ANEMII

GENERALITATI DEFINITIE Sunt afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile normale pentru vrsta si sex (adult, barbati < 13 g%, femei < 12 g%). Adaptarea organismului la anemie 1. adaptarea intraeritrocitara se face prin cresterea activarii caii principale a glicolizei si cresterea producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu scaderea afinitatii hemoglobinei pentru O2. Curba de disociere a oxihemoglobinei se deplaseaza spre dreapta, tesuturile primind o cantitate mai mare de O2. 2. adaptarea extraeritrocitara se face prin: a) redistribuirea sngelui n organism spre zonele nobile (cord, creier, rinichi) b) cresterea volumului plasmatic pentru compensarea volumului sanguin c) cresterea debitului cardiac prin cresterea frecventei cardiace si a volumului - bataie. CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA I. Anemii prin consum exagerat de eritrocite 1. prin pierdere de snge acuta sau cronica 2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza) de cauza corpusculara sau extracorpusculara. II. Anemii prin producie insuficienta de hematii 1. prin deficit nutriional de fier, vitamina B12, acid folic (anomalie calitativa a eritropoiezei) 2. prin defect al sintezei hemoglobinei 3. prin reducerea precursorilor eritroizi n: a) aplazia medulara - pura - anemia aneritroblastica - globala b) infiltraia mduvei osoase n: - leucemii - limfoame - mielom multiplu - metaplazia mieloida cu mielofibroza - carcinoame 4. prin eritropoieza ineficienta (eritropoieza aparent activa care nu asigura un numr adecvat de hematii circulante) a) n boli cronice b) n insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidiana c) n insuficienta renala cronica d) n talasemii III. Anemii prin mecanisme multiple ex: n cancere prin pierdere de snge + infiltraia mduvei + anemie de tip inflamator n talasemii prin hemoliza + hematopoieza ineficienta CLASIFICAREA DUP MORFOLOGIA ERITROCITULUI I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 85 - 100 3 CHEM = 31 - 35 g/100 ml 1. Anemie prin sngerare acuta 2. Anemii hemolitice 3. Anemii inflamatorii 4. Anemii prin insuficienta medulara a) anemia aplastica b) anemia aneritroblastica c) anemii prin infiltrarea mduvei cu celule maligne, mielo-fibroza, granulomatoza, d) displazii congenitale sau dobndite e) anemia din insuficienta renala cronica f) anemii din boli endocrine II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 85 3 1

CHEM < 30 g/100 ml 1. anemia feripriva 2. anemia inflamatorie 3. anemia sideroblastica ereditara sau dobndita 4. hemoglobinopatii (talasemii) III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 3 CHEM = 31 - 35 g/100 ml 1. anemii megaloblastice a. prin deficit de vitamina B12 b. prin deficit de acid folic c. altele 2. anemii macrocitare nemegaloblastice CLASIFICARE N FUNCTIE DE SEVERITATE I. Anemie uoara Hb = 10 - 12 g% II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g% III. Anemie severa Hb < 7 g% SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI ANEMIC Este n funcie de: - severitatea anemiei - ritmul instalrii anemiei (anemia instalata rapid este mai prost tolerata) - vrsta bolnavului - starea aparatului cardio-vascular capacitatea de transport a oxigenului (exemplu hemoglobina S asigura o mai buna oxigenare a esuturilor) Simptome: - astenie - cefalee, vertij - tulburri de vedere - zgomote auriculare - dispnee - palpitaii - angina pectorala Semne clinice: - paloarea tegumentelor si mucoaselor - polipnee iniial la efort, apoi si n repaus - tahicardie - suflu sistolic funcional - edeme DATE BIOLOGICE UTILE PENTRU DIAGNOSTICAREA SINDROMULUI ANEMIC - Hemoglobina - Hematocrit - Numr de hematii, leucocite, trombocite - Indici eritrocitari VEM = Ht X 10 (N = 85 - 100 3) (Volum eritrocitar mediu) nr. hematii (mil) CHEM = Hb X 100 (N = 30 - 35 g/100 ml) (Concentratie medie a Ht Hb eritrocitare) HEM = Hb X 10 (N = 27 - 33 pg/cel) (Hb eritrocitara medie) nr. hematii (mil) - Numar de reticulocite N = 25.000 - 100.000 / mmc (0,5 - 1,5%) Valoare corectata = numar absolut de eritrocite X Ht bolnavului Ht normal - Examenul frotiului de snge periferic arata forma, dimensiunile, ncarcarea cu Hb a eritrocitelor, prezenta de blasti. 2

N diametrul eritrocitului = 7,2 - 7,9 m - Indice de productie al reticulocitelor = Ret. % x Ht. Real / Ht. ideal Timp de maturatie > 3 = hiperregenerare < 2 = hiporegenerare reticulocitele de stres sunt mai mari si mai policromatofile - Indicele distributiei eritrocitare (RDW) - normal respecta curba lui Gauss - anormal evidentiaza o anizocitoza sau prezenta unei populatii duble eritrocitare - Medulograma: n maduva normala raportul dintre celule si spatiile grasoase este de 15 - 40%, modificarea lui evideniind o maduva hipo sau hiperplazica. Examinarea mduvei osoase este obligatorie cnd exista: - reacie leucoeritroblastica (sugereaz invazie neoplazica) - dispunerea eritrocitelor n rulouri (gamapatie monoclonala) - reticulopenie + pancitopenie - hipocromie (pentru analiza fierului medular) - prezenta unui numar mic de mieloblasti (pentru diagnosticul diferenial ntre o leucemie acuta si un sindrom mielodisplazic). - Sideremie - Feritina serica - Capacitatea totala de legarea fierului - Capacitatea de saturare a transferinei - Eritrocinetica - Rezistenta globulara osmotica - Electroforeza hemoglobinei - Testul HAM - Determinarea vitaminei B12, acidului folic PARAMETRII ERITROCITARI NORMALI Barbati Femei 6 Nr. eritrocite (x 10 /mmc) 4,3 - 5,5 3,7 - 4,9 Hematocrit ( %) 40,5 - 52,5 36 - 46 Hemoglobina ( g/dl) 13 - 17 11 - 14,6 VEM (fl) 80 - 94 HEM (pg/celula) 25 - 33 CHEM (g/dl) 32 - 36 Reticulocite (%) 0,5 - 2 RDW (%) 12, 5 1 Analize adiionale VEM CHEM - feripriva 1. Bilanul fierului - cronica simpla - compartimentul - sideroblastica circulant: sideremie, - talasemie CTLF - compartimentul de utilizare: feritina, hemosiderina medulara, sideroblasti inelari 2. Electroforeza Hb Ret. VEM ; CHEM = N - megaloblastica - nonmegaloblastica 3 1. Examenul M.O. 2. Det. Vit. B12 si acid folic

(boala cronica de ficat, hipotiroidie) VEM = N

3. Test Schilling, aciditate gastrica 1.Punctie biopsie CHEM = normal - aplazie medulara - dislocare medulara (neoplazie, fibroza, scleroza)

medulara 2. Bilantul Fe 3. Dozarea eritropoietinei circulante 4. Culturi medulare 5. Ex. citogenetic

