Anemiile

hemolitice

Anemiile HEMOLITICE
Definitie: anemii caracterizate prin:
distructia prematura a eritrocitelor cu scurtarea duratei de viat sub 120
zile
stimularea compensatorie a eritropoiezei cu hiperplazie medulara pe
seria rosie
reticulocitoza periferica
Patogeneza:
-Hemoliza extravasculara: frecvent, are loc, n majoritatea cazurilor, la
nivelul macrofagelor splenice, hepatice si medulare (similar celei fiziologice
dar survenind prematur/accelerat) si se caracterizeaz prin: anemie, icter
(prin hiperbilirubinemie neconjugat), iar n formele cronice,
splenomegalie, hemosideroza si litiaza biliara cu calculi de bilirubina.
Majoritatea hemolizei fiind la nivel splenic, splenectomia este indicatia
terapeutic.
-Hemoliza intravasculara: rar, conduce la anemie, hemoglobinemie,
hemoglobinurie, hemosiderinurie si icter (splenomegalia este absent).

 Clasificare:
I. Prin defecte intracorpusculare:
a) Anemii hemolitice prin defecte ale membranei
eritrocitare:
1. Sferocitoza ereditar
2. Eliptocitoza ereditara
b) Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
1. n calea glicolizei anaerobe(piruvatkinaza)
2. n suntul pentozo-fosfatilor (G-6-PD)
c) Anemii hemolitice prin defecte ale Hb
(hemoglobinopatii/hemoglobinoze):
1. Calitative
2. Cantitative
II. Prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2.Agenti infectiosi
3.Agenti chimici(ex:Pb),fizici,traumatici
4.Hipersplenism

I. Anemii hemolitice prin DEFECTE INTRACORPUSCULARE

a) Anemii hemolitice prin DEFECTE ALE MEMBRANEI
ERITROCITARE
Sferocitoza
ereditara
Cauze:
afectiune cu transmitere autosomal dominant
Patogeneza:
- mutatii ale genelor responsabile de sinteza proteinelor citoscheletului
membranei eritrocitare: spectrina si ankirina, cu rol de stabilizare a
formei de disc biconcav a eritrocitului si asigurare a elasticittii si
capacittii de deformare a eritrocitelor la nivelul capilarelor sinusoide
splenice, cu aparitia de sferocite (n locul formei de disc biconcav)
-hemoliza este extravasculara (splenic) fiind favorizat de rigiditatea
sferocitelor & circulatia ncetinit la nivel splenic (eritrostaz) care este
responsabil de modificrile metabolice la nivel eritrocitar (depletia de
glucoz, scderea pH-ului), toate conducnd la fagocitarea precoce de
ctre macrofage
-rezistenta osmotica a sferocitelor este redusa si hemoliza este
declansat de incubarea acestora n solutii hipotone, iar durata de viat
a eritrocitelor este redus la 10-20 zile
Complicatii:
criza aplastica declansat de infectii virale
Esp: microsferocite
Medulograma:hiperplazie eritroblastica

Frotiu de sange periferic.Sferocite

Hemoglobinuria paroxistic nocturn (HPN)

HPN este o AH cronic dobandit caracterizat de hemoliz
intravascular persistent, cu exacerbri recurente. Pe lang
hemoliz, exist adesea pancitopenie i risc de tromboz venoas
aceast triad este aproape patognomonic pentru HPN
Hemoliza in HPN este provocat de o anomalie intrinsec a
hematiilor care le face hipersensibile la C activat: deficitul catorva
proteine membranare protectoare, dintre care CD59 este cea mai
important deoarece impiedic inserarea polimerilor de C9 in
membran.
Tromboz ar putea fi produs de activarea neadecvat a
trombocitelor din cauza deficitului de CD59 de pe trombocite
ESP:pancitopenie,reticulocitoza,microcitoza , hipocromie
Mielograma:hiperplazie eritroida

b) Anemii hemolitice prin DEFECTE

ENZIMATICE
1. Defecte ale SUNTULUI PENTOZOFOSFATILOR

Etiologie: deficit de glucoza-6-fosfat-dehidrogenaza (G-6P-D)

