Patologia gonadic

OVARUL
- mai 2009 -

Anatomia i histologia ovarului

Fiziologia ovarului i a ciclului
menstrual
Investigaii n disfunciile ovariene
Clasificarea insuficienei ovariene
Sindromul ovarelor polichistice
Menopauza

Anatomia ovarului
Elipsoid 2,5 5 / 1,5-3 / 0,6-1,5 cm

Histologia ovarului
Foliculii ovarieni
Celulele interstiiale:

provin din fibroblaste;

aflate n cortical+medular;
pot sintetiza androgeni;
4 tipuri celule interstiiale:
- primare (ovar fetal, ~ cel Leydig);
- tecale (folicul sec., sint. androstendion);
- secundare (din cel.tecale, dup atrezia
folicular);
- hilare (identice cu celulele Leydig, sint.
testosteron)

Histologia ovarului
primordial

Foliculii ovarieni:
Non-growing
f.primordiali
Growing:

primari;
secundari;
teriari;
de Graaf (matur);
atretici

primar
secun
dar

teriar

matur

Histologia ovarului
-

Corpul galben:
dup expulzie ovocit;
Celule granuloase
luteinice;
Celule tecale luteinice;
Sintetizeaz estrogeni,
progesteron,
androgeni;
Lipsa fecundaie
involuie = luteoliz

Anatomia ovarului
Fiziologia ovarului i a ciclului
menstrual
Investigaii n disfunciile ovariene
Clasificarea insuficienei ovariene
Sindromul ovarelor polichistice
Menopauza

Fiziologia ovarului
Funcii:
-A. Hormonogeneza;
-B. Gametogeneza

A. Hormonogeneza sinteza:
- Estrogeni;
- Progesteron;
- Androgeni

Fiziologia ovarului
- Hormonogeneza -

Fiziologia ovarului
- Hormonogeneza Estrogenii:

- C18, nc. estran;

- estradiol (E2); estron (E1); estriol (E3)
- Sintetizai n celulele granuloase
Funcii: sexualizarea pubertar;
maturarea tractului genital;
meninerea caracterelor sexuale sec.
proliferarea endometrial

Fiziologia ovarului
- Hormonogeneza Progesteronul

- C21, nc. pregnan;

- corpul galben;
Funcii: - stabilizarea endometrului
- implantarea oului;
- meninerea sarcinii.

Androgenii

- C19, nc. androstan;

- celulele interstiiale (tecale, sec., hilare);
- androstendion, DHEAS, testosteron,
dihidrotestosteron

Fiziologia ovarului
- Controlul hormonogenezei -

FSH:
Stimuleaz producerea
estrogeni n celulele
granuloase;
Stimuleaz foliculogeneza
Stimuleaz expresia rec.
LH n celulele tecale
LH:
Stimuleaz sinteza de
progesteron i androgeni
n celulele tecale

Conceptul dou celule,

doi gonadotropi

Fiziologia ovarului
- Controlul foliculogenezei Foliculogeneza: foliculi primordiali folicul

dominant; ulterior ovulaie, corp galben, corp

alb

Etapele foliculogenezei:

1. Recrutarea folicular (independent de gonadotropi)

- mai muli foliculi evolueaz spre foliculi de
Graaf (durata 11 luni);
2. Selecia folicular (dependent de FSH)
- selecia unui singur folicul dominant dintre
foliculii recrutai (debut n faza luteal a
ciclului anterior);
3. Maturarea folicular ovulaia

Fiziologia ovarului
- Ciclul menstrual Medie 28 zile (24-35 zile)
2 faze:
- f.folicular=f.estrogenic=f.
preovulatorie f. proliferativ;
- f. luteal=f. estroprogestativ =
f.postovulatorie f. secretorie
Menstruaia

durata 4-6 zile;

- volum 30 ml

Fertilizarea
Ovulul: 24h;
Spermatozoizii: 2-3 zile;
Fertilizarea: 1/3 extern a trompei;
Implantarea: z 22-25 de la ultima
menstr;
Stadiul de blastocist la momentul
implantrii

