Examenul fizico-chimic şi microscopic al urinii

Definiţie
 Produs de filtrare, reabsorbţie şi excreţie, reprezentând activitatea funcţiei renale

Compoziţia chimică
 Apă: 93 - 95%
 Substanţe organice şi minerale: 7-5%

 substanţe organice 60% (ureea, ac. uric, creatinină, proteine, glucoză, aminoacizi, corpi
cetonici, urobilinogen, hormoni etc.)
 substanţe minerale 40% (cloruri, sulfaţi, fosfaţi, Na, K, săruri de amoniu, Ca, Mg)

Determinarea compusilor din urină ce apar in conditii patologice (proteine, glucide, corpi
cetonici, pigmenţi sanguini, pigmenţi biliari, urobilinogen, porfirine, indican) se face în:
 Urina de dimineaţă, proaspată: în care se fac numai determinări calitative (glucoza,
albumina, pH, urobilinogen, bilirubina, corpi cetonici şi sediment urinar)
 A doua urina de dimineata: se face sedimentul cantitativ (metodele Stansfield-Webb si
Addis-Hamburger)
 Urina de 24 ore: după ce vezica a fost golită de “urina de dimineaţă”, se începe la oră fixă
recoltarea într-un vas mai mare (ex. astăzi dimineaţa la ora 700 până a doua zi la aceeaşi oră).
Este fundamental ca urina aia sa fie acumulata fix pe 24h, pt. ca, altfel, rezultatele care se
determina ca si concentratie, dar se inmultesc ulterior cu volumul, vor fi influentate (daca va
fi <24h, atunci si volumul de urina obtinut va fi mai mic decat cel ce s-ar fi obtinut in realitate
in 24h si atunci si cantitatea de uree / creatinina / proteine etc. nu va fi o cantitate reala
obtinuta pe 24h, ci pe un timp mai scurt). Evident, aceasta urina este pt. determinari
cantitative.
 Urina la un moment oarecare: in momentul in care vine pacientul la consult / la garda ;
evident, nu mai are cum sa fie nici prima, nici a doua urina de dimineata. Pt. asta poti sa faci
un sumar de urina si sa vezi daca are proteinurie in principal, eventual hematurie,
leucociturie (chestii care sa ma intereseze dpdv al dializei).

! Dupa ce urina sta > 3h de la recoltare, se altereaza sedimentul urinar.

!Dozările care se fac din această urină se raportează la volum şi densitate.

Sunt foarte importante determinarile cantitative pt. ca, de exemplu, imi pot spune daca
hematiile sunt izomorfe sau dismorfe (daca e izomorfa, pot sa dau pacientul colegului urolog, iar
daca e dismorfa, cel mai probabil are glomerulonefrita si ne intereseaza major).

La un pacient cu proteinurie pot sa fac raportul proteinurie / creatininurie(s-a observat in

niste studii ca acest raport se comporta cam ca proteinuria in 24h). Pot sa folosesc chestia asta pt.
urmarirea pacientilor cunoscuti a avea afectare renala (de. ex., la un pac. cunoscut cu sdr. nefrotic,
daca vine la control nu trebuie sa-i fac internare de 2 zile ca sa vad proteinuria pe 24h – e preferabil,
dar se poate folosi si raportul proteinurie / creatininurie). La pacientii diabetici, avem raportul
albuminurie / creatininurie, ce e folosit la stadializarea nefropatiei diabetice. De asemenea, cu cat
proteinuria e mai mare, cu atat riscul cardiovascular al pacientului e mai mare.

Recoltarea urinii
Nu se recoltează la:
 Femei în timpul ciclului şi la 2-3 zile de la ciclu
 Pacienţi care în ultimele 48 ore au făcut o investigaţie radiologică cu subst. de contrast
(densitate > 1040 şi reacţie fals + la proteine) – e imposibil sa obtii, chiar si patologic, o
densistate > 1040
 Suprimarea medicaţiei cu aspirină sau derivaţi de sulfamidă (cresc debitul hematiilor),
precum şi cu diuretice şi laxative – dar nu neaparat, daca e unul caruia i s-a pus un stent, nu
te-apuci tu sa-i scoti plavixul si aspirina ca sa faca IMA
 Restricţie hidrică cu 12 ore înaintea probei. Densităţi < 1015 ar trebui să determine
repetarea probei – daca la repetare ramane < 1015, inseamna ca pacientul are o problema
de concentrare a urinei

Ideal, la doamne se recolteaza cu tampon vaginal daca se poate, ca sa nu avem contaminare din
zona genitala.

Modificări de parametri în sedimentul urinar la mai mult de 3 ore de la recoltare:

 Liza hematiilor
 Degradarea leucocitelor
 Creşterea rapidă a numărului de bacterii
 Apariţia de nitriţi (produsi de bacteriile ce prezinta ureaza, de ex.)
 Creşterea pH-ului (ureea se transformă în amoniac sub acţiunea florei bacteriene)
 Creşterea pH-ului poate determina dizolvarea cilindrilor

Conservarea probelor de urină

Se poate face cu (daca stii ca nu poti prelucra proba in < 3h):
 Timol
 Metil-4-hidroxibenzoat
 Cloroform
 Formol
 Fenol
 Toluen
Conservare la +4º C

Cantitatea
 Cantitatea de urină excretată de un individ sănătos în condiţii obişnuite este de 1000-1800
ml/zi

1. OLIGURIE (volum < de 800 ml/zi)

2. POLIURIE (volum > 2000 ml/zi) //el a zis > 3000//
3. ANURIE (volum< 300 ml/zi)

In general, sub 500 ml / zi, trebuie sa ai mare grija cu medicam care se elimina urinar, pt ca
nu se mai prea elimina si, de asemenea, cu furosemidul (pt. ca el trebuie sa ajunga in tubul urinar pt
a actiona si daca n-are filtrare glomerulara, nu prea se poate).

