CAPITOLUL V

METODOLOGIA EXPLORARII IN STERILITATE

Existenta unor factori etiologici multipli, adesea intricati, precum si multitudinea testelor de investigatie si variabilitatea lor au facut necesara stabilirea unei anumite metodologii in explorarea cuplului steril. Respectarea acestei metodologii permite: - sa mearga de la simplu la complex; - sa se limiteze numarul investigatiilor si perioada de investigatie; - sa se verifice repetat eficacitatea tratamentului; - sa se evite omisiunile in exploarare si erorile in tratament. Aceasta metodologie se adapeaza de la caz la caz in functie de: - existenta sau absenta ciclurilor menstruale spontane; - tipul de anomalie a functiei de reproducere: - sterilitate primara; - sterilitate secundara; - infertilitate. - elementele patologice clinice existente in antecedente descoperite cu ocazia examenului obiectiv; - conditiile psihice ale cuplului respectiv.

sau

Evaluarea cuplului steril va fi impartita in trei etape: - consultatia primara (anamneza, examen clinic general, examen ginecologic); - explorari paraclinice; - tratament. Consultatia primara Este primul contact al cuplului cu medicul. De ea depinde, in mare masura modul in care vor fi rezolvate problemele cuplului. Consultatia primara va trebui sa decurga intr-o atmosfera de relaxare si confidentialitate.

- 40 -

Cuplului i se va explica importanta cooperarii si a rabdarii de care trebuie sa dea dovada in parcurgerea anumitor etape sau repetarea anumitor proceduri. Discutia trebuie purtata de o astfel de maniera, incat partenerii sa aiba, pe de o parte o imagine reala a succesului, dar pe de alta parte nu trebuie speriati cu explicarea detaliata a unor proceduri sau deziluzionati cu un prognostic nefast nefondat. Anamneza va interesa ambii parteneri. Prima consultatie: este centrata pe anamneza si examenul clinic. Anamneza precizeaza date legate de instalarea pubertatii, de caracterele ciclului menstrual, de vechimea sterilitatii si de eventualele tratamente ale acesteia. Vor fi notate perioadele de contraceptie si inceputul vietii sexuale, numarul casatoriilor si fertilitatea fiecarei casatorii, prize de medicamente cu efect anovulator (neuroleptice, contraceptive). Sunt importante antecedentele familiale (infectioase, endocrine si metabolice), datele anamnestice de sanatate a sotului si fertilitatea anterioara, frecventa raporturilor sexuale. Exista o oarecare nuantare in raport cu tipul de sterilitate: La o femeie cu sterilitate primara se vor investiga in mod particular antecedentele tuberculoase. De remarcat ca situarea unei primoinfectii la pubertate se poate acompania de leziuni genitale asimptomatice clinic. S-au intalnit situatii de peritonite tuberculoase, descoperite cu ocazia unei apendectomii. La cazurile de sterilitate primara sunt interesante, de asemenea anomaliile pubertare sau anomaliile ciclului menstrual, infectiile postmaritale si antecedentele patologice, infectioase si operatorii ale partenerului, antecedentele cu efect posibil asupra functiei de reproducere a acestuia (parotida epidemica, varicocel, ectopii testiculare operate, hernii inghinale operate). La o femeie cu sterilitate secundara se vor cauta antecedente inflamatorii genitale si momentul aparitiei lor (post-abortum, post-partum). La o femeie cu infertilitate intereseaza antecedentele obstetricale, circumstantele nasterii, avorturile provocate si spontane, varsta si modul in care s-au desfasurat eventualele nasteri cu copii malformati sau anomaliile genetice existente in familie. Examenul clinic Comporta un examen general complet si succint pentru a depista o eventuala afectiune generala (diabet, nefropatie, cardiopatie) sau endocrina cu efect in reproducere (obezitate, hipotiroidie, hipercorticism). Examenul genital obisnuit necesita observarea cu atentie a introitusului vulvar, a colului si glerei, acesta din urma variind in mod normal in raport cu fazele ciclului.
- 41 -

