Patologia gonadelor

Zinaida Alexa
asistent universitar, d.m.

Funciile sistemului reproductiv

Testicolul
Funcie
endocrin
testosteron
Gametogenez
producerea
spermei
Sistemul
reproductiv
transportul
gameilor

Ovarul
Funcia endocrin
estrogeni i
progesteron
Gametogenic
ovocit
Sistemul reproductiv
transportarea
gameilor,
fertilizarea,
implantarea,
gestaia i
naterea

Patologiile sistemului reproductiv

Dezvoltarea embrionar a sistemului
reproductiv (brbai sau femei);
Debutul maturitii sexuale i activitatea
sistemului n timpul pubertii;
Modificrile determinate de vrst
cu involuia funciei reproductive
(menopauza i andropauza).

Planul cursului
Diferenierea sexual i variantele patologice
Ovarele i hormonii sexuali femenini
Testicolele i hormonii sexuali masculini
Examinarea pacienilor cu patologia gonadelor
Hipogonadismul clasificare, manifestari clinice
aspecte de tratament
Sindromul ovarului polichistic

Diferenierea sexualaeste un proces secvenial i

ordonat; sexul cromozomial stabilit in momentul
fecundrii determin sexul gonadic, iar sexul
gonadic, la rndul su, determin dezvoltarea sexului
fenotipic in care se organizeaza tractul urogenital
masculin sau feminin.
Sexul
cromosomial
Sexul
gonadal
Sexul hormonal
Sexul
psihologic

Sexul fenotipic
(somatic)
Sexul
documentat
Sexul social

Etapele diferenierii sexuale

I etap - stabilirea sexului cromozomial, sexul heterogametic

(XY) fiind masculin, iar sexul homogametic (XX), feminin.

II etap - conversia gonadei nedifereniate n testicul sau ovar sexul gonadic.

III etap sexualizarea organelor genitale interne (OGI)

sexul hormonal

IV etap - sexualizarea organelor genitale externe (OGE)

sexul somatic
V etap sexualizarea neuro-comportamentale determin
identitatea sexual, comportamentul, orientarea sexuala
(alegerea unui partener sexual) i aspectele cognitive.
VI etap - sexualizarea pubertar se desfoar tot sub

Sexul gonadic
Condiionat de
prezena sau absena
genei
determinante a
sexului, SRY (sex
region Y situat pe braele
scurte ale cromozomului Y),

care asigur
diferenierea gonadei
indiferente n testicol.
n lipsa genei SRY,
evoluia este spre
morfotip feminin.
7-10 saptamna

SR
Y

Sexul hormonal sexualizarea organelor interne

10-12 sptmn
Absena testosteronul
ductele Wolff
regreseaza
difereniaza ductele
Muller
trompele uterine,
uterul,
poriunea superioar a
vaginului.

Testosteronul i
AMH
diferenierea
ductului Wolf
epididimul,
ductul deferent,
veziculele
seminale,
prostata
regresia canalului
Muller

Sexul masculin
TESTICUL
celule
Leydig

celule
Sertoli

Factor anti Mller

Testosteron
Ductul Wollf

5--reductaza
DHT

Regresia ducturilor
Mller
Sinus Urogenital

Organe genitale
interne masculineOrgane genitale externe
masculine

Sexul feminin

OVAR

Sinus Urogenital

Absena expoziiei la androgeni

Organe genitale externe

feminine

Ductul Mller

Organe genitale
interne
feminine

Sexul fenotipic sexualizarea

organelor externe
Din sinusul urogenital
Biei sub aciunea
testosteronului i DHT:
fuziunea plicelor uretrale
formarea penisului,
dezvoltarea glandului din
tuberculul genital,
fuzionarea plicelor genitale
pentru a forma scrotul.
Fetie absena
androgenilor se formezaz
vulva, vaginul inferior.

Sexul fenotipic sexualizarea

organelor externe
Sinusul
urogenital

Biei

Fetie

Prostata i
uretra
prostatica

Uretra i
vaginul
inferior

Tuberculii
glandul
urogenitali penisului

clitor

Eminene
urogenital
e

scrot

Labii mari

Cute
urogenital
e

teaca
penisului
i uretra
masculin

Labiile
mici

Sexualizarea creierului

Biei
- Testosteronul trece
bariera
hematoencefalic
- Este aromatizat n
estradiol
- Estradiolul
masculinizeaz
creierul

Fetie

- -fetoproteina leag
estradiolul
- Este prentmpinat
masculinizarea
creierului

 n sptmna 20 30 are loc migrarea

testicolului din regiunea lombar n scrot
(proces asigurat de testosteron).
n
absena
testiculelor,
ca
n
cazul
embrionului feminin normal sau a celui masculin
castrat naintea debutului diferenierii gonadice,
sexul fenotipic se dezvolt urmnd linia
feminin.
Astfel, masculinizarea OGE este rezultatul
pozitiv al aciunii hormonilor androgeni produi
de testiculele fetale (DHT), de suprarenale sau
de provenien matern, n timp ce dezvoltarea
feminin se produce pasiv i nu necesit
prezena ovarelor.

Tulburri
de
difereniere
sexual
intersexualizare- grup de afeciuni congenitale
n care dezvoltarea sexului cromozomial, gonadic
sau anatomic este atipic.

boli/afeciuni de dezvoltare sexuala, DSD (disorders of sex

development)
Clasificarea
46,XX DSD gonadele sunt reprezentate la origine de obicei de ovar, dar OGE i OGI
prezint diferite grade de virilizare sau masculinizare.
Tulburri ale dezvoltrii ovariene:
Sindroame determinate de excesul de androgeni:
Alte manifestri: hipoplazia uterin, uterul bicorn, hemiagenezia sau agenezia uterin.
46,XY DSD - sunt prezente testiculele la origine dar OGE sau/i OGI sunt masculinizate
inadecvat.
Tulburri ale dezvoltrii testiculare:
Tulburari ale biosintezei si aciunii androgenilor:
DSD ce afecteaz cromozomii sexuali:
Sindromul Turner cu toate variantele sale genotipice;
Sindromul Klinefelter i sindromul 47,XYY;
Disgenezie gonadal mixt - 45,X/46,XY.

Examinarea pacienilor cu DSD

Aprecierea structurii i gradului de dezvoltare a
OGE (Prader);
Evaluarea dimensiunilor, poziiei i consistenei
gonadelor;
Date antropometrice cu evidenierea tipului
constituional;
Determinarea cariotipului
Vizulaizarea OGI USG
Dozrile hormonale FSH, LH, T, DHEAs, DHT,
Estradiol
Probele funcionale cu gonadotropine corionice

Gradele de virilizare dup

Prader
I: hipertrofia clitoridian.

II: hipertrofia crlitoridian i

grad variabil de fuziune a labiilor
mari.
III: hipertrofia crlitoridian mai important
i fuziune accentuat a labiilor mari
dinspe posterior spre anterior i
deschidere comun a vaginului i
uretrei ca sinus urogenital.
IV: hipertrofia crlitoridian important,
mimnd un penis mic,
fuziune complet a labiilor mari cu
aspect scrotal,
deschiderea vaginului n uretr i
deschiderea uretrei la baza
clitorisului.
V: aspect masculin a OGE, cu penis
normal sau hipospadias, fuziune labial
complet, deschidere uretral n vrful sau
pe faa ventral a penisului. Nu exist
testicule n scrot.