1. Oligurie
 şocul produs de hemoragii mari, arsuri sau traumatisme
 insuficienţa cardiacă
 ciroza hepatică
 insuficienţa renală
 infecţii renale grave
 intoxicaţii cu substanţe chimice
 boli care blochează căile urinare (calculi urinari, hipertrofie de prostată)
 caniculă, după febră, diaree, vărsături, transpiraţii intense, după fumat sau consum redus de
lichide

Ce poate sa mai apara, in afara de oligurie, in IC / IR: edeme, opsiurie (nu numai ca e mai putina,
dar se elimina si mai tarziu) – tineti minte asta, ca e o intrebare preferata.

2. Poliurie
 scleroză renală – adica toate bolile renale avansate, dar nu numai (o parte dintre afectiuni
merg initial cu poliurie ; inainte, se zicea la insuf renala ca primul stadiu era compensat prin
poliurie – nu mai putea sa concentreze toxinele, dar le elimina cu un volum mai mare de
lichide)
 glomerulonefrită
 diabet zaharat netratat – poliuria osmotica din diabet
 tratamente cu diuretice
 după frig sau emoţii
 consum mare de lichide sau alcool

Examenul macroscopic
 Aspect
 Culoare
 Miros

1. Aspectul
 Urina proaspată, normală trebuie să fie clară şi transparentă.
 Urina proaspată, tulbure poate conţine:
 săruri (uraţi, acid uric, oxalaţi, fosfaţi sau carbonaţi)
 mucus, puroi, epitelii, microorganisme (de obicei, in infectii)
 grăsimi (aspect laptos - chilurie)
Variante :
 Aspectul tulbure dispare: la încălzire (5-6 ml urină într-o eprubetă) - uraţi, acid uric
 Aspectul tulbure se intensifică: la încălzire - proteine, carbonaţi sau fosfaţi
 Aspectul tulbure nu dispare la încălzire, dar limpezirea se produce după:
 adăugarea câtorva picături de acid acetic 10%; fosfaţi, carbonaţi (cu eliberare de
CO2)
 adăugarea a 2-3 ml de HCl 12,5%; oxalaţi, leucina, tirozina, cistina
 adăugarea a 2-3 ml de NaOH 20%; acid uric, mucus, cistina
 adăugarea unui amestec etanol-eter; grăsimi

!Aspectul tulbure determinat de puroi nu dispare nici prin încălzire, nici prin adăugarea de
alte substanţe, doar coagulează.

2. Culoarea
 Culoarea normală a urinii este de la galben pai până la galben auriu şi se datorează
pigmenţilor: urocrom, urobilină, uroeritrină.
 Culoarea anormală a urinii poate fi determinată de numeroase substanţe endogene şi
exogene (=> e important sa intrebati pacientul daca a mancat sau a baut ceva sau daca a
luat vreun medicament):
 Alb laptos:
 chilurie
 Galben până la incolor:
 diureza apoasă, diabet insipid, tratament diuretic
 Galben şofran până la brun:
 caroteni, flavone, chinina, fenolftaleina, bilirubina eritrocite, hemoglobina,
mioglobina, porfobilina,
 Galben portocaliu:
 administrare redusă de lichide, febră, sulfamide, urobilinogen
 Roşu portocaliu
 betanidina, coloranţi alimentari, fenitoină, aminofenazonă, nitrofurantoin,
metronidazol pirogalol, hemoglobina, uroglobina, eritrocite porfirine
 Roşu
 sfecla roşie, sânge proaspăt, hemoglobină, mioglobină
 Roşu închis
 porfirină
 Brun
 tanin, timol, indican, porfobilina
 Verde albastru
 indigo-carmin, albastru de metilen, biliverdina, cupru
 Verde murdar
 indigo-carmin, acriflavina, albastru de metilen, cupru biliverdina, indican,
bacterii cromogene (piocianic)
3. Mirosul
  Urina normală, proaspată are miros caracteristic datorat acizilor volatili sau aşa numitelor
substanţe “urinoide”:
 urinile concentrate au un miros mai accentuat
 urina diabeticilor - miros de mere acre
 urina alcoolicilor - alcool
 urina infectată sau tumori renale – amoniac (din cauza germenilor care au ureaza si
scindeaza ureea in amoniac si CO2)
 în acidoză - miros de fructe sau cloroform
 medicamente pe bază de esenţă de terebentină - violete
 usturoi, hrean sparanghel - miros neplăcut
 în hipermetioninemie - miros de unt rânced
 un miros puternic al urinii la nou-născuţi ridică suspiciunea unei erori metabolice
(aminoacidopatie).

