INFERTILITATEA

Definitie – aproape 80 % dintre cuplurile care au relatii sexual fara a folosi o metoda contraceptive vor avea un copil in decurs de un an. Infertilitatea = se defineste ca fiind
incapacitatea de a concepe o sarcina dupa o perioada de un an , in care au fost intretinute relatii sexual in mod regulat , fara a folosi o metoda contraceptiva. In infertilitatea
primara femeia nu a rams niciodata gravid, iar in infertilitatea secundara a avut in antecedente una sau mai multe sarcini.

Sterilitatea = cu toate ca din p de v tehnic este un termen sinonim cu termenul de infertilitate , semnifica existenta unui factor absolut (intrinsec) care inhiba conceptia.

Fecunditatea = consta in capacitatea de a participa la actul de conceptie.

Ambii parteneri ai unui cuplu pot avea infertilitate, factorul masculin fiind implicat in 40% dintre cazuri si factorul feminin in 55 % dintre cazuri. Abordarea infertilitatii necesita
un plan organizat de studio , in special ca urmare a faptului ca la majoritatea cuplurilor sunt implicate mai multe cauze. Diversele investigatii effectuate pentru stabilirea cauzelor
care stau la baza infertilitatii sunt legate de conditiile necesare ca functia fertile a cuplului sa se poata realiza. Aceste conditii sunt : functia gonadelor masculine sa fie
corespunzatoare ; tractul genital masculine sa nu fie obstruat; ejaculatul sa aiba acces la nivelul colului; mucusul endocervical sa fie favorabil supravietuirii spermatozoizilor ;
trompele sa nu fie obstruate; ovarele sa produca sis a elibereze ovule normale; sa nu existe nici o obstructive intre ovare si extremitatile trompelor; endometrul sa permita
implantarea normal a ovulului fertilizat.

Etiologia – in majoritatea cauzelor nu este implicate o singura cauza . La femei cele mai frecvente cauze de infertilitate sunt legate de : tulburari de ovulatie, factori tubari; factori
cervical.

Factorii masculini:

1.tulburari endocrine : disfunctii hipotalamice; insuficienta hipofizara; hiperprolactinemie; tulb tiroidiene; androgeni exogeni; hiperplazie suprarenaliana

2.anomalii anatomice : absenta congenitala a ductului deferent ;obstructia ductului deferent;anomalia congenital a sistemului ejaculator

3.tulburari ale spermatogenezei: anomalii cromozomiale; orhita;criptorhidism;expunere la radiatii sau subs chimice; varicocel

4.tulburari ale motilitatii spermatozoizilor :absenta cililor;varicocel;formarea de anticorpi

5.disfunctii sexuale: ejaculare retrograda ;impotenta; scaderea libidoului.

Factori ovulatori :

1.defecte centrale : anovulatie cronica hiperandrogenica; hiperprolactinemie; insuficienta hipotalamica;insuficienta hipofizara

2.defecte periferice : disgenezie gonadala; insuficienta ovarian premature; tumori ovariene;rezistenta ovarian

3.boli metabolice : b tiroidiene, hepatice, renale, obezitate, excesul de hormone androgeni.

Factori pelvini :

1.infectii: apendicita, boala inflamatorie pelvina, sinechie uterine

2.endometrioza

3.anomalii structurale : leiomiomul uterin, deficient de fuziune ale ductelor muller

Factori cervicali :

1congenital : anomalii ale ductelor muller

2dobandit: tratament chirurgical; infectii

Mai putin frecvent cauza infertilitatii se datoreaza unor anomalii ale corpului uterin , unor factori metabolic sau imunologici.

Diagnostic – Obiectievele evaluarii cuplului sunt urmatoarele : stabilirea cauzei probabile a infertilitatii; stabilirea optiunilor terapeutice; aprecierea prognosticului probabil.

In majoritatea cazurilor investigarea initiala a cuplului poate fi complete in decurs de 6-8 sapt. Anamneza initiala poate indica uneori de la bun inceput diagnosticul probabil sau
poate descoperi cauza cea mai probabila care contribuie la infertilitate. Anamneza trebuie sa fie completata cu o serie de investigatii paraclinice cu ajutorul carora putem depista
cauza, sau cauzle.

