Sunteți pe pagina 1din 29

MARKERI BIOCHIMICI IN

BOLILE
CARDIOVASCULARE
SINDROMUL CORONARIAN ACUT

Conf. Dr. Cristiana TANASE

SINDROMUL CORONARIAN
ACUT
- sindromul coronarian acut (SCA) conditie care
determina o reducere a fluxului sanguin la nivelul
cordului
- include: - infarctul miocardic acut (IMA)
- angina instabila
Diferenta dintre aceste afectiuni este legata de
prezenta, respectiv absenta necrozei cardiace
- IMA este caracterizat prin modificari metabolice
in celulele musculare cardiace aflate in zona
afectata

Dinamica eliberarii in plasma


a proteinelor cardiace in IMA
Necroza miocardica

Pierderea integritii membranei cardiomiocitelor

Difuzarea macromoleculelor intracelulare n interstiiu

Detectarea markerilor biochimici de necroza miocardica n


circulaie.

IMA
Principalii markeri relevanti pentru diagnostic:
-Troponinele cardiace
-Mioglobina
-CK totala si CK-MB
-LDH
-AST
Modificarile in dinamica ale biomarkerilor cardiaci (in special
ale troponinelor), cu valori ce depasesc limita superioara de
referinta, constituie un criteriu inclus in definitia universala
a IMA, alaturi de simptomatologia clinica, EKG, imagistica
etc.

Troponinele cardiace
-

Troponinele (Tn) sunt proteine localizate strict la


nivelul cardiomiocitelor si de aceea reprezinta cei
mai specifici markeri serici ai necrozei miocardice;

Doua dintre troponine prezinta valoare dignostica


in IMA: troponina T (TnT) si troponina I (TnI);

Atat TnT cat si TnI cresc in sange la 2-6 ore de la


debutul infarctului, ating un maxim la 24 de ore si
revin la normal dupa 6-8 zile (TnI) sau dupa 8-10
zile (TnT);

Datorita persistentei valorilor crescute sunt utile in


diagnosticul tardiv al IMA.

Troponinele cardiace

Au sensibilitate si specificitate mai mare decat CK-MB

Au valoare predictiva un pacient cu angina instabila si


concentratie plasmatica peste normal a troponinelor risc
de 5 ori mai mare de a dezvolta IMA in urmatoarele 4-6
saptamani
Interval de referinta: TnI < 0,03 ng/mL
TnT < 0,2 ng/mL

Valori patologice: 0,2-2 ng/mL risc mare (s-a detectat o


leziune miocardica)
> 2 ng/mL leziune miocardica masiva

Troponinele cardiace

Pot exista cresteri ale troponinelor si in alte


afectiuni miocardice non-coronariene, precum si in
alte conditii patologice care se prezinta clinic cu
durere toracica:
- traumatisme (contuzii cardiace), cardioversie,
biopsie endomiocardica, interventii chirurgicale pe
cord;
- insuficienta cardiaca
cronice) decompensate;

sau

renala

- hipotensiune, HTA, diferite


miocardite, pericardite severe;

(acute

aritmii

sau

cardiace,

- embolie pulmonara, accidente vasculare cerebrale


acute.

Mioglobina
- Hemoproteina ce se gaseste atat in musculatura
neteda cat si in cea striata;
-Mioglobina

serica este considerata un marker sensibil


pentru necroza miocardica precoce;
-incepe

sa creasca la 1-3 ore de la debutul


infarctului;
-atinge

un maxim la 6-9 ore;

-revine

la normal dupa 24 de ore;

- In IMA cresterile mioglobinei nu sunt specifice,


deoarece niveluri foarte ridicate pot fi intalnite si in
traumatismele musculare acute.

Creatinkinaza (CK)/
Creatinfosfokinaza (CPK)

CPK se gaseste in concentratii crescute in miocard


si muschii scheletici si, in concentratii mult mai
mici, la nivelul creierului.

are o structura dimerica si apare sub 4 forme:


izoenzima mitocondriala si 3 izoenzimele citosolice
(evidentiate electroforetic):
- CK-MM (CK-3) (musculara),
- CK-MB (CK-2) (miocardica),
- CK-BB (CK-1) (cerebrala).

CK-MB
-

este fractiunea miocardica a creatinkinazei


asociata cu infarctul miocardic.

este utila pentru a estima marimea zonei de


necroza.

este cea mai precoce reactie de eliberare


enzimatica post-infarct (apare in 95% din cazuri).