Examenul fizic al urinii

1. Densitate
2. Osmolalitate
3. pH-ul urinar

1. Densitatea
Densitatea depinde de concentraţia substanţelor dizolvate: sărurile în general şi ureea la indivizii
sănătoşi, glucoza şi albumina în cazurile patologice
 Valori normale: 1015-1022 (astea sunt pt. sumarul de urina, adica prima urina de dimineata)
cu extreme: 1003- 1035 (deci un 1040 nu poate fi obtinut, doar le cei care fac CT cu subst. de
constrast, de ex.)
 Urodensimetrul este calibrat pentru 20º C => daca in laborator ai alta temperatura, trebuie
sa faci o corectare //vezi mai jos//

Corectarea densităţii
 Pentru fiecare 3º C ± faţă de temperatura standard se adună sau se scade o unitate
 Când urina conţine glucoză, proteine sau cristaloizi, se determină cantitativ concentraţia
acestora şi se scade o unitate din densitatea determinată iniţial pentru fiecare: 2,5g
glucoză/l, 3.3 g proteine/l, 2.2 g cristaloizi/l - daca ai un pacient cu glicozurie 5 g / L, trebuie
sa scazi 2 unitati din densitate

2. Osmolalitatea
 Osmolalitatea se referă la numărul de molecule dizolvate într-un kg de solvent
 Osmometrele evaluează osmolalitatea prin determinarea punctului de îngheţ al urinii,
pornind de la relaţia 0,56ºC corespunzând cu 272 mOsm/kg. Unităţile de măsură sunt
miliosmoli/kg
 Valori normale: 800-1200mOsm/kg (din nou, astea sunt pt. sumarul de urina – prima urina
de dimineata)
 Osmolalitatea este un test mai fidel de evaluare a capacităţii de concentrare a rinichiului
comparativ cu densitatea urinară.
3. Reacţia urinii (pH-ul urinar)
 Reacţia urinii (pH-ul urinar): constantă fizică ce permite evaluarea capacităţii de intervenţie a
rinichiului în menţinerea echilibrului acido-bazic.
 La individul normal, cu alimentaţie mixtă, reacţia urinii poate fi slab acidă cu variaţii în jurul
valorii 6.
 Aciditatea urinii provine din: acizi organici, uric, hipuric, citric, acetic, axalic, precum şi din
sărurile acide - fosfaţi primari de sodiu, potasiu, amoniu.
 Regimul hiperproteic determină o creştere a acidităţii urinii datorită eliminării crescute de
acid uric, uraţi şi fosfaţi acizi.
 Un regim alimentar vegetarian determină o alcalinizare a urinii prin excesul de săruri
minerale şi organice.
 Urini puternic acide (4-4.5 pH) - procese maligne, febră, diarei abundente, acidoză diabetică
sau metabolică
 Urina puternic alcalină – infecţii urinare (aceeasi poveste cu ureaza care sciendeaza ureea in
CO2 + NH3), alcaloza respiratorie, alcaloza metabolică
 pH-ul urinar se determină cu hârtie indicatoare de pH sau benzi-test (atentie ca si astea sunt
facute ca sa functioneze intr-o anumita plaja de pH – daca urina e pera alcalina sau prea
acida => n-o sa poata citi => tre sa ne ducem la laborator ca sa luam o banda „dinaialalta” ca
sa vedem care e pH-ul exact – ne intereseaza in anumite boli, cum ar fi acidozele tubulare
renale in care apare modificarea pH-ului urinii)

Examenul chimic al urinii

 Se efectuează în vederea depistării in urina a diferiţilor compuşi cu efect patologic : proteine,
glucide, compuşi cetonici, pigmenţi sanguini, urobilinogen, pigmenţi biliari şi acizi biliari,
porfirine porfobilinogen

Proteinele
 Se determină din prima urină de dimineaţă (adica din sumar ; se determina calitativ) sau din
urina de 24 de ore (cantitativ) ; iar din urina dintr-un moment oarecare, la care faci, de
obicei, raportul proteine / creatinina.
 Valori normale: < 150mg/24 ore la adulţi şi 140mg/m2 suprafaţă corporală la copii – ASTEA
TREBUIE STIUTE !!!!
 Metode de determinare (in principiu n-o sa va intrebe nimeni cum se realizeaza tehnic
metodele astea – doar sa tineti minte ca sunt unele calitative si se determina din prima urina
de dimineata, iar altele sunt cantitative care se determina din urina pe 24h sau din urina
‘’spot’’):
̶ semicantitative
̶ cantitative
̶ calitative

!Atentie – Pacientii care prezinta proteinurie, chiar daca e in limite normal, au prognositc
mai prost decat cei care n-au deloc, deci prezenta proteinuriei, indiferent de cantitate, e un lucru
rau.
I. Metode semicantitative
a) Metoda cu acid sulfosalicilic 20%: precipită diferite tipuri de proteine (albumine, globuline,
peptide, proteine Bence-Jones, micoproteina Tamm-Horsfall şi albumoze - produse de degradare a
proteinelor). Turbiditatea determinată este proporţională cu concentraţia proteinelor urinare

Scala de evaluare semicantitativă a proteinei prin metoda cu acid sulfosalicilic 20%

Rezultat Concentratie aprox. Proteine Aspect
(mg / dL)
0 – absent < 10 Clar
± - urme f. fine 10 – 15 Turbiditate f. slaba
+ - urme fine 15 – 20 Turbiditate definita
++ - nor fin 20 – 30 Nor alb fara preceipitat
+++ - nor gros 30 – 50 Nor alb cu precipitat
++++ - dozabila > 50 Precipitat floculent

b) Metoda de coagulare la căldură : incălzirea unui eşantion de urină la o temperatură > 60º C
determină coagularea proteinelor în flocoane albe care modifică transparenţa probei în raport cu
concentraţia proteinelor.