ANEMIE Nr. Er. ; Hb Ht - Inspectia frotiului de snge - Reticulocite - VEM; CHEM Ret. VEM CHEM variabile - hemolize - sechestrare splenica - stare posthemoragie acuta 1. Teste de hemoliza 2. Frotiu medular 3. Teste pentru hemolize imune: test Coombs, aglutinine la rece hemolizine bifazice 4. Fragilitate osmotica; autohemoliza 5. Test Ham (HPN) 6. Test de siclizare 7. Electroforeza Hb TULBURRI N

ANEMII HIPOCROME MECANISME PATOGENICE: BLOCAJ N SINTEZA ANOMALII N METABOLISMUL SINTEZA GLOBINEI FIERULUI

PROTOPORFIRINA +

Fe++

= HEM + GLOBINA = HEMOGLOBINA

ANEMII SIDEROBLASTICE

ANEMIA FERIPRIVA ANEMIA CRONICA SIMPLA

BOLI TALASEMICE

ANEMII HIPOCROME (DEFICIT N SINTEZA HEMOGLOBINEI) 4

CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME A. Tulburri n sinteza hemului I. Afectarea metabolismului fierului 1. Scderea cantitii totale de fier din organism: anemia feripriva 2. Repartiia anormala a fierului n organism a. blocarea fierului n macrofage - anemia din bolile cronice - anemia din hemosideroza pulmonara b. anomalie n transportul fierului: atransferinemia congenitala sau dopndita c. blocarea receptorilor de fier a eritroblastilor: anemia Shahidi - Diamont II. Tulburarea sintezei protoporfirinei 1. Anemii sideroblastice ereditare 2. Anemii sideroblastice dobndite 3. Anemii sideroblastice secundare B. Tulburri n sinteza globinei I. Talasemii II. HbC, HbE ANEMIA FERIPRIVA DEFINIIE: este o anemie prin scderea rezervelor de fier ale organismului. Ferocinetica Cantitatea de fier din organism este de aproximativ 4 g, fierul gsindu-se n structura hemoglobinei, mioglobinei, unor enzime (catalaze, citocrom), transferinei, feritinei si hemosiderinei, ultimele doua fiind forme de depozit. Aportul zilnic de fier este de aproximativ 10 - 20 mg/zi din care se absoarbe 10% (1 mg) absorbia este reglata n funcie de necesarul organismului putnd creste pn la de 5 ori valoarea normala. Necesarul de fier este mai mare n timpul sarcinii si alptrii (2-3 mg/zi, necesitnd administrare suplimentara fata de dieta) si n perioadele de cretere. Alimentele bogate n fier sunt: - carnea roie ( 3 - 4 mg/100 g) - ficatul (5 - 10 mg/100g) - glbenuul de ou (8 mg/100 g) - fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g) - vinul (5 - 10 mg/l) Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi. Sarcina si naterea aproximativ 1 g de fier, iar lactaia 1 mg/ zi. Fierul din alimente Fe3+ este transformat n Fe 2+ n prezenta acidului ascorbic care are rol de agent reductor si formeaz un complex molecular cu fierul, complex care este rapid rezorbabil. Fierul este transportat legat de o proteina plasmatica, transferina. Numai 1/3 din transferina leag fierul restul de 2/3 fiind libera. Indicatorii utilizai n diagnosticul anemiei feriprive: - feritina 40 - 140 ng/ml (scade n anemia feripriva sub 12 ng/ml) - transferina 1 - 2,5 mg/ml - capacitatea latenta de legarea fierului (CLLF) - sideremia + CLLF = CTLF - capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 300 - 400 g/100 ml - sideremia / CTLF = coeficient de saturare al transferinei N = 35% (scade n anemia feripriva sub 16%) ETIOLOGIE: I. 1. Pierderi n exces prin sngerri cronice - pe cale genitala - pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze, diverticuloze, colite inflamatorii, hemoroizi, parazitoze) - pe alte cai (urinara, respiratorie) - donatori de snge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier) 5

2. Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie si hemosiderinurie 3. Pierdere prin transferinurie (n sindromul nefrotic) . II. Deficit de aport - regim vegetarian strict - regim lactat prelungit la sugari III. Malabsorbtia - globala (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiaca) - selectiva pentru fier (sindrom Riley) IV. Carente relative prin dezechilibru ntre aport si necesitati (sarcina, alaptare, prematuritate, perioade de crestere). PATOGENIE: Fe este un constituient al hemului, scaderea lui blocnd eritropoieza. Sideropenia evolueaza n 3 timpi: 1. scaderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei 2. scaderea Fe seric 3. afectarea eritropoiezei. Anemia feripriva este o anemie aregenerativa, se datoreaza unui defect de sinteza a hemoglobinei, deci a productiei de hematii de catre maduva osoasa. Fe de depozit este legat de hemosiderina si feritina, hemosiderina fiind evidentiata prin coloratia Perls (30 - 90% din Fe de depozit e n maduva). Fe intra si n structura unor proteine si enzime (citocromi, catalaze, peroxidaze implicate n procesele de oxidoreducere celulara) explicnd suferinta celulara generalizata. Scaderea alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzima) determina scaderea tolerantei la efort a bolnavului si n lipsa anemiei. Scaderea activitatii monoaminoxidazei (MAO) determina tulburarea dezvoltarii nervoase si intelectuale la copii. Sideropenia determina atrofia mucoasei din portiunea superioara a tractului digestiv, realiznd la nivelul stomacului o gastrita atrofica cu aclorhidrie histamino-refractara. TABLOU CLINIC Debutul este insidios. Simptome: - astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de oxigen tisular si scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente. - dispnee de efort, tahipnee - palpitatii - sufluri cardiace - cefalee, acufene Semne clinice: - modificari epiteliale: stomatita angulara glosita atrofica disfagie prin atrofia mucoasei esofagiene + dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson gastrojejunale determinnd anorexie, dureri epigastrice, diaree (gastrita atrofica anaclorhidremica) ozena, pica - modificari ale fanerelor: par uscat si friabil unghii friabile, plate (platonichie), exavate (choilonichie) - splenomegalie (n 10% din cazuri) - semnele bolii de baza TESTE DE LABORATOR - scaderea hemoglobinei si hematocritului - numarul de eritrocite este proportional mai putin scazut dect nivelul hemoglobinei - microcitoza VEM sub 80 3 (prin exces de mitoze eritroblastice) - hipocromie, eritrocite palide, anulocite - HEM scazut, CHEM scazut - poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace - numar de reticulocite normal sau scazut 6

