Patologia ovarelor

Adjacent organs
Objective 3 Gross Anatomy - Female

Note the uterus (with fundus, myometrium, cervix, perimetrium,

endometrium, body); the ovaries, uterine tubes (with fimbriae),
vagina, and the ligaments (suspensory ligament, broad ligament,
ovarian ligament, round ligament)
Gonada femenina- ovarul, are două funcţii:
•gametogeneza (diferenţierea şi eliberarea
regulată a unui ovocit matur) şi
•hormonogeneza (produce hormoni care
permit dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare feminine, menţinerea sarcinii, etc).

Cele două ovare situate în pelvis au o formă

globulară, cu diametrul de 2,5-5/2/1cm şi
greutate 4-8 g (variabilă în cursul vieţii
reproductive a femeii).
 Structura ovarului
• Ovarul adult are 3 regiuni:
corticala, medulara, hil.

• Corticala are un epiteliu de

suprafata (se), tunica albuginea
(ta),
foliculi ovarieni (primordiali,
primari (pf), secundari (sf),
Graafieni (antrali) mici, medii,
mari (gf) si
corpul galben (lutea) (cl).
• Medulara contine vasele sg
mari si nervi.
• Hilul contine arterele spiralate
mari si celulele interstitiale
Leydig.

(Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1975)

 Foliculul ovarian = unitatea
morfofunctionala a ovarului
Ovocit
Celule
Zona pellucida granuloase

Cumulus ooforus

Antru

Teaca interna (vasculara) Celule tecale

Teaca externa (t. conjunctiv)
Procesul oogenezei
(la făt)

(până la nastere, apoi dormanţi)

(după pubertate, în folic

secundari, este elim in
peritoneu la ovulatie si
condus prin trompe in
uter)

(a 2-a diviz - dupa

ctc cu sptz → se
form ovul,
fertilizarea → zigot)
 Hormonogeneza ovariana
Hormoni steroidici:
• Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3)
(celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator şi corpul galben
(luteal)
• Progesteron (C 21) – corpul galben
• Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime)
(celulele tecale şi interstiţiale)

Hormoni peptidici:
• Inhibine (A, B) (cel. granuloase) – inhiba FSH
• Activine (cel. granuloase) – stimuleaza FSH
• Hormon antimüllerian (cel. granuloase folic. in dezv) – inhiba dezv. folic.
Primordiali, scade la menopauza
• Relaxina, oxitocina
 Efectele estrogenilor
• stimulează dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
feminine la pubertate: dezvoltarea sânilor, creşterea
uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subţierea mucusului
cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii

• osteogeneza, accelerarea vârstei osoase, saltul statural

pubertar şi închiderea cartilajelor de creştere, menţinerea
masei osoase

• cresterea endometrului în faza proliferativă

• efecte antiaterogene pe endoteliul vascular până la

menopauză; efecte protrombotice mai ales pe vasele
îmbătrânite după menopauză.
 Efectele progesteronului
• transformarea secretoare a endometrului
proliferat sub acţiunea estrogenilor (după
ovulaţie), pentru a pregăti nidarea oului
fecundat; participă la menţinerea gestaţiei.
• dezvoltarea sânilor (împreună cu estrogenii).
• inhibă contracţiile uterine.
• creşte vâscozitatea mucusului cervical.
• creşte temperatura bazală.
Reglarea
gonadala
Reglarea ciclului menstrual
 Ciclul menstrual

zile
faza foliculară faza luteală
Patologia ovarelor
 Hiperandrogenia
• Definiție - o afecțiune asociată cu secreția excesivă de androgeni
în organismul feminin de vârstă reproductivă manifestat cel mai des
prin acnee, hirsutism, virilizare, alopecia androgenică.
• Drept sursă de androgeni servesc:
• ovarele – testosteron, androstendion, dehidroepiandrosteron
(DHEAS)
• suprarenalele – DHEAS,testosteronul (cel mai important androgen
circulant);
• țesutul adipos – testosteron, androstendion
• pielea – androstendion, testosteron
• sistemul urogenital

• Testosteronul este singurul androgen cu activitate androgenică

directă, restul hormonilor sunt doar niște precursori ai
testosteronului.
• Prevalența – hiperandrogenia are o prevalență de cca 5-10%.
 Mecanismul de acțiune și patogeneza:
• În țesuturile țintă androgenii intră in citoplasma
celeulelor prin difuziune simplă prin membrană.
Fiind intracelulară acesta se leagă cu receptorul
androgenic și îl activează. Complexul receptor-
androgen se leagă de un segment al ADN-ului și
stimulează producerea de ARN mesager care va
stimula producția de enzime și proteine necesare
pentru a afecta acțiunea androgenilor.

