CURS NR 1 HEMATOLOGIE

ANEMII

DEFINITIE : afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile normale
pentru vârsta si sex (adult, barbati < 13 g/dl, femei < 12 g/dl).

Adaptarea organismului la anemie

1. adaptarea intraeritrocitara se face prin cresterea activarii caii principale a glicolizei si cresterea
producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu scaderea afinitatii hemoglobinei pentru O2.

Curba de disociere a oxiHb se deplaseaza spre dreapta, tesuturile primind o cantitate > de O2.

2. adaptarea extraeritrocitara se face prin:

a) redistribuirea sângelui în organism spre zonele “nobile” (cord, creier, rinichi)

b) cresterea volumului plasmatic pentru compensarea volumuluisanguin

c) cresterea debitului cardiac prin cresterea frecventei cardiace si a volumului - bataie.

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA

I. Anemii prin consum exagerat de eritrocite

1. prin pierdere de sânge acuta sau cronica

2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza)

II. Anemii prin productie insuficienta de hematii

1. prin deficit nutritional de Fe, vit B12, acid folic (anomalie calitativa a eritropoiezei)

2. prin defect al sintezei hemoglobinei

3. prin reducerea precursorilor eritroizi în:

a) aplazia medulara - pura - anemia aneritroblastica / globala

b) infiltratia MO în: - leucemii, limfoame, MM, MMM, carcinoame

4. prin eritropoieza ineficienta

a) în boli cronice

b) în insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidiana

1
 c) în insuficienta renala cronica

d) în talasemii

III. Anemii prin mecanisme multiple

ex: în cancere pierdere de sânge + infiltratia MO + anemie de tip inflamator

în talasemii prin hemoliza + hematopoieza ineficienta

CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI

I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 80 - 100 fl (3 ) , CHEM = 31 - 35 g/100 ml

1. Anemie prin sângerare acuta

2. Anemii hemolitice

3. Anemii inflamatorii

4. Anemii prin insuficienta medulara

a) anemia aplastica /anemia aneritroblastica

b) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielo-fibroza, granulomatoza,

c) displazii congenitale sau dobândite

d) anemia din insuficienta renala cronica

e) anemii din boli endocrine

II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 80 fl (3) , CHEM < 30 g/100 ml

1. anemia feripriva

2. anemia inflamatorie

3. anemia sideroblastica ereditara sau dobândita

4. hemoglobinopatii (talasemii)

III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 fl (3), CHEM = 31 - 35 g/100 ml

1. anemii megaloblastice

a. prin deficit de vitamina B12

b. prin deficit de acid folic

c. altele

2. anemii macrocitare nemegaloblastice

2
CLASIFICARE IN FUNCTIE DE SEVERITATE

I. Anemie usoara Hb = 10 – 12/13 g/dl

II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g/dl

III. Anemie severa Hb < 7 g/dl

SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI ANEMIC

Este în functie de: severitatea anemiei, ritmul instalarii anemiei (anemia instalata rapid este mai
prost tolerata), vârsta bolnavului , starea aparatului cardio-vascular,capacitatea de transport a
oxigenului (ex: hemoglobina S asigura o mai buna oxigenare a tesuturilor)

Simptome: astenie . cefalee, vertij , tulburari de vedere , zgomote auriculare , dispnee , palpitati,
angina pectorala

Semne clinice: - paloarea tegumentelor si mucoaselor, polipnee initial la efort, apoi si în repaus,
tahicardie, suflu sistolic functional , edeme.

Medulograma: raportul dintre celule si spatiile grasoase este de 15 - 40%

Examinarea maduvei osoase este obligatorie cind exista:

- reactie leucoeritroblastica (sugereaza invazie neoplazica)

- dispunerea eritrocitelor in rulouri (gamapatie monoclonala)

- reticulopenie + pancitopenie

+/- hipocromie (pentru analiza fierului medular)

- prezenta unui numar mic de mieloblasti (pentru diagnosticul diferential intre o LA si un

SMD).

CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME

A. Tulburari in sinteza hemului

I. Afectarea metabolismului fierului

1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism: anemia feripriva

2. Repartitia anormala a fierului in organism

a. blocarea fierului in macrofage

- anemia din bolile cronice

- anemia din hemosideroza pulmonara

b.anomalie in transp. Fe: atransferinemia congenitala/ dobindita

3
 c. blocarea R de fier a eritroblastilor: anemia Shahidi - Diamont

II. Tulburarea sintezei protoporfirinei

1. Anemii sideroblastice ereditare

2. Anemii sideroblastice dobindite

3. Anemii sideroblastice secundare

B. Tulburari in sinteza globinei

I. Talasemii

II. HbC, HbE

ANEMIA FERIPRIVA

• Cantitatea de fier din organism = 4-5 g

• Fe în structura Hb, mioglobinei, enzime (catalaze, citocrom), transferinei, feritinei si

hemosiderinei, ultimele doua fiind forme de depozit.

• Aportul zilnic de fier =10 - 20 mg/zi ; se absoarbe 10% (1-2 mg)

• Necesarul de fier > în timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi, necesitând administrare
suplimentara fata de dieta) si în perioadele de crestere.

• Alimentele bogate în fier sunt: carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g), ficatul (5 - 10 mg/100g),
galbenusul de ou (8 mg/100 g, fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g), vinul (5 - 10 mg/l)

• Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi.

• Sarcina si nasterea pierd aproximativ 1 g de fier, iar lactatia 1 mg/ zi.

• Fierul din alimente Fe3+  Fe 2+ în prezenta acidului ascorbic care are rol de agent reducator
si formeaza un complex molecular cu fierul, complex care este rapid rezorbabil

• Fierul este transportat legat de o proteina plasmatica, transferina.

• Numai 1/3 din transferina leaga fierul restul de 2/3 fiind libera.

Indicatorii utilizati în diagnosticul anemiei feriprive:

- feritina 40 - 140 ng/ml (scade în anemia feripriva sub 12 ng/ml)

- transferina 1 - 2,5 mg/ml

- capacitatea latenta de legarea fierului (CLLF)

- sideremia + CLLF = CTLF

- capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 300 - 400 g/100 ml

4
- sideremia / CTLF = coeficient de saturare al transferinei N = 35% (scade în anemia feripriva sub
16%)

ETIOLOGIE:

I. 1. Pierderi în exces prin sângerari cronice

- pe cale genitala

- pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze, diverticuloze, colite
inflamatorii, hemoroizi, parazitoze)

- pe alte cai (urinara, respiratorie)

- donatori de sânge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier)

2. Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie si hemosiderinurie

3. Pierdere prin transferinurie (în sindromul nefrotic)

II. Deficit de aport - regim vegetarian strict

- regim lactat prelungit la sugari

III. Malabsorbtia - globala (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiaca)

- selectiva pentru fier (sindrom Riley)

IV. Carente relative prin dezechilibru între aport si necesitati (sarcina, alaptare, prematuritate,
perioade de crestere).

PATOGENIE:

• Fe este un constituient al hemului, scaderea lui blocând eritropoieza.

• Sideropenia evolueaza în 3 timpi:

1. scaderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei

2. scaderea Fe seric

3. afectarea eritropoiezei.

• Anemia feripriva este aregenerativa, se datoreaza unui defect de sinteza a hemoglobinei

• Fe de depozit este legat de hemosiderina si feritina, hemosiderina fiind evidentiata prin

coloratia Perls (30 - 90% din Fe de depozit e în maduva).

• Fe intra si în structura unor proteine si enzime (citocromi, catalaze, peroxidaze implicate în

procesele de oxidoreducere celulara) explicând suferinta celulara generalizata.

• Scaderea alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzima) determina scaderea tolerantei la

efort a bolnavului si în lipsa anemiei.

5
 • Scaderea activitatii monoaminoxidazei (MAO) determina tulburarea dezvoltarii nervoase si
intelectuale la copii.

• Sideropenia determina atrofia mucoasei din portiunea superioara a tractului digestiv 

gastrita atrofica cu aclorhidrie histamino-refractara.

TABLOU CLINIC

Simptome:

- astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de oxigen tisular si scaderii

activitatii enzimelor Fe-dependente.

