


persistand in tesutul adipos.

• AG liposolubile trec mai lent din tesutul adipos in sange.

• Cu cat coef. de partitie este mai mic, cu atat AG se elimina mai


repede.

• Deprimarea respiratorie defavorizeaza revenirea din anestezie.

• Metabolizarea este putin importanta pentru AG inhalatorii


HALOTANUL
• Hidrocarbura halogenata,lichid volatil, incolor,
cu miros placut, neinflamabil, neexplozibil
• coef de partiție sânge/gaz = 2,4 => inducție lenta
• coef de partitie lipide/sange = 51 => stocare in
depozitele adipoase dupa o expunere mai lunga
• MAC = 0,75% => potența medie
• Metab: 10-40% prin oxidare și reducere => hidrocarburi toxice (ex.
clorotrifluoretil – poate reacționa cu mb hepatocitelor)
• epurare : predominant respirator

• Viteza medie a inductiei si a revenirii


• analgezie slabă – necesită asocierea de analgezice opioide
• relaxarea musculara incompleta – necesită asocierea de curarizante
• reflexele faringiene și laringiene deprimate precoce => ușurează
intubarea. Inhiba reflexul de bronhoconstrictie si relax. musc
bronsica putand fi administrat si la astmatici
• reflexele viscerale sunt păstrate
• Relaxeaza musc uterina- poate fi util in usurarea travaliului
Reacții adverse

Cardiovascular
● deprima cordul prin actiune directa + scaderea tonusului simpatic cu hipotensiune
( se administreaza atropina pentru bradicardie).
● Determina aritmii prin reintrare si prin automatism ectopic)
● Vasodilatație cerebrală => ↑ pres. Intracraniană
● Vasodilatație periferică => frisoane

Respirator
● deprimare progresiva, favorizeaza acumularea secretiilor bronsice

Uter
● scade motilitatea uterului gravid si favorizeaza hemoragia post-partul

• La revenirea din anestezie apar : cefelee, varsaturi si frison.


• Determina hipertermia maligna (caracter idiosincrazic)
– Creșterea marcată a temperaturii + rigiditate musculara + tulburari
electrolitice și metabolice
– poate fi letală
– eliberare masivă de Ca2+ din depozite => contractură musculara generalizată
– tratament: dantrolen (miorelaxant)

La nivel hepatic poate cauza icter, necroza hepatica si moarte prin insuficienta hepatica
(Idiosincrazica)
Hepatita apare prin 2 mecanisme: Vasoconstricție selectivă a a. hepatice sau printr-o
Reacție imună la metaboliți derivați oxidativi
ENFLURANUL

• eter halogenat lichid volatil, stabil, neinflamabil


• coef de partiție sânge/gaz = 1,8 => inducție + revenire relativ rapide
• MAC = 1,68% => potența mai mică decât a halotanului
• metab <10%
• analgezie slaba – necesită asocierea de analgezice opioide
• relaxarea musculară incompletă – necesită asocierea de curarizante (!
Potențează efectul curarizantelor antidepolarizante)
• reflexele faringiene și laringiene deprimate precoce => ușureaza intubarea
• Acțiune brohodilatatoare => ușurează intubarea
• Reactii adverse:
• deprimă respirația mai mult decat halotanul
• ↑ ritmul cardiac (consecutiv ↓TA)
• Frecvența aritmiilor mai mică decât in cazul halotanului
• toxicitate hepatică redusă
• TOXIC RENAL- este contraindicat la cei cu IR
• efecte nedorite: excitație motorie → convulsii – copiii sunt mai sensibili
• Contraidicații: afecțiuni convulsivante
ISOFLURANUL

• izomer al enfluranului
• lichid volatil, incolor, neinflamabil, neexplozibil
• coef de partiție sânge/gaz = 1,38 => inducție + revenire mai rapide decât în cazul
halotanului și enfluranului
• MAC = 1,15% => potența mai mică decât a halotanului
• Metab <2%
• analgezie slaba – necesită asocierea de analgezice opioide
• relaxare musculară moderată(se asociaza la nevoie un curarizant în doză mică)
• Nu este hepato sau nefrotoxic
• Reactii adverse
• Deprimă respirația dependent de doză => este necesară, de obicei, asistarea
respirației
• efect vasodilatator dependent de doză => agentul de elecție pentru hipotensiunea
controlata
• Crește fluxul coronarian în ariile non-ischemice => poate produce furt coronarian la
pacienții cu ischemie coronariană. Uneori determina tahicardie
• iritant, miros neplăcut => laringospasm, tuse, hipersecretie bronșică
• pentru inducție este necesară adm i.v. a unui barbituric deoarece are miros
neplacut si este iritant
• toxicitate de organ minora
DESFLURANUL