Pseudohermafroditismul
feminin
Androgeni fetali n exces
Disfuncia corticosuprarenal congenital
deficit 21-hidroxilaz
deficit 11-hidroxilaz
deficit 3-hydroxysteroid
dehidrogenaz

Androgeni materni n exces

tumori androgen
secretante (ovare,
suprarenale)
medicamente cu efect
androgen (derivai de
progesteron, minoxidil,
fenitoin, streptomicin,
penicilamin)

Pseudohermafroditism masculin
Deficit de sintez a
testosteronului
disgenezia testiculelor
(sindrom Swyer)
sindromul regresiei
testiculare
agenezia celulelor
Leydig
deficit testicular
enzimatic

Deficit de aciune a
testosteronului
deficit de 5-alphareductaz
deficit la nivel de receptor
* insensibilitate complet
la androgeni
* insensibilitate parial la
androgeni

Planul cursului
Diferenierea sexual i variantele patologice
Ovarele i hormonii sexuali femenini metode de
examinare a funciei ovariene
Testicolele i hormonii sexuali masculini
Examinarea pacienilor cu patologia gonadelor
Hipogonadismul clasificare, manifestari clinice
aspecte de tratament
Sindromul ovarului polichistic

Ovarul

Organ par a sistemului

reproductiv femenin i organ
endocrin;
Forma ovoid
greutate 5-7-8 gr,
lungime 2,5-5,5cm,
lime 1,5-3,0cm,
grosime 2 cm;

Localizat bazinul mic meninut

de ligamentul propriu al
ovarului i ligamentul lat al
uterului;

Vascularizarea a. ovarian
ramuri ale aortei abdominale i
ramuri ale a. uterine

Ovarul

Stratul cortical
acoperit de teaca
albugineea format din
foliculi n diverse stadii de
dezvoltare de la
primordiali pn la atretici

Stratul medular

Hilul ovarian conine

glandulocite (analogii
celulelor Leydig) rspund
de sinteza androgenilor
ovarieni

Figure 27.12

Ovarul organ endocrin

ANDROGENI
Cantiti mici
teaca intern,
hilul ovarului

PROGESTERON
Cantiti mari
corpul galben;
Cantiti mici
celulele granulezei

ESTROGENI
Cantiti mari
celulele granulezei
i teaca intern;
Cantiti mici
corpul galben

ESTROGENI
GONADOCRININ

Reglarea funciei ovariene

Cantiti mici

HIPOTALAMUS
Secreie de GN-liberine

HIPOFIZA ANTERIOAR
FSH

LH

Creterea i dezvoltarea
foliculului

Ovulaia i
dezvoltarea corpului galben

INHIBIN

PROGESTERON

ESTROGENI
Cantiti mari
Cantiti mari

Feed-back pozitiv

Aciuni fiziologice ale estrogenilor i progesteronului

Organe int

Estrogenii

Progesteronul

Uter (miometru)

Stimularea creterii musculaturii uterine

Dezvoltarea receptorilor pentru oxitocin

Inhib creterea musculaturii uterine

Reduce excitabilitatea miometrului

Trompe

Stimuleaz peristaltismul tubar

Inhib peristaltismul

Endometru

Stimularea proliferrii stratului funcional,

a vaselor, glandelor,
Apariia aspectului de endometru
proliferativ

Inhib:
creterea endometrului
stimularea dezvoltrii glandelor i
arteriolelor
acumularea de produi de secreie
glandular.
Confer endometriului aspect secretor

Glande cervicale

Stimularea produciei de mucus bogat n

ap i cristale de NaCl, care faciliteaz
traversarea colului uterin de
spermatozoizi

Reduce coninutul de ap i NaCl a

mucusului cervical,
creterea cantitii de mucopolizaharide,
care transform mucusul ntr-o secreie
vscoas ce limiteaz penetrarea
spermatozoizilor

Epiteliu vaginal

Stimularea proliferrii i maturrii

celulelor stratului funcional al epiteliului
vaginal,
creterea coninutului de glicogen din
celulele vaginale

Exfolierea stratului superficial al epiteliului

vaginal

Aciuni fiziologice ale estrogenilor i progesteronului

Organe int

Estrogenii

Glanda mamar

Stimularea proliferrii stromei i a ductelor

mamare

Caractere
sexuale
secundare

Stimularea maturrii ntregului aparat genital

feminin
Stimularea creterii osoase i a nchiderii
cartilajelor de cretere
Coordoneaz distribuia depozitelor adipoase
la nivelul snilor, oldurilor morfotip feminin

Metabolism
glucidic

Estrogenii de sintez reduc tolerana la glucide

Metabolism
proteic

Stimularea sintezei de proteine i enzime.

Stimularea sintezei proteinelor de transport pentru
estrogeni, testosteron, tiroxin

Metabolism lipidic

Creterea HDL, reducerea LDL efect

antiaterogenic

Factori de
coagulare

Creterea nivelului factorilor:

VII, IX, X i reducerea antitrombinei II. Sunt
exagerate pentru estrogenii de sintez.

Progesteronul
Stimularea proliferrii acinilor
glandulari i inhibiia proliferrii
stromei

Progesteronul reduce tolerana la

glucide

Aciuni fiziologice ale estrogenilor i progesteronului

Organe int

Estrogenii

Progesteronul

Sistemul renin-angiotenzin

Creterea concentraiei de
angiotensinogen

Os i metabolism fosfocalcic

Reducerea ratei de
resorbie osoas cu
antagonizarea efectelor
PTH

Ap i electrolii

Retenie de sodiu i ap

Prin competiie cu
aldosteronul, reduc
reabsorbia de sodiu i ap

Temperatura bazal

Reduc temperatura bazal

prin aciune la nivelul
centrului termic hipotalamic

Creterea temperaturii
bazale

Comportament sexual

Stimularea
comportamentului sexual

Reduce comportamentul
sexual i produce depresie

Alte efecte

Pg are efecte hipnotice i

modific reactivarea
centrului respirator, reduce
nivelul CO2 n sngele
arterial n faza luteal i n
sarcin.
Efect anestezic

Metodele de examinare a funciei

ovariene anamneza i acuzele
vrsta cnd au debutat menstruaiile
menstruaiile: vrsta de debut,
caracterul, durata etc;
sarcinile anterioare;
administrarea contraceptivelor.

Dereglrile menstruale
Amenoree lipsa menstrelor mai mult de 6 luni *
primar absena menarhei,
secundar lipsa menstrelor ultimile 6 luni;

Opsomenoree menstruaii scunde;

Menoragie durata mai mare de 7 zile,
Polimenoree menstruaii abundente mai mult
de 7 zile,
Metroragii hemoragii uterine neregulate;
Oligomenoree menstruaii neregulate cu
durata ciclului mai mult de 35 zile;
Dismenoree sau algomenoree menstruaii
dureroase.

Metodele de examinare a funciei

ovariene examinarea

aprecierea taliei,
greutii,
aprecierea IMC
tipul constituional,
dezvoltarea esutului adipos caracterul
redistribuirii
android *(superior) CA/C
ginoid *(inferior)

dezvoltarea pilozitii *
Hirsutism creterea excesiv a prului n zonele
androgendependente
Hipertrihoz creterea exagerat a prului generalizat

caracterele sexuale secundare dezvoltarea

glandelor mamare,
examinare ginecologic.