In situatia in care examenul general si genital nu deceleaza nici o leziune patologica evolutiva, care sa necesite un tratament specific se poate incepe explorarea sterilitatii cuplului respectiv. Aceasta explorare se va efectua in alte sedinte si nuami dupa ce am explicat femeii datele legate de studiul sterilitatii in cazul ei, castigandu-i astfel increderea, cooperarea si rabdarea. Explicatia trebuie sa cuprinda date: asupra perioadei fiziologice de fertilitate (perioada de ovulatie) si importantei notarii temperaturii bazale minimum 3 luni, asupra importantei fertilitatii partenerului si deci a executarii testului postcoital sau a spermogramei , asupra explorarii eventuale: IUTK, HSG. In cazul in care nu se constata nici o afectiune ginecologica si femeia are menstre spontane, ea va fi rechemata la control dupa 2 3 cicluri , avand graficul temperaturii bazale si rezultatul spermogramei partenerului. La femeile amenoreice, in cazul in care nu este vorba de sarcina, investigatiile se vor axa pe stabilirea etiologiei anomaliei de ciclu. Se vor indica o radiografie de Sa turceasca si dozari hormonale (steroizi ovarieni). A doua consultatie: Constituie inceputul investigatiilor propriu-zise in sterilitate. La femeile cu cicluri menstruale spontane se vor studia cu aceasta ocazie temperatura bazala si testul postcoital. a. Daca temperatura este bifazica; investigatiile hormonale se amana, explorarea axandu-se in continuare pe factorii cervical, utero-turbari si masculini. In functie de testul postcoital pot aparea urmatoarele situatii: - testul postcoital anormal cu glera normala; in acest caz se verifica spermograma si existenta unor eventuale incompatibilitati si se trateaza corespunzator. - testul postcoital anormal cu glera anormala, prin insuficienta sau infectie. Se repeta testul dupa tratamentul patologiei respective. - testul postcoital normal: in aceasta situatie si absenta unor contraindicatii locale se va cerceta permeabilitatea utero-tubara. Se incepe cu o insuflatie utero-tubara Kimografica ce are atat valoare diagnostica cat si terapeutica. Daca insuflatia este normala, revedem femeia dupa trei cicluri, perioada in care isi va nota temperatura bazala si raporturile sexuale si in care poate ramane gravida. In caz contrar, vom face o histerosalpingografice. Daca histerosalpingografia este normala, se va astepta din nou timp de trei cicluri aparitia unei sarcini.

- 42 -

Daca HSG evidentiaza o leziune anatomica se va incepe tratamentul corespunzator: medical si chirurgical, acesta din urma precedat de laparoscopie exploratorie. Daca sterilitatea persista, desi HSG este normala se indica o laparoscopie exploratorie. Daca nu se constata nici cu aceasta ocazie existenta unor factori anatomici de sterilitate (aderente, fimoza pavilionara) se va verifica functia ovariana prin dozari hormonale si eventul prin teste functionale. In cazul in care nu se constata nici un factor patologic se considera ca este vorba de o sterilitate functionala (idiopatica) si in acest caz sarcina poate aparea uneori la perioade variabile in timp dupa intreruperea oricarei investigatii. b. Daca temperatura bazala este monofazica se vor practica in ciclurile urmatoare investigatii hormonale ovariene: - biopsie de endometru; - dozari urinare de estrogeni totali; - pregnadiol; - 17 CS. si investigatiile tiroidiene si suprarenale (17 CS, 17-OH-CS, testosteron plasmatic). Daca exista o hiperandrogenie se vor practica testele de frenare si stimulare corticosuprarenale si ovariene pentru diagnosticarea originii hiperandrogeniei (suprarenale sau ovariene, tumorale sau functionale). Supresia hiperandrogeniei si normalizarea functiei tiroidiene pot duce la ovulatie si sarcina. In caz contrar se va stimula ovulatia, dar numai atunci cand factorii anatomici utero-tubari si masculini sunt normali. La femeile amenoreice cu ocazia celei de a doua consultatii se vor analiza rezultatele dozarilor sterolilor ovarieni si radiografia de Sa turceasca. In cazul in care se constata un adenom hipofizar se va face tratamentul acestuia. Daca hipofiza este aparent normala se practica un test la progestative, urmata de un ciclu artificial atunci cand primul test a fost Negativ. Absenta aparitiei menstruatiei sugereaza o origine genetica sau un sindrom Asherman. In cazul in care menstra are loc se continua investigatia glandei tiroide si suprarenale, cu tratamentul corespunzator si se fac dozarile de gonadotrofine. Daca acestea sunt normale sau scazute vor fi efectuate in continuare testele functionale hipotalamice, hipofizare si ovariene si se practica o biopsie per laparoscopie. Daca gonadotrofinele urinare sunt crescute se practica biopsia de ovar per laparoscopica si cariograma, pentru a deosebi existenta unei menopauze precoce de o agenezie ovariana sau de o disgenezie ovariana de tip ovar pauper sau Sindrom Klotz, in care sensibilitatea ovariana la hormonii gonadotropi este scazuta.

