UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA DE FARMACOLOGIE ȘI
FARMACOLOGIE CLINICĂ

Șef de catedră: Victor Ghicavîi, membru AȘM,

doctor habilitat, profesor universitar
Conducătorul grupei: Covalschi Tatiana,
asistent universitar

LUCRARE INSTRUCTIV DIDACTICĂ

(microcurația pacienților)

Student curator: Cretu Nicoleta

Gr. M1402
Medicină Generală 1, An.V

CHISINAU 2018
1. DATE DE IDENTITATE: MACOVEI Pavel
Vîrsta: 11 ani

2. DIAGNOSTIC CLINIC:
Apendicita acuta gangenoasa perforata. Peritonita fecal-purulenta difuza. Omentita.

3. TABLOU CLINIC ȘI EVOLUȚIA BOLII:

Din spusele pacientului, debutul bolii a fost acut, copilul manifestând dureri in regiunea fosei iliace
drepte , voma >5 ori/zi, febră- 37,5ºC pe data de 13.09.2018 seara. Ulterior, pe data de 16.09.2018 mama a
apelat la serviciul de urgență medicală și copilul a fost internat în mod urgent pentru stabilirea diagnosticului
și tacticii de tratament în secția Pediatrie a spitalului municipal pentru copii „Valentin Ignatenco” .

4. TRATAMENT PRECEDENT
- supozitoare Paracetamol 125 mg

5. DATELE EXAMENULUI CLINIC ȘI PARACLINIC:

Inspecția generală:
Poziţia antalgică în supinaţie, cu coapsa dreaptă în uşoară flexie, iar mobilizarea şi tusea accentuează
durerea.
Participarea abdomenului la mişcările respiratorii este diminuată.
Temperatura periferică- 38 ºC
Masa -36 kg; Înălțime- 140 cm
Tegumente- palide, fierbinți.
Mucoase- limba este saburală,uşor uscată;
Ganglionii limfatici periferici nu se pot aborda palpator.
Edeme absente.

Aparat respirator:
FR-17/min
Respirație nazală liberă;
Auscultativ: Respirație aspră bilateral.
Percutor: sunet clar pulmonar bilateral.

Aparatul cardiovascular:
FCC= 120/min
Zgomote cardiace sonore, fără accentuări sau sufluri.

Aparatul digestiv:
Durere în epigastru cu iradiere in fosa iliacă dreaptă (inclusiv punctele dureroase Mc Burney, Kummel,
Lanz);
Defans muscular in aceeaşi zonă;
Semnul de decompresiune bruscă abdominală (Blumberg) pozitiv;
Semnul Rowsing: durere în fosa iliacă dreaptă, când se exercită o presiune la nivelul fosei iliace stângi;
Semnul Sitcovski şi Bartomier-Michelson: durere spontană şi la palpare în fosa iliacă dreaptă, când pacientul
este poziţionat în decubit lateral stâng;
Scaun – diaree.

Aparatul urinar:
Micții regulate, indolore. Semn Giordano- negativ bilateral.
Investigații paraclinice:

Analiza generală a sîngelui (17.09.2017):

Parametru Rezultat Norma conform vîrstei
Hemoglobina 14.0 11.5-14.5g/dl
Eritrocite 4.96 4-5,40 mln/ml
Hematocrit 43.3 37-45%
Leucocite 17120 4500-1350 /1mm³
Indice de culoare 0,80 0,85-1,1
Segmentate 75 47-72%
Euzinofile 0,03 0,00-0.60%
Limfocite 0.76 1.50-6.50%
Monocite 0.99 0.00-0.80%
Concluzie: deviere a formulei leucocitare spre stînga, leucocitoză