Anatomia ovarului
Fiziologia ovarului i a ciclului
menstrual
Investigaii n disfunciile ovariene
Clasificarea insuficienei ovariene
Sindromul ovarelor polichistice
Menopauza

Investigaii utilizate n disfunciile

ovariene
Tulburri ciclu menstrual:

Bradimenoree/oligomenoree (35zile-3luni);
Spaniomenoree (3-6 luni);
Amenoree (peste 6 luni):
- primar (lips menarh)
- secundar (dup instalare
menarh)
Infertilitate

(incapacitatea unui cuplu de a concepe dup

12 luni de contacte sexuale neprotejate)

Investigaii utilizate n disfunciile

ovariene
Anamnez:
- menarha, ritmicitatea i cantitatea
menstrelor, data ultimei menstruaii;
- sarcini, nateri, avorturi;
- hirsutism, elemente de virilizare
momentul instalrii;
- cefalee / galactoree

Investigaii utilizate n disfunciile

ovariene
Examenul clinic:
Talie, greutate;
Dezvoltarea scheletului (ex: distana
pube-sol);
Malformaii fenotipice (sdr. Turner);
Elemente de sexualizare caracterele
sexuale sec.;
Elemente de virilizare;
Galactoree?

Investigaii utilizate n disfunciile

ovariene
FSH, LH
E2
Progesteron (z21)
PRL
TSH
ACTH

Testosteron plasmatic
total/liber;
Metabolii urinari (17
cetosteroizi urinari)

Investigaii utilizate n disfunciile

ovariene
Examene complementare
Statusul estrogenic:
- examen mucus cervical;
- examen citologie vaginal;
- test la progestativ;
Secreia de progesteron:
- msurare temperatur bazal

Investigaii utilizate n disfunciile

ovariene
Ecografia uteroovarian;
Teste genetice (talie mic cu tulb. ciclu menstrual):
- testul Barr;
- cariotipul

INFERTILITATE:
- FSH, E2 - z 3-5;
- LH preovulator (seric/urinar);
- Monitorizare ecografic utero-ovarian EV;
- Progesteron plasmatic z21;
- Curba temperaturii bazale ( toC bazale postovulator);
- Ex mucus cervical;
- Ex biopsie endometru z21

Investigaii utilizate n disfunciile

ovariene
DIAGNOSTIC DE SARCIN:

Clinic: col moale, catifelat;

Hormonal: dozare beta hCG seric;
reacie calitativ pt hCG urinar
testul de sarcin;
Ecografie uteroovarian endovaginal (4,5-5
spt.)

Dozrile hormonale (beta hCG) diagnostic

precoce: la 8-10 zile de la fecundaie

Anatomia ovarului
Fiziologia ovarului i a ciclului
menstrual
Investigaii n disfunciile ovariene
Clasificarea insuficienei ovariene
Sindromul ovarelor polichistice
Menopauza

Clasificarea insuficienei
ovariene
Insuficiena ovarian primar:
- disgenezia gonadal (pur, sindrom Turner
etc.);
- rezistena ovarian la FSH
- sindromul ovarelor polichistice
- menopauza precoce;
- iatrogen: post chimio/radioterapie, postop
Insuficiena ovarian secundar:
- de cauz hipotalamic;
- de cauz hipofizar.

Clasificarea insuficienei
ovariene
Insuficiena ovarian secundar:
- de cauz hipotalamic: stressul, bolile

cronice, malnutriia, anorexia nervosa,

sportul de performan (balerine,
gimnaste); sindromul Kallman
- de cauz hipofizar:
* izolat: deficitul izolat de FSH/
LH/ambii;
* cu alte deficite de tropi hipofizari
cauze organice de insuficien hipofizar

Sindromul ovarelor polichistice

1,5-20% din femeile de vrst
fertil; cea mai frecvent cauz de
infertilitate prin anovulaie
Definiie (Rotterdam 2003): - 2 din 3

criterii:
- oligo/anovulaie;
- hiperandrogenism clinic/biochimic;
- aspect sugestiv la ecografia utero-ovarian
(vol minim 10ml/minim 10 imagini chistice cu diam <
8 mm/seciune)