Investigarea factorului feminin

1Factori ovulatori – Disfunctia ovulatorie este responsabila pt aprox 25-30% dintre cazurile de infertilitate. Elementele pe care le putem obtine in urma anamnezei sunt: varsta
instalarii menahei; intervalul dintre manstruatii; durata menstruatiei; prezenta sau absenta sdr premenstrual si neregularitatilor menstruale; utilizarea unei metode contraceptive;
simptome caracteristice hipertiroidismului sau hipotiroidismului; prezenta hirsutismului; prezenta galactoreei; diabetul netratat; utilizarea unor medicamente care pot afecta
ovulatia normal(citostatice, estroprogestative,clorpromazina; antidepresive triciclice, metidopa, metoclopramid,cimetidina, butirofenone-duc la tulb de ovulatie)

Din punct de vedere al intervalului menstruatiei, femeia se va incadra in una din urmatoarele categorii: menstruatii regulate (la interval de 25-30zile); oligomenoree(menstruatie
spontana la >36de zile si pana la 6 luni); polimenoree (menstruatie < 25zile ); amenoree secundara (absenta menstruatiei pana la 16 ani).

Datele obtinute in urma ex obiectiv , atat la ex local cat sic el general , care pot fi correlate cu anomalii ale ovulatiei sunt :

1.greutatea - semnificativa este modificarea in greutate, cresterea sau descresterea cu 10% a greutatii in decursul unui an s-a constat ca se poate asocial cu tulb de menstruatie si
anovulatie;

2.semne specific hipertiroidismului , hipotiroidismului sau altor afectiuni endocrine

3.caracterele sexual secundare , distributia pilozitatii si dezvoltarea sanilor : distributia anormala a parului poate fi asociata cu hiperandrogenismul (fie ovarian, fie
superarenalian)care poate determina anovulatie, iar dezvoltarea anormala a sanilor este intalnita numai in cazurile cu amenoree primara , expresia hipoestrogenismului.

4prezenta maririi de volum a clitorisului >2cm este anormala , este semn de virilism, secundar hiperandrogenismului.

Daca menstruatiile sunt regulate la interval de 28-32 zile si sunt insotite de sindrom premenstrual si de dismenoree usoara , atunci se ridica urmatoarele intrebari : Ovulatia este
prezenta sau nu? Ruptura folicului a avut loc in mod normal? Exista un deficit de faza luteala? Pt a raspunde intrebarilor se face ecografie transvaginala si determinarea
temperaturii bazale si a nivelului seric de progesterone.

Daca temperatura bazala este bifazica cu faza hipotermica <10zile , avem de-a face cu ovulatie precoce; daca este >20 zile avem de-a face cu ovulatie tardiva.

Daca temperatura bazala este bifazica , faza hipertermica este < 10zile avem de-a face cu o faza luteala scurta, daca este >16zile, avem de-a face cu o faza luteala prelungita.

Daca temperatura bazala este monofazica , se pune problema anovulatiei si este necesara investigarea fazei foliculare a ciclului prin monitorizare ecografica transvaginala a
foliculilor;

Daca avem de-a face cu ologomenoreea prezenta anovulatiei este foarte probabila , fiind necesara evaluarea axului hipotalamo-hipofizar prin masurarea concentratiei serice LH,
FSH, prolactina, estradiol.
Daca menstruatiile sunt anormale , putem adopta urmatoarea atitudine:

-daca sunt sangerari disfunctionale acestea se datoreaza foarte probabil anovulatiei si incercam sa depistam prezenta/absenta ovulatiei

-daca este vorba de menoragie sau hipermenoree , este indicate histeroscopia

-daca este vorba de polimenoree se adopta o atitudine similara cu cea din cazul menstruatiilor normale

-daca este vorba de sangerari premenstruale sunt indicate determinarea serica a progesteronului , biopsia endometriala, histeroscopia.

