Splina

Anato- hipoc stg-loja splenica (separ de ungh colic stg. prin lig. freno-colic);proiectie CIX-XI
dimens pumn persoanei (3,5/8/14 cm)--> ~ 200g; variabilit dimens mare
(palpabila cand isi dubleaza volumul)
neacoper integral de perit(z de contact cu pol sup rin stg);caps fibro-elast subt
spline accesorii – 10-33% cazuri(cel mai frecvent situate in hil)
-->Vasculariz – a. splenica(trunch celiac);distrib segment rr sale(primeste zilnic 350 l sg)
– v. splenica(sistemul portal)
Drenaj limfatic – ggl. celiaci (ggl. para-aortici);inervatie – simpatica din plexul celiac

Histo-parte a sistemului reticulo-endotelial

(cel mai mare organ deriv din mezench; cel mai mare org limfat (25% din limfocite)
-->formata din:
● pulpa alba (19%) – noduli limfatici (limfocite B)+teaca limf periarter(limfocite T)
● pulpa rosie (77%) – sinusuri si cordoane splenice

Fizio-in principal functii hematopoetice si functii imunologice:

- functii primare
● prod limfocite si anticorpi +proliferarea limfocitelor
● formarea hematiilor in viata fetala +depozit de hematii, trombocite
● fagocitoza hematii batrane/deterior+ indepart Ag macromolec sg +recuper Fe din Hb
- functii secundare
● prezent Ag rasp imunologic+activ si prolif LB si LT+diferent LB si plasmocite
● secretie de Ac din pulpa alba+depozit de sange

I.Traumatismele splinei=Org parench cel mai frecv lezat in traumat abd (25%)
(probabilit↑ lezion in traumat ultimelor coaste stg(in special in fract cost)
spline patol -lez prin traumat minore/se pot rupe spontan(adesea revelat pt afect preexist)
ft frecv lez.iatrog(oper antireflux,hemicolect/nefrect stg)-->USA,40% din splenect=lez iatr
Clasificarea AAST

Grad I Grad II Grad III Grad IV Grad V

1.HSc,NE,<10% 1.HSc,NE, 10-50%din 1.HSc>50% din 1.HI rupt, cu hg 1.zdrobirea

din supr supr supr/E activa splinei
2.HSc rupt,cu hg 2.plaga cu 2.lez vasc
2.lez caps,fara hg 2.HI,NE,<2cm diam activ interes v. hilara, cu
act,profunz<1cm 3.HI >2cm diam/E segment/ hil, cu devasc spl
3.plaga parench 4.plaga parench cu devasc>25%
profunz 1-3cm,fara profunz >3cm/ din splina
interes vase trabecul interes v.trabecul

Hsc=hematom subcaps;NE/E=neexpansiv/expansiv;HI=hematom intraparench

Lez multiple:pana la gr.III,se add un grad; leziuni plurivisc:gr.I-II+alte lez =gr.VI, iar
gr. III-V +alte lez= gr.VII
a)Dgn paraclinic
Laborator-analize biologice
Imagistica
● Rx abd pe gol/ toracica
● punctia abd exploratorie+lavajul peritoneal
● eco abd+CT( astazi metoda cea mai utila)
● angiogr selectiva +laparoscopia dgn – met tot mai utiliz( a redus nr de laparotomii)
● laparotomia explorat – de neinlocuit in caz. grave, cu soc hg
b)Tratament
● monitorizare clinica, biologica si imagistica+coagulare
● aplic hemost loc(Gelaspon,Surgicel,Tachocomb)/adezivi(lipici biol/cianoacril)/
colagen
● hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia splineiintr-o plasa
● splenorafie sau ligatura/emboliz a.splen/rr ei
● splenectomie partiala sau splenectomie, ±autotransplant de tesut splenic
Tactica terapeutica
● lez gr I si II, rec=management nonoperat,in special la copii si adulti tineri
(if esec, interv chir incearca conserv splinei)
● lez gr. III si, eventual IV, se poate tenta splenectomie partiala
● lez gr. V, splenectomia este necesara (posibil autotransplant)
Asoc cu alte lez hg/exist spline patolog --> gest m.radic (splenect) pt hemost rap +compl