c) Metoda cu benzi test: specificitatea testului este mai mare pentru albumine şi mai mică pentru
proteine Bence-Jones – SA TINETI MINTE PRECIZAREA ASTA

II. Metode cantitative

 Dozarea cantitativă a proteinelor urinare se face numai pe eşantioane de urină de 24 ore,
dar si pe urina ‘’spot’’ sau ‘’random’’ (aia la un moment oarecare, la care se face raportul
proteina / creatinina).
 Metodele de determinare cele mai folosite sunt cele cu acid sulfosalicilic 3%, cu pirogalol sau
metoda Folin-Lowry – n-o sa va intrebe nimeni cum se cheama
 Raportarea rezultatelor se face exprimând concentraţia proteinelor în g/24 ore – MARE
ATENTIE: la examen s-ar putea sa avezi niste cauri in care vi se spune ca aveti o proteinurie
in g/L si un volum de urina si apoi ce boala aveti – NU UITATI SA TRANSFORMATI in g/24h,
adica sa faceti inmultirea !!!

III. Metode calitative

 Oferă date asupra configuraţiei fizico-chimice şi a structurii proteinelor urinare
 Permit clasificarea proteinuriilor după mecanismul de producere.
 Din această grupă fac parte: electroforeza, imunoelectroforeza, ELISA, imunodifuzia radială.
 Electroforetic se pot identifica trei tipuri de proteinurii: fiziologice, glomerulare sau tubulare.
 Proteinuria fiziologică este rezultatul a trei mari procese:
 filtrarea glomerulară
 reabsorbţia tubulară a proteinelor filtrate
 secreţia tubulară proteică
 Proteinuria patologică se realizează prin patru mecanisme:
 creşterea permeabilităţii filtrului glomerular
 scăderea reabsorbţiei tubulare a proteinelor filtrate normal
  modificări ale configuraţiei fizico-chimice a proteinelor (creşterea bruscă a
concentraţiei proteinelor plasmatice)
 creşterea secreţiei tubulare, care apare fie prin degradarea elementelor nefronului,
fie prin producerea în exces a unor proteine tubulare.

Proteine Bence-Jones
Da el un exemplu: vine un pacient la care fac un dipstick, la care imi iese ca are urme fine de
proteine, dar cand ii fac proteinele / 24h imi ies 6g. Cum se intampla asta ?!!! Poate sa aiba mielom
multiplu sau amiloidoza.
 Conţin proteine cu GM 22000-45000 Da şi uneori 90000. Concentrarea acestor proteine în
ser este < de 10µg/ml, iar în condiţii patologice poate ajunge la 100µg/ml. În urină,
concentraţia acestor proteine în condiţii patologice este de 1-6 g în 24 ore.
 Metode de decelare a pproteinuriei Bence-Jones:
̶ precipitarea la 56° C şi redizolvarea la 100° C
̶ imunodifuzia radială – cu asta si imunofixare poti sa gasesti ce lanturi usoare de Ig
sunt crescute
̶ imunofixarea
 Proteinuria Bence-Jones - marker al mielomului, însă poate apărea şi în leucemii,
osteosarcom şi foarte rar în macroglobulinemia Waldenstrom.

β2 – microglobulina
 Este o proteina globulara, cu GM=11800 Da
 Se gaseste in ser, saliva, lichid sinovial, urina
 Valori normale in urina: 4 - 370μg/l
 Se gaseste la nivelul tuturor celulelor nucleate, face parte din MHC
 Valori crescute apar in (situatii cu turnover celular crescut): mielom multiplu, leucemie
cronica, artrita reumatoida, sarcoidoza, lupus eritematos, hepatite, ciroza hepatica,
sindroame de imunodeficienta
 O folosm pt. ca are o anumita greutate moleculara si un anumit comportament, in sensul ca,
de obicei, ea se filtreaza ceva in urina si apoi o parte este prelucrata si reabsorbita, deci in
urina n-ar trebui sa am o valoare mai mare de 370 μg/L. In momentul in care un pacient are
mai mult, pot sa-l suspectez ca are o afectare tubulo-interstitiala. Pt. ca la nivelul tubului
unde ar trebui sa fie ea prelucrata, chestia asta nu se mai intampla (admitand, bineinteles,
ca nu ma aflu in una din situatiile alea de mai sus cu productie crescuta). Si o alta chestie la
care o mai pot folosi, e impreuna cu vit B12 pt. a etalona un nou tip de membrana de
dializa, beta2-microglobulina fiind o molecula medie (pt. molecule mici se foloseste ureea si,
eventual, creatinina) si astfel vad cat de eficient e dializorul respectiv pt. eliminarea
moleculelor medii (vit B12 e marcata radioactiv ca sa poate fi masurata).