Sindromul ovarelor polichistice

- Fiziopatologie Cerc vicios:
1. Producie crescut de androgeni ovarieni
producia estron producie
estrogeni aciclic producere LH,
producere FSH perturbare
foliculogenez ANOVULAIE
2. Rezisten la insulin Obezitate
centripet
3. Secreie continu de estrogeni cu
anovulaie hiperplazie de endometru

Sindromul ovarelor polichistice

- Etiopatogenie Tulburri hipotalamo-hipofizare;
Tulburri ovariene;
Tulburri corticosuprarenale;
Rezisten la insulin (de 2-3 ori mai
frecvent dect la femeile normale);
Caracterul genetic

Sindromul ovarelor polichistice

Elemente clinice:
A. Semne hiperandrogenism;
B. Semne de defeminizare;
C. Semne clinice asociate

Sindromul ovarelor polichistice

- Elemente clinice A. Semne de
hiperandrogenism:
-hirsutism;
-acnee;
-seboree;
-alopecie de tip masculin;
-virilizarea scheletului;
-ngroarea vocii;
-hipertrofie clitoridian

Sindromul ovarelor polichistice

- Elemente clinice -

B. Semne de defeminizare:
-Tulburri de ciclu menstrual;
-Anovulaie cu infertilitate;
-Involuia tractului genital;
-Atrofia glandei mamare
C. Semne asociate:
-Obezitatea cu dispoziie
central, android;
-Acanthosis nigricans

Sindromul ovarelor polichistice

- Elemente paraclinice Testosteronul plasmatic total/liber-crescut
DHEAS-normal/uor crescut;
SHBG-sczut;
E2-valori normale faza folicular
precoce-mijlocie;
Progesteron-sczut (anovulaie);
Test la progesteron pozitiv
FSH, LH-normale , dar raport LH/FSH
crescut (>2,5);

Sindromul ovarelor polichistice

- Elemente paraclinice PRL uor crescut;
Ecografie utero-ovarian
Asocieri morbide:
- Rezisten la insulin
Insulina plasmatic crescut;
Test toleran glucoz oral: valori
mari ale glicemiei la 2 ore
- Dislipidemie

Sindromul ovarelor polichistice

Sindromul ovarelor polichistice

- Tratament Tratament igieno-dietetic: scdere
ponderal, efort fizic crete tolerana
la glucoz

Preparate progestative: z 15-24

menstre de deprivare, aciune
antigonadotrop, competiie receptori
androgenici;
Anticoncepionale orale:
- etinilestradiolul: crete clearance-ul
hepatic testosteron, scade legarea sa de
receptori

Sindromul ovarelor polichistice

- Tratament
Preparate antiandrogenice:
- Cyproteron acetat (progestativ, inhib legarea
adrogeni de receptori, inhib 5 alfa
reductaza); singur/Diane 35;
- Spironolactona (75-100mg/zi) inhib sinteza
steroid, blocheaz rec. androgenici;
- Ketoconazolul inhib steroidogeneza
- Finasterida inhib 5 alfa-reductaza;
- Flutamida blocheaz rec androgenici

Sindromul ovarelor polichistice

- Tratament Scderea hiperinsulinemiei:
- Metformin;
- Rosiglitazon, Pioglitazon
Metode chirurgicale:
- Decorticarea parial ovarian;
- Electrocauterizarea laparoscopic
Inducia ovulaiei:
- Clomifen citrat;
- Gonadotropi: FSH, LH

Sindromul ovarelor polichistice

- Tratament Hirsutism minim, nu dorete sarcin
preparate progestative (z 15-24), cu
menstre de deprivare;
Hirsutism sever:
- Anticoncepionale orale cu
progestativ cu aciune
antiandrogenic;
- Preparat antiandrogen;
- Epilarea cosmetic
- Decorticare