CK-MB este specifica pentru IMA, fiind eliberta din


muschiul cardiac, dar poate fi intalnita si dupa
exercitiu fizic sustinut sau in cadrul altor afectiuni.

Dinamica CK-MB in IMA

Pentru stabilirea valorilor bazale ale enzimei este necesara


recoltarea probei pacientului la debutul bolii, dupa care se va
repeta determinarea la un interval de 12, 24 si eventual 48
ore

Dozarile practicate in dinamica la intervale regulate fac posibila


extrapolarea privind extinderea tesutului cardiac necrozat.

Aceasta estimare aproximativa poate avea valoare prognostica si


poate oferi informatii utile pentru orientarea terapeutica.

Valori de referinta: < 24U/L


0-5% din CK total

Dinamica CK-MB in IMA

In IMA creste concetratia de CK-MB, astfel:

Detectabila la 4-6 ore de la debutul infarctului,

atinge un maximum la 15-20 ore dupa cum urmeaza:

in IMA non-Q, cu ocluzie incompleta, valoarea maxima


a CK-MB se inregistreaza la 15 ore de la debut,

in IMA cu unda Q, transmural, CK-MB atinge un varf la


17-20 ore de la debutul simptomelor

revine la normal in 3 zile.

Orice crestere care se prelungeste mai mult de 3-4 zile


indica un prognostic nefavorabil.

CK-MB
Interpretarea rezultatelor
- In general exista o probabilitate crescuta de IMA atunci cand sunt
indeplinite urmatoarele trei conditii:
1.CK-barbati >190U/L
CK-femei >167 U/L
2.CK-MB >24 U/L
3.activitatea CK-MB = 6-25% din activitatea CK-total.
Raport CK-MB/CK total > 4-5% are semnificatie patologica
Certitudine IMA cand 2 probe recoltate la interval de 4-12 ore releva o
crestere cu 50%
Diagnosticul de infarct miocardic nu trebuie sa se bazeze numai pe
determinarea CK-MB; trebuie sa fie sustinut de date clinice si de alte
investigatii de laborator.

CK-MM (CK3 musculara)

La nivelul muschilor scheletici intalnim aproape in


exclusivitate CK-MM;

La indivizii sanatosi, nivelul normal


dat aproape in totalitate de CK-MM.

de CK totala este

CK-BB (CK1-cerebrala)

CK-BB poate fi considerat ca un marker al malignitatii;


determinarile
din
serul
pacientilor
ajuta
la
diagnosticarea, monitorizarea terapiei si prognosticul
maladiilor canceroase.

Opiniile
sunt
contradictorii
datorita
lipsei
de
fundamentare a originii si mecanismelor de eliberare a
CK-BB in tesuturile maligne.

LDH
- In IMA apar niveluri crescute de LDH la 24-48 ore
de la debut, cu un maxim la 48-72 de ore si care
persista 10-14 zile
-In IMA persistenta nivelului LDH crescut este mai
indelungata decat a celorlalte enzime
- Izoenzimele LDH (LDH1 si LDH2 pentru IMA) au
importanta mai ales daca a fost pierdut momentul
initial de determinare/crestere a CK, neavand o
sensibilitate similara cu CK-MB

LDH

Cresterea nivelului LDH se manifesta la 95-100%


din bolnavii cu IMA

Un nivel seric al LDH > 800 mUI/mL in IMA indica o


evolutie nefavorabila

In cazul microinfarctelor, LDH1 poate fi crescut, cu


nivelul LDH total in limite normale

AST (TGO)
-In IMA eliberarea enzimei din celule are loc la 6-12
ore de la declansare
- Gradul de crestere este rareori proportional cu
extinderea leziunii;
- Valorile maxime se obtin la 36-48 de ore
- Revine la normal in 3-5 zile

ENZIME

APARITIA
IN SER

VALORI
MAXIME

CK total

4-8 ORE

20 ORE

REVENIRE
LA
NORMAL
2-3 ZILE

CK-MB

4-6 ORE

15-20 ORE

2-3 ZILE

LDH

24-48 ORE

48-72 ORE

14 ZILE

TGO(AST)

6-12 ORE

36-48 ORE

3-5 ZILE

Dinamica markerilor cardiaci in


IMA

EVALUAREA FUNCTIEI HEPATICE


Functiile hepatice pot fi grupate in 3 mari categorii :
1. participarea la procesele metabolice
- metabolism glucidic,
- metabolism lipidic
- metabolism proteic
2. secretia bilei
3. detoxifierea

