Pubertatea este o stare de tranziție când, sub controlul factorilor

neuroendocrini, în corpul copilului apar modificări fizice și psihice. Există o

schimbare dinamică a organelor genitale externe și interne, dezvoltarea
caracterelor sexuale secundare, diferențierea comportamentului sexual.
 Momentul declanșării pubertății depinde de factorii genetici și externi: rasă și
etnie, ecologie, localizare geografică și chiar alimentatie. Vârsta de debut a
pubertății este acum semnificativ mai mică decât în ultimul secol.

Embriogeneza sistemului reproducător

Fiziologia dezvoltării sexuale este asociată cu un set de cromozomi care determină
dezvoltarea gonadelor în embriogeneză fie de-a lungul căii de diferențiere în ovar
(cu un set de 46XX), fie în testicule (cu un set de 46XY). Ovarele nu sunt necesare
pentru dezvoltarea organelor genitale externe și interne feminine. În schimb,
fenotipul masculin se poate dezvolta numai dacă există un testicul embrionar
activ. Astfel, formarea fenotipului feminin (dezvoltarea organelor genitale externe
și interne în funcție de tipul feminin) este un proces pasiv care se dezvoltă fără
participarea activă a hormonilor sexuali. Diferențierea sexuală primară începe la 6-
7 săptămâni de dezvoltare embrionară. Cu doi cromozomi X normali, gonadele se
dezvoltă în ovar, în timp ce cromozomii Y sunt responsabili pentru formarea
testiculului.
Organele genitale externe ale ambelor sexe se dezvoltă din tuberculul genital
(rudimentul corpurilor cavernosi, capul clitorisului și al penisului), crestele
labioscrotale (labiile mari și scrotul) și sinusul urogenital (partea exterioară a
uretrei în tipul masculin, 2/3 inferioare ale vaginului la tipul feminin). Organele
genitale interne ale băieților și fetelor se dezvoltă din canalele Wolffian și,
respectiv, Müllerian. Ambele tipuri de canale sunt inițial prezente la fetușii de
ambele sexe, dar la fete, absența testosteronului duce la regresia canalelor
Wolffiene, iar la băieți, prezența factorului anti-Müllerian secretat de celulele
Sertoli determină regresia canalelor Mülleriene, care dispar la a 10-a săptămână de
dezvoltare embrionară.  Până în acest moment, testiculele sunt deja capabile să
sintetizeze testosteron, ceea ce contribuie la diferențierea canalelor Wolff în
vezicule seminale, canalele deferente și anexele testiculare.  Transformarea
gonadei primare în ovar are loc la 17-20 de săptămâni de dezvoltare embrionară,
când celulele primordiale formează ovocite înconjurate de un strat de celule
granuloase (analog celulelor Sertoli). La naștere, numărul lor este de aproximativ 2
milioane. În prezența unui cromozom X, ovocitele ovariene suferă degenerare
chiar înainte de naștere. Al doilea cromozom X este necesar pentru a menține masa
și dezvoltarea ovarelor. După 6 luni de la naştere , gonadotropinele şi hormonii
steroizi scad şi rămân aşa pe perioada copilăriei.
 Reglarea neuroumorală a sistemului reproducător
Sistemul reproductiv uman funcționează după un principiu ierarhic, demonstrând
patru niveluri de organizare:
1. Sistemul nervos central- hipotalamusul
2. Hipofiza,
3. gonadele,
4. organele și țesuturile periferice - ca ținte ale hormonilor sexuali. 

Participarea sistemului nervos central se realizează prin hipotalamus, unde este

sintetizat și secretat hormonul de eliberare a gonadotropinelor (Gn-RH), el este și
hormonul de eliberare a hormonului luteinizant ( LH-RH). 
Debutul la timp a pubertății depinde de secreția pulsatilă de Gn-RH, care
stimulează eliberarea din adenohipofiză a hormonilor gonadotropi - luteinizant
(LH) și foliculo-stimulant (FSH), care controlează funcția gonadelor.
 Ritmul pulsatil de secreției a LH-RH este influențat de numeroși
neurotransmițători și neuromodulatori. Noradrenalina, neuropeptida Y, aminoacizii
de stimulare (glutamatul), oxitocina, endotelină, galanina și peptidul de activare al
adenilciclazei hipofizare , un efect stimulator asupra secreției de gonadoliberină.
 Ca răspuns la secreția episodică de LH-RH, apar emisii de impulsuri de
gonadotropine, ceea ce indică debutul pubertății. 
LH dă semnalul mecanismelor ce declanşază pubertatea, printr-o creştere iniţială
doar noaptea. Creşterea şi a secreţiei din timpul zilei, marchează maturarea
sistemului hipotalamo –hipofizo-gonadal. Creşterea LH precede creşterea
hormonilor steroizi şi caracterelor sexuale secundare. LH stimulează formarea de
androgeni în celulele Leydig la bărbați și în celulele tecale ale foliculului la femei.
FSH la nivel de ovar asigură maturarea granulozei foliculare și aromatizarea
androgenilor în estrogeni; la bărbați, reglează spermatogeneza.
Androgenii actioneaza asupra diferitor țesuturi din corpul uman. Funcția lor
principală este diferențierea și dezvoltarea organelor genitale masculine. În plus,
androgenii activează procesele anabolice în mușchii scheletici și cardiaci (mediate
de hormonul de creștere), cresc activitatea glandelor sudoripare și sebacee,
foliculilor de păr ai corpului; intensifică eritropoieza; reduce concentrația de
lipoproteine de înaltă densitate(HDL). Se știe că există receptori pentru androgeni
atât în corpul masculin, cât și în cel feminin, iar diferența de fenotip se datorează
cantității și calității diferite a acestora. In corpul feminin, in foliculii tertiari,
androgenii sintetizati in celulele tecale sunt aromatizati in estrogeni, iar aceștea vor
contribui la dezvoltarea organelor genitale și a caracterelor sexuale secundare:
creșterea vaginului, a uterului, trompelor uterine; stimulează dezvoltarea canalelor
și a stromei glandelor mamare, reglează distribuția grăsimilor în organism, tipic
feminin; sporesc mineralizarea osoasa.
Factorii care influenţează apariţia pubertăţii sunt :
• genetici-ereditari mamă-fiică
• clima- în nordul continentului, pubertatea e relativ mai tardivă
• rasa- la negrese poate începe la 6-8 ani
• greutatea- obezele au o pubertate mai timpurie, iar greutatea ˝critică
˝corporeală necesară instituirii pubertăţii este considerată 48 de kg.
• starea socio-economică ridicată duce în medie la o menarhă cu vîrsta medie
mai mică
Dezvoltarea sexuală la pubertate pe etape
1. Gonadarche (debutul funcției gonadelor)
2. Adrenarche (debutul producției androgenilor suprarenali)
3. Telarche (dezvoltarea glandelor mamare)
4. Pubarche (dezvoltarea pilozității pubiene)
5. Menarche (prima menstruație)
Manifestările externe ale acțiunii hormonilor sexuali sunt evaluate în dinamică
conform scalei JM Tanner (Tabelul).
 Stadiul P1(perioada prepubertară) - lipsa criteriile obiective ale dezvoltării
sexuale;
 Stadiile P2-3 -maturizare sexuală incompletă (caracterele sexuale în curs de
dezvoltare);
 Stadiile P4 și P5 indică dezvoltare sexuală aproape sau definitivă
 Criterii pentru debutul pubertății
La fete, criteriul pentru debutul pubertății este creșterea glandelor mamare, creșterea părului
pubian începe la 3-6 luni după apariția glandelor mamare, creșterea părului axilar apare 1–1,5
ani mai târziu de la debutul pubertății.

