كاز كلينيك 1

.CAZ CLINIC NR.
Pacienta D., 32 ani, dorește o sarcină timp de 5 ani de zile, motiv pentru care solicită o
consultație ginecologică. La interogatoriu, ea indică faptul că nu a prezentat niciodată vre-o
,patologie ginecologică, în special infecțioasă, a întrerupt contracepția orală cu 5 ani în urmă
,după care ciclurile sale menstruale au devenit foarte neregulate, la interval de 30-90 zile
.această iregularitate existând și de la menarhă până la debutul contracepției orale
La inspecție, Dna D. prezintă un surplus ponderal cu adipozitate abdominală, o acnee facială
și dorsală, o accentuare a pilozității faciale, mamare și la nivelul membrelor inferioare.

Curbele
de temperatură bazală înregistrare de către pacientă timp de 3 luni de zile evidențiază lipsa
.ovulației la fiecare cilclu menstrual
:Întrebări
Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor .1
.descrise în enunţul cazului
Diagnosticul prezumtiv: Hiperandrogenie
.Argumentaţi diagnosticul prezumptiv .2
:Pacienta prezinta semne caracteristice pentru hiperandrogenie precum
,acnee facoala si dorsala -
o accentuare a pilozitatii faciale, mamare si la nivelul -

membrelor
,inferioare si de asemenea
,adipozitate de tip masculin -
dereglari menstruale -
.Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui .3
: Diagnosticul diferential il vom efectua cu
Boala Itenco-Cushing (o patologie hipotalamo-hipofizara caracterizat dehipersecretie de -

ACTH si hiperstimulare morfofunctionala a corticosuprarenalelor. Acestei afectiuni i se
descriu de dereglari de ciclu menstrual, obezitate centrala,,,,dar mai sunt prezente striurile,
atrofii ale pielii, hiperpigmentare si este asociata cu HTA, hiperglicemie , pe cind la pacienta
ultimele nu sunt descrise)
Sindromul adrenogenital( sdr. hipotalamic caracterizat de obezitate si hipogonadism si -

.retardare sexuala (nefiind observata la pacienta)
Hirsutism idiopatic -
Hipogonadismul hipogonadotrop/hipergonadotrop (in cazul dat e necesat de evaluat -

valorile LH si FSH)
Hipotirioza (determinarea hormonului tiriotrop si al TRH) -
hiperprolactinemia (determinarea nivelului seric al prolactinei, efectuarea RMN cerebral -

pentru a determina prezenta prolactinomului)
SOP ( acantosis nigricans- semn caracteristic) -
.Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor .4
Anamneza ( date generale, anamneza menstruala, ginecologica, familiala, sexuala) pentru
a exclude prezenta factorilor de risc sau predispozanti pentru patologiile ovariene sau
.suprarenaliene
Examenul fizic ce va include examenul general si cel pelvin (prin palpare pentru a
determina sensibilitatea, daca pacienta simte durere in regiunea pelvina sau abdominala,
masurarea TA, determinarea glicemiei - pentru a determina prezenta altor comorbiditati,)
Masurarea TA este o manevra obligatorie de efectuat in cazul in care pacientei urmeaza
sa i se prescrie COC (pentru a preveni riscul trombozelor venoase si DZ)

Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din .5

.ele
Determinarea hormonilor: T3,T4, tiriotrop si TRH (pentru a exclude hipotirioza )
Determinarea DHEAS pentru a determina daca cauza este in suprarenale ( in tumori sau
displazii e crescut nivelul )
Determinarea testosteronului liber si testosteronului total( care este exagerat de marit in

tumori androgen secretorii ceea ce se suspecteaza si in cazul pacientei respective)
Determinarea SBGH
Determinarea FSH-ului si LH-ului
Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din .6

ele
USG abdominal: - pentru vizualizarea suprarenalelor si daca este prezenta tumoare
androgensecretoare
pentru vizualizarea ovarelor, amplasarea anatomica, dimensiuni, -
.forma
RMN cerebral pentru a depista daca sunt tumori neuroendocrine
RMN abdominal pentru a determina volumul si amplasarea tumorii suprarenaliene
USG a glandei tiroide ( pentru a vedea daca nu este prezenta hipertrofia glandei asociata
hipofunctiei)

.Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l .7
Hiperandrogenie (cauza suprarenaliana: hiperplazia corticosuprarenalelor sau tumoare

.suprarenala (androsterom))
Diagnosticul clinic este stabibilit in baza semnelor prezente la pacienta: dereglari de ciclu
.menstrual;- anovulatie cronica; - hirsutism; - infertilitate
In urma efectuarii ultrasonografiei, CT, RMN -confirmarea prezentei tumorii androgen-
secretoare
.Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l .8
.Tratamentul hirsutismului: inlaturarea pilozitatii prin epilare, electroliziz, laser *
.Tratamentul acneei utilizind diferite metode cosmetice *
!Reducerea masei corporale ! este recomandata in cazul femeilor obeze *
,o alimentatie sanatoasa( evitarea dulciurilor si alimentelor picante si grase) -
,reggim sanatos de viata -
,practicarea activitatii fizice -
abandanorea deprinderilor nocive -
Supravegherea continua a greutatii, TA, metabolismului lipidic *
.Monitorizarea functiei hepatice in cazul in care tratamnetul va avea o durata lunga *
Suport psihosocial*

.Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l .9
COC (Diane 35, Yasmin) sunt preparate de prima linie utilizate in tratamentul *
hirsutismului, acneei si dereglarilor menstruale (trebuie de tinut cont ca componentul
progestinic sa nu aiba proprietati androgenice)
Medicamente antiandrogene- pentru blocarea receptorilor androgenici (stoparea *
hirsutismului, mai au efecte antiacneice si antiseboreic)
Spironolactona (se uneste la receptorii androgeni si inhiba steroidogeneza ovariana >---

si adrenala)- se va indica doza zilnica de 200mg pe o durata de 2 saptamini, apoi se va indica
.zilnic cite 25- 50 mg timp de 6 luni
Glucocorticoizii- pentru supresarea nivelurilor androgenilor suprarenali >---
Clofimen Citrat pentru stimularea ovulatiei (intrucit la pacienta curba temperaturii indica *
absenta ovulatiei)
Stimularea ovulatiei prin gonadotropine *
FIV in cazul in care femeii nu ii reuseste sa ramina insarcina dupa metodele aplicate *
Tratament chirurgical pentru inlaturarea tumorii suprarenaliene *

.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament .10
.Medicul Rusnac G
Data 05 noiembrie 2020
Pacient(a) Ardeleanu Anastasia
Virsta 32 ani

.Rp.: Spironolactone 50 mg in tab
D.t.d. N.60
S. Intern, cite 2 pastile de x2/zi
.CAZ CLINIC NR. 13
Donoi Marselina M1607

Pacienta N., în vârstă de 30 de ani acuză infertilitate primară de 3 ani. Din anamneză
obstetrical-ginecologică: menarha la 16 ani, dereglări de ciclu menstrual de tip
oligo/amenoree. Menstruație indusă prin administrarea de gestagene. Obiectiv: IMC – 30
.kg/m2, acantosis nigricans, hirsutism. Valorile TA 120/80 mm/Hg, Ps 80 bpm
Rezultatele examenului de laborator la a III zi de ciclul menstrual confirmă valori ale T-
.67 ng/ml, LH-16 IU/ml, FSH - 3,8 IU/ml, AMH - 14 ng/ml
Diagnosticul ultrasonografic confirmă semne de anovulație. Endometru discordant cu

ziua ciclului menstrual - grosimea endometrului 3.5 mm. Ovarele ‒ 5.5 mm² și 4,8 mm², cu
.multipli foliculi (˃15, cu diametrul de până la 10 mm, distribuiți sub capsula ovariană)
:Întrebări

Sindromul ovarelor polichistice(SOP)
:Am statibil diagnosticul de SOP pentru că sunt prezente manifestări clasice precum
infertilitate 
dereglări de ciclu menstrual de tip oligo/amenoree 
semne de anovulație 
acantosis nigricans 
hirsutism(virilizarea absentă) 
USG - Creșterea volumului ovarian > 10 ml cu prezența ˃15 foliculi, diametrul de 

.pînă la 10 mm
Rezultatele examenului de laborator la a III zi de ciclul menstrual: T- 67 ng/ml (în 

SOP niciodată mai mult de 200 ng/dl); LH-16 IU/ml (crescut), FSH - 3,8 IU/ml
(crescut), AMH - 14 ng/ml (valorile normale:1-8ng/ml, crescut în SOP)
IMC – 30 kg/m2 (obezitate de gradul I-asociată cu SOP) 
Diagnosticul de SOPC se pune după excluderea unor boli cu manifestări clinice

:asemănătoare ca
Boala Itenco-Cushing 
Prezintă manifestări clinice asemănătoare, precum: obezitate, hiperpigmentare, dereglări de

ciclu menstrual, dar poate fi diferențiate prin efectuarea testului de supresie cu
Dexametazonă (1mg de Dexametazon administrat la 23.00). Nivelul seric de Cortizol măsurat
.)la 8 dimineata. Valori> 5mcg/dl confirma diagnosticul
Sindromul adrenogenital 
Tumorile androgensecretoare 
Pot fi de cauza ovariană sau adrenală, manifestă următoarele semne clinice: Anovulație
cronică; dereglări de ciclu menstrual; hirsutism (virilizare este prezenta!); infertilitate. Ușor
.se diferențiază cu ajutorul investigațiilor instrumentale, precum: USG, CT, RMN
Sindromul HAIR-AN(acantoza nigricans) (nu prezintă dereglari de ciclu mestrual, 
infertilitate sau anovulație. Cel mai des este cauzat de diabetul zaharat sau cancer)
Hirsutism idiopatic (Hirsutismul idiopatic este definit prin prezenta pilozitatii in 

exces la femei care au ovulatie si nivele androgenice serice normale.)
Hipogonadismul hipo-;hipergonadotrop 
Hipotirioza (în SOP TSH normal) 
Hiperprolactinemia (în SOP Prolactina normala) 
Examinarea fizică. Medicul specialist va dori să măsoare tensiunea arterială, indicele de

masă corporală și dimensiunea taliei. De asemenea, va verifica zonele de creștere excesivă a
.părului
Examenul pelvin. Următorul pas este examenul pelvin pentru a afla dacă ovarele sunt mărite
.sau umflate datorită numărului mare de chisturi
Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia .5

.din ele
Dozari hormonale specifice în funcție de manifestările clinice (FSH, LH, free testosteron (toți
acesți 3 hormoni indică valori crescute, ce este sugestiv pentru SOP) prolactina, TSH, free T4,
free T3 (pentru diagnosticul diferențial cu patologiile tiroidiene), DHEAS (valorile mai mari
de 700 mcg/dl indică proces tumoral, iar < 500mcg/dl-SOP), 17- OH progesteron
(Determinarea nivelului seric de 17-hidroxiprogesteron este indicat în: diagnosticul
deficitului de 21-hidroxilază, screening-ul hiperplaziei congenitale adrenale, evaluarea
hirsutismului şi infertilităţii, evaluarea anumitor tumori suprarenaliene sau ovariene, SOP)
Deasemenea este nevoie de dozarea glucozei și a insulinei, deoarece în SOP poate fi intilnită
.insulinorezistența, astfel:Glucoza în sînge/ insulina < 4-5

.ele
Pentru diagnosticarea SOP se foloseste neaparat USG nativă sau ecografia transvaginală
.care apreciaza cresterea dimensiunilor si transformarea multichistica a ovarelor in 75-90%
Putem efectua CT sau RMN pentru a exclude prezența tumorilor androgensecretoare

(tumorile Leyding- Sertoli, tumorile Brenner, Adenoame, Carcinoame)-diagnosticul
.diferențial
.Sindromul ovarelor polichistice(SOP) asociat cu infertilitate primară
:Am statibil diagnosticul de SOP pentru că sunt prezente manifestări clasice precum
infertilitate 
dereglări de ciclu menstrual de tip oligo/amenoree 
semne de anovulație 
acantosis nigricans 
hirsutism(virilizarea absentă) 
USG - Creșterea volumului ovarian > 10 ml cu prezența ˃15 foliculi, diametrul de 

.pînă la 10 mm
Rezultatele examenului de laborator la a III zi de ciclul menstrual: T- 67 ng/ml (în 

SOP niciodată mai mult de 200 ng/dl); LH-16 IU/ml (crescut), FSH - 3,8 IU/ml
(crescut), AMH - 14 ng/ml (valorile normale:1-8ng/ml, crescut în SOP)
IMC – 30 kg/m2 (obezitate de gradul I-asociată cu SOP) 
Infertilitate primară-pentru că este căsătorită de 3 ani și nu a fost niciodată 

.însărcinătă
:Femeile care suferă de sindromul ovarelor polichistice pot ameliora simptomatologia dacă
Urmează o dietă bogată în alimente cu indice glicemic redus, pentru a controla 

nivelul insulinei și, automat, pe cel al glucozei din sânge. În acest caz, alimentele
recomandate pentru reglarea ciclului menstrual și pentru scăderea îngreutate sunt:
fructe și legume proaspete; ouă; carne slabă; pește (cunoscut pentru conținutul de
.proteine și grăsimi sănătoase); cereale integrale
Reduc consumul de carbohidrați, ceea ce poate îmbunătăți echilibrul hormonal, 

!reducând nivelul insulinei și accelerând în același timp pierderea în greutate
Suplimentează cantitatea de proteine de calitate (carne slabă de pui, porc, vită, 

pește, ouă, lactate și fasole). Astfel se inhibă grelina (hormonul foamei), având ca
rezultat scăderea nivelului de hormoni androgeni (cei masculini, precum
.testosteronul)
Au mese regulate, la ore bine stabilite (cu un mic dejun foarte bogat și o cină 
săracă în calorii). Un studiu arată că, după o dietă de 90 de zile cu un mic dejun la
care se consumă 50% din norma calorică zilnică, nivelul de testosteron scade la
jumătate, cel de insulină cu 8%, iar șansele ca femeile să râmână însărcinate
!cresc cu 30%
Consumă preponderent alimente bogate în grăsimi sănătoase (cum ar fi acizii grași 
omega 3): avocado, ulei de pește, nuci și semințe crude. În urma unui cercetări
recente, s-a constatat că femeile ce au suplimentat acizii grași omega 3 în
alimentația lor, au înregistrat reducerea semnificativă a nivelului de testosteron și
.îmbunătățirea rezistenței la insulină cu până la 20%
Realizează zilnic mișcare și exerciții fizice, pentru îmbunătățirea 

ovulației și reducerea rezistenței la insulină cu până la 30%. De asemenea, sportul
susține scăderea în greutate, care, așa cum am precizat mai sus, este un factor
!esențial pentru ovulație și reglarea menstruației
Pentru a reduce Pentru a stimula ovulatia Pentru a regla ciclul menstrual

pilozitatea excesiva
Pilule contraceptive. .1 Clomifen. Acest .1 Pilule contraceptive .1

Aceste pilule reduc medicament oral combinate (care contin un
productia de androgeni antiestrogenic este estrogen si un progestativ).
care provoaca administrat 5 zile/luna in Pilulele pot corecta
.pilozitatea excesiva prima parte a ciclului sangerarile anormale,
.menstrual reducand riscul de cancer de
Spironolactona. .2
endometru. De asemenea scad
Acest medicament Letrozol. Acest tratament .2
productia de androgeni,
poate fi asociat pentru cancerul mamar poate
ameliorand pilozitatea
pilulelor contraceptive fi folosit in doze mici pentru
excesiva si acneea. In locul
pentru a le potenta stimularea ovariana, intr-un
pilulelor, poti folosi un inel
efectele .mod similar clomifenului
vaginal care contine tot un
.antiandrogenice
Metformin. Acest .3 .estrogen si un progestativ
medicament oral prescris
Pilule care contin .2
pentru diabetul de tip 2
progesteron sintetic
imbunatateste rezistenta la
(progestativ). Administrarea
insulina si scade nivelurile
de progestativ timp de 10-14
acesteia. Daca ai prediabet,
zile o data la una-doua luni
metformin poate incetini
poate regla menstrele si te
progresia catre diabetul de tip
poate proteja de cancerul
2 si poate contribui la
endometrial
.scaderea in greutate
Gonadotropine. Aceste .4
medicamente hormonale sunt
administrate prin injectare
.subcutanata
Tratamentul chirurgical nu este de primă intenție în SOPC. Se aplică numai în cazuri .1
bine selecționate, la paciente infertile rezistente la tratament medicamentos. Se
.recomandă drillingul ovarian laparoscopic
Drilling ovarian" - interventie chirurgicala in care suprafata ovarului este "gaurita", " .2
este indicata in cazul in care raspunsul la medicatia de stimulare ovariana este
.redusa sau absenta
Multe din pacientele cu SOPC sunt nevoite să apeleze la diferite tehnici de .3

reproducere umană asistată pentru a obține o sarcină. Se indică inițial un protocol
de stimulare ovariană simplă urmat, în caz de eșec, de inseminare intrauterină și
.ulterior de fertilizare in vitro
Rp.: Comprimate Spironolactona 0,2
D.t.d N 10
.S. Cîte un comprimat pe zi timp de 2 săptămîni
.CAZ CLINIC NR. 12
Ungureanu Marina M1607

Pacienta N., în vârstă de 18 de ani, prezintă menarhă de la 16 ani, dereglări de ciclu
menstrual de tip oligo/amenoree. Din anamneză: mama și bunica au prezentat acuze
.similare
Obiectiv: IMC- 26 kg/m2 , acantosis nigricans, hirsutism. Valorile TA 120/80 mm/Hg, Ps 80

.bpm
Rezultatele examenului de laborator la a III zi de ciclu menstrual confirmă valori ale T -
.66 ng/ml, LH - 17 IU/ml, FSH - 4,8 IU/ml, AMH - 12 ng/ml
Examen ginecologic: organe genitale externe dezvoltate corect. Alte etape ale
.examenului clinic ginecologic – nu s-au efectuat, pacienta este virgină

:Întrebări

Diagnosticul prezumtiv: Sindromul ovarelor polichistice(SOP)
În baza acuzelor pacientei: menarhă de la 16 ani, dereglări de ciclu menstrual de tip

.oligo/amenoree
Din anamneză: mama și bunica au prezentat acuze similare(ceea ce ne-ar confirma o cauză
.genetică a maladiei)
La examenul fizic: IMC-26 kg/m2 (ce ne confirmă sporirea masei corporale ,pacienta fiind
supraponderală) și prezența acantosis nigricans și a hirsutismului care sunt simptome
.specifice,de bază a SOP
În baza datelor de laborator : pacienta fiind investigată în a III –a zi a ciclului menstrual
respectiv în faza luteală, nivelul LH - 17 IU/ml este crescut și valorile AMH - 12 ng/ml, la fel
.sunt ridicate ,norma fiind 1,5 – 4,0 ng/ml
:Diagnosticul diferențial se va face cu
Boala Ițenco – Cushing – IMC-26 kg/m2 ce sugerează o supraponderabilitate și dereglările #

de ciclu menstrual care ar favoriza așa o maladie. Dar se va exlude prin lipsa altor simptome
caracteristice acesteia precum bolii Ițenco-Cushing : HTA,hiperglicemia,prezența
. striurilor,atrofiei și hiperpigmentării pielii
Sindromul adrenogenital: se va exclude,deoarece acestuia îi sunt caracteristice: #

concentrații crescute ale DHEAS ,17 – hidroxiprogesteron,semne de vririlizare,sdr de
.defeminizare
Tumorile androgen-secretoare: prezența dereglărilor de ciclu menstrual și a hirsutismului #

,ar putea sugera acest diagnostic. Dar se va exclude prin lipsa virilizării și prin absența
nivelulului exagerat de mare al LH.Pentru confirmare/infirmare vor fi necesare si investigații
.instrumentale
Sindromul HAIR – AN(acantoza nigricans) #
Hirsutismul idiopatic #
Hipogonadismul hipo/hipergonadotrop #
Hipotirioza #
Hiperprolactinemia #
.Monitorizarea Temperaturii bazale (pentru a confirma lipsa ovulației) 
Testul de supresie cu dexametazon,pentru diagnostic diferențial cu Boala Ițenco- 

Cushing și în general cu patologia suprarenală, unde este prezent excesul de
androgeni

.din ele
Nivelul glucozei în sînge/insulina < 4-5 ,pentru a confirma insuliorezistența și a 
administra antidiabetice
Aprecierea cortizol liber în urina timp de 24 h>110mcg, pentru DD cu Boala Ițenco – 

.Cushing sau hiperandrogenemia de origine suprarenaliană
Nivelul prolactinei – diagnostic diferențial cu hiperprolactinom 
TSH,T3,T4 – diagnostic dferențial cu hipo/hipertiroidism 
OH progesteron < 300 ng/dl/ progesteronul în serul sanguin- pt aprecierea – 17 

statutului ovulator

.ele
USG /laparoscopie- care apreciaza cresterea dimensiunilor si transformarea 

.multichistica a ovarelor in 75-90%
:Conform recomandărilor USG din 2013 a AE-PCOS Society in diagnosticul SOP sunt
;Ø Prezenta a 25 de foliculi si mai multi cu diametrul de 2-10 mm
.Ø Volumul ovarului mai mult de 10cm3
Diagnosticul clinic: Sindromul ovarelor polichistice(SOP)
Efectuarea sportului și scăderea în greutate *
Reducerea aportului de lipide *
Măsuri cosmetice-înlăturare pilozitate prin epilare,laser.etc *
COC în combinație cu ciproteron acetat *
Methformina*
Ciproteron acetat- pt infertilitate *
Driling ovarian – tratament chirurgical *
Rp.:Clomifen citrat 0.05 N10

D.S. intern. Cîte un comprimat pe zi în zilele 2-7 a ciclului menstrual
Grupa 1607
CAZ CLINIC NR. 10
Pacienta O., în vârstă de 29 de ani acuză infertilitate primară de 5 ani. Din anamneză
obstetrical-ginecologică: menarha la 17 ani, dereglări de ciclu menstrual de tip
oligo/amenoree. Menstruație indusă prin administrarea de gestagene. Obiectiv: IMC – 32
kg/m2
.acantosis nigricans, hirsutism. Valorile TA 120/80 mm/Hg, Ps 80 bpm ,
Rezultatele examenului de laborator la a III zi de ciclul menstrual confirmă valori ale T- 67
.ng/ml, LH-15 IU/ml, FSH - 3,5 IU/ml, AMH - 12 ng/ml
,Diagnosticul ultrasonografic confirmă semne de anovulație. Ovarele ‒ 5.5 mm² și 4,8 mm²
.cu multipli foliculi (˃15, cu diametrul de până la 10 mm, distribuiți sub capsula ovariană)
Endometru discordant cu ziua ciclului menstrual - grosimea endometrului 3.5 mm
Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor.1
descrise în enunţul cazului
sdr ovarelor polichistice
Argumentaţi diagnosticul prezumptiv .2
Hirsutism acantozis nigricans, dismenoree , anovulatia foliculi multipli neerupti
Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui . .3
Sterilitate hipogonadica, hipoplazie de uter, hipoplazie ovariana
sindrom androgenital , tumori androgenosecretorii
Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor..4
Inspectia vaginala cu specul, pebtru vizualizarea starii colului uterin , mucoasei vaginale
5.
Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din
Ele
Hormonii suprarenalieni: cortizol, aldosteron, si cei sexuali, in vederea depistarii unui nivel
de secretie ectopic, si ACTH, care teroretic fiind scazut ar confirma hipersecretia primilor
Testeron seric
Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din .6 ,
Ele
Colpiscopia cu biopsia tesutului endometrial pentru vizualizarea modificarilor histologice

celulare
Histerografia pebtru aprecierea permeabilitatii trompelor uterine
Usg dopler pentru vizualizarea gradului de alimentare cu singe a ovarelor
Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l ,7
Infertilitate primara, secundar sindromului de ovare polichistice
Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.8
Dieta cu reducere la minimum a glucidelor, si cit mai multa activitate fizica , ca sa reducem
rezistenta la glucoza si sa stimulam metabolismul
Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l ,9
, prima linie administram COC
Urmate de antiandrogeni ca Drosperidon , finasterid
Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament ,10
Rp.: Comprimate Finasterid 0.005
D.t.d. N 30
S.: intern cite una de 2 ori pe zi
Pacienta X. și soțul ei, căsătoriți de 6 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu

imposibilitatea de a concepe un copil timp de 5 ani. Dna X. are vârsta de 27 ani și a avut în
antecedente o salpingită acută la 20 de ani. Peste trei ani pacienta a avut o sarcină
extrauterină pe stânga tratată medicamentos, apoi prin salpingotomie și o sarcină
extrauterină pe dreapta peste un an, tratată prin salpingectomie. Dnul X are vârsta de 29 ani
și nu are antecedente particulare medico-chirurgicale. Examenul clinic nu relevă nimic
patologic la el. Dnul X. prezintă rezultatele spermogramei sale: volum 2 ml; pH 7,2; număr
total de spermatozoizi în ejaculat 120 mln; 50% forme mobile peste 1 oră și 40% peste 4 ore;
.80% forme viabile; 60% forme normale; <1000 leucocite/mm3; lipsa aglutinării
:Întrebări

Evaluând următoarele semne și simptome : vârsta reproductivă cu imposibilitatea de a

concepe >1an; anamnestic ginecologic al pacientei: incapacitatea de a menține sarcina(2
sarcini ectopice), antecedență de salpingită și salpingectomie 🡪 Presupun : Infertilitate
secundară
:Infertilitatea secundară rezultă din
;Lipsa sarcinii timp de 5 ani, într-un cuplu de vârstă reproductivă (27/29 ani) 
Istoric de concepere, dar incapacitatea de a menține sarcina(2 sarcini extrauterine 

pe dreapta și stânga)
Anamnestic de infecții ginecologice(BIP?)-salpingită la 20 ani 
Intervenții chirurgicale semnificative- salpingotomie și salpingectomie 
Eiologie Etiologie Etiologie uterină Infertilitatea II Infertilitatea

endocrină cervicală I
Tubo-peritoneală
Modificarea Gleră Malformații/abnorma Prezența sarcinilor

testelor inadecva lități uterine ectopice, avortului
Lipsa
hormonale tă
Dobândit : Obstrucție oricărei
Aspect endometrita, tubară/salpingecto sarcini,
facial/constituti sinechiile, polipii mie imposibilitat
!!!
onal specific placentari sau ea de a
Necesită Infecție
fibroamele concepe
examen chlamidiană cu
intracavitare
Nu prezintă !!! ul glerei Vizibil la afectare tubară
modificări fizice histerosalpingografie
Cauze peritoneale: Pacienta !!!
vizibile sau
Fibroamele are sarcini
semne
masive, tumorile extrauterine
sugestive Nu menționează !!!
pelvine sau în
pentru malformații în
obliterarea anamneză
patologie istoricul bolii și nici
fundului de sac
endocrină simptome specifice
Douglas
acestora
!!! Examen concomitent al partenerilor 
Evaluarea semnelor vitale, statutul constitutional, manifestări 

hiperadrenergice/endocrine, grad de pilozitate, stigmatele BST =>identificarea
originii bolii
Examen abdominal =>excluderea unei BIP, patologii sistemice 
Examenul glandei mamare 
Examen urogenital. Temperatura scrotală pentru bărbat 
Examenul pelvin=>determinarea statutului ginecologic: infecții, anomalii congenitale 

.din ele
:Dintre toate investigațiile posibile, semnificative pentru clinica pacienților prezențați ar fi
Importanța Investigație
depistarea infecţiilor cu HIV, hepatita B,

C, toxoplasma sau Treponema pallidum
Serologie
Evaluarea spermatogenezei şi Spermogramă

integritatea tractului genital masculin
NB! La Pacient este în limitele normei

Determinarea caracterului ovulației, Teste hormonale : FSH, LH, Prolactina, DHEAS,
patologii asociate- tiroidiene, )TSH, T3, T4
hiperandrogenism
Bilanţul funcţional al axului hipotalamo- Curba termică bazală (CTB)
hipofizo-ovarian
Excluderea factorilor cervicali / Glera cervicală, cultura microbiană a

etiologiei mixte mucusului cervical, testul la prezența
anticorpilor antispermali, pH-ul endocervical

.ele
Importanța Investigație
evidenţierea cavităţii uterine şi Histerosalpingografie , eventual

trompelor, ex. obstrucții uterine Histerosalpingoscopie( când HSG arată o cavitate
anormală)
aspectul endometrului cu diferite Ecografie

faze ale ciclului menstrual
Dezvoltarea foliculilor ovarieni Foliculometrie
Aspectul de uter ( poziţie, forma, Laparoscopia

mobilitate, aderenţe, anomalii ),
trompe
Infertilitate feminină secundară, de origine tubară
:Argumente
Salpingită în anamnestic 
sarcini extrauterine 2 
Salpingotomie pe stânga 
Salpingectomie pe dreapta 
Infertilitate de 5 ani 
Spermograma masculină fără patologii 
Eventual, rezultatele ecografiei, histerosalpingografiei 

Mod sănătos de viață(regim alimentar corect, normocaloric, normosodat, 

menținerea greutății corporale, activitate fizică, lipsa fumatului(dacă este prezent,
pentru cuplu!))
Evitarea infecțiilor TGU 
Consiliere psihologică, la necesitate 
Eficient în infertilitatea de etiologie tubară este laparotomia (adezioliză, salpingoliză,

neosalpingostomie, ovarioliză)
Dacă intervenția chirurgicală rămâne inutilă după 6-8 luni, se recurge la tehnicile de
reproducere asistată potrivite
Eventual, pe fon acut, infecții curente se pot administra antiinflamatoare, antibiotice, sau
corecția fonului hormonal, dacă se determină patologii endocrine
Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament .10
Rp.: Comprimate fluconazole 0.01 N 10
D.S. Intern. Câte un comprimat pe zi, 5 zile
Frunza Ana
M1607
.CAZ CLINIC NR. 9
Pacienta S., 26 ani, solicită pentru prima dată o consultație ginecologică la policlinica de
,sector în legătură cu amenoree secundară timp de 8 luni, sterilitate primară timp de 2 ani
.galactoree timp de 6 luni
Din anamneză s-a constatat: prima menstruație de la 15 ani, ciclurile menstruale au fost
neregulate până în prezent. În copilărie s-a dezvoltat normal. Din partea semnelor secundare
de dezvoltare sexuală devieri nu sau constatat. Viața sexuală de la 22 ani, regulată timp de 2
.ani. Contracepție hormonală nu a administrat. Sarcini nu a avut
Examenul fizic relevă: greutatea 90kg, talia 165cm, fară semne de hirsutism. Examenul
ginecologic nu determină careva patologii, examenul sînilor evidențiază o galactoree

bilaterală
.fără modificări palpatorii în glandele mamare. Pacienta nu a administrat nici un tratament
:Întrebări

In baza simptomelor amenoree secundară timp de 8 luni, sterilitate primară timp de 2

ani,galactoree timp de 6 luni, ciclurile menstruale neregulate si a semnelor galactoree
bilaterala lispsa semnelor de hirsutism, putem stabili dinagnosticul prezumptiv:
Amenoree de origine centrala ( hipofizara) , probabil din cauza unei tumori prolactin
.secretoare
Pentru acest diagnostic pledeaza : -amenoree secundară timp de 8 luni
sterilitate primară timp de 2 ani -
.galactoree timp de 6 luni -
ciclurile menstruale neregulate până în present -
semnelor secundare de dezvoltare sexuală in norma -
nu primeste contraceptive hormonala -
nu primeste nici un medicament -
Proba cu gonadotropine FSH și LH care este pozitiva in amenoree hipofizara, ne ajuta la

.diagnosticul difeirential intre amenoree hipofizara si ovariana

Examen clinic
examenul general încercând sa evalueze prezenta unei obeziti sau casexie , se poate -
.efectua indicele de masa corporala, care este 33.33 ( obezitate gradul 1)
se vor cauta semne ale unor endocrinopatii: fata în lua plina si vergeturi pentru sindromul -
;Cushing
.cresterea în volum a glandei tiroide sau alte semne ale unor sindroame cunoscute -
se va aprecia distribu ̨ia pilozit a hirsutismului -
se examineaza glandele mamare, se exercita o presiune pe mamelon pentru a evidentia -

.galactorea
Examenul ginecologic
Va începe cu inspectia organelor genitale externe apreciind culoarea si starea de troficitate

a mucoaselor. Tuseul vaginal va evalua volumul, consistenta, forma si pozitia uterului si
.anexelor. La examenul cu valve se va aprecia caracterul glerei cervicale
Examen paraclinic
.Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele .5
;Test de sarcina pentru a elimina cauza amenoreei *
;Frotiul vaginal aduce date despre gradul de impregnare hormonala a mucoasei vaginale *
;Studiul cristalizarii pe lama a glerei cervicale (testul frunzei de feriga) *
Dozari hormonale *
FSH, LH , GnRH ( trebuie sa fie scazute) -
prolactina ( care trebuie sa fie crescuta astfel ne confirma diagnosticul) -
;Estrona estradiol, progesteron 17 alfa- OH progesteron -
.Testosteron total si liber, androstendiol -
Proba cu gonadotropine FSH și LH: Menogon75 U FSH + 75 U LH injecții, Humigon .După 28

zile daca proba este pozitivă- diagnosticul preliminar va fi amenoree hipofizara, dar daca
proba este negativa-amenoree ovariaa. Aceasta proba ne ajuta la confirmarea
.diagnosticului
.ele
Radiografia de șa turceasca ( care ne poate confirma diagnosticul)
Diagnosticul final este:Amenoree de origine centrala , din cauza unui adenoma hipofizar.
Pentru acest diagnostic pledeaza : amenoree secundară timp de 8 luni ,sterilitate primară
timp de 2 ani , galactoree timp de 6 luni ,ciclurile menstruale neregulate până în present
,semnelor secundare de dezvoltare sexuală in norma, femeia nu primeste contraceptive
hormonale si nu primeste nici un medicament care ar putea influenta profilul ei hormonal
.ducind la amenoree si galactoree
Deoarece pacienta pe linga amenoree hipofizara mai sufera si de obezitate gradul 1 , ias
recomanda sa urmeze o dieta hipocalorica , un mod sanatos si echilibrat de viata si
.psihoterapie in cazul in care obezitatea este de origine nervoasa
Tratament conservativ
Administrarea de inhibitori ai prolactinei - Bromocriptina câte 1,25-2,5-5,0 mg/zi, sau -
Cabergolina (Distinex, Alactin) 0,25-1,0 mg de 2 ori pe saptamână, administrare cu o

gustare seara ,la culcare, pentru a diminua efectele adverse ca greata, varsaturile, astenia
.fizica, congestia nazala si hipotensiunea posturala
Tratament chirurgical
Macroadenom hipofizar (> 10 mm)si administrarea Bromocriptinei sau a Cabergolinei

.postoperator
In cazul in care femeia isi doreste o sarcina si dupa tratamentul galactoreii ovulatia u sa
: restabilit, administram urmatorul tratament
FSH ( pentru stimularea cresterii foliculilor)-
Foliculometrie-
.Gonadotropina corionica pentru a stimula ovulatia -
Rp.: Dragee bromocriptina 2.5 N5
.D.S. Per os , in timpul meselor
.CAZ CLINIC NR. 3
Pacienta C., 20 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu lipsa menstruației timp
de 6 luni. Din datele anamnestice, pacienta relevă o dezvoltare mamară și piloasă apărută la
vârsta de 11 ani. Menarha instalată la vârsta de 13,5 ani. De la 13,5 ani până la 16,5 ani
ciclurile menstruale au fost distanțate, cu menstruații la interval de 3-4 luni. La vârsta de 16
ani a fost prescrisă o contracepție estroprogestativă (Diane 35). Această contracepție a fost
.întreruptă cu 6 luni în urmă, timp în care n-a survenit menstruația
La examen clinic: pacienta are o greutate de 67 kg, talia 169 cm, TA 130/70 mm Hg, un
.hirsutis moderat, pielea și părul grase
La examenul ginecologic se evidențiază lipsa anomaliilor de dezvoltare, un clitoris normal,
prezența glerei cervicale. Dozările hormonale evidențiază un nivel al LH mărit, FSH normal,
.estradiol normal, o creștere moderată a nivelului de testosteron liber
:Întrebări
Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise .1

.în enunţul cazului

.ele

.ele
.Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul,dieta etc)și argumentaţi-l .8
:Răspuns
În baza semnelor și simptomelor sus enumerate: ciclu menstrual distanțat, cu .1

interval de 3-4 luni și lipsa menstruației timp de 6 luni putem pune diagnosticul
prezumtiv de “Amenoree secundară”. La examenul clinic- prezența semnelor de
hirsutism moderat, pielea și parul gras poate sa ne sugereze o problemă la nivel de
.ovare probabil- sindromul ovarelor polichistice
Amenoree secundara. Sindromul ovarelor polichistice. deoarece sunt prezente .2

:următoarele ctiterii
.Dereglari de ciclu menstrual -in cazul dat pacienta 6 luni nu a avut menstruația .1
Hirsutism moderat .2
Dereglari ale secreției hormonilor gonadotropi- LH mărit si testosteronul liber .3

crescut moderat
.La inspecție- tenul și părul este gras, pacienta puțin a adăugat în greutate .4
: Diagnosticul diferențiat se va face cu .3
Boala Ițenco-Cushing .1
Sindromul adrenogenital .2
Tumorile androgensecretoare .3
Sindromul HAIR-AN(acantoza nigricans) .4
Hirsutism idiopatic .5
Hipogonadismul hipo-hipergonadotrop .6
Hipotirioza .7
Hiperprolactinemia .8
Pentru a pune diagosticul final este necesar de a solicita suplimentar investigații de .4

laborator cu dozarea hormonilor si examenul USG pentru a identifica prezența
.formațiunilor polichistice
Investigatii de laborator necesare și modificare parametrilor biochimici necesar .5

.pentru a face diagnosticul diferențiat
;Testosteron 80-150 ng/dl (niciodată mai mult de 200 ng/dl)
;Androstendion 20-500 ng/dl
;DHEAS < 500mcg/dl ( niciodată mai mult de 700 mcg/dl)
OH Progesteron < 300 ng/dl-17
;SHBG scăzută
Glucoza în sînge/ insulina < 4-5
LH crescut
FSH scăzut
Prolactina normal
TSH normal
Investigații instrumentale necesare pentru a stabili diagnosticul final. Examen .6

ecografic pelvin: creșterea dimensiunilor ovarelor (axul mare > 5cm) ; hipetrofia
stromei ovariene ; prezența >10 microchisturi foliculare (2-9 mm) pe fiecare ovar
.sunt criterii care pledează pentru diagnosticul de ovare polichistice
Recomandarile USG din 2013 a AE-PCOS Society in diagnosticul SOP sunt:-Prezenta a 25 de

;foliculi si mai mulți cu diametrul de 2-10 mm
.Volumul ovarului mai mult de 10cm3-
.Amenoree secundara. Sindromul ovarelor polichistice .7
:Diagnosticul final va fi pus în baza prezenței color 3 criterii de la Rotterdam
Hiperandrogenemie .1
Oligo/amenoree .2
Ovare cu aspect polichistic .3
.Tratamentul nemedicamentos .8
Se recomandă un regim alimentar sănătos, bogat în vitamin, fibre, glucide, protein, .1
.mai puțin caloric pentru a reduce din greutatea corporală
.Măsuri cosmetice: înlăturarea pilozității prin epilare, electroliziz, laser .2
: În cazul dorinței unei sarcini, modalitățile terapeutice includ .9
Inducția ovulației (dificil de realizat în SOP deoarece ovarele sunt hipersensibile la .1
: inductorii ovulației risc de hiperstimulare ovariană)
Citrat de Clomifen 50 mg/zi din ziua a 2-5-a a ciclului timp de 5 zile, cu creșterea -
dozei la fiecare 2 luni până la 200 mg/zi
Gonadotropine -
agenţi sensibilizanţi pentru insulină (antidiabetice): Metformin -
Metode chirurgicale : Drill-ing ovarian laparoscopic .2
FIV .3
În afara dorinței unei sarcini, modalitățile terapeutice includ : administrarea de

estroprogestative sau antiandrogeni (ciproteron acetat) în asociere cu estrogeni – Diane-35,
progestative (Medroxiprogesteron acetat), agenţi sensibilizanţi pentru insulină
.(antidiabetice): Metformin
Rp.: Dragee Diane 35 .10
D.t.d. N21
S.Intern. Cîte un drajeu pe zi, aproximativ la aceeași ora conform indicatorului
.de pe folie în direcția indicată

Grupa 1607
.CAZ CLINIC NR. 11
Pacienta A., fetiță în vârstă de 8 ani, cu părinții ei, se prezintă la medic cu acuze la apariția
.elimenărilor sangvinolente moderate din căile genitale timp de 3 zile
.Este primul copil în familie, a fost născută la termenul de 39 săpt., pe cale vaginală
.Sarcina și nașterea au evoluat fără complicații. Menarha la mama fetiței a fost la 11 ani
Anamneza personală: perioada copilăriei până la momentul adresării – satisfăcătoare, fără
istoric complicat de maladii acute sau cronice severe. În ultimii 2 ani fetița a urmat doar o
singură dată tratament în legătură cu o infecție a căilor respiratorii superioare. Din

informația
prezentată de către mamă, dezvoltarea fizică a fost marcată de un ritm accelerat de creştere
în
ultimul an (devenind a doua din clasă după înălțime). Fetița se dezvoltă bine mental, are
succese
.la învățătură și nu are probleme de comportament
Examen obiectiv: tegumente roz-palide, greutate – 40 kg, înălțime – 146 cm, dezvoltarea
glandelor mamare ‒ stadiul P2 Tanner, pilozitate ‒ stadiul P2 Tanner, organele genitale

externe
dezvoltate corect. Alte examinări – nu s-au efectuat. După istoricul bolii și după ‒
examinarea
.organelor genitale externe nu există semne de viol sau alte leziuni sau traumatisme
Ecografia abdominală cu vezica urinară plină se vizualizează uterul cu dimensiuni la limita
normei, ambel ovare sunt ușor de vizualizat, cu câte 7-8 foliculi antrali în fiecare ovar
Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor.1
raspuns ,pubertate precoce
,Argumentaţi diagnosticul prezumptiv .2
Raspuns, Salt in dezvoltare fizica , decenind a doua din clasa , aparitia pilozitatii si dezvoltarii
sinilor, anamneza mamei care a avut menarha la 11 ani , prezenta foliculilor in ovare
Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.3