II.Splenomegalia= ↑vol+greut a spl (>14cm)=>palpab; ”orice spl palpab=patol”

Clasificare Ziemann:
● gr. I – splina abia palpabila sub rebord
● gr. II - splina ajunge la jumatatea distintre rebord si ombilic
● gradul III - splina palpabila la ombilic
● gradul IV – splina plapabila dincolo de ombilic
a)Etiologie
● boli infect(ac/cr) virale,bact ,parazit (malarie) sau fungice
● hipertensiunea portala, indiferent de cauze
● boli hematol B(anemii hemolit cong/dob)/M(limfoame, leucemii, etc.)
● T splen, chistice (inclusiv hidatic)/ solide,B/M (prim/MTS)
● tezaurismoze: B. Gaucher, B. Niemann-Pick
● alte boli sistemice: amiloidoza, sarcoidoza,PAR cu sindrom Felty, etc.
Splenomegalii masive (>1000g)
● leucemia granulocitara cronica/cu celule paroase/prolimfocitica
● mielofibroza cu metaplazie mieloida
● unele limfoame (limfomul cu celula B de zona marginala)
● plasmocitomul
● B. Gaucher+talasemia majora
● malaria+leischmanioza
b)Clinic
*Anamn-descoperire fortuita(clinica/imagist)
-->Simpt dator splenomeg(durere,greut in h.s)/compresie pe org vecine (cel mai frecv colon
=>constipatie, dar si stomac, diafragm, plaman,rinichi, artera renala=> HTA)
-->Compl revelat: rupt spont/posttr,infarct,volvul, HTP, hemodil,tabl hematol de
hipersplenism
Tabl clin(febra, icter, hepatomeg, adenopatii) al unor boli ce afect si splina
Diagnostic
● dgn poz: de obicei ex.clinic=sufic;exista splenomeg cu evol prepond descend/ascend
● DD :T colon/rinichi/SR/lob hep stg,pancr,mezenter +retroperit eco+CT elim dubii
● dgn complic compresive: rx simpla/cu contrast (irigo, tranzit GD,urografie)
● dgn etiol: investig biol/ imagist pt incadr splenomeg in contextul unei boli

c)Tratament
Strategia terapeutica
Indicatia de splenectomie-fct de etiologia splenomegaliei(SM=splenomeg)
(SM pz precip indic operat if complic mecan compres sev/complic hemat(hipersplenism)
Se poate tenta amelior hipersplenismului prin embolizare arteriala

III.Hipersplenismul (HS)
=sdr rezultat prin exacerb activit N a spline=>distr/stoc intrasplen cel sg;
(afectarea 1/00 linii celulare (anemie, leucopenie, trombocitopenie)
Clasificare:
● HS hematologic (mono-, bi /pancitopenie hematologica)
● HS imunol (act inhibit LL splen/fact umor elib de splina asupra maduvei osoase)

Hipersplenismul hematologic(exam!!)
mecanisme: - stoc excesiva a cel sg in parench splinei hipertrofiate
- distr exager a elementelor celulare stocate in splina
- hemodil circulat datorata expans vol plasm(inchide un cerc vicios => prin staza
si HTP, cresterea volumului splinei)

a)etiopatogenie
Hipersplenism primar:
● boli ce afect exclusiv splina: hiperplaz primitiva a splinei, T chist/solide
Hipersplenism secundar:
● boli ce afect si splina intr-un context mai larg (toate celel cauze de SM)

b)Clinic
Triada caracteristica:
● SM variab ca dimens (nu exista paralelism intre ampl SM si gravit HS)
● citopenia elem sg pe una, doua/toate cele trei linii
● hiperplazia prod celul la niv maduvei os, dar cu incetin proces de maturare
Se poate adauga efectul benefic al splenectomiei (valoare diagnostica “a posteriori”)