Stadiile dupa Tanner

Stadiul T-P1: Prepubertar, absena prului
pubian
Stadiul T-P2: Mugure mamar, uoar reliefare
a mamelonului i esutului mamar; lrgirea
areolei.
Fire rare, discret pigmentate, puin ondulate
sau drepte la nivelul labilor mari
o Stadiul T-P 3: Creterea n continuare a
mugurelui i areolei mamar, fr separarea
net a conturului lor.
fire mai dese, mai pigmentate i mai ondulate
care se extind spre pubis.
Stadiul T-P 4: Mamelonul i areola formeaz
un al doilea relief deasupra esutului mamar
dezvoltat.
Aspect caracteristic adultului dar fr
extindere pe faa intern a coapselor.
Stadiul T-P 5, matur: Mamelonul este

Aprecierea datelor
antropometrice
Aprecierea greutii, taliei i
calculul coeficienilor:

segmentul superior/segmentul
inferior (Norma > 1,0)

raportul ntre anvergura

braelor i talie (Norma =
0,96).

raportul talie/segmentul inferior

(Norma 1,92-1,96). n cazul
hipogonadismului < 1,91, iar n
exces de hormoni sexuali >
1,99.

Tipuri constituionale

Tipul android talie nalt, distana biacromial mare,

creterea masei musculare n centura scapular, crete
diametrul cutiei toracice. Determinat de hiperandrogenia n
perioada adult.

Tipul viril talie joas sau medie, trunchi nalt, membre

scurte, umeri lai, bazin ngust. Determinat de nchiderea
timpurie a zonelor de cretere n cadrul tumorilor virilizante
a ovarelor sau hiperplazia congenital a suprarenalelor.

Tipul eunucoid talie nalt, membrele superioare i

inferioare lungi. Este specific hipognadismului prepubertar

Tipul Turner hipostatur cu elemente displastice, gt

scurt, form de sfinx, cutie toracic sub form de butoi

Scara Ferriman - Halvey

NORMA 1-7 puncte

De limit 8-12 puncte, hirsutism mai mult de 12 puncte

Planul de investigaii
Cariotipul, cromatina sexual

Copii cu dereglarea structurii organelor

genitale,
Amenoreea primar, patologii cromosomiale

Investigarea hormonal concentraia

hormonilor ovarieni, gonadotropi,
suprarenalieni i prolactina.
Probele farmacologice de diagnostic.
Investigaii imagistice: USG, CT i IRM.
.

Explorarea funciei ovariene

Explorarea existenei ovulaiei
Explorarea secreiei hormonale (o
ovulaie corect implic o perfect
secreie hormonal)

Teste de explorare a
ovulaiei 1
Element
analizat

Modificri n faza folicular

Modificri n faza luteal

Temperatura
bazal

TB se determin oral sau rectal,

dimineaa la aceiai or, nainte
de a cobor din pat.
TB este minim imediat nainte
de ovulaie datorit nivelului
crescut de estrogeni.

TB crete dup ovulaie,

n momentul cnd
progesteronul plasmatic
atinge 4 ng/ml, cu 0,4
grade i dureaz pe
parcursul fazei luteale.
Ovulaia se petrece n ziua
anterioar primei creteri
a TB.
Dac menstra nu apare i
TB este ridicat este
probabil o sarcin

Teste de explorare a
ovulaiei 2
Element analizat

Modificri n faza folicular

Modificri n faza luteal

Mucusul cervical

MC este un gel format din

filamente de mucopolizaharide,
ap i cristale de NaCl.
Preovulator cantitatea de MC
este maxim, filamentele de
mucopolizaharide se orienteaz
n lungimea endocolului, iar
cristalele de NaCl - ca nite ace
de brad icare faciliteaz
progresiunea spermatozoizilor
prin endocol.
Preovulator datorit estrogenilor
MC este foarte abundent i
prezint filan i cristalizare
specific.

Progesteronul determin
reducerea concentraiei de
ap i NaCl din MC i
creterea
mucopolizaharidelor. Sub
influiena Progesteronului
mucusul devine gros, casant
i obtureaz colul uterin
mpiedicnd progresiunea
spermatozoizilor. Intervenia
progesteronului este salutat
pentru prevenirea fertilizrii
ovulului, care mbtrnete
rapid imediat dup ovulaie

Teste de explorare a
ovulaiei 3
Element
analizat

Modificri n faza folicular

Modificri n faza luteal

Endometriul

n faza folicular endometriul

prezint glande tubulare i
arteriole drepte (endometru
proliferativ)

n faza luteal,
endometriul aspect
dantelat datorit creterii
i spiralrii imense a
glandelor i arteriolelor
(endometriu secretor)

Epiteliul
vaginal

Transformaiile epiteliului
vaginal se investigheaz prin
frotiuri citovaginale.
n faza folicular, epiteliul
vaginal prolifereaz i prezint
un indice acidofil caracteristic

Progesteronul determin
descuamarea epiteliului
vaginal.

Investigaii hormonale
Hormonul

Perioada de
investigare

Importana

FSH i LH

5-7 zi a CM, n cazul

menstrelor regulate

- hipogonadism hipogonadotrop
*(secundar)
- hipogonadism hipergonadotrop
*(primar)

Estrogenii

5-7 zi a CM, n cazul

menstrelor regulate

- hipogonadism

Progesteronul

21-22 zi a CM

Aprecierea funciei corpului galben

Prolactina

Determinarea hiperprolactinemiei

DHEA, DHEAs,
androstendion

Hiperandrogenie viril

17-OHprogesteron

Sindrom adrenogenital deficit de 21hidroxilaza

Proba

Scopul efectuarii

Metodica

Interpretarea

Proba cu
gestageni

Aprecierea gradului de
deficit estrogenic i
progestinic n cadrul
amenoreei

Sol Progesteron 1%1,0 zilnic 6 zile

Proba pozitiv: n cazul deficitului

moderat de estrogeni i exprimat de
progesteron peste 2-4 zile apare reac ia
menstrual.
Proba negativ: deficit exprimat de
estrogeni i progestine sau n cazul
modificrilor organice ale endometrului
lipsa reaciei menstruale

Proba cu
estrogeni

Dup efectuarea probei

cu gestageni rezultat
negativ, pentru
diferenierea ntre
modificrile organice ale
endometriului i deficitul
pronunat de estrogeni

21 zile se
administreaz
etinilestradiol
*(Microfolin) 0,05 mg n
asociere cu gestageni
n ultimile 10 zile

Proba pozitiv: n cazul lichidrii

deficitului estrogenic apare reac ia
menstrual
Proba negativ: nu apare reacia
menstrual n cazul leziunilor organice ale
endometriului

Proba cu
clomifen

Pentru stimularea ovulaiei

Din 5 pn la 9 zi se
administreaz
clomifencitrat.
Rezultatele se
apreciaz dup nivelul
temperaturii bazale,
nivelul FSH, LH,
estradiol preovulator i
USG

Proba pozitiv: nregistrarea ciclului

ovulator (temperatur bifazic, nivel
crescut de FSH, LH, estradiol, creterea
folicului 20 mm cu ruperea acestuia).
Proba negativ: lipsa ovulaiei

Proba cu
luliliberin

Se efectuaz n cazul
lipsei reaciei la clomifen
i diferenierea
hipogonadismului teriar i
secundar

Se administreaz
analog sintetic a
luliliberinei i se
cerceteaz hormonii
tropi hipofizari

Proba pozitiv: majorarea concentraiei

de LH cu excluderea patologiei hipofizare:
Proba negativ: LH rmne nemodificat
ceea ce ne demonstreaz nivelul ter iar de
afectare

Hipogonadismele femenine pot fi

clasificate n funcie de:
1. cauz - dobndite i congenitale
2. timpul apariiei pre- sau postpubertare
3. nivelul leziunii primare, secundare, teriare

Hipogonadisme hipogonadotrope (hipotalamice sau

hipofizare)
prepubertare (amenoree primar)
postpubertare (amenoree secundar)