- 43 -

Aceasta schema de explorare si tratament trebuie insa adaptata in raport cu particularitatile fiecarui caz. - explorarea poate incepe cu HSG la femeile fertile, cand este suspectata o sinechie uterina sau o malformatie ca si la femeile cu operatii pe uter sau trompe. - daca presupunem o tuberculoza genitala vom practica un chiuretaj biopsic premenstrual, culturi de BK din sangele menstrual, IDR, HSG. - daca suspectam o disgenezie ovariana incepem cu cariograma, laparoscopie, biopsie de ovar, dozari de gonadotrofine. - la femeile obeze este important sa se deceleze etiologia obezitatii si sa se cerceteze dezordinile metabolice existente. In hipofertilitatea masculina, tratamentul trebuie facut concomitent cu explorarea si cu tratarea tuturor factorilor etiologici feminini. In concluzie, explorarea sterilitatii feminine necesita o anumita tactica si utilizeaza o serie de examene care se esaloneaza in timp, adaptate la fiecare caz si care trebuie sa cuprinda: anamneza si examenul clinic, graficul temperaturii bazale, testul postcoital, spermograma, IUTK, biopsie de endometru, dozari hormonale, HSG, laparoscopie, biopsie de ovar, explorari dimanice functionale hipotalamo-hipofizo-ovariene, suprarenale, tiroidiene, explorari genetice. Respectarea acestor principii va permite obtinerea diagnosticelor etiologice corecte si complete si a celor mai bune rezultate. TEHNICA INVESTIGATIILOR Explorarea functiei tubare prin metodele curente de investigatie permite diagnosticarea permeabilitatii si a modificarilor anatomice (dar nu furnizeaza informatii asupra fiziologiei acesteia). Explorarea tubara se face concomitent cu cea uterina datorita raporturilor anatomice si corelatiilor functionale existente. Tactica investigatiei utero-tubare In investigatia utero-tubara trebuie sa se urmareasca anumite etape si sa se respecte o serie de principii. Etapele de investigatie 1.Depistarea proceselor inflamatorii genitale evolutive si tratarea lor. 2.Depistarea leziunilor cicatriciale cervivale si eventual tratarea lor. 3.Explorarea utero-tubara propriu-zisa. Explorarea tubara propriu-zisa dispune de urmatoarele metode:
- 44 -

1. 2. 3. 4. 5.

Histerosalpingogragice (HSG); Insuflatie utero-tubara kimografica (IUTK); Laparoscopie; Histeroscopie; Falloposcopie.