Pubertatea tardivă (PT)

Definiție
 Întârzierea sau absența menarhei, telarhei, pubarhei și axilarhei la o vârstă cu 2
abateri standard peste vârsta medie de apariție a acestor caractere în populația de fete
sănătoase.
 Lipsa creșterii glandelor mamare până la stadiul P2 (conform lui Tanner) la virsta de 13 ani
 Lipsa menarhei la 16 ani
 Oprirea dezvoltării caracterelor sexuale secundare pentru mai mult de 18 luni
 Întârzierea apariției menarhei cu 5 sau mai mulți ani de la debutul telarhei.

Este important de remarcat faptul că apariția creșterii părului pubian și axillar nu trebuie
considerate markeri ai pubertății.

Incidenta
În populația europeana, aproximativ 2-3% dintre fetele în vârstă de 12 ani și 0,4% dintre
fetele în vârstă de 13 ani nu prezintă semne de pubertate. În structura cauzelor dezvoltarii
tardive a pubertatii, primul loc îl ocupă insuficiența gonadală (48,5%), apoi, în ordinea
descrescătoare a frecvenței, sunt insuficiența hipotalamică (29%), defectul enzimatic în sinteza
hormonală (15%), insuficiența izolată a glandei pituitare anterioare (4%), tumori hipofizare
(0,5%), dintre care 85% sunt prolactinoame. Prevalența disgenezei gonadale cu cariotip 46,
XY (sindromul lui Swier) este de 1: 100.000 de fete nou-născute.
Clasificare
În conformitate cu principiul ierarhic de reglare a pubertății, pubertatea întârziată poate fi
asociată cu o dereglare la unul dintre nivelurile axei hipotalamo-hipofizo-gonadale. Ținând
cont de nivelul de afectare a sistemului de reproducere, există trei forme a Pubertatii tardive:
I. Pubertate tardivă funcțională- este o întârziere a măririi glandelor mamare și absența
menarhei la o fată somatic sănătoasă la vârsta de 13 ani, care are un retard uniform in
dezvoltarea fizica (lungime și greutate corporală) și biologică ( vârsta osoasă).

II. Hipogonadism hipogonadotrop - o întârziere a dezvoltării sexuale cauzată de o deficiență

pronunțată a sintezei hormonilor gonadotropi din cauza aplaziei sau hipoplaziei, leziunilor,
insuficienței ereditare, sporadice sau funcționale a hipotalamusului și a glandei pituitare.
III. Hipogonadismul hipergonadotrop – pubertatea tardivă este cauzată de o lipsă congenitală
sau dobândită de secreție a hormonilor gonadici. Formele congenitale sunt disgenezia sau
agenezia ovarelor .
În practică, în majoritatea cazurilor, pubertatea tardivă este funcțională, iar doar la 0,1%
dintre adolescenți, motivele întârzierii pubertății sunt de natură organică, datorită patologiei
sistemului pituitaro-gonadal sau a patologiei gonadelor.

I. Pubertatea Tardivă de tip funcțional

Această formă a pubertății tardive este de obicei de natură ereditară. Diferiți factori
etiologici prin actiunea lor afectează secreția LH-RH de catre hipotalamus. Mecanismele
patogenetice ale efectului factorilor polietiologici care conduc la activarea tardivă a funcției
hipotalamo-hipofizare rămân neclare.
S-a evidențiat o tendință generală de modificare a concentrației de catecolamine: o
scădere a nivelurilor de norepinefrină și adrenalină și o creștere a concentrației de serotonine.
Un alt motiv presupus al pubertății întârziate de tip funcțional este hiperprolactinemia, care
este asociată cu o scădere a tonusului dopaminergic, ceea ce duce la o scădere a secreției de
impuls atât a hormonilor gonadotropi, cât și a hormonului de creștere.
Există mai multe variante de pubertate tardiva de tip funcțional:
a) Pubertate tardivă constituțională intîrzierea in crestere si dezvoltare este ereditară - în
acest caz, unul sau ambii părinți au avut pubertate târzie. Acest tip reprezintă de la 60%
până la 80% din toate formele de pubertate întârziată. Este mai frecventă la băieți - acest
lucru se datorează dependenței mai mari a sintezei androgenilor în corpul masculin de
prezența LH în sânge, în timp ce la fete inițierea sintezei estrogenului depinde în principal
de FSH, care crește chiar și cu o ușoară secreție de LH.
b) Pubertate tardivă somatică se combină cu diverse patologii cauzate de tulburări de nutriție
(cu anorexie nervoasă, hipo- sau avitaminoză, deficit de proteine sau minerale), obezitate,
boli cronice (defecte cardiace, boli ale tractului gastro-intestinal, ficatului, rinichilor,
plămânilor etc. . .), factori sociali nefavorabili etc.

Etiologie
Etiologia pubertații tardive funcționale este diversă: există o serie de factori care
afectează funcția hipotalamusului și pot avea, în anumite cazuri, un efect inhibitor asupra
inițierii dezvoltării sexuale.
Adesea, copiii cu pubertate întârziată funcțională au hiperprolactinemie. Acest
lucru se poate datora faptului că în multe boli, luând o serie de medicamente, sinteza sau
eliberarea de dopamină, care inhibă producția de prolactină, scade. Astfel, apare
hiperprolactinemia, care blochează eliberarea pulsată a gonadoliberinei.
Leptina joacă un rol important în inițierea pubertății. Leptina este secretată de
adipocite în sânge în cantități diferite în funcție de nevoile organismului și acționează ca un
hormon care controlează masa țesutului adipos . Leptina suprimă eliberarea neuropeptidei Y,
un stimulent alimentar puternic care induce foamea.  Actiunea leptinei se bazeaza pe activarea
unui receptor specific de leptina (LR) exprimat in sistemul nervos central -in hipotalamus,
cerebel, cortex, hipocamp, talamus, plexuri coroidiene si endoteliul capilarelor
cerebrale. Legarea leptinei de receptori inițiază activitatea hormonilor hipotalamici.  Atât
nivelurile insuficiente de leptină (de exemplu, în anorexia nervoasă) cât și excesive (în
obezitate) provoacă o scădere a funcției gonadotrope și întârzierea pubertății.
O întârziere a pubertății poate fi cauzată de o tulburare în sistemul hormonului de
creștere (GH) - factor de creștere asemănător insulinei-1 (IGF-1).  La majoritatea copiilor cu
întârziere funcțională a pubertății, întârzierea creșterii a fost observată chiar înainte de
pubertate, ceea ce sugerează că tulburările primare în sinteza și secreția de GH și IGF-1, care
conduc la activarea tardivă a secreției pulsative de LH-RH, sunt baza dezvoltarii tardive a
pubertății .
Întârzierea creșterii și dezvoltarea sexuală a copiilor pot fi asociate cu prezența
formelor mutante de LH. Gena pentru subunitatea beta a LH este caracterizată prin
polimorfism: pe lângă gena normală, s-au găsit două variante alele care apar mai
frecvent. Acumularea de date privind caracteristicile fenotipurilor purtătorilor de variante alele
ale subunității beta a LH a relevat faptul că unii dintre acești indivizi aveau deficiențe în
sistemul reproductiv.