Hipogonadisme hipergonadotrope (la nivelul ovarelor - infecii,

traumatisme, iradiere, tratament chirurgical etc)
prepubertare (amenoree primar)
postpubertare (amenoree secundar)

Amenoree normogonadotrop

Manifestrile clinice

Pubertar
Lipsa caracterelor
sexuale secunadare
Micorarea ovarelor
Hipoplazia OGE i OGI
Hipostatur (Sm
Turner)

Prepubertar
Hipoplazia labiilor
mari i mici;
Micorarea in
dimensiuni a uterului
i ovarului;
Manifestri fenotipice
care insoesc formele
congenitate de
Postpubertar
hipogonadism
Dereglarea CM
Involuia caracterelor
sexuale secundare
Micorarea ovarelor i
uterului

Tratamentul
Scopul:
Stimularea dezvoltrii caracterelor
sexuale secundare
Stimularea vitezei de cretere
Activarea maturizrii sistemului HT-HFovare care iniiaz procesele dezvoltare
sexual;
Activarea proceselor de mineralizare a
esutului osos

Tratamentul hipogonadismului
Hipogonadismul prepubertar *(indiferent hiper
sau hipogonadotrop) se ncepe la vrsta de 13-14
ani, care nu au hipostatur,
Se administreaz preparate estrogenice naturale:
17-estradiol sau eterilor acestuia (estradiol
valerat) 1 mg n zi.
Durata monoterapiei cu estrogeni circa de 1 an,
apoi terapie ciclic estrogeni + gestageni
De preferin preparate ce conin estrogeni
naturali (17-estradiol sau estradiol valerat ) i
gestageni maximal apropiai pentru cei naturali
(mrogesteron micronizat, didrogesteron).

Sindromul de amenoree
Clasificare

Primar
Amenoree primar cu retard sexual
Anomalii de dezvoltare a gonadelor disgineziile gonadale
Perturbrile funcionrii sistemului Ht-Hf:
Retard n dezvoltarea sexual constituional
Dereglri funcionale Ht-Hf
Dereglri organice Ht-Hf

Amenoree primar fr retard sexual

Anomalii de dezvoltare a organelor sexuale ginatrezia, aplasia
uterului

Secundar
Patologia uterului
Dereglri funcionale Ht-Hf
Amenoree de genez ovarian

amenoree primar
diagnostic

Lipsa menarhei (primei menstruaii) la vrsta de 16 ani i mai mult.

SAU
Lipsa semnelor de maturizare sexual (glandelor mamare - telarha,
pilozitii sexuale - pubarha) la vrsta de 14 ani i mai mult.
SAU
Lipsa menarhei n decurs de 3 ani i mai mult de la apariia i
dezvoltarea semnelor sexuale secundare.
SAU
Necorespunderea indicilor antropometrici (talie, greutate) cu vrsta
cronologic

Clasificarea amenoreei

Hipergonadotrop
Defecte genetice
Disginezia gonadelor (Sindrom Turner 45XO, agenezia gonadelor 46XX,
46XY, hermafroditismul adevrat)
Disgineziile testiculare
Sindrom de epuizare a ovarelor genetic determinat
Afectarea ovarelor (iradiere, infecii, tratament chirurgical)
Patologii autoimune (ooforita autoimun)
Dereglarea sintezei i/sau sau scderea activitii funcionale a
gonadotropilor
Hipogonadismul hiperprolactinemic
Savage sindrom sindromul ovarelor rezistente
Secreia gonadotropinelor inactive
Prezena ac antigonadotropine

Hipogonadotrop
Insuficiena hipotalamic
Insuficiena sintezei LH determinat genetic (Sindromul Kallman)
Insuficiena secreiei liberinelor dobndit (tumori hipotalamice,
intervenii chirurgicale, traumatisme, neuroinfecii)
Insuficiena hipofizar (adenoame hipofizare, chisturi, tratament chirurgical,
iradiere)

Normogonadotrop
Sindromul ovarelor polichistice

Amenoree primar
Dereglrile de steroidogenez n ovare
disgineziile ovariene

Disgineziile gonadale patologie congenital determinat de anomaliile

cromosomiale cu lipsa esutului hormonal secretant.
Patogenie
o Pentru dezvoltarea ovarului sunt necesari doi cromosomi sexuali X (adic
cariotipul femenin 46XX)
o n timpul meiozei celulelor sexuale pot aprea seturi anomale de cromosomi
sexuali. n cazul cuplrii a astfel de seturi n ovocitul fecundat pot nimeri
seturi patologice de cromosomi.
o Defectele cromosomiale n aceste cazuri sunt cantitative:
o Lipsa unui cromosom (45X -monosomie)
o Dublarea sau triplare (47XX sau 47XXY) - polisomie

o Ca rezultat al dezvoltrii incorecte morfofuncionale ovarele nu pot produce

hormoni sexuali, lipsa crora produce o hipersecreie de gonadotropi.
o n cromosomul X se afl gene determinante pentru dezvoltarea sexual
(hipogonadism) i dezvoltarea somatic (hipostatur).

Amenoree primar
disgineziile ovariene
Sindromul Turner femenin clasic
Hipotrofie statural marcat i disarminic;
Malformaii somatice numeroase i grave;
Insuficiena ovarian sever prin anovarie;
Cariotipul modificat specific ca frecven 45XO

Sindromul Turner incomplet

Hipoplazie statural care, dei important, este ceva
mai puin marcat dect cea din sindromul Turner
clasic;
Sindromul malformativ redus ca numr i atenuat
sau chiar absent;
Sindromul ovarian cu variaii de hipoovarie
moderat la funcie ovarian cvasinormal

Manifestri clinice
Prepubertar - retardul major de cretere, ce poate atinge 3 DS.
Poate fi prezent de la natere ns frecvent devine evident dup
primii trei ani de via. Talia final - nu depeete 145 cm.
numeroase anomalii:
distan intermamelonar mare, torace lit,
facies triunchiular, cu aspect matur,
uneori ptoz palpebral, fante palpebrale antimongoloide,
urechi proeminente, jos inserate, palat ogival,
nevi pigmentari frecveni,
gt scurt, pterygium coli
inserie pilar occipital n form de trident inversat, foarte joas,
cubitus valgus, anomalii ale genunchiului, exostoze,
scurtarea metacarpianului IV,
unghii hipoplazice, hiperconvexe,
malformaii renale: rinichi n potcoav,
malformaii cardiace: valv aortic bicuspid, coarctaie de aort,
stenoz aortic, HTA.

Investigatii

Testul Barr (analiza cromatinei X) este negativ n

monosomie omogen. Testul are valori reduse n cazul
mozaicismelor sau al monosomiilor pariale datorate
anomaliilor structurale.

Cariotipul este esenial pentru diagnosticul de certitudine:

50-60% -monosomie omogen: 45,X;
25% tipuri de mozaicism: 45,X/46, XX sau
45,X/46,XX/47,XXX
anomalii structurale ale cromozomului X: izocromozomi X
de bra lung sau scurt, deleii Xp sau Xq, cromozomi inelari.

Dozarile hormonale Estrogeni sczui i gonadotropinele

plasmatice (LH, FSH) au valori ridicate hipogonadism
hipergonadotrop.

Consultul ginecologic i ecografia micului bazin evideniaz

Tratamentul

Diagnosticul precoce posibil hormon de cretere

recombinant. ,doze aproape de dublul celor folosite la
pacienii cu deficit de GH pentru atingererea taliei
predicitive . Se impune o adaptare a dozelor de GH bazat
pe o monitorizare strict a nivelului IGF-I.