Biochimia (06.09.2018)
Parametru Rezultat Norma conform vîrstei
ALT 10.2 0.0-40.0 U/L
AST 18.4 0.0-45.0 U/L
Bili-D 4.54 0.0-3.40μmol/L
Bili-T 15.63 0.0-21.00μmol/L
CREAT 51.6 18.0-88.0μmol/L
GluP 7.14 3.30-5.50mmol/L
Uree 5.85 1.80-7.50mmol/L
Protrombina 78 90-105%
Fibrinogen 4.0 160-390mg/dL
K 4.12 3.1-5.1mmol/L
Na 137.5 132-145mmol/L
Prot 76 6.0-8.0g/dL

Analiza generală a urinei (10.12.2017):

Cantitatea – 0.070 l;
Culoarea – galbena;
Transparenta – transparent;
Reacția acidă;
Densitate 1018;
Proteine- negativ;
Corpi cetonici-++;
Glucoza- negativ;
Leucocite- 2-5 în c/v;
Eritrocite-0 în c/v.
Concluzie: nu sînt modificări patologice în urină.

Pulsoximetria (16.09.2018)- SO2=68.6%

6. ANALIZA TRATAMENTULUI:
În staționar, pacientul a primit următorul tratament:

16.09.18 17.09.18 18.09.18 19.09.18 20.09.18 21.09.18

Sol. Ceftazidim 1g + + + + + + +
Sol. NaCl 0.9%-10ml
(12:00 , 18:00 24:00 ,
06:00)
Sol. Metrogil 0.5%- + + + +
60ml , i/v
( 07:00, 15:00 si 23:00)
Sol. Heparin 0.2 ml + + + +
Sol. NaCl 0.9%-2ml
(12:00 , 18:00 , 24:00 ,
06:00)
Sol. Infulgam 6ml, i/v +
Tramadol 1ml, i/m +
Sol. Quamatel 10mg + + +
sol. NaCl 0.9%-10ml
(10:00 , 22:00 )
Sol. Analgina 50%- +
1ml + sol. NaCl 0.9%-
2ml
Sol. Oxitocina 1ml+ + +
sol.NaCl 0.9%-100ml
(11:00, 20:00)
Sol. Ringer 500ml + + + + + +
(10:00 , 22:00)
Sol. Gordox 100000 UI + + + +
+ sol.NaCl 0.9%-
200ml

Sol. Glucoza 10%- + + +

500ml + Sol.
Asparcam 2ml
Sol. Drotaverina 2%- + + +
1ml
Sol. Metoclopramid + + +
0.5%-0.5ml
Sol. Vit. C 10%-2ml + + + + +
Sol. MgSO4 25%-2ml +
Sol.KCl 4%-20ml +
Medicatie
preoperatorie
Sol. Dimidrol 1%-1ml +
Sol. Deazepex 0.5%- +
2ml

Tratamentul de bază al apendicitei acuta gangrenoasa complicata cu peritonita fecalo-purulenta difuza este
cel chirurgical combinat cu terapia medicamentoasa antibacteriala, analgetica, antiinflamatoare.
Simptomatic se mai administrează antiemetic, antipiretice (Infulgan).
INFORMAȚII GENERALE DESPRE PREPARATELE MEDICAMENTOASE ADMINISTRATE
ÎN STAȚIONAR

CEFTAZIDIM
Ceftazidim este un antibiotic din familia beta-lactamicelor, din grupa cefalosporinelor din generația III ce
are afinitate atit contra bacteriile Gram”+” cit si cele Gram”-”. Spectrul antibacterian natural al Ceftazidinei
cuprinde: Haemophilus influenzae (inclusiv tulpinile rezistente la ampiciline), Entherobacter, Klebsiella
pneumoniae, Branhamella catarrhalis, Proteus vulgaris, Citrobacter, Serratia providencia, Shigella,
Moraxella etc.
Ceftazidima este activa fata de pseudomonas aeruginosa.
Doza recomandată de Ceftazidim in cazuri grave pentru tratamentul starii septice cauzata de agenti
neindentificati la bolnavii cu sistemul de imunitate deprimata, la copii este de 30-100 mg/kg corp/zi,
repartizat in 2-3 prize, timpul de injumatatire 1.1 ore. Concentratia plasmatica maxima 10-12 h. Eliminare
renala.
Reacții adverse: Prurit, eritem, febra, flebite si inflamatie la locul injectarii, diaree, greata, varsaturi, dureri
abdominale, cefalee, ameteli, parestezii, candidoze si vaginite, angioedem si reactii anafilactice. Eozinofilii
si trombocitoze tranzitorii, cresterea AST, ALT, LDH si fosfatazei alcaline. Cresteri ale valorilor serice ale
ureei, azotului si creatininei. Rar, leucopenie, neutropenie, agranulocitoza, trombocitopenie si limfocitoza.

