CAZ CLINIC

Autori: Grupa M1902

Profesor:Proca Nicolae
Date de pașaport:

Pacient: X.X.X.
Data nașterii: 20.05.1969
Vârsta: 54 de ani
Sexul: masculin
Data și ora spitalizării: 20.10.2024 , 10:27

Secția: Ghirurgie viscerală

Spitalul Clinic Republican ,, Timofei Moșneaga”,

mun. Chișinău
 Acuze:
•Sindrom dolor :
Dureri în regiunea epigastrică colicative postprandiale, de intensitate medie,
apărute peste 30 minute după masă, ce durează 1 h, cu iradiere în hipocondriul
drept și periombilical.
•Sindrom dispeptic:
Senzație de plentitudine gastrică postprandial
Pirozis continuu
Eructații aeriene și periodic cu conținutul alimentar
Halenă
Grețuri
Vome cu conținut alimentar, care nu ameliorează starea pacientului
Balonări abdominale pronunțate postprandial
•Sindrom asteno-vegetativ
Anxietate
Astenie fizică
 Istoricul evoluției bolii:
Pacientul se consideră bolnav de mai mult timp, cănd
au apărut acuzele sus –numite. S-a adresat la medic.
A efectuat FGDS - stenoza duodenala decompensată.
Pacientul a fost consultat de către medic-chirurg. Pe
data de 20 februarie s-a internat in chirurgie VAE
pentru tratament specializat.
 ANAMNEZA VIEȚII:

Anamneza vieții și condițiilor de trai: Satisfăcătoare.

Anamneza alergologică: Neagă
Bolile suportate : Neagă
Alimentația: nu urmează un regim alimentar corect.
Deprinderi nocive: consumă alcool, fumează ( 40 ani).
Profesia: militar , la data de astăzi- nu lucrează
 EXAMENUL OBIECTIV:

Starea generală a pacientului - de gravitate medie.

Conștiința - clară, se orientează în timp și spațiu.
Poziția - activă.
Facies - expresie obișnuită.
Tegumentele și mucoasele vizibile - culoarea roz-pale,
curate.Turgorul pielii diminuat.
Sistemul ganglionar limfatic - ganglionii limfatici nu se
palpează. Palparea este indoloră.
Edeme periferice absente.
 SISTEMUL RESPIRATOR:
• Cutia toracică – simetrică, ambele hemitorace participă uniform în actul
de respirație.
• Respirația – liberă pe nas, ritmică, cu amplitudine obișnuită, frecvența
respiratorie - 16 r/min.
• Palparea cutiei toracice – elasticitatea păstrată, zone dureroase lipsesc,
simetricitatea respirației, transmiterea vibrațiilor vocale are loc uniform
pe arii simetrice ale cutiei toracice.
• Percuția cutiei toracice – se determină sunet clar pulmonar.
• Auscultația plămânilor – pe întreaga arie pulmonară se determină
murmur vezicular. Bronhografia se propagă uniform. Zgomote
supraadaugătoare lipsesc.
 SISTEMUL CARDIO-VASCULAR:
Pulsația venelor jugulare – absentă,
Pulsația precordială și epigastrică – absentă,
Șocul apexian – localizare – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stângă în
spațiul intercostal V, aria – 2 cm, puternic, înalt, fără modificări patologice,
Pulsul pe artera radială – ritmic, plin, moderat, înalt, frecvența – 76 b/min,
Tensiunea arterială – 120/80 mmHg,
Precuția cordului – matitatea relativă și absolută în limitele normei,
Auscultația cordului – zgomotele cardiace ritmice, sonore, clare cu frecvența
se 76 b/min, fără modificări de natură patologică
 SISTEMUL DIGESTIV:
Inspecția:
Cavitatea bucală – mucoasa umedă, curată, limba uscată, saburală.
Auscultația abdomenului:
Peristaltism păstrat.
Percuția abdomenului: Lichid liber în cavitatea peritoneală nu se determină. Se
apreciază clapotaj gastric.
Palparea abdomenului:
Abdomenul moale, participa in actul respirator, moale, indolore

-Splina
Percuție: Dimensiunile splinei 10x8 cm
Palpația: Splina nu se palpează

-Ficatul
Percuția: Dimensiunile ficatului după Kurlov (9.0cmx8.0cmx7.5cm)
Palpația: nu de palpează
 SISTEMUL UROPOIETIC
Micțiuni libere,indolore.
Semnul de tapotament negativ bilateral.