- leuco-trombocitoza (prin stimulare datorita sngerarii cronice) - sideremie scazuta - feritina serica scazuta < 10 g/l - capacitatea totala de legare a fierului crescuta - coeficientul de saturare a transferinei scazut < 16% - protoporfirina libera eritrocitara crescuta (prin scaderea sintezei hemului) - coloratia Perls (cu ferocianura de potasiu sau albastru de Prusia) arata absenta rezervelor medulare de Fe (hemosiderinei) - n maduva sunt prezenti eritroblasti mici, zdrentuiti, maduva fiind normo sau hiperplazica, cu sideroblasti < 10% (N = 30 - 50%) - aclorhidrie gastrica - absorbtia intestinala a Fe crescuta peste 50% (N=5-30%) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferential se face cu alte anemii hipocrome. 1) Anemii prin tulburari n transportul fierului (atransferinemii). a. congenitala Se transmite autosomal recesiv. Transferina serica este scazuta sau absenta (prin scaderea sintezei sau cresterea distrugerii ei). Fierul absorbit se depune n ficat ducnd la hemocromatoza. Fierul nu ajunge n maduva osoasa, hemosiderina medulara fiind absenta. Fierul seric este scazut. CTLF este foarte scazuta (prin scaderea transferinei). b. secundare Se ntlnesc n: - sindromul nefrotic - eritroleucemie - infectii urinare cronice sau - transferina este anormala functional prin legare cu IgG (poate lega fierul dar nu se leaga de receptorul pentru transferina de pe membrana eritroblastului). Se trateaza cu plasma proaspata sau transferina purificata (tratament cronic). c. anemia prin deficit de cupru Cuprul este o feroxidaza, mentine fierul legat de transferina. Anemia este microcitara, hipocroma, hiposideremica si se asociaza cu: neutropenie, osteoporoza, fracturi de corpi vertebrali, leziuni similare celor din scorbut. Anemia apare n malnutritie, alimentatie parenterala prelungita, enteropatii exudative, boala Wilson. Diagnosticul se pune prin dozarea ceruloplasminei (scazuta sub 12 mg/dl) si a Cu seric (scazut sub 70 g/dl). Tratamentul consta din saruri de cu 0,2 mg/kgc. 2) Anemii prin tulburari n utlizarea fierului la nivelul membranei eritroblastice. a. congenitala: sindromul Shahidi-Nathan-Diamont Este o tulburare genetica cu scaderea sintezei glicoproteinei ce reprezinta receptorul pentru complexul transferina - Fe de pe suprafata eritroblastilor. b. dobndita Este o boala autoimuna cu sinteza de IgM antireceptor al transferinei. 3) Anomalii n depozitarea Fe: A) Anemie inflamatorie (anemia cronica simpla) Este o anemie moderata, de obicei normocroma si normocitara. Prelungita devine hipocroma si microcitara. Apare n: - infectii (tuberculoza, supuratii, osteomielita, endocardita bacteriana subacuta) - neoplazii 7

ca

- colagenoze - alte boli imune Mecanisme de producere: - tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea lui n macrofage Creste producerea de interleukina I cu cresterea sintezei de apoferitina si lactoferina care determina blocarea fierului n macrofage - scaderea productiei de transferina circulanta si cresterea numarului receptorilor pentru transferina de pe macrofage - hipoplazie eritroblastica prin scaderea eritropoietinei - hemoliza usoara prin actiunea unor factori extracorpusulari - factori inhibitori ai eritropoiezei (durata de viata a eritrocitelor este sazuta) ex: - factor seric n poliartrita reumatoida si cancere - factor legat de macrofage n infectiile micotice - factor eliberat de celulele canceroase Caracteristici: - sideremie scazuta - capacitate totala de legare a fierului normala sau scazuta (prin scaderea transferinei circulante) - feritina serica crescuta - saturarea transferinei cu Fe scazuta (dar mai mare de 16%) - examenul maduvei osoase evidentiaza sideroblasti cu numar scazut si cresterea hemosiderinei din macrofage - sindrom inflamator (cresterea VSH, fibrinogenului, alfa 2 globuline) Tratament: - nu necesita tratament cu Fe - este al bolii de baza - se discuta oportunitatea tratamentului cu eritropoietina B) Hemosideroza pulmonara idiopatica Se caracterizeaza prin: - hemoragii intraalveolare, blocarea fierului n macrofagele pulmonare, anemie hipocroma microcitara severa. Este posibila asocierea cu alte boli cu mecanism imun: LED, PTI, artrite reumatoide, boala celiaca, sindrom Goodpasture, sindrom nefrotic, gamapatii monoclonale cu IgA. Din punct de vedere clinic prezinta tuse, hemoptizie, dispnee, hipertensiune arteriala pulmonara, insuficienta cardiaca. Macrofagele din sputa sunt ncarcate cu Fe. Probele functionale respiratorii arata scaderea capacitatii vitale si a difuziunii oxigenului. Administrarea de Fe59 sau Cr51 evidentiaza acumularea izotopului n leziunile pulmonare. Tratamentul consta din feroterapie, imunosupresoare (ciclofosfamida, azatrioprina, corticoterapie) si corticoizi inhalatori. 4) Talasemii Sunt anemii hipocrome si microcitare. Fe seric este normal sau crescut . Diagnosticul se pune prin electroforeza, hemoglobina. 5) Anemia sideroblastica Face parte din sindroamele mielodisplazice . Este o anemie diseritropoietica, producndu-se moartea intramedulara a eritroblastului datorita deficitului de sinteza a hemului. Caracteristici: - prezenta de eritroblasti cu granule de fier perinuclear (mitocondrii + fier) numiti sideroblasti n coroana sau inelari > 60%. - anemia este de tip normocitar sau microcitar, hipocrom si aregenerativ - fierul seric este crescut Cauze: - congenitala (apare la barbati, are transmitere recesiva legata de cromosomul X) 8

- dobndita b) secundara determinata de: - toxine, etanol, saturnism, cloramfenicol, ciclofosfamida - n cadrul altor boli: limfom, mielom, boli mieloproliferative, neoplazii - deficitul de vitamina B6 Este posibil ca n evolutie sa se transforme n leucemii acute. Tratament: - ndepartarea medicamentelor si toxicelor - vitamina B6 200 mg/zi - n anemii severe transfuzii de MER n cantitati mici datorita riscului de hemocromatoza - acid folic, prednison, androgeni - interferon, eritropoietina, GM-CSF, interleukina 3, transplant de maduva osoasa (sunt n studiu). DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIILOR HIPOCROME Sideremia Anemia feripriva Anemia cronica simpla Anemia sideroblastica Talasemii CTLF N, N N PEL N, N N Feritina Fe medular Macrofag e Sideroblas ti (inelari)

EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVE Stadii: I. Epuizarea rezervelor: - Fe seric normal - hemoglobina normala - feritina scazuta - transferina crescuta II. Stadiul de eritropoieza sideropriva: - sideremie scazuta - capacitate totala de legare a fierului crescuta peste 350 g/100 ml - coeficient de saturare al transferinei scazut sub 16% III. Microcitoza, hipocromie VEM scazut, CHEM scazut IV. Instalarea anemiei V. Aparitia modificarilor epiteliale Evolutia este n general favorabila n cteva saptamni daca este tratata. Dupa 5 - 10 zile de tratament se produce criza reticulocitara. Netratata se produce agravarea anemiei si tulburarilor trofice cu malabsorbtie secundara si instalarea unui cerc vicios. Prognosticul este n functie de cauza anemiei. Complicatii: - cardiovasculare: cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca - neuropsihice - tulburari gastro-intestinale - infectii severe (micotice) - tromboze (ale membrelor inferioare, sinusurilor cerebrale) - cancer gastric (secundar atrofiei gastrice) si faringoesofagian (favorizat de leziunile inflamatorii subcricoidiene) TRATAMENT: 1. Tratamentul bolii de baza 2. Refacerea rezervelor de fier 9