METROGIL
Metronidazolul este un derivat sintetic de nitro-imidazol.
Doza uzuală este de 7 - 10 mg/kg la intervale de 8 ore (20 - 30 mg/kg şi zi în 2-3 perfuzii i.v.).
De regulă, durata tratamentului este de 5 - 7 zile. Calea intravenoasă poate fi înlocuită imediat ce este
posibilă administrarea orală a medicamentului. Profilaxia infecţiilor postoperatorii: cu 30 minute înaintea
intervenţiei chirurgicale se injectează i.v. o doză unică de 2040 mg /kg.
Reactii adverse: Tulburări hematologice şi limfatice; scăderea numărului de leucocite şi trombocite
Tulburări ale sistemului imunitar; prurit, urticarie, eriteme multiforme, angioedem, febră medicamentoasă.
Mai puţin frecvente: stare de confuzie, agitaţie, depresie.
Tulburări ale sistemului nervos: cefalee, vertij, somnolenţă sau insomnie, imposibilitatea sau dificultatea
coordonării mişcărilor active, stări confuzionale, neuropatie periferică care se manifestă prin parestezie,
durere, senzaţii de furie, senzaţie de slăbiciune ale extremităţilor.
Tulburări oculare:tulburări de vedere, diplopie (perceperea vizuală a unui obiect sub forma unei imagini
duble), miopie.
Tulburări gastro-intestinale:vărsături, greaţă, diaree, glosită şi stomatită, eructaţii cu gust amar, senzaţie de
presiune în epigastru, pierderea poftei de mâncare, gust metalic, limbă încărcată, diaree severă şi persistenă
în timpul şi după tratament, care poate indica o posibilă colită pseudomembranoasă, pancreatită.
Tulburări renale şi ale căilor urinare:urină închisă la culoare (datorită unui metabolit al metronidazol),
disuria, cistită şi incontinenţă urinară.