Tabloul Clinic
Principalele criterii clinice pentru pubertatea tardiva de tip funcțional, așa cum s-a
menționat mai sus, este absența unei creșteri a glandelor mamare la fete până la vârsta de 13
ani, indiferent de severitatea creșterii secundare a părului.
Trebuie de remarcat faptul că la persoanele cu intirziere funcțională a dezvoltării
pubertare, creșterea secundară a părului este, de regulă, si ea întârziată, spre deosebire de
copiii cu patologie hipogonadală.
Creșterea staturală la copiii cu pubertate întârziată funcțională este sub norma, însă
înălțimea și vârsta osoasă corespund reciproc, ceea ce determină prezența unor proporții
normale ale corpului.
Pe lângă întârzierea maturizării organelor genitale, apariția caracterelor sexuale
secundare, un retard statural, la acesti copiii , se observă și o scădere a densității osoase, se
dezvoltă osteoporoza juvenilă – în timpul pubertății, în mod normal există un pik în procesul
de acumularea și creșterea masei osoase, care în cazul dat este perturbat.
Pacienții cu întârziere constituțională în adolescență manifestă aproape întotdeauna
dezvoltare sexuală secundară până pe la 18 ani de vârstă cronologică, deși există raportat un
caz de pubertate apărută spontan la 25 de ani. Au fost raportate cazuri de pacienți cu sindrom
Kallmann și alții cu întârziere constituțională în pubertate în cadrul aceleiași familii, ceea ce
sugerează o posibilă relație între cele două condiții. Adrenarha este în mod caracteristic
întârziată – împreună cu gonadarha – în cadrul întârzierii constituționale a pubertății.
 II. Hipogonadismul hipogonadotrop
Capacitatea absentă sau scăzută a hipotalamusului de a secreta GnRH sau a glandei
hipofize de a secreta LH și FSH conduce la hipogonadism hipogonadotropic. Această forma
reprezinta o stare ireversibilă care necesită terapie de substituție. În cazul în care deficiența
pituitară este limitată la gonadotropine, pacienții sunt de obicei aproape de înălțimea normală
pentru vârstă, până la vârsta de debut a puseului creșterii pubertare, în contrast cu pacienții
mai scunzi, cu întârziere constituțională. Vârsta osoasă nu este de obicei întârziată în
copilărie, dar nu progresează normal după ce pacientul ajunge la vârsta la care secreția de
steroizi sexuali stimulează în mod obișnuit maturarea scheletului. Pacienții pot ajunge la o
statură mai înaltă decât era de așteptat. Cu toate acestea, în cazul în care deficitul de GH
însoțește deficitul de gonadotropină, va rezulta o statură scundă severă.
Cauzele ce determina hipogonadism-hipogonadotrop sunt :
1. Tulburări ale sistemului nervos central
Tumorile – o tumoră ce implică hipotalamusul sau hipofiza poate interfera cu funcția
hipotalamo-hipofizo-gonadică, precum și cu controlul GH, al hormonului adrenocorticotrop
(ACTH), tireotropinei (TSH), prolactinei (PRL) și secreției de vasopresină. Așadar,
pubertatea întârziată poate fi o manifestare a unei tumori a sistemului nervos central, însoțită
de una sau toate dintre următoarele: deficit de GH, hipotiroidism secundar, insuficiență
suprarenală secundară, hiperprolactinemie și diabet insipid.
Craniofaringiomul este cel mai frecvent tip de tumoră hipotalamo-hipofizară ce conduce la
întârzierea sau absența dezvoltării la pubertate. Acest neoplasm provine din punga Rathke,
dar se poate dezvolta și într-o tumoră supraselară. Vârful incidenței de vârstă a
craniofaringiomului este între 6 și 14 ani. Simptomele pot include cefalee, deficit vizual,
insuficiență de creștere, poliurie și polidipsie. Semnele care sunt prezente pot include defecte
vizuale (hemianopsia bitemporală), atrofie optică sau edem papilar. Manifestările clinice și
evaluarea de laborator pot reflecta endocrinopatii (găsite în 70%-75%, inclusiv GH, anomalii
de ax vizual la 75%, hiperprolactinemia la 48%, hipotiroidism la 25%, insuficiență
suprarenală la 25%, diabet insipid în 4%, precum și deficiență de gonadotropină în 40% într-
un singur studiu). Vârsta osoasă este deseori întârziată. Calcificarea regiunii supraselare este
semnul distinctiv al craniofaringioamelor; 80% din cazuri au calcificări la radiografia laterală
de craniu, și în procent și mai mare la tomografia computerizată (CT). Cu toate acestea,
calcificările nu pot fi văzute prin rezonanță magnetică (RMN). Tumora prezintă adesea un
aspect chistic pe CT sau RMN și la momentul intervenției chirurgicale poate conține lichid
de culoare închisă, încărcat de colesterol.
Tumorile intraselare mici pot fi rezecate chirurgical transsfenoidal; cele mai mari necesită
rezecție parțială și radioterapie. Reapariția acestei tumori după îndepărtarea aparent completă
este adesea remarcată deaceea se recomanda utilizarea radioterapiei în asociere cu
tratamentul chirurgical.
Tumorile extraselare care implică hipotalamusul și produc infantilism sexual includ
germinomul, gliomul (uneori cu neurofibromatoza) și astrocitomul. Cu toate acestea, în
 funcție de activitatea secretorie endocrină sau amplasare, aceste tumori pot produce uneori
pubertate precoce centrală. Tumorile intraselare, cum ar fi adenoamele cromofobe sunt
destul de rare la copii comparativ cu adulții. Hiperprolactinemia, cu sau fără un
microadenom diagnosticat sau galactoree ar putea întârzia debutul sau progresia pubertății;
cu terapie pentru a reduce concentrațiile de PRL, pubertatea progresează.
2. Alte tulburări ale sistemului nervos central
Aceste tulburări dobândite pot conduce la disfuncții hipotalamo-hipofizare. Boli
granulomatoase cum ar fi boala Hans-Schüller-Christian sau histiocitoza X, atunci când
implică hipotalamusul, conduc cel mai adesea la diabet insipid, dar poate apărea de
asemenea orice alt defect hipotalamic, inclusiv deficitul de gonadotropină. Granuloamele
tuberculoase sau sarcoidoza, alte leziuni inflamatorii postinfecțioase, leziunile vasculare și
traumele pot fi mai rar cauza hipogonadismului hipogonadotropic.
Radioterapia
Radioterapia SNC care implică zona hipotalamo-hipofizară poate duce la hipogonadism
hipogonadotropic ce debuteaza la 6- 18 luni (sau mai mult) după tratament. Deficitul de
hormoni gonadotropi are loc la expunerea la o doză mica de 18 Gy. Alte deficiențe
hipotalamice, cum ar fi deficitul de GnRH, hipotiroidismul, hiperprolactinemia apar mai
frecvent la doze mai mari de radiații.
Deficitul izolat de gonadotropină
Sindromul Kallmann apare la  1 din 50.000 de femei. Este cea mai comună formă genetică
de deficit izolat de gonadotropină. Deficitul de gonadotropină la acești pacienți care este asociat
cu hipoplazie sau aplazie a lobilor olfactivi și bulbului olfactiv provoacă hiposmie sau anosmie.
Neuronii conținători de GnRH nu reușesc în sindromul Kallmann să migreze de la placodele
olfactive (unde își au originea) la hipotalamusul medio-bazal. Lipsa migrării neuronilor
implicați în producerea de GnRH duce la lipsa producerii hormonilor sexuali. Acest lucru duce
la hipogonadism hipogonadotrop și la tulburări în dezvoltarea normală sexuală. Există patru
forme de sindrom Kallmann, diferențiate în funcție de cauza genetică. Toate cele patru forme
sunt caracterizate de hipogonadism hipogonadotrop și de modificări ale simțului olfactiv.
Femeile cu sindrom Kallmann nu prezintă menstruații și nici dezvoltarea sânilor. Uneori,
pubertatea poate să apară, însă este incompletă sau întârziată. Alte simptome ale sindromului
Kallmann sunt:
 Agenezie renală unilaterală
 Despicătură labială;
 Despicătură palatină;
 Anomalii de dezvoltare ale dinților;
 Tulburări auditive, surditate;
 Degete scurte;
 Mișcări anormale ale globilor oculari;
 Obezitate;
 „Miscarea mâinii în oglinda” (mișcare involuntară a unei mâini, care imită
mișcarea celeilalte mâini). Această simptomatologie poate împiedica realizarea
anumitor acțiuni, cum ar fi utilizarea unui instrument muzical.
Nanismul idiopatic hipopituitar (deficitul hormonului de creștere în absența unor
defecte definite anatomice sau organice)
La pacienții cu deficit de GH congenital debutul deficitului de creștere se înregistrează
precoce; această caracteristică le distinge de pacienții cu deficit de GH din cauza tumorilor
hipotalamice, care au de obicei un debut tardiv al deficitului de creștere. Chiar și fără deficit
de gonadotropină asociat, pacienții cu deficit de GH – netratat, de multe ori au debut
întârziat al pubertății, asociat cu vârsta osoasă întârziată. Cu terapie adecvata cu hormon de
creștere , debutul pubertății are loc la o vârstă normală. Hipopituitarismul idiopatic este de
obicei sporadic, dar poate urma un pattern autozomal recesiv sau un pattern moștenit X-
linkat .
Tulburări diverse
Sindromul Prader-Willi
Apare sporadic și este asociat cu hipotonie fetală și infantilă, statură mică,pofta de mincare
scazuta in copilarie, dar foame pronuntata fara senzatie de satietate mai târziu, ceea ce duce
la obezitate, facies caracteristic, cu ochii migdalați, mâini și picioare mici, retard mintal și
instabilitate emoțională. La femei menarha este intirziata întârziată. Osteoporoza apare în
timpul adolescenței, dar terapia de substituție cu steroizi sexuali, atunci când este indicată,
poate crește densitatea oaselor, cu toate că efectele nu s-au dovedit a fi de lungă durată,
dacă administrarea de steroizi sexuali încetează. Pacienții au deleție sau transfer al
cromozomului 15q11 – 13 provenit de la părinții lor. În cazul în care o anomalie în acest
domeniu provine de la mamă, rezultă sindromul Angelman.
Sindroamele Laurence-Moon și Bardet-Biedl
Aceste condiții autozomal recesive sunt caracterizate prin obezitate, statură scundă, retard
mintal și retinită pigmentară. Hipogonadismul hipogonadotropic și hipogonadismul primar
au fost raportate în mod diferit la pacienții afectați. A fost făcută o distincție între sindromul
Bardet-Biedl, tulburare considerată a fi legată de un defect în partea de bază a celulelor
ciliate și sindromul Laurence-Moon, la acesta din urmă pacienții prezentând polidactilie și
obezitatea, primul fiind caracterizat de paraplegie. Recent a fost sugerat că aceste două
sindroame reprezintă într-adevăr o singură entitate.