• analog al isofluranului
• lichid incolor cu miros neplăcut => inducție neplacută +
laringospasm, tuse, hipersecreție bronșică, apnee
• coef de partiție sânge/gaz = 0,42 => cel mai rapid agent
inhalator
• coef de partiție lipide/gaz – foarte mic => de elecție pentru
pacienții obezi
• MAC = 6,6% => potența medie
• Metab <0.05%
• analgezie scazuta
• relaxare musculară bună
• efecte cardiovasculare similare isofluranului (cu excepția
furtului coronarian). Nu det. aritmii
• administrare în concentrații sub 1 MAC  efect vasodilatator
• administrare rapidă, în concentrații peste 1 MAC  stimulează
SNVS => poate fi administrat la pacienții în șoc
• toxicitate de organ neglijabilă
SEVOFLURANUL
• Eter fluorurat fara clor in molecula
• coef de partiție sânge/gaz = 0,69
• MAC = 2%
• Metab 5%
• analgezie scazuta
• relaxare musculară bună
• Revenire rapida din anestezie
• Prin metabolizare rezulta ioni de fluor
• Atentie este nefroto
METOXIFLURANUL

• Eter halogenatlichid mai puțin volatil, fotosensibil, neinflamabil,


neexplozibil
• coef de partiție sânge/gaz = 12 => inducție + revenire lentă (foarte solubil in
sânge)
• MAC = 2% => potența foarte mare
• Metab > 70%
• foarte liposolubil
• uneori se produc fenomene de excitație motorie => pentru inducție:
barbituric I.V.
• analgezie bună, de durată (se menține postoperator câteva ore)
• relaxare musculară bună ( + adm. curarizante => micșorarea dozei de
anestezic)
• provoacă hipotensiune arterială dependentă de doză , deprima cordul
• nefrotoxicitate caracteristică:
– la doze mari sau administrare îndelungată
– atribuită fluorurii formate prin metabolizare (este un eter fluorinat)
– deficit de concentrare, poliurie, deshidratare, oxalurie, hipernatremie
– Creșterea ureei și creatininei în sânge
– factori favorizanți: vârsta înaintată, bolile renale, medicamente inductoare enzimatice
sau alte medicamente nefrotoxice
Eterul dietilic
• lichid foarte volatil, inflamabil, explozibil => doar administrare pe
mască, în situații extreme
• singurul anestezic general prin intermediul căruia anestezia se poate
obține fără echipament tehnic
• miros pătrunzător, iritant => bronhoree (obligatoriu atropinizare +
bronhoaspirație)
• Potența relativ mică
• Inducția și revenirea – lente și neplăcute (stimulare
simpatoadrenergica => hipersecreție traheobronșică, greață, vărsături)
• suprasolicitarea inimii

Ciclopropanul
• gaz anestezic activ
• Puțin toxic
• coef de partiție sânge/gaz = 0,41
• dezavantaje (reacții adverse):
– provoacă stimulare simpatoadrenergica => aritmii + suprasolicitarea inimii
– hipotensiune arterială
– Greață + vomă postoperator
– este explozibil
PROTOXIDUL DE AZOT (OXIDUL AZOTOS)
 gaz anorganic, incolor, inodor, neinflamabil, neexplozibil
 coef de partiție sânge/gaz = 0,47 => inducție + revenire foarte rapide (puțin solubil în
sânge)
 MAC = 105% => potența mică (analgezia apare la concentrații mici, dar pierderea
constienței se produce la concentrații relativ mari)
 liposolubilitate scăzută
 Analgezie la concentratii mici, anestezie incompleta fara relaxare musc
 Folosit doar in asociere cu un anestezic i.v.
 Concentrația de protoxid de azot inhalat nu trebuie să depășească 70% (este necesar
oxigen 30% pt evitarea hipoxiei) => indicat pt suplimentarea altor anestezice
 Acțiune deprimantă miocardică directă
 stimulare simpatică trecătoare – maschează tendința la hipotensiune (la cei fara afecțiuni
cardiace)
 Reacții adverse:
 Greață și vomă postoperator
 distensia viscerelor cavitare
 accentuarea pneumotoraxului
 deprimare hemtopoietică toxică (produce anemie megaloblastică dupa
administrarea prelungită)
 oxizi de azot → intoxicații acute => methemoglobinemie => cianoză care nu cedează la
inhalarea de oxigen ce evoluează în câteva ore către edem pulmonar
ANESTEZICE GENERALE
INTRAVENOASE