- dispnee de efort, tahipnee

- palpitatii

- sufluri cardiace

- cefalee, acufene

Semne clinice:

- modificari epiteliale: stomatita angulara , glosita atrofica ,disfagie prin atrofia mucoasei
esofagiene + dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson , + anorexie, dureri epigastrice,
diaree , ozena, pica

- modificari ale fanerelor: par uscat si friabil , unghii friabile, plate (platonichie), excavate
(choilonichie)

- splenomegalie (în 10% din cazuri)

- semnele bolii de baza

TESTE DE LABORATOR

- scaderea Hb si Ht

- numarul de eritrocite este proportional < scazut decit Hb

- microcitoza VEM < 80 3 (prin exces de mitoze eritroblastice)

- hipocromie, eritrocite palide, anulocite

- poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace

- nr de reticulocite N/scazut  leuco-trombocitoza (prin stimulare datorita sângerarii cronice)

- sideremie scazuta

- feritina serica scazuta < 10 g/l

- CTLF crescuta

6
- CS a transferinei scazut < 16%

- PEL crescuta (prin scaderea sintezei hemului)

- coloratia Perls (cu ferocianura de potasiu sau albastru de Prusia) arata absenta rezervelor
medulare de Fe (hemosiderinei)

Ebl mici, zdrentuiti, maduva normo/hiperplazica, cu sideroblasti < 10% (N = 30 - 50%)

-  aclorhidrie gastrica

- absorbtia intestinala a Fe crescuta > 50% (N=5-30%)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1) Anemii prin tulburari in transportul fierului (atransferinemii).

a. congenitala

Se transmite autosomal recesiv.

Transferina serica este scazuta/absenta (prin  sintezei sau  distrugerii) Fierul absorbit se
depune in ficat  hemocromatoza.

Fierul nu ajunge in MO, hemosiderina medulara fiind absenta.

Fierul seric este scazut.

CTLF este foarte scazuta (prin scaderea transferinei).

b. secundare

- sindromul nefrotic

- eritroleucemie

- infectii urinare cronice

- transferina este anormala functional prin legare cu IgG (poate lega fierul dar nu se
leaga de receptorul pentru transferina de pe membrana eritroblastului).

Tratament - plasma proaspata sau transferina purificata (cronic).

c. anemia prin deficit de cupru

Cuprul = o feroxidaza, mentine fierul legat de transferina.

Anemia este microcitara, hipocroma, hiposideremica

+ neutropenie, osteoporoza, fracturi de corpi vertebrali, leziuni similare celor

din scorbut.

7
 In : malnutritie, alimentatie parenterala prelungita, enteropatii exudative, boala
Wilson

Diagnosticul -dozarea ceruloplasminei ( < 12 mg/dl)

- Cu seric ( < 70 g/dl).

Tratamentul - saruri de Cu 0,2 mg/kgc.

2) Anemii prin tulburari in utilizarea fierului la nivelul membranei eritroblastice

a. congenitala: sindromul Shahidi-Nathan-Diamont

= tulburare genetica cu  sintezei glicoproteinei ce reprezinta receptorul pentru

complexul transferina - Fe de pe suprafata eritroblastilor

b. dobindita

= boala autoimuna cu sinteza de IgM antireceptor al transferinei

3) Anomalii in depozitarea Fe:

a) Anemie inflamatorie (anemia cronica simpla)

- moderata, de obicei normocroma si normocitara/ hipocroma si microcitara

- In: infectii (ex: TBC, supuratii, osteomielita, EBSA) , neoplazii , colagenoze , alte boli
imune

Mecanisme :

- tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea lui în macrofage

*  IL 1  de apoferitina si lactoferina  blocarea fierului Mcf

*  prod. de transferina circulanta si  nr R pentru transferina de pe Mcf

- hipoplazie eritroblastica prin scaderea eritropoietinei

- hemoliza usoara prin actiunea unor factori extracorpusulari

- factori inhibitori ai eritropoiezei (durata de viata a er. este  )

Caracteristici:

- sideremie 

- CTLF N/ (prin scaderea transferinei circulante)

- feritina serica 

- saturarea transferinei cu Fe  (dar > de 16%)

8
 - MO - sideroblasti cu numar  si  hemosiderinei din macrofage

- sindrom inflamator ( VSH, fibrinogenului, alfa 2 globuline)

Tratament:

- nu necesita tratament cu Fe

- este al bolii de baza

- se discuta oportunitatea tratamentului cu eritropoietina

b) Hemosideroza pulmonara idiopatica

- hemoragii intraalveolare, blocarea fierului in macrofagele pulmonare, anemie hipocroma

microcitara severa

+ alte boli cu mecanism imun: LED, PTI, artrite reumatoide, boala celiaca, sindrom
Goodpasture, sindrom nefrotic, gamapatii monoclonale cu IgA.

- tuse, hemoptizie, dispnee, hipertensiune arteriala pulmonara, insuficienta cardiaca

- Macrofagele din sputa sunt incarcate cu Fe.

- Probele functionale respiratorii -  CV si a difuziunii oxigenului.