• Metabolismul anormal al hormonilor steroizi,

disfunția receptorului androgenic, și folosirea
medicamentelor androgensecretoare pot fi
cauzele hiperandrogeniei.
Sinteza hormonilor adreno-corticalieni

- +

- +

http://www.shen-nong.com/eng/images/exam/missedperiods/img_mp1a.gif
Cauzele hiperandrogeniei sunt:
•dereglari primare gonadale
•dereglari primare adrenale
•Iatrogene
În practică toate cauzele se restricționează
la câteva patologii:
•SOP
•Sindromul Ițenco – Cushing
•Sindromul adrenogenital
•Tumori androgensecretoare
 Manifestările clinice ale hiperandrogeniei:

• Hirsutism;
• Acnee;
• Alopecia androgenică;
• Virilizare.

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
 Hirsutismul
Hirsutimul afectează circa 80% din pacientele cu
hiperandrogenie. Reprezintă creșterea excesivă a porțiunii
terminale a folicului pilos, dar și poate fi considerat marker
sensibil al creșterii producerii de androgeni. Se apreciază
utilizînd un sistem standartizat – scara Ferriman Gallaway.
Scara mai mare de 8 puncte indica prezenta hirsutismului.
 Acneea
Acneea – leziunile unității pielosebacee.
Acneea poate fi inițiată sau vulgară pe masură
ce androgenii cresc producția de sebum, iar
aceștia la rândul lor blochează foliculul pilos în
faza de keratinizare. Acest mecanism este
implicat și în dezvoltarea alopeciei androgenice.
 Virilizarea
• Virilizarea – dezvoltarea în exces a unor
caracteristici masculine, în cazul unui
hiperadrogenism exagerat.
Simptomatologia virilizării include:
• Excesul de pilozitate corporală și facială
(hirsutism);
• Manifestarea caracterelor masculine
• Voce masculină gravă
• Acnee
• Clitoromegalie
• Amenorea
• HipoplaziaAdapted
glandelor
from “Etiology, mamare
diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
Sindromul ovarelor polichistice
 Sindromul ovarelor polichistice (SOP)
• Sindromul ovarelor polichistoce (SOP) – o patologie
endocrină complexa manifestată prin hiperadrogenia
clinica sau biochimica in asociere cu disfunctie ovulatorie
si apariția multipelor incluziuni chistice la nivel de ovar.
• SOP reprezinta una dintre cauzele de baza a infertilitatii
anovulatorii, se asociaza cu sindromul metabolic, cu
dezvoltarea DZ tip II si patologia cardiovasculara.
• Prevalenta- 80%-90% dintre toate pacientele cu
hiperandrogenie

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 200
 Criteriile de definire a SOP:
Criteriile Hiperandroge Oligo/amenore Criteriile
nie clinică sau e sau USG
biochimică oligoovulație
NIHID (1990) + + -
Rotterdam + + 2 din 3 +
(2003) criterii
AE-SOP (2009) + + 1 din 2 criterii +
Din anul 2012 NIHID a propus utilizarea criteriilor de definire a
SOP stabilite la Rotterdam, dar cu identificarea fenotipului SOP.
Se recomanda elucidarea a 4 fenotipuri:
1. HA+oligo/anovulatie+semne morfologice de polichistoza
ovarian
2. HA+disfunctie ovulatorie
3. HA+ semne morfologice de polichistoza ovaraiana
Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008
4. Oligo/anovulatia+semne morfologice de polichistoza ovaraiana
 Etiologia si patogeneza
• Exista o serie de teorii care totusi nu
reusesc sa explice pina la bun sfirsit
aparitia SOP si multitudinea manifestarilor
clinice.
Dintre factorii declansatori de baza sunt:
• Teoria genetica
• Teoria dereglarilor hormonale (dereglarea
secretiei hormonilor gonadotropi –
cresterea secretiei LH, androgeni).
• Insulinorezistenta
 Tabloul clinic in sindromul ovarului polichistic:
– Hirsutism,
– acnee
– ciclu menstrual neregulat Manifestations of polycystic ovary syndrome In
– infertilitate proportion to relative incidence and coincidence