Barbiturice: TIOPENTANUL SODIC,


METOHEXITALUL SODIC, HEXOBARBITALUL
SODIC
Benzodiazepine: DIAZEPAM, MIDAZOLAM,
FLUMAZENIL
KETAMINA, ETOMIDAT, PROPOFOLUL
Opioidele: MORFINA, FENTANYL,
SUFENTANYL, ALFENTANYL, RAMIFENTANYL
DROPERIDOL
GENERALITĂȚI
• Produc o anestezie SUPERFICIALĂ, fără
fenomene neplăcute
• Farmacocinetică:

- LIPOsolubile
- se leagă de proteine plasmatice
- Distribuție inițială către creier
- Efectul este atenuat prin redistribuție în țesutul
adipos
- Metabolism: hepatic
BARBITURICE
• Inducție: rapidă (10-30 secunde)
• Efecte:
- NU au efect analgezic
- Relaxare musculară – slabă ( + substanțe curarizante)
- Deprimare progresivă a SNC
- Deprimă SRAA (prin stim.
GABA/inhib.neurotransmi ătorilor excitatori)
GABA/inhib.neurotransmițătorilor
- În doze mici – crește refl. Laringo-/traheobronșice, tuse,
strănut, spasm glotic, bronhospasm
- În doze mari – deprimă respirația
- În doze foarte mari – dispare reactivitatea centrilor nervoși
la hipoxie/hipercapnie
- Deprimă cordul - > hTA scade circulația
cerebrală și
- vasoDILATATIE venoasă presiunea intracraniană
BENZODIAZEPINE
• Mecanism: stim. R GABA
• Sunt folosite in premedicatie
• Prelungesc perioada postanestezica

1. Diazepam
• Inducţie: rapidă
• Efecte:
- relaxarea musculaturii spastice
- influențează puțin circulația (hTA ușoară)
- deprimă moderat respirația și sensibilitatea centrilor nervoși la CO2
• Revenire: rapidă
• Post-operator: greață, vărsături
• Reacții adverse: iritant, traversează bariera fetoplacentară
2. Midazolam
• Inducție: rapidă (sedare constantă, survine brusc=> se cresc progresiv dozele)
• Efecte: NU e analgezic
• Utilizare: sedare și premedicație
3. Flumazenil
• Efecte: antagonistul altor benzodiazepine
KETAMINA
• Inducție: rapidă (obnubilare, detașare, pierderea conștienței)
• Interactioneaza cu R NMDA
• Este liposolubila, patrunde rapid in SNC. Este metabolizata hepatic
• Efecte:
- anestezie DISOCIATIVĂ (detașarea de mediul extern)
- stim. circulația, cordul (cresc frecvența și debitul cardiac); este utila la
cei cu soc cardiogen.
- NU deprimă respirația
- DILATA căilor respiratorii inferioare
- crește secreția salivară și bronșică (necesită atropină)
- crește intensitatea contracțiilor uterine
• Utilizare: anestezic unic pt. intervenții scurte, inducție la copii sau
adulti
• Reacții adverse: tulburări psihice
• Contraindicații: HTA, anevrisme, IMA, insuficiență cardiacă,
traumatisme, în intervenții oftalmologice/laringiene/faringiene
PROPOFOL
• Inducție: rapidă
• Revenirea: rapid, fără stare confuzivă

• Utilizare: inducția + menținerea anesteziei,


sedare
• Reacții adverse:

- vasoDILATAȚIE => hTA


- deprimă respiraţia, apnee, scade sensibilitatea
centrilor la CO2
- mișcări involuntare
- flebite locale
ETOMIDAT
• Inducție: rapidă - durata efectelor este scurtă. Nu
are efect analgezic
• Efecte:
• - mișcări involuntare
• - NU deprima respiratia
• Reactii adverse : scade secreția de hidrocortizon,
greață, vomă mai ales la revenirea din anestezie
• Utilizare: inducție
OPIOIDE – UTILIZATE CA ADJUVANTE IN
ANESTEZIE PENTRU EFECTUL ANALGEZIC
1. Morfina – in special pentru interventiile pe cord
• Efecte:
- deprimare circulatorie minimă
- deprimare respiratorie marcată
2. Fentanyl – efect rapid
• Efecte:
- sedare
- analgezie
- euforie
- deprimă respirația, rigiditate musculara
• Reacții adverse: greață, vomă, rigiditate musculară
3. Sufentanyl
Aceleași caracteristici, dar are potență mai MARE și durată
de acțiune mai SCURTĂ
 NEUROLEPTANALGEZIA
= asociere droperidol + fentanyl
neuroleptic analgezic