Glucoza
Metode de determinare:
 Semicantitative
̶ Fehling
̶ Benedict
̶ Benzi test
  Cantitative
̶ colorimetrică cu ortotoluidină
̶ enzimatică cu hexochinază

 Glicozuria este dependentă de:

̶ concentraţia glucozei în sânge (glucoza apare in urina daca in sange si > 180 mg / dL)
̶ rata filtrării glomerulare
̶ rata reabsorbţiei tubulare a guclozei

Glicozuria e întâlnită în: DZ, diabet renal (n-ai hiperglicemie, dar ai glicozurie din cauza unor
modificari ale tubilor, de obicei), glicozuria renală ereditară, sindr. Fanconi, glomerulonefrita
dobandită şi ereditară, stres, acidoză, leziuni SNC (astia care fac AVC, mai ales hemoragice), 10-15%
din gravide (FACEM DD CU DIABETUL GESTATIONAL).

Urobilinogenul
 Împreună cu urobilina, stercobilinogenul şi stercobilina sunt derivaţi halogenaţi ai bilirubinei
- valori normale: 4mg/24 ore.
 Excreţia crescută a urobilinogenului indică boli:
̶ cu supraîncărcare hepatică: anemie hemolitică, anemie pernicioasă, policitemie
vera, enterocolite
̶ prin deficit funcţional hepatic: hepatite ac. şi cr., ciroze.
 Urobilinogenul este absent în urină în obstrucţia completă a canalului coledoc (caz in care o
sa avem pigmenti biliari in urina, care pot da si IRA) .
 Determinarea urobilinogenului în urină se face prin metoda clasică Erlich sau cu benzi test. În
5 ml urină se adaugă 10 picături soluţie Erlich:
̶ culoarea roşie la temperatura camerei - urobilinogen  culoarea roşie după încălzire
- urobilinogen normal
̶ dacă nu apare culoarea roşie nici după încălzire - urobilinogen absent

Examenul microscopic al urinii - SEDIMENTUL URINAR

 Sedimentul urinar poate fi considerat ca o biopsie exfoliativă renală sau de căi urinare
 Pregatirea probei de urină:
̶ se agită recipientul cu eşantionul din prima urină de dimineaţă
̶ se toarnă într-o eprubetă conică de minim 10ml
̶ se centrifughează 2-3 minute la 1000 rotaţii/minut
̶ se pastrează supernatantul pt determinările de proteine
̶ din partea sedimentată 0,5-1ml se pregăteşte sedimentul urinar
̶ se agită foarte bine şi se pune o picătura pe lamă, acoperindu-se cu o lamelă
̶ se examinează în totalitate câmpul aflat sub lamelă cu obiective de 20X şi 40 X.

Metode microscopice de examinare

 microscopia optică - cea mai folosită în laboratoarele clinice
 microscopia în contrast de fază este mai sensibilă şi permite o evaluare mai exactă a
hematiilor şi cilindrilor
  microscopia în interferenţă - oferă o imagine tridimensională (ajuta mai ales cand ai cristale
in urina)
 microscopia cu lumină polarizată - detectează corpii birefringenţi şi cristale
 microscopia cu imunofluorescenţă permite identificarea matricei cilindrilor (daca aveti vreo
suspiciune ca nu-I ceea ce e de obicei, adica proteina Tamm-Horsfall)
 microscopia electronică

Tehnici de examinare
 examenul în picătura proaspată este tehnica cea mai folosită de examinare
 examenul sedimentului colorat - aduce un plus de informaţii în aprecierea unor structuri;
pentru colorare sunt folosite mai multe metode:
̶ metoda Sternheimer-Malbin evidenţiază cilindrii şi leucocitele
̶ metoda Wright evidenţiază hematiile dismorfe şi eozinofilele
̶ metoda Giemsa - colorare de frotiu
̶ metoda Hensel pentru eozinofile (da el un caz: pacienta tanara, 25 ani, vine la
camera de garda cu febra, durere lombara, polaki-disurie, pui tuburi, pui diag. de
pielonefrita acuta, ii dai antibiotice dupa ce ii faci urocultura si antibiograma, se
duce acasa ; a doua zi se intoarce ca febra a scazut un pic initial, dar acum are iar
niste frisoane, o dor un pic articulatiile, ii mai faci niste analize si vezi ca are
leucociturie, dar creatina a crescut mult fata de data trecuta => are injurie renala
acuta. Cauza ar putea fi o reactie alergica la antibiotic => Nefropatie tubulo-
interstitiala alergica acuta ; pot s-o trimit sa faca reactia Hensel din urina, la care vad
eozinofilele)
̶ metoda Papanicolau pentru examenul citologic de detectare în urina a celulelor
neoplazice

Examenul sedimentului urinar

 Structuri organizate
̶ Celule epiteliale
̶ Leucocite
̶ Hematii
̶ Cilindrii
̶ Bacterii

 Structuri neorganizate (de origine metabolică)

̶ Subst. organice
 Acid uric
 Cistina
 Leucina
 Tirozina
̶ Subst. anorganice
 Carbonati
 Oxalati
 Fosfati
I. Examenul microscopic semicantitativ al urinii
A. Sediment organizat:
1. Celule epiteliale
 celule epiteliale pavimentoase:
̶ celule mari, plate, cu nucleu pignotic, cu diametru variabil
̶ provin din straturile superficiale ale segmentelor inferioare ale cailor urinare (mai
precis, din uretra terminala)

 celule epiteliale de tranziţie:

− formă piriformă, fuziformă sau rotundă
− au nucleu net vizibil
− provin prin descuamare de la calicele renale până la segmentul proximal al uretrei
− apar frecvent în neoplasme sau procese inflamatorii

 celule epiteliale renale tubulare:

− au formă cubică sau cilindrică
− citoplasma fin granulată şi un nucleu mare, veziculos, refringent
− reprezinta marker pentru leziuni tubulare
− apar în infecţii, după toxice renale, după chimioterapie
− se pot încărca cu lipide

2. Leucocite
− pot pătrunde de la glomerul până la tractul proximal al uretrei
− în principal sunt granulocite neutrofile
− în piurie sunt degenerate şi înglobate în mucus
− eozinofiluria apare în nefritele interstiţiale alergice acute
− leucocituria: determinată de infecţii, inflamaţii, hemoragii
− când infecţiile lipsesc se suspectează calculi, necroză papilară sau polichistoză renală
− valori normale: 1-2/câmp ; <10/mm³ (Stansfeld-Webb) – DE TINUT MINTE!!!

3. Hematii (pot provenii din căile urinare sau din tractul genital feminin)
− hematii izomorfe: apar ca discuri biconcave cu tentă galbenă, contur precis,
diametru constant egal.
− hematii dismorfe: decolorate şi au modificări morfologice de formă şi diametru mai
mic
− în urinile izotone: apar sub formă de discuri biconcave de culoare galbenă
− în urinile hipotone: formă sferică balonată
− în urinile hipertone: pot fi uşor crenelate
− în sedimentul normal: 1-2 hematii la 2-3 câmpuri microscopice sau până la 5
hematii/mm3 sau o medie de 4000 hematii/ml. – DE TINUT MINTE!!!

Hematuria
Macrohematuria
  apare în prezenţa a mai mult de 0,5 ml sânge la litru de urină
 (> de 2500 hematii/μL)
 urina se colorează în nuanţe de roşu până la brun.

Microhematuria
 numărul hematiilor este cuprins între 5 şi 2500/μL
 culoarea urinii nu se modifică.

Hematuria de tract superior (nefrologica)

 însoţită de cilindri hematici, proteinurie marcată, hematii dismorfe

Hematuria de tract inferior (urologica)

 hematii izomorfe

Hematii de origine glomerulară

 întregi sau fragmentate
 dominant decolorate (>80%)
 apar sub formă de inele cu dublu contur cu un diametru mai mic, sunt inegale şi dismorfe
numute “celule fantome”
 membrana este discontinuă şi prezintă evaginări veziculare (acantocite - marker predictiv al
sângerărilor glomerulare)
 După formă pot fi:
− echinocite
− anulocite
− stomatocite
− kodocite
− knizocite

Cilindri
 Sunt cele mai importante elemente din sedimentul urinar pentru stabilirea diagnosticului
diferenţial
 Sunt mulaje ale tubilor renali formate în principal din glicoproteine Tamm-Horsfall
 Se formează printr-un proces de gelificare al acestor proteine care se găsesc în exces în
fluidul tubular; procesul este favorizat de creşterea concentraţiei tubulare a electroliţilor, pH
4,7-7 (în pH > 7 se dizolvă), prezenţa proteinelor plasmatice ultrafiltrate (adica, cu cat e mai
multa proteinurie, cu atat vom avea mai multi cilindri) – deci, in principiu, in situatia in care
avem cilindrii in urina, inseamna ca avem cel mai probabil o nefropatie glomerulara (dar
sursa cilindrilor e mare la nivelul rinichilor – nu poti sa ai o boala urologica si sa ai cilindri)
 Caracteristica este forma cilindrică cu limite nete sau rotunjite, niciodată ascuţite

Clasificarea cilindrilor urinari

Criterii de clasificare Categorii de cilindrii Tipuri de cilindrii
Mecanisme de formare De transudatie Hialini-puri
De exsudatie Hematici, hialino-hematici
De descuamatie Epiteliali
 De degenerescenta Granulosi-cirosi
Structura Celulari Leucocitari, hematici (granulosi-cirosi)
Acelulari Hialini, puri, pigmentari, grasosi

Cilindri hialini
 au matricea formată exclusiv din glicoproteine, sunt transparenţi, incolori, lungimi variabile
şi diametru constant
 însoţesc proteinuriile şi apar în număr relativ mare în nefropatiile parenchimatoase asociate
cu oligurie, pH acid şi proteinurie mare, de asemenea, în sindromul nefrotic
 când în lumenul tubular sunt prezente hematii, leucocite sau celule epiteliale renale, acestea
se pot ataşa la suprafaţa cilindrilor hialini şi în funcţie de numărul elementelor fixate, aceştia
pot să devină cilindri hialino-celulari sau celulari.

Cilindri hematici
 sunt identificaţi după prezenţa la suprafaţa matricei a hematiilor izomorfe sau dismorfe;
 apar în glomerulonefrite (CLASIC), rejetul de transplant renal şi, uneori, în nefropatiile
tubulo-interstiţiale;
 ocazional, pot fi observaţi şi în traumatismele renale, necroza corticală sau în vasculite (=>
ruperea mb bazale cu aparitia hematuriei)
 sunt markeri ai hematuriilor de origine renală.

!!!Pt. a pune diag. de sdr. nefritic, aveti nevoie de proteinurie nefritica (< 3,5 g/24h) si cilindrii
hematici (hematiile dismorfe sunt acceptate, dar esential ar fi sa aveti cilindri hematici).