Traumatism al organelor genitale interne, dar aici erau sa fie echimoze in zona lovuturilor,
sau semnele de viol
Vaginite ulcerative, insa era sa fie miros de peste alterat
Cancer al vulvei, sau altor structuri care la inspectie si palparea hipigastrului era sa
evidentieze formatiune de volum
Fistule colo-vaginale, dar era sa fie jn anamneza un proces inflamator al rectului, si la

inspectie continut frcaloid in vagin
..Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor .4
Fetita e virgina si nu putem inspecta vaginul cu specul sau palpa prin tuseu, maxim ce putem
face e sa palpam regiunea hipogastrica si inghinala stinga si dreapta ca sa excludem o
formatiune de volum care ar putea fi o tumoare ce ar ulcera si singera
..ele
Nivelul seric de estradiol , pentru ca el arata functia ovariana, iar un nivel mai mare de 20
pg/ml este indicator al pubertatii precoce
LH seric este mai sensibil caci el se secrete postovulator , deci valoarea lui peste 0.1 -0.2 UI
arata vadit pubertatea
FSH cacibe responsabil de stimularea proliferarii foliculilor ovarieni
.ele
RMN pentru aprecierea mai corecta a structurii ovarelor si endometrului care poate fi
modificat in diferite face ale ciclului menstrual
Radiografia miinii pentru aprecierea virstei osoase, caci osul se maturizeaza sub actiunea
hormonilor sexuali
IRM cerebral pentru a exclude o tumoare hipofizarasecretanat de FSH si LH
Pubertatea sexuala precoce , deoarece avem dezvolatarea sinilor, par axilar , multipli foliculi
ovarieni si salt in dezvolatare fizica
Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l .8

Dieta hipercalorica in contextul cresterii rapide a corpului , cu scop de aprovizionare cu
nutrienti, regim de viata activ, pentru o consolidare osoasa buna

Scopul este incetinirea temporara dezvoltarii sexuale
Se administreaza analogi de GnRH ca histrelin, sau leuprolid timo pina atinge macar 10 sau
11 ani fata
Agonisti de GnRH ca nafarelin ca spray nazal de 2 ori pe zi
Sau medroxiprogesteron care blocheaza eliberarea FSH si LH dar este mai putin efficient
Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament10
Rp.: Sol. Leuprolid 0.75%- 1ml
D.t.d N 30
S. Intramuscular cite 1 ml pe zi
Bulgac Maria M1607
.CAZ CLINIC NR. 7
Pacienta N., 26 ani, s-a adresat la medicul ginecolog cu acuze la lipsa sarcinii în
.cuplu
.Pacienta este căsătorită timp de 3 ani, are o viață sexuală regulată, neprotejată
Anamneza extragenitală – pielonefrită cronică cu acutizari frecvente. Maladii
infecțioase
.neagă. În copilărie a suferit varicela, apendiceectomie. Alergii neagă
Anamneza ginecologică: menarha de la 15 ani, ciclul menstrual regulat, se repetă la
-fiecare 30
zile, menstruația durează 6 zile, moderată, nedureroasă, viața sexuală de la 21 32
ani. Periodic
.acuză la leucoree moderată din căile genitale, tratament nu administrează
,Examenul clinic și paraclinic: pacienta se atribuie tipului constituțional normostenic
țesut
.adipos distribuție ginecoidală. Pielozitatea de tip feminin
Examen ginecologic: organele genitale anatomic normal dezvoltate. Vaginul fără

patologii
,vizibile, fornixurile vaginale libere, nedureroase. Colul uterin curat, dur-elastic, mobil
nedureros. Uterul de dimensiuni normale, anteversio-flexio, mobil, indolor. Anexele
bilateral
.de dimensiuni normale, indolore la palpare. Eliminări mucoase din căile genitale
Spermograma: cantitatea totală de spermatozoizi – 32mln; concentrația
– spermatozoizilor
17mln/ml; mobilitatea totală – 12%, proporția spermatozoizilor cu mișcări progresive
;35% –
.viabilitatea 48%; morfologie 25% spermatozoizi cu morfologie normală
.Curba temperaturii bazale este bifazică cu modificarea T0 cu 0,50 la ziua a 14
Histerosalpingografie: substanța de contrast trece liber prin lumenul tubar până în
cavitatea
.abdominală, peristaltism adecvat
.Testul postcoital – pozitiv
:Întrebări
Infertilitate primara de tip masculin
Cantitatea totala de spermatozoizi in normal constituie > 39 mln, in cazul dat sunt
doar 32 mln, de asemenea mobilitatea spermatozoizilor este 12%, pe cind in norma
> mobilitate> 40%, dar spermatozoizii au miscari progressive. Viabilitatea in norma
.in cazul nostru 48%. Spermatozoizii au morfologie normala ,58%
Deci nu este in norma: cantitatea de spermatozoizi
Mobilitatea lor
.Viabilitatea
Se va efectua diagnosticul diferential dintre sterelitatea de tip feminin si cea de tip

.masculin
.Se va efectua Anamneza generala, pubertala, uro-genitală, sexuala
,Examenul general(constitutie, greutate, talia, caracterul raspindirii tesutului adipos
.pilozitatea,cresterea barbiei, ginecomastie
.Examen urogenital(dezvoltarea semnlor sexual secundare)
Măsurarea temperaturii scrotale
din
.ele
:Evaluarea nivelului de hormoni
FSH
LH
Testosteron
Prolactina
La femeie prelevarea frotiului vaginal cu efectuarea examenului bacteriologic si
.bacterioscopic
Analiza ejaculatului( cantitatea lui,analiza lichidului seminal)
Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia .6
din
.ele
Bipsia testiculara
.USG a organelor genitale
.Infertilitatea prima de tip masculine, ce se observa din spermograma
Modul sănătos de viaţă (alimentaţie corectă, abandonarea fumatului şi consumului
)de alcool
.Exercitii fizice

Complexuri de vitamine
Glucocorticoizi
.Rp:. Sol.Vit B1 100mg-2 ml
D.t.d.N 10 in amp
.S. intramuscular 1 data pe zi
Răspuns caz clinic
Studenta: Scripnic Mariana gr. M1607
CAZ CLINIC NR. 8. Pacienta N., în vârstă de 18 de ani, prezintă menarhă de la 16 ani, dereglări
de ciclu menstrual de tip oligo/amenoree, acnee vulgară. Din anamneză: mama și bunica au
prezentat acuze similare. Obiectiv: IMC – 26 kg/m2 , acantosis nigricans, hirsutism. Valorile
TA 120/80 mm/Hg, Ps 80 bpm. Rezultatele examenului de laborator confirmă valori ale T -
68 ng/ml, LH - 16 IU/ml, FSH - 3,8 IU/ml, AMH -14 ng/ml. Diagnosticul ultrasonografic
confirmă semne de anovulație. Examen ginecologic: organe genitale externe dezvoltate
.corect. Alte etape ale examenului clinic ginecologic – nu s-au efectuat, pacienta este virgină
:Întrebări
Diagnostic prezumtiv: Sindromul ovarelor polichistice (SOP) .1
Diagnosticul prezumtiv de SOP a fost stabilit in baza acuzele pacientei: dereglări de ciclu .2
.menstrual de tip oligo/amenoree, acnee vulgară
Anamnezei ereditare: mama și bunica au prezentat acuze similare ca la pacienta
Examenul clinic obiectiv a pacientei la care s-a depistat IMC – 26 kg/m2 , acantosis nigricans,
.hirsutism
Examenului de laborator care confirmă la pacienta valori ale T - 68 ng/ml, LH - 16 IU/ml, FSH
- 3,8 IU/ml, AMH -14 ng/ml. La fel diagnosticul ultrasonografic ne confirmă semne de
.anovulație
:Diagnosticul diferential il vom efectua intre .3
Sindromul adrenogenital- concentratii crescute de DHEA-S, 17-hidroxiprogesteron, semne .1

.de virilizare, pseudohermafroditism, pubertate intirziata, , hiperplazie adrenala
Boala Itenco- Cushing- clinic vom determina obezitate centripeta, strii, atrofie a pielii, .2
hiperpigmentare, hipertensiune arterial, hiperglicemie, dereglări de ciclu menstrual, niveluri
.ridicate de cortizol seric si ACTH
Tumorile androgen secretoare - concentratii crescute de DHEA-S, 17-hidroxiprogesteron, .2
semen de virilizare, pubertate intirziata, voce ingrosata, involutia glandelor mamare,
.manifestari ale sindromului tumoral confirmat prin examen imagistic
Hirsutism idiopatic- tine de o predispunere genetic normala ce nu se asociaza cu careva .3

manifestari de oligo/amenoree, anovulatie, virilizare. Dependenta de rasa : cu
.preponderenta la femei de etnie gagauza, georgiana, mexicana
Hipotireoza – clinic tumefierea faciala si edemul periorbital, parul este rar, aspru si uscat, .5
iar pielea este aspra, uscata scuamoasa si ingrosata, nivel seric scazul al hormonilor tiroidieni
T3, T4
Hipogonadism hipo/hipergonadotrop- nivele scazute de FSH si LH si prolactina normala .4
Hiperprolactinemie- galactoree, fatigabilitate, dereglari vegeto-vasculare, libidou scăzut, .6

.prolactina in ser crescuta, la CT posibil tumoare hipofizara secretoare de prolactina
Examene clinice/manevre suplimentare .4
Din considerente ca pacienta este virgina, USG, IMC deja s-a efectuat si diagnosticul s-a
stabilit cu usurinta, nu este nevoie de manevre suplimentare, pentru a evita costurile
.exagerate si neintemeiate
:Investigaţiile de laborator recomandate pe linga cele deja efectuate sunt .5
Androstendion 20-500 ng/dl- pentru a determina origine patologiei, deoarece niveluri •

exagerat de mari se determina in hiperplazia suprarenaliana congenitala (sindromul
adrenogenital), sindrom Cushing, tumori ectopice producatoare de ACTH
DHEAS < 500mcg/dl ( niciodată mai mult de 700 mcg/dl- pentru a exclude origine •
suprarenala a patologii date pentru ca DHEAS este un hormon steroid sintetizat dintr-un
precursor de colesterol impreuna cu cortizolul, sub controlul ACTH si al prolactinei acesta se
secreta doar de catre suprarenale 100%, iar ovarele 0%
OH Progesteron < 300 ng/dl- 17-hidroxiprogesteron reprezinta substratul pentru -17 •

procesele de hidroxilare in pozitiile 21 si 11 in etapa de sinteza a cortizolului in suprarenale,
un rol critic avandu-l enzimele 21-hidroxilaza si 11-beta-hidroxilaza. Daca hidroxilarea nu
poate avea loc in suprarenale datorita unui deficit enzimatic, sinteza cortizolului se reduce
foarte mult, fiind insotita de cresterea ACTH, acest fapt ne permite sa excludem un sindrom
hiperandrogenic de origine suprarenala
SHBG scăzută- pentru a determina fractia de legare a testosteronului, pentru ca stim ca la •

niveluri crescute ale androgenilor si insulinei scade sinteza SHBG in ficat si din contra
.nivelurile ridicate de estrogeni duc la cresterea sintezei de SHBG in ficat
.Glucoza în sînge/ insulina < 4-5- pentru a confirma asocierea sindromului metabolic •
Profilul lipidic- fractiile HDL, LDL – pentru a confirma asocierea sindromului metabolic
Prolactina normal- pentru a exclude o patologie de origine hipofizara,ex: •
hiperprolactinemie care duce la inhibarea secretiei gonadotropi hipofizari FSH si LH si
respectiv inhiba si steroidogeneza ovariana
TSH normal- pentru a exclude o patologie de origine tiroidiana •
Investigaţii instrumentale .6
Din considerente ca pacienta este virgina si USG deja s-a efectuat putem recomanda doar
examenul CT si RMN in vedere excluderii altor patologii in cursul efectuarii diagnosticului
diferential descries in punctul 3
Diagnosticul final: Sindromul ovarelor polichistice. Hiperandrogenism de origine ovariana. .7

.Amenoree II cu anovulatie. Asocierea sindromului metabolic
ARGUMENTARE
Deoarece sunt constatate 2 din cele 3 criterii obligatorii de la Rotterdam

1.hiperandrogenemia clinica si biochimica
Oligo/amenoree persistentă .2
)Aspectul polichistic al ovarelor la ecografia transabdominală .3
.In baza acuzele pacientei: dereglări de ciclu menstrual de tip oligo/amenoree, acnee vulgară
Anamnezei ereditare: mama și bunica au prezentat acuze similare ca la pacienta
Examenul clinic obiectiv a pacientei la care s-a depistat IMC – 26 kg/m2 , acantosis nigricans,
.hirsutism
Examenului de laborator care confirmă la pacienta valori ale T - 68 ng/ml, LH - 16 IU/ml, FSH
- 3,8 IU/ml, AMH -14 ng/ml. La fel diagnosticul ultrasonografic ne confirmă semne de
.anovulație
:Măsuri cosmetice
înlăturarea pilozității prin epilare, electroliziz, laser ca effect de infrumusetare si pentru a -
evita complexarea, stigmatizarea, incadrarea deplina in rindul colegilor, prietenilor. La fel
.pentru a evita afectarea sistemului psihoemotional si conflictele interioare
Reducerea în greutate este prima linie de tratament la pacientele cu SOP și obezitate, •

.pentru a ameliora si elimina manifestarile sindromului metabolic
.Modificarea ritmului de viata de unul stresant la altul mai putin stresant
Dieta nr.8 hipocalorica (500-1000kcal/zi), boagata in fibre, fructi, vegetale,alternarea

.repausului cu activitatea fizica moderata
.Tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical. Argumentare .9
In dependenta de ce doreste pacienta: doar inlaturarea simtomelor si manifestarilor

neplacute sau/si posibilitatea conceperii unei copil? Desi din anamneza ginecopata este
inva virgina
:In caz de prima varianta
Monoterapie COC prima linie de tratament medicamentos în hirsutism
:Componența EE (30 sau 35 mcg) în combinație cu
Progestine -
Cyproteron acetat -
Drosperinon -
Un beneficiu suplimentar este reglarea ciclului menstrual și contracepția
;Componenta estrogenică: stimulează sinteza SHBG; inhibă secreția de Gn
Componenta progestinică: Inhibă activitatea 5ɑ reductazei; mechanism competitive de

ocupare a receptorilor androgenici la nivel de tesuturi. Componentul progestinic nu trebuie
.să aibă proprietăți androgenice
Deci se va stopa progresia hirsutismului, imbunăti efectul antiacneic și seboreic
;Este necesară monitorizarea funcției hepatice în cazul tratamentelor de durata
Este folosit de obicei Diane 35
Spironolactona
;Antagonist al aldosteronului
Acțiune- concurează cu dehydrotestosteronul pentru a se uni la receptorii androgenici:

;inhibă steroidogeneza ovariană și adrenală
;Doza -200 mg zilinic timp de 2 săptămоni ulterior cоte 25-50 mg zilnic timp de 6 luni
Glucocorticoizii
Supreasează nivelurile androgenilor suprarenali
Tratamentul sindromului metabolic asociat
Metformin Agent al senzitorilor insulinici
Diminuează nivelul insulinei, diminuează nivelul androgenilor, îmbunătățește efectul

;ovulator
Administrarea începe cu doze mici și crește gradual timp de 3-4 săptămîni

:In caz de a II varianta
Tratamentul medicamentos
Stimularea ovulatiei cu Clomifen Citrat – I linie de tratament
Stimularea prin gonadotropine
FIV
Tratament chirurgical
Drilling ovarian laparascopic
.Reţeta unui medicament folosit în tratament .10
Rp: Metformin 0.5
Dtd N. 30
D.S. Intern. Cite un comprimat de 2 ori pe zi
.CAZ CLINIC NR. 6
.Totalizarea 1
Plamadeala Liviu, Gr.M1607
Pacienta L., 26 ani s-a adresat în clinica de ginecologie din cauza lipsei sarcinii în cuplu timp
.de 2 ani. În acest timp a dus o viață sexulă liberă și regulată
Anamneza ginecologică: Menarha a survenit la vârsta de 12 ani, menstruații regulate, fiecare
.zile. Ultimii doi ani menstruațiile durează câte 1-2 zile, un flux redus, nedureroase 28
:Pacienta a avut 3 avorturi medicale care au decurs fără complicații. Anamneza extragenitală
.pacienta nu se află la evidență cu careva patologii cronice, alergii neagă
.Din spusele femeii soțul este sănătos
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tipul constitutional normostenic. Semnele secundare
.de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia organelor interne nu se depistează
.Organele genitale externe anatomic normale
Examenul ginecologic: dezvoltarea pilozității conform tipului feminin. Organele genitale
,externe anatomic normale. Vaginul fără patologii vizibile,fornixurile vaginale libere
nedureroase. Colul uterin curat, dur-elastic, mobil, nedureros. Uterul de dimensiuni

,normale
mobil, indolor. Anexele bilateral de dimensiuni normale, la palpare indolore. Eliminări
.mucoase din căile genitale

Curba temperaturii bazale este bifazică cu modificarea T0 cu 0,50
la ziua a 14. Histeroscopie
,cavitatea uterină deformată din cauza multiplelor aderențe fibroase, endometriul subțite –
.palid, pe alocuri nevascularizat
:Întrebări
In functie de cauza adresarii pacientei: lipsei sarcinii în cuplu timp de 2 ani. Anamneza
ginecologică: Menarha a survenit la vârsta de 12 ani, menstruații regulate, fiecare 28
,zile. Ultimii doi ani menstruațiile durează câte 1-2 zile(este scurtata), un flux redus
.nedureroase. Pacienta a avut 3 avorturi medicale care au decurs fără complicații
Stabilim diagnosticul prezumtiv: Infertilitate secundara. Sinechii intrauterine
)Sindromul Ashrman(
In baza acuzelor lipsei sarcinii în cuplu timp de 2 ani si a anamneza ginecologică: Menarha a
survenit la vârsta de 12 ani, menstruații regulate, fiecare 28 zile. Ultimii doi ani menstruațiile
durează câte 1-2 zile(scurta in timp), un flux redus, nedureroase. Pacienta a avut 3 avorturi
.medicale care au decurs fără complicații. Din spusele femeii soțul este sănătos

,normale
Curba temperaturii bazale este bifazică cu modificarea T0 cu 0,50

la ziua a 14. Histeroscopie
,cavitatea uterină deformată din cauza multiplelor aderențe fibroase, endometriul subțite –
.palid, pe alocuri nevascularizat
Adenomioză: menstruații dureroase, grele, prelungite, crampe severe sau ascuțite în -

timpul
,menstruației (dismenoree), crampe menstruale pe întreaga perioadă a menstruației
,dispareunie , cheagurile de sânge în timpul menstruației, dificultatea de a rămâne gravidă
mărirea sau sensibilitatea uterului, semn Benjamin pozitiv: dismenoree cu subfebrilitate la
.menstruație, ceea ce nu este caracteristic pentru endometrioza externă
Dismenoree secundară sau primară de altă cauză (exemplu BIP): cu prezenţa sindromului -
dolor în hipogastru, care nu are caracter ciclic, leucoree, la tușeu vaginal – sensibilitate
.anexială, sensibilitate la mobilizarea colului
De asemenea, diagnosticul diferențial se poate de efectuat cu: leziuni benigne sau maligne -
.uterine, etc
Examenele clinice au fost efectuate coresct si ne dau urmatoarele informatii: tipul
.constitutional normostenic. Semnele secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate
.Patologia organelor interne nu se depistează. Organele genitale externe anatomic normale
,externe anatomic normale.Vaginul fără patologii vizibile,fornixurile vaginale libere

,normale
.din ele
Analize hormonale din singe:FSH, LH, E2, PRL, T, cortizonul, DHEAS, TSH, T3,T4 -
.Hemoleucograma (determinarea prezenței/absentei leucocitozei), VSH -

Biochimia sangvină (Proteina C reactivă ) -
,Bilanț complet al MST (serologii pentru Chlamidia, Mycoplasma -
)gonoree, HIV, sifilis RW-VDRL, hepatită B și C
,Bilanț bacteriologic: Sediment urinar și examen bacteriologic al urinii -
.Cultura vaginală și cervicală-
Testul la prezenta anticorpilor antispermali -
pH-ul endocervical-
Si nu in ultimul rind testarea partenerului (la infectii si plus spermograma)
.din ele
S-a efectuat:Curba temperaturii bazale este bifazică cu modificarea T0 cu 0,50 -
.la ziua a 14
,Histeroscopie – cavitatea uterină deformată din cauza multiplelor aderențe fibroase -
.endometriul subțite, palid, pe alocuri nevascularizat- ceea ce ne confirma diagnosticul
Histerosalpingografia- investigatie utilizata pentru verificare permeabilitatii tubare, releva -
prezenta unei sinechii prin evidentierea unor imagini intrauterine sub forma de brida sau a
.unei lacune la nivelul endometrului
Ultrasonografia endovaginala poate ridica suspiciunea unei sinechii prin prezenta unei -
.imagini ce sugereaza o brida uneori in asociere cu retentia de sange menstrual
Biopsia- pentru a exclude formatiunile neoplazice -
Laparoscopie- in cazul care se suspecta formatiuni aderentiale intrabdominale su in bazinul -
.mic
.Sinechii intrauterine (Sindromul Ashrman). Infertilitate secundara
:Am stabilit acest diagnosti in baza urmatoarelor criterii
In baza acuzelor lipsei sarcinii în cuplu timp de 2 ani si a anamneza ginecologică: Ultimii doi
ani menstruațiile durează câte 1-2 zile(scurta in timp), un flux redus, nedureroase. Pacienta a
.avut 3 avorturi medicale care au decurs fără complicații


,normale
Examenul paracliniv:Curba temperaturii bazale este bifazică cu modificarea T0 cu 0,50
la ziua
,a 14. Histeroscopie – cavitatea uterină deformată din cauza multiplelor aderențe fibroase
.endometriul subțite, palid, pe alocuri nevascularizat
Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și .8
.argumentaţi-l
,Internare în spital,pregatirea de operatie, cu urmarea regimului de repaos la pat
.cu respectarea igienei personale. Dieta normocalorica, normosodată
Tratmentul este chirurgical se efectuează ruptura sau disecția aderențelor intrauterine.

Pentru
.aceasta, este folosit un aparat special - histeroscopul
Ca metode suplimentare de tratament sunt efectuate proceduri fizioterapeutice care

contribuie
la accelerarea procesului de vindecare, întărirea sistemului imunitar al organismului și
.prevenirea formării de noi aderări intrauterine
AINS (Diclofenac,Indometacina,Dexketoprofen)În perioada postoperatorie, trebuie luată -
terapia hormonală (durata - 3 luni) - luând continuu progesteronul cu estrogen. Pentru
regenerarea endometrului. Aceste medicamente sunt prescrise în principal pentru a oferi o
vindecare mai bună a rănilor. De asemenea, un curs de tratament cu antibiotice cu spectrul
.larg este efectuat pentru a preveni dezvoltarea infecției

In cazul complicatiilor postoperatorii si esecul pentru o sarcina naturala repetate, se recurge
la
tehnici de reproducere asistata cum este spre exemplu- FIV
Rp. Sol. Diclofenac 50mg- 2ml
.D.t.d. N10 in amp
.S.Intramuscular.Cite 1 amp. de 2 ori pe zi
M1607
.CAZ CLINIC NR. 4
.Pacienta I., 27 ani, s-a adresat în clinica de ginecologie cu acuze la lipsa sarcinii în cuplu
Pacienta este căsătorită de trei ani și în acest timp a avut o viață sexuală regulată și nu a
.întrebuințat metode de contracepție
,Anamneza ginecologică: menarha a survenit la 14 ani, a devenit regulată peste 3 ani
durează câte 3-4 zile și se repetă peste 28 zile, nedureroase, cu un flux moderat.Viața
sexuală
de la 24 ani, modificarea caracterului menstruațiilor după debutul vieții sexuale nu a

.notificat
.Nu a suferit de careva maladii ginecologice pe parcursul vieții
Anamneza extragenitală: pacienta nu se află la evidență cu careva patologii cronice, alergii
neagă. Din maladiile suportate menționează: gripa, angina, apendiceectomia 7 ani în urmă,
fără
complicații. Examenul clinic și paraclinic a relevat: tipul constitutional normostenic, semnele
secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia organelor interne nu se
.depistează. Examenul ginecologic: organele genitale - anatomic normal dezvoltate
Spermograma - concentrația - 25 mln. - spermatozoizi/ml; cantitatea totală în ejaculat - 53

.mln
spermatozoizi; motilitatea - 30% spermatozoizi cu mișcări liniare, 50% spermatozoizi cu
mișcări liniare progresive rapide și lente; morfologie – 60% spermatozoizi cu morfologie
– normală; viabilitate - 75% forme viabile, aglutinare lipsește. Evaluarea lichidului seminal
.volum -3 ml; pH 7,4
Histerosalpingografie – substanța de contrast trece liber prin lumenul tubar până în
.cavitatea abdominală, peristaltism adecvat

Curba temperaturii bazale este monofazică. Semnul pupilei și ferigei sunt pozitive până la
ultima zi a ciclului menstrual, mucusul cervical are o lungime de până la 10 cm, reacția
– epiteliului vaginal este de tipul III-IV, indexul cariopicnotic 70-80%. Testul postcoital
.pozitiv
:Întrebări
:Infertilitate feminina de cauza anovulatorie cronica , Argumentare
. spermograma in limitele normei-
.raporturi sexuale regulate fara folosirea contraceptiei -
. anamneza ginecologica fara patologii -
. anamneza eredocolaterala neagravata, fara impact asupra fertilitatii -
. examenul fizic nu releva devieri de la norma, dezvoltarea sexuala este corespunzatoare -
.trompele uterine sunt permiabile, cu peristaltism pastrat -
.curba temperaturii bazale este monofazica, fapt ce sugereaza lipsa ovulatiei -
semnul pupilei (vizualizarea unei bule din canalul cervical) indica o saturatie normala cu -
. estrogen
semnul ferigii (cristalizarea secretiei aspirata din endocol dupa contactul sexual) indica ca -
.nu exista probleme de pasaj la nivelul mucusului cervical
reacția epiteliului vaginal de tipul III-IV denota activitate estrogenica normala sau posibil o -
. insuficienta estrogenica nepronuntata
indexul cariopicnotic egal cu 70-80% coincide cu nivelul maxim care se atinge in timpul -
ovulatiei
testul postcoital pozitiv ne asigura ca procesul de patrundere, migrare si supravietuire a -

.spermatozoizilor nu este afectat (glera cervicala pina la 10cm)
Intrucit au fost exlusa infertilitatea partenerului prin spermograma normala (concentrația -

25 mln. - spermatozoizi/ml; cantitatea totală în ejaculat - 53 mln. spermatozoizi; motilitatea -
30% spermatozoizi cu mișcări liniare, 50% spermatozoizi cu mișcări liniare progresive rapide
și lente; morfologie – 60% spermatozoizi cu morfologie normală; viabilitate - 75% forme
viabile, aglutinare lipsește. Evaluarea lichidului seminal – volum -3 ml; pH 7,4) putem
concluziona ca este afectata fertilitatea femeii. Efectuind investigatii instrumentale
suplimentare a fost confirmat ca pasajul na vivel de col uterin si trompe uterine nu este
afectat. Saturatia cu estrogeni este normala. Exclederea treptata a diferitor verigi ne-a facut
sa concluzionam ca infertilitatea este una de cauza anovulatorie, fapt confirmat si prin curba
monofazica a temperaturii bazale, care in norma ar trebui sa creasca in a doua perioada a
.ciclului
Patologie a Patologie a Anovulatie cronica Criteriul

trompelor colului uterin
uterine
+ + Pot fi dereglari Singerarea
menstruala
+ + + Testul papilei
-/+ - + Semnul ferigii
Afectata Pastrata Pastrata Permeabilitatea
trompelor uterine
Poate fi normala Ce devieri de Normala Glera cervicala

la norma
Bifazica Bifazica Monofazica Curba temperaturii
bazale
Pozitiv Negativ Pozitiv Testul postcoital

Agravata, BIP in Agravata Poate fi normala Anamneza
anamneza ginecologica
Lipsesc Lipsesc posibile, daca este cauzata Semne de virilizare

de sindromul ovarelor
polichistice
inspectia sinilor, pentru a evidentia daca prezinta galactoree (diagnostic diferential cu -

.sindromul amenoree-galactoree)
culegerea anamnezei familiale pentru a evalua daca au mai fost cazuri de infertilitate, -
.patologii genetice, patologii endocrine in special la nivel de tiroida, hipofiza, suprarenale
evaluarea statului psihic al pacientei pentru a evalua careva traume psihice care pot -
.determina anovulatie de cauza functionala

.ele
.nivelul de progesteron (norma > 2ng/ ml) -
analiza la hormoni: FSH si LH (pentru a exclude cauza hipofizara de anovulatie) estriol, -

testosteron, DHEA, DHEAs (pentru a exclude sindromul ovarelor polichistice) prolactina
(pentru a exclude un prolactinom daca e mai mare de 250 ng/ml)) TSH (pentru a exclude
. patologie tiroida)
. Insulina (este crescuta in SOP sau poate elucida o alta cauza metabolita, de ex. diabet)
Daca FSH si LH vor fi crescute, iar estriolul scazut pacienta va prezenta insuficienta ovariana
primara, iar daca FSH, LH si estradiolul vor fi scazute pacienta va prezenta patologie
.)hipotalamica sau hipofizara
Cariotipare (pentru a exclude anomalii genetice ce provoaca anovulatie, de ex. sdr Turner) -
.-test cu bromcriptina ( pentru prolactinom)

.ele
USG transabdominal/transvaginal pentru a vizualiza structura si morfologia ovarelor -

(excluderea formatiunilor chistice caracteristice pentru sindromul ovarelor polichistice sau a
.unei tumori)
. USG a glandei tiroide (pentru a exclude patologia tiroida) -
.USG suprarenale (pentru a exclude o tumoare secretoare de androgeni) -
. biopsie de endometru (pentru a evalua daca are loc transformarea secretorie) -
. foliculometria (pentru a evalua daca are loc cresterea foliculara) -
radiogtafia seii turcesti sau RMN craniu (pentru a exclude un prolactinom) sau alta tumoare -
. hipofizara
.laparoscopia (pentru a vizualiza ovarele si a depista o posbila tumoare) -
:In baza datelor anamnestice, de laborator si instrumentale
.raporturi sexuale regulate timp de 3 ani -
. anamneza ginecologica neagravata, fara BIP, BTS -
.dezvoltare sexuala normala, cu lipsa semnelor de virilizare sau infantilism -
.cicluri menstruale regulate, cu durata normal -
. spermograma sotului in limitele normei-
permeabilitate pastrata la nivel de col uterin si trompe uterine (demonstrat prin semnul -
ferigii, test postcoital, histerosalpingografie)
saturatie normala cu estrogeni (demonstrata prin semnul pupilei, reactia epiteliului vaginal -
de tip III-IV)
Se stabileste diagnosticul clinic de Infertilitate feminina de cauza anovulatorie endocrina,

etiologia precisa fiind stabilita dupa efectuarea tuturor manevrelor si investigatiilor numite
.mai sus

. regim obisnuit, dar fara exces de efort fizic, evitarea factorilor nocivi si stresogeni -
dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica, -

.normoglucidica, daca este obeza se recomanda slabirea pina la IMC<30
se poate recomanda internare in stationar pentru a efectua setul de investigatii complete -

.pentru a diagnostica cauza anovulatiei, cu tratamentul ulterior a acesteia
Tratamentul depinde de etiologia anovulatiei. Daca se vor evidentia patologii endocrine, in

.primul rind se va pune accent pe tratamentul acestora
Daca in urma investigatiilor instrumentale se va evidentia o tumoare, tratamentul va viza

excizia tumorii si in dependenta de caz radio sau chimioterapie. Daca nici dupa tratamentul
.etiologic nu va aparea ovulatia se va recurge la inducerea medicamentoasa a ovulatiei
.Schema de stimulare a ovulatiei se elaboreaza individual pentru fiecare pacienta
Clomifen citrat – preparat antiestrogenic, inhibitor competitiv al receptorilor .1

estrogenici, prin feedback va stimula producerea de GnRH, cu eliberare de FSH si LH.
50 mg/zi in zielele 3-7 sau 5-9 ale CM sau 150-200 mg/zi in cazurile rezistente la
tratament Efectul se monitorizeaza prin USG transvaginal incepind cu ziua 10-12,
.foliculul ar trebui sa creasca pina la 20-22 mm, iar grosimea endometrului >10mm
Pentru ca ovulatia sigur sa fie indusa se administreaza gonadotropina corionica .2

.umana HCG 5000 UI
Daca pacienta isi permite se poate face stimularea cu gonadotropina, FSH .3

.recombinant
. Pentru sustinerea fazei luteale –Dufaston sau Utrogestan .4
Fertilizarea in vitro daca sarcina nu apare dupa stimularea medicamentoasa a .5

.ovulatiei
Rp.: Comprimate clomifen citrat 0,05 N.5
.D.S. Intern. Cite 1 comprimat pe zi, in zilele 3-7 ale ciclului menstrual
.CAZ CLINIC NR. 5
Pacienta K., 28 ani s-a adresat la medicul ginecolog cu acuze la lipsa sarcinii în cuplu timp de
2 ani. Din anamneza ginecologică: 2 ani în urmă a fost internată de urgență în staționar cu
Dg: Sarcină extrauterină pe dreapta întreruptă. Abdomen acut. Șoc hemoragic gr.I. Pacienta
a suferit intervenție chirurgicală în volum – tubectomie pe dreapta, lavajul și drenajul
.cavității abdominale
Menarha a survenit la 12 ani, regulată peste 29 zile, durează câte 6 zile, flux moderat, după
intervenția suferită menstruațiile au devenit dureroase. Viața sexuală de la 24 ani. Maladii
ginecologice suportate – vulvovaginite, ureaplasmă, pentru care a administrat tratament
.antibacterian specific
Anamneza extragenitală: pacienta nu se află la evidență cu careva patologii cronice, alergii

neagă. Examenul clinic și paraclinic a relevat: tipul constitutional – normostenic. Semnele
secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia organelor interne nu se
depistează. Organele genitale – anatomic normal dezvoltate. Histerosalpingografie –
impermeabilitatea trompei uterine pe stânga la nivelul istmului tubar. USG organelor
genitale feminine – Uterul de dimensiuni normale. Ovarele bilateral de dimensiuni N cu corp
galben pe dreapta. Trompele uterine nu se vizualizează. Lichid liber în Douglas în cantități
.minime
Spermograma – concentrația - 18 mln. spermatozoizi/ml; cantitatea totală în ejaculat -

35mln. spermatozoizi; motilitatea - 30% spermatozoizi cu mișcări liniare, 50% spermatozoizi
cu mișcări liniare progresive rapide și lente; morfologie – 60% spermatozoizi cu morfologie
normală; viabilitate - 75% forme viabile, aglutinare lipsește. Evaluarea lichidului seminal –
.volum -3 ml; pH 7,4
:Întrebări
.ele
.Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele .6

In baza simptomelor anamnezei si simptomelor pacientei este vorba probabil de o
infertilitate de origine feminina tubar-peritoneala
:Este vorba de o infertilitate tubar- peritoneala deoarece
pacienta anterior a avut o sarcina extrauterina pe dreapta intrerupta cu tubectomie .a

pe dreapta
la examenul prin histerosalpingografie sa constatat impermiabilitatea trompei .b

uterine pe stînga
Spermograma normală .c
: Diagnosticul diferenția trebuie sa-l facem cu
Se manifesta prin hiperandrogenia clinica sau biochimica in SOP

asociere cu disfunctie ovulatorie si aparitia multiplelor
.incluziuni chistice la nivel de ovar
In tabloul clinic va fi prezenta: anovulatia cronica, 

dereglari de ciclu menstrual , hirsutism, acantosis
.nigricans, la USG cresterea volumului ovarian > 10 ml
Din modificarile biochimice vor fi : testoteronul marit 

80- 150 ng/dl, androstendion 20- 500 ng/dl, DHEAS <
500 mcg/dl, 17-OH progesteron < 300 ng/dl, LH,FSH
marit
Examenul sînilor evidențiază galactoree bilaterala,  Adenom hipofizar

semne locale determinate de tumoare( cefalee, secretant de prolactină
.greata), amenoree (prolactinom)
La examenul biochimic prolactina va fi marita, PRL 

serice* peste 25 μg/L, FSH,LH - scazute
Vor fi prezente modificări patologice în spermogramă  Infertilitate de cauză
masculină
Este necesar de efectuat examenul clinic minuțios cu determinarea și monitorizarea

indicelor vitali ( TA, pulsul, temperatura corporala)
Pacientei K i sa efectuat examenul ginecologic :cu inspecția organelor genitale (aprecierea

modificarilor patologice) în urma căruia sa determinat că organele genitale – anatomic
normal dezvoltate. Semnele secundare
de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. De asemena sa efectuat examinarea organelor

.genitale interne fără depistarea patologiilor
De asemenea este nevoie de efectuat examenul bimanual ( pentru a aprecia palpator colul
uterin n uterul , anexele, determinarea dimensiunilor , consistenței , suprafața , mobilitatea,
sensibilitatea)

din ele
Hemoleucograma 
: Analize hormonale 
FSH, LH, nivelul de estrogeni,GnRH
Prolactina ( pentru a exclude prolactinomul ca cauza a
)amemoreei
Nivelul de TSH, T3,T4( pentru a exclude o patologie
tiroidiană
Cortizolul
DHEAS, Testosteronul ( pentru a exlude cauza androgenă)

.din ele
Se va verifica temperatura bazală , pentru a determina prezenței sau absenței 

ovulației
Cultura cervicală 
Laparascopia : este o metodă de bază în evaluarea cuplului 
infertil. Laparoscopia poate fi folosită atât în scopuri
diagnostice cât şi operatorii și este mult mai informativă decât
.histerosalpingografia în diagnosticul patologiei tubo-peritoneale
Histeroscopia : cu vizualizarea directă a cavităţii uterine 
În baza acuzelor pacientei lipsa sarcinii în cuplu timp de 2 ani și anamnezei ginecologie a
pacientei K : sarcină extrauterină pe dreapta întreruptă , tubectomie pe dreapta , de
asemenea în baza examenului clinic și paraclinic care a relevat: tipul constitutional –
normostenic. Semnele secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia
organelor interne nu se depistează.Organele genitale – anatomic normal dezvoltate.La
examenul prin histerosalpingografie sa determinat – impermeabilitatea trompei uterine pe
stânga la nivelul istmului tubar. USG organelor genitale feminine – Uterul de dimensiuni
normale. Ovarele bilateral de
dimensiuni N cu corp galben pe dreapta. Trompele uterine nu se vizualizează. Lichid liber în

.Douglas în cantități minime.La examinarea spermogramei – normală
.Deci, în baza datelor obținute diagnosticul final este : Infertilitate tubar-peritoneală
Respectarea modului sănătos de viața, cu evitarea fumatului , alcoolului, alimentația

sănătoasa normocalorică, bogată în vitamine, normosodată, respectarea igienei personale și
.a partenerului
Tratamentul va include reproducere asistată, deoarece cauzele de infertilitate ale pacientei K

nu sunt corijabile. Tehnica cea mai adaptată este FIV deoarece este vorba de o sterilitate
.fără modificări a parametrilor biologici masculine și feminini
Rp.: Comprimate Clomifen acetat 0,5

D.t.d Nr 12
.S.Intern . A se administra cîte un comprimat de 2 ori pe zi
Pacienta S., 22 ani, primigestă, se prezintă în serviciul de urgență pentru dureri pelviene
pe dreapta și metroragie minimă negricioasă care durează timp de 2 zile, o întârziere a

menstrei
de 15 zile. Pacienta nu utilizează nici o metodă de contracepție din cauza tabagismului
.important de 20 țigări pe zi
În antecedente a prezentat apendicectomie, infecții genitale recidivante. La interogatoriu
.atestă greață fără dereglări asociate de tranzit intestinal
Examenul ginecologic evidențiază un uter cu dimensiuni mai mici decât termenul presupus
de sarcină, o formațiune latero-uterină dureroasă pe dreapta, fundul de sac Douglas

moderat
dureros la palpare, semnificând un hemoperitoneu debutant. Constantele vitale sunt stabile:

TA
.mmHg, Ps 85 bpm. Restul examenului clinic este considerat drept normal 115/65
:Întrebări
Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor .1
Diagnosticul prezumtiv: Abdomen acut. Sarcina extrauterina (tubara pe dreapta) intrerupta

.de tip avort tubar
.Argumentaţi diagnosticul prezumtiv .2
Pacienta acuza intirzierea menstruatiei, prezinta greata, metroragie de culoare *

negricioasa,durere la palpare fundului de sac Douglas ceea ce este carcateristic pentru
.sarcina extrauterina
Pacienta a mentionat ca suferit infectii genitale in antecedente , fapt ce prezinta un factor *