– obezitate, rezistenta la
insulina (DZ)
– acanthosis nigricans
– pubarha prematura si sau Adolescent Polycystic Ovary
pubertate precoce
USG: creșterea volumului
ovarian > 10 ml.
Prezența a 12 și mai mulți
foliculi /ovar, diametrul 2-9mm.
 Modificările biochimice în caz de SOP:
• Testosteron 80-150 ng/dl (niciodată mai mult de
200 ng/dl);
• Androstendion 20-500 ng/dl;
• DHEAS < 500mcg/dl ( niciodată mai mult de 700
mcg/dl);
• 17-OH Progesteron < 300 ng/dl
• SHBG scăzută;
• Glucoza în sînge/ insulina < 4-5
• LH: FSH crescut
• Prolactina normal
• TSH normal
 Diagnosticul disfunctiei ovulatorii
Pentru aprecierea statutului ovulator la pacientele
cu ciclu menstrual regulat se recomanda
aprecierea nivelulului progesteronului in serul
sanguin la a 20-24 zi a ciclului menstrual,
scaderea acestuia in 2 cicluri din 3 confirma
anovulatia (recomandarile ASE).
 Diagnosticul instrumental:
• Pentru diagnosticarea SOP se
foloseste neaparat USG care
apreciaza cresterea
dimensiunilor si transformarea
multichistica a ovarelor in 75-
90%.
• Recomandarile USG din 2013
a AE-PCOS Society in
diagnosticul SOP sunt:
• Prezenta a 25 de foliculi si mai
multi cu diametrul de 2-10 mm;
• Volumul ovarului mai mult de
10cm3.
 Diagnosticul diferential:
• Boala Itenco-Cushing
• SOP
• Sindromul adrenogenital
• Tumorile androgensecretoare
• Sindromul HAIR-AN(acantoza nigricans)
• Hirsutism idiopatic
• Hipogonadismul hipo-;hipergonadotrop
• Hipotirioza
• hiperprolactinemia
 Complicatiile:
● Rezistenta la insulina si diabet. Daca nivelul de glucoza din sange nu se
stabilizeaza, aceasta poate duce la diabet. O femeie (chiar doua) din 10 femei
care au SOP (10–20%) sufera de diabet la un anumit moment. Netratat
corespunzator acesta poate fi extrem de periculos pentru sanatate.
•Daca femeia sufera de SOP riscul de a dezvolta diabet este mult mai crescut
daca:
•femeia are peste 40 de ani;
•pe linie genetica a femeii exista prezenta diabetului ca si afectiune;
•femeia dezvolta diabet in timpul sarcinii (diabet gestational);
•femeia sufera de obezitate (IMC peste 30).
•● Hipertensiune arterială. Femeile cu SOP au tendința de a avea
hipertensiune arteriala, care este probabil generata de rezistenta la insulina si
supraponderabilitate, mai degrabă decât de SOP. Tensiune arteriala crescuta
poate duce la probleme cardiace și trebuie tratate corespunzator.
•● Nivel ridicat al colesterolului. Netratat acesta poate duce la diverse
probleme de sanatate printre care si problemele cardiace.
•● Depresii si schimbari de compotament.
•● Sforăitul și/sau somnolență în timpul zilei.
 Sindromul Cushing
• Etiologia:
• Reactii adverse a anumitor
medicamente;
• Boala Cushing;
• Carcinoamele bronhiale;
• Diagnosticul clinice:
• Obezitate centrală;
• Strii, atrofie a pielii,
hiperpigmentare;
• Hipertensiune arterială;
• Hiperglicemie;
• Dereglări de ciclu
menstrual;
 Diagnostic de laborator:

• Aprecierea cortizolului liber în urina timp de 24 h>110mcg;