Peripubertar terapia de substituie estroprogestativ necesit o administrare progresiv, ncepnd

cu doze reduse de estrogeni (2 apoi 5, 10 i respectiv 20
mcg etinilestradiol/zi timp de 6-12 luni fiecare) i
introducerea unui progestativ odat cu apariia primei
mestruaii (noretisteron 5 mg sau medroxiprogesteron
acetat 10 mg pentru 7-10 zile). Terapia de substituie
trebuie strict individualizat astfel nct dezvoltarea
pubertat i sexualizarea s se fac coordonat cu creterea.

Tratamentul
Scopul:
Stimularea dezvoltrii caracterelor
sexuale secundare
Stimularea vitezei de cretere
Activarea maturizrii sistemului HT-HFovare care iniiaz procesele dezvoltare
sexual;
Activarea proceselor de mineralizare a
esutului osos

Tratamentul hipogonadismului
Hipogonadismul prepubertar *(indiferent hiper
sau hipogonadotrop) se ncepe la vrsta de 13-14
ani, care nu au hipostatur,
Se administreaz preparate estrogenice naturale:
17-estradiol sau eterilor acestuia (estradiol
valerat) 1 mg n zi.
Durata monoterapiei cu estrogeni circa de 1 an,
apoi terapie ciclic estrogeni + gestageni
De preferin preparate ce conin estrogeni
naturali (17-estradiol sau estradiol valerat ) i
gestageni maximal apropiai pentru cei naturali
(mrogesteron micronizat, didrogesteron).

Sindromul ovarului polichistic

stare patologic caracterizat prin

prezena anovulaiei cronice sau
dereglarea ciclului menstrual i
fenomene de hiperandrogenie
ovarian n absena altor stri
patologice de hipersecreie a
androgenilor.

Teoriile ce stau la baza apariiei SOP

Teoria

Defectul primar

Natura dereglrilor

Mecanisme

Central

Creterea frecvenei
i amplitudinii de
secreie a LH

Dereglarea primar a frecvenei

secreiei de gonadoliberine
Inhibarea reglrii dopaminergice
a secreiei de LH

Crete secreia de LH care duce la

hiperandrogenie

Periferic

Defect primar
ovarian sau
suprarenal ce
determin
hipersecreia
androgenilor i la
anovulaie
Deficitul inhibiei B

Hipertrofia celulelor tecale

Modificri de steroidogenez i
mitogenice a celulelor granulezei

Dereglarea funciei reglatorii a

enzimei P450c17 n ovare i
suprarenale, determinate de
modificrile aciunii FSH
Anovulaie ca rezultat a deficitului de
inhibin

Insulinorezistena i
hiperinsulinemia
Creterea nivelului
IGF 1, IGF 2

Defect postreceptor de aciune a

insulinei
Secreie sistemic i local a IGF

Insulinic

Stimulare local a foliculogenezei

de inhibina B

Crete concentraia androgenilor

liberi ca rezultat a scderii proteinelor
transportatoare
Stimularea sintezei androgenilor de
hiperinsulinemie
Sinergismul aciunii insulinei i LH
duc la stimularea celulelor tecale la
hiperandrogenie, atrezia chistoas
folicular

Patogenia SOP
Hiperproducerea androgenilor suprarenali
Crete conversia periferic a androgenilor n estrogeni

Crete sinteza
LH-RH

Sensibilizarea hipofizei
la LH-RH

Crete frecvena i
amplituda secreiei
LH-RH

Hiperproducerea
androgenilor
de celulele tecale

Crete secreia de LH
Scade sinteza de FSH

Scade activitatea
procesului de aromatizare
a androgenilor n estrogeni

Atrezia chistic a foliculilor

Clinica SOP
Insulinorezistena
Hiperinsulinemie,
Obezitate, ATG

Hiperandrogenia
Semne de virilizare
Indicele hirsutic 19
Dermopatia
androgenic
Acnee, seboree

Ovarul polichistic

Sterilitatea

Anovulaia
Dereglri a CM,
oligo-opsomenoree
Spaniomenoree
amenoree

Diagnosticul pozitiv

Anovulaie cronic ( examinarea temperaturii bazale)

Dermopatie androgenic (hirsutism, seboree, acnee)

USG creterea n dimensiuni a ovarelor V 10ml, lipsa

semnelor de ovulaie pe fondal de multiple chisturi 10mm i
mai mici

Creterea LH, FSH normal, LH/FSH >3, prolactina crescut

Proba cu luliliberin reaciei hiperergic creterea LH de 5

ori

Majorarea moderat a testosteronului, androstendionului

Cercetarea nivelului de glucoz ATG

Valorile spectrului lipidic

Diagnostic diferenial

Obezitatea
Sindromul Cushing
Tumorile virilizante ale ovarelor
Hirsutismul idiopatic

Tratamentul

Scopul restabilirea ovulaiei

Metode de tratament:
Normalizarea greutii corporale,
Corecia dereglrilor metabolice
Corecia indicilor hemodinamici

Etapele de tratament
Administrarea gestagenelor pentru normalizarea
CM, i restabilirea ovulaiei i fertilitii. De
preferin didrogesteron (Diufaston) nu are efect
estrogenic, androgenic i anabolic. Este inhibat
secreie excesiv de LH
Tratament combinat (estrogeni-gestageni) inhib
funcia gonadotrop a hipofizei, stimuleaz
secreie proteinelor transportatoare de hormoni
ceea ce conduce la micorarea concentraiei de
androgeni. Durata tratmentului 6 luni.
Antiandrogeni ciproteron acetat inhib aciunea
androgenilor la organele int

Tratmentul medicamentos

Metode de inducere a ovulaiei

se administreaz Clomifen citrat, n
perioada 5-9 zi a CM ncepnd cu 50
mg/zi, maxim 150 mg. Termenul
maxim 6 luni
Preparate ce cresc sensibilitatea
la insulin metod de pregtire
pentru restabilirea fertilitii.
Metformin 500mg de 2-3-4 ori pe zi,
doze maxime 2-2,5g

Planul cursului
Diferenierea sexual i variantele patologice
Ovarele i hormonii sexuali femenini
Testicolele i hormonii sexuali masculini
Examinarea pacienilor cu patologia gonadelor
Hipogonadismul clasificare, manifestari
clinice aspecte de tratament

TESTICULUL

Form ovoid
lungimea 4,6 cm,
limea 2,6 cm i
volumul 18,6 ml

Format din 2 compartimente:

Germinal (tubii seminiferi 200 m 80-90% din masa
gonadei)
Endocrin (celulele Leydig 350mln)

Anatomia testiculului
Tubii seminiferi

Celulele liniei seminale

Celulele Sertoli (f. nutritiv
i hormonal)
Controleaz
spermatogeneza

Compartimentul
interstiial intertubular
conine celulele Leydig

Funcia endocrin a testiculului

Celulele Leydig (produc
steroizi sexuali)

Androgeni: T, DHT
Estrogeni: 17 estradiol cantiti
reduse
Progestageni (cantiti mici)

Celulele Sertoli (produc

hormoni cu structur
polipeptidic)

MIH hormonul de inhibiie

mullerian (mullerian
ininhibiting hormone)
Inhibinele A i B au rolul de
inhibiie a FSH, fr a afecta
secreia de LH

Controlul funciei
testiculare

Descrcri pulsatile GnRH stimuleaz producerea i

eliberarea FSH i LH.