- Administrarea de Fe59 sau Cr51 evidentiaza acumularea izotopului in leziunile pulmonare.

- Tratamentul: +/- feroterapie, imunosupresoare (ciclofosfamida, azatioprina,

corticoterapie, inclusiv inhalatori)

4) Talasemii

Sunt anemii hipocrome si microcitare.

Fe seric este normal sau crescut .

Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei

5) Anemia sideroblastica = sindrom mielodisplazic

- anemie diseritropoietica (moartea Ebl prin deficit de sinteza a hemului).

- sideroblasti în coroana sau inelari > 60%.

- anemia normocitara sau microcitara, hipocroma si aregenerativa

- fierul seric este crescut

a) primara, idiopatica - congenitala (la barbati, transmitere X recesiva)

- dobândita

b) secundara determinata de:

9
 - toxine, etanol, saturnism, cloramfenicol, ciclofosfamida

- în cadrul altor boli: limfom, MM, boli mieloproliferative, neoplazii

- deficitul de vitamina B6

Este posibil ca în evolutie sa se transforme în LA

Anemia sideroblastica

Tratament:

îndepartarea medicamentelor si toxicelor

- vitamina B6 200 mg/zi (in forma X linkata)

- MER în cantitati mici (risc de hemocromatoza) +/- MT

- acid folic, prednison, androgeni

- chelatori de fier (Deferoxamine, Deferasirox)

- Eritropoietina, G-CSF

- transplant de maduva osoasa - la tineri

- Chimioterapie

- agenti hipometilanti 5-azacytidine si decitabine,

- anti-tumor necrosis factor (TNF) fusion protein (etanercept),

- globulina antithymocitara (ATG),

- thalidomide, lenalidomide,

- acid valproic

• EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVE

Stadii:

I. Epuizarea rezervelor:

- Fe seric normal

- hemoglobina normala

- feritina scazuta

- transferina crescuta

II. Stadiul de eritropoieza sideropriva:

- sideremie scazuta

10
 - CTLF crescuta > 350 g/100 ml

- CS al transferinei scazut sub 16%

III. Microcitoza, hipocromie

VEM scazut, CHEM scazut

IV. Instalarea anemiei

V. Aparitia modificarilor epiteliale

• Evolutia este în general favorabila în câteva saptamâni daca este tratata .

Dupa 5 - 10 zile de tratament se produce criza reticulocitara .

Netratata  agravarea anemiei si tulburarilor trofice cu malabsorbtie secundara si

instalarea unui cerc vicios

Prognosticul este în functie de cauza anemiei.

Complicatii:

- cardiovasculare: cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca

- neuropsihice

- tulburari gastro-intestinale

- infectii severe (micotice)

- tromboze (ale membrelor inferioare, sinusurilor cerebrale)

- cancer gastric (secundar atrofiei gastrice)

si faringoesofagian (favorizat de leziunile inflamatorii subcricoidiene)

TRATAMENT:

1. Tratamentul bolii de baza

2. Refacerea rezervelor de fier

Preparate de fier per os sub forma de saruri:

Glutamat feros - Glubifer 100 mg /dg, 23 mg Fe / dg

Fumarat feros 100 mg / cp

Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj, Sorbifer 100 mg/cp.

Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola

Doza 200 mg Fe element / zi

11
 +/- un acidifiant gastric - vitamina C

RA: greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie

Durata - cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (în medie 6 luni)

Pentru unele boli - toata viata (ex. boala Rendu-Osler)

Lipsa de raspuns la tratament - malabsorbtie

- continuare a sângerarii

• Preparate de fier cu administrare parenterala:

Venofer (hidroxid de fier sucrozat) 100mg/f; Ferinject (Fe carboximaltozat)

Fe polimaltozat 100 mg Fe/fiola, Fe Haussmann 100 mg/fiola;

Doza (mg)= (15 – Hb g/dl) x G (kg) x 3

RA: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice severe.

Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie, bolnavi psihici ,

bolnavi cu deficit congenital al proteinei transportoare la nivelul celulei endoteliale ,
bolnavi in tratament cu Epo.

Transfuziile de sânge se fac numai pentru corectarea rapida a anemiei înainte de interventii
chirurgicale sau de nastere.

3. Tratament preventiv al carentei martiale

- sarcina: se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a

- la prematuri

- la gastrectomizati

- la donatorii de sânge

- la persoane cu regimuri vegetariene stricte

12