Cilindri leucocitari
 conţin polimorfonucleare cu diferite grade de degenerescenţă înglobate în matricea proteică
 sunt markeri ai infecţiilor acute sau cronice ale parenchimului renal, prezenţa lor impune
investigaţii bacteriologice atente
 apar în pielonefrite şi uneori în glomerulonefrite, nefropatia lupică sau în inflamaţia aseptică
a rinichilor transplantaţi.

!Deci, cand vedeti un cilindru hematic va ganditi la glomerulonefrita sau vasculita, cand vedeti
cilindru leucocitar va ganditi la o nefropatie tubulo-interstitiala acuta (fie ca e infectioasa
(pielonefrita ac), fie ca e una autoimuna sau alergica).

Cilindri epiteliali
 au fixate în matricea lor celule epiteliale renale tubulare în diferite stadii de degerenescenţă
sau se pot încărca cu corpusculi grăsoşi ovalari
 pot apărea uneori în asociere cu celule epiteliale tubulare libere şi cilindri granuloşi
 sunt markeri nespecifici pentru leziuni tubulare
 apar şi în glomerulonefrite sau, uneori, în sindromul nefrotic

Cilindri granuloşi
 se formează printr-un proces degenerativ progresiv al celulelor, proces din care rezultă
granulaţii de diferite mărimi
  sunt de talie mai mare decât cilindrii hialini, au un contur net şi extremităţi rotunjite sau
frânte
 caracteristica principală a granulaţiilor este refringenţa lor
 cilindrii granuloşi pot fi cilindri cu granulaţii mari şi cilindri cu granulaţii mici
 apar în mod constant în nefropatiile cronice glomerulare sau interstiţiale (cronice) şi în
necroza tubulară acută – DE TINUT MINTE; Cilindru granulos = ceva CRONIC sau NTA (prin
contrast, cilindrii hematici si leucocitari apar in bolile acute renale)

Cilindri ciroşi
 sunt bine conturaţi, au un aspect mat, de culoare uşor gălbuie
 sunt foarte fragili, cu margini crestate şi dimensiuni diferite
 au un indice de refracţie crescut şi sunt formaţi dintr-un material clar şi omogen
 rezultă din degenerarea cilindrilor granuloşi rămaşi fixaţi în lumenul tubilor distali timp
îndelungat (cilindri de stază prelungită) – sunt iar markeri de boala CRONICA (daca gasesti
cilindri granulosi si cerosi, te gandesti ca pacientul are o insuf renala destul de avansata,
chiar fara sa stii nivelul creatininei)

Alte tipuri de cilindri

Cilindri grăsoşi
 Conţin numeroase globule de grăsimi care acoperă suprafaţa matricei hialine şi în lumină
polarizată apar în cruce de Malta
 apar în proteinurii abundente şi sindrom nefrotic

Cilindroizii
 Au formă de panglică, cu striaţii longitudinale şi capete ascuţite, adesea unul din capete este
despicat
 sunt formaţi din substanţe mucoase, amorfe care se constituie probabil în bazinet sau ureter
şi se presupune a fi pseudocilindri

Pseudocilindri
 Apar când în tubii renali se produc accidental aglomerări de uraţi sau fosfaţi
 se pot constitui forme care să fie confundate cu cilindri propriu-zişi
 Alţi pseudocilindri pot fi formaţi din fibrină sau puroi

Picături de lipide:
 apar în cazuri patologice sub forma unor picături libere de grăsime şi corpusculi ovalari
grăsoşi
 corpusculii ovalari grăsoşi sunt un indicator al unei degenerescenţe tubulare excesive şi apar
în diferite nefropatii şi în glomerulonefrite membranoase

Levurile
 au formă ovală sau rotundă, sunt de dimensiuni inegale, incolore şi pot apărea izolate sau
înmugurite
 Candida albicans apare la microscop fie sub formă de celule ovale mici, înmugurite, fie sub
formă de miceliu alcătuit din filamente subţiri
 − factorii favorizanţi ai candidozei sunt: antibioticele, unii hormoni, DZ, avitaminozele
şi neoplaziile.

Microorganisme
 Cauza cea mai frecventă a bacteriuriei este infecţia urinară, dar poate apărea şi prin
contaminare
 În infecţii bacteriuria este însoţită de leucociturie
 Există circumstanţe patologice (tuberculoza urinară, nefropatii analgetice, infecţii micotice şi
abces perinefritic sau cortical) în care urocultura este negativă, iar leucocituria este crescută

Sedimentul neorganizat
Este reprezentat de săruri în stare amorfă sau cristalină, de origine metabolică, organică sau
anorganică

a) Substanţe organice
− Acid uric
− Cistina
− Leucina
− Tirozina

b) Substanţe anorganice
− Carbonaţi
− Oxalaţi
− Fosfaţi

Urina acidă
− Oxalat de calciu
− Acid uric
− Urat amorf

Deci, daca am litiaza renala, cu oxalat de Ca / a. uric / urat amorf si urina acida, ar trebui sa
alcalinizez urina, ca sa evit precipitarea in continuare si formarea de noi calculi.