Boli cronice și malnutriție

O întârziere în maturizarea sexuală poate fi din cauza unei boli cronice sau malnutriției. De
exemplu, copiii cu astm bronșic greu tratabil au o întârziere in dezvoltare la pubertate, ceea
ce duce la talie scundă în timpul adolescenței, deși aceștia ajung în cele din urmă la o
înălțime adecvată de adult. Copiii cu alte boli cronice nu se pot descurca atât de bine pe
termen lung; de exemplu, infecția cu HIV în adolescență determină o creștere și progresia în
pubertate slabă. Pierderea în greutate la mai puțin de 80% din greutatea corporală ideală,
cauzate de boala sau dieta prin foame, poate duce la deficit de gonadotropină; creșterea în
greutate față de ideal reface de obicei funcția gonadotropinică. Boala cronică poate avea
efecte asupra maturizării sexuale separat de statusul nutrițional. De exemplu, există o
incidență mare de hipogonadism hipotalamic în talasemia majoră, chiar și cu transfuzii
periodice și tratament.
Anorexia nervoasă
Implică pierderea în greutate asociată cu o tulburare psihologică semnificativă. Această
condiție afectează de obicei fetele care dezvoltă o imagine despre corp distorsionată și
prezintă un comportament tipic, cum ar fi evitarea alimentelor și inducerea de vome după
ingestie. Pierderea în greutate poate fi atât de gravă încât să provoace complicații fatale,
cum ar fi disfuncții ale sistemului imunitar, dezechilibru electrolitic și al fluidelor sau
colaps circulator. Amenoreea primară sau secundară este o constatare clasică la acești
pacienți și a fost corelată cu gradul de pierdere în greutate, deși există dovezi că pacientele
cu anorexie nervoasă pot înceta să mai aibă menstruație înainte ca pierderea lor substanțială
în greutate să fie vizibilă. Alte anomalii endocrine din anorexia nervoasă includ creșterea
GH seric și IGF-1 scăzut (acestea sunt caracteristice altor tipuri de foame), scăderea
triiodotironinei serice, scăderea 1,25-dihidroxivitaminei D serice și nivelurile crescute ale
24,25-dihidroxivitaminei D. Creșterea în greutate în intervalul normal raportat la înălțime,
nu asigură reluarea imediată a menstruației. Există o incidență crescută de anorexie
nervoasă la balerine sau studente la balet; incidența scoliozei și insuficienței valvei mitrale a
crescut la acești pacienți. Amenoreea funcțională poate de asemenea să apară la femeile cu
greutate normală, dar care suferă de stres psihologic. Scăderea răspunsului LH la
administrarea GnRH, ciclurile lunare ale secreției de gonadotropină afectate și retenția unui
ritm diurn de secreție gonadotropinică se întâlnesc la pacientele cu anorexie nervoasă,
patternuri care indică o revenire/reîntoarcere la o etapă anterioară a modificărilor endocrine
legate de pubertate.

Activitate fizică crescută

Fetele care participă în mod regulat la activități cum ar fi atletism de performanță și balet
pot avea telarha întârziată, menarha întârziată, perioade menstruale neregulate sau absente.
Activitatea fizică crescută și scăderea în greutate par a fi cauza amenoreei la unele fete;
astfel de paciente amenoreice își pot relua ciclul menstrual dacă fac temporar o pauză, chiar
dacă greutatea corporala nu se modifică încă. Analiza statistică a vârstelor mamelor la
menarhă și a tipului de sport practicat de fiicele lor, indică faptul că maturizarea târzie a
unor gimnaste poate fi atribuită unei tendințe familiale de menarhă târzie, sugerând că
activitatea sportivă poate să nu fie cauza principală a menarhei târzii.
Hipotiroidismul
Hipotiroidismul poate întârzia toate aspectele legate de creștere și maturizare, inclusiv
pubertatea și menarhă. Galactoreea poate apărea în hipotiroidismul primar sever din cauza
creșterii concomitente a prolactinei serice, din cauza stimulării TSH. Sub tratament cu
tiroxină, creșterea este repornită, se reia dezvoltarea pubertară, iar menstrele au loc. În mod
contrar, hipotiroidismul primar sever poate fi asociat cu pubertatea precoce și galactoreea
(din cauza prolactinei serice crescute) la unii pacienți (sindromul Van Wyk-Grumbach).
Există dovezi că TSH-ul excesiv poate stimula receptorii de FSH, ceea ce duce la secreția
de estrogen și dezvoltarea sânului.