FSH (acioneaz la
nivelul celulelor
Sertoli)

iniierea spermatogenezei
dezvoltarea spermatidelor
stimuleaz formarea
receptorilor pentru LH la
celulele Leydig
(influinend indirect
producia de androgeni)
Induce producia de ABP
(androgen binding protein)
care transport testosteronul
i DHT (produi de celulele
Leydig) din mediul peritubular
la nivelul tubilor seminiferi

LH (acioneaz la
nivelul celulelor
Leydig)

Stimuleaz producia de
androgeni
Controleaz etapa
transformrii colesterolului n
pregnenolon astfel controlnd
ntreaga rat de producie a
testosteronului

Sinteza androgenilor
Organe inte :
Testosteron
DHT

Testicul:
Secreia de Testosteron

CH3

CH3

Colesterol

Androstendion

Glandele suprarenale:
Secreia de Androstendion

OH
CH3

OH

CH3

CH3

CH3

HO

CH3

CH3

Testosteron

Dihydrotestosteron (DHT)

metabolismul
5-alfa-Reductas

Testosteronul
Cel mai rspndit androgen - testosteronul.
Testosteronul: 95% - este produs n testicule, iar
5% n glandele suprarenale.
Sub influiena androgenilor sunt creterea i
dezvoltarea organelor genitale, prostatei i
dezvoltarea caracterelor sexuale secundare.
OH
CH3

Testosteronul
CH3

Efecte directe i indirecte ale

Testosteronului

Celule musculare

Celule ale pielii sau prostatei

Mitochondrie

Celule Leydig

esutul osos, cerebral i adipos

Metabolismul androgenilor

Ciclul testosteronului

LH RH

LH

Aciunile hormonilor androgeni

esuturi

Hormo
n

Aciun
e

Rezultate

OGI

T, DHT

Dezvoltarea complet a OGI

OGE

DHT

Dezvoltarea complet a OGE

Spermatoge
neza

T, DHT

Iniierea i meninerea Spermatogenezei,

mpreun cu FSH

Folicul
pilosebaceu

DHT

Pilozitate androgen dependente: barb,

musti, torace, pr pubian aspect rombic,
regresia prului capului n zona frontal

Laringe

DHT

Creterea

Schelet

Accelerarea

laringelui
ngroarea corzilor vocale,
tonalitate mai joas a vocii
ritmului creterii n nlime la

pubertate,
dezvoltarea scheletului centurii scapulare
i a morfotipului masculin
Sistemul
muscular

Dezvoltarea

muchilor pectorali
Realizarea dimorfismului sexual

Aciunile hormonilor androgeni

esuturi

Hormo
n

Aciune

Rezultate

Metabolismu
l proteic

Anabolism,
stimularea
reteniei de
azot

Stimularea

sintezei de proteine
Inhibarea catabolismului

Metabolismu
l
lipoproteinel
or

Creterea
LDL
Scderea
HDL

Efect general aterogen

Hematopoiez etiocolanol Stimularea

a
on, 5DHT produciei de
eritropoietin

Creterea numrului de eritrocite, cu

riscul apariiei poliglobuliei i al
apariieie sau agravrii apneii de
somn

Controlul
secreiei
FSH/LH

inhibiie

Asigurarea controlului tip feedback

negativ asupra secreiei de FSH i LH

Comportame
nt sexual

T, DHT

stimulare

Stimularea dorinei sexuale i a

potenei

Rolul hormonilor sexuali n diferite

perioade de vrst
Testosteronul

DHT

Perioada
intrauterin

reglarea ducturilor
sexuale i inducerea
semnelor de
diferenciere primar
a celulelor sexuale;

Creterea i
diferenierea OGE

Perioada
postnatal

dezvoltarea
semnelor sexuale
secundare +
dezvoltarea
muscular,
scheletului,
comportamentul
sexual;

Creterea OGI, OGE,

semnele sexuale
secundare

 Reglarea Ht-hf a funciei sexuale activitate

ondulant;
I pic de activitate - - perioada embrionar T i
AMH majorai pentru diferenierea OGI i OGE
Prima sptmn de via sunt eliminai
hormonii de genez placentar FSH, LH, T se
reduc
II pic de activitate 12 zi -6 luni maxim T la 3
luni
Perioada repaosului fiziologic
Perioada pubertii

Rolul hormonilor sexuali n diferite

perioade de vrst

Perioada intrauterin reglarea

ducturilor sexuale i inducerea
semnelor de diferenciere primar a
celulelor sexuale;
Perioada postnatal dezvoltarea
semnelor sexuale secundare +
dezvoltarea muscular, scheletului,
comportamentul sexual;

Testosteronul circulant

T liber

Celule
int

T liber Testosteronul - Albumin

1-2 %

Testosterone SHBG

25-30 %

Testosteron biodisponibil

65-80 %

Testosteron total

Evaluarea funciei testiculare

Evaluarea clinic a funciei testiculare Determinarea

strii organelor sexuale, stadiul de dezvoltare sexual, tipul
constituional, vrsta osos i cronologic;
aspectul clinic al deficitului de androgeni este esenial
diferit, n funcie de momentul pre- sau post-pubertar al
apariiei acestuia;
deficitele androgenice chiar minore pot antrena modificri
subtile ale aspectului somato-sexual, metabolism sau
comportament
Examinarea genital

Evaluarea de laborator a funciei testiculare

Studiul componentei spermatice
Studiul componentei hormonale - FSH, LH, SHBG,
testosteron liber, DHT, estradiol
Vizulizarea testicolelor

Examinarea genital

OGE - Dimensiunile testiculului l 4,5 5 cm, gr - 2,6 cm, v - 18,6 ml;

Scrotul bine dezvoltat plicaturat, pigmentat i reflex cremasterian
viu;
Penisul adult l- 13 cm (11-16 cm) stare de flaciditate
Scheletul i musculatura aspect caracteristic,
raportul ntre segmentul superior i cel inferior >1,
raport ntre anvergura braelor i nlime =0,96,
musculatura pectoral i a umerilor bine dezvoltat
esutul adipos este dispus predominant troncular i pectoral;
Pielea manifest secreie sebacee abundent
Pilozitatea sexual dependent are distribuie caracteristic:
barb,
musti,
pretragian,
pe toracele anterior i
urc n romb de la pubis spre ombilic.
Este evident recesiunea pilozitii capilare n zona frontal;
Laringe (voce ) normal. n hipogonadismele prepubertare vocea
tembru nalt
Comportamentul sexual trebuie s fie normal n raport cu vrsta

Stadiile dup Tanner

Stadiul P1: Prepubertar, absena
prului pubian, penisul i scrotul
similar ca dimensiuni cu cele ale
copiilor mici.
Stadiul P2: Fire rare, discret
pigmentate, puin ondulate sau
drepte la baza penisului, Schimbarea
texturii scrotului(mai ridat)
Stadiul P3: Fire mai dese, mai
pigmentate i mai ondulate care se
extind spre pubis.
Stadiul P4: Aspect caracteristic
adultului dar fr extindere pe faa
intern a coapselor , formarea
glandului. scrotul devine pigmentat i
ridat
Stadiul P5: Similar stadiului

Parametrii morfologici i biochimici ai spermogramei

normale
Parametru analizat

Aspecte i valori normale

Timp de lichefiere

2 25 minute

Volum

2 ml i peste

pH

7,2 7,8

Concentraie de spermatozoizi

>/=20 mln i peste

Numr total de spermatozoizi

40 mln/ml sau >/=60 mln per total

ejaculat

Morfologie

30% sau peste morfologie normal

Viabilitate

75% sau mai muli vii

Leucocite

Sub 1 mln

Zinc (total)