 NARCONEUROLEPTANALGEZIA
= asociere tiopental + droperidol + fentanyl
 NEUROLEPTANESTEZIA

= asociere droperidol + fentanyl + protoxid de azot +/-


curarizant
DROPERIDOL
• Inducție: rapidă (3-10 minute)
• Efecte ( durează 2-6h)
- α-blocant
- antiaritmic
- antiemetic
- anticonvulsivant
- deprimă funcția respiratorie
- rigiditate musculară
- neuroleptanalgezia: liniște, indiferență,
activitate motorie redusă, analgezie
• Reacții adverse: sindrom neuroleptic
ANESTEZICE LOCALE

Anestezice locale cu structură amidică


Anestezie locale cu structură esterică
GENERALITĂȚI
Anestezicele locale sunt substanțe care, prin acțiune locală asupra
formațiunilor nervoase, provoacă perturbarea până la abolire a proceselor
de excitație-conducere. Efectele sunt delimitate, corespunzător locului de
administrare și nu implică lezarea fibrelor nervoase.

• Se folosesc sub formă de soluții acide, stabile, ale sărurilor hidrosolubile.


• Potența depinde de liposolubilitate
• Intensitatea acțiunii este proporțională cu concentrația soluției anestezice
• Durata anesteziei depinde de capacitatea moleculelor de anestezic de a se
lega de proteine, de doză și de vascularizația locală
• Metabolizarea este rapidă pentru compușii cu structură esterică, lentă
pentru compușii cu structură amidică
• Afectează orice tip de neuron sau fibră nervoasă
• Succesiunea blocării conducerii nervoase:
1. Fibrele vegetative și cele ale durerii și temperaturii
2. Fibrele propioceptive
3. Fibrele senzațiilor de tact și presiune
4. Fibrele motorii somatice
• Anestezia progresează de la teritoriile proximale spre cele distale iar revenirea se
face invers
• La doze uzuale riscul de reacții adverse sistemice este nesemnificativ
MECANISMUL DE ACȚIUNE AL
ANESTEZICELOR LOCALE

Este reprezentat de stabilizarea membranelor


fibrelor nervoase, crescând pragul de excitabilitate
și împiedicând depolarizarea, până la împiedicarea
dezvoltării potențialului de acțiune propagat, cu
blocarea impulsului nervos. Acțiunea lor se
datorează diminuării permeabilității membranare
pentru Na.
După locul de administrare poate fi:

1. Anestezie de suprafață sau de contact(aplicare local pe


piele sau mucoase)
2. Anestezie prin infiltrație(injectarea strat cu strat a
soluției)
3. Anestezie de conducere sau regională(injectarea în
apropierea unei terminații nervoase)

Rahianestezia- introducerea soluției anestezice ăn spațiul


subarahnoidian, în LCR, între vertebrele a3-a și a4-a lombare
Anestezia epidurală- injectarea soluției anestezice în spațiul
epidural, de regulă în zona lombară
Clasificarea anestezicelor locale de sinteză după potență și după
durata de acțiune:
1. Compuși cu potență mare și durată de acțiune lungă
BUPIVACAINA
CINCOCAINA
ETIDOCAINA
ROPIVACAINA
TETRACAINA

2. Compuși cu potență și durată de acțiune medie


LIDOCAINA
MEPIVACAINA
PRILOCAINA

3. Compuși cu potență mică și durată de acțiune scurtă


PROCAINA
CLOROPROCAINA
ANESTEZIE LOCALE CU STRUCTURĂ
AMIDICĂ

• Potență mare/mijlocie
• Durată de acțiune lungă/medie
• Risc scăzut de reacții alergice

LIDOCAINA, MEPIVACAINA, BUPIVACAINA,


LEVOBUPIVACAINA, ETIDOCAINA, PRILOCAINA,
ROPIVACAINA, ARTICAINA, CINCOCAINA
LIDOCAINA
Administrare injectabilă:
0,5-1% în anestezia de infiltrație(durata 1h)

1-2% în anestezia de conducere(durata


1-2h)

4-5% în rahianestezie(durata 1h)