.predispozant pentru sarcina extrauterina
De asemenea, la examenul ginecologic s-a observat ca uterul are dimensiuni mult mai mici *
.decit termenul presupus de sarcina
In sarcina extrauterina intrerupta de tip avort tubar semne de soc hemoragic sunt absente *
.-la pacienta data la fel sunt absente
.Semne moderate de hemoragie intraabdominala *
Triada Grosen: lipsa menstruatiei*

metroragii negricioase
.dureri in regiunea hipogastrica
Pacienta spune ca este o fumatoare activa ceea ce a favorizat aparitia sarcinii ectopice *
:Diagnosticul diferential se va efectua cu
aplopexia ovariana , din motiv ca simptomatologia este asemanatoare( dureri in ----

regiunea
)hipogastrica, greata, semne peritoneale
formatiuni de volum ovariene (chist ovarian torsionat, fibrom) ----
traumatisme abdominale (prin patrunderea corpilor straini, accidente) ----
boala inflamatorie pelvina (este prezenta durerea in hipogastru ca in cazul dat) ----
endometrioza ----
ruptura de corp galben ----
metroragie disfunctionala ----
Anamneza ( colectarea datelor de la pacienta referitor la semnele, simpomele prezente in

ultimele zile, daca are capricii alimentare,simptome caracteristice sarcinii; depistarea
prezentei comorbiditatilor)
Examinarea generala (pentru a determina daca pacienta nu prezinta acuze respiratorii,

cardiovasculare, scimbarea culorii tegumentelor etc)
Examinarea pelvina
Tactul vaginal - pentru confirmarea formatiunii de volum in regiunea trompei afectate,

semnul Douglas pozitiv, prezenta durerii la palparea anexelor
Punctia fornixului posterior (pentru a determina prezenta singelui)
.Raclajul uterin- pentru determinarea reactiei deciduale in endometru, fara vilozitati

ele
Determinarea nivelului de progesteron seric (in cazul sarcinii extrauterine nivelul

progesteronului este mai mic decit in cazul sarcinii uterine)
Determinarea gonadotropinei corionice care in cazul sarcinii extrauterine va fi mai mare sau
egal cu 100000U/ml. (Pentru sarcina ectopica este carcateristic cresterea cu mai putin de
50% din valoarea initiala pe parcursul a 48h)
Testul expres la graviditate (pentru confirmarea prezentei sarcinii)
Alti markeri precum estradiolul si creatin kinaza serica (care este , de obicei scazuta in cazul
sarcinii tubare)
Analiza generala, biochimica a singelui
Analiza urinei

.ele
USG a cavitatii abdominale si pelviene pentru a determina localizarea formatiunii si

.marimea
USG transvaginal
Laparoscopia/laparotomia- pentru vizualizarea formatiunii, amplasarii si severitatea

afectiunii
CT- pentru a vizualiza daca sunt afectate organele abdominale si daca este lichid in cavitatea
.peritoneala sau prezenta altor formatiuni de volum in cavitatea abdominala
Termografia
In cazul depistarii sarcinii extrauterine in urma investigatiilor numite mai sus, se va recurge la
.laparoscopie chirugicala si/sau laparotomie de urgenta
.Abdomen acut. Sarcina extrauterina tubara pe dreapta, intrerupta ,de tip avort tubar
Pacienta prezinta semnele caracteristice pentru Sarcina extrauterina tubara intrerupta,pe

dreapta, de tip avort tubar:- intirzierea menstruatiei
prezenta durerii la palpare -
metroragie negricioasa -
a suferit de infectii genitale in antecedente -
uterul este mai muic decit ar trebui sa fie pentru termenul respectiv de -
sarcina
nu prezinta semne carcteristice pentru soc hemoragic -
pacienta are greata -
durere in regiunea hipogastrica pe dreapta -

Regim la pat, respectarea orelor de somn
Calmarea pacientei
Atitudinea si conduita corespunzatoare
Alimentatia corecta si potrivita pentru pacienta data (evitarea consumului de alcool)
In cazul dat se va efectua salpingostomie cu eliminarea ovulului, cu suturare , deoarece sunt

prezente semne de hemoragie intraabdominala sau
Laparoscoppie cu termoreglarea , cu rezectia partiala sau totala a trompei sau
Salpingostomie cu electrocauter de inalta tensiune sau laser cu CO2 sau
Rezectia segmentara a trompei cu anastomoza capat la capat
:Tratamentul medicamentos
Tratament chimioterapeutic cu metrotexat (pentru distrugereatesutului trofoblastic *

fara
)afectarea mucoasei trompei
Prostaglandine F2alfa*
Mifepriston( deoarece are efect antiprogesteron) *
Numele prenumele medicului: Grosu Dumitru
.Numele Prenumele pacientei Darii S
Virsta pacientei 22 ani
Data 11 noiembrie 2020

.Rp.: Metotrexat 50mg in tab
D.t.d. N2
S. Intern, in prima zi si la necesitate la a 7 zi
.CAZ CLINIC NR. 8
Pacienta T., 39 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri pelviene
progresive, apărute cu 3 zile în urmă, care au devenit violente în ultimele 2 ore, însoțite de
greață, vomă. Din anamneză: menarha instalată la 14 ani, cicluri menstruale neregulate
ultimele 4 luni, cu menoragii abundente, însoțite de dismenoree moderată. Ultima
menstruație cu 2 săptămâni în urmă. Antecedente obstetricale: 2 nașteri fiziologice și 2
avorturi medicale. Nu are antecedente medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează
medicamente, nefumătoare, nu consumă alcool sau droguri. Examenul clinic evidențiază: TA
110/60 mmHg, Ps 100 bpm, T° 37,5 °C. Abdomenul dureros la palpare, cu defans muscular în
regiunea hipogastrică. Zgomotele hidro-aerice se percep. Examenul cu speculul vaginal
evidențiază un col uterin de aspect normal, excentric, lung. La tuşeul vaginal se constată
uterul de dimensiuni normale, la nivelul fundului uterin pe stânga se palpează o formațiune
dură, cu dimensiuni de aproximativ 5x5 cm, cu un șanț de delimitare între formațiune și uter,
limitată în mobilitate, dureroasă la palpare. Fornixurile vaginale libere. Eliminări vaginale cu
caracter mucos, fără miros. Hemoleucograma evidențiază: Hb 120 g/l, Eritrocite 3,2 x 1012/l,
Leucocite 13,5 x 103/mcl, dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 11%, neutrofile
segmentate 50%, limfocite 31%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 36 mm/oră.
Hemostaza normală. Examenul sumar de urină în limite normale. Testul urinar de sarcină
negativ. Examenul ecografic pelvin evidențiază un uter de dimensiuni normale, la nivelul
fundului uterin, pe stânga, se constată o masă tumorală distinctă hipoecogenă tangentă
.uterului, cu dimensiuni 50x40x50 mm, cu con de umbră și fără revărsat intraabdominal
:Întrebări
Diagnosticul prezumtiv Abdomen acut? cauzat de torsiunea nodulului miomatos .1
.Argumentarea diagnosticul prezumtiv.2
Diagnosticul prezumtiv de Abdomen acut cauzat de torsiunea nodulului miomatos subseros
:a fost stabilit in baza
Acuzelor pacientei: dureri pelviene progresive, apărute cu 3 zile în urmă, care au devenit
violente în ultimele 2 ore, însoțite de greață, vomă, pentru care se prezintă la serviciul
ginecologic de urgență
Anamnezei: Menarha instalată la 14 ani, cicluri menstruale neregulate ultimele 4 luni, cu

menoragii abundente, însoțite de dismenoree moderată. Ultima menstruație cu 2 săptămâni
.în urmă
Antecedente obstetricale: 2 nașteri fiziologice și 2 avorturi medicale. Nu are antecedente

medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă
.alcool sau droguri
Examenul clinic obiectiv evidențiază: Abdomenul dureros la palpare, cu defans muscular în

.regiunea hipogastrică. TA 110/60 mmHg, Ps 100 bpm, T° 37,5 °C
Examenului de laborator: Hemoleucograma evidențiază: Hb 120 g/l, Eritrocite 3,2 x 1012/l,
.segmentate 50%, limfocite 31%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 36 mm/oră
La tuşeul vaginal: se constată uterul de dimensiuni normale, la nivelul fundului uterin pe

stânga se palpează o formațiune dură, cu dimensiuni de aproximativ 5x5 cm, cu un șanț de
delimitare între formațiune și uter, limitată în mobilitate, dureroasă la palpare. Fornixurile
.vaginale libere. Eliminări vaginale cu caracter mucos, fără miros
Examenul ecografic pelvin: evidențiază un uter de dimensiuni normale, la nivelul fundului

uterin, pe stânga, se constată o masă tumorală distinctă hipoecogenă tangentă uterului, cu
.dimensiuni 50x40x50 mm, cu con de umbră și fără revărsat intraabdominal
Diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui .3
Abces tubo-ovarian- temperatura peste 38 0C, leucocitoză, sdr. Abdomenului acut în caz de
rupere
Polipi endometriali- tumori benigne la nivelul endometrului, rămine fixat de peretele uterin
.prin intermediul unui pedicul, are dimensiuni in jur de 3-4cm
Adenomioza- țesut endometrial în miometru, clinic-scurgeri maronii din caile genitale

.postmenstrual, menometroragii, dispareunie, infertilitate
Hiperplazia endometrială- mărirea în volum stratului endometrial, clinic- metroragii,

.menometroragii, infertilitate
Cancer endometrial- confirmarea doar prin biopsie, clinic-metroragii, dispareunie, disurie,

.semnele sindromului tumoral- de compresie, infertilitate
Sarcină extrauterină: depistarea sacului ovular în afara sediului fiziologic reţinerea

menstruaţiei, capricii alimentare, greaţă, vomă matinală, pigmentarea pielii pe faţă, linia
.albă, mameloane şi areole, somnolenţă şi extitabilitate, țipătul Duglasului
Apoplexie ovariana: semne accelerate de hemoragie intraabdominală (şoc hemoragic gr.II-

,”III) dintr-un vas la dehiscenţa unui folicul matur sau a corpului galben, “frenicus simptom
.Chist ovarian- confirmare USG, mase cavitare umplute cu lichid, infertilitate
.Examene clinice/manevre suplimentare. Argumentarea necesităţii lor .4
IMC pentru aprecierea gradului de obezitate.Aprecierea ritmului de creștere ex: cresterea

.rapida=cu mai mult de 5 cm pe an
Investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării .5
Hemoleucograma cu determinarea numărului de trombocite și calitatea lor (pentru

confirmarea anemiei)
Testele de coagulare (protrombina, fibrinogen, timpul de coagulare), grupa de sânge și Rh-

factor
Biochimia, ALAT, ASAT, bilirubina, glucoza, colesterolul
CA -125 - pentru a exlude endometrioza

Scorul ROMA – pentru excluderea cancerului ovarian
Prl, LH, FSH, E2, , AMH
Testosteron, TSH, DHEA pentru excluderea posibilității unor tumori androgen secretoare
Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării .6
Histerosalpingografia pentru diagnosticul nodulilor miomatoși submucoși cu deformarea

.cavității uterine, precum aprecierea implicarii în proces a endometrului
Tomografia computerizată a bazinului mic
Rezonanţa magnetică nucleară
Biopsia și examenul histopatologic pentru confirmarea diagnosticului de tumoră benignă

.uterină, excluzând astfel diagnosticul de neoplasm endometrial sau cervical
Histeroscopie
Laparoscopie
Diagnosticul final de Abdomen acut cauzat de torsiunea nodulului miomatos (6 sau 1) a fost
:stabilit in baza

.în urmă

.alcool sau droguri




.Prescrierea tratamentului nemedicamentos și argumentarea .8
Respectarea unui mod sănătos de viaţă (normalizarea somnului, alimentarea
raţională, activitatea fizică, debarasarea de deprinderi nocive, controlul masei
corporale), normalizarea vieţii sexuale, administrarea periodică a complexelor de vitamine şi

microelemente în perioada iarnă-primăvară (gendevit, pentovit, aevit, acid folic etc.),
.tratamentul anemiei, dereglărilor volemice şi metabolice
Medicamentos
:Tratamentul hormonal al miomului uterin asociat cu hemoragie
;contraceptive combinate *
;preparate de progesteron*
dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrelum
Anti-inflamatoarele nesteroidiene (AINS) (Ibuprofenum, Diclofenacum, Ketoprofenum,

Celecoxibum etc.) sunt indicate în miom uterin asociat cu dismenoree sau sângerări uterine
abundente și prelungite repetate
Acidum tranexamicum- medicamentul de prima linie în tratamentul hemoragiilor
Chirurgical
Miomectomia abdominală
Miomectomia laparascopică
Miomectomia robotizată
.Histerectomia parțială, totală, radicală
Toate procedurile chirurgicale enunțate se întreprind pentru extirparea nodului miomatos,

în dependență de gravitatea, forma, localizarea și posibilitățile operatorii
:Reţeta unui medicament .10
Rp.: Ibuprofen 0.4
Dtd N. 30
.D.S. Intern. Cite un comprimat de 3 ori pe zi

Grupa: M1607
Totalizare 2 ,Caz clinic Nr. 4
Pacienta A., 45 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență cu acuze la eliminări
.sangvinolente vaginale care durează timp de 3 săptămâni

Interogatoriul pune în evidență: ultima menstruație cu 5 săptămâni în urmă, foarte
.abundentă, însoțită de cheaguri
Antecedentele ginecologice: crioterapia colului uterin cu 10 ani în urmă în legătură cu
displazie cervicală moderată, miom uterin nodular diagnosticat cu 3 ani în urmă.

Antecedente
obstetricale: 3 operații cezariene și ligaturare tubară. Nu are antecedente medicale sau
chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă alcool sau
.droguri
.Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 88 bpm, Temperatura 36,7°C
Abdomenul suplu, indolor. Examenul pelvin relevă un uter mărit în dimensiuni, cu contur
.neregulat, dur, mobil, anexele normale, fornixurile vaginale libere
:Întrebări
Miom uterin simptomatic. Menometroragie
Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat 3 ani in urma .Se afla in
.premenopauza
Ultima menstruatie s-a manifestat prin menometroragie abundenta. La examenul fizic

. descoperim uter marit in dimensiuni cu contur neregulat ,dur ,mobil
Cancer de corp uterin(endometrial) : Orice femeie ce se adreseaza cu singerari uterine in

perioada climacterica necesita de efectuat chiuretaj cu scop de tratament al singerarii si
. biopsic a endometrului si endocervical pentru excluderea unui cancer uterin
Tumori ovariene (fibrom): Pentru fibrom ovarian poate fi characteristic sindromul Meigs
.(tumoare ovariana , efuzie pleurala si ascita)
. USG, Laparoscopie ajuta la diagnosticul diferential Polipi (histeroscopie)
Sarcina intrerupta : La femeile de virsta reproductiva,in caz de singerare uterina necesita a se

exclude sarcina(semne incerte de sarcina-hiperpigmentarea liniei albe,tumefierea
sinilor,culoarea violacee a epiteliului vaginal , testul de sarcina cu b-HCG) De asemenea se
poate face punctia cav. Abdominale prin fornixului posterior al vaginului cu depistarea
sangelui in fundul de sac Douglas, Orice tumoare intraabdominala Adenomioza
.(USG,Histerosalpingografie,RMN-distinge zona de jonctiune subendometriala)
Frotiu Babes-Papanicolau pe mediu lichid + depistarea genomului tulpinelor cancerogene

.HPV pentru excluderea unei displazii recurente/cancer de col uterin
Hemoleucograma (stabilirea nr.Eritrocitelor,Hb,Hematocritului pentru stabilirea gradului -

. anemiei,deoarece pacienta singereaza de 3 saptamani)
.TSH ,T3 ,T4 (excluderea unei menometroragii asociata hipotiroidismului) -
.Creatinina serica,ureea(evaluarea functiei renale) -
.Coagulograma – INR,Timpul protrombinic(pentru evaluarea coagulabilitatii singelui) -
. Histerosalpingografie (diagnostic diferential cu Adenomioza) -
Examen ecografic (necesar pentru conretizarea localizarii,numarului si dimensiunile -

.nodulilor fibromiomatosi)
Biopsia endometrului prin dilatare și chiuretaj (pentru excluderea cancerului -

.endometrial),De asemenea este util pentru stoparea hemoragiei uterine
Histeroscopie(pentru depistarea nodulilor submucosi,eventual polipilor endometriali , de -

.asemenea ne permite efectuarea biopsiei de endometru)
. Miom uterin simptomatic ,Menometroragie
Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat 3 ani in urma .Se afla in
. premenopauza.Ultima menstruatie s-a manifestat prin menometroragie abundenta
. La examenul fizic descoperim uter marit in dimensiuni cu contur neregulat,dur,mobil
. Se recomanda regim alimentar echilibrat -
. Aport hidric crescut-
. Evitarea supraefortului fizic -

Deoarece pacienta este in premenopauza si cu functia reproductiva implinita (3 nașteri prin

operatia cezariana) este recomandata Histerectomia subtotala in caz ca colul uterin nu este
.afectat (displazie/cancer) pentru evitarea prolapsului vaginal prin peretele pelvin
. Daca sunt modificari patologice a colului se efectueaza histerectomie totala
: Medicamentos: Pentru oprirea hemoragiei se administreaza *
. Uterotonice Metilergometrina /Oxitocina /Prostolandine (Misoprostol) -
. Acid tranexamic/acid aminocapronic -
. La necesitate transfuzie cu concentrate eritrocitar (Hb <70) -
. Repletie volemica (sol.cristaloide si coloidale) – sol.Ringher , dextran 70 -
Rp.: Sol. Metilergonovin 0,0002 – 1ml
Dt.d.N1 in amp
S.I/m.Pentru oprirea hemoragiei uterine
Grupa 1607
.CAZ CLINIC NR. 11
Pacienta M., în vârsta de 49 ani s-a adresat cu acuze la sângerări postcoitale, miros specific a
secrețiilor vaginale, sângerări vaginale. Anamneza somatic este neagravată. Anamneza
.obstetricală: 4 nașteri, dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical
La examen vaginal-colul uterin, lung 3,5 cm, suprafața neregulată, formațiune exofită pe
suprafața exocolului, la atingere sângerează, pereții vaginului fără particularități. La ultimul
PAP-test s-a depistat HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt), HPV test-pozitiv
16 și 18. S-a efectuat biopsia-carcinom cu celule scuoamoase
RMN-modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de

.afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N
Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în ,1

enunţul cazului
Cancer de col uterin
Argumentaţi diagnosticul prezumtiv ,2
Formatiune exofita la inspectia colului uterin
Singerari postcoitale , miros specific a secretiilir vaginale , testul PAP pozitiv, biopsie celule
scuamoase
.
Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui3
Cancer vaginal , era sa aiba si partenerul disconfort in act sexual, traume postcoitale , era sa
se vada leziuni , polipi de col , vagin erau sa se vada bine
.Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor ,4
,Tuseul rectal sa vedem daca nu e afectat rectul
,Palparea vezicii urinare sa vedem daca nu este metastaza in vezica
Palparea ovarelor cu acelasi scop
Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ,5
Ele
titrarea tipului de HPV pentru a sti care tulpina anume este aici
evidentierea markerilor tumorali, ca LDH, alfa fetoproteina, beta gonadotropina, pentru

confirmarea activitatii biochimice a tumorii
Verificarea hormonilor sexuali pentru a vedea daca nu este periclitat axul hipotalamo
hipofizar
Analiza generala a songelui, si coagulograma, si grupa ca sa putem transfuza componenti in

caz de hemoragie abundenta
Analiza biochimica totala sa vedem starea celor lalte organe
Analiza la markeri hepatici sa vedem daca nu are si hepatita in conditiile unei boli existente
cu transmitere sexuala deja
Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ,6
Ele
Laparoscopia ca sa vedem starea organelor adiacente, si sa putem exclude alte patologii ale
uterului, caci are o anamneza obstetricala bogata
Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.7
Cancer de col uterin de tip scuamos , TNM grad 2 spre 3 , caci are invazie in nodul limfatic
,pelvin si pereti vaginali
.Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l ,8
dieta hipercalorica standart caci are nevoie de consum mare de alimente

Rehim de repaos sa evitam traumatizarea tumorii la mers, si abstinenta , iar pentru a nu
trauma
.Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l ,9
Tratamentul este unul chirurgical cu rezectia uterului, extiprarea nodulilor limfatici regionali
si a portiunii de vagin, caci asta e tactica de tratament de baza in acest stadiu, apoi
radioterapie locala si la necesitate chimioterapie ca sa fim siguri ca am distrus toate celulele
tumorale chiar si cele embolice respectiv analgezia cu sol ketorolac 3%
.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament ,10
Rp.: Sol. Ketorolac 3% -1ml
.D.t.d. N10 in amp
S. Cite o fiola intramuscular de 2 ori pe zi
Grupa 1607
Caz clinic 12
.O pacientă în vârsta de 36 de ani, prezintă un istoric de infertilitate secundară de 8 ani
.Acuză dismenoree severă, dispareunie, dischinezie, eliminări vaginale maronii
Anamneza menstruală: menstruația de la 13 ani, regulată, peste fiecare 30 zile câte 4-5 zile
cu eliminări moderate sangvinolente. Are un copil de 15 ani. De aproximativ 10 ani au

început
.a apărea eliminări maronii după menstruații, acestea devenind tot mai dureroase
La tușeul vaginal bimanual se depistează
retroversia uterului, dureros la plapare, trompe - îngroșate, nodulare, dure, cu mobilitate

redusă, ovare mărite în volum 60x50x40 mm (120 cm3)
bilateral dureroase, cu mobilitate redusă
Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în .1

.enunţul cazului
.Respunsul :_Endometrioza
Raspunsul:_ Eliminari maronii, algodismenoree, sterilitate , retroversia uterului dolor,

ingrisare si indirare la.trompe uterine
Sterliltate post, BIP, erau sa fie trompe aderente , cu bride ai anamneza reapectiva Tumoare
de uter cu invadare in trompe, erau sa fie singerari independent de ciclul mesntrual,
Sterilitate prin traumatiam eraubsa fie anamneza de trauma
Tuseu rectal ca sa vedem daca nu avem o patologie legata de ampula rectala, care se
reflecta pe uter , si palparea hipogastrului sa vedem ce e cu vezica uronara
Analiza generala a singelui, cu grupa, ca sa vedem starea hematocritului si sa fim gata de

transfuzie, Hormonii LH, FSH, si progesteron care in adenomioza cresc Analiza biochimica cu
markerii tumorali sa excludem orezenta unei tumori metabolic active

.ele
Gold standard este laparoscopia care ne pune in evidenta modificarile de lunga durata a org
pelvine inclysiv prezenta endometrului ectopic
Sterilitate secundara endometriozei
Alimentatie bogata , cu minerale si fier , lichide si repaos la pat
Preparate progestative
Dodrogestron , dienogest, si agonisti ai releasing hormon decapeptil
Comprimate didrogestron 10 mg D.t.d. N 20 S. Intern cite una pe zi
efectuat Bulgac Maria M1607
.CAZ CLINIC NR. 7
Pacienta S., 19 ani, nuligestă, fără antecedente particulare, se prezintă la serviciul

,ginecologic de urgență cu dureri pelviene progresive, preponderent pe dreapta
apărute aproximativ cu 3 ore în urmă, cu intensificare în dinamică și iradiere în fosa
iliacă dreaptă.Menarha instalată la 15 ani, cicluri menstruale regulate cu menstre la
interval de 28 zile cu durata de 5 zile, însoțite de dismenoree moderată. Ultima
menstruație cu 2 săptămâni în urmă.Pacienta nu prezintă reacții alergice
medicamentoase, nu utilizează medicamente,nefumătoare, nu consumă alcool sau
droguri. Examenul fizic evidențiază: TA 120/75 mmHg, Ps 90 bpm, T 36,8°, FR 19
res./min. Abdomenul dureros la palpare în cadranele inferioare. Examenul cu
.speculul vaginal evidențiază: colul uterin curat, orificiul extern – punctiform,închis
,Examenul ginecologic bimanual evidențiază durere la palparea anexelor pe dreapta
durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat posterior, de dimensiuni
.normale,consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă, mobil, sensibil la palpare
Anexele pe stânga –normale. Fornixurile vaginale libere, fornixul vaginal stâng
indolor, fornixul vaginal drept și cel posterior – dureroase la palpare. Eliminări
,vaginale cu caracter mucos, fără miros. Hemoleucograma evidențiază: Hb = 120 g/l
Eritrocite 3,2 x 1012/l, Leucocite 8 x 103/mcl, dintre care polinucleare neutrofile
nesegmentate 6%, neutrofile segmentate 56%, limfocite 30%, monocite 7%, bazofile
eozinofile 0%. VSH 16 mm/oră. Hemostaza normală.Examenul sumar de urină ,1%
.în limite normale. Testul urinar de sarcină negativ –
:Întrebări
,Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor .1
sindroamelor
Apoplexie ovarian forma dolora
:Am stabilit aceasta diagnoza in baza
;Dureri in regiunea abominala inferioara
Mai frecvent este afectat ovarul drept, de aici rezulta durerile pelvine preponderant
;pe drepta
;Apare preponderant la mijlocul ciclului menstrual
;Abdomen dureros moderat in partea inferioara si in fosa iliaca dreapta
Hemoleucograma in general aproape de norma (lipsa leucocitozei, nesemnificativ
;)sunt scazute eritrocitele
.Nu sunt eliminari patologice vaginale
.Examenul genecologic releva durere la palparea anexelor pe dreapta
.Se va efectua diagnostic diferential cu apendicita acuta
:Semne de diferenciere
Durerea in apendicita acuta apare initial in epigastru, apoi migreaza in fosa iliaca
;dreapta
;Nu are legatura cu fazele ciclului menstrual
;Se atesta o leucocitoza cu deviere spre stanga
.Sunt posibile semne de iritare a peritoneului
Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii .4
.lor
Inspectia, Palparea abdomenului
Semnul Blumber
ECG
Necesare pentru o cunoasterea mai ampla a pacientilor, pentru diagnostic
.diferential
Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării .5
.fiecăreia din ele
Analiza generala de sange
Analiza generala de urina
Examenul biochimic a sangelui
Cu observarea indicilor pentru a avea cat mai multe date despre starea generala a
.pacientei
Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării .6
fiecăreia din
.ele
USG organelor abdominale
USG transvaginal
Pentru a stabili diagnosticul de certitudine, pentru diagnostic diferential
Pentru a oferi informatii mai ample despre pacienta
:Diagnostic final: Apoplexie ovarian forma dolora. In baza urmatoarelor date
;Dureri in regiunea abominala inferioara
Mai frecvent este afectat ovarul drept, de aici rezulta durerile pelvine preponderant
;pe drepta
;Apare preponderant la mijlocul ciclului menstrual
;Abdomen dureros moderat in partea inferioara si in fosa iliaca dreapta
Hemoleucograma in general aproape de norma
.Nu sunt eliminari patologice vaginale
.Examenul genecologic releva durere la palparea anexelor pe dreapta
;Repaus la pat
;Punga cu gheata in partea inferioara a abdomenului
.Dieta normocalarica, normoproteica
:In lipsa semnelor de hemoragie
Analgezie; ( Comprimate Nalgesin 220 mg- N10)
Spasmolitice (sol. Papaverin 2%-2ml, intramuscular; sol.Drataverin 40%- 2ml
) intramuscular
.Supraveghere
,Tratament chirurgical se va efectua in apoplexia ovarului in forma anemica și mixta
.prin laparoscopie
Rp:. Nalgesin 220mg
.D.t.d. N10 in comp
.S. Cate o pastila de 3 ori pe zi (la necesitate)
Plămădeală Liviu, M1607
.CAZ CLINIC NR. 6
Pacienta A., 49 ani, se prezintă la serviciul ginecologic cu acuze la dureri surde hipogastrice,
metroragie
.de 2 zile
Din anamneză: ultima menstruație cu 4 săptămâni în urmă, foarte abundentă, însoțită de

.cheaguri

,displazie severă
miom uterin nodular diagnosticat cu 1 an în urmă - cu dimensiunile ce corespund la 6 săpt.

Antecedente
.obstetricale: 2 nașteri necomplicate, 3 avorturi la cerere
Nu are antecedente medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente,

nefumătoare, nu
.consumă alcool sau droguri
Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 98 bpm, Temperatura 36,7°C. Abdomenul

,suplu
.indolor
Examenul ginecologic bimanual relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-16 săpt.),
dur, cu
.mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale libere
:Întrebări
Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în .1
.enunţul cazului
.Miom uterin simptomatic cu creștere rapidă, metroragie (Suspectie de miosarcom)

Soc hemoragic gradul I
Am stabilit acest diagnostic in baza acuzelor pacientei: dureri surde hipogastrice, metroragie
.de 2 zile
Din anamneză: ultima menstruație cu 4 săptămâni în urmă, foarte abundentă, însoțită de

.cheaguri

,displazie severă
.miom uterin nodular diagnosticat cu 1 an în urmă - cu dimensiunile ce corespund la 6 săpt
Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 98 bpm,(Indicele Allgower=0.89 =>deficit

10-20% din
.VSH) Temperatura 36,7°C. Abdomenul suplu, indolor
Examenul ginecologic bimanual relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-16 săpt.),
dur, cu
mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale libere. Ce ne argumenteaza

diagnosticul
.prezuptiv
Diagnosticul diferential se face cu: sarcina, adenocarcinomul, tumori ovariene (fibrom), orice
tumoare a
cavității abdominale, rinichiul ectopic, cancer de col uterin, sarcomul uterin, endometrioza,
.etc
Tumori ovariene (fibrom)-durerea asociata cu fibromul ovarian este de intensitate mica,

determinind o
senzatie de disconfort dureros, mai degraba decit durere franca. Ocazional tumorile se
,torsioneaza
.asociind o durere severa sub forme de crampe abdominale
,Endometrioza genital internă – dismenoree,dispareunie,disurie,dishezie
infertilitate, eliminări de culoare maronie,ciocălăție,la tușeul vaginl uterul
.mărit,retroflexat.La USG miometru neomogen
Cancer de col uterin- leucoree-limforee, sîngerări de contact,postcoitale, dureri lombare

incurabile
.Sarcomul uterin- femeia postmenopauza care are un miom ce tinde sa crească(autonom)

.Rinichi ectopic- se va face USG sau Urografia intravenoasa pentru a o exclude
Examenul ginecologic bimanual relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-16 -

săpt.), dur, cu
mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale libere. Manevre suplimentare

:necesare
Palparea colului prin tuseul vaginal bimanual: poate fi prezenta o formațiune tumorală de -
consistență
dura, nedureroasă la palpare, devierea colului lateral e cauzată de un fibrom dezvoltat
contralateral istmic sau pe segmental vaginal al colului. Colul deviat anterior și scurtat
apare în localizarea anterioară a fibromului. Colul împins înainte și în sus apare în
.dezvoltarea posterioară a fibromului
Examenul cu speculele vaginale pentru a depista leziuni ale colului uterin,intrucit din -
anamnestic se cunoastem ca pacienta a efectuat crioterapia colului uterin cu 10 ani în urmă
.în legătură cu displazie cervicală moderată
Examenul manual a glandelor mamare in pozitie verticala si decubit dorsal-pentru a exclude -
.prezenta unei formatiuni nodulare sau cancer a glandelor mamare
Palparea ganglionilor limfatici regionali- pentru a verifica starea lor, dimensiunile, -

.sensibilitatea
.Palparea glandei tiroide pentru excluderea unei patologii a glandei tiroide -
Analiza generală a sîngelui (pentru a vedea gradul de anemizare)-
;Analiza generala a urinei + urocultura: pentru a exclude o infectie urinara asociata -
,Biochimia sîngelui: glucoza, ureea, creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT, amilaza -
protein totală, ionograma (K+, Ca++, Mg++) ( pentru a vedea starea funcțională a
).altor organe
Coagulograma sîngelui: indicele protrombinic, fibrinogenul, activitatea -
fibrinolitică(pentru a exclude aparitia complicatiilor trombembolice.)
;Test de sarcină: pentru excluderea unei sarcini -
;TSH (hipotiroidismul poate fi asociat cu metroragie)-
Dozarea hormonilor: FSH, LH, prolactina, estrogen, progesteron- (pentru a exclude o -
;)posibila dereglare hormonala care a cauzat aparitia miomului

Frotiu Papanicolaou: pentru aprecierea gradului de displazie cervicală (cu 10 ani în urmă -
;)era sever
Preluarea frotiului citologic de pe endocervix (pentru excluderea unui cancer de -
)endocol
Nivelul CA125 pentru monitorizarea postoperatorie -
USG cavității abdominale și a bazinului mic: daca este prezent un miom necomplicat,se va -
prezenta ca
o masă tumorală uşor hipoecogenă, comparativ cu miometrul adiacent(poate fi izoecogena

si chiar
hiperecogena – caz de calcifiere). Formaţiunea este circumscrisă de o zona de lizieră

hipoecogenă
corespunzătoare dispoziţiei vasculare periferice.; Se exclude o sarcină sau se pot depista

formațiuni de
;volum sau modificări tisulare în diferite organe ale abdomenului și ale bazinului mic
:Histerosalpingografia: considerata investigatie de electie -
fibrom submucos intracavitar –se obține o imagine lacunară, intracavitară, cu contururi nete,
,regulate
;bine vizibile
fibrom interstitial –cavitatea uterină cu marginile deformate, în uterul polifibromatos

imaginea putînd fi
;policiclică
.fibrom subseros –care nu se poate de vizualizat direct
CT simplu sau Angio-CT: cu contras sau fara- ne permite sa vizualizam formatiunile de volum -
care
;sunt sau nu vaculare in cele 3 faze
RMN: desigur ca este superiara fata de CT si USG, în cazul că nu oferă o informație -

suficientă, se
recurge la această metodă, ce oferă informație despre localizarea, forma, structura unei
formațiuni de
;volum sau altui proces patologic
Histeroscopia: se apreciază starea mucoasei uterine, diferențierea polipilor de nodulul -

-submucosa de dimensiuni mici (miomul are formă rotunda, este acoperit de mucoasă roz
;pală), si cu biopsie
In baza acuzelor pacientei: dureri surde hipogastrice, metroragie de 2 zile. Din anamneză: -
ultima
.menstruație cu 4 săptămâni în urmă, foarte abundentă, însoțită de cheaguri

,displazie severă
.miom uterin nodular diagnosticat cu 1 an în urmă - cu dimensiunile ce corespund la 6 săpt
Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 98 bpm,(Indicele Allgower=0.89 =>deficit -

10-20% din
.VSH), Temperatura 36,7°C. Abdomenul suplu, indolor
Examenul ginecologic bimanual relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-16 -

săpt.), dur, cu
.mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale libere
Efectuarea diagnosticul diferential cu: sarcina, adenocarcinomul, tumori ovariene (fibrom), -

orice
tumoare a cavității abdominale, rinichiul ectopic, cancer de col uterin, sarcomul uterin,
.endometrioza
.Conform indicatiilor paraclinice de laborator si instrumentale -
,Putem stabili diagnosticul clinic de: Miom uterin simptomatic cu creștere rapidă
.complicat cu metroragie. Soc hemoragic gradul I
.Ajustarea stilului de viața: Evitarea consumului de alcool si a fumatului -
Consumarea lichidelor pentru corecţia deshidratării şi menţinerea unui debit urinar adecvat -
Regim alimentar echilibrat cu alimente bogate în vitamine, uşor asimilabile şi cu potenţial -
alergizant redus, alimente ce contin fer spre exeplul ficatul de gaina, fructele si legumele
.rosii

Tratamentul medicamentos este indicat mai mult pentru femeile de vîrstă reproductivă,care
trebuie să-și îndeplinească funcția de reproducere.În cazul dat femeia are 49 ani, a avut 2
,nasteri necomplicate,are miom uterin simptomatic cu creștere rapidă
complicat cu metroragie si la examenul bimanual relevă un uter semnificativ mărit în
.dimensiuni (15-16 săpt.) deaceea se indică tratament chirurgical
DAR!- tratamentul conservator trebuie de administrat in cazul dat deoarece miomul uterin
trebuie sa-l facem mai mic in dimensiuni prin micsorarea fluxului menstrual, si micsorarea
.hemoragiei prin administrarea de COC, sau progesteron sintetic cu functie antiproliferativa
- ;Hormonoterapia: -progesteronul și derivații săi (didrogesteron, ciproteron acetat)
;derivații androgenilor; 19 norsteroizi (levonorgestrel, nortisteron acetat)
Antifibrinolitice- în calitate de tratament nehormonal de primă linie în cazul hemoragiilor
.uterine
Acidul tranexamic în doza de 1g de 4 ori pe zi (doza maximală 4 g) per os sau i/v, pe o
.durată de cca 5 zile
Tratamentul medicamentos ulterior depinde de anumite date clinice.Astfel dacă se
stopează hemoragia reușit și dimensiunile uterului < 12 săpt., cavitatea uterină
nedeformată ,si este necesara profilaxia proceselor hiperplastice ale endometrului asociate
cu miom uterin, vom indica : Instalrea unui dispozitivul intrauterin cu Levonorgestrel 52
.mg – 20 μg/24 ore
:Indicaţii pentru tratament chirurgical
Dimensiuni mari a uterului miomatos (dimensiunile corespund unei sarcini de 14 -
;)săptămâni
;Hemoragii uterine care pot duce la anemii hipocrome cronice (metroragie de 2 zile)-
Creşterea rapidă a tumorii (intr-un an de la diagnosticare a crescut de la dimensiunile de -
).sapt la 15-16sapt 6
:Tehnici Chirurgicale
Miomectomia histeroscopică: se aplică doar în cazul cînd nodulul miomatos este localizat -
direct sub stratul mucosal cavității uterine, ocupînd cavitatea uterină. În acest caz nu se
efectuează incizia, histeroscopul este introdus transvaginal prin cervixul uterin, înlăturîndu-
se
.fibrinoidul prin intermediul unor instrumente special care sunt introduce prin histeroscop
Miomectomia abdominală: printr-o incizie abdominală. Pe uter se efectuează încă o incizie -
.pentru a accesa nodulul miomatos. După înlăturare, cavitatea se suturează
Miomectomia laporoscopică: poate fi utilizată cînd miomul se localizează pe suprafața -
.externă a uterului
Intervenții radicale(cele mai optimale în cazul dat): 1)histerectomia parțială-inlude

înlăturarea
;uterului pînă la cervix; 2)histerectomia totală-înlăturarea uterului împreună cu cervixul
.Tehnici moderne: 1)Ocluzia temporala a arterei uterine; 2)Embolizarea arterei uterine
Rp. Sol. Acid Trenexanic 1g- 5ml
.D.t.d. N10 in amp
.S.Intravenos.Cite 1 amp. in perfuzie de 2 ori in zi timp de 5 zile
CAZ CLINIC NR. 10. Pacienta M., 34 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru
dureri hipogastrice acute și febră 39,6 °C. În timpul interogatoriului pacienta raportează
cicluri menstruale regulate, dar abundente, îndeosebi după DIU, care a fost inserat cu 2 ani
în urmă. Ultima menstruație a fost cu 2 săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare
au apărut cu 7 zile în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică. A administrat
.Paracetamol pentru combaterea febrei. Este căsătorită, are doi copii, nefumătoare
Examenul fizic evidențiază: TA 110/75 mmHg, Ps 104 bpm, temperatura 39,6 °C. Abdomenul
dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație peritoneală pozitive,
.meteorism. Organele genitale externe normale, fără leziuni
Examenul cu specul vaginal relevă o leucoree purulentă în cantitate abundentă. Examenul

bimanual evidențiază durere intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile vaginale
dureroase la palpare, bombate. Uterul orientat anterior, ușor mărit în dimensiuni,
consistență flască, mobil, dureros la palpare, cu suprafață netedă. Fornexurile latrale largi,
.anexele sensibile la palpare, de dimensiuni normale. Fose renale nedureroase
:Întrebări

Abdomen acut ginecologic. BIP. Inflamația uterului și a anexelor. (Endometrita?

Salpingita?)

:Criterii obligatorii
durerea în etajul abdominal inferior 
sensibilitate anexială (la tușeul vaginal) 
sensibilitate la mobilizarea colului (la tușeul vaginal) 
Prezenta semnelor sus-numite, in lipsa unei altei patologii ginecologice, este o
indicatie pentru initierea unui tratament empiric al BIP la toate pacientele
.sexual active de virsta reproductiva
:Obiectiv la pacienta
Durerile abdominale inferioare au apărut cu 7 zile în urmă, cu intensificare 

.progresivă în dinamică
Anexele sensibile la palpare 
Examenul bimanual evidențiază durere intensă la mobilizarea colului uterin, 

.fornixurile vaginale dureroase la palpare, bombate
Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație 

.peritoneală pozitive, meteorism
.Febră 39,6 °C 
:Diagnosticul diferential include
,afectiuni gastro-intestinale (apendicita acuta, bolile inflamtorii intestinale) 
,afectiuni genito-urinare (infectii de tract urinar/pielonefrite, nefrolitiaza) 
afectiuni din sfera ginecologica (tumora ovariana/ chist/torsiune, sarcina ectopica) 
.durere pelvina functionala 
N.B. Femeile cu durere abdominala hipogastrica care nu prezinta alte cauze de durere
trebuie suspectate de boala inflamatorie pelvina daca au sensibilitate la nivelul aparatului
.reproducator
Anamneza si examenul clinic
.Din anamneza pot reiesi factorii de risc pentru boala inflamatorie pelvina si simptomele
Clinicianul trebuie sa aiba intotdeauna in vedere boala inflamatorie pelvina la orice femeie
cu varsta cuprinsa intre 15 si 44 de ani care prezinta durere abdominala joasa sau durere
pelvina si sensibilitate la nivelul colului uterin si pelvina, chiar daca simptomele sunt
.moderate
VSH, PCR, leucocite (În caz de BIP v-om avea: Leucocitoză, Proteina C reactivă 
crescută, VSH crescut)
examinări bacteriologice (col, abces tubo-ovarian, etc) (Confirmarea bacteriologică 

a infecției cervicale determinate de gonococi, trichomonade, chlamidii)
examinări serologice (pentru Chlamydia) 
ecografia (evidențiază elemente patologice cum ar fi un abces tubar, hidrosalpinx) 
laparoscopia (este considerată gold standard în diagnosticul BIP). Având în vedere că 

este o examinare minim invazivă se folosește în cazul în care apar complicațiile BIP
(abces tubar, hidrosaplinx, abces tubar rupt) sau în cazul în care nu avem un
.diagnostic după epuizarea celorlalte mijloace de diagnostic descrise mai sus
biopsie de endometriu-poate confirma histologic endometrita 
examen ultrasonografic transvaginal poate identifica îngroșarea pereților trompelor 

uterine, prezenta unui lichid liber in spatiul Douglas sau a unei formatiuni tubo-
.ovariene
Abdomen acut ginecologic. BIP. Inflamația uterului și a anexelor. (Endometrita?