III. Hipogonadismul hipergonadotrop

Insuficiența gonadică primară este marcată prin concentrații crescute de gonadotropină din
cauza absenței efectului de feedback negativ la steroizii sexuali gonadici și inhibinei. Cele
mai frecvente cauze de hipogonadism hipergonadotropic sunt asociate cu anomalii
cromozomiale și somatice, dar și insuficiența gonadică izolată poate prezenta pubertate
întârziată, fără alte semne fizice.
Sindromul disgeneziei gonadice (sindromul Turner)
Disgenezia gonadică 45,XO este asociată cu talie scundă, fenotip feminin cu infantilism
sexual, și un frotiu bucal cromatin-negativ . Nu se recomandă de rutină frotiul bucal; acesta
a fost înlocuit cu procedurile de cariotipare moderne. Pacientele au gonade dungate formate
din țesut fibros, fără celulele germinale. Alte caracteristici clasice, dar variabile fenotipic,
includ micrognatia, gura „de pește” (colțuri gurii căzute), ptoză, urechi jos implantate sau
deformate, un piept larg ca un scut, cu aspectul de mameloane larg distanțate, areole
hipoplazice, un gât scurt cu un nivel scăzut a liniei părului și Pterygium colli, al patrulea
metacarpian scurt, cubitus valgus, anomalii structurale ale rinichilor, nevi extinși, unghii
hipoplastice și anomalii vasculare ale inimii stângi (cel mai frecvent coarctație de aortă
asociată cu hipertensiune arterială proximal de coarctație). Cu toate acestea, unele fete
afectate pot avea fenotipuri aproape normale de sex feminin. Istoricul medical al pacientelor
cu sindrom de disgenezie gonadică dezvăluie de multe ori dimensiuni mici la naștere,
limfedem al extremităților, mai evidente în perioada de nou-născut, și Pterygium colli.
(Termenii sindromul Bonnevie-Ullrich și sindromul Turner infantil sunt aplicate la acest
aspect neonatal) . Pacientele afectate au adesea un istoric cu frecvente otite medii și cu
surditate de transmisie. Pot exista infecții frecvente ale tractului urinar asociate cu un rinichi
în potcoavă, uretere duble, sau alte defecte anatomice. Inteligența este normală, dar adesea
sunt tulburări de orientare spațială, ceea ce poate crea dificultăți la matematică, mai ales
geometrie. Pacienții cu puseu de creștere la pubertate ajung la o înălțime finală medie de
143 de cm. Talia mică este o caracteristică clasică în sindromul Turner, dar nu și în alte
forme de hipogonadism hipergonadotropic care evoluează fără anomalii ale cariotipului.
Funcția GH este de obicei normală în sindromul Turner. Cu toate acestea, tratamentul cu
hGH exogen îmbunătățește la fetele afectate rata de creștere și crește statura adultului spre
intervalul normal. Tratamentul îmbunătățește profilul lipidic și scade tensiunea arterială
diastolică. Părul pubian poate să apară târziu și este de obicei rar în distribuție din cauza
absenței oricărei producții hormonale ovariene; așadar, adrenarha progresează în sindromul
Turner, chiar în absența gonadarhei. Boli tiroidiene autoimune (de obicei, hipotiroidie), sunt
comune în sindromul Turner, și evaluarea funcției tiroidiene și a nivelurilor de anticorpi
tiroidieni este importantă în evaluarea acestor paciente.
Concentrațiile gonadotropinei serice din sindromul Turner sunt extrem de ridicate între
naștere și vârsta de 4 ani. Scad spre valori normale la pacientele prepubertare în pauza
juvenilă și apoi cresc din nou la nivelurile de castrare după vârsta de 10 ani. Variantele de
cromatină sexuală pozitivă în disgenezia gonadelor includ 45,X/46,XX; 45,X/47,XXX și
45,X/46,XX/47,XXX mozaicism cu frotiuri bucale cromatin-pozitive. Pacientele cu aceste
cariotipuri pot semăna cu pacientele cu sindrom clasic de disgenezie gonadică, sau pot avea
mai puține manifestări și fenotipuri de sex feminin normale sau aproape normale. Formarea
gonadelor în dungi/benzi nu este invariabilă; unele paciente au avut dezvoltare sexuala
secundară și au fost raportate menarha și rare sarcini.
Variantele de cromatină sexuală negative ale sindromului de disgenezie gonadică au
cariotipuri cu 45,X/46,XY mozaicism. Caracteristicile fizice variază; unele paciente au
caracteristicile sindromului Turner clasic, în timp ce altele pot avea organe genitale
ambigue sau chiar trăsături fenotipice masculine. Acești pacienți prezintă risc pentru
formarea gonadoblastoamelor; aceasta este o tumoră benignă ce are potențial de
transformare malignă și ulterior poate metastaza. Deoarece gonadoblastoamele pot secreta
hormoni androgeni sau estrogeni, pacienții cu gonadoblastom pot să se virilizeze sau sa se
feminizeze ca și cum ar avea gonade funcționale, determinând un tablou clinic derutant.
Gonadoblastoamele pot prezenta calcificări pe radiografia abdominală. Tumorile cu celule
germinale maligne pot apărea în testicule disgenetice, și orhiectomia este în general
indicată. La unii pacienți cu mozaic, având un cromozom X intact și un fragment
cromozomial, este dificil să se determine dacă fragmentul este derivat dintr-un cromozom X
sau un cromozom Y. Pot fi de ajutor tehnici de reacție în lanț a polimerazei pentru a căuta
secvențe specifice de cromozomi Y, în cazul în care un cariotip nu dezvăluie material
cromozomial Y. Pacientele cu sindrom Turner care doresc fertilitate pot fi tratate cu tehnici
de fertilizare in vitro. După pregătire hormonală exogenă, un ovul fertilizat (ovul eventual
al unei surori, fertilizat de partenerul de sex masculin al pacientei sau un ovul suplimentar
fertilizat de la un alt cuplu aflat în cursul fertilizării in vitro), poate fi introdus în uterul
pacientei, iar sarcina este apoi dusă la termen cu ajutorul administrării de hormon exogen. O
posibilă complicație gravă este ruptura uterină.
Alte forme de insuficiență ovariană primară
Ovarele par a fi mai rezistente decât testiculele la daunele cauzate de chimioterapia utilizată
în tratamentul bolilor maligne. Cu toate acestea, insuficiența ovariană poate să apară odată
cu terapia. Daunele sunt comune în cazul în care ovarelor cărora nu li se schimbă
chirurgical poziția pentru a nu fi expuse fasciculului radiant sau nu sunt protejate cu plumb
în radioterapia abdominală. Funcția normală a gonadelor după chimioterapie nu garantează
funcționarea normală mai târziu. A fost descrisă după chimioterapie insuficiența gonadică
cu debut tardiv. Transplantul de măduvă osoasă, cu iradierea întregului corp pentru
leucemie limfoblastică acută sau limfom non-Hodgkin pare a provoca cele mai mari pagube
funcțiilor endocrine.
Menopauza prematură a fost de asemenea descrisă la fete, de altfel sănătoase, din cauza
prezenței anticorpilor antiovarieni. Pacientele cu boala Addison pot avea ooforită
autoimună, precum și insuficiență suprarenală. Un defect în biosinteza steroizilor sexuali
din cauza deficitului de 17-hidroxilaza (P450c17) se manifestă ca infantilism sexual și
amenoree primară la o femeie fenotipică (indiferent de genotip), cu hipopotasemie și
hipertensiune arterială. O pacientă cu deficit de 17-hidroxilază poate avea ovare sau
testicule însă se prezintă fenotipic femeie.
Sindromul Noonan (sindromul Pseudo-Turner, sindromul Ullrich)
Sindromul Noonan este asociat cu manifestări fenotipice ale sindromului Turner, cum ar fi
pterigium colli, ptoză, talie scundă, cubitus valgus și limfedem; dar alte aspecte clinice
suplimentare, cum ar fi un cariotip normal, facies triunghiular, pectus excavatum, situs
inversus cardiac și o incidență crescută a întârzierii în dezvoltare diferențiază acești pacienți
de cei cu sindrom Turner. Bărbații pot avea testicule care nu au coborât, grade variabile de
celule germinale și disfuncție a celulelor Leydig. Sindromul Noonan urmează un model
autozomal dominant moștenit cu penetranță incompletă (locusul genei 12q24). Folosirea
hGH este aprobată de FDA pentru a crește statura acestor pacienți.
 Forme familiale și sporadice de 46,XX sau 46,XY disgenezie gonadică
Aceste forme de disgenezie gonadică sunt caracterizate prin cromozomi normali structural
și “streak gonads” sau gonade parțial funcționale. Pacienții nu au caracteristicile fizice ale
sindromului Turner. Dacă există o oarecare funcție gonadelor, disgenezia gonadică 46,XY
poate prezenta organe genitale ambigue sau virilizare la pubertate. În cazul în care nicio
funcție a gonadelor nu este prezentă, pacienții apar fenotipic ca femei infantile sexual.
Pacienții cu disgenezia gonadică 46,XY și testiculele disgenetice ar trebui să se supună
gonadectomiei pentru a elimina posibilitatea formării tumorilor cu celule germinale
maligne.