Urina alcalină
− Urat de amoniu
− Fosfat amoniaco- magnezian
− Carbonat de calciu
− Fosfat de calciu
− Fosfat amorf

Tipuri de cristale şi interval de pH – nu trebuie stiute

Oxalat de calciu
 se găseşte în urinile acide, neutre sau uşor alcaline
 poate să apară formă de octoedru, plic, haltere
 este solubil în HCl 12,5%
 este unul din constituenţii obişnuiţi ai calculilor urinari
 apare în hiperoxaluria primară sau secundară
 apare în urma ingestiei de alimente bogate în oxalaţi (tomate, ştevie, sparanghel, usturoi,
portocale)
 apare în condiţii patologice, în diabet sau boli hepatice

Acid uric – urat

 apare în urini acide ca un nisip galben auriu sau cafeniu
 poate să apară în formă cristalizată (acid uric) sau amorfă (urat). Cristalele au forme variate:
cubică, prismatică, rombică, butoiaş, snopi, pieptene, disc sau piramidă dublă; pot să apară
şi sub forma de plăci rectangulare sau hexagonale.
 Cristalele de acid uric au culoare galbenă.
 Calculii de acid uric sau urat sunt găsiţi la 16% din pacienţii cu gută
 excreţia în urină a unor cantităţi mari de acid uric şi uraţi apare în mod obişnuit în gută sau în
nefropatii cronice

Uratul de amoniu
 este singura sare a acidului uric care se găseşte în urina alcalină
 apare sub forma unor sfere intens pigmentate cu spiculi
 se dizolvă la încălzire şi precipită la răcire
 în baze se dizolvă formând amoniac

Fosfatul amoniaco magnezian (fosfat triplu)

 se găseşte în urini alcaline
  apare sub forma unor prisme incolore triunghiulare sau hexagonale cu laturile oblice la
margine
 forme rare: fulgi de nea, sanie, pană
 se dizolvă cu acid acetic
 apare în bolile însoţite de stază urinară asociate cu infecţie urinară, în hipertrofie de
prostată, cistite cronice sau paraplegie

Fosfat de calciu
 se găseşte în principal în urinile alcaline, în stare cristalizată sau amorfă
 cristalele au formă cuneiformă şi se organizează în rozetă
 fosfatul de calciu se dizolva rapid in acid acetic

Fosfatul amorf
 se găseşte în urini alcaline
 apare sub forma unor granule de culoare închisă care se grupează în grămăjoare neregulate
 se dizolvă la adăugare de acizi şi nu se dizolvă la încălzire

Carbonatul de calciu
 se găseşte în urini alcaline neutre sau slab acide, în stare amorfă sau cristalizată
 cristalele au forma de romboedru sau haltere
 se dizolvă în acid clorhidric şi acid acetic cu eliminare de CO2

În urină pot să apară şi alte tipuri de cristale considerate patologice: cistina, xantina, leucina,
tirozina, grăsime şi cristale de acizi graşi, colesterol, bilirubină, indigo, melanină.
Cristale ale medicmentelor: acid acetisalicilic, fenacetina, acid ascorbic, sulfamide etc . Exista NTI
acute aparute prin precipitarea acestora in tubii renali, de obicei sulfamidele in trecut.

II. Examen microscopic cantitativ al urinii

 De obicei, se face din a 2-a urina de dimineata
 Evaluarea cantitativa a hematiilor, leucocitelor sau cilindrilor din urină au valoare
interpretativă superioară celei semicantitative
 Examenul microscopic cantitativ se practică prin folosirea a două metode:
 Metoda Addis-Hamburger: proba se recoltează din a doua urină de dimineaţă, emisă
în timp de 3 ore de un pacient rămas în clinostatism (deci face prima urina, sta in pat
intins 3 ore si apoi mictioneaza iar ; trebuie respectate cele 3 ore, pt ca valorile
normale sunt exprimate in functie de timp).
Valori normale:
− Leucocite<2000/minut
− Hematii<1000/minut

 Metoda Stansfeld-Webb: pentru această metodă se recoltează o a doua urină de

dimineaţă
− proba poate fi efectuată în condiţii de clinostatism, ortostatism sau efort
fizic
 Leucocite<10/mm³
  Hematii<5/mm³

!De stiut valorile normale si pt. Addis-Hamburger si pt. Stansfeld-Webb.

La pacientii cu proteinurie cauzata de lordoza posturala, proteinuria apare in mod

caracteristic doar in timpul zilei. Daca vrei sa vezi daca cauza proteinuriei chiar e lordoza posturala,
atunci ii masori proteinuria ziua si noaptea. Daca e crescuta ziua, dar nu noaptea => cauza chiar e
lordoza posturala.

Ce trebuie sa tineti minte, in principiu :

- ce probe de urina se recolteaza si ce analize se fac din fiecare : prima urina de dimineata
(determinari calitative si sumarul de urina), a doua urina (sedimentul cantitativ), 24h (determinari
cantitative), urina ‘’spot’’ (tot ce se poate ; in principiu se face un sumar de urina, eventual si
sediment, iar daca se gasesc elem. patologice se merge mai departe, fie cu sediment cantitativ (daca
ai hematurie), fie raport proteina / creatinina sau albumina / creatinina)
- urina trebuie prelucrata in maxim 3h din momentul in care a fost emisa (valabil in special pt. partea
de sediment urinar)
- cand apar cilindrii hematici, leucocitari, granulosi, cerosi
- importanta densitatii urinare ca si marker de afectare renala cronica (daca ai densit < 1015, trebuie
repetata si daca tot iese mica, inseamna ca avem o capacit de concentrare redusa a rinichiului, ceea
ce sugereaza, de obicei, o afectare tubulo-interstitiala cronica)