Pubertatea tardiva

• Pubertatea este o perioadă de schimbări

hormonale dramatice.Growth-hormone-
releasing-hormone ( GHRH) se eliberează
pulsatil din neuronii hipotalamici.
• Ca răspuns, hormonul de creştere ( growth-
hormone GH) se eliberează din lobul anterior
al hipofizei , sub formă pulsatilă.
• GH modulează acţiunile factorilor de
creştere, în special insuline-like growth
factor I şi seriile complexe de proteine
transportoare.
 Pubertatea şi tulburările acesteia
• Gonadotropin-releasing hormone( GnRH) se secretă
pulsatil, creşterea pulsatilă în frecvenţă şi
amplitudine a acestuia duce la creşterea
gonadotropinelor şi a hormonilor steroizi.
• Interacţiuni complexe hormonale mediază
schimbările somatice specifice somatice. Ambele
axe descrise, ale hormonului de creştere şi a
hormonilor steroizi, sunt necesare împreună, pentru
aceste transformări.
 Maturarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
• Neuronii responsabili de secreţia GnRH se dezvoltă şi
secretă pulsatil de la 11 săptămâni de sarcină.
• LH ŞI FSH au vârful secreţiei la 20-24 săpătâmâni,
după care la termen scad, sub acţiunea mecanismului
de feed-back generat de steroizi.La termen, fătul este
separat de placenta secretoare în primul rând de
estrogeni.
• Rezultatul este apariţia la sexul feminin a creşterii
gonadotropinelor şi a crizei mamare la nou-
născut.După 6 luni de la naştere , gonadotropinele şi
hormonii steroizi scad şi rămân aşa pe perioada
copilăriei.
Maturarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian

• Două mecanisme par a fi responsabile de

creşterea pubertară a GnRH, ce maturează
axul hipofizo-ovarian:
– creşterea de masă corporeală ce duce la
creşterea de leptine.Acestea inhibă
neuropeptida Y , neuropeptidă ce ţine sub
supresie la nivel central descărcarea de GnRH.
– scăderea sensibilităţii mecanismului de feed-
back prin hormoni steroizi, la nivel hipotalamic
 Maturarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian

• LH dă semnalul mecanismelor ce declanşază

pubertatea, printr-o creştere iniţială doar noaptea.
• Creşterea şi a secreţiei din timpul zilei, marchează
maturarea sistemului hipotalamo –hipofizo-
gonadal.Creşterea LH precede creşterea hormonilor
steroizi şi caracterelor sexuale secundare. Secreţia
pulsatilă de GnRH stimulează secreţie de FSH şi LH,
iar acestea stimulează steroidogeneza şi
gametogeneza.
 Maturarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian

• În fiziologia pubertăţii un rol minor joacă

şi secreţia de hormoni androgeni
( adrenarcha ) din glanda suprarenală,
prin axul hipotalamo-hipofizo-
suprarenalian.La maturitate,nucleul arcuat
secretă pulsatil GnRH la circa o
oră .Scăderea frecvenţei pulsaţiilor la trei
ore duce la disfuncţii ovulatorii.
Factorii care influenţează apariţia pubertăţii sunt :

• genetici- ereditari mamă-fiică

• clima- în nordul continentului, pubertatea e
relativ mai tardivă
• rasa- la negrese poate începe la 6-8 ani
• greutatea- obezele au o pubertate mai timpurie,
iar greutatea ˝critică ˝corporeală necesară
instituirii pubertăţii este considerată 48 de kg.
• starea socio-economică ridicată duce în medie la
o menarhă cu vîrsta medie mai mică
 Aspecte clinice fiziologice ale pubertăţii

• Apariţia schimbărilor pubertare este: la fete

în medie între 8 şi 13 ani , iar la băieţi între
9-14 ani. Aproximativ 5 % din populaţie are
pubertate precoce sau tardivă.
• Prima schimbare somatică la fete este de
obicei dezvoltarea sânilor-telarcha-; mai rar
apare prima dată părul pubian-pubarcha.
Alarcha defineşte apariţia părului axilar.
Aceste fenomene apar în medie între 10,9 şi
11,2 ani.
 Aspecte clinice fiziologice ale pubertăţii

• Apariţia hormonilor secretaţi de ovare- estrogenii- duce

la acumularea de grăsime în muntele lui Venus şi
labiile mari, himenul se îngroaşă şi clitorisul îşi creşte
diametrul.
• Perineul devine mai elastic şi vaginul are o mucoasă cu
pliuri mai groase, rugoasă şi cu o culoare ce se
schimbă de la roşu la roz.Volumul corpului uterin şi a
ovarelor creşte.
• Creşterea de secreţie a DHEA-S din glanda suprarenală
(adrenarcha), duce la apariţia părului pubian.
 Aspecte clinice fiziologice ale pubertăţii

• În general după 2 ani de la debutul creşterii

sânilor , apare menarcha –în medie înainte de 13
ani şi maximum la 14,5 ani.De aceea fetiţele cu
telarchă vor fi instruite cu privire la apariţia
menstrei. Imediat după menarchă, creşte mult
mineralizarea osoasă.
• Schimbările somatice pubertare intervin în raportul
dintre ţesutul adipos şi muşchi. La sfârşitul
pubertăţii , fetele au procentual mai mult ţesut
grăsos şi mai puţin muscular , comparativ cu băieţii.
 Pubertatea fiziologică. Efecte ale steroizilor sexuali la
nivelul organelor țintă

Androgene:
- pubarhe;
- stimulează creșterea labiilor mari;
- creșterea oaselor;
- funcția glandelor sebacee ale
pielii;
- apariția acnelor la pubertate
 Dezvoltarea sexuală la pubertate,
etape (sumar.)
1. Gonadarche (debutul funcției gonadelor)
2. Adrenarche (debutul producției androgenilor
suprarenali)