Salpingita?)
:Deoarece pacienta prezinta
Durerile abdominale inferioare au apărut cu 7 zile în urmă, cu intensificare 

.progresivă în dinamică
Anexele sensibile la palpare 
Examenul bimanual evidențiază durere intensă la mobilizarea colului uterin, 

Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație 

.Febră 39,6 °C 
:Deasemenea face parte din grupul de risc
Varsta cuprinsa intre 15 si 44 de ani, sexual activa, utilizează DIU, perioadele menstruale,
.endometrul degenerativ este un mediu bun de cultură

.Repaosul la pat este recomandat pacientelor cu forme severe de BIP 
.Efectuarea testului de sarcină este recomandată pacientelor de vârstă fertilă 
Pe durata prezentei unei BIP si a tratamentului pentru acesta NU se recomanda 

contactul sexual, chiar si cu prezervativ, fiind de preferat ca ambii parterneri sa fi
.terminat tratamentul si toate simptomele sa fie remise
Analgezia adecvată trebuie să fie asigurată pacientelor cu forme severe de BIP 
Se poate asocia tratamentul cu ibuprofen sau paracetamol pentru ameliorarea 

durerilor
Cazurile moderate sau ușoare de BIP se recomandă să fie tratate în condiții 

.ambulatorii per os
.Terapia intravenoasă este recomandată pacientelor cu forme severe de BIP 
Terapia intravenoasă trebuie să fie continuată 24 ore după ameliorarea clinică, fiind 
.ulterior trecută la administrare per os
Durata optimă a tratamentului nu este cunoscută, majoritatea studiilor clinice 

.raportând un răspuns adecvat la 10-14 zile de tratament
Etapa de staţionar Etapa de ambulator
Cefoxitin 2g iX 4 ori pe zi iv (sau Cefotetan 2 g Ceftriaxonă 500 mg im doză unică (sau

X 2 ori pe zi iv sau ceftriaxone 1 gr pe zi iv/im) cefoxitin 2 gr im doză unică plus
plus Doxycycline 100mg X 2 ori pe zi iv , probenecid 1 gr per os), urmată de
urmate de Doxaciclină 100 mg X 2 ori pe zi per Doxaciclină 100 mg X 2 ori pe zi plus
os plus Metronidazol 400 mg X 2 ori pe zi până metronidazol 500 mg X 2 ori pe zi timp
.la 14 zile .de 10-14 zile
Clindamicină 900 mg X 3 ori pe zi iv plus Ofloxacină 400 mg X 2 ori pe zi per os

gentamicină 2 mg/kg doza de atac, urmat de plus metronidazol 500 mg X 2 ori pe zi
1,5 mg/kg X 3 ori pe zi , urmate de .per os timp 14 zile
Clindamicină 450 mg X 4 ori pe zi per os (sau
doxaciclină 100 mg X 2 ori pe zi ) plus
Ofloxacina poate fi înlocuită cu
Metronidazol 400 mg X 2 ori pe zi per os pânî
Levofloxacina 500 mg pe zi
la 14 zile
Regimuri alternative
Ofloxacină 400 mg X 2 ori pe zi iv plus

Metronidazol 500 mg X 3 ori pe zi timp de 14
zile
Ciprofloxacină 200 mg X 2 ori pe zi iv plus

Doxaciclină 100 mg X 2 ori pe zi per os plus
Metronidazol 500 mg X 3 ori pe zi iv timp de 14
zile
Ceftriaxonă 500 mg doză unică im plus

Azitromicină 1 gr per os doză unică, urmată de
a doua doză de Azitromicină 1 gr peste o
săptămână
Moxifloxacină 400 mg pe zi per os timp de 14

zile
:Tratamentul chirugical al BIP
Se indică în cazul în care pacienta nu răspunde la tratamentul medicamentos, avem

peritonită sau abcese tubare rupte. Asociat tratamentului chirugical vom avea în continuare
și un tratament antibiotic. În funcție de severitate sau de localizarea colecțiilor purulente
.putem opta pentru diferite tehnici chirugicale
:Dintre acestea amintesc
Laparoscopia 
Laparotomie 
Colpotomia posterioară 
Puncția ghidată ecografic 
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 N 20
D.S. Intramuscular, cîte 1,0 de 2 ori pe zi, timp de 10 zile
.CAZ CLINIC NR. 3
Pacienta B., 48 ani, acuză bufee de căldură, insomnie, irascibilitate, care debutează la
nivelul trunchiului și se extind la față, fiind din ce în ce mai frecvente, foarte invalidante, în
contextul unei amenorei, care durează timp de peste 1 an. Pacienta cântărește 75 kg, talia
165 cm, IMC - 27, TA 110/70 mmHg, cu fluctuații, periodic valori de peste 150/100 mmHg,
.Ps 80 bpm. Nefumătoare
Examenul clinic cardio-vascular și cutaneo-mucos este normal, cu excepția unei uscăciuni

cutanate pe care pacienta o tratează prin aplicarea regulată a unei creme grase. La
momentul actual pacienta nu administrează nici un medicament și interogatoriul nu relevă
.antecedente familiale importante
:Întrebări

.ele

.din ele
:Răspuns
În baza semnelor și simptomelor descrise în cazul clinic putem spune că diagnosticul .1

.”prezumtiv al pacientei este “Sindrom climacteric menopauzal
Argumente : vîrsta-48 ani, bufee de căldură, ,insomnie, irascibilitate,piele uscată, .2

fluctuații de HTA și amenoree >1an. Aceste simptome pot fi explicate de deficiența
.estrogenică
Diagnosticul diferențiat se face cu alte cauz de amenoree secundară: cancer, .3

tireotoxicoză, hipotiroidism, feocromacitom. Pentru aceste patologii la fel sunt
caracteristice modificările ciclului menstrual, tulburări vasomotorii, psihice,
modificări la nivel de mucoase și tegumente. Însă aceste patologii au la bază altă
etiologie și manifestarea acestor semne diferă de cele ale menopauzei, pe cind în
.menopauză semnele clinice se se datorează reducerii secreției hormonale ovariene
:Examene clinice/manevre suplimentare .4
inspecția: observăm starea tegumentelor, țesutului celuloadipos, constituția, 

.aspectul scheletic
anamneza: colectăm anamneza eredocolaterală, profesională, antecedente 
patologiece sau daca suferă de boli concomitente, cînd a apărut menarha, cînd a fost
.ultima menstruație, caracteristica semnelor clinice prezente
examenul ginecologic propriu-zis: inspecția organelor genitale, examenul in specule 

sau valve, tușeul vaginal bimanual. Pentru a depista eventualele leziuni, formațiuni,
.inflamații , aspectul mucoasei și starea organelor pelvine
examenul glandei mamare 
:Investigații de laborator .5
:dacă dorim să inițiem terapia hormonală, vom solicita .1
glicemia 
trigliceride 
HDL și LDL colesterol 
funcția hepatică 
explorarea coagulării 
citologia cervico vaginală 
Dozarea estrogenilor și a FSH-ulu:FSH (ridicat), Estradiol (diminuat) .1
biopsia endometrului .1
screeningul colonului .1
:Investigaţii instrumentale .6
USG .1
ECG pentru a depista precoce modificările cardiace .2
Dopller a avselor- în caz de formare a trombilor .3
Osteodensitometria- pentru a explica apariția fracturilor sau micșorarea taliei .4
Măsurarea taliei și a greutății corporale .5
Mamografia .6
Diagnosticul final: sindrom menopauzal .7
:Tratamentul nemedicamentos .8
regim alimentar: fără carbohidrați, nivel caloric echilibrat, consumul alimentelor 
bogate în vitamina D și Ca
exerciții fizice 
fitoterapia: lapte de soia, ulei din semințe de in 
:Tratament medicamentos .9
:Se va indica terapia hormonală deoarece au următoarele avantaje
Controlul simptomelor vasomotorii și genitourinare 
.Terapia estrogenică crește densitatea minerală osoasă 
Risc mai mic de fracturi.( Creșterea activității fizice, aport adecvat de Ca,suplimente 
de vit D)
Estrogenoterapie asociată cu tratament progestativ, pe o durată maximă de 5 ani, după .1

informarea precisă a pacientei despre beneficii și riscuri și după eliminarea
.contraindicațiilor
exemple: Climonorm- estradiol 2mg +levonorgestren 0,15mg
Climen - estradiol 2mg +ciproteron acetat 1mg
Femostron 2/10
Climara - plasture
Angelic-17B-estradiol 1mg+drospirenon 2mg
Unguente locale cu estrodiol
Modulatori selective ai receptorilor de estrogene (Relaxifen,Tamoxifen) .2
Stimulatori ale α2- adrenoreceptori centrali(antihipertensiv cu acțiune .3
centrală):Clonidin
Rp.: Drajee Climonorm .10
D.t.d.N21
.S. intern , cîte un drajeu conform schemei
.CAZ CLINIC NR. 9
Pacienta M., 21 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri
.hipogastrice progresive însoțite de greață, vomă și febră 38,8°C
Pacienta prezintă cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2
săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu

intensificare
progresivă în dinamică, însoțite de meteorism. Este necăsătorită, activă sexual,
,nefumătoare
cu antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică bilaterală, tratate

în
.condiții ambulatorii
.Examenul fizic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 100 bpm, temperatura 39,4°C
Abdomenul distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare. Zgomotele hidro-aerice

nu
se percep. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal
relevă
o leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază sensibiliate uterină și
anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat anterior, de
dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Laterouterin pe stânga

se
palpează o masă anexială dureroasă, de consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și
mobilitate redusă. Fornixul vaginal lateral stâng și cel posterior – bombate, dureroase la
.palpare
.Fose renale nedureroase
Examenul ecografic endovaginal evidențiază în regiunea anexelor pe stânga o formațiune
multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, cu
.rezistență redusă la flux la eco Doppler
:Întrebări

BIP . Abces tubo- ovarian pe stinga
Diagnosticul prezumtiv lam stabilit datorita prezentei urmatoarelor acuze : dureri

hipogastrice progressive,febra 39,4°C la intenare , leucoree mucopurulentă abundentă ,
greață, vomă, abdomenul distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare,
zgomotele hidro-aerice lipsesc , laterouterin pe stânga se palpează o masă anexială
dureroasă, de consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și mobilitate redusă. De
asemenea ma osrientat spre diagnostic faptul ca fata are factori predispozanti pentu BIP ,
cum ar fi antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică
.bilaterală, tratate în condiții ambulatorii
Sarcina ectopica –pentru acest diagnostic pledeaza virsta fertila 21 ani , dureri hipogastrice
progresive însoțite de greață, vomă , fata este active sexual, antecedente repetate de
maladii sexual transmisibile și anexită cronică bilaterală, tratate în condiții ambulatorii ,
.reprezinta un factor de risc pentru sarcina ectopica
resping acest diagnostic faptul ca ultima menstruație a avut loc cu 2 -
săptămâni în urmă iar durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă,
respective ovulul daca ar fi fost fecutndat nu ar fi reusit sa se implanteze. Ma ajutat la
excluderea diagnosticului examenul ecografic endovaginal care evidențiază în regiunea
anexelor pe stânga o formațiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine
.definite care conține lichid turbid, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler
Apoplexie ovariana- pentru acest diagnostic pledeaza dureri hipogastrice progresive

însoțite de greață, vomă , virsta fertila si active sexual si faptul ca simptomele au aparut la
mijlocul ciclului ovaria , la 2 saptamini dupa ultima mentruatie , ceea ce theoretic ar
.corespunde cu ovulatia
Se vor efectua probele de iritare peritoneala – Semnul Blumberg – care este pozitiv in
peritonite. Acest semn ne va ajuta sa intelegem daca a avut loc sau nu ruptura abcesului
.tuboovarian
Este necesar de facut punctia fornexului posterior , pentru a determina prezenta sau nu a
.lichidului pathologic si caracterul lui

.din ele
Hemoleucograma, formula leucocitară, Proteina C reactivă, β-HCG ( pentru a exclude -

sarciana)
Bilanț complet al MST (serologii pentru Chlamidia, Mycoplasma, gonoree, HIV, sifilis -
)RW-VDRL, hepatită B și C
:Bilanț bacteriologic-
Sediment urinar și examen bacteriologic al urinii
Cultura vaginală și cervicală ( pentru a determina sensibilitatea la AB)
Hemocultura (T>38,5°C)
.ele
Laparoscopia- este standartul de aur in diagnosticul si tratamentul BIP insa trebuie sa ne *

asiguram cu abcesul tuboovarian nu este rupt.In acest caz clinic cel mai probabil abcesul
este rupt ,dearece sint unele semene de iritare peritoneala de aceia aceasta investigatie
.nu se efectueaza
CT- ne perminte o vizualizarea localizarii precise a abcesului s raportul acestuia cu *

.organelle adiacente , ceea ce ne poate ajuta ulterior in tratament
RMN- ne ofera informatie despre localizarea abscesului si structurile adiacente moi *

.implicate in acest proce
Diagnosticul final eeste : BIP. Abces tubo-ovarian pe stinga rupt . Diagnosticul lam stabilit
datorita prezentei urmatoarelor acuze : dureri hipogastrice progressive,febra 39,4°C ,
tahicardie, abdomenul distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare, zgomotele
hidro-aerice lipsesc , laterouterin pe stânga se palpează o masă anexială dureroasă, de
.consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și mobilitate redusă
.Repaos la pat ,recomandari speciale dietetice si de regim nu sunt
.Internare de urgență în serviciul de ginecologie, repaos la pat 
Tratamentul de electie este chirurgical: Salphingo-ooforectomia unilaterala 

( deoarece este afectat ovaru si anexele stingi si in cazul dat avem o fata tinara la
.care trebuie de patrat functia reproductiva)
a) punerea în repaus şi decomprimarea tubului digestiv (aspiraţie nazogastrică) 
b) reechilibrarea hidrică, electrolitică şi energetică: glucoză, ser fiziologic, Ringer, 

.etc
c) prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute (oxigenoterapie, 

.aspirarea secreţiilor nazo-traheale, tapotaj toracic)
Dupa efectuarea tratamentului chirurgical se asocial tratamentul medicamentos: 

tratamentul se incepe empiric: bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală , cu
spectru larg de acțiune care sa acopere atit flora aeroba cit si cea anaeroba, activă
împotriva gonococului și chlamidia, cu trecere la administrare per os după 48 ore .
Exemplu: cefalosporină de generația III (Ceftriaxone IM 1g/zi) +Doxycyclină (100mg
;2x/zi )+ Metronidazol (500mg 2x/zi)
Tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol), antispastice, antialgice 
Rp.: Ceftriaxona 1.0
D.t.d N 10
.S. Cite un gram de 2 ori pe zi, i/m timp de 5 zile
.CAZ CLINIC NR. 2
Pacienta V., în vârstă de 21 ani, se prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale
violente. Ea relatează o întârziere a menstrei de 6 săptămâni, prezența semnelor simpatice
de sarcină (greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă) și prezența metroragiilor
.puțin abundente
.Examenul clinic evidențiază: temperatura 37,5°C, TA 90/60 mmHg, Ps 100 bpm
Examenul sânilor evidențiază o mărire simetrică în volum a acestora, hiperpigmentarea

areolelor. Palparea abdominală relevă dureri provocate hipogastrice, cu semne de defans
.muscular suprapubian
Examenul ginecologic evidențiază un uter de dimensiuni normale, mobilizarea căruia este

dureroasă, cu o împăstare a fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv. Bilanțul
bilogic pune în evidență o concentrație a β-hCG de 6258 UI/l. Examenul ecografic realizat de
urgență demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal important și o anexă mărită în
.volum pe dreapta
:Întrebări
În baza semnelor: Hiperpigmentarea areolelor, Tumefierea simetrică a sânilor, Valori

crescute ale β-hCG , Uter de dimensiuni normale, dureros la mobilizare cu formațiune a
fornixului vaginal drept, Țipătul Douglas pozitiv și simptomelor: Prezența semnelor specifice
sarcinii, asociate cu lipsa menstruației
presupun : Abdomen acut. Sarcină ectopică întreruptă
:Pentru sarcina ectopică sunt caracteristice

Semnele gravidității(greață, vomă matinală,polakiurie) 
β-hCG-6258 UI/l(o creștere semnificativă, dar nu dublată!) 
întârzierea menstrei de 6 săptămâni 
Metroragii ușoare 
Hiperpigmentarea areolelor 
Tumefierea simetrică a sânilor 
Uter de dimensiuni normale, dureros la mobilizare cu formațiune a fornixului vaginal 

drept
+ Țipătul Douglas 
revărsat lichidian intraabdominal 
anexă mărită în volum pe dreapta, ultrasonografic 
dureri abdominale violente cu defans muscular suprapubian 
SARCINA ECTOPICĂ
amenoree 6 saptămîni; semne de sarcină (pigmentarea liniei areolelor, greața, .1

voma matinală, polakiurie); durere unilaterală
amenoree și creșterea B-hCG .2
normal/subfebril- 37,5°C .3
abdomen acut, cu defans muscular suprapubian, dureri hipogastrice .4
semne de sarcină: durere la deplasarea uterului, asimetria și durerea fornixului .5

posterior, formațiuni lateral de uter, uter de dimensiuni normale, mobilizarea
.dureroasă, împăstare a fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv
Pozitiv .6
revărsat lichidian intraabdominal, anexă mărită în volum pe dreapta .7
normal/ leucocitoză neaccentuată .8
AVORT SPONTAN
amenoree de durată diferită, eliminări sangvinolente din vagin de intensitatea .1

diferită, cheaguri
nu depinde .2
normal/subfebril .3
lipsesc semne de iritare peritonială, dureri moderate/ neînsmenate în porțiunea .4

inferioară a abdomenului
uterul corespunde termenului de amenoree, are forma rotundă .5
pozitiv.6
determinarea oului fetal în cavitatea uterină sau a rămășițelor lui .7
Norma .8
ANEXITA ACUTĂ
debut subacut, dureri cu intensitate în creștere, de obicei după intervenții .1

intrauterine
nu depinde .2
subfebril, uneori mai mult de 390C .3
dureri bilaterale, cu accentuare în urma palpării profunde a abdomenului .4
uterul fără modificări, palparea anexelor pronunțat doloră .5
negativ .6
anexe mărite, uneori în lumenul trompei este prezent lichid .7
leucocitoză/ devierea formulei leucocitară spre stânga .8
APOPLEXIA OVARIANA
dureri acute/lipotimii, tenesm, grețuri, vome .1

mijlocul ciclului menstrual .2
normal/subfebril .3
abdomen acut cu defans muscular .4
uterul fără modificări, anexele dolore, bombarea si durere a fornixului posterior .5
negativ .6
lichid liber în cavitatea abdominală .7
Norma .8
BOALA INFLAMATORIE PElVINĂ
durere hipogastrică, sensibilitatea uterului, anexelor .1
frecvent, la finele ciclului menstrual .2
febrilitate, diferența temperature axilară/rectală> 1 C .3
sensibilitate, defans muscular, Bloomberg + în complicații .4
tumefiere cervicală, mase adnexiale, eliminări vaginale .5
negativ .6
mase adnexiale, lichid în Douglas .7
leucocitoză .8
APENDICITA ACUTĂ
Durere periombilicală, semn Koher(vomă unică, deplasarea durereii în fosa iliacă .1

dreaptă), Bloomberg +, lipsa peristatlticii
Nu depinde .2
febrilitate, diferența temperature axilară/rectală> 1 C .3
defans muscular, Bloomberg + =>peritonită .4
fără modificări .5
negativ .6
nespecific .7
leucocitoză>12.000 .8
Palparea abdominală=>defans muscular suprapubian 

Palparea bimanuală a uterului și anexelor=>sensibilitatea, mase anexiale 
Examen glandei mamare=>tumefiere 
Tușeu vaginal=> modificări uterine, formațiuni laterale 
Aprecierea semnelor vitale=> gradul de alterare a stării generale 
Examen cu specule=> semne specifice sarcinii: aspect cianotic a vaginului, 

vizualizarea țesutului ovular
Determinarea semnului Bloomberg – aria de iritație abdominală, prezența 

complicațiilor
Concentrație a β-hCG(urinară, serică)=>confirmarea sarcinii, diagnostic diferențial 
Hemoleucograma=>grad de anemizare, prezența proceselor inflamatorii 
Nivel de progesteronă=>diagnostic diferențial cu sarcina intrauterină 
Proteina placentară PP 
USG=> diagnosticarea semnelor directe şi indirecte de SE 
Culdocenteza=> pozitivă atunci când se extrage sânge necoagulabil, cu hematocrit < 

.15%
Chiuretajul cavității uterine => diagnostic diferențial dintre sarcină ectopică și avort 
incomplet. In caz de sarcină extrauterină vor fi prezente: endometru cu corion intens
transformat decidualo-deciduiform cu vase ingroșate, modificări celulare de tip
Arias-Stella, glande neregulate cu aspecte secretorii
Laparascopia =>confirmă 100% diagnosticul de sarcină extrauterină, depistează 

sediul, poate trece din metoda de diagnostic în metoda de tratament. Semne
laparoscopice de sarcină extrauterină – cheaguri de singe în abdomen, depozite de
.fibrină pe mezou/intestine, lichid liber, salpinx tumefiat/rupt
Sarcină ectopică tubară întreruptă pe dreapta

Diagnosticul se confirm prin: Semnele gravidității(greață, vomă matinală,polakiurie)
creșterea β-hCG-6258 UI/l, întârzierea menstrei de 6 săptămâni; Metroragii
ușoare,Hiperpigmentarea areolelor;Tumefierea simetrică a sânilor; Uter de dimensiuni
normale, dureros la mobilizare cu formațiune a fornixului vaginal drept, Țipătul Douglas
pozitiv, revărsat lichidian intraabdominal, anexă mărită în volum pe dreapta, ultrasonografic,
dureri abdominale violente cu defans muscular suprapubian
Regim de pat
Excluderea efortului fizic, stresului emotional
Regim alimentar normocaloric
Tratament chirurgical :Tratament medicamentos
: Indicații :Indicații
,SE tubară ruptă  Stabilitate 

hemodinamică
Instabilitate hemodinamică 
compliantă la 
lipsa complianţei sau contraindicaţia 
monitorizarea
tratamentului medical
postterapeutică
eşecul tratamentului medical 
păstratea 
b-HCG > 3000 UI/L  feritilității(vârstă
reproductivă-21 ani!)
masa anexială > 3.5 cm 
lipsa 
activitatea cardiacă embrionară evidenţiată  contraindicațiilor la
ecografic ectopic metotrexat
dimensiunea masei 
anexiale
laparoscopie (saplpingostomă/rezecție 
lipsa activității 
segmentară)
cardiace ectopice la
salpingectomie  USG
trompa este compromisă; hemoragia este incontrolabilă; ( b-HGC < 5000 UI/L 
SE este recurentă pe aceeaşi trompă; ·sarcina tubară este Metotrexat 
)> 5 cm; · trompa contralaterală absentă sau patologică
Se optează pentru menținerea integrității reproductive a

!pacientei
Rp.: Sol metotrexat 0.05
D.t.d. N 1
S. intramuscular
Totalizarea 2
.CAZ CLINIC NR. 5
Pacienta J., 34 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri
.hipogastrice acute și febră 39,6°C
Pacienta trezintă cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2
săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 5 zile în urmă, cu
.intensificareprogresivă în dinamică. A administrat Paracetamol pentru combaterea febrei
Este necăsătorită, nuligestă, nulipară, fumătoare, cu antecedente de maladii sexual

.transmisibile. Duce o viață sexuală activă, metoda de contracepție - COC
.Examenul fizic evidențiază: TA 100/65 mmHg, Ps 124 bpm, temperatura 39,6°C
Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație

peritoneală pozitive, meteorism. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul
cu speculul vaginal relevă o leucoree purulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază
durere intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile vaginale dureroase la palpare,
bombate. Uterul orientat anterior, de dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu
.suprafața netedă. Fose renale nedureroase
:Întrebări

.ele
.ele
În baza simptomelor , semnelor și sindroamelor prezentate de pacientă diagnosticul

.prezumtiv este Abdomen acut de cauză ginecologică. Peritonită difuză
Diagnosticul prezumtiv este Abdomen acut de cauză ginecologică. Peritonită difuză.

: deoarece
Pacienta acuză durerile abdominale inferioare care au apărut cu 5 zile în urmă, cu .a

.intensificare progresivă în dinamică
.Examenul fizic evidențiază: TA 100/65 mmHg, Ps 124 bpm, temperatura 39,6°C .b
Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație .c

.Examenul cu speculul vaginal relevă o leucoree purulentă abundentă .d
Examenul bimanual evidențiază durere intensă la mobilizarea colului uterin, .d

Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui .3
 Este caracteristic apariția durerilor  Ocluzia .1

.abdominale bruște intestinală
Voma apare de la debutul ocluziei în tipul înalt, la 

inceput sunt bilio-alimentare iar in cazul ocluziei
colonice apar tardiv, prin preaplin, ajungand sa fie
.fecaloide
Intreruperea tranzitului pentru gaze și pentru materii 

fecale
Distensie abdominală prin acumularea fără eliminare 

a conținutului intestinal și a gazelor, Se însoţeşte
deseori de zgomote intestinale (borborisme)
durere difuză în abdomen , slăbiciuni, vomă  Sarcină tubară .2
întărziere a menstruației , urmată de eliminări 

.sangvinolente vaginale neânsemnate
La palparea bimanuală - fundul de sac vaginal dureros 

la palpare, la mobilizarea colului uterin și în regiunea
anexei acuză durere, se palpează o formațiune doloră
.Test de sarcina urinar – pozitiv 
% Durerea persistă în 95  Pancreatita .3

acută
Semnul Bereznigovski pozitiv ( iradiere în 
hemotoracele stîng și regiunea scapulo-humerală )
Iradiere în unghiul costo-vertebral stîng 
Durere în hipogastru ( masca genitală ) 
Durere în fosa iliacă draptă ( masca apendiculară) 
Rezistența musculară în proiecția pancreasului 
Grețuri , varsături 
Tulburări ale tranzitului intestinal 
Semne generale şi locale ale hemoragiei  Hemoperitoneu .4

intraabdominale: paliditate a tegumentelor,
tahicardie, hipotensiune, anemie
Este caracteristică prezenţa semnului Kulenkampff – 

matitate deplasabilă pe flancuri
Pacientei J. i sa efectuat examenul clinic adecvat cu determinarea și monitorizarea 

indicilor vitali ( TA, pulsul, temperatura corporală)
La examinarea abdominală sa efectuat palpația cu determinarea punctelor dolore, 

.defans muscular, semne de iritare peritoneală
Este necesar sa se efectueze auscultația abdomenului pentru a aprecia zgomotele 

.hidroaerice, de asemenea și efectuarea percuției abdominale
S-a efectuat examenul bimanual ( pentru a aprecia palpator colul uterin ,uterul , 
.anexele
S-a efectuat examenul cu speculul vaginal care relevă o leucoree purulentă 

abundentă.determinarea dimensiunilor , consistenței , suprafața , mobilitatea,
.)sensibilitatea
.ele
Hemoleucograma cu formula leucocitară ( pentru determinarea prezenței 

leucocitozei) , determinarea VSH
Biochimia sangvină( proteina C reactivă ) 
Dozarea B-HCG ( pentru a exclude sarcina) 
Bilanț complet al MST (serologii pentru Chlamidia, Mycoplasma, HIV, sifilis RW-VDRL, 
hepatită B și C) deoarece pacineta duce o viață sexuală activă cu antecedente de
.maladii sexual transmisibile
Bilanț bacteriologic : Sediment urinar și examen bacteriologic al urinii 

Cultura vaginală și cervicală
Hemocultura (T>38,5°C)
.ele
Examen ecografic pelvin și a organelor cavității abdominale( lichid liber în abdomen) 
Puncția fornixului vaginal posterior- pentru prelevarea lichidului liber si analiza lui 
Laparascopia diagnostică – este considerată standartul de aur în determinarea 

.cauzelor ce au dus la abdomen acut
: În baza
Acuzelor pacientei cu dureri hipogastrice acute și febră 39,6°C, durerile abdominale 
.inferioare care au apărut cu 5 zile în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică
Examenului fizic la care sa determinat : TA 100/65 mmHg, Ps 124 bpm, temperatura 

.39,6°C
Examenului clinic :abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și 

.semne de iritație peritoneală pozitive, meteorism
.Examenului cu speculul vaginal care relevat o leucoree purulentă abundentă 
Examenul bimanual în urma caruia sa evidențiat durere intensă la mobilizarea 

.colului uterin, fornixurile vaginale dureroase la palpare, bombate
Și anamnezei pacientei: Duce o viață sexuală activă, metoda de contracepție – COC, 

.cu antecedente de maladii sexual transmisibile
.Diagnosticul final este : Abdomen acut de cauză ginecologică. Peritonită difuză
Respectarea modului sănătos de viața, cu evitarea fumatului , alcoolului, alimentația

.sănătoasa normocalorică, bogată în vitamine, normosodată, respectarea igienei personale
Educația sexuală, reducerea partenerilor sexuali, folosirea și metodelor de contracepție de
.barieră pentru a preveni transmiterea infecțiilor sexual transmisibile
Internare de urgență în serviciul de ginecologie 
Repaos la pat 
Instalarea unei căi venoase periferice 
Reechilibrare hidro-electrolitică 
Tratamentu medicamentos : bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, 

sinergică, bactericidă, cu spectru larg de acțiune.Cefalosporine de generația a III
(Ceftriaxone IM 1g/zi) +Doxycyclină (100mg 2x/zi )+ Metronidazol (500mg 2x/zi)
Tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol), antispastice, antialgice 
Tratamentul chirurgical :suprimarea sursei de declanșare a peritonitei prin 

laparotomie sau laparoscopie;toaleta minuțioasă a cavității abdominale; drenarea
.cavității abdominale eficace
Rp.:Ceftriaxonă 1,0
D.t.d N 10
.S.Intramuscular, 2 ori pe zi
.CAZ CLINIC NR. 13
O pacientă în vârstă de 38 ani se prezintă la medicul ginecolog cu acuze la dismenoree

severă cu crampe musculare, cicluri menstruale regulate, dar cu menometroragie, sângerări
.intermenstruale maronii
Menarha a apărut la 14 ani. A început să folosească COC la 16 ani când a început viața
sexuală, a utilizat până la 17 ani și le-a abandonat. Pe parcursul utilizarii COC durerile și
menometroragia diminuau, când le-a abandonat a apărut sindrom algic pronunțat și periodic
.subfebrilitate în perioada de menstruatie (simptomul Benjamin)
La examenul ginecologic: uterul puțin marit în volum, retroflexat, anexele fără
particularități. S-a efectuat USG: uterul mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este
neomogen, cu incluziuni hipoecogene, endometriul fiind de 2-3 mm. Ovarele sunt de
.dimeniuni normale, pe ovarul stâng este prezent foliculul de Graff

:Întrebări

?-Diagnosticul prezumptiv: Endometrioza.Adenomioză
:”Argumentul ce pledează în favoarea:”Endometriozei
este faptul că din anamnestic se știe că pacienta a utilizat COC, după care clinica se 
ameliora, iar după la abandonarea lor clinica a revenit, ceea ce se datoreaza actiunii
progesteronului asupra mucoasei endometriale, desensibilizarea receptorilor
estrogenici, cu formarea unui mediu local hipoestrogenic si atrofie endometrială
.ulterioară
:Pentru diagnosticul de ”Adenomioză ” pledează urmatoarele acuze
dismenoreea, cu crampe musculare -
menometroragii, ca rezultat al creșterii excesive a suprafeței capilare nu doar in faza -

.secretorie a ciclului menstrual, ci și în faza proliferativă, indusă de adenomioză
sângerări intermenstruale maronii -
.apariția subfebrilității în perioada de menstruație(simptomul Benjamin) -
Din examenul ginecologic se determină un uter mărit puțin în dimensiuni, ceia ce la fel poate
.fi caracteristic pentru Adenomioză
:De asemenea, după efectuarea USG se determină alte semne de adenomioză, cum ar fi
;uter mărit în dimensiuni -
;miometrul neomogen -
incluziuni hipoecogene în miometru -

Sdr.dureros Cancer endometrial Miom uterin Adenomioza Criterii/
pelvian Maladia
cronic
perioada mai des peste 60 ani ani 55 – 33 ani 20-50 Virsta cel mai
reproductivă pacienta are ( frecvent
)38 ani afectată
Da De obicei după In Da, uneori cu Algodismenoree
menopauză, si dependență subfebriliatate
prezintă doar o de localizare,
sângerare uterină dimeniuni,
poate fi de la
o jenă ușoară,
pînă la durere
intensă
Nu Dacă până la Prezent Prezent Menometroragii

menopauză- prezent
După menopauză -
absent
Nu Stadiul incipient – Da, pînă la Da, creșterea în Modificarea
utern normal , odată dimensiuni dimeniuni dimensiunilor
cu progresia gigantice moderate uterului
cancerului uterul Poate fi
crește excesiv pedunculat,
pentru perioada de in cavitatea
menopauză, cu o abdominală
consistență moale
Nu Dacă până la Rar, dacă Da, maronii Sîngerări

menopauză- prezent apar pot fi (datorată intermenstruale
După menopauză - semnificative, hemosiderinei),
absent cu pierderi 3-5 zile după
mari de sfârșitul ciclului
sânge, cel mai menstrual
des în
noduluii
localizați
intramural
Da Nu Nu Da Regularitatea
ciclului
menstrual
Ineficient Homronoterapia Pozitiv Pozitiv, cu Răspuns la

deseori infeicientă ameleoraea tratament cu
clinicii COC
Da, in caz de Da/Nu, depinde de Da Nu Leucoree
proces stadiu, obstrucția
infecțios ostiumului colului
uterin
+ + + + Dispareunie
Fără Îngroșarea Nodul Incluziuni Examen USG
modificări, endometrului hiperecogen hipoecogene în
uneori bine miometru,
proces delimitat, nedelimitate,
aderențial în încapsulat, în fără capsulă cu
pelvis miometru 2 mm mai
profund de
endometru
Nu Metastazare  Compresie Se poate Afectarea

în ganglionii asupra vezicii extinde in organelor
limfatici urinare/ peritoneu, adiacente
periferici rectului, cu ovare, per
disurii, continuu
Poate 
poliurii,
apărea
constipații
piometria,
extensie
spre col cu
obstrucție
:Anamnestic mai detailiat 
ar fi util de concretizat când au inceput simptomele (algodismenoreea, menometroragiile, -

sângerarile intermenstruale) odată cu instalarea primei menstruații s-au nu, important
pentru a stabili diagnosticul de Adenomioză congenitală ori dobândită (în congenitală
.simptomele clinice apar odată cu prima menstruație)
ar fi util de interogat ma intesiv despre sarcini, avorturi, nașteri – pentru a determina -

;prezența/absența infertilității
ar fi bine de intrebat despre prezența dispareuniei -
Palparea abdominală cu verificarea semnelor de iritare peritonială – pentru 

excluderea abdomenului acut
:Examenul clinic 
prelevarea conținutului cervical, secreției uterine, trompelor si investigarea statutului -

imunologic. Din motiv ca adenomioza (formă particulară a endometriozei) este o boală
imună, în lichidele biologice se determină un numar mai mare de: macrofage, limbocite B si
T, imunoglobuline A si M, PgG, PgF, markerul tumoral SA – 125
.din ele
Analiza generală a sîngelui : hemoleucograma pentru a determina gradul de 

anemizare și leucocitoza (procesul inflamator) – pentru a exclude BIP
,Biochimia sîngelui –ALAT,ASAT,bilirubina,creatinina- proba renală 
proteina C reactivă-pentru excluderea procesului inflamator pelvin, fosfataza 

alcalină,etc
Grupa sanguină și Rh - în caz de necisitatea intervenției chirurgicale 
Analiza generală a urinei –pentru a exclude prezența bacteriilor și aprecierea tipului 

de eritrocite ( deoarece acuză menometroragii); aprecierea ph-ul urinei pentru DD–
(acid – în caz de BIP, alcalin – cancer de endometru) ; densitatea și culoarea urinei
.pentru DD– (prezența obstrucției uretrei în caz de cancer de endometru)
Markerii tumorali –CA 125,SCC-Ag, CA27-29,CEA 
Cel mai important e studiul markerului tumoral SA – 125 din materiale biologice prelevate
.din col uterin, uter, trompe
De asemenea determinarea serologică a IL-6 si TNF- alfa pot fi utile, deoarece ele 
sunt majorate si în formele minore de endometrioză + SA- 125, IL- 6 serică, TNF-alfa
.pot fi utile în monitorizarea tratamentului în dinamică

.din ele
Laparascopia dg - pentru a depista sau exclude focare de endometrioă în anexe,rect 

sau ovare
Histerosalpingografia (nu mai tîrziu de a 5-a zi a CM) - permite diagnoza 

endometriozei corpului uterin, poate stabili dacă este forma cavitară de
.adenomioză, exclude nodulii submucoși fibromatoși
Histeroscopia: utilă prin posibilitatea de a determina formele de adenomioză, fiind o 

metodă relativ neinvazivă și si ca cost ieftină. Adenomioza se apreciază prin prezența
.unor orificii diverticulare ori chisturi albăstrui
RMN/CT: neiradiantă, poate obiectiviza zonele de joncțiune intre miometru normal 

.si nodulii endometrioși, adică deosebi forma difuză de cea localizată
Biopsie de endometru: stabilirea și confirmarea diagnosticului de adenomioză și 
.excluderea cancerului de endometru si a fibromului uterin
Diagnosticul clinic: Endometrioză internă. Adenomioză difuză uterină Gr.II
:Argumentare
Endometrioză internă deoarece sunt prezente focare la nivelul endometrului .1
Adenomioză: confirmat prin clinica bolii, cu algodismenoree, scurgeri sangvine maronii .2

.intermentruale, menometroragii, determinarea prin examenul ginecologic a unui uter marit
Difuz: din cauza prezenței la USG a multiplelor incluziuni hipoecogene (pentru a stabili .3
cert, e forma difuză ori localizată este necesar de efectuat altă investigație, ex:RMN)
.Gr. II : prezența a mai multor incluziuni hipoecogene in miometru .4
/Repaus la pat (deoarece sunt prezente algodismenoreaa și metroragiile) 
Yoga 
Terapie balneară (ca terapie de reabilitare - în caz de efectuare a tratamentului 

chirurgical)
În caz de necesitate poate fi consultată de un psiholog 
Dieta 15 – fără restricții la lichide și produse care accelerează hematopoieza 

.(ficat,pește,rodie,ouă de găină, nuci,lapte)
Se recomandă alimente bogate in antioxidanti (din cauza tratamentului hormonal 

ce il va urma), asa ca Vitamina C, A, E (carne, pește , ouă) + alimente bogate in Ca++
.(virsta de aproape 40 ani) – lactate, brînzeturi, etc
:Tratament medicamentos
;Se pot administra COC( Jeanine,Klayra(dienogest), Femoden) 
:Preparatele de progesteron în administrare continuă 

Duphaston – 20-30 mg/zi timp de 6-9 luni
Dacă acest tratament nu este efectiv se recurge la unul mai agresiv cu 

.antiagonadotropine (danazol,gestrinon), 400- 800 mg în fiecare zi /180 zile- 6 luni
.Sau cu agoniști GnRh în asociere cu doze minime de estradiol 
Preparate de fier/vitaminoterapie 
Pacienta fiind aproape de 40 ani, și daca are funcția reproductivă pastrată e 

.necesară consilierea ei ,pentru a afla dacă îsi dorește sau nu copii
Mai ales dacă tratamentul medicamentos a fost ineficient și ea nu dorește să aibă 

:copii poate alege tratamentul chirurgical, care poate fi
Histerectomie totală .1 
Tehnici de rezecție endometrială cu plasarea unui dispozitiv intrauterin – .2 

Levonogestrel (în cazul dat ar fi de elecție). Rezecția endometrială poate fi efectuată
.prin: laser, coagulare, cu ansă de rezecție
Rp.: Comprimate Duphaston 0.01

D.t.d N.28
S. Intern. Cite 1-2 comprimate pe zi, la aceiași oră, din ziua 5-25 a ciclului menstrual
M1607
.CAZ CLINIC NR. 11
Pacienta D., 24 ani, bigestă, primipară a născut o fetiță cu 15 minute în urmă la termenul de
40 săpt. Nou-născutul a fost uscat și aplicat contact ”piele la piele” pe burta mamei. Scorul
Apgar 9/10 puncte. Peste 6 minute prin metoda activă s-a decolat și expulzat placenta cu
toate cotiledoanele și anexele ei. Canalul moale de naștere integru. Hemoragia totală în
perioada de delivrență și expulzie a placentei a fost de 450 ml. Uterul s-a contractat, dur la
palpare. Peste 15 minute după naștere din căile de naștere s-a început o hemoragie
moderată în volum de 100 ml. Acuze nu prezintă. Examenul clinic evidențiază: TA 110/70
mmHg, Ps 98 bpm, T 36,8°C, un uter relaxat indolor la palpare și mobilizare. Fundul uterin la
:nivelul ombilicului. Hemoragia continuă. Întrebări

Hemoragie post partum
Aparitia hemoragiei dupa nastere cca 100ml Uter relaxat la nivel de ombilic TA mica 110/70
Traume postpartum, dar erau sa se vada rupturi Decolare incompleta de placenta cu vase
singerinde dar placenta a fost scoasa activ