Diagnosticul Pubertății tardive

1. Anamneza
La culegerea anamnezei, este necesar să se stabilească prezența sindroamelor
ereditare și congenitale, caracteristicile pubertății atât a părinților, cât și a rudelor apropiate
(gradul I și II de rudenie).
Este important de a obtine informații și de a analiza anamneza pacientei încă din
perioada dezvoltării intrauterine, cursul perioadei neonatale, creșterea și dezvoltarea
psihosomatică, identificarea condițiilor de viață și a obiceiurilor nutriționale ale fetei, date
despre stresul fizic, psihologic și emoțional. Trebuie acordată atenție patologiilor
concomitente - tulburări de nutriție, obezitate, boli cronice, mediu social nefavorabil, pentru
a identifica posibilii factori ce au determinat întârziere pubertății. 
Mamele fetelor cu disgenezie gonadală indică adesea că în perioada gravidității au
fost expuse la pericole fizice și chimice, la radiații (raze X, microunde, laser și radiații cu
ultrasunete), au suferit tulburărilor metabolice și hormonale, au administrat medicamente
embriotoxice sau substanțe narcotice, au suportat boli infecțioase acute, în special de natură
virală.
2. Examenul obiectiv
Se efectuează o examinare generală, se măsoară înălțimea și greutatea corpului, se
determină gradul de dezvoltare și distribuție a țesutului adipos subcutanat. Înălțimea și
greutatea corporală sunt comparate cu standardele regionale de vârstă. Se notează dacă
sunt prezente semne de sindroame ereditare, cicatrici după operații, inclusiv pe craniu.
Evaluarea stadiului de pubertate a fetei se realizează ținând cont de gradul de dezvoltare
a glandelor mamare și de creșterea părului pubian.
În timpul examinării se vor evalua indicatorii vârstei osoase și de creștere. Metoda
de diagnostic antropometrică, constând în măsurarea înălțimii, circumferinței toracice,
lungimii picioarelor, lățimii umărului și bazinului și întocmirea morfogramelor pe baza
datelor obținute, va releva o dezvoltare disproporționată și va determina tipul acesteia. 
Se disting următoarele tipuri de morfograme patologice:
1) tip infantil - o scădere a dimensiunilor transversale (circumferința toracelui, lățimea
umerilor și bazinului) în raport cu înălțimea;
2) tip eunuchoid - o creștere a lungimii membrelor în raport cu înălțimea, adică o scădere a
indicelui trohanteric;
3) tip ginoid - o creștere a lățimii pelvisului în raport cu creșterea în înălțime;
4) tip mixt - infantil-eunucoid, eunucoid-ginoid 
În cazul pubertatii tardive de tip funcțional, fizicul este normal, cu excepția
copiilor obezi - au adesea un fizic eunucoid.
La examinarea organelor genitale externe, se evaluează linia părului pubian, forma
și dimensiunile clitorisului, labiilor mari și mici, caracteristicile himenului și deschiderea
externă a uretrei. Se acordă atenție culorii pielii labiilor, culorii mucoasei vestibulului
vaginului și natura secrețiilor din tractul genital. Inspecția pereților vaginului și a colului
uterin trebuie efectuată folosind tuburi speciale sau oglinzi pentru copii de diferite
dimensiuni cu iluminare. Importanță prezintă și examenul recto-abdominal.
3. Examenul de laborator
 Examenul hormonal.
- Determinarea nivelurilor de FSH, LH, estradiol și DHEAS (la indicații
testosteronul, cortizolul, 17-OP, pregnenolonul, progesteronul, hormonul de
creștere, prolactina, TSH-ul, T4 liber, Anti-TPO) ne permit să determinăm
tulburările hormonale care stau la baza pubertății tardive.
În caz de pubertate tardiva constituțională și hipogonadism hipogonadotrop, se
observă o scădere a concentrației de LH și FSH.
În cazul afectării primare a gonadelor la fetele cu vârsta cuprinsă între 11 și 12 ani,
nivelul hormonilor gonadotropi este mult mai mare decât limita de sus a normei pentru
femeile de vârstă reproductivă. Nivelul de estradiol corespunde valorilor prepubertale (mai
puțin de 60 mmol/l) în toate formele de pubertate tardivă. Conținutul de DHEAS la fetele
cu hipogonadism hipergonadotrop corespunde vârstei; cu hipogonadism hipogonadotrop,
inclusiv funcțional, - sub standardul de vârstă
- Efectuarea testului cu agonisti GnRH (efectuarea testului la pacientii cu
varsta osoasa mai mica de 11 ani nu are caracter informativ!).
Rerezultate :
1. O creștere a nivelului de gonadotropine (la fel pentru LH și FSH) la valori
care depășesc 5 UI / l indică o rezervă suficientă și capacităte funcțională ale
glandei pituitare (creșterea maximă a nivelului de LH este determinată la 30
de minute după administrarea medicamentului , FSH - după 60-90 de
minute).
2. O creștere a nivelului de FSH la 10 UI / l sau mai mult și predominanța
acestuia asupra nivelului de LH, ne indica începutul curînd al menarhei (în
anul în care se efectueaza investigatia)
3. Predominanţa nivelului de LH asupra FSH este un semn frecvent al
defectelor enzimatice în sinteza steroizilor sexuali.
 4. Absența dinamicii sau o ușoară creștere a nivelului de LH și FSH,
neatingerea valorilor pubertale (sub 5 UI/l) - capacitatea de rezervă redusă a
glandei pituitare la pacienții cu hipopituitarism congenital sau organic.
5. Un test negativ nu permite să se facă distincția între patologia
hipotalamusului și a hipofizei.
6. O creștere a nivelului de LH și FSH la 50 UI / l sau mai mult - o reacție
hipergonadotropă la administrarea unui agonist GnRH – caracteristic pentru
pubertatea tardivă din cauza insuficienței ovariene congenitale sau
dobândite.