INFULGAN (PARACETAMOL)
Infulgan
Paracetamolul inhibă ciclooxigenaza (COX) I şi II numai în sistemul nervos central, acţionînd asupra
centrilor durerii şi termoreglării. În ţesutul inflamat peroxidazele celulare neutralizează influenţa
paracetamolului asupra COX, ceea ce explică absenţa aproape completă a efectului antiinflamator. Absenţa
acţiunii asupra sintezei prostaglandinelor în ţesuturile periferice determină lipsa acţiunii negative a
medicamentului asupra metabolismului hidro-electrolitic (retenţia de sodiu şi apă) şi mucoasei
gastrointestinale.
Proprietăţi farmacocinetice
Timpul de atingere a concentraţiei maxime este de 15 minute, concentraţia maximă fiind de 15-30 µg/ml.
Volumul de distribuţie este de 1 l/kg. Paracetamolul se leagă în proporţie mică de proteinele plasmatice,
penetrează bariera hematoencefalică, se metabolizează în ficat cu formarea glucuronconjugaţilor şi sulfaţior.
O cantitate mica este metabolizată prin intermediul citocromului P450 cu formarea unui metabolit intermediar
(N-acetilbenzochinonimină) care, în cazul administrării dozelor uzuale, este detoxifiat rapid prin reducere cu
glutation şi este eliminat în urină după conjugarea cu cisteină şi acid mercapturic. Cu toate acestea, în caz de
intoxicaţie, cantitatea acestui metabolit toxic este crescută. Timpul de înjumătăţire la adulţi este de 2,7 ore, la
copii – 1,5-2 ore, la nounăscuţi – 3,5 ore. Clearance-ul total este de 18 l/oră.
Paracetamolul se elimină în principal prin urină, 90% din doza administrată se elimină prin rinichi în primele
24 ore, în principal sub formă de glucuronoconjugat (60-80%) şi sulfat (20-30%). Mai puţin de 5% se elimină
sub formă nemodificată.
Indicati:
Tratamentul este simptomatic de scurtă durată a durerii, febrei si in perioada postoperatorie.
Doza de administrare: cîte 15 mg/kg (adică 1,5 ml/kg) la fiecare administrare. Doza zilnică
maximă nu trebuie să depăşească 60 mg/kg masă corporală. Intervalul minim dintre
administrări trebuie să fie de 4 ore. Durata tratamentului de obicei nu depăşeşte 4
perfuzii pe zi.
Reactii adverse : Tulburări hematologice şi limfatice: trombocitopenie,
leucopenie, neutropenie.Tulburări ale sistemului imunitar: reacţii de hipersensibilitate; şoc
anafilactic.Tulburări vasculare: hipotensiune arterială.Tulburări hepatobiliare: creşterea valorilor
transaminazelor hepatice.

METOCLOPRAMID
Metoclopramida este un antiemetic. Aceasta acţionează asupra unei părţi a creierului care previne senzaţia
de rău (greaţa) sau starea de rău (vărsăturile).
Indicaţii terapeutice
Esofagita de reflux.
Sindrom de hipomotilitate gastrică (la diabetici, în anorexia nervoasă, la bolnavi cu aclorhidrie, după
intervenţii chirurgicale pe stomac).
Greaţă şi vărsături de diferite cauze (iradiere, uremie, gastrită, ulcer gastric şi duodenal, cancer gastric sau
intestinal, vărsături de cauză medicamentoasă, vărsături severe determinate de citostatice).
Sughiţ persistent.
În cadrul anumitor procedee diagnostice - intubare duodenală, examen radiologic.
Contraindicaţii
Hipersensibilitate la metoclopramidă sau la oricare dintre excipienţii medicamentului.
Hemoragii gastro-intestinale.
Ocluzii mecanice şi perforaţii ale tractului gastro-intestinal.
Feocromocitom.
Tratament concomitent cu levodopa (vezi Interacţiuni).
Copii cu vârsta sub 6 ani.
Pacienţi cu dischinezie la neuroleptice sau metoclopramidă.
Doze de administrare a antiemetic este de 1/4 - 1/2 comprimat Metoclopramid 10 mg (2,5 - 5 mg clorhidrat
de metoclopramidă) de 3 ori pe zi, cu 30 minute înainte de masă şi seara la culcare.
Reacţii adverse
Pot să apară somnolenţă, oboseală, vertij, mai rar cefalee, insomnie, diaree, meteorism, hipotensiune
arterială, transpiraţii moderate.
Simptomele extrapiramidale apar rareori, în special la copii şi adulţi tineri şi se manifestă prin distonii acute
sau hipertonie generalizată. Aceste reacţii adverse apar în general după 1 - 3 ore de la începerea
tratamentului (uneori chiar după o singură administrare) şi impun întreruperea acestuia.
În timpul tratamentului de lungă durată, în special la vârstnici, pot să apară tulburări extrapiramidale de tip
parkinsonian sau diskinezii tardive.
Alte reacţii adverse: amenoree şi galactoree (după tratament de lungă durată), tendinţă la stări depresive.
Foarte rar, la doze mari poate să apară methemoglobinemie.
TRAMADOL
Tramadolul este un analgesic opiod.
Indicaţii terapeutice
Tramadolul este indicat pentru tratamentul durerilor de intensitate moderată - severă, acute şi cronice.
Contraindicaţii
Hipersensibilitate la tramadol sau la oricare din componenţii produsului ;
Intoxicaţie acută cu alte deprimante ale sistemului nervos central (alcool, hipnotice, alte analgezice sau
medicamente psihotrope);
Sindrom de abstinenţă la opioide;
Tulburări ale stării de conştienţă de cauză necunoscută;
Insuficienţă respiratorie severă sau deprimare a centrului respirator;
Tratament concomitent sau recent (mai puţin de 14 zile) cu inhibitori de monoaminoxidază (IMAO);
Insuficienţă hepatică severă;
Copii sub 12 ani.
Doza de administrare este de 100 mg (2 comprimate) de 2 ori pe zi, dimineaţa şi seara. La nevoie doza
poate fi crescută, fără a depăşi 400 mg (8 comprimate)/zi. Comprimatele se administrează cu suficient lichid,
indiferent de aportul concomitent de alimente
Reactii adverse cele mai frecvente sint greaţa şi ameţelile.Pot să apară vărsături, constipaţie, transpiraţii,
uscăciunea gurii, cefalee, stare confuzivă.
La nivelul aparatului cardiovascular: palpitaţii, tahicardie, hipotensiune arterială ortostatică. Au mai fost
semnalate eructaţii,meteorism, manifestări cutanate (prurit, rash, urticarie).
Au fost observate slăbiciune musculară, modificări ale apetitului şi tulburări de micţiune. S-au sesizat si
reacţii alergice (ex. dispnee, bronhospasm, wheesing, edem angioneurotic şi şoc anafilactic).