3. Telarche (dezvoltarea glandelor mamare)

4. Pubarche (dezvoltarea pilozității pubiene)
5. Menarche (prima menstruație)
 dezvoltarea sexuală,
criterii

Thelarche (dezvoltare gl. mamare)

necesită estrogene;
Pubarche/adrenarche (dezvoltare păr pubian)
necesită androgene;
Menarche(prima menstruație)
necesită:
GnRH; HFS,
HL;
Estrogene și
progest
eron;
 Scala
Tanner
 Stadiul P1(perioada prepubertară) - lipsa criteriile
obiective ale dezvoltării sexuale;

 Stadiile P2-3 - maturizare sexuală

incompletă (caracterele sexuale în curs de
dezvoltare);


Stadiile P4 și P5 indică dezvoltare
sexuală aproape sau definitivă
 Pubertatea fiziologică. Indicații de
investigații
• lipsă menarhă 3 ani după telarhă;
• lipsă menses la 14 ani cu semne de hirsutism;
• lipsă menses la 14 ani, date clinice sugestive de dereglări de
alimentație;
• lipsă menses la 15 ani;
• dereglare de ciclu cu durata mai mult de 2 ani după
menarhă;

• durata ciclului sub 21 de zile;

• durata ciclului, peste 45 de zile;
• hemoragii patologice recurente;
• amenoree ≥90 de zile.
 Pubertatea tardivă, definiți
i
• Definită de prezența a uneia din
criteriiile:
- absenţa dezvoltării gl. mamare la 13 ani;
- depășesc 2 DS limita superioară a vârstei
considerată fiziologică;
- absența menarhă la 15 ani;
- oprirea evoluţiei pubertăţii după
debutul ei la vârsta
fiziologică;
- interval mai marede 5 ani între
debutul dezvoltării glandelor mamare
şi apariţia menstrelor (menarha).
 Pubertatea tardivă

• Cauze:
1. hipogonadismul hipogonadotrop ( gonadotropine
şi hormoni ovarieni cu valori reduse) – se
datorează:
 deficienţelor izolate de hormoni FSH,LH
 sindromului Kallman-agenezie sau hipoplazie de tract şi
bulb olfactiv, de origine genetică, cu transmisie de tip
X-linked,autosomal recesivă sau autosomal
dominantă.Tulburările de migraţie a tractului olfactiv
alterează şi neuronii responsabili de secreţia GnRH.
 Pubertatea tardivă
Hipogonadismul asociat cu anosmie, este caracterizat
clinic de pubertate tardivă, aspect eunucoid, infantilism
sexual, menarcha tardivă, cicluri neregulate.Mai rar se
pot asocia agenezii renale unilaterale,anomalii
faciale,defecte neurosenzoriale, etc.
• deficienţe funcţionale ale gonadotropinelor( prin
modificări ale nivelului de proteine serice şi
transportoare hormonale): malnutriţie sau boli sistemice
grave,anorexie nervoasă, exerciţii fizice susţinute, cu
amenoree
• boli SNC: tumori, radioterapie, malformaţii (de exemplu,
displazia septo-optică sau sindromul de Morsier, cu
hipoplazie de nerv optic, hipopituitarism,absenţa septum
pellucidum)
• În lipsa unui tratament adecvat,
hipogonadismul hipogonadotrop poate
favoriza apariţia unor complicaţii precum: 
• menopauză precoce,
• infertilitate,
• osteoporoză,
• depresie,
• disfuncţii sexuale.
 Pubertatea tardivă

2. hipogonadismul hipergonadotrop sau

hipogonadism hipergonadotrop periferic (
nivel ridicat de gonadotropi, dar scăzut
de hormoni ovarieni)- apare în :
– disgenezie ovariană, insuficienţă ovariană
primară
 Evaluarea unei pubertăţi tardive include:

• anamneza familială( hiperplazie de corticosuprare-

nală, lipsă de receptivitate la androgeni,disgenezie
de ovare-sindromTurner, tiroidite, boala Adisson)
• anamneză legată de mica copilărie-hipopituitarism,
limfedem,etc
• tratamente cu chimioterapie, radiaţii, chirurgicale,
etc.
• semne neurologice, boli sistemice, variaţii ponderale
masive, alimentaţie dezordonată, abuzuri, etc.
• stress fizic sau emoţional
 Evaluarea unei pubertăţi tardive include:

• vârsta eventualei apariţii a primelor semne

incomplete de caracter sexual secundar
• dacă e posibil, curba creşterii
• nivelul seric al FSH,LH,estradiolului, etc.
• explorarea SNC prin CT,RMN
• cariotip
 Evaluarea unei pubertăţi tardive include:
• Există şi variante cu forme incomplete ale
pubertăţii tardive.
• Creşterea tardivă, însoţită de maturizare
sexuală ce corespunde vârstei osoase,
apare mai frecvent la sexul masculin şi are
istoric familial.
• Statura scundă cu 2 sau 3 derivaţii
standard sub cea a vârstei, va fi depăşită
mai târziu, prin creştere liniară chiar şi la
20 de ani, odată cu maturizarea sexuală.
• Scopul tratamentului este de a induce
pubertatea în cazul adolescenţilor, de a
restabili funcţia sexuală, fertilitatea şi
sănătatea sistemului osos, precum şi echilibrul
emoţional al pacientului.
 Pubertate tardivă, tratament

• Se efectuiază în funcție de cauza:

1. estrogene (în doze mici);

2. ovarectomie bilaterală - în
disginezie ovariană XY (risk de
degenerare neoplastică);
3. normalizarea masei ponderale și
tratament al bolilor cronice;
4. tratament chirurgical al tumorilor;

5. suport psihologic.