Sindromul ovarelor polichistice

- Tratament Obezitate, rezisten la insulin:
- Scdere ponderal;
- Metformin; tiazolidindione
- Antiandrogen
Infertilitate:
- Normalizare BMI;
- Inductori de ovulaie;
- Metformin / tiazolidindione
- Decorticare

Anatomia ovarului
Fiziologia ovarului i a ciclului
menstrual
Investigaii n disfunciile ovariene
Clasificarea insuficienei ovariene
Sindromul ovarelor polichistice
Menopauza

Menopauza
Perioad fiziologic modificri endocrine,
somatice, psihologice care modific calitatea
vieii i pot sta la baza unor procese
patologice;
Diagnostic retrospectiv anamnestic: lipsa
menstruaiei de 12 luni
Insuficien ovarian primar fiziologic
Vrsta medie: 50-51 ani; < 40 ani menopauz
precoce
Cauza: epuizarea pool-ului de foliculi
primordiali ce pot fi selectai pentru
foliculogenez (cteva milioane la natere,
cteva sute de mii la pubertate, cteva sute
ovulatori n perioada fertil)

Menopauza
Perimenopauza:perioada care precede i
urmeaz menopauzei; 2-3 ani nainte, 1
an dup instalarea menopauzei
Modificri ale ritmicitii i cantitii
ciclului menstrual:
-tahimenoree;
-bradi/spaniomenoree;
-hiper/hipomenoree;
-dismenoree

Menopauza
- Modificri hormonale Anovulaie scderea secreiei de
progesteron, bradi/spaniomenoree menstre
induse de progestativ;
Scderea secreiei de estrogeni;
Feed-back negativ creterea secreiei de
FSH, LH
FSH > 30 (40) mUI/ml diagnostic de
menopauz (insuficien ovarian primar)
Creterea raportului E1/E2 (aromatizare
androgeni la E1 n esutul adipos periferic)

Menopauza
- Manifestri clinice Tulburri ciclu menstrual
Tulburri vasomotorii bufeurile (hot
flash): dispar dup 1-6 ani;
etiopatogenie necunoscut (modificri
neurotransmitori cerebrali)
Tulburri neurovegetative: palpitaii,
transpiraii, cefalee, colon iritabil etc.
Tulburri psihice: anxietate, iritabilitate,
modificri dispoziie, insomnie etc.

Menopauza
- Manifestri clinice Consecine caren estrogenic:
Atrofia glandei mamare;
Atrofia tractului genito-urinar
- dispareunie, prurit vulvar, leucoree;
- atrofia, depigmentarea labiilor mici i mari;
- cistite, uretrite de menopauz (aseptice, rebele
la tratament clasic, cu rspuns la tratament local
cu estrogeni);
Scderea troficitii tegumentelor
Efecte asupra calitii osului: osteopenie,
osteoporoz

Menopauza
- Patologie asociat Efecte asupra metabolismului lipidic:
- Profil lipidic aterogen ( TG, LDL-col;
HDL-col);

Efecte cardiovasculare:
- Hipertensiune arterial, oscilaii tensionale;
- Risc de BCI, AVC prin creterea
coagulabilitii i dislipidemie cu
aterotromboz

Menopauza
- Patologie asociat OSTEOPOROZA modificarea calitii osului cu
creterea riscului de apariie a fracturilor de
fragilitate (la traumatisme minime)

Investigaii DXA absoriometrie dual cu raze X;

Parametrii: Scor T - numr de deviaii standard ntre

densitatea mineral osoas (DMO) a pacientului i

valoarea de referin a DMO adult tnr;
Scor Z numr de deviaii standard fa
de valoarea de referin a DMO pentru populaia de
aceeai vrst i acelai sex

Menopauza
Diagnosticul osteoporozei
Scor T : valori normale > -1;
- osteopenie : ntre -1 i -2,5
- osteoporoz: < - 2,5
Scor Z : < - 2 osteoporoz secundar,
nu doar sexoidopriv