IV.Sindromul de hipertensiune portala

Val N pres portale:

● det prin pct splen (splenomanometrie): 10-15 cm apa (8-12mmHg)
● det prin cateteriz v.porte
● det suprahepatic (postsinusoidal)
(HTP):
● la peste 20-25cm apa; poate ajunge la 40-60 cm apa (30-45mmHg)
 ● asoc cu amplific masei circulante in circ portala (cu/ fara crest vol plasm)
Clasificare
● Anatoclin: prehepatica, intrahepatica, post(supra)hepatica
● fiziopatologica: presinusoidala +postsinusoidala
● mixta: presinusoid extrahep/intrahep,postsinusoidala intrahepsuprahep

a)etiologia
1. Obstacol presinusoidal, prehepatic:
● anomalii congenit ax venos spleno-portal+tromboze doband ale aceluiasi ax
● compresie extrinseca/invazie ax ven spleno-portal
2. Obstacol presinusoidal, intrahepatic:
● stenoze congenit/doband rr mari ih ale VP+fleboscleroza peripor ih
● displazii congenit hep (hamartoame); se poate asocia colestaza
● fibroangioadenomatoza intrahepatica congenit/doband
● schistosomiaza (bilharzioza) hepatica
● sarcoidoza hepatica+afectarea hepatica in boli mieloproliferative
● T B(chiste biliare sau hidatice)/M(primitive sau secundare)
3. Obstacol postsinusoidal, intrahepatic:
● CIROZA HEPATICA, indiferent de etiologie
● hepatita cronica (anumite forme anatomo-clinice)
4. Obstacol postsinusoidal, suprahepatic:
● tromboza vv SH (sd. Budd-Chiari)/stenoza lor
● compres vv SH/VCI deasupra varsarii acestora
● afect card cu ↑pres in cord dr(pericard constrict, valvulop, IC dr– CPC, cardiomiop)
b)Clinic
● SM cu HS: nu sunt proport cu amploare HTP, putand chiar lipsi
● varice esof: consec dezv circ colat porto-cave; pot fi localiz si in fornix sau ectopic;
(met optima de dgn+stadializ =endoscopia)
● gastropatia portal-hipertensiva
HDS: ATENTIE!: poate avea si alta cauza decat ruptura varicelor esofagiene
-->in caz etiol cirotice(cea mai frecventa) se add:
● ascita+ encefalopatie portala
● circulatie colat ven periomb (“capul de meduza” – sd. Cruveilhier-Baumgarten)
● Ihep: hipoalbuminemie,afectarea factorilor de coagulare

c)Paraclin
Laborator
● hemato: hipersplenism (in special trombopenie), hipocoagulabilitate
● bioch: bilant hep(N in obstac presinusoid, afectat in cele postsinusoid)
Imagistica
● Eco abd (inclusiv Doppler): eval aspectul ficatului si permeabilit VP
● CT
● explor vasc: splenoportografie, ileoportografie, arteriogr selectiva cu urmarire t.
venos
●
Determinarea presiunii portale
1. metode directe:
● portomanometrie intraoperatorie prin cateterizarea unei vene jejuno-ileale
 ● punctie ghidata ecografic a venei porte
● prin repermeabilizarea si cateterizarea venei ombilicale
● prin punctionarea varicelor esofagiene in cursul scleroterapiei
2. metode indirecte:
● prin cateteriz vv SH(det gradientului intre capilar si vena)
● splenomanometrie prin punctie splenica