> 2,4mcmol pe ejaculat

Acid citric

> 52mcmol pe ejaculat

Fructoz

> 13mcmol pe ejaculat

Fosfataza acid

> 200un pe ejaculat

Parametrii hormonali la brbatul adult

Hormon

Concentraie plasmatic/urinar

Testosteron total
Prepubertar
10-11 ani
12-14 ani
15-17 ani
17 ani

2 5 ng/dl
5 50ng/dl
10 570 ng/dl
220 800 ng/dl
280 1100ng/dl

Testosteron liber

1 27% (50 210 ng/dl)

DHT (dihidrotestosteron)

15 75 ng/ml

Estradiol

15 40pg/ml

FSH

2 15 mUI/ml

LH

2 15 mUI/ml

Prolactina

4 18 ng/ml

Hipogonadismele masculine definesc

insuficiena secreiei de androgeni, a
spermatogenezei sau ambelor componente
ale funciei testiculare
Hipogonadisme hipogonadotrope secundare(hipotalamice sau hipofizare)
prepubertare
postpubertare
Hipogonadisme hipergonadotrope - primare
(anomalii ale spermatogenezei sau/i a funciei celulelor
Leydig)
prepubertare
postpubertare
Hipogonadisme mixte

Manifestrile clinice
Hipogonadism
prepubertar
Habitus eunucoid talie
nalt, membre inferioare
i superioare lungi,
centura scapularslab
dezvoltat, centura
pelvian larg,
ginecomastie
Absena caracterelor
sexuale secundare
Azoospermie
Comportament sexual
absent sau moderat
exprimat

Hipogonadism
postpubertar
Morfotip normal,
Involuia de intensitate
variabil a caracterelor
sexuale secundare
Diminuarea libidoului

Algoritmul pentru investigarea hipogonadismului

masculin
HIPOGONADISM

T, spermograma anormale

Prolactin, FSH, LH

PRL ,
FSH, LH

Examinare Rg

Pozitiv
Defect hipotalamic

FSH, LH
PRL normal

FSH, LH ,
FSH
LH - N

Test cu Gn-RH

FSH
LH -

FSH - N
LH -

Negativ
Defect hipofizar

Spermatogenez
compromis

Anomalii de
spermatogenez i
celulelor Leydig

Insensibilitate la
androgeni

Teste dinamice aplicabile n hipogonadismele masculine

Test

Principiu i protocol

Interpretare i utilitatea
testului

Clomifen

Citratul de clomifen este un antiestrogen

care stimuleaz eliberarea de GnRH de la
nivelul Ht.
Se determin T, FSH i LH nainte i dup
10 zile de administrare a 100 mg clomifen
citrat

Normal

T, FSH, LH cresc
semnificativ.
Hipogonadism hipogonadotrop T, FSH, LH nu se modific
Hipogonadism hipergonadotrop
FSH, LH cresc exagerat, T fr
modificri

Gonadotropin
corionic
HCG

HCG este secretat normal de

sinciiotrofoblast i are aciune similar cu
LH, stimulnd celulele Leydig s produc
testosteron.
Se determin T nainte i dup 4 zile de
administrare a HCG:
copil 100UI/kg;
pubertate 4000UI,
aduli 5000 UI/m2)

Normal

GnRH

GnRH stimulul specific al secreiei FSH i

LH.
Administrarea unui bolus de 100mcg
trebuie s determine creterea de 2 ori a
FSH i de 3 ori a LH

T se dubleaz dup
ultima administrare a HCG.
Hipogonadism hipogonadotrop
T crete
Hipogonadism hipergonadotrop
T fr modificri

Scopul tratamentului hipogonadismelor masculine

Hipogonadism
prepubertar:

dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare,
stimularea libidoului,
potenei i a
spermatogenezei

Hipogonadism
postpubertar:

Meninerea caracterelor
sexuale secundare
Restabilirea spermatogenezei

Tratamnetul

Situaia de
tratat

Scopul

Hormonul

Mod de
administrare

Hipogonadis
m
prepubertar

Stimularea creterii
i dezvoltrii
caracterelor sexuale

Testosteron enantat sau

cipionat

50 100 mg pe
lun i/m

Gonadotropin
corionic

1000 2000UI s/c,

i/mo dat n
sptmn

GnRH

2 40 mcg/puls
s/c la 2 ore cu
pompa automat

Testosteron enantat sau

cipionat
Testosteron propionat

200mg i/m la 14
zile

Hipogonadis
m
postpuberta
r

Meninerea
caracterelor sexuale
secundare

Metiltestosteron
Iniierea i
meninerea
spermatogenezei

HCG
HMG (gonadotrpin
menopauzal purificat
cu aciune FSH)

25 50 mg i/m de
3 ori/sptmn
25 50 mg p/os
1000 2000UI i/m
2-3 ori/sp
75-150 UI i/m de 3
ori /sp asociat cu
HCG 6 18 luni

Principalele forme de hipogonadism masculin

Sediul defectului

Hipogonadotr
op
Hipotalamic
sau hipofizar

Prepubertare

Congenitale

Hipogonadism hipogonadotrop
Cu anosmie (Kallman)
Cu sim olfactiv normal
Cu hipoplazia suprarenalei
Defect izolat de LH (eunuci
fertili)
Defect izolat de FSH
Sindrom Prader-Willi
Sindrom Lawrence-Moon-BardetBiedl
Ataxia cerebeloas familial
Panhipopituitarism
Pubertate ntrziat
Dobndite
tumori hipotalamice, hipofizare,
tumori secretante de estrogeni,
afeciuni cronice renale, hepartice

Postpubertare

Afeciuni

hipotalamice
(tumorale, traumatice,
infiltrative, iradiere
cranian)
Boli hipofizare;
adenoame,
hemocromatoz
Apoplexie hipofizar
Traumatisme

Principalele forme de hipogonadism masculin

Sediul
defectului

Hipergonad
otrop
Anomalii
gonadice

Prepubertare

Congenitale

Anomalii

ale
compartimentului tubular i
interstiial
Anorhidia bilateral
Sindromul testiculelor disprute
Anomalii

ale
spermatogenezei
Disgenezii gonadice,
sindromul Klinefelter,
sindromul numai celule
Sertoli,
sindromul Noonan
Anomalii

ale receptorilor de
androgeni sindroame de
insensibilitate la androgeni

Postpubertare

Anomalii

ale
spermatogenezei
Criptorhidie
Orhite postpuberale
Poliimunopatii endocrine
Traumatisme
Iradiere
Anomalii

ale secreiei
i aciunii androgenilor
Droguri: spironolacton,
ketokonazol,
ciclofosfamid,
fenobarbital

Hipogonadisme hipogonadotrope
Sindromul olfacto-genital (Kallman de
Morsier)
Deficit de secreie hipotalamic al GnRH
asociat cu anosmie sau hiposmie
Afeciune genetic defectul genei care
codific proteina de adeziune neuronal, care
determin migrarea neuronilor secretani de
GnRh de la nivelul epiteliului olfactiv la nivelul
Ht. Anosmia rezult din hipoplazia bulbilor
olfactivi.
Aspect caracteristic habitus eunucoid, vocea
tembru nalt
Aspectul organelor genitale externe: testicule
mic, consisten moale, penis infantil, pilozitate
sexula absent. Azoospermie. Comportament
sexual nu se exprim.
Anosmia trebuie testat prin olfactometrie
Se pot asocia malformaii cardiace, renale,
defecte palatine convulsii.
Paraclinic: T, FSH, LH sczui. Test cu GnRH