- cel mai frecvent defect enzimatic cu transmitere recesiv X
lincat, boala fiind mai frecvent la brbati
Patogeneza:
scaderea nivelului glutationului redus cu rol de protecie
antioxidanta prin metabolizarea compusilor de tipul H2O2
conduce la hemoliza care survine n crize declansate de:
- infectii (hepatite virale, pneumonie) asociate cu stress
oxidativ
- medicamente pro-oxidante (sulfonamide, nitrofurantoin)
alimente ce declanseaz stress oxidativ prin metabolizare
(fasolea fava determin favismul care este endemic n
bazinul Mrii Mediterane si n unele zone din Africa)
formarea de legturi ntre gruprile SH (sulfhidril) ale
lanturilor adiacente de globin conduce la precipitarea
hemoglobinei sub forma unor incluzii intraeritrocitare numite
corpii Heinz (care pot leza membrana eritrocitar) cu

Corpi Heinz

2. Defecte ale GLICOLIZEI ANAEROBE

Etiologie:
-deficit de piruvatkinaza
Patogeneza:
-scderea sintezei de ATP => deficitul functional al pompei
ionice Na+ /K+ dependente => eflux de K+ (osmotic activ) +
ap => deshidratare intracelular cu aparitia echinocitelor
(eritrocite rigide cu spiculi) => hemoliza extravasculara
(fagocitoz n splin)

c) Anemii hemolitice prin DEFECTE DE SINTEZA a Hb

(hemoglobinopatii)
1. Hemoglobinopatii CALITATIVE
Patogeneza: alterarea secventei de aminoacizi la nivelul langurilor
globinice (prin substituirea unui aminoacid cu altul)
Hemoglobinoza S (siclemia, anemia drepanocitara)
Etiologie:substituirea acidului glutamic cu valina n pozitia 6 a
lantului beta =>aparitia hemoglobinei S, HbS (D2ES 2)
Patogeneza:
aparitia unor situsuri patologice de interactiune la nivelul E 6
valinei ntre moleculele adiacente de Hb neoxigenata la nivel
circulatiei periferice
polimerizarea progresiva a deoxiHb sub forma unor agregate
dispuse liniar (ca niste bastonase), proces numit siclizare si
responsabil de aparitia formei rigide, de secer a eritrocitelor n
sngele venos

Procesul de siclizare este:

initial reversibil prin cresterea PaO2, apoi devine ireversibil iar
forma de secer a eritrocitelor devine definitiv
agravat de conditiile asociate cu hipoxie: altitudinea crescut,
efortul fizic, expunerea la frig, afectiunile asociate cu deshidratare
(favorizeaz cresterea concentratiei de Hb si polimerizarea ei),
acidoza si n 2,3-DPG (ambele scad afinitatea Hb pentru O2)
Siclizarea are 3 consecinte majore:
anemie hemolitica cronica (hemoliz extravascular) cu
hiperbilirubinemie, icter si risc de litiaz biliar, splenomegalie n
copilrie care ulterior este nlocuit, la adult, de fibroz retractil
progresiv (sau auto-splenectomie).
obstructia microcirculatiei (mai ales la nivelul unui pat vascular
inflamat) crize acute ocluzive dureroase pe fond de hipoxie
tisular (n oase, plmni, splin, ficat, rinichi, creier)
microinfarcte tisulare periferice (pulmonare, splenice)
ESP:drepanocite , corpii Howell-Jolly,inele Cabot
Medulograma:hiperplazie eritroblastica

Hemoglobinopatii CANTITATIVE
Patogeneza: deficit partial sau total de sintez a lanturilor
globinice

Beta talasemia
Mecanism: deletia genelor ce codific sinteza lanturilor Beta
Normal: exist 1 gen ce codific sinteza lanturilor Beta pe
fiecare cromozom 11 Patologic: mutatia genetic poate fi:
- Beta talasemia minor (defectul heterozigot) cu:
anemie microcitara usoara (asimptomatic)
cantitati crescute de HbA2
- Beta talasemia major sau anemia Cooley (defectul homozigot)
cu:
anemie microcitara hipocroma severa determinat de precipitarea
excesului de lanturi alfa la nivelul precursorilor eritrocitari si a
eritrocitelor (corpii Heinz) cu lezarea acestora
la nivel medular, eritropoieza inefectiv si hiperplazia medular pe
seria rosie sunt responsabile de invadarea corticalei osoase,
tulburri de cretere si osteoporoz (risc de fracturi pe os patologic)
suprancrcarea cu fier (hemosideroza si hemocromatoza
secundara) la nivelul ficatului, cordului, pancreasului
Creste cantitatea de Hb fetal (HbF)
Examenul Sangelui periferic:anizocitoza,poikilocitoza,hematii in
semn de tras la tinta , inele Cabot, corpii Howell-Jolly