Preparate de fier per os sub forma de saruri: Glutamat feros - Glubifer 100 mg /dg, 23 mg Fe / dg Fumarat feros 100 mg / cp Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj. Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola Doza 100 - 200 mg Fe / zi n 3 prize Se asociaza un acidifiant gastric - vitamina C Reactii adverse:- greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie Durata tratamentului este de cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (n medie 6 luni) Pentru unele boli tratamentul cu fier se face toata viata (ex. boala Rendu-Osler) Lipsa de raspuns la tratament se constata n caz de malabsorbtie sau de continuare a sngerarii. Preparate de fier cu administrare parenterala: Fe polimaltozat 100 mg Fe/fiola Fe Haussmann 100 mg/fiola Jectofer (Fe - Sorbitol) Reactii adverse: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice severe. Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie, - bolnavi psihici - bolnavi cu deficit congenital al proteinei transportoare la nivelul celulei endoteliale. Transfuziile de snge se fac numai pentru corectarea rapida a anemiei nainte de interventii chirurgicale sau de nastere. 3. Tratament preventiv al carentei martiale - din sarcina se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a - la prematuri - la gastrectomizati - la donatorii de snge

ANEMII MEGALOBLASTICE
DEFINITIE: Sunt boli celulare generale determinate de carenta de vitamina B12 si / sau acid folic caracterizate prin modificari ale celulelor sanguine, mucoasei digestive si a sistemului nervos. ETIOLOGIE: A) Deficitul de vitamina B12 1. aport insuficient (regim vegetarian) 2. absenta factorului intrinsec (anemia Biermer) 3. gastrectomia, cancerul gastric 4. deficienta congenitala de factor intrinsec 5. malabsorbtia intestinala: rezectii de ileon, ileita terminala, boala celiaca, malabsorbtie selectiva de vitamina B12 (sindrom Imerslund) 6. consum exagerat: botriocefaloza, disbacterioze intestinale (diverticuloze, anastomoze, fistule) 7. medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (Colchicina, Neomicina, Fenformin) 8. deficienta ereditara de transcobalamina II B) Deficitul de acid folic 1. aport insuficient 2. alcoolismul cronic (deficit de captare si stocare, malnutritie, malabsorbtie) 3. malabsorbtie: boala celiaca, rezectii jejunale, malabsorbtie selectiva a acidului folic 4. medicamente care interfereaza cu absorbtia acidului folic (sulfamide, anticonvulsivante, colestiramina, izoniazida, salazopirina) 5. consum exagerat: sarcina, neoplazii, parazitoze 6. pierderi exagerate: anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive (psoriazis) 7. utilizare ineficienta datorita deficitului unor enzime (dihidrofolat-reductaza, metionin-sintetaza) n cursul unor boli hepatice C) Deficit combinat de vitamina B12 si acid folic - sindroame de malabsorbtie 10

D) Alte cauze independente de vitamina B12 si acidul folic 1. sindroame mielodisplazice - eritroleucemia acuta Di Guglielmo 2. anemii congenitale diseritropoietice 3. aciduria orotica (tulburare ereditara a metabolismului pirimidinelor) 4. medicamente care interfereaza cu metabolismul acizilor nucleici (Azatioprina, Hidroxiurea, Ciclofosfamida, ARA-C). Vitamina B12 Exista 2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina - Hidroxicobalamina - surse: proteine animale, - necesar: 1 - 3 g/zi - se combina cu factorul intrinsec sintetizat de celulele parietale gastrice din corpul si fundul stomacului si cu proteinele R - se absoarbe la nivelul ileonului - se leaga n plasma de proteine plasmatice (transcobalamine I, II, III) - nivel plasmatic 200 - 900 pg/ml - este depozitata n ficat 3 - 5 mg - pierderi de 0,1% / zi prin urina, materii fecale, bila, descuamarea celulelor epiteliale - anemia apare dupa mai mult de 2 ani de la aparitia deficitului (organismul are rezerve mari) Acidul folic - surse: folatii din alimente de origine animala si vegetala (ficat, legume verzi, ciuperci, cereale, ciocolata, fructe uscate) se distrug prin conservare si fierbere excesiva - necesar: 100 - 200 g folati / zi (este mai mare n sarcina) - se absorbe la nivelul duodenului si jejunului dupa ce poliglutamatii au fost transformati n monoglutamati - nivel plasmatic 6 - 20 ng/ml - se depoziteaza n ficat 8 - 20 mg - se pierde zilnic 1 -2% prin descuamarea celulelor epitaliale si ale tractului intestinal, bila, urina, transpiratie sau saliva - anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de anemia prin deficit de vitamina B12. FIZIOPATOLOGIE Vitamina B12 si acidul folic intervin n sinteza acizilor nucleici. Vitamina B12 participa la metabolismul acidului folic si la degradarea unor acizi grasi. Metilcobalamina transforma 5 metil-tetrahidrofolatul n tetrahidrofolat care intervine n transformarea homocisteinei n metionina. Deficitul de metionina determina deficit al fosfatil-colinei si proteinei metilate care intra n structura tecii de mielina. Adenozil-cobalamina transforma metil-malonil-CoA n succinil-CoA intermediar n ciclul Krebs, furnizor de energie pentru mitocondrii. Acumularea de metil-malonic CoA determina sinteza de acizi grasi anormali ncorporati n lipidele neuronale. Se observa si o eliminare urinara crescuta a cidului metilmalonic. Acidul folic n prezenta dihidrofolat - reductazei se transforma n tetrahidrofolat care participa la sinteza timidinelor, deci a ADN-ului. Deficitele de vitamina B12 si acid folic determina aparitia megaloblastozei. Megaloblastul este un eritroblast patologic cu o cantitate insuficienta de ADN, cu talie mare , cu nucelu mare si citoplasma n cantitate normala (asincronism de maturatie nucleo-citoplasmatica). O parte din eritroblastii anormali sunt abordati n maduva ducnd la o eritropoieza ineficienta calitativa. Se realizeaza si o hemoliza periferica. Tulburarea de sinteza a ADN-ului influenteaza si granulopoieza (mielocite si metamielocite gigante) si trombopoieza precum si alte celule cu multiplicare activa (celulele epiteliului tractului digestiv). Schema: Interventia vitaminei B12 si acidului folic n sinteza acizilor nucleici

ANEMIA BIERMER
Este mai frecventa n Europa de Nord. Frecventa este mai mare la femei si creste cu vrsta. 11