- Determinarea nivelului de estradiol în sângele venos la 5-7 zile după

administrarea agonistului GnRH:
1. O creștere semnificativă a estradiolului se va determina la fetele cu
pubertate tardiva funcțională și defecte congenitale ale receptorilor catre
GnRH.
- Determinarea nivelului de LH la fiecare 20-30 de minute noaptea sau
excreția totală zilnică a LH în urină.
1. O creștere a secreției nocturne de LH la pacienții cu niveluri de
gonadotropină pre-pubertale , indica varianta constituțională a pubertății
tardive.
2. Absența diferențelor între nivelul LH de noapte și de zi - hipogonadism
hipogonadotrop.

 Studiul citogenetic (determinarea cariotipului) se efectuează pentru depistarea în

timp util a cromozomului Y sau a fragmentelor acestuia la pacienții cu PT
hipergonadotropă. Studiile genetice moleculare arată mutații ale genei SRY la
aproximativ 20% dintre pacienți.
 Examen imunologic - determinarea autoanticorpilor la antigenele ovariene în cazul
suspectării naturii autoimune a insuficienței ovariene

4. Inveatigații instrumentale
-Ecografia organelor pelvine:
Rezultate:
1. Evaluarea gradului inițial de dezvoltare a uterului și a ovarelor
2. Determinarea creșterii diametrului foliculilor cavitari ca răspuns la un test cu
agonişti GnRH la fetele cu PT funcţională.
3. În forma constituțională de pubertate tardivă, uterul și gonadele sunt bine vizualizate,
au dimensiuni pre-pubertale, la majoritatea pacientelor se determină foliculi unici în
ovare.
4. Cu hipogonadism hipogonadotrop, uterul și ovarele sunt subdezvoltate.
5. În hipogonadismul hipergonadotrop, în locul ovarelor, se găsesc șuvițe lipsite de
aparat folicular, a căror dimensiune anteroposterior nu depășește 1 cm (în absența unei
tumori în gonada).
-Ecografia glandelor mamare. Tabloul ecografic al glandelor mamare corespunde unei
perioade de repaus, caracteristic fetelor de vârstă prepuberată.
-Ecografia glandei tiroide si a organelor interne ,dupa indicatii- la pacientii cu
afectiuni somatice si endocrine cronice.
-Radiografia mâinii și încheieturii mâinii stângi pentru a determina vârsta osoasă și
prognosticul creșterii.
Rezultate:
1. În PT constituțională, vârsta osoasă, înălțimea și pubertatea corespund reciproc.
2. În cazul unei PT izolate, gonadotrope sau gonadale, vârsta osoasă este semnificativ
mai mică decît vârsta calendaristică, nedepășind 11,5–12 ani la momentul finalizării
fiziologice a perioadei pubertale.
- Radiografia craniului este o metodă informativă fiabilă de diagnosticare a tumorilor
din regiunea hipotalamo-hipofizară care deformează șeaua turcească (extinderea
intrării, distrugerea spatelui, creșterea dimensiunii, subțierea și deformarea conturului
pereților).
- RMN-ul creierului ne oferă posibilitatea de a examina regiunea hipotalamo-
hipofizară în forma hipogonadotropă a PT.
- Oftalmoscopia are valoare diagnostică pentru diagnosticarea retinitei pigmentare
specifice la pacienții cu sindrom Laurence-Moon-Barde-Biedl, defecte de vedere a
culorilor și colobom retinian la pacienții cu sindrom Kallmann, retinopatie la pacienții
cu Pubertare tardivă din cauza diabetului zaharat, insuficienței hepatice și renale
cronice și determinarea câmpurilor vizuale în cazul tumorilor cerebrale, pentru a stabili
gradul de afectare a chiasmei optice de către tumoare.
-Testarea auzului pentru suspectarea deficienței izolate de gonadotropină sau a
sindromului Turner cu semne clinice minime.
-Verificarea simțului olfactiv pentru suspectarea sindromului Kallmann la pacienții cu
hipogonadism hipogonadotrop.

Tratamentul Pubertății tardive

Obiective :
1. Prevenirea malignității în cazul disghineziei gonadelor, situate în cavitatea
abdominală.
2. Stimularea crizei pubertare la pacientii cu retard de crestere.
3. Refacerea deficitului de hormoni sexuali feminini.
4. Stimularea și menținerea dezvoltării caracterelor sexuale secundare pentru formarea
unui fenotip feminin.
5. Activarea proceselor de osteosinteză.
6. Prevenirea eventualelor probleme psihologice, personale și sociale.
7. Prevenirea infertilității și pregătirea pentru naștere prin FIV cu ovul donator și PE.

1. Tratamentul nemedicamentos
Respectarea regimului de muncă și odihnă, corectarea activităților fizice,
menținerea unei alimentații adecvate și tratamentul bolilor somatice de bază, la fetele
cu forme centrale și constituționale de pubertate tardivă.