Inele CABOT

II. Anemii hemolitice prin DEFECTE

EXTRACORPUSCULARE
1. Anemiile IMUNOHEMOLITICE

Definitie: anemii determinate de prezenta anticorpilor (Ac)

antieritrocitari ce se leag la nivelul acestora conducnd la
distrugerea lor precoce.
a) Anemii imunohemolitice cu Ac la cald cea mai frecvent
form
Etiologie:
Primare (idiopatice): 50% din cazuri

Secundare:
-boli
autoimune
(lupus eritematos)

Mecanism
PATOGENIC:
limfoide
(leucemii corpului
limfatice(37C)
cronice, limfoame
-neoplasmelor
Ac reactioneaz
la temperatura
Hodgkin)
Ac sunt din clasa IgG orientati frecvent mpotriva antigenului Rh
IgG se fixeaz pe membrana eritrocitelor care sufer o
transformare sferocitar si devin rigide
hemoliza este extravasculara (splenic), eritrocitele acoperite cu
IgG se vor fixa pe receptorii pentru fragmentul Fc de pe suprafata
macrofagelor hemoliza extravasculara

a) Anemii IMUNOHEMOLITICE cu Ac la rece

Mecanism PATOGENIC:
) Ac reactioneaz in vitro la rece (4C)
) sunt Ac din clasa IgM orientati mpotriva antigenului I si determin:
o aglutinarea eritrocitelor (aglutinine) o activarea complementului,
fixarea C3 pe suprafata eritrocitelor hemoliza intravasculara
) clinic: paloare, cianoz, fenomene Raynaud la extremitti cnd
temperatura corpului scade sub 30C
Cauze:
) idiopatice
) infectii virale (v. Epstein-Barr, influenza)
) bolile limfoproliferative (leucemia limfatic cronic)

c) Anemii IMUNOHEMOLITICE induse medicamentos:

Prin formare de anticorpi la cald:

Medicament prototip: alfa-metildopa
Efect: induce formarea de Ac din clasa IgG mpotriva Ag Rh din
membrana eritrocitelor (efect mediat probabil prin inhibitia
limfocitelor supresoare, Ts)
hemoliz independent de prezenta medicamentului (hemoliza
continuri dup oprirea terapiei)
testul Coombs direct este pozitiv pt. IgG
Prin mecanism de tip hapten:
Medicamente: cefalosporinele, penicilina (n doze mari),
tetraciclinele
Efecte:
medicamentul actioneaz ca Ag incomplet (hapten) ce devine Ag
complet prin legarea covalent de proteine din membrana
eritrocitelor
are loc sinteza de Ac din clasa IgG mpotriva complexului
medicament-eritrocit
la a doua administrare a medicamentului, acesta acoper
eritrocitele
reactia Ag fixat - Ac liber (reactie de hipersensibilitate de tip II)
determin o transformare sferocitar si hemoliza extravasculara
testul Coombs direct este pozitiv pt. IgG

 Prin formare de complexe imune circulante:

Medicamente: chinidina, chinina, sulfonamidele,
hidroclorotiazida, izoniazida
Efecte:
medicamentele se fixeaz pe proteinele plasmatice si induc
sintea de Ac din clasa IgM cu formarea de complexe imune
circulante (reactie de hipersensibilitate de tip III)
complexele imune se depun pe membrana eritrocitelor si
determin activarea complementului (C3)o hemoliza
intravasculara
depunerea complexelor imune pe suprafata leucocitelor si
trombocitelor poate determina leucopenie si trombocitopenie
testul Coombs direct este pozitiv pt. IgM si C3

Anemia hemolitica a nou-nascutului(eritroblastoza fetala)

-apare in cazul mamelor Rh- cu sarcina Rh+
-prezena de E fetale n circulaia mamei imunizare
Ac tip IgG ce traverseaza placenta in cazul sarcinilor
urmaatoare Rh-incompatibile hemoliza ftului
-ESP:eritrocite normocrome,
reticulocitoza,trombocitopenie
--Mielograma:hiperplazia seriei rosii