Se produce printr-un mecanism autoimun. Se poate asocia cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, mixedem, boala Basedov, diabetzaharat, vitiligo, insuficienta suprarenaliana, sindrom Sjogren, anemie hemolitica sau trombocitopenie autoimuna. TABLOU CLINIC 1. Tablou clinic de anemie - astenie - dispnee - tahicardie, sufluri cardiace - paloare - subicter - splenomegalie - edeme 2. Sindrom digestiv - glosodinie - limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa (glosita Hunter) - greata, varsaturi, dureri abdominale - diaree - aclorhidrie histaminorefractara - hepatosplenomegalie 3. Sindrom neurologic - neuropatia prin deficit de vitamina B12 poate mbraca urmatoarele aspecte: a. neuropatie periferica b. degenerescenta cordoanelor posterioare si / sau laterale c. demielinizare focala a substantei albe Clinic bolnavii prezinta: - parestezii si slabiciune musculara - pierderea memoriei, depresie, apatie - simptome psihiatrice: halucinatii, psihoze, stupoare - obiectiv: - hiperalgezia muschilor gambieri - ataxie - diminuarea reflexelor osteotendinoase - alterarea sensibilitatii profunde - sindrom de cordon lateral (parapareza spastica, accentuarea reflexelor osteotendinoase, semn Babinski prezent) PARACLINIC - anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM > 110 3 normocroma - anizocitoza si poikilocitoza - numar de reticulocite scazut - granulocite neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi) cu nucleu hiperpigmentat - leucopenie si trombocitopenie - maduva osoasa (aspect de maduva albastra): - hiperplazie eritroida, megaloblastoza - metamielocite gigante - megakariocite hipersegmentate - vitamina B12 n ser < 100 pg/ml - acidul folic - folati plasmatici < 3 ng/ml - folati eritrocitari < 160 ng/ml - acid metil-malonic urinar crescut peste 3 mg/24 ore - homocisteina seria crescuta (test precoce) - test Schilling - determinarea factorului intrinsec este laborioasa 12

- anticorpi anticelule parietale gastrice si anti-factor intrinsec - anaciditate gastrica histaminorefractara - aspect gastroscopic de gastrita atrofica - teste care evidentiaza hemoliza intramedulara - bilirubina indirecta crescuta - Fe seric normal sau crescut - LDH crescut - lizozim crescut - testul dU supresiei Se incubeaza celulele cu dezoxiuridina care determina ncorporarea timidinei tridiate n ADN. Normal dezoxiuridina determina supresia ncorporarii. n caz de megaloblastoza supresia este redusa. - test terapeutic (se face cnd nu se pot doza vitamina B12 si acidul folic). Se administreaza vitamina B12 1 g/zi sau acid folic 50 g/zi timp de 6 zile. ntre ziua a IVa si a VIII-a se determina numarul de reticulocite si Fe seric. testul este pozitiv daca numarul de reticulocite este > 200.000/mm3 si scade nivelul fe seric. Testarea se poate face succesiv cu cele 2 medicamente facndu-se pauza timp de 2 saptamni ntre ele. TRATAMENT I. Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic. a) Anemia Biermer Se administreaza Vit. B12 pe cale parenterala dupa urmatoarea schema: 100 / zi timp de 2 saptamni apoi 100 de 2 - 3 ori / saptamna pna la 2 luni apoi 100 / luna toata viata. La 5 - 7 zile de la nceperea tratamentului se produce criza reticulocitara. Se asociaza tratament cu Fe din saptamna a 2-a (poate apare deficit de Fe prin consum crescut n faza de eritropoieza accelerata). n formele severe se face tratament cu potasiu ntruct vit. B12 determina patrunderea potasiului intracelular cu risc de aparitie a hipopotasemiei. Transfuzii mici de masa eritrocitara se fac numai exceptional n cazul unui tablou clinic sever. Se asociaza tratament cu acid folic. b) Carenta de acid folic Se administreaza acid folic per os 5 mg/zi cel putin 3 luni (n functie de cauza). n cazul administrarii de medicamente antifolice se asociaza tratament cu acid folinic- Leucovorin 24 mg/zi. II. Tratament etiologic 1. Antiparazitar n botriocefaloza 2. Tratament dietetic, antibiotic, chirurgical n malabsorbtie 3. ntreruperea medicamentelor toxice EVOLUTIE. COMPLICATII Anemia Biermer netratata evolueaza spre exitus. Tratamentul cu vitamina B12 se face toata viata (nu este influentata cauza). Normalizarea hemoglobinei se realizeaza n aproximativ 6 saptamni. Sindromul neurologic poate fi ireversibil. Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm gastric motiv pentru care necesita supraveghere endoscopica anuala. ALTE CAUZE DE MACROCITOZA CU ERITROPOIEZA NORMOBLASTICA 1. Nou-nascut (fiziologic) 2. Alcoolism cronic (prin efect toxic al acetaldehidei) 3. Boli hepatice cronice 4. Anemie hemolitica (eritropoieza accelerata) 5. Hipotiroidism (prin deficit de tiroxina) 6. Medicamente anticonvulsivante (Fenitoin) 7. Sarcina 8. Boli pulmonare cronice 13

9. Anemie sideroblastica 10. Anemie aplastica.

ANEMII HEMOLITICE
Definitie. Sunt afectiuni caracterizate prin scurtarea duratei de viata a hematiilor (sub 120 zile). Hiperhemoliza se evidentiaza prin: - masurarea duratei de viata a eritrocitelor marcate cu Cr51 - procentajul hemolizei zilnice (N = 1 - 2%) Sindromul hemolitic se caracterizeaza prin: I. Date care evidentiaza distructia crescuta a hematiilor a) Snge 1. Hemoglobina, hematocrit scazute 2. Bilirubina indirecta crescuta 3. Haptoglobina scazuta 4. Hemopexina scazuta 5. Methemalbumine 6. Hemoglobinemie crescuta 7. LDH (izoenzima 2) crescuta 8. Fe seric crescut b) Urina 1. Urobilinogen crescut 2. Hemoglobinurie 3. Hemosideremie c) Materii fecale 1. Stercobilinogen crescut II. Date care evidentiaza activitatea eritropoietica crescuta a) Snge 1. Reticulocitoza (> 150.000/mm3) 2. Macrocitoza 3. Eritroblastoza 4. Leucocitoza 5. Trombocitoza b) Maduva osoasa 1. Hiperplazia seriei eritrocitare M/E 1 (N = 3 - 4/1) c) Alte date 1. Cresterea turnover-ului plasmatic al Fe 2. Cresterea turnover-ului Fe n eritrocite Date clinice Anemie + Icter Splenomegalie Alte semne - ulcere maleolare - deformatii osoase - litiaza biliara Crize de eritroblastopenie pasagera (datorita infectiilor cu gram (-), parvov.) Clasificarea I. 1. Anemii congenitale 2. Anemii dobndite II. 1. De cauza corpusculara a) defect al hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative sau cantitative) - drepanocitoza - hemoglobine instabile - talasemii b) deficit enzimatic care produce instabilitate de membrana (enzimopatii) - reducerea producerii de energie: deficit de piruvat-kinaza 14

- reducerea potentialului redox: deficit de G6 PDH c) defect structural al membranei (membranopatii) - constitutionale: microsferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza - dobndite: acantocitoza, hemoglobinuria paroxistica nocturna (boala Marchiafava - Micheli) 2. De cauza extracorpusculara a) imunologice - prin autoimunizare - prin izoimunizare - medicamentoase b) toxice: - plumb, medicamente c) bacteriene d) parazitare: malaria e) mecanice f) arsuri