1. Histerosalpingografia HSG Este o metoda radiologica de investigatie, cea mai folosita, foarte utila pentru diagnosticul leziunilor tubare. Principiul metodei consta in vizualizarea cavitatilor utero-tubare prin introducerea unei substante de contrast si radiografierea lor. Verificarea permeabilitatii tubare se face prin proba Cotte. Substantele de contrast folosite pot fi liposolubile sau hibrosolubile. Substantele liposolubile (Lipidol 40% - solutie iodata uleioasa) dau opacifiere buna, fara imagini lacunare false, sunt bine suportate de organism, se resorb lent si produc rar fenomene de iodism. Au urmatoarele dezavantaje: - opacitate mare care poate masca detaliile mucoasei uterine si nu se amesteca cu lichidele organice si de aceea nu dau un mulaj perfect al organelor opacifiate, pot crea imagini false de obturare tubara; - din cauza vascozitatii crescute se resorb greu in sactosalpinxuri si prezinta pericolul emboliilor pulmonare. Substantele hidrosolubile ofera detalii de finete, muleaza cavitatea uterina si tubara si nu prezinta riscul de embolie. Se absorb rapid (20 30 minute). Au dezavantajul unui pasaj utero-tubar rapid si pericolul de iodism datorita absortiei crescute. HSG se efectueaza intre zilele 8 12 ale ciclului menstrual dupa excluderea oricarei infectii genitale. Anterior se vor efectua: VSH, leucograma, examenul secretiei vaginale, examenul genital si cercetarea intolerantei la iod. Se utilizeaza aparatul Schultze sau Bret. Introducerea substantei de contrast se face lent sub controlul manometric. Se executa 3 4 radiografii dupa umplerea cavitatilor. Indicatii: - testarea permeabilitatii tubare; - controlul formei si volumul cavitatii uterine; - controlul formei si diametrele canalului cervical si istmurilor uterin. Contraindicatii: inflamatiile genitale, sarcina, metroragii, intoleranta la iod, tuberculoza evolutiva. Imaginea utero-tubara normala

- 45 -

La o presiune de 40 50 mm.Hg cavitatea uterina are forma unui tringhi isoscel cu marginile laterale concave; pasajul utero-tubar se realizeaza la o presiune de 60 80 mm.Hg. Portiunea istmica are un diametru de 0,2 0,3 mm. si o lungime de 4 6 cm. Ampula tubara are diametrul de 5 8 mm. Substanta de contrast trece in cavitatea peritoneala si este evidentiata prin radiografie de control (proba Cotte), efectuata dupa 24 de ore daca s-a folosit substanta liposolulbila si dupa 15 20 minute daca s-a utilizat substanta hidrosolubila. Imagini tubare anormale pot fi determinate de obstructii sau modificari parietale: - obstructia proximala impiedica opacifierea tubei; - obstructia distala completa se traduce prin retentie ampulara cu sau fara dilatatie cu proba Cotte Negativa; - obstructia distala incompleta determina retentie ampulara si trecerea unei mici cantitati de substanta in cavitatea peritoneala; - ingustarea lumenului tubar datorita proceselor inflamatorii; - modificari parietale sugestive pentru TBC tubara. In continuare sunt prezentate imagini normale si patologice:

Fig. 13 Imagine radiologica normala.

- 46 Fig. 14 Obstructie istmica Fig. dreapta 19 Hidrosalpinx si hidrosalpinx Fig. 15 drept stang. Salpingita si salpingita Fig. 18 17Fig. 16 istmica Uter Sinechie Incompetenta istmica 20 bicorn. nodoasa Sinechie nodoasa uterina. cervicala bilaterala. uterina. dreapta. .