Sindroame genetice cu hipogonadism

Sindrom Lourence-Moon Bardet-Biedl (descris 1866,
apoi 19201 la 160.000copii,
descrise 800 cazuri n 54 ri)

cuprinde
Retinita pigmentar,
Obezitate ,
Retard mintal
Hipogonadism
Polidactilie.
Sindrom Lourence-Moon paraplegie spastic
progresant i slbiciuni a
muchilor distali
Sindrom Bardet-Biedl
polidactilie postaxial

Sindrom Lourence-Moon - Bardet-Biedl

Etiologie: transmitere autosomal-recesiv, genetic
neomogen i este determinat de cel puin mutaii n 15
gene
Tabloul clinic: de obicei este diagnosticat n pubertate i
are o mulime de manifestri, dintre care obligatorii sunt:
Manifestri oculare retinita pigmentar ce apare la 9 ani cu
progresare spre cecitate la 15 ani
Defecte ale membrelor polidactilia postaxial de la natere,
degete accesorii la degetele mici
Greutatea postpubertar exces ponderal 72%
Hipogonadism n special la brbai: hipoplazia OGE,
criptorhidie, femei dereglri CM; sterilitate
Dezvoltarea psihic 62%
Aspect exterior ochii adnc localizai, hipertelorism ocular,
aspect antimongoloid; nasul sept nasal aplatisat, triunghi
nasolabial exprimat, buza superioar subire; fruntea nalt

 Sindrom Prader- Labhart

Willi
Obezitate
Hipotonie muscular
Retard mintal
Hipogonadism hipogonadotrop

1887 J.L. Down - feti cu retard

psihic, obezitate, hipogonadism i
hipostatur,
1956 A. Prader, A. Labhart i H. Willi
au presupus o transimtere
autosomalrecesiv;
1981 D. Lebdetter a observat
microdeleia braului lung a
cromusomului 15;
1 la 10000-25000 de nou-nscui)

 Sindrom Prader- Labhart Willi

Tabloul linic:
Perioada prenatal: - activitate redus, prezentare
pelvian, polihidramnion
Natere: posibil asfixiere din cauza hipotoniei musculare.
Copii nscui la termen ns cu deficit nesemnificativ n
greutate
Primul an: hipotonie muscular exprimat, abolirea
reflexelor de sugere, de glutiie ce ngreuneaz
alimentarea ce necesit alimentare suplimentar pn la
6 luni.
La 12-18 luni hiperfagie pronunat cu apariia
problemelor somatice i psihice obezitate pe fondalul
crora se dezvolt ICR, tromboflebite, DZ tip 2,
Reducerea pragului dureros, hipopigmentarea, semne
dismorfogentice (alungirea feii)

Sindrom Prader- Labhart Willi criterii de

diagnostic
1993(1
V.Holm
Criterii minore (0,5
Criterii majore
punct)
Hipotonie muscular de
genez central
Alimentare problematic
Cretere n greutate n
perioada 1-6 ani
Hipogonadism
Retard psihic IQ 20-80
Anomalii ale scheletului
facial
Hiperfagia
Anomalii citogenetice

puncte)
Dereglarea dezvoltrii
motorii
Dereglri
comportamentale atac
de panic, isterie,
agresivitate
Dereglri de somn: apnoe
Statur redus
Hipopigmentare
Palme i plante scurte
Dereglri de articulare
Saliv vscoas

 Sindrom Prader- Labhart Willi

Diagnostic
Criterii de diagnostic:
Copii pn la 3 ani - 5 puncte dintre care 4 puncte din criterii
mari
Copii peste 3 ani 8 puncte dintre care 5 din criteriile mari

ATG, hiperinsulinemie,
Deficit STH, FSH, LH, estradiol, progesteron, testosteron
redus
Grelina majorat

Tratament
Metode nefarmacologice dieta, masaj, exerciiu fizic
Simptomatic: hipoglicemiante, hipotensive,
hipolipemiante
Tratament de substituie cu hormoni sexuali i STH

Sindromul Klinefelter
Este consecina fenotipic a trisomiei
heterozomului X sau a altor polisomii ce
implic cromozomii X.
Prevalena 1 la 500-600 nou nscui de sex
masculin,
multe cazuri rmn nediagnosticate, datorit
modificrilor fenotipice reduse i reprezint
principala cauz de infertilitate sau
hipogonadism masculin.

Manifestrile clinice
Prepubertar - diagnosticul clinic este dificil,
suspecie statur nalt, aspectul gracil sau
dificultiilor colare.
Pubertate:
o statur nalt, cu membre lungi (habitus eunucoid)
sau ginoid, cu proporii apropiate de normal,
o dezvoltarea intelectual normal n majoritatea
cazurilor, putnd prezenta tulburri de nvare cu
dislexie,
o tulburri de comportament, cu iritabilitate,
imaturitate, inserie social dificil datorit
inadaptrii psihosociale.

Tulburrile de dezvoltare i difereniere sexual apar n

mod constant, se datoreaz disgeneziei gonadice cu
hialinizarea tubilor seminiferi i se manifest prin:
absena caracterelor sexuale secundare
testicule de dimensiuni mici (lungimea nu depete 2-3
cm), consisten ferm, nedureroase,
penis de dimensiuni reduse, putnd fi i dezvoltat
normal cu disociaie peno-orhitic,
poate descrie i criptorhidie, hipospadias,
declinul potenei, libidoului ce se accentueaz cu
naintarea n vrsta,
40-60% - ginecomastie bilateral, frecvent asimetric
(deficit de T, cu hipersecreie consecutiv de LH, stimulnd
producia de E2 n testicule; crete i transfor-marea T n E2)
- riscul cancerului mamar este de 20 de ori mai mare fa de
brbaii normali.
azoospermie

Diagnosticul
Testul cromatinei X i al cromatinei Y sunt pozitive, fiind evideniate celule cu
unul sau doi corpusculi Barr.
Cariotipul relev:
trisomie X liber omogen: 47, XXY n 85% din cazuri;
evideniat un mozaic, cel mai frecvent: 46, XY/47, XXY i mai rar alte cariotipuri 48,
XXXY sau 49, XXXXY. n 60% din cazuri cromozomul X suplimentar provine de la tat, ca
urmare a unei nondisjuncii n meioza I iar trisomia n mozaic este secundar unei
nondisjuncii mitotice n mitozele unui embrion de sex masculin. Prezena unui numr
mai mare de cromozomi X se asociaz cu creterea severitii modificrilor dismorfice i
retard mental.

Spermograma evidenieaz aspermie, azoospermie, mai rar oligospermie

iar
T - sczut, cu LH normal sau crescut i FSH mult crescut (producia de
inhibin este redus, datorit lezrii tubilor seminiferi).
Biopsia testicular evidenieaz hialinizarea tubilor seminiferi, aplazia
celulelor germinale, fibroza peritubular. Celulele Leydig sunt numeric
normale, uneori hiperplazice cu organizare frecvent pseudoadenomatoas. n
mozaicisme alterarea histologic este mai atenuat, existnd chiar celule
germinale i spermatogenez aceti pacieni pot fi fertili.

Tratamentul
Scopul terapiei - dezvoltarea complet a
caracterelor sexuale secundare la pubertate
i meninerea acestora prin substituie
androgenic.
Substituia androgenic se iniiaz la vrsta
de 11-12 ani. Reduce secreia de LH, induce
erecii i face posibil contactul sexual.
Totodat scade riscul de osteoporoz i are
efect benefic asupra ginecomastiei.