DREPANOCITOZA
Este un defect de structura al globinei ce consta n nlocuirea celui de al 6-lea acid aminat din lantul (valina n locul acidului glutamic) cu aparitia hemoglobinei S. Aceasta hemoglobina altereaza forma si rezistenta hematiilor (hematii n secera). Rezultatul este hemoliza extra si intravasculara si blocajul microcirculatiei cu hipoxie secundara. Boala se transmite autosomal recisiv, la rasa neagra, n bazinul Mediteranean. Tablou clinic Forma homozigota (HbS > 80%) - icter hemolitic - febra - manifestari articulare: dactilita - dureri abdominale Evolueaza cu crize de hemoliza repetata si crize de tromboze cu infarcte splenice ce duc la atrofia splinei, infarcte pulmonare, osoase, renale, neurologice. Asociaza infectii, hipodezvoltare staturala, deformari scheletale, ulcere cronice gambiere, litiaza biliara. Forma heterozigota (HbS 20 - 40%) este asimptomatica. Pot apare infarctizari n caz de hipooxigenare cnd saturatia hemoglobinei cu oxigen este mai mica de 40% (anestezie, zbor cu avionul). Date de laborator: - prezenta hematiilor n secera si a poikilocitozei - electroforeza hemoglobinei evidentiaza hemoglobina de tip S - test de siclizare n prezenta metabisulfitului Tratament - simptomatic - al infectiilor recurente - antalgice - hidratare - oxigen hiperbar - suplimentare cu acid folic - tranfuzii de mase eritrocitare n caz de hemolize severe sau sechestrare splenica acuta Prevenirea bolii se face prin diagnosticul prenatal prin studiul ADN-ului. Pentru prevenirea siclizarii se evita sursele de infectii, deshidratarea si temperaturile prea crescute sau prea scazute. Evolutie Decesul se produce n primii 2 ani prin sechestrare splenica acuta sau infectii datorate hiposplenismului si anomaliilor de opsonizare ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE ENZIMATICE (ENZIMOPATII) 1. Deficitul de Piruvat-kinaz Deficitul PK determin defect n producerea de energie 15

 a. b. 2.

a. b. -

Boala se transmite autosomal recesiv Se manifest ca o hemoliz cronic + pusee acute Hematiile au aspect normal sau sunt crenelate Diagnosticul se pune prin: proba autohemolizei la 48 ore hemoliza este accentuat, nu se corecteaz la glucoz, se corecteaz la ATP dozarea enzimei Tratament transfuzii splenectomie n caz de sechestrare splenic Deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza - Deficitul de G6PDH impiedic transformarea NADP+ n NADPH care este cofactor al glutation peroxidazei. Deficitul determin o acumulare de produi peroxidici toxici care vor determina leziuni la nivelul hemoglobinei (precipitate corpi Heinz), membrane eritrocitare (hemoliz) i spectrinei (rigidizare). Gena care determin boala se gsete pe cromozomul X Se manifest ca: hemoliz cronic permanent sau hemolize paroxistice induse de: medicamente oxidante (antialgice, antipiretice, antiinflamatorii, antibiotice- Cloramfenicol, Streptomicin, antimalarice, tuberculostatice HIN, antiepileptice, sulfamide, vitamina K, C) boabe de fasole din specia fava boli dobndite hepatita acut viral diagnosticul se pune prin dozarea activitii enzimei i determinarea produciei de NADPH Tratament evitarea medicamentelor oxidative Transfuzii la nevoie Splenectomie de discutat pentru hemoliza cronic.

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFECTE STRUCTURALE ALE MEMBRANEI

Microsferocitoza ereditar (boala Minkowski-Chauffard) Are transmitere autosomal dominant. Defectul const n scderea coninutului n spectrin, o protein din structura membranei eritrocitare i defect n interaciunea cu proteina 4.1. Acesta produce destabilizarea stratului dublu lipidic al membranei eritrocitare cu formarea de microcite i perturbarea funciei ATP-azei Na+, K+cu aport crescut de Na n celul, hiperhidratare i formarea de sferocite. Microsferocitele au o rigiditate crescut ceea ce va determina hemoliza sferic. Boala se manifesta ca o anemie cronic cu pusee paroxistice, care pot fi crize minore sau majore de deglobulinizare. Litiaza biliar este frecvent (85% din cazuri). Diagnosticul se pune prin: evidenirea microsferocitelor pe frotiul de snge periferic (peste 50% din hematii) scaderea rezistentei globulare osmotice (hemoliza se corecteaza prin adaos de glucoza si nu prin adaos de ATP) scaderea coninutului n spectrin (determinarea radioimunometric) caracterul familial al bolii. Tratament Splenectomie (nu se face nainte de 5 ani datorit riscului infecios postoperator). Se indic n anemiile severe sau medii, dac exist fenomene de compresiune sau infarcte splenice repetate. Transfuzii de snge Acid folic Colagoge, cooleretice ELIPTOCITOZ (OVALOCITOZ) Se transmite autosomal dominant Se datoreaz unor defecte ale citoscheletului, spectrinei i proteinei 4.1 Hematiile au forma oval sau eliptic. Manifestrile clinice sunt cel mai frecvent absente sau mbrac aspect de hemoliz cronic n 12% din cazuri. 16

ACANTOCITOZA Hematiile au aspect de hematii cu spiculi Forma congenital se datoreaz unei a beta lipoproteinemii congenitale. Exist i o form dobndit. HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC NOCTURN (BOALA MARCHIAFAVA-MICHELI) Boal foarte rar. Sunt diagnosticate cteva sute de cazuri. Este o boal a celulei stem caracterizat prin formarea de eritrocite, leucocite i trombocite anormale, cu sensibilitate exagerat la aciunea lipic a complementului activat i a propertinei. Anomalia hematiilor determin hemoliza intravasculara cronic cu accese acute. Afeciunea este dobndit. Se datoreaz unui defect al membranei: deficit de DAF (decay accelerating factor),factor responsabil de degradarea C3 convertaze. Rezultatul este amplificarea fraciunii C3 b a complementului deficit de fosfatidil inozitol care asigur legarea DAF de membran Scderea nocturn a pH-ului activeaz complementul i explic hemoglobinuria nocturn, cu apariia urinilor negre matinale. Clinic, se manifesta ca o hemoliz cronic sau pacieni aparent sntoi cu episoade de hemoglobinurie nocturn (urini de culoare neagr, + crize dureroase abdominale, + tromboze repetitive). Hemoglobinuria poate apare i dup infecii, exerciiu fizic, transfuzii de snge. Tablou paraclinic: anemie hemolitic neutropenie, scderea fosfatazei alcaline leucocitare trombocitopenie mduva osoas: hiperplazie eritroid sau aplazie medular hemoglobinurie i hemosiderinurie. hiposideremie (aspect de anemie hipocrom) test Ham (hemoliz n mediu acid) test Crosby test cu sucroz anticorpi monoclonali care detecteaz structurile legate de fosfatidil-inozitol. Evoluia este grav cu crize repetate de hemoliz i tromboze venoase sau arteriale. Evolueaz spre aplazie medular i foarte rar spre leucemie acut. Tratament tranfuzii de mas eritrocitar splat preparate de fier per os dac apare microcitoz secundar hemoglobinuriei cronice (cu atenie deoarece pot declana crize de hemoliz) perfuzii de Dextran n crizele acute (leag properdina) steroizi PDN 60 mg/zi androgeni acid folic transplant de mduv osoas. ANEMII HEMOLITICE TOXICE Etiologia este reprezentat de toxice care nu acioneaz prin mecanism alergic i nu provoac autoimunizare. Mecanisme: a. altereaz metabolismul globular cu formare de corpi Henz care deformeaza membrana eritrocitului b. agresiune direct asupra membranei Etiologie: Toxice profesionale sau accidentale: anilin, benzen, nitrobenzen, naftalin, plumb Medicamente: sulfone, sulfamide, Fenacetin Ali ageni terapeutici: oxigenul hiperbar, apa distilat Toxine: venin de erpi, toxine ale unor ciuperci 17

1. 2. -

1. -

2.