EVALUAREA FUNCTIEI HEPATICE

Testele de functionalitate
sindroame biologice:

hepatica

contureaza

patru

- sindromul de citoliza hepatica manifestat prin cresterea


transaminazelor
- sindromul hepatopriv - scaderea functiei de sinteza
-caracterizata
prin
scaderea
proteinelor
totale,
colesterolului si a factorilor de coagulare
- sindromul de colestaza (de retentie biliara) - cresterea
enzimelor de colestaza si a bilirubinei
- sindromul inflamator (disproteinemic) - cresterea probelor
inflamatorii - CRP, VSH, fibrinogen, raport A/G modificat

NIVELURILE
TRANSAMINAZELOR
Conform
studii,
nivelul si durata
IN numeroaselor
AFECTIUNI
HEPATICE

cresterii enzimelor TGP si TGO se coreleaza cu


extinderea leziunii hepatice
-

In hepatitele acute virale severe cu necroza


intensa, nivelurile enzimelor ating 1000 3000
U/L; in cazul necrozelor mai putin severe,
cresterile sunt tranzitorii, cu valori de 500 1000
U/L

In
hepatitele
cronice,
hepatite
subclinice,
anicterice virale, ciroza Laennec, infiltratii
granulomatoase si invazii tumorale, nivelul
cresterii transaminazelor este mai mic, in jur de 50
200 U/L

Pentru urmarirea evolutiei hepatitelor acute sau


cronice sunt necesare determinari in dinamica;

Cresterile TGP mai mult decat TGO semn


precoce in hepatitele virale;

Cresteri TGP de 100 ori fata de normal apar in:

Hepatita acuta virala, inaintea aparitiei icterului

Hepatita toxica (cloroform, tetraclorura de carbon)

- Cresterea TGP poate fi uneori singurul semn al unei


hepatite anicterice sau un semn precoce al unei
noi perioade de acutizare a bolii.

Cresteri TGP de 1-9 ori fata de normal apar in:

Colestaza hepatica cronica

Ciroza

Ictere mecanice

Tumori hepatice

Mononucleoza infectioasa cu afectare hepatica

RAPORTUL TGO/TGP (De


Ritis)
-

Valoare de referinta = 1,3

Raportul se modifica in diverse patologii:

TGO/TGP < 1 apare n hepatitele virale.

TGO/TGP > 2, cu TGP < 300 U/L sugereaza


hepatita alcoolica.

TGO/TGP 3 la pacienti cu ciroz hepatica sau


cu hipertensiune portala sugereaza ciroza biliara
primara.

SINDROMUL DE COLESTAZA

Se caracterizeaza prin disfunctia excretorie a bilei si


prin prezenta icterului cu predominanta bilirubinei
directe

Enzime de colestaza:

Gamaglutamiltranspeptidaza

Fosfataza alcalina

5-nucleotidaza, Leucinaminopeptidaza

glutamatdehidrogenaza

- se poate insoti de cresterea usoara a transaminazelor


(exceptional 300U/L), bilirubinurie si prelungirea
timpului de protrombina

Enzime de colestaza
-

in sindromul de colestaza - GGT si fosfataza


alcalina cresc aproximativ in aceeasi proportie in
colestaza mecanica si virala

colestaza indusa medicamentos - GGT creste mult


mai mult decat fosfataza alcalina; cresterile
depasesc de 6 ori normalul

colestaza extrahepatica - GGT creste de >10 ori,


GGT/AST = 3-6 in obstructia recenta si > 6 in
obstructia de lunga durata

colestaza intrahepatica (hepatita acuta, sarcina,


medicamente, boala Hodgkin, nutritie parenterala,
atrezia ductelor biliare etc) - cresterile GGT sunt
mai mici

ENZIME SERICE UTILIZATE IN DIAGNOSTICUL


HEPATITELOR SI AL ICTERULUI OBSTRUCTIV
Grup
a

Caracteristici

Enzime
reprezentative

Mai crescute in icterul


obstructiv decat in hepatite

Fosfataza alcalina

II

Mai crescute in hepatite decat


in icterul obstructiv

TGO (AST), GPT


(ALT)

III

Normale sau usor crescute in


hepatite si icter obstructiv

LDH, CPK

Scazute in hepatite si normale


in icterul obstructiv

Colinesteraza

IV