VII. OBSERVAȚII ZILNICE

16.09.2018 (14:00)
Starea generala grava. Febra in descrestere, semnele de intoxicatie se mentin. Hemodinamic pe organe si
sisteme date stabile.Abdomen dureros. Perfuzia in volum de 1000ml. Copilul dupa efectuarea premedicatiei
este dat in sala de operatii.
Acuze: febra 37,1 °C; dureri in epigastru cu iradiere in fosa iliaca dreapta.
Starea generală- grava
Aparatul cardiovascular: TA- 125/67 mmHg ; Ps-126 b/min zgomote cardiace sonore, ritmice
Aparatul respirator: FR-22/min; SpO2- 99%;
Aparatul digestiv: durere în epigastru cu iradiere in fosa iliacă dreaptă; defans muscular in aceeaşi zonă;
semnul de decompresiune bruscă abdominală (Blumberg) pozitiv;

16.09.2018 (ora 15:00)

Copilul este adus din sala de operatii cu anestezie generala. Se afla in somn post anestezic. Reflexe
restabilite partial. Respiratia cu ajutorul pipei. Respiratia se transmite bilateral. Zgomotele cordului ritmice.
Acuze:febra-37.1°C
Starea generală-grava
Aparatul cardiovascular: Ps-126b/min; zgomote cardiace sonore, ritmice
Aparatul respirator: FR-22/min, SpO2- 100%; respiratia se transmite bilateral, raluri nu sint prezente.
Aparatul digestiv: abdomenul balonat,dureros la palpare; limba umeda

17.09.2018
Acuze: durere in abdomen, febra- 37.6°C
Starea generală-gravitate medie
Aparatul cardiovascular: ; zgomote cardiace clare, ritmice.
Aparatul respirator: respirație aspră , raluri nu sint.
Aparatul digestiv: voma lipseste, limba saburata-uscata. Abdomenul balonat moderat. Palpatie dureroasa pe
toata suprafata abdominala pronuntata in fosa iliaca dreapta. Semnele peritoneale pozitive. Peristaltismul
este prezent dar atenuat. Plaga curata. Pe drenuri se elimina puroi cu miros. S-a efectuat pansamentul cu sol.
Betadina.