Palparea bimanuala regiunilor inghinale cu scop de a vizualiza vreo alta formatiune care ar
putea singera Tuseu rectal ca sa excludem prezenta de colectii lichidiena in spatiul Duglas
Percutia regiunii periombilicale ca sa determinam precis conturul uterului Aprecierea
pulsului capilar la unghii ca sa distingem gradul de hemoragie Calcularea indicelui ALGOWER
ca sa distingem gradul de hemoragie , aici e gr 2
grupa sanguina , avem iminenta de hemotransfuzie Analiza biochimica a singelui pentru a

evalua functia hepatica si renala , care pot da insuficienta Analiza geberala a singelui sa
evaluam nivelul de Hb Coagulograma ca sa vedem starea sistemului de coagulare sanguina
Nivelul de oxitocina din singe, sa vedem daca e epuizata hipofiza sau uterul Echilirul
hidroelectrolitic ca sa evitam hiperkaliemia Evaluam echilibrul acido bazic ca sa evitam
acidoza
USG la cavitatea abdominala sa vedem starea uterului , si USG dupa fast ca sa vedem spatiul
Duglas Laparoscopia diagnostica permite sa vizualizam direct uterul si starea lui, si putem
interveni sa oprim hemoragia CT sau RMN ca sa vedem mai precis acumularile de singe
Hemoragie postpartum , secundar atoniei uterine , soc hipovolemic gr 2 , dupa Algower

( copii inca o data ce am scris la punctul 2 )
Alimentatie bogata in lichide , suc de rodii, alimentatie calorica bazata pe consum de carne si
ficat , repaos la pat
Tranexam Calciu i/v Oxiticina intramuscular Suplinire volemica cu gelofuzone si solutie salina
Rp.: Sol. Oxitocina 5 UI -1 ml D.t.d. N 10 in amp S. Cite o fiola intramuscular de 2 ori pe zi
Răspuns caz clinic
.CAZ CLINIC NR. 8
Pacienta T., 39 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri pelviene
progresive, apărute cu 3 zile în urmă, care au devenit violente în ultimele 2 ore, însoțite de
greață, vomă. Din anamneză: menarha instalată la 14 ani, cicluri menstruale neregulate
ultimele 4 luni, cu menoragii abundente, însoțite de dismenoree moderată. Ultima
menstruație cu 2 săptămâni în urmă. Antecedente obstetricale: 2 nașteri fiziologice și 2
avorturi medicale. Nu are antecedente medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează
medicamente, nefumătoare, nu consumă alcool sau droguri. Examenul clinic evidențiază: TA
110/60 mmHg, Ps 100 bpm, T° 37,5 °C. Abdomenul dureros la palpare, cu defans muscular în
regiunea hipogastrică. Zgomotele hidro-aerice se percep. Examenul cu speculul vaginal
evidențiază un col uterin de aspect normal, excentric, lung. La tuşeul vaginal se constată
uterul de dimensiuni normale, la nivelul fundului uterin pe stânga se palpează o formațiune
dură, cu dimensiuni de aproximativ 5x5 cm, cu un șanț de delimitare între formațiune și uter,
limitată în mobilitate, dureroasă la palpare. Fornixurile vaginale libere. Eliminări vaginale cu
caracter mucos, fără miros. Hemoleucograma evidențiază: Hb 120 g/l, Eritrocite 3,2 x 1012/l,
segmentate 50%, limfocite 31%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 36 mm/oră.
Hemostaza normală. Examenul sumar de urină în limite normale. Testul urinar de sarcină
negativ. Examenul ecografic pelvin evidențiază un uter de dimensiuni normale, la nivelul
fundului uterin, pe stânga, se constată o masă tumorală distinctă hipoecogenă tangentă
.uterului, cu dimensiuni 50x40x50 mm, cu con de umbră și fără revărsat intraabdominal
:Întrebări
Diagnosticul prezumtiv Abdomen acut? cauzat de torsiunea nodulului miomatos .1
.Argumentarea diagnosticul prezumtiv.2
Diagnosticul prezumtiv de Abdomen acut cauzat de torsiunea nodulului miomatos subseros
:a fost stabilit in baza

.în urmă

.alcool sau droguri




Diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui .3
Abces tubo-ovarian- temperatura peste 38 0C, leucocitoză, sdr. Abdomenului acut în caz de
rupere
Polipi endometriali- tumori benigne la nivelul endometrului, rămine fixat de peretele uterin
.prin intermediul unui pedicul, are dimensiuni in jur de 3-4cm
Adenomioza- țesut endometrial în miometru, clinic-scurgeri maronii din caile genitale

.postmenstrual, menometroragii, dispareunie, infertilitate
Hiperplazia endometrială- mărirea în volum stratului endometrial, clinic- metroragii,

.menometroragii, infertilitate
Cancer endometrial- confirmarea doar prin biopsie, clinic-metroragii, dispareunie, disurie,

.semnele sindromului tumoral- de compresie, infertilitate
Sarcină extrauterină: depistarea sacului ovular în afara sediului fiziologic reţinerea

menstruaţiei, capricii alimentare, greaţă, vomă matinală, pigmentarea pielii pe faţă, linia
.albă, mameloane şi areole, somnolenţă şi extitabilitate, țipătul Duglasului
Apoplexie ovariana: semne accelerate de hemoragie intraabdominală (şoc hemoragic gr.II-

,”III) dintr-un vas la dehiscenţa unui folicul matur sau a corpului galben, “frenicus simptom
.Chist ovarian- confirmare USG, mase cavitare umplute cu lichid, infertilitate
.Examene clinice/manevre suplimentare. Argumentarea necesităţii lor .4
IMC pentru aprecierea gradului de obezitate.Aprecierea ritmului de creștere ex: cresterea

.rapida=cu mai mult de 5 cm pe an
Investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării .5
Hemoleucograma cu determinarea numărului de trombocite și calitatea lor (pentru

confirmarea anemiei)
Testele de coagulare (protrombina, fibrinogen, timpul de coagulare), grupa de sânge și Rh-

factor
Biochimia, ALAT, ASAT, bilirubina, glucoza, colesterolul
CA -125 - pentru a exlude endometrioza
Scorul ROMA – pentru excluderea cancerului ovarian
Prl, LH, FSH, E2, , AMH
Testosteron, TSH, DHEA pentru excluderea posibilității unor tumori androgen secretoare
Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării .6
Histerosalpingografia pentru diagnosticul nodulilor miomatoși submucoși cu deformarea

.cavității uterine, precum aprecierea implicarii în proces a endometrului
Tomografia computerizată a bazinului mic
Rezonanţa magnetică nucleară
Biopsia și examenul histopatologic pentru confirmarea diagnosticului de tumoră benignă

.uterină, excluzând astfel diagnosticul de neoplasm endometrial sau cervical
Histeroscopie
Laparoscopie
Diagnosticul final de Abdomen acut cauzat de torsiunea nodulului miomatos (6 sau 1) a fost
:stabilit in baza

.în urmă

.alcool sau droguri




.Prescrierea tratamentului nemedicamentos și argumentarea .8
Respectarea unui mod sănătos de viaţă (normalizarea somnului, alimentarea
raţională, activitatea fizică, debarasarea de deprinderi nocive, controlul masei
corporale), normalizarea vieţii sexuale, administrarea periodică a complexelor de vitamine şi

microelemente în perioada iarnă-primăvară (gendevit, pentovit, aevit, acid folic etc.),
.tratamentul anemiei, dereglărilor volemice şi metabolice
Medicamentos
:Tratamentul hormonal al miomului uterin asociat cu hemoragie
;contraceptive combinate *
;preparate de progesteron*
dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrelum
Anti-inflamatoarele nesteroidiene (AINS) (Ibuprofenum, Diclofenacum, Ketoprofenum,

Celecoxibum etc.) sunt indicate în miom uterin asociat cu dismenoree sau sângerări uterine
abundente și prelungite repetate
Acidum tranexamicum- medicamentul de prima linie în tratamentul hemoragiilor
Chirurgical
Miomectomia abdominală
Miomectomia laparascopică
Miomectomia robotizată
.Histerectomia parțială, totală, radicală
Toate procedurile chirurgicale enunțate se întreprind pentru extirparea nodului miomatos,

în dependență de gravitatea, forma, localizarea și posibilitățile operatorii
:Reţeta unui medicament .10
Rp.: Ibuprofen 0.4
Dtd N. 30
.D.S. Intern. Cite un comprimat de 3 ori pe zi
.CAZ CLINIC NR. 13

Gravida S., 31 ani, s-a adresat la medicul de familie pentru vizita de rutină la termenul
de 31 săpt. Este la prima sarcină. Acuze nu prezintă. Mișcările fătului le simte bine. Sarcina a
.decurs fără complicații
Obiectiv: TA 150/100 mmHg la ambele mâini. Ps 72 bpm. Uterul în normotonus, fătul în
prezentație craniană, BCF 140 bpm. Înălțimea fundului uterin – 30 cm. La pacientă sunt
.prezente edeme moderate ale membrelor inferioare. Proteina în urină - 0.5 g/l

:Întrebări


.din ele

.ele
:Întrebări

Diagnosticul prezumptiv: Preeclampsie ușoară (neseveră)
:Pentru diagnosticul de ”Preeclampsie ușoară(neseveră)” pledează urmatoarele
:Din anamneză 
primiparitate-
termen 31 săptămîni de sarcină-
La examenul obiectiv 
.TA 150/100 mmHg la ambele mâini -
prezența edemelor moderate ale membrelor inferioare -
La examenul de laborator 
.proteina în urină - 0.5 g/l -

Hipertensiune cronică(se considerăTA ≥ 140/90 mm Hg înainte de sarcină sau 
diagnosticată înainte de 20 săptămâni,dar neatribuită bolii trofoblastice
gestaționale)
HTA gestațională(creșterea HTA cu valori cuprinse între TA sistolică ≥ 140 sau 

diastolică ≥90 mm Hg pentru prima dată în sarcină , dupa a 20-a saptamînă de
gestatie, fara proteinurie și pot aparea alte semne sau simptome ale preeclampsiei:
;discomfort epigastric sau trombocitopenie)
Preeclampsie severă (pentru această formă pledeaza: TAs>160mmHg sau 

TAd>110mmHg,proteinurie>3g/24h,oligurie<500ml/24ore,cefalee severă,dereglari
vizuale sau cerebrale,dureri epigastrice,edem pulmonar sau
cianoza,trombocitopenie<100.000x109/l,teste hepatice patologice,retentie de
crestere intrauterină a fatului,oligoamnios,absența sau negativarea fluxului diastolic
.la evaluarea Doppler)
:Mai poate fi efectuat DD și cu alte patologii precum 
I.1. Hipertensiune arterială secundară - cauză renală (Boală renală

preexistentă/Hipertensiune arterială; Stenoza de arteră renală secundară displaziei
;fibromusculare)
I.2. Hipertensiune arterială secundară - cauze endocrinologice (Feocromocitom; Sindromul

Cushing; Hiperaldosteronismul primar; Sindromul de apnee în somn; Sindromul Mirror;
;Utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene; Hipotiroidismul sever)
II. Diagnostic diferențial cu patologii: Purpura trombotică trombocitopenică și sindromul

hemolitic-uremic; Steatoza hepatică acută în sarcină; Lupusul eritematos sistemic și
sindromul antifosfolipidic; Hepatita virală cu herpes simplex; Alte infecții (tifosul endemic,
;leptospiroza ș.a.)
Examenul obiectiv pentru DD cu preeclampsia severă și pentru a monitoriza starea 

:gestantei și a exclude eventualele complicații
Evaluarea neurologică – pentru determinarea modificărilor la nivelul SNC determinate .1

de HTAși pentru a exclude simptomele preeclampsiei severe precum:cefalee severă,
; hiperreflexie sau clonus
Examinarea aparatului respirator(pentru excluderea modificarilor pulmonare precum .2

dispneea ce se produce ca rezultat al edemului pulmonar cardiogen sau necardiogen din
.cauza a scăderii presiunii oncotice a plasmei si măririi permeabilitații vasculare)
Examenul organelor cavităţii abdominale: pentru DD și excludrea: a. hepatomegaliei, .3

;dureri sub rebordul costal drept; b. hipertonus uterin (în apoplexia placentară)
Evaluarea sistemului cardiovascular: a. pentru identificarea modificărilor produse de .4
HTA- monitorizare permanentă a acesteia și pentru excluderea b. semnelor insuficienţei
cardiace: turgescenţa jugularelor, ritm de galop, raluri pulmonare bilaterale; c. edeme de un
.grad variat de manifestare
Palpare după Leopold în caz de afectarea sistemului fetoplacentar: pentru a exclude .5

prezența durerilor permanente puternice în abdomen sau lipsa mișcărilor fetale sau
.diminuarea lor

.din ele
Aceste investigații posedă un rol important monitorizarea stării gestantei,, efectuarea DD cu

.alte patologii și stabilirea diagnosticului final
Raționamentul efectuării Testul
Hemoconcentrația confirmă prezența preeclampsiei și este un Hemoglobina

indicator al severității maladiei. Valori micșorate se determină în
Hematocritul
.caz de hemoliză
Trombocitopenia sugerează prezența preeclampsiei severe Numărul de

trombocite
HTA gestațională cu proteinurie trebuie considerată Excreția nictemerală

preeclampsie atât timp cât nu poate fi confirmat alt diagnostic de proteină
Nivelul mărit al creatininei serice, în special în asociere cu Nivelul seric al

.oliguria, sugerează preeclampsie severă creatininei/ureei
Concentraţia serică a ureei şi creatininei sunt mărite numai în

.formele cu afectare pronunţată a funcţiei renale
Creșterea valorilor transaminazelor serice indică o preeclampsie Nivelul seric al

severă cu afectarea ficatului transaminazelor
La femeile cu forme severe ale maladiei aceste valori indică Albumină serică,
gradul alterării permeabilității vasculare (hipoalbuminemia), frotiul sangvin și
prezența hemolizei (schizocitoză și sferocitoză) și coagulopatia testele hemostazei
(trombocitopenia, scăderea activității AT-III, creșterea nivelului de
PDF, diminuarea cantității de fibrinogen, scurtarea, apoi
prelungirea TTPA)
.din ele
USG – pentru determinarea stării intrauterine a fătului; biometrie fetală (pentru a 

exclude RDIU); ex. Doppler în arterele uterine, ombilical și cerebral (semne de
insuficiență placentară și hipoxie fetală); cantitatea lichid amniotic/starea placentei
.scor biofizic (oligoamnios, diminuarea mișcărilor fetale); ecografia colului uterin
Oftalmoscopia - pentru determinarea modificărilor la nivelul ochiului determinate 

de HTA și pentru DD cu preeclampsia severă căreia îi sunt caracteristice dereglările
vizuale condiționate de spasmul vascular segmentar, mai rar difuz, scăderea
raportului diametru arteriolar/diametru venos de la 3:5 (normal) pînă la 1:2 şi chiar
1:3 și si edemul retinei:scotoame,vedere tulbure,diplopie Și pentru DD cu HTA
.preexistentă cronică pentru care e caracteristică scleroza arteriolară
Cardiotocografia – permite înregistrarea ritmului cardiac fetal si poate contribui la 

.alegerea modalitatii de nastere dacă este cazul
Diagnosticul clinic: Sarcină la termen de 31 săptămîni,primipară.Preeclampsie ușoară

(neseveră)
:Argumentare
Din anamneză se cunoaște ca pacienta este primipară ce reprezintă un factor de risc

moderat pentru preeclampsie și cu un termen de sarcină de 31 de săptămîni de sarcină. La
examenul obiectiv se atestă TA 150/100 mmHg la ambele mâini ce reprezintă unul dintre
criteriile minime ale preeclampsiei ușoare și de asemenea prezența edemelor moderate ale
membrelor inferioare.La examenul de laborator se atestă proteina în urină - 0.5 g/l,care
.reprezintă la fel un criteriu minim de preeclampsie ușoară
Internarea pacientei în secția specializătă 
Repaus la pat în decubit lateral stîng 
Eevaluarea stării i/u a fatului 
Monitorizarea minuțioasă a gravidei (semne și 

)simptome ale PE severe
În caz de preeclampsie neseveră(ușoară), nu se recurge la tratament medicamentos, se !!!

va monitoriza gravida și se va institui tratamentul cu dexametazonă 6 mg i/v-4 doze ,la un
interval de 12 ore,timp de 48 de ore(doza totală 24 mg) pentru maturizarea plaminilor fetali
și doar în cazul agravării simptomelor și profilaxia eclampsiei vom administra MgSO4,în
.dependență de termenul de gestație,severitatea eclampsiei și starea intrauterină a fatului
.Dacă va fi necesar,chiar finalizarea sarcinii prin operație cezariană
Rp.: Sol. dexametazonă 0.006

D.t.d N. 4
.S. Intravenos. Cite o doză la fiecare 12 ore,timp de 48 ore
.CAZ CLINIC NR. 4
Pacienta F, 35 ani, S III, N III, a născut la termenul de 38 săpt. un băiat cu greutatea de
gr. În antecedente a avut 2 nașteri normale în anii 2004 și 2007. Perioada a III a 4200
nașterii
.a fost condusă prin metoda activă, administrându-se la 1 minut de la nașterea copilului sol
Oxitocini 10 UI i/m, iar cordonul ombilical a fost tensionat. Timp de 30 minute după nașterea
.copilului placenta nu s-a delivrat
Uterul – de consistență dură, fundul uterin este la nivelul ombilicului. Din căile genitale
.eliminări sangvinolente – nu sunt
:Întrebări

Sarcină 38 S.A. Sarcina III-a. Nașterea III-a. Făt macrosom. Perioada a 3-a a nașterii. Placenta
.accreta
Deoarece în perioada a 3-a a nașterii a fost aplicată conduita activă, prin administrarea a 10
UI Oxitocină i/m și tensionarea cordonului ombilical, iar placenta nu a fost eliminată timp de
30 minute, sugerează retenție placentară. De asemenea, consistența dură a uterului și
fundul uterin situat la nivelul ombilicului reprezintă semn negativ de dezlipire a placentei de
la uter (semnul Schroder), dar și prezența factorilor de risc precum multiparitatea și vîrsta
.mai mare de 35 ani indică că retenția placentară ar putea fi provocată de placenta accreta
Blocarea placentei în colul Placenta accreta

uterin
Placenta este comprimată Placenta nu se va Examen vaginal

în colul uterin spastic vizualiza în colul
contractat uterin
Uterul îngust, deviat spre Uter contractat, sferic Semnele de decolare a placentei:
dreapta Fundul uterin mai Fundul uterin la ∙Semn Schroder – modificarea
sus de ombilic nivelul ombilicului formei și înălțimii fundului uterin
Alungirea cordonului Cordonul ombilical nu Semn Alfred – modificarea lungimii ∙

ombilical este alungit porțiunii externe a cordonului
ombilical
Porțiunea externă a Retragerea Semn Klein – alungirea cordonului ∙
cordonului ombilical nu se cordonului în fanta ombilical la scremetele parturientei
retrage după scremete genitală după
scremete
Prezent Absent Prezența tumefierii deasupra ∙

simfizei
Cordonul ombilical Cordonul ombilical se Semn Kustner – înfundarea, ∙
rămîne la aceeași distanță retrage în vagin deprimarea cu vîrful degetelor a
regiunii pubiene cu deplasarea
corpului uterin în sus
Deoarece în datele cazului avem un semn de decolare a placentei negativ (semnul Schroder),
este necesar de evaluat celelate 4 semne de decolare a placentei pentru a confirma
.diagnosticul de Placenta Accreta și pentru a aprecia conduita ulterioară
Semnul Alfred – modificarea lungimii porțiunii externe a cordonului ombilical. În caz de .1

.placenta accreta porțiunea externă a cordonului ombilical nu se va alungi
Semnul Klein – alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei. În caz de .2

placenta accreta, după scremete, porțiunea externă a cordonului ombilical se va retrage în
.fanta genital
Prezența tumefierii deasupra simfizei – în caz de placenta accreta, ea nu va putea fi .3

.palpată deasupra simfizei pubiene
Semn Kustner – înfundarea, deprimarea cu vîrful degetelor a regiunii pubiene cu .4

deplasarea corpului uterin în sus. În caz de placenta accreta, cordonul ombilical se va retrage
.în vagin după manevra data
De asemenea, este necesar să efectuăm examenul vaginal pentru diagnostic diferențial cu
blocarea placentei în colul uterin, situație în care se va vizualiza placenta comprimată în colul
.uterin contractat
Deoarece placenta accreta frecvent se complică cu hemoragie (în special la tentativa de

. decolare manuală a placentei), este necesar să evaluăm starea sistemului de coagulare
Grupa de singe cu Rh – în ca că va fi necesar transfuzie de plasmă proaspăt congelată sau ∙

.concentrat trombocitar
Hemoleucograma (hemoglobina, hematocrit, numărul trombocitelor) – pentru a evalua ∙

.gradul de anemie
Teste de evaluare a hemostazei (fibrinogen, indicile protrombinei, trimpul parțial de ∙

.tromboplastină, produse de degradare a fibrinei)
.USG – pentru a concretiza localizarea placentei și gradul de invadare al miometrului
Sarcină 38 S.A. Sarcina III-a. Nașterea III-a. Făt macrosom. Perioada a 3-a a nașterii. Placenta
:accreta. Diagnosticul este argumentat de
Retenția placentară depistată la 30 de minute după aplicarea conduitei active în perioada ∙

a 3-a a nașterii în care s-a administrat 10 UI Oxitocină i/m cu tensionarea cordonului
.ombilical
Prezența a 2 factori de risc de dezvoltare a acestei patologii: vîrsta mai mare de 35 ani și ∙
.multiparitatea
Absența semnelor de decolare a placentei: semnele Schroder, Alfred, Klein, Kustner, ∙

.tumefierea deasupra simfizei – negative
.Prescrieţi tratamentul ne medicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l .8
:Deoarece tratamentul va fi unul radical, pacienta va fi monitorizată prin
.Determinarea și înregistrarea continuă a pulsului și TA ∙
. Evaluarea frecvenței respirațiilor, culoarea tegumentelor ∙
.Cateterizarea vezicii urinare pentru aprecierea diurezei ∙
.Monitorizarea constantelor hemodinamice ∙

:Decolarea manuală a placentei (tehnica realizării)
In condiții aseptice, sub acțiunea unei analgezii adecvate (epidurală) și administrarea în

perfuzie a 20 UI Oxitocină în 500 ml NaCl 0,9%, se realizează decolarea manuală a placentei.
Cu mîna stîngă se va prinde și menține fundul uterin, policele fiind poziționa deasupra
simfizei pubiene. Cu mîna dreaptă se va forma un con, ținînd virful degetelor și policele
împreună, apoi aceasta se introduce în vagin, col și cavitatea uterină, urmînd direcția
cordonului ombilical. Se identifică marginea placentei, pătrunde în planul de clivaj dintre
.placentă și peretele uterin, decolează placenta și o extrage atent, fără a rupe membranele
Deoarece în placenta accreta vilozitățile aderă la miometru, manevra de decolare se poate

solda cu imposibilitatea decolării totale a placentei, încercările insistente dea o decola pot
provoca o hemoragie masivă, tratamentul chirurgical va fi unul radical – histerectomie
.subtotală cu păstrarea anexelor
Tratament pentru profilaxia hemoragiei: Acid Tranexamic – 1g i/v
Tratament antibacterian postoperator: Antibiotic de spectru larg – Ceftriaxon 1g de 3 ori pe

.zi i/v
Rp.: Soluție Oxitocina 5 UI – 1ml
D.t.d N10 in amp
.D.S. Intravenos, în perfuzie
GRUPA 1607
CAZ CLINIC NR. 12. Pacienta I., 22 ani, s-a adresat la medicul de familie pentru vizita de
rutină la termenul de 36 săpt. Este la prima sarcină. Acuze nu prezintă. Mișcările fătului le
simte bine. Sarcina a decurs fără complicații. Obiectiv: TA 150/100 mmHg la ambele mâini,
Ps 72 bpm. Uterul este în normotonus, prezentație craniană a fătului, BCF 140/min.
Înalțimea fundului uterin – 36 cm. Pacienta prezintă edeme moderate ale membrelor
inferioare. Adaos ponderal pe parcursul sarcinii – 18 kg. Proteina în urină 0.1 g/l. La ecografia
:de trimestru III, la 32 săptămâni – Dopplerul arterele uterine flux anormal. Întrebări

Preeclampsie moderata
Ta 150/100 , edeme la membrele inferioare Proteinuria 0.1 g

HTA cronica, dar nu avem antecedente in anamneza Sindrom nefrotic, dar el ne da
hipotensiune arteriala si protein urie mai amre de 3.5 g/l Hiperteniune de origine renala era
sa deie oliguria
Topotamentul renal sa excludem un proces inflamator in rinichi care poate da proteinurie

Aprecierea reflexelor osteotendinoasa , ca sa monitorizam starea sistemului nervos Proba cu
manseta tonometrului sa evaluam starea de excitabilitate a sistemului nervos
Grupa sanguina Analiza generala a singelui ca sa evidentiem hematocritul care poate fi

crescut , Analiza biochimica a singelui ca sa apreciem functia hepatica si renala Analiza
echilibrului acido bazic sa evidentiem acidoza Analiza echilibrului hidroelectrolitic ca sa il
restabilim

.ele
Usg dopler renal si simplu , ca sa vedem starea rinichilor si gradul lof de perfuzie Usg fat sa
vedem starea vitala a copilului USG DOPLER la placenta sa vedem ce e cu vasele placentei
preeclampise medie, in faza de debut
Ta 150/100 , edeme la membrele inferioare Proteinuria 0.1 g
repaos la pat, liniste absoluta, dieta bogata in microelementele care se pierd cu urina, si
bogata in proteine
Sulfat de magneziu i/v 6 g , cu scop de a face tocoliza si neuroprotectie la fat 12 mg

dexametzaon in 2 prize timp de 24 ore ca sa maturizam plaminii copilului si sa declansam
sarcina
Rp.: Sol. Dexametazon0.4 % - 2 ml D.t.d. N 2 in amp S. Intramuscular , cite 1.5 ml , la interval

de 12 ore
.CAZ CLINIC NR. 10
Pacienta X., 33 ani, este transportată prin intermediul AMU în secția primiri urgențe a
maternității cu următoarele acuze: contracții uterine anormale, dureroase și frecvente,
neregulate, cu descretă creștere a tonusului uterin, dureri lombare și abdominale,
.eliminarea dopului gelatinos
Din ananamneză: 5 sarcini, dintre care 2 nașteri, 2 avorturi spotane la 12 și 16 săpt. și sarcina
prezentă. Termenul sarcinii prezente este estimat la 30 saptămâni pe baza datei ultimei
.menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19 săpt
Examenul clinic evidențiază: TA 100/60 mmHg, P 100 bpm, t 36,8°C, uterul în hipertonus,
.situs fetal longitudinal, prezentație craniană, BCF 140 bpm
Examenul cu speculul vaginal evidențiază eliminarea dopului gelatinos, colul uterin scurtat,
.întredeschis, mucoasa vaginului obișnuită
În mod urgent în secția de primiri urgente s-a efectuat USG cu determinarea termenului de
sarcină 30 săpt., sarcină monofetală, prezentație craniană, localizarea placentei non praevia,
lichidul amniotic în normă, indicii doplerometriei fetale în limetele normei, masa probabilă a
.fătului 1300g, lungimea colului uterin 18 mm, canalul cervical întredeschis
:Întrebări

Naştere prematură severă. (28s.a. +0 - 31s.a. +6)
:Pacienta prezintă următoarele acuze specifice pentru nașterea prematura
contracţii uterine anormale, dureroase şi frecvente, mai mult sau mai puţin regulate, cu •
;discretă creştere a tonusului uterin
;dureri lombare, abdominale ce pot fi însoţite de senzaţie de presiune abdominală •
;eliminarea dopului gelatinos •
.colul uterin scurtat < 25 mm (în cazul dat 18 mm), canalul cervical întredeschis •
TESTE DE DIFERENŢIERE SEMNE/SIMPTOME DE DIFERENŢIERE CONDIŢIA
Clinic - Sunt neregulate, pot provoca Contracţii

disconfort în regiunea lombară şi fiziologice
CTG -
hipogastrală dar nu sunt dureroase. În BraxtonHicks
USG - dinamica durata şi frecvenţa lor nu
este în creştere şi nu duce la scurtarea
sau dilatarea cervicală
Testul non-stres poate revela - Poate debuta cu sau fără hemoragie Decolarea de
o frecvenţă anormală a BCF - vaginală. Semnele de distres fetal placentă
Examenul ultrasonor al (bătăile anormale ale cordului fetal)
sistemului uteroplacentar sau prezenţa sângelui în vagin cresc
poate determina un hematom probabilitatea. Poate duce la travaliu
retroplacentar .înainte de teremen
Analiza generală a urinei - Anamneză de ITU, durerea Infecţia

pentru nitriţi, leucocite şi abdominală, disuria sau polachiuria. tractului
proteinuria - Urocultura: Poate duce la travaliu înainte de urinar (ITU)
pozitivă pentru .termen
microorganismul specific
Examenul USG al pelvisului: Poate imita travaliul înainte de Chistul ovarian
poate pune în evidenţă o masă termen. Se poate prezenta cu semne
ovariană sau lichid liber în nespecifice de durere abdominală sau
.abdomen lombară. Pot fi prezente tahicardia,
tensiunea arterială scăzută, greaţa şi
voma sau durerea abdominală
.localizată
Examenul USG al pelvisului: - Poate imita travaliul înainte de Torsiunea

poate pune în evidenţă o masă termen. Se poate prezenta cu durere ovarină
ovariană sau lichid liber în abdominală sau lombară nespecifică
abdomen. - CT abdominală: în asociată cu simptome de greaţă şi
general evitată în sarcină, dar .vomă
.va confirma torsiunea ovariană
Examenul USG al - Durerea abdominală poate fi Apendicita
abdomenului poate pune în localizată mai superior şi poate fi
evidenţă prezenţa unei mase la difuză. Poate prezenta simptome
nivelul apendicelui. - Posibilă .asociate: greaţă, vomă şi inapetenţă
.leucocitoză şi creşterea PCR
;Testul non-stres (CTG) 
Nu este un test specific pentru travaliul prematur, însă este un pas iniţial pentru a 
.stabili starea fătului
.Frotiul vaginal/rectal 
Un frotiu vaginal pote fi luat pentru screenig-ul streptococului de grup B. Prezenţa 

.lui este asociată cu travaliu înainte de termen şi a complicaţiilor neonatale
;Test cervicovaginal pentru determinarea fibronectinei fetale 
Toate femeile care se prezintă cu contracţii înainte de termen între 24 şi 35 de 

sătămâni de sarcintă, care nu sunt în travaliu avansat (dilatarea <3cm a colului
uterin), trebuie testate la fibronectina fetală. Femeile simptomatice cu fibronectina
pozitivă nasc în următoarea săptămână în 20% din cazuri, comparativ cu doar 1% în
.caz de test negative
:Testarea maturităţii pulmonare 
raportul lecitină /sfingomielină (N≥2,0) o

dozarea fosfatidilglicerolului o
.măsurarea concentraţiei lecitinei în surfactant (normal ≥3,5mg/100ml) o
Testul pIGFBP-1 (factorul de creştere asemănător insulinei fosforilate de legare a 

proteinei 1)
Este un test de predicţie a travaliului prematur depistând pIGFBP-1 în o

secreţiile cervicale. Asemeni testului pentru detectarea fFN, acesta a
demonstrat o sensibilitate înaltă în excluderea riscului de naştere
prematură. Avantajul determinării pIGFBP-1 în comparaţie cu testul fFN
.constă în faptul, că acesta nu este afectat de lichidul seminal
;Analiza generală a sângelui (AGS) 
Femeilor care se prezintă cu ameninţare de travaliu prematur trebuie o

efectuată AGS pentru a determina leucocitoza eventuală, indicator al
infecţiei, şi pentru a determina nivelul hemoglobinei în caz de suspecţie la
.hemoragie antepartum
;Proteina C-reactivă 
Recomandată ca o parte a screening-ului infecţiei pentru toate femeile cu 

.ameninţare de travaliu prematur
;Analiza generală a urinei (AGU) 
Femeile cu ameninţare de travaliu prematur necesită AGU pentru o

determinarea proteinuriei, leucocituriei şi bacteriuriei ca o parte a
screening-ului infecţiei ca o cauză posibilă a travaliului înainte de termen.
.Proteinuria poate fi remarcată în preeclampsie
;Urocultura şi sensibilitatea la antibiotice 
Dacă AGU este pozitivă pentru leucocite sau bacterii, examenul o

sedimentului urinar trebuie evaluat pentru urocultură şi sensibilitate la
.antibiotice
;Ultrasonografia transvaginală pentru determinarea lungimii colului uterin (CL) 
Femeile care se prezintă cu contracţii înainte, de 37 de săptămâni de sarcină, cu un 

col uterin închis trebuie supuse examenului USG transvaginal şi aprecierii lungimii
colului (dacă e posibil). Lungimea colului poate indica probabilitatea naşterii
.iminente. Lungimea < 25 mm este asociată cu un risc mai înalt de naştere
Examinarea vaginală (în lipsa USG) după efectuarea testelor biochimice de 

;predicţie
Examinarea vaginală se va efectua la gravidele simptomatice pentru determinarea 

.lungimii colului uterin (în cazul RPPA examinarea per speculum)
;Tocografia 
Frecvenţa contracţiilor trebuie să fie documentată. Mai mult de o contracţie la 

.fiecare 10 minute este semnificativă şi travaliul înainte de termen poate fi probabil
.Naştere prematură severă
:În baza anamnezei
contracţii uterine anormale, dureroase şi frecvente, mai mult sau mai puţin regulate, cu •
;discretă creştere a tonusului uterin
;dureri lombare, abdominale ce pot fi însoţite de senzaţie de presiune abdominală •
;eliminarea dopului gelatinos •
În baza USG care a depistat colul uterin scurtat < 25 mm (în cazul dat 18 mm), canalul
.cervical întredeschis
În baza palpării care găseşte un uter cu tonusul periodic crescut : contracţii uterine ritmice şi
.dureroase, cu frecvenţa, durata şi intensitatea crescând progresiv
;Spitalizarea urgentă în secţia de patologie -
;Regim strict la pat -
;Folosirea scutecelor sterile -
Alimentaţia raţională bogată în vitamine, proteine, glucide -
Terapia cu progesteron
mg progesteron micronizat pe zi de la 22+0 la 36+6 de s.a (NP în anamneză) sau 200 100 ·
mg progesteron micronizat pe zi de la 22+0 la 36+6 de săptămîni de sarcină (la gravide cu
scurtarea colului uterin sau testul cu fibronectina pozitiv) sau
mg 17-alfa-hidroxiprogesteron caproat o dată pe săptămînă de la 22+0 până la 36+6 250 ·

.s.a
.Terapia corticosteroidă este indicată în cazul naşterii posibile în următoarele 7 zile
Betametazonă* sodium fosfat / Betametazonă* acetat: 12 mg IM la fiecare 24 ore – două

doze Dexametazonă sodium fosfat: 6 mg IM la fiecare 12 ore – patru doze
Tratamentul tocolitic este indicat in debutul travaliu prematur pina la delatarea colului
.uterin de 5 cm
:Agenţi tocolitici •
β-adrenomimetice (Partusisten, Terbutalină, Gynipral) -
Blocante a canalelor de Ca (Nifedipina) şi Inhibitori de prostaglandin-sintetază •
.preparate de prima linie -)Indometacin(
Atosiban •
,Terapia antibacteriană este indicată obligator în travaliu prematur ,în caz de RPMA •
.horionamnionită şi infecţii acute la mamă (Ampicilina, Penicilina G ş.a)
: Conduita în travaliu şi expulsie
Conducerea travaliului şi asistenţa la naştere vor fi asigurate doar de către medicul .1

.obstetrician
.Prezenţa neonatologului la naştere este obligatorie .2
Supravegherea cardiotocografică continuă: apariţia alterărilor BCF indică operaţia .3

.cezariană
.Decubitul lateral stâng pe tot timpul travaliului .4
Supraveghere acido-bazică fetală prin microanalize ale sângelui recoltat din scalpul .5
.Analgezie (anestezia peridurală) .6
Antibioticoterapia se administrează în travaliu (și în cazul membranelor rupte). Ampicilina .7

.2gr i/v la fiecare 6 ore
.Membranele vor fi menţinute intacte cât mai mult posibil .8
.Se preferă naşterea spontană aplicaţiei de forceps în expulsie .9
Pensarea cordonului se efectuează după un interval de 60 sec. după expulsie, permiţând .10
.astfel trecerea unei cantităţi suplimentare de sânge dinspre placentă spre făt
Acordarea primelor îngrijiri şi practicarea corectă a măsurilor de reanimare a nou- .11

.născutului de către echipa de medici obstetrician-neonatolog-reanimatolog
Rp.: Ampicilina 1,0 N 20

.D.S. Intramuscular, cîte 1,0 de 2 ori pe zi, timp de 10 zile
Răspuns caz clinic
.CAZ CLINIC NR. 8
Pacienta M., 31 de ani, sarcină 37 săpt., s-a adresat la secția de internare prin intermediul
asistenței medicale urgente cu acuze la prurit cutanat generalizat de 3 zile. Sarcina prezentă
este a II-a, nașterea a II-a. Din anamneză pacienta a relatat că în sarcina anterioară a avut
aceleași simptome de la 36 de săptămâni și au dispărut după naștere. Examenul clinic și
paraclinic: tegumentele calde și umede. La inspecție pe piele sunt prezente ragade și
escoriații drept urmare a pruritului intens. Parametrii vitali sunt în limitele normei.
Abdomenul la palpare este moale, indolor. Uterul - în tonus normal, situs longitudinal al
fătului, prezentație craniană, mișcările fetale active, BCF ritmice, clare, 138 bpm, înălțimea
fundului uterin - 37 cm. Semnul Giordani erste negativ bilateral. Diureza - adecvată, scaun
regulat. Biochimia sângelui: Proteina generală – 80 g/l, ALAT – 102 mmol/l, ASAT – 85
.mmol/l, bilirubina totală – 20 mmol/l, ac. Biliari – 100 mmol/l
.Diagnosticul prezumtiv. Sarcină 37 s.a. Colestază intrahepatică asociată sarcinii .1
.Argumentarea diagnosticul prezumtiv .2
Diagnosticul prezumtiv. Sarcină 37 s.a. Colestază intrahepatică asociată sarcinii. A fost

:stabilit în baza
Acuzelor gravidei la prurit intens cutanat generalizat de 3 zile, cu care se prezintă la serviciul
.de urgență
Anamnezei unde pacienta a relatat că în sarcina anterioară a avut aceleași simptome de la

.36 de săptămâni și au dispărut după naștere
Examenului clinic care a evidențiat prezența de ragade și escoriații drept urmare a

.pruritului intens
Analizelor biochimice a sîngelui care ne relevă valori foarte ridicate a proteinei generale –
80 g/l, ALAT – 102 mmol/l, ASAT – 85 mmol/l, bilirubinei totale – 20 mmol/l, ac. biliari – 100
.mmol/l
.Diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui .3
Icter parenchimatos – examen serologic ne evidențiază prezența hepatitelor virale, infecția

.cu CMV, toxoplasmoza
Icterul mecanic – cauzează dureri foarte mari si bruște în zona stomacului și în partea
dreaptă, subcostal, ce poate iradia în spate și umarul drept, se pot asocia cu senzație de
greață și vărsături și se manifestă sub formă de colecistită calculoasă, cancerul
.colangiocelular
Ciroza biliară primară - este o boală hepatică autoimună, manifestările de colestază persistă
.mai mult de 4 săptămâni după naștere
Distrofia grasă acută a ficatului- examinarea histologică a ficatului detectează distrofie cu
picături mici de grasime în hepatocite și nu se constată inflamație sau necroză a
.parenchimului hepatic
.Icterul hemolitic – se determină o hemoliză pronunțată în analizele de laborator
Dereglări congenitale ale metabolismului - sindromul Dubin - Jonson
.Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor .4
.IMC pentru aprecierea gradului de obezitate
Determinarea tensiunii arteriale obligator pentru aprecierea asocierii hipertensiunii

.gestaționale
.Aprecierea frecvenţei respiratorii/saturaţiei cu O2
.Determinarea tonusului şi durerii uterine
.Investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele .5
Fosfataza alcalină
Glucoza
GGT, 5-nucleotidaza
LDL, HDL
Nivelul seric al creatininei
Ureea
Albumina serică, frotiul sanguin şi testele hemostazei
Teste imunologice - pentru confirmarea sau infirmarea hepatitelor virale,

.citomegalovirusului, toxoplasmozei
.Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele .6
USG abdominal deoarece este cea mai inofensivă metodă de investigație pentru mamă și făt
și permite aprecierea dimensiunilor ficatului, vezicii biliare cu determinarea calculilor și
.efectuarea diagnosticului diferențial
Examene ultrasonografice periodice până la naștere pentru estimarea volumului de lichid

amniotic și determinarea semnelor obiective de retenţie de creştere și suferință intrauterină
a fatului. La fel pentru determinarea apoplexiei utero-placentare care poat avea repercusiuni
.foarte grave asupra fătului și mamei
.CTG – non stress săptămânal pentru determinarea suferinței fetale
Examenul Doppler al circulației fetale în sistemul mama-placentă-făt pentru analiza

calitativă și cantitativă a spectrului circulației și determinarea stării de suferință intrauterină
a fatului
.EKG pentru aprecierea stării aparatului CV a gravidei
.Diagnosticul final şi argumentarea acestuia .7

Diagnosticul final: Sarcină 37 s.a. Colestază intrahepatică asociată sarcinii/ Colestaza
.gravidarum
:Acesta a fost stabilit în baza
Acuzelor la prurit intens cutanat generalizat de 3 zile, cu care se prezintă la serviciul de *

.urgență
Anamnezei unde pacienta a relatat că în sarcina anterioară a avut aceleași simptome de la *