• Testul de supresie pe noapte cu Dexametoazonă (1mg de
Dexametazon administrat la 23.00. Nivelul seric de Cortizol
măsurat la 8 dimineata. Valori > 5mcg/dl confirma
diagnosticul).
• Diagnosticul diferential:
• Boala Itenco-Cushing
• SOP
• Sindromul adrenogenital
• Tumorile androgensecretoare
• Sindromul HAIR-AN(acantoza nigricans)
• Hirsutism idiopatic
• Hipogonadismul hipo-;hipergonadotrop
• Hipotirioza
• hiperprolactinemia
 Sindromul ovarului polichistic
Manifestările clinice si complicaţiile SOP in diferite perioade ale vieţii

intrauterin pubertate adult varstnic

Mic pentru Adrenarha SOPC Sindrom

varsta precoce metabolic
•anovulatie
gestationala
•DZ
•hiperandrogenism
Pubertate •ovare polichistice
•HTA
precoce •dislipidemie
Infertilitate
Boli CV
 Tumorile androgen secretoare
Cauza ovariana:
• - tumorile Leyding- Sertoli
• - tumorile din celulele lipidice
• - tumorile din celulele hilare
• - tumori din celulele tecale
• - tumorile Brenner
Cauza adrenala:
• Adenoame
• Carcinoame
 Diagnosticul clinic se stabileste in baza:
• Anovulație cronică;
• Dereglări de ciclu menstrual;
• Hirsutism (virilizare este prezenta);
• Infertilitate;

Diagnosticul de laborator:
• Investigații- Testosteronul seric, LH – care
indica valori exagerat de mari

Diagnosticul instrumental - USG, TC,

RMN.
 Tratamentul hiperandrogeniei
măsuri generale

• Tratamentul cauzei:
• -stoparea administrării de medicamente;
• - îndepărtarea tumorilor prin tratament
chirurgical;
• Măsuri cosmetice:
• - înlăturarea pilozității prin epilare,
electroliziz, laser;
• Reducerea în greutate!!!!
• - Prima linie de tratament la pacientele
cu SOP și obezitate
 Tratamentul medicamentos
Monoterapie
• COC prima linie de tratament medicamentos în hirsutism, acne
vulgara
• Componența EE (30 sau 35 mcg) în combinație cu:
• - Progestine
• - Cyproteron acetat
• - Drosperinon
• Un beneficiu suplimentar este reglarea ciclului menstrual și
contracepția
• Componenta estrogenică:
• Stimulează sinteza SHBG;
• Inhibă secreția de Gn;
• Componenta progestinică:
• - Inhibă activitatea 5ɑ reductazei ;
• - !!!Componentul progestinic nu trebuie să aibă proprietăți
androgenice;
 Antiandrogenii
• Au efect teratogen;
• Nu se utilizează ca prima linie de
tratament;
• Contracepție adecvată se solicită
în cazul unei activități sexuale;
• Exemple de antiandrogeni:
• - Cyproteron acetat
• - Drosperinon
• -Spironolactonă
• -Flutamid
• -Finasterid
 Cyproteron acetat
• Agent progestagen
• Acțiune: - inhibă Gn
• - blochează receptorii androgenici
• Stopează progresia hirsutismului
• Îmbunătățește efectul antiacneic și seboreic
• Este necesară monitorizarea funcției hepatice în
cazul tratamentelor de durată;
• Folosit de obicei în Diane 35
 Spironolactona
• Antagonist al aldosteronului;
• Acțiune- concurează cu
dehydrotestosteronul pentru a se uni la
receptorii androgenici
• - inhibă steroidogeneza ovariană și
adrenală;
• Doza -200 mg zilinic timp de 2
săptămîni ulterior cîte 25-50 mg zilnic
timp de 6 luni;
• Risc de feminizare a fetusilor masculini;
• Reacții adverse: - rar hiperkaliemie,
cresterea diurezei, hipotensiune.
 Metformin
• Agent senzitorilor insulinici;
• Diminuează nivelul insulinei, diminuează
nivelul androgenilor, îmbunătățește efectul
ovulator;
• Administrarea începe cu doze mici și
crește gradual timp de 3-4 săptămîni;
Glucocorticoizii
• Supreasează nivelurile androgenilor
suprarenali;
• Mai puțin efectivi ca COC sau
antiandrogenii în tratamentul hirsutismului;
 Tratament instrumental:
• Tratamentul chirurgical laparoscopic poate
fi si el indicat in cazurile in care celelalte
tratamente nu au avut efect.
• In prezent exista multe tehnici asistate de
reproducere-tehnici care sunt disponibile
pentru femeile care au dificultati in a
concepe ca si efect al SOP.
• Expertii in reproducere asistata ofera un
spectru larg de tratamente inovatoare
pentru infertilitate( fertilizare in vitro).