18.09.2018
Acuze: dureri in abdomen. Semnele de intoxicatie sau diminuat. Este mai activ.
Starea generală- grava, dar stabila
Aparatul cardiovascular: zgomote cardiace clare, ritmice
Aparatul respirator: auscultativ respirație aspră, raluri nu-s
Aparatul digestiv: voma lipseste. Limba saburata-umeda. Abdomenul nu este tensionat, participa in actul de
respiratie, moale, dureros la palpare pe toata suprafata dar mai pronuntat in fosa iliaca dreapta. Peristaltismul
este activ. Scaune dupa stimulare. La pansament plaga curata, din drenuri eliminari purulente. Pansament cu
sol. Betadina.

19.09.2018
Pacientul a fost transferat din sectia Reanimare in sectia Chirurgie septica.
Acuze: dureri in abdomen. Semnele de intoxicatie sau diminuat. Este activ.
Starea generală- gravitate medie-stabila
Aparatul cardiovascular: zgomote cardiace clare, ritmice
Aparatul respirator: auscultativ respirație aspră, raluri nu-s
Aparatul digestiv: voma lipseste. Limba saburata-umeda. Abdomenul nu este tensionat, participa in actul de
respiratie, moale, dureros la palpare pe toata suprafata dar mai pronuntat in fosa iliaca dreapta. Peristaltismul
este activ. Scaune dupa stimulare. La pansament plaga curata, din drenuri eliminari purulente. Pansament cu
sol. Betadina.

VIII. CONCLUZII
În cazul pacientului Macovei Pavel, este rațional de administrat cefalosporine- antibiotice cu un spectru mai
larg decît al penicilinelor. Se vor prefera cefalosporinele din gen III- Ceftazidim care are un spectru
antimicrobian larg.Administrarea unei asemenea dozese face necesara din cauza starii grave a pacientului ,
iar administrarea preparatului in 4 prize are drept scop mentinerea unei concentratii constante a substantei
active in organism . Asocierea cefalosporinei de gen. III cu Metrogil ( metronidazol ) este una benefica ,
ceea ce sumeaza activitatea antibacteriana a preparatelor. În cazul pacientului administrarea de Ceftazidim a
fost efectivă, deoarece din a V-a zi de administrare febra a scazut considerabil. Consider că trebuie de
monitorizat reacțiile adverse care pot surveni din cauza Ceftazidimei si Metrogilului – tulburări
hematologice şi limfatice, ale sistemului imunitar, nervos, oculare, gastro-intestinal, renale şi ale căilor
urinare.

IX. SELECTAREA MEDICAMENTULUI P

Alegerea medicamentului P (Antibiotice)
Grupa farmaceutică Eficacitate Inofensivitate Acceptabilitate Cost Total
0,6 0,2 0,1 0,1
Peniciline semisintetice 3 (3,0) 8 (1,6) 7 (0,7) 7 (0,7) 6
(amoxixilina)
Peniciline 3 (3,0) 7(1,4) 7(0,7) 5(0,5) 5,6
protejate(amoxicilina+ac.
clavulanic/sulbactam)
Cefalosporine gen.I 5(3,0) 8(1,6) 6(0,6) 6(0,6) 5,8
(cefazolina)
Cefalosporine gen.II 7(4,2) 8(1,6) 7(0,7) 5(0,5) 7
(cefuroxim)
 Cefalosporine gen.III 7(4,2) 8(1,6) 7(0,7) 6(0,6) 7,1
(ceftazidim)
Aminoglicozide(gentamicina, 4(2,4) 3(0,6) 5(0,5) 5(0,5) 4
tobramicina, amikacina)

În urma analizării acestui tabel, se relevă faptul că în cazul pacientului Macovei Pavel, cea mai bună opțiune
de tratament este alegerea unei Cefalosporine de gen.III.
Deci, alegerea Ceftazidim a fost argumentată.