2. Insuflatia utero-tubara kimografia (I.U.T.K.) Principiul tehnicii consta in injectarea de bioxid de carbon in cavitatea uterina cu scopul verificarii existentei pasajului acestuia prin trompe in cavitatea peritoneala; principiul a fost stabilit in 1919 de Rubin care a demonstrat permeabilitatea tubara prin crearea unui pneumo-peritoneu vizibil radioscopic. In 1925, acelasi autor a realizat un apaprat care permite inregistrarea kimografica a variatiilor de presiune. Tehnica consta in injectarea de bioxid de carbon prin canalul cervical in uter si trompe la un debit constant (40 cm3/minut). Acest curent de aer evidentiaza contractilitatea musculaturii utero-tubare cu perioade succesive de pasaj si de oprire a gazului prin trompa. Se practica in zilele 8 11 ale ciclului menstrual la minimum 3 zile de la incetarea oricarei sangerari si cu 2 3 zile inainte de data probabila a ovulatiei. Se folosesc: aparatul Bonnet, aparatul Pangynor. Durata insuflatiei este de maximum 3 minute, iar debitul nu trebuie sa depaseasca la inceput 40 cm3/minut, pentru a evita aparitia spasmelor reflexe. Se observa urmatorii parametri: A. In timpul insuflatiei: - presiunea gazului (maximum 200 mm.Hg); - reactia bolnavei si aparitia durerilor; - zgomotele intraabdominale hidroaerice care se percep cu stetoscopul si traduc pasajul gazului in trompa. B. Dupa oprirea insuflatiei: - durerea scapulara, care traduce prezenta gazului in cavitatea peritoneala si iritatia frenicului; - durerile abdominale persistente; - metroragia. Indicatia I.U.T.K. o reprezinta explorarea permeabilitatii tubare. Rezultatele se apreciaza tinandu-se seama de: - datele kimografice (aspectul curbei de insuflatie); - semnele clinice (auscultatia, localizarea durerii si semnele de pneumoperitoneu); - de limitele de diagnostic si de erorile posibile. Curba normala

- 47 Fig. 21 Traseu normal de permeabilitate.

- dupa o linie ascendenta inclinata 60 o care reprezinta umplerea cavitatii cervico-uterine; - se inscriu oscilatii in dinti de ferastrau cu maximum 80 90 mm.Hg si mimina de 50 60 mm.Hg; - la auscultatie se percep zgomote hidroaerice intermitente, corespunzand momentelor de coborare a curbei. Curba de spasm

Fig. 22 Traseu cu curba de spasm initial.

Se caracterizeaza printr-o crestere initiala de peste 100 mm.Hg, insotita de durere mediana. Apoi, presiunea scade brusc, dupa care se inscrie o curba normala. Curba de obstructie proximala (in vecinatatea coarnelor) Se observa o ascensiune a curbei pana la 200mm.Hg, insotita de durere mediana. La oprirea gazului, aceasta presiune se mentine constanta.

Fig. 23 Traseu de obstructie proximala.

Curba de obstructie distala (la pavilioane), fara dilatatia trompelor este asemanatoare precedentei, cu un croset la 70 80 mm.Hg, care arata umplerea trompelor. Durerea este laterala si apare in general in jur de 120 mm.Hg. Dupa oprirea gazului presiunea scade usor.
- 48 -

Fig. 24 Traseu de obstructie distala.

Curba de hidrosalpinx: Se caracterizeaza printr-o crestere treptata pana la 70 80 mm.Hg, dupa care urmeaza cateva oscilatii in jur de 60 80 mm.Hg si apoi o noua crestere a presiunii, insotita de durere laterala. La oprirea gazului se inscrie un platou descendent.

Fig. 25 Traseu de hidrosalpinx.

Curba de stenoza tubara stransa sau medie In stenoza stransa, ascensiunea se face mai brusc, pana la 150 200 mm.Hg, la oprirea gazului se constata o coborare, la inceput mai brusca, apoi mai lenta.

Fig. 26 Traseu de stenoza stransa

- 49 -

In caz de stenoza medie ascensiunea este mai lenta, iar la oprirea gazului coborarea este mai rapida.

Fig. 27 Traseu de stenoza medie.

Curba atipica Se caracterizeaza prin oscilatii neregulate inscrise la presiuni variabile in general crescute. Se asociaza dureri vii care sugereaza existenta de aderente peritubare sau alterari parietale tubare.

Fig. 28 Traseu atipic.

Curba de dezobstruare presiunea se mentine 2 3 minute la 200 mm.Hg, dupa care scade brusc, iar curba ia un aspect normal sau atipic.

Fig. 29 Traseu de dezobstruare

- 50 -

Curba de incontinenta apare dupa implantarea tubo-uterina deci dupa rezectia cornului uterin si a portiunii tubare istmo-interstitiale. Se carcterizeaza prin oscilatii joase in jur de 20 30 mm.Hg mici, neregulate cu pasaj continuu la auscultatie.

Fig. 30 Traseu de incontinenta

3. Laparoscopia Laparoscopia este metoda prin care se face studiul endosopic al cavitatii abdominale dupa efectuarea unui pneumoperitoneu artificial. Profesorul Kurt Semm in introducere la capitolul indicatii si contraindicatii ale laparoscopiei spune: Datorita marilor progrese tehnice realizate in domeniul opticii, a aparatelor de insuflatii, a instrumentarului si a curentului endoscopic a crescut considerabil zona de indicatii a laparoscopiei. Folosirea video-camerei a permis inca o data largirea indicatiilor; dar este periculos sa gandim ca tehnicile de interpretare laparoscopica sunt simple si pot fi invatate ocazional. Trebuie insistat aici inca o data ca la o laparoscopie: - trebuie introdus un torcar care trverseaza peretele abdominal; - observarea organelor reprezinta o tehnica operatorie ginecologica, tehnica ce nu poate fi abordata decat dupa o pregatire prelungita si cu un antrenament intensiv. Inaintea prezentarii indicatiilor si contraindicatiilor propriu-zise, consider ca este necesar sa discutam despre laparoscopie, laparoscopist si modul de gandire in abordarea fiecarui caz in parte. 1. In materie de indicatii si contraindicatii ale laparoscopiei trebiue sa intervina simtul clinic pentru ca in multe cazuri, laparoscopia este calea de mijloc intre investigatia si/sau tratamentul nesangerand pe de o parte si laparotomia exploratorie pe de alta parte. Laparoscopia trebuie sa completeze pe prima si sa limiteze indicatiile celei de-a doua. 2. Legatura dintre chirurg, actul operator, instrumente si aparatura este mai aparte decat in chirurgia cu abdomen deschis; atat chirurgul cat si toata aparatura (toata) trebuie sa functioneze ireprosabil.

- 51 -

3. Laparoscopia comporta doi timpi: unul orb (introducerea trocarelor) si altul extrem de luminos si spectaculos (vizualizarea si interventia pe organele pelvine) ambele la fel de periculoase. 4. Nu trebuie uitat niciodata ca ceea ce operam noi este organul tridimensional dar care apare pe monitor ca imagine bidimensionala. 5. Laparoscopia operatorie este un mod de abordare chirurgicala a unui caz, este o tehnica operatorie. Consider deci ca laparoscopia nu este o alta chirurgie, iar cel care o practica nu trebuie sa invete a fi numai laparoscopist; indiferent de progresele tehnice, laparoscopia va ramane una din fiicele chirurgiei. De aici se desprinde concluzia clara ca pregatirea medicului pentru interventii laparoscopice trebiue sa treaca, obligatoriu, prin chirurgia clasica, chirurgia mama. 6. Laparoscopia constituie un traumatism fizic si operator minim pentru pacienti, iar noi medicii suntem inclinati sa extindem cat mai mult indicatiile de explorare si operatorii. Tentatia este cu atat mai mare cu cat unele din cazuri beneficiaza de o rezolvare corecta si rapida prin chirurgie laparoscopica. Dar aici intervin doua mari capcane: - prima ar fi supraestimarea posibilitatilor de diagnostic ale laparoscopiei avand ca rezultat inflatia de indicatii si concomitent pierderea simtului clinic; - cea de-a doua ar fi chiar mai periculoasa: supraestimarea posibilitatilor operatorii per laparoscopice idee ce poate fi nu numai nociva dar uneori cu rezultate dezastruoase pentru bolnav. Contraindicatiile absolute sunt: - imposibilitatea efectuarii anesteziei; anestezistul este cel care hotaraste din acest punct de vedere efectuarea sau nu a laparoscopiei; - sindroamurile hemoragice; - peritonita acuta generalizata; - distensia abdominala severa. Contraindicatii relative: - tumori abdominale voluminoase; exceptie face uneori cancerul de ovar voluminos unde laparoscopia exploratorie poate efectua o biopsie dupa care se stabileste diagnosticul si conduita chimioterapeutica. Controlul (second-look ul) va fi in functie de rezultate, fie laparoscopie, fie laparotomie; - hernia hiatala cunoscuta, dar bolnavul poate efectua laparoscopia cu conditia unei pozitii Trendelenburg mai blande (max. 15 o) si a limitarii presiunii intraabdominale la 8 10 mm.Hg; - pelviperitonita acuta, deoarece distensia abdominala poate antrena generalizarea peritonitei; - insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca, bolile coronariene, insuficienta hepatica, herniile externe sunt mult mai periculoase in
- 52 -

chirurgia laparoscopica abdominala superioara decat in laparoscopia ginecologica. Indicatiile generale ale laparoscopiei in ginecologie: (dupa Kurt Semm) 1. Diagnosticul primar al factorilor de cauza tubara in sterilitate suspicionat de IUTK, HSG. 2. Sterilitate primara. 3. Sterilitate secundara sau infertilitate. 4. Operatii de corectare dupa tratamentul chirurgical al sterilitatii. 5. Suspiciune de endometrioza. 6. Recontrol dupa tratament hormonal pentru endometrioza. 7. Recontrol dupa tratament citostatic in carcinomul de ovar. 8. Iritabilitatea vezicala rezistenta la tratament. 9. Dureri cronice abdominale (endometrioza sau apendicita). 10. Suspiciune de varice pelviene sau congestie pelvina. 11. Suspiciune de boala cronica inflamatorie pelviana. 12. Afectiune abdominala acuta sau subacuta. Diagnostic diferential intre boala cronica inflamatorie pelviana si apendicita. 13. Diagnostic diferential intre sarcina intra si extrauterina. 14. Diagnosticul diferential al pelvialgiilor. 15. Diagnostic diferential intre tumori ovariene, inflamatii anexiale sau mioame. 16. Diagnostic diferential intre uter dublu si tumora ovariana. 17. Sangerare in post menopauza (tumora cu celule granuloase). 18. Amenoree patologica. 19. Diagnostic diferential intre boala inflamatorie cronica pelvina si apendicita in postpartum. 20. Suspiciune de anomalii congenitale. 21. Aplazie vaginala cu sau fara anomalii ale organelor genitale interne. 22. Hipoplazie uterina. 23. Dureri abdominale rezistente la tratament. 24. Suspiciune de perforatie uterina. 25. Monitorizare pelviscopica in timpul sau dupa manevre intrauterine histeroscopice. 26. Sangerarea intraabdominala acuta dupa trauma. 27. Dureri abdominale dupa laparotomie ginecologica. 28. Diagnostic preperator in caz de sterilizare chirurgicala in antecedente in vederea indicatiei sau nu a reanastomozei. 29. Explorarea preoperatorie a pelvisului in vederea stabilirii indicatiei de operatie pe cale vaginala. 30. Diagnosticarea functiei ovariene in vederea fertilizarii in vitro. 31. Controlul laparoscopic abdominal in timpul interventiei chirurgicale joase de creere a neovaginului (sindrom Rokitansky-Kuster-Mayer-Hauser). 32. Confirmarea unor imagini decoperite ecografic.
- 53 -

Indicatiile laparoscopiei in sterilitatea feminina: Acestea trebuiesc impartite in indicatii ale laparoscopiei exploratorii si indicatii ale laparoscopiei operatorii. Indicatiile laparoscopiei exploratorii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sterilitatea fara cauza aparenta. Sterilitatea de cauza tubara diagnosticata prin alte metode: IUTK, HSG. Control dupa interventii chirurgicale pentru sterilitate. Suspiciune de endometrioza. Diagnosticul diferential al sarcinii tubare. Corp galben hemoragic. Diagnosticul diferential al malformatiilor uterine. Diagnosticul diferential intre uterul bicorn si uterul septat in vederea stabilirii indicatiei operatorii. 9. Amenoreea. 10. Diagnosticul diferential intre tumora de ovar, tumefactie anexiala si miom. 11. Malformatii genitale. 12. Controlul laparoscopic in timpul unei interventii histeroscopice. 13. Aprecierea indicatiei operatorii in sterilitatea de cauza tubara dupa sterilizarea chirurgicala. 14. Controlul focarelor de endometrioza dupa tratament hormonal sau dupa electrocoagulare a acestora. 1. 2. 3. 4. 5. Indicatiile laparoscopiei exploratorii cu probe asociate sau prelevari: Sterilitatea tubara: proba cu albastru de metilen. Sterilitatea ovariana: biopsie de ovar. Punctie foliculaa pentru studiul citologic sau pentru recoltare de ovocit pentru FIV. Suspiciune TBC genital: biopsie trompa. Instilarea de medicamente.

Indicatii ale laparoscopiei operatorii: A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Indicatiile laparoscopiei operatorii pe uter: Extirparea de noduli fibromatosi pediculati sau sesili. Extirparea de noduli fibromatosi intramurali. Sutura unei perforatii uterine accidentale. Extragerea de IUD expulzat partial sau total in cavitatea peritoneala. Sectionarea de aderente ale uterului la organele din jur. Coagularea de noduli endometriozici plasati pe peretele uterin.

B. Indicatii ale laparoscopiei operatorii pe trompa: 1. Fimbroplastie.

- 54 -

2. 3. 4. 5.

Salpingoliza. Salpingoneostomie de diferite tipuri. Operatii conservatoare in sarcina tubara. Reinterventii dupa laprochirurgie sau chirurgie conservatoare in sarcina tubara. 6. Sectionarea de aderente dupa diverse interventii practicate in sfera genitala. 7. Coagularea de noduli endometriozici plasati pe trompa sau in mezasalpinx. 8. Rezectie de hidatide Morgagni. C. 1. 2. 3. 4. 5. Indicatii ale laparoscopiei operatorii pe ovar: Punctie si enucleere de chist ovarian. Punctie si enucleere de chisturi endometriozice. Ovarioliza. Decorticare sau rezenctie cuneiforma ovariana. Punctia unui chist ovarian sau evacuarea ascitei in caz de hiperstimulare cu gonadotrofine.

Comparand aceste indicatii cu cele ale laparoscopiei diagnostice si operatorii in ginecologie devine clar ca in diagnosticul si tratamentul sterilitatii feminine, laparoscopia si-a stabilit un loc de prima importanta. 4. Histeroscopia Principiul metodei consta in distensia cavitatii uterine cu gaz sau lichid si vizualizarea acesteia. Histeroscopia permite depistarea si controlul diverselor patologii uterine, sinechii, polipi, fibroame, cancer. Furnizeaza informatii asupra ostiumurilor uterine. Histeroscopia permite, pe langa explorarea cavitatii uterine si mici manevre chirurgicale. Sectionarea de sinechii, extirparea de polipi, biopsie de endometru, dirijata, termocoagularea ostiumului tubar in scop contraceptiv, cateterizarea trompei urmata de recoltarea de fluid tubar. Mai poate servi pentru depunerea la nivelul trompelor sau al uterului de diferite medicamente, sau spermatozoizi. 5. FALLOPOSCOPIA Tehnica dezobstructiei tubare se practica in tratamentul sterilitatii prin obstructie tubara. Se poate realiza ambulator, per histeroscopic si sub neuroleptanalgezice. Tehnica are trei timpi: 1. Cateterismul selectiv al ostiumului tubar si verificarea gradului obstructiei (transcervical prin intermediul histeroscopiei, se introduce o sonda simpla foarte fina de angiografie).
- 55 -

2. Recanalizarea obstacolului cu ajutorul unui ghid foarte fin prin cateterul selectiv si verificarea repermeabilizarii prin salpingografie. 3. Dilatarea dupa recanalizare a portiunii proximale prin utilizarea sondei cu balonas.

- 56 -