d)Tratament
Pt HDS
1. metode medicale:
● reechilibrare volemica si sangvina
● aspir gastrica+lavaj gastric cu sol alcal reci; trombina per os+antisecret gastr
● scaderea pres portale: propranolol, vasopresina, somatostatina (Octreotid)
● compresia varicelor cu sonda Sengstaken-Blakemore/emboliz a/v gastr stg
2. metode medicale (in cazul cirozei hepatice):
● evac ascita(↓pres port)+sg dinTD (pp encefalop port):aspir gastr,clism evac
● corectia tulb de coag: transfuzie de sg proaspat, adm fact de cg
● combat florei intest producat de amoniac: antibioterap oral(Normix),lactuloza
3. Metode endoscopice:
● scleroterapia, ligatura elastica a varicelor
4. Metode chirurgicale:
● ligatura transgastrica a varicelor
● transsectiuni si devascularizari eso-gastrice+rezectia eso-gastrica polara superioara
● deconexiuni porto-sistemice venoase
● derivatiile porto-cave =contraindicate in plina HDS

Tratamentul HTP “la rece”- preponder chirurgic:

● devasc eso-gastrice, cu/farasplenectomie
● derivatii portocave, directe sau cu grefon: troncul, mezenterico-cava, spleno-ren
Splenectomia-indic doar in caz de tromboza izol v.splenHS (asoc cu un gest adresat HTP)
● mini-invaziv (radiologie interventionala): sunt transjugulo-portal intrahepatic (TIPS)

V.Tumorile splenice
Clasificare anatomo-patologica
Tumori chistice: Chiste adevarate/ parazitare (hidatice)/neparazitare
- epiteliale: epidermoide, dermoide
- endoteliale: hemangiom, limfangiom,
mezoteliom/boala polichistica
Pseudoch - posttr, degenerat (post-infarct splenic), inflamatorii
Tumori solide: adevarate
- B: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom, schwannom), lipom
-M:- primitive(izol-epitel (?)/conjunct: angiosarc,hemangioendoteliosarc,
fibrosarc, sarc Kaposi
in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame)
- secundare (metastatice)
pseudotumori inflamatorii
a)Clinic-descoperire fortuita(in abs oricarei simptomatologii)
 ● splenomegalie (manifestari clin dator SM/compres pe organele vecine)
● complic revelat: rupt(pentru cele solide), hg intrachist, suprainf/maligniz(pt cele chist)
● manifestarile unor boli sistemice: febra, icter, hepatomegalie, adenopatii
● tablou hematologic de hipersplenism
● bilantul extensiei la distanta a unui neoplasm cunoscut

b)Paraclin
Laborator (utile mai mult pt DD al unei SM): hemoleucogr, bilant hepatic, teste imunol (ex.
IDR Cassoni si ELISA pentru boala hidatica)
Imagistice:
● rx abd simpla+rx pulm
● eco(inclusiv Doppler si cu contrast: cea mai utilizata)+ CT
● scintigrafia: explorarea functionalitatii,detectarea splinelor accesorii
● tomografia cu emisie de pozitroni
● angiografii: valente terapeutice (embolizare) controversate
● investigatii cu contrast: tranzit eso-gastro-intestinal, irigografie, urografie
-->Endoscopice: EDS (vizualizare varice esofagiene)
punctia (pt T chistice) si punctia-biopsie (pentru cele solide): azi
efect sub ghidaj imagistic (eco/CT risc hg semnific; sb redusa)

c)Diagnostic diferential
● al localiz de organ a T(chist/ solide):unghi splen colon,lob hep /rin/SR stg,stomac,
coada pancreas, mezenter/retroperitoneu
● al tipului de tumora splenica: chistica/solida: facil
chist parazitar (hidatic)/neparazitar: de obicei posibil
B/M: inca deziderat, in ciuda progrese tehnol (RMN, eco
.. cu contr) punctia – folosita rar (risc hg , sb mica)
d)Tratament
Strategia terapeutica
● Expectativa: optima pentru pseudochiste+ pseudoT; posibila chiar pt TB(in spec
chistice(risc de malignizare?); limitata de dificultatea dgn preoper +risc complic
● Pct evac : pt chiste neparazit, false/adevarate; risc hg,suprainf/refacere
● Chistectomia part(marsupializarea)/totala: pentru chistele nemaligne
● Splenectomia partiala: pentruTB(chistice/solide), de dim reduse,localiz favorab
● Splenectomia: cea mai utiliz met terap(dificult dgn preoper; indic in complicatii;
±gesturi complement (biops ggl hil spl si/sau retroperit +biops hep in limfoame M)
● Splenect laparo: azi “gold-stD”,chiar pt dim mari; atentie la ment integrit +extrag spl
-->Autotranspl splenic: in absenta certa a malignitatii; valoare discutabila
-->Tratamente complementare: chimioterapie,radioterapie, Ac.monoclonali