ANEMII HEMOLITICE BACTERIENE I PARAZITARE Apar n septicemia cu Bacteroides perfringens, mai rar n septicemii cu coli, streptococi hemolitici, clostridii, leptospiroze. Pot apare i n malarie. ANEMII HEMOLITICE DE CAUZ MECANIC Cauze: turbulen provocata de proteze (mai ales intracardiace) pasajul n vase alterate (microangiopatie) Etiologie: Valve intracardiace, proteze vasculare Microagiopatii: coagulare intravascular diseminat sindromul hemolitic i uremic purpura trombotic trombocitopenic cancere cu metastaze (medulare) LED, PAN HTA malign Eclampsia Angioame gigante Pe frotiul de snge periferic apar schizocite (fragmente de hematii cu form triunghiular), hematii n form de semilun sau microsferocite. Gravitatea acestor forme de hemoliz este dat n special de afectarea renal. Sunt posibile remisiuni spontane i recderi. Uneori necesit epurare extrarenal. ANEMII HEMOLITICE PRIN IZOIMUNIZARE Fetomatern imunizarea mamei mpotriva antigenelor eritrocitare ale ftului cea mai frecvent i mai grav este n sistem Rh (mam Rh -, tat Rh+, pentru antigenul D) prima sarcin este normal, n ultimele sptmni hematii fetale trec n circulaia mamei, aceasta dezvoltnd anticorpi anti D. n a doua sarcin anticorpii materni sunt reactivai, trec transplacentar i determin hemoliza hematiilor ftului. Poate apare i la prima sarcin dac mama a fost imunizat anterior prin transfuzie incompatibil cu snge Rh pozitiv. Hemoliza poate fi indus i de incompatibilitatea n alte sisteme Kell, Duffy, Kidd, Lews, ABO sau de alte antigene ale sistemului Rh: c, C, e, E. Diagnostic Anemie hemolitic neonatal cu risc de icter nuclear Test Coombs pozitiv n sngele din cordonul ombilical Anasarc feto-placentar Moarte intrauterin Avorturi repetate Tratament preventiv: gama-globuline specifice anti-D (inhib producerea de Ac anti-D la mam) transfuzii intrauterine de hematii Rh plasmafereze repetate pentru epurarea Ac circulani Posttransfuzional Ac formai sunt de tip IgM i vor determina aglutinare, hemoliz + CIVD Incompatibilitatea ABO determin hemoliz intravascular Manifestri clinice: congestie facial febr, frison dureri toracice lombalgii 18

1. 2. 3. -

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. I.

hemoglobinurie scderea T.A. atingere renal pn la anurie oc Tratament oprirea transfuziei combaterea ocului i CIVD: plasm proaspt diurez osmotic, furosemid, Manitol HHC Antipiretice Dializ renal ANEMIA HEMOLITIC AUTOIMUN MEDICAMENTOAS Tip hapten apare la Peniciline n doze mari, cefalosporine, Cisplatin mecanism: fixarea medicamentului pe membrana eritrocitar cu apariia de Ac anti complex medicament-eritrocit test Coombs pozitiv cu ser anti-IgG, uneori i cu ser anti-C tratament ntreruperea administrrii medicamentului Tip complexe imune apare la Rifampicin, Sulfamide, Chinin mecanism: medicamentul se cupleaz cu o protein seric, se formeaz anticorpi impotriva acestui complex care se va fixa pe suprafaa eritrocitelor i va determina activarea C cu hemoliz. Test Coombs direct pozitiv cu ser anti C Anticorpi tip IgM Anemie hemolitic autoimun propriu-zis apare la Metil-dopa, Acid Mefenamic, Procainamid, Hidaltoin mecanism: inhibiia LTs cu activarea LB Ac sunt de tip IgG activi la cald Test Coombs pozitiv (10 20%) cu ser antiglobulinic ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE Se datoreaz sintezei de anticorpi mpotriva unor antigene normale ale eritrocitelor. Complexele eritrocit + antigen + C3 vor fi fagocitate de macrofage. Etiologie: Boli maligne ale esutului limfoid: leucemia limfatic cronic, boala Waldenstrom, limfoame. LED, sclerodermie, poliartrit reumatoid. Infecii virale mononucleoza infecioas, citomegalvirus, hepatita acut viral. Infecii cu mycoplasme. Ciroza hepatic. Tratamente prelungite cu alfa-metil-dopa, L-dopa. Tumori ovariene. Sifilis Cauze necunoscute (50%). ANEMIA HEMOLITIC AUTOIMUN CU ANTICORPI LA CALD Ac au o activitate maxim la 37oC, sunt de tip IgG, pot fixa complementul i au specificitate antiRh (produc hemolize IgG1 i IgG3) Apare n boli de collagen, limfoproliferri de tip B, dup administrare de medicamente. Pe frotiul de snge periferic se evideniaz: sferocite, normoblati, un numr crescut de reticulocite. Tratament: tratarea cauzei cnd se cunoate transfuzii de snge Prednison 1,5 2 mg/kgc/zi 3-4 sptmni apoi se scade lent Splenectomie n caz de eec al prednisonului sau necesar de doze prea mari 19

II.