Investigarea paraclinica a ovulatiei si a profilului endocrine se poate realize cu ajutorul mai multor teste dar numarul acestora si extinderea investigatiilor depinde in mare masura
de elementele obtinute in urma anamnezei si ex clinic.majoritatea indicatorilor de ovulatie depend de producerea de progesteron de catre corpul galben. Semnele directe ale
existentei ovulatiei sunt : vizulaizarea laparascopica sau prin laparatomie a ovulatiei si aparitia sarcinii. Celelalte metode sunt indirect , paraclinice : determinarea temperaturii
bazale; modificarile mucusului cervical; biopsia endometriala; citologie vaginala exfoliativa; determinarea nivelului progeronic , a LH, FSH, prolactina, ecografii seriate
ransvaginale, laparascopia.

Temperatura bazala – este temperature obtinuta in stare de repaus absolute , masurata dimineata dupa trezire. Daca ovulatia a avut loc , aceasta este urmata de producer de
progesterone de catre corpul galben , ceea ce va determina cresterea temperaturii bazale dupa ovulatie cu 0,5-0,7 ºC si mentinerea ei in platou 12-14 zile .=prezenta unei curbe
termice bifazice confirma ovulatia si luteinizarea , dar absenta poate intalnita uneori si in prezenta ovulatiei, deci valoarea predictiva este redusa.

Modificarile mucusului cervical – sunt in functie de nivelul progesteronic. Aspectul mucusului sub influenta estrogenului este abundent , clar, fluid, favorizand pasajul
spermatozoizilor.In decurs de 48 ore de la ovulatie aspectul mucusului se modifica din cauza influentei progesteronice devenind gros , aderent cu aspect de feriga.

Citologia vaginala exfoliativa- obtinuta din peretele vaginal lateral determina rezultate tipice pt prezenta ovulatiei. Celulele superficial vaginale sunt plate , cu nuclei picnotici,
dispersate, iar imediat dupa ovulatie celulele devin grupate , instens bazofilice , ondulate.

Biopsia endometriala – efectuata in apropierea terminarii fazei luateale –ziua 20-22 a ciclului, poate sa ne asigure de o maturare suficienta a endometrului , acesta fiind capabil pt
nidatie.

Determinarea nivelului seric al progesteronului- si al celorlalti hormoni poate sa ne ghideze in aprecierea eistentei ovulatiei . Secretia de LH poate fi determinata atat din urina
cat si din ser. O valoare a progesteronului > de 5 ng /ml corespunde ovulatiei. Determinarea se face intre zilele 20-24 ale unui ciclu menstrual de 28 zile.

Ecografia transvaginala – poate monitoriza evolutia foliculilor. Din a 10 zi a ciclului se poate evidential foliculul dominant , cresterea liniara a acestuia facandu-se cu 1-2 mm /zi,
ajungand la 18-26mm inainte de ovulatie. Prezenta ovulatiei e sugerata de disparitia folicului dominant si evidentierea aspectului hipoecogenic al corpului galben.

Laparascopia – poate aprecia stigma ruperii foliculului , la suprafata ovarului constatandu-se un mic orificiu inconjurat de o structura hemoragica.

2.Factorul pelvin

Dupa ex obiectiv , evaluarea factorului pelvin incepe de obieci cu o histerosalpingografie. Elementele pe care le urmarim sunt aspectul si conturul uterului, permeabilitatea tubara
si prezenta subst de contrast in pelvis. Nu se poate stabili cu certitudine prezenta aderentelor anexiale si a endometriozei prin histerosalpingigrafie. Factorii patologici care pot fi
evidentiati sunt : malformatii uterine congenital, leiomioamele submucoase, sinechia uterine, obstructii tubare proximale, obstructii infundibulare , diverticulul tubar.

Ostructia tubara partiala sau totala poate fi determinata de boala inflamatorie pelvina sau aderente determinate de endometrioza , apendicita, ruptura chisturilor foliculare sau
luteale.

Momentul realizarii laparascopiei este in functie de varsta cuplului si de datele obtinute in urma celorlalte investigatii. La un cuplu in care ambii parteneri sunt tineri , care nu
prezinta antecedente semnificative, laparascopia se efectueaza la sfarsitul investigatiei pt infertilitate dup ace au fost evaluate rezultatele la toate celellate teste. La un cuplu in care
ambii parteneri au o varsta mai inaintata, sau daca anamneza sugereaza implicarea factoruui pelvin, laparascopia poate fi indicate inca de la inceput.
Histeroscopia – poate fi utilizata in depistarea unor factori patologici uterine ce pot fi responsabili de infertilitate: polipi endometriali, malformatii uterine, aderente intrauterine,
adenomioza, hiperplaia endometriala.