Indicatiile splenectomiei
● anomalii cong: de poz (daca secomplica),nr(if neces extirp completa a tes splenic)
● afect.vasc: infarct splenic(if extins, simptomatic sau complicat), anevr a. splen , fist a-
v splen, volvulusul splinei, HTP (ca gest singular, complement/secund)
● afectiuni hematologice:
B: talasemie, siclemie, AHAI, sferocitoza eredit, anemii aplastice ,
 PTI, PTT, tezaurismoze (B. Gaucher, B.Niemann-Pick), amiloidoza, sd. Felty
M: limfoame, LLC, leucemia cu celule paroase, unele mieloproliferari (LGC, MMM)
● afect parazit: chist hid splen, malarie, leishmanioza, schistostomiaza, etc.
● afect bact/virale: abc splen,TBC,sifilis,febra tif,bruceloza, endocardita, mononucleoza
● T splen: daca un tratament mai conservator nu este posibil
● traumat splen: cele grave, inclusiv iatrog, ce nu permit o rezolvare conservatoare
● afect ale org din jur: in spec M(datorita invaz/pt radicalit oncologica), dar si benigne
Splenectomia partiala=concept nou, revolutionar(interes maxim la copil si adultul tanar
-->de electie in leziunile focale (nemaligne)
-->de asemenea, in lez traumat,if not posib conserv intregii spline;
( arteriografia preoperatorie ± embolizare creste fezabilitatea)
Inca de eval in afect difuze ale spl: B. Gaucher tip I, talasemie maj, sferocitoza, LGC,
B.Hodgkin la copii (pentru stadializare)

Contraindicatiile splenectomiei
Absolute
● afect vasc: infarcte ↓, asimpt, necomplic; HTP (cand se pot practica interv patogen)
● afect hematol:B(anem hemolit eredit grad mediu)
M: LA,LNH difuze,unele mieloprolif(policit vera,trombocitemie esent)
● afectiuni bacteriene: splenomegalia din sepsis
● Tumori splenice: M primit (sarcoame)diseminate;
M sec, if T primit nu este extirpab/exista alte MTS (except– complic)
Relative
● anomalii congenit: de poz, nr/forma, fara manif clin/complicatii
● afect vasc: SM dator HTP din cir hep std. C Child (if nu exista compres /HS)
● afectiuni hematologice: MMM in stadii avansate
● afectiuni parazit: SM paludica cu aderente perisplen(risc hg) sau cu teren tarat
● traumatisme splenice: gradul I/ II(tratament nechirurgical sau conservator)
Complicatiile splenectomiei
1.Depend de actul operat:- hg postoper+ leziuni viscerale
ocluzia postoperat precoce sau tardiva
pancreatita acuta postoperatorie
abcesul subfrenic stang+complic pleuro-pulmonare
splenoza peritoneala
febra post-splenect+complic nespecif: supur plagii,eviscer,complic urin
2.dator aspleniei: hematol:↑toate linii cel;Tcitoza fav Toza ven prof mb pelv(±embol pulm)sau
.. v.splen (±extensie portala); necesita anticoagulante
infect: pneum cu pneumococ+septic ft grave (OPSI); neces vacc
antipneum, event antimening, H.influenzae tip B si v. gripal; val antibiotico-profilax incerta
3.dator bolii ce a impus splenectomia: agrav decl de agres anestezico-chir