STAREA NEUROPSIHICĂ
• Conștient,adecvat,orientat temporo-spațial.
 Planul de investigații:
Investigații de laborator:

1. Hemoleucogramma – trombocitele, eritrocitele, Hb, Ht, leucocitele,VSH.

2. Markerii biochimici: amilaza, lipaza.
Sindromul citolitic:ALT, AST, LDH, monofosfataldalaza, arginaza, histidaza, Fe.
Sindromul colestatic: bilirubina directă, fosfataza alcalină, GGTP, nucleotidaza, colesterolul,
acizi biliari, betalipoproteine, fosfolipide.
Sindromul imuno-inflamator: Leucocite nesegmentate, limfocite, VSH, gama-globuline,
haptoglobina, IgA, IgG, IgM, auto-Ac.
Sindrom hepatopriv: proteina totală, albumina, factori de coagulare, fibrinogen, ceruloplasmina,
colinesteraza.
3. Analiza generală de urină – lecocitele , hematiile, urocultura
4. Lipidograma – colesterol total, trigliceride, LDL și HDL colesterolul
5. Ionograma- Na, K, Cl, Fe, vit.B12
6. Grupa Rh sagvin

Investigații imagistice:
USG abdominal , EKG, EcoKG
Radiografia toracelui, Radiografia stomacului
 Analiza biochimică a sângelui
14.12.23.

Albumina 41.40 g/l 35-53 g/l

ALT 15.50 U/L 0-45U/L
AST 15.90 U/L 0-35 U/L
Amilaza 43.60 U/L 28-100 U/L
Bilirubina directa 2.60 µmol/L 0-5.13 µmol/L
Bilirubina totala 6.50 µmol/L 2-21µmol/L
Creatinina 72.40 µmol/L 53-115 mmol/l
GGT 24.10 U/L 11-61 U/L
Glucoza 5.30 mmol/l 3.3-5.5 mmol/l
HDL 2.12 mmol/l 0.9-1.55 mmol/l
LDL 1.91 mmol/l 0-4.11mmol/l
Proteina totala 72.30 g/l 66-83g/l
Trigliceride 0.78 mmol/l 0-1.7 mmol/l
Uree 4.10 mmol/l 2.5-9.2 mmol/l

Fibrinogen 2.75 g/l 2-4 g/l

Indice protrombinic 116.40 % 70-130%

INR 0.93 0.7-1.3

K 4.27 mmol/l 3.5-5.5 mmol/l

Na 137.30 mmol/l 135-151mmol/l

CEA 3.52 ng/ml 0-5 ng/ml

CA 19-9 4.01 0-35 U/ml
Alfa feto proteina 0.75 0-7 U/L
WBC 5.50 4-9 *103/uL RBC 4.57 x 106/µL 3.70-5.00-10^6/uL

LYM 1.44 x 103/µL 1.20-3.00 * 103/µL HGB 15 g/dl 12-16 g/dL

LYM % 26.30 % HCT 44.50 36-48 %

19-37%
MCV 97 fL 80-100 fL
MON 0.29 x 10 /µL
3
0.09-0.60 x 10 /µL
3

MCH 32.70 pg 28-31.2 pg

MON % 5.30 % 3-11%
MCHC 33.6 g/dl 31.8-35.4 g/dl
NEU 3.65 x 103/µL 2.00-5.50 x 103/µL
PLT 147 x 103/µL 150-40010^3/uL
NEU % 66.50% 42-72%

EOS 0.08x 103/µL 0.03-0.44 x 103/µL MPV 8.70 6.9-10.6

Gr. Sangvina O, Rh+
EOS % 1.40 % 0.5-5.0%

BAS 0.03 x 103/µL 0.00-0.65x 103/µL RPR Negativ

VSH 7 mm/h 0-15 mm/h
 Laborator clinic și bacteriologic

Glucoza Negativ Proprietățile

Proteina 0.1g/L
Bilirubina Negativ
fizico-chimice
Urobilinogen 2.0 mg/dL a urinei
pH 5.0
Reactia la sange Negativ

Corpi cetonici Negativ

Nitrati Negativ
Leucocite Negativ
Transparenta Clara
Densitatea relativa 1.026

Culoare Chihlimbar deschis

15
Acid ascorbic Negativ
 Radioscopia și radiografia stomacului –
11x14 in (27*35)-2 în regim digital

• Descriere:
Proces infiltrativ la nivelul corpului gastric, la
acest nivel pliurile sunt șterse; Contururile
imprecise cu pereți rigizi. Bulbul duodenal
deformat. Duodenul stazat.