Sechestrare splenic important Imunosupresoare n caz de eec al splenectomiei (Azatioprin, Ciclofosfamid) Ig i.v. 40 mg/kgc/zi 5-7 zile ANEMIA HEMOLITIC CU ANTICORPI LA RECE Ac au activitate maxima la 4oC, cunt de tip IgM, puternic fixatori de complement, dirijai mpotriva antigenelor eritrocitare I. Apare n infecii virale (virus Epstein-Barr), cu micoplasme, colagenoze, limfoproliferri B. Clinic Bolnavii prezint fenomene Raynaud, acrocianoz, hemoglobinurie declanat de frig. Pe frotiul de snge periferic se evideniaz hematii aglutinate n fiicuri. Testul Coombs este pozitiv cu ser anticomplement. Testul pentru aglutinin la rece este pozitiv. Tratament evitarea temperaturilor sczute imunosupresoare: Clorambucil, Ciclofosfamid, transfuzie de mas eritrocitar (se evit transfuziile de snge integral intruct aduc aport de complement) plasmaferez n formele grave. HEMOGLOBINOPATIILE TALASEMII Transmitere autosomal Deficit de debit de sintez -> scderea cantitii Ub/E -> microcitoz; hipocromie Adult Globina 4 lanuri de polipeptide HbA1 (2 2 ) - 97 99% HbA2 (2 2) - 1 3,5% HbF (2 2) - urme (1%) Gene - - 2 pe cromosomul 16 care codific sinteza lanurilor , , pe cromosomul 11. Fiziopatologie defect de sintez al Hb. heterozigoii au numai microcitoz. exces al lanului omolog precipit n eritroblast -talasemii Defect genetic Scderea sau absena lanurilor Creterea lanurilor sau/i Creterea HbA2 i/sau HbF Eritroblast Hiperplazie Eritroid Masiv ineficient) Hipoxie Anemie Forma homozigot (boala Cooley) Eritropoietina Hemoliz intramedular (eritropoieza Exces de lanuri 4 (precipit) Hematie Hemoliz periferic

la copilul mic 20

Clinic: anemie sever cu mecanismele: hemoliz ineficiena eritropoiezei (prin precipitarea eritroblatilor) hipersplenismul ntrziere n dezvoltare facies mongoloid craniu in turn Rx. - aspect de margine n perie (crete diploeea prin hiperplazie medular) fragilitate osoas crescut hepato-splenomegalie important Paraclinic: anizopoikilocitoz hematii +/- macro, megalocitoz (deficit asociatVit. B12, acid folic) +/- n int +/- cu punctaii bazofile +/- nucleate reticulocitoz moderat electroforeza hemoglobinei : HbF 90% -> cedeaz mai greu O2 crete HbA2 (5-10%) sideremie crescut, CTLF sczut Evoluie: mortal nainte de 20 de ani hemocromatoz posttransfuzional (ficat ciroz hepatic; mduva osoasa, pancreas diabet bronzat, miocard tulburari de ritm i insuficienta cardiaca) litiaza biliara Tratament: transfuzii -> meninerea Hb la 11g% chelatori de fier desferoxamin (Desferal) 2-4 g/zi splenectomie n hipersplenism + vitamina B12, acid folic transplant de mduv, drenaj biliar preventiv diagnostic antenatal Forme heterozigote Forma intermediar talasemii crete Hb A2 (> 3,5% -> 7% crete HbF (1-5%) - talasemii crete HbF microcitoz + anemie +/- hipocromie + hematii n int nu se trateaz, evitarea infecii, efort, mediu toxic risc de transmitere a tarei se poate confunda cu o anemie hiposideremic Forma minor anemie hipocrom microcitar Alte Hb anormale - Hb Lepore lan non (fuziunea lanului ) persistena ereditar a HbF - TALASEMII Sindroame: 1. Hemoglobinopatia Bart (hidrops fetal) 4 -> deleia a tuturor celor 4 gene 2. HbH (4) --/- -> precipitare 3. - talasemia 1 --/ heterozigot anemie moderat 21

4. 5.

- talasemia 2 - / - homozigot purttor silenios -/

hipocrom microcitar ANEMII APLASTICE (A.A.)

Definitie Pancitopenie prin scaderea cantitatii de tesut hematopoietic. Apar ca efect al alterarii celulelor stem hematopoietice. Clasificare Anemii aplastice - congenitale - Sdr. Fanconi Transmitere autosomala recesiva + nanism pigmentare bruna a pielii microcefalie oligofrenie hipogenitalism anomalii scheletare - dobndite Factori ce produc A.A. 1. Defect intrinsec de proliferare - posibil dezvoltarea tardiva a unor clone a N -> HPN, mielodisplazie, LA 2. Afectarea elementelor micromediului 3. Mecanism autoimun - supresia hematopoiezei e mediata de LT CD 8 - efect benefic: imunosupresie, imunomodulare (ciclosporina) 4. Predispozitie genetica (+ HLA - DR2) Etiologie 1. Agenti fizici sau chimici a) Actiune n functie de doza: benzen si derivati, radiatie ionizanta, med. citostatice b) Actiune numai la persoanele cu sensibilitate individuate (r. Idiosincrazica) - Cloramfenicol - Sulfamide (CTX) - Anticonvulsivante (Fenitoin) - Fenilbutazona, Indometacin - Compusi Au, Bi, Hg - Sedative - Meprobamat, Clordelazin - Antidiabetice orale (Tolbutamid) 2. Infectii virale: v. Epstein-Barr, v. Hepatitic 3. Sarcina 4. H.P.N. 5. Idiopatice 50% Diagnostic diferential Cu alte pancitopenii: 1) Prin productie scazuta la nivelul maduvei: - M.O. infiltrata - leucemii, carcinoame, mielofibroza, M.M. - deficitul Vitamina B12 si/sau acid folic 2) Distructie crescuta n periferie - Splenomegalie cu hipersplenism - LED - Infectii severe - HPN Clinic - Debut insidios Insuficienta medulara - anemie - sindrom infectios - sindrom hemoragic sau - pentru forme secundare - saptamanii sau luni de la expunere NU exista hepato-spleno-adenomegalie (prezenta acestora sugereaza pancitopenie de alta cauza): leucemii 22

- limfoame - hipersplenism - metastaze medulare - anemia Biermer Biologic Anemie normocroma, normocitara (rar macrocitara) - Reticulocite scazute (< 1%) - Neutropenie < 500 / mmc forme severe - Trombocitopenie < 20.000/mmc M.O. - hipocelularitate fara celule maligne (oblig. punctie biopsie medulara) - creste Fe seric -> prin neutilizare + depunere n organe Tratament Scop - Obtinerea remisiunii 1) Suprimarea agentului etiologic 2) Combaterea complicatiilor datorate insuficientei medulare - transfuzie de M.E. - antibioterapie energica - perfuzii de masa granulocitara (citopenie foarte importanta) - combaterea sindromului hemoragic - PDN, Vitamina C - transfuzii de masa trombocitara 3) Androgeni (stimuleaza n special eritropoieza) - Oximetalon 3 - 5 mg/kg/zi, 3 luni 4) Corticosteroizi n doze mari PDN - 2 mg/kg/zi 5) Imunomodulatoare - Globulina antilimfocitara (GAL) - Ciclosporina A 6) Transplant de M.O. - Indicatii - tineri < 40 ani - forme severe - donatori compatibili Imunosupresoare -> nainte de transplant Ciclofosfamide + Prednison Evolutie Remisiune - partiala - sub pragul de risc L < 2000/mmc Tr < 100.000/mmc - completa (10%) Evolutie -> leucemii acute, mielodisplazii, hemoglobinurie paroxistica nocturna APLAZIA PURA A SERIEI ERITROCITARE Anemie + reticulocitopenie Etiologie I. Congenitale - Eritroblastopenie cong. (Sdr. Diamond Blacfan) II. Dobndite 1) Idiopatice 2) Parvovirus, v. mononucleozei infectioase, v. Urlian 3) Medicamente: AZT, Fenitoin 4) Benzen 5) Boli maligne - carcinoame, Hodgkin 6) Boli autoimune - LES, PR 7) Insuficienta renala 8) Malnutritia.

23