.Semnelor clinice prezente de ragade și escoriații drept urmare a pruritului intens *
Analizelor biochimice a sîngelui care ne relevă valori foarte ridicate a proteinei generale – *
.mmol/l
.Prescrierea tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentarea .8
Regimul dietetic obişnuit normocaloric, normo/hipoproteic, hipolipidic ținînd cont de

severitatea hepatopatiei, Asigurarea aportului alimentar hipoalergic în perioada acută.
Substituirea grăsimilor animaliere cu cele vegetale de masă moleculară medie, deoarece
pentru asimilarea lor practic nu sunt necesari acizii biliari și enzime pancreatice, alimentaţie
fracţionată – de 4-5 ori/zi, reducerea conţinutului de alimente prăjite, iuţi. Respectarea unui
mod sănătos de viaţă (normalizarea somnului, alimentarea raţională, activitatea fizică,
debarasarea de deprinderi nocive, controlul masei corporale), administrarea periodică a
.complexelor de vitamine şi microelemente tratamentul anemiei
.Prescrierea tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea .9
Simptomatic (H1- blocatori și sedative)
Difenhidramină - 25-50 mg per os 3-4 ori/zi
Prometazină - 12,5-25mg per os 3-4 ori/zi
Fenobarbital - 15-30 mg per os 3-4 ori/zi
Patogenetic
Colestiramină - 3g per os 4 ori/zi, maximum 20g/zi. Paralel se administrează fitomenadionă,

10 subcutan 1 dată la 5-7 zile, ac. folic, 1mg per os 1 dată/zi. Pe durata tratamentului se
.evaluează timpul protrombinic
Vit.K
Acidul ursodeoxicolic (UDCA)
S-adenozil-metionină (în forme severe de colestază gravidară)
Tratamentul chirurgical
.Nașterea per vias naturalis la termen

.În cazul asocierii hipoxieii și suferinței fetale: finalizarea nașterii prin operație cezariană
Rp: Difenhidramină 0,05
Dtd N. 50
.S. Intern. Cite un comprimat de 3 ori pe zi
TOTALIZAREA Nr.3 , Studentul: Plamadeala Liviu, Gr.M1607
.CAZ CLINIC NR. 6
Pacienta Z., 32 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de urgență pentru
dureri
contractiliforme hipogastrice pronunțate, eliminări sanguine vaginale abundente timp de 2

.ore
Din anamneza obstetricală: 1 naștere fiziologică cu 4 ani în urmă, 2 întreruperi voluntare a

sarcinii și 2
.avorturi spontane
Ultima menstruație a fost cu două luni în urmă. Testul urinar de sarcină este pozitiv.
Examenul clinic
evidențiază: TA 100/65 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu, dureros la palpare
în regiunea
hipogastrică. Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din

,endocol, abundentă
cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau cervicale. Colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm,
în canalul cervical
se vizualizează elemente de țesut ovular. Examenul bimanual relevă: uterul în tonus sporit,
,mărit în dimensiuni
.sensibil la palpare
:Întrebări

în enunţul
.cazului
.Avort spontan habitual, recurent, incomplet. Metroragie. Șoc hemoragic gr.I-II
Am stabilit diagnosticul prezumptiv in baza acuzelor- dureri contractiliforme hipogastrice

,pronunțate
eliminări sanguine vaginale abundente timp de 2 ore.(triada
clasica:amenoree+singerare+durere)

sarcinii și 2
.avorturi spontane
.Ultima menstruație a fost cu două luni în urmă. Testul urinar de sarcină este pozitiv
Examenul clinic evidențiază: TA 100/65 mmHg, Ps 100 bpm,(Indicele Allgower=1 =>deficit

20-30% din
.VSC), T 36,8°C. Abdomenul suplu, dureros la palpare în regiunea hipogastrică
Diagnosticul diferenţial cu: menometroragie in lipsa sarcinii unde nu este retinere de ciclu si
;testul de sarcina trebie sa fie negativ
Sarcina extrauterina - tot este hemoragii dar neinsemnate ,dureri si test la sarcina tot este
pozitiv. USG
.ne vine in ajutor de a o exclude sau confirma
,Cancer de col uterin – nu este character ciclic al durerilor, PAP test pozitiv, uter anteflexat
Boala trofoblastică gestațională: sîngerarea apare în primul trimestru de sarcină, vome

.severe
.Polipi cervicali: se observă la examenul în specule, bătăile cordului fetal în normă
.Lacerații vaginale: se observă la examnenul în specule
Sindromul antifosfolipidic
Examene clinice efectuate ne-au pus in evidenta : TA 100/65 mmHg, Ps 100 bpm,(Indicele
Allgower=1
deficit 20-30% din VSC), T 36,8°C. Abdomenul suplu, dureros la palpare în regiunea >=
.hipogastrică
Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol,

,abundentă, cu cheaguri
fără leziuni vaginale sau cervicale. Colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm, în canalul
cervical se
.vizualizează elemente de țesut ovular
.Examenul bimanual relevă: uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni, sensibil la palpare
:Pentru a aprecia starea generală a pacientei și a evidenția semnele șocului hemoragic
Apreciera volumul de sînge pierdut -
;Măsurarea tensiunii arteriale și pulsul -
;Reumplerea capilară -
;Determinarea frecvenței respirației -
;Evaluarea culorii tegumentelor -
;Examenul SNC pentru a determina statusul mental -
.Monitorizarea diurezei -
Pentru evaluarea consecinţelor hemoragiei şi pentru coordonarea măsurilor de reechilibrare

volemică
:sunt necesare de urgenţă
Hemoleucograma(pentru a evalua starea hemodinamicii) -
Grup sanguin, Rh (pentru a putea face hemotransfuzie in caz de șoc hemoragic/ sau pentru -
a exclude
)confiltul de Rh-negativ al mamei cu a fatului pozitiv
Coagulograma -
Analiza generala a singelui (formula leucocitara, VSH, PCR, INR) -
Analiza generală de urină (pentru a aprecia funcția renală în caz de șoc hipovolemic, si -
bacteriologica)
Ionograma serică și urinară -
Parametric biochimici (pentru determina activitatea hepatica și citolitică în caz de șoc -
.)hipovolemic (ALAT, ASAT, GPT, LDH)
:Alte tipuri de analize pentru a determina cauza avortului recurent
Verificarea sistemului endocrin: dozarea hormonilor glandei tiroide TSH, T3 si T4, dozarea -
,FSH, LH
.prolactine, beta HGC, alfa-fetoproteina, estradilul, etc
TTGO-pentru a exclude D/Z -
dozarea anticoagulantului lupic si a anticorpilor anticardiolipinici de doua ori la cel putin 12 -

saptamani
distanta.-Sindromul antifosfolipidic creste riscul de avort recurent

In cadrul analizelor pentru avort recurent trebuie sa se investigheze si prezenta -
,trombofiliilor mostenite
.factorul V Leiden, factorul II, proteina S
Metodele de explorare paraclinică a patologiei de prim trimestru de sarcină, sunt

reprezentate de
examenul ultrasonografic- prin explorarea ecografică se poate decela concordanţa între

datele de cronologie şi
dimensiunile sacului ovular. Aprecierea vârstei gestaţionale şi a viabilităţii produsului de

concepţie, precum şi
prezenţa modificărilor canalului cervical sunt elemente importante de prognostic de evoluţie

.a sarcinii
.Ecografia 3D castiga din ce in ce mai mult teren pentru diagnosticarea anomaliilor uterine -
.Histesroscopia-pentru a exclude aderentele intrauterine, si alte patologii -
Histerosalpingografia- pentru a exclude anomalii uterine -
RMN-pentru a exclude formatiunile tumorale -
Defecte genetice ale embrionului-
Pentru a putea diagnostica un defect genetic al embrionului (cel mai adesea o aberatie a
numarului
.de cromozomi) este nevoie ca tesutul avortat sa fie trimis la laborator pentru testare
In prezenta anumitor modificari genetice in tesutul analizat, parintii vor fi sfatuiti sa isi faca
(ambii) un
.test genetic (cariotip)
.Avort spontan habitual, recurent, incomplet. Metroragie. Șoc hemoragic gr.I-II
Am stabilit diagnosticul final in in baza acuzelor-dureri contractiliforme hipogastrice

pronunțate, eliminări
sanguine vaginale abundente timp de 2 ore.(triada clasica:amenoree+singerare+durere)

sarcinii și 2
.avorturi spontane
.Ultima menstruație a fost cu două luni în urmă. Testul urinar de sarcină este pozitiv
Examenul clinic evidențiază: TA 100/65 mmHg, Ps 100 bpm,(Indicele Allgower=1 =>deficit
20-30% din
.VSC), T 36,8°C. Abdomenul suplu, dureros la palpare în regiunea hipogastrică

,abundentă, cu cheaguri
fără leziuni vaginale sau cervicale. Colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm, în canalul
cervical se
.vizualizează elemente de țesut ovular
.Examenul bimanual relevă: uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni, sensibil la palpare
Si in baza diagnosticului diferential cu menometroragie in lipsa sarcinii,,Sarcina extrauterina,

Cancer de col
.uterin, Boala trofoblastică gestațională, Polipi cervicali,Lacerații vaginale
Recuperarea dupa avort- suport psihologic din partea celor apropiati, creste eficinta a
. tratamentului
Regim la pat pacienta trebuie sa odihneasca si alimintatie echilibrata si sa evite exercitii fizice
.grele
Tratamentul trebuie sa fie in primul rind etiologic- de a trata cauza care a dus la avort
recurent apoi
.consecintele
Stabilizare hemodinamică cu soluții coloidale sau cristaloide, concentrar eritrocitar pentru

corecția
.anemiei dacă este severă
Tratament uterotonic (sol.oxitocina, sol.methylergomicina , prostaglandine, Acid

Tranexamic) pentru a
.stopa metroragia
Tratament antibacterian (sol ampicilina, sol cefazolina , sol.lincomicina s,a.)-pentru profilaxie

si tratament
antimicrobian
Tratament antianemic ( Sorbifer, ferumlac,fersinol s.a.)
Progesteronul şi derivaţii lui induc în funcţie de doză, producerea de limfocite a factorului de
blocare, cu efecte imunologice celulare şi umorale, ce se caracterizează printr-o producţie de

citokine T
helper 2 mai mare ce favorizează o sinteză crescută de imunoglobuline. Aceste cercetări
demonstrează
.utilitatea tratamentului cu progestative (Progesteron, Alilestrenol, Duphaston)
În insuficienţa luteală diagnosticată anterior prin biopsie de endometru, dozări hormonale,

curba
.termică bazală matinală, se administrează gonadotropine choriale
În suspiciunea gravidelor cu sindrom antifosfolipidic se face tratament pe parcursul întregii

sarcini
cu Aspirina (80mg / zi) şi heparină (10.000 ui s.c./ zi)
Se tratează afecţiunile materne infecţioase cronice (sifilis, listerioză, toxoplasmoză)

metabolice şi
.endocrine (diabet, obezitate, hipo-hipertiroidism)
Anomaliile uterine beneficiază de tratament chirurgical pentru corectarea malformaţiilor,

rezecţia
.histeroscopică a septurilor, sinechiilor sau mioamelor submucoase
Rp. Sol. Acid Tranexamic 1g- 5ml
.D.t.d. N10 in amp
.S.Intravenos.Cite 1 amp. in perfuzie de 2 ori in zi timp de pina la timp de 2-3 zile
Totalizarea 3
.CAZ CLINIC NR. 5
Paciena C., 23 ani, se prezintă pe data de 08.04.2019 la serviciul de urgență pentru
metroragii. Antecedente: medico-chirurgicale fără particularități, ginecologice: un avort

spontan complet cu 2 ani în urmă, la termenul de 8 săpt., fără chiuretaj uterin. Data ultimei
menstruații normale: 06.02.2019. Nu folosește metode de contraceptie (dorința sarcinii): a
întrerupt administrarea COC cu 6 luni în urmă. Testul urinar de sarcină efectuat cu o lună în
urmă a fost pozitiv. Pacienta relatează metroragii puțin abundente, de culoare întunecată,
.cu durata de câteva ore, fără dureri. Semne simpatice de sarcină prezente și intense
Examenul clinic relevă: TA 120/70 mmHg, Ps 84 bpm, temperatura 37,4°C. Abdomenul suplu
și indolor. Examen cu speculul vaginal evidențiază câteva striuri de sânge negricios cu
proveniență din endocol. Col violaceu, cu aspect caracteristic sarcinii. Tușeul vaginal: uter
anteversat, anteflectat, indolor, înălțimea uterină de 16 cm, col lung, excentric orientat
posterior, închis, lipsa maselor laterouterine. Fundul de sac Douglas (fornixul vaginal
posterior) indolor, nu bombează. Examenul ecografic pelvin evidențiază imagini multiple
.intrauterine, ecogene, veziculare, fără ecou embrionar și fără activitate cardiacă
:Întrebări
Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în .1

.enunţul cazului
În baza simptomelor , semnelor și sindroamelor descrise presupunem ca este: Sarcina 9 s.a

.Avort Spontan. Molă hidatiformă
Argumente: Pacienta relatează metroragii puțin abundente, de culoare întunecată, cu durata

.de câteva ore, fără dureri. Semne simpatice de sarcină prezente și intense
Totodată examenul cu speculul vaginal evidențiază câteva striuri de sânge negricios cu

.proveniență din endocol. Col violaceu, cu aspect caracteristic sarcinii
De asemenea înălțimea uterului excesivă pentru termenul de sarcină, datele ecografice cu

imagini multiple intrauterine, ecogene, veziculare, fără ecou embrionar și fără activitate
.cardiacă
Un examen ecografic atent poate evidenţia Sarcina gemelară
saci amniotici diferiţi la sarcina gemelară începând din săptămâna

6-10. După 10 săptămâni se pot evidenţia
craniile a căror diametru biparietal se poate uşor măsura după 14

.săptămâni
Hemoragii uterine anormale, sindrom algic pelvin, dereglarea Tumorile uterine

funcțiilor organelor adiacente, semne disurice în caz de dimensiuni
mari a tumorii
Deoare în mai mult de 50% dintre pacientele cu sarcină molară Tumorile
prezintă la momentul diagnosticului valori ale β hCG-ului seric > secretante de HCG
.100.000 mUI/ml
Absența BCF și mișcărilor fetale;stoparea în creștere a uterului Moartea

(dimensiunile uterine nu corespund intrauterină a
fătului
termenului sarcinii). La ecografie : absenţa activităţii cardiace şi a
. mişcărilor fetale
Pacientei C. i sa efectuat examenul clinic adecvat cu determinarea și monitorizarea 

Tușeul vaginal: la care s-a depistat uter anteversat, anteflectat, indolor, înălțimea 
uterină de 16 cm, col lung, excentric orientat posterior, închis, lipsa maselor
.laterouterine
 Examen cu speculul vaginal pentru a evidenția localizarea hemoragiei,și 

.caracterul ei
Examinarea abdominală : pentru a determina anomaliile de marime a uterului 
Hemoleucograma, Hemoglobina, Coagulograma, Rh-factor deoarece pacienta 

prezintă metroragii
Dozarea serică a beta-hCG : peste 80.000 mUI/ml este un marker de valoare 
Glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree pentru evaluarea statusului 

biologic a pacientei și prezența eventualelor metastaze
Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele .6

Ecografia transvaginalǎ poate stabili extensia bolii uterine 
Ecografia abdomenului superior și inferior 
IRM şi CT cerebral, torace, abdomen şi pelvis ( în funcție de simptomatologie) 

,aceste investigaţii sunt utile în evidenţierea unor metastaze şi pentru aprecierea
.corectă a extensiei bolii
: În baza
acuzelor pacientei : metroragii puțin abundente, de culoare întunecată, cu 
.durata de câteva ore, fără dureri. Semne simpatice de sarcină prezente și intense
Examenul clinic relevă: TA 120/70 mmHg, Ps 84 bpm, temperatura 37,4°C. 

.Abdomenul suplu și indolor
Examen cu speculul vaginal evidențiază câteva striuri de sânge negricios cu 
.proveniență din endocol. Col violaceu, cu aspect caracteristic sarcinii
Tușeul vaginal: uter anteversat, anteflectat, indolor, înălțimea uterină de 16 

cm( excesivă pentru termenul de sarcină), col lung, excentric orientat posterior,
.închis, lipsa maselor laterouterine
Examenului ecografic pelvin care evidențiază imagini multiple intrauterine, 

.ecogene, veziculare, fără ecou embrionar și fără activitate cardiacă
.Diagnosticul final este : Sarcina 9 s.a Avort Spontan. Molă hidatiformă
Repaus la pat 
Monitorizarea semnelor vitate: TA, Pulsul, Respiratia , temperatura 
Monitorizarea diurezei 
Reechilibrarea pacientei în dependență de rezultatele de laborator 
Alimentația sănătoasa normocalorică, bogată în vitamine, normosodată 

:Conduita terapeutică în cazul dat va fi
Evacuare uterină prin aspirare 
sub perfuzie cu uterotonice (Oxitocină) 
și sub control ecografic 
.cu examen histopatologic ulterior 
:Ulterior va fi necesară supravegherea nivelului de β-HCG
o dată/săptămână de la evacuarea uterină până la negativare 
o dată/lună timp de 1 an după negativare 
o dată/trimestru ulterior 
Rp.: Sol.Oxitocină 10 UI
.D.t.d.N 1 in amp
S.Intravenos
.CAZ CLINIC NR. 9
Pacienta A., 40 de ani, s-a adresat la medicul ginecolog cu acuze la eliminări maronii din căile
genitale de 3 zile și dureri lombare surde fără iradiere. Din anamneză: a efectuat USG
organelor bazinului mic cu 3 săptămâni în urmă și s-a constatat sarcină uterină de 6
săptămâni în evoluție. Sarcina prezentă este a III-a. Primele 2 sarcini s-au finalizat prin avort
spontan la 6 și 8 săptămâni gestaționale. Ultima menstruație a fost cu 9 săpt. în urmă.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: parametrii vitali (Ps, TA, t°C) sunt în limitele normei.
Abdomenul la palpare este moale, indolor pe toată suprafața. La examen vaginal colul uterin
este cianotic, întredeschis, cu eliminări sangvinolente reduse. Uterul la palpare este dur-
elastic, corespunde la 7 săptămâni de amenoree, indolor. Anexele la palpare nu prezintă
.particularități
Hemoleucograma: eritrocite 3,6 x 1012/l, hemoglobina – 110 g/l, leucocite – 13 x 10/l, din
ele bazofile – 1%, eozinofile – 0%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate –
.47%, limfocite – 36%, monocite – 7%, VSH – 40 mm/h
:Întrebări

.Iminenta de avort , temenul de gestatie 9 saptamini
Am stabilit acest diagnostic deoarece :din anamneză pacienta spune ca a efectuat USG
organelor bazinului mic cu 3 săptămâni în urmă și s-a constatat sarcină uterină de 6
săptămâni în evoluție ,ultima menstruație a fost cu 9 săpt. în urmă . La examen vaginal
colul uterin este cianotic, întredeschis, cu eliminări sangvinolente reduse. Uterul la palpare
este dur- elastic, corespunde la 7 săptămâni de amenoree, indolor- aceste semen fiind
sugestive pentru diagnosticul de sarcina complicate cu avort spontan. Ma ajutat de
asemenea la stabilirea diagnosticului si faptul ca : sarcina prezentă este a III-a ,primele 2
.sarcini s-au finalizat prin avort spontan la 6 și 8 săptămâni gestaționale
Sarcina extrauterina- asimetria abdomenului, anexele sint dureroase la palparea

bimanuala , uterul nu este in tonus si la USG lipseste produsul de conceptie in cavitatea
.uterina
Este importanta culegerea minutiasa a anamnezei , daca femeia nu a avut contractii -

.uterine puternica , singerari in zilele anterioare
Palparea bimanuala a zonelor anexiale si fornexului vaginal ( in cazul dat , la palpare ele -
nu trebuie sa fie dureroase) – acest lucru ne va ajuta la stabilirea diagnosticului diferential
.cu sarcina ectopica
Usg- ne va ajuta sa determinam starea embrionului,localizare ,prezenta batailor cordului -

fetal care deja din saptamina 9 trebuie sa fie auzite, de asemena este utila in aprecierea
.virstei gestationale
Dozarea hormonului hCG ( ne va ajuta sa determinam daca sarcina este viabila sau oprita -
in evolutie)
Dozarea pogesteronului seric ( care va scadea in iminenta de avort ) -
Grupa de singe si factorul Rh-
Coagulograma -
USG in dinamica pentru a determina prezenta si starea produsului de conceptie si daca

.sarcina este in evolutie , o monitorizam
Iminenta de avort, 9 saptamini de gestatie, incontinenta istmica cervicala . Am stabilit

acest diagnostic deoarece :din anamneză pacienta spune ca a efectuat USG organelor
bazinului mic cu 3 săptămâni în urmă și s-a constatat sarcină uterină de 6 săptămâni în
evoluție ,ultima menstruație a fost cu 9 săpt. în urmă . La examen vaginal colul uterin este
cianotic, întredeschis, cu eliminări sangvinolente reduse. Uterul la palpare este dur-
elastic, corespunde la 7 săptămâni de amenoree, indolor. Ma ajutat de asemenea la
stabilirea diagnosticului si faptul ca : sarcina prezentă este a III-a ,primele 2 sarcini s-au
.finalizat prin avort spontan la 6 și 8 săptămâni gestaționale
Regim la pat pentru a scadea presiunea asupra uterului ,relaxarea si calmarea pacientei.
.Nu exista regim dietetic specific
Analgetice pentru combaterea dureri 
,Tocolitice ex. clorhidrat de papaverină 
Tratament antianemic (sorbifer, ferumlec, fersinol) ș.a 
Rp.: sulfat feros 0.32
D.t.d.N20
.S. Intern cite 1 comprimat pe zi , 30 min inainte de masa , pentru a corecta anemia
A efectuat Bulgac Maria M1607
.CAZ CLINIC NR. 7
Pacienta M., 33 ani, este internată prin intermediul AMU în maternitate cu acuze la eliminări
sangvinolente vaginale abundente, de culoare roșu aprins, care au debutat de 30 minute.
Din anamneză: 4 sarcini, dintre care 2 nașteri prin operații cezariene cu 6 și 4 ani în urmă, 2
avorturi medicale. Termenul sarcinii prezente este estimat la 35 săpt, în baza datei ultimei
menstruații. Pacienta nu s-a aflat la evidența medicului de familie, examen USG pe parcursul
sarcinii nu a efectuat, deoarece s-a aflat peste hotarele țării, unde nu a beneficiat de servicii
medicale. Eliminările sangvinolente din căile genitale au apărut spontan, în repaos, în timpul
somnului, fără dureri. Examenul clinic evidențiază: TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C.
Abdomenul suplu, indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm.
.abundentă, de culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale
:Întrebări

.Sarcina 35 de SA. Placenta praevia hemoragica

Placenta praevia hemoragica deoarece este prezenta hemoragia cu sange rosu, aparuta in
.repaus, in somn, fara dureri
Factorii de risc pentru placenta praevia sunt: avorturi medicale, cicatrici uterine (din cauza
.cezarienei), multiparitatea
Vasa previa hemoragica ce reprezinta o sangerare activa de culoare rosu aprins, provenita *
.din endocol, abundenta. Nu sunt prezente leziuni vaginale sau cervicale
Decolarea prematura de placenta normal inserata se manifesta prin metroragie, sangerare *

.active din endocol
.Ruptura uterului- eliminari sangvinolente abundente *
Sangerare pe cale vaginală, de etiologie nonobstetricală *
Neoplasm cervical*
Examenul in valve va stabili sursa hemoragiei, nu se va efectua alte manipulatii precum

.tuseul vaginal pentru a nu se stimula hemoragia
.Examenul in valve este suficient

.ele
Hemograma pentru a vedea cantitatea de sange care s-a perdut, necesitatea sau nu a
.transfuzarii de concentrat eritrocitar
Grupa sanguina si Rh (in cazul de necesitate de a efectua transfuzia)
Coagulograma ce va include (nr trombocitelor, timpul de protrombina, fibrinogenul)
Analiza biochimica a sangelui (informatii despre starea generala a pacientei)
.Cardiotocograma pentru a urmari bataile cordului fetal
USG (a vizualiza starea fatului, in plus USG nu s-a efectuat pe parcursul sarcinii)
Operatie cezariana de urgenta
Sarcina 35 de sapt. Placenta previa hemoragica este prezenta hemoragia cu sange rosu,
.aparuta in repaus, in somn, fara dureri
.Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi .8

Pozitionarea pacientei in decubit dorsal
.Repaus la pat. Evitarea suprasolicitarii si exercitiilor fizice
.Evitarea constipatiei prin administrarea produselor bogate in fibre
.Dieta normocalorica, normoproteica
Reechilibrare volemica ( sol. Ringer) TA -100/60
Corectarea anemiei (concentrat eritrocitar in cazul in care Hb <70, sau preparate orale in
cazuri usoare, durata tratamentului > 3 luni
Rp.: Sol.Ringer 500 ml
D.t.d. N1 in flacon
.S. Intravenos in perfuzie
.CAZ CLINIC NR. 3
Pacienta V., 32 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul obstetrical de
urgență pentru eliminări sanguine vaginale abundente timp de 30 minute. Antecedente: 6
sarcini, dintre care 2 operații cezariene cu 4 și 6 ani în urmă, 2 avorturi spontane și 2
întreruperi voluntare a sarcinii. Termenul sarcinii prezente este estimat la 36 săpt., pe baza
datei ultimei menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19 săpt.
Metroragia a apărut spontan, în repaos, în timpul somnului, fără dureri, survenite în
.contextul unor contracții uterine neregulate
Examenul clinic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 110 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu,
indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. Examenul cu
speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, de
.culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale
:Întrebări


.ele

.ele
:Răspuns
?Hemoragie antepartum. Placenta praevia. Naștere prematură .1
Argumentele pentru diagnosticul prezumtiv de Hemoragie antenatala cauzata de .1

:placenta praevia sunt următoarele
,prezența sarcinii 36 săptămîni 
,eliminări sangvine abundente timp de 30 min 
metroragie apărute spontan, în repaus, în timpul somnului, fără dureri, în urma unor 
,contracții neregulate
,situs fetal transversal 
sîngerări din endocol, de culoare rosu aprins 
,lipsa leziunilor vaginale și cervicale 
prezența factorilor de risc pentru placenta praevia: multiparitate, prezența 

.manevrelor endo- uterine: 2 avorturi și 2 cezariene
Nașterea prematură- apariția cîtorva contracții neregulate,hemoragie, termenul de

.sarcină 36 săptămîni
:Diagnosticul diferențiat .1
:Se va face cu
abruptio placentae , ruptura uterină.În ambele situaţii este prezentă durerea foarte -
.exprimată iar fătul este afectat
,decolarea prematură a placentei normal înserate -
,vasele praevia-
,patologii cervicale(polipi, neoplazii) -

,traumatisme ale colului uterin -
,ruperea prematură a membranelor-
.travaliu prematur-
:Examene clinice .1
.se va face examenul în valve sau cu specule. Tușeul vaginal nu se recomanda de făcut -
palparea abdomenului pentru a aprecia starea uterului − uter “de lemn” în trimestrul III -
sugestiv pentru abruptio placentae; uter relaxat, moale-placenta praevia; uter asociat cu
.prezența contracțiilor uteriune
cardiotocograma fetala- cu aprecierea contracțiiloruterine și BCF. Aprecierea stării fătului -

.permite să stabilim momentul și modalitatea de naștere dacă este cazul
evaluarea stării materne- TA, Ps, SpO2. se aplică cardiomonitorigul -
:Investigții de laborator .1
determinarea grupei sangvine și RH- pentru a reface volumul de sănge pierdut cu 

componente a singelui( concentrat eritrocitar, plasma proaspăr congelată)
,Hemoleucograma- evaluăm Nr de eritrocite, trombocite, hematocritul 
.Coagulograma - aprecieăm timpul de protrombină și trombină, nivelul de fibrinogen 
ionograma, creatinina, acidul uric, clearance-ul creatininei--evaluăm funcția 

.rinichilor
:Investigații instrumentale .1
Examenul ecografic transabdominal- vizualizăm locul de înserare a placentei -
Doppler-identificarea zonei de insertie a cordonului ombilical și localizarea marginii -

inferioare a placentei
RMN- daca nu este posibil de stabilit diagnosticul prin ETA sau ETV -
.Diagnosticul final: Placenta praevia. Hemoragie antepartum .1
.Argumente: Prezența tabloului clinic caracteristic pentru Placenta praevia
Confirmarea prin examenul clinic(hemoragie din endocol), ecografic ( localizarea Placentei)

. și de laborator (nivelul scăzut de Hb și a hematocritului- semn de hemoragie)
Tratamentul nemedicamentos- în aces caz este putin eficient deorece este o stare de .1
urgență unde trebuie de intervenit rapid medicamentos. Se recomanda doar repaus
.fizic
:Tratament medicamentos și chirurgical .1
abord venos 
asigurarea stabilității hemodinamice materne- perfuzăm solutii cristaloide- NaCl- 

,0,9%, Sol Ringer, Sol Sterofundin sau hemotransfuzie
corecția dereglărilor de coagulare 
Stabilim necesitățile operației cezariene de urgență.Se va realiza dacă: apare 

sângerare vaginală cu semne de suferință fetală acută sau pune în pericol viața
.mamei
Rp.: Sol. Ringer 500 ml .1
D.T.D. N 3
.S. Intravenos.Perfuzie în get
.CAZ CLINIC NR. 2
Pacienta N., 27 ani, primigestă, este transportată la serviciul de urgență pentru contracții
uterine dureroase brutale la termenul de sarcină de 38 săpt. și metroragie moderată care
.durează de 2 ore
Examenul obstetrical evidențiază o contractură uterină generalizată, permanentă,

dureroasă. Înălțimea fundului uterin 38 cm. Situs fetal longitudinal. Prezentație cefalică. BCF
90 bpm. Tușeul vaginal evidențiază un col uterin excentric posterior, lung, închis. Se constată
.o metroragie moderată cu sânge roșu întunecat. TA 100/60 mmHg. Ps 110 bpm. T 37°C
:Întrebări

:În baza semnelor și simptomelor
Contracții uterine dureroase 
Metroragie cu sânge întunecat 

Distres fetal = BCF 90 (N-120-160bpm) 
Funcțiile vitale materne –tahicardie, tendință spre hipotensiune 
?Presupun : Hemoragie obstetricală. Apoplexie utero-placentară
:Drept argument, servesc semnele inconfundabile, dar manifestate modest în cazul dat
Contracții uterine dureroase= tetanie uterină, permanente (nu se relaxează între 

contracții)
Metroragie cu sânge întunecat, cu durata 2 ore 
Distres fetal = BCF 90 (pot deveni absente)=> s-a decolat mai puțin de jumătate din 
! placentă
Starea maternă alterată, risc de șoc hemoragic 
Ruptură de uter Placenta praevia DPPNI
Variabil Hemoragia estimată Variabil Volumul

este cea reală hemoragiei
Continua h, cu intensificarea 1-2 Continuă Durata
la următoarea apariție
Prezente Indoloră Prezente, variabile Dureri

abd/lombare
Lipsesc Lipsesc Prezente Contracții
uterine
Absente bpm 120-160 Initial cresc, apoi BCF

scad=>absente
Lipsa Rar Asociat cu CID Coagulopatii
Histerotomie PP anterior, Prezenți (PE, DZ, fumat, Asocierea cu

multiparietate , fumat HTA cronică, traume) fact de risc
Defect în Placenta la 2cm de Hematom USG
peretele uterin orificiu cervical retroplacentar

! Apoplexia utero-placentară este stabilită clinic
:Pe lângă tușeul vaginal, ascultarea BCF și manevrele Leopold, se mai recomandă
NST și CTG=> monitorizarea stării fetale 

.ele
:În susținerea diagnosticului se indică
Grupa sangvină cu Rh factor 
Biochimia sângelui 
Hemoglobina 
Hematocrit 
Nr de trombocite 
Fibrinogenemie 
Timpul de protrombină 
Timpul tromboplastinei partial activate 
Timpul partial de liză a cheagului 
Produși de degradare a fibrinei 
Anticiparea și evitarea apariției coagulopatiilor 
Amniotomie- LA hemoragic, întunecat => complicațiile hematomului (ruperea 

pungii)

.ele
:Pentru excluderea altor patologii, se recomandă
Ecografie –prezența hematomului, diagnostic diferențial
!!!Gradul de afectare a fătului depinde de starea hematomului
ECG, CT-la necesitate
Diagnostic : Apoplexie utero-placentară, gr II

:Pentru acest diagnostic pledează simptomatica
,Contracții uterine dureroase 
,Metroragie cu sânge întunecat 
,Distres fetal = BCF 90 
,Starea maternă alterată 
:dar și excluderea altor hemoragii nelegate de sarcină sau abdomen acut
,polip 
,cancer 
,endocervicită 
travaliu fals (scor Bishop 0 - col uterin lung, închis, posterior) 
Se promovează regim alimentar obișnuit, normosodat, regim de pat, evitarea eforturilor

fizice exagerate
Tactica expectativă
Abord venos dublu 
Sondă Foley utero-vezicală 
Poziționarea în decubit lateral stâng 
Pulsoximetrie 
Oxigenoterapie la necesitate 
Conduită obstetricală
!!!Singurul tratament eficient este nașterea 
Ținând cont de gradul apoplexiei utero-placentare, viabiltatea fătului, prima sarcină, 

.vârsta gestațională de 38 săpt, starea mamei, se va efectua cezariană
!!!Postpartum se va confirma prezența hematomului retroplacentar 

Rp.: Sol ringer lactat 500 ml
D.t.d. N.2
S. A se perfuzia intravenous 1000ml timp de 60 minute, 16 picături/min
Caz clinic Nr.1
Pacienta S., 20 ani, primigestă, fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se
prezintă la serviciul de urgență la termenul de sarcină de 31 săpt. pentru dureri lombare pe
.dreapta timp de câteva zile
Pacienta are grupul sanguin 0 (I) Rh negativ, serologia pentru toxoplasmă, HIV, hepatită
.B, proba RW (sifilis) negativă. Sarcina a evoluat fără complicații până la momentul actual
.Examenul clinic evidențiază: temperatura 38,5°C, TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm
La examenul obstetrical, înălțimea fundului uterin este de 30 cm., fătul în prezentație
cefalică. Pacienta percepe contracții uterine regulate, la interval de 8 minute, scurte, puțin
dureroase. La tușeul vaginal se constată un col uterin scurtat la 1 cm, permeabil pentru 1
,deget
.ramolit, dar orientat posterior
Semnul Giordano este pozitiv pe dreapta. Înregistrarea traseului cardiotocografic indică
.un ritm cardiac fetal normal și prezența contracțiilor uterine regulate la fiecare 8 minute
.-Examenul de urină evidențiază: leucocite +++,eritrocite +, proteina+, nitriți-, glucoza
:Întrebări
Pielonefrita acuta pe dreapta complicata cu iminenta de nastere prematura la o primigesta

.cu termenul de 31 s.a
;In baza urmatoarelor semne clinice: - dureri lombare pe dreapta timp de citeva zile
temperatura 38,5 -
semnul Giordani+ pe dreapta -
Examenul de urină evidențiază: leucocite ++ -

,+ +,eritrocite
.-proteina+, nitriți-, glucoza
contactii uterine regulate, la interval de 8’, scurte, ---

putin
dureroase
la tuseu vaginal-col scurtat la 1 cm, permeabil ---

pentru 1 deget
ramolit
Apendicita acuta (de asemenea este prezenta durerea in partea dreapta)
Pancreatita acuta (prezenta durerii care iradiaza in diferite regiuni)
Colecistita acuta ( durerea semn comun)
TBC renala (debuteaza uneori cu aceleasi simptome ca pielonefrita acuta)
BIP
Diverticulita (are semne comune cu pielonefrita acuta: durere, febra)
Examenul fizic general - pentru a determina prezenta edemelor, petesiilor sau altor
.modificari ce ar putea agrava situatia
.Auscultatia, percutia pulmonara; detreminrea frecventei respiratorii
Determinarea starii fatului- stabilirea virstei gestationale si eventuala RDIU

ele
Bilanț biologic: hemoleucograma cu formula leucocitară, proteina C reactivă, ex. 

Biochimic, coagulograma, anticorpi anti Rh (deorece Rh negativ), ionograma
.sanguină, creatinina plasmatică
Examen bacteriologic urinar cu antibiograma 
Examen bacteriologic vaginal 
Hemocultură aerobi/anaerobi deoarece T> 38,5°C 

.ele
Ecografie renală și a căilor urinare pentru a elimina un obstacol (atenție la distensia 

.fiziologică a cavităților pielocaliceale pe dreapta în timpul sarcinii)
Cardiotocograma/ecografie obstetricală( pentru aprecierea stării intrauterine a 

fătului)
in postpartum -urografia excretoare (pentru a determina prezenta calculilor) 
Pielonefrita acuta pe dreapta complicata cu iminenta de nastere prematura la o primigesta

.cu termenul de 31 s.a
:Diagnosticul a fost stabilit in baza semnelor clinice
;dureri lombare pe dreapta timp de citeva zile -
temperatura 38,5 -
semnul Giordani+ pe dreapta -
Examenul de urină evidențiază: leucocite +++,eritrocite -

,+
.-proteina+, nitriți-, glucoza
contactii uterine regulate, la interval de 8’, scurte, ---

putin
dureroase
la tuseu vaginal-col scurtat la 1 cm, permeabil pentru 1 ---

deget
ramolit
repaos la pat -
asigurarea unei cantitati de lichid mari -

regim alimentar corespunzator -
examen bacteriologic urinar de control după cel puțin 48 ore de la întreruperea -

.tratamentului, cu repetare ulterioară lunară până la sfârșitul sarcinii
supravegeherea continua a gravidei (monitorizarea TA, Ps, diureza) -
supravegherea fatului (cardiotocograma zilnica) -
internarea de urgenta in sectia de patologie a sarcinii -
asigurarea abordului venos -
atibioticoterapie cu spectrul larg de actiune (cefalosporine) (pina la efectuarea -

antibioticogramei, apoi administrarea antibioticelor dupa indicatie)
antialgice si antipiretice (paracetamol) -
anticoagulante in doza profilactica (HGMM / ciorapi elastici) -
profilaxi izo-imunizarii Rh cu imunoglobulina anti-D -
tocoliza ( Inhibitori ai canalelor de calciu- Nifedipina (mai intii excluderea corioamnionitei)) -
corticosteroizi- dexametazon ( pentru maturare pulmonara fetala) -
Tratament chirurgical (pentru restabilirea pasajului urinar- catetirizarea ureterelor) -
in caz de complicatii septico-purulente--- stend in ureter (pentru drenarea puroiului) -
Numele prenumele medicului: Grosu Dumitru
....Numele Prenumele pacientei S
Virsta pacientei 20 ani
Data 02 decembrie 2020

.Rp.: Paracetamol 500mg in tab
D.t.d. N 20
S. Intern, cite 1pastile x3/zi
Răspuns caz clinic

.CAZ CLINIC NR. 8
Pacienta M., 31 de ani, sarcină 37 săpt., s-a adresat la secția de internare prin intermediul
asistenței medicale urgente cu acuze la prurit cutanat generalizat de 3 zile. Sarcina prezentă
este a II-a, nașterea a II-a. Din anamneză pacienta a relatat că în sarcina anterioară a avut
aceleași simptome de la 36 de săptămâni și au dispărut după naștere. Examenul clinic și
paraclinic: tegumentele calde și umede. La inspecție pe piele sunt prezente ragade și
escoriații drept urmare a pruritului intens. Parametrii vitali sunt în limitele normei.
Abdomenul la palpare este moale, indolor. Uterul - în tonus normal, situs longitudinal al
fătului, prezentație craniană, mișcările fetale active, BCF ritmice, clare, 138 bpm, înălțimea
fundului uterin - 37 cm. Semnul Giordani erste negativ bilateral. Diureza - adecvată, scaun
regulat. Biochimia sângelui: Proteina generală – 80 g/l, ALAT – 102 mmol/l, ASAT – 85
.mmol/l, bilirubina totală – 20 mmol/l, ac. Biliari – 100 mmol/l
.Diagnosticul prezumtiv. Sarcină 37 s.a. Colestază intrahepatică asociată sarcinii .1
.Argumentarea diagnosticul prezumtiv .2
Diagnosticul prezumtiv. Sarcină 37 s.a. Colestază intrahepatică asociată sarcinii. A fost

:stabilit în baza
Acuzelor gravidei la prurit intens cutanat generalizat de 3 zile, cu care se prezintă la serviciul
.de urgență
Anamnezei unde pacienta a relatat că în sarcina anterioară a avut aceleași simptome de la

Examenului clinic care a evidențiat prezența de ragade și escoriații drept urmare a

.pruritului intens
Analizelor biochimice a sîngelui care ne relevă valori foarte ridicate a proteinei generale –
.mmol/l
.Diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui .3
Icter parenchimatos – examen serologic ne evidențiază prezența hepatitelor virale, infecția

.cu CMV, toxoplasmoza
Icterul mecanic – cauzează dureri foarte mari si bruște în zona stomacului și în partea
dreaptă, subcostal, ce poate iradia în spate și umarul drept, se pot asocia cu senzație de
greață și vărsături și se manifestă sub formă de colecistită calculoasă, cancerul
.colangiocelular
Ciroza biliară primară - este o boală hepatică autoimună, manifestările de colestază persistă
.mai mult de 4 săptămâni după naștere
Distrofia grasă acută a ficatului- examinarea histologică a ficatului detectează distrofie cu

picături mici de grasime în hepatocite și nu se constată inflamație sau necroză a
.parenchimului hepatic
.Icterul hemolitic – se determină o hemoliză pronunțată în analizele de laborator
Dereglări congenitale ale metabolismului - sindromul Dubin - Jonson
.Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor .4
.IMC pentru aprecierea gradului de obezitate
Determinarea tensiunii arteriale obligator pentru aprecierea asocierii hipertensiunii

.gestaționale
.Aprecierea frecvenţei respiratorii/saturaţiei cu O2
.Determinarea tonusului şi durerii uterine
.Investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele .5
Fosfataza alcalină
Glucoza
GGT, 5-nucleotidaza
LDL, HDL
Nivelul seric al creatininei
Ureea
Albumina serică, frotiul sanguin şi testele hemostazei
Teste imunologice - pentru confirmarea sau infirmarea hepatitelor virale,

.citomegalovirusului, toxoplasmozei
.Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele .6
USG abdominal deoarece este cea mai inofensivă metodă de investigație pentru mamă și făt
și permite aprecierea dimensiunilor ficatului, vezicii biliare cu determinarea calculilor și
.efectuarea diagnosticului diferențial
Examene ultrasonografice periodice până la naștere pentru estimarea volumului de lichid

amniotic și determinarea semnelor obiective de retenţie de creştere și suferință intrauterină
a fatului. La fel pentru determinarea apoplexiei utero-placentare care poat avea repercusiuni
.foarte grave asupra fătului și mamei
.CTG – non stress săptămânal pentru determinarea suferinței fetale
Examenul Doppler al circulației fetale în sistemul mama-placentă-făt pentru analiza

calitativă și cantitativă a spectrului circulației și determinarea stării de suferință intrauterină
a fatului
.EKG pentru aprecierea stării aparatului CV a gravidei
.Diagnosticul final şi argumentarea acestuia .7
Diagnosticul final: Sarcină 37 s.a. Colestază intrahepatică asociată sarcinii/ Colestaza

.gravidarum
:Acesta a fost stabilit în baza
Acuzelor la prurit intens cutanat generalizat de 3 zile, cu care se prezintă la serviciul de *

.urgență
Anamnezei unde pacienta a relatat că în sarcina anterioară a avut aceleași simptome de la *

.Semnelor clinice prezente de ragade și escoriații drept urmare a pruritului intens *
Analizelor biochimice a sîngelui care ne relevă valori foarte ridicate a proteinei generale – *
.mmol/l
.Prescrierea tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentarea .8
Regimul dietetic obişnuit normocaloric, normo/hipoproteic, hipolipidic ținînd cont de

severitatea hepatopatiei, Asigurarea aportului alimentar hipoalergic în perioada acută.
Substituirea grăsimilor animaliere cu cele vegetale de masă moleculară medie, deoarece
pentru asimilarea lor practic nu sunt necesari acizii biliari și enzime pancreatice, alimentaţie
fracţionată – de 4-5 ori/zi, reducerea conţinutului de alimente prăjite, iuţi. Respectarea unui
mod sănătos de viaţă (normalizarea somnului, alimentarea raţională, activitatea fizică,
debarasarea de deprinderi nocive, controlul masei corporale), administrarea periodică a
.complexelor de vitamine şi microelemente tratamentul anemiei
.Prescrierea tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea .9
Simptomatic (H1- blocatori și sedative)
Difenhidramină - 25-50 mg per os 3-4 ori/zi
Prometazină - 12,5-25mg per os 3-4 ori/zi
Fenobarbital - 15-30 mg per os 3-4 ori/zi
Patogenetic
Colestiramină - 3g per os 4 ori/zi, maximum 20g/zi. Paralel se administrează fitomenadionă,

10 subcutan 1 dată la 5-7 zile, ac. folic, 1mg per os 1 dată/zi. Pe durata tratamentului se
.evaluează timpul protrombinic
Vit.K
Acidul ursodeoxicolic (UDCA)
S-adenozil-metionină (în forme severe de colestază gravidară)
Tratamentul chirurgical
.Nașterea per vias naturalis la termen
.În cazul asocierii hipoxieii și suferinței fetale: finalizarea nașterii prin operație cezariană

Rp: Difenhidramină 0,05
Dtd N. 50
.S. Intern. Cite un comprimat de 3 ori pe zi
Studentul: Plămădeală Liviu, Gr.M1607
Pacienta E., 30 ani, multipară, a născut o fetiță la termenul de 40 săpt. cu masa corporală de
.4200g
Nașterea s-a complicat cu defect de țesut placentar, a fost efectuat controlul instrumental al
cavitații
uterine, hemoragia totală estimată - 400ml. A fost externată la domiciliu la ziua a 3-a
postpartum în stare
.satisfacatoare, cu parametrii de laborator și clinici în limitele normei
Peste 4 zile de sejur la domiciliu, lăuza acuză dureri în regiunea pelvio-abdominală, febră,
fatigabilitate
și inapetență. La examenul clinic: TA 110/70mmHg, T 38.7°C, Ps 100 bpm, FR 19res/min.