16
 Esofagogastroduodenoscopie
• La intubatie s-a vizualizat :

Esofagul: lumenul de calibru normal, Sfincterul:deschis, simetric, Continutul: saliva

prezent, elasticitatea: normala,peristaltica normala,;Mucoasa:normala, Leziuni
absente.

Stomacul: Sfincterul esofagian inferios: deschis, smetric. Jonctiunea esofago-gastrica

situata dupa orificiul diafragmal ,forma inelara, bine delimitata . lumenul: de calibru
normal Continutul:sucul gastric transparent, elasticitatea:normala, Peristaltism activ .
Pliurile evidentiate , se reexpansioneaza complet la insuflare cu aer Mucoasa schimbata
sectoral in regiunea pilorului avind aspect de „,echimoza „
Manevra „G,, turn ungiul gastric cu mucoasa neschimbata
Manevra „U, turn hiatusul diafragmal nu este delatat
Sfincterul piloric : asimetric, inchis , cu imposibilitate de a intuba

S-a efectuat testul la H.pylori Pronto Dry (se anexeaza)-test negativ

Durata gastroscopiei cu prelevarea bioptatului 20 min
NBI S-a prelevat bioptat din regiunea pilorica pentru examen histologic
 Diagnostic prezumptiv:
-Luînd în considerație sindromul dolor pe
care îl prezintă pacientul, presupunem :
Ulcer peptic gastric, localizat pe corpul
gastric.

-Luînd în considerație sindromul dispeptic

și rezultatele fibrogastroduodenoscopiei
prezentate la adresare, presupunem:
Stenoză duodenală decompensată.
 Diagnostic clinic:
Luînd în considerație:
- Sindromul dolor,
- Sindromul dispeptic,
- Sindromul asteno-vegetativ,
- Rezultatele investigațiilor de laborator,
- Rezultate investigațiilor imagistice,
Diagnosticul postoperator, stabilom diagnosticul
clinic de:
Ulcer peptic duodenal, localizat pe peretele anterior al
bulbului duodenal, diametru 0,6 cm, Helicobacter pylori
negativ (HP-), aniinflamatoare nesteroidiene negativ
(AINS).
 Prognostic
 Chirurgia gastrică modifică structura și funcția digestivă, ducând la simptome post-gastrectomie, cum ar fi alimentația restricționată, pierderea poftei de
mâncare și refluxul, afectând semnificativ calitatea vieții pe termen lung.

 Metoda Roux-en-Y (R-Y) are un prognostic relativ mai bun pe termen lung datorită efectului superior anti-reflux.

 Metoda R-Y are avantajul anastomozei de joasă tensiune. Membrul lung R-Y dintre anastomoza gastrojejunală și jejunojejunală este benefic pentru refluxul
biliar.

Complicații precoce:
 Obstrucție
 Sângerare/Scurgere/ anastomotică
 Golire gastrică întârziată
 Sângerare intraabdominală
 Abces intraabdominal
 Fistulă pancreatică
 Sindromul de stază Roux (RSS)

 Simptomele RSS includ disconfort stomacal, balonare, vărsături și sunt cauzate de golirea întârziată în obstrucția nonmecanică după procedura R-Y, cu o rată de incidență de
10 până la 30%. RSS este cauzat de întreruperea intestinală, rezultând unde lente emise de membrul "Y" care determină membrul să se deplaseze retrograd spre motilitatea
gastrică.

Complicații tardive:
 Sindromul de dumping
 Ulcerul anastomotic
 Strictura anastomotică
 Ileusul anastomotic
 Hernia intraabdominală.

 La 6-12 luni postoperator se preconizează restabilirea funcționării fizice, cognitive, sociale și economice, inclusiv dispariția simptomelor de disfagie, a durerilor epigastrice,
simptomelor de reflux, parțial - a restricției alimentare, anxietatății și xerostomiei.