Tratamentul menopauzei
Obiective:
Ameliorarea calitii vieii trat.
simptomatic;
Prevenirea i combaterea osteoporozei;
Prevenirea i combaterea tulburrilor
cardiovasculare i a dislipidemiei

Tratamentul menopauzei
Premenopauz tratament progesteronic
inducerea menstrelor, combaterea
hiperplaziei endometriale i a sngerrilor
neregulate

Preparate:
-

Utrogestan (progesteron);
Duphaston (didrogesteron);
Orgametril (nortestosteron);
Provera (Medroxiprogesteron)

Tratamentul menopauzei
Menopauza precoce:
Tratament substitutiv
estro-progestativ (uter)
- preparate orale (combinaie E+P)

- E transdermic (gel, plasturi) + P p.os

- plasturi cu E + P

doar estrogeni (menopauz chirurgical)

Efecte: amendarea tulb. psihice i
neurovegetative, prevenia osteoporozei

Tratamentul menopauzei
Monitorizare:
- profil lipidic
- control senologic, mamografie;
- examen Babe-Papanicolau;
- ecografie uteroovarian cu SEV.

Riscuri:
-

Neoplasm sn (E+P);
Accidente cardiovasculare (AVC, IMA)
Accidente tromboembolice
Neoplasm endometrial (E fr P)

Tratamentul menopauzei
n afara menopauzei precoce singura
indicaie a terapiei substitutive EP este
existena tulburrilor neurovegetative de
menopauz severe, neamendate de alte
terapii
Durata scurt de tratament
Lipsa contraindicaiilor (APP neo sn/uter,
acc. tromboembolice, AVC, fibromatoz
uterin sever, displazie mamar, )
Monitorizarea atent

Tratamentul menopauzei
Tratamentul osteoporozei:

- Calciu (1g/zi), vitamina D (400-800 ui/zi);

- Bifosfonai: Alendronat, Risedronat,
Ibandronat, ac zoledronic
- Calcitonin inj / intranazal;
- PTH sintetic inj
- Evista modulator selectiv al receptorilor
estrogenici (SERM) contraindicaii pentru
terapie substitutiv EP (ex: neo sn)
- Tibolone (STEAR-selective tissue estrogen
activity regulators)

Tratamentul menopauzei
-

Tulburri neurovegetative:
Terapia EP (risc-beneficiu !!!);
Tibolon (STEAR);
Preparate de fitoestrogeni (ex.
estrogeni din soia);
Altele: anxiolitice (benzodiazepine),
clonidin, SSRI - venlafaxina etc.

Tratamentul menopauzei
Tulburri atrofice tract urogenital:
- Preparate estrogenice locale (crem,
ovule Colpotrophin, Ovestin)
- Parasimpatolitic - Driptane (miciuni
imperioase)

Disgenezia gonadal feminin

- Sdr.Turner Cariotip 45x0
Triad:
1. Statur mic
2. Complex plurimalformativ
3. Absena dezvoltrii pubertare
Anatomopatologic ovare transformate n
benzi fibroase (streak gonads)
5-10% au foliculi ovarieni dezvoltare
pubertar, dar insuficien ovarian
prematur

Sdr.Turner
- complexul plurimalformativ -

Disgenezia gonadal feminin

- Sdr.Turner Patologie asociat:
Tiroidit autoimun
Dislipidemie
Toleran alterat la glucoz
Osteoporoz
Otite recurente

Disgenezia gonadal feminin

- Sdr.Turner Diagnostic
- fenotipic;
- FSH, LH mari (FSH>LH)
- E2, P sczute;
- Ecografie uteroovarian
- Barr, cariotip
Tratament
Estrogeni estroprogestativ;
Hormoni de cretere

Disgenezia gonadal pur

Fenotip feminin
Cariotip 46 XX sau 46 XY
Gonade fibroase, rudimentare
Infantilism sexual; OGE, OGI de tip
feminin
Statur normal
Lipsa stigmatelor de sindrom Turner
Mutaii la nivelul autozomilor.