Abdomenul
dureros la palpare, fundul uterin la 2 cm sub nivelul ombilicului. La examenul în specule

– lohiile
sangvinolent-purulente cu miros fetid. Uterul - subinvoluat, voluminos, dureros la mobilizare

și palpator
.în regiunea rebordurilor uterine, fundul de sac vaginal liber, indolor
Hemoleucograma: Hb 99g/l, E 3.0x1012
l, L 18.0x103/
.mcl, VSH 46mm/h/
:Întrebări
Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise .1
.Diagnosticul prezumtiv: Perioada de lauzie propriu-zisă. Endometrita puerperala

În baza acuzelor: dureri în regiunea pelvio-abdominală, febră, fatigabilitate și inapetență
.peste 4 zile de sejut la domiciliu (7-a zi dupa nastere)
Anamnezei obstetricale: multipară, a născut o fetiță la termenul de 40 săpt. cu masa
corporală de 4200g(macrosom). Nașterea s-a complicat cu defect de țesut placentar, a fost
efectuat controlul instrumental al cavitații uterine, hemoragia totală estimată - 400ml. A
fost externată la domiciliu la ziua a 3-a postpartum în stare satisfacatoare, cu parametrii de
.laborator și clinici în limitele normei
Examenului clinic: TA 110/70mmHg, T 38.7°C, Ps 100 bpm, FR 19res/min. Abdomenul
.dureros la palpare, fundul uterin la 2 cm sub nivelul ombilicului
La tuseul vaginal se determina: Uterul - subinvoluat, voluminos, dureros la mobilizare și
.palpator în regiunea rebordurilor uterine, fundul de sac vaginal liber, indolor
.La examenul în specule: lohiile – sangvinolent-purulente cu miros fetid
,Examinarea sanilor(pentru depistarea prezentei sau nu a durerei -
)tensiunei, hiperemiei, edem, fisuri – caracteristice mastitei
Examinarea membrelor inferioare(depistarea semnelor de flebite) -
Aparatul urinar: aspectul urinilor, semne funcționale(daca nu are -
)complicatii din partea sist. urinar
Semnul Blumberg (penru a determina posibilitatea generalizarii procesului infectios si -
)aparitia unei peritonite bacteriene
Examenul mucoasei vaginale(determinarea depunerilor, culorii și modificările vaginale)-
.ele
Criterii Endometrită Peritonită septică Apendicita
Sindromul algic Abdomenul la

palpare este moale
,pe toată suprafaţa
dureros în regiunea
.hipogastrică
Durere difuză la
palpare, defans
muscular și semne
de ititație
peritoneală
Durere în punctele
Mc Burney, Lanz
.și Morris
Localizarea în
regiunea iliacă
dreaptă
Sindromul
toxico-infecțios
37-38oC 39-40 oC 37,5-38 oC
Caracteristica
lohiilor
sangvinolent-purul
ente
- Abundent purulent
Evoluție Poate evolua în
peritonită
Poare evolua în
sepsis
Poate evolua în
peritonită
Tratament Nu necesită
tratament
chirurgical
Necesită trataent
chirurgical
Necesită tratament
chirurgical
Analiza biochimia a singelui( elevarea valorilor proteinei C reactive indica prezenta unei -
)infectii
Analiza generala de urina (determinarea infectiei urinare)-
Examenul bacteriologic al lohiilor(determinarea agentului patogen)-
Colectarea culturilor aerobe si anaerobe din singe, endocervix si cavitatea uterina (pentru -
)confirmarea diagnosticului de endometrita
Hemocultura (determinarea agentului patogen)-
Antibioticograma ( pentru stabilirea sensibilitatii agentului patogen la antibiotice)-
.Determinarea pH-lui vagina si uterin -
.Histologia placentei-

.ele
USG transvaginală(constata resturi de tesut placentar sau rezenta cheagurilor si -
)subinvolutia uterului
Histeroscopia(determina forma endometritei, restanțele placentare, cheaguri)-
CT( pentru diagnostic-diferential fata de alte patologii posibile)-
.Diagnosticul clinic: Perioada de lauzie propriu-zisă (a 7–a zi). Endometrita puerperala
În baza acuzelor: dureri în regiunea pelvio-abdominală, febră, fatigabilitate și inapetență
.peste 4 zile de sejut la domiciliu (7-a zi dupa nastere)
Anamnezei obstetricale: multipară, a născut o fetiță la termenul de 40 săpt. cu masa
corporală de 4200g. Nașterea s-a complicat cu defect de țesut placentar, a fost
- efectuat controlul instrumental al cavitații uterine, hemoragia totală estimată
,400ml. A fost externată la domiciliu la ziua a 3-a postpartum în stare satisfacatoare
.cu parametrii de laborator și clinici în limitele normei
Examenului clinic: TA 110/70mmHg, T 38.7°C, Ps 100 bpm, FR 19res/min. Abdomenul
.dureros la palpare, fundul uterin la 2 cm sub nivelul ombilicului
La tuseul vaginal se determina: Uterul - subinvoluat, voluminos, dureros la mobilizare și
.palpator în regiunea rebordurilor uterine, fundul de sac vaginal liber, indolor
Examenului paraclinic: Hemoleucograma: Hb 99g/l, E 3.0x10
12
l, L 18.0x10/
mcl, VSH/
.46mm/h
.La examenul în specule: lohiile – sangvinolent-purulente cu miros fetid
.Si in baza diagnosticului diferential cu: Peritonita septica, apendicita

Consumarea lichidelor pentru corecţia deshidratării şi menţinerea unui debit urinar -
adecvat
Regim alimentar echilibrat cu alimente bogate în vitamine, uşor asimilabile şi cu potenţial -
,alergizat redus
Limitarea activităților fizice – pentru a evita o ulterioară complicație -
,Spălături vaginale pe valvă, fără presiune cu sol. antiseptice slabe ( cloramina -
permanganat de potasiu, betadina) – distrugerea locală a bacteriilor
Aplicarea pungii cu gheață pe abdomen pentru reducerea procesului infecțios și -
.vasoconstricție
.Internarea in stationar- pentru tratament -
Antibiotice cu spectru larg de acțiune: (se recomandă combinarea Ab care acoperă -
.spectrul de germeni G+, G- și anaerobi) pînă va fi disponibilă antibioticograma
In cazul stabilirii endometritei: Clindamicina 900mg + Gentamicina 1,5 mg/kg fiecare 8 -
.ore iv(,,standartul de aur''), se admite o singura doza de zilnica de Gentamicina
Ampicilina 2g i/v la 6h(in caz de sepsis sau suspiciune a infectiei cu enterococ) -
Metronidazol 500mg i/v la 12h -
Uterotonice (preparate ocitocice)-
Antipiretice -Paracetamol 500 mg în cazul persistenței febrei (1500mg/zi-doza -
)terapeutica
AINS : Dexketoprofen, Diclofenac, Indometacina (pentru a combate inflamația și -
)sindromul algic
Chiuretrajul sau vacuum aspiratia manuala a cavitatii uterine pentru inlaturarea resturilor -
.placentare si a cheagurilor
Rp. Sol. Dexketoprofen 5%- 2ml
.D.t.d. N10 in amp
.S.Intramuscular.Cite 1x2 ori/zi
.TOTALIZAREA 4 ,CAZ CLINIC NR. 4

Pacienta A., de 27 ani, primigestă, primipară, a născut cu trei zile în urmă la termen, o fetiță
cu masa corporală 3770g, scorul APGAR 6/7 puncte prin operație cezariană de urgență, ca
consecință a corioamnionitei în naștere, hipoxiei acute a fătului și perioadei alichidiene
îndelungate >24 h. Durata intervenției chirurgicale 55 minute. Hemoragia estimată a fost de
.ml 850
,După 7 zile, starea lăuzei se agravează cu creșterea temperaturii 39-40°C, TA 90/60mmHg
FR 24 resp/min., apar frisoane, astenie, Ps filiform – 110 bpm. Abdomenul a devenit
dureros la palpare, cu defans muscular și semne de iritație peritoneală, meteorism, tulburări
.de tranzit intestinal
La tactul vaginal se determină o bombare a fundului de sac vaginal, uterul și anexele
sunt dificil de examinat din cauza sindromului dolor intensificat, se determină lohii
abundent purulente cu miros fetid. Se atestă o leucocitoză pronunțată cu deviere spre
.stânga
:Întrebări
în baza simptomelor, semnelor și sindroamelor următoare (după 7 zile, starea lăuzei se

agravează cu creșterea temperaturii 39-40°C, TA 90/60mmHg, FR 24 resp/min., apar
frisoane, astenie, Ps filiform – 110 bpm. Abdomenul a devenit dureros la palpare, cu defans
muscular și semne de iritație peritoneală, meteorism, tulburări de tranzit intestinal. Se
atestă o leucocitoză pronunțată cu deviere spre stânga iar la tactul vaginal se determină lohii
.abundent purulente cu miros fetid și sindromul dolor intensificat)
putem presupune diagnosticul prezumtiv Perioada de lăuzie a-7-a. Peritonită generalizată

.puerperală
Este o peritonită puerperală, datorită semnelor si sindroamele clinice evidente: după 7 zile
după naștere crește temperatura, TA scade, apar frisoane, astenie. Abdomenul este dureros
la palpare cee ace este sugestiv pentru peritonită, prezenșa defansului muscular și cel mai
.important semne de iritație peritoneala, meteorism, tulburări de transit intenstinal

Diagnosticul diferențial al peritonitei generalizate puerperale trebuie de făcut cu
:următoarele patologii
Pelviperitonită, cu simptomatologie subombilicală şi fenomene generale, în special )1

toxicoseptice, puţin marcate; examenul local evidenţiază o masă inflamatorie care împinge
.uterul înainte sub simfiză
Forme propagate, dar localizate de infecţie puerperală (salpingoovarite, fiegmoane )2

pelviene etc.), care se pot asocia cu o reacţie peritoneală difuză şi pasageră. Examenul local
.combinat cu evoluţia pune diagnosticul
Forme generalizate (de septicemii şi septicopiemii). Septicemia este caracterizată, ca )3

semne şi simptome esenţiale, prin febră ridicată, frisoane, repetate, alterarea stării generale,
.focare septice diseminate, hepatosplenomegalie, hemocultură pozitivă
Peritonismul lăuzelor, în realitate un meteorism abdominal, determinat de o oarecare )4

pareză intestinală, relaxarea pereţilor abdominali, aero- fagie, fără fenomene generale
.patologice (febră, tahicardie etc.)
Ocluzia intestinală. Fenomenele sunt primitiv locale (tardiv se poate declanşa o peritonită )5
secundară), fară modificări generale: dureri colicative abdominale, unde peristaltice
evidente, semnul Kussmaul, meteorism cu zgomote abdominale, oprire de materii fecale şi
.gaze
Examenul fizic. În faţa acestui tablou general, examenul fizic caută să deceleze trei -
simptome care ar putea să confirme diagnosticul de peritonită: durerea provocată,
contractura parietală abdominală şi durere, împăstarea sau bombarea cu senzaţie de
.fiuctuenţă a fundului de sac vaginal posterior prin colecţia purulentă şi iritaţia Douglas-ului
Astfel, bolnava nu poate face mişcări voluntare ale peretelui abdominal, abdomenul este
meteorizat, iar palparea blândă poate declanşa sub degetele examinatorului o apărare an-
talgică, dar nu o contractură a muşchilor abdominali. Durerea este difuză, în special în
abdomenul inferior, dar generalizată, declanşată cu deosebire când se decompresează brusc
.peretele abdominal (semnul Blumberg)
Percuția abdomenului: Deşi meteorizat, percuţia abdomenului poate decela matitate -

. declivă deplasabilă pe flancuri
Auscultația abdomenului: caracterizează peritonită printr-o linişte sinistră, spre deosebire -

.de ocluzia mecanică unde, în contrast, se aud şi numeroase zgomote explozive, borborisme
Tactul vaginal, pe lângă alte semne ale infecţiei puerperale localizate (uter subinvoluat, -
sensibil, lohii purulente, infiltraţii periuterine etc.), decelează sensibilitatea specială a
fundului de sac vaginal posterior, eventual împăstare sau bombare cu fiuctuenţă (când
.culdocenteza poate extrage lichid purulent)

Analiza generală a sîngelui: Există o creştere a leucocitelor la 20000- 30000/mm3, cu -
predominare a polinuclearelor neutrofile, dar şi leucopenie (prin concentrare masivă de
leucocite în peritoneu şi puroiul peritoneal), uşoară anemie, dar şi hemoconcentraţie prin
.deshidratare (cu creştere de hematocrit)
.Starea acido- bazică -acidoză metabolică, pierdere de sodiu şi creştere de potasiu -
.Analiza generală a urinei: prezența hiperleucocitozei în urină -
Investigațiile bacteriologice: unde se va depista Esherichia Colli și flora asociată gram- -

negativă
Investigațiile paraclinice: Rezultatele investigaţiilor paraclinice sunt modificate de obicei -

tardiv. Ele pot să întărească diagnosticul clinic sau să arate complicaţii ale altor determinări
în cadrul peritonitei (şoc septic, insuficienţă hepato-renală, coagulare intravasculară
diseminată etc.)
Radiografia abdominală: decelează imagini hidroaerice în cuiburi de rândunică ale ileusului -

.paralitic
Radiografia cutiei toracice: ascensiunea diafragmu- lui şi modificări atelectazice la baza -

.plămânilor
Ecografia abdominală poate decela uneori dehiscenţa plăgii uterine după operaţia -
.cezariană
Deci în conformitate cu semnele și simptomele confirmate (după 7 zile, starea lăuzei se

agravează cu creșterea temperaturii 39-40°C, TA 90/60mmHg, FR 24 resp/min., apar
frisoane, astenie, Ps filiform – 110 bpm. Abdomenul a devenit dureros la palpare, cu defans
muscular și semne de iritație peritoneală, meteorism, tulburări de tranzit intestinal. Se
atestă o leucocitoză pronunțată cu deviere spre stânga iar la tactul vaginal se determină lohii
abundent purulente cu miros fetid și sindromul dolor intensificat), bazîndu-ne pe
investigațiile laborator (care au decelat o leucocitoza și s-a depsitat agentii patogeni care au
și cauzat patologia), datorită investigațiilor paraclinice (care au demonstrat imagini
hidroaerice la nivelul abdomenului, ceea ce este sugestiv pentru diagnosticul prezumtiv) deci
.diagnosticul final este Perioada de lăuzie ziua a 7-a. Peritonită generalizată puerperală
Deși, peritonita este o urgență majoră, putem introduce și un tratament nemedicamentos

cum ar fi: repaus la pat, alimentatie sănătoasă (fără multi carbohidrati, lipide, să nu includă
multe legume ce ar duce la o balonare), să respecte toate indicațiile medicului, să consume
.lichidele necesare, să duc un mod de viață sănătos
.Peritonita este o urgență majoră, de aceea tratamentul de bază este chirurgical
În acest timp, în afara evaluării stării bolnavei, are loc şi pregătirea tehnică a operaţiei,
pentru a se desfăşura în bune condiţii, între care refacerea pierderii lichidului şi mineralelor,
reducerea distensiei prin aspiraţia conţinutului gastric şi intestinal, corecţia anuriei,
tamponarea acidozei, o bună ventilaţie, sedarea bolnavei şi atacul antibacterian printr-o
antibioterapie cu agenţi moderni şi puternici (antibiotice ce acţionează pe germeni aerobi şi
anaerobi, grampozitivi şi gramnegativi, până la rezultatele însămânţărilor bacteriologice din
.lichidul peritoneal cu antibiograma respectivă)
:Principii operatorii - intenţiile intervenţiei chirurgicale, includ
.Extirparea (pe cât posibil) a sursei de infecţie
.Aspiraţia ori evacuarea lichidului peritoneal infectat •
Drenarea focarului (focarelor) de infecţie şi a peritoneului. Tratamentul postoperator îşi •

:dirijează direcţiile în special
. Acţionând împotriva ileusului •
. Restaurând echilibrul fluidocoagulant (sânge, plasmă, lichide, electroliţi, vitamine) •
. Menţinând aportul de oxygen •
. Restabilind o diureză convenabilă •
.Acţionând asupra bacteriilor şi toxinelor printr-o antibio- şi chimioterapie corespunzătoare •
Drenajul. drenajul Douglas-ului, drenaj decliv vaginal, drenaj în spaţiile parietocolice prin
.tuburi perforate groase de plastic exteriorizate în fosele iliace
Terapie adjuvantă
.Resuscitarea volemică-
.Oxigenarea-
Cateterizarea şi monitorizarea hemodinamică Pentru evacuarea stomacului, prevenirea -

vărsaturilor şi reducerea aerului adiţional în intestinele paralizate se introduce nazogastric o
.sondă de aspiraţie
.Medicamente vasoactive-
Antibioterapia. Antibioterapia joacă un rol foarte important, chiar dacă numai adjuvant -
actului chirurgical în tratamentul peritonitei ginecologice. Antibioticele trebuie administrate
devreme, înaintea actului chirurgical, administrarea continuând în timpul şi după terapia
chirurgicală. Spectrul substanţelor utilizate trebuie să fie larg, acoperind aerobi-anaerobi
grampozitivi şi gramnegativi (până la antibiogramă), cuprinzând de obicei asociaţia de
betalactamine - aminoglicozide - metronidazol, cefalosporine de a treia generaţie sau
.peniciline noi cu spectru larg

în peritonită generalizată puerperală, pînă a se cunoaște agentul etiologic, se administrează
:antubiotice cu spectru larg
amoxacilină+ acid clavulanic 1.0 de 3 ori pe zi i/v
metronidazole 500mg de 3 ori pe zi i/v lent
Pacienta G., 24 ani, primigestă, a născut la termenul de 38 săpt. un băiat cu greautatea de
3000 gr. La a 10-a zi postpartum lăuza se prezintă la serviciul de urgență pentru durere
unilaterală la nivelul sânului drept, febră oscilantă până la 39-40°C, frisoane. Examenul
clinic evidențiază: TA 120/80 mmHg, Ps 90 bpm. Sânul drept mărit în volum, hiperemiat,
tensionat, foarte dureros la palpare. În cadranul supero-extern se palpează o tumefiere
fluctuantă, adenopatie axilară dureroasă. La compresiunea mamelonului se exteriorizează
.lapte în amestec cu puroi
Abdomenul moale suplu la palpare. Uterul bine involuat, dur, contractat, indolor la palpare.
.Lohii moderate, fără miros
:Întrebări


.ele

.din ele
:Răspuns
:În baza semnelor și simptomelor descrise .1
,dureri unilaterale la sinul drept 
,febră oscilantă 39-40C, frisoane 
la inspecție-sînul drept mărit în volum,hiperemiat 
la palpare-dureros, tensionat, tumefiere fluctuantă- semnul de fluctuației 

,caracteristic pentru abces
,adenopatie axilară dureroasa 
.la compresia mameloanelor-lapte cu puroi- indică prezența unei colecții purulente 
ziua a 10-a după naștere- lehuzia tardivă 
?Diagnosticul prezumtiv: Mastita puerperală. Forma purulentă. Abces sînul drept
Deoarece complicațiile infecțioasevale glandelor mamare se întilnesc în primele 3 .2

săptămîni de lauzie ( pacenta G. este la a 10 zi postpartum) și sunt prezente semnele și
simptomele clinice sus numite specifice pentru infecția glandelor mamare, diagnosticul
?prezumtiv va fi: Mastita puerperală. Forma purulentă. Abces sînul drept
:Diagnosticul diferențial .3
Angorjarea mamară:creșterea de volum a sanilor, bilateral, senzatie de tensiune, caldură -

.locală,febră
Galactocelul: formațiune benignă, unică, localizată în profunzimea sînului, de dimensiuni -

variabile, ce conține lapte de obicei alterat, cu potențial crescut de infeție secundară, dar
fără semne de infecțe locală, poate fi diagnosticat după naștere confundat cu un abces
.profund
Mastita carcinomatoasă: la femeile tinere, edem al pielii ,uneori cu febră, ganglionii sunt -
de obicei interesați masiv, dureroși, stare a generală se alterează
.rapid
Examenul subiectiv- colectăm anamneza (identificăm cauza, debutul bolii) .4
Examenul obiectiv- inspecția, palparea (vedem semnele locale de infecție)
Examenul vaginal și tușeul vaginal ( pentru a exclude și alte infecții puerperale, deoarece
pacienta e în periada de lăuzie.)
.Examene de laborator și instrumentale- pentru a pune diagnosticul final
:Investigații de laborator .5
,Hemoleucograma: arată leucocitoză, VSH- crescut -
Cultura și antibioticograma din laptele sau puroiul exteriorizat: pentru a stabili -
.tratamentul specific
.Analiza generală de urină: excluderea infecțiilor urinare -
Biochimia singelui: glucoza (DZ factor favorizant de dezvoltare a bacteriilor) marcheri -
hepatici ( apreciem funcția ficatului),ureea creatinina (funcția rinichilor)
:Investigații instrumentale .6
Examenul ecografic mamar: identificarea abcesului,localizării, mărimei, alegerea 

.tacticii de tratament
IRM, CT: dacă examenul ecografic este puțin informativ, în special abcesele cu 
.localizare atipică
:Diagnosticul final .7
.Infecție puerperală. Abces a sînului drept supero-extern
:Tratamentul nemedicamentos .8
.Dieta-15. Bogată în calorii, proteine și vitamine -
.Consumul a cît mai multe lichide -
Ablactarea copilului pe perioada tratamentului -
.Stoarcerea laptelui din sînul sănătos -
:Tratamentul medicamentos și chirurgical .9
Tratament antibacterian: preparate cu spectru larg. Inițial piniciline semisintetice 

(meticilina, oxacilina). Dacă infecția este rezistentă se indică terapia combinată cu
.gentamicină, ampiox, cefalosporine
Terapia de dezintoxicare: perfuzii cu NaCl, sol Ringer, Reosorbilact 
Tratament simptomtic: antipiretice la febra mai mare de 38C, analgezice, 

.antiinflamatoare
Tratament chirurgical: incizia largă, excizias țesuturilor necrotice, spălarea și 

.drenarea cavității
Pansament aseptic local cu H2O2-3%, sol. hipertonică de Na Cl, Dioxidină 
Rp.: Ceftriaxon 1,0 .10
D.t.d.N 14
S. Intravenos. O dată de 2 ori pe zi, la orele 6.00 și 18.00 Conținutul flaconului să se dizolve
.cu soluție NaCl 0,9%-10 ml
in shahin Grupa 1607 Biletul 12
Pacienta C., gravidă, în vârstă de 28 ani, internată în staționar cu acuze la dureri în lombară
bilateral, febră până la 38oC, frisoane, disurie, micții frecvente, dureroase. Maladia a
debutat cu 2 zile în urmă, cu agravare în dinamică. La domiciliu nu a administrat nici un
preparat, iar agravarea stării a determinat-o să se adreseze în staționar. Din anamneză, nu
prezintă patologii ginecologice. Sarcina dată este prima, dorită, la evidența medicului de
familie din primul trimestru de gestație. La moment termenul de gestație este de 28
săptămâni. Din maladiile extra-genitale menționează: a suportat în copilărie gripa, angină
fără complicații. Examenul clinic și paraclinic: tegumentele și mucoasele roz-pale, curate. TA
120/70 mmHg, Ps 88 bpm, T 38.3oC. Abdomenul suplu la palpare, indolor, uterul de formă
ovoidă în normotonus. Mișcările fetale le percepe bine, BCF (auscultativ) clare, ritmice 143
bpm. Simptomul Pasternațki pozitiv bilateral. Hemograma: Eritrocite-5,1x1012/l,
hemoglobina-125g/l, leucocite-18x109/l, bazofile-1%, eozinofile-0%, nesegmentate-10%,
segmentate-47%, limfocite-36%, monocite-7%, VSH- 28mm/h. Analiza generală a urinei:
Cantitatea-100ml, culoarea-tulbure, densitatea-1015, glucoză- abs., proteine-urme, epiteliu
:plat-mult, leucocite-acoperă tot c/v, bacterii-+++. Întrebări

infecție a rinichilor a grăvidei (pielonefrita gestațională)
Argumentaţi diagnosticul prezumtiv .2
Presupun o pielonefrită gestațională din motivul prezenței următoarelor simpotme
șisindroame
sindrom toxico-infecțios (T 38,3 oC, frisoane)
Simptomul Pasternațki pozitiv
Femeia este însărcinată (28 săptămâni de gestație)
Acuze dureri lombare bilateral, dureri la micțiuni, disurie și micțiuni frecvente-
Datele anamnestice (a suportat în copilărie gripa și angina, nu are în anamnestic istoric de -
.pielonefrită sau glomerulonefrită cronică)
Diagnosticul diferencial se va face cu
apendicita acută gestațională-
colecistită acută-
colica renală sau hepatica-
acutizarea ulcerului gastric sau a duodenului -
urolitiază-
-toxico-infecție alimentară -complicațiile sarcinii
glomerulonefrită gestațională-
Aș propune să fie consultată împreună cu obstetrician-ginecolog de urolog și nefrolog. Aș
propune de efectuat următoarele manevre – Blumberg (excluderea unui abdomen acut cu
peritonită), Kehr și Murphy (excluderea colicistitei), Rowing și Coop (excluderea apendicitei).
.În rest eu consider că toate manevre și examenele clinice au fost effectuate

.ele
Analiza biochimică a sângelui-
Analiza urinei Niciporenko-
Proba Zimnițchi-
Analiza microbiologică a urinei-
Analiza microbiologică a eliminărilor vaginale-

.ele
USG rinichilor -Cromocistoscopia -
Cistoscopia-
Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l .7
Pielonefrita acută gestațională de etiologie bacteriană
Luând în considerație că pacienta este la 28 SS și este diagnosticată cu pielonefrită acută aș
propune să aibă regim de restricție, dar nu la pat. Aș propune dieta #7 - ușoară restricție a
proteinelor, în timp ce grăsimile și carbohidrații corespund normelor fiziologice. Aș propune
să consume cât mai multe lichide și poziția genunchi-cot pe 10-15 minute de câteva ori pe
.zi
Antibiotice-
ceftriaxon, ceftazidim, amoxicilina-
Terapia detox-
Spasmolitice-
Vitaminele de grupa B și C-
Fitouroseptice-
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d.N. 6
S.: Conținutul flaconului de dizolvat cu 10 ml de apă sterilă pentru iniecții, soluția primită de
administrat intravenos de 2 ori pe zi, timp de 3 zile
1607
BILETUL 11
Gravida A., 38 ani, termenul sarcinii 27 săpt, a efectuat screening-ul TTGO la 26 săpt. La
momentul vizitei la medicul de familie, gravida acuze nu prezintă. Din anamneză: sarcina a V-
a, 2 nașteri vaginale, 1 naștere prin operație cezariană (indicație către operație - disproporție
feto-pelvină cauzată de macrosomie fetală) și 1 avort spontan. În sarcina actuală, TTGO a
fost efectuat și în termen precoce de sarcină, indicând normoglicemie. Toate investigațiile
efectuate în conformitate cu protocolul îngrijirii antenatale până la moment în sarcină - au
indicat parametri normali, dezvoltare și stare funcțională satisfăcătoare a fătului în uter. La
momentul examinării: tegumente roz-palide, Ps-84/min, TA - 130/90 și 130/70 mmHg,
înălțimea fundului uterin – 32 cm, BCF– 146-148 bpm, ritmice. În analiza de urină –
glucozurie (20 mmol/l). Rezultatele TTGO (cu 75 g glucoză oral): pretest, glicemie a jeun - 6.4
.mmol/l și la 2 ore - 11.3 mmol/l
:Întrebări
Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise .1

in enuntul cazului
.Diabet zaharat gestational .
Argumentare: Diabetul zaharat gesatational este pus in baza anamnesticului de fat

macrosom, multiparitate, 1 avort spontan care prezinta factori de risc si efecte ale diabetului
la gravide. In termen precoce a sarcinii s-a efectuat TTGO care a indicat normoglicemie, fapt
.ce exclude un diabet zaharat de tip 1 sau 2
Diagnosticul diferential se face cu: -DZ tip 1:in contextul nivelului ridicat de glicemie. -DZ tip
2:la fel,in contextul nivelului ridicat de glicemie+factori de risc(nutritie si
.obezitate;ereditate;virsta>35;stres cronic)
Aprecierea inaltimii si greutatii gravidei cu calcularea IMC. 2.Examen oftalmoscopic .1

pentru aprecierea retinopatiei. 3.Examenul obiectiv a membrelor inferioare pentru
.aprecierea angiopatiei diabetice
Glicemia bazala:valorile a jeun intre 140-180mg/dl definesc diabetul gestational. .1

2.Dozarea hemoglobinei glicozilate(HbA1c). 3.Testul intravenos de toleranta la
glucoza(TTGIV): constă în administrarea i.v. a 0,5 g glucoză/kgc în 2 minute urmată de 4
determinari ale glicemiei in interval de 15 min sau TTGO: Două sau mai multe valori peste
normal pun diagnosticul de DZG. Valori normale: • a jeun <95mg/dl (5,3mmol/l) • 1h-
180mg/dl (10mmol/l) • 2h- 155mg/dl (8,6mmol/l) • 3h- 140mg/dl (7,8mmol/l) 4.Analiza
biochimica:pentru depistarea corpilor cetonici. 5.Analiza generala a urinei:pentru
.confirmarea sau infirmarea proteinuriei in monitorizarea nefropatiei diabetice
USG(Doppler)-pentru monitorizarea cresterii fatului si excluderea macrosomiei sau a -
malformatiilor si excluderea angiopatiei diabetice. -USG sistemului urinar:pentru
.monitorizarea functiei renale si instalarea nefropatiei diabetice
Sarcina,27 sapt.Nasterea 3.Gestatia 5.Diabet zaharat gestational,tip A2.

Argumentare:Diagnosticul de DZG s-a stabilit in urma modificarii valorilor glicemice in cursul
TTGO.La fel,virsta gravidei(38),multiparitatea,AOC(antecedente obstetricale complicate),1
avort spontan reprezinta efectele diabetului la gravide si factori de risc,iar depistarea
.glucozuriei la fel ne vorbeste de un DZG
.Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi- l .8
Dieta numărul 9: calorii moderat reduse datorită carbohidraților ușor digerabili și grăsimilor
animale. Proteinele corespund normei fiziologice. Zahărul și dulciurile trebuie sa fie excluse.
Conținutul de sare, colesterol și este moderat limitat. Conținutul de substanțe lipotrope,
vitamine, fibre alimentare (brânză de vaci, pește slab, fructe de mare, legume, fructe,
cereale integrale, pâine integrală) pot fi crescute. De preferat produsele fierte și coapte, mai
.puțin prăjite. Efectuarea exercitiilor fizice zilnic
Tratamentul medicamentos include:Insulinoterapia cu insulina lispro 0,7 UI/kgc inainte de

masa pina in saptamina 30 dupa care se efectuiaza TTGO si se schiba tratamentul in
.dependent de rezultate
Rp.: sol. Humulog 200 UI/ml
D.t.d.N.10
S.A se injecta subcutan 40UI
inainte de masa
TOTALIZAREA 4
Pacienta M., 23 ani, a fost transportată prin intermediul AMU în secția primiri urgențe a
:maternității, după care internată în secția patologia a gravidității cu următoarele acuze
contracții uterine neregulate, tonus uterin ușor sporit, dureri lombare și abdominale,
scurgerea
lichidului amniotic de 2 zile. La medic nu s-a adresat. Tratament nu a urmat. Sarcina dată
este
prima. Termenul sarcinii prezente este estimat la 32 saptămâni pe baza datei ultimei
menstruații
.și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 20 săpt
Examenul clinic evidențiază: TA 120/70 mmHg, P 120 bpm, T 38,9°C, uterul în
.hipertonus, dureros la palpare, situs fetal longitudinal, prezentație craniană, BCF 180 b/min
,Examenul cu speculul vaginal evidențiază lichid amniotic cu miros fetid, colul uterin scurtat
.întredeschis, morfologic schimbat, eroziat, mucoasa vaginului hiperemiată, edemațiată
În mod urgent în secția de primiri urgente s-a efectuat USG cu determinarea terminului de
,sarcină 32 săpt., sarcină monofetală, prezentație craniană, localizarea placentei non praevia
,lichidul amniotic cantitativ scăzut la minim, indicii Dopllerometriei fetale în limetele normei
.lungimea colului uterin 18 mm, canalul cervical întredeschis
În mod urgent a fost efectuată AGS care denotă o leucocitoza sporită 20.000 leucocite , cu
.deviere spre stânga, neutrofile nesegmentate 16.000 în c/v, proteina C reactivă 10 mg/L
:Întrebări
Sarcina 32 s.a. Primigesta. Primipara. Iminenta de nastere prematura. Ruperea precoce a

membranelor amniotice >48h. Corioamnionita. Dereglari de ritm cardiac fetal tip tahicardie.
.Vaginita
.Sarcina 32sa. Primigesta. Primipara
Iminenta de nastere premature: Sunt prezente contractii uterine anormale, neregulate,

.tonus uterin sporit, dureri lombare, abdominale
.Ruperea precoce a membranelor amniotice >48h
Corioamnionita: febra materna, tahicardie fetala, tahicardie materna, leucocitoza materna si

.scurgeri vaginale purulent fetide
.Dereglari de ritm cardiac fetal – tahicardie 180b/min
.Vaginita - mucoasa vaginului hiperemiată, edemațiată
TESTE DE DIFERENŢIERE SEMNE/SIMPTOME DE DIFERENŢIERE CONDIŢIA

Clinic - Sunt neregulate, pot provoca Contracţii
disconfort în regiunea lombară şi fiziologice
CTG -
hipogastrală dar nu sunt dureroase. În BraxtonHicks
USG - dinamica durata şi frecvenţa lor nu
este în creştere şi nu duce la scurtarea
sau dilatarea cervicală
Testul non-stres poate revela - Poate debuta cu sau fără hemoragie Decolarea de
o frecvenţă anormală a BCF - vaginală. Semnele de distres fetal placentă
Examenul ultrasonor al (bătăile anormale ale cordului fetal)
sistemului uteroplacentar sau prezenţa sângelui în vagin cresc
poate determina un hematom probabilitatea. Poate duce la travaliu
retroplacentar înainte de teremen
Analiza generală a urinei - Anamneză de ITU, durerea Infecţia

pentru nitriţi, leucocite şi abdominală, disuria sau polachiuria. tractului
proteinuria - Urocultura: Poate duce la travaliu înainte de urinar (ITU)
pozitivă pentru .termen
microorganismul specific
Examenul USG al pelvisului: Poate imita travaliul înainte de Chistul ovarian
poate pune în evidenţă o masă termen. Se poate prezenta cu semne
ovariană sau lichid liber în nespecifice de durere abdominală sau
.abdomen lombară. Pot fi prezente tahicardia,
tensiunea arterială scăzută, greaţa şi
voma sau durerea abdominală
.localizată
Examenul USG al pelvisului: - Poate imita travaliul înainte de Torsiunea

poate pune în evidenţă o masă termen. Se poate prezenta cu durere ovarină
ovariană sau lichid liber în abdominală sau lombară nespecifică
abdomen. - CT abdominală: în asociată cu simptome de greaţă şi
general evitată în sarcină, dar .vomă
.va confirma torsiunea ovariană
Examenul USG al - Durerea abdominală poate fi Apendicita
abdomenului poate pune în localizată mai superior şi poate fi
evidenţă prezenţa unei mase la difuză. Poate prezenta simptome
nivelul apendicelui. - Posibilă .asociate: greaţă, vomă şi inapetenţă
.leucocitoză şi creşterea PCR
.Monitorizare hemodinamica, temperaturii corpului incontinuu

.ele
Echilibrul acidobazic – pentru determinarea bilantului hidroelectrolitic si prevenirea

complicatiilor Analiza biochimica a sangelui – pentru aprecierea functiei renale, hepatice
Coagulograma – pentru aprecierea functiei de coagulare sanguina
Analiza bacteriologica a eliminarilor vaginale - pentru evidentierea agentului pathogen si a

efectua tratamentul conform antioticogramei
Analiza bacteriologica a sangelui – febra >38, prezenta unui focar de infectie sunt indicatii
pentru analiza bacteriologica a sangelui si excluderea bacteriemiei
.ele
Cardiotocografia pentru monitorizarea contractiilor fatului in urma administrarii de

medicamente si la necssitate schimbarea tacticii de tratament
Sarcina 32sa. Primigesta. Primipara. Nastere prematura. Ruperea precoce a membranelor

.amniotice >48h. Corioamnionita. Dereglari de ritm cardiac fetal tip tahicardie. Vaginita
.Sarcina 32sa. Primigesta. Primipara
Iminenta de nastere premature: Sunt prezente contractii uterine anormale, neregulate,

.tonus uterin sporit, dureri lombare, abdominale
.Ruperea precoce a membranelor amniotice >48h
Corioamnionita: febra materna, tahicardie fetala, tahicardie materna, leucocitoza materna si

.scurgeri vaginale purulent fetide
.Dereglari de ritm cardiac fetal – tahicardie 180b/min
.Vaginita - mucoasa vaginului hiperemiată, edemațiată
Spitalizarea in sectia de patologie a gravidelor 
Regim strict la pat Folosirea scutecelor sterile 
Alimentatie bogata in vitamine, proteine, glucide 
Cat mai multe lichide 