3.Factorul cervical-

Implicarea lui poate fi sugerata in urma anamnezei: sangerare dupa contactul sexual, cauterizare sau conizatie, ex papanicolau anormal, in antecedente. Principalele metode de
evaluare a factorului cervical sunt prin ex obiectiv , prin testul postcoitum si prin aprecierea aspectului microscopic al mucusului cervical. Mucusul este o secretie heterogena ce
contine 90% apa. Caracteristicile sale principale care trebuie descrise sunt consistent( apoasa in preajma ovulatiei si intens vascos ), cristalizarea si spinnbarkeit(descrie caracterele
elastice sau fibroase )

Investigarea factorului masculin

Incepe cu anamneza si cu ex obiectiv. Anamneza trebuie sa identifice urmatoarele aspecte : 1.afectiuni sistemice ( diabet zaharat, boli neurologice , tbc, insuf hepatica, renala,
orhita)2. Tratamente medicale care pot afecta temporar sau permanent spermatogeneza(corticoizi, androgeni, cimetidina, spironolactona, nitofurantoin, chimioterapia);3. interventii
chirurgicale pentru ( prostatita cr, stricture uretrale, hipospadias, epispadias); 4.BTS; 5. Afectiuni care pot afecta tesutul testicular ( torsiunea testiculara, oreionul, varicocelul,
testiculul ectopic).

Ex obiectiv cuprinde examinarea testiculului, penisului, epididimului, a ductului aferent, prostatei.

Spermograma – este obligatorie : numar =20-250 mil /ml ; mobilitate>50%; volum -2-5 ml; morfologie >50 % morfologie normal; pH = 7,2-7,8

In functie de elementele patologice obtinute se incadreaza in urmat category : oligospermie < 20 mil/ml; astenospermie < 50% cu inaintare progresiva ; teratospermie < 30 % cu
morfologie normal a capului; ologoastenoteratospermie –combinatie a celor 3 anomalii , azoospermie –niciun spermatozoid in ejaculat; aspermic –fara ejaculat.

Analiza mucusului cervical - interactiunea initiala dintre spermazoizi si tractul genital feminine se poate determina prin testul postcoitum. Absenta spermatozoizilor – necesita o
reevaluare a spermogramei. Daca in mucus sunt prezenti un nr sufficient de spematozoizi , dar sunt imobili , se efectueaza teste de punere in evident a auroanticorpilor la barbat
sau anticorpilor serici antispermatozoid la femeie. Daca spermorama identifica azoospermie, ologospermie sau mobilitate redusa este necesar un consult urologic