2. Tratamentul medicamentos
- După un test cu GnRH, s-a observat dezvoltarea spontană a pubertății la fetele cu PT.
-Pentru fetele cu PT constituțională se recomandă administrarea unei cure de 3-4 luni
cu steroizi sexuali.
-După anexectomie bilaterală, cu scopul estrogenizării incipiente a organismului, se
va prescrie terapia zilnică cu estrogeni, în gel (Divigel ©, Estrogel © etc.) sub formă
de tablete sau sub formă de plasture (Climara © etc. ), sau estrogeni conjugați în
tablete zilnic.
-Când apar reacții regulate asemănătoare menstruației, gestagenii sunt incluși în
complexul terapiei într-un mod ciclic (didrogesteron 10-20 mg/zi sau progesteron 10-
20 mg/zi sau noretisteron 5-10 mg/zi din a12-a până în a 21-a zi în care luați estradiol).
Fie estradiolul este prescris în combinație secvențială cu progestative pentru 21 de zile
cu pauze de 7 zile (medroxiprogesteron + estradiol sau estradiol + levonorgestrel sau
estradiol + ciproteronă), cât și în regim continuu fără întreruperi (estradiol +
didrogesteron). La pacienții cu vârsta peste 16 ani, este indicat să se utilizeze
medroxiprogesteron + estradiol pentru apariția rapidă a caracterielor sexuale secundare
și mărirea uterului. De asemenea, este posibil să se utilizeze COC-uri pentru a accelera
formarea glandelor mamare.
La pacienții scunzi, cu rate de creștere sub percentila a 5-a a curbei normale
de creștere, cu gonadism hipo și hipergonadotrop, se utilizează somatropina (hormon
de creștere recombinant). Medicamentul se administrează zilnic, o dată în zi, pe
noapte, subcutan. Doza zilnică este de 0,07–0,1 UI/kg sau 2–3 UI/m2, ceea ce
corespunde unei doze săptămânale de 0,5–0,7 UI/kg sau 14–20 UI/m2. Pe măsură ce
fata crește, este necesar să se schimbe regulat doza, ținând cont de greutatea corporală
sau de suprafața corpului. Terapia se efectuează sub controlul creșterii la fiecare 3-6
luni până la o perioadă corespunzătoare vârstei osoase de 14 ani, sau cu o scădere a
ratei de creștere la 2 cm sau mai puțin pe an. Fetele cu sindrom Turner necesită o doză
inițială mare de medicament. Cea mai eficientă doză este de 0,375 UI / (kg pe zi), dar
aceasta poate fi crescută. Pentru a îmbunătăți prognosticul de creștere pentru fetele cu
sindrom Turner, pe fondul utilizării hormonului de creștere li se poate prescrie
oxandrolonă (steroid anabolizant nearomatizabil) timp de 3-6 luni, doză de 0,05 mg /
(kg pe zi).
Terapia cu steroizi sexuali, care vizează refacerea deficitului de estrogen,
începe la vârsta de 14-15 ani (vârsta osoasă de cel puțin 12 ani) conform unei scheme
crescătoare. În prezent, se obișnuiește să se utilizeze medicamente similare cu
estrogeni naturali. Doza inițială de estrogen trebuie să fie 1/4-1/8 din doza utilizată în
tratamentul femeilor adulte - estradiolul sub formă de plasture 0,975 mg/săptămână
sau gel 0,25 mg/zi, sau estrogeni conjugați 0,3 mg/zi, timp de 3-6 luni.
Când ca raspuns apare sângerare, urmatoare etapa este modelarea ciclului
menstrual. La estradiol sub formă de plasture 0,1 mg / săptămână sau gel 0,5 mg / zi
sau estrogeni conjugați 0,625 mg / zi, se adăugă medicamente care conțin progesteron
(didrogesteron 10- 20 mg/zi zile sau progesteron micronizat 200-300 mg/zi), conform
următoarei scheme: estrogenii se iau timp de 21 de zile cu o pauză de 7 zile, iar
progesteronul - din a 12-a până în a 21-a zi de administrare a estrogenilor.
Terapia cu doze mai mari de estrogen duce la închiderea accelerată a zonelor
de creștere epifizară și dezvoltarea mastopatiei, la fel crește riscul de a dezvolta cancer
endometrial și mamar.
Principalele criterii de eficacitate a terapiei sunt: apariția creșterii și
dezvoltării glandelor mamare, apariția creșterii părului pubian, creșterea taliei și
diferențierea progresivă a scheletului (apropierea vârstei biologice de cea de
pașaport).

3. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se efectuează la pacienții cu chisturi în creștere și
tumori ale hipofizei, regiunii hipotalamice și ventriculului trei al creierului.
Datorită riscului crescut de transformare neoplazică a gonadelor disgenezice,
situate în cavitatea abdominală, precum și a frecvenței mari de detectare a patologiei
trompelor uterine și mezosalpinx la pacienții cu disgeneză gonadală XY, tuturor
pacientelor imediat după diagnostic se face îndepărtarea bilaterală a anexelor uterine,
acces în principal laparoscopic.
Toate fetele cu pubertate tardiva de tip constituțional ar trebui incluse în grupul
de risc pentru dezvoltarea deficienței DMO și au nevoie de monitorizare în dinamică
până la sfârșitul pubertății.
Pacienții cu hipogonadism hipo- și hipergonadotrop au nevoie de terapie
hormonala de substituție, cu steroizi sexuali, pe viață (până în perioada menopauzei
naturale) și monitorizare dinamică constantă.
Prognosticul fertilității la pacienții cu formă constituțională de pubertate
tardivă este favorabil.
În hipogonadismul hipogonadotrop, fertilitatea poate fi restabilită temporar cu
ajutorul administrării exogene a analogilor LH și FSH (în hipogonadismul secundar),
analogilor GnRH (hipogonadismul terțiar).
În cazul hipogonadismului hipergonadotrop, numai pacientele care primesc
terapia hormonală de substituție adecvat, pot rămâne însărcinate. Un curs favorabil al
sarcinii și al nașterii la pacienții cu sindrom Turner este un eveniment rar, mai des se
observă la nașterea băieților.
La pacienții cu sindroame ereditare congenitale însoțite de hipogonadism
hipogonadotrop, prognosticul depinde de oportunitatea și eficacitatea corectării bolilor
concomitente ale organelor și sistemelor. Cu un tratament adecvat, inițiat la timp,
pacienții cu hipogonadism hipergonadotrop, au șansa să-și realizeze funcția de
reproducere prin fertilizarea în vitro a unui ou de la donator și ulterior transferul
embrionar. La pacienții care nu au primit terapie hormonală de substituție în perioada
reproductivă, hipertensiunea arterială, dislipidemia, obezitatea, osteoporoza și apariția
problemelor psihosociale, se dezvoltă semnificativ mai des decât în populația generală,
în special la persoanele cu sindromul Turner.

Bibliografie:
1. Chebotnikova T.V., Butrova S.A., Andreeva E.N., Kuchma V.R. Studiu epidemiologic al
particularităților trecerii stadiilor de pubertate la copiii și adolescenții care locuiesc la Moscova //
Pacient dificil. 2006, nr 2. http://www.t-pacient.ru/archive/n2-2006 p / n2-2006 p_77.html .
2. Dedov I. I., Semicheva T. V., Peterkova V. A. Dezvoltarea sexuală a copiilor: normă și patologie. M.,
2002, p. 52–55. 141-150.
3. Boyko Yu. N. Delayed sexual development: modern approaches to treatment // Medical News”, 2004,
nr. 11, http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=2082 .
4. Mitsushima D., Hei DL, Terassawa E. // Proc. Natl. Acad. Sci. STATELE UNITE ALE
AMERICII. 1994. V. 91. P. 395-399.
5. Shabalov N.P. Diagnosticarea și tratamentul bolilor endocrine la copii și adolescenți. M.: MEDpress,
2002.
6. Leptina și funcțiile sale din punctul de vedere al endocrinologiei
moderne. http://medbiol.ru/medbiol/biochem/001d50df.htm .
7. Chagai NB, Tumilovich LG, Gevorkyan MA Leptina și organele de reproducere țintă (revizuire
literatură) // Probleme de reproducere. 2008, Nr
3. http://www.mediasphera.ru/journals/reproduction/detail/469/7039/ .
8. Kopteva A. V., Dzenis I. G., Bakharev V. A. Tulburări genetice ale reglării hipotalamo-hipofizare a
sistemului reproducător (revizuire a literaturii // Probleme de reproducere ", 2000, nr . 3 .
/2000/3/article_196.html .
9. Kiryanov A.V. Caracteristici ale infertilității masculine cu dezvoltare sexuală întârziată // Andrologie
și chirurgie genitală. 2005, Nr 2. http://www.andronet.ru/journal/2005/2005_2_07