Solubilă în grăsimi la pH fiziologic
Administrare ca anestezic de contact:
2-4% moderat eficace(durata 30-45 min) Efectul se instalează rapid și are durată
medie(asocierea cu adrenalina prelungește
Contraindicații:
efectul)
- Alergie la lidocaină sau la alte anestezice amidice
- Antecedente de hipertermie malignă
- Insuficiență cardiacă severă
Efecte nedorite: somnolență și amețeli
- Bloc atrio-ventricular de gradul III Reacții alergice rare

Doză redusă: Supradozarea sau injectarea IV rapidă


- Insuficiență cardiacă 1.convulsii, hipertensiune, tahicardie, tahipnee
- IMA 2.comă, bradicardie, hipotensiune, deprimarea
respirației
- Insuficiență hepatică
- Antecedente convulsive
În cazul folosirii de doze mari se recomandă
administrarea prealabilă de diazepam
Mepivacaina
- Amidă asemănătoare lidocainei
- Efectul se instalează mai lent și este mai durabil
- Se poate folosi fără adrenalină
- Este bine suportată
- Nu este recomandată pentru anestezia obstetricală (toxicitate
mare pentru nou născut)

Bupivacaina
- Asemănătoare cu mepivacaina
- Are potență mare(liposolubilitate marcată)
- Efectul se instalează lent și este durabil
- Asocierea adrenalinei impune prudență
- În doze mari are acțiune deprimantă cardiacă marcată și poate
provoca colaps cardiovascular
- Se folosește în doze mici
- Toxicitatea fetală este mică (se folosește în anestezia obstetricală)
Prilocaina
- Proprietăți asemănătoare lidocainei
- Efectul se instalează lent și este durabil
- Are acțiune vasodilatatoare slabă, deci poate fi utilizată fără vasoconstrictor
- Dozele mari provoacă methemoglobinemie

Ropivacaina
- Efect durabil
- Potență puțin mai mică
- Are acțiune vasoconstrictoare- contribuie la prelungirea anesteziei
- Folosită în anestezia epidurală
- Toxicitate sistemică și cardiacă mică

Articaina
- Stomatologie- cu adaos de mici cantități de adrenalină
- Soluția hiperbarica 5% - rahianestezie

Cincocaina
- Derivat chinolinic dar are proprietăți asemănătoare amidelor
- Efect anestezic rapid și durabil
- Potență și toxicitate crescute
- Rareori folosit ca anestezic de contact și în rahianestezie
ANESTEZICE LOCALE CU STRUCTURĂ
ESTERICĂ

• Potență relativ mică


• Durată de acțiune scurtă(cu excepția
TETRACAINEI)
• Frecvența reacțiilor alergice este mai mare
decât în cazul compușilor amidici

PROCAINA, CLOROPROCAINA, TETRACAINA,


BENZOCAINA, COCAINA
PROCAINA
- Esterul acidului p-aminobenzoic cu dietilaminoetanol
- Efectul se instalează lent, difuziunea este limitată
- Asocierea cu adrenalina prelungește efectul local
- Potență mică
- Eficacitate ca anestezic de contact slabă
- Se absoarbe repede de la locul injectării, în organism
este rapid metabolizată
- Anestezic bine suportat
- Reacții adverse relativ rare, dar mai frecvente decât
pentru lidocaină
- Prezintă interacțiuni cu alte medicamente
- i-au fost atribuite efecte biotrofice și de încetinire a
procesului de îmbătrânire
Cloroprocaina
- Proprietăți asemănătoare procainei
- Acțiunea este mai rapidă și de durată scurtă
- Potență mai mare, toxicitate mai mică

Tetracaina
- Alt ester al acidului p-aminobenzoic
- Acțiunea se instalează lent și durează mult
- Potența și toxicitatea sunt mari
- Metabolizată mult mai lent decât procaina

Benzocaina
- Esterul acidului p-aminobenzoic cu etanolul
- Este puțin solubil în apă, se folosește exclusiv topic
- Durata efectului este mare
- Efectele adverse cele mai frecvente sunt reacțiile alergice și
methemoglobinemia
COCAINA
- Alcaloid cu structură esterică
- Singurul anestezic local cu origine naturală
- Are efecte sistemice importante- vasoconstricție,
tahicardie cu HTA prin acțiune simpatomimetică
indirectă
- Doze mici produc stimulare psihomotorie cu
euforie, creșterea vigilnței difuze și îndepărtarea
senzației de oboseală, putând genera toxicomanie
și dependență
- Se absoarbe bine din mucoase, este metabolizată
prin intervenția esterazelor din plasmă