Tratamentul infertilitatii

A.Factorul ovulator – tratamentul tulb de ovulatie se face in functie de diagn stabilit. In urma administrarii de inductor de ovulatie pt corectarea anovulatiei , majoritatea femeilor
vor ramane gravid in primele 6 luni de tratament.
a)daca se constata un nivel de FSH crescut avem de-a face cu o insuficienta ovarian sau cu o rezistenta ovarian la actiunea gonadotropilor, iar fertilitatea nu se poate realiza in
urma administrarii inductorilor de ovulatie. Optiunile care trebuie luate in considerare sunt adoptia sau fertilizarea in vitro.
b)daca se constata un nivel de FSH si prolactina normal ce insoteste anovulatia cronica , utilizarea inductorilor de ovulatie poate fi eficienta in 90-95% din cazuri. Intr-o prima
etapa se poate utilize Clomifen citrat.Succesul terapiei depinde de ajustarea dozei, alegerea momentului administrarii utilizarea unei medicatii complementare(estrogeni, hCG –
gonadotropina corionica umana etc). Clomifenul se adm timp de 5 zile , incepand din a 5a zi a ciclului sau din a 3a , doza fiind de 100mg /zi; se poate creste si la 200mg/zi.Este
necesara o monitorizare atenta a ovarelor prin ex clinic si ecografic , pt a fi siguri ca nu are loc o hiperstimulare ovarian. Se poate presupune ca ovulatia a avut loc daca temperatura
bazala a devenit bifazica, biopsia de endometru arata un endometru secretor , sau daca exista o crestere semnificativa a progesteronului plasmatic.
c)utilizarea gonadotropinelor pt inducerea ovulatiei este indicata in : insuficienta hipofizara, insuf hipotalamica, femei care nu prezinta ovulatie in urma tatam cu Clomifen; femei
care au avut ovulatie in urma trat cu progesterone dar nu au ramas gravide. Se utilizeaza hCG- gonadotropina corionica umana –medicatia este costisitoare si da efecte adverse
precum chist ovarian, ruptura acestora, ascita,etc.
d)daca se constata un nivel al prolactinei crescut , acesta poate determina amenoree sau deficit al fazei luteale. Este obligatorie verificarea functiei tiroidiene .Administrarea de
Bromocriptina poate duce la normalizarea nivelului prolactinei si normalizarea endocrinologica a ciclului.
e)daca se stabileste existent unui deficit de faza luteala –nu exista inca un consens in ceea ce priveste tratamentul. Unii adm Clomifen altii progesteron.
B) Factorul pelvin
a) Endometrioza si salpingita sunt 2 dintre cele mai frecvente cauze de infertilitate.Endometrioza determina alterarea motilitatii tuboovariene , perturbarea preluarii ovulului si
aderente tuboovariene .Diagnosticul e confirmat prin laparascopie.
Aderentele perianexiale si salpingita sunt cauze frecvente de infertilitate.Aderentele perianexiale pot proven in urma : bolii inflamatorii pelvine, apendicitei, endometriozei, rupturii
foliculului ovarian, etc Tratementul consta in liza aderentelor prin laparascopie sau laparatomie, asociata cu terapie antibiotic si AINS . Tratamentul obstructiei tubare este
chirurgical , fie prin laparascopie , fie prin laparatomie: se practica fimbrioliza , sau salpingoliza, salpingoneostomia, rezectia obstructiei mediotubare.
b) patologia uterina poate fi implicate in etiologia infertilitatii.: retroversia fixa este frecvent asociata cu infertilitatea, anomaliile uterine ( uter didelf, utern bicorn, uter septat),
sinechia uterina. Tratamentul acestora este chirurgical fie prin laparascopie, laparatomie, histeroscopie.

C) Factorul cervical
Cele 3 probleme care pot fi remediate sunt :
1 depunerea deficitara a spermatozoizilor in vagin se datoreaza unei tehnici coitale defectuoase .Cauzele obiective cele mai frecvent intalnite sunt sunt ridicarea in picioare imediat
dupa contactul sexual, si igiena locala imediat dupa contact.
2 .mucusul cervical anormal poate fi cauzat de : endocervicita cu distructia secundara a glandelor cervical, stimularea estrogenica inadecvata , prezenta de anticorpi
antispermatozoizi la femeie sau autoanticorpi antispermatozoizi.
Endocervicita va fi tratata cu antibiotic , in functie de germenul patogen implicat , prin electrocauterizare sau crioterapie .
Hipoestrogenismul poate fi corectat prin adm de estrogeni in faza foliculara intermediara sau tardiva a 0,02mg Etinilestradiol /zi.
Infertilitatea de cauza imunologica se poate trata numai prin folosirea uneia dintre tehnicile de fertilizare in vitro.
3 .in situatia in care colul e modificat din cauza unor malformatii congenitale sau din cauza unui tratament chirurgical in antecedente care a putut duce la disfunctii ale glandelor
endocervicale , inseminarea intrauterina poate fi singura solutie care sa duca la rezultate la 20-30% dintre paciente.

D) O categorie aparte o constituie infertilitatea de cauza neprecizata.In aceasta situatie neexistand un diagn , nu exista un tratament specific care poate fi oferit cuplului. In
present acestor cupluri li se ofera diferite tehnici de fertilizare in vitro.

E) Factorul masculin – terapia diferitelor cauze masculine de infertilitate necesita consultul interdisciplinar cu specialistul urolog.