Trebuie de inceput cat mai urgent tratamentul antibiotic si de indus nasterea per vias
.naturalis
.Trebuie de evitat nasterea cezariana in caz de corioamnionita
Antibiotic .1
Ampicilina 2.0 i.v. la fiecare 6 ore ∙
Gentamicina 5mg/kg/priza o data pe zi ∙
Inducerea travaliului .2
Daca BISHOP <6 inducem nasterea cu prostaglandine sub controlul strict al indicilor 
fetali
Misoprostol 50yg intracervical sau Dinoprostol 0.5-1mg intracervical 
BISHOP >6 
UI Oxitocină se dizolvă în 500 ml 0,9% sol. NaCl, · perfuzia se începe de la 8-10 5 

,pic/min
doza se măreşte fiecare 30 min cu 8-10 pic/min pînă la apariţia contracţiilor uterine: 2-3 ·
,contracţii/10 min cu durata 40 sec şi mai mult
,contracţii adecvate apar de obicei la viteza de 20 pic/min ·
doza maximală permisă 40 pic/min ·
Corticosteroizi – daca se reuseste .3
o dexametazonă: 6mg
o betametazona: 12mg
Antipiretic .4
o Paracetamol 500mg la necessitate
Rp.: Comprimate Paracetamol 0.5 N10
D.S. Per os. Cate o pastila in caz de febra
Ungureanu Marina,gr M1607
Caz clinic Nr 13
TOTALIZAREA 4
Pacienta C., gravidă, în vârstă de 27 ani, internată în staționar cu acuze la dureri acute
în regiunea lombară pe dreapta, cu caracter spastic, violente, subfebrilitate până la 37.0 oC.
Maladia a debutat brusc 4 zile în urmă, în plină sănătate cu dureri în regiunea lombară
dreapta acute care diminuau la poziție forțată în decubit lateral, peste o zi a apărut
subfebrilitatea până la 37.0 oC. La domiciliu nu a administrat nici un preparat, iar agravarea
.stării a determinat-o să se adreseze în staționar
Din anamneză, nu prezintă patologii ginecologice. Sarcina dată este a doua dorită. Prima
sarcină s-a finisat cu nașterea unui copil sănătos la termenul de gestație de 39 săptămâni,
este la evidența medicului de familie din primul trimestru de gestație. La moment termenul
.de gestație este de 26-27 săptămâni
Din maladiile extra-genitale menționează: a suportat în copilărie angină fără complicații,
pielonefrită acută bilaterală. La examen ecografic în primul trimestru de gestație s-au
.depistat săruri renale
Examenul clinic și paraclinic: TA 120/70 mmHg, Ps 80 bpm, T 37.6 oC. Abdomenul suplu la
palpare, indolor, uterul de formă ovoidă în normotonus. Mișcările fetale le percepe bine,
.BCF (auscultativ) clare, ritmice 143 b/min. Simptomul Pasternațki pozitiv pe dreapta
Hemograma: Eritrocite-5,1x1012/l, hemoglobina-125g/l, leucocite-10x109/l, bazofile-1%,

eozinofile-0%, nesegmentate-10%, segmentate-47%, limfocite-36%, monocite-7%, VSH-12
.mm/h
Analiza generală a urinei: Cantitatea-100ml, culoarea-tulbure, densitatea-1015, glucoză

abs., proteine-urme, epiteliu plat-moderat, leucocite- 1-4 c/v, bacterii-abs, săruri-oxalați,
.eritrocite 10-12 c/v
:Întrebări


.din ele

.ele


:Întrebări

Diagnosticul prezumptiv: Urolitiază. Nefrolitiază renală pe dreapta. Colică renală

?? -
”:Argumentele ce pledează în favoarea:” Urolitiazei și Nefrolitazei pe dreapta
:Factori de risc 
;a. Compresiunea uterului gravid asupra tractului urinar
;b. Progesteronul ce scade peristaltismul tractului urinar
;c. Refluxul vezico-urinar
Toți acesti factori, ce duc la o hipotonie si dilatare a cailor urinare au în consecința o
stază urinară, iar ea la rîndul său este un factor favorizant pentru dezvoltarea
.nefrolitazei, ce se poate complica cu o infecție urinară
:Anamneza 
a. Determinarea la examenul ecografic din primul trimestru de gestație a sărurilor
renale
b. Pielonefrita suportată în trecut
:Semne clinice 
a. Debutul maladiei cu 4 zile în urmă, în plină sănătate (ce presupune debutul unei
colici renale) cu durere acută in regiunea lombară dreaptă, ce diminuează la o
;poziție forțată în decubit lateral
;b. Subfebrilitate la o zi de la debutul bolii (37 C°)
c. Simptomul Pasternațki pozitiv ( durere lombara unilaterală)
Pentru diagnosticul de ”Colică renală ” pledează urmatoarele
:Acuze 
a. Debut brusc, în plină sanatate cu 4 zile în urmă a durerii violente,spastice în regiunea

.lombară dreaptă ce diminuau în pozitie forțată
b. Subfebrilitate la o zi după debutul maladiei (37 C)

:Semne clinice 
Simptomul Pasternațki pozitiv pe dreapta
/Nefrolitiază Pielonefrită Glomerulonefrit Apendicita Criterii /

acută/Pielonefrit ă acută Bolile
Colică renală
a cronică in localizarea (
acutizare apendicelui
retrocecal
)ascendet
Uni- sau bilaterală Uni- sau Durere lombară, Regiunea Localizare

in regiunea bilaterală bilaterală lombară cu a
lombară iradiere durerii
periombilical
De la durere surdă Durere intensă in Surdă sau de Durerea creste Tipul

in perioada de pielonefrita intensitate joasă in intensitate durerii
acalmie, pină la acută si in
durere acutizare a celei
violentă,spastică in cronice
timpul accesului de
colică renală
+ Proba Giordani Disurie, mictii Sindrom Vome, grețuri Simptome

Simptomul frecvente hipertensiv Semnele de asociate
+ Pasternațki iritare a
Simptomul
peritoneului
+ Pasternațki
pozitive
absent absent prezent absent Sindrom
nefritic
absent Prezent in Prezent in absent Sindrom

stadiile avansate stadiile nefrotic
avansate
Subfebrilitate 37,0 Febră 38-39 0C Cel mai frecvent 0
39,0 – 37,5 Febrilitate
– afebril, rare ori C
subfebrilitate
C 37,5
0
Leucocitoză Leucocitoză absent Avansat: Sindrom

neinsemnata. VSH avansată, leucocitoză de
accelerat devierea avansată, impregnar
formulei spre cresterea e
stinga, proteinei C- infectioasă
accelerarea VSH reactive,
- 100 mm/s devierea
formulei
leucocitare
spre stinga,
accelerarea
VSH - 100
mm/s
Negativ +++ Negativ negativ Bacterii in

Poate fi pozitiv in Poate fi pozitiv urocultura
caz de suprainfectie daca se
suprapune o
infectie urinara
Determinarea Cresterea Deformarea Determinarea USG
calculilor renali dimensiunilor parenchimului apendicelui
hiperecodensi in rinichilor, renal inflamat,
bazinetul renal sau deformarea ingrosarea
in caile urinare bazinetelor, peretilor lui,
superioare/inferioa corticalei renale, lichid
re hiperecogenitate paraapendicul
ar
Proba Giordani- confirmă afectarea renală pe dreapta și pentru DD cu alte patologii. 

( dar în cazul pacientei date cu termen de gestație 26 -27 săptămîni și manifestă
;dureri cu caracter spastic ,violente, ar fi mai bine sa nu recurgem la așa metodă)
Palparea după Leopold – pentru a obține rezultate privind activitatea cardiacă și 

ritmul cardiac al fătului, precum și activitatea motorie, frecvența de contracție a
uterului și reacția la aceste contracții ale copilului;de asemenea pentru aprecierea
;tonusului și ÎFU și pentru stabilirea poziția fătului
.Examenul în valve - pentru a determina starea colului uterin 
Monitorizarea TA în dinamică 
.din ele
Analiza generală a sîngelui : în dinamică – pentru a nu permite dezvoltarea unei 

.suprainfecții
Biochimia sîngelui – nivelul creatininei și ureei,pentru excluderea dg de insuficiență 

renală
Analiza generală a urinei - ph urinar scăzut 
Proba Neciporenko – stabilirea diagnosticului definitiv de microhematurie, 

determinarea numarului exact de leucocite si cilindri în urină. Important pentru a
;stabili ce tactică va fi abordată in continuare

.din ele
Ecografie reno-vezicală– prezenţa şi particularităţile calculilor în căile urinare. 

Caracteristica dimensiunilor şi particularităţilor structurale ale rinichilor şi vezicii
urinare, eventualelor modificări patologice la nivelul renal (ex. hidronefroză,
deformarea sistemului calice-bazinet, nefroscleroză) şi vezical (vezică „de forţă”,
diverticulul)
Concomitent poate fi efectuat examenul USG a abdomenului pentru stabilirea !!!
.stării fătului
Urografia i/v – in cazul stabilirii diagnosticului stabilit in baza USG-ului nu este 

necesar, dar in caz de aparitia unor neclarităti in urma efectuarii USG, poate fi util in:
stabilirea sediului calculului lui, dimensiunile calculului (cei roentgen – pozitivi!!!),
starea parenchimului renal. ACEASTĂ METODĂ, FIIND IRADIANTĂ, RAMÂNE DE
.REZERVĂ
Diagnosticul clinic: . Urolitiază. Nefrolitiază renală pe dreapta. Colică renală.

.Microhematurie
:Argumentare
”:Argumentele ce pledează în favoarea:” Urolitiazei și Nefrolitazei pe dreapta
:Factori de risc 
;a. Compresiunea uterului gravid asupra tractului urinar
;b. Progesteronul ce scade peristaltismul tractului urinar
;c. Refluxul vezico-urinar
Toți acesti factori, ce duc la o hipotonie si dilatare a cailor urinare au în consecința o
stază urinară, iar ea la rîndul său este un factor favorizant pentru dezvoltarea
.nefrolitazei, ce se poate complica cu o infecție urinară
:Anamneza 
a. Determinarea la examenul ecografic din primul trimestru de gestație a sărurilor
renale
b. Pielonefrita suportată în trecut
:Semne clinice 
a. Debutul maladiei cu 4 zile în urmă, în plină sănătate (ce presupune debutul unei
colici renale) cu durere acută in regiunea lombară dreaptă, ce diminuează la o
;poziție forțată în decubit lateral
;b. Subfebrilitate la o zi de la debutul bolii (37 C°)
c. Simptomul Pasternațki pozitiv ( durere lombara unilaterală)
:Investigații paraclinice 
a. Prezenta in analiza generală de urină a sărurilor de oxalați, 10-12 eritrocite în c/v,
.prezența de urme de proteine, a epiteliului plat si culoarea tulbure a urinei
b. Leucocitoză minimă și VSH normal
:Pentru diagnosticul de ”Colică renală ” pledează urmatoarele
:Acuze 
a. Debut brusc, în plină sanatate cu 4 zile în urmă a durerii violente,spastice în regiunea

.lombară dreaptă ce diminuau în pozitie forțată
b. Subfebrilitate la o zi după debutul maladiei (37 C)
c. microhematurie (10-12 in c/v) + saruri de oxalați
:Semne clinice 
Simptomul Pasternațki pozitiv pe dreapta
:Pentru diagnosticul de Microhematurie este specific

.prezența de eritrocite -10-12 c/v. la efectuarea analizei generale de urină *
Repaus la pat (deoarece sunt prezente dureri acute în regiunea lombară pe dreapta, 
.cu caracter spastic, violente)
Se recomandă limitarea şi evitarea stresurilor emoţionale şi eforturilor fizice sporite 
Aportul hidric: În afara episoadelor de colică renală - 2-3 l pentru a majora 

dizolvarea sărurilor în urină şi a creşte probabilitatea eliminării calculilor. În timpul
colicii renale nu se recomandă sporirea consumului de lichide. De asemenea, aportul
.zilnic de lichid se modulează în funcţie de valorile tensionale şi prezenţa edemelor
Dieta: ținind cont de determinarea oxalaților în analiza generala de urină, se 

:recomandă
Limitarea consumului de alimente, bogate în oxalaţi ( rubarbă, spanac, căpşuni,
;ciocolată,tărâţe de grîu, alune, sfeclă şi ceaiul)
Nu conţin oxalaţi: merele, lamâile, grapefruit-ul, castraveţii, conopida, mazărea, ridichile. Se

recomanda consumul produselor, bogate în calciu, la necesitate – şi a suplimentelor de
.calciu
.Tratamentul nefrolitiazei si a colicii renale se tratează maximal conservator
Din medicamente se vor administra (medicamentele vor fi alese cu precauție pentru a nu
:dauna fătului și sarcinii
Analgezice: nu se va alege AINS de prima intentie, din cauza inhibitiei non selectivă a .1
.enzimei COX, ce poate genera un dezechilibru de prostaglandine la nivelul uterului
:Se va administra
.Comprimate Paracetamol 500 mg la fiecare 8h în caz de persistenta durerii
În caz de ineficienta, metoda de analgezie va fi revizuită
:Spasmolitice.2
sol. Drotaverină 2% -2 ml, 3-4 ori/zi – intramuscular
: Gastroprotector (tinind cont de administrarea de Paracetamol) .3
Compr. Famotidina 20 mg 2 ori/zi, dimineața și seara cu 20 minute înainte de masă
:Pentru profilaxia formarilor noilor calculi .4
. Comprimate Canephron 30 comprimate, cite 2 comprimate in zi, dimineata si seara

De asemenea pentru profilaxia suprainfectiei căilor urinare poate fi administrat un antibiotic
:de spectru larg pentru 5 zile
Amoxicilină (500 mg) x 3 ori/zi sau sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi ± formele tabletate
Rp.: Sol. Drotaverină 2% - 2 ml
.D.t.d. N 12 in amp
.S. Intramuscular. Cite o fiolă de 3 ori în zi, timp de 5 zile
TOTALIZAREA 4 caz clinic 9
Pacienta S., 29 de ani, multipară, a născut cu 7 zile în urmă prin operaţie cezariană un
băieţel cu masa 3800g la termenul de 41 de săptămâni. S-a prezentat desinestătător la
Departamentul de primiri urgente cu acuze la febră 38 C

̊ , frisoane, dureri suprapubiene și
.lombare
.Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Ps – 100 bpm, TA 110/75 mmHg, T – 38°C
Abdomenul la palpare este moale pe toată suprafaţa, dureros în regiunea hipogastrică.

Regiunea
cicatriciului postoperator este moale, indoloră la palpare. Plaga uscată, curată. Semnul
.Giordani - negativ bilateral. Glandele mamare sunt moi, indolore la palpare
- La examenul în specule lohiile – sangvinolent-purulente cu miros fetid. Uterul
subinvoluat, voluminos, flasc, dureros la mobilizare și palpator în regiunea rebordurilor
.uterine, fundul de sac vaginal liber, indolor
:Întrebări
.Perioada de lauzie ziua a 7a, endometrita puerperala , dupa operatie cezariana
Am stabilit acest diagnostic deoarece lauza sa prezentat la Departamentul de primiri

urgente cu urmatoarele simptome: febră 38 ̊C, frisoane, dureri suprapubiene și lombare si
pacienta a suferit 7 zil in urma operatie cezariana care este un factor major de risc pentru
infectie intrauterine. La examenul clinic şi paraclinic a relevat: Ps – 100 bpm, TA 110/75
mmHg, T – 38°C. Abdomenul este dureros la palpare in regiunea hipogastrica in proiectia
uterului , uterul este subinvoluat , voluminous ,dureros la pmobilizare . La examenul în
specule lohiile – sangvinolent-purulente cu miros fetid. – Toate aceste semne si simptome
.sint sugestive pentru diagnosticul de Endometrita puerperala
:Diagnosticul diferențial poate fi efectual cu alte infecții puerperale
Pelviperitonita puerperală- se deosebește prin prezența defansului muscular în regiunea

hipogastrică, printr-o durere insuportabilă la manevra de mobilizare a uterului, astfel încât
palparea uterului, devine practic imposibila, de asemenea pacienta ar putea acuza
meteorism , dereglarea tranzitului intestinal si semnele de iritare peritoneala ar fi
.positive
Sepsis- se deosebeste prin prezenta febrei nesistematizate , semen de insuficienta

poliorganica , oliguria sau dizurie , cu agravarea progresiva a starii ducind chiar si la
.encefalopatie
Endometrita prin lohiometrie-poate să dea un tablou clinic similar, dar se deosebește prin
absența totală a lohiilor; uterul la fel este mare, subinvoluat, însă în cavitatea sa sunt
acumulate lohiile fetide, brune, cenușii sau gălbui, care sunt evacuate în jet la redresarea
uterului
Examenul cu specul sau valve cu prelevarea si insamintarea lohiilor pe mediu aerob si

.anaerob, pentru a efectua ulterior antibioticograma
Palparea profunda a abdomenului cu evaluarea semnelor de iritare peritoneala ceea c ear

.sugera o generalizare a procesului
Determinarea si monitorizarea in continuu a fregventei respiratorii , puls, T/A,

termometrie ( pentru a vedea modificarile in dinamica si a exclude sepsisul. Menținerea
febrei timp de 24-48 de ore, fără răspuns la tratament ar putea sugera generalizarea
.procesului
Palparea repetată a uterului, pentru a determina modificări de înățime a fundului uterin,

.care sugerează involuția uterină și modificări de consistență
Monitorizarea caracterului lohiilor pentru a determina evoluția endometritei. În cazul uui

.tratament efectiv, lohiile sangvinolente- purulente vor fi substituite cu lohii seroase
La tactul vaginal putem determina starea colului uterin, care în caz de endometrită
.puerperală este larg permeabil
Hemoleucograma- va determina o leucocitoza cu devierea spre stinga a formulei -

leucocitare
. Efectuarea hemoculturii pentru a determina gradul de raspindire a infectiei -
VSH , Proteina C reactiva ( dozarea) pentru a exclude sepsisul -
Examenul bacteriologic al continutul vaginal cu insamintarea lohiilor ( pentru efectuarea -

antibioticogramei)
Analiza generala si sumarul de urina pentru a exclude sepsisul-
USG pentru a determina starea uterului , gradul de subinvolutie uterina , dilatarea -

cavității uterine, prezența fibrinei, posibil resturi de țesut placentar și decidual, care se
prezintă ca niște inluziuni ecopozitive, după operație cezariană poate fi utilizată pentru a
.aprecia starea plăgii
Histeroscopia- permite aprecierea stării endometrului și depistarea incluziunilor -

patologice
Radiografia abdominal ape gol , poate exclude diagnosticul de peritonita puerperala -
RMN vizualizeaza foarte bine tesuturile moi , ne poate confirma diagnosticul, de -

.asemenea utilizata pentru a aprecia complicatiile si gradul de raspindire a endometriozei
Endometrita puerperala , dupa operatie cezariana, perioada de lauzie , ziua a 7a
Am stabilit acest diagnostic deoarece lauza sa prezentat la Departamentul de primiri

urgente cu urmatoarele simptome: febră 38 ̊C, frisoane, dureri suprapubiene și lombare si
pacienta a suferit 7 zil in urma operatie cezariana care este un factor major de risc pentru
infectie intrauterine. La examenul clinic şi paraclinic a relevat: Ps – 100 bpm, TA 110/75
mmHg, T – 38°C. Abdomenul este dureros la palpare in regiunea hipogastrica in proiectia
uterului , uterul este subinvoluat , voluminous ,dureros la pmobilizare . La examenul în
specule lohiile – sangvinolent-purulente cu miros fetid. – Toate aceste semne si simptome
.sint sugestive pentru diagnosticul de Endometrita puerperala
Internare de urgenta intro sectie specializata
Regim la pat , alimentatie usor asimilabila , bogata in vitamin
.Hidratare abundenta
1AB terapie de spectru larg Vancomicina+Gentamicina +Metronidazol i/v. Dupa obtinerea

.AB gramei in functie de sensibilitate
2Revizia intrumentala a cavitatii uterine cu extragerea resturilor de tesut placentar ,

.membrane , doar dupa disparitia febrei si ameliorarea fenomenelor inflamatorii
3In caz de ineficienta a tratamentului medicamentos si de prezenta a complicatiilor:

endometrita parenchimatoasa , abces uterin rebele la tratament se indica operatie
.cezariana cu histerectomie
Uterotonice pentru a favoriza retracția uterină (Oxitocină sau Methylergometrin), de -

exmplu: Metilergometrină 0,2 mg/ml intramuscular
Tratament de dezintoxicare, de exemplu sol Ringer 500 ml -

Tratament anticoagulant preventiv pentru profilaxia trombozei venoase profunde, de -
exemplu Clexane 0,2 la fiecare 24 de ore
Fluconazol 150 mg la fiecare 3 zile pentreu prevenirea unei infectii fungice -
Antiinflamatoare nesteroidiene cu scop antiinflamator, analgezic și antipiretic, de -

exemplu Ketoprofen 100mg/2ml
Rp.: Sol. Gentamicina sulfat 0,08 N30
.D.S. Câte 2 ml i/m , o data pe zi
Pacienta A., 34 ani, primigestă, a născut o fetiță cu greutatea de 3500 gr la termenul de 39

s.a. Peste 6 zile după naștere ea acuză dureri hipogastrice, febră 38°C, fatigabilitate,
.inapetență
Examenul clinic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 98 bpm, T 38°C. Examenul obstetrical

evidențiază un uter insuficient involuat, dureros la palpare și mobilizare. Fundul uterin la 2
cm sub nivelul ombilicului. Colul uterin beant. Lohii abundente sangvinolente cu miros fetid.
.Fose renale nedureroase
Hemoleucograma evidențiază un nivel al Hemoglobinei de 94 g/l, Eritrocite 2,9 x 10¹²/l,

Leucocite 14,5 x 10³/mcl, dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 12%, neutrofile
segmentate 47%, limfocite 33%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 46 mm/oră
:Întrebări

:În baza semnelor generale
Postpartum 6 zile=> lăuzie 
Dureri hipogastrice 
,Febră 38°C 
Fatigabilitate 
Inapetență 
Tahicardie(98bpm) 
:Semnelor locale
Uter subinvoluat, dureros la palpare 
Lohii abundente, sangvinolente, fetide(=>infecție anaerobă) 

Fundul uterin sub 2 cm de ombilic 
Col uterin beant 
:Și datelor hemoleucogramei, presupun
Lăuzie în ziua 6. Infecție puerperală. Endometrită pospartum
:În susținerea diagnosticului pledează
:Alterarea stării generale 
Dureri hipogastrice 
,Febră 38°C 
Fatigabilitate 
Inapetență 
Tahicardie(98bpm) 
:Modificări locale sugestive 
Uter subinvoluat, dureros la palpare și mobilizare 
Lohii abundente, sangvinolente, fetide 
Apariția semnelor postpartum 
Rezultatele hemoleucogramei 
Anemie 
Leucocitoză 
Eritropenie 
PMN 
Devierea formulei spre stânga 
VSH crescut 
!Semnele infecției 
Criteriu diferențial Condiția
Alterarea stării generale(febră, feison, cefalee,anxietate); subinvoluția Endometrită

uterului, sensibilitate la palpare, abdomen suplu, col uterin larg postpartum
permeabil, modificarea lohiilor(sangvinolente, abundente, fetide), forma clasică
anemizare, apare 3 -6-a zi
Apare în a 8-9 zi, subfebrilitate, simptome slab pronunțate, diagnostic Endometrită

tardiv, risc de generalizarea infecției postpartum
forma latentă
Debut 5-6 zi, (tardiv), insidious, fără simptomatologie pronunțată, lohii Endometrită
purulente, abundente, nefetide, cu gonococci la examen bacteriologic; postpartum
poate evolua spre leucoree persistentă/ ascensiune gonococică
Antecedente de dureri abdominale inferioare în activități sexuale; BIP (boala

constatări anormale ale examinării pelvine constând din sensibilitate la inflamtorie
mișcarea colului uterin/sensibilitate anexelor ; alte caracteristici clinice pelvină)
asociate includ temperatura orală> 101 ° F (38,3 ° C) eliminări
mucopurulente
Criterii minimale, adiționale, definitive
Durere periombilicală, semn Koher(vomă unică, deplasarea durereii în Apendicita

fosa iliacă dreaptă), lipsa peristatlticii, febrilitate, diferența
temperatura axilară/rectală> 1 C; defans muscular, Bloomberg +
=>peritonită, leucocitoză>12.000
;Palparea abdomenului=> Abdomenul este suplu 
Tușeu vaginal=> stare colului, cavității uterine, prezența resturilor placentare 
Examenul glandelor mamare=> Aparitia laptelui poate lipsi sau intarzia, daca debutul 
.afecțiunii este precoce
.din ele
Determinarea pH vaginal şi uterin 
Proteina C reactivă 
Indicii imunitari IL1,IL2, PCT 
Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin 
Urocultura => infecție concomitentă 
Hemocultura 
Cultura lohiilor 

.din ele
USG=> uter subinvoluție, cavitate dilatată, incluziuni ecopozitive(resturi placentare) 
Histerografie => restanțe placentare, cheaguri, necroza decidualei 
CT/IRM=> evoluție nefavorabilă 
:În baza simptomatologiei sugestive
Uter subinvoluat, dureros la palpare și mobilizare 
Lohii abundente, sangvinolente, fetide 
Apariția postpartum 6 zile=> lăuzie (infecția autogenă favorizată de resturi 

placentare)
Alterarea stării generale 
Hemograma 
Excluderea pielonefritei(fose renale nedureroase) 
:Se stabilește
Infecție puerperală. Perioada de lăuzie ziua 6. Endometrită post-partum, forma clasică

Se promovează regim alimentar igieno-dietetic, normosodat, regim de pat, evitarea

eforturilor fizice exagerate
Chirurgical Adjuvant Curativ !!!Profilaxie
Chiuretaj >= ;ocitocice>= Antibioticoterapie >= aplicatie stricta a >=

uterin al cu spectru larg de regulilor de antisepsie
punga cu >=
resturilor acțiune și asepsie, =>limitarea
gheata
placentare manevrelor
Peniciline de >=
antipiretice >= intrauterine/invazive
Histerectomia >= sinteza (Ampicilina)
=>antiinflamatorii
în caz de abces
Cefalosporine>=
uterin, spalaturi >=
endomiometrită vaginale pe valva, Aminoglicozide>=
parenchimatoasă cu solutii
rebelă Metronidazolul >=
antiseptice slabe
(cloramina, : Combinații >=
betadine)
Ampicillină + .1
Tratament de Gentamicină
susținere 2.Clindamicină +
(echilibrare Gentamicină
hidroelectrolitică, 3.Clindamicină +
nutrițională) Gentamicină+
Ampicillină
Rp.: Sol cefotaxim 0.02%-1ml
D.t.d. N 10
S. intramuscular de 4 ori pe zi
Bulgac Maria M1607
TOTALIZAREA 4
Pacienta C., în vârstă de 22 ani, s-a adresat la medicul de familie cu acuze la lipsa
menstruației pe parcurs a 3 luni. Sarcina dată este prima, dorită. Din anamneză, nu prezintă
patologii ginecologice. La moment termenul de gestație conform primei zile a ultimei
menstruații este de 12-13 săptămâni amenoree. Din maladiile extra-genitale menționează: a
suportat în copilărie pielonefrită acută, angină fără complicații. Examenul clinic și paraclinic:
TA 110/70 mmHg, Ps 79 bpm, T 36.7o C. Abdomenul suplu la palpare, indolor, Simptomul
Pasternațki negativ bilateral. Eliminări vaginale - mucoase moderate. Analiza generală a
urinei: Cantitatea-100 ml, culoarea-tulbure, densitatea -1015, glucoză abs., proteine-urme,
.epiteliu plat-mult, leucocite - 10 c/v, bacterii +++. Urocultura: s-a determinat E. coli, 106 /ml
:Întrebări

Sarcina 12-13 SA
Infectie urinara inferioara
Bacteriurie asimptomatica
In baza semnelor si simptomelor: amenoree timp de 12-13 sapt—Sarcina
Prezenta bacteriilor in urina (+++) --- Infectie urinara inferioara
Bacteriurie asimptomatica cauzata de E. Colli
Pielonefrita acuta (dureri lombare, febra, leucocitoza, modificari la nivelul rinichilor- rinichi *
mariti in dimensiuni)
Cistita (mictiuni frecvente, dureroase) *
Uretrita (senzatie de arsura pe traiectul uretrei, disurie, algurie) *
Anamneza pe larg
Examen fizic general (Puls, TA, FR,temp, masa corporala, talia)
Inspectia
Examenul in valve si in specul (prelevarea secretiilor patologice)
Hemoleucograma +VSH
Analiza biochimica a sangelui + PCR (aprecierea starii generale a gravidei)

Proba Neciporenko – este pozitiva in infectii urinare
Analiza generala a urinei (confirm diagnosticul)
Analiza bacteriologica a urinei ( identificarea germenilor + sensibilitate la AB)
La prima vizita antenatala testare gravidei la urmatoarele: HIV; Hepatita B; Hepatita C; Sifilis;
.Rubeola; Varicela
USG fetala pentru a evalua starea intrauterine a fatului
USG a rinichilor (aprecierea starii rinichilor)
In baza semnelor si simptomelor: amenoree timp de 12-13 sapt—Sarcina 12-13 saptamani
Prezenta bacteriilor in urina (+++) --- Infectie urinara inferioara
Bacteriurie asimptomatica cauzata de E. Colli
Stabilirea diagnosticului in baza germenilor > 100 000, in cazul cand a fost colectata urina
.correct, 2 probe, interval de 3 zile
Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.), argumentaţi-l .8
.Evitarea efortului fizic extenuant. Miscare cel putin 30 min pe zi
.Alimentatie echilibrata, bogata in vitamine, proteine, saraca in grasimi
.Evitarea situatiilor stresante
.Respectarea igienei personale
.Respectarea orelor de somn si odihna suficienta
Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l .9
.Tratament medicamentos conform antibioticogramei
:Tratament posibil
Amoxacilin/ Acid Clavulanic(Augmentin )
x 3ori pe zi 7-10 zile 1.0
In caz de neeficienta sau recidiva Nitrofurantoina 100 mg x4 ori pe zi 7-10 zile
Biseptol 960 mg x 2 ori pe zi

Este important stabilirea unui tratament correct si precoce, deoarece complicatiile sunt
.cistita, pielonefrita, nastere prematura
.Dupa finalizarea tratamentului efectuarea repetata a AGU, Proba Neciporenko
Tratament simptomatic (la necessitate, in dependenta de acuze)
Rp.: Comprimate Augmentin 1.0 N.30
.D.S. Intern. Cate un comprimat de 3 ori pe zi
TOTALIZAREA 4
Pacienta R., 25 ani, este transportată prin intermediul AMU în secția primiri urgențe a
maternității cu următoarele acuze: contracții uterine anormale, dureroase și frecvente,
neregulate, cu descretă creștere a tonusului uterin, dureri lombare și abdominale, scurgerea
lichidului amniotic cu 2ore în urmă. Din anamneză: 2 sarcini, dintre care 1 avort spotan în
termen 18 săpt. și sarcina prezentă. Termenul sarcinii prezente este estimat la 29 saptămâni
pe baza datei ultimei menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19
.săpt
Examenul clinic evidențiază: TA 120/70 mmHg, P 80 bpm, T 36,6°C, uterul periodic în

.hipertonus, situs fetal longitudinal, prezentație craniană, BCF 120 bpm
Examenul cu speculul vaginal evidențiază eliminarea lichidului amniotic, colul uterin scurtat,
.întredeschis, mucoasa vaginului obișnuită
În mod urgent în secția de primiri urgente s-a efectuat USG cu determinarea terminului de
sarcină 29 săpt., sarcină monofetală, prezentație craniană, localizarea placentei non praevia,
lichidul amniotic cantitativ scăzut la minim, indicii doplerometriei fetale in limetele normei,
.masa probabilă a fătului 1100 g, lungimea colului uterin 20 mm, canalul cervical întredeschis
:Întrebări


În baza simptomelor , semnelor și sindroamelor descrise de către pacientă diagnosticul

: prezumtiv este
Sarcina 29 săptămînă .Ruperea prematură a membranelor amniotice. Debutul travaliului
: Argumente
Pacienta acuză contracții uterine anormale, dureroase și frecvente, neregulate, cu 

descretă creștere a tonusului uterin, dureri lombare și abdominale, scurgerea
.lichidului amniotic cu 2ore în urmă
Uterul periodic în hipertonus 
Examenul cu speculul vaginal evidențiază eliminarea lichidului amniotic, colul uterin 

.scurtat, întredeschis, lungimea colului uterin 20 mm
La USG lichidul amniotic cantitativ scăzut la minim 
Travaliu prematur declanșat Iminența de naștere prematură
Senzație de întărire a uterului, - Dureri lombare, abdominale, ce - Semne

care atinge pragul dureros pot fi însoțite de senzație de funcționale
presiune abdominală
Uter cu tonus periodic crescut -
Eliminarea dopului gelatinos -
Ruptura de membrane-
Uneori – scurgere sangvinolentă -
Semne funcționale urinare-
Contractilitate uterină susținută - ,Contracții uterine anormale - Caracteristica

și sistematică (> 1 contracție în contracțiilor
uterine
)min dureroase, mai mult sau mai
puțin regulate, cu discretă
Contracţii uterine ritmice şi -
creștere a tonusului uterin
dureroase, cu frecvenţa, durata şi
intensitatea crescând progresiv
Modificări cervicale (ştergere > - Închis, de lungime- Caracteistici col

80%, dilatare >2cm) uterin
,.normală>25mm
.Durere lombară, semnul Giordano pozitiv , febră , leucocitoză Pilonefrita

acută
Febra, durerea, intoxicarea organismului conduc la creșterea
excitabilității uterului, prin urmare, conduce la avort spontan sau
;nașterea prematură
Febră > 38°C, sensibilitate uterină spontană şi la palpare, scurgere Corioamnionită

cervicală purulentă, cu miros alterat, semne de suferinţăcfetală
.obiectivată la cardiotocograf
:Examenul obstetrical
Examenul clinic adecvat trebuie de efectuat pentru determinarea și monitorizarea 

Palparea urerină este utilă pentru a constata contracțiile uterine, a măsura înălțimea 
.fundului uterin și a preciza prezentația și poziția fătului
Examenul în valve este necesar pentru a depista o eventuală hemoragie, pentru a 

pune în evidență scurgerea lichidului amniotic, dar și caracteristicile acestuia
(cantitate, culoare), prelevarea preobei pentru examenul bacteriologic în caz de
.leucoree, pentru costatarea eliminării dopului gelatinos
Tușeul vaginal, necesat pentru a preciza starea colului uterin (lungimea, 

.deschiderea, consistența, poziția colului uterin)

din ele
Investigații pentru a exclude etiologia infecțioasă
Hemoleucograma, Proteina C reactivă – pentru a depista semne de asociere a 

corioamnionitei
Amniocenteza + culturi a LA în caz de suspecție de corioamnionită 
Examen bacteriologic al urinei 
Examen bacteriologic vaginal 
:Aprecierea markerilor biochimici pentru travaliu prematur
Nivelul fibronectinei fetale în secreția vaginală – creșterea acesteia se asociază cu NP 
Nivelul IL 1, 6, 8 – creșterea lor în secretul cervical se asociază cu risc crescut de NP și 

corioamnionită
:Teste pentru diagnosticul rupturii premature a membranelor amniotice

Ph-metria secretului vaginal 
Colorare după gram a LA – pentru a determina prezența germenilor patogeni 
:Testarea maturităţii pulmonare
raportul lecitină /sfingomielină (N≥2,0) 
dozarea fosfatidilglicerolului 
.măsurarea concentraţiei lecitinei în surfactant (normal ≥3,5mg/100ml) 

din ele
Cardiotocografia – care permite supravegherea ritmului cardiac fetal concomitent cu 

frecvența contracțiilor uterine
Biometrie fetală – pentru a evalua starea intrauterină a fătului și a depista precoce 

semnele de suferință fetală
.Formulați diagnosticul final și argumentați-l .7
Sarcină 29 S.A. Ruperea prematură a membranelor amniotice.Iminență de naștere

.prematură . AOC (avort spontan tardiv)
: Argumente
Semnele funționale: dureri lombare și abdominale cu discretă creștere a tonusului 

uterin
Caracteristicile contracțiilor uterine: contracții uterine anormale, dureroase și 
frecvente,neregulate
Starea colului uterin: lungimea colului uterin = 20 mm, orificiul extern întredeschis 
Scurgerea lichidului amniotic cu 2 ore înainte de adresare și vizualizarea scurgerii LA 

la examenul în specule
USG cu determinarea lichidului amniotic cantitativ scăzut la minim 
Internarea în secția de patologie a gravidității – pentru supravegherea gravidei și 

aprecierea tacticii de tratament
Repaus la pat 
Monitorizarea semnelor vitate: TA, Pulsul, Respiratia , temperatura 
Aprecierea cantității de lichid amniotic scurs , și caracterizarea 
acestuia (cantitate, culoare,miros)
Monitorizarea diurezei 
Alimentația sănătoasa normocalorică, bogată în vitamine, normosodată 
Progesteron natural: Duphaston sau Ultrogestan 
Sedarea gravidei cu Valeriană, Crotegiu 
:Tratament tocolitic cu unul din următoarele preparate 
β-adrenomimetice (Partusisten, Terbutalină, Gynipral) 
Inhibitori ai canalelor de Ca: Nifedipina 
Inhibitori de sinteza a prostoglandinelor: Indometacina – pînă la 30 SA 
Antagoniștii oxitocinei – Atosiban 
Terapia antibacteriană : Eritromicina 500 mg 

:Corticosteroizi pentru accelerarea maturizării plămânilor fetali 
dexametazonă: 6mg la fiecare 12 ore-4 doze 
:Supravegherea pacientei, cu evaluarea periodică a 
Puls, TA, temperature 
CTG – tonus uter și BCF 
Analiza generală a sîngelui + formula leucocitară 
PCR – indicator inflamator (corioamnionită) 
USG + Doppler: starea fătului, poziția fătului, starea placentei și circulația feto- 
placentară
În caz de apariție a semnelor de suferință fetală se va recurge la operație cezariană 
Rp. : Comprimate Nifedipin 20 mg
D.t.d. N 10
S. A se administra per os la fiecare 6-8 ore

كاز كلينيك 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

كاز كلينيك 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

.CAZ CLINIC NR.

consultație ginecologică. La interogatoriu, ea indică faptul că nu a prezentat niciodată vre-o

,patologie ginecologică, în special infecțioasă, a întrerupt contracepția orală cu 5 ani în urmă

.această iregularitate existând și de la menarhă până la debutul contracepției orale

La inspecție, Dna D. prezintă un surplus ponderal cu adipozitate abdominală, o acnee facială

și dorsală, o accentuare a pilozității faciale, mamare și la nivelul membrelor inferioare.

.ovulației la fiecare cilclu menstrual

Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor .1

.descrise în enunţul cazului

Diagnosticul prezumtiv: Hiperandrogenie

.Argumentaţi diagnosticul prezumptiv .2

:Pacienta prezinta semne caracteristice pentru hiperandrogenie precum

,acnee facoala si dorsala -

o accentuare a pilozitatii faciale, mamare si la nivelul -

,adipozitate de tip masculin -

dereglari menstruale -

.Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui .3

: Diagnosticul diferential il vom efectua cu

Boala Itenco-Cushing (o patologie hipotalamo-hipofizara caracterizat dehipersecretie de -

Sindromul adrenogenital( sdr. hipotalamic caracterizat de obezitate si hipogonadism si -

Hipogonadismul hipogonadotrop/hipergonadotrop (in cazul dat e necesat de evaluat -

Hipotirioza (determinarea hormonului tiriotrop si al TRH) -

hiperprolactinemia (determinarea nivelului seric al prolactinei, efectuarea RMN cerebral -

SOP ( acantosis nigricans- semn caracteristic) -

.Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor .4

Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din .5

Determinarea hormonilor: T3,T4, tiriotrop si TRH (pentru a exclude hipotirioza )

Determinarea testosteronului liber si testosteronului total( care este exagerat de marit in

Determinarea FSH-ului si LH-ului

Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din .6

RMN cerebral pentru a depista daca sunt tumori neuroendocrine

RMN abdominal pentru a determina volumul si amplasarea tumorii suprarenaliene

.Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l .7

Hiperandrogenie (cauza suprarenaliana: hiperplazia corticosuprarenalelor sau tumoare

.Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l .8

.Tratamentul hirsutismului: inlaturarea pilozitatii prin epilare, electroliziz, laser *

.Tratamentul acneei utilizind diferite metode cosmetice *

!Reducerea masei corporale ! este recomandata in cazul femeilor obeze *

,o alimentatie sanatoasa( evitarea dulciurilor si alimentelor picante si grase) -

,reggim sanatos de viata -

,practicarea activitatii fizice -

abandanorea deprinderilor nocive -

Supravegherea continua a greutatii, TA, metabolismului lipidic *

.Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l .9

Spironolactona (se uneste la receptorii androgeni si inhiba steroidogeneza ovariana >---

Glucocorticoizii- pentru supresarea nivelurilor androgenilor suprarenali >---

Stimularea ovulatiei prin gonadotropine *

Tratament chirurgical pentru inlaturarea tumorii suprarenaliene *

.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament .10

Data 05 noiembrie 2020

Pacient(a) Ardeleanu Anastasia

.Rp.: Spironolactone 50 mg in tab

S. Intern, cite 2 pastile de x2/zi

.CAZ CLINIC NR. 13

Donoi Marselina M1607

Diagnosticul ultrasonografic confirmă semne de anovulație. Endometru discordant cu

Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor .1

Sindromul ovarelor polichistice(SOP)

.Argumentaţi diagnosticul prezumptiv .2

dereglări de ciclu menstrual de tip oligo/amenoree 

USG - Creșterea volumului ovarian > 10 ml cu prezența ˃15 foliculi, diametrul de 

Rezultatele examenului de laborator la a III zi de ciclul menstrual: T- 67 ng/ml (în 

IMC – 30 kg/m2 (obezitate de